Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль урогенитальной инфекции в клинико-патогенетической характеристике трубной беременности у женщин

На правах рукописи

ЦЕРЕТЕЛЛИ ИННА КИРИЛЛОВНА

РОЛЬ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111II ¡ПИШИ

ООЗ 15ЭЭ36

Казань-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мальцева Лариса Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фаткуллин Ильдар Фаридович, ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, доцент Чечулина Ольга Васильевна, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и /— социальному развитию»

Защита состоится « ■ » 2007г. в _часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11).

Автореферат разослан «'/У» (-. -¿¿¿"¿У/ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения, внематочная беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Среди причин материнской смертности в нашей стране внематочная беременность занимает 4-е место, уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу (Кулаков В.И. и соавт 2005; Серова О.Ф., 2006; Стрижаков А.Н. и соавт. 2007). Крайне неблагоприятны отдаленные последствия данной патологии. После сальпингэктомии более чем у 50% больных нарушается репродуктивная функция, развивается спаечный процесс в малом тазу, маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие - у 58-80% (Адамян Л.В и соавт. 2000; Косаченко А.Г., Элибекова О.С. и соавт., 2004). Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность, представляет важную медико-социальную проблему. Успех реабилитационно-профилактических мероприятий во многом зависит от их раннего проведения и целенаправленного воздействия. Микробиологические исследования и расширенный морфо-функциональный анализ операционного материала у больных с трубной беременностью позволяют оценить характер предшествующей патологии маточных труб, яичников и эндометрия, установить ведущий этиологический фактор, а также предположить отдаленный исход в плане сохранения репродуктивной функции оперированных женщин.

Цель работы - изучение клинических особенностей течения внематочной беременности с оценкой характера и частоты инфицирования маточных труб и яичников, их морфологических изменений в зависимости от вида инфекционного поражения для оптимизации лечения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения трубной беременности у женщин с выявленной урогенитальной инфекцией.

2. Оценить характер и частоту инфицирования цервикального канала, тканей маточных труб и яичников у женщин с трубной беременностью.

3. Изучить морфологические особенности маточных труб, яичников и эндометрия у женщин с эктопической беременностью.

4. Обосновать методы рациональной терапии женщин с трубной беременностью на интра - и постоперационных этапах лечения.

Научная новизна. Впервые на основании сопоставления клинических, лапароскопических, микробиологических и морфологических данных определены особенности течения трубной беременности и условия, способствующие формированию различных вариантов ее прерывания. Результаты исследования показали, что трубная беременность развивается у женщин с инфекционным поражением всех органов генитального тракта - шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников в сочетании с дисбиотическими процессами влагалища. При этом частота выявления специфической микрофлоры (хламидийной,

уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной) в цервикальном канале составляет 63,9%, в биоптатах маточных труб -51,4%, в яичниках -60,0%. Ассоциации специфических и неспецифических возбудителей в нижних отделах полового тракта составляют 58,3%, в верхних -34,7% с абсолютным преобладанием грамположительной кокковой группы.

К научно новым следует отнести данные о характере инфицирования маточных труб при первой и повторной трубной беременности. У 50% женщин с первой трубной беременностью в эндосальпинксе обнаруживаются хламидии. При повторной трубной беременности у 90,9% женщин доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора, ассоциированная в 54,5% со специфической - хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса.

Новыми являются морфологические особенности маточных труб и яичников, пораженных хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса при разных типах прерывания беременности. При этом установлено, что трубный аборт происходит у женщин с хроническим сальпингоофоритом, при разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита, тяжесть поражения труб зависит от характера инфекции Наибольшая острота процесса связана с хламидиями и вирусом герпеса. Ведущая роль инфекции в этиологии трубной беременности определяет тактику эффективной восстановительной терапии, направленной прежде всего на

элиминацию возбудителя, начиная с интраоперационного этапа лечения.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали ведущую роль инфекционного фактора в развитии трубной беременности у женщин, при этом многоочаговость поражения влагалища, шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников является важнейшим условием реализации эктопической беременности. Вариант прерывания трубной беременности зависит от степени активности воспалительной реакции в маточной трубе -хронический сальпингит с дистрофическими изменениями в эндосальпинксе приводит к трубному аборту, острый воспалительный процесс - к разрыву плодовместилища.

Выявлены характерные особенности морфологических картин яичников и маточных труб, пораженных хламидийной, уреаплазменной, герпетической инфекцией, что позволяет подтвердить или предположить специфическое поражение при отрицательном микробиологическом заключении и адекватно провести реабилитацию женщин.

Практически важной является предложенная тактика восстановительного лечения женщин, направленная, прежде всего на элиминацию возбудителя, начиная с интраоперационного этапа. Особенно важно это для женщин, у которых первая беременность является трубной, т.к. в 50% случаев эндосальпинкс у них инфицирован хламидиями. Проведение комплексной терапии с акцентом на элиминацию возбудителя позволяет восстановить репродуктивную функцию у 76,0% женщин, что в 2,5 раза выше, чем при общепринятой методике.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологической клиники Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Городской клинической больницы №1 и №2 г.Тольятги, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии ФАЗ и СР». Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Российском форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Роль инфекции в акушерстве и гинекологии» (Йошкар-Ола, 2006), Республиканской научно-практической

конференции, посвященной 15-летию центра планирования семьи (Казань, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя (Казань, 2007), Региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и мама. Самара 2007»(Самара, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Положения, выносимые на защиту: 1. Основным условием, способствующим развитию трубной беременности у женщин является сочетанное инфекционное поражение различных отделов половых органов - дисбиоза влагалища, воспалительного процесса маточных труб, яичников и у 60,0% - эндометрия.

2 Морфологической особенностью маточных труб у женщин с трубным абортом является хронический сальпингит с выраженными дистрофическими изменениями слизистой и фиброзными процессами в мышечном слое При разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита. Хламидийное, уреаплазменное, герпетическое поражение трубы и яичника имеет характерную картину, позволяющую предположить наличие этой инфекции 3. Эффективность восстановительного лечения больных с трубной беременностью определяется элиминацией возбудителя, начиная с интраоперационцого этапа лечения.

Содержание работы

Материалы и методы исследования Наблюдение и обследование женщин проводились на базе гинекологического отделения, клинической, бактериологической и иммунологической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Тольятги, Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ г.Казани. Согласно поставленным задачам было проведено комплексное обследование 170 женщин с трубной беременностью. По характеру прерывания трубной беременности эти больные были разделены на две группы (125 - с прерыванием беременности по типу трубного аборта и 45 - с разрывом маточной трубы). Группу сравнения составили 20

здоровых женщин, поступивших для проведения добровольной хирургической стерилизации.

Объем исследования включал в себя общеклинические (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ультразвуковое исследование органов малого таза) и специальные исследования, необходимые для решения поставленных задач - кольпоскопию шейки матки, выскабливание полости матки и цервикального канала, лапароскопию. Расширенная кольпоскопия при наличии показаний проводилась при первичном осмотре пациенток в гинекологическом отделении на кольпоскопе фирмы «Olimpus» при увеличении в 28 раз с последующим цитологическим исследованием шейки матки. Материалом для исследования специфической инфекции явились мазки из цервикального канала, поверхности эндосальпинкса, резецированной поверхности яичника. Отбор материала для исследования осуществлялся при помощи специальной цитощетки (cervix branch) путем полного оборота щетки вокруг оси (легкий соскоб) до назначения антибактериальной терапии, непосредственно перед операцией, в ходе операции и после проведенного комплексного лечения в качестве контроля излеченности. Для диагностики специфической инфекции (хламидийной, уреаплазменной, герпетической, трихомонадной) использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материал помещался в пробирку с транспортной средой (2-SP), хранился в холодильнике (+2) не более 24 часов. В качестве дополнительного метода при диагностике хламидийной инфекции применялась прямая иммунофлюоресценция (ПИФ). Инфицированность уреаплазмами определялась также культивированием на жидких специальных средах (среда микоплазма ДУО). Посевы выдерживались в термостате при температуре 37°С в течение двух суток, после чего производилось исследование. Для выращивания дрожжеподобных грибов рода Candida использована среда Сабуро с добавлением хлорамфеникола (400мг/л). В качестве контроля излеченности после проведенной специфической антибактериальной терапии герпетической и хламидийной инфекции использовались методы ПЦР-исследования мочи и цельной крови (для герпетической инфекции), иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови. Для герпетической инфекции использована система Anti HSV -Уг -Pool Elisa, при значении JgG <16 Опт.ед/мл результат считался

отрицательным, для контроля излеченности хламидиоза применялась система EIA -3462, при значении абсорбции<0,350 опт.ед результат считался отрицательным. Наличие неспецифической бактериальной флоры в цервикальном канале, маточных трубах и ткани яичника определяли кулыуральным методом на средах, позволяющих контролировать рост анаэробов и аэробов. Ткани яичника и маточной трубы исследовали после гомогенизации биоптата. Посев на питательные среды осуществляли не позднее 2 часов после взятия материала, инкубировали в течение 24 часов при температуре 37°С. При отсутствии роста на 5% кровяном агаре чашку выдерживали еще 72 часа при той же температуре, так как может наблюдаться замедленный рост стрептококков. Использованы среды Staphylococcus agar #110, Columbia agar, системы API 20 Strept (bioMeneux 20 600), среда Калины, Эндо, тиогликолевая среда.

Морфологические исследования маточных труб, яичников, соскобов цервикального канала и эндометрия проводили после стандартной спиртотолуоловой проводки и заливки в парафин. Из полученных блоков изготавливались срезы толщиной 5-6 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, рассматривали при помощи светового микроскопа Leica DMLS (Германия)с увеличением 1 х 200 - 1 х 400. Для исследования гистологических препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином, использовалась также фазово-контрастная микроскопия, производилась компьютерная фотомикрография выявленных изменений.

Обработка данных производилась методами непараметрического анализа Достоверность различий оценивалась с помощью критерия х Для корреляционного анализа применялась статистика Спирмена и Kendall Tay.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Данные, полученные в ходе нашего исследования показали, что в целом клиническая картина трубного аборта чаще наблюдалась у больных в возрасте от 24 до 36 лет (77,6%), тогда как клиника разрыва маточной трубы в 42,2%случаев - у женщин моложе 24 или старше 36 лет. Одним из условий развития трубной беременности в этих случаях, вероятно, являлась функциональная неполноценность маточных труб на фоне инфантилизма или возрастной инволюции

При сборе анамнеза у 89(52,3%) обследованных женщин с трубной беременностью установлено раннее (до 18 лет) начало

половой жизни, причем у больных с трубным абортом таких женщин было 64,8%, с разрывом маточной трубы - 17,8%. Выявлены достоверные корреляции между ранним началом половой жизни, числом половых партнеров более 5-ти и прерыванием беременности по типу трубного аборта (г=0,63; г=0,57; р<0,05).

Практически каждая женщина с трубной беременностью имела различные гинекологические заболевания в анамнезе. Нарушения менструации в виде гиперменореи и межменструальных кровотечений отмечали 78(45,9%), цервицит - 76(44,7%), воспалительные заболевания органов малого таза перенесли в прошлом 88(51,7%) женщин с трубной беременностью, что в 5 раз выше, чем в группе сравнения. К искусственному прерыванию беременности прибегали 102(60%) женщины основной группы, причем у каждой пятой абортом закончилась первая беременность. Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе имела 21(12,3%) больная основной группы, эктопическую беременность -30(17,6%), причем чаще она встречалась в группе женщин с клиникой трубного аборта (20,8%), так же как и бесплодие, отмеченное у 44,8%(56) этой группы и лишь у 13,3% больных с разрывом трубы. У женщин основной группы выявлен высокий инфекционный индекс, воспалительные заболевания органов дыхания (38,8%), желудочно- кишечного тракта (29,4%), мочевых путей (37,6%). Эндокринно-обменные нарушения (ожирение, гиперплазия щитовидной железы) наблюдались у 37,8% женщин, в основном с разрывом маточной трубы. В два раза чаще у больных с трубной беременностью по сравнению со здоровыми отмечались оперативное вмешательства.

Первая беременность, явившаяся трубной, диагностирована у 35(20,6%)женщин основной группы. Они отличались высокой частотой первичного бесплодия (68,6%), воспалительных заболеваний придатков матки (51,4%), и оперативных вмешательств на органах малого таза (45,7%), в т.ч. по поводу бесплодия, спаечного процесса, СПКЯ. Первая трубная беременность в 85,7% случаев прерывалась по типу трубного аборта, и это коррелировало с первичным бесплодием и оперативными вмешательствами на органах малого таза (г=0,72 и г=0,59; р<0,05). Повторная трубная беременность диагностирована у 26(15,3%) женщин основной группы. Их анамнез был отягощен высокой частотой хронического воспалительного процесса придатков матки (76,9%), нарушением

менструальной функции (53,8%), вторичным бесплодием (46,2%). По типу трубного аборта повторная беременность прерывалась у 84,6%, по типу разрыва маточной трубы -у 15,4%. Характерно, что 69,2% больных к моменту повторной трубной беременности имели единственную маточную трубу, у 26,9% повторная трубная беременность возникла в ранее оперированной маточной трубе, у трех женщин трубная беременность была уже третьей. Таким образом, повторная трубная беременность является закономерным следствием хронического воспалительного процесса, тогда как среди факторов риска первой трубной беременности в большей степени имело значение первичное бесплодие и оперативные вмешательства на органах малого таза.

При ультразвуковом исследовании, проведенном 113 женщинам основной группы были выявлены не только признаки трубной беременности, но и косвенные признаки сопутствующего воспалительного процесса матки и придатков, острый сальпингит - у 35(30,9%), хронический сальпингит - у 46(40,7%), хронический эндометрит - у 39(34,5%). Признаки хронического воспалительного процесса эндометрия чаще встречались у больных с трубным абортом (40,0%), тогда как при разрыве чаще диагностировалась полноценная гравидарная трансформация эндометрия (26,0%).

Микробиологическое обследование проведено 72 женщинам с трубной беременностью и 10 женщинам группы сравнения. У женщин группы сравнения специфическая инфекция не была обнаружена ни в одном исследовании. Неспецифическая микрофлора выявлена в содержимом цервикального канала у 2 женщин этой группы и была представлена негемолитическим стрептококком, эпидермальным стафилококком, степень колонизации которых не превышала 103 КОЕ/мл. При трубной беременности рост неспецифической микрофлоры в цервикальном канале получен у 87,5%(63)женщин. Микробный пейзаж цервикального канала при трубном аборте отличался разнообразием, чаще всего выделялись Staphylococcus spp. -40,7%, E.coli -25,9%, Peptococcus asaccharolyticus -18,5%, Streptococcus spp. -16,7%, Enterococcus 12,9%, Corynebacterium spp. 3,7%, грамотрицательные и грамположительные палочки -1,8%, при этом в 50% в количестве более 107 КОЕ У больных с разрывом маточной трубы из цервикального канала в основном высевались Staphylococcus spp. -44,4% У 27,7%женщин определялась неспорообразующие анаэробы

- Bacteroides. Специфическая инфекция в цервикальном канале выявлена у 46(63,9%) женщин с трубной беременностью, в том числе у 70,3%(38) женщин 1 группы и у 44,4%(8) - второй. У женщин с трубным абортом преобладающей специфической микрофлорой были уреаплазмы -40,7%(22), хламидийная инфекция обнаружена у 31,4%(17) женщин, вирус герпеса - также у 31,4%(7) женщин, у 10(18,5%) - грибы рода Candida, у 3(5,5%)- трихомонады. У больных 2 группы характер микрофлоры был аналогичным, но частота -другой. Уреаплазмы выделялись с частотой 33,3%, вирус герпеса -22,2%, тогда как хламидии -11,1%, трихомонады не обнаруживались, а кандидозная инфекция выявлена у 2 (16,6%) больных. Смешанная специфическая микрофлора цервикального канала наблюдалась в 20,8% случаев, чаще всего встречались ассоциации хламидийно-уреаплазменной инфекции (9 женщин) Ассоциации CI. Trachomatis и Ur.urealyticum, CI. Trachomatis и Herpes virus в цервикальном канале достоверно коррелировали со спаечным процессом маточных труб и вторичным бесплодием (г=0,59 и г=0,32; р<0,05). Микробные ассоциации специфической и неспецифической микрофлоры в цервикальном канале были обнаружены у 58,3% больных. Хламидии и уреаплазмы как правило ассоциировались со Staphylococcus spp (41,1%) и E.coli (35,2%), грибами рода Candida (35,2%) и неспорообразующей анаэробной микрофлорой, герпетическая инфекция - со Staphylococcus (64,7%) и Streptococcus (35,2%). У 68,5% больных с трубным абортом наблюдался рецидивирующий бактериальный вагиноз, у 27,8% - хронический кольпит, 50,0% женщин с разрывом маточной трубы также имели хроническую инфекцию влагалища. Таким образом, проведенный анализ показал, что ведущим патогенетическим звеном в механизме инфицирования маточных труб у женщин с трубной беременностью являются дисбиотические процессы в микроценозе нижнего отдела полового тракта на фоне специфической инфекции.

Расширенная кольпоскопия, проведенная у 94(75,2%) женщин с трубным абортом и у 20(44,4%) с разрывом маточной трубы позволила выявить различные патологические изменения шейки матки, характерные для специфической инфекции. Так, обнаружение хламидий сопровождалось кольпоскопической картиной фолликулярного цервицита (г=0,49; р<0,05), хламидийно-уреаплазменная инфекция - гипертрофической эктопией в виде «булыжной мостовой» и усиленной васкуляризацией (г=0,43, р<0,05),

хроническим экзоцервицитом и множеством Ov.Nabothi (г=0,75, р<0,05). Характерным признаком кандидозной инфекции цервикального канала явилась мелкоточечная крапчатость в виде "манной крупы". При трихомонадном цервиците нами обнаружен симптом «малиновой» шейки матки в виде гранулематозных рыхлых поражений слизистой оболочки. Кольпоскопические изменения шейки, безусловно, не позволяют точно определить этиологию заболевания, но они могут быть скрининговыми как в диагностике, так и в оценке эффективности терапии.

Микробиологическое исследование маточных труб у женщин с трубной беременностью позволило выявить наличие специфической инфекции у 51,4%(37). CI. Trachomatis одинаково часто обнаруживалась как при трубном аборте (24,0%), так и при разрыве маточной трубы (22,2%), но у женщин с разрывом трубы хламидии определялись преимущественно в маточной трубе, тогда как у каждой третьей больной с трубным абортом инфекция одновременно выделялась и в цервикальном канале. Выявлены прямые взаимосвязи между хламидиями в маточных трубах и наличием спаечного процесса органов малого таза III-IV степени у женщин обеих групп (г=0,54, г=0,7; р<0,05), воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей(г=0,57; р<0,05), мочевой системы(г=0,67; р<0,05). Ur.urealyticum в маточных трубах обнаруживалась также с одинаковой частотой (22,2%) при разных типах прерывания беременности и коррелировала с эхографической картиной хронического сальпингита (г=0,52; р<0,05), но только у женщин с трубным абортом Вирус герпеса обнаружен у 14 женщин, в том числе у 11 - с трубным абортом (20,4%) и у 3 - с разрывом маточной трубы (16,7%). Установлена прямая корреляция между вирусом герпеса в маточной трубе и эхографической картиной кисты желтого тела яичника(г=0,69; р<0,05), наличием миомы матки(г=0,27; р<0,05). У 6,9% женщин в основном с разрывом плодовместилшца были обнаружены грибы рода Candida и у 3,7%(2) - трихомонады, ассоциированные со стафилококком. Ассоциации специфической микрофлоры наблюдались у 15,2%больных, в основном за счет хламидий и уреаплазм. Рост неспецифической микрофлоры в маточных трубах выявлен у 72,2%(52)женщин. Абсолютно преобладали Staphylococcus spp - у 26,4% и Streptococcus spp. - у 22,2%, E.coli выделялась у 11,1%, Enterococcus - у 9,7%, Bacteroides -у (5,6%). Массивное обсеменение (более ЮбКОЕ/мл) имело место в

21,1% всех положительных анализов. В остальных случаях степень обсеменения находилась в пределах 103 - 105 КОЕ/мл. В группе сравнения роста микрофлоры из тканей маточных труб не получено. Частота и характер инфицирования маточных труб и сопоставление с цервикальным каналом приведены в таблице 1.

Таблица 1

Характер и частота инфицирования половых путей у женщин с

трубной беременностью

Выявленные микроорганизмы 1 группа Женщины с трубным абортом (п=54) 2 группа Женщины с разрывом маточной трубы (п=18)

Цервикаль-ный канал Маточная труба Цервикаль-ный канал Маточная труба

п % п % п % п %

С1. trachomatis 17 31,4 13 24,0 2 11,1 4 22,2

Ur.urealyticum 22 40,7 12 22,2 6 33,3 4 22,2

Herpes virus 17 31,4 11 20,4 4 22,2 3 16,7

Candida 10 18,5 3 5,5 3 16,6 2 11,1

Trich. vaginalis 3 5,5 2 3,7 - - - -

Bacteroides 8 14,8 3 5,5 5 27,7 1 5,5

Gardnerella vaginalis 7 12,9 - - 2 П,1 - -

Streptococcus 9 16,7 14 25,9 - - 2 11,1

Staphylococcus 22 40,7 15 27,7 8 44,4 4 22.2

Enterococcus 7 12,9 6 11,1 2 11,1 1 5,5

E.coli 14 25,9 7 12,9 - - 1 5,5

Corynebacterium SPP- 2 3,7 1 1,8 - - - -

Peptococcus asaccharolyticus 10 18,5 3 5,5 - - - -

Грамотрицатель-ные палочки 1 1,8 1 1,8 - - - -

Грамположитель-ные палочки 1 1,8 - - 1 5,5 1 5,5

Роста микрофлоры не обнаружено 6 11,1 13 24,0 2 11,1 6 33,3

Ассоциации специфической и неспецифической микрофлоры в маточных трубах отмечены у 34,7% женщин. Наиболее часто встречалось сочетание хламидий и стафилококков (20,0%), уреаплазм и стафилококков(16,0%), хламидий и кишечной палочки(20,0%). Была установлена прямая корреляция между условно-патогенными микроорганизмами в эндосальпинксе и влагалищным дисбиозом (г=0,53; р<0,05).

Характерной особенностью микробной колонизации у 14 женщин с первой трубной беременностью оказалось преобладание хламидийной инфекции, которая была установлена в целом у 71,4%(10)женщин, при этом у 50,0%(7) - в эндосальпинксе и у 21,4%(3) - в цервикальном канале. Уреаплазменная инфекция в маточной трубе выделена у 2 (14,3%), вирус герпеса - у 2 (14,3%). Неспецифическая инфекция (Staphylococcus sapröphyticus и Staphylococcus epidermalis количестве 102 КОЕ/мл) обнаружена у 3 (21,4%) женщин. При повторной трубной беременности микробный пейзаж маточных труб был иным - хламидийная и герпетическая инфекция встречались значительно реже - у 27,2% и у 9,0%, тогда как уреаплазменная инфекция - у 36,3% и в 90,9% наблюдалось с массивное обсеменение маточных труб неспецифической микрофлорой Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, E.coli.

При исследовании биоптатов яичников стерильными оказались 26,7% всех исследований. Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. выявлены у 4(26,7%)женщин, E.coli -у 2 (13,3%), Bacteroides - у 1(6,7%). Специфическая инфекция яичников была представлена С1. Trachomatis - у 3(20,0%)женщин, Ur.urealyticum - у 4 (26,7%), грибами рода Candida - у 1(6,7%), вирусом герпеса -у 1 (6,7%). Микробные ассоциации специфической и неспецифической микрофлоры ( в основном CI. Trachomatis, Ur.urealyticum и кокковой) обнаружены у 9 (60,0%) больных. Установленная прямая корреляция между условно-патогенной микрофлорой в яичнике и бесплодием (г=0,53; р<0,05), хламидиями в ткани яичника и нарушением менструации (г=0,42; р<0,05) подтверждает роль инфекции в дисфункции яичника. Таким образом, ведущую роль в микробном поражении яичников у женщин с трубной беременностью играют С1. Trachomatis, Ur.urealyticum, Herpes virus, ассоциированные с условно патогенной грамположительной кокковой и, прежде всего, стафилококковой микрофлорой.

Морфологическое исследование маточных труб(70), резецированной ткани яичников(15) и эндометрия(25), полученного при диагностическом выскабливании полости матки больных с трубной беременностью показали воспалительный характер изменения тканей. Топически беременность ампулярного отдела маточной трубы установлена у 66,4% женщин, но при разрыве трубы у 35,6% наблюдалась беременность истмического отдела. У женщин группы сравнения в мышечной оболочке и в субсерозной основе маточных труб обнаружено небольшое количество диффузно рассеянных макрофагов и лимфоцитов, признаков воспалительной реакции выявлено не было.

Наиболее характерной морфологической картиной у женщин с трубной беременностью явился сальпингит. Морфологические признаки, характерные для длительного хронического воспалительного процесса встречались преимущественно у женщин с трубным абортом и проявлялись в деформации маточных труб в виде четкообразных или булавовидных форм (57,1%), частичной обструкции просвета маточной трубы выше места эктопической нидации (67,3%), склеротических изменениях мышечного слоя маточной трубы (65,3%) Результатом хронического воспалительного процесса явились деформация и спаечный процесс отдельных ворсин эндосальпинкса, участки с отсутствием ворсин (у 85,7%), известковые отложения в строме слизистой оболочки и в миосальпинксе (у 44,8%). Эти морфологические признаки встречались при хламидийной и хламидийно-уреаплазменной инфекции в маточной трубе (г=0,53; г=0,49; р<0,05). У женщин с трубным абортом и уреаплазменной инфекцией наблюдались очаговые геморрагии (г=0,63; р<0,05). Выраженные фиброзные изменения маточных труб при трубном аборте с внутренним и наружным спаечным процессом, деформацией стенок и просвета, со стенозом и окклюзией и резким расширением его, отложением извести в стенках свидетельствовали как о давности процесса, так и о его необратимости.

У женщин с разрывом маточной трубы преобладали морфологические признаки, характерные для острого сальпингита: выраженная клеточная инфильтрация (54,6%), равномерное утолщение формы (81,8%), дискомплексация (разволокнение) мышечных волокон и миоцитолизис (36,3%). У 45,5% женщин разрыв маточной трубы был обусловлен деструкцией ее стенки

трофобластом («первичный» разрыв), у 54,5% - некрозом тканей в зоне расслаивающего кровоизлияния («вторичный» разрыв). Диффузные массивные кровоизлияния с расслоением и пропитыванием анатомических слоев были выявлены у 63,6% женщин с герпетической инфекцией в маточной трубе (г=0,74; р<0,05). Склеротические изменения миосалышнкса и частичная обструкция маточных труб наблюдались редко - у 27,2% женщин, тогда как децидуальное превращение эндосальпинкса наблюдалось чаще, чем у женщин с трубным абортом (63,6%).

При оценке роли отдельных возбудителей в развитии воспалительных изменений в маточной трубе нами было отмечено, что имеется прямая зависимость между тяжестью сальпингита и видом инфекции. В частности, выраженная полиморфноклеточная инфильтрация в 60,0% сочеталась с обнаружением хламидий в тканях маточной трубы (г=0,76; р<0,07), герпетическая инфекция сопровождалась выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией у 83,3% женщин (г=0,65; р<0,05). При уреаплазменном поражении трубы выявлялась умеренная, преимущественно периваскулярная клеточная инфильтрация, (г=0,65; р< 0,05).

У женщин основной группы выявлены специфические морфологические изменения сосудистой сети маточных труб. Неадекватный ангиоматоз обнаружен у 59,1% женщин с трубным абортом и у 54,5% женщин с разрывом маточной трубы и коррелировал с наличием уреаплазменной и герпетической инфекции в маточной трубе(г=0,97; г=0,9, р<0,05). У 43,3% женщин с трубной беременностью выявлен своеобразный маркер присутствия хламидийной инфекции в маточной трубе - продуктивный васкулит с исходом в артериолосклероз, который проявлялся фиброзом стенок сосудов маточной трубы, облитерацией и стенозом просвета отдельных из них. Ярким признаком герпетической инфекции явился очаговый эндоваскулит, сопровождающийся некрозом части внутренней выстилки и формированием тромбов. Сосудистая и, прежде всего, венозная мальформация обнаружена у 38,5% женщин с трубной беременностью и коррелировала с наличием хламидийной инфекции(г=0,68; р<0,05), отек ворсин и стромы эндосальпинкса коррелировал с уреаплазменной инфекцией, вирусом простого герпеса и герпетически-уреаплазменной ассоциацией (г=0,78; г=0,79, г=0,56; р=0,0001) Таким образом, определена четкая взаимосвязь присутствия микроорганизмов в маточных трубах с

морфологическими изменениями в них. На основании проведенного исследования стало возможным заключить, что прерывание беременности по типу трубного аборта может быть обусловлено: поверхностной нидацией плодного яйца вследствие неполноценной децидуальной трансформации эндосальпинкса, пораженного хроническим воспалительным процессом, выраженными нарушениями функциональной активности маточных труб вследствие фиброза мышечного слоя, приводящие к замедленному передвижению плодного яйца, непроходимостью проксимальных участков маточной трубы и, как следствие этого, имплантацией плодного яйца в дистальных отделах маточной трубы (68,0,% -ампулярный, 16,8% - фимбриальный). У женщин с клиникой разрыва маточной трубы децидуальное превращение эндосальпинкса встречалось чаще, чем при трубном аборте - у 63,6%. Реже наблюдалась патология ворсин эндосальпинкса (27,2%) и фиброз мышечного слоя маточной трубы (27,2%), т.е транспортная функция маточной трубы частично была сохранена Обращала на себя внимание высокая частота морфологических признаков острой воспалительной реакции в маточной трубе на всем ее протяжении. Возможно, именно эти исходные морфологические особенности предрасполагали к имплантации плодного яйца в проксимальных -менее растяжимых отделах маточной трубы (37,7%). Бурный рост ворсин цитотрофобласта в сочетании с острым воспалением в конечном итоге приводил к разрыву плодовместилища.

Морфологические изменения эндометрия, обнаруженные у женщин с трубной беременностью, имели очевидный провоспалительный характер - эндометрит обнаружен у 60,0%, неполноценная секреторная трансформация эндометрия - у 36,0%, полипы эндометрия -у 24,0%. Хронический эндометрит коррелировал с уреаплазменной, хламидийной и герпетической инфекцией цервикального канала (г =0,43; г=0,75; г=0,86; р<0,05).

При морфологическом исследовании яичников у женщин с трубной беременностью были обнаружены те же изменения, что и в маточных трубах, причем диффузный цитоз стромы коркового слоя яичника, свидетельствующий о наличии острой фазы воспаления выявлен у 26,7% женщин, тогда как мальформация сосудов диагностирована у 33,3%. Диффузные геморрагии в яичниках наблюдались у 50,0% женщин при разрыве трубы и этот признак коррелировал с вирусом герпеса в маточной трубе и яичнике (г=0,86;

р<0,05). У 4 женщин в резецированной ткани яичника при хламидийно-уреаплазменной инфекции выявлены кальцификаты. Выраженный фиброз стромы яичника очагово-диффузного характера установлен у 4 женщин с уреаплазменной инфекцией. Таким образом, методы расширенного морфологического анализа позволили обнаружить особенности строения маточных труб, эндометрия и яичников пациенток с трубной беременностью. Выделенные различия могут расцениваться как патогенетически значимые для нарушения функции маточных труб и яичников и использоваться для составления прогноза инфекционного риска.

Объем оперативного вмешательства в каждом случае решался индивидуально, с учетом конкретной клинической ситуации. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом проведено у 90,0%женщин, лапаротомный доступ использовался у 10,0%, тубэктомия выполнена у 80(64,0%)больных с трубным абортом и 42 (93,3%)- с разрывом трубы, консервативно-пластические операции - у 48(28,2%). На основании данных проведенного исследования была обоснована и апробирована методика комплексного лечения женщин с трубной беременностью, учитывающая этиологию воспалительного процесса и патоморфологический вариант заболевания. По разработанной методике пролечено 50 женщин с трубной беременностью. Результаты лечения сравнивались со стандартным комплексом послеоперационной терапии, включающий прием цефалоспоринов 3 поколения и магнитотерапию у 120 больных.

На первом этапе комплексного лечения проводилась специфическая антибактериальная терапия. Высокая частота хламидийной, уреаплазменнной, стафилококковой и стрептококковой инфекции позволила отнести к препарату первого выбора сумамед (азитромицин) для в/в введения. Мы применяли сумамед интраоперационно по 500мг внутривенно капельно в течение 1 суток после операции, затем per os однократно по 250мг в течение 5 суток. Штаммов, устойчивых к сумамеду не выявлено. У женщин с диагностированной герпетической инфекцией препаратом выбора явился валтрекс (валацикловир). При очевидном герпетическом поражении мы применяли валтрекс перорально со 2-го дня после операции по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в сочетании с неовиром в/м по 2 мл 12,5% раствора, на курс лечения 5-7 инъекций с интервалом 48 часов. При обнаружении сопутствующей трихомонадной инфекции а также с целью профилактики инфекций,

вызванных анаэробными бактериями использовали тиберал по 0,5 г утром и вечером в течение 5 дней, вместе с сумамедом. Всем женщинам, получающим комплексную реабилитацию в послеоперационном периоде проводилась специфическая противогрибковая терапия препаратами флуконазола по схеме лечения хронической инфекции (150 мг 1 раз в три дня трехкратно). Критериями излеченности специфических инфекций считалось снижение титров JgG в анализах крови, отрицательные результаты анализов ПЦР и ПИФ, отсутствие роста микрофлоры при проведении бактериологических исследований. С целью коррекции нормальной микрофлоры после назначения курсов антибиотикотерапии назначали бифидо- и лактосодержащие препараты - пробиотики ("Линекс", бифидумбактерин-форте).

С первых суток после операции использовали преформированные физические факторы СМТ и низкоинтенсивное лазерное излучение.

В послеоперационном периоде у 92% больных, применяющих комплексную послеоперационную реабилитацию по разработанной методике в течение первых суток наблюдалась нормализация показателей температуры тела и анализов периферической крови (отсутствовал лейкоцитоз и лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле), у всех больных отсутствовали воспалительные изменения в области послеоперационных швов. У 68,3% женщин, получающих стандартное послеоперационное лечение нормализация показателей крови наступила на 4-5 сутки послеоперационного периода, у 70(58,3%) женщин в течение первых 3 дней после операции сохранялся субфебрилитет.

У 25% больных с хламидийной инфекцией после первого курса лечения был выявлен белок теплового шока (БТШ), что потребовало проведения иммунотерапии (ронколейкин, полиоксидоний) и второго курса антибиотикотерапии. Это лечение продолжалось амбулаторно на втором этапе с одновременной индивидуально подобранной контрацепцией, лечением фоновой патологии шейки матки, восстановлением биоценоза влагалища, физиотерапией.

Третий этап включал в себя отсроченную контрольную лапароскопию, проводимую через 3-4 месяца. Контрольная лапароскопия проведена 30 женщинам (12 - с трубным абортом, 8- с разрывом трубы, получавшим комплексную реабилитацию и 10 -проходившим стандартный курс послеоперационного лечения без учета этиологического фактора). Отсутствие спаечного процесса

диагностировано у 90%(18) больных, получавших комплексную терапию, направленную на элиминацию возбудителя, перитубарный спаечный процесс 1 степени был диагностирован у 2(10%). Проходимость маточных труб установлена у всех женщин. Специфическая и неспецифическая микрофлора не была выявлена ни в одном случае. Среди 10 больных, получавших стандартную послеоперационную реабилитацию у 6 интраоперационно был диагностирован спаечный процесс 3-4 степени, что явилось показанием для тубэктомии, у 2 - спаечный процесс 1-2 степени и также проведена соответствующая хирургическая коррекция. Лишь у 2 женщин маточные трубы были интактны и проходимы. При исследовании биоптатов удаленных маточных труб хламидийная инфекция обнаружена у 3-х из шести женщин, у 2 - Ur urealyticum (у 6 женщин сохранялись высокие титры JgG к хламидиям и уреаплазмам), у 2 - грибы Candida, у 1 - вирус герпеса был выделен в крови. Неспецифическая микрофлора (грамотрицательные палочки в количестве 104 КОЕ/мл) в маточной трубе была высеяна у 2 женщин.

Эффективность проведенного лечения оценивалась по показателю частоты наступления беременности. Суммарная частота наступления беременности по нашим данным после проведенной комплексной реабилитации составила 76,0%(38), тогда как среди больных, лечившихся по стандартной методике -30,0%(15 из 50).

Восстановительное лечение, начатое интраоперационно и направленное на элиминацию возбудителя и коррекцию микроценоза влагалища в комплексе с преформированными методами является залогом восстановления репродуктивной функции женщин после трубной беременности.

Выводы

1 Прерывание трубной беременности у женщин с урогенитальной инфекцией в 73,5% случаев происходит по типу трубного аборта и в 26,5% - разрыва маточной трубы. Первая беременность, явившаяся трубной, установлена у 20,6%, повторная - у 15,3% женщин. Условия, способствующие формированию типа прерывания беременности различны. Женщины с трубным абортом в 1,6 раза чаще, чем с разрывом маточной трубы, страдают хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, в 2 раза чаще имеют бактериальный вагиноз или кольпит, в 1,7 раза - инфекцию

мочевых путей, в 4,4 - бесплодие. Женщины с разрывом маточной трубы отличаются высоким процентом родов в анамнезе - 73,3%, числом абортов - 71,1% и низким процентом бесплодия - 13,3%.

2 В цервикальном канале у 63,9% женщин с трубной беременностью выявлена специфическая инфекция (хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса, грибы Candida, трихомонады), при этом у больных с трубным абортом преобладают уреаплазмы(40,7%), вирус герпеса (31,4%) или хламидии (31,4%), тогда как у женщин с разрывом трубы хламидии выделяются у 11,1%, вирус герпеса у 22,2%, уреаплазмы у 33,3%. Ассоциации специфической инфекции (чаще всего хламидийно-уреаплазменной) выявлены у 20,8%женщин с трубной беременностью, специфической и неспецифической (преимущественно стафиллококковой и стрептококковой) - у 58,3% женщин.

3 В биоптатах маточных труб специфическая инфекция обнаружена у 51,4% женщин, причем уреаплазмы, хламидии и вирус герпеса в группе женщин с трубным абортом и разрывом маточной трубы встречается одинаково часто - в среднем у 22,2%, грибы Candida - у 6,1%, трихомонады у 3,7% только при трубном аборте. Ассоциации специфической и неспецифической (преимущественно стафиллококковой и стрептококковой) микрофлоры имеются у 34,7% женщин. При первой беременности, явившейся трубной, основным возбудителем являются хламидии - у 71,4%, которые у 50,0%больных располагаются в эндосальпинксе. При повторной трубной беременности доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора (у 90,9%), ассоциированная в 36,4% с уреаплазмами, 27,2% - хламидиями, в 9% - вирусом герпеса.

4. Яичники у женщин с трубной беременностью инфицированы в 73,3% случаев, спектр и частота выделения специфической и неспецифической микрофлоры аналогичны инфекции, выделенной из маточных труб.

5 Морфологической особенностью маточных труб у женщин с трубным абортом является хронический сальпингит с частичной обструкцией маточной трубы, дистрофическими изменениями слизистой, фиброзными процессами и отложением извести в мышечном слое трубы. При разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита с децидуальным превращением эндосальпинкса с равномерным утолщением формы, дискомплексацией мышечных волокон и миоцитолизисом. У 45,5%

женщин разрыв маточной трубы обусловлен деструкцией ее стенки трофобластом, у 54,5% - некрозом тканей в зоне расслаивающего кровоизлияния. Наиболее острая воспалительная реакция наблюдается при хламидийном и герпетическом поражении трубы.

6. Морфологические изменения маточных труб и яичников однотипны при хламидийной инфекции - продуктивный васкулит, мальформация венозных сосудов, уреаплазменной -гемореологические нарушения с мальформацией артериальных сосудов и фиброзом стромы яичника, герпетической -отек, некроз ткани. Воспалительный характер изменений эндометрия отмечен у 60,0% женщин с трубной беременностью, у 36,0% выявлена неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

7. Эффективным лечением женщин с трубной беременностью является адекватный выбор хирургического вмешательства в сочетании с интраоперационной терапией, направленной на элиминацию возбудителя в сочетании с преформированными факторами лечения. Это позволяет повысить репродуктивную функцию женщин до 76% против 30% при проведении общепринятой тактики и предотвратить рецидивы трубной беременности

Практические рекомендации

1 У женщин с трубной беременностью необходимо целенаправленно диагностировать специфическую инфекцию -хламидийную, уреаплазменную, герпетическую, кандидозную, трихомонадную на всех этапах наблюдения. В предоперационном периоде помимо общепринятых методов диагностики важно проводить кольпоскопию, позволяющую предположить характер инфекционного поражения, интраоперационно - исследовать биоптаты яичника или маточной трубы при их удалении, используя ПЦР, РИФ и культуральное исследование В послеоперационном периоде - морфологический метод с акцентом на признаки, характерные для специфической инфекции.

2. У женщин с первой беременностью, которая оказалась трубной, основным этиологическим фактором является хламидийная инфекция и вызванный ею острый сальпингит, что требует ранней специфической терапии

3 У каждой четвертой женщины с трубным абортом маточная труба инфицирована вирусом герпеса или хламидиями, у 22,2% -уреаплазмами. При разрыве маточной трубы доминируют хламидии в

сочетании с уреаплазмами и вирусом герпеса, отсюда реабилитация больных должна начинаться интраоперационно с внутривенного введения сумамеда 500 мг и продолжения лечения применением препарата внутрь по 250 мг в течение 5 дней. Для лечения герпетической инфекции необходимо использовать валтрекс и индукторы интерферона в раннем послеоперационном периоде. Контролем эффективности является элиминация герпеса из цервикального канала и мочи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Церетелли И К. Клинико - бактериологическая диагностика хронической урогенитальной инфекции при внематочной беременности./И.К Церетелли., А.Б.Медведева, Е.В.Фролова, Г.В. Манаева, Е.А.Кузьменко // Современные технологии в медицине: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции/ под редакцией проф.Г.П.Котельникова, проф.В.А Гройсман. -Самара, 2005. -С.210.

2 Мальцева Л.И. Унификация морфологических критериев оценки состояния маточных труб у больных с трубной беременностью. /Л.И.Мальцева, И КДеретелли, Л.П.Разливинских, А.М.Хромова // Современные технологии в медицине- Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции/ под редакцией проф.Г.П.Котельникова, проф.В.А.Гройсман -Самара, 2005 -С.112.

3. Медведева А.Б. Новые технологии в гинекологии - путь к улучшению оказания качественной медицинской помощи./А.Б.Медведева, Л.П.Разливинских, И КДеретелли, Г.В.Манаева, Е.В Фролова, .АЛСузьменко // Современные технологии в медицине: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции/ под редакцией проф.Г.П.Котельникова, проф.В.А.Гройсман. -Самара, 2005. -С.120.

4. Фролова Е.В. Роль лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия у женщин. /Е.В.Фролова, А.Б.Медведева, И.К.Церетелли // Современные технологии в медицине: Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции/ под редакцией проф.Г.П.Котельникова, проф В.А Гройсман. -Самара, 2005 -С 182.

5. Филиппова Т.Ю. Клинико - морфологические параллели при

исследовании трубной беременности. / Филиппова Т. Ю., Церетелли И. К. // Управление качеством здравоохранения через новации: Материалы XXV межрегионального съезда врачей. - Самара, 2005. -С.515

6. Мальцева Л.И. Особенности морфологии ткани и стенки кист

яичника при ургентной патологии у женщин с опухолями яичников./ Мальцева Л.И., Панькова М.В., Церетелли И.К. // Сборник статей. -Петрозаводск, 2005. -С.113.

7. Мальцева Л И. Особенности морфологической картины яичников, пораженных хламидийно-уреаплазменной инфекцией. / Мальцева Л.И, Панькова М.В., Церетелли И.К.// Международный конгресс, сборник статей «Практическая гинекология - от новых возможностей к новой стратегии». -М., 2006. -С. 109.

8. Мальцева Л.И. Характер инфицирования яичников у женщин репродуктивного возраста с ургентной овариальной патологией. / Мальцева Л.И., Панькова М.В., Церетелли И.К.// Международный конгресс, сборник статей «Практическая гинекология - от новых возможностей к новой стратегии» - М., 2006. -С.110.

9. Мальцева Л И. Роль урогенитальной инфекции в развитии ургентной патологии яичников и трубной беременности. / Мальцева Л И., Церетелли И.К., Панькова М.В. // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. -С.297.

10. Мальцева Л.И. Этиологическая роль урогенитальной инфекции у женщин с трубной беременностью. / Мальцева Л.И., Церетелли И.К., Панькова М.В.// Каз.мед.журнал. - 2007. - №2. -С.130-134.

11. Церетелли И.К. Расширенный морфологический и бактериологический анализ операционного материала у больных с трубной беременностью как фактор оптимизации послеоперационной реабилитации. / Церетелли И.К., Медведева А.Б., Разливинских Л.П.// Самарский медицинский журнал. - 2007. - №3-4(37-38). - С.69.

12.Рационализаторское предложение №807-61 от 24.03.05. /Мальцева Л.И., Церетелли И.К., Хромова А.М.// Метод топографического изъятия и алгоритмизированного изучения маточной трубы для верификации выявленных патологических изменений.

Церетешщ Инна Кирилловна

РОЛЬ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В КЛИНИКО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН

Автореферерат

Подписано в печать 25 09 2007 Формат 60x84 1/1б Бумага офсетная Печать цифровая Уел печл 2 Тираж 100 экз Заказ 4711

ЗАО "Формат" ИНН 6323021030 г Тольятти Мира 95-35/36 тел (8482) 48-64-90

Актуальность проблемы. Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочная беременность по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Среди причин материнской смертности в нашей стране внематочная беременность занимает 4-е место, уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу (Фролова О.Г. 2000; Кулаков В.И. и соавт 2005; Серова О.Ф:, 2006; Стрижаков А.Н. и соавт. 2007). Крайне неблагоприятны отдаленные последствия данной патологии; После сальпингэктомии маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие - у 58-80% (Овчинников А.Г., 2002; Косаченко А.Г., Элибекова О.С. и соавт., 2004). Повторная внематочная беременность отмечается у 15,7%-30% женщин (Бани Одех Е.Ю. 2003; Jaciel G., Wieczorek P. et al. 1998). Исследованиями других авторов убедительно доказано, что после хирургического лечения трубной беременности более чем у 50% больных нарушается репродуктивная функция, развивается бесплодие, спаечный процесс в малом тазу (Адамян JI.B. и соавт. 2000; Clausen I., 1996; Job-Spira N., Bouer J., Pouly H. et al., 1996). Нарушение менструальной функции, нейроэндокринные расстройства в послеоперационном периоде после тубэктомии наблюдаются у каждой второй женщины. Так, по тестам функциональной диагностики нормальный двухфазный менструальный' цикл сохраняется лишь в 43,3% женщин (Года И.Б., 2000), через 1 год после тубэктомии овуляторные циклы наблюдаются лишь у 62% больных (Соломатина А.А., Сикорская Н.В. и соавт., 2003).

В структуре эктопической беременности трубная беременность занимает главенствующее положение, на ее долю приходится 96,5- 98,5%, яичниковая беременность составляет 0,4-1,3%, брюшная -0,1-1,009%, шеечная, -0,1-0,4%, интралигаментарная - 0,1% (Давыдов А.И. и соавт. 2003; Стрижаков А.Н. и соавт. 2001).

Этиология трубной беременности многофакторна, но все же воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место и составляют 47-50% (Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Флоренсова Е.В., 2003).

Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность, представляет собой важную медико-социальную проблему. Успех реабилитационно-профилактических мероприятий во многом зависит от их раннего проведения и целенаправленного воздействия. Микробиологические исследования и расширенный морфо-функциональный анализ операционного материала у больных с трубной беременностью позволяют оценить характер предшествующей патологии маточных труб, яичников и эндометрия, установить ведущий этиологический фактор, выявить осложнения и обосновать патогенетический вариант заболевания, а также предположить отдаленный исход в плане сохранения репродуктивной функции оперированных женщин.

В связи с этим, целью работы явилось изучение клинических особенностей течения внематочной беременности с оценкой характера и частоты инфицирования маточных труб и яичников, их морфологических изменений в зависимости от вида инфекционного поражения для оптимизации лечения больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения трубной беременности у женщин с выявленной урогенитальной инфекцией.

2. Оценить характер и частоту инфицирования цервикального канала, тканей маточных труб и яичников у женщин с трубной беременностью.

3. Изучить морфологические особенности маточных труб, яичников и эндометрия у женщин с эктопической беременностью.

4. Обосновать методы рациональной терапии женщин с трубной беременностью на интра - и постоперационных этапах лечения.

Научная новизна. Впервые на основании сопоставления клинических, лапароскопических, микробиологических и морфологических данных определены особенности течения трубной беременности и условия, способствующие формированию различных вариантов ее прерывания. Результаты исследования показали, что трубная беременность развивается у женщин с инфекционным поражением всех органов генитального тракта -шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников в сочетании с дисбйотичёскими процессами влагалища. При этом частота выявления специфической микрофлоры (хламидийной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной) в цервикальном канале составляет 63,9%, в биоптатах маточных труб —51,4%, в яичниках -60,0%. Ассоциации специфических и неспецифических возбудителей в нижних отделах полового тракта составляют 58,3%, в верхних -34,7% с абсолютным преобладанием грамположительной кокковой группы.

К научно новым следует отнести данные о характере инфицирования маточных труб при первой и повторной трубной беременности. У 50,0% женщин с первой трубной беременностью эндосальпинкс инфицирован хламидиями. При повторной трубной беременности у 90,9% женщин доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора, ассоциированная в 54,5% со специфической - хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса.

Новыми являются морфологические особенности маточных труб и яичников, пораженных хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса при разных типах прерывания беременности. При этом установлено, что трубный аборт происходит у женщин с хроническим сальпингоофоритом, при разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита, тяжесть поражения труб зависит от характера инфекции. Наибольшая острота процесса связана с хламидиями и вирусом герпеса. Ведущая роль инфекции в этиологии трубной беременности определяет тактику эффективной восстановительной терапии, направленной прежде всего на элиминацию возбудителя, начиная с интраоперационного этапа лечения.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали ведущую роль инфекционного фактора в развитии трубной беременности у женщин, при этом многоочаговость поражения влагалища, шейки матки, эндометрия; маточных труб и яичников является важнейшим условием реализации эктопической беременности. Вариант прерывания трубной беременности зависит от степени активности воспалительной реакции в маточной трубе — хронический сальпингит с дистрофическими изменениями в эндосальпинксе приводит к трубному аборту, острый воспалительный процесс - к разрыву плодовместилища.

Выявлены характерные особенности морфологических картин яичников и маточных труб, пораженных хламидийной, уреаплазменной, герпетической инфекцией, что позволяет подтвердить или предположить специфическое поражение при отрицательном микробиологическом заключении и адекватно провести реабилитацию женщин.

Практически важной является предложенная тактика восстановительного лечения; женщин, направленная, прежде всего на элиминацию возбудителя; начиная с интраоперационного этапа. Особенно важно это для женщин; у которых первая беременность является трубной, т.к. в 50,0% случаев? эндосальпинкс у них инфицирован хламидиями. Проведение комплексной^ терапии с акцентом на элиминацию возбудителя? позволяет восстановить репродуктивную функцию у 76% женщин, что в 2,5 раза выше, чем при? общепринятой методике.

Внедрение результатов работы;, Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологической клиники Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения; Республики Татарстан, Городской-клинической больницы №1 и №2 г.Тольятти, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии ФАЗ и СР». Апробация работы. Основные положения; работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Инфекция и патология шейки матки» (Москва, 2004), Российском форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва,. 2005; 2006), Республиканской научно-практической конференции «Роль инфекции в акушерстве и гинекологии» (Йошкар-Ола, 2006), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию центра планирования семьи (Казань, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя (Казань, 2007), Региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и мама. Самара 2007»(Самара, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение. Положения, выносимые на защиту:

1. Основным условием, способствующим развитию трубной беременности у женщин, является сочетанное инфекционное поражение различных отделов половых органов — дисбиоза влагалища, воспалительного процесса маточных труб, яичников и у 60,0% - эндометрия.

2. Морфологической особенностью маточных труб у женщин с трубным абортом является хронический сальпингит с выраженными дистрофическими изменениями слизистой и фиброзными процессами в мышечном слое. При разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита. Хламидийное, уреаплазменное, герпетическое поражение трубы и яичника имеет характерную картину, позволяющую предположить наличие этой инфекции.

3. Эффективность восстановительного лечения больных с трубной беременностью определяется элиминацией возбудителя, начиная с интраоперационного этапа лечения.

ВЫВОДЫ

1. Прерывание трубной беременности у женщин с урогенитальной инфекцией в 73,5% случаев происходит по типу трубного аборта и в 26,5% - разрыва маточной трубы. Первая беременность, явившаяся трубной, установлена у 20,6%7 ПОвторная^- у1573% женщин.-Условия,-способствующие формированию типа прерывания беременности различны. Женщины с трубным абортом в 1,6 раза чаще, чем с разрывом маточной трубы, страдают хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, в 2 раза чаще имеют бактериальный вагиноз или кольпит, в 1,7 раза - инфекцию мочевых путей, в 4,4 - бесплодие. Женщины с разрывом маточной трубы отличаются высоким процентом родов в анамнезе - 73,3%, числом абортов - 71,1% и низким процентом бесплодия - 13,3%.

2. В цервикальном канале у 63,9% женщин с трубной беременностью выявлена специфическая инфекция (хламидии, уреаплазмы, вирус герпеса, грибы Candida, трихомонады), при этом у больных с трубным абортом преобладают уреаплазмы(40,7%), вирус герпеса (31,4%) или хламидии (31,4%), тогда как у женщин с разрывом трубы хламидии выделяются у 11,1%, вирус герпеса у 22,2%, уреаплазмы у 33,3%. Ассоциации специфической инфекции (чаще всего хламидийно-уреаплазменной) выявлены у 20,8%женщин с трубной беременностью, специфической и неспецифической (преимущественно стафиллококковой и стрептококковой) — у 58,3% женщин.

3. В биоптатах маточных труб специфическая инфекция обнаружена у 51,4% женщин, причем уреаплазмы, хламидии и вирус герпеса в группе женщин с трубным абортом и разрывом маточной трубы встречается одинаково часто — в среднем у 22,2%, грибы Candida - у 6,1%, трихомонады у 3,7% только при трубном аборте. Ассоциации специфической и неспецифической (преимущественно стафиллококковой и стрептококковой) микрофлоры имеются у 34,7% женщин. При первой беременности, явившейся трубной, основным возбудителем являются хламидии — у 71,4%, которые у 50,0%больных располагаются только в маточной трубе и не определяются в цервикальном канале. При повторной трубной беременности доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора (у 90,9%), ассоциированная в 36,4% с уреаплазмами, 27,2% - хламидиями, в 9% - вирусом герпеса.

4. Яичники у женщин с трубной беременностью инфицированы в 73,3% случаев,— спектр-и~~частота^выделения ^пецифитескбй"и неспецифической микрофлоры аналогичны инфекции, выделенной из маточных труб.

5. Морфологической особенностью маточных труб у женщин с трубным абортом является хронический сальпингит с частичной обструкцией маточной трубы, дистрофическими изменениями слизистой, фиброзными процессами и отложением извести в мышечном слое трубы. При разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита с децидуальным превращением эндосальпинкса с равномерным утолщением формы, дискомплексацией мышечных волокон и миоцитолизисом. У 45,5% женщин разрыв маточной трубы обусловлен деструкцией ее стенки трофобластом, у 54,5% - некрозом тканей в зоне расслаивающего кровоизлияния. Наиболее острая воспалительная реакция наблюдается при хламидийном и герпетическом поражении трубы.

6. Морфологические изменения маточных труб и яичников однотипны при хламидийной инфекции - продуктивный васкулит, мальформация венозных сосудов, уреаплазменной — гемореологические нарушения с мальформацией артериальных сосудов и фиброзом стромы яичника, герпетической -отек, некроз ткани. Воспалительный характер изменений эндометрия отмечен у 60,0% женщин с трубной беременностью, у 36,0% выявлена неполноценная секреторная трансформация эндометрия.

7. Эффективным лечением женщин с трубной беременностью является адекватный выбор хирургического вмешательства в сочетании с интраоперационной терапией, направленной на элиминацию возбудителя в сочетании с преформированными факторами лечения. Это позволяет повысить репродуктивную функцию женщин до 76% против 30% при проведении общепринятой тактики и предотвратить рецидивы трубной беременности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с трубной беременностью необходимо целенаправленно диагностировать специфическую инфекцию — хламидийную, уреаплазменную, герпетическую, кандидозную, трихомонадную на всех этапах наблюдения. В предоперационном периоде помимо общепринятых методов диагностики важно проводить кольпоскопию, позволяющую предположить характер инфекционного поражения, интраоперационно — исследовать биоптаты яичника или маточной трубы при ее удалении, используя ПЦР, РИФ и кулыуральное исследование. В послеоперационном периоде - морфологический метод с акцентом на признаки, характерные для специфической инфекции.

2. У женщин с первой беременностью, которая оказалась трубной, основным этиологическим фактором является хламидийная инфекция и вызванный ею острый сальпингит, что требует ранней специфической терапии.

3. У каждой четвертой женщины с трубным абортом маточная труба инфицирована вирусом герпеса или хламидиями, у 22,2% - уреаплазмами. При разрыве маточной трубы доминируют хламидии в сочетании с уреаплазмами и вирусом герпеса, отсюда реабилитация больных должна начинаться интраоперационно с внутривенного введения сумамеда 500 мг и продолжения лечения применением препарата внутрь по 250 мг в течение 5 дней. Для лечения герпетической инфекции необходимо использовать валтрекс и индукторы интерферона в раннем послеоперационном периоде. Контролем эффективности является элиминация герпеса из цервикального канала и мочи.