Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Профилактика и лечение возрастной макулярной дегенерации на фоне периферического увеита

На правах рукописи

ХОРОШИХ ЮЛИЯ ИГОРЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОИ ДЕГЕНЕРАЦИИ НА ФОНЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО УВЕИТА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6! гон

005550252

Красноярск - 2014

005550252

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кривошеина Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой глазных болезней

Гусаревич Ольга Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии

Онищенко Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, проректор по научной работе

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» г. Москва

Защита состоится «^>> 14 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037^02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан 2014 года.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.037.02, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и является ведущей причиной потери центрального зрения жителей развитых стран. В последние годы это заболевание диагностируется не только в пожилом, но ив относительно молодом возрасте, приводит к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста и в 28% случаев у пожилых. В европейских странах ВМД относится к числу наиболее распространенных заболеваний глаз среди пожилого населения - от 20 до 40% населения Великобритании и Финляндии в возрасте 50 лет и старше страдают этим недугом. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения.

Поскольку клиническая картина и течение заболевания весьма разнообразны, вопросы этиологии и патогенеза ВМД на протяжении многих лет являются предметом дискуссий отечественных и зарубежных ученых (Сдобникова C.B., 2008; Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 2010; Campochiaro Р.А., 2007; DunkerS. et al., 2009; Harbour J.W. et al., 2008; LimbG.A. et al., 2010). Экспериментальные и клинические исследования указывают на важность локальных изменений гомеостаза с развитием метаболического ацидоза, обусловленного активацией свободно-радикальных процессов и интенсификацией перекисного окисления липидов (Евграфов В.Ю., 2010; Etherington D., 2009). Продукты метаболизма, накапливаясь в тканях, оказывают повреждающее действие на клетки хориоретинальных структур (Травкин А.Г., 2011; Griersonl., 2011; Klemen U.M., 2010).

Значительная роль в патогенезе дистрофических изменений сетчатки отводится атеросклерозу. У многих больных ВМД выявляются биохимические нарушения, свойственные атеросклерозу: гиперхолестеринемия, повышенный уровень p-липопротеинов, извращенный лецитин-холестериновый индекс (Шилкин C.B., 1979; ШлопакТ.В., 1982). По данным Т.Н. Селицкой (1985), поражение фиброзно-эластических тканей глаза и мембраны Бруха при

ВМД идентично характеру поражения мышечно-эластических артерий при атеросклерозе. По мнению некоторых исследователей, ВМД является генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования (Meyers S.M., 2005; Seddon J.M., 2009; Silvestri G., 2008). Существенная роль в развитии патологических изменений в макулярной области отводится биологически активным веществам (факторам роста), стимулирующим миграцию клеток, их адгезию и пролиферацию, продукцию других активаторов роста, а также неоваскулогенез (Campochiaro Р.А., 2009; Folkman J. et al., 2011; Forrester J.V. et al., 2009; SebagJ. et al, 2009; Vinores S.A. et al., 2011; Yamamoto S. et al., 2010).

В литературе последних лет все больше внимания уделяется роли хронического воспаления (ChenM., XuH., 2012, Parmeggiani F. et al., 2012). В частности, иммунная система играет центральную роль в патогенезе и прогрессировании обеих форм ВМД. Основные генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития и прогрессирования ВМД, обнаружены в генах, регулирующих воспаление, особенно в гене фактора комплемента Н (локус lq32) (Seddon J.M. et al., 2006), а также в локусе 10q26 (Бойко Э.В. и др., 2013).

Таким образом, научные исследования патогенеза ВМД на современном этапе отличаются отсутствием систематизированного подхода к изучению явлений, лежащих в основе развития патологических изменений в заднем отделе глазного яблока.

Все вышеизложенное создает предпосылки для формулирования ряда научно-исследовательских задач, направленных на более глубокое изучение клеточных механизмов развития и прогрессирования ВМД, а также на создание комплексной схемы лечения и профилактики заболевания.

Цель исследования - на основе комплексных исследований изучить клинико-патогенетические закономерности развития и прогрессирования возрастной макулярной дегенерации на фоне периферического увеита и разработать принципы их коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. В ходе экспериментального моделирования in vivo изучить особенности возникновения и динамику развития периретинальной пролиферации в заднем отрезке глаза при интравитреальном введении функционально активных и культивированных в условиях гипотермии аутологичных мононуклеаров крови.

2. В ходе экспериментального моделирования in vitro изучить локальные механизмы влияния факторов микроокружения на морфофункциональный статус мононуклеарных клеток, обеспечивающих развитие воспалительно-репаративной реакции, при культивировании в условиях, сходных с движением внутриглазной жидкости (биореактор in vitro).

3. Изучить особенности функционирования микроциркуляторного русла глазного яблока в условиях нарушения миогенной ауторегуляции кровотока.

4. Выявить основные клинико-морфологические изменения крайней периферии глазного дна у больных ВМД.

5. Проанализировать взаимосвязь патологии крайней периферии глазного дна с патогенезом ВМД, создать рабочую классификацию ВМД с учетом тяжести и выраженности изменений на крайней периферии глазного дна.

6. Изучить эффективность лазер- или криокоагуляции сетчатки крайней периферии глазного дна в ходе комплексного лечения различных форм ВМД.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения идиопатического макулярного отека на фоне периферического увеита.

8. Разработать дифференцированную схему лечения ВМД в зависимости от степени изменения хориоретинальных структур как центральных, так и периферических отделов глазного дна.

5

Научная новизна исследования

Научная новизна представленной диссертации заключается в получении новых знаний фундаментального характера о клеточных механизмах развития и прогрессирования ВМД. Экспериментальное моделирование хронического воспалительного процесса in vivo и in vitro позволило значительно расширить представления об участии факторов микроокружения в патогенезе данного заболевания и внести коррективы в существующую систему знаний. Полученные результаты открывают перспективные, принципиально новые подходы к решению проблемы участия микроокружения в процессе дифференцировки и определения фенотипа клеток, обеспечивающих воспалительно-регенераторные процессы.

Впервые детально изучены закономерности развития разных форм ВМД в зависимости от клинико-морфологического состояния собственно сосудистой и сетчатой оболочек на крайней периферии-глазного дна. Дана подробная характеристика особенностей функционирования микроциркуля-торного русла заднего отдела глазного яблока в условиях нарушения миогенной ауторегуляции кровотока. Доказана безопасность и эффективность выведения из жизненного цикла флогогенных клеток крайней периферии глазного дна с помощью лазер- и криокоакуляции.

Полученные новые фундаментальные данные о закономерностях функционирования микроциркуляторного русла в заднем отделе глазного яблока при нарушении миогенной ауторегуляции в условиях хронического воспаления позволяют уточнить патогенез сосудистых заболеваний глаз.

Теоретическая и практическая значимость работы

Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских ученых № МК-2650.2012.7 и в рамках комплексной научно-исследовательской темы ГБОУ ВПО СибГМУ «Синдром фиброваскулярной пролиферации при патологии органа зрения» (регистрационный №01201152364 от 17.02.2011 г).

В эксперименте in vivo детально изучены особенности возникновения и динамики развития периретинальной пролиферации при интравитреальном

6

введении аутологичных мононуклеаров крови с учетом функциональной активности клеток данной популяции. Установлено, что функционально активные мононуклеары индуцируют развитие массивной фиброваскулярной пролиферации с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеарные клетки вызывают повреждение внутренних слоев ретиналыюй ткани с последующим формированием пролиферативной мембраны.

Проведение экспериментального блока исследований in vitro позволило детально изучить модулирующее влияние факторов микроокружения на реализацию пролиферативных и дифференцировочных потенций клеток мононуклеарной природы. В эксперименте in vitro изучена активность внутриклеточных ферментных систем мононуклеаров крови в зависимости от условий культивирования (проточное, стационарное).

Сформулирована теория патогенеза поражения центральных отделов сетчатки вследствие нарушения миогенной ауторегуляции микроциркуляторного русла собственно сосудистой и сетчатой оболочек на фоне хронической воспалительной реакции, локализованной на крайней периферии глазного дна.

В ходе проведения клинического этапа научных исследований у больных «влажной» формой ВМД детально изучены и подробно описаны клинико-морфологические изменения собственно сосудистой и сетчатой оболочек центральных и периферических отделов глазного дна. На основе полученных данных предложена схема диагностики «влажной» формы ВМД с учетом степени тяжести и выраженности изменений на крайней периферии глазного дна, что обеспечивает дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной патологии.

Внедрен новый метод лечения и профилактики прогрессирования «влажной» формы ВМД с помощью лазер- или криокоагуляции патологически измененных участков на крайней периферии глазного дна.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ лечения идиопатического макулярного отека на фоне периферического увеита,

а также внедрен новый комбинированный метод лечения «влажной» формы ВМД, включающий интраокулярное введение препаратов в сочетании с криопексией сетчатки на крайней периферии глазного дна. Получены приоритетные справки на изобретение «Способ лечения задних увеитов» №2013137150 от 07.08.2013 г. и «Способ лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации» № 2013149181 от 05.11.2013 г.

Полученные в ходе реализации экспериментального и клинического этапов научного исследования фактические данные позволяют комплексно рассматривать клинические, функциональные и морфологические изменения при развитии фиброваскулярной пролиферации в полости глазного яблока.

По результатам выполненной научно-исследовательской работы на основе сопряжения с базисными положениями учения о воспалении и регенерации сформулирована единая концепция патогенеза экссудативных форм ВМД, предложены варианты их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аутологичные мононуклеары крови при попадании в стекловидное тело в эксперименте in vivo вызывают выраженный пролиферативный процесс. Функционально активные мононуклеары индуцируют развитие массивной фиброваскулярной пролиферации с формированием тракционной отслойки сетчатки. Инактивированные в условиях гипотермии мононуклеарные клетки вызывают повреждение внутренних слоев ретинальной ткани с последующим формированием пролиферативной мембраны.

2. При культивировании in vitro мононуклеаров крови человека в условиях направленного движения питательной среды, сходных с движением внутриглазной жидкости, отмечается последовательное повышение внутриклеточной ферментативной активности и значительное ускорение реализации их пролиферативно-дифференцировочного потенциала.

3. Блокирование механизма миогенной ауторегуляции кровотока на уровне обменных сосудов сетчатой оболочки в условиях хронического воспаления в полости глаза сопровождается расширением артериол и

повышением давления в ретинальных сосудах, обусловливая возникновение отека в заднем отделе глазного яблока.

4. Комбинированное проведение криокоагуляциии хориоретинальных структур на крайней периферии глазного дна и интравитреальной инъекции ингибитора ангиогенеза к макулярной зоне сетчатки при лечении «влажной» формы ВМД обеспечивает высокие стабильные клинико-функциональные и анатомо-топографические результаты в послеоперационном периоде.

5. Своевременное выполнение лазеркоагуляции воспалительных зон на крайней периферии сетчатки в ходе комплексного лечения макулярного отека на фоне периферического увеита способствует быстрой резорбции отека и восстановлению толщины ретиналыюй ткани в центральных отделах глазного дна, обеспечивая высокие зрительные функции на протяжении всего периода наблюдения.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Томского областного общества офтальмологов (2008-2013); Томской областной конференции офтальмологов (2010, 2012, 2013); Международном конгрессе The Association for Research in Vision and Ophthalmology (США, Форт-Лодердэйл, 2010); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008, 2011, 2012, 2013, 2014); «Федоровские чтения» (Москва, 2008, 2012, 2013); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010, 2013); научной конференции офтальмологов «Невские горизонты» (С.- Петербург, 2012, 2013).

Внедрение в пра1стику

Результаты исследования внедрены в научно-клиническую и практическую деятельность клиники и кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России,

9

а также включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 56 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ на соискание степени доктора медицинских наук, 2 монографии. Получены патенты на изобретение №2322219 от 20.04.2008 г. и на полезную модель № 57116 от 10.10.2006 г, приоритетные справки о выдаче патента РФ на изобретение №2013137150 от 07.08.2013 г. и №2013149181 от 05.11.2013 г., свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013616650 «Advanced Médical Information Technology 1.0».

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 201 странице компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 472 источника информации, в том числе 147 отечественных и 325 зарубежных публикаций.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведены экспериментальные исследования, произведена подготовка материала, выполнены гистологические исследования энуклеированных глаз экспериментальных животных, культивирование клеток, фотокалибро-метрия и вазотонометрия сосудов бульбарной конъюнктивы. Произведены клинические и инструментальные исследования пациентов, выполнены предложенные методы лечения, оформлен первичный материал и электронные базы полученных результатов, выполнена статистическая обработка, произведен комплексный анализ данных в соответствии с требованиями ВАК России, подготовлены диссертация и автореферат.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальное моделирование воспалительно-репаративного процесса в заднем отделе глаза

В эксперименте было использовано два вида аутологичных мононуклеаров крови клеток: свежевыделенные клетки и клетки, культивированные в условиях гипотермии. В первом случае нами изучалась секреторная функция аутологичных мононуклеаров крови, необходимая для развития интраокулярной соединительной ткани, во втором случае -исследовались клетки как источник биологически активных веществ, провоцирующих развитие реакции, подобной воспалению.

Серия экспериментов выполнена на 50 половозрелых крысах-самцах линии \Vistar с первоначальной массой тела 200-250 г, полученных из вивария ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

У животных 1-й группы (п = 25) патологический процесс индуцировали интравитреальным введением функционально активных мононуклеаров крови. Под эфирным наркозом каждому животному выполняли интравитреальные инъекции: через плоскую часть цилиарного тела в один глаз вводили 0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия, содержащего мононуклеары из расчета 3,0 • 106/мм3, во второй глаз для контроля вводили 0,05 мл изотонического раствора хлорида натрия. Мононуклеары, взятые из крови экспериментального животного, выделяли с помощью градиента фиколл-верографин.

Процедуру выделения мононуклеаров проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России в отделе иммунологии, в группе культуры тканей. Чистота мононуклеаров, полученных на градиенте фиколл-верографин, составила 9698%, жизнеспособность - 97-98%.

У животных 2-й группы (п = 25) патологический процесс индуцировали интравитеальным введением мононуклеаров крови, культивированных в условиях гипотермии при температуре 0-1 °С в течение 24 ч, в стекловидное

11

тело. После выдерживания взвеси мононуклеаров в условиях гипотермии жизнеспособность составила 49%.

В ходе экспериментов проводили непрямую офтальмоскопию бинокулярным налобным офтальмоскопом Heine Omega 180 на 3, 7, 14 и 21-е сутки после инъекции в условиях медикаментозного мидриаза (инсталляции Solutio Tropicamidi 1%). После каждой офтальмоскопии под глубоким эфирным наркозом декапитировали по 5 животных из экспериментальных групп. Забой экспериментальных животных осуществляли с соблюдением правил и норм, прописанных в директивах Европейского сообщества (86/609 EEC) и Хельсинской декларации. Выполняли энуклеацию обоих глаз. Полученный материал фиксировали для световой микроскопии.

Все исследования во время экспериментов и взятие материала осуществляли в одно и то же время суток - с 12.00 до 15.00.

Экспериментальное моделирование механизма внутриглазной пролиферации in vitro

Методы культивирования клеток in vitro в настоящее время все более широко применяются для изучения биологических и структурных особенностей клеток, формирующих периретинальные пролиферативные мембраны. На кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО СибГМУ разработано оригинальное устройство (патент РФ на изобретение № 95663 от 10.07.2010 г. «Устройство для культивирования клеток»), позволяющее in vitro моделировать движение питательной среды, сходное с движением жидкости в полости глазного яблока. Устройство представляет собой замкнутую систему с камерой, содержащей полупроницаемый фильтр. Система предварительно заполнялась питательной средой, содержащей 200,0 мл питательной среды RPMI 1640 и 4%-й раствор гентамицина.

Выполнена серия экспериментов по культивированию клеток мононуклеарной популяции в различных условиях. Объектом исследования служили мононуклеары крови здоровых доноров-добровольцев, выделенные методом фракционирования на градиенте плотности фиколл-верографин. Полученные клетки доводили питательной средой до конечной концентрации

12

3 • 106 мононуклеаров/мл, вводили в камеру с помощью шприца и размещали на фильтре. После включения роликового насоса в системе создавалось равномерное направленное движение питательной среды со скоростью 2,12,4 мм3/мин. Первичную культуру мононуклеаров крови инкубировали в течение 24-48 ч при постоянном движении жидкой питательной среды с соблюдением условий культивирования.

В качестве контроля изучаемые клетки культивировали на полупроницаемом фильтре, помещенном в 35-мм чашку Петри с необходимой питательной средой при строгом соблюдении температурного режима (37 °С), содержания С02 (5-7%) и уровня влажности (100%).

По окончании культивирования фильтры извлекали из системы и сушили на воздухе. Клеточный материал, находящийся на фильтре, в течение 30 с фиксировали в парах формалина, исследовали с помощью цитохимических методов.

Просмотр и фотографирование результатов окраски на прозрачных подложках проводили на рабочем месте морфолога, включающем персональный компьютер IBM PC Pentium, цифровой фотоаппарат Epson и микроскоп фирмы Karl Zeiss-Yena. Морфологию поверхности гибридных имплантатов (фильтр + окрашенные клетки) исследовали в материаловедческом центре коллективного пользования при Томском государственном университете. Оптическую микроскопию непрозрачных объектов проводили в отраженном свете на металлографическом микроскопе Olympus GX-71 при увеличении 400.

Число, площадь окрашенных клеток и их оптическую плотность определяли методом компьютерной морфометрии цифровых изображений с использованием программы PhotoShop 6.0.

Экспериментальное моделирование сосудистой реакции при нарушении миогенной ауторегуляцин

Для изучения особенностей функционирования сосудов микроциркуляторного русла глазного яблока в условиях нарушения

миогенной ауторегуляции кровотока, наблюдаемых, в частности, при хроническом воспалении, выполнена серия экспериментов на 10 половозрелых крысах-самцах линии Wistar массой тела 250 гиб кроликах породы Shinshilla массой тела 2,0-2,5 кг, полученных из вивария ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

В ходе 1-й серии экспериментальных исследований изучено динамическое состояние сосудов микроциркуляторного русла переднего и заднего отделов глазного яблока крыс при различном трансмуральном давлении (перевязка магистральной артерии, полная кровопотеря). Под эфирным наркозом каждому животному предварительно выполняли фотокалиброметрию сосудов бульварной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя их исходное состояние. Далее выделяли левую общую сонную артерию и вводили катетер в ее дистальный отдел, а на проксимальный накладывали лигатуру. После прекращения кровотока по магистральному сосуду повторно выполняли фотокалиброметрию сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя реакцию сосудов микроциркуляторного русла различных отделов глазного яблока на острую обтурацию основной магистральной артерии.

На следующем этапе эксперимента с проксимального отдела сонной артерии животного удаляли лигатуру и кровь выводили в отдельную емкость вплоть до полной остановки сердца, после чего вновь проводили фотокалиброметрию сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки обоих глаз, регистрируя реакцию сосудов микроциркуляторного русла глазного яблока на полную кровопотерю. В конце эксперимента сосудистое русло глазного яблока заполняли тушью под давлением 100 мм рт. ст. и повторяли фотокалиброметрию сосудов переднего и заднего отрезков глазного яблока. Фоторегистрацию сосудов переднего отдела глаза проводили с помощью цифровой камеры для микроскопа DCM 130 (1.3М pixels, USB2.0). Для съемки сосудов сетчатки использовали непрямой бинокулярный офтальмоскоп Omega 2с (Heine) с аналоговой видеокамерой. Обработку изображений осуществляли с помощью цифровой видеокамеры «SONY Handycam» DCR-HC-42E.

14

Во 2-й серии экспериментальных исследований с целью изучения структурно-функциональных особенностей сосудов микроциркуляторного русла переднего отдела глаз кроликов проведена вазотонометрия в комбинации с фотокалиброметрией. Вазотонометрию осуществляли с помощью прибора, действие которого основано на эффекте Зайделя. Вазотонометр устанавливали на исследуемый сосуд, производили фоторегистрацию его исходного состояния, а затем фотосъемку после обескровливания сосуда или исчезновения пульсации при его сдавливании. Фотографирование сосудов глазного яблока выполняли с помощью цифровой камеры для микроскопа DCM 130. Результаты вазотонометрии по специальным расчетным таблицам переводили в мм рт. ст. Все исследования во время экспериментов осуществляли в одно и то же время суток - с 15.00 до 17.00. Забой экспериментальных животных осуществляли с соблюдением правил и норм, прописанных в директивах Европейского сообщества (86/609 EEC) и Хельсинской декларации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический раздел научно-исследовательской работы выполнен на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России и амбулаторно-поликлинического специализированного отделения Общества с ограниченной ответственностью «Гранд Регина» (г. Томск).

Дизайн исследования

В исследовании принял участие 171 пациент (69 мужчин и 102 женщины) (195 глаз) с различными видами экссудативной макулярной дегенерации. Пациенты были разделены на четыре группы: 1а - основная и 16 — группа сравнения с диагнозом «влажная» форма ВМД (90 человек); 2а — основная и 26 - группа сравнения с экссудативным макулярным отеком (82 человека).

Критериями включения в 1а основную и 16 группу сравнения на I этапе исследования были: возраст старше 45 лет, «влажная» форма ВМД, наличие в анамнезе в молодом возрасте жалоб на периодическое покраснение глаз,

затуманивание зрения, ощущение зрения как «через воду». Критериями исключения были: наличие тяжелой сопутствующей соматической и офтальмологической патологии.

На II этапе исследования сформированы 2 а основная группа и 26 группа сравнения, где критериями включения являлись: возраст от 18 до 45 лет, наличие отечной макулопатии на фоне периферического увеита. Критериями исключения были наличие высоких степеней аномалий рефракции, увеит-ассоциированный инфекционной патологией, прием противовоспалительных средств в течение 1 месяца до лечения.

В ходе I этапа клинических исследований изучали клинико-морфологические особенности течения «влажной» формы ВМД и эффективность нового комбинированного метода хирургического лечения данной формы. На II этапе оценивали клинико-функциональные результаты лечения макулярного отека на фоне периферического увеита с помощью лазеркоагуляции сетчатки на крайней периферии глазного дна.

Пациентам группы 1а (51 глаз) в ходе хирургического лечения выполняли интравитреальное введение 0,05 мг луцентиса (БоЫНо ЯатЫгитаЬит, МоуагПБ, США) (ИВВЛ) и транссклеральный криоциркляж периферических отделов сетчатки в проекции зубчатой линии. В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость закапывали растворы антибиотика и кортикостероида по стандартной схеме.

В группе сравнения 16 (53 глаза) выполняли интравитреальное введение луцентиса по стандартной методике в дозе 0,05 мг.

Пациентам группы 2а (51 глаз) наряду с традиционным консервативным лечением (системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов) выполняли лазеркоагуляцию периферических отделов сетчатки.

Лазеркоагуляцию сетчатки па крайней периферии глазного дна выполняли бесконтактным методом на аппарате офтальмохирургическом диодном АЛОД-01 «Алком» (Россия) (лазерный коагулятор совмещен с

налобным бинокулярным офтальмоскопом Neitz IQ-a (Япония) со склерокомпрессией. Под визуальным контролем с использованием асферической линзы в 20,0 диоптрий каждому пациенту в индивидуальном порядке подбирали мощность лазерного излучения для получения коагулятов II-III степени по L Esperance на крайней периферии глазного дна (вблизи зубчатой линии сетчатки). Мощность и длительность импульсов задавали на панели управления лазерного блока. Средние параметры лазеркоагуляции составляли: диаметр пятна — 100-350 мкм, мощность - 0,4—0,6 Вт, экспозиция импульса - 0,2-0,3 с. Частота повторения импульсов составляла 0,2-0,3 Гц. Общее количество коагулятов - 300-360.

Пациентам группы 26 (40 глаз) проводили традиционное консервативное лечение - системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов.

В ходе I и II этапов клинических исследований обследование органа зрения пациентам проводили по общепринятой методике. В комплекс обследования входили: визометрия, периметрия, авторефрактометрия (АРМ), биомикроскопия (БМС) переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия (в том числе крайней периферии со склерокомпрессией), тонометрия, электрофизиологические исследования, В-сканироваиие, флюоресцентная ангиография (ФАГ), оптическая когерентная томография (ОКТ).

Методы статистической обработки

Математическую обработку полученных в ходе экспериментальных исследований результатов проводили методами вариационной статистики с использованием программ Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Excel 2007. Цифровой материал обработан общепринятыми методами статистики, включая расчет параметров распределений (средние значения, их ошибки, дисперсии). Поскольку полученные эмпирические данные не соответствовали закону нормального распределения (метод Колмогорова-Смирнова) для оценки достоверности различий при сравнении средних величин были использованы непараметрические критерии: U-критерий

Манна-Уитни (ри) и Т-критерий Уилкоксона (рт). Описание подобных данных проводится с помощью квартилей. Медиана {Me) характеризует центральную тенденцию и является аналогом среднего, Q1 и Q3 -характеризуют разброс значений показателей у 50% респондентов. Статистический анализ производился с помощью программного пакета SPSS 11.5 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Патогенетические особенности развития воспалительно-фибропластического процесса в заднем отделе глаза

Анализ результатов морфологических исследований позволил установить, что процесс формирования периретинальной пролиферации сходен в обоих экспериментах, ооднако выявлена разница в сроках возникновения пролиферативных изменений в сетчатке и стекловидном теле.

Нарушение структуры сетчатки у животных обеих групп проявляется деструктивными изменениями нейросенсорного слоя в виде пикноза ядер, обнаруживаемого с 3-х суток у животных с интравитреальным введением функционально активных мононуклеаров и с 7-х суток - у животных с введением мононуклеаров, культивированных в условиях гипотермии. При подсчете количества нейросенсорных клеток получены результаты, которые представлены на Рисунке 1.

1000 800 600 400 200 0

-

Г-П т Пн

□ Периретинальная пролиферация и функционально активные мононуклеары крови

□ Периретинальная пролиферация и мононуклеары, инактивированные в условиях гипотермии

Рисунок 1 - Количество деструктивно измененных нейросенсорных клеток сетчатки в динамике развития экспериментальной периретинальной пролиферации в заднем полюсе глаза в зависимости от функционального статуса мононуклеаров крови. По оси абсцисс -срок эксперимента, сутки; по оси ординат - количество клеток в % от фона (день 0).

Наряду с изменениями неГфосенсорных клеток у животных обеих групп отмечено прогрессирующее расширение субретинального пространства, гипертрофия и отек отростков радиальной глии. При этом у животных после введения функционально активных мононуклеаров деструктивные изменения начинаются с 7-х суток и усиливаются к 14-м, проходя через внутренние слои до наружного ядерного слоя и сопровождаясь местами его выпадением. После введения культивированных мононуклеаров отмечаются деструктивные изменения в виде истончения внутреннего ядерного слоя, начинающегося на 14-е сутки и постепенно прогрессирующего, вплоть до выпадения на 21-е сутки.

У животных с интравитреальным введением функционально активных мононуклеаров появление фибриллярных структур в полости стекловидного тела начинается на 3-й сутки от начала эксперимента, на 14-е сутки обнаруживаются уже сформированные витреоретинальные шварты. У животных с интравитреальным введением мононуклеаров, культивированных в условиях гипотермии, фибриллярные структуры в стекловидном теле обнаруживаются лишь на 7-е сутки после введения клеток, интенсивное образование фиброзных волокон начинается только на 14-е сутки.

В течение первых 3 суток от начала эксперимента число фибробластов в пролиферативных мембранах у животных с интравитреальным введением функционально активных мононуклеаров в 2,9 раза превышало таковое у животных с введением клеток, культивированных в условиях гипотермии. Однако в течение эксперимента отмечено постепенное сокращение разницы и к 21-м суткам данный показатель не превышал 1,4.

По мере организации соединительнотканного компонента в полости стекловидного тела у животных обеих групп формируются витреоретинальные шварты. Этот процесс сопровождается неоваскуляризацией различной степени выраженности. Количество новообразованных сосудов в сформированных фиброваскулярных мембранах приведено на Рисунке 2.

Новообразованные сосуды у животных с интравитреальным введением функционально активных мононуклеаров обнаруживаются уже на 7-е сутки после инъекции, у животных же с введением клеток, культивированных в условиях гипотермии, единичные периретинальные сосуды выявлены лишь на 14-е сутки. Однако к концу периода наблюдения статистически значимое увеличение данного показателя отмечено у животных обеих групп. В ходе экспериментальных и морфологических исследований установлено, что интравитреальное введение мононуклеаров крови индуцирует развитие посттравматической пролиферации в заднем полюсе глазного яблока, выраженность которой зависит от функциональной активности клеток данной популяции. Функционально активные мононуклеары крови, в отличие от клеток, культивированных в условиях гипотермии, индуцируют индуцирует развитие периретинальной пролиферации в заднем полюсе глазного яблока, выраженность которой зависит от функциональной активности клеток данной популяции.

80«.

700.

адь

500

«о

300

200

3 7 И 21

Рисунок 2 - Количество новообразованных сосудов в динамике развития экспериментальной периретинальной пролиферации в заднем полюсе глаза в зависимости от функционального статуса мононуклеаров крови. По оси абсцисс - срок эксперимента, сутки; по оси ординат - количество новообразованных сосудов в % от фона (точка 0).

Экспериментальное моделирование механизма внутриглазной пролиферации in vitro

Структурно-функциональные возможности клеток' реализуются в изменении их метаболизма. На основании показателей внутриклеточного

П Периретинапьная пролиферация и функционально активные мононуклеары

□ Периретинальная пролиферация и мононуклеары, культивированные в условиях гипотермии

обмена можно судить о состояшш клеток, направлении и интенсивности их деятельности. Кроме того, каждая стадия дифференцировки неразрывно связана с активацией дополнительных ферментных систем, налаживанием новых механизмов биосинтеза. Неспецифическая эстераза является маркером клеток моноцитарно-макрофагалыюй природы. При этом реакция на щелочную фосфатазу в производных стволовой кроветворной клетки отрицательная. Указанные цитохимические реакции, определяющие внутриклеточную ферментативную активность, могут применяться для идентификации клеток фибробластической и моноцитарно-макрофагальной природы. Так, через 24 ч после эксплантации и культивирования мононуклеаров крови in vitro в различных условиях (направленного движения питательной среды и стандартных) результаты цитохимических исследований клеточного материала, независимо от условий эксперимента, соответствуют характеристике клеток моноцитарно-макрофагальной линии. Активность неспсцифической эстсразы в клетках одинаково высокая (Таблица 1).

Таблица 1 - Активность а-нафтилацетатэстеразы мононуклеаров крови при культивировании in vitro в различных условиях (у.е.о.п.), X, ри

Условия культивирования Срок культивирования, ч

24 48 72

Направленное движение 63,81 69,17* 73,39*

Стандартные условия 62,38 63,95 64,08

Примечание: * — р < 0,05 при сравнении с результатами культивирования в стандартных условиях

Однако через 48 ч в мононуклеарах, культивируемых в условиях направленного движения питательной среды, отмечено повышение активности а-нафтилацетатэстеразы по сравнению с клетками, находящимися в стандартных условиях (р0 < 0,05) (Таблица1).

Кроме того, среди мононуклеаров, культивируемых в разработанном устройстве, выявлены единичные клетки, характер цитохимических реакций в которых, отражая перестройку ферментативного профиля, указывает на их принадлежность к молодым элементам фибробластической популяции. Через

21

72 ч от начала эксперимента активность а-нафтилацетатэстеразы в мононуклеарах, культивируемых в динамических условиях, также выше, чем в клетках, выращиваемых в стандартных (статических) условиях (ри < 0,05). При этом выявлены единичные клетки, морфофункциональные особенности которых соответствуют активно синтезирующим фибробластам (активность неспецифической эстеразы, не блокируемая фторидом натрия; высокая активность щелочной фосфатазы). Подтверждением их функциональной активности служит и обнаружение на фильтре тонких соединительнотканных волокон.

Экспериментальное моделирование сосудистой реакции при нарушении миогенной ауторегуляции

В ходе экспериментальных исследований установлено, что прекращение кровотока по одной из общих сонных артерий после наложения на нее лигатуры не оказывает влияния на диаметр сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки, что можно объяснить наличием анастомозов между сонными артериями. Однако в условиях острой полной кровопотери выявлено активное спадение сосудов микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры, венулы) до минимального диаметра. Сходные результаты получены при одновременном проведении вазотонометрии и фотокалиброметрии изучаемых сосудов. Постепенное повышение давления в вазотонометре вплоть до появления пульсации сопровождается изменением диаметра сосуда под прибором. При полном исчезновении кровотока в сосуде во время диастолы концы сосуда приобретают вид заточенного карандаша, что свидетельствует о достижении им минимального диаметра. В капиллярах и венулах подобная ситуация возникает при уменьшении трансмурального давления крови ниже критической величины. Это возможно в случае сдавливания сосуда снаружи либо перекрытия приводящей артериолы. При этом процесс спадения начинается с артериального конца капилляра, так как это наиболее узкая часть микроциркуляторного русла и здесь, в соответствии с законом Лапласа, меньше растягивающая сила. Далее процесс уменьшения просвета распространяется в сторону венозных сосудов.

22

Диаметр артериол, так же как и мышечных артерий, очень динамичен, что связано, в первую очередь, с миогенным эффектом. Благодаря миогенной ауторегуляции осуществляется основная функция артериол - сохранение капиллярного давления на постоянном уровне.

Согласно данным литературы (Запускалов И.В., 2007, 2013), мелкие мышечные артерии (диаметр - 500-140 мкм) и артериолы (диаметр - 140— 10 мкм) по отдельным структурно-функциональным параметрам сопоставимы с растяжимыми эластичными трубочками, диаметр которых зависит от равновесия между сжимающей и растягивающей силами. Сжимающая сила создается вязко-упругими свойствами стенки. Растягивающая сила создается трансмуральным давлением, т.е. разницей между давлением внутри и снаружи сосуда, и подчиняется закону Лапласа:

Р • Я,

где И — растягивающая сила, Р — трансмуральное давление, II — радиус сосуда.

В соответствии с данным законом, давление, необходимое для растяжения сосуда, обратно пропорционально его радиусу. При этом, чем выше трансмуральное давление в артериолах, тем уже они становятся, вплоть до полного перекрытия кровотока, и наоборот, снижение трансмурального давления в артериолах ведет к их расширению до тех пор, когда гладкомышечные клетки сосудистой стенки полностью расслабятся, и трансмуральному давлению будут противодействовать только вязко-упругие силы эластических волокон сосуда. Таким образом, миогенная ауторегуляция поддерживает постоянное трансмуральное давление в обменных сосудах, необходимое для нормального движения жидкости между кровью в полости капилляров и интерстициальным пространством.

Блокирование миогенной ауторегуляции, которое может наблюдаться при воспалительной реакции за счет выделения тучными клетками вазоактивных медиаторов, приводит к расширению артериол до их максимального диаметра в соответствии с законом Лапласа. Это ведет к ускорению кровотока (закон Пуазейля), повышению давления в обменных

сосудах и увеличенному выходу воды (вместе с растворенными в ней метаболитами) в интерстициальное пространство, что клинически проявляется в виде отека или кистозного изменения ткани. Все эти проявления обнаруживаются у больных с «влажной» формой ВМД.

Клинико-функциональные результаты лечения больных «влажной» формой ВМД (I этап клинических исследований)

Клинические исследования проведены у 90 пациентов (104 глаза) с «влажной» формой ВМД. В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на две группы: 1а - основную (45 пациентов, 51 глаз) и 16 -группа сравнения (45 пациентов, 53 глаза). Клиническая картина заболевания у пациентов обеих групп на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались мягкие сливные друзы, выраженный отек сетчатки, интра- и субретинальные геморрагии, серозная отслойка нейрозпителия в виде проминирующего очага серовато-желтого цвета с не вполне четкими границами. При проведении ФАГ выявлялось пропотевание красителя в позднюю венозную фазу исследования. По данным ОКТ обнаруживалась отслойка нейрозпителия, пигментного эпителия, наличие скрытой хориоидалыюй неоваскуляризации (ХНВ) (Таблица 2).

Таблица 2 — Клинико-морфологические варианты «влажной» формы ВМД у обследованных пациентов

Группа больных Офтальмоскопическая картина макулярной области (подтвержденная ОКТ и ФАГ)

Отек сетчатки Интраретинальные кисты, деструкция и отслойка пигментного и нейрозпителия, скрытая ХНВ Периретинальный фиброз, классическая ХНВ, кровоизлияния

1а (51 глаз) 49 (96,1%) 15 (29,4%) 22 (43,1%)

16(53 глаза) 51 (96,2%) 18(34,0%) 6(11,3%)

На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией были

24

диагностированы признаки хронического воспаления различной степени

тяжести (Таблица 3).

Таблица 3 - Клинико-морфологическпе формы хронического периферического увеита у обследованных пациентов

Группа больных Форма хронического периферического увеита

Отек сетчатки со склерокомпрессией и без таковой Интраретинальные кисты Пристеночные экссудаты стекловидного тела

1а (51 глаз) 50 (98%) 15 (29,4%) 24(47,1%)

16 (53 глаза) 53 (100%) 18 (34,0%) 18(34,0%)

Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы ВМД. Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки и геморрагий в центральных отделах глазного дна, а также уменьшения площади и высоты серозной отслойки нейроэпителия у пациентов основной группы (1а) отмечалась уже в течение первых 6-7 дней после хирургического лечения. Восстановление анатомо-топографического положения сетчатки в макулярной области наблюдалось на 14-16-й день, что согласуется с результатами визометрии (Таблица 4) и данными ОКТ (Таблица 5).

Таблица 4 - Динамика остроты зрения обследованных пациентов в зависимости от вида лечения, (М± т)

Группа больных (кол-во глаз) Срок наблюдения

До начала лечения Через 3 дня Через 7 дней Через 14 дней Через 21 день Через 3 мес.

1а (51 глаз) 0,4 ± 0,2 0,5±0,1** 0,6 ±0,1* 0,7 ±0,15** 0,8 ±0,1* 0,8 ±0,1

16 (53 глаза) 0,5 ± 0,2 0,5 ±0,1 0,5 ±0,1 0,5 ±0,1* 0,7 ± 0,2* 0,5 ± 0,2

Примечание: * - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными р < 0,05, ** -р< 0,01, М-выборочное среднее значение, т - ошибка среднего.

У пациентов группы сравнения (16) также отмечалось постепенное — в течение 14-17 дней — уменьшение отека сетчатки и рассасывание кровоизлияний в центральных отделах глазного дна, прилегание макулярной сетчатки наблюдалось лишь на 21-й день.

В результате клинических исследований применение предложенного способа лечения «влажной» формы ВМД положительно отразилось на состоянии зрительных функций у пациентов обеих групп. На момент госпитализации среднее распределение остроты зрения в группе 1а составляла 0,06, в группе 16-0,1. Через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы (1а) повысился на 58%, у пациентов группы сравнения - на 63% (Таблица 4), что можно объяснить флагогенным действием криопексии.

Согласно результатам ОКТ, восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп. Так, через 7 дней у пациентов основной группы (1а) после комбинированного хирургического лечения средние значения уменьшилась в 1,1 раза, у пациентов группы сравнения (16) после ИВВЛ - в 1,2 раза (Таблица 5).

Таблица 5 - Динамика толщины сетчатки в фовеа (мкм) у пациентов исследуемых

групп, (М±ш)

Группа больных (кол-во глаз) Срок наблюдения

До начала лечения Через 3 дня Через 7 дней Через 14 дней Через 21 день Через 3 мес.

1а (51 глаз) 372±64,5 345±51,8** 296±32,4* 254±29,4* 243±28,6* 244±25,4

16 (53 глаза) 394±63,4 361±53,1* 349±51,4* 280±40,2* 264±31,3* 284±53,8

Примечание: * - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными р <0,05, ** -р< 0,01, М-выборочное среднее значение, т - ошибка среднего.

Спустя 14 дней после оперативного вмешательства толщина сетчатки у пациентов основной группы (1а) уменьшилась в 1,3 раза от исходного уровня, у пациентов группы сравнения (16) - в 1,2 раза, через 21 день - в 1,5 и 1,4 раза соответственно (Таблица 5). Через 3 месяца после проведенного хирургического вмешательства толщина сетчатки у пациентов основной группы (1а) уменьшилась в 1,5 раза по сравнению с исходными данными, составив в среднем 244 мкм, у пациентов группы сравнения (16) - также в 1,5 раза, достигнув в среднем 284 мкм.

Улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, в первые 2 недели более быстрыми темпами в группе сравнения (16). Так, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы (1а) увеличился по сравнению с достигнутым уровнем еще на 58%, у больных группы сравнения (16) - на 66,66%, а через 21 день - на 33,33% и 20% соответственно. К концу 3-го месяца в результате проведенного хирургического лечения острота зрения у пациентов основной группы (1а) составила в среднем 0,3, увеличившись от исходного уровня на 566%, а у пациентов группы сравнения (16) осталась на достигнутых 0,3. Через 12 месяцев: 1а - 550%; 16 - 260% соответственно.

В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения у пациентов обеих групп выявлялась центральная относительная скотома размером 56,45-57,43°. Однако уже через 14 дней у больных группы 1а площадь скотомы уменьшилась на 38,7%, группы 16 -лишь на 23,1%, через 21 день - на 59,4% и 33,6% соответственно. Через 3 месяца после проведенного лечения данный показатель снизился на 66,1% у пациентов основной группы (1а) и всего на 53,1% - в группе сравнения (16).

Необходимо отметить, что обнаружение у больных «влажной» формой ВМД признаков хронического периферического увеита свидетельствует о важном значении воспалительного процесса на крайней периферии глазного дна в поражении центральных хориоретинальных структур и позволяет выдвинуть гипотезу о ведущей роли хронического воспаления в области зубчатой линии и плоской части цилиарного тела в патогенезе данного заболевания.

Клинико-функциональные результаты лечения больных макулярным отеком на фоне периферического увеита (II этап клинических исследований)

Клинические исследования проведены у 82 пациентов (91 глаз), которые в зависимости от вида лечения были разделены на 2 группы: 2а - основную (42 пациента, 51 глаз) и 26 - группу сравнения (40 пациентов, 40 глаз).

Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались отек сетчатки, многочисленные патологические рефлексы. Фовеальный рефлекс при этом отсутствовал. Наличие отека сетчатки макулярной области подтверждалось результатами ФАГ. В позднюю фазу исследования у пациентов наблюдался выход красителя из парафовеальных капилляров. По данным ОКТ, при сканировании отмечались утолщение и отек сетчатки, отслойка нейроэпителия, отслойка и деструкция пигментного эпителия, утолщение и фиброзные изменения эпи- и субретинально (Таблица 6).

Таблица 6 - Клинико-морфологнческие формы патологии макулярной зоны у пациентов с периферическим увеитом

Группа больных Офтальмоскопическая картина макулярной области, подтвержденная ОКТ и ФАГ

Отек сетчатки Интраретиналыше кисты, деструкция и отслойка пигментного инейроэпителия Периретинальный фиброз, кровоизлияния

2а (51 глаз) 51 (100%) 27 (52,9%) 9 (17,6%)

26 (40 глаз) 40 (100%) 12 (30,0%) 13 (32,5%)

На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией были диагностированы признаки хронического воспаления различной степени тяжести (Таблица 7).

Таблица7 - Клипико-морфологические формы хронического периферического увеита

Группа больных Форма хронического периферического увеита

Отек сетчатки со склерокомпрессией и без таковой Интраретинальные кисты Пристеночные экссудаты стекловидного тела

2а (51 глаз) 51 (100%) 27 (52,9%) 10(19,6%)

26 (40 глаз) 40(100%) 12 (30,0%) 16 (40,0%)

Сравнительный анализ результатов лечения показал эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайних отделов глазного дна в комплексном лечении макулярного отека на фоне периферического увеита.

Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки макулярной области и уменьшения числа патологических рефлексов в заднем полюсе глазного яблока отмечалась у всех пациентов основной группы (2а) уже в течение первых 3 дней после проведения лазерного лечения. Полное разрешение макулярного отека и восстановление толщины ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7—10 дней, что согласуется с результатами исследования зрительных функций и данными OKT. У пациентов группы сравнения (26) отмечалось постепенное - в течение 14-21 дня - уменьшение отека сетчатки макулярной области, полное восстановление толщины ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу 1-го месяца от начала курса консервативного лечения.

На момент госпитализации острота зрения с коррекцией у больных обеих групп составляла в среднем 0,4. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы (2а) повысился на 72%, в группе сравнения оставался на исходном уровне (Таблица 8).

Таблица 8 - Динамика остроты зреиия у пациентов с макулярным отеком на фоне периферического увеита в зависимости от вида лечения (М± т)

Срок наблюдения Группа больных

2а (51 глаз) 26 (40 глаз)

До лечения 0,36 ± 0,02 0,50 ± 0,03

Через 3 дня 0,51 ±0,07* 0,49 ± 0,05

Через 7 дней 0,62 ±0,10** 0,50 ± 0,09*

Через 14 дней 0,98 + 0,12** 0,71 ±0,15**

Через 21 день 0,97 ±0,21** 0,76 ±0,21**

Через 3 месяца 0,99 ±0,18** 0,75 ± 0,20**

Примечание: * — р < 0,05, ** — р< 0,01 — уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, М- выборочное среднее значение, т - ошибка среднего.

В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе (2а) (Таблица 8). Так, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы (2а) увеличился по сравнению с исходными данными на 172%, у больных группы сравнения (26) - на 42%, при этом через 21 день - достиг 0,97 в основной группе (2а), в то время как у пациентов группы сравнения (26) средний показатель визометрии оставался на уровне 0,76. К окончанию курса лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,9-1,0, в то время как у пациентов группы сравнения - 0,6-0,9.

До начала лечения у пациентов выявлялась центральная относительная скотома. В течение всего периода наблюдения отмечено улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. Однако уже через 7 дней после лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки у представителей основной группы (2а) площадь скотомы уменьшилась в 5,7 раза и в дальнейшем не определялась. У пациентов группы сравнения (26) через 7 дней от начала лечения площадь относительной скотомы уменьшилась лишь в 1,2 раза, через 14 дней - в 2,1 раза и через 21 день - в 4,7 раза от исходного уровня.

Согласно результатам ОКТ (Таблица 9), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее однако более быстрыми темпами у больных основной группы (2а).

Таблица 9 - Динамика толщины сетчатки в фовеа (мкм) у пациентов с макулярным отеком на фоне периферического увеита, (М±ш)

Группа больных (кол-во глаз) Срок наблюдения

До начала лечения Через 3 дня Через 7 дней Через 14 дней Через 21 день Через 3 мес.

2а (51 глаз) 312±14,5 301±14,8 268±12,8 250±12,9 247±12,8 243±24,5

26 (40 глаз) 320±14,8 321±15,1 317±13,6 295± 12,9 260±12,9 270±44,8

Примечание: * -р< 0,05, ** —р < 0,01 - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными, М-выборочное среднее значение, т - ошибка среднего.

Так, например, через 3 дня после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы (2а) уменьшилась на 3,5%, у пациентов группы сравнения (26) осталась на прежнем уровне. Через 7 дней данный показатель уменьшился уже на 14,1% и 0,9% от исходного уровня соответственно. Спустя 14 дней от начала лечения толщина сетчатки у пациентов основной группы (2а) уменьшилась на 19,9%, у пациентов группы сравнения (26) - на 7,7% от исходного уровня, через 21 день - на 20,8% и 18,8% соответственно (Таблица 9).

Анализ клинико-функциональных результатов лечения больных с патологией макулярной зоны на фоне периферического увеита

Результаты исследования пациентов всех групп сравнивались по эффективности и стабильности проводимого лечения (Рисунок 3, 4).

На 3, 7, 14-е сутки и через 3 месяца были выявлены статистически значимый прирост остроты зрения (Рисунок 3) и тенденция восстановления толщины сетчатки (Рисунок 4) у пациентов всех групп. При этом у представителей основных групп (1а, 2а) с изначально более выраженными структурными нарушениями в сетчатке и тяжестью патологического процесса на глазном дне зафиксированы более высокие темпы положительных изменений по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение.

Рисунок 3 - Динамика остроты зрения до лечения и на 21- день после него Примечание: 1 - группа 1а, 2 - группа 16, 3 - группа 2а, 4 - группа 26

Рисунок 4 - Динамика толщины сетчатки (ОК'Г) до и на 21 день после лечения Примечание: 1 - группа 1 а, 2 - группа 1 б, 3 - группа 2а, 4 - группа 26

Пациенты групп сравнения (16, 26) имели более узкий диапазон значений и менее выраженные структурные изменения сетчатки, а стабилизация остроты зрения и восстановление толщины сетчатки в отдаленные периоды наблюдения показывали некоторую отрицательную динамику, в то время как своевременное и патогенетически направленное лечение пациентов основных групп приводило к заметному положительному эффекту как по субъективным, так и по объективным данным (Рисунок 5, 6).

Так как, на основании вышеописанных наблюдений, при комбинированном лечении у пациентов основных групп (1а и 2а) получены стабильные клинико-функциональные результаты, нами был произведен анализ жалоб и клинической картины с построением аналогий между активностью воспалительной реакции сетчатки у зубчатой линии и выраженностью поражения макулярной зоны у пациентов с отечными макулодистрофиями и наличием патологических изменений крайней периферии глазного дна. Для этого были проанализированы частота встречаемости жалоб (Таблица 10), аномалий рефракции (Таблица 11), биомикроскопической картины переднего сегмента глаза (Таблица 12), основных симптомов (Таблица 13), а также офтальмоскопических характеристик макулярной зоны и сетчатки у зубчатой линии.

до 3 7 14 21 3 6 12

копрогьньв точ<и

Рисунок 5 - Динамика темпов прироста остроты зрения у пациентов исследуемых групп за весь период наблюдения

контрс*ъ**ае -лжи

Рисунок 6 - Динамика темпов восстановления толщины сетчатки у пациентов исследуемых групп за весь период наблюдения

Таблица 10 - Частота встречаемости основных жалоб в группах (уд. вес, %)

Жалобы Группа Всего

1а 16 2а 26

Пятно 13 8 22 25 68

26,0% 15,4% 43,2% 65,8% 35,6%

Снижение центрального зрения 43 48 31 28 150

84,3% 90,6% 60,8% 70,0% 76,9%

Искажение изображения 40 35 31 34 140

78,4% 66,0% 60,8% 85,0% 71,8%

Дискомфорт в глазах 50 53 5! 40 194

98,0% 100,0% 100,0% 100,0% 99,5%

Таблица 11 - Распределение аномалий рефракции у пролеченных пациентов (уд. вес, %)

Рефракция Группа Всего

1а 16 2а 26

Гинерметропия (Нт) 25 20 25 13 83

49,0% 37,7% 49,0% 32,5% 42,6%

Емметропия (Ет) 8 13 7 8 36

15,7% 24,5% 13,7% 20,0% 18,5%

Миопия (М) 19 20 19 19 77

37,3% 37,7% 37,3% 47,5% 39,5%

Астигматизм (АбЦ 11 22 1 4 38

21,6% 42,3% 2,2% 10,0% 20,1%

Таблица 12 •■• Особенпости биомикроскопической картины глазной поверхности у пациептов исследуемых групп (уд. вес, %)

Симптом Группа Всего

1а 16 2а 26

Паетозноеть переходной складки 49 49 51 39 188

96,1% 92,5% 100,0% 97,5% 96,4%

Кисты конъюнктивы 19 28 37 17 101

37,3% 52,8% 72,5% 42,5% 51,8%

Смешанная инъекция бульбарной конъюнктивы 23 30 46 25 124

45,1% 56,6% 90,2% 62,5% 63,6%

Таблица 13 - Частота встречаемости центральной и парацентральной скотомы у пациентов исследуемых групп (уд. вес, %)

Скотомы Группа Всего

1а 16 2а 26

Центральные 15 9 32 18 74

30,6% 17,0% 62,7% 45,0% 38,3%

Относительные 13 8 22 25 68

26,0% 15,4% 43,1% 65,8% 35,6%

Абсолютные 2 1 10 13 26

3,4% 1,6% 19,6% 32,5% 71,8%

Всего в группе 15 9 32 25 81

30,6% 17,0% 62,7% 62,5% 50,7%

Таким образом, пастозность переходной складки встречается практически у всех пациентов в исследуемых группах, а более специфичной картиной изменений переднего отрезка глаза является наличие кист на конъюнктиве нижнего века и переходной складки, что может косвенно указывать на высокий риск поражения макулярной зоны сетчатки у пациентов с периферическим увеитом. Наличие дискомфорта, ощущения засоренности и утомляемости глаз выявляется практически у каждого пациента в исследуемых группах, а более специфичной жалобой является пятно перед глазом, что указывает на высокий риск поражения макулярной зоны сетчатки у пациентов исследуемых групп. По частоте встречаемости патологии центральных отделов сетчатки на фоне обострения хронического вялотекущего периферического увеита, пик заболеваемости у пациентов с «влажной» формой ВМД приходится на возраст от 60 и старше, а у пациентов с отечной макулопатией — на возраст 18-30 лет.

При оценке статической периметрии центрального поля зрения в пределах 10° у пациентов групп 1а и 16 отмечается низкая встречаемость выпадения поля зрения, что, вероятно, характеризует выход данного параметра за пределы установленных статистической обработкой значений. Это, в свою очередь, свидетельствует о тяжести и размере патологического очага в макулярной области. Превышение количества абсолютных и относительных скотом у пациентов с отечной макулопатией говорит о наличии в этой группе скотом парафовеалярной локализации.

Таким образом, достоверно характеризовать данные по наличию центральной скотомы у пациентов с ВМД, учитывая статистическую недостоверность результатов, не представляется возможным, однако наличие локальных выпадений поля зрения и снижения чувствительности сетчатки в пределах 10° встречается более, чем у половины пациентов с отечной макулопатией. Частота встречаемости данного признака может косвенно указывать на тяжесть поражения нейросенсорной сетчатки.

По результатам проведенных общеофтальмологических исследований была изучена частота встречаемости отдельных субъективных и

35

объективных признаков у пациентов исследуемых групп. Установлено, что чем выше показатель встречаемости признака (%), тем менее специфичен признак и, соответственно, ниже фактор риска развития патологии. И, наоборот, жалобы на пятно, гиперметропическая рефракция, кистозные изменения конъюнктивы и наличие абсолютной центральной скотомы являются специфическими факторами прогрессирования макулодистрофии. На основании анализа полученных данных сформулирована схема потенциального способа профилактики поражения хориоретинальных структур в центральных отделах заднего полюса глаза (Таблица 14).

Бессимптомное течение периферического увеита приводит к поздней диагностике процесса, не позволяет своевременно провести лечение и тем самым препятствовать повреждению сосудистого русла макулярных отделов сетчатки. Разобщение обменных процессов между бассейном центральной артерии сетчатки и хориокапиллярами формирует местную субклиническую, а с течением времени и при наличии предрасполагающих и способствующих факторов патогенеза, - интра- и субретинальную экссудацию. Этоведет к возникновению и усугублению альтерации фоторецепторного слоя.

Таблица 14 - Алгоритм скрнпинговой диагностики вялотекущего периферического увеита и оценка риска развития макулярной патологии

Фактор риска НизкиИ -1 Средний - 2 Высокий-3 Крайне высокий -4 Баллы

Жалобы Дискомфорт Снижение зрения Искажения Ostro 1-1

Возраст 40-60 30-40 18-30 60-80 1-4

АРМ ЕМ ±AST 1М ТНМ 1-4

БМС NORM ППС Сосуды Кисты 1-4

Скотома Амслер «-» Относительная Центральная Абсолютная 1-4

Тактика Наблюдение Осмотр ora serrate Осмотр ora serrate + ОКТ Осмотр ora serrate +ОКТ+ФАГ Сумма баллов

Примечание: АРМ - авторефрактометрия, ВМС - биомикроскопия. Ет -емметротя, AST - астизматихи, М - миопия, НМ - гиперметропия, NORM -отсутствие биомикроскопическгсс признаков, ППС - пастозность переходной складки, ora serrate - зубчатая линия, ОКТ - оптическая когерентная томография, ФАГ -флуоресцентная ангиография.

Накопление продуктов метаболизма пигментного эпителия сетчатки и

фоторецепторов является пусковым механизмом каскада реакций

36

перекисного окисления, замыкая порочный круг и вызывая местную воспалительную реакцию, приводящую к необратимым последствиям для структуры ретинальной ткани. Длительное персистирующее течение патологического процесса в нейросенсорной сетчатке приводит к стойкой утрате функций органа зрения.

Согласно проведенным клиническим исследованиям, на крайней периферии глазного дна у больных «влажной» формой ВМД имеет место вялотекущая хроническая воспалительная реакция разной степени выраженности, возникающая вследствие воздействия этиологических факторов разной природы и поддерживаемая присоединяющимся аутоиммунным компонентом. Таким образом, в процессе длительно текущего хронического воспаления биологически активные вещества (цитокины и факторы роста), продуцируемые клетками-эффекторами, по системе витреальных цистерн с током внутриглазной жидкости поступают в макулярную зону, где в условиях снижения сосудистого тонуса вследствие блокады миогенной ауторегуляции на начальных этапах происходит накопление субретинальной, а впоследствии - интраретинальной жидкости с развитием клинически значимых проявлений экссудативной макулярной дегенерации. По мере прогрессирования заболевания к патологическому процессу в центральных отделах глазного дна присоединяется воспалительная реакция, вследствие чего замыкается порочный круг и запускается каскад пролиферативных процессов в полости глазного яблока.

На основании оценки эффективности проводимого нами лечения у пациентов с отечной макулопатией, выявлена высокая функциональная результативность и стабильность динамики состояния центральной зоны сетчатки после предложенного нами комбинированного метода лечения. При анализе степени выраженности воспалительного процесса на крайней периферии и тяжести его осложнений в центральной зоне сетчатки нами предложен следующий алгоритм лечения данной патологии (Таблица 15).

Таким образом, использование скрининговых методов в диагностике патологии периферических и центральных отделов сетчатки, позволит

своевременно выявить и провести лечение хронического вялотекущего воспалительного процесса в полости глазного яблока, сократить количество осложнений и сроки пребывания пациента в стационаре, затраты на лечение, дорогостоящие и инвазивные методы диагностики, реабилитационный период.

Таблица 15 - Алгоритм лечения периферического увеита

Кол-во баллов Тактика лечения

до 5 Динамическое наблюдение

5-10 Курс местного противовоспалительного лечения

10-15 Лазеркоагуляция очагов воспаления на периферии сетчатки

15-20 Лазеркоагуляция очагов воспаления на периферии сетчатки + курс местного противовоспалительного лечения

20 и более Лазеркоагуляция или криокоагуляция сетчатки + противовоспалительное лечение

Анализ результатов проведенного комбинированного лечения пациентов с тяжелыми проявлениями «влажной» формы ВМД позволил с учетом проявлений и активности воспалительного процесса у зубчатой линии сформулировать алгоритм лечения периферического увеита у пациентов с макулярной патологией (Таблица 17).

Таблица 17 - Алгоритм лечения периферического увеита, осложненного макулярной патологией

Симптом Низкий - 1 Средний - 2 Высокий — 3 Крайне высокий - 4 Баллы

БМС норма ППС Инъекция Кисты 1-10

Зубчатая линия норма Отек сетчатки с компрессией и без таковой Интраретинальные кисты Пристеночные экссудаты в витрууме 1-10

ОКТ норма Отек сетчатки Кисты сетчатки, деструкция и(или) отслойка ПЭС НЭ Периретиналь-ный фиброз и(или) геморрагии 1-10

ФАГ норма Накопление в позднюю фазу Отслойка ПЭС и НЭ ХНВ 1-10

Тактика Наблюдение ПЛКС или КРИО ПЛКС или КРИО + НПВС ПЛКС или КРИО + ИВВЛ Сумма баллов

Примечание: БМС - биомикроскопия, ПЭС - пигментный эпителий сетчатки, НЭ -нейроэпителий, ХНВ - хориоидальна неоваскуляризация, ПЛКС - периферическая лазеркоагуляция сетчатки, КРИО - крокоагуляиия сетчатки, НПВС - нестероидные противовоспалительные средства, ИВВЛ - интравитреальное введение луцентиса.

Учитывая современные возможности офтальмологии в плане диагностики поражений центральных отделов сетчатки, крайне важно не только оперативно и достоверно поставить диагноз, но исключить и предупредить воздействие факторов внешней и внутренней среды, приводящих к неэффективности или кратковременности терапевтического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте in vivo установлено, что интравитреальное введение аутологичных мононуклеаров крови индуцирует развитие периретинальной пролиферации, выраженность которой зависит от морфофункционалыюй активности клеток данной популяции. Функционально активные мононуклеары обусловливают развитие выраженных деструктивно-пролиферативных изменений в заднем полюсе глазного яблока. Мононуклеары, инактивированные в условиях гипотермии, инициируют пролиферативный процесс в полости глазного яблока.

2. В эксперименте in vitro доказано, что при культивировании мононуклеарньтх клеток человека в условиях направленного движения питательной среды, сходных с движением жидкости в полости глазного яблока, отмечается существенное повышение их ферментативной активности и ускорение процессов созревания и дифференцировки в зрелые формы.

3. В эксперименте in vivo выявлено, что постоянство трансмурального давления в сосудах микроциркуляторного русла тканей глазного яблока обеспечивается за счет миогенной ауторегуляции кровотока. В условиях хронического воспаления вследствие нарушения данного механизма отмечается повышение трансмурального давления и развитие отека в центральных отделах глазного дна.

4. В ходе клинических исследований выявлены и детально охарактеризованы основные клинико-морфологические формы хронического периферического увеита у больных возрастной макулярной дегенерацией.

39

5. Применение нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации обеспечивает достоверно более быстрое - в 1,5 раза - первичное анатомо-топографическое прилегание сетчатки макулярной области. При этом срок восстановления нормальной толщины ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна сокращается в 1,6 раза.

6. Комбинированное проведение транссклерального криоциркляжа периферических отделов сетчатки и интравитреальной инъекции луцентиса при лечении «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации способствует значительному (до 10 раз) и стабильному улучшению остроты зрения, а также более существенному (в 3 раза) уменьшению площади центральной скотомы в послеоперационном периоде по сравнению с традиционным введением ингибиторов ангиогенеза.

7. Использование лазеркоагуляции крайних отделов сетчатки в комплексном лечении макулярного отека на фоне периферического увеита значительно (в 2 раза) ускоряет рассасывание отека ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна, обеспечивая ускорение восстановления нормальной толщины сетчатки макулярной области в 1,5 раза.

8. Комплексное лечение макулярного отека на фоне периферического увеита с проведением лазеркоагуляции сетчатки вблизи зубчатой линии обеспечивает существенное (в 2,85 раза) и стабильное улучшение зрительных функций в сравнении с традиционной фармакотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс общеофтальмологического обследования больных возрастной макулярной дегенерацией наряду с общепринятыми, традиционными методами исследования целесообразно включать бинокулярную офтальмоскопию со склерокомпрессией, обеспечивающей детальный осмотр хориоретинальных структур вблизи зубчатой линии.

2. При выборе тактики лечения больных возрастной макулярной дегенерацией необходимо учитывать выраженность и тяжесть

40

патологических изменений сетчатки и хориоидеи как центральных, так и периферических отделов глазного дна.

3. Для достижения стабильных, положительных клинико-функциональных результатов лечения больных возрастной макулярной дегенерацией интравитреальные инъекции препаратов из группы ингибиторов ангиогенеза рекомендуется комбинировать с транссклеральным криоциркляжем перифер!гческих отделов сетчатки.

4. Своевременное выполнение лазеркоагуляции сетчатки на крайней

периферии глазного дна при лечении макулярного отека на фоне

периферического увеита не только обеспечивает высокую клинико-

функциональную эффективность лечения, но и предотвращает в дальнейшем

развитие и прогрессирование патологических изменений хориоретинальных

структур в центральных отделах заднего полюса.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хороших Ю.И. Особенности гидродинамики при диабетической ретинопатии различной степени тяжести / О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. статей IV международной конференции: «Глаукома: теории, тенденции, технологии». - М., 1 декабря 2006 .-С. 348-353.

2. Khoroshikh J.I. Cellular mechanisms of proliferative vitreoretinopathy examined in vitro under conditions of continuous fluid flow / KrivosheinaO.I., Zapuskalov I.V., KhlusovI.A, Khoroshikh J.I., Glybina I. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol. 48. - E-Abstract 5725.

3. Khoroshikh J.I. The role of chronic inflammation in age-related macular degeneration development / Zapuskalov I.V., Khoroshikh J.I., Krivosheina O.I., Zapuskalova O.B. // 9th International congressIOIS-Paris, September 17-20, 2007.-P. 117-118.

4. Хороших Ю.И. Роль мононуклеаров крови и их цитокинов в патогенезе пролиферативной витреоретинопатии / Запускалов И.В., Кривошеина О.И., Хороших Ю.И. // Сибирский консилиум. Медико-фарм. журнал,- 2007,- №7 (62). - С. 3738.

5. Khoroshikh Yu.I. Vascular system of the eye in health and disease: монография / I.V. Zapuskalov, O.I. Krivosheina, Yu.I. Khoroshikh. - Tomsk: Print Manufacture Publishers, 2007,- 118 pp.

6. Хороших Ю.И. Патоморфология экспериментальной пролиферативной витреоретинопатии / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Материалы Междунар. научн.-практич. конференции: «Новые технологии в офтальмологии». -Казань, 7-8 февраля 2008 .- С. 211-214.

7. Хороших Ю.И. Новый метод лечения экссудативной отслойки сетчатки при возрастной макулярной дегенерации / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших

// Сб. научных статей но материалам научно-практич. конференции «Современные технологии лечения витреоретиналыюй патологии»: М., 20-21 марта 2008. - С. 66-68.

8. Хороших Ю.И. Мононуклеары и их цитокины как индукторы пролиферативной витреоретинопатии / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших // Сб. научных статей по материалам научно-практич. конференции: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008». - М., 20-21 марта 2008. -С. 101-103.

9. Хороших Ю.И. Изучение закономерностей развития витреоретинальной пролиферации в эксперименте / О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала // Сб. научн. статей по материалам Всероссийской конференции офтальмологов, поев. 5-летию со дня основания ГУ НПО «Дагестанский центр микрохирургии глаза». - Махачкала, 23-25 мая 2008. - С. 131-132.

10. Khoroshikh J.I. Mechanism of development of proliferative vitreoretinopathy in diabetes / Zapuskalov I.V., Kochmala O.B., Krivosheina O.I., Khoroshikh J.I., Zapuskalova O.B. // Internationaler Kongress Fachmesse "Moderne aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation": Euromedica, Hannover, 6-7. jun 2008. - P. 96.

11. Хороших Ю.И. Морфогенез периретинатьной пролиферации, индуцированной в эксперименте мононуклеарами крови / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочммала, Ю.И. Хороших // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 190-летию основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии: «Поражения органа зрения». - С.-Петербург, 25-28 сентября 2008. - С. 69-70.

12. Хороших Ю.И. Индукция витреоретинальной пролиферации с помощью мононуклеаров крови и их цитокинов / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, О.Б. Кочмала, Ю.И. Хороших // Материалы научно-практич. конференции: «Федоровские чтения-2008». -М., 18-20июня2008.-С. 258-259.

13. Хороших Ю.И. Патогенетические закономерности развития и прогрессирования экспериментальной пролиферативной витреоретинопатии / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала // Сб. науч. трудов по материалам Международной научно-практ. конференции: «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - М., 27-28 ноября 2008. - С. 67-70.

14. Хороших Ю.И. Хирургическое лечение экссудативной формы возрастной макулодистрофии / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, О.Б. Кочмала И Материалы V Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2009. -С. 174-175.

15. Хороших Ю.И. Эффективность различных методов лечения экссудативной макулярной отслойки сетчатки / И.В. Запускалов, О.Б. Кочмала, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. науч. статей науч.-практич. конференции: «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра». - М., 24-25 сентября 2009. - С. 252-255.

16. Khoroshikh J.I. The distinction between osmotic and hydraulic hypertension in the retinal change vessels in cases of the hemorrhagic retinopathy / Zapuskalov I.V., Kochmala O.B., Zapuskalova O.B. Krivosheina O.I., Khoroshikh J.I. H Internationaler Kongress Fachmesse "Moderne aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation": EUROMEDICA, Hannover, 4-5 juni 2009. - P. 97-98.

17. Khoroshikh J.I. The hemorrhagic retinopathy's development hemodynamic and biomechanical aspects / Zapuskalov I.V., Kochmala O.B., Krivosheina O.I., Khoroshikh J.I.,

Dashco I.A., Zapuskalova O.B. // ARVO/Intemational Society for ocular cell biology 2009 Meeting: Ericeria, Portugal, 9-12 September. - P. 61.

18. Khoroshikh J.I. The cells excess regeneration mechanisms studying in vitro bioreactor / Krivosheina O.I., Zapuskalov I.V., Kochmala O.B., Khlusov I.A., Martusevich J.A., Dashco I.A., Khoroshikh J.I., Zapuskalova O.B. // ARVO/Intemational Society for ocular cell biology 2009 Meeting: Ericeria, Portugal, 9-12 September. - P. 37.

19. Khoroshikh J.I. The direction speed of the fluid flow in outer retinal layers / Zapuskalov I.V., Kochmala O.B., Dashco I.A., Krivosheina O.I., Khoroshikh J.I. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-2010. - Vol. 51. - E-Abstract 5022.

20. Krivosheina O.I., Martusevich J.A., Khoroshikh JI., Dashco I.A., Kochmala O.B., Zapuskalov I.V. Peculiarities of the inflammatory-reparative reaction of sclera after diathermo-coagulation in experiment in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2010 - Vol. 51.- E-Abstract 2989.

21. Хороших Ю.И. Биомеханические аспекты хориоретинальной гемодинамики в норме и при патологии / О.Б. Кочмала, И.А. Дашко, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25. 4. - С. 33-36.

22. Хороших Ю.И. Патофизиологические аспекты сочетанного поражения центральных и периферических отделов глазного дна при хроническом воспалении / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. тезисов научно-практич. конференции: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». - М., 10-11 марта 2011.-С. 86- 88.

23. Хороших Ю.И. Эффективность хирургического и лазерного лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №4. - С. 166-170.

24. Хороших Ю.И. Клинико-функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью комбинированной пневморетинопексии / И.А. Дашко, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших //Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №4. - С. 152-156.

25. Хороших Ю.И. Индуцирующее влияние микроокружения на морфофункциональный статус мононуклеаров и фибробластов / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. материалов VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов: «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2011. - С. 252-254.

26. Хороших Ю.И. Влияние факторов микроокружения на структурно-функциональные параметры мононуклеаров и фибробластов / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. материалов научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клинической офтальмологии. Социально значимые проблемы общей медицинской практики». - Северск, 2011. — С. 7-9.

27. Хороших Ю.И. Особенности хориоретинальной микроциркуляции в норме и при патологии заднего полюса / И.А. Дашко, Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. трудов научно-практич. конференции с интернет трансляцией на межрегионачьные центры для врачей-офтальмологов учреждений здравоохранения Тюменской области: «Сибирь офтальмологическая». - Тюмень, 20-21 октября 2011. - С. 68-70.

28. Хороших Ю.И. Патогенетические особенности развития вторичной макулодистрофии на фоне периферического увеита / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина,

И.В. Запускалов // Сб. трудов научно-практич. конференции с интернет трансляцией на межрегиональные центры для врачей-офтальмологов учреждений здравоохранения Тюменской области: «Сибирь офтальмологическая». - Тюмень, 20-21 октября 2011. - С. 64-67.

29. Хороших Ю.И. Биомеханика кровообращения в заднем полюсе глаза / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, И.А. Дашко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2011.-№6 (82).-С. 164-167.

30. Хороших Ю.И. Фундаментальные аспекты патогенеза внутриглазной пролиферации / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. тезисов по материалам научно-практич. конференции: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012». - М., 2012. - С. 193-195.

31. Khoroshikh J.I. The peculiarities of the cells metabolism due to the flow of liquid throw cell membrane / Krivosheina O.I., Zapuskalov I.V., Khoroshikh J.I., Zapuskalova O.B. // The Chaotic Modeling and Simulation Jornal - 2012. - P.265-270: 5th Chaotic Modeling and Simulation International Conference, 12 - 15 June 2012, Athens Greece (электронный www.cmsim. org).

32. Khoroshikh J.I. The principles of functioning of the "peripheral heart" / Zapuskalov I.V., Krivosheina O.I., Khoroshikh JI., Zapuskalova O.B. // The Chaotic Modeling and Simulation Jomal - 2012. - P. 651-657: 5th Chaotic Modeling and Simulation International Conference, 12 - 15 June 2012, Athens Greece (электронный www.cmsim. org).

33. Хороших Ю.И. Клеточные механизмы избыточной пролиферации в полости глазного яблока / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. тезисов X Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием: «Федоровские чтения - 2012». - М., 20-22 июня 2012. - С. 135-136.

34. Хороших Ю.И. Структурно-функциональные параметры сосудов глазного яблока при колебаниях трансмурального давления / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. материалов юбилейной науч.-практич. конференции: «Актуальные вопросы офтальмологии». -Омск, 2012. - С. 318-321.

35. Хороших Ю.И. Современные аспекты лечения возрастной макулярной дегенерации / Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. материалов научной конференции офтальмологов: «Невские горизонты-2012». - С-Пб, 12-13 октября 2012. - С. 373-376.

36. Хороших Ю.И. Патогенетические закономерности развития и прогрессирования хронического воспаления в полости глазного яблока / О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов // Сб. материалов научной конференции офтальмологов: «Невские горизонты-2012». - С-Пб, 12-13 октября 2012. - С. 449-452.

37. Хороших Ю.И. Моделирование внутриглазной фиброваскулярной пролиферации в эксперименте in vivo / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. материалов научной конференции офтальмологов: «Невские горизонты-2012». - С-Пб, 1213 октября 2012. - С. 432-435.

38. Хороших Ю.И. Патогенетические закономерности поражения центральных отделов глазного дна на фоне периферического увеита / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Практическая медицина. - 2012. -Т.50. -№4. - С. 100-1004.

39. Хороших Ю.И. Особенности сосудов микроциркуляторного русла глазного яблока при колебаниях трансмурального давления / Ю.И. Хороших, Л.Д. Пушкарева, О.И.

Кривошеина, И.В. Запускалов // Сб. тезисов XI научно-практич. конференции: «Современные технологии лечения витреоретиналыюй патологии-2013». - М., 21-22 марта 2013.-С. 198-201.

40. Хороших Ю.И. Лазерный циркляж сетчатки - как метод лечения макулярного отека при периферических увеитах / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших // Сб. научн. трудов науч.-практич. конференции по офтальмохирургии с международным участием: «Восток-Запад». - Уфа, 6-7 июня 2013. - С. 243-245.

41. Хороших Ю.И. Новый подход к лечению макулярного отека на фоне периферического увеита / И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших, О.И. Кривошеина // Сб. тезисов по материалам XI Всероссийская науч.- практ. конференции с международным участием: «Федоровские чтения - 2013». - М., 21-22 июня 2013. - С. 211.

42. Хороших Ю.И. Движение внутри- и внеклеточной жидкости в наружных слоях сетчатки / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших и др. // Сб. материалов конференции: «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». - С.-Петербург, 12-13 сентября 2013. - С. 51-52.

43. Хороших Ю.И. Эффективность нового комбинированного метода хирургического лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации / О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов II Сб. материалов конференции: «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». - С.-Петербург, 12-13 сентября 2013. - С. 76-77.

44. Хороших Ю.И. Применение лазерного циркляжа сетчатки в лечении периферических увеитов, осложненных макулярным отеком / Ю.И. Хороших, Л.Д. Пушкарева, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Сб. материалов конференции: «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». - С.Петербург, 12-13 сентября 2013. - С. 147.

45. Хороших Ю.И. Биомеханика «периферического сердца» в тканях глаза: монография / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2013. - 140 с.

46. Хороших Ю.И. Современные тенденции лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей / А.А. Крылова, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - Т.28. - № 4. - С. 8-14.

47. Хороших Ю.И. Применение программы Advanced Medical Information Technology 1.0 в анализе пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / Е.В. Мелехин, Ю.И. Хороших, А.А. Крылова // Бюллетень сибирской медицины. — 2014. - Т. 13. - №1. - С. 166-171.

48. Хороших Ю.И. Новый подход к хирургии «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации / О.И. Кривошеина, Ю.И. Хороших, И.В. Запускалов // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - В. 1. - С. 68-69.

49. Хороших Ю.И. Алгоритм диагностики и лечения возрастной макулярной дегенерации у пациентов с хроническим периферическим увеитом / Ю.И.Хороших, О.И. Кривошеина, Е.В Мелехин // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т.13. — №1. -С.79-84.

50. Хороших Ю.И. Современные взгляды на проблему патогенеза и лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации / Ю.И. Хороших, О.И.

Кривошеина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 2 (Электронный журнал) URL: www.science-education.ru/l 16-12703.

51. Хороших Ю.И. Особенности движения жидкости в наружных слоях сетчатки в свете концепции миогенной ауторегуляции кровотока // И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2 (Электронный журнал) IJRI.: www.science-education.ru/l 16-12996.

52. Хороших Ю.И. Способ и устройство для фиксации заднекамерных интраокулярных линз. Патент на изобретение № 2322219 от 20.04.2008 г. / И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших, С .А. Жуйков (заявка № 2006114549, приоритет от 27.04.2006). - Бюл.№ 11 от 20.04.2008.- 6 с.

53. Хороших Ю.И. Устройство для транссклерального проведения нити при фиксации интраокулярных линз и других интраокулярных устройств. Патент на полезную модель № 57116 от 10.10.2006 г. / И.В. Запускалов, Ю.И. Хороших, С.А. Жуйков // (заявка № 2006114523, приоритет от 27.04.2006). - Бюл. № 28 от 10.10.2006 .-1 с.

54. Хороших Ю.И. Заявка на изобретение № 2013137150, приоритетная справка о выдаче патента РФ от 07.08.2013 г. «Способ лечения задних увеитов».

55. Хороших Ю.И. Заявка на изобретение № 2013149181, приоритетная справка о выдаче патента РФ от 05.11.2013 г. «Способ лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации».

56. Хороших Ю.И. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013616650 «Advanced Medical Information Technology 1.0» / E.B. Мелехин, А.А.Крылова, Ю.И Хороших, В.И. Запускалов, И.В. Запускалов // (заявка № 2013614486 от 29.05.2013 г., дата гос. регистрации в Реестре программ для ЭВМ 15.07.2013г.)

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРМ - авторефрактометрия

БМС - биомикроскопия

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ИВВЛ - интравитреальнос введение луцентиса

НЭ - нейрозпителий

ОКТ — оптическая когерентная томография ПЖС - периферическая лазеркоагуляция сетчатки

ППС - пастозность переходной складки

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

у.е.о.п. - условные единицы оптической плотности

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

AST -астигматизм

ЕМ - эмметропия

НМ - гиперметропия

M — миопия

Подписано в печать 20.03.2014. Тираж 100 экз. Заказ № 427. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: pechat@tomsk.ru