Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Низкочастотный ультразвук в лечении трубного бесплодия

сг> СП

гс;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

еЛ 1Г>

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ХИЛЬКЕВИЧ Елеиа Григорьевна

УДК 615.837.3:618.177-08

НИЗКОЧАСТОТНЫЙ УЛЬТРАЗВУК В ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1906

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N21 ле-чебно-проф'лппктического факультета Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.А. Летучих.

Научный консультант: академик Академии медико-технических наук РФ, кандидат технических наук В.В. Педдер.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Анастафьева,

докгор медицинских наук, профессор Л. В. Кононов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится"_"__1996 года в_часов на

заседании специализированного совета по присуждении ученой степени кандидата медицинских наук (К.084.30.01) при Омской государственной медицинской академии (6440С9, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертецией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан У" //«''.УУХ '-1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Ю.И. Чуловский

BBFflEHHE

Актуальность проблемы. Вопросы лечения трубного бьсплодии представляют одну из важнейших проблем современное а:(ушерско-п1неколотчес!'ой науки и практики. Аюугльность данной проблемы лик-туется прежде всего тем, что по данным ВОЗ J-15% женщин репродуктивного возраста или 10-15% супружеских пер - бесплодны. Частота бесплодного брака в нашей стране составляет 8-18% (Л.З. Анохин, O.E. Ко-новалор 1992) и имеет выраженную тенденцию к увеличению (Т.Я. Пшеничникова, Т.В. Овсянникова, H.H. Волков, 1991). Средняя часто-а женского бесплодие при бесплодном браке составляв г 40-G0% (P.A. Осипов, С. К. Володин, 1936; И.Б. Вовк, Т.Д. Травенко,1989), при чем по данным ВОЗ на долю трубного бесплодия приходится 40,6%. Основной причиной трубного бесплодия является хронический сальпингит, вследствие которого полная окклюзия маточных труб наблюдается у 43% больных, частичная - у 49% (Т.Я. Пшеничникова, 1991; И.Н. Коротких, А.Г. Овчинников, Т.РЛ. Василевская, 1992).

Несмотря на существующие рзнообразные методы лечения трубного бесплодия эффективность его, по данным отдельных авторов, колеблется от 25% до 47,2%, составляв в среднем 30% (Эль-Рифзи Набим Рифаи, 1386; Л.И. Степурко, 1237; Б.Т. Марушенко, 1937; В.Р. Тимченко, 1989). Высокая частота трубного бесплодия, а также недостаточная эффективность традиционных способов терапии ставит на повестку дня вопрос о необходимости поисков таких средств и методов печения трубного бесплодия воспалительного генеза, которые бъ! отвечали современному представлению о сущности патологического процесса о маточной труие, при этом были бы доступны и просты б употреблении, а также достаточно эффективны (В.Г.Гриценко с соавт., 1989, Б.Н.Мгеладзе с соавт., 1989, В.А.Кузнецова с соавт., 1939, Д.В.Якубович с соавт., 1989; V.M. Z&porozhan, 1991; I. Tomazevic, 1991; О. Pollmann, 1992).

Одним из перспективных направлений современной медицины является применение в клинической практике низкочастотного ультразвука (НУЗ).

Низкочастотный ультразвук обладает сыраженным противоспали-тельиым, рассасывающим, десенсибилизирующим действием (B.C. Паутов с соавт., 1983; В.Ф. Постников с соавт., 1983; В.М. СергееЭс соавт., 1983; B.C. Улащик с соавт, 1983; П.И. Лебехов, 1984; Ю.И. Морозов с соавт., 1986). Ультразвуковые волны выполняют эффективный микромассаж тканей, а также стимулируют процессы диффузии • эрез мембраны клеток, усиливают обмен веществ и повышают регенеративные и ро-гуляторные функции тканей (Т.А. Николаев с соавт., 1980; Ф.В. Ваганоэ, 1980; П.Н. Морозов с соавт., 1983; Э.Я. Дубров c'coatr, 1983; М.С. Плужников с соавт., 1989). При УЗ обработке тканей возникает определенный

анапьгезмрующий эффект, что позволяет проводить ее с небольшой дополнительной анестезией, либо баз. нее (Г.Л. Николаев, В.Ir?. Яощилов, 1980; A.A. Орлова, ¡983).

■Ряд экспериментальных и цинических работ подтверждает высокую эффеют.зность применения НУЗ при лечении различных систем организма. В последние годы нэ .чашей кафедре с использованием НУЗ разработаны и успешно применяются методы лечения воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины, включающие кольпиты специфической и неспецифической этиологии, псевдоэрозии шейки матки, послеродовые раны промежности, хронические эндометриты (A.A. Летучих, 1S82, 1986, 1DC9, 1933, 1996; Г.Н. Бочарникова, 1982; Е.Б. Рудакова, 1936; С.А. Муканоза, 1083; Ё.А. Бутоза, 1993; Л.В. Белкина, 1996).

Анализируя литературные данные по применению в ангиохирургии ультразвукового бужироаания и дилатации сосудов ( В.И. Лощилов с со-авт., 1S33; Г.В. Саврасов, 19S7, 1993), мы пришли к выведу о возможности применения ультразвуковой дилатации зоны окклюзии маточных трубу больных трубным бесплодием. Основанием для разработки нового метода лечения трубного бесплодия путем ультразвуковой дилатации маточных труб послужило отсутствие побочных эффектов и осложнений при воздействии на биоткани в определенных режимах контактного их озвучивания.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе не обнаружено сведений о применении НУЗ при контактном его воздействии через жидкий лекарственный препарат на зону окклюзии маточных труб. Данная работа посвящена изучению этих вопросов и является продолжением традиций кафедры, занимающейся разработкой и внедрением нозых технологий и методов с использованием НУЗ для лечения различных гинекологических заболеваний.

Цель исследования. Разработка, обоснование нового метода лечения трубного бесплодия с помощью низкочасто гного ультразвука и изучение эффективности его применения.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние низкочастотного ультразвука при контактном его воздействии на морфологическую структуру гениталий половозрелых крольчих породы Шиншилла и определить параметры озвучивания с цепью дилатации маточных труб.

2. Разработать методику ультразвуковой дилатации маточных труб в лечении трубчого бесплодия при хроническом неспецифическом сальпингите.

3. На основании клнической апробации метода лечения с применением ультразвуковой дилатации масочных труб у больных, страдающих трудным бесплодием вследствие хронического сальпингита, дать оценку его эффективности и определить показания для его использования.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных трубным бесплодием с применением низкочастотного ультразвука.

Научная нооизна. В эксперименте на крольчихах породы Шиншилла установлены определенные параметры контактного воздействия низкочастотным ультразвуком на зону окклюзии маточного рога через жидкиГ; лекарственный препарат. Показано усиление проникновения жидких лекарственных препаратов в ткани маточной грубь: под воздействием НУЗ.

Впервыэ разработан метод лечения труоного бесплодия с применением НУЗ дилатации маточных труб и определена клиническая эффективность его применения при окклюзии маточных труб з интерстици-алььом, истмическом и амлулярном отделах, а такке установлено, что ультразвуковая дилатация ампулярных отделов маточных труб улучшает результаты сальпинголизиса и сальпингостоматопластики. При НУЗ методе лечения наблюдается выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и спазмолитическое действие, а также эффективный микромасскк тканей и повышение регенеративных и регуляторных функций тканей, что способствует восстановлен:то транспортной функции маточных труб.

Разработана программа и изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения трубного бесплодия с помощью НУЗ в зависимости от локализации окклюзии и при сочетанием поражении двух ее отделов.

Практическая значимость работы. Разработанный и нзучно: обоснованный новый метод ультразвуковой дилатации интерстициально-го, истмического и ампулярного отделов маточных труб эффективен, позволяет восстановить их проходимость у 77,больных с окклюзией ин-терстициального отдела, у 58,3% больных с окклюзией истмическсго отдела и у 75,9% больных с окклюзией ампулярного отдела. Метод ультра-звукозой дилатации экономичен, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, снижает риск развития-послеоперационных осложнений и рецидивов окклюзии маточных труб. Он может быть использован как самостоятельный метод лечений трубного бесплодия и как рациональное сочетание ультразвуковой дилатации маточных труб с сальпин-голизисом и сальпингостоматопластикой.

Внедрение результатов исследования в практику. Благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения, доступность, эффективность и непродолжительность курса позволяют рекомендовать метод ультразвуковой дилатации маточных труб для печения трубного бесплодия. В настоящее время предложенный метод печения трубного бесплодия применяется в пшекопогичяском отделении городской клинической больницы № 1 г. Омска.

Ma i ¿риалы диссертации используются при проведении семинаров и лекций для студентов Омской государственной медицинской академии и врачей Омской области.

Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 6 научных статей. Получено решение ВНИИГПЭ от 07.03.1995 г. на выдачу патента на изобретение "Способ восстановления проходимости маточных труб" №5040495/14(021068). Опубликованы методические рекомендации "Использование низкочастотного ультраззука в комплексном лечении трубного бесплодия", Омск, 1 SOS.

Апробация работы. Основные изложения диссертации доложены на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные пооблемы неотложных состояний" (Омск, .395); на il съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995); на заседании научного общества акуше-рой-ги! ¡еколстов Омской области (Омск, 1996); на семинаре врачей-специалистов по бесплодию в городском Центре "Планирование семьи и контрацепция" (Омск, 199С).

Осн-вныо положения, DbJHOcir'bie на защиту:

1. Разрабо ган и а: этермментально обоснован новый метод лечения трубного бесплодия с использованием ультразвуковой дипатации маточных труб с цель.з повышения эффективности ближайших и отдаленных результатов.

' 2. Примэнение ультразвуковой дилатации позволяет ликвидировать окклюзик, вызванную хроническим сальпингитом в интерстициаль-ном и истмических отделах маточных труб.

3. Рациональное сочетание ультразвуковой дилатации маточных труб, сальпинголгзиса и сальпингостоматопластики позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения при окклюзии ампулярных отделов, что спос эбствует восстановлению проходимости и транспортной функции маточных труб.

Настоящая работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 (зав кафедрой - профессор Летучих A.A.) Омской государственной медицине"^ академии (ректор - академик РАМН, профессор Полу-эктов Л.В.).

Автор считает своим приятным долгом выразить искреннюю признать, юсть д.т.н., профессору Московского государственного технического университета иг». Н.Э. Баумана Саврасову Г.В. за консультативную помощь в (. аботе, связанной с конструированием и использованием мно-гополуаолнового волновода-инструмента при осуществлении ультразвуковой дилатации маточных труб.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста (Î15 страниц основного текста) и состоит из введения, шести глав, чакгочения, выводов, практических рекоменда-

ций, иллюстрирована 8 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель содержит 218 работ, из них 161 отечественных и 57 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе двух разделов: экспериментального и клинического.

Экспериментальный раздел. С целью выбора оптимального режима озвучивания маточных труб проведены предварительный и основной эксперименты. Объектом исследований в предварительном эксперименте была удаленная во время операции матка женщины. Озвучивание ин-терстициального отдела маточной трубы производилось через устье- Гту-■тем возвратно-поступательного-перемещения волновода инструмента с оливообразным излучающим торцом диаметром 2 мм со скоростью 0,51,0 см/сек. при частоте ультразвуковых колебаний (УЗК) 26,5 кГц и амплитудах: А,= 25-35 мкм, А:,= 35-45 мкм, А.= 45-60 мкм контактно как че-■ рез жидкую промежуточную среду (раствор полиглкжина), так и без промежуточной среды. Иссеченный маточный угол фиксировали в 10% растворе формалина и производили гистологическое исследование.

Выбор указанных акустических и технических параметров озвучивания маточных-труб основывался на следующих положениях:

1. Интерстициальный и истмический отдел маточных труб имеют диаметр просвета от 2 до 5 мм, следовательно диаметр оливообразного торца волновода-инструмента должен быть не более 2 мм.

2. При хроническом сальпингите стенка маточной трубы обладает недостаточной эластичностью, поэтому высокая скорость перемещения волновода-инструмента представляет опасность разрыва трубы, и в то же время слишком малая скорость перемещения волновода-инструмента может вызвать ожог стенки маточной трубы. В связи с этим оптимальной скоростью перемещения волновода-инструмента была выбрана 0,5-1,0 см'сек.

3. Частота УЗК 26,5 кГц, выбрана исходя из общепринятой частоты УЗК волновода-инструмента на резонансе, обеспечиваемом стандартными УЗ аппаратами, применяемыми в УЗ гинекологии и хирургии.

4. Для оптимизации колебаний излучающего торца волновода-инструмента, оценивали эффективность НУЗ воздействия при трех значениях амплитуд: 25-35 мкм, 35-45 мкм, 45-60 мкм. Учитывая, что амплитуда УЗК оказывает существенное влияние на результат УЗ дилатации маточных груб, с одной стороны может вызвать ожог (большая амплитуда), я с другой - не обеспечить процесс дилатации (малая амплитуда).

На втором этапе эксперимента использовали 10 крольчих с целью изучения последствий воздействия НУЗ на паточные рога, тело матки и яичники. Предварительно у животных вызывалось воспаление маточных рогоз путем введения 0,5 мл культуры стафилококка (из расчета 1 млн микробных тел в 1 мл) в просвет маточных рогов с двух сторон. Через тридцать дней проводилась основная часть эксперимента. Контактное озвучивание зоны окклюзии маточного рога осуществлялось через жидкую промежуточную среду (полиглгокин) со скоростью перемещения волновода-инструмента с оливообразным излучающим торцом 0,5-1,0 см/сек., частотой УЗК 26,5 кГц и амплитудой УЗК 35-45 мкм. Гистологическое исследование озвучиваемых участков маточных рогов, тела матки и я. лн:.кое крольчих проводилось на первые и тридцатые сутки после воздействия НУЗ.

Экспериментальный раздел работы выполен на базе Центральной научно-иссг'здсвательской лаборатории Омской государственной медицинской академии (заведующий - к.м.н. В.В. Лобов) и Республиканской НИЛ биомедицинской технологии и приборостроения Омского государственного технического университета (завёдущий - екадемик АМТН РФ, к.т.н. В.В. Педдер). Гистологические исследования проводились в пато-морфологическом отделении городской клинической больницы №1 (заведующий - Л.К.Кривоносов).

При проведении эксперимента использовалось следующее оборудование и инструменты: ультразвуковая установка УРСК-7Н, акустиче-сгт!Й узел с однополуволновым волноводом-инструментом, имеющим оливообразный торец диаметром 2 мм, стандартный хирургический набор, культура стафилококка.

Клинический раздел работы включает комплексное обследование, лечение и последующее динамическое наблюдение за )30 больными трубным бесплодием вследствии хронического неспецифического сальпингита на базе гинекологического отделения городской клинической больницы №1 и городского Центра "Планирование семьи и контрацепция" г. Омска (заведующая В.В. Шаталова).

В зависимости от характера проводимого лечения пациентки разделаны на две клинические группы: основную и контрольную. Основную групгу составило 100 женщин, страдающих трубным бесплодием. Методом лечения данных больных является НУЗ дилатация маточных труб. Контрольную группу составило 30 больных, леченных традиционными методами. Все наблюдаемые пациентки имели нормальный двухфазный менструальный ЦИ1СП.

Комплексное обследование больных трубным бесплодием включало сбор анамнез«, наружный осмотр и бимануальное исследование, бактериоскопическое и бактриологическое исследование микрофлоры влагалища и отделяемого шейки.матки, метод флюоресцирующих анти-

тел для верфикации хламидийной инфекции, цветной тест на уреазную активность, тесты функциональной диагностики, хрсмогидротубацию по Шпеку, гистеросальпингографию, эхографические гидротубации и лапароскопию с хромосальпингоскописй.

Зактериоскопичес.чое исследование микрофлоры влагалища и отделяемого шейки матки. Мазки брали из заднего свода Елагапища, цервикалъного канала и уретры, окрашивали по Граму (Г.А. Меркулов, 1969). Степень чистоты определяли по Херлену а соответствии с рекомендациями H.H. Бокуняевой (1975) и A.A. Летучих (1971). Уровень лейкоцитарной реакции оценивали по Е.А.Медведевой (1Э84).

Бактериологическое исслгдование содержимого влагалища и отделяемого шеечного канала проводилась согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22.04.85. Идентификацию выросших микробных культур проводили по морфологическим, культу-ральньм и биохимическим свойствам.

Метод флюоресцирующих антител (МФА) с использованием люминесцирующих родоспецифических мышиных моноклональных антител против липополисахарида хпамидий производства СП "НИАРМЕДИК" при НИИЭМ им. Н.Ф. Гсмалеи РАМН для верификации хламидийной инфекции

Цветной тест на уреазную аетиомость для определения мико-плазм выполняли в соответствии с рекомендациями МП "Диагност" при НИИПИ г. Омска.

Эндокринная функция яичников изучалась с помощью тестов функциональной диагностики: оценки кривых базальных температур, ко • личественного и качественного изучения шеечной слизи с определением цервикапьного числа (К. Moghissi, 1972) кольпоцитологического исследования с подсчетом ИС и КПП на 8-10, 14-16 и 19-21 дни менструального цикла по методикам, которые изложены в работах Е.Тетера, 1968 и М.Г. Арсеневой, 1977.

Хромогидротубация по методу Speck. В полость матки вводили 5,0 мл 4% раствора индигокармина. Хромогидротубация по Шпеку проведена 100 больным с целью контроля за состоянием маточных труб после их НУЗ дилатации.

Гистеросальпингографию проводили на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней.' Для исследования маточных труб применяли водорастворимые контрастные вещества (верографин, трисмбраст). Гистеросальпингография проведена 130 больным, из них 74 дважды. ;. .

Эхографическая гидротубация проводилась на ультразвуковом аппарате Toshiba с помощью линейного сканера 5 Мщ, на 5-9 день менструального цикла при его продолжительности 28 дней. Метод заключа-ется-'во введений в полость матки стерильно/о физиологического рас-

твора в количестве 20-40 мл. Прохождение его через маточные трубы визуализировали с помощью ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени (А.Е. Щербинов, В.А. Ломовских, 1986). Эхографиче-ская гидротубация проведена 100 больным дважды: до и после лечения.

Лапароскопия с хромосалышнгоскописй выполнялась в операционной по общепринятой методике под общим обезболиванием. В момент осмотра малого таза а полость матки через наконечник для гистеро-графии вводили 5-10 мл 4% индигокармина, что позволило оценить состояние маточных труб, окраску их серозного слоя, инъекцию сосудов, степень выраженности спаечного процесса в малом тазу, состояние яичников, а также уточнить локализацию окклюзии и степень сужения пространства маточных труб. Всего выполнено 86 лапароскопии, из них с диагностической и лечебной целью 68 и для контроля после лечения 18.

Гистологический метод использовался в острой стадии эксперимента для определения параметров НУЗ при воздействии на устья и проксимальный отдел маточных труб ампутированных во время операции маток женщин (при миома, кистоме).

Крольчихам породы Шиншилла проводилось гистологическое исследование устьев, проксимальных отделов маточных рогов, под-вергщихся воздействию НУЗ, а также ткани матки и яиччиков на первые, третьи, десятые и тридцатые сутки. Для подготовки гистологического исследования ткань фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, после чего заливали в парафин. Далее готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином (Г.Л. Меркулов, 1969). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе МБИ-15 фирмы "ЛОМО".

Статистические методы. Обработку полученных результатов исследования проводили общепринятыми методами вариационной статистики с определением средней арифметической, ее ошибки и достоверности различий между средними и относительными величинами по критерию Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате предварительно проведенного эксперимента на удаленной во время операции матки женщины оптимальной амплитудой УЗК волновода-инструмента при НУЗ дилатации маточных труб является 3545 мкм при условии озвучивания через жидкую промежуточную среду (полиглкжин). Целесообразность отказа от применения в основном эксперименте интервалов амплитуд 25-35 мкм и 45-60 мкм продиктована результатами гистологического исследования. При первом интервале слизистая магоччой трубы остается инталной. При втором Интерполе

формируется зона коагуляциониого некроза слизистой оболочки и верхних отделов мышечного слоя, отграниченная клеточным валом, состоящим из полиморфноядерных лейкоцитов. Полученные нами экспериментальные данные по изучению влияния низкочастотного ультразвука на ткани гениталий крольчих показали, что оптимальным интервалом амплитуд УЗК следует считать 35-45 мкм, при частоте УЗК 23,5 кГц и возвратно-поступательном перемещении волновода-инструмента через жидкую промежуточную среду (полиглюкин) со скоростью 0,5-1,0 см/сек. Эти параметры НУЗ воздействия снижают опасность выраженной термомеханической деструкции ткани в зоне ультразвуковой обрабо леи, обеспечивая дилатацию зоны окклюзии маточных труб, уменьшают риск их реокклюзии и способствуют восстановлению нормальной слизистой оболочки с формированием полноценного цилиндрического эпителия, который является важным фактором для наступления беременности.

Полученные экспериментальные данные, а тзюке данные литературы о преимуществах хирургических ультразвуковых методов (Г.А. Николаев, В.И. Лощипов, 1980; Е.Б. Рудакова, 1086; С.А. Муканова, 1939) позволили обосновать целесообразность клинической апробации нового метода низкочастотной ультразвуковой дмлатации маточных труб при лечении трубного бесплодия.

Анализ структуры перенесенных соматических заболеваний пациентками исследуемых групп показал высокую частоту инфекционных заболеваний. Так хронический тонзиллит составил 45,12% наблюдений в основной и 52,0% в контрольной группах, ОРЗ - 41,46% наблюдений и 40% соответственно в основной и контрольной группах. Кроме того, в основной группе имелись указания на хронический пиелонефрит у 8,53% и хронический холецистит - у 4,8% больных. В контрольной группе 8% больных отмечали перенесенную пневмонию.

При анализе перенесенных гинекологических заболеваний больными трубным бесплодием отмечено, что наиболее часто встречаются псеьдоэрозии шейки матки - у 48,27% и у 37,5% больных, кольпит неспецифической этиологии - у 34,48% и у 62,5°,о больных соответственно в основной и контрольной группах. Кроме того, в основной группе установлен генитальный трихомоноз у 13,79% больных, острый эндометрит после медицинского аборта - у 3,44%.

У большинства обследованных больных выявлено первичное бесплодие: 61% и 53,33% соответственно в основной и контрольной группах. У половины наблюдаемых больных с вторичным бесплодием были выскабливания полости матки, что возможно обусловило возникновение воспалительного процесса в маточных трубах.

Результаты наших исследований подтвердили мнение ряда авто-роз (Т.Я. Пшеничникова, 1983, 1091, 1994; Л.Б. Тарасова, 1991; O.A. Тихоновская , |(.'91; Ё 10 Кппаера, 1992), что в современной гинекологии

преобладают первично хронические сальпингиты, которые составили 94% в основной группе и 73,3% в контрольной.

Средний возраст женщин составил 29,0+2,99 лет в основной и 27,0+3,67 лет з контрольной. Средняя продолжительность бесплодия у больных основной и контрольной групп составила 6,4+2,59 года и 6,1±3,17 года (р<0,0 5) соответственно.

Сравнительные данные баетериосколического исследования выявили IV степень влагалищного содержимого у 56% женщин основной группы и у 50% контрольной. При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища, доминируют культуры'условно-патогенных штаммов микроорганизмов'. 00,3% в основной группе и 63,6% в контрольной. Среди изученных видов сексуальнольно-трансмиссивных возбудителей у обследуемых больных наиболее часто выявлялись хламидии 33,9% в основной группе и 33,3% в контрольной, реже микоплазмы (3,57% в основной группе). В контрольной группе микоплазмы не обнаружены. Следовательно, наши результаты подтвержадют данные литературы (В.Я.Якозшииа, 1991; Т.Я. Пшеничникова, 1991; Ихебереме Джон Анаме-лечи, O.A. Ковалева, М.Я. Бабаева, 1892; Б.А! Аграновская, Е.Е. Григорьева, Л.А. Крафт, 1992; Б.И. Медведева, Т.В. Астахова, C.B. Лысенко и , др., 1993; А.Л. Анкирскзя, Е.Ф. Кира, 1993, 1994, 1995), свидетельствующие о возрастающей роли сексуально-трансмиссивных возбудителей воспалительных заболеваний гениталий, которые вероятно, приводят в • раззитию трубного бесплодия.

Все женщины, у которых выявлена инфекция нижнего отдела гениталий, санированы совместно с половыми партнерами, в зависимости от возбудителя, и чувствительности к антибактериальным препаратам. ' . 'С целью внедрения в клиническую практику разработанного нами метода НУЗ дипатации маточных труб использовали серийно выпускаемый ультразвуковой медицинский аппарат Тинетон", включающий в себя ультразвуковой генератор, а также специализированное устройство для восстановления проходимости маточных труб, содержащее акустический узел и многополуволновой (п=4) волновод-инструмент с олизообразным ' излучающим торцом диаметром 2 мм. Для обеспечения доступа к зоне окклюзии применяли гистероскоп фирмы "Карл Шторц" и лапароскопический набор фирмы'Рудольф Вольф*.

Использован различный доступ к зоне окклюзии маточных труб в зависимости от ее локализации. В связи с этим все женщины основной , группы условно подразделены на три подгруппы: I подгруппа - женщины с двухсторонней окклюзией интерстициальных отделов маточных труб (36 человек); II подгруппа: А - женщины с двухсторонней окклюзией амгту-' лярньгх отделов маточных труб (29 человек); 5 - женщины с двухсторонней оклюзией истмичёских отделов маточных труб (12 человек); В - женщины с сочетанной окклюзией ампулярного отдела однйй маточной тру-

бы и истмического другой (11 человек); III подгруппа: женщины с соче-танной окклюзией интерстициального отдела одной маточной трубы и ампулярного или истмического другой (12 человек).

. У женщин I подгруппы проводилась НУЗ дилатация маточных труб под контролем гистероскопа через устья маточных труб. У женщин II подгруппы НУЗ дилатация маточных труб проводилась под контролем лапароскопа, как основной метод лечения при двухсторонней окклюзии ист-мических отделов маточных труб и в сочетании с сальпингостомато-пластикой и сальпинголизисом при двусторо; 1ней окклюзии популярных отделом маточных труб, а также сочетанной окклюзии ампулярного отдела одной маточной трубы и истмического другой. У женщин III подгруппы проводили НУЗ дилатацию маточных труб в два этапа. Первый этап включал НУЗ дилатацию интерстициального отдела посредством гистероскопии. Второй этап - посредством лапароскопии предусматривал НУЗ дилатацию истмического отдела или НУЗ дилатацию ампулярного отдела в сочетании с сальпингостоматопластикой или сальпинголизисом.

При окклюзии интерстициального отдела маточных труб методика НУЗ дилатации заключается в следующем. Гистероскопия проводится по общепринятой методике. Обезболивание проводится с учётом противопоказаний. Под визуальным контролем гистероскопа волновод-инструмент с оливообразным излучающим торцом диаметром 2 мм подводится к устью маточной трубы; одновременно в зону окклюзии подается промежуточный лекарственный препарат - раствор полиглюки-га и осуществляется озвучивание зоны окклюзии энергией НУЗ с параметрами, установленными в экспериментальных исследованмях на животнь-с. НУЗ дилатация интерстициального отдела маточных труб проводится на 5-7 день менструального цикла, так как в начальной стадии фазы пролиферации лучше визуализируются устья маточных труб.

- НУЗ дилатация маточных труб при окклюзии их в истмическом и ампулярном отделах заключается в следующем. Лапароскопия выполняется по общепринятой методике в операционной под общим обезболиванием с использованием лапароскопического набора фирмы "Рудольф- Вольф". Первый этап включает осмотр органов малого таза в умеренном положении Транделенбурга и хромосальпингоскопию с целью уточнения локализации окклюзии маточных труб. При подтверждении окклюзии маточных труб в истмическом и ампулярном отделах приступаем ко второму этапу: сальпингблизису и сальпингостометопластике, которые проводятся согласно методическим рекомендациям A.B. Адамян, 1993. Третий этап - НУЗ дилатация маточных труб. Через вновь сформированное отверстие в маточной трубе вводится волновод-инструмент с оливообразным торцом, диаметром 2 мм и осуществляется ее озвучивание до маточного угла путем возвратно-поступательных перемещений cö скоростью 0,5-1,0 см/сек при частоте УЗК 26,5 кГц и амгитлтуде УЗК-35-45

мкм через жидкую промежуточную среду - раствор полиглюкина. Затем вновь проводится хрог/осальпингоско"ия. Появление синего окрашивания на всем протяжении маточной трубы и в ее фимбриальном отверстии является подтверждением того, что проходимость маточных труб восстановлена.

С целью предотвращения вторичного образования спаек перед извлечением лаппроскопа создается гидроперитонеум путем введения в ■ брюшную.полость 400 мл раствора полиглюкина. Выписка женщин из стационара после'НУЗ дилатации маточных труб осуществляется, как 1 правило,, на 2-5 сутки.

Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и • контрольной групп убедительно доказывает преимущества НУЗ дилата-;ции маточных труб. Восстановление проходимости интерстициального отдела маточных труб достигнуто у 77,8x6,92% больных I подгруппы и 33,3+8,.6% контрольной группы, из них соответственно беременность на': ^ступила у 61,1x8,12% и 23,7+8,07% (р<0,01).

Результаты НУЗ дилатации у больных, получавших ранее лечение . '.и обратившихся впервые, наглядно показали, что восстановление проходимости интерстициального отдела маточных труб значительно чаще наступало после НУЗ дилатации у больных, обратившихся впервые, по сравнению с больными, ранее получавшими лечение (р<0,05).

При анализе влияния возраста больных и длительности бесплодия на' результаты НУЗ дилатации маточных труб нами установлено, что эффективность НУЗ дилатации маточных труб у больных с двухсторонней окклюзией интерстициальных отделов маточных, труб является наибольшей при длительности бесплодия до 5,18±2,09 лет (р<0,05) и воз-'расте больных не старше 29,68±3;66 лет (р<0,01).

Следует подчеркнуть, что эффективность НУЗ дилатации маточных . труб при огаслюзии их в интерстициальном отделе в первую очередь, обусловлена сочетанным воздействием процессов кавитации, вибрации и гиперфильтрации. Используя при этом в качестве промежуточной контактной среды раствор полиглюкина, мы потенциирйуем действие НУЗ, одновременно делая его воздействие более безопасным, так как подача жидкости в зону окклюзии снижает тепловое воздействие НУЗ на стенку / маточной трубы и способствует.диффузионному проникновению лекарственного вещества в стенку маточной трубы, усиливая лечебное дей-. ствие полиглюкина. Подача жидкости к рабочей части волновода-инстру-- мента обеспечивает локализацию зоны интенсивных гидравлических воздействий на вышележащую зону окклюзии, способствуя ее дезинтеграции и последующей дилатации.

Эффективность НУЗ дилатации интерстициальных отделов маточ-' ных труб обеспечивается не только ранее выбранными оптимальными параметрами УЗК, но и формой и размером излучающего торца волново-

да-инструмента. Диаметр излучающего олизообразного торца, раЕ-ный 2 мм, выбран соответственно диаметру интерстициального отдела маточных труб. Оливообразная форма излучающего торца снижает пристеночное трение и обеспечивает легкое скольжение по просвету маточной, трубы, избегая механической траБматизации стенки.

Благодаря НУЗ дилатации интерстициалъных отделов удгэтся избежать реокклюзии маточных труб, восстановить их проходимое! ь с полной регенерацией реснитчатого эпителия, и тем самым повысить частоту наступления беременности у больных основной группы в сравнении с контрольной (61,1+8,12% и 26,7±8,07%).

Оценка результатов НУЗ дилатацни истмического и ампулярнсго отделов маточных труб, проведенная у 52 больных (II подгруппа),показала высокую эффективность последней. Полученные результаты указывают на то, что НУЗ дилатацчя маточных труб при их двухсторонней ок-кпюзии в истмических отделах восстанавливает их проходимость 53,3± ' 6,83% больных, беременность наступает у 33,3+6,53% из них. Действие НУЗ при окклюзии истмического отдела маточных труб аналогично его действию при окклюзии интерстициального, так как диаметры просветов этих отделов труб близки между собой и соответствуют диаметру излучающего торца волновода-инструмента. Благодаря НУЗ дилатации удается восстановить проходимость и функцию истмического отдел« маточных труб, избегая ее реокклюзии, а также профилактпровать возникновение трубной беременности.

Проведенные исследования показали, что НУЗ дилатация амгту-лярных отделов маточных труб в сочетании с сапьпингостопатопгпсти-кой и сальпинголизисом повышает число положительных исходов рёкон-струстивно-пластических операций. Благодаря фибролиТическому и спазмолитическому действию НУЗ, а также микромассажу тканей под действием НУЗ происходит восстановление сократительной и транспортной функции маточных труб и наступление беременности. К тему же НУЗ ускоряет процессы дифузии лекарственного вещества е. ткани маточной трубы, потенцируя действие полиглюкина, то им самым в зн ян-тельной степени снижает опасность ее реокклюзии. Восстановлен)',а проходимости маточных труб при выполнении НУЗ дилзтации в сочетании с сапьпингостомг.трпластикой и сальпинголизисом достигнуто у 75,9±5,93% женщин, частота беременности при этом составляет 62,1+7,2% при двухсторонней окклюзии ампулярных отделов и у 63,63+6,67% женщин, частое беременности - у 54,5+6,90% из них при сочета; ной окклюзии ампулярного и истмического отделов мз точных труб (р<0,01). Тогда как большинство авторов (В.И. Грищенко с соавт., 19С9; В.А. Кузнецова с гэавт., 1939; Б.Н. Мгеладзе.с соавт., 1989; Д.В. Якубович с соавт., 1989; К.А. Яворская, 199„) указывает , что микрохирургическая пластика маточных труб позполлет восстановить их Прохо-

димость у 60-70% оперированных больных, однако частота наступления беременности остается низкой - 0-38%.

Сравнивал средние показатели возраста, длительности бесплодия и эффективное™ Н'УЗ дилатации маточных труб во IIA, IIb и IIB подгруп-. пах, мь; пришли к выводу, что при двухсторонней окклюзии ампулярных отделов маточных труб средний возраст больных моложе и длительность бесплодия меньше, чем при двухсторонней окклюзии истмического отдела маточных труб. При этом НУЗ дилатация маточных труб наиболее эффективна у больных с двухсторонней окклюзией ампулярных отделов, средний возраст которых на превышает 27,56+3,83 лет и длительность бесплодия не более 5,0+3,16 лет (р<0,05). Указанные обстоятельства дик гуют необходимость учета возраста и длительности бесплодия у больных с окклюзией а.\;пулярного отдела маточных труб при выборе метода НУЗ-дилатации и определения прогноза бесплодия. '

В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не обнаружили данных об эффективном лечении больных с сочетанной окклюзией интерстициального, истмичэского и ампулярного отделов.

На нашем материале сочетанная окклюзия указанных отделов ма- . точных труб имела место у 16 женщин. Придерживаясь принципа двух-этапного лечения больных с сочетанной икклюзией методом НУЗ дила-тации достигнуто г.осстаноеление проходимости маточных труб у 91,3%, беременность наступила у 62,5% га них Наибольшая эффективность • НУЗ дилатаци'1 маточных труб у данного контингента больных наблюдается при .длительности бесплодия не более 4,8+3,43 года и возрасте не старше 26,8+6,0 лет (р<0,05).

Сравнительные результаты НУЗ дилстации маточных труб при спаечном процессе органов малого таза I-II степени выраженности свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных различий в частоте наступления беременности в зависимости от наличия I-II степени выраженности спаечного процесса или его отсутствии (54,5±6,9%; 32,1±7,2%; 33,3+6,53%; р<0,01 ).

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что предлагаемый метод НУЗ дилатации маточных труб является новым немедикаментозным методом, который вследствие высокой клинической эффективности обладает преимуществом перед известными традиционными методами лечения больных трубным бесплодием.

Новизна, перспективность и патогенетическая обоснованность метода определяет целесообразность его внедрения в гинекологическую практику.

Следует сссб< подчеркнуть, что НУЗ дилатация маточных труб не вызывает осложнений и аллергических реакций; мэтод экономичен, так как сокращает продолжительность лечения и уменьшает расход средств

ir

по сравнению с традиционными консервативными и хирургическими методами лечения трубного бесплодия.

Нам предстозлпется, что внедрение в пра!ТИ1<у разработанных основ дифференцированной тактики лечения больных трубным бесплодием с использоьянием метода НУЗ дилатации различных отделов маточных труб при их окклюзии - реальный путь с постановления репродуктивной функции женщины.

ВЫВОДЫ

1.Разработан новый клинический метод лечения больных с трубным бесплодием с применением низкочастотной ультразвуковой дилатации маточных труб при их сиклюзии в ингерстициагалюм, истмическом и ампулярном отделах в связи с хроническим сальпингитом.

2. В результате ркспсриччэнтальных исследований определены основные параметры низкочастотного ультразвукового воздействия на зону окклюзии матовых труб: частота УЗК 26,5 кГц, амплитуда УЗК 35 -45 мкм, и условия озвучиззнмя в тсидкой промежуточной среде: (полиглюкин) при возвратно-поступательном перемещении волновода инструмента со скоростью 0,5-1,0 см'сек. Доказана принципиальная возможность и достаточно высокая эффективность применения низкочастотного ультразвука в лечении трубного бесплодия.

3. Дилатация маточных груб проводится энергией НУЗ с применением аппарата "Гинетон" с использованием специализированного вопно-вода-инструмента в двух вариа! 'тах доступа к озпучизаемой зоне в зависимости от локализации окклюзии. При окклюзии интерстициального отдела маточной трубы доступ осуществляется при помощи гистероскопического подхода. При окклюзии истмического и ампулярного отделов ма точной трубы применяется лапароскопический доступ.

4. Анализ непосредственных клинических результатов лечения показал, что низкочастотная ультразвуковая дилатация ма точных труб позволяет восстановить проходимость интерстициального отдела у 77,8% женщин. Частота наступления беременности составляет - 61,1%.

Низкочастотная ультразвуковая дилатация истмичзского отдела маточных труб позволяет восстановить ее проходимость у 58,3% больных, беременность наступает у 33,3% из них. Низкочастотная ультразвуковая дилатация маточных труб при окклюзии их мпулярного отдела проводится в сочетании с сальпингостомотопластикой к сальпинголизисом. Восстановление проходимости маточных труб при их двухсторонней 01хлюзии п ампулярных отделах и сочетгнной окклюзии ампулярного и истмического отделов наблюдается соответственно у 75,9% и 63,6% жени; !Н частота беременности при этом состлзляет 62,1% и 54 Ь%

5. При сочотзнной омсгюзш интсратщиального, истмического и а^яуллоного отделов маточных труб проводится последовательное дзухэтепно озвучивание зоны окклюзии интерстициального отде.ш посредством гистероскопии и' зоны .окклюзии ьстмического и ампулярного отделов при помощи лапироскогши. Предлагаемая тактика двухэтапного озвучивания сочстанной оюспюзич указанных отделов маточных труб позволяет зосстановнть их проходимость у 91,3% больных, беременность наступг._-т у 6! ,5% 'больных.

3. Клиническая оценка эффективности разработанного метода лечения с применением НУЗ у больных с трубным бесплодием показала положительное патогенетическое влияние энергии НУ? на нормализацию сосудистой проницаемости м'лкроциркуляторного русла, а также усиление эффекта депонирования лекарственных веществ в ткани трубы. При этом НУЗ окасыаает аырсскенноо нейро-рефлекторное и противовоспалительное действие и, тем самым, способствует восстановлению ее транспортной функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных трубным бесплодием, обусловленным ок. клюзиой маточных труб в различных отделах вследствиие хронического •неспецифического сальпингита рекомендуется новый метод - НУЗ дила-тация маточных труб.

.' 2: Гкчанме новым .методом должно проводиться врачом, прошедшим специальную подготовку и имеющего навыки работы с эндоскопи-' ческой и улы развуковой аппаратурой.

3. НУЗ дилатация интерстициальных отделов маточных труб должна проводиться посредством гистероскопии. •

4. НУЗ дилстацию истмического и ампулярного отделов маточных труб необходимо проводить посредством лапароскопии.

. 5. Сочетанное использование НУЗ дилатгции маточных труб, саль-пинго'стоматоппастики и сальпикголизиса целесообразно выполнять у больных с окклюзией ампулярного отдела.

6. Для контроля за состоянием маточных труб после НУЗ дилата-ции рекомендуется применение пробы Шпека и эхогидротубации, при расхождении ь оценке результатов указанных методов показана гистеро-сал^пингография и лапароскопия с хромосапьпингоскопией.

7. Сохраняющая окклюзия маточных труб и отсутствие берпмен-: чосТи в течение одноп года после НУЗ дйлатации маточных труб при ' восстановленной их проходимости является показанием к экстракорпоральному оплодотворению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы и технические средства лечения трубного бесплодия. - Омск, 1993. • Деп. в ГЦНМБ № 23362 (соавторы A.A. Летучих, В.В. Педдер).

2. Обоснование применения НУЗ для дилатации маточных труб при трубном бесплодии II Биомедицинская технология и приборостроение. -Межвузовский тематический сборник научных трудов. Омск, 1993. - С. 124-129. (соавторы A.A. Летучих, В.В. Педдер, Д.М. Уткин).

3. Современные подходы к реабилитации женщин,- перенесших острые воспалительные заболевания гениталий II Актуальные проблемы неотложных состояний: Материалы региональной научно-практической конференции, молодых ученых и специалистов. - Омск, 1995. - С. 23-24. (соавторы Е.Г. Галянская, Л.В. Белкина).

4. Новые подходы к оценке состояния проходимости маточных труб при бесплодии II Тезисы докладов II съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 1995. - С. 31. (соавторы A.A. Летучих, Н.И. Давыдова, Ф.И. Щерба).

5. Современные походы и обоснование лечения трубного бесплодия II Вестник перинатолоши, акушерства и гинеколоти. - Красноярск, 1995. - С. 195-197. (соавтор В.В. Шаталова).

6. Обоснование принципов лечения воспалительных заболеваний гениталий с целью профилактики репродуктивного здоровья женщин // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. - Омск, 1996. - С. 181-182. (соазторы A.A. Летучих, Л.В. Белкина, А.Н. Пиценко).

Сдано в печать 25.09.96. Формат 60x84 1/16. Бум-тип. 11 3. Печать офсетная. Уч.-изд.л. 1,0. Тиран 100 экз. Заказ 24?.

Типография ОмГАУ, Омск-d, Сибаковокая, 4