Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Молекулярно-генетические предикторы осложненного клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

На правах рукописи

Плахова Ксения Ильинична

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСЛОЖНЕННОГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

14.01.10. - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, и отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, доцент Рахматулина Маргарита Рафиковиа

Доктор медицинских паук Фриго Наталия Владиславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, главный медицинский советник ООО «Биоинтср»

Дубенский Валерий Викторович

Халдин Алексей Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор, Иванов Андрей Михайлович

заведующий кафедрой клинической

биохимии и лабораторной

диагностики BMA им. С.М. Кирова,

главный лаборант Министерства

Обороны РФ

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита диссертации состоится «3< »(-■ /:/2013 г. на заседании Диссертационного совета (Д.208.115.01) при &ГБУ «Г'НЦДК» Минздрава РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.З, корп.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦЦК» Минздрава РФ Автореферат разослан 3 »/■'--.'' ; < с ~ < 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Карамова А.Э.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Урогенитальная хламидийная иифекция (УГХИ), вызываемая Chlamydia trachomatis, в настоящее время является наиболее распространенной среди всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в мире и, по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ. 2011), составляет до 70% в структуре ИППП. В Российской Федерации показатели заболеваемости урогенитальиым хламидиозом в последние годы находились на втором месте после заболеваемости урогенитальиым трихомониазом, составляя 61,4 на 100 тыс. населения в 2012 году.

Социально-экономическое значение УГХИ обусловлено не только высокими показателями заболеваемости, но и значительным риском развития серьезных осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), отрицательно влияющих на репродуктивную функцию, вплоть до развития бесплодия. Исследования показали, что сданной проблемой сталкиваются от 8% до 15% супружеских пар репродуктивного возраста, таким образом, при расчете на общую популяцию в мире насчитывается более 100 млн. бесплодных супружеских пар. При этом, именно ИППП, в том числе УГХИ, признаны основной предотвратимой причиной бесплодия, особенно у женщин (ВОЗ, 2011).

Исследования экономической эффективности мероприятий по обследованию и лечению больных УГХИ в развитых странах демонстрируют, что наилучшей стратегией профилактики развития осложненных форм является ранняя диагностика и лечение неосложненной инфекции, в связи с чем становится очевидной необходимость создания диагностических методов и тест-систем для выявления и прогнозирования развития осложнений заболевания с целью предотвращения их развития.

Развитию осложнений УГХИ способствует частое бессимптомное или малосимптомное течение заболевания, что приводит к несвоевременному обращению за медицинской помощью. При этом, различные особенности течения и клинических проявлений УГХИ может быть связано с генетически детерминированными факторами, зависящими от организма человека или патогена.

В настоящее время активно разрабатываются основы профилактической (предиктивной) медицины, фундамент которой составляет тестирование генов предрасположенности к заболеваниям (Баранов B.C. с соавт., 2001; Caput J. el al. 2006). Изучение полиморфизма генов человека, в том числе однопуклеотидных замен (SNP-single nucleotide polymorphism), которые приводят к изменению экспрессии белков, является перспективным направлением современных исследований по определению механизмов развития мультифакториальпых заболеваний. Одно из направлений исследований посвящено изучению ассоциаций между полиморфизмом в регуляторных областях генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины человека, и предрасположенностью к развитию осложнений различных заболеваний. В процессе изучения генов, кодирующих цитокины, у женщин при ВЗОМТ и трубном бесплодии, ассоциированных с урогенитальной хламидийной инфекцией, больше всего информации получено о

полиморфизме гена ILIO. Именно индивидуальные различия цитокинового профиля и полиморфизм в регуляторных областях гена, кодирующего противовоспалительный цитокип ILIO, как считают исследователи, приводят к различному течению воспалительного процесса (острому или латентному) (Hvid M. cl al 20Ü7, Couper K.N el. al.. 2008; Öhman H. et al. 2009). Кроме того известно, что одпонуклеотидпые замены IFNy+874(AA) и IL6 -174(СС), приводящие к низкой выработке INFy и IL6 соответственно потенциируют переход заболевания в хроническую форму и повышают риск развития фиброза в маточных трубах, что может привести к трубному бесплодию (Rasouli M., Kiany S., 2007; Ohman H. el al. 2009). Повышенная продукция TGFß, которая детерминирована полиморфизмом гена, его кодирующего, также может приводить к развитию фиброза в воспаленных тканях. Полиморфизм в гене MBL, кодирующем важный фактор врожденного иммунитета - белок MBL (mannose binding lectin; лектин, связывающий маннозу) может способствовать развитию повреждений маточных труб при инфекционном процессе, причиной которого является С. trachomatis (Sziller et al., 2007).

Исследования полиморфизма генов, кодирующих цитокины, а также уровня экспрессии цитокинов у женщин, больных хламидийиой иифекцией, в Российской Федерации до настоящего времени не проводились.

Изучение механизмов развития заболеваний, вызванных микроорганизмами, требует учитывать и свойства патогена, в том числе генетические, при этом наибольшее внимание уделяется изучению белков бактерий, механизмов регуляции работы генов, микробных ассоциаций (симбиоза) и взаимодействия с организмом человека (www. Gcnomeslolire.org).

Имеющиеся сообщения о взаимосвязи клинических особенностей и течения УГХИ и сероваров С. trachomatis (вариабельность гена отр.4) носят противоречивый характер. Типирование хламидий на основании изучения вариабельности гена отрА применяется в основном для эпидемиологических исследований, позволяя получать данные о распределении сероваров С. trachomatis среди разных популяций и/или выборок населения из различных стран (Brunelle G.W. et al., 2006; Geisler W. M. et al. 2008; Binet R. et al., 2009). В то же время ведется активный поиск других значимых участков генома С. trachomatis, вариабельность которых могла бы предопределять особенности клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции. В качестве факторов, влияющих на характер клинического течения инфекционного процесса, могут выступать генетически детерминированные факторы вирулентности хламидий. Одними из таких факторов являются tarp и et 135. Ген CTI35 является регуляторным геном, который стимулирует экспрессию каскада генов в ответ на внешнее воздействие, плняя па вирулентность хламидий (G. L. Sturdevant et.al., 2010). Ген tarp кодирует одни из трех хламидийных белков, секретируемых в цитоплазму клетки-хозяина в процессе развития инфекционного процесса (Erica I.L., 2010).

Распределение сероваров и генетической вариабельности С. trachomatis в различных выборках населения России до настоящего времени практически не изучено.

Таким образом, в настоящее время поиск факторов, влияющих на течение инфекционных заболеваний, ведется одновременно в двух направлениях: изучение генетических особенностей человека (полиморфизмы различных генов) и патогена (генетические факторы вирулентности). Факторы вирулентности С. trachomtis и иммунного ответа могут рассматриваться в качестве детерминант риска развития ВЗОМТ и трубного бесплодия, а также являются основой персонализированной тактики ведения больных. При этом вопросы прогнозирования клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции на основании изучения полиморфизмов генов на данный момент изучены недостаточно.

Цель исследования. Разработка научно-обоснованной тактики ведения женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, на основании определения индивидуальных молекулярных предикторов развития осложнений заболевания у человека и изучения генетической вариабельности С. trachomatis.

Задачи исследования:

1. Изучить современные клинические особенности урогенитальной хламидийной инфекции у женщин и факторы риска развития осложненных форм заболевания.

2. Установить молекулярно-генетические предикторы развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин и разработать способ молекулярной диагностики индивидуального риска развития осложнений заболевания на основании изучения частоты выявления однонуклеотидных полиморфизмов генов цитокинов IL10, TGFfSl, IFNy. IL6, TNFA, а также MBL2.

3. Определить иммунологические факторы риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин на основании изучения уровня экспрессии цитокинов (IL2, IL4, IL6, IL8, ILIO, TNFa, INFy. GM-CSF/ а также MBL в крови и цервикальном секрете женщин.

4. Провести анализ взаимосвязи между генетическими вариантами С. trachomatis и особенностями клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции на основании изучения генотипов С. trachomatis (гены отрА, ctl35, tarp).

5. Разработать персонализированную тактику ведения женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией на основании оценки индивидуального риска развития осложнений и определения генетических вариантов С. trachomatis.

Положения, выносимые на защиту.

Положение 1: Заболевания слизистой оболочки шейки матки и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе повышают риск развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции. Осложненные формы УГХИ у женщин чаще, чем неосложненные, сопровождаются отсутствием клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции.

Положение П: Индивидуальными генетическими предикторами воспалительных заболеваний органов малого таза как осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин являются генотип IL6 *-174 С/С и генотип TGFfil *-915 G/C'. Предикторами развития вторичного (трубного) бесплодия как осложнения урогенитальной хламидийной инфекции, являются генотипы IL6 *-174 С/С; ¡L1 О*-592С/С; iFNy*+S74 Т/Т.

Положение III: Индивидуальными иммунологическими факторами риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза и/или вторичного (трубного) бесплодия, как осложнений урогениталыюй хламидийной инфекции, являются изменения концентраций про- и противовоспалительных цитокииов в крови (IL2. IFNy, IL10) и цервикальпом секрете (IL2 и IFNy).

Положение IV: Инфицирование сероварами D, G, J С. trachomatis ассоциировано с риском развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции.

Положение V: Рекомендации по ведению пациенток, больных урогениталыюй хламидийной инфекцией, определяют тактику диагностики и терапии заболевания в зависимости от наличия или отсутствия клинико-лабораторных и инструментальных признаков воспалительных заболеваний органов малого таза, индивидуальных иммунологических и молекулярно-генетических предикторов разви тия осложнений заболевания.

Научная новизна.

Проведение сравнительного анализа клинико-лабораторных признаков хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта и хламидийной инфекции органов малого таза у женщин позволило установить, что осложненные формы достоверно чаще, чем неосложненные сопровождались субъективными проявлениями заболевания (у 91,3% и 33,3% обследованных соответственно, р<0.05) при отсутствии объективных клинических (у 39,1% и 19,4% обследованных соответственно, р<0,05) и лабораторных (у 56,5% и 27,8% обследованных соответственно, р<0,05) признаков воспалительной реакции.

Впервые па основании анализа распределения однонуклеотидных полиморфизмов генов, кодирующих про- и противовоспалительные цитокины, у женщин с различным клиническим течением урогенитальной хламидийной инфекции, а также с вторичным (трубным) бесплодием и хламидийной инфекцией в анамнезе установлено, что индивидуальными генетическими факторами риска развития осложнений хламидийной инфекции являются полиморфизмы: TGFfil *-915 G/C, IL6 *-174 С/С; IL10*-592 С/С; IFNy*+874 Т/Т. Разработан способ молекулярной диагностики риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин, основанный на определении полиморфизма фрагментов генов цитокииов человека (генотипа IL6 *-174 С/С и генотипа TGFpi *-915 С/С), позволяющий персонализировать тактику ведения больных урогениталыюй хламидийной инфекцией с целью предотвращения развития осложнений заболевания.

Впервые па основании иммунологических исследований, проведенных с использованием технологии хМАР, установлено, что изменения показателей концентрации цитокииов IL2, IFNy, IL10 в крови (выше 2,83 пг/мл; 9,4 пг/мл; 4,07 пг/мл соответственно) и цервикальпом секрете (IL2 - выше 4,07 пг/мл и IFNy -ниже 18.23 пг/мл) являются индивидуальными иммунологическими факторами риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции.

Впервые па основании результатов молекулярно-генетического изучения ('.trachomatis по генам отрА. с<135 и tarp установлена взаимосвязь между частотой

идентификации сероваров С. trachomatis и развитием осложнений урогепитальпой хламидийной инфекции: серовары G, D, J достоверно чаще выявлялись у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (70,0%), чем у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (25,0%, р<0,05).

Впервые с учетом индивидуальных иммунологических и молекулярно-генетических факторов риска развития осложнений, а также генетических особенностей С. trachomatis, разработаны рекомендации по ведению женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, позволяющие предотвратить развитие осложнений.

Разработано повое направление в дерматовенерологии, заключающееся в персонализированном подходе к ведению женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией с учетом генетической и иммунологической предрасположенности к развитию осложненных форм заболевания, а также определения сероваров С. trachomatis.

Практическая значимость.

Изучение особенностей течения и клинических проявлений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин позволило установить, что осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции могут сопровождаться отсутствием клинических и лабораторных признаков воспалительной реакции.

Разработаны рекомендации по ведению женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, основанные на определении молекулярно-генетических и иммунологических факторов риска развития осложнений, позволяющие персонализировать терапию больных.

Результаты проведенных исследований являются основой для разработки и внедрения в практическую деятельность клинических лабораторий медицинских организаций дерматовенерологического профиля диагностической тест-системы в формате Real-time-PCR для идентификации полиморфизмов генов цитокипов (генотипа IL6 *-174 С/С и генотипа TGFßl *-915 С/С), что позволит осуществлять своевременное выявление предикторов осложнений урогенитальной хламидийной инфекции у женщин.

Внедрение результатов диссертации в практику. Основанные на результатах диссертации рекомендации используются в работе отдела инфекций, передаваемых половым путем, и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета имени В.И.Разумовского, кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский медицинский университет»,

а также п учебные программы подготовки клинических ординаторов ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России по специальности «Дерматовенерология».

На основе полученных результатов исследования полиморфизма генов, кодирующих цитокипы, разработаны критерии диагностики риска развития осложнений УГХИ у женщин; заявка на изобретение «Способ молекулярной диагностики теистического риска развития нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогспитальной хламидийной инфекцией у человека» (№2012141489; приоритет от 28.09.2012 г).

Апробация работы.

Результаты проведенного исследования доложены на:

1. XI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, 9-12 ноября 2010, г. Екатеринбург.

2. 4-ом Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов, июль 2011, г. Санкт-Петербург.

3. 26th IUSTI-EUROPE Congress, September 2011. Riga, Latvia.

4. XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, 26-29 июня 2012, г. Москва

5. 27th IUSTI Europe Congress, 6-8 September 2012, Antalya, Turkey.

6. Па заседании Московского общества дерматовенерологов, декабрь 2012 г.

7. V Всероссийском Конгрессе дерматовенологов и косметологов, 17-20 сентября 2013, г.Казань.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях - 16.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен анализ российских и зарубежных источников литературы но теме исследования, но результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн исследования. Автором осуществлен отбор больных урогениталыюй хламидийной инфекцией, проведено их обследование и лечение; взятие биологических образцов для проведения исследования. Полученные результаты лабораторных исследований автором систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработан способ прогнозирования риска развития осложнений урогениталыюй хламидийной инфекции и рекомендации по ведению женщин, больных урогениталыюй хламидийной инфекцией. Сформулированы выводы, установлены научная новизна и практическая значимость проведенных исследований.

Структура и объем диссертации: Работа выполнена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения и 7 глав, содержащих обзор литературы. описание методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы, который включает 209 зарубежных и российских авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2009 года по 2012 год проведено клииико-лабораторпое обследование 193 женщин с диагнозом «Урогенитальная хламидийпая инфекция», из которых для дальнейшего исследования было отобрано 59 пациенток. В исследование не были включены 134 пациентки, не соответствующие критериям включения: женщины в возрасте до 20 лет (93; 48,2%) и старше 40 лет (11; 5,7%); пациентки, у которых хламидийпая инфекция была выявлена в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями (24; 12,4%) и пациентки, отказавшиеся от участия в исследовании (6;3,1%).

Из 59 пациенток, включенных в исследование, у 36 (61,0%) женщин был установлен диагноз «Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта» (1 группа), у 23 (39,0%) женщин - «Хламидийпая инфекция органов малого таза» (2 группа).

Для изучения индивидуальных генетических и иммунологических факторов риска развития осложнений был получен биологический материал от 47 больных УГХИ: 27 женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (1 группа) и 20 женщин с хламидийной инфекцией органов малого таза (2 группа), а также от 20 женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) с диагнозом «Вторичное (трубное) бесплодие» и с хламидийной инфекцией в анамнезе (3 группа) и 20 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста с хламидийной инфекцией в анамнезе, что подтверждалось определением IgG к С. trachomatis методом ИФА (4 группа, группа сравнения). Диагноз «Вторичное (трубное) бесплодие» был установлен по результатам обследования акушером-гинекологом.

Для изучения генетических вариантов С. trachomatis было проанализировано 40 образцов возбудителя, полученных от женщин больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (20 образцов) и органов малого таза (20 образцов).

В исследовании использовались клинические, лабораторные (микробилогические, молекулярно-биологические (ПЦР), серологические (ИФА)) и ультразвуковое исследование.

Для изучения полиморфизма генов, кодирующих цитокииы (IL-6, !L10, TNFA, ¡FNy, TGF/il, а также MBL2) применялся мультиплексный молекулярно-генетический метод определения однонуклеотидных полиморфизмов генов с помощью специально подобранных праймеров - SnapShot.

Для исследования содержания цитокинов (IL-2. IL-4, IL-6. IL-8. IL-10. TNF-u. INF-y, GM-C'SF/ а также MBL в крови и цериикалыюм секрете 61,1л использован метод одновременного определения нескольких аналитов в биообразцах, основанный на лазерной проточной флуориметрии с использованием микросфср, -хМАР (Multiple Analytes Profiling).

Изучение генотипов С. trachomatis (отр, ctl35, tarp) проводилось методом секвенирования.

Для статистической обработки данных применяли определение средних величин, среднего квадратического отклонения, ошибки средней величины с

9

использованием критерия Стыодента; определение достоверности различий между частотой встречаемости регистрируемых признаков с использованием четырехпольной таблицы и критерия х'\ определение вероятности развития осложнений УГХИ путем расчета показателя отношения шансов (OR). Обработка полученных данных проводилась с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Excel - 98 и Stalistika Гог Windows, программы «Биостатистика» (Primer оГ Bioslatistics Version 4.03).

КЛНИИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С УРОГ ЕИИ ГАЛЫЮИ ХЛАМИДНННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

С целью изучения возможных факторов риска осложненных форм УГХИ у женщин были проанализированы данные гинекологического и сексуального анамнеза обследованных. При анализе анамнестических данных было установлено, что причинами обращения к врачу женщин, больных урогениталыюй хламидийпой инфекцией (п=59), являлись: жалобы со стороны урогенитального тракта (у 33 (55,9%) обследованных), профилактическое обследование (у 20 (33,9%) обследованных) и обнаружение С. trachomatis у полового партнера (у 6 (10,2%) обследованных).

При изучении гинекологического анамнеза было установлено, что наиболее часто гинекологические заболевания в анамнезе регистрировались у больных 2 группы (65.2%) по сравнению с женщинами 1, 3 и 4 групп (36,1%, 50,0%) и 25,0% соответственно, р<0,05): воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит, офорит, сальпингит, эндометрит) - у 6 (26.1%) обследованных 2 группы, апоплексия яичника - у 2 (8,7%) обследованных, миома матки - у 1 (4,3%) пациентки (рис 1).

Заболевания слизистой оболочки шейки матки также чаще наблюдались у больных 2 группы (у 12 (52,2% ) обследованных), в сравнении с женщинами 1, 3 и 4 групп (у 10 (27,8%), у 7 (35,0%) и у 5 (25,0%) обследованных соответственно, р<0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе чаще регистрировались у женщин 3 и 2 групп (8 (40,0%) и 6 (26,1%) соответственно) и достоверно чаще наблюдались у женщин с вторичным (трубным) бесплодием в сравнении с остальными обследованными (р<0,05).

Дисфункция яичников

Миома матки

Апоплексия яичников

ВЗОМТ

Эктопия, эрозия ш.м.

Всего (% женщин)

Л 65,20%

« Группа 4

(п=20) к Группа 3 (п=20) I руппа 2 (п=23) * Группа 1 (п=36)

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

Рисунок 1. Частота гинекологических заболеваний в анамнезе обследованных женщин.

При анализе других возможных факторов риска развития осложнений УГХИ (отсутствие постоянного полового партнера, их частая смена, ранний возраст начала половой жизни и др.) статистически значимых различий между группами выявлено не было (таблица 1).

Таблица 1

Данные сексуального анамнеза обследованных

Показатель 1 группа (п=36) 2 группа (п=23) 3 группа (п=20) 4 группа (п=20)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нерегулярное применение средств барьерной контрацепции 3 8,3 1 4,3 20 100,0 4 20,0

Семейное положение - не замужем 31 86,1 18 78,3 0 0 12 60.0

Количество половых партнеров за половую жизнь (>5) 20 55,6 16 69,6 4 20,0 12 60,0

Отсутствие постоянного полового партнера (за последние 6 месяцев) 88 22,2 8 34,8 0 0 3 15,0

Средний возраст начала половой жизни (лет) 16,5 16,0 17,7 16,4

р>0,05

В процессе клинико-лабораторного обследования женщин установлено, что наиболее характерными жалобами для всех больных УГХИ являлись патологические выделения из половых путей (32,2%), при этом субъективные

клинические проявления заболевания чаще наблюдались у женщин 2 группы в сравнении с больными 1 группы: 21 (91,3%) больная хламидийной инфекцией органов малого таза имели субъективные проявления заболевания, в то время как более половины больных хламидийной инфекцией нижних отделов урогепитальпого тракта жалоб при обращении не предъявляли (р<0,05, таблица 2).

Таблица 2

Характеристика субъективных проявлений урогеинтальной хламидийной _инфекцией у больных 1 и 2 групп (абс.;%)_

Жалобы 1 группа (п=36) 2 группа (п=23)

абс % абс %

Патологические выделения из половых путей 11 30,5 8 34.8

Неприятный запах выделений 2 5,5 2 8,7

Зуд и/или жжение в области половых органов 2 5,5 1 4,3

11арушения менструального цикла и мсжмепструальные кровотечения 2 5,5 2 8,7

Посткоитальн ые кровянистые выделения 1 2,8 3 13,0

Воль при половом контакте - - 3 13,0

Боль внизу живота - - 8 34.8

Жалобы отсутствовали* 24 66,7 2 8,7

*р<0,05

Жалобы на патологические выделения из половых путей, неприятный запах выделений, зуд и /или жжение в области половых органов, нарушения менструального цикла больные 1 и 2 групп предъявляли практически с одинаковой частотой (р>0,05). Жалобы на периодически возникающие боли внизу живота (34.8%) и па боли и/или неприятные ощущения во время или после полового контакта (13,0%) предъявляли больные только 2 группы.

Согласно данным физикалыюго обследования, такие признаки цервицита, как гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки шейки матки регистрировались у 8 (22.2%) и 3 (8,3%) больных I группы соответственно. При этом гиперемия слизистой оболочки шейки матки отмечалась только у 4 (17,4%) больных 2 группы. Кроме того, у женщин 1 группы статистически чаще по сравнению с пациентками 2.3 и 4 групп регистрировались слизисто-гпойные выделения из цервикального канала (р<0,05, таблица 3).

Таблица 3

Результаты объективного обследования женщин 1, 2, 3 и 4 групп (абс.;%)

Характер выделений (цервикальный канал) 1 группа (п=36) 2 группа (п=23) 3 группа (п=20) 4 группа 4(п=20)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Скудные 12 33,3 11 47,8 12 60,0 14 70,0

Умеренные 19 52,8 11 47,8 8 40,0 6 30,0

Обильные 5 13,9 1 4,3 0 0 0 0

Слизистые, прозрачные, без запаха* 7* 19,4* 10* 39,1* 20 100,0 20 100,0

Сливкообразные 14 38,9 7 30,4 0 0 0 0

Слизисто-гнойные* 15* 47,7* 6* 26,1* 0 0 0 0

*р<0,05

По результатам микроскопического исследования биологического материала, полученного из цервикального канала, у 10 (27,8%) больных 1 группы, у 13 (56,5%) больных 2 группы, у 100,0% женщин 3 и 4 групп отмечались низкие показатели лейкоцитарной реакции, соответствующие норме - до 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в поле зрения (р=0,033, таблица 4).

Таблица 4

Результаты микроскопического исследования биологического материала, полученного от обследованных женщин (п=59),(абс.; %)

Показатель I группа 2 группа 3 группа 4 группа

(п= 36) (п= =23) (п= =20) (п= =20)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Количество 0-5 в п.зр. 22 61,1 19 82,6 20 100,0 20 100.0

лейкоцитов в > 5 в п.зр. 14 38,9 4 17,4 0 0 0 0

материале,

полученном из

уретры

Количество 0-10 в п.зр. 10 27.8 13 56.5 20 100,0 20 100,0

лейкоцитов в >10 в п.зр 26 72,2 10 43,5 0 0 0 0

материале из

цервикального

канала^

Количество 0-10 в п.зр. 15 41,7 17 73.9 20 100,0 20 100,0

лейкоцитов в 10-20 в п.зр. 13 36,1 4 17.4 0 0 0 0

материале из > 40 в п.зр. 8 22,2 2 8,7 0 0 0 0

влагалища

*р<0,05

Увеличение лейкоцитоза (более 10 ПМЯЛ в поле зрения) статистически достоверно чаще наблюдалось у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (группа 1), чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (группа 2): у 26 (72,2%) и 10 (43,5%) обследованных соответственно (р<0.05). Значимых различий в показателях лейкоцитарной реакции при микроскопическом исследовании биологического материала, полученного из уретры и влагалища обследованных женщин 1 и 2 групп, выявлено не было

Таким образом, хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта у обследованных женщин характеризовалась:

- отсутствием субъективных проявлений со стороны урогепитального тракта (у 66,7% обследованных);

- умеренными патологическими выделениями из цервикалыюго канала (у 52,8% обследованных), чаще слизисто-гнойиого характера (у 47,7% обследованных) (р<0,05);

- повышенным количеством лейкоцитов (более 10 в поле зрения) при исследовании отделяемого из цервикалыюго канала (у 72,2% обследованных) (р<0,05).

Хламидийная инфекция органов малого таза у обследованных женщин характеризовалась:

- наличием субъективных проявлений заболевания со стороны урогепитального тракта (у 91,3% обследованных) (р<0,05), основными из которых являлись боли внизу живота (у 34,8% обследованных);

- нормальными показателями лейкоцитарной реакции при исследовании отделяемого из цервикального канала (ПМЯЛ до 10 в поле зрения) у 56,5% обследованных (р<0,05).

МОЛЕКУЛЯ 1*1-10-ГЕНЕТПЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ УРОГЕПИТАЛЫЮН ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

Для изучения молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с развитием заболеваний органов малого таза, как осложнений УГХИ, была проведена оценка частоты распределения аллелей и генотипов одноиуклеотидных полиморфизмов 9 фрагментов генов, кодирующих цитокииы IL6, ILIO, TNFA, INFy, TGFßl. а также MBL2. Для исследования был получен биологический материал (венозная кровь) у женщин больных урогениталыюй хламидийной инфекцией (п=47), вторичным (трубным) бесплодием (п=20) и клинически здоровых женщин (п=20).

Результаты изучения распределения полиморфизмов функционально значимых участков генов у обследованных пациенток представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение полиморфизмов генов, кодирующих цитокииы, в группах обследованных женщин (абс (%)).

Геп Позиция Гсно Группа 1 Группа Пацпспткп Группа Группа 4 Всего

тип (n=27) абс. % 2 (n=20) абс. % с УГХИ,(11=47 ) абс. % 3 (п=20) абс. % (п=20), абс. % (п=87) абс. %

ILIO C(-592)A CC 11 (40,8) 8 (40,0) 19(40,4) 14(70,0) 8 (40,0) 41 (47,1)

(rs 1800872) АС 8 (29.6) 7 (35,0) 15(31,9) 6(30,0) 6 (30,0) 27 (31,1)

AA 8 (29,6) 5 (25,0) 13 (27,7) 0 (0,0) 6 (30,0) 19(21,8)

G(-1082)A AA 9 (33,4) 5 (25,0) 14(29,8) 5 (25,0) 6 (30,0) 25 (28,7)

(rs 1800896) GA 11 (40,7) 12 (60,0) 23 (48,9) 11 (55,0) 10(50,0) 44 (50,6)

GG 7(25,9) 3 (15,0) Ю (21,3) 4 (20,0) 4 (20,0) 18 (20,7)

C(-819)T CC 13 (48,1) 6 (30,0) 19(40,4) 11 (55,0) 6 (30,0) 36 (41,4)

(rs 1800871) CT 9 (33,4) 7 (35,0) 16(34,1) 6(30,0) 10(50,0) 32 (36,8)

TT 5 (18,5) 7(35,0) 12(25,5) 3(15,0) 4 (20,0) 19(21,8)

G (-915) С CC 0(0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0(0,0)

(rs 1800471) GG 24 (88,9) 13 (65,0) 37 (78,7) 16(80,0) 19(95,0) 72 (82,8)

TGFßl GC 3(11,1) 7 (35,0) 10(21,3) 4 (20,0) 1 (5,0) 15 (17,2)

T(-869)C TT 20(74,1) 7 (35,0) 27 (57,4) 12(60,0) 9 (45,0) 48 (55,2)

(rs 1982073) TC 5(18.5) 10(50.0) 15(31.9) 4 (20,0) 10(50,0) 29 (33,3)

CC 2 (7,4) 3(15,0) 5 (10,6) 4 (20,0) 1 (5,0) 10(11,5)

T(+874)A TT 1 (3,7) 0 (0,0) 1 (2,1) 6 (30,0) 0 (0,0) 7(8,1)

IFNy (rs6192311 TA 22 (81,5) 18(90,0) 40 (85.1) 11 (55.0) 20(100.0) 71 (81,6)

4) AA 4(14.8) 2(10,0) 6(12,8) 3(15,0) 0(0,0) 9(10.3)

IL6 G(-174)C CC 4(14.8) 9 (45,0) 13 (27.7) 14(70.0) 4 (20,0) 31 (35,6)

(rs 1800795) GC 15 (55,6) 6 (30,0) 21 (44,6) 4 (20,0) 10(50,0) 35 (40,2)

GG 8 (29,6) 5 (25,0) 13 (27,7) 2(10,0) 6 (30,0) 21 (24,2)

TN FA G(-308)A GG 13 (48,2) 14 (70,0) 27 (57,4) 13 (65.0) 12(60,0) 52 (59,8)

(rs 1800629) GA 11 (40,7) 6 (30,0) 17(36,2) 3(15,0) 7 (35,0) 27 (31,0)

AA 3(11,1) 0(0,0) 3 (6,4) 4 (20,0) 1 (5,0) 8 (9,2)

MBL G(-204)A GG 3(11,1) 6 (30,0) 9 (19,1) 3 (15,0) 2 (10,0) 14(16,1)

(rs 1800450) GA 24 (88,9) 14(70.0) 38 (80.9) 15 (75.0) 16 (80,0) 69 (79,3)

AA 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (10,0) 2(10.0) 4(4.6)

Примечание: в правом столбце таблицы выделены и подчеркнуты наиболее часто встречающиеся генотипы.

В результате изучения полиморфизма генов были получены данные о распределении частот генотипов в исследованной выборке женщин, а также о наличии ассоциаций полиморфных вариантов отдельных генов с развитием осложнений УГХИ. В каждой изученной позиции исследованных генов (TN Fa (позиция -308); ILIO (в позициях -1082, -819 и -592); TGFßl (в позициях- 869 и -915); MBL2 (позиция -204); IL6 (позиция -174); IFNy (позиция+874)) была определена частота распределения аллелей и выявлены три варианта генотипов: два гомозиготных и один гетерозиготный (исключение составил геп TGFßl в позиции - 915, при исследовании которого выявлялись два варианта генотипов: гомозиготный (G/C) и гетерозиготный (G/G).

15

Ген ILIO:

1. Позиция С(-592)А (rsl8Û0872); распределение аллелей: С - 62,6% (109); А -37,4% (65). Гомозиготный генотип ILI0*-592C/C регистрировался в обследованной выборке у 47.1% женщин и статистически достоверно чаще у женщин с вторичным (трубным) бесплодием по сравнению с больными УГХИ и здоровыми женщинами (OR=4,67; х2=5,87; р<0,05): у 40,4% женщин с УГХИ, у 40,0% здоровых лиц и у 70,0% женщин с вторичным (трубным) бесплодием.

Это позволяет рассматривать женщин носителей генотипа IL10*-592 С/С и аллеля С как лиц с повышенным риском развития бесплодия, а сам генотип в качестве возможного маркера повышенного риска развития бесплодия. При этом гено тип И,Ю*-592 А/А не определялся у пациенток с вторичным (трубным) бесплодием, по регистрировался у 27,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией (OR=0,03±0,03; х2=25.46; р<0,001) и у 30,0% женщин группы сравнения (OR=0,02±0,02; х2=32,11; р<0,001). Это позволяет рассматривать генотип IL10*-592A/A в качестве протектора в отношении развития бесплодия у женщин, как осложнения урогенитальной хламидийной инфекции.

2. Позиция С(-819)Т (rs 1800871); распределение аллелей: С - 59,8% (104); Т -40,2% (70). Гомозиготный генотип ILIO*-819 С/С регистрировался у 41,4% обследованных, в том числе у 40,4% женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией и 55,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием. У здоровых женщин чаще наблюдался гетерозиготный генотип ILIO*-819 С/Т (у 50,0% обследованных).

3. Позиция G(-1082)A (rs 1800896); распределение аллелей: G - 46,0% (80); А -54,0% (94). Гетерозиготный генотип IL10*-I082G/A регистрировался у 50,6% обследованных, в том числе у 48,9% больных урогенитальной хламидийной инфекцией, у 55,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и 50,0% здоровых лиц.

Ген TGF/I1:

1. Позиция Т(-869)С (rs 1982073); распределение аллелей: Т - 71,8% (125); С -28.2% (49). Генотип TGFßl *-869 Т/Т регистрировался у 55,2% обследованных, в том числе у 57,4% больных урогенитальной хламидийной инфекцией и у 60,0% больных вторичным (трубным) бесплодием. У здоровых женщин наиболее часто регистрировался генотип Т/С (у 50.0% обследованных).

Генотип TGFßl *-869 Т/С по частоте регистрации занял промежуточное положение (частота регистрации в выборке - 33,3%). Он регистрировался у лиц с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 18,5% обследованных) статистически достоверно реже, чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (у 50,0% обследованных) (OR=5,67; х2=5,58; р<0,05). Это позволяет рассматривать женщин носителей данного генотипа как лиц с повышенным риском развития осложнений УГХИ, а сам генотип в качестве предиктора развития осложнений УГХИ у женщин.

2. Позиция C(-915)G (rs 1800471); распределение аллелей: G 91,4% (159); С 8,6% (15). Генотип TGFßl *-9I5 G/G регистрировался у 82,8% обследованных, в

том числе у 78,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией, у 80,0% больных вторичным (трубным) бесплодием и у 95,0% здоровых лиц.

Генотип TGFfí 1 *-915 G/C выявлялся у 11,1% больных УГХИ нижних отделов мочеполового тракта; у здоровых пациенток он регистрировался достаточно редко (у 5,0% обследованных). Данный генотип был более характерен для больных УГХИ органов малого таза (у 35,0% обследованных) и пациенток с вторичным бесплодием (у 20,0% обследованных). Различия частоты регистрации данного генотипа у пациенток с УГХИ нижних отделов урогенитального тракта и органов малого таза статистически достоверны (OR=4,3±3,3; х.2=3,9; р<0,05). Женщины носители данного генотипа имеют повышенный риск развития осложнений УГХИ. а сам генотип может рассматриваться как предиктор развития воспалительных заболеваний органов малого таза при урогенитальной хламидийной инфекции.

Ген IFNy. Позиция Т(+874)А (rsó 1923 114); распределение аллелей: Т - 48,9% (85); А - 51,1% (89). Генотип IFNG*874T/A регистрировался у 81,6% обследованных, в том числе у 85,1% пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией, у 55,0% больных вторичным бесплодием и у 100,0% здоровых лиц.

Генотип IFNy*+874 Т/А был более характерен для здоровых женщин по сравнению с группой пациенток с бесплодием (OR=15,5±17,4; %2 = 8,53: р<0.001). Данную аллельиую комбинацию можно рассматривать как вероятный протектор в отношении развития вторичного (трубного) бесплодия у больных УГХИ.

Генотип /F/Vy*+874 Т/Т являлся наиболее редким генотипом в выборке обследованных пациенток. В то же время вариант Т/Т чаще других вариантов выявлялся в группе пациенток с вторичным бесплодием (у 30,0% обследованных) по сравнению с здоровыми женщинами (OR 20,14±22,6; х2='Г91; р<0,001) и пациентками с урогенитальной хламидийной инфекцией (OR 13,86±8,67; % =26. 46; р <0;001). В связи с этим носителей генотипа ¡FNy*+874 Т/Т можно рассматривать как лиц с повышенным риском развития вторичного бесплодия у женщин, а сам генотип как предиктор развития бесплодия у женщин больных УГХИ.

Ген IL6. Позиция G(-174)C (rs 1800795); распределение аллелей: G 44,3% (77); С 55,7% (97). Генотип IL6*-J74 G/C регистрировался у 40,2% обследованных, в том числе у 44,7% больных урогенитальной хламидийной инфекцией и у 50,0% здоровых лиц. У пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и лиц с осложненными формами урогенитальной хламидийной инфекции наиболее распространенным был гомозиготный генотип IL6 *-174 С/С (у 70.0% и 45,0% обследованных соответственно). Генотип ¡L6 *-174 С/С статистически достоверно чаще встречался в группе пациенток с УГХИ органов малого таза в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта тракта (OR=4,7±3.3; х2=5,23; р<0,02). Кроме того, данный генотип достоверно чаще встречался в группе пациенток с вторичным (трубным) бесплодием по сравнению с больными урогенитальной хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта (OR=13,4±9,8; х2=14,8; р<0,001). Носителей генотипа С/С можно рассматривать как лиц с повышенным риском развития осложнений УГХИ, а сам генотип как предиктор развития ВЗОМТ и вторичного (трубного) бесплодия у больных урогенитальной хламидийной инфекцией,

Ген TNFA. Позиция G(-308)A (rs 1800629); распределение аллей: G - 75,3% (131); А - 24,7% (43). Генотип TNF*-308 G/G регистрировался у 59,8% обследованных женщин, в том числе у 57,4% больных урогенитальной хламийдипой инфекцией, у 65,0% пациенток с вторичным (трубным) бесплодием и у 60.0% здоровых лиц.

Ген MBL. Позиция G(-204)A (rs 1800450); распределение аллелей: G - 55,7% (97); А - 44,3% (77). Генотип MBL2*-204G/A регистрировался у 79,3% обследованных, в том числе у 80,9% пациенток урогеиитальной хламидийной инфекцией, у 75,0% женщин с вторичным (трубным) бесплодием и у 80,0% здоровых лиц.

Таким образом, по результатам проведенного анализа установлены индивидуальные генетические маркеры развития осложнений УГХИ, а также нротективпые факторы:

S связанные с риском развития ВЗОМТ у женщин как осложнения УГХИ - генотип TGF/H *-869 Т/С (предиктор), генотип TGF/}I*-9I5 G/C (предиктор), генотип IL6 *-174 С/С (предиктор).

S связанные с риском развитием вторичного (трубного) бесплодия как осложнения УГХИ - генотипы IL10*-592 С/С (предиктор) и ILJ0*-592A/A (протектор), генотип !FNy*+%lA Т/А (протектор) и генотип IFNy*+&74 Т/Т (предиктор), генотип IL6 *-!74 С/С (предиктор).

По результатам изучения индивидуальных генетических факторов (предикторов) риска развития осложнений УГХИ разработаны критерии молекулярной диагностики индивидуальных факторов риска развития осложнений УГХИ у женщин - заявка на изобретение «Способ молекулярной диагностики факторов риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушению репродуктивной функции».

В качестве диагностических критериев были отобраны предикторы развития ВЗОМТ, как наиболее раннего и предотвратимого осложнения УГХИ: генотип TGFfil*-9l5 G/C и генотип IL6 *-174 С/С. Предиктор развития ВЗОМТ при УГХИ генотип TGF/П *-869 Т/С пе был включен в состав диагностических критериев, так как при сравнении частоты регистрации данного генотипа у больных с группой здоровых лиц статистических достоверных различий установлено не было.

Способ заключается в определении генетических предикторов (генотипа TGF/1I*-9I5 G/C и генотипа 1L6 *-174 С/С) развития ВЗОМТ при УГХИ у женщин путем определения молекулярного состава образца крови. Обнаружение одного из указанных полиморфизмов позволяет прогнозировать высокий риск развития осложнений УГХИ у женщин и может быть основанием для рекомендованного дополнительного обследования пациенток с целью исключения хламидийной инфекции органов малого таза (УЗИ органов малого таза) и определения тактики терапии. При отрицательном результате исследования лечение рекомендовано проводить но схемам неосложпенной УГХИ.

Способ молекулярной диагностики факторов риска развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушению репродуктивной функции, позволяет принимать обоснованные решения о

персонализации ведения пациенток и предупреждать развитие осложнений у больных урогенитальной хламидийной инфекции за счет выбора адекватной тактики диагностики и лечения.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖЕИЕННЙ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

Целью выполнения настоящего раздела исследования явился поиск иммунных предикторов развития осложнений урогенитальной хламидийной инфекции и нарушений репродуктивной функции у женщин на основании изучения экспрессии молекул межклеточного взаимодействия - цитокинов. Биологическими субстратами для изучения содержания цитокинов служили образцы сыворотки крови и цервикального секрета.

Средний уровень экспрессии большинства цитокинов в крови больных с УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (1 группа) был сопоставим с результатами определения цитокинов в группе сравнения (4 группа). Исключение составили цитокины IL2 и ILIO, уровень экспрессии которых в крови больных УГХИ нижних отделов мочеполового тракта был достоверно выше в сравнении со здоровыми (р<0,05). У пациенток 2 и 3 групп установлены статистически значимо более высокие по сравнению с группой здоровых лиц показатели средних концентраций IL2, IL6, IFNy и ILIO (по разным показателям р<0.05; р<0,01) в крови. У пациенток 3 группы, кроме того, достоверно более высокой в сравнении с 4 группой была концентрация IL8 (р<0,05).

В результате сравнения уровня экспрессии цитокинов в крови пациенток 1 и 2 групп было установлено, что концентрация провоспалительиых цитокинов IL2, IFNy и TNFa и противовоспалительного цитокииа ILIO была значительно выше у больных хламидийной инфекцией органов малого таза в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (р<0,05). Выявленные различия позволяют рассматривать данные цитокины в качестве иммунологических предикторов развития осложнений УГХИ, сопровождающихся поражением органов малого таза, у женщин. При этом (с учетом значений ошибки средней величины) пограничными концентрациями цитокинов в крови, свидетельствующими о возможности развития осложнений УГХИ, приводящих к нарушениям репродуктивной функции, являются концентрации в крови IL2 выше 2,83 пг/мл, ILIO выше 4,07 пг/мл, TNF-a выше 3,31 пг/мл, IFN-y выше 9,4 пг/мл. (таблица 6).

Таблица 6

Средние показатели уровней (М±ш) экспрессии цитокинов и других белковых молекул в крови и цервикальном секрете обследованных женщин (п=87)

Цито кии Источник I группа (п=27) 2 группа (п=20) 3 группа (п=20) 4 группа (п=20) Р

Провоспалмтсльпмс цмтокпмы

11,2 кровь 2,17*0,91* 4,87*2,04* 9,19*2,77** 0,03*0,02 1>г<0,05

ц. секрет 2,75*0,49 5,06*0,99* 5,09*0,70* 2,68*0,33 Р2<0,05

IL6 кровь 0,70±0,14 0,97±0,19* 3,31*1,36* 0,51*0,08

ц. секрет 336,!7±V-/,J"7** 235,71*62,78 346,86*66,53* 154,16*44,85

II.8 кровь S,05±l,16 8,14*1.81 12,91*3,08* 5,6*0,99

ц. секрет 2184,24*479,81 1828,43*318.16 2082,02*343,81 1997,50*352,28

ll'Ny кровь 0,00*0,00 13,0*3,60* 25,17*6,52* 2,52*1,78 р:<0,05

ц. секрет 39,25*1 1.03* 16,06*2.17 10,26*2,17 13,50*2,33 Р;<0,05

GM-CSF кровь 0,70*0,41 1,00*0,59 2,5*1,71 1,10*0,42

ц. секрет 8,29±1,56 8,85*1,32 2,59*0,40* 10,79*1,86 р3<0,05

TN К а кровь 0,73 ±0.03 5,80*2,49* 10,0*4,16* 0,43*0,24 р2<0,05

п. секрет 35,09*12,74* 32,52*13,26* 7,57*2,12 6,13*1,28

Противовоспалительные нптокипы

IL4 кровь 0,06*0,03 0,11*0,07 0,18*0,07 0,08*0,03

ц секрет 0,12±0,2 0,16*0,03 0,14*0,02 0,17*0,03

ILIO кровь 0,75*0,06* 3,32*1,26* 4,79*1,86* 0,08*0,04 pi<0,05

ц. секрет 3,75± 1.16 2,40*0,60 1,87*0,48 2,10*0,53

Примечание: р - достоверность различии между группами больных и здоровых (* -р<0.05;** - р<0,01); pi - достоверность различий между пациентками первой и второй групп: рз- достоверность различий между пациентками второй и третей групп; ц.секрет -церипкальиып секрет.

При сопоставлении уровней экспрессии цитокииов в крови женщин с УГХИ органон малого таза и пациенток с вторичным (трубным) бесплодием достоверных отличий п содержании цитокипов - предикторов развития осложненного течения УГХИ (IL2. lr'Ny. TNI41 и ILIO) установлено не было Это свидетельствует о

20

сходных тенденциях изменения уровня цитокинов в крови женщин с осложненным течением УГХИ и у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Показатели, полученные при исследовании цервикального секрета женщин, имели несколько иные тенденции, чем показатели, полученные по результатам исследования крови, и если уровень экспрессии цитокинов IL2, IL4, ILIO, GM-CSFb цервикальном секрете был сопоставим с уровнем экспрессии тех же цитокинов, определявшихся в крови, то уровень в цервикальном секрете таких цитокинов, как IL6, IL8, TNFa и INFy был значительно выше, чем в крови во всех группах обследованных женщин. В целом, для пациенток с УГХИ нижних отделов урогенитальпого тракта были характерными наиболее высокие концентрации цитокинов IL6, TNFa и INFy (р<0,05) по сравнению с группой сравнения, что подтверждало важную роль этих цитокинов в развитии местной воспалительной реакции при развитии УГХИ.

Сравнение показателей экспрессии цитокинов в цервикальном секрете у женщин 1 и 2 групп позволило выявить достоверное повышение уровня IL2 у больных с осложненным течением УГХИ (5.06±0,99 пг/мл) в сравнении с больными УГХИ нижних отделов мочеполового тракта (2,75±0,49 пг/мл) (р<0,05); также выявлен достоверно более низкий уровень IFNy у пациенток 2 группы (16,06±2,17 пг/мл) в сравнении с пациентками ] группы (39,25±11,03 пг/мл). Достоверных отличий в концентрации данных цитокинов между женщинами 2 и 3 групп установлено не было, что позволило рассматривать данные показатели в качестве вероятных предикторов развития осложнений УГХИ у женщин.

Таким образом, при исследовании крови и цервикального секрета были установлены иммунологические маркеры развития осложнений УГХИ: содержание IL2 выше 2,83 пг/мл, ILIO выше 4,07 пг/мл, TNF-a выше 3,31 пг/мл, IFN-y выше 9,4 пг/мл - в крови; IL2 выше 4,07 пг/мл, IFN-y ниже 18,23 пг/мл - в цервикальном секрете.

В результате анализа распределения концентрации цитокинов IL2, ILIO, TNF-a, IFN-y в установленных ранее диапазонах у обследованных женщин были определены наиболее значимые иммунологические факторы риска развития осложнений урогениталыюй хламидийной инфекции (Таблица 7).

Таблица 7

Распределение частоты изменения концентраций цитокинов в крови _обследованных женщин (абс (%))■ __

Фактор риска Всего (п=87) 1 группа (п=27) 2 группа (п=20) 3 группа (п=20) 4 группа (п=20)

IL2 (>2,83 пг/мл) 19(21,8) 3(11,1) б (30.0)* 10 (50.0)* 0 (0,0)

ILIO (>4,07 пг/мл) 17(19,5) 1 (3.7) 6(30.0)* 8 (40.0)* 2 (10.0)

INFy (>9,4 пг/мл) 12 (13,8) 0(0.0) 3 (15.0)* 8 (40.0)* I (5.0)

TNFa (>3,31 пг/мл) 12(13,8) 4 (7.4) 3 (15.0) 6 (30.0) 1 (5.0)

* р<0,05

Как следует из приведенных данных, одним из значимых иммунологических факторов риска развития осложнений УГХИ являлась концентрация 1Ь2 в крови выше 2,83 пг/мл (у 21,8% обследованных). Наиболее часто этот показатель

встречался у больных вторичным бесплодием (у 50,0% обследованных) и больных хламидийпой инфекцией органов малого таза (у 30,0% обследованных), в то время, как среди здоровых женщин этот показатель не выявлялся (р<0,05). При этом концентрация IL2 в крови выше указанного уровня регистрировалась достоверно реже у пациенток I группы (у 11,1% обследованных) в сравнении с пациентками 3 группы (р<0,05).

Изменения уровня концентрации IL10 выше 4,07 пг/мл в крови регистрировались в крови 19,5% обследованных женщин и достоверно чаще у пациенток 2 и 3 групп (у 30,0% и 40,0%> обследованных соответственно), чем у пациенток 1 группы (у 3,7% обследованных) (р<0,05).

Концентрация IFN-y в крови выше 9,4 пг/мл наиболее часто регистрировалась больных с вторичным бесплодием (у 40,0% обследованных), что статистически достоверно выше, чем у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 13,8% обследованных) и здоровых женщин (у 5,0% обследованных) (р=0,001 и 0,02 соответственно).

Несмотря на то, что концентрация TNF-a выше 3,31 пг/мл в крови, регистрировалась у обследованных женщин с такой же частотой, как и IFNy (у 13,8% обследованных), статистически достоверных различий между группами выявлено не было.

В цервикальпом секрете изменения концентрации INFy ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4.07 пг/мл регистрировались у 49 (56,3%) и 18 (20,7%) обследованных женщин соответственно, при этом статистически достоверных различий между группами выявлено не было.

Таким образом, в результате поведенных исследований было устновлеио, что наиболее значимыми иммунологическими факторами риска развития осложнений УГХИ являются изменения концентраций в крови IL2, IL10 и IFNy. Изменения концентрации INFy ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4,07 пг/мл в цервикальпом секрете могут считаться дополнительными иммунологическими факторами риска развития осложнений УГХИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ ГЕНОТИПОВ С. TRACHOMATIS С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЫГОЙ X Л A М11ДИ И НОИ ИIIФЕКЦН И

В целях установления возможной взаимосвязи между генетическими вариантами С. trachomatis и особенностями клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции было проведено изучение вариабельности генов отрА, ctl35, tarp С. trachomatis, полученных от больных урогенитальной хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (20 человек) и хламидийной инфекцией органов малого таза (20 человек).

В результате тииирования штаммов С.trachomatis по гену отрА было установлено, что наиболее часто выявлялись серовары: Е (47.5% изученных образцов ДНК С.trachomatis), G (20,0% образцов) и D (17,5% образцов); менее часто - серовары J (10,0%, образцов), F (2,5% образцов) и К (2,5% образцов) (Рис.2).

D;

E; 47,5

Рисунок 2. Распределение сероваров С. trachomatis, полученных от больных УГХИ (%, п=40).

Наиболее распространенный серовар Е С. trachomatis значительно чаще выявлялся у женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта (у 65,0% обследованных) по сравнению с больными УГХИ органов малого таза (у 30,0% обследованных) (Рис.3).

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

ш

Ü Ш

Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового траста (п=20)

ä Хламидийная инфекция органов малого таза (п=20)

Рисунок 3. Распределение сероваров С. trachomatis при хламидийной инфекции у женщин в зависимости от особенностей клинического течения урогенитальной хламидийной инфекции (%).

Выявленные достоверные различия в частоте идентификации серовара Е в группах пациенток с неосложненным и осложненным течением УГХИ (OR=4.33±2.93; х"=4.91228; р<0,05) позволяют говорить о наличии ассоциации между выявлением серовара Е и неосложненным характером клинического течения УГХИ у женщин.

Серовары G, D, J у больных хламидийной инфекцией нижних отделов мочеполового тракта выявлялись достоверно реже (у 25,0% обследованных), чем у больных хламидийной инфекцией органов малого таза (у 70,0% обследованных).

Выявленные достоверные различия в частоте идентификации сероваров С.trachomatis G, D и J в группах пациенток с неосложненным и осложненным

23

G; 20,0

течением УГХИ (OR=0.14±0.10: х2=8.12; р<0,01) позволяют говорить о наличии ассоциации между выявлением относительно редко встречающихся сероваров и осложненным клиническим течением УГХИ.

В результате ееквенирования сероваров Е, F, J, К гена отрА С.trachomatis значимых мутаций, приводящих к заменам аминокислот и состава белка С. trachomatis, выявлено не было. В результате ееквенирования серовара D гена отрА С. trachomatis в двух образцах были выявлены замены Т на А в гене отр в положении 547, не приводящие к значимым заменам аминокислот и структуры белка С. trachomatis.

Значимые пуклеотидпые замены были обнаружены только в образцах С. trachomatis, полученных от пациенток с осложненным течением урогенитальной хламидийной инфекции. При изучении вариабельности гена et 135 в 10% образцов были выявлены значимые замены G на А в положениях (593,939,981). Мутации гена et¡35 в положениях 939, 981 были выявлены внутри серовара Е, в положении 593 G па А - внутри серовара J.

В результате ееквенирования гена tarp С. trachomatis в исследованной выборке мутация была выявлена в лишь одном случае и заключалась в изменении числа тирозин-богатых повторов (3(4,3.4)) по сравнению с «диким» типом. Этот образец С. trachomatis был получен от пациентки с хламидийной инфекцией органов малого таза и относился к серовару G.

Таким образом, в результате молекулярно-генетического исследования генов отрА, ctl35 и tarp С. trachomatis в образцах биологического материала, полученного от женщин больных урогенитальной хламидийной инфекцией, были выявлены достоверные ассоциации частоты распространения серовара Е с неосложисппым клиническим течением УГХИ и частоты распространения относительно редко встречающихся сероваров С. trachomatis (G, D, J) с хламидийной инфекцией органов малого таза, что может рассматриваться как фактор риска развития осложнений УГХИ. Отмечено, что значимые мутации гена отрА в редко встречающихся сероварах С. trachomatis, а также генов ctI35 и tarp чаще обнаруживались в образцах, полученных от женщин с ВЗОМТ хламидийной этиологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩНП, ВОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, МЛ ОСНОВАНИИ ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, II ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ С. ТЯАСИОШШ

Ведение пациенток с урогепитальной хламидийной инфекцией включает следующие этапы:

- выявление клинико-лабораторных признаков урогепитальной хламидийной инфекции (жалобы, результаты физикалыюго обследования);

- идентификация С. /гасИотаНз методом ПЦР;

- при выявлении клинических и инструментальных (УЗИ) признаков осложненного течения урогепитальной хламидийной инфекции пациенткам назначают терапию по схемам лечения осложненной урогепитальной хламидийной инфекции;

при отсутствии объективных признаков осложненного течения урогенитальной хламидйиной инфекции осуществляется обследование пациенток на наличие молекулярно-генетических и иммунологических факторов индивидуального риска развития осложнений УГХИ;

-при наличии молекулярно-генетических и/или иммунологических факторов риска пациенткам проводится дополнительное обследование с целью диагностики осложнений УГХИ;

- при наличии молекулярно-генетических и/или иммунологических факторов риска и отсутствии объективных признаков осложненного течения УГХИ по результатам дополнительного обследования с пациенткой проводится беседа о наличии индивидуального риска развития осложнения инфекционного заболевания;

- при отрицательном результате обследования, направленного на выявление предикторов развития осложнений, пациенткам назначается терапия по схемам лечения иеосложненной урогенитальной хламидийной инфекции (рис 4).

Рисунок 4. Алгоритм ведения женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, на основании определения индивидуальных предикторов риска развития осложнений заболевания.

Выводы:

1. Факторами риска развития осложненных форм урогепитальной хламидийпой инфекции являются: воспалительное заболевания органов малого таза и заболевания слизистой оболочки шейки матки в анамнезе (р<0,05). Современное клиническое течение несоложненных форм урогепитальной хламидийной инфекции у женщин характеризуется отсутствием субъективных проявлений со стороны урогенитального тракта (у 66,7% обследованных), умеренными патологическими выделениями слизисто-гнойного характера (у 47,7% обследованных) и повышенным количеством лейкоцитов (более 10 в поле зрения) при исследовании отделяемого из цервикального канала (у 72,7% обследованных). Хламидийиая инфекция органов малого газа характеризуется наличием субъективных проявлений заболевания со стороны урогенитального тракта (у 91,3% обследованных) и нормальными показателями лейкоцитарной реакции при исследовании отделяемого из цервикального канала (у 56.5% обследованных).

2. Молекулярно-генетическими предикторами развития осложнений урогепитальной хламидийной инфекции у женщин являются генотипы IL6*-174С/С, TGFßl*-915G/C, 1L10*-592G/A, INFy*+874T/T. Молекулярная диагностика риска развития осложнений урогепитальной хламидийной инфекции у женщин основана на определении методом секвенироваиия генотипа СС гена IL-6 в позиции -174 и генотипа GC гена TGFßl в позиции -915.

3. Иммунологическими факторами индивидуального риска развития осложнений урогепитальной хламидийной инфекции у женщин являются: концентрации в крови IL2 выше 2,83 пг/мл, ILIO выше 4,07 пг/мл, INFy выше 9,4 пг/мл. Изменения концентрации INFy ниже 18,23 пг/мл и IL2 выше 4,07 пг/мл в цервикальном секрете являются дополнительными факторами риска развития осложнений.

4. В результате изучения генотипов С. trachomatis установлены достоверные ассоциации серовара Е С. trachomatis с неосложнеиным течением УГХИ и редко встречающихся сероваров G, D, J С. trachomatis с развитием осложнений УГХИ у женщин. Выявленные факторы могут рассматриваться в качестве молекулярмо-генетических предикторов осложненного и неосложненного течения УГХИ.

5. Разработанная персонифицированная тактика ведения женщин, больных урогенитальной хламидийной инфекцией, основана на оценке индивидуальных иммунологических и молекулярио-геиетических предикторов развития осложнений заболевания, а также определении генетических вариантов С. trachomatis.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Плахова К.И. Иммунные и генетические механизмы развития бесплодия и нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с урогепитальиой хламидийной инфекцией. / К.И. Плахова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №6. - с.39-45

2. Кубапова A.A. Современные направления и перспективы развития лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем // A.A. Кубапова, Н.В. Фриго, C.B. Ротанов, B.C. Соломка, К.И. Плахова и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №5.- с. 54-64.

3. Фриго Н.В. Разработка протокола молекулярного типирования С. trachomatis па основе секвенироваиия генов ompa, pbpb, ct058, ct!44, ctl72. / H.B. Фриго. B.C. Соломка, О.С. Кожушная, М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. -№5 - с. 91-98.

4. Плахова К.И. Анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациенток с иеосложпенными и осложненными формами урогениталыюй хламидийной инфекции. / К.И. Плахова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др. // Вес тник дерматологии и венерологии. - 2011. -№6. - с. 35-40.

5. Плахова К.И. Методология исследования молекулярных маркеров индивидуального генетического риска развития осложнений урогепитальиой хламидийной инфекции. / К.И. Плахова, И.А. Волков, Р.Ф. Хайруллин и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - №6.-с.41-48.

6. Рахматулина М.Р. Роль урогенитальных бактериальных инфекций в развитии патологических процессов шейки матки // М.Р. Рахматулина, К.И.Плахова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2011. - №6.- с.53-59.

7. Шаталова АЛО. Анализ факторов риска и клипико-лабораторных особенностей воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста // АЛО. Шаталова. М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2012.-№1. - с.37-44.

8. Рахматулина М.Р. Анализ показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах // М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова. O.E. Литвин и др. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2012. - №1. - с.37-44.

9. Плахова К.И. Генетические варианты С. trachomatis и поиск факторов вирулен тности / К.И. Плахова. О.С. Кожушная. М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №3. - с. 48-54.

10. Плахова К.И. О применении ИФА для диагностики урогениталыюго хламидиоза / К.И.Плахова, С.В.Ротапов, М.Р. Рахматулина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - №9. - с. 84-85.

11. Плахова К.И. Современные представления о генетической вариабельности возбудителя урогепитальиой хламидийной инфекции и влиянии С. trachomatis на развитие нарушений репродуктивной функции (обзор литературы) /К.И.Плахова,

М.Р.Рахматулина, Д.В.Попов// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2012. - №3,- с. 52- 59.

12. Плахова К.И. Результаты молекулярио-генетического исследования генов отрА, clI35 и larp штаммов С. trachomatis, полученных от больных урогенитальной хламидийной инфекцией. / К.И. Плахова, О.С.Кожушиая. Н.В.Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012,- №4. - с. 48-54.

13. Рахматулина М.Р. Анализ факторов риска и современных клинико-лабораторных особенностей неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. / М.Р.Рахматулина, Д.В.Попов, И.А. Нечаева, К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012;- №4,- с. 55-63.

14. Плахова К.И. Иммунные предикторы осложнений урогенитальной хламидийной инфекции, приводящих к нарушениям репродуктивной функции. / К.И. Плахова. Н.В.Фриго, М.Р. Рахматулина и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2012.- №4.- с. 41-47.

15. Рахматулина М.Р. Современные представления об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии неосложненных и осложненных форм урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. / М.Р.Рахматулина. Д.В.Попов. К.И. Плахова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012,- №6,- с. 35-41.

16. Плахова К.И. Первый опыт молекулярного типирования штаммов С. trachomatis в Российской Федерации. / К.И.Плахова, B.C. Соломка. Н.В.Фриго. М.Р.Рахматулина // Сборник тезисов 4 Всероссийский Конгресс дерматовенерологов. Санкт-Петербург, июль 2011, С. 3 11.

17. Plakhova К. Results of a molecular identification of strains of Chlamydia trachomatis in Russian Fedetation / К Plakhova. M Rakhmatulina, N Frigo, V Solomka. // 26th IUSTI-EUROPE Congress, September 2011, Riga, P.59.

18. Ротаиов С.В. Клиническая информативность определения антител при диагностике урогенитального хламидиоза у женщин / С.В.Ротанов, К.И.Плахова, М.Р.Рахматулина, Р.Ф.Хайрулин // Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012, С. 53.

19. Плахова К.И. Распределение сероваров С. trachomatis в группе больных урогенитальиым хламидиозом - жителей г. Москвы./ К.И. Плахова, О.С. Кожушная// Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012, стр. 47.

20. Плахова К.И. Цитокины в плазме крови пациенток с урогенитальной хламидийной инфекцией / К.И.Плахова, Н.В.Фриго, С.В.Ротанов // Сборник тезисов XII Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов, Москва 2012. стр. 48.

21. Plakhova K.I. Cytokines of blood plasma of patients with genital C. trachomatis infection / K.I.Plakhova, N.V.Frigo, D.V.Popov, S.V. Rotanov //27th IUSTI-EUROPE Congress, Antalya, PP-13 (ref: 0317).

22. Plakhova K.I. C. trachomatis serovar distribution among patients attending Slate Scientific Centre for Dermatovenereology (Moscow) / K.I.Plakhova. M.R. Rakhmatulina, N.V.Frigo, O.S. Koghushnaya // 27th IUSTI-EUROPE Congress, Antalya, PP-12 (ref: 0313).

23. Плахова К.И. Генетические предикторы развития осложненного клинического течения урогепитальной хламидийной инфекции у женщин / К.И.Плахова, Н.В.Фриго, И.А.Волков, М.Р. Рахматулина, О.С. Кожушиая // Первая всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (материалы конференции), г. Москва 2012, с. 241-243.

24. Плахова К.И. Изучение концентрации цитокинов в крови у пациенток с урогепиталытой хламидийной инфекцией. /К.И.Плахова, Н.В.Фриго, М.Р.Рахматулина, C.B. Ротаиов, Р.Ф. Хайрулин // Материалы VI съезда дерматовенерологов и косметологов республики Узбекистан, г. Ташкент 2012, с. 169.

25. Плахова К.И. Изучение роли полиморфизма генов, кодирующих цитокины, в развитии осложнений урогепитальной хламидийной инфекции у женщин /11лахова К.И.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2013.-№4. - с.44-5 1.

26. Плахова К.И. Молекулярно-гепетические маркеры развития осложнений урогепитальной хламидийной инфекции у женщин / К.И.Плахова, Н.В. Фриго, М.Р. Рахматуллипа// Сборник тезисов V Всероссийский Конгресс дерматовенерлогов и косметологов, г. Казань, сентябрь 2013, с. 43-44.

27. Плахова К.И. Распределение сероваров С. Irachomalis у пациенток с различным клиническим течением урогепитальной хламидийной инфекции / К.И.Плахова, Н.В. Фриго, М.Р. Рахматуллипа// Сборник тезисов V Всероссийский Конгресс дерматовенерологов и косметологов, г. Казань, сентябрь 2013, С. 44.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

УГХИ — урогенитальиая хламидийная инфекция

ПЦР - полмрсазпоцепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

SNP-single nucleotide polymorphism

ПМЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

Подписано в печать:

18.11.2013

Заказ № 9203 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типог рафия «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш.. 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

2012347990