Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение реокклюзии маточных труб после их микрохирургической коррекции у больных сактомапинксами, обусловленными хламидийной инфекцией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ Е^УЧНО-ИССШОВАТКЛЬСКИЙ ЦЕН® - • ПЕРИНАТОЛОГИИ АКУШЗРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ■

На правах рукопиои

ФАЙАЗ КАРШ

( ПРОФИЛАКТИКА И ШеНИВ РЕОШХЗЗШ Ш ТОЧНЫХ ТРУБ . П00ЛЗ, ИХ МИКРОХИРУРШЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ . САКТОСАЛШИНКСАМИ-, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ШМВДИШОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

(14.00.01 акушеротво я гинекология)

1 в тор ег ф е р а т

диосвртации наооиоканяэ .ученой отепени кейдидата мвдицаноквх наук

Мооква -1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском. центре перанатологии, акушеротва и гинекологии РАШ.

Н а у ч-н ы е- руководители:

доктор медициноких наук Л.В.АДАШН доктор медициноких наук,'. профессор С. Д.ВОРОПАЕВ А .

Официальн не,. п.й в опт:

доктор медицинских наук, профессор В.П.С'йТНИК доктор медицинских наук, профессор Л .П .БАКУЛЕВА-.

Ведущее у ч-р е « д е н и е -Московский медицинский стоматологический институт им. Л.Н.Семашко

Защита диссертации оостоитоя "__;_1992 г.

в "_часов на заседании специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медициноких наук К 074.06.01 при . Росспйскры научно-иооледозательском центре порлнатологин, аку- ' поротва и гинекологии РАШ (П7815 Ь!ооква{ ул. академика Опарина, Д. 4).

С диссертацией юнга ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского центра перинатодогии,. акушеротва и гинекология РАШ..

Автореферат разослан "_г~ 1992 г.

Ученый 'секретарь специализированного Совета, доктор'медицинских наук

Е.А.КИРИЛЛОВА

РОССИЙСКАЯ

госудлг ;

е^щдя хлрАкте'риитккл рлшти

f'tp(4it ' ,

Актуальность проблем». В настоящее время женское бесплодие остается одной из самых актуальных проблем в гинекология. По данннм ряда авторов, от 12 до 15% супружеских пар детородного возраста бесплодии (Вог^х 'У. ot ni., 1085; Tulundi т., 1985).

. Бесплодие, обусловленное патологическими изменениями маточных труб, наиболее распространено и составляет 40-74;?. Основной причиной трубно-перятонеального бесплодия /шляется ранее перенесенное острое или хроническое воспаление придатков матки, реже аппендицит, эндометриоз, операции нп половых органах (Еогшгская Л.Н., 1984; Савельева Г,M., 1990; Побединский Н.М., 1989; violnsr-Наппяоп Р., "1986; ЗеНогз I.'.ï. et al., 1988; Bur ko M. ot ni., 1991).. Окклюзия маточных труб возникает у 13% женщин после единственного эпизода воспаления маточных труб; число таких больных ежегодно увеличивается на 5СО.ООО (.'/entron Ъ., 1988).

В настоящее время микрохирургические операции являются самым * . - ' распространенным эффективным методом лечения трубно-перитонеаль-

ного бесплодия. Но, несмотря на-улучшение техники микрохирургических операций, внедрение нового оборудования и инструментария, использование современного шовного материала , не удается достичь оптимального результата хирургического лечения в силу повторного образования спаек и реокклюзии маточных труб (Крылов B.C. и со-авт., 1990; Стршкаков А.Н., 1991; '.ïood С., 198G; Tulandi if., . 1967; Donnes I., 1939.).

По данным контрольной лапароскопии (Кулаков В.И., 1990; Ада-мян Л.Б. ri соавт., 1989; Lubor К. et al.,1985; Schidor Х.,1987); произведенной в ближайиие дни (3-10) после микрохирургической операции, в полости малого таза наблщхпется рецидив спайкообраэова-ния у 50-80$ больных и реокклюзии маточных труб в" 3,5-10$ случаев. Это диктует целесообразность изучения причин неудач реконструктив-

них операций по поводу бесплодия.

В настоящее время хорошо изучена роль хламидийной инфекции в' . возникновении и развитии острого и хронического воспаления придатков катки (itanry-Suchet I. at al.','1982; Alguáhi í.í. ct al., 1988; Carol et.al-, ?99ü; Torant-íatio, V. et al., 1S90). . Имеется.' МНОГО работ "(Hanr.y-Suc::ot ct al.,1982; 'Alnp-D."!. et al., 1988; Kaae J. ot al,, 1988; punslo et al., 1990), подтвержденных: экспериментальными и клиническими исследованиями, сб этиологической роли хламидил в трубно-перитонеольном бесплодии. Но в литературе отсутствует данные, посвяданные роли хламидий в реокклюзии маточных труб после их микрохирургической коррекции.' , '

Несмотря на широкое распространение в'гинекологии эндоскопических методов в диагностике.и лечении трубного бесплодия, в ли-.тературе имеются противоречивые данные об' эффективности контрольной лапароскопии (Заруба. М.Ю., 1986; Пшеничникова Т.Н.,1988; ' / Rousseau S. ot al., '1985; So'maak Poen et al., ' '1989; Ginndoff- P>.:;■;' et ai.,'1990), как метода профилактики и коррекции реокклюзиил /" маточных труб после микрохирургической пластики..-. . .■•":. ■•

Цель исследования. Изучение .значения хламидийной инфекции в.-послеоперационном спайкообразовании и разработка методов ранней диагностики, профилактики и лечения реокклюзии маточных;труб .после их микрохирургической коррекции. ■ ; ■' .'; • v ■ i;

Задачи исследования. . Л.- Изучить информативность различных ;. методов диагностики'-хламидийкой инфекции'у больных; трубно-пери-;: тоне'ольным бесплодием,- . . .-,'• :.;.. ..,

2. Разработать алгоритм обследования больных;трубно-перитоне-альным бесплодием на выявление хламидийной инфекции!; ■ í

3. Определитьроль хламидийкой инфекции в реокклюзии маточнкх труб. / ' •'' : - V'.;- '.'.'".;:•''.''; ■ í ■ • ;. ''V'Y.vV "'К'-.' '">'''

4. Изучить лапароскопическую картину, у больных,-.оперированных

по поводу трубно-перитонеал.ьного бесплодия хламидийлой этиологии.

• 5. Изучить роль ранней контрольной лапароскопии п диагностике и-профилактике реокклюмии маточных труб поело их микрохирургической коррекции..

Научная новизна, На основании реаультлгон комплексного обследования, больных'трубно-паритонеллъным бесплодием установлена значимое ть- различных лабораторных методов и диагностике. генитального хлакидиоаа. Покапана ббльшяя частота обнару.у-янич гштихламядийных антител класса Гее у больных с непроходимыми маточными трубпмя по сравнению с пациентками с проходимыми маточными трубами. Изучена ■частота штазяи хламидий в бргжнуп полость и персистснции их п цервикальном канале у больных ,трубпо-леритонеальн;;м бесплодием.

, Разработан алгоритм обследования больных с реоккл:даией маточных труб для выявления генитального хламидиозз. .

Доказано' значение ранней контрольной ллпаропкопии как оптимального-метода диагностики и профилактики обтурпции млточиих *

труб после их'микрохирургического, лечения. .

Практическая значимость. Нллгоглря результатам проведенного исследования раскрыта возможность улучшения анатомо-Функциоппль-ного состояния маточных труб после .микрохирургических операции, снижения частоты послеоперационных, осложнений путем проводенич контрольной лапароскопии в раннем послеоперационном периоде. Учитывая роль хламиди;1ной инфекции в этиологии трубного бесплодия, доказана необходимость проведения.специфического обследования и янтихламидийноге лечения в до- и послеоперационном периоде у этой группы больных. •

Основные голомениз пнос^руални, выносимые На гяшиту:

1. При хроническом сальпингите ведущей причинсШ окклюзии маточных, труб после микрохирургической коррекции является хлампдий-

пая инфекция. '■.']' • ■'

2. Алгоритм обследования больных с непроходимыми каточнши • ,■'. трубами включоот в себя 'исследование.'.сыворотки 'крови на наличие •; хламилийних антител и випеление хламидиЙ из содержимого.'сакто-сальпишсса и тканей маточных труб, при'лапароскопии.

3. Ранняя контрольная лапароскопия по .методике, отделения .'• РНИЦ ПАГ является оптимальным,методом диагностики, профилактики, '■ и лечения реокклюзии маточных труб после; микрохирургической кор-/ рокции трубно-перитонеального бесплодия. ' .

Внедрение результатов'исследования и практику.. Материалы - исследования внедрены в практику работы отделения оперативной ги- •' некологип и лаборатории микробиологии РНЩ ПАйГ.'. '" ,./

Публикации. По теме, диссертации опубликовано .-3 'печатные.раг . бо?ы. .'.' ■, - w-* '■ ' ; ,

Апробпцич работы.' Материалы диссертации доложены ка мемотде- . ленческой конференции и апробационной комиссии РНИЦ НАГ РАШ . (1992). ... . . ' " •

Структура и объем диссертации. Диссертация1.состоит из'введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя Ди-,' тературы. - ' ' . - ', ..-■•..

Работа'излоЕена на 152 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц'. Указатель литературы .'вмещает 167, источников, из них 63.на русском и.104 из иностранных языках. '

' (ЮДЧРдАНКЗ РАБОТУ . ' . • / ■ ''

Материалы и метод» исследования. Проведено.'комплексное обследование 172 кэнщин, .госпитализированных в отделение ршратианой .-.■ гинекологии РНЭДЩр РАШ". для'производства микрохирургических

- о -

' А

реконструктивных операций по поводу трубно-перитонеального боо-плодия. Система обследования включала общепринятие и специальные :,;этоды исследования: изучение анамнеза, сопутствующей гинекологической п экстрагенитальной патологии, анализ менструальной и репродуктивной, функции, причин возникновения бесплодия, функциональной активности яичников (по тестям фу?!кционпльно й диагностики, при необходимости - результатам биопсии эндометрия, гормональных исследований), обобщение данных лабораторной этиологической диагностики заболевания. Последняя включала микробиологическое исследование отделяемого из .члагалища и цервикального канала, ткани маточных труб, содерглмого сактосальл»'.иксов и позади маточного углубления. Проводилась бактериоскопия нативних препаратов и посев материала на питательные среды для выделения гонококка, аэробных и факультативно-анаэробных бактерий по облрпра-няткм методикам, проводилось также выделение облигатно-анаэроб-них микроорганизмов. . .

Для лабораторной диагностики-хламидийной инфекции притеняла серологический я культуральные методы исследования. Антихлами- . дийше антитела з сыворотке крови больных определяли методом непрямой микрояюлукофляорзсценцяя по методике '.Уапк, Сгау^оп;- в кодификации В.Н.Панкратовой. Использовали антиген ск.-ыаоЬота^я соротила 1-2 , который реагирует с ентисывороткачи ко веет/ пмму-яотипам хламидий, выделяемых при урогенаталйшх инфекциях. Определяли антигола-класса , так как-все больные поступали в стационар более, чем через 2 года после начала заболевания а спустя несколько маояцев поело последнего рецидива, когда сохраняются в основном антитела этого класса. У 25 больных параллельно исследовали хлемлдийнне Антитела в с;трот;се крови, содэржином омсто-сялыишксов л поритоиеалыгой япдк6ст:з с кспользовлнпем методп

ишуноферментного анализа.

Материалом для выделения хламидий в культуре клеток.служили соскобы эпителия цервикального канала, биоптаты маточных труб, содержимое спктосальпинксов и перитонеальная жидкость. Для. культивирования хламидий использовали перевиваемую монослойную культуру клеток мышиных фибробластов Ь929. "Инфицирование клеток патологическим, материалом'производили по шгодике НИиЭМ им.'Н.Ф. Гамалеи с применением принудительной адсорбции микроорганизма на монослой клеток с помощью центрифугирования. Для обнаружения хламидий в монослое клеток 1> 929 пользовались окраской по Най-Грш-вальду-Гимза и прямил имлунофлюоресцентным методом. В. обсей слоя нооти обследование на наличие антихламидийннх антител в сыворот--ке крови проведено ,у 139 больных.! У 49 пациенток наряду с определением бактериальной флоры нижних половых путей исследована микрофлора маточных труб, содержимого сактосальпинксов и перитоне--альной жидкости - анализ проведен в-107 образцах.

Отбор (Зольных осуществляли по следующим, критериям: определяли место и возможности микрохирургии в лечении трубного бесплодия, противопоказания к хирургической коррекции, тактику предоперационной подготовки , программу ранней и поздней послеоперационной реабилитации больных. - '•*.'

По алгоритму .обследования и хирургиче'ского-лечения , больных, • принятому в отделении оперативной гинекологии РНИЦ ПАГ, считали целесообразным проводить оперативное" лечение у нэнщин в возрасте до 30 лет, без выраженной экстрагенитальной патологии.,Противот показаниями считали острые воспалительные процессы в придатках матки', генитальный туберкулез, злокачественные новообразования, полную обтурацию просвета маточных труб на всем протяжении. К' относительным противопоказаниям относили выраженный спаечный про-

цесс п малом тазу и брашной полости, гинекологические зкболовп-ния, резко снижающие генеративную функции (ьяожзственнал миома матки больших размеров, распространенный эидометриоз, истинные опухоли яичников), тяжэлрз зкетрягенптальнпе заболев-гния, выраженные гормональные нарушения.

Проходимость маточных труб или место окклюзии определяли на основании гистеросальшшгографии, результатов радионуклидного сканирования. ¡¿5 боль'нкм в связи с неясностью диялноза перед операцией была произведена лапароскопия (с одновременной хромо-гидротубацией) с последующим переходом на чревосечение. 12 пациенткам с затрудненной проходимостью маточных труб . фнмбриопластика была выполнена лапароскопическим доступом.

Все реконструктивные операции произведены с соблэденисм принципов микрохирургической коррекции маточных труб, разработанных или дополненных отделением оперативной гинекология Р1ПГЦ ИАГ, в первой фазе менструального цикла д с применением современной микрохирургической техники. Для лучшего пмостаза и сопоставления тканей у 20 пациенток использован фибриновый клей. У 53 больных проведен гистологический анализ биоптатоп маточных труб, у 9 - тесня матки и у 11 — яичников.

В раннем послеоперационном периоде 46 больным с целью уточнения состояния внутренних половых органов произведена контрольная лапароскопия с хромогвдротубацией по собственной методике отделения (Адамян Л.В. и соавт., 1990): по окончании микрохирургической пластики через контраппертуры в левой и правой подвздошной областях устанавливали силиконовые дренакныв трубки диаметром 11 и 8 ш я фиксировали их в доже передней брннной отенки капроновыми нитями; внутренний отрезок дренажной трубки был длиной 5 см, няру;тый - 10-15 см; после Послойного восстановления перед-

ней бршной стенка наружные концы дренажных трубок соединяли с герметично присоединяемыми, стерильными приспособлениями для оттока раневого отделяемого. Контрольную лапароскопию производили на 4-6-е сутки после операции.в условиях операционной под крат- / ковременнкм внутривенным наркозом.

Указанные сроки определяли, исходя из того, что фибринозные сращения формируются я пролифермруют в течение 3-х и более дней. В дренааше трубки вставляли гильзы троакаров без стилетов, через кран троакара ист микроирригатор дренанной трубки кнсуфлиро-вали в брюшную полость 2-3 литра углекислого газа, вводили•лапароскоп с манипуляторам:! и производили исследование в положении Тренделенбурга. '

Контрольная лапароскопия позволяла оценить состояние.половых-, органов, бротины малого таза, петель кишечника, сальника, степень „ развития сппечного процесса,- количество и качество выпота в брюшной полости, проходимость маточных труб.путем 'хроьюглдротубаци'п. При атом было возможным производить 'забор перятонеалыюй еедкос- ■'. ти для микробиологического и иммунологического исследования, осуществлять биопсию спаек и тканей оперированных органов, выполнять', разделение рыхлых спазк,''"промыть дрвшую полость антисептическими растворами Г удаляя выпот и аменазаеся" сгустки .крови, ::

Все пациентки получали после операции инфуз.ионнуи, антлбак- ," териальную (с учетом аятихламидийной активности) ¿нальгезпрукь : щую терапию. 135 больным с первых-третьих суток после хирурги- ; ческого вмешательства проводили терапию ^сформированными фаза- .' ческими факторами: перэменным магнитный прлеы низкой частоты (62. женщинам), током надтональной частоты (37), монотолярныьш. низко-, частотешли прямоугольными. импульсами (36). Использовали серийно выпуокаэмые аппараты Л1ол:-эс-И", "Ультратон ТНЧ-10И"; ^Эндотон, -

■ " - • - 9 -

v»

01Е". Процедуры проводили ежедневно, до 7-Ю на курс, по оригинальным авторским методикам, разработанным в отделении физических методов лечения РНИЦ ПАиГ. Обипе число физиопоздойствий соо-т1вил0 1097.

Об эффективности оперативного и послеоперационного восстановительного лечения судили по обкому состоянию больных, характеру отделяемого из дренагай в брппюй полости, дашпал влагалипяых исследований, температурной крктйй,показателям клинического г.чп-лиза крови (исслодовпно 260 г-эмограг.з.О , срокам выписки, оóxn.rj и послеоперационному койко-дню,- Для./;,'пнкн анатомо-функционального состояния м-точных труб после микрохирургической кор1*экции и рос-отеновятельного лечения- использовали номографическую пертубяци» и/или гистеросальпкнгографию. Наиболее информативна.! методом считали кимографическую пе'ртубацяя, которая проведена у 163 больных

на 9-II день первого-третьего после операции менструального пик-

■

. ла с помощью устройства и по штодякз, разработанным в рзнтгеио-рпдиологическсм отделении РНИЦ ПАиГ.

Результаты исследования и их,обсуждение

Средний возраст обследованных больных составлял ÍÍ9,8¿3,2 лет. Отмечена.высокая частота инфекционных заболевала;*, в детотг.е и сопутствующих воспалительных гиниталышх и экстрагсниталышх процессов. Каздая четвертая оольная перенесла в прошлом ачпе;(дэкто-мио ittr.04TH каждая вторая (46,5$) - тонзшшктомип. Нп аллергические реакции указывали 52 (30,2$) больных, большинство из них - в виде непереносимости к ряду лекарственных препаратов.

Менструальный цикл у 69,Ъ% больных был регулярным а двухфазным. ' У остальных няблкяалпеь скудные кровянистые тг,пхвн:\п е гиде "мазни" (15,1%) до и после менструации. Нарушения мзнструаль-ного цикла и обильные менструации, переходящие в кроштечешп,

имели место у 15,!"$ больных. Бее женщины страдали бесплодием. .

Первичное бесплодие отмечено у 68 (39,57') больных, вторичное - у 104 (60,5£). При изучении исхода беремэшюстей оказалось, что роды были только у 26 больных. У остальных женщин беременности закончились абортами {22%), самопроизвольными выкидышами (10,5$), трубной беременность» (9,9^).

При уточнении длительности бесплодия выявлено, что кпибольшэо число больных (38,9%) страдали бесплодием и лечились от него в течение 5-7 лет, 32,6$ - получали различные методы консервативного лечения в течение 8-10 лет. При этом наряду с традиционной противовоспалительной и антибиотикотерапией большинство .больных . получело.и курсы п:дротубации.-85 из них было проведено в среднем 23,1±4,5 гидротубаций, хотя в настоящее-'время известна .отрицательная роль этих процедур на функциональную активность маточных труб, которая выражается-атрофией эпителия, склеротическими изменениями в них и нарушением иннервации (Казачкова З'.А. и соааг., ,1980; Альварди И., 1969).

Анализ причин беоплодия показал, что нарусение детородной функции могло быть прямым следствием воспалительных процессов гениталий, которые многократно перенесли наши.пациентки, не получая при этом адекватного и прежде всего проуивохламидийногр лечения. Установлено, что 94,6$ женщин ранее перенесли сальпинго-офораты, причем острое начало с высоким подъемом температуры тела,' ознобами, болями,' гноевидными выделениями имело место у 32,6% женщин. Частые обострения и тяжелое течение отмечено у 19,4%. У остальных больных, отмечено стертое начало заболевания. Такая ' клиническая картина и история болезни,характерны для хламидийной, инфекции. \ ■ ■'•'.'••'. '. ■■ ' ' . .-'.' ' ':";;." — •■;.''.■"-'-.•.';''■..■■* ' При анализе" перенесенных оператязНцх-Бмешателъств- и сопутст- '

- II -

' и .

вущих гинекологических заболеваний выявлено, что тубэктомия с одной стороны имела место у "Л больной, аднексзктомия односторонняя -.у 4, резекция яичников и тубэктомия у 4 женщин, резекция яичника у Ъ, сальпингостоматопластилп и резекция личинка у 5 больных. Представленные данные дают основание- предполагать у 31,9£ . пациенток исходно невысокий прогноз восстановления репродуктивной функции в связи с бывшим оперативным вмешательством, приведшим к потере органа и/или образованию спаьчного процесса в малом тазу.

Важно иметь и виду и то, что у 4 иенщян наряду с окклюзией маточных труб была сопутствующая миома матки, у 19 других - киста яичника, что ограничивало действия хирурга как в плане выполнения реконструктивной операции, так и в дальнейшем при подборе методов реабилитации после операции.

.Таким образом, основной контингент-больных - это женщины, перенесшие в раннем репродуктивном возрасте воспалительные процессы гениталий, аборты и осложненные инфекционная нарушениями ролы, получавшие длительную неадекватную и неэффективную терапию бесплодия и рассматривающие- хирургическое вмешательство как последнюю возкоу-ность восстановления, проходимости маточных труб.

С учетом угошшй окклюзии маточных труб, с использованием микрохирургической техники (операционного лапароскопа, миифошов-ного ареактивного материала, микрокоагуляции, орошения тканой) выполнены следупщие виды операций: сальпингоовариолизис (у 11 кенидан - 6,;!9#), фимбряопластика (у 55 больных - 31,9$), саль- • пингонеостомия (у 76 больных - 44,18$), истмический анастомоз (3 - 1,74/?), дпу'хоторннлл трубно-наточная имплантация (12 -¿5,97/0. билатеральные комбинации (16 - 8,72/5). Помимо основных в рои операций проведчн.ч коррекция сопутствующей и сочетанной

патологии: односторонняя тубэктомия у 4 {2,3%) больных, миомэк-томия у 9 (5,2$), резекция'яичников .у 11. (6,4$) женщин, разделение спаек практически у всех больных. •--,'..'■

Вырааднность спаечного'процесса была неодинаково;:. У 29 женщин были умеренные, тонкие, бессосудистыа, легко разделимые спайки. У 85 женщин отмечались сосудистые, плотные, фиксирующие ма- . точные трубы на большом протяжении .опайки. больных иг/ёлся выраженный спаечный процесс о вовлечением маточных труб, яичников, матки,'кишечника, бршшш малого таза.

Анализ морфоанакомических изменений в малом ,тазу такие свидетельствовал о тяжелом запуганном неблагоприятном контингенте больных. Однако в связи с отсутствием других возможностей лечения бесплодия, несмотря ма высокий риск реокклю'зии, по настойчивому желания больных нами была выполнена микрохирургическая коррекция ШТО'ШЫХ-ТЛб.'

С целью уточнения .этиологической диагностик;; хрошгчооккх сэльпингос^ооптсв и разработки програшк реабилитации посла операции, выбора более точного катода лечения итого воспаления и профилактики реокклюзии проведано специальное обследование .насих больных на наличие хламадийпой кнаекции. Поскольку особенностью генитсльных хламиянооов яблдстся их частое бессимптомное течение, при диагностике утих заболеваний ведущую роль-играю? лабораторию метода о'бааружзккл хлокядийной .кнфокции. '

Проведенные исследования показали,- что у 23 из 43 обследованных больных (53;;!) :;з биоптата маточных труб и- содоркшого сактооальпинкса был?, ьыдэлены только хламидми.'Другой-микрофлоры в этих образцах не обнаружено.

Из перитонеальной жидкости хламидии были выг,злены у'9-иг'26 больных (35/о), у одной больной бкли обнаружены аэробные и неспо-

- 13 -

о

рообразуащпе анаэробные бактерии, у другой - микоплазмы. Из цер-впкального канала хламядпа бнпи наделены у 21 из 49 больных (42;3). В. 42уо_ случаев совпадали результаты обнаружения хламидий в маточных трубах и цервпкальном канале у одних и тех же пациенток.

Таксм образом, из очага поражения больных хроническим сальпингитом (биоптаты маточных труб, содержимое спктосальпннкса) выделялись' только хламидии. Эти данныо безоговорочно свидотельст-пуют о хламядийной этиологии сальпингита у обследованных больных.

Наиболее достоверным методом этиологической диагностики хла-. мидийного сальпингита является выделение хламидий из маточных труб. Однако получение бпоптата маточных труб возмэ.упо только по времч оперативного вмешательства. Проьеденнсе нами сравнительное изучение микрофлоры ткани маточных труб и содержимого сактосаль-пинхссв показало ее идентичность, что свидетельствут о возможности использовать содержимое сактосаяьпинксп, полученное при ла-пароаг.опли, для этиологической диагностики хронического сальпингита.

Наши данные показали, что микрофлора цервикального канала, напротив, не идентичная микрофлоре маточных труб у больных сальпингитом. Частота выделения хламидий из цервикального канала также не совпадала с их выделением из маточных труб: у ряда боль-" них хлсмпдии зцДедялнсь из биоптата маточных труб ii отсутствовали в цервпкальном канале и наоборот. На этом основания ми прияли ;с заключению о том, что данный метод не похет быть использован для этиологической диагностики сальпингита. , .

При определении хламидийных антител в качестве диагностического мы не учитывали титр сыворотки, начиная с 1:16, хотя- общепризнанным диагностическим титром считается 1:64 (Шаткин A.A., I97G). Основанием для этого служили наши иооледования, в результате ко-

торт; из маточных труб больных с титром хламшшйшх антител в сыворотке крови 1:16 били выделены хламидии. Объяснить столь низкий титр' антител при наличии возбудителя гдао слабым иммунным ответом, нередко наблюдающимся у больных о хроническими формами воспалительного процесса. Полученные данные свидетельствует о том, что у 45,3$ больных хроническим сальпингитом в сыворотке кропи присутствовали хламидийные антитела.

• Нам прэдотаэлялось интересным изучить частоту содержания хла-мидийных антител у больных в зависимости от отвисни'Ьоралэиня маточных труб. Было изучэнно содержание хламэдиШых антител у двух групп больных. I группу (107 человек) составили больные с частичной или полной непроходимость:-: маточных труб, П группу (32 человека) - больные с'проходимыми трубами. В I группе серопозитивные-больные составили 73$, во П группе -'36%. Эти исследования позволяют считать, что уламвдийная.инфекция чаще приводит к окклюзии маточных труб, чем инфекция другой этиологии. - .

Нас также интересовал вопрос о возможности определения хла- • - мдднйных антител в перитонеальной жидкости и содержимом сакто- .. сальшшкоа. У 25 больных было проведено'параллельное определение содержания ^ антител в сыворотке'крови, перитонеальной жидкости, -содержимом сактосальпинкоа. Эти исследования показали, что уровень хлакидийных антител в скзоротке крови соответствует уровню в перитонеальной жидкости. В содершшэм сактосальпннгсса антитела обнаружены не были.

Для изучения информативности различных методов лабораторной диагностики хламидийной инфекции у-больных трубко-деритонеальным. • бесплодием ш провели сравнение иммунологических данных с частотой выделения хламидий из половых путей у этих же больных. Полученные результаты показали, что при наличии в сыворотке, крови боль-

них алакядиЛних антител п титре 1:256, хламидил вкиелялпсь из !,ваточных труб п содер^лмого сактосалышшса в 100/1 случаев. При более низком тигре антител созпадеппо снижалось до 505. Вместе с тем у 7 из 17 ноняян (44$), у которых титр хлададийнш: антител в сыворотке не провисал 1:16 - 1:32, из маточных труб такг.е были вццелегш хлсмндял. '

Пропедешигз иссдодовглия позволили разработать алгоракл обследования больных для этиологической диагностики хронического сальпингита. Первым этапом является исследование сыворотки крови методом Непрямой- пшфопклунофлуоресцепцЕИ для вкявлэния хламидяй-.ннх антител. Обнаружение у таких больных хлэмидийшх антител в титрах 1:256 достоверно свидетельствует о наличия у них геняталь-ной хлампдийной инфекции."При содержании у больных хламвдийных антител в меньшем титре достоверность диагностики понплюэ тая. Необходимо отметить, что отсутствие у больных хроническим сальпингитом хламидийных антител в сыворотке крови на всегда свидетельствует* об отсутствии'у них генитального хламидлоза. 3 папизм исследования хлскпдял былп вылелаяп лз маточных труб у двух больных прл отсутствии- в сыворотке специфических антител. *

, Трудоетаооть метода пндалеяля я культивирования хламлдий делает его малодоступным для рутинно]'! практики. Этот- метод следует попользовать в сомнительных случаях, когда серологические исследования не-позволяют-прийти к определенному заключению о наличия у боями« хчагттЗзой лпфэкцпи.. ■

Зццеленпо хлвмвдлй следует проводить из очага инфекции - ма- . точных труб, содержимого сактосальипнкса. Исследование мдкрофло-ри первяхального канала о этой цел?« иоцедесообрпано.

Наличие хлаыидиЗной инфекции полового тракта диктует необходимость проведения, наряду с сб«зу-<репляшзй торчке:'; спеисфпзс-

- ' . - Энного ачтихлакадийюго лечения.

Основными критериями при 'лечении воспалительных заболеваний половых органов у кенщин являются: антимикробная активность препарата, достаточная продолжительность курса лечения. с целью предотвращения рецидивов л осложнений: применяемый антибиотик должен как можно лучше проникать.в ткани и органы и, кроме этого, обладать достаточной широтой спектра действия, чтобы воздействовать на сопутствующую микрофлору урогенитального тракта; лечение половых партнеров зхьнцик с выявленными инфекциями, передающимися половым путем. Учитывая вышеизложенное, в нашем исследовании во всех случаях больные получали леченье антибиотиками тетрацик-линового ряда, начиная с момента операция.

Результаты контрольной лапароскопии на С-5 сутки после пластической операции показали, что тело матки во Есех- случаях было без изменений, у 5 больных пасли место дориоваркальные спайки, В 97,1$ случаев'маточные трубы визуализировались на всем протл- . женин.'В 13,¿/5 случаев отмечена, гиперемия'труб, в 19,15? - отечность в месте операции. У одной больной выявлен налет фибрина в области ива трубно-гаточной «¡.ллантации. В 97,случаев маточные трубы при хромогидротубздиа были проходимы. В 56,наблвде-• ний в брксной полости обнаружен выпот,, при этом у 13,052 больных серозного, у 19,6/3 - серозно-геморрагичоского, у 23,9$ - гзшрра-гического характера. Количество экссудата было небольшим, составляя от 15 до 60 мл. У 56,6,^ больных отмечалось вовлечение ъ спаечный процесс маточных труб. При этом спайки были меаду ашуляр-ным отделом труб и задним листком широких связок, в 10,% - перя-тубарнне. спайкя, в 13,0% подпаян сальник.к ампулярному отделу труб. 3 обшей сложности спаечный процесс при контрольной лапароскопии

- 17-

• ► > ■ .■ - .. эбнаружен у 67,4$ больных. Осложнений в ходе контрольной лотарог

зкопии не было.

Больных этой группы, по нашему мнению, следует рассматривать как пациенток с асептическим воспалением! где очень важно предотвратить повторное формирование спаечного процесса как причины бесплодия.-

Анализ проведенных исследований показал, что в первые 2-3 суток после операции характерно наличие серозно-геморрагического выпота з полости малого таза, количество которого и преобладание в нем геморрагического компонента увеличивается после лизиса тяжелого спаечного процесса, а также при расаирении объема операции . (сопутствующие операции на яичниках, катке). Отмечены явления • асептического воспаления со стороны висцеральной и париетальной брзшины з виде незначительного отека и гиперемии маточных труб (особенно з ампулярных отделах), петехлальных кровоизлияний на участках разделения спаек. Подобное лапароскопическое описание брхпной полости, по-даннкл хдрургов (Комаев С.А., 1983; Соколов Я.К.', я с'оаз?., 1984; Пермпнова Г.И., 1937), характерно для раннего послеоперационного периода при всех относительно "чистых" операциях я расценивается. кгЕс "нормальное" Сладкое") его течение.

Признаки воспалительного процесса (как реакция на травму) значительно уг-аньгалпсЬ и исчезли у подавляющего большинства боль-' пых к 4-5 суетам. Си айн, которые выявлены после реконструктивных Операций на маточных трубах о первых.же, суток у подавляющего большинства были рыхлыми, студепистыми, в виде-"-фиброзных слипаний" я легко разругались туп км зондом '(манипулятором). У 2 пациенток, исследования которым (по техническим.причинам) была зыггол-.ненц только па 6 л 7 сутки после операции' (причем у одной после разделения тяжелог® спаечного процесса), спайки были достаточно

плотными, баокулярпзг.рованными и, в связи сриоком значительного кровотечения и нарушения серозного покрова разделяемых поверхностей, от лизиоа их было ресено отказаться. В одном из этих наблюдений одна из маточных.труб была плотно.фиксирована к подвеске сигмовидной кишки, в другом,- к париетальной бршине малого таза. Анализ этих денных свидетельствует о том, '¿гго первая динамическая лапароскопия на 6.-7 сутки после операции не позволяет произвести адекватного лизиса спаек. В связи с этим мы считаем более' целесообразным производить контрольную лапароскопию на 4-5 сутки.

Проведено уточнение взаимосвязи между состоянием репаратив-ных процессов после микрохирургической пластики труб и данными микробиологического исследования. Так, при сравнении данных контрольной лапароскопии у больных с хламидийной инфекцией и без нее выявлено, что у больных с хлакидиозаыи отечность маточных труб . наблюдается в 1,8 раза чащэ, чем -у больных.без хламидийной инфек- ' ции. Экссудат в бржной полости чаще определялся у пациенток с хламидийной инфекцией (у каждой третьей), и реже-у здоровых женщин (у каждой сестой). Спайки между маточными трубами и другими органами малого таза у хлаызущопозитквных женщин встречались в 1,5 . раза чаигз, чем у хламидионегатигных пациенток. Этим объясняется к то, что сальник.у здоровы:-: женщин в спаечный процесс вовлекался на 53,6$ реже, а пернтубарныз спайки встречались у больных с хламидиозама J 2,1 раза часе. Ашуляркые отделы маточных труб из-за выраженного спаечного процесса визуализировались только у 6 (28,5$) из 21 ¡больных с хлакидийной инфекцией, -в то время как у 94,2$ без данной патологии они визуализировались полностью.'

'Приведенные данные показпзакг*' что у больных с хлзыидиозами '¡вело ранних послеоперационных'осложнений (отек маточных труб, горлтубарнтз спайки, спаечный процеос в малом тазу) и степень их

выраженности значительно превышают аналогичные показатели боль-i ных без хламидийной инфекции.

Значительные анатомо-топографические изменения маточных труб после их микрохирургической коррекции у больных с хйамлдяйлой инфекцией объясняются активизацией хламидиоза в ответ на операционную травму. Обострение хронического хлашдийного сальпингита вызывает отек и гиперемию маточных труб, развитие спаечного процесса, повышает экссудацию послеоперационных раневых поверхностей, что в дальнейшем приводит к реокклюзии маточных труб. .

; С первых-третьих суток после операции проводили дифференцированное" применение Сформированных физических факторов у 135. больных для достижения дегидрационного, противовоспалительного и противоболевого эффектов (йроланян К.Н., 1991 ; Стругацкий В.М. и со-авт., I991). Отмечена удовлетворительная переносимость физиопроцедур и их благоприятное влияние на течение послеоперационного периода. ...-•',•

Послеоперационный период протекал без осложнений у 163 из 172 больных. У 9 женщин имело место частичное расхождение послеоперационного 13п. ''....--"'

Средний послеоперационный койко-день составил 9,89±0,36 суток, что объясняется'отдаленностью местожительства больных, необходимостью динамического обследования после^операции - сравнительной оценки гематологических и других показателей у больных, проведших полную программу реабилитации с включением контрольной лапароскопии и без нее.

Анализ гематологкческих показателэЁ до операция, на 1-2 сут;::г после операции и на,7-8 день (перед выпиской.'из'стационара) показал яекоторыз особенности их у больных с непроходимыми каточнь-ли. трубами. Несмотря не налкч^-; хронического сальпингита у пеох боль-

иых и положительного теста на хламвдии у 58$ лейкоцитарная формула крови до операции практически не-изменена. Осталась неизмененной и скорость оседания эритроцитов (8,0^0,5 мм/ч).

Сразу после операции отмечались сдвиги в лейкоцитарной формуле влево,.лейкоцитоз, лимфопения, повыкение СОЭ. При сравнительной оценке основных гематологических показателей у больных с выявленными хламвдиями в биоптатах маточных труб, содер;.-шмом спкто-сальпкнксов, перигонеальной жидкости и не страдающих хламидиоза-мл на 1-2 сутки после операции достоверных различий не обнаружено. Можно предположить, что это является результатом адекватного целенаправленного лечения антибиотиками тетрациклинового ряда, проводимого всем больным, п вдательной'Санации брашной полости растворами антисептиков (диоксидика, хлоргексвдина).при микрохирургической операции,' что явилось профилактикой обострения воспалительного процесса гениталий и генерализации инфекции. На 7-8 день основные гематологические показатели во всех клинических группах таюхе не отличались. '■■".,

Имелись и некоторые различия в 2-х клшических группах (больные, перенесшие контрольную лапароскопию на 4-6 сутки лорле операции,в те, кому реабилитационная лапароскопия не была проведена). Они заклинались в уменьшении температуры.-тела (более чем на 1°С), улучшении самочувствия, а в дальнейшем и нормализации 'Функциональной активности маточных труб у пациенток I группы. ■

Исследование маточных-труб проводили.через 1-3 месяца после . выписки из ^ТЕЦИонара с помощь» специально разработанной программы кимографической пертубации и через 3-6 месяцев с помощью-гис-теросальпингографии. Использовались следующие основное показатели клмопертубацаи, пра которых выявлены средние значения для обследованных больных: давление трубное.(97,2±5,5 ш рт.ст.), давление

- 2Г -

макоииальноз (121,8±6,1 шГрт.от,), давление базовое (73,6¿4,5 рт.ст.), ореднее (0,I49¿0,I), средйеквадратичэское отклонение 1 . (4,2¿j0,3),асимметрия (0,2¿0,I), эксцесс (-0,459±0,32), максимальная частота за 2 мня (8,1+0,6), гоэффяцкент формы. При соответствии этих показателей .нормативным пределам делали вывод о полностью восстановленной проходимости маточных труб. При'превыпении значения этих показателей проходимость труб считали затрудненной. О рэ->кклюзии . ях свидетельствовало отсутствие проникновения газа в брш-ную полость при общем давлении, равном 200 т рт.ст.

В результате обследования оказалоо, что проходимость маточных труб восстановлена у 135 больных (82,9,5), не восстановлена у 28 (17,15). Частичное восстановление имело место у 35,65 больных, полное - у 64,4,5. * ■ '

■ Несмотря на проходимость маточных- труб, изменения их функциональной активности, выявлены у половины больпйх: снижение сократв-• зольной активности у 63 (46,65) больных, повышение, ее у 2-х (1,45), дискоординация у 69 (51,15) больных. Нарушение функциональной активности труб подтверждается снкпзннем величины среднеквацрати-. ' ческого отклонения л уменьшением максимальной частоты сокращений, /которая не достигала ни:шей'границы нормальных показателей. И все лэ у 70 (5Т ,85) ленщин сократительная активность маточных труб соответствовала физиологическим пвраштраы. - Истинным-критерием. оценки. состояния генеративной функции яз. ляетоя изучение отдаленных результатов и.степени восстановления генеративной функции. 163 яшщинн обследовшы пооле операции через ,¿-24 месяцев. У 23 из них констатировано наступление, беременности, завершившейся родами у 9, самопроизвольным'абортом з пер; воы трвгестрэ. у 10 бблькнх, трубной берекензостьа у 3, искусственным прерыванием» бареыэшюоти у .nV '

Таким образом, проведённое исследование .показало определенную роль хламидийной'инфекции в генезе хронических воспалительных процессов маточных.труб и в реокклюзии их после микрохирургических реконструктивных операций. ..''•'•

Ранняя контрольная лзпароскопия, проводимая по собственной методике отделения,' направленная на эвакуацию перитонеальной кид- , кости, санацию бршюй полости, разделение рыхлых свежих опаек, способствует улучшению процессов репаративной регенерации оперированных органов.

Комплекс реабилитационных мероприятий после микрохирургичес- " кой пластики маточных труб, включающий-антибактериальную терапию -препаратами тетрациклинового ряда и широкого спектра действия, раннюю контрольную лапароскопию и физиотерапию преформпровашшми физичеокими. факторами, наряду с использованием современных ¿реактивных шовных материалов и разработанных принципов микрохирургических операций, позволяет восстановить проходимость маточных труб и улучшить их функциональную активность у 82,9$ женщин, относящихся к прогностически весьма неблагоприятному отягошрнному контингенту больных.

. :. выводы . . . -. -•

I. Для повышения эффективности микрохирургических операций у больных хроническим сальпингитом.и трубно-перитонеальнш бесплодием необходимо их обследование на наличие хламкдийной'икфек-; ции. ' ■ , , '

.2. Наиболее достоверным признаком хлаыидийного сальпингита является наличие хламддий в биоптате маточных труб..При микробиологических исследованиях единственным инфекционным агентом хламидии обнаружены у 53$ больных в маточных трубах и содержимом ' сактосальпинксов, у 35$ в перитонеальной жидкости. Определение

- 23' -■» ■

хлсмядяй в цервикальном каяало неприемлемо для этиологической диагностики- заболевания. .... ' '

3. У 45,3$ больных хроническим сальпингитом в сыворотке крови присутствуют хламядийше антитела и уровень их соответствует содержанию антител в перитонеальной жидкости. Обнаружение хлами-дийных.антител в титре 1:2^6 является достоверным диагностическим тестом, генитального хламиди'оза. При менее выраженной иммунной ре-.акции целесообразно выделение хламидий в культуре клеток из очага инфекции. ...

4. Хламидийная инфекция является ведущей причиной реокклюзии маточных.труб пбсле микрохирургической пластики у больных хлами-дийным сальпингитом.'. - ' . • ' . ].'','"./'

' . ' 5. .Ранняя контрольная лапароскопия (на 4-5 судки после микрохирургической операции), позволяющая ооутеотвить послеоперационную санацию тканей и разделение спаек,является действенным средством профилактики реокклюзии маточных труб и улучшения прогноза восстановления их функциональной активности.. ■;..:"• б, -Состояние репаративных процессов в послеоперационном периоде и лапароскопическая картина зависят от наличия или отсутствия хламидийной инфекции.» '

7. Комплек;, восстановительных мероприятий после микрохирургической пластики маточных труб,.включающий специфическую анти-' бактериальную терапию, раннгао контрольную лапароскопию, дифференцированное применение.преформированных физических факторов, позволяет восстановить проходимость маточных труб. у 02,9$ женщин.

..;'.''.' .. . ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОКШЩИ : . = ' I. Больным хроническим.сальпингитом, нуждаищн-юя в оперативном лечении трубно-перитонеального бесплодия, с указаниям;! а анамнезе на чревосечения, самопроизвольные прерывания бе решило-

сти, частые обострения воспалительного процесса необходимо проведение специального обследования для этиологической диагностики заболевания. -

2. Для выявления хламадийных. антител обследование следует начинать с.исследования сыворотка крови (или перитонеальной'жидкости) методом непрямой ыикроиммунофлуоресценции. В сомнительных случаях, при невысоких титрах антител целесообразно выделение и . культивирование хламидий из биоптата маточных труб или содержимого сактосальпинкса при лапароскопии. Исследование микрофлоры цер-викального¡'канала с этой целью не информативно, поскольку она,

не идентична микрофлоре маточных труб и не может быть ориентиром в определении возбудителя сальпингита. '

3. Учитывая высокую роль хламидий в этиологии хронического сальпингита, пра отсутствии возможности специального обследования больным надо дооперационно и/или послеоперацвонно проводить специфическое/ектихламидийное лечение. ■ ' ..>..

4. Для оценки состояния оперированных маточных труб, санации брианой полости, разделения рыхлых сращений и определения прогноза восстановления репродуктивной функции целесообразно производство ранней контрольной лапароскопии на 4-5 сутки после микрохирургической пластики. ■

5. Контрольную лапароскопию желательно проводить г.о собственной методике отделения оперативной гинекологии РИМ! ПАГ,-пон-золяздарй сократить продолжительность анестезии, операции, уыень-иять.трав^атичность самого хирургического вмешательства.

6. Для-улучшения шатомо-функционального состояния операро-ванных маточных труб рекомендуется с 1-Ш суток после микрохирур-

. гической пластики проводить дифференцированную терапию преформи-роБаннч;.'П физическими факторами: переменным магнитным полем назк

•с •

частоты-, током наптонпльной частоты или низкочастотными монопог лярными импульсами прямоугольной формы.. .

.' СПИСОК ОПШШОВАННКХ РАБОТ ПО TFMS ДИССЕРТАЦИИ

I. Комлексноё раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций На маточных трубах // Сб. научных трудов: "Реконс труктлвн ая хирургия в гинекологии"., - Ленинград, 1992 (в соаят.). . ' • , '

■ 2. с-начениз хламидийной инфекции в результативности микрохирургической коррекции маточных-труб у больных;сактооальпинксамл. // Сб. научных трудов: "Реконструктивная хирургия в гинекологии" -- Ленинград, 1992 (в соавг.).

3. "Third '.Vorld. Congresa on follopian tube Health and' .. Diseaaa", Kiel. tf. Germany // Microbiological and raicrohir. aspect of Tubal. Infertility., - Jule, 1990.