Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Органосохраняющее лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

На правах рукописи

СВЕКЛИНА Татьяна Александровна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г >• Р 1 п 1 <

Санкт-Петербург 2014

005547871

005547871

Работа выполнена на кафедре урологии имени Е.В. Шахова Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор Крупин Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

Аль-Шукри Сальман Хасунович —

доктор медицинских наук профессор,

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ, кафедра урологии с курсом урологии и клиникой, заведующий кафедрой;

Горелов Сергей Игоревич —

доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, кафедра урологии, профессор кафедры.

Ведущая организация —

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Защита состоится 17 июня 2014 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6, утес1а-dissovet@yandex.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6, и на сайте: vmeda-dissovet@yandex.ru).

Автореферат разослан апреля 2014 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор .

Щолгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем современной урологии, составляет 40-50% злокачественных опухолей мочеполовых органов (Аполихин О.И., 2012, Чиссов В.И., 2012, Jenal А., 2010, Hanno P.M., 2011).

«Золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия (Лопаткин H.A., 2004; Даренков С.П., 2009, Stein J.P., 2009, Stenz L., 2010). Несмотря на объём оперативного вмешательства, на усовершенствование методик деривации мочи, количество рецидивов после радикальной цистэктомии составляет от 5% до 25% (Ткачев С.И., 2008, Даренков С.П., 2009, Павлов В.Н., 2009, Swinnen G., 2009, Colombo R., 2010). Радикальное хирургическое лечение приводит к снижению качества жизни пациентов, что связано с проблемами отведения мочи, сексуальной дисфункцией, работой почек, с плохой социальной адаптацией (Красный С.А., 2009, Суконко О.Г., 2009, Атдуев В.А., 2011, Shabsign А., 2009, Lant Z.A., 2010). Выполнение радикальной цистэктомии с кишечной деривацией мочи ограничено у возрастных пациентов, при наличии сопутствующих заболеваний. Многие пациенты просто отказываются от полного удаления органа, узнав о послеоперационных осложнениях (Болотина Л.В., Русаков И.Г., 2007, Гоцадзе Д.Т., 2009, Журавлев В.Н., 2009, Гришечкина Л.В., 2012, Somani В.К., 2009, Gilbert S.M., 2010).

По данным литературы в качестве альтернативы цистэктомии у пациентов с противопоказаниями к радикальному лечению выполняются органосохраняющие операции (Карякин О.Б., 2005, Болотина Л.В., Русаков И.Г., 2007, Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2008, Гуменецкая Ю.В., 2013, Ploeg М., 2009). Эти операции сопровождаются высокой частотой рецидивов (от 26.5% до 90%) (Попов A.M., 2005, Павлов В.Н., 2008, Русаков И.Г., 2009, Malkowicz S.B., 2007, Perdona S., 2008).

Степень разработанности темы исследования. Для улучшения диагностики, профилактики рецидивирования при органосохраняющем оперативном лечении рака мочевого пузыря используются дополнительные методы углубленного обследования слизистой мочевого пузыря, такие как оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, в послеоперационном периоде - внутрипузырная иммуно-химиотерапия. Но в основном

данный комплекс обследования и лечения выполняется при поверхностном раке и мышечно-инвазивном раке в стадии Т2а (Стрельцова О.С., 2007, Каприн А.Д., 2009, Комяков Б.К., 2011, Стаховский Э.А., 2012, Гуменецкая Ю.В., 2012, Burger М., 2008, Colin Р., 2011).

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в стадии Т2Ь-ТЗа также имеются ассоциированные очаги поверхностного рака (Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002, Bryan R.T., Collins S.L., 2010).

Наиболее спорными в отношении выбора объёма оперативного лечения при мышечно-инвазивном раке являются больные раком мочевого пузыря в стадии Т2Ь и ТЗа, так как при стадии Т2а активно используется трансуретральная резекция мочевого пузыря в комбинации с оптической когерентной томографией, фотодинамической диагностикой, химиотерапией и лучевой терапией (Гуменецкий Д.В., 2008, Лопаткин H.A., 2008, Burger М., 2008), при стадии ТЗЬ из-за макроскопического поражения паравезикальной клетчатки затруднено выполнение органосохраняющей операции. При стадии Т2Ь и ТЗа возможно выполнение органосохраняющего оперативного лечения при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов (Карякин О.Б., 2003).

При анализе литературы нами выявлены немногочисленные работы, посвященные профилактике рецидивирования рака после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака в стадии T2bN0M0Gl-3 - T3aN0M0Gl-3, что диктует настоятельную необходимость в продолжении исследований по применению дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) на дооперационном этапе хирургического лечения мышечно-инвазивного рака, адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии, что и определило цель данной работы.

Целью исследования является улучшение результатов органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря путем оптимизации диагностической и терапевтической стратегии.

Для реализации намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новые подходы к диагностике и лечению мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М(Ю1-3 -ТЗаМОМСЮЬЗ путем изучения показателей выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной) и особенностей рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника).

2. Изучить качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ(Ю1-3 - ТЗаМ)М(Ю1-3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника).

3. Изучить выживаемость (общую, онкоспецифическую, безрецидивную), особенности рецидивирования больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М0С1-3 -ТЗаМ)М(Ю1-3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) при использовании дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) и проведении адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены показатели выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной), особенности рецидивирования, качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬК0М(Ю1-ОЗ - ТЗаМ)М(Ю1-03 после различных способов оперативного и комбинированного лечения (при условии выявления ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря и проведении адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии) в зависимости от стадии заболевания, степени злокачественности, количества опухолевых образований, наличия комбинированного лечения, от наличия сопутствующих патологий. Установлено эффективное влияние дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) с целью выявления ассоциированного поверхностного рака мочевого

пузыря и комбинированного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (адьювантная внутрипузырная иммуно-химиотерапия) на уменьшение частоты рецидивирования и увеличения показателей выживаемости больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬЫ0М(Ю1-ОЗ -ТЗаМ)М{Ю1-ОгЗ после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника). Доказано лучшее качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ(Ю1-03 -ТЗа>ТОМ(Ю1-03 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря и резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) по сравнению с радикальной цистэктомией с орто- и гетеротопическими методами деривации мочи (опросники ЕСЖТС (ДО - СЗО и БАСТ-ВЬ).

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что расширение показаний к органосохраняющему оперативному лечению при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в стадии Т2ЫчЮМ(Ю1-03 - ТЗаМ)М(Ю1-03 за счет дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии позволяют увеличить продолжительность жизни, снизить частоту рецидивирования рака мочевого пузыря. Доказано лучшее качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М(Ю1-вЗ - ТЗаЖ)М(Ю1-03 после органосохраняющего оперативного лечения по сравнению с радикальной цистэктомией.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалось состояние проблемы по данным зарубежной и отечественной литературы.

На втором этапе изучались ретроспективные данные 3444 больных раком мочевого пузыря в стадии Т1-Т4, проходивших обследование и лечение в урологических отделениях ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А.Семашко» с 1991 по 2009г. Было выделено 369 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬЖ)М001-03 -ТЗаМ)М0С1-ОЗ, у которых выполнялось или органосохраняющее

оперативное лечение или радикальная цистэктомия с кишечной пластикой. У данных пациентов были изучены показатели выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной), рецидивирование, качество жизни по опросникам ЕСЖТС С^Ьр - СЗО и БАСТ-ВЬ.

На третьем этапе исследования были изучены показатели выживаемости, рецидивирование у 91 больного раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ(Ю1-03 - ТЗаМ)М(Ю1-03, которым на дооперационном этапе выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, проводилась адьювантная внутрипузырная иммуно-химиотерапия.

На четвертом этапе результаты лечения 91 больного мышечно-инвазивным раком после органосохраняющего оперативного лечения при условии выявления и лечения ассоциированных очагов поверхностного рака были сопоставлены с результами лечения 369 больных мышечно-инвазивным раком после различных видов оперативного лечения без использования дополнительных методов углубленной диагностки слизистой мочевого пузыря и адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели 5-летней общей выживаемости пациентов после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии тгЬШМООЮЗ - ТЗаМ0М(Ю1-ОЗ в сопоставимых по возрасту и наличию сопутствующих патологий группах достоверно не отличаются от показателей после радикальной цистэктомии.

2. Применение дополнительных методов углубленного обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М(Ю1-03 -ТЗа№)М(Ю1-03 значительно сокращают частоту рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения, увеличивают продолжительность жизни пациентов.

3. Качество жизни больных после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии

T2bN0M0Gl-G3 - T3aN0M0Gl-G3 лучше по сравнению с пациентами после радикальной цистэктомии.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объёмом выборки изученных пациентов (п=460) и использованием современных методов статистической обработки данных.

Результаты проведенных исследований (использование цитологического исследования мочи, оптической когерентной томографии, фотодинамической диагностики на дооперационном этапе лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии) внедрены в практику работы урологических отделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко H.A.», урологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №30» Московского района г. Нижнего Новгорода, урологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» г. Нижнего Новгорода.

Основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского научного общества урологов (2013г.), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, 2013г.). Апробация диссертационной работы проведена на расширенном межкафедральном совещании кафедры урологии им. Е.В. Шахова, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России и врачей 1, 2 урологических отделений ГБУЗ НО «НОКБ им. Семашко H.A.» (протокол № 3 от 04.02.2014 года).

Личный вклад автора. Тема, план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем. Диссертант самостоятельно изучил состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи, этапы научного исследования. Автор работала по архивным данным 3444

историй болезни пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря в стадии Т1-Т4, проходивших лечение в урологических отделениях ГБУЗ НО «НОКБ им. Семашко Н.А.» с 1991 по 2009г., осуществляла выборку больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМОО1 -йЗ -ТЗ аШМОО 1 -вЗ. Самостоятельно собирала информацию по результатам лечения этой категории больных. Принимала непосредственное участие в процессе обследования и лечения 91 больного мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ001-СЗ - ТЗаШМОСЬвЗ, которым на дооперационном этапе выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, проводилась внутрипузырная иммуно-химиотерапия после органосохраняющего оперативного лечения. Самостоятельно проводила анкетирование по качеству жизни 108 больных по опросникам Е011ТС С>ЬС) - С30, РАСТ-ВЬ. Статистическая обработка показателей и обобщение полученных результатов исследования были выполнены автором лично.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 48 рисунками. Список литературы содержит 255 наименований, включая 142 работы отечественных и 113 -иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось, начиная с 1990 по 2013 г, на базе урологических отделений ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко». Оно включало 460 клинических наблюдений пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ0С1-3 - ТЗаШМ(Ю1-3.

В начале исследования ретроспективно были проанализированы клинические данные 369 пациентов, которым было выполнено органосохраняющее оперативное лечение: резекция мочевого пузыря и резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника в период с 1990 по 2009г., и органоуносящее лечение: радикальная цистэктомия с кишечной пластикой орто- и гетеропотическими способами в период с 2000 по 2009г.

По виду оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря пациенты были разделены на 3 группы.

I группа включала 231 пациента после резекции мочевого пузыря, II группа - 88 пациентов после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника, III группа - 50 пациентов, которым были выполнены радикальные цистэктомии с кишечной пластикой (с созданием гетеротопического резервуара - 30 пациентов и ортотопического резервуара - 20 пациентов).

Среди пациентов I, II, III групп преобладали мужчины 82%, 83%, 96% соответственно. Средний возраст больных по группам составил 61, 62, 58 лет. Большинство пациентов было в возрасте 4069 лет: 72%, 72%, 91% соответственно. В I и II группах пациенты старше 70 лет составили 25% и 24% соответственно, а в III группе -1%.

В I, II, III группах преобладали стадии рака мочевого пузыря Т2Ь - 90%, 72%, 72%; по степени дифференцировки в2 - 60%, 56%, 52%, по классификации ВОЗ 2004г. - низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома (высокая степень злокачественности) - 81%, 88%, 90% соответственно. По количеству опухолевых образований, выявленных во время операции, в I и II группах преобладали единичные образования - 85% и 86% соответственно, в III группе - по 2-3 образования - 44%. В I группе у 42% пациентов дополнительно к операции проводилось

комбинированное лечение, во II группе - у 26% пациентов, в III группе - у 4% пациентов.

В I группе у 23% пациентов не отмечено наличие сопутствующих заболеваний со стороны различных органов и систем, во II группе у 3% пациентов - нет сопутствующих заболеваний, в III группе у 30% пациентов - нет сопутствующих заболеваний. В основном преобладали патологии со стороны мочеполовой и сердечно-сосудистой систем (табл. 1).

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов I, II, III групп

Клинические хара ктеристики Группы

I (п=231) II (п=88) III (п=50)

Абс. % Абс. % Абс. %

количество Женщин 42 18 15 17 2 4

Мужчин 189 82 73 83 48 96

Возрастные группы,лет 50-59 59 26 21 24 15 31

60-69 81 35 37 42 19 38

>70 57 25 20 24 1 1

Соедний возраст пациентов,лет 61 год 62 года 58 л зт

Стадия заболевания,Т Т2Ь 207 90 63 72 36 72

ТЗа 24 10 25 28 14 28

Степень дифференцировки опухоли,в 01 45 19 11 12 5 10

а 138 60 49 56 26 52

вз 48 21 28 32 19 38

Степень злокачественности Низкая 45 19 И 12 5 10

Высокая 186 81 77 88 45 90

Количество опухолевых образований 1 197 85 76 86 17 34

2-3 28 12 9 10 22 44

>3 6 3 3 4 11 22

Комбинированное лечение Один вид 80 32 24 19 2 4

Несколько 20 9 6 7 - -

Количество сопутствующих патологий Нет 53 23 3 3 15 30

1 87 38 37 42 18 37

2 76 33 32 36 14 28

3 и > 15 6 16 19 3 5

Сопутствующие патологии со стороны Мочеполовой системы 120 52 81 92 23 46

Сердечнососудистой системы 109 47 35 40 11 22

Таким образом, пациенты III группы были более молодыми по возрасту и с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, а пациенты II группы - возрастные и с большим количеством сопутствующих заболеваний. По стадии заболевания, по степени дифференцировки опухоли группы сопоставимы (р>0,05).

На последующем этапе исследования изучены клинические данные 91 больного мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ(Ю 1-03 -ТЗ аШМ(Ю 1 -СЗ, у которых перед органосохраняющим оперативным лечением были выполнены цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, а в послеоперационном периоде - внутрипузырная иммуно-химиотерапия.

В зависимости от вида оперативного лечения пациенты были поделены на 2 группы наблюдения.

Группу наблюдения 1А составили 50 пациентов после резекции мочевого пузыря, группу наблюдения ПА - 41 пациент после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника.

Среди пациентов групп наблюдения 1А и ПА преобладали мужчины 86%, 83% соответственно. Средний возраст пациентов составил 61 год и 57 лет.

В группах наблюдения 1А и ПА преобладали стадии РМП Т2Ь -96%, 63%. По степени дифференцировки в группе наблюдения 1А преобладала в1 - 54%, в группе наблюдения ПА - 02 - 46%. По количеству опухолевых образований, выявленных во время операции, преобладали единичные образования - 80% и 73% соответственно.

В группе наблюдения 1А отмечено 16% пациентов без сопутствующих патологий со стороны различных органов и систем, в группе наблюдения ПА - 4% пациентов без сопутствующих патологий. В основном преобладали патологии со стороны мочеполовой и сердечно-сосудистой систем (табл. 2).

Таблица 2

Клинические характеристики пациентов групп наблюдения 1А, НА

Клинические характеристики

количество

Возрастные группы, лет

Женщин

Мужчин

50-59

60-69

>70

Средний возраст пациентов,лет

Стадия заболевания,Т

Степень дифференцировки опухоли,в

Т2Ь

ТЗа

С1

вз

Группы наблюдения

ТА (п~

Абс.

43

18

20

%

14

86

36

40

14

61

48

27

18

96

54

36

10

ПА (п=41)

Абс.

34

11

10

26

15

15

19

57

Степень злокачественности

Низкая

27

54

Высокая

Количество опухолевых образований

1

2-3

>3

Адьювантная внутрипузырная химиотерапия_

Количество сопутствующих патологий

Сопутствующие патологии со стороны

Нет

1

3 и >

Мочеполовой системы

Сердечнососудистой системы

23 40

46

80

18

50

100

16

23

46

17

34

2 18

28

22

34

34

30

11

41

12

15

12

33

22

Таким образом, по половому, возрастному признакам, по стадии заболевания, по количеству опухолевых образований, по наличию сопутствующих патологий группы наблюдения были сопоставимы (Р>0,05).

Комплекс обследования больных перед оперативным лечением состоял из клинических, лабораторных, ультразвуковых, лучевых, эндоскопических методов. В группах наблюдения 1А, ПА пациентам дополнительно выполнялись цитологическое исследование мочи,

оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика на дооперационном этапе.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств 81а115Йса 6.0, ВюБ1а1 4.03. Для оценки результатов по выживаемости использовался метод Каплана-Мейера. Различия выживаемости в группах определялись с использованием лог-рангового критерия. Для оценки качества жизни пациентов после операций использовались опросники ЕСЖТС (Д^ -С30, РАСТ-ВЬ. Проверку гипотезы о различии между группами проводили с помощью непараметрического критерия Краскела -Уоллиса.

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе показателей общей выживаемости пациентов I, II, III групп получены следующие данные: после резекций мочевого пузыря и резекций мочевого пузыря с пересадкой мочеточника 5-ти летняя общая выживаемость составила 68%, 42% соответственно, после радикальной цистэктомии - 63% (р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели выживаемости (общей, онкоспецифической,

безрецидивной) I, II, III групп и групп наблюдений LA, IIA

Выживаемость,% Группы

I (п=231) II (п=88) III (п=50) IA (п=50) IIA (п=41)

Общая 3-х летняя 80 67 69 82 90

5-ти летняя 68 42 63 70 82

10-ти летняя 42 23 - - -

15-ти летняя 26 17 - - -

Онкоспецифическая 3-х летняя 81 67 74 94 90

5-ти летняя 71 42 74 92 82

10-ти летняя 46 23 - -

15-ти летняя 34 17 - - -

Безрецидивная 3-х летняя 55 46 65 82 90

5-ти летняя 42 30 65 66 64

10-ти летняя 20 10 - - -

15-ти летняя 12 7 - -

I, II, III группы имеют различия по общей выживаемости (лог-ранговый критерий, р<0,001). Группы резекций мочевого пузыря и радикальной цистэктомии особо не отличаются друг от друга. Низкие показатели во II группе связаны с возрастом пациентом и наличием большого количества сопутствующих заболеваний.

Учитывая влияние возраста и сопутствующих заболеваний на показатели общей выживаемости, было решено проанализировать показатели общей выживаемости пациентов из I, II, III групп, сформировав сопоставимые по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний подгруппы. Были выделены пациенты в возрасте 40-69 лет, тем самым из подсчета были исключены возрастные пациенты в I, II группах (70-89 лет) (25% и 24% соответственно) и молодые пациенты в III группе (30-39 лет) (9%). В I группе количество пациентов в возрасте 40-69 лет составило 166 человек (72%), во II группе - 64 человека (73%), в III группе - 45 человек (90%). В сопоставимых по возрасту подгруппах общая 5-ти летняя выживаемость пациентов I группы составила 74% против 68% в целой группе, II группы - 58% против 42%, III группы - 59% против 63% (табл. 4).

Таблица 4

Общая выживаемость пациентов I, II, III групп в возрасте 40-69лет

Группы Общая выживаемость, %

3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя 15-ти летняя 20-ти летняя

1(п=166) 87 (80) 74 (68) 46(42) 31(26) 2

II (п=64) 70 (67) 58 (42) 37 (23) 18(17) -

III (п=45) 68 (69) 59 (63) 39 (40)* - -

в скобках указаны значения выживаемости в группе, независимо от возраста; *- прогнозируемые значения.

Рассматриваемые подгруппы имеют различия по общей выживаемости (лог-ранговый критерий, р<0,05). Однако, в равнозначных по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний группах показатели 5-ти летней общей выживаемости после органосохраняющего оперативного и органоуносящего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2ЫМОМ001-СЗ-ТЗаМ)М0О1-ОЗ сопоставимы (р>0,05).

Данные, полученные при анализе общей выживаемости, не противоречат работам многих авторов (Матвеев Б.П., 2003, Комяков

Б.К., Гуменецкий Д.В., 2009, Гришечкина JI.B., 2013, Лелявин Б.К., 2013, Colombo R., 2010), в которых говорится о том, что результаты органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака в специально отобранных группах больных сопоставимы с результатами радикальных цистэктомий.

При изучении показателей онкоспецифической выживаемости выявлено, что онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость пациентов в целых группах после резекций мочевого пузыря (I группа) и резекций мочевого пузыря с пересадкой мочеточника (II группа) составила 71% и 42% соответственно, после радикальной цистэктомии (III группа) - 74% (р<0,001) (табл. 3).

I, II, III группы имеют различия по онкоспецифической выживаемости (лог-ранговый критерий, р<0,001). 3-х летняя онкоспецифическая выживаемость I группы выше, чем в III группе (81% и 74% соответственно). 3-х и 5-летняя онкоспецифические выживаемости в III группе равны (74%), что связано с онкологической причиной смерти на ранних сроках после операции. Показатели онкоспецифической выживаемости пациентов I и III групп оказалась выше в целом, чем общая выживаемость, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующих патологий в обеих группах и от послеоперационных осложнений в III группе. Показатели онкоспецифической выживаемости во II группе равны общей, что связано с более частой онкологической причиной смерти внутри целой II группы.

Безрецидивная выживаемость в I, II, III группах оказалась в целом меньше, чем общая и онкоспецифическая, что связано с большим процентом рецидивов: 5-ти летняя безрецидивная выживаемость в I группе - 42%, во II группе - 30%, в III группе -65% (р<0,05) (табл. 3).

I, II, III группы имеют различия по общей выживаемости (лог-ранговый критерий, р<0,05). Безрецидивная выживаемость в III группе лучше, чем в I и II группах в связи с меньшим количеством рецидивов. Показатели 3-х и 5-ти летней выживаемости в III группе равны (65%), что связано с основной причиной смерти в первые 3 года от рака мочевого пузыря. Показатели по II группе более низкие.

При анализе частоты рецидивов рака мочевого пузыря в I группе рецидивы выявлены у 102 человек (44%), во II группе - у 24 человек (27%), в III группе местные рецидивы - у 5 человек (10%). При этом у

пациентов I группы в зоне резекции рецидивы возникли в 13% случаев, на других локализациях в 31%. У пациентов II группы в зоне резекции рецидивы возникли в 9% случаев, на других локализациях в 18%. Среди пациентов III группы все рецидивы (10%) носили местный характер, в ложе удаленного мочевого пузыря (рис. 1).

35 -----

I группа II группа III группа

Ш в зоне операции В в другом месте

* р<0,05 при сравнении I и II групп, критерий %2, Фишера

Рисунок 1. Количество рецидивов в зоне операции и в других

локализациях после оперативного лечения у пациентов I, II, III групп

Частота встречаемости рецидивов в зоне операции в группах не различается (р>0,05, критерий % ), но отличаются по числу рецидивов в другом месте.

Полученные данные по частоте рецидивов согласуются с результатами исследований других авторов (Карякин О.Б., 2003, Лопаткин Н.А., 2008, Мартов А.Г., Ергаков Д.В., 2010, Perdona S., 2008).

У пациентов I и II групп статистически достоверно выявлено, что при возникновении рецидива в другом месте, отличном от зоны первичной операции, стадия заболевания рецидива уменьшалась (р<0,001), а степень дифференцировки снижалась (р<0,06) (более злокачественный), что подтверждает наличие невыявленного на этапах диагностики очага ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря. При этом рецидивы в зоне резекции появлялись в первые 3 года после операции, что может быть связано с нерадикально выполненной операцией, а рецидивы на других местах встречались в более поздние сроки (до 17 лет) (табл. 5).

Таблица 5

Локализация и время появления рецидива после оперативного _лечения у пациентов I, II, III групп _

Время Группы

появле I (п=231) I II (п=88) | III (п=50)

ния Локализация рецидива

реци Зона Другое Зона Другое Зона Другое

дива операции место операции место операци и место

Количество Количество Количество Количество Количество Количество

пациентов пациентов пациентов пациентов пациентов пациен гов

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 год 22 9 18 8 5 6 10 11 2 4

2 года 3 2 16 6 3 3 1 2 2 4

3 года 2 1 10 4 1 1 1 2

4 года 2 1 5 2 1 1

5 лет 8 3 - -

6 лет 2 1 1 1

7 лет 3 1.5 1 1

8 лет 3 1.5 - -

9 лет - - 1 1

10 лет 3 1.5

11 лет 1 0.5

12 лет 1 0.5

13 лет 1 0.5

14 лет - -

15 лет - -

16 лет 1 0.5

17 лет 1 0.5

всего 29 13 73 31 8 9 16 18 5 10

Среди пациентов I и II групп (319 пациентов) только в 4% случаев (14 пациентов) понадобилось выполнение радикальной цистэктомии после повторных рецидивов, у 96% пациентов удалось сохранить свой мочевой пузырь,

В анкетировании по качеству жизни с помощью опросников ЕСЖТС С>ЬС> - СЗО и РАСТ-В1 приняло участие 108 пациентов: из группы 1-56 человек, группы II - 23 человека, группы III - 29 человек.

По опроснику ЕСЖТС С>ЬС> - СЗО получены результаты, подтверждающие лучший уровень качества жизни пациентов после

открытых резекций мочевого пузыря, особенно по физическому состоянию, по адаптации пациентов в обществе, в отношении денежных затрат, по функционированию желудочно-кишечного тракта (по симптомам тошнота, рвота, диарея). После радикальной цистэктомии получены более низкие показатели качества жизни по сравнению с данными после открытых резекций. Единственная шкала, по которой показатели по III группе лучше, чем в I и II группах, это шкала «Усталость», что может быть связано с более длительным сроком наблюдения за пациентами I и II групп (19 лет) по сравнению с III группой (9 лет), с наличием повторных операций по поводу рецидивов среди пациентов I и II групп, в связи с чем пациенты были вынуждены находиться в стационаре (рис. 2).

показатели качества жизни |-->

В группа I D группа II □ группа III

* - р<0,05 при сравнении текущей группы с другими группами, критерий Манна-Уитни (при сравнении всех групп использован критерий Краскела-Уоллиса).

Рисунок 2. Качество жизни пациентов I, II, III групп по опроснику EORTC QLQ-C30 (значения медиан по шкалам)

В соответствии с рекомендациями по интерпретации опросника EORTC QLQ-C30 чем меньше значение, тем лучше качество жизни.

По данным опросника FACT-BL был подтвержден лучший уровень качества жизни у пациентов после открытых резекций

мочевого пузыря, особенно в эмоциональной сфере, в интимной жизни, по качеству мочеиспускания.

Данные, полученные при анализе качества жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после различных видов оперативного лечения, согласуются с исследованиями Иванова С.Д., Маслюковой Е.А., 2006, Нургалиева Н.С., 2012, Гришечкиной JI.B., 2013, Gilbert S.M., 2010, в которых указывается, что качество жизни выше у больных с собственным мочевым пузырем.

При анализе показателей общей выживаемости пациентов групп наблюдения IA, IIA выявлено, что общая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения LA составила 70%, группы наблюдения IIA - 82% (р>0,05) (табл. 3).

Группы наблюдений IA, IIA не имеют различия по общей выживаемости (лог-ранговый критерий, р>0,05). Более высокие показатели общей выживаемости в группе наблюдения IIA связаны с большим объёмом операции по сравнению с группой наблюдения IA.

Онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения LA составила 92%, группы наблюдения IIA - 82% (р>0,05) (табл. 3).

Группы наблюдений LA, IIA не имеют различия по онкоспецифической выживаемости (лог-ранговый критерий, р>0,05). Показатели онкоспецифической выживаемости группы наблюдения IA выше, чем показатели общей выживаемости, что связано с более частой причиной смерти от сопутствующей патологии. Показатели онкоспецифической выживаемости группы наблюдения IIA равны показателям общей выживаемости, что связано с более частой причиной смерти от онкологической причины.

Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость пациентов группы наблюдения IA составила 66%, группы наблюдения IIA - 64% (р>0,05) (табл. 3).

Группы наблюдений IA, IIA не имеют различия по безрецидивной выживаемости (лог-ранговый критерий, р>0,05). Показатели безрецидивной выживаемости групп наблюдения IA, IIA меньше показателей общей и онкоспецифической выживаемостей, что связано с наличием рецидивов, хотя статистически значимых различий не установлено.

Полученные данные по выживаемости пациентов мышечно-инвазивным раком при условии применения дополнительных

методов диагностики и комбинированного лечения согласуются с данными работ авторов, выполнявших органосохраняющие операции в комбинации с другими методами лечения (Каприн А.Д, Добровольская Н.Ю., 2011, Гуменецкая Ю.В., Карякин О.Б., 2013, Perdona S., 2008).

При сравнении показателей выживаемости I, II групп и групп наблюдения IA, ILA выявлено, что показатели онкоспецифической, безрецидивной выживаемости пациентов групп наблюдения LA, IIA оказались выше аналогичных показателей I, II групп, что связано с более точной диагностикой состояния слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе, с выявлением очагов ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря, с проведением адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии (табл. 3).

При анализе частоты рецидивов рака мочевого пузыря в группах наблюдения получено, что в группе наблюдения IA рецидивы возникли у 7 пациентов (14%), при этом в зоне операции рецидивы возникли в 4% случаев, на других местах - в 10% случаев. В группе наблюдения IIA рецидивы возникли у 7 человек (18%), все рецидивы выявлены на местах, отличных от зоны резекции. При возникновении рецидива на другом месте, отличном от зоны операции, статистически достоверно снижалась стадия заболевания (р<0,001), но по степени дифференцировки статистически значимых закономерностей не выявлено.

При сравнении особенностей рецидивирования у пациентов I, II групп и групп наблюдения IA, IIA доказано, что при отсутствии дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря, адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии, рецидивы рака мочевого пузыря после органосохраняющего оперативного лечения чаще появляются в местах, удаленных от зоны операции, стадия заболевания рецидива меньше и степень дифференцировки рецидива ниже, что может быть связано с наличием невыявленных при первичной диагностике очагов ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря (рис.3).

о * 1

18* 18*

13 WAA

IIIII 9

111) ¡Вши 0 ' ш

зона резекции другое место

ШI группа ШII группа И группа IA В группа IIA j

* р<0,05 при сравнении I, Н, IA, НА групп, критерии х2, Фишера

Рисунок 3. Рецидивы рака мочевого пузыря у пациентов I, II, III, IA,

IIA групп

Частота встречаемости рецидивов в зоне операции в группах не различается (р>0,05, критерий х2), но отличаются по числу рецидивов в другом месте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что показатели общей 5-ти летней выживаемости пациентов после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии T2bN0M0Gl-3 - T3aN0M0Gl-3 в сопоставимых по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний группах достоверно не отличаются от показателей после радикальной цистэктомии. При этом у пациентов после органосохраняющего оперативного лечения нет проблем с удержанием мочи, с половой жизнью, сохраняется их трудоспособность и социальная адаптация, что было подтверждено результатами анкетирования по качеству жизни по опросникам EORTC QLQ - СЗО и FACT BL.

В результате анализа рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии T2bN0M0Gl-3 - T3aN0M0Gl-3 выявлена закономерность, что рецидив, возникающий на другом месте, отличном от зоны первичной резекции является более злокачественным, чем первичная опухоль, что связано с наличием невыявленных до операции очагов ассоциированного поверхностного

рака.

Таким образом, в исследовании доказана целесообразность применения углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) и профилактической адьювантной внутрипузырной химио- и БЦЖ терапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, что позволит улучшить результаты органосохраняющего оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Общая выживаемость больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии T2bN0M0Gl-G3-T3aN0M0G10G3 после оперативного лечения определяется видом хирургического лечения, распространенностью опухолевого процесса, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний.

В сопоставимых по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний группах 5-ти летняя общая выживаемость составила 74% (в I группе), 58% (во II группе) и 59% (в III группе). Онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость составила 76%, 59% и 71% соответственно. Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость в группах составила 57%, 44% и 62% соответственно.

Рецидивы рака мочевого пузыря после органосохраняющего оперативного лечения в зоне резекции выявлялись только в первые 3 года после операции (в I группе - 13%, во II группе - 9%), в то время как, рецидивы на других местах, отличных от зоны первичной локализации опухоли, выявлялись в различные сроки от операции (до 17 лет) с частотой 31% в I группе и 18% во II группе при более низкой степени дифференцировки. Высокая частота рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения в зонах, отличных от места первичной локализации опухоли, обусловлена наличием невыявленных очагов ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря перед операцией и отсутствием комбинированного лечения.

2. У больных мышечно - инвазивным раком мочевого пузыря в стадии T2bN0M0Gl-G3-T3aN0M0G10G3 после органосохраняющего оперативного лечения (I, II группы) выявлен более высокий уровень качества жизни по сравнению с пациентами после радикальной цистэктомии (III группа) (опросники EORTC QLQ - СЗО, FACT-BL).

В то же время более высокий уровень качества жизни отмечен у пациентов после резекции мочевого пузыря (I группа) по сравнению с пациентами после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника (II группа), что связано с более возрастным составом пациентов и 9 большим объёмом операции у пациентов II группы.

3. Общая 5-ти летняя выживаемость больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М001-03-ТЗаШМ(Ю1-03 после органосохраняющего оперативного лечения при условии профилактики рецидивирования с использованием дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря и адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии составила 70% (после резекции мочевого пузыря) и 82% (после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника). Онкоспецифическая 5-ти летняя выживаемость составила 92% и 82% соответственно. Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость - 66% и 64% соответственно. Вышеуказанные показатели оказались выше, чем показатели выживаемости больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М0С 1 -вЗ -ТЗаШМОО 1 -вЗ после органосохраняющего оперативного лечения при отсутствии дополнительных методов углубленной диагностики и адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ассоциированного поверхностного рака у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2ЬШМ001-СЗ-ТЗаШМ001-СЗ перед органосохраняющим оперативным лечением (резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) необходимо выполнение цитологического исследования мочи, оптической когерентной томографии, фотодинамической диагностики.

2. После органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2ЬМ)М001-03-ТЗаШМОвЬСЗ необходимо выполнение внутрипузырной химио-(БЦЖ)терапии с целью профилактики рецидивов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Свеклина Т. А. Характер рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря / Т.А. Свеклина, В.Н. Крупин // Онкоурология. - 2012. - № 2. - С. 37-39.

2. Свеклина Т.А. Качество жизни пациентов с диагнозом мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря в стадии Т2б-Т3а после хирургического лечения / Т.А.Свеклина, В.Н. Крупин // Онкоурология. - 2012. -№3.-С.55-59.

3. Свеклина Т.А. Выживаемость пациентов с диагнозом мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря в стадии T2bN0M0Gl-3 и T3aN0M0Gl-3 после хирургического лечения / Т.А. Свеклина, В.Н. Крупин // Медицинский Альманах. - 2012. -№ 4 (23). - С. 52-55.

4. Свеклина Т.А. Профилактика рецидивирования после органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря / Т.А. Свеклина, В.Н. Крупин // Вестник урологии. - 2013. - № 1.-С. 3-7.

5. Свеклина Т.А. Результаты органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря при условии выявления и лечения сочетанного поверхностного рака / Т.А. Свеклина // Тезисы доклада в кн. «Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов». - М., - 2013. - С.112.

Подписано в печать ю. 04.14г. Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №.251

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.