Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического доступа для энтеропластики мочевого пузыря после лапароскопической цистэктомии

ТАБАКОВ АЛЕКСЕИ ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ЭНТЕРОПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

КАЗАНЬ - 2013

005544135

005544135

ТАБАКОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ЭНТЕРОПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Марийский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дубровин Василий Николаевич

Официальные оппоненты:

Галеев Ринат Харисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Чикаев Вячеслав Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 25 » декабря 2013 г. в_11:30_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (4200120, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 4200120, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент Л.М.

Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Выбор оптимального метода формирования кишечного мочевого резервуара и деривации мочи после цистэктомии является актуальной проблемой современной хирургии. Важность решения данной проблемы объясняется большой распространенностью заболеваний, требующих удаления мочевого пузыря и проведения реконструктивно -восстановительных операций с использованием различных отделов кишечника для создания артифициалыюго мочевого пузыря.

К наиболее распространенным заболеваниям, при которых выполняют кишечную пластику мочевого пузыря, относятся хронический неспецифический цистит и туберкулез мочевого пузыря с исходом в микроцистис, лучевой цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, инвазивный рак мочевого пузыря (Морозов A.B., Павленко К.А. 2006, Новиков А.И. 2006, Довлатян A.A. 2008, Роман Л.Д. 2012, Volkmer B.G. et al 2004, Blanas J.G. et al 2005, Aswathaman K. 2008, Singh V. 2011).

Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря (РЦЭ), включающая в себя удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, внутритазовых лимфоузлов рассматривается как стандарт хирургического лечения мышечно-инвазивного РМП (Hautmann RE et al 2007, Chade DC at al 2010, Клинические рекомендации EAU, 2010). Среди всех существующих вариантов отведения мочи после РЦЭ ортотопическое замещение мочевого пузыря наиболее предпочтительно, так как сохраняет естественное мочеиспускание и способствует наилучшей психосоциальной адаптации пациента после операции (Hautmann R.E., 2006, Studer U.E. et al. 1995, Коган М.И. с соавт., 2002, Eswara J.R.at al, 2012). Однако лапаротомия со стандартной цистэктомией и энтеропластикой мочевого пузыря, связанные с продолжительным травматическим воздействием на петли кишечника, дегидратацией висцеральной брюшины, приводит к длительному парезу кишечника и риску кишечной непроходимости в послеоперационном периоде (Guazzoni G. et al., 2005).

В последние годы в мировой и отечественной онкоурологии активно применяются малоинвазивные методы оперативного лечения злокачественных опухолей. К настоящему времени широко распространены лапароскопические вмешательства при раке почки, мочеточника, предстательной железы. Несколько позже стала отрабатываться лапароскопическая оперативная техника лечения рака мочевого пузыря: лапароскопическая цистэктомия с интракорпоральным или экстракорпоральным созданием ортотопического артифициального мочевого пузыря, робот-ассистированная радикальная цистэктомия (Haber G.P., Gill I.S.2007, Puppo P. et al, 2007, Nix J at al 2010).

При применении экстракорпоральной кишечной пластики мочевого пузыря существенной проблемой внедрения метода остается необходимость широкой лапаротомии после лапароскопического этапа операции, нужной для создания артифициального кишечного мочевого пузыря, снижает

малотравматичность всего вмешательства (Valancien G. At al 2007, Shumacher at al 2009, Chade DC at al 2010). В литературе имеются наблюдения о

преимуществах интракорпорального хирургического вмешательства при создании кишечного мочевого пузыря (Gill LS., Fergani A., Klein Е.А. et al., 2000, Haber G.P., Crouzet S., Gill I.S., 2008), однако он сложен, требует применения специальной техники и сшивающих аппаратов, значительно более продолжителен по времени. При интракорпоральной кишечной пластике мочевого пузыря наблюдается большая кровопотеря, более поздняя активизация пациентов и возврат к алиментарному питанию. Кроме того, соотношение минимальных и серьезных осложнений у групп пациентов с интракорпоральными и экстракорпоральными операциями было соответственно 41% и 20% против 29% и 5% в пользу последней группы (Haber G.P., Colombo J.R., Aron M. et al., 2006). В связи с этим большинство авторов, выполняющих лапароскопические радикальные цистэктомии, энтеропластику мочевого пузыря выполняют экстракорпорально (Pruthi R.S., Wallen Е.М. 2008, Kasraeian et al 2010).

Использование техники операции из мини-доступа позволяет в определенных ситуациях сочетать преимущества малоинвазивной операции с возможностью осуществлять визуализацию и манипуляции в операционном пространстве привычным для хирурга образом (Chade D. С. at al 2010, Галеев Р.Х., Дубровин В.Н., 2008). Сочетание принципов максимального радикализма операций при онкологической патологии со щадящей техникой лапароскопии и хирургией из мини-доступов является перспективным направлением современной хирургии, в том числе при выполнении кишечной пластики мочевого пузыря.

В связи с тем, что результаты радикальной цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря остаются неудовлетворительными, данная проблема настойчиво требует скорейшего решения.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных при выполнении цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря. Задачи исследования:

1. Оценить результаты различных методов кишечной пластики мочевого пузыря после цистэктомии.

2. Разработать метод комбинированной малоинвазивной операции: лапароскопической цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря из мини — доступа.

3. Определить показания к лапароскопической цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа.

4. Сравнить результаты лапароскопической цистэктомии и энтеропластики мочевого пузыря из мини-доступа с результатами традиционной операции.

5. Оценить экономическую эффективность лапароскопической

цистэктомии с одномоментной ортотопической кишечной пластикой

мочевого пузыря из мини-доступа.

Научная новизна исследования.

Впервые в Российской Федерации выполнена лапароскопическая радикальная цистэктомия и ортотопическая энтеропластика мочевого пузыря из мини-доступа с применением специального набора инструментов.

Впервые определены показания и противопоказания для выполнения лапароскопической цистэктомии и малоинвазивной кишечной пластики.

Впервые доказаны преимущества комбинации лапароскопической цистэктомии с одномоментной ортотопической кишечной деривацией мочи, такие как: меньший объем интраоперационной кровопотери, снижение потребности в гемотрансфузиях, ускорение восстановления функции кишечника и сроков восстановления показателей уровня гемоглобина, эритроцитов крови, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение сроков госпитализации и реабилитации пациентов после операции.

Доказана экономическая целесообразность метода комбинации лапароскопической цистэктомии с ортотопической энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа при условии тщательного отбора оперируемых больных для малоинвазивных методов хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования позволили внедрить в хирургическую практику метод комбинированной малоинвазивной операции - лапароскопическую цистэктомию с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа.

Определены показания и противопоказания к лапароскопической цистэктомии и кишечной пластике мочевого пузыря из мини-доступа.

Применение метода лапароскопической цистэктомии в сочетании с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа позволило достоверно снизить интраоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузиях, ускорить восстановление показателей «красной» крови и функции кишечника в послеоперационном периоде. Применение данной хирургической техники позволило уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома, снизить потребность в назначении наркотических анальгетиков.

Комбинированная малоинвазивная операция лапароскопическая цистэктомия с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа позволила снизить количество послеоперационных осложнений легкой степени в 2,5(150%) раза, тяжелых осложнений в 1,5(50%) раз по сравнению с традиционным вмешательством.

Внедрение метода малоинвазивной операции в практику урологических отделений позволит сократить количество дней нахождения в

стационаре в 1,3(30%)раза, ускорить реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни больных.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод ортотопической энтероиластики мочевого пузыря из мини - доступа после лапароскопическо цистэктомии, результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность урологического отделения Государственного бюджетного учреждения Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница». Результаты исследования используются в преподавании курса «Эндохирургия в урологии» в Центре эндохирургии (г. Казань), при обучении студентов на курсе «Аппаратное и инженерное обеспечение малоинвазивных операций в урологии в Поволжском государственном технологическом университете (г. Йошкар-Ола).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях и конференциях обществ урологов и хирургов Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 2003, 2004, 2008, 2011); на III международном урологическом симпозиуме (Н. Новгород, 2003); на Российской конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004); на межрегиональной научно — практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005); на пленуме правления российского общества урологов (Тюмень, 2005); на международной конференции урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Н. Новгород, 2005); на научно - практической конференции с международным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков 2006); на IX съезде урологов России (Москва, 2007); на международном конгрессе Всемирной ассоциации урологов (SIU) (Париж, 2007); на пленуме Российского общества урологов (Н. Новгород, 2009); на Всероссийский форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на международном конгрессе Всемирной ассоциации урологов (SÍU) (Шанхай, 2009); на XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); на VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012): на заседании кафедры биологии ФГБОУ «Марийский государственный университет» (Йошкар-Ола, 2013); на заседании кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань 2013).

Публикации. По теме диссертации и результатам исследования опубликовано 16 научных работ, из них 5 - в центральных изданиях, рекомендованных ВАК, 1 — в центральных международных изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной

литературы содержит 324 источника, из которых 53 российских и 271 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный и внедренный в практику метод комбинированной малоинвазивной операции включает два этапа: первый -лапароскопическая радикальная цистэктомия, второй — мини-доступ без инсуффляции газа, формирование кишечного резервуара по Штудеру, наложение мочеточниково - кишечных анастомозов, резервуаро уретрального анастомоза с выведением мочевых дренажей через уретру.

2. Комбинированная малоинвазивная операция лапароскопическая цистэктомия и энтеропластика мочевого пузыря из мини-доступа показана больным с хроническими неспецифическими и специфическими заболеваниями мочевого пузыря с исходом в микроцистис, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и инвазивным раком мочевого пузыря стадии Т2МоМо, не имеющим в анамнезе повторных или расширенных операций на органах брюшной полости, без признаков выраженного ожирения (более 2 степени) и тяжелой сопутствующей патологии.

3. Применение лапароскопической цистэктомии с ортотопической энтероцистопластикой из мини-доступа достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери, потребность в гемотрансфузиях, способствует более раннему восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде, снижению выраженности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома. Менее выраженный болевой синдром у больных, ускорение их реабилитации после малоинвазивной операции ведут к улучшению качества жизни пациентов, более раннему возврату к полноценному образу жизни

4. Несмотря на большую продолжительность по времени, сравнительно с традиционной операцией, лапароскопическая цистэктомия с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа экономически более эффективна, благодаря снижению затрат на гемотрансфузии, анальгетики, укорочению срока госпитализации.

Содержание диссертации Материалы п методы исследования

Работа проведена на базе урологического отделения ГБУ Республики Марий Эл «Республиканская клиническая больница» г. Йошкар-Олы. В урологическом отделении радикальную цистэктомию выполняли с 1993 г., операции из мини - доступа - с 1998 г., лапароскопические операции - с 2003 г. С 2004г. разработан и внедрен новый метод операции: экстракорпоральная кишечная пластика мочевого пузыря через мини-доступ по БШс1ег после лапароскопической радикальной цистэктомии.

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 110 стационарных больных, которым была выполнена цистэктомия по поводу различных заболеваний мочевого пузыря, в том числе при инвазивном раке мочевого пузыря 106 (96,4%), 4(3,6%) с микроцистисом в результате

хронического туберкулезного процесса. Из оперированных больных, мужчин было 92 (83,6%), женщин - 18 (16,4%), средний возраст пациентов составил 57,0 ±8,6 (19-72) лет.

Проспективный анализ результатов лечения проведен у 33 из них, которым был применен комбинированный малоинвазивный метод -лапароскопическая цистэктомия и ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря из мини-доступа (группа 1) в сравнении с традиционной «открытой» операцией (группа 2).

Лапароскопическая цистэктомия и малоинвзивная кишечная пластика мочевого пузыря (группа 1) выполнена 11 мужчинам среднего возраста 56,0±8,8 (42 — 72) лет с предоперационным диагнозом рак мочевого пузыря в стадии Т2ШМ0. Группу сравнения 2 составили 22 пациента: мужчин - 18 (82%), женщин-4 (18%), среднего возраста 56,7±13,1 (42-76) лет.

Диагноз и распространенность патологического процесса устанавливали на основании клинического, инструментального, ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов обследования. Клиническое обследование включало общеклинические анализы крови, мочи, полное биохимическое исследование крови, коагулограмму, функциональные пробы почек, посев мочи на микрофлору. Больным проводили электрокардиографию, урофлоуметрию, рентгенографию грудной клетки, экскреторную урографию, мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости и полости таза и (или) магнитно-резонансную томографию. Морфологическое исследование проводили по материалу биопсии, полученному при цистоскопии или трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Комбинированную малоинвазивную операцию (группа 1) проводили под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких и продленной перидуральной анестезией. Для проведения 1 этапа — лапароскопической радикальной цистэктомии использовали пять 10мм троакаров. После лапароскопического обзора брюшной полости производили лимфодиссекцию в стандартном варианте, мобилизацию обоих мочеточников в нижних и средних отделах, отсечение их в предпузырном отделе, выделение мочевого пузыря, мобилизацию простаты с семенными пузырьками, перевязку и пересечение дорзального венозного комплекса, уретры.

2 этап - энтеропластику мочевого пузыря из мини - доступа проводили при помощи специальных инструментов для малоинвазивных операций, выполняли нижнесрединную мини-лапаротомию длиной 4-5 см, мочевой пузырь с предстательной железой и семенными пузырьками удаляли. Через мини — доступ в рану выводили петлю терминального отдела подвздошной кишки, отступив не менее полуметра от илеоцекального отдела, выделяли сегмент длиной 40-50 см для кишечной пластики мочевого пузыря, накладывали межкишечный анастомоз, погружали его в брюшную полость. Выделенный сегмент частично рассекали вдоль и непрерывным однорядным обвивным швом «Викрилом» 3/0 формировали герметичный кишечный резервуар низкого давления по 81ис1ег. Сформированный тонкокишечный

резервуар погружали в брюшную полость и накладывали мочеточниково-кишечные анастомозы с нерассеченным участком кишечного резервуара конец в бок или конец в конец. Мочеточники дренировали до почечных лоханок мочеточниковыми катетерами № 5-10, которые выводили через сформированное отверстие в стенке резервуара, предназначенное для анастомоза с уретрой. Далее накладывали кишечно - уретральный анастомоз в один ряд 5-6 отдельными узловыми швами «Викрилом» 2/0. Сформированный кишечный мочевой резервуар отмывался и дренировался через уретру катетером Фолея № 20 - 22. Мочеточниковые дренажи выводились наружу через уретру.

Традиционная радикальная цистэктомия (группа 2) выполнялась путем нижне-серединной лапаротомии, этапы операции включали лимфодиссекцию в стандартном варианте, мобилизацию мочевого ггузыря с простатой и семенными пузырьками у мужчин и маткой с придатками у женщин, выделение и пересечение мочеточников, удаление комплекса органов. Затем применялся метод ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря детубулизованным сегментом подвздошной кишки по - Studer с интубацией верхних мочевых путей мочеточниковыми катетерами №5-10 и выведением их через мочевой резервуар по уретре наружу. Анастомоз кишечного мочевого резервуара с уретрой выполнялся на катетере Фолея № 22 - 24 шестью отдельными узловыми швами («Викрил» 2/0).

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, стимуляция перистальтики кишечника, инфузионная детоксикационная терапия, введение дезагрегантов, диуретиков, гастрокинетиков, Н2-блокаторов, ксантинов.

По результатам гистологического исследования макропрепарата после операции изучали положительный хирургический край, патологическую стадию заболевания по классификации TNM.

Результаты лапароскопических и открытых операций оценивались по шпраоперационным (время операции, объем кровопотери) и послеоперационным показателям (длительность и дозировка послеоперационного обезболивания наркотическими анальгетиками, объем гемотрансфузий во время и после операции, сроки восстановления перистальтики кишечника и восстановления показателей «красной» крови), наличию послеоперационных осложнений и длительности лечения в стационаре после операции.

Послеоперационные осложнения оценивались и разделялись по степени тяжести согласно модифицированной классификации осложнений Clavien (Dindo D, Demartines N, Clavien PA, 2004). Отдаленные результаты после операции оценивались по результатам лабораторных исследований, ультразвукового исследования, урофлоуметрии, экскреторной урографии через 6 месяцев после операции. Для определения функции удержания мочи проводился опрос по метод}' предложенному Kulkarni (Kulkarni J.N., Pramesh C.S., Rathi S., Pantvaidya G.H., 2003).

Экономическая эффективность изучена по количеству применяемых в послеоперационном периоде медикаментов, количеству и объему гемотрансфузий, длительности послеоперационного лечения в стационаре.

Статистическая обработка полученных клинических результатов проводилась с использованием пакета программы SPSS (v. 13). Данные представлены в виде М±ш, где М — среднее арифметическое значение переменной, m - средняя ошибка среднего арифметического. При сравнении показателей между группами в случае нормального распределения значений исследуемых величин для проверки достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента. Различие в группах считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

По ретроспективному анализу медицинских карт стационарных больных после удаления мочевого пузыря применялись различные методы деривации мочи. Уретерокутанеостомия была выполнена 20(18%) больным РМП. Остальным 90 пациентам, в том числе 4 больным с микроцистисом, после цистэктомии были произведены разные варианты создания кишечного мочевого резервуара: операция Бриккера в 2(1,8%) случаях, уретеросигмостомия по Mairiz-2 4(3,6%) больным, энтеропластика мочевого пузыря нерассеченным U-образным сегментом подвздошной кишки в 34(31%), энтеропластика мочевого пузыря no-Stueler в 34(31%), no-Hautmann в 9(8,2%) случаях, сигмоцистопластика no-Reddy 7(6,4%) пациентам (рис. 1).

» ®!

>&. i

BS

уретерокутанеостомия

on. Бриккера

уретеросигмостомия

энтеропластика нерассеченным U-обр. сегментом

энтеропластика по - Studer

CÖ 4 энтеропластика по -Hautmann

Ш..... сигмоцистоплстика no-Reddy

Рис. 1. Выполненные способы экстрапузырной деривации мочи.

Среднее время традиционной операции цистэктомии с одномоментной ортотопической кишечной пластикой составило 7,2±1,6(4,1-8,2) часов, с 2001 г. - 5,1±0,9(4,1-5,8) часов. Кровопотерю во время операции наблюдали в объеме 627±368(200-2100)мл.

После цистэктомии и кишечной пластики мочевого пузыря по поводу микроцистиса летальности не наблюдалось. После радикальной цистэктомии и кишечной пластики мочевого пузыря послеоперационная летальность составила 6,25% (5 больных). Причины летальности: перитонит, как следствие несостоятельности сегмента и межкишечного анастомоза - у 2 пациентов, абсцедирующая двухсторонняя пневмония - у 1 пациента, острая левожелудочковая недостаточность в 1 случае, отек головного мозга с вклинением мозжечка у 1 больного.

Пациенты находились в стационаре после операции в среднем 29,2±7,3(15 - 72) суток. В послеоперационном периоде повторно оперированы 5(4,4%) больных с диагнозом спаечная кишечная непроходимость с последующим выздоровлением, и 3(3,3%) пациента с несостоятельностью шва кишечного резервуара, устраненной при релапаротомии.

Средний срок наблюдения за пациентами составил в среднем 10,3±2,8(2-20) лет. Прогрессирование заболевания в виде появления местных и отдаленных метастазов отмечено у 8(9,3%) пациентов после кишечной деривации мочи в течение 5 лет. Пятилетняя выживаемость после кишечной пластики мочевого пузыря составила 84,4%.

Двое больных, оперированные по методу Mainz -2, умерли в течение 6 месяцев после операции от восходящего пиелонефрита с нарастающей ХПН. У б (7,14 %) больных после ортотопической энтеропластики мочевого пузыря в разные сроки после операции сформировалась стриктура кишечно-уретрального анастомоза, им была выполнена трансуретральная резекция стриктуры кишечно-уретрального анастомоза с восстановлением адекватного мочеиспускания, у 2 (2,38%) из них эндуретротомия повторяется 1-2 раза в год. У 1 (1,20%) больного наблюдались стриктуры обоих мочеточниково -кишечных анастомозов, после операции реуретероилеостомии проходимость восстановлена, функция верхних мочевых путей не пострадала.

Функция удержания мочи после операции различалась в зависимости от метода кишечной пластики мочевого пузыря. У всех больных после кишечной пластики мочевого пузыря по методу Сашеу-1 восстановилось самостоятельное мочеиспускание с удержанием мочи днем, частичным недержанием ночью. У больных после ортотопической кишечной пластики с сохранением естественного мочеиспускания наблюдался

удовлетворительный поток мочи - в среднем Q шах - 13,6±4,1 (4,9 - 33,7) мл/сек. Результаты разных способов кишечной пластики представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты различных способов кишечной пластики мочевого пузыря.

Способ операции Число Послеоперационная летальность Данные УФМ (Q max) Недержание мочи ночью

п %

Carney-1 34 2 11.3±4,2 (4,9-33,7) 24 72,7

Hautmann 9 - 16,5±3,6 (10,1-25,6) 3 33,0

Reddy 7 - 15,5±3,4 (13,3-17,2) 3 42,8

Brikker 2 1 - - -

Mainz - 2 4 - - - -

Studer традиционная 23 2 12,4±3,6 (9,8 - 16,5) 8 36,4

Studer из мини - доступа 11 - 13,1±3,7 (10,2- 17,6) 4 36,4

Всего 90 5 13,6±4,1 (4,9-33,7) 42 4 6,6

Среднее время лапароскопической цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря (группа 1) составило 492,0±85,7(310-600) минут, кровопотеря во время операции в среднем - 290±120(120-510) мл. Трансфузии эритроцитарной массы и плазмы крови после ЛЦЭ производились 9 больным из 11, в среднем 183±168,4(0-340) мл. С целью обезболивания в течение 2 суток проводилось продленная перидуральная анестезия, далее назначение наркотических анальгетиков требовалось еще в течение 2-4 суток: в среднем 8,3±1,4(7-26) инъекций промедола 2% по 1мл. Парез кишечника после малоинвазивной операции продолжался в среднем 3,5±0,92 (3-6) суток. Дренажи из мочеточников удалялись одновременно или поочередно с интервалом в 1 сутки на 12-14 сутки, уретральный катетер Фолея - на 14-16 сутки после операции.

У всех пациентов 1 и 2 групп после удаления уретрального дренажа восстановилось самостоятельное мочеиспускание с сохранением удовлетворительной функции удержания мочи с эпизодическим ночным недержанием мочи. Восстановление показателей красной крови у пациентов происходило в среднем в течение 7,1 ±2,6 (3-28) суток. Средняя продолжительность лечения пациентов в стационаре после операции была 19,0±2,0 (17-21) суток.

Средняя продолжительность открытой цистэктомии с энтеропластикой мочевого пузыря по-Б^ег (группа 2) была 318±58,0(240-440) минут. Объем

кровопотери при традиционном оперативном вмешательстве был в среднем 613±359,8(200-2000) мл. Интраоперационные или послеоперационные гемотрансфузии производились 18 из 22 оперированных в среднем объеме 618±506 (250-2090) мл. Инъекции промедола потребовались в среднем 13,2±5,65 (7-33) мл. Парез кишечника у пациентов после открытой операции продолжался в среднем на протяжении 6,0±2,9 (3-17) суток, а срок восстановления показателей «красной» крови был 16,1±8,3 (6-30) дней. Интубационные дренажи из ВМП у пациентов данной группы извлекались на 13-16 сутки после операции, уретральный дренаж из кишечного мочевого резервуара удалялся через 1-2 суток после мочеточниковых, кроме случаев длительного вытекания мочи по улавливающим дренажам. Длительность послеоперационной госпитализации у 2 группы пациентов в среднем была равна 24,9±6,55 (15-38) суток. Сравниваемые средние показатели изучаемых параметров представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей в группах 1 и 2.

Сравниваемые средние показатели группа 1 (п=И) группа 2 (п=22) Статистический уровень значимости «р»

Возраст (лет) 56±8,8 (42-72) 56.7±13 (42-76) <0,05

Время операции (мин) 492,0±85,7 (310-600) 317,9±58,0 (180-440) <0,01

Кровопотеря (мл) 290,0±120,0 (100-500) 613,2±359 (200-2000) <0,01

Парез кишечника (дни) 3,5±0,92 (2-5) 6,0±2,9 (3-17) <0,05

Гемотрансфузии (мл) 183,0±168,4 (0-500) 618,4±516 (0-2090) <0,05

Сроки восстановления показателей крови (дни) 7.1±(2,6) (3-12) 16,1±8,3 (6-35) <0,01

Наркотические анальгетики (мл) 8,3±1,4 (7-11) 13,2±5,65 (6-33) <0,05

Длительность лечения (дни) 19,0±2,0 (17-22) 24,9±6,55 (15-38) <0,01

Смертность (%) - 9 -

Легкие послеоперационные осложнения (1-2 категорий по С1ау1еп) встречались в 1 группе у 3 пациентов (27,3%), во 2 - у 9 (40,9%). Тяжелые осложнения (3-5 категорий) обнаружены у 1 (9,1%) и 3 (13,6%) в 1 и 2

группах соответственно. Послеоперационные осложнения представлены в

таблице 3.

Таблица 3

_Послеоперационные осложнения в группе 1 и 2.__

осложнения по степени тяжести группа 1, п % группа 2, п %

виды осложнений виды осложнений

I - длительное подтекание мочи по дренажу -1 9Д - длительное подтекание мочи по дренажу - 2 - лимфорея - 3 9,1 13,6

II - пневмония -1 - пиелонефрит -1 9Д 9,1 - пневмония - 3 - пиелонефрит - 4 - лимфоцеле -1 13,6 18 4,5

III - несостоятельность мочеточниково-резервуарного соустья -1 9,1 -несостоятельность межкишечного анастомоза -1 4,5

IV - - - -

V - - -ОЛЖН 1 - отек головного мозга с вклинением мозжечка -1 4,5 4,5

Средний срок наблюдений за больными в группе 1 составил 76±22,5 (38-114) месяцев, во 2 - 80,1±25,35 (42-128) месяцев.

При проведении контрольных лабораторных тестов через 6 месяцев у всех больных обнаружена лейкоцитурия, связанная с выделением слизи кишечным сегментом, которая наблюдается длительное время после операции. При проведении ультразвукового исследования почек пиелоэктазия выявлена у 3 (27,3 %) больных в 1 группе и у 7 (32%) - во 2 группе пациентов. Экскреторная урография показала удовлетворительную функцию почек и нормальную проходимость мочеточников у 11 (100%) больных после малоинвазивной операции и у 20 (91%) во 2 группе пациентов.

При оценке функциональных результатов операции в 1 группе выявлено полное удержание мочи днем у 9 (81,8%) пациентов. У 1(9,1%) больного имелись явления слабо выраженного недержания мочи в дневное время с применением 1-2 гигиенических прокладок в день. 1(9,1%) больной с явлениями выраженного недержания мочи использовал более 3 прокладок в день. Хорошее удержание мочи в ночное время выявлено у 7 (63,6%) больных, у 4 (36,4%) эпизоды недержания мочи в ночное время: 1(9,1%) выраженное, 1(9,1%) умеренно выраженное и 2(18,2%) незначительное.

В группе 2 у 5(22,7%) пациентов отмечалось дневное недержание мочи. У 2(9,1%) - выраженное недержание, у 2(9,1%) - умеренно выраженное и у 1(4,5%) - незначительное. Ночное недержание мочи отмечено у 8 (36,4) больных в группе сравнения, причем у 3(13,6%) выраженное, у 3(13,6) умеренное и у 2(9,2%).

Таблица 4

Недержание мочи после операции в 1 и 2 группах пациентов.

Группа 1,п % Группа 2,п %

Полное удержание мочи днем 9 81,8 17 77,3

Дневное недержание мочи 2 18,2 5 22,7

- Слабо выраженное 1 9,1 1 4,5

- Умеренно выраженное - - 2 9,1

- Выраженное 1 9,1 2 9Д

Ночное недержание мочи 4 36,4 8 36,4

- Выраженное 1 9,1 3 13,6

- Умеренное 1 9,1 3 13,6

- Незначительное 2 18,2 2 9,2

Наблюдение за ближайшими и отдаленными результатами операций в 1 и 2 группах больных показывает преимущества комбинации лапароскопического доступа и мини-доступа по сравнению с открытой операцией. При лапароскопической цистэктомии в связи с лучшим освещением, оптическим увеличением и более выгодным обзором производилась прецизионная обработка как крупных, так и мелких сосудов на всех этапах операции. Дополнительно контроль гемостаза после лапароскопического этапа операции осуществлялся после извлечения комплекса удаленных органов при выполнении мини-доступа. Результаты средней кровопотери достоверно ниже при проведении малоинвазивной операции по сравнению с открытой: 290,0±120,0 (120-510) мл и 613,0±359,0 (200-2000) мл соответственно (р<0,01), что сопоставимо с литературными данными (Haber et al., 2008 г.). Вследствие меньшей кровопотери при малоинвазивных операциях достоверно снижалась необходимость проведения гемотрансфузий. Объем перелилитых компонентов крови у больных 1 группы был в среднем на 43% меньше по отношению с группой сравнения: 183,0±168,4(0-340)мл и 618,0±506,0(250-2090) мл соответственно (р<0,05). В связи с меньшей кровопотерей во время операции и в послеоперационном периоде, восстановление показателей «красной» крови

после малоинвазивной операции наступало в среднем в 2,25 раза быстрее, чем после выполнения открытых операций. Кроме того, после малоинвазивных операций не наблюдалось длительной лимфореи и формирования тазового лимфоцеле. После открытой одномоментной цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря в 3(13,6%) случаях наблюдалась продолжительная (до 12сут) лимфорея и у 1(4,5%) пациента сформировалось лимфоцеле объемом до 150 мл в полости малого таза, устраненное пункцией.

Вследствие значительно меньшего воздействия на внутренние органы при малоинвазивной технике операции у пациентов, подвергнутых указанному методу операции, была возможность более ранней активизации больных, не возникало явлений спаечной кишечной непроходимости, и восстановление функции кишечника наступало в среднем в 1,7 раз быстрее, по сравнению с пациентами после открытой операции: 3,5±0,92 (2 - 5) и 6,0±2,9 (3-17) дней соответственно (р<0,05).

После лапароскопии и манипуляций из мини-доступа был менее выражен послеоперационный болевой синдром, что снизило в 1,6 раз потребность в наркотических анальгетиках: 8,3±1,4 (7-11) и 13,5±5,65 (6 -33 ) мл 2% промедола соответственно (р<0,05). Средняя продолжительность нахождения в стационаре после лапароскопических цистэктомии в среднем в 1,3 раз (на 6 суток) короче открытых вмешательств: 19±2,0(17-22) против 24,9±6,55(15-38)сут. (р=0,01).

Большая продолжительность выполнения лапароскопической цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа по сравнению с открытой операцией в 1,6 раз (на 174 мин), в среднем 492.0±85,7(3 Ю-600)мин и 317,9±58,0(180-440)мин соотвественно (р<0,01), обусловлена более прецизиозной техникой вмешательства, относительно малым опытом выполнения такого рода вмешательств, что сопоставимо с литературными данными. При длительности

лапароскопического этапа операции более 4 часов, второй этап проводила другая бригада хирургов, что позволило оптимизировать нагрузку на участников операции.

Экономическая эффективность комбинированной малоинвазивной операции складывается из преимуществ, наблюдаемых в послеоперационном периоде, к которым относится уменьшение количества применяемых медикаментов, в частности обезболивающих наркотических средств, сокращение потребности в гемотрансфузиях, сокращение длительности лечения в стационаре.

Выводы.

1. Проведена оценка различных методов кишечной деривации мочи после цистэктомии и определено, что ортотопическая энтеропластика мочевого пузыря рассеченным сегментом кишки является методом выбора операции.

2. Разработанный метод ортотопической энтеропластики мочевого пузыря из мини-доступа является адекватным способом создания кишечного

мочевого резервуара, наложения межкишечного анастомоза, мочеточниково - кишечного и кишечно - уретрального анастомозов, как этап комбинированной операции после выполнения лапароскопической цистэктомии при условии отбора пациентов.

3. Принятыми нами показаниями к лапароскопической цистэктомии с одномоментной ортотопической энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа являются требующие удаления органа хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря с исходом в микроцистис, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря стадии Т2ЫоМо у больных без выраженного ожирения (более 2 степени), повторных и расширенных операций на органах брюшной полости, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии.

4. При сравнении результатов лапароскопической радикальной цистэктомии в комбинации с энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа и традиционной операции выявлено, что малоинвазивное вмешательство позволяет уменьшить операционную травму у больных, снизить кровогютерю во время операции в 2 раза, снизить объем гемотрансфузий в 3,4 раза, ускорить восстановление перистальтики кишечника в 1,7 раз. После лапароскопической радикальной цистэктомии наблюдается меньшее количество послеоперационных осложнений легкой степени в 2,5 раза, тяжелых осложнений в 1,5 раза в сравнении с открытой операцией.

5. Применение комбинации лапароскопической радикальной цистэктомии энтеропластики мочевого пузыря из мини — доступа позволяет сократить длительность пребывания в стационаре в 1,3 раза, уменьшает потребность в применении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в 1,6 раза по сравнению с открытой операцией и является экономически более эффективным хирургическим методом лечения. Менее выраженный болевой синдром у больных, ускорение их реабилитации после малоинвазивной операции улучшает качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Метод лапароскопической цистэктомии в комбинации с ортотопической энтеропластикой мочевого пузыря по - 8Ш<1ег рекомендуется для внедрения в практику хирургических отделений, применяющих лапароскопическую технику операций, так как позволяет сократить финансовые затраты на лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря.

2. Сочетание лапароскопической цистэктомии с ортотопической кишечной пластикой мочевого пузыря из мини-достугпа показано при хронических воспалительных заболеваниях мочевого пузыря с исходом в микроцистис, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и инвазивном раке мочевого пузыря стадии Т2ЫоМо.

3. Противопоказаниями к малоинвазивной цистэктомии с одномоментной энтеропластикой мочевого пузыря являются выраженное ожирение

(более 2 степени) у пациентов, наличие повторных операций на органах брюшиой полости, тяжелые сопутствующие заболевания.

4. Для выполнения малоинвазивной энтеропластики мочевого пузыря после лапароскопической цистэктомии рекомендуется использование специального набора инструментов для мини-доступа.

5. Проведение строгого отбора пациентов для выполнения лапароскопической цистэктомии с одномоментной малоинвазивной кишечной пластикой мочевого пузыря позволяет получить лучшие ближайшие и отдаленные результаты операций, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дубровин В.Н. Радикальная цистэктомия и различные варианты кишечной пластики мочевого пузыря в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. /В.Н. Дубровин, A.B. Табаков// Тезисы докладов 4 международного урологического симпозиума. — Н. Новгород, 2005. — С. 29.

2. Дубровин В.Н. Применение лапароскопической цистэктомии с малоинвазивной кишечной пластикой мочевого пузыря в лечении инвазивного рака мочевого пузыря.

/' В.Н. Дубровин, A.B. Табаков, Г.А. Мельник, К.А. Кудряшов// тезисы докладов 4 международного урологического симпозиума. - Н.Новгород, 2005.-С.30.

3. Дубровин В.Н. Лапароскопическая цистэктомия с малоинвазивной кишечной пластикой мочевого пузыря. /В.Н. Дубровин, А.В.Табаков, Г.А. Мельник, К.А. Кудряшов// Материалы межрегиональной научно - практ. конф.: Малоинвазивные технологии в хирургии - Махачкала, 2005. - С.90.

4. Дубровин В.Н. Лапароскопические операции в урологии. / В.Н. Дубровин В, A.B. Табаков, Г.А. Мельник, К.А. Кудряшов// Материалы межрегиональной научно - практ. конф: Малоинвазивные технологии в хирургии - Махачкала, 2005,- С.93.

5. Дубровин В.Н. Применение мини-доступов в урологической практике / В.Н. Дубровин, A.B. Табаков, Г.А. Мельник, К.А. Кудряшов// Материалы межрегиональной научно-практ. конф: Малоинвазивные технологии в хирургии. - Махачкала ,2005. - С.95.

6. Дубровин В.Н. Проблема деривации мочи после цистэктомии в свете послеоперационных осложнений /В.Н. Дубровин, A.B. Табаков// Материалы Пленума Правления РОУ, М., 2005. - С.43.

7. Дубровин В.Н.. Лапароскопическая цистэктомия с малоинвазивной кишечной пластикой мочевого пузыря / В.Н. Дубровин, A.B. Табаков и др.// Материалы 11 съезда урологов России. М., 2007. - С. 442-443.

8. Dubrovin V.N. Laparoskopik radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer / V.N. Dubrovin, A.V. Tabakov, G.A. Melnic, K.A. Kudriashov// Urology 2007. - P.239.

9. Дубровин В.Н. Лапароскопическая цистэктомия с одномоментной энтеропластикой из мини-доступа в лечении рака мочевого пузыря //В.Н. Дубровин, A.B. Табаков// Медицинский альманах. Спецвыпуск. 2008. - С. 127-128.

10. Ду бровин В.Н. Применение различных вариантов кишечной пластики мочевого пузыря н модифицированных операций в лечении ннвазивного рака мочевого пузыря (статья). / В.Н. Дубровин, A.B. Табаков// Медицинский Альманах, Спецвыпуск. - Н.Новгород, 2008. - С.128-129.

11. Дубровин В.Н. Первый опыт применения лапароскопической цистэктомии в лечении ннвазивного рака мочевого пузыря. /В.Н. Дубровин, A.B. Табаков, Г.А. Мельник и др.// Онкоурология №1, 2008.-С.29-34.

12. Дубровин В.Н. Лапароскопическая цистэктомия с экстрокорпоральной кишечной пластикой по Studer из мини-доступа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. / В.Н. Дубровин, A.B. Табаков, В.И. Шаров и др.// Материалы Пленума Правления РОУ, Н.Новгород, 2009.- С.317.

13. Табаков A.B.. Метод экстракорпоральной ортотопической энтеропластики мочевого пузыря после лапароскопической радикальной цистэктомии с использованием мшш-лапаротомии. /A.B. Табаков A.B., В.Н. Дубровин// Тезисы Российской конференции. Материалы XII съезда Российского общества урологов,- М., 2012. - С.389-392.

14. Дубровин В.Н. Аппаратная коррекция мини-лапаротомного доступа для выполнения экстракорпоральной пластики мочевого пузыря после лапароскопической цистэктомии в лечении инвазивного рака мочевого пузыря / В.Н. Дубровин, A.B. Табаков, A.B. Егошин, В.И. Баширов// Сборник научных статей: Актуальные вопросы клинической уронефрологии. -Чебоксары, 2012.-С.98.

15. Табаков A.B. Метод экстракорпоральной ортотопической энтеропластики мочевого пузыря после лапароскопической радикальной цистэктомии с использованием мшш-лапаротомии. /A.B. Табаков, В.Н. Дубровин// Онкоурология. Специальный выпуск: Материалы XII конгресса Российского общества ошсоурологов, - М., 2012. - С. 124.

16. Табаков A.B. Лапароскопическая цистэктомия с ортотопической энтеропластикой мочевого пузыря из мини-доступа в лечении рака мочевого пузыря. / A.B. Табаков, В.Н. Дубровин// Медицинский альманах №4 - Н.Новгород, 2012.- С.59-63.

Список используемых сокращений

РМП - рак мочевого пузыря

РЦЭ - радикальная цистэктомия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

УФМ — урофлоуметрия

Формат 60x84/16, объем 1,0 усп.печ.л., тираж 100 экз, заказ №150 Отпечатано «ООО Виста-Принт» 424000, г. Йошкар-Ола, ул. Пушкина, 30, оф. 6