Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика и лечение раневых осложнений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии

На правах рукописи

005049894

Мамедов Хаям Мамедтаги оглы

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? 7 ФЕВ 2013

Саратов - 2013

005049894

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Атдуев Вагиф Ахмедович. Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России; кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей; профессор кафедры.

Полозов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра урологии; профессор кафедры.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Казанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_27_» _февраля 2013 г. в _13.00_ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2013 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 4% от всех злокачественных новообразований или 70% всех опухолей мочевого тракта (Чиссов В.И., 2006; Jemal А., 2005). РМП является одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований по всему миру, заболеваемость которым растет с каждым годом, причем в 20-40% наблюдениях происходит увеличение степени злокачественности опухоли и диагностируются инвазивные формы (Матвеев Б.П., 2003; Аксель Е.М.,2005; Аполихин О.И., 2008; Parkin D.M., 2008).

При инвазивном РМП радикальная цистэктомия (РЦ) является единственным эффективным и радикальным методом лечения, позволяющим не только полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, но и устранить потенциальный источник возникновения новых рецидивов, исходящих как из самого мочевого пузыря, так и из окружающей клетчатки и региональных лимфоузлов (Матвеев Б.П., 2003; Петров С.Б., 2003; Huguet J., 2005; Skinner Е.С., 2007; Babjuk M., 2009).

РЦ с последующими различными методами отведения мочи, выполненная по поводу РМП, достаточно часто сопровождается развитием осложнений, различных по тяжести и категориям. Ранние послеоперационные осложнения отмечаются, по данным разных авторов, у 11-70% больных, послеоперационная летальность составляет от 2,3 до 26,9% (Комяков Б.К., 2003; Даренков С.П., 2009; Pycha А., 2008; Novara G., 2009; Shabsigh А., 2009; Ramani V.A.C., 2010).

Тяжесть основного заболевания, наличие серьезной сопутствующей патологии являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после РЦ. На течение послеоперационного периода и развитие осложнений также влияет деривация мочи в различные кишечные сегменты, когда происходит искусственное соединение двух различных систем организма - пищеварительной и мочевой. Обширная операционная травма области малого таза и забрюшинного пространства,

длительная лимфорея, ведущая к потере организмом белка, подтекание мочи из анастомозов, а также всасывание её в кишечнике, являются причинами длительного пареза кишечника и развития внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). ВБГ наблюдается у 5,3-70% пациентов и является причиной развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) у 4-8% больных (Studer U.E., 1998; Cheatham M.L., 2008). В основе патофизиологии ВБГ лежит повышение давления в относительно нерастяжимом пространстве, способствующее развитию сложной органной и системной недостаточности (Saggi В.Н., 1998; Doty J.M., 2000; Biancofiore G., 2002; Vegar-Brozovic V., 2008).

Одними из маркеров наличия ВБГ являются развитие раневых осложнений, таких как эвентрация (в ранние сроки после операции) и послеоперационная вентральная грыжа (в отдаленные сроки после операции) (Жебровский В.В., 1984; Милонов О.Б., 1990; Атдуев В.А., 2010).

Так как техника РЦ предполагает иссечение части париетальной брюшины с урахусом и тазовой брюшины, после данного оперативного вмешательства невозможно полностью восстановить целостность всех элементов передней брюшной стенки. Это приводит к снижению её прочности, а при наличии общих и местных предрасполагающих факторов риск развития раневых осложнений повышается. Эффективных методов коррекции ВБГ не существует. Длительная интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракта зондом нежелательна у пожилых больных, имеющих хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ). Продленная спинальная анестезия не во всех случаях позволяет избежать длительного пареза кишечника.

В связи с этим поиск новых способов профилактики развития тяжелых осложнений, в том числе и раневых, после РЦ, является крайне актуальным.

Цель исследования: разработать способ, предупреждающий развитие тяжелой категории раневых осложнений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии.

2. Провести математический анализ факторов, влияющих на развитие осложнений после радикальной цистэктомии.

3. Провести сравнительный анализ частоты и структуры осложнений в основной группе больных, которым после цистэктомии выполнялась пластика брюшной стенки синтетической сеткой, и в контрольной группе пациентов, у которых рана брюшной стенки ушивалась традиционным путем.

4. Оценить риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентрации, в отдаленные сроки после операции - вентральной грыжи в основной и контрольной группах.

Научная новизна. На основании принципов доказательной медицины проведен анализ прогностической значимости различных клинических, патоморфологических факторов в развитии 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии. Разработан способ профилактики эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомии путем пластики передней брюшной стенки синтетическим имплантом (Патент РФ на изобретение №2402984 от 10.03.2009). Математически доказана эффективность пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии не только в предупреждении эвентрации и послеоперационных вентральных грыж, но и в снижении частоты развития тяжелой степени осложнений по Клавиен.

Практическая значимость. Проведенный анализ 30- и 90-дневных результатов радикальной цистэктомии у пациентов раком мочевого пузыря позволил выявить наиболее значимые прогностические факторы. Наличие данных факторов позволяет своевременно менять послеоперационную тактику ведения больных раком мочевого пузыря. Доказана необходимость пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии у пациентов с наличием хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ), ожирения. Увеличение частоты инфекционных осложнений и электролитных

расстройств после выписки больных из стационара диктует необходимость более тщательного мониторинга больных в амбулаторных условиях и строгого соблюдения рекомендаций по антибактериальной терапии и коррекции электролитных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении всей жизни после РЦ осложнения и наиболее высокая летальность наблюдаются в течение 90 дней после радикальной цистэктомии. Многие тяжелые осложнения возникают уже после выписки из стационара, когда больные находятся дома, поэтому медицинская помощь оказывается с опозданием и не всегда адекватно. Анализ структуры осложнений и причин их развития крайне важен для улучшения результатов радикальной цистэктомии.

2. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) является одним из факторов риска развития 30-дневных и 90-дневных осложнений. Больным с ХОБЛ чаще соответствуют высокие степени тяжести осложнений (3-5-я степени) по Клавиен. Между ХОБЛ и летальностью имеется прямая статистически значимая корреляционная связь — х2 =10,26; р=0,001 (R=0,24±0,08 [ДИ 0,09-0,38]; р=0,001; п=174).

3. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии у более тяжелой категории больных позволяет получить сопоставимые результаты с контрольной группой пациентов. Больным основной группы соответствуют более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной - более высокие.

4. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии позволяет предупредить в ближайшем послеоперационном периоде развитие эвентрации, а в отдаленные сроки -вентральной грыжи.

Внедрение в практику. Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр» ФМБА России. Материалы диссертации

используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пленуме Российского общества урологов (Н.Новгород, 2009); на I урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2009); на V конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2010); на VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011); на VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012); на расщиренном заседании кафедры хирургических болезней совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 173 источников, из которых 84 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу исследования составили 174 больных, которым была выполнена радикальная цистэктомия за период с января 2008 г по август 2011 г. Среди больных мужчин было140 (80,5%), женщин - 34 (19,5%). Возраст больных составил от 34 до 80 лет (62,2 + 9,7). Большую часть больных - 102 (58,6 %) человек - составили пациенты пожилого (60 - 74 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста (рисунок 1).

70

х

3 60

I50

ю 40

0

в» «

1 20 о 10

■ ■ 39

I ■

21 I ■

■ 1 I

1 ■ 1

40-49 50-59 60-69 70-79 старше

возрастной интервал

79

Рнсунок 1. Распределение больных по возрасту Показанием к РЦ в 12,6% (22 больных) случаев явился мышечно-неинвазивный (Т1) рак мочевого пузыря с тотальным поражением органа или же рецидивный рак. Остальным 152 (87,4%) больным РЦ выполнена по поводу мышечно-инвазивного рака: Т2а - 25 (14,4%), Т2Ь - 44 (25,3%), ТЗа - 30 (17,2%), ТЗЬ - 32 (18,4%), Т4а -21 (12,1%). У 12 (6,9%) больных был первично-множественный рак. Сочетание рака мочевого пузыря и рака предстательной железы наблюдали у 10 (7,1%) мужчин. Поражение регионарных лимфатических узлов обнаружено у 39 (22,4%) больных. При гистологическом исследовании операционного материала превалировал переходно-клеточный рак высокой степени злокачественности (рисунок 2).

Переходно-клеточный рак Плоскоклеточный рак Аде нокарци нома Low-grade High-grade

I 2,994 2,354 55» 1154

94,8%

I 8994

20% 40% 60% 80% 10096

Рисунок 2. Гнстоморфологические формы РМП

У 109 (62,6%) больных после РЦ для отведения мочи произведена ортотопическая реконструкция мочевого пузыря: по 8ик1ег - у 32 (18,4%), по

Сашеу П с модификациями - у 12 (6,9%), по методу VIP - у 7 (4%), из илеоцекальиого угла в различных модификациях, в том числе по собственной модификации (патент на изобретение РФ №2363391 от 10.08.2009) - у 27 (15,5%), из сигмовидной кишки по Reddy - у 28 (16%); ректальный мочевой пузырь - у одного (0,6%) больного. У 41 (23,6%) больного выполнена РЦ с деривацией мочи по Mainz pouch 1Г. В 12 (6,9%) случаях произвели РЦ с кишечной пластикой по Брикеру. В 12 (6,9%) случаях выполнена РЦ с уретерокутанеостомией.

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 60 больных. Этим пациентам в конце операции при ушивании послеоперационной раны передняя брюшная стенка укреплялась синтетическим сетчатым имплантом (патент на изобретение РФ №2402984 от 10.03.2009). Основными показаниями к этому считали наличие ожирения, пожилой возраст пациента, наличие патологии передней брюшной стенки (вентральная грыжа, свищи, большой имплантационный метастаз).

В основной группе мужчин было 44 (73,3%), женщин - 16 (26,7%), в возрасте от 47 до 80 лет (63,9 ± 7,8). Контрольную группу составили 114 пациентов, среди которых было 96 (84,2%) мужчин, 18 (15,8%) - женщин, в возрасте от 34 до 79 лет (59,6+10,4). В основной группе оказалось больше больных пожилого и старческого возраста, особенно женского пола (таблица 1).

Распределение больных по Т-стадии в обеих группах не различалось. В основной группе было больше больных с лимфогенными метастазами (28,3 vs 19,3; р=0,18) и отдаленными метастазами (10,0 vs 5,26; р=0,26) по сравнению с контрольной группой.

Доля сопутствующей патологии преобладала у больных основной группы. Частота сопутствующей патологии у больных основной группы составила 2,8 на одного больного, в контрольной группе - 1,5. Следует отметить, что в основной группе достоверно больше было пациентов с ожирением (р=0,05). В основной группе больных с ожирением было 70%, а со

2-3 ст. ожирения — 41,7%. Индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) составил 32 ± 4,7. В контрольной группе больных с ожирением было всего 12,3%, из них с ожирением 2-3 ст. - 5,3% (ИМТ=25,6 ± 3,9).

Таблица 1

Характеристика больных в группах

Основная группа(%) Контрольная группа(%) t Р

Количество больных 34,48±3,6 65,52±3,6 5,89 0,001

Мужчины 73,33±5,71 84,21±3,42 1,68 0,09

Женщины 26,67±5,71 15,79±3,42 1,68 0,09

Мышечно-неинвазиЕНЫй рак 10,00±3,87 14,04±3,25 0,78 0,44

Мышечно-инвазивный рак 90,00±3,87 85,96±3,25 0,78 0,44

Метастазы в лимфоузлах 28,33±5,82 19,30±3,70 1,34 0,18

Отдаленные метастазы 10,00±3,87 5,26±2,09 1,13 0,26

Переходно-кпеточный рак 95,00±2,81 94,74±2,09 0,07 0,94

Low grade 8,33±3,57 12,28±3,07 0,82 0,41

High grade 90,00±3,87 87,72±3,07 0,46 0,65

Ортотопический МП 70,00±5,92 58,77±4,61 1,47 0,14

Операция Брикера 13,33±4,39 3,51±1,72 2,32 0,02

Сигмо-ректальный резервуар 13,33±4,39 28,95±4,25 2,44 0,02

Уретерокутанеостомия 3,33±2,32 8,77±2,65 1,47 0,14

Ожирение 70,0±5,92 12,28±3,07 7,94 0,0001

Сахарный диабет 28,33±5,82 5,26±2,09 4,14 0,001

ХОБЛ 20,00±5,16 13,16±3,17 1,16 0,25

ИБС 61,67±6,28 42,98±4,64 2,36 0,02

АГ 75,00±5,59 50,88±4,68 3,17 0,001

Энцефалопатия 10,00±3,87 5,26±3,87 1,13 0,26

М±ш М±ш и Р

Средний возраст (муж) 62,39±1,01 59,72±1,07 1812 0,18

Средний возраст (жен) 69,13±2,19 59,44±2,30 63,5 0,005

ИМТ мужчины 31,00±0,69 25,82±0,40 679,5 0,0001

ИМТ женщины 34,81± 1,04 24,17±0,83 11,5 0,001

Таким образом, в основную группу по клиническим и патоморфологическим характеристикам вошли более тяжелый контингент больных по сравнению с контрольной группой. В то же время пациентам основной группы в 70% случаев была осуществлена более тяжелая ортотопическая реконструкция мочевого пузыря после РЦ.

Техника РЦ предполагает иссечение части париетальной брюшины с урахусом, с элементами срединной складки брюшной стенки (собственно брюшины и поперечной фасции) и тазовой брюшины. После данного оперативного вмешательства невозможно полностью восстановить целостность всех элементов передней брюшной стенки. Швы, как правило, накладываются на прямые мышцы живота и апоневроз и в связи с тем, что края брюшины и поперечной фасции сокращаются, их сопоставление становится невозможным. Это приводит к снижению прочности брюшной стенки, а ушивание с натяжением, ведущее к повышению внутрибрюшного давления, приводит к прорезыванию швов и эвентрации органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде и послеоперационной вентральной грыжи в отдаленные сроки. В этой связи у 60 больных после выполнения РЦ использовали разработанную нами методику укрепления передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым имплантом. При её выполнении следует особо отметить необходимость строгого соблюдения техники фиксации сетки к брюшной стенке. После выполнения РЦ с применением одного из способов деривации мочи, к задней поверхности передней брюшной стенки фиксируется сетчатый имплант узловыми швами без натяжения, предварительно выкроив имплантат на 3-4 см больше, чем полный размер послеоперационного дефекта раны. После этого узловыми швами сводят прямые мышцы живота и отдельно ушивают апоневроз, подкожную клетчатку и кожу.

Для анализа клинического материала использованы специальные электронные таблицы, составленные в офисных программах Microsoft Office Excel 2007 и Microsoft Office Word 2007, в которых отражалась вся необходимая информация о больных. Анализ результатов РЦ проводили в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Клавиен.

В группах опыта и контроля рассчитывали показатели описательной статистики. Для оценки статистической значимости различий показателей в группах опыта и контроля использовали метод арксинусного преобразования Фишера (для относительных показателей) и расчет значения критерия Манна-

Уитни (для абсолютных значений) в независимых группах наблюдений. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для статистического анализа качественных признаков, выраженных в ранговой шкале, использовали метод расчета коэффициента корреляции и 95% доверительных интервалов по Спирмену. В случае качественных номинальных неальтернативных признаков рассчитывали значение коэффициента взаимной сопряженности Пирсона по таблицам сопряженности. Для оценки степени тесноты связи между качественными номинальными признаками, каждый из которых представлен в виде альтернативного признака, использовали коэффициенты ассоциации и контигенации. Для проверки гипотезы о статистической значимости различий качественных признаков в группах наблюдения применяли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия согласия Пирсона ^ и у? с поправкой Йетса при четырехпольных таблицах с числом наблюдений в отдельных ячейках менее 10. Оценка эффективности предложенного метода лечения проводили на основе расчета показателей риска (абсолютный, относительный, разность рисков) и их 95 %-ных доверительных интервалов в группах опыта и контроля, показателей отношения шансов и их доверительных интервалов.

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием лицензионных программных пакетов «Statistica 6.0», «MS EXCEL 2003».

Структура 30- и 90-дневных осложнений РЦ

В 30-дневные сроки после РЦ только у 49 (28,2%) больных не возникли осложнения. У остальных 125 (71,8%) человек зафиксировано 132 осложнения (таблица 2). Среди осложнений превалировали осложнения 1-2 степеней тяжести (74,2%), которые требовали только медикаментозной коррекции. Осложнения 3-й степени тяжести, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, зарегистрированы у 19 (14,39±3,06%) больных.

Таблица 2

Частота п структура осложнений, возникающих в 30- н 90-дневные сроки после РЦ

Степень 30-дневные 90-дневные

III Инфекционные - 44 (33,3%) Инфекционные - 78 (36%)

Раневые-31 (23,5%) Раневые-32 (14,7%)

Сердечные- 15 (11,3%) Сердечные-24 (11%)

Желудочно-кишечные -3 (2,3%) Электролитные - 28 (13%)

Легочные-2 (1,5%) Желудочно-кишечные -3 (1,3%)

Электролитные -2(1,5%) Легочные - 2 (0,9%)

Тромбоэмболические -1 (0,7%) Тромбоэмболические - 2 (0,9%)

Всего -98 (74,2%) Всего-170(78%)

III - IV Раневые-8 (6,06 ±2,08) Раневые - 8 (3,69± 1,28)

Желудочно-кишечные -7 (5,4%) Желудочно-кишечные - 7 (3,1%)

Мочеполовые - 5 (3,3%) Мочеполовые - 6 (2,8%)

Инфекционные - 2 (1,5%) Инфекционные - 7 (3,2%)

Тромбоэмболические -1(0,7%) Тромбоэмболические -1 (0,5%)

Легочные - 1 (0,8%) Легочные -1 (0,5%)

Всего-23 (17,4%) Всего-30 (13,8%)

V ОССН* -4 (3%) ОССН - 6 (2,8%)

ИОН*-4(3%) ПОИ-4 (1,8%)

ТЭЛА'-3(2,3%) ТЭЛА-3(1,4%)

ХИН - 1 (0,5%)

ИМ -1 (0,5%)

Уросепсис -1 (0,5%)

Диссеминация - 1 (0,5%)

Летальность - 11 (6,3%) Летальность -17 (9,8%)

Жизнеугрожающие осложнения 4-й степени возникли у 4 (3,03±1,49%) больных. В одном случае у пациента буллезной эмфиземой легких возник левосторонний напряженный пневмоторакс, дренирование плевральной полости эффекта не дало, осуществлены торакотомия и резекция левого легкого. Больной с улучшением выписан из стационара. У одного больного 73 лет, оперированного по поводу рака мочевого пузыря и предстательной железы, после РЦ с операцией по Брикеру возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость. Потребовались несколько релапаротомий, резекция тонкого кишечника, илеостомия. Больной умер от абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. У двух больных 73 и 74 лет после РЦ с операцией по Майнц-Пауч II возникли несостоятельность резервуара, перитонит, выполнялась релапаротомия; больные умерли от полиорганной недостаточности. Осложнения 5-й степени тяжести (8,33±2,41% в структуре

осложнений), приведшие к летальным исходам, возникли у 11 больных. 30-дневная летальность составила 6,3%.

На протяжении всей жизни после РЦ осложнения и наиболее высокая летальность наблюдаются в течение 90 дней после операции. Многие тяжелые осложнения возникают уже после выписки из стационара, когда больные находятся дома и поэтому медицинская помощь оказывается с опозданием и не всегда адекватно. Анализ структуры осложнений и причин их развития крайне важен для улучшения результатов РЦ. Только у 30 (17,2%) больных в течение 3 месяцев после РЦ не было осложнений. У остальных 144 (82,8%) пациентов от момента операции до 90 дней послеоперационного периода установлено развитие 217 осложнений (таблица 2).

В структуре превалировали осложнения 1-2-й степеней тяжести - 78%. Следует обратить внимание на статистически достоверное возрастание доли инфекционных и электролитных осложнений после выписки больных из стационара. Для своевременной и адекватной коррекции этих осложнений необходимы четкий инструктаж больных и их родственников о явке на еженедельный осмотр врачом, контроль общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и КЩС крови в первый месяц после выписки из стационара, и каждые 2-3 недели на протяжении 2-го и 3-го месяцев после выписки. В случае выявления клинических и лабораторных признаков инфекции или электролитных нарушений необходима своевременная их коррекция. Доля 3-4-й степеней тяжести 90-дневных осложнений ниже по сравнению с 30-дневными. Однако здесь следует обратить внимание на двукратное увеличение количества инфекционных осложнений (пиелонефрит) после выписки из стационара, которые послужили причиной повторных операций и летальных исходов (у двух больных). Во всех этих случаях имела место поздняя обращаемость за медицинской помощью из-за неадекватной оценки состояния больных (энцефалопатия), поэтому крайне важным является при выписке из стационара разъяснить пациенту и его родственникам о необходимости повторно обратиться в стационар в случае сохранения

лихорадки более 1 суток. Из других осложнений повлиявших на увеличение поздней летальности, следует отметить инфаркт миокарда в одном случае и раннюю диссеминацию - у одного больного.

Анализ факторов, влияющих на развитие осложнений после РЦ

Нами не установлено наличие корреляционной зависимости 30-дневных (р=0,46) и 90-дневных осложнений (р=0,49) от возраста пациентов. Статистически значимого преобладания осложнений в разных возрастных категориях также не было выявлено (х2= 16,81; р=0,88 при 30-дн. осложнениях, Х2=17,44; р=0,62 - при 90-дн.). Достоверных различий возникших осложнений по половому признаку не было отмечено (р=0,32).

При анализе влияния сопутствующей патологии на развитие осложнений установлена статистически значимая сопряженность послеоперационных осложнений с ХОБЛ (Я=0,25±0,09 [ДИ 0,08-0,41], р=0,005; Я=0,19±0,07 [ДИ 0,05-0,33], р=0,01 - для 30-дн. и 90-дн. осложнений соответственно).

У. ХОБЛ-

Дз

я ховл-нет

Рисунок 3. Зависимость развития эвентрации от наличия ХОБЛ.

Рисунок 4. Зависимость выполнения повторных операций от наличия ХОБЛ.

Результаты проведенных исследований дают основание отнести ХОБЛ к одному из факторов риска возникновения 30-дневных (х2= 17,68; р=0,001) и 90-дневных (х2=20,39; р=0,001) осложнений. При этом больным с ХОБЛ более чаще соответствовали высокие степени тяжести осложнений (3-5-я степени) по Клавиен. В особенности следует отметить влияние ХОБЛ на возникновение таких осложнений, как эвентрация (Я=-0,15±0,08 [ДИ -0,00—0,29]; р=0,05; п=174) (рисунок 3). У больных с наличием ХОБЛ также выявлено преобладание удельного веса повторных оперативных вмешательств (х2=6,74; р=0,009) (рисунок 4). Между ХОБЛ и летальностью имеется прямая статистически значимая корреляционная связь (х2 =10,26; р=0,001 (11= 0,24±0,08 [ДИ 0,090,38]; р=0,001 ;п=174).

Статистически значимых различий в возникших осложнениях в общей популяции больных при наличии избыточной массы тела (р=0,82) и сахарного диабета (р=0,28) зафиксировано не было. Это объясняется с тем, что большинству больным с ожирением и сахарным диабетом брюшную стенку после операции укрепляли синтетической сеткой, больные рано активизировались, а также им проводилась адекватная инсулинотерапия под контролем уровня сахара крови.

При анализе зависимости возникших послеоперационных осложнений от Т-стадии заболевания и наличия метастазов в лимфатических узлах не

выявлено статистически значимой корреляционной связи между этими параметрами и возникшими 30-дневными и 90-дневными осложнениями. В то же время частота летальных исходов была больше у больных с лимфогенными метастазами (к2 =6,43, р=0,01; Я=0,19±0,07 [ДИ 0,04-0,33], р=0,01; п=174). Отмечается также статистически достоверная зависимость летальности от увеличения Т-стадии (х2 =10,69, р=0,01; К=0,21±0,07 [ДИ 0,06-0,35], р=0,01; п=174).

Корреляционной зависимости между методом деривации мочи и развитием 30- и 90-дневных осложнений выявлено не было. Однако после реконструкции ортотопического пузыря отмечается более низкая (в 5 раз) 30-дневная летальность по сравнению с деривацией мочи по Брикеру и выведением мочеточников на кожу(3,7% ув 16,7%). В 90-дневные сроки после деривации мочи по Майнц-Пауч II и уретерокутанеостомии, наблюдали более высокий уровень осложнений 1-2-й степеней (р=0,01) по сравнению с деривацией мочи в ортотопический мочевой пузырь и по Брикеру, за счет пиелонефрита и электролитных расстройств.

Сравнительный анализ 30- и 90- дневных осложнений в группах

При анализе 30-дневных осложнений в группах статистически достоверной разницы в развитии всех категорий 30-дневных осложнений в обеих группах не выявлено (£=7,00, р=0,14; Я=-0,16, р=0,06). Таким образом, у более тяжелой категории больных основной группы результаты РЦ сопоставимы с результатами контрольной группы (таблица 3).

Среди осложнений 1 степени тяжести в обеих группах преобладали раневые осложнения, но в основной группе их было несколько больше (р=0,1). Это связано с тем, что в основной группе было больше больных с ожирением (р=0,0001) и сахарным диабетом (р=0,001). К раневым осложнениям относились инфицирование раны, лимфорея, вторичное заживление раны.

Таблица 3

Характер и категория 30-дневных осложнений после РЦ

Степень Категория и частота осложнений (%) Основная группа Контрольная группа (Р)

1 Раневые - 31 (23,48±3,73%) 14 (33±7,3%) 17(18,9±4,2%) 1,62(0,1)

Сердечные - 14(10,61±2,68%) 6(14,3±5,4%) 8 (8,9±3,0%) 0,91(0,36)

Электролитные - 2 (1,52±1,06%) 0 2 (2,2±1,6%) 1,6 (0,11)

2 Инфекционные -44 (33,33±4,08%) 9(21,4±6,3%) 35(38,9±5,1%) 1,93 (0,06)

Желудочно-кишечные -3 (2,3±1,0%) 1 (2,4±2,4%) 2 (2,2±1,6%) 0,06 (0,9)

Легочные - 2 (1,5 ±1,1%) 2 (4,7±3,3%) 0 2,35 (0,02)

Сердечные -1 (0,76±0,8%) 0 1 (1,1±1,1%) 1,13(0,26)

Тромбоэмболические -1 (0,76±0,8%) 1 (2,4±2,4%) 0 1,66(0,09)

3 Инфекционные - 2 (1,52 ±1,06%) 1 (2,4±2,4%) 1 (1,1±1,1%) 0,53(0,59)

Раневые - 8 (6,06 ±2,08%) 1 (2,4±2,4%) 7 (7,78±2,8%) 1,37(0,17)

Желудочно-кишечные - 4 (3±1,5%) 3 (7,1±3,9%) 1 (1,1±1,1%) 1,77(0,08)

Мочеполовые-4 (3,03±1,49%) 1 (2,4±2,4%) 3 (3,3±1,89%) 0,31(0,75)

Тромбоэмболические -1 (0,76±0,6%) 1 (2,4±2,4%) 0 1,66(0,09)

4 Желудочно-кишечные - 3 (2,3±1 %) 1 (2,4±2,4%) 2(2,2±1,5%) 0,06 (0,95)

Легочные -1 (0,76±0,75%) 0 1 (1,1±1,1%) 1,13(0,26)

5 ТЭЛА* - 3 (2,27±1,03%) 0 3 (3,3±1,9%) 1,97 (0,05)

ОССН* -4(3,03±1,49%) 0 4 (4,4±2,2%) 2,27 (0,03)

ПОН* -4 (3,03±1,49%) 1(2,4±2,4%) 3(3,3±1,9%) 0,31(0,76)

Итого 132(100,0%) 42 (100,0%) 90 (100,0%)

В случаях раневой инфекции края раны разводили, рану промывали растворами антисептиков. Чаше других антисептиков мы использовали раствор «Пронтосана» (0,1 % ундециленового амидопропил-бетаина, 0,1 % полиаминопропила бигуанида полигексанид). «Пронтосан» позволяет проводить тщательное очищение раневой поверхности, увлажнять рану и подавлять бактериальную флору, что создает условия для скорейшего раневого заживления. В начальных стадиях раневого процесса применяли мазевые повязки на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь») или «Пронтосан гель», в стадии репарации — мази по типу «Метилурацил», «Солкосерил».

На наш взгляд, перспективным выглядит раннее использование физических методов (скэнар-терапия, магнитотерапия) для ускорения заживления раны. У 63 человек после РЦ в комплексном ведении раневого

процесса последовательно применяли скэнар-терапию и магнитотерапию. Контролем служила группа пациентов из 63 человек, которым эти методы не назначали. Группы больных отбирали равнозначно, исключая случаи с развившимися тяжелыми осложнениями, связанными с хирургическими или анестезиологическими причинами. Прибором «СКЭНАР-1-НТ» воздействовали на послеоперационную область и мошонку, что снижало интенсивность болевого синдрома, уменьшало отёк тканей, купировало явления воспаления. Основными механизмами многокомпонентного действия являлись изменение структурно-динамических характеристик клеточных мембран, нормализация тонуса сосудов и активация микроциркуляции.

В группе больных с традиционным ведением раневого процесса нагноение послеоперационной раны зафиксировали в 4,63% случаев, длительную лимфорею - в 6,7%, а при использовании физических методов - в 3,5% (р=0,047) и 3,3% (р=0,05) соответственно. Средний послеоперационный койко-день в группе с традиционным лечением раны был больше, чем при использовании физических методов - 24,4±0,39 и 19,2±0,15 (р=0,05) соответственно. Таким образом, включение в комплексную реабилитацию СКЭНАР-терапии и магнитотерапии в раннем периоде у пациентов является обоснованным, способствуя снижению числа послеоперационных раневых осложнений.

Незначительное преобладание (р=0,365) сердечных осложнений 1-й степени тяжести в основной группе также связано с большой долей пациентов в основной группе с ишемической болезнью сердца (р=0,02) и артериальной гипертензией (р=0,001) по сравнению с контрольной группой.

При анализе частоты развития различных категорий осложнений 3-й степени тяжести отмечено статистически достоверное (для точного двустороннего критерия Фишера р=0,02) преобладание эвентраций в контрольной группе (рисунок 5).

Рисунок 5. Частота развития эвентраций в сравниваемых группах

При корреляционном анализе статистически доказанным фактором риска развития эвентраций у пациентов контрольной группы оказался индекс массы тела (х2=6,57; 11=0,23; р=0,04) при отсутствии корреляционной связи в общей когорте пациентов. Также получена достоверная связь развития эвентраций с ХОБЛ (для точного двустороннего критерия Фишера р=0,05). Это является доказательством обоснованности применения нашего метода пластики брюшной стенки после РЦ для предупреждения развития эвентраций. В то же время такой фактор, как сахарный диабет, не оказывал влияния на развитие эвентрации (для точного двустороннего критерия Фишера р=1,0).

В случаях развития эвентрации производили релапаротомию, ревизию и санацию брюшной полости. После выполнения основного этапа операции у 6 больных контрольной группы была произведена пластика передней брюшной стенки сетчатым имплантом.

В основной группе в 2 (4,76±3,29%) случаях потребовалась релапаротомия в связи с тонкокишечной непроходимостью и длительным парезом кишечника. У этих больных даже при значительном увеличении объема живота эвентрация не возникла. После выполнения основного этапа операции им было произведено повторное ушивание импланта.

Интересным, на наш взгляд, является тот факт, что в основной группе 30-дневная летальность оказалась статистически достоверно ниже (^=5,04, р=0,03), чем в контрольной группе (таблица 4).

Таблица 4

Зависимость 30-дневной летальности от типа операции

Тип операции Летальный исход, (%), п=174 Итого

Да Нет

Контрольная группа п=114 10 (8,77±2,65) 104 (91,23±2,65) 114 (65,52±3,6)

Основная группа п=б0 1 (1,67±1,65) 59 (98,33±1,65) 60 (34,48±3,6)

аР) 2,15 (0,03) 2,15 (0,03) -

Итого 11 (6,32±1,84) 163 (93,68±1,84) 174 (100,0)

В основной группе в 30-дневные сроки после РЦ умер один пациент (1,7%), в контрольной - 10 (8,8%). При анализе причин летальных исходов отмечается статистически достоверное превалирование тромбоэмболии легочной артерии (Цр) = 1,97 (0,05)) и острой сердечно-сосудистой недостаточности (1,(р) = 2,27 (0,03)) в контрольной группе. Объяснением этому может служить тот факт, что пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой позволяла пациентов основной группы рано активизировать, не опасаясь риска развития эвентрации. Кроме того, имплантация сетки и нетугое ушивание раны брюшной стенки, возможно, снижали риск повышения внутрибрюшного давления и развития абдоминального компартмент-синдрома, что, по мнению многих авторов, является основой патогенеза развития большинства жизнеугрожающих осложнений после операций в брюшной полости.

При сравнительном анализе частоты развития всех категорий 90-дневных осложнений в группах (таблица 5) статистически достоверной разницы не установлено (х2=3,56, р=0,47; Я=-0,01, р~0,88).

Таблица 5

Характер и категория 90-дневных осложнений после РЦ

Степень Категория н частота осложнений, абс. (%) Основная группа Контрольная группа t,(p)

1 Инфекционные - 13(5,99±1,6%) 3 (4,5±2,6%) 10(6,6±2,02%) 0,62(0,59)

Раневые - 31 (14,3±2,38%) 14(21,2±5,0) 17(11,26±2,6) 1,85(0,07)

Сердечные - 23 (10,6±2,09%) 8(12,1±3,8%) 15(9,9 ±2,7%) 0,47(0,64)

Электролитные - 26(11,9±2,2%) 6(9,1±3,5%) 20(13,2±2,8%) 0,9(0,37)

Лимфостаз -1 (0,46±0,46%) 1 (1,5±1,0%) 0 1,67(0,1)

2 Инфекционные -65 (29,9±3,1%) 15(22,7±5,2%) 50(33,1±3,8%) 1,58(0,12}^

Желудочно-кишеч. -3(1,4±0,8%) 1 (1,5±1,5) 2(1,32±0,93) 0,1(0,91)

Легочные - 2 (0,92±0,65%) 2(3,03±2,1) 0 2,37(0,02)

Сердечные -1 (0,46±0,46%) 0 1 (0,66±0,7) 1,1(0,27)

Электролитные - 2(0,9±0,65%) 0 2 (1,32±0,9%) 1,56(0,12)

Тромбоэмболические —2 (0,9±0,6%) 1 (1,5±1,5) 1 (0,66±0,7) 0,57(0,57)

Лимфоцеле - 1 (0,46±0,46%) 1(1,5±1,5) 0 1,67(0,1)

3 Инфекционные - 5 (2,3±1,0%) 3 (4,5±2,6%) 2 (1,32±0,9%) 1,35(0,18)

Раневые - 8 (3,69±1,28%) 1 (1,5±1,5) 7(4,64±1,7) 1,27(0,21)

Желудочно-кишеч,- 4 (1,8±0,9%) 3 (4,5±2,6%) 1 (0,66±0,7) 1,8(0,07)

Тромбоэмболические — 1 (0,46±0,46%) 1(1,5±1,5) 0 1,67(0,1)

Мочеполовые - 6 (2,76±1,1%) 1 (1,5±1,5) 5 (3,3±1,46) 0,8(0,42)

4 Инфекционные - 2(0,9±0,65%) 1 (1,5±1,5) 1 (0,66±0,7) 0,57(0,57)

Желудочно-кишеч. -3 (1,4±0,8%) 1 (1,5±1,5) 2 (1,32±0,9) 0,1(0,91)

Легочные -1 (0,46±0,46%) 0 1 (0,66±0,66) 1,1 (0,27)

5 ОССН* -6(2,76±1,11%) 1(1,5±1,5) 5 (3,3±1,5) 0,8(0,42)

ТЭЛА - 3(1,38±0,79%) 0 3 (1,99±1,1) 1,9(0,06)

ПОН — 4 (1,84±0,91%) 1 (1,5±1,5) 3 (1,99±1,1) 0,24(0,81)

ХПН — 1 (0,46±0,46%) 0 1 (0,66±0,7) 1,1(0,27)

ИМ -1(0,46±0,46%) 1(1,5±1,5) 0 1,67(0,1)

Уросепсис- 1(0,46±0,46%) 0 1(0,66±0,7) 1,1(0,27)

Диссеминация -1 (0,46±0,46%) 0 1 (0,66±0,7) 1,1(0,27)

Итого 217 (100%) 66(100%) 151 (100%)

В связи с преобладанием в основной группе больных с сахарным диабетом и ожирением в 90-дневные сроки после РЦ отмечали большую частоту раневых осложнений 1 -й степени по сравнению с контрольной группой (р=0,07). 90-дневная летальность в основной группе оказалась намного ниже, чем в контрольной (5,00% уэ 12,28%), но статистически достоверной разницы не получено. Это связано с тем, что жизнеугрожающие осложнения, связанные с типом операции, возникали в 30-дневные сроки после РЦ.

Математическое обоснование эффективности пластики брюшной стенки синтетической сеткой после РЦ

Статистически достоверной разницы в развитии всех категорий 30-дневных и 90-дневных осложнений в обеих группах не выявлено (х2=7,00, р=0,14; 11=-0,16, р=0,06 и х2=3,56, р=0,47; 11=-0,01, р=0,88 соответственно). Таким образом, результаты РЦ у более тяжелой категории больных основной группы оказались сопоставимыми с результатами контрольной группы.

Было установлено, что между операциями, при которых произведено укрепление передней брюшной стенки синтетической сеткой, и возникшими осложнениями по системе Клавиен имеется обратная, статистически значимая, очень слабая корреляционная связь (Я=-0,18±0,07 [ДИ -0,04- -0,32]; р=0,02; п=174), т.е. больным основной группы соответствуют более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной - более высокие. В основной группе 30-дневная летальность оказалась статистически достоверно ниже (х2=5,04, р=0,03), чем в контрольной группе.

Основным маркером наличия внутрибрюшной гипертензии после операции является развитие эвентрации, которая возникает при слабости раны брюшной стенки. Именно в контрольной группе выявлено преобладание эвентрации и установлена прямая статистически значимая корреляционная связь (Я=0,19±0,07 [ДИ 0,04-0,33]; р=0,01; п=174) между операциями контрольной группы и возникшими эвентрациями. Установлена статистически значимая разница частоты развития эвентрации в контрольной и в основной группах (9,65±2,77 уб 0,00, для точного двустороннего критерия Фишера р=0,02).

При оценке с позиции доказательной медицины эффективности применяемого метода в профилактике послеоперационных эвентраций установлено достоверное снижение относительного риска (СОР) и абсолютного риска (САР) в основной группе. Частота эвентраций (абсолютный риск) в контрольной группе составляла 9,65%, но при использовании предложенного нами метода снижалась до 1,64% (т.е. отмечалось снижение абсолютного риска

эвентраций на 8,01% при 95% ДИ [1,72-14,3]). Относительный риск (ОР) развития эвентраций составил в основной группе 16,99% при 95% ДИ [2,25128,51]. Отношение шансов возникновения эвентраций в основной группе к её возникновению в контрольной составило - 15,61 при 95% ДИ [1,97-123,89]. Снижение относительного риска эвентраций в основной группе составило 83,01%. Таким образом, снижение риска возникновения эвентрации в основной группе следует считать доказанным. Значение ЧБНЛ (число больных, которых необходимо пролечить предложенным методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход), равное 12, показывает возможность предотвращения одного случая эвентрации при проведении оперативного вмешательства по нашему методу у каждого 12-го больного.

Для полноты оценки эффективности метода нами прослежены отдаленные (более 6 месяцев) раневые осложнения (развитие послеоперационных вентральных грыж — ПОВГ) после РЦ у 157 больных: 57 -основная группа, 100 - контрольная. Средний срок наблюдения в основной группе составил 26,73±10,95 месяцев, в контрольной - 32,88±14,36.

В основной группе ПОВГ не было. В контрольной группе у 8 (8%) больных отмечено развитие ПОВГ (%2=4,80, р=0,03). При оценке эффективности применяемого метода в профилактике ПОВГ установлено достоверное снижение относительного риска (СОР) и абсолютного риска (САР) в основной группе. Частота ПОВГ (абсолютный риск) в контрольной группе составляла 8,0%, но при использовании предложенного нами метода снижалась до 0% (т.е. отмечалось снижение абсолютного риска эвентраций на 8,0% при 95% ДИ [2,0-12,0]). Значение ЧБНЛ, равное 14, показывает возможность предотвращения одного случая ПОВГ при проведении оперативного вмешательства по нашему методу у каждого 14-го больного.

При анализе причин развития ПОВГ у троих больных отмечено наличие в ближайшем периоде после РЦ эвентрации. Патология дыхательной системы была у 5 больных, ожирение - у 4. В двух случаях наблюдали сочетание ХОБЛ и ожирения. Установлено наличие корреляционной связи между наличием

ХОБЛ и развитием грыжи (х2 с поправкой Йетса 14,36, р=0,0015) и наличием ожирения и развитием грыжи = 4,07, р=0,049).

5 из 8 больных с ПОВГ были прооперированы, 3 - отказались от оперативного лечения.

Выводы

1. В 30- и 90-дневные сроки после РЦ осложнения различной степени тяжести по Клавиен, возникали соответственно у 71,8% и 82,8% больных. В структуре превалировали осложнения 1-2-й степеней тяжести: 30-дневные - 74,2%, 90-дневные - 78%. Доля 3-4-й степеней осложнений составили: 30-дневные -17,4%, 90- дневные - 13,8%. 30-дневная летальность составила 6,3%, 90-дневная - 9,8%.

2. Установлено, что ХОБЛ является одним из факторов риска развития 30-дневных (х2= 17,68; р=0,001) и 90-дн. (х2=20,39; р=0,001) осложнений. Больным с ХОБЛ чаще соответствовали высокие степени тяжести осложнений (3-5-я степени) по Клавиен. Между ХОБЛ и летальностью установлена прямая статистически значимая корреляционная связь =10,26; р=0,001 (11= 0,24±0,08 [ДИ 0,09-0,38]; р=0,001; п=174).

3. Результаты РЦ у более тяжелой категории больных основной группы были сопоставимыми с результатами контрольной группы. Статистически достоверной разницы в развитии всех категорий 30-дневных и 90-дневных осложнений в обеих группах не выявлено (х2=7,00, р=0,14; Я=-0,16, р=0,06 и х2=3,56, р=0,47; Я=-0,01; р=0,88 соответственно).

4. Больным основной группы соответствовали более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной - более высокие. В основной группе 30-дневная летальность оказалась статистически достоверно ниже (%2=5,04, р=0,03), чем в контрольной группе.

5. Установлена статистически значимая разница частоты развития эвентрации в контрольной и в основной группах (9,65±2,77 уэ 0,00, для точного двустороннего критерия Фишера р=0,02).

6. Установлена статистически значимая разница частоты развития послеоперационной вентральной грыжи в контрольной и в основной группах (8% 0%, х2=4,80, р=0,03).

Практические рекомендации

1. У больных раком мочевого пузыря, имеющих факторы риска развития эвентрации, после радикальной цистэктомии рекомендуется пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой.

2. Для профилактики раневых осложнений 1-й степени по Клавиен, целесообразно применение в раннем послеоперационном периоде физических методов воздействия на раневой процесс - скэнар-терапии и магнитотерапии.

3. В случаях развития раневых осложнений 1-й степени по Клавиен, в комплексном лечении рекомендуется применять раствор и (или) гель «Пронтосан»а (0,1 % ундециленового амидопропил-бетаина, 0,1 % полиаминопропила бигуанида полигексанид).

4. У больных, у которых после радикальной цистэктомии возникла эвентрация, а в отдаленные сроки - вентральная грыжа, рекомендуется пластика брюшной стенки синтетической сеткой.

5. После выписки больных из стационара возрастает доля инфекционных и электролитных осложнений. Для своевременной и адекватной коррекции этих осложнений необходимы четкий инструктаж больных и их родственников о явке на осмотр врачом, контроле общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и КЩС крови еженедельно в первый месяц после выписки из стационара, и каждые 2-3 недели на протяжении 2-го и 3-го месяцев после выписки. В случае выявления клинических и лабораторных признаков инфекции или электролитных нарушений рекомендуется своевременная их коррекция.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Непосредственные результаты радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, Г. А. Березкина, X. М. Мамедов, Д. В. Абрамов // Онкоурология: Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов. - М, 2008. - С. 82-83.

2. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря / В. А. Атдуев, В. В. Шутов, X. М. Мамедов, Г. А. Березкина // Медицинский альманах. - 2009. - № 3. - С. 114-118.

3. Профилактика эвентрации после радикальной цистэктомии / В. А. Атдуев, Г.

A. Березкина, X. М. Мамедов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — Н. Новгород, 2009. — С. 294-295.

4. Мамедов, Х.М. Деривация мочи в артифициальный мочевой пузырь после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря / В. А. Атдуев, Г. А. Березкина, X. М. Мамедов // Актуальные вопросы урологии: Материалы I урологической конференции. — Н. Новгород, 2009. — С. 14-15.

5. Радикальная цистэктомия: показания, особенности техники и результаты /

B.А. Атдуев, Г. А. Березкина, X. М. Мамедов, Д. С. Ледяев // Актуальные вопросы урологии: Материалы I урологической конференции. - Н. Новгород, 2009.-С. 18-20.

6. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря / В. А. Атдуев, А. Б. Строганов, X. М. Мамедов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 615-619.

7. Реконструкция ортотопического мочевого пузыря после цистэктомии у женщин / В. А. Атдуев, X. М. Мамедов, В. В. Шутов и др. // Онкоурология: Материалы V Конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2010. — С. 125-126.

8. Мамедов, Х.М. Применение сетчатых имплантов для профилактики эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомии / В. А.

Атдуев, X. М. Мамедов, В. В. Шутов // Онкоурология: Материалы V Конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2010. - С. 126-127.

9. Место сетчатых имплантов в профилактике эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомин / В. А. Атдуев, Х.М. Мамедов, В. В. Шутов и др. // Медицинский альманах. — 2010. — Т. 13, № 4. — С. 238-241.

10. Мамедов, Х.М. Раневые осложнения после радикальной цистэктомин / В. А. Атдуев, X. М. Мамедов // Урология. - 2011. - № 5. - С. 89-92.

И. Мамедов, Х.М. Результаты выполнения радикальной цистэктомин у больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений / В. А. Атдуев, Х.М. Мамедов, В. В. Шутов // Онкоурология: Материалы VI Конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 155-156.

12. Мамедов, Х.М. Хондросаркома лонной кости с прорастанием в мочевой пузырь / В. А. Атдуев, X. М. Мамедов, Д. С. Ледяев и др. // Онкоурология. -2011.-№4.-С. 74-76.

13. Эффективность раннего применения скэнар-терапии у пациентов после радикальной цистэктомин / С. В. Семенникова, В. А. Атдуев, X. М. Мамедов, А. Б. Строганов // Фундаментальная и практическая урология: Материалы научно-практической конференции. - М., 2012. - С. 134-135.

14. Осложнения, развившиеся в течение 90 дней после радикальной цистэктомин с деривацией мочи в ортотопический мочевой пузырь при раке мочевого пузыря / В. А. Атдуев, X. М. Мамедов, В. В. Шутов и др. // Онкоурология: Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов. — М.,2012. — С. 89-90.

Изобретения

1 Пат. 2402984 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ профилактики эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомин / В. А. Атдуев, Г. А. Березкина, X. М. Мамедов; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы

безопасности РФ»; Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - № 2009108854/14; заявл. 10.03.2009; опубл. 10.11.2010. -Бюл.№ 3101ч.).

Подписано в печать 17.01.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,2. Заказ № 16. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СГ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность. По данным ВОЗ рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 4% от всех злокачественных новообразований или 70% всех опухолей мочевого тракта [36, 81, 93, 99, 100]. РМП является одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований по всему миру, заболеваемость которым растет с каждым годом [3, 7, 44, 143], причем в 20-40% наблюдениях происходит увеличение степени злокачественности опухоли и диагностируются инвазивные формы [46, 111, 147].

В России РМП составляет 34% от всех онкоурологических заболеваний и занимает второе место после рака предстательной железы [3, 45, 46 , 67]. РМП находится на четвертом месте по частоте встречаемости у мужчин и на восьмом - у женщин [44, 80]. За последнее десятилетие абсолютный прирост заболеваемости раком мочевого пузыря составил 34,8% у мужчин и 14,4% - у женщин [81].

Лечение рака мочевого пузыря является важным направлением современной урологии. При инвазивном РМП радикальная цистэктомия (РЦ) является единственным эффективным и радикальным методом лечения, позволяющим не только полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, но и устранить потенциальный источник возникновения новых рецидивов, исходящих как из самого мочевого пузыря, так и из окружающей клетчатки и региональных лимфоузлов. Показаниями для РЦ также являются поверхностные опухоли с высоким риском прогрессирования (ТЮЗ и БЦЖ-резистентный Tis), обширный папилломатоз, тотальное или субтотальное поражение опухолью мочевого пузыря, частое рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря со снижением степени клеточной дифференцировки [44, 65,104,110,121,123,128,130,139,149,158].

РЦ с последующими различными методами отведения мочи, выполненная по поводу РМП, достаточно часто сопровождается развитием осложнений, различных по тяжести и категориям. Ранние послеоперационные осложнения отмечаются, по данным разных авторов, у 11-70% больных, послеоперационная летальность составляет от 2,3 до 26,9% [4, 14, 16, 25, 45, 50, 53,55,57,61,92,105-106,108,112,114,116,122,144,146,149-150,164].

Тяжесть и запущенность основного заболевания, наличие серьезной сопутствующей патологии являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после РЦ. На течение послеоперационного периода и развитие осложнений также влияет деривация мочи в различные кишечные сегменты, когда происходит искусственное соединение двух различных систем организма - пищеварительной и мочевой. Обширная операционная травма области малого таза и забрюшинного пространства, длительная лимфорея, ведущая к потере организмом белка, подтекание мочи из анастомозов, а также всасывание её в кишечнике, являются причинами длительного пареза кишечника и развития внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). ВБГ наблюдается у 5,3-70% пациентов и является причиной развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) у 4-8% больных [64, 101, 133]. В основе патофизиологии ВБГ лежит повышение давления в относительно нерастяжимом пространстве, способствующее развитию сложной органной и системной недостаточности [86, 117-118, 141, 151, 171-172].

Одними из маркеров наличия ВБГ являются развитие раневых осложнений, таких как эвентрация (в ранние сроки после операции) и послеоперационная вентральная грыжа (в отдаленные сроки после операции) [48]. Эвентрация развивается после лапаротомий в 0,5% - 2% случаев [49]. Сроки развития эвентрации возможны любые, до 20 суток послеоперационного периода и даже позднее. Чаще всего это происходит на 7-10-е сутки [63], у лиц пожилого и старческого возраста, что обусловлено дегенеративными изменениями в передней брюшной стенке, также у ослабленных больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями и глубокими нарушениями реактивности организма [31]. Следует отметить, что средний возраст больных раком мочевого пузыря составляет 65,7 - 69,3 лет, и у большинства из них имеются тяжелые сопутствующие заболевания, анемия, гипопротеинемия, что повышает риск раневых осложнений [45,48, 66, 97,128,157].

Так как техника РЦ предполагает иссечение части париетальной брюшины с урахусом и тазовой брюшины, после данного оперативного вмешательства невозможно полностью восстановить целостность всех элементов передней брюшной стенки. Это приводит к снижению её прочности, а при наличии общих и местных предрасполагающих факторов, риск развития раневых осложнений повышается. Эффективных методов коррекции ВБГ не существует. Длительная интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракта зондом нежелательна у пожилых больных, имеющих хронические обструктивные заболевания легких. Продленная эпидуральная анестезия не во всех случаях позволяет избежать длительного пареза кишечника.

В связи с этим, поиск новых способов профилактики развития тяжелых осложнений, в том числе и раневых, после РЦ, является крайне актуальным.

Цель исследования: разработать способ, предупреждающий развитие тяжелой категории раневых осложнений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить структуру 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии.

2. Провести математический анализ факторов, влияющих на развитие осложнений после радикальной цистэктомии.

3. Провести сравнительный анализ частоты и структуры осложнений в основной группе больных, которым после цистэктомии выполнялась пластика брюшной стенки синтетической сеткой и в контрольной группе пациентов, у которых рана брюшной стенки ушивалась традиционным путем.

4. Оценить риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентрации, в отдаленные сроки после операции - вентральной грыжи в основной и контрольной группах.

Научная новизна

На основании принципов доказательной медицины проведен анализ прогностической значимости различных клинических, патоморфологических факторов в развитии 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии. Разработан способ профилактики эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомии путем пластики передней брюшной стенки синтетическим имплантом (Патент РФ на изобретение №2402984 от 10.03.2009). Математически доказана эффективность пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии, не только в предупреждении эвентрации и послеоперационных вентральных грыж, но и в снижении частоты развития тяжелой степени осложнений по Клавиен.

Практическая значимость

Проведенный анализ 30- и 90-дневных результатов радикальной цистэктомии у пациентов раком мочевого пузыря позволил выявить наиболее значимые прогностические факторы. Наличие данных факторов позволяет своевременно менять послеоперационную тактику ведения больных раком мочевого пузыря. Доказана необходимость пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии у пациентов с наличием хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ), ожирения. Увеличение частоты инфекционных осложнений и электролитных расстройств после выписки больных из стационара диктует необходимость более тщательного мониторинга больных в амбулаторных условиях и строгого соблюдения рекомендаций по антибактериальной терапии и коррекции электролитных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении всей жизни после РЦ осложнения и наиболее высокая летальность наблюдаются в течение 90 дней после радикальной цистэктомии. Многие тяжелые осложнения возникают уже после выписки из стационара, когда больные находятся дома, и поэтому медицинская помощь оказывается с опозданием и не всегда адекватно. Анализ структуры осложнений и причин их развития крайне важны для улучшения результатов радикальной цистэктомии.

2. ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких) является одним из факторов риска развития 30-дневных и 90-дневных осложнений. Больным с ХОБЛ чаще соответствуют высокие степени тяжести осложнений (3-5 степень) по Клавиен. Между ХОБЛ и летальностью имеется прямая статистически значимая корреляционная связь - х2=Ю,26; р=0,001 (Я=0,24±0,08 [ДИ 0,090,38]; р=0,001; п=174).

3. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии у более тяжелой категории больных позволяет получить сопоставимые результаты с контрольной группой пациентов. Больным основной группы соответствуют более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной - более высокие.

4. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии позволяет предупредить в ближайшем послеоперационном периоде развитие эвентрации, а в отдаленные сроки -вентральной грыжи.

Связь с планом научно-исследовательских работ НижГМА

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, номер государственной регистрации - 0120.0808936.

Реализация работы

Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на пленуме Российского общества урологов. Н.Новгород, 16-18 сентября 2009; на 1 урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии». Москва, 15-16 октября 2009 г; на V конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 68 октября 2010; на VI конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 5-7 октября 2011; на VII конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 3-5 октября 2012; на расширенном заседании кафедры хирургических болезней совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (декабрь 2012 г.).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведен набор и анализ клинического материала, обследование и лечение пациентов раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и получен патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 173 источников, из которых 84 отечественных и 89 иностранных.

Выводы

1. В 30- и 90-дневные сроки после РЦ осложнения различной степени тяжести по Клавиен возникали соответственно у 71,8% и 82,8% больных. В структуре превалировали осложнения 1-2 степени тяжести: 30-дневные - 74,2%, 90-дневные - 78%. Доля 3-4 степени осложнений составили: 30-дневные - 17,4%, 90-дневные - 13,8%. 30-дневная летальность составила 6,3%, 90-дневная - 9,8%.

2. Установлено, что ХОБЛ является одним из факторов риска развития 30-дн. (х2=17,68; р=0,001) и 90-дн. (х2=20,39; р=0,001) осложнений. Больным с ХОБЛ чаще соответствовали высокие степени тяжести осложнений (3-5 степень) по Клавиен. Между ХОБЛ и летальностью установлена прямая статистически значимая корреляционная связь - х2=Ю,26; р=0,001 (И.=0,24±0,08 [ДИ 0,09-0,38]; р=0,001; п=174).

3. Результаты РЦ у более тяжелой категории больных основной группы оказались сопоставимыми с результатами контрольной группы. Статистически достоверной разницы в развитии всех категорий 30-дневных и 90-дневных осложнений в обеих группах не выявлено (х2=7,00, р=0,14; 11=-0,16, р=0,06 и х2=3,56, р=0,47; И=-0,01, р=0,88 соответственно).

4. Больным основной группы соответствовали более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной - более высокие. В основной группе 30-дневная летальность оказалась статистически достоверно ниже (х2=5,04, р=0,03), чем в контрольной группе.

5. Установлена статистически значимая разница частоты развития эвентрации в контрольной и в основной группах (9,65±2,77 уб 0,00, для точного двустороннего критерия Фишера р=0,02).

6. Установлена статистически значимая разница частоты развития послеоперационной вентральной грыжи в контрольной и в основной группах (8% уб 0%, %2=4,80, р=0,03).

Практические рекомендации

1. У больных раком мочевого пузыря, имеющих факторы риска развития эвентрации, после радикальной цистэктомии рекомендуется пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой.

2. Для профилактики раневых осложнений 1 степени тяжести по Клавиен рекомендуется применение в раннем послеоперационном периоде физических методов воздействия на раневой процесс - СКЭНАР-терапия и магнитотерапия.

3. В случаях развития раневых осложнений 1 степени по Клавиен в комплексном лечении рекомендуется применять раствор и (или) гель «Пронтосан»а (0,1 % ундециленового амидопропил-бетаина, 0,1 % полиаминопропила бигуанида полигексанид).

4. У больных, у которых после радикальной цистэктомии возникла эвентрация, а в отдаленные сроки - вентральная грыжа, рекомендуется пластика брюшной стенки синтетической сеткой.

5. После выписки больных из стационара возрастает доля инфекционных и электролитных осложнений. Для своевременной и адекватной коррекции этих осложнений необходимы четкий инструктаж больных и их родственников о явке на осмотр врачом, контроле общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и КЩС крови еженедельно в первый месяц после выписки из стационара, и каждые 2-3 недели на протяжении 2-го и 3-го месяцев после выписки. В случае выявления клинических и лабораторных признаков инфекции или электролитных нарушений рекомендуется своевременная их коррекция.