Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Значение современных методов визуализации и оценки зрительных функций в диагностике и лечении периферических увеитов у детей и подростков

На правах рукописи

МЕШКОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ И ОЦЕНКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14 00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца" Росмедтехнологий (директор -заслуженный деятель науки РФ, д м н , профессор В В Нероев).

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В В Нероев

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ю Ф Майчук

- доктор медицинских наук, профессор А А Рябцева

Ведущая организация:

ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится 13 мая 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им Гельмгольца по адресу: 105064, г Москва, ул Садовая-Черногрязская, д 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им Гельмгольца

Автореферат разослан"_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

МБ Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Общепризнано, что проблема эндогенных увеитов является одной из наиболее актуальных в офтальмологии в связи со значительной распространенностью, многообразием этиологических факторов и клинических проявлений, сложностью и недостаточной изученностью патогенеза заболеваний, высокой частотой осложнений, приводящих к слепоте, слабоввдению и инвалидности по зрению

Эндогенные увеиты у детей отличаются большей тяжестью течения и худшим прогнозом, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза, склонностью к генерализации, быстрому развитию осложнений

Периферические увеиты (ПУ) - одна из наиболее тяжелых хронических форм заболевания - составляют от 4,6 до 31,5% в структуре эндогенных увеитов, а их удельный вес у детей достигает 37,5%, колеблясь в различных возрастных группах (НА Ермакова, 1989, Л А Катаргина, 1992, 2000, MP Гусева, 2004, Р Pivetti-Pezzi, 1996, I Tugal-Tutkun et al, 1996, EJ Cunningham, 2000, R Nussenblatt, 2004)

Несмотря на достаточно подробные исследования различных аспектов ПУ у взрослых пациентов, изучению ПУ у детей посвящены лишь единичные работы, основанные на небольшом клиническом материале Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о наличии ряда особенностей, большей тяжести течения и худших функциональных исходах ПУ в детском возрасте (В Ф Краюшкина, 1981, Л А Катаргина, 1992, 2000, LG Giles, 1989, 1991, R Jam et al, 2005, J de Boer et al, 2006, R Romero et al, 2007) Однако до настоящего времени спектр и частота клинических симптомов, варианты течения, сроки развития и структура осложнений, возможные этиологические факторы, отдаленные функциональные исходы заболевания у детей остаются малоизученными

Серьезная проблема - диагностика и объективная оценка ПУ, что особенно актуально в детском возрасте в связи частым поздним выявлением заболевания -

в стадии развития осложнений Значительные трудности возникают в определении активности воспалительного процесса со стороны стекловидного тела и сетчатки как вследствие быстрого развития помутнений оптических сред, так и в связи с недостаточностью объективных методов оценки таких симптомов как макулярный отек, папиллит, ретиноваскулит Нет четких критериев излеченности ПУ, что затрудняет решение вопроса об объеме и длительности терапии, при ее недостаточной интенсивности приводит к персистенции воспалительного процесса, развитию осложнений и снижению зрительных функций Неясны непосредственные причины нарушения зрения и функциональный прогноз

В последние годы круг методов визуализации и функциональной оценки структур глаза значительно расширился Однако изучения ПУ с использованием комплекса современных методов визуализации, электрофизиолошческих и психофизических тестов не проводилось

В связи с вышеизложенным цель нашей работы - повышение эффективности диагностики и лечения периферических увеитов у детей и подростков на основе использования современных методов оценки тяжести и функционального прогноза их течения

Для достижения цели поставлены следующие задачи

1 Изучить особенности клинической картины, варианты течения, структуру осложнений и этиологические факторы периферических увеитов у детей и подростков по данным обращаемости в МНИЙ ГБ им Гельмгольца

2 На основе использования современных методов визуализации выделить объективные критерии оценки активности и тяжести заболевания для динамического наблюдения и выработки лечебной тактики

3 Изучить состояние, динамику и механизмы нарушения зрительных функций при периферических увеитах с использованием комплекса современных электрофизиологических и психофизических тестов

4 На основе полученных новых данных разработать тактику рационального мониторинга, современные критерии прогнозирования и выбора тактики лечения периферических увеитов у детей и подростков

Научная новизна работы.

1 Впервые на большом материале (130 пациентов) с использованием современных методов визуализации и исследования зрительных функций изучены клинико-функциональные особенности ПУ у детей, разработаны критерии мониторинга и прогнозирования, необходимые для выработки адекватной лечебной тактики и улучшения исходов заболевания

2 Выявлена значительно большая, чем считалось ранее, частота (93,9%) и тяжесть течения периферического ретиноваскулита с формированием периферических хориоретинальных очагов (30,6%), быстрым развитием складок и локальных отслоек сетчатки (11,6%), периферического ретиношизиса (8,1%)

3 Впервые установлено преобладание диффузного макулярного отека при ПУ у детей, роль не только воспалительного компонента, но нарушений витреоретинального интерфейса в его патогенезе, что приводит к персистенции отека и его резистентности к терапии Обнаружена высокая частота (69,1%) папиллита при ПУ в детском возрасте с исходом в частичную атрофию диска зрительного нерва (ДЗН) в половине случаев

4 Выделены электрофизиологические и психофизические нарушения, характерные для различных периодов заболевания В активном периоде ПУ -транзиторная супернормальная электроретинограмма (ЭРГ), коррелирующая не только с наличием воспалительного процесса в сетчатке, но и с выраженностью папиллита, снижение общей световой чувствительности сетчатки, появление парацентральных и периферических скотом и увеличение слепого пятна при статической компьютерной периметрии При симптомах макулярного отека наблюдаются супернормальные высокочастотная ритмическая и макулярная ЭРГ, центральная скотома, увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) при исследовании контрастной и цветовой чувствительности

Установлено, что нормализация этих показателей является одним из критериев излеченности, а появление снижения общей, ритмической или макулярной ЭРГ, прогрессирование дефектов поля зрения или нарушений контрастной и цветовой чувствительности - свидетельством перехода в стадию

осложнений (поствоспалительная дистрофия сетчатки, макулярная дистрофия и др )

5 Впервые показано, что основные причины низких функциональных исходов ПУ у детей - слабовидение у 17,7%, монокулярная слепота у 19,2% пациентов - поздняя диагностика, недооценка значимости симптомов макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита, трудности их выявления при субклиническом течении, отсутствие четких критериев стабилизации процесса Это ведет к ранней отмене лечения, хронизации заболевания и развитию осложнений Для коррекции длительности и интенсивности терапии необходим учет данных комплексного клинико-инструментального обследования с включением оптической когерентной томографии (ОКТ), флюоресцентной ангиографии (ФАГ), современных электрофизиологических и психофизических тестов

Практическая значимость работы.

Изучена этиологическая структура ПУ в детском возрасте и выделены особенности герпес-ассоциированных заболеваний и ПУ токсокарозной этиологии, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и этиотропное лечение

Использование комплекса электрофизиологических и психофизических методов обследования дало возможность с высокой степенью точности оценить активность и распространенность воспалительных изменений сетчатки и ДЗН у детей с ПУ, проводить адекватное динамическое наблюдение особенно в условиях недостаточной прозрачности сред

Изучены ведущие причины снижения зрения у детей с ПУ, на основании анализа данных клинического, инструментального и функционального обследования выделены показатели, свидетельствующие о нарастании органических изменений и риске снижения зрительных функций, что дало возможность улучшить функциональное прогнозирование и проводить раннюю коррекцию лечения

Определен комплекс наиболее информативных методов визуализации и функциональных исследований у детей с ПУ и разработан алгоритм их применения, позволивший улучшить диагностику и мониторинг заболевания, определить критерии долеченности, проводить целенаправленное и адекватное медикаментозное и микрохирургическое лечение Это способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению в данной группе больных

Основные положения, выносимые на защиту.

1 ПУ у детей имеют целый ряд клинических и этиологических особенностей, включая высокий удельный вес инфекционных, преимущественно герпес-ассоциированных заболеваний, тенденцию к генерализации воспалительного процесса, большую по сравнению со взрослыми пациентами частоту и тяжесть воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза, папиллита, очаговых изменений на периферии сетчатки и раннее развитие широкого спектра осложнений, что ведет к слабовидению у 17,7%, монокулярной слепоте у 19,2% пациентов Более тяжелое течение и худшие функциональные исходы наблюдаются при дебюте ПУ в возрасте до 7 лет

2 Комплексное электрофизиологическое исследование (общая, ритмическая, макулярная ЭРГ, зрительные вызванные потенциалы) особенно показано в раннем возрасте (под наркозом) и при непрозрачных средах, так как позволяет оценить степень активности воспаления, выраженность макулита и папиллита, является необходимым как при первичном обследовании, так и для оценки динамики заболевания и функционального прогноза

3 Отличительной особенностью ПУ детского возраста является частота (69,1%) и выраженность симптомокомплекса папиллита, коррелирующего с тяжестью воспаления Для активного папиллита характерна высокая частота супернормальной общей ЭРГ и расширение слепого пятна при компьютерной периметрии

4 Использование ОКТ позволило улучшить выявляемость макулярного отека на 39,6%, впервые изучить его особенности при ПУ у детей преобладание

диффузного (69,7%) отека, роль не только воспалительного компонента, но и нарушений витреоретинального интерфейса (формирование эпиретинальных мембран - 64,2%) в его патогенезе, персистенцию отека после купирования симптомов активного увеита Ранним субклиническим критерием перехода отека в дистрофию является деструкция слоев сетчатки на ОКТ и снижение показателей ритмической и/или макулярной ЭРГ, что отражает плохой функциональный прогноз

5 Проведение ФАГ позволило выявить значительно большую частоту (93,9%) ретиноваскулита при ПУ у детей, чем считалось ранее и обнаруживается при офтальмоскопии и его длительную персистенцию на фоне лечения ФАГ целесообразно применять в периоде улучшения или клинической ремиссии увеита для решения вопроса о наличии остаточных явлений макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита и коррекции интенсивности и длительности лечения

6 Создан алгоритм обследования детей с ПУ с учетом возрастных и клинических особенностей для определения направленности и интенсивности терапии, излеченности и функционального прогноза

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики и мониторинга воспалительного процесса у детей с ПУ внедрена в отделе патологии глаз у детей и детском консультативно-поликлиническом отделении Московского НИИ глазных болезней им Гельмгольца

Основные практические результаты работы включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения заболеваний глаз у детей, клинической ординатуры по детской офтальмологии, циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе МНИИГБим Гельмгольца

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Детская офтальмология - итоги и перспективы " (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции

офтальмоскопии, гонио- и циююскопии, тонометрии, ультразвуковой биометрии и эхографии (А/В SKAN 835 Hamphrey instruments, США, Ultrasonic А/В scanner UD 6000, Torney, Япония), по показаниями - электронной тонографии (ТНГ-6М)

ОКТ проводили в отделе патологии сетчатки МНИИ ГЪ им Гельмгольца (руководитель - проф В В Нероев) на томографе Stratus 3000 OCT (Zeiss, Германия) совместно с кмн MB Рябиной Обследованы 48 пациентов, из них 20 в динамике (всего 108 исследований больных глаз)

ФАГ сетчатки и диска зрительного нерва выполнена в отделе патологии глаз у детей на фундус-камере TRC-NW 6SF (Торсоп, Германия) совместно с научным сотрудником А О Тарасенковым 24 пациентам, из них 7 в динамике (62 исследования больных глаз)

Электрофизиологические и психофизические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им С В Кравкова МНИИ ГБ им Гельмгольца (руководитель - проф MB Зуева) совместно с проф А М Шамшиновой и в отделе патологии глаз у детей с врачом Е JI Шуватовой Регистрацию общей ЭРГ (110 пациентов, 319 исследований больных глаз), макулярной ЭРГ (41 пациент, 115 исследований больных глаз), ритмической ЭРГ при частоте предъявления стимула 30 ГЦ (102 пациента, 234 исследования больных глаз) и зрительно-вызванных потенциалов на диффузную вспышку света или черно-белый шахматный паттерн (86 пациентов, 215 исследований больных глаз) выполняли с помощью электрофизиологических систем "Neuropto" (Medelec, Англия) или Нейро МВП-2 (Россия)

Топография контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в области 1 5° и 10° от центра изучена методом цветовой статической кампиметрии у 26 пациентов (54 исследования больных глаз) с помощью программного комплекса "Оффон" (МБН, Россия, авторы - А С Петров и А М Шамшинова) Исследование поля зрения (58 пациентов, 142 исследований больных глаз) проведено на автоматическом статическом периметре "Oculus Twinfield" (Германия)

Для выяснения возможных этиологических факторов заболевания проведено изучение показателей гуморального и клеточного иммунного ответа к антигенам наиболее распространенных офтальмотропных инфекций (119 пациентов, из них 61 в

динамике, 237 исследований) Большинство исследований выполнено в лаборатории вирусологии и иммунологии МНИИ ГБ им Гельмгольца (и о руководителя -профессор Л Е Теплинская) Сенсибилизацию лимфоцитов периферической крови к антигенам вирусов простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), микобактерий туберкулеза и токсоплазмы изучали в реакции бласттрансформации лимфоцитов

Уровни сывороточных антител класса ^О к сверхранним неструктурным антигенам ВПГ 1 и 2 типа и ЦМВ исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностических наборов "ВПГ-контроль ДМ" и "ЦМВ-контроль ДМ" производства проектно-конструкторского бюро им ИИ Мечникова, суммарные антитела к антигенам токсоплазмы - в реакции флюоресцирующих антител ("ТоксоФлюроСкрин", НИАРМЕДИК, Москва), к антигенам микобактерий туберкулеза - в реакции пассивной гемагглютинации (с эритроцитарным туберкулезным антигенным сухим диагностикумом производства Ленинградского НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург) По показаниям определяли уровни сывороточных антител к антигенам токсокары (ИФА)

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы "Биостат" для 1ВМ-совместимого компьютера

Результаты исследований.

Проведенный впервые на большом клиническом материале анализ клинических проявлений ПУ у детей и подростков позволил выявить общие черты и ряд особенностей, отличающих их от ПУ у взрослых пациентов

При оценке возраста дебюта ПУ обнаружено, что он колебался от 2 до 16 лет, а максимум заболеваемости приходился на возраст - 7 - 10 лет (45,0% пациентов), хотя отмечено значительное число случаев его манифестации у дошкольников (34,6%) и даже у детей 2-3 лет (4,6%) У большинства (72,3%) пациентов воспалительный процесс был двусторонним с практически одновременным (интервал - менее года) вовлечением в воспалительный процесс обоих глаз, однако

тяжесть заболевания и степень выраженности изменений почти в половине случаев (42,6%) имели асимметричный характер

Анализ показал, что вследствие малозаметного внешне начала заболевания и отсутствия жалоб у большинства детей ПУ был выявлен не в ранние сроки, а при развитии изменений, свидетельствующих о значительной давности воспалительного процесса Так, при появлении первых признаков заболевания ПУ диагностирован лишь у 19,2% пациентов, преимущественно в случаях наличия симптомов раздражения глаза, у 44,6% причиной обращения к окулисту стало замеченное снижение остроты зрения, еще у 36,2% ПУ обнаружен случайно при проведении профосмотра

1. Клинические проявления активного ПУ в детском возрасте.

Анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования показал, что для активного ПУ у детей (табл 1) характерна большая частота сопутствующих воспалительных, проявлений со стороны переднего отрезка глаза - 61,2% Как правило, они были слабо выражены "запотелость" эндотелия выявлена в 52,7% случаев, немногочисленные мелкие преципитаты - в 38,4% Вместе с тем, признаки раздражения глаза в период первичного и рецидивов заболевания наблюдались редко - 18,8%, что вело к поздней диагностике ПУ

Обнаружена связь выраженности изменений переднего сегмента не только с тяжестью заболевания, но и его этиологическими факторами Так, при герпес-ассоциированных ПУ симптомы "циклита" наблюдалась значительно чаще, чем при идиопатических заболеваниях (58/77, 75,3% и 63/122 51,6% соответственно, р<0,05) и были более выраженными с формированием в ряде случаев крупных преципитатов

Типичная для ПУ клеточная реакция в стекловидном теле, как правило, была интенсивной (2-3 степени в 62,7% глаз). Однако вследствие формирования мембран в осевых отделах оценка ее выраженности в половине случаев была затруднительной, а предлагаемые для этого критерии (11В МшБепЫаИ й а1, 1985)

- малоприменимы Образование снежкообразных конгломератов экссудата в осевых и/или нижних отелах наблюдалось в 20,5% глаз

Таблица 1

Клинические проявления активного периферического увеита у детей

Клинические симптомы Число Частота выявления

глаз Абс %

Признаки раздражения глаза 224 42 18,8

"Запотелость" эндотелия 224 118 52,7

Преципитаты 224 86 38,4

Клеточная взвесь в стекловидном теле 224 224 100

Снежкообразные конгломераты в стекловидном 224 46 20,5

теле

Экссудат у плоской части цилиарного тела 186 113 60,8

Периферические хориоретинальные очаги 186 57 30,6

Ретиноваскулит - офтальмоскопически 186 162 74,2

- по данным ФАГ 49 46 93,9

Макулярный отек 176 131 74,4

Папиляит - офтальмоскопически 191 132 69,1

— по данным ФАГ 49 48 98

Изменения со стороны плоской части цилиарного тела и периферии сетчатки в активном периоде ПУ обнаружены в большинстве случаев Наряду экссудатами у плоской части цилиарного тела (60,8%), диффузным периферическим ретинальным отеком, преимущественно имевшими нижнюю локализацию, в детском возрасте относительно часто выявлены очаговые изменения на периферии сетчатки Хориоретинальные очаги, локализующиеся параорально, обнаружены в 30,6% случаев, что может быть связано как с тяжестью, так и с этиологическими особенностями ПУ у детей (значительный удельный вес инфекционных форм) и определяет более тяжелый прогноз заболевания вследствие развития периферических осложнений

Есть мнения, что симптом ретиноваскулита при ПУ у детей встречается достаточно редко (В Ф Краюшкина, 1981, CL Giles 1989)

При целенаправленном офтальмоскопическом исследовании признаки ретиноваскулита - расширение и извитость сосудов, паравазальный экссудат -выявлены нами в 74,2% глаз, в 6,2% из них наблюдались пре- и ретинальные геморрагии, редко (3,1%) - окклюзии единичных периферических сосудов Протяженность сосудистых изменений варьировала от 3 - 4 часовых меридианов, как правило, в нижнем отделе, до вовлечения в воспалительный процесс всей периферии сетчатки в 29% случаев

При проведении ФАГ диффузия красителя из периферических сосудов на поздних стадиях обнаружена не только в случаях клинически выраженного васкулита, но и при подозрении на него (расширение сосудов) - всего в 93,9% случаев, что значительно больше, чем считалось ранее и было выявлено клинически Анализ результатов исследования показал, что ретиноваскулит при ПУ у детей часто (38,8%) протекает с вовлечением не только периферических, но и центральных сосудов, что свидетельствует о генерализованном нарушении гематоретинального барьера

Обнаружено длительное (более 6 месяцев) выявление ангиографических признаков ангиита, несмотря на активную терапию и купирование симптомов воспалительного процесса со стороны стекловидного тела и собственно сетчатки Полагаем, что недооценка наличия и выраженности ретиноваскулита является причиной необоснованно раннего прекращения лечения, что способствует развитию периферических осложнений (паравазальные мембраны, эпиретинальный фиброз, ретиношизис) и является ведущим фактором хронизации и рецидивирующего течения ПУ

Помимо характерных изменений со стороны периферии сетчатки нами обнаружена высокая частота вовлечения в воспалительный процесс заднего полюса глаза (79,1%), что выявлялось, как правило, не в остром периоде ПУ, когда вследствие интенсивной клеточной взвеси и экссудации в стекловидное тело офтальмоскопия зачастую была невозможна, а на 2ой - Зей неделе заболевания

Клинические признаки макулярного отека - сглаженность рефлексов, патологические блики, легкая складчатость, утолщение и сероватый оттенок

сетчатки в случае диффузных изменений или образование в центре везикул, заполненных жидкостью, при развитии кистовидного отека - выявлены в остром и подостром периоде заболевания в 74,4% случаев На основании комплексной оценки данных офтальмоскопии и ОКТ установлено, что при ПУ у детей макулярный отек как в ранние, так и в отдаленные (до 8 лет) сроки наблюдения в большинстве случаев (62,5%) имеет диффузный (мелкокистозный) характер, а формирование крупных кист отмечается относительно редко (11,9%), несмотря на рецидивирующее течение заболевания

По данным ОКТ толщина сетчатки в центральной зоне (500 мкм) в случаях диффузного накопления интраретинальной жидкости составила 245 - 380 мкм (в среднем 307,6±12,5 мкм), при формировании кистозных полостей - 330 - 710 мкм (в среднем 458,8±86,5 мкм) Локализация отека в макулярной и парамакулярной зоне, как правило, была равномерной с увеличением макулярного объема в случаях диффузного отека до 7,5 - 11,1 мм3 (в среднем - 8,9±0,1 мм3), кистовидного - до 9,5 - 11,6 мм3 (в среднем 11,3±0,5 мм3)

Кроме того, при проведении ОКТ значительно чаще, чем при офтальмоскопии (43/67, 64,2% и 11/67, 16,4%, р<0,05) обнаружены эпиретинальные макулярные мембраны, формировавшиеся в ранние сроки (с конца 1-го года) заболевания В 3% случаев макулярного отека выявлена серозная отслойка нейроэпителия, что было невозможно определить клинически

Таким образом, включение ОКТ в схему обследования детей с ПУ позволило улучшить выявляемость макулярного отека на 39,6%, эпиретинальных макулярных мембран на 47,8%, что выше по сравнению с ФАГ, изучить особенности макулярного отека при ПУ у детей, количественно оценить его выраженность и динамику в процессе лечения, диагностировать изменения, не обнаруживаемые офтальмоскопически

Обнаружено значительно более частое выявление макулярного отека в случаях наличия периферического ретиноваскулита, чем при его отсутствии (60 из 66, 90,1% и 7 из 23 30,4% соответственно, р<0,05), что подтверждает ведущее значение воспалительного процесса в развитии макулярного отека Вместе с тем, частое (64,2%) обнаружение в тех же случаях эпиретинальных макулярных

мембран в ранние сроки заболевания, по-видимому, обусловленных повышенной склонностью к пролиферативным процессам в области внутренней пограничной мембраны на фоне воспалительного процесса у детей, свидетельствует о присоединении витреоретинальной тракции как патогенетического механизма макулярного отека

Установлено, что в детском возрасте чаще, чем у взрослых наблюдается симптом папиллита (69,1% и 21 - 38,6% соответственно) Выраженность папиллита у наблюдаемых нами больных варьировала от умеренной гиперемии, стушеванности границ и полнокровия сосудов ДЗН до его значительного отека, проминенции и расширения центральных сосудов

При проведении ФАГ выявлена гиперфлюоресценция ДЗН на поздних стадиях разной интенсивности с диффузией красителя из его сосудов, что отражало различную активность воспалительного процесса ОКТ позволила уточнить наличие отека ДЗН и оценить в его в динамике, однако выявляемость папиллита по данным ФАГ была выше, чем на ОКТ, а полученные данные имели ведущее значение для определения выраженности и мониторинга воспалительного процесса Обнаружена значительная (62,3%) частота сочетанного развития макулярного отека и папиллита Обращает на себя внимание факт персистенции симптомов папиллита на фоне проводимой терапии, что свидетельствует о необходимости продолжения противовоспалительного лечения

2. Осложнения ПУ у детей.

Анализ показал, что для ПУ у детей и подростков типична высокая частота развития осложнений (92%) уже в ранние сроки (первый - второй год) заболевания и их комбинированный характер (табл 2)

Следствием персистирующего эндотелиита явилось развитие фиброза эндотелия паралимбально в нижнем отделе в 10,3% случаев Рано (в течение первого-второго года после дебюта увеита) формируются осложненные катаракты (50,4%), причем не только характерные заднекапсулярные (42,9%) с последующим медленным прогрессированием, но и со значительным (5,4%) и

полным помутнением вещества (2,2%), что, по-видимому, обусловлено биохимическими особенностями хрусталика в детском возрасте Следует отметить, что помутнения, существенно затрудняющие офтальмоскопию и снижающие остроту зрения, сформировались в процессе наблюдения в 14,7% случаев

Таблица 2

Осложнения периферического увеита у детей и сроки их развития.

Осложнения Число глаз Частота выявления Сроки развития (после дебюта увеита)

Абс %

Дистрофия роговицы 224 39 17,4 с 1-го —2-го года

Фиброз эндотелия 224 23 10,3 8 мес - 2 года

Осложненная катаракта 224 113 50,4 с 1-го-2-го года

Мембранообразование в стекловидном теле 224 178 79,5 с 1-го года

Ретинальные и витреальные геморрагии 186 12 6,5 1-7 лет

Периферический ретиношизис 186 15 8,1 до 1 года - 12 лет

Складки и отслойка сетчатки 224 26 11,6 до 1 года - 10 лет

Хронический кистовидный макулярный отек 176 20 11,4 со 2-го года

Эпимакулярные мембраны - офтальмоскопически - по данным ОКТ 176 67 19 43 10,8 64,2 с 1-го года

Частичная атрофия ДЗН 191 85 44,5 со 2-го года

Эпипапиллярные мембраны или шварты с фиксацией к ДЗН 191 37 19,4 с 1-го года

Вторичная глаукома 224 7 3,1 2 - 8 лет

Установлено, что особенностью ПУ у детей является раннее (с первого года заболевания с дальнейшим прогрессированием на фоне обострений или вялотекущего воспалительного процесса) мембраяообразоваяие в стекловидном теле (79,5%) Выраженность его значительно варьирует от единичных пре- и

эпиретинальных мембран, локализующихся преимущественно в нижней половине стекловидного тела (27,2%), до полуфиксированных тяжей различной плотности или полупрозрачных пленок в осевых отделах (38,4%), как правило, в сочетании с наличием периферических преретинальных, паравазальных, иногда циклитических мембран, реже наблюдается развитие субтотального фиброза стекловидного тела (13,8%)

Развитие витреоретинальной тракции явилось причиной относительно высокой частоты таких осложнений как периферический ретиношизис, складки и отслойка сетчатки Ретиношизис выявлен у 11,3% пациентов в 8,1% глаз в среднем через 4±0,8 года после дебюта ПУ, локализовался преимущественно в нижней половине глазного дна, имел протяженность от 2 до 4 часовых меридианов и, как правило, кистевидную форму Во всех случаях на периферии обнаружены пре- и эпиретинальные мембраны фиксированные к сетчатке, в половине- признаки активного или перенесенного ретиноваскулита, в 1/4 — параоральные хориоретинальные очаги, что свидетельствует о роли периферической витреоретинальной тракции, верятно, в сочетании с персистирующим ретинальным отеком и хроническим воспалительным процессом в зоне периферических очагов в генезе ретиношизиса

Складки и отслойка сетчатки обнаружены 20% пациентов в 11,6% глаз, чаще (8,5%) в исходе тяжелого первичного воспаления и носили тракционный характер Реже (3,1%) они возникли в поздние сроки, как правило, вследствие формирования вторичных ретинальных разрывов Следует отметить, что складки сетчатки в 3/4 случаев начинались или проходили через область ДЗН, приводя к его тракционной деформации и снижению остроты зрения

Периферическая неоваскуляризация (мембран, фиброзированного экссудата, сетчатки) наблюдалась редко - 3,8%, в сроки от 3 до 6 лет после дебюта ПУ В 6,5% глаз на фоне активизации воспалительного процесса возникли геморрагии из ретинальных (4,3%) или новообразованных (2,2%) сосудов, которые в 4,3% случаях были локальными, в 2,2% - возник субтотальный гемофтальм

При динамическом клинико-инструментальном обследовании выявлена персистенция симптомов макулярного отека на фоне лечения, что, вероятно, было обусловлено как субклиническим воспалительным процессом, так и нарушениями витреоретинального интерфейса вследствие образования эпиретинальнх макулярных мембран, обнаруженных при ОКТ в 64,2% глаз

Кроме того, при длительном (более 1 - 1,5 лет) существовании кистевидного отека (особенно при его значительной выраженности - утолщении сетчатки в фовеа более 700 мкм) обнаружено истончение средних слоев сетчатки, что позволяет говорить об ее необратимых изменениях еще при офтальмоскопических проявлениях отека, а также прогнозировать риск дальнейшего снижения остроты зрения

Несмотря на то, что формирование хронических кистовидных изменений в макулярной области с исходом в дистрофию наблюдалось относительно редко (11,2%), подтвержденная ОКТ и ФАГ персистенция клинически значимого макулярного отека в сроки наблюдения до 1,5 лет после купирования симптомов активного увеита свидетельствует о риске развития дистрофических изменений сетчатки и снижения зрительных функций Это требует ранней диагностики с применением современных методов визуализации и функциональных исследований и коррекции проводимого лечения.

Тяжелый и длительно текущий пашшлит часто (44,5%) приводил к клинической картине частичной атрофии ДЗН (монотонность, побледнение, сужение артерий) Формирование эпипапиллярных мембран и/или тракционная деформация ДЗН обнаружены в 19,4% случаев в сроки 1-2 года после дебюта, увеита Подобная локализация мембран малохарактерна для ПУ у взрослых и отражает особенности детского возраста с частым развитием симптома папиллита и мембранообразованием в стекловидном теле

3. Варианты течения, возрастные особенности и этиологические факторы периферических увеитов у детей.

Анализ течения ПУ в детском возрасте показал, что установить характер первичного процесса (острый или хронический) вследствие поздней диагностики

заболевания было возможным лишь в 16,9% случаев Однако при тщательном анализе и динамическом наблюдении установлено, что у детей в отличие от взрослых чаще наблюдается рецидивирующий (87%), а не первично хронический (9,2%) характер течения ПУ, с частыми (2 и более раз в год) обострениями воспалительного процесса в 78,5% случаев

При этом преобладали (57,7%) тяжелые формы заболевания со значительной экссудацией в стекловидном теле, распространенным ретиноваскулитом, выраженным макулярным отеком и папиллитом в период активного воспалительного процесса, частыми рецидивами, ранним и/или прогрессирующим развитием осложнений (мембранообразование в стекловидном теле и эпиретинально, складки и отслойки сетчатки, частичная атрофия ДЗН) ПУ средней тяжести отмечены еще у 37,7% детей, а легкие доброкачественные формы встречались крайне редко - 4,6%

При анализе клинической картины и осложнений ПУ в зависимости от возраста развития заболевания установлено, что при его дебюте до 7 лет (74 пациента) значительно чаще наблюдалось тяжелое течение с выраженным мембранообразованием в стекловидном теле, чем при манифестации в более старшем возрасте (88/128, 60,9% и 37/96, 38,6% больных глаз соответственно, р<0,05), а также более частое развитие осложненных катаракт (68, 53,1% и 38, 39,6% больных глаз соответственно, р<0,05), что, вероятно, связано как с тяжестью заболевания, так и с биохимическими особенностями хрусталика в детском возрасте

На основании динамического анализа данных комплексного иммунологического и общесоматического обследования и клинической картины заболевания обнаружено, что в детском возрасте, как и у взрослых, ПУ часто (46,9%) имеют идиопатический характер Однако у детей, в отличие от взрослых, в половине случаев (51,6%) прослеживается роль инфекционных факторов в развитии процесса с преобладанием герпес-ассоциированных форм (33,9%) В то же время ПУ на фоне системных заболеваний (ревматоидный артрит) возникают достаточно редко (1,5%) (табл 3)

При' сравнительном анализе ПУ различной этиологии установлено, что герпес-ассоциированные ПУ отличает большая по сравнению с идиопатическими заболеваниями частота и выраженность воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза (персистирующий эндотелиит, крупные, часто сливные преципитаты) и формирование мембран в ретрохрусталиковом пространстве, что связано с вовлечением в воспалительный процесс не только плоской части, но и отростков цилиарного тела с развитием истинного циклита Для ПУ токсокарозной этиологии было характерно наличие очагов в зоне концевых сосудистых аркад с выраженным мембраношвартообразованием в стекловидном теле и отсутствием рецидивов увеита в большинстве случаев

Таблица 3

Этиологические факторы периферических увеитов у детей.

Этиологические факторы Частота выявления

Абс %

Идиопатические 61 46,9

ВГГГ - ассоциированные, включая микст с ВПГ инфекцией 44 33,9

Туберкулезно-аллергические 6 4,6

Токсокароз 6 4,6

Токсоплазмоз 7 5,4

Фокальная стафилококковая инфекция 4 3,1

Ревматоидный артрит 2 1,5

4. Состояние зрительных функций у детей с периферическими увеитами.

Особенности и тяжесть течения, быстрое развитие широкого спектра осложнений, значительная частота поздней диагностики ПУ у детей ведут к раннему выраженному нарушению зрительных функций Обнаружено, что устойчивое снижение остроты зрения наблюдается часто уже на первом -втором году заболевания (рис 1)

При прогрессировавши осложнений наблюдалось ее дальнейшее снижение (дополнительно в 9,6% и 21,4% случаев через 4 и 6 лет после дебюта ПУ соответственно). Повышение остроты зрения в те же сроки зарегистрировано после экстракции осложненной катаракты в 4,3% и 2,4% глаз. Изучение отдаленных функциональных исходов показало, что в период до 12 лет после дебюта заболевания 17,7% детей с ПУ становятся слабовидящими, а монокулярная слепота развивается у 19,2% пациентов.

Рис. 1. Показатели остроты зрения у детей с ПУ

□ светоощ. - счет пальцев

В 0,01 -0,04

В0,05-0,15

Ш 0,2-0,4

ВО,5-0,7

ВО,8- 1,0

через 2 года после дебюта заболевания, %.

Установлено, что снижение остроты зрения, как правило (87%), имело комбинированный генез, а определение вклада каждого из факторов и основной причины зачастую было невозможно. Нередко ведущий фактор менялся в процессе развития осложнений заболевания. В отличие от взрослых пациентов, снижение зрения было обусловлено не только патологией макулы (отек, образование мембран, дистрофия), а ее сочетанием с поствоспалительными изменениями ДЗН и помутнением стекловидного тела в оптической зоне (46,4%) или их комбинацией с помутнением хрусталика (14,7%). Реже снижение зрения было вызвано иным сочетанием или изолированным влиянием одного из этих факторов (38,9% в целом). Анализ показал, что в ряде случаев (13,1%) при монокулярных и асимметричных двусторонних процессах, помимо органических изменений,

снижение зрения было обусловлено развитием амблиопии, вызванной частичной депривацией у детей дошкольного возраста

При анализе данных электрофизиологических исследований обнаружена высокая частота нарушений электрогенеза сетчатки и их связь с фазой воспалительного процесса (табл 4)

Таблица 4

Амплитудные показатели общей ЭРГ у детей с периферическими увеитами

Активность увеита Число исследований Аплитудные показатели общей ЭРГ, %

снижение супернормальные нормальные

Активный 168 8,9~ 59,5* 31,5Л

Ремиссия 151 26,5~ 7,3* 66,2Л

Примечание *,А различия между группами достоверны (р<0,05)

Дня активного периода заболевания характерна достоверно более высокая, чем в период ремиссии частота супернормальной общей ЭРГ, коррелировавшая не только с активностью воспалительного процесса, но и с наличием и выраженностью папиллита (суперЭРГ зарегистрирована в 65,7% случаев с наличием папиллита) В стадии ремиссии ПУ при купировании симптомов папиллита наблюдалась нормализация показателей общей ЭРГ (66,2%), а их снижение (26,5%) отмечалось в случаях развития дистрофических ретинальных изменений, эпиретинального фиброза, складок и отслоек сетчатки

Кроме того, обнаружена отчетливая связь нарушений амплитудных и/или временных параметров ЗВП с симптомом папиллита Так, при наличии папиллита изменения ЗВП выявлены в 67 из 113 (59,3%) случаев, а при нормальной офтальмоскопической картине ДЗН- в 7 из 39 (17,9%) (р<0,05) После купирования симптомов папиллита наблюдалась нормализация показателей ЗВП, однако в 27,4% исследований изменения сохранялись, что было связано с развитием частичной атрофии ДЗН

Для оценки состояния макулярной области проведено изучение макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ (табл 5, 6)

Изменения поля зрения обнаружены практически на всех больных глазах В активном периоде ПУ выявлено снижение общей световой чувствительности разной степени (95,7%), относительные и абсолютные парацентральные (93,7%), периферические (98,6%) и центральные скотомы (93,7%), увеличение слепого пятна (51,4%). Выявлена связь макулярного отека и наличия центральной скотомы, активного папиллита и увеличения слепого пятна, распространенности и выраженности изменений на периферии сетчатки и общего снижения световой чувствительности и протяженности периферических скотом При наблюдении в динамике доказана обратимость этих изменений при положительной динамике заболевания Обнаруженные корреляции свидетельствуют о важности исследования поля зрения для оценки активности, распространенности и динамики воспалительного процесса

Для оценки наличия и характера нарушений световых, темновых и цветовых каналов колбочковой системы у детей с ПУ в зависимости от состояния макулярной области и ДЗН проведено исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности в зоне 1°, 5° и 10° от центра Значительное увеличение ВСМР обнаружено у большинства (95,3%) больных Выявлены большая частота и выраженность удлинения ВСМР на стимулы низкой контрастности и тенденция к более значительному его увеличению на стимулы светлее фона

Максимальная частота нарушений цветовой чувствительности наблюдалась на стимулы равные по яркости фону, наименьшая - на стимулы светлее фона Обнаружена корреляция степени удлинения ВСМР с выраженностью макулярного отека и папиллита, нарушения контрастной и цветовой чувствительности при их наличии даже у пациентов с высокой остротой зрения (1,0), что свидетельствует о целесообразности применения метода в комплексной диагностике и динамическом наблюдении детей с ПУ для выявления субклинических нарушений

Таким образом, обнаружение широкого спектра нарушений электрофизиологических и психофизических тестов свидетельствует о поражении зрительно-нервного аппарата у большинства детей с ПУ Комплексное электрофизиологическое и психофизическое обследование необходимо для

оценки активности воспалительного ¡процесса со стороны сетчатки и ДЗН, динамического наблюдения и определения функционального прогноза, особенно при недостаточной прозрачности оптических сред

5. Алгоритм диагностики и тактика лечения периферических увеитов у детей (практические рекомендации).

1 При доступности глазного дна офтальмоскопии следует тщательно анализировать состояние не только периферии сетчатки, но и макулы и ДЗН, прибегая к ОКТ и ФАГ после завершения первого этапа лечения (2-3 недели), что позволяет выявить остаточные и субклинические изменения и получить объективные данные о наличии, интенсивности и протяженности макулярного отека, папиллита и ретиноваскулита, решить вопрос о продолжении лечения

2 В активном периоде заболевания необходимо проводить электрофизиологические исследования (общая, ритмическая, макулярная ЭРГ, ЗВП), что позволяет оценить выраженность воспалительного процесса и его динамику на фоне лечения, выявить развитие осложнений со стороны сетчатки и зрительного нерва Особенно важно это для детей раннего возраста и случаев с нарушением прозрачности оптических сред

3 У детей, начиная с 5 - 6 лет, в комплекс обследования необходимо включать исследование поля зрения, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, что позволяет объективизировать наличие изменений со стороны сетчатки и зрительного нерва

4 Подтвержденная ФАГ и ОКТ персистенция симптомов макулярного отека, папиллита, ретиноваскулита, а также регистрация супернормальных показателей ЭРГ, РЭРГ и МЭРГ свидетельствует о недостаточной излеченности воспалительного процесса и является показанием к продолжению активной терапии, объем которой определяется индивидуально в соответствии с тяжестью наблюдаемых изменений

5 При развитии дистрофических изменений сетчатки и частичной атрофии ДЗН, выявленных клинически и/или по данным ОКТ, ФАГ и функциональных исследований необходимо включение в схему лечения препаратов, улучшающих тканевой обмен

6 При ПУ с выраженными симптомами переднего увеита (эндотелиит, преципитаты) высока вероятность роли вируса простого герпеса в этиологии процесса, что требует целенаправленного лабораторного обследования и при обнаружении признаков активной герпетической инфекции включения в комплекс лечения противовирусных и иммунотропных препаратов

При наличии локальных периферических хориоретинальных очагов с фиброзом и выраженным мембраноообразованием в стекловидном теле следует исключить токсокарозную этиологию процесса, а при ее выявлении решать вопрос о целесообразности специфической терапии

7 Развитие плотных мембран в осевых отделах стекловидного тела, протяженных циклитических мембран (по данным офтальмоскопии и УЗИ) и осложненных катаракт служит показанием к ранним хирургическим вмешательствам с обширной витрэктомией для профилактики осложнений, обусловленных витреоретинальной тракцией (складки и отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка цилиарного тела, субатрофия глазного яблока) и развития амблиопии

В период начальной ремиссии заболевания на первый план выходят методы визуализации и тщательной оценки периферии глазного дна для принятия решения о лазеркоагуляции сетчатки

Применение вышеуказанного комплекса исследований с тщательным анализом всех параметров позволяет принять правильное решение о длительности и интенсивности терапии, избежать развития осложнений, улучшить функциональные результаты лечения

ВЫВОДЫ

1 В результате многолетнего наблюдения за 130 детьми с ПУ установлено, что особенностью активного ПУ у детей является тенденция к генерализации воспалительного процесса с большей частотой и тяжестью воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза (61,2%) и папиллита (69,1%), при наличии периферического хориоретинита в 30,6% и ретиноваскулита в 93,9% случаев

Высокая частота и комбинированный характер осложнений ПУ (92%), с мембранообразованием в стекловидном теле (79,5%), формированием периферического ретиношизиса (8,1%), складок и отслоек сетчатки (11,6%), развитием помутнений хрусталика (50,4%), эпимакулярных фиброзных мембран (64,2%), частичной атрофии ДЗН (44,5%) ведут к слабовидешпо у 17,7%, монокулярной слепоте - у 19,2% пациентов

2 Выявлено, что в отличие от взрослых, среди этиологических факторов ПУ у детей значительный удельный вес (51,6%) имеют инфекционные, преимущественно герпес-ассоциированные формы (33,9%), в то же время ПУ на фоне системных заболеваний возникают достаточно редко (1,5%) Обнаружено, что герпес-ассоциированные ПУ отличает большая по сравнению с идиопатическими заболеваниями частота и выраженность воспалительных изменений со стороны переднего отрезка глаза

Выявлены возрастные особенности ПУ - большая тяжесть течения и худшие функциональные исходы при дебюте в возрасте до 7 лет

3 Установлено, что недооценка наличия, выраженности и длительности воспаления на периферии, выявляемого с помощью ФАГ у большинства пациентов (93,9%) с субклиническим васкулитом, и раннее прекращение лечения ведет к развитию периферических осложнений (пре- и эпиретинальные мембраны, эпиретинальный фиброз, ретиношизис), хронизации и рецидивирующему течению ПУ

4 Впервые с использованием комплекса современных методов изучено клиническое и функциональное состояние макулы у детей с ПУ и корреляция с нарушением зрительных функций Показано преобладание диффузного (62,5%), а не кистовидного отека (11,9%) с длительной персистенцией его симптомов и наличием признаков нарушения витреоретинального интерфейса в 64,2% случаев, что сопровождается выраженным нарушением макулярных функций по данным макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ, компьютерной периметрии, контрастной и цветовой чувствительности

5 Впервые показано, что симптомокомплекс папиллита (69,1%) отражает наличие истинного воспаления с выраженной гиперфлюоресценцией и диффузией

красителя из сосудов диска на поздних стадиях ангиограммы, сопровождается появлением характерных изменений в поле зрения, наличием суперЭРГ и ведет к развитию частичной атрофии ДЗН в половине случаев

6 Разработанный алгоритм использования методов визуализации и объективной оценки зрительных функций позволил выделить критерии излеченности и прогнозирования исходов ПУ, что дает возможность улучшить диагностику и лечение ПУ у детей

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Клинико-патогенетические аспекты пролиферативных изменений при периферических увеитах у детей // Детская офтальмология - итоги и перспективы материалы научно-практической конференции- М "Лесарарт", 2006 - С 317-319 В соавт с Денисовой Е В , Катаргиной Л А , Стариковой А В

2 Нарушения остроты зрения у детей с периферическими увеитами и перспективы реабилитации // Федоровские чтения 2007 сборник тезисов научно-практической конференции - М, 2007. - С 339 В соавт с Катаргиной Л А, Денисовой Е В

3 Патогенез нарушения зрительных функций при периферических увеитах у детей // Брошевские чтения труды Всероссийской конференции, посвященной 105-летию ТИ Брошевского - Самара "Офсет", 2007 -С 641 -644 В соавт с Денисовой Б В , Катаргиной Л А,

4 Periferal retinoschisis and retinal detachment m children with intermediate uveitis // Abstract book of 9th International Ocular Inflammation Society - Paris, September 17-20, 2007 - P 95-96 With Demso-va E V, Katargma L A, Stankova AV

5 Роль и особенности нарушений в системе цитокинов при развитии пролиферативных осложнений у детей с периферическими увеитами // Офтальмоиммунология - итоги и перспективы материалы научно- практической конференции 22 - 23 ноября 2007 г - М "Столичный бизнес", 2007 - С 260 -264 В соавт со Слеповой О С , Денисовой Е В , Катаргиной Л А

6 ЕВ Денисова, О С Слепова, Л А Катаргина, Г И Мешкова Возможности прогнозирования пролиферативных осложнений у детей с эндогенными увеитами II Труды национальной конференции "Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы" (Российский аллергологический журнал 2008, №1, приложение 1) - М, 2008 - С 84 - 85 В соавт с Денисовой Е В , Слеповой О С , Катаргиной Л А

7 Витреоретинальные осложнения периферических увеитов у детей и подростков Принята к публикации в журнале "Российская педиатрическая офтальмология" В соавт с Нероевым В В , Денисовой Е В , Катаргиной Л А

8 Оптическая нейропатия при постувеальной глаукоме у детей и подростков Принята к публикации в журнале "Вестник офтальмологии" В соавт с Катаргиной Л А , Гвоздюк Н А, Шамшиновой А М

Тираж 100 экз