Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уретеросигмостомия после радикальной цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря

1 О ОПТ 1936

На правах рукописи

МИТРЯЕВ Юрий Иванович

УДК 616.62-089.87-089.844 (03)

УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ни правах рукописи

МИТРЯЕВ Юрий Иванович

УДК 616.62-089.87-089.844 (03)

УРЕТЕРОСИГМОСТОМИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

(клннико-эксперименталыюе исследование)

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета.

Научный консультант:

— член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Пытель

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Б.П.Матвеев

— доктор медицинских наук, профессор Э.К.Яненко

— доктор медицинских наук, профессор Л.М.Гориловский

Ведущее учреждение:

— МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Защита состоится: "_"_ 1996 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.09 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Б. Пироговская, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор

В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря составляет 70% всех опухолей мочевого тракта и занимает первое место (40-50%) среди новообразований мочеполовой системы.

За последние годы во всем мире отмечается тенденция к возрастанию частоты рака мочевого пузыря (Напалков Н.П. с соавт., 1982; Матвеев Б.П., 1984; Двойрин В.В. с соавт., 1990; Некрасова Л.Н. с соавт., 1992; Glesson M.J., Griffith D., 1990). Б.П. Матвеев (1988, 1991, 1995) подчеркивает, что 45-50% больных поступают в специализированные стационары с T3-4NM стадиями заболевания. В связи с чем автор предусматривает тактику лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) в пользу расширения показаний к радикальной цистэктомии.

В последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в лечении рака мочевого пузыря с применением химио- и лучевой терапии. Однако воплотить в жизнь органсохраняющее лечение после химло-лучевой терапии очень сложно, т.к. частота возникновения рецидива достигает от 40 до 80% (Асламазов Э.Г. с соавт.. 1984; Матвеев Б.И. с соавт., 1988).

Цистэктомия, хотя и считается онкологически радикальным методом лечения, таит в себе большое число как цитра-, так и послеоперационных осложнений: кровопотеря, перитонит, пиелонефрит, абсцессы и флегмоны малого таза, свищи, которые и обуславливают высокую летальность. Послеоперационная летальность от осложнений составляет от 30до 60% (Лоскутов М.И., 1969; Вартанян O.K., 1975; Ситдыков Э.Н, 1970; Feciha F., 1980), связанных в основ ном с методами отведения мочи. Вопросы профилактики вышеописанных осложнений остаются во многом неразрешенными.

Поиски путей профилактики возможных осложнений ведутся по 3 направлениям: отведение мочи на кожу; отведение мочи в непрерывный кишечник с трансанальным контролируемым актом мочеиспускания; отведение мочи в абдоминальный резервуар с накожной "сухой" стомой. а также с естественным актом мочеиспускания по уретре.

Наиболее распространенным способом деривации мочи на кожу

является операция Бриккера, которая широко применяется с 1950 года. Операция Бриккера признана за рубежом "золотым" стандартом среди методов суправезикального отведения мочи, тем не менее Э.Н.Ситдыков с соавт. (1993) уретероилеокутанеостомию считают нефизиологичной.

В целях улучшения состояния больных после цистэктомии Коком в 1982 году был предложен альтернативный вариант стандартному подвздошному выпускнику и внешнему мочеприемнику — подвздошный резервуар с формированием удерживающей "сухой" стомы. Появилось много методик создания резервуаров из изолированных отделов желудочно-кишечного тракта для замещения удаленного мочевого пузыря с удерживающей стомой на передней брюшной стенке: Д.Т.Гоцадзе с соавт., 1995; Э.Н.Ситдыков 1995; А.Т.Тектомушев с соавт., 1996; N.G.Kock and al„ 1982; О.М. Lilieen, M.Camey, 1984; J.Lidht and al„ 1986; J.W.Thbroff et al., 1986; D.G.Skinner and al., 1984, 1988; L.Marchall, 1988; H.Melhior and al., 1988; Nguen D.N, Mitchell M.E., 1991; Barett D.M. et al., 1992; Pow-Sand J.M. and Lockhart J.L„ 1992;Ronzoni G. et al., 1992.

Основным недостатком данных методик является подтекание мочи и, по сообщению Кока, 10-50% больным требуется ревизия клапанного механизма.

Уретеросигмосгомия, предложенная E.Lloid в 1851 году, широко использовалась для отведения мочи до 70-х годов нашего столетия, не потеряла практического интереса и по настоящее время (Нечппо-ренко H.A., 1985; Карпенко B.C., 1988; Шнмкус Э.М. с соавт., 1988; Юдин Я.Р. с соавт., 1994; Лопаткин H.A. с соавт, 1994, 1995). На протяжении более 100 лет профилактика послеоперационных перитонита и пиелонефрита достигается путем усовершенствования антирефлюксного механизма при пересадке мочеточников в кишечную трубку.

В литературе имеются разноречивые данные о функциональном состоянии верхних мочевых путей после уретеросигмостомии. Неудачи при имплантации мочеточников в непрерывный кишечник одни авторы объясняют высоким кишечным давлением, приводящим к кишечно-мочеточниковому рефлюксу с развитием ХПН; однако, по результатам других научных исследований, больные с экстрофией мочевого пузыря

после уретеросигмоанастомоза живут десятки лет. Поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Больные после радикальной иистэктомии с различными способами отведения мочи нуждаются в медицинской и социальной реабилитации. Медицинский этап реабилитации больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию, наиболее ответственный в связи с выбором способа отведения мочи и методов восстановительного лечения (Ситдыков Э.Н. с соавт., 1992, 1994; Smith J.A., Whitmore W.F., 1991). Все способы деривации мочи имеют право на "гражданство", так как неудовлетворительные результаты зависят не от применения тон или иной методики отведения мочи, а от прогрессирования опухолевого процесса (поздняя диагностика и неэффективное лечение рака мочевого пузыря).

Таким образом, поиски рациональных методов лечения, рака мочевого пузыря, усовершенствование традиционных способов отведения мочи при радикальной цистэктомии и внедрение их в клиническую практику, а также улучшение "качества жизни" больных и предупреждение ухудшения функции почек — вот основные актуальные проблемы онкоурологии.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения рака мочевою пузыря у больных, подлежащих цистэктомии.

Для разрешения указанной цели поставлены следующие задачи:

— ira основании анатомических исследований разработать методику радикальной цистэктомии с предварительной эмболизацпей тазовых артерий;

— определить место уретероспгмостомии в лечении рака мочевого пузыря;

— изучить влияние предоперационной полихимиотераппи по схеме M-VAC (MVAP/MVFP) на результаты лечения больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря:

— усовершенствование уретероспгмостомии способа С. Р. Ми ротвор-пева для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения рака мочевого пузыря у больных, подлежащих радикальной цистэктомии;

— провести анализ причин послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с разными вариантами отведения мочи и наметить пути их профилактики;

— изучить отдаленные результаты цистэктомии с уретеросигмо-стомией, выявить жизнеспособность и трудоспособность больных после этой операции в сравнительной оценке;

— изучить механизм трансформации кишечного эпителия толстой кишки при взаимоотношении его с мочой у больных с уретеросигмо-стомой;

— разработать и обосновать в эксперименте принципиально новый метод отведения мочи после цистэктомии в резервуар из кожных трансплантатов с применением микрохирургической техники;

— внедрить в клиническую практику метод отведения мочи в ар-тифициальный кожный резервуар с абдоминальной стомой.

Научная новизна исследования. В работе впервые применили КОЖУ, как пластический материал — гетеротопический аутотрасплантат для пластики мочевого пузыря. Гистологически изучили изменения кожного лоскута в определенные сроки после пластики мочевого пузыря. Выявлены компенсаторно-приспособительные изменения эпидермиса в условиях эксперимента. Впервые экспериментально создали самоудерживающийся резервуар для суправезикального метода отведения мочи после цистэктомии. Создали предпосылки принципиально нового метода отведения мочи для внедрения его в клиническую практику (A.C. №1287849, 1987; A.C. №1587690, 1990).

Практическая значимость. Усовершенствование уретеросигмо-стомии способа С.Р.Миротворцева (A.C. №1275808, 1987) позволило снизить послеоперационную летальность при цистэктомии у больных раком мочевого пузыря с 33% до 6%. Сравнительная оценка непосредственных результатов цистэктомии с внутрибрюшинной пересадкой мочеточников по традиционному методу и выполненных по собственной модификации, показала значительные преимущества нового метода.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, имеются 3 авторских свидетельства на изобретения, 1 методи-

ческая рекомендация и 12 рационализаторских предложений, внедренных в клиническую практику.

Кандидатская диссертация на тему: "Анатомо-хирургические и клинические материалы по селективной векографии почек" по специальности "Урология— 14.00.40" защищена в 1975 году.

Материал, объем и структура работы. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст иллюстрирован 36 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 341 источник, из них 158 иностранных источников. Для выполнения настоящей диссертации проведено экспериментальное исследование на 30 животных (беспородные собаки). Материалом анатомических исследований послужили 50 трупов взрослых людей обоего пола (10 — женского и 40 — мужского). Лечение и клинические наблюдения за 2066 больными раком мочевого пузыря, из которых у 1 57 больных произведена радикальная цистэктомия (РЦЭ), составляют основу диссертации. Отдаленные результаты оценивали на основании анализа данных, полученных от больных в разные сроки после операции (РЦЭ) в условиях урологической клиники СГМУ с 1970 по 1995 год.

Для уточнения степени распространенности ракового процесса применялись следующие методы: цистоскопия, экскреторная урография, нисходящая, ретроградная цистография, ультразвуковая и компьютерная томография, тазовая артерио-венография, аортография, лимфография, ядерно-магнитный резонанс, бумануальное исследование, цистологическое исследование осадка мочи, морфологическое исследование биопситного материала.

У 70 больных проведено изучение эффективности неоадыовантной внутриартериальной моно- и полихимотерапии по схеме MVAP/MVFP, у 22 из них с регионарной оксигенацией перекисью водорода.

Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи выполнена 157 больным. 114 больным произведена уретеросигмостомия, 38 — уретерокутанеостомия, 1 — ТУУН, 1 — операция Бриккера, 2 — формирование ректального мочевого пузыря и одному больному в артифициальный резервуар из кожных трансплантатов. Проведен анализ

послеоперационных осложнений и причин летальных исходов. Изучены непосредственные и отдаленные результаты радикальной цистэктомии, функциональное состояние почек и "качество жизни" после уретерокутанеостомии и уретеросигмостомии. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть

Дифференциация эпителия в значительной мере определяется характером соединительно-тканной подстилкой, так, покровной эпителий, культивируемый на мезенхиме глотки, вместо ороговения подвергается ослизнению. Экологические условия оказывают на его строение весьма большое влияние. Так, дельфины и киты имеют неороговевающий покровной эпителий. Отсутствие ороговения связано с водным образом жизни.

Проведены 2 серии опытов на 25 беспородных собаках различного возраста и пола, массой от 6 до 18 кг. В условиях эксперимента изучалось частичное или субтотальное замещение мочевого пузыря свободным аутотрансплантатом полнослойной кожи, взятым из наружной поверхности бедра.

Модель первой серии эксперимента заключалась в резекции от 1/2 до 3/4 мочевого пузыря с последующим замещением дефекта смоделированным кожным трансплантатом с ориентацией эпидермальной поверхностью во внутрь полости пузыря. Гистологически (окраска гематоксилин-эозином) в динамике изучалось изменение покровного эпителия под постоянным воздействием мочи на кожный имплантат. Отмечена значительная трансформация покровного эпителия.

Через год слизистая мочевого пузыря полностью выстилает кожный трансплантат, а многослойный плоский эпителий по своим

морфологическим признакам приобретает черты сходства с уротелием стенки органа. Кожа в данном случае является как бы каркасом, на котором идет перестройка эпителия. Эпидермис кожного имплантата в условиях пластики мочевого пузыря компесаторно-приспособителыш перестраивается соответственно новой биологической среде.

Рис. 1. Место анастомоза кожной и пузырной стенок. Собака №47, один год после операции. Окраска по способу Ван-Гизона, \63.

а) кожный трансплантат;

б) стенка мочевого пузыря.

Во второй серии опытов (10 собак) произведено замещение мочевого пузыря артифициальным резервуаром, сформированным из кожного лоскута на ножке и небольшим участком мочевого пузыря с устьями мочеточников. Модель второй серии эксперимента заключалась в удалении мочевого пузыря с оставлением части мочевого треугольника вместе с устьями мочеточников. Из передней брюшной стенки выкраиваем полнослойный лоскут кожи на сосудистой ножке, формируем из него конусовидную полость с ориентацией эпидермиса внутрь и располагаем ее в полости малого таза. Далее мочевой треугольник имплантируем в основании конуса, а вершину

его выводим на кожу в паховой области и дренируем катетером Фоли. Учитывая роль мышц брюшного пресса в эвакуаторной функции мочевого пузыря из прямых мышц живота выкраиваем 2 линейные полоски мышц на ножке, отсекая их от лонного сочленения, подшиваем правый к нижней, а левый —к передней поверхности сформированной полости.

Рентгенологически изучалась функция почек и мочевыводящей системы в целом (сроки обследования 3,6 месяцев и один год), гистологически (окраска по способу Ван-Гизона) исследовались изменения эпидермиса вновь созданного артифициального резервуара.

На сериях экскреторных урограмм определяется хорошая функция почек без признаков уретерогидронефроза (рис.2). На нисходящих цистограммах—сформированная полость вначале имеет продолговатую форму за счет отека анастомоза. Затем полость принимает овальную форму с четкими контурами емкостью до 150 мл с удерживающей мочевой стомой.

Рис.2. Нисходящая уретсроцистограмма. Собака № 47. Срок после

операции 1 год. Мочеточники и мочевой резервуар с удерживающей стомой заполнены контрастным веществом, "пузырь" значительных размеров, овальной формы с четкими контурами.

Спустя один год стенкой сформированного искусственного мочевого пузыря является плотная фиброзная ткань. Внутренняя поверхность стенки покрыта тонким слоем уплошенного эпителия без признаков ороговения.

Четкой границы между кожным трансплантатом и стенкой мочевого пузыря нет (рис.3). Уплощенный многослойный эпителий трансплантата без резкой границы переходит в эпителий мочевого пузыря. Процесс окончательной перестройки стенки артифициального мочевого пузыря с полноценным восстановлением органоспецифической структуры наблюдается через 1 год (рис.4). Аналогичные данные приводит В.Ф.Пар-фентьева с соавт. (1980) при замещении дефекта мочевого пузыря ксеногенным пластическим материалом.

Рис.3. Фото с препарата

удаленного органного комплекса. Собака № 47. Срок после операции 1 год. Хорошо выражен "хоботок" кожной удерживающей мочевой стомы.

Способ является менее травматичным, чем кишечная пластика, так как нет необходимости проводить сложную реконструкцию кишечного тракта в несколько этапов, что связано с риском тяжелых осложнений: перитонит, свшци. слизекамнеобразование, пиелонефрит.

У онкологических больных подобная операция снижает риск метастазирования опухоли. Кроме того, кожа является широкодоступным пластическим материалом, обладающим достаточной упругостью, эластичностью и не подвергающимся процессу рубцевания, обладает высокой бактерицидностью с большой биологической активностью.

Произведено топографо-анатомическое (анатомо-хирургическое) уточнение возможности создания искусственного мочевого пузыря у человека из сложносоставных микрохирургических лоскутов передней стенки живота.

Рис.4. Фото с препарата. Собака № 47. На разрезе левой почки, лоханки, мочеточника, резервуара и кожной стомы хорошо выражена микроструктура.

Исследования проведены на 10 трупах взрослых мужчин. Методика: препарирование, инъекция сосудистого русла красителями и рентгено-контрастной массой, ангиография, морфометрия, фоторегистрация, применение микрохирургической техники. Операция производится в два этапа.

На передней стенке живота выкраиваем два кожно-жировых, не разделенных по средней линии, паховых лоскута на двух сосудистых ножках, образующих единый мегакомплекс. Лоскут включает бассейны правых и левых артерий, огибающих подвздошную кость (АОПК), поверхностные надчревные артерии (ПНА). Левая сосудистая ножка пересекается вместе с питающими сосудами. Длина сосудистой ножки лоскута 2-4 см, диаметр артерии 1-1,5 мм, вены — 2-4 мм. Ось лоскута проецируется параллельно паховой связке. Максимальные размеры пахового лоскута составляют 20-30 см2. Постоянного чувствительного нерва лоскут не имеет. При мобилизации трансплантата важно сохранить ветви латерального кожного нерва бедра, ствол которого выходит из-под паховой связки на расстоянии 1-2 см кнутри от spina iliaca anterior superior. Лоскут на временной питающей ножке выкраивается в виде ракетки и ушивается по типу "острого" стебля с кожной отсеченной ножкой левой стороны. Лоскут сепарируем от поверхностной фасции и реверсируем слева направо с ориентацией эпидермиса вовнутрь. Края лоскута сшиваем атравматической иглой нитью 6/0. Справа по краю влагалища прямой мышцы живота обнажаем и мобилизуем нижнюю надчревную артерию (ННА) на протяжении 5-7 см с перевязкой дистального конца. Проксимальный отрезок артерии проводим через подкожный туннель на переднюю поверхность сформированной полости и накладываем анастомоз конец в конец между проксимальным отрезком ННА и ПНА левой ножки лоскута. Таким образом, образованная из кожно-жирового лоскута полость получает васкуляризацию за счет правой сосудистой ножки, включающей АОПК и ПНА и сосудистого анастомоза между правой ННА и ПНА левой ножки.

Полученные топографо-хирургические результаты создают предпосылки для возможного формирования артифициального мочевого пузыря или выпускника из кожных трансплантантов.

Создание экспериментальной модели новой реконструктивной операции принципиально меняет подход к проблеме хирургического лечения мочевыводящей системы в целом. Разработанная модель предоставляет возможность не только структурно-морфологической реконструкции, но и максимального приближения к восстановлению функциональных особенностей мочевых путей. В этом заключается основная значимость и новизна разработанного способа.

При этом необходимо соблюдение следующих условий:

1. Новый резервуар должен иметь мышечную стенку, способную к растяжению и сокращению.

2. Мочеточники должны быть соединены с резервуаром таким образом, чтобы предупредить рефлюкс и восходящую инфекцию.

3. Искусственный резервуар должен иметь низкое внутриполостное давление.

4. Выстилающая резервуар ткань не должна всасывать мочу и не должна выделять слизь.

Используя данные собственных экспериментальных исследований, мы предприняли попытку создания артифициального резервуара из кожи для суправезикального отведения мочи после радикальной цистэктомии у одного больного. Таким образом, получился кожный выпускник, подобие операции Бриккера. Больной жив. поправился, выполняет домашнюю работу, имеет II группу инвалидности и находится под нашим наблюдением 2 года.

Клинические наблюдения

Из поступивших за 25 лет в клинику урологии Саратовского медицинского университета 78019 больных у 2948 был верифицирован рак мочевого пузыря. За последние 10 лет наблюдается рост общих показателей заболеваемости раком мочевого пузыря (рис.5). Так, из 2729 онкоурологических больных 1728 были больны раком мочевого пузыря.

Как видно из рисунка 5, за последние 10 лет поступление больных (2066) раком мочевого пузыря увеличилось по сравнению с 70-ми годами в 2,5 раза.

Динамика роста больных раком мочевого пузыря

900 800 700

х 600

3

I 500 о ю

о 400

о

т 300 200 100 0

1970 1974 1979 1984 1989 1993-1995 №

Мы проанализировали результаты клинических исследований 157 больных, подвергнутых радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря Т2-Т4 с различными методами деривации мочи и комбинированного лечения. Среди них мужчин было 146, женщин— 11 (рис.6).

Анализ возрастного и полового состава свидетельствует, что наиболее часто опухоль мочевого пузыря встречается у мужчин (93%) в возрасте от 50 и старше 70 лег (50,3%). Средний возраст — 53,5 лет.

26,8% (42 больных) составили пациенты пожилого возраста. Необходимо учесть больных от 50 лет и старше (55,4%), у которых помимо сопутствующих заболеваний имелись и патологические процессы, связанные с основным заболеванием (анемия, хронический пиелонефрит, хронический цистит, камни мочевого пузыря, ХПН), которые существенно влияли на исход операции (табл. 1).

Рис.6.

Распределение больных по возрасту и полу (абсолютное число, %).

70

70 т

1 2

Мужчины

Женщины

Р 30-39 лет ® 40-49 лет

□ 50-59 лет

□ 60-69 лет

■ свыие 70 лет

Табл. 1

Сопутствующие заболевания у больных, подвергшихся радикальной цистэктомии

> \ С он) reí в> юш пс заболеван и я Возраст больных..тот Количество больных

50-59 60-69 свыше 70

I. Гипертоническая оолешь 1 6 3 1(1

-1 П невомосклеро з. >мфпзсма легких, хронический бронхит, туберкулез в анамнезе 14 23 2 39

3 [IБС. Лтеросклерогическпй кардиосклероз с хронической коронарной недостаточностью : 16 1 19

4. Инфаркт мнокарла в анамнезе _ 1 — 1

S. Общий атеросклеро). а о р т о к о р о и а р о к а р л и о с к i е р о i : 13 3 IX

6 Атеросклероз сосудов головного мозга, хроническое нарушение мозгового кровообращения i 3 1 5

7. Сахарный диабет — 2 — ■>

8. М очекаменная болезнь — "> — т

9. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 3 9 14

10. Хроническая недостаточность вен нижних конечностей - _ 2

11. Хронический гепатит — 1 1

12. Я'звенная болезнь желудка, паховая грыжа, ревматизм 3 - 3

ВСЕГО 26 78 i: 116

Выраженные сопутствующие заболевания и их комбинация значительно отягощали состояние больных раком мочевого пузыря и затрудняли выбор тактики лечения.

Способы суправезикальной деривации мочи при РЦЭ строго зависят от функционального состояния почек и морфологических изменений мочевыводящих путей.

Подавляющее большинство из них было госпитализировано в клинику в стадии инвазии данного процесса в область устьев мочеточников, который у 48 больных (30,5%) привел к развитию уретерогидронефроза (табл.2).

Табл. 2

Морфологические изменения мочевыводящих путей и способы деривации мочи при РЦЭ

NN Операция Уретерогидронефроз Всего больных

односторонний двусторонний

1. Уретеросигмостомия +-нефруретерэктомия 6 6

2. Уретерокутанеостомия 7 31 38

3. Уретерокутанеостомия + нефруретерэктомия 1 — 1

4. ТУУН 1 — 1

5. Операция Бриккера 1 — 1

6. В кожный резервуар 1 _ 1

ВСЕГО 17 31 48

У 8 (5%) из 157 больных произведены симультантные операции. У 6 (5%) из 112 больных одномоментно с односторонней уретеросигмостомией и радикальной цистэктомией (РЦЭ) выполнена нефруретерэктомия пораженного органа. Показаниями к нефруретерэктомии были: у 4 больных—инфицированный гидронефроз с отсутствием функции почки; у 2 больных — вторично-сморщенная почка. У второго больного произведена РЦЭ, правый мочеточник выведен на кожу, а слева произведена нефруретерэктомия по поводу пионефроза. После операции 1 (12,5%) из 8 оперированных умер от острогнойного осложнения — пневмония, гнилостный плеврит.

Уретеросигмостомия произведена у 114 больных, из них у 2 — в два этапа, у 112 — одномоментно. Суправезикальная деривация мочи путем уретерокутанеостомии выполнена у 38 больных: у 30 — одномоментно, у 8 — поэтапно. Одному больному выполнена операция ТУУН, одному — операция Бриккера и у одного больного мочеточники имплантировали в артифициальный кожный резервуар. У двух больных отведение мочи произвели в изолированную прямую кишку (табл.3).

Табл. 3

Способы суправезикалыюй деривации мочи при радикальной цистэктомии

NN Способы дериващш мочи Цистэктомня Всего

Одномоментная Двухэтапная

1. Уретеросигмостомия 112 2 114

~> Уретерокуганеостомия 30 8 38

3. ТУУН 1 — 1

4. Операция Бриккера 1 — 1

5. Ректальный мочевой пузырь 2 — 2

6. В кожный резервуар 1 — 1

Количество больных 147 10 157

Мочеточники имплантировали в кишечную стенку в основном (109 больных) по антирефлюксной методике Миротворцева и собственной модификации (A.C. №1275808,1987). Уретерокутанеостомия выполнена у 38 больных (рис.7).

Морфологический анализ характера удаляемой опухоли показал, что основной формой опухолевого процесса у изучаемой группы больных явился переходно-клеточный рак мочевого пузыря — 126 больных из 151 (83,4%) разной степени дифференциации (табл.4).

Из 157 оперированных больных раком мочевого пузыря нами выявлены у 3 (1,9%) первично-множественные опухоли. В.С.Гранов и Н.А.Нечипоренко выявили первично-множественные опухоли у 3,6% из 357 больных раком мочевого пузыря.

Методы имплантации мочеточников в кишечник

Количество бапыьк

Количество мочегочнков

В По методу Гуцаша-Нэс&тта

□ По методу Коффи II

□ По методу Тихоеа В По методу автора

□ По методу Мфспворцева

О 20 40 60 80 100 120

Табл. 4

Клинико-морфологическая характристика опухолей

Гистологическое строение опухоли Форма роста Стадия Кол-во больных

зюо-фитная эвдо-фнгная смешанная I п ш IV

Пашшламотоз с малигнизацией 4 3 1 4

Переход! 1о-клсточный рак 79 33 17 9 76 44 129

Плоско клсто'п !ый рак — 5 — 1 3 1 5

Сосочковый рак 1 — 2 — 3 — 3

Рабдсмгосаркома — — 1 1 1

Папиллярный рак 3 — — 2 1 3

Ада юкарцинома — 2 — 2 2

Склерозны! рак — 1 — — 1 1

Недифферениированньп! рак 8 1 2 7 9

ВСЕГО 96 41 20 13 90 54 157

Установить убедительную зависимость продолжительности жизни от гистологического строения опухоли нам не удалось ввиду того, что одна и та же форма рака у одних приводит к смерти в течение года, а другие живут 5 лет и более.

Классификация рака мочевого пузыря определялась по системе Т^.М. У 144 (91,7%) больных диагностирован рак мочевого пузыря в стадиях ТЗ-Т4, чем можно объяснить большое число случаев послеоперационной летальности и послеоперационных осложнении.

Метастатическое поражение региональных и подвздошных лимфатических желез имело место у 26% больных. Наименьший процент метастазирования отмечен при стадии Т2 (6,5%), наибольший — при стадии Т4 (62,3%).

У 147 (93,6%) больных основным симптомом являлась гематурия, которая сохранялась в момент поступления у 123 (78,3%) человек. Частота и характер гематурии представлены на рисунке 8.

Рис.8

Частота и характер гематурии (абсолютное число,%)

□ Гематурии не было

В Гематурия в анамнезе

□ Микрогематурия

□ Макрогематурия без сгустков ■ Макрогематурия со сгустками

□ Тампонада мочевого пузыря сгустками крови

Из рисунка 7 видно, что при раке мочевого пузыря чаще всего встречается макрогематурия, которая была у 112 (71,3%) наших больных. Степень анемии определялась нами по классификации А.И.Горбашко

(1982)' ОППхН

Глобулярный объем (ГО) вычисляют по формуле ГО =_—_

100-Н '

где ОЦП — объем циркулирующей плазмы; Н — гематокрит.

На рисунке 9 отражена зависимость степени кровопотери от формы тотальной макрогематурин.

Влияние интенсивности макрогематурии на степень анемии

20 17

I

1° 3 2 1шЯ- и 3 5 3 г - л 2 3 3 ~ г.«»'

51

Степень анемии

средняя

П МакрогемЕпурия без сгустков 9 Макрогемзтурия со сгусткагл1 □ Гемотамюнада мочевого пузьря

Наши данные свидетельствуют о том. что более доброкачественно протекает макрогематурня без сгустков крови. Из 73 таких больных только у 22 (30,1%) развилась анемия, причем у 2 (2,7%.) —тяжелой степени. При гематурии со сгустками было 11 (35,5%) анемизированных больных из 31. Самой тяжелой формой тотальной макрогематурии является профузная гематурия с тампонадой мочевого пузыря. У всех 8 больных развилась анемия, причем у 6 (75%) средней и тяжелой формы. Мы считаем, что больные с тампонадой мочевого пузыря требуют интенсивной терапии с последующим оперативным вмешательством.

Дизурия, второй симптом опухоли мочевого пузыря, отмечена у 114 (72,6%) наших больных.

Проведены рентгено-анатомические исследования внутренних подвздошных артерий и внутриорганной артериальной системы мочевого пузыря на органном комплексе 40 нефиксированных трупов взрослых людей обоего пола (10 женского и 30 мужского). Методика: препарирование, инъекция сосудистого русла рентгенокоитрастной массой, ангиография, морфометрия, фоторегистрация. Результаты данных исследований подтвердили наличие межорганных сосудистых анастомозов мочевого пузыря, предстательной железы, семенных

пузырьков и прямой кишки у мужчин, а также с маткой у женщин. По полученным результатам можно было с большой достоверностью судить об изменении в кровоснабжении органов малого таза после различных способов окклюзии внутренних подвздошных артерий.

Известно, что после перевязки ВПА по анастомозам развивается окольное кровоснабжение органов малого таза, а ветви ВПА становятся промежуточным звеном в коллатерильном кровоснабжении.

Наши рентгено-анатомические исследования позволяют сделать заключение, что для надежного гемостаза и уменьшения кровопотери при цистэктомии необходима не перевязка внутренних подвздошных артерий, а чрескожная или интраоперационная эмболизация сосудов, прерывающая кровоток по вне- и внутриорганным сосудам.

Немаловажен и тот факт, что перкутанная эмболизация ВПА возможна только в крупном лечебном учреждении и при наличии специалистов, имеющих опыт ангиографических исследований.

Преодолеть технические трудности ангиографического зондирования и сделать способ гемостаза доступным для широкого круга хирургов позволяет методика интраоперационной эмболизации ВПА.

В настоящей работе мы проанализировали результаты гемостаза интраоперационной эмболизацией ВПА у больных с ирофузно!! гематурией из опухоли мочевого пузыря у 33 больных (4 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 47 до 79 лет.

У всех 33 больных с профузной гематурией из опухоли мочевогс пузыря после интраоперационной эмболизации и перевязки ВПА бьи достигнут стойкий гемостатический эффект.

По нашему мнению, интраоперационная эмболизация ВПА позволяет обеспечить стойкий гемостатический эффект, подготовит! больного к радикальному лечению или провести курс лучевой терапии

С целью уменьшения сроков послеоперационного леченш предупреждения возникновения импотенции у 30 больных мы изменилг способ интраоперационной эмболизации ВПА при радикальны> операциях. Для этого мы исключили из методики окончательно* лигирование сосудов, а накладываем временную съемную лигатуру.

Показанием к цистэктомии являются: диффузный папилломатоз

злокачественные опухоли мочевого пузыря TЗ-4N+Mo. располагающиеся в области его шейки или обоих устьев мочеточников, множественность опухолей и появление высокозлокачественных рецидивов, а также разновидности опухоли, при которых химио- и лучевая терапия не оказывают терапевтического эффекта.

Для отведения мочи после цистэктомин до 70-х годов наибольшее распространение получил способ трансплантации мочеточников в непрерывный кишечник. Основными его недостатками являются инфицирование брюшной полости с последующим развитием перитонита, пиелонефрит и динамическая непроходимость кишечника.

С целью предупреждения перитонита, динамической непроходимости кишечника и пиелонефрита осуществляется низкий уретеросигмоанастомоз на интубационных дренажных трубках с экстраперитонизацией иочеточниково-кишечных соустий (рис.10).

Рис. 10. Схема экстр-апсритонизации анастомозов.

1 - париетальный листок брюшины;

2 - мочеточники.

Фиксация дистального отдела сигмовидной кишки в окне париетальной брюшины ведет к свисанию проксимального отдела в брюшной полости, что создает своеобразный кишечный "клапан", который препятствует регургитации мочи в верхний отдел толстого кишечника и снижает вероятность возникновения динамической кишечной непроходимости. Операция заканчивается дренированием малого таза по Буяльскому и двумя трубками в подвздошных областях (рис.11).

В период с 1986 по 1990 год внутриартериальная химиотерапия проведена у 35 больных в возрасте от 35 до 76 лет с местно-распространенной формой рака мочевого пузыря, из них были 3 женщины и 32 мужчины. У 7 больных имелась стадия Т2, у 18 — ТЗ и у 10 — Т4. У трех больных химиотерапия проводилась при рецидивных опухолях мочевого пузыря. У 14 больных в результате сдавления опухолью одного или обоих устьев мочеточников развился уретерогидронефроз, у 7 из них полностью отсутствовала функция почки. Гистологически у 28 больных обнаружен переходно-клеточный рак, у 5 плоско-клеточный рак, у одного больного аденокарцинома и в одном наблюдении лимфосаркома мочевого пузыря.

Рис.11. Схема кишечного "клапана".

1 — париетальный листок брюшины;

2 — мочеточники;

3 — перегиб

кишечника, препятствующий затеканию мочи выше анастомозов.

Объективно подтверждены имеющиеся в литературе указания на регресс опухоли мочевого пузыря после внутриартериальной химиотерапии, что позволило вместо радикальной цисгэктомни осуществить органсохраняющую операцию — резекцию мочевого пузыря (табл.5).

Полный регресс опухоли отмечен у 2 больных, на 50% и более — у 12, а еще у 15 больных опухоль уменьшилась на 30-40'/). У 6 больных опухоль оказалась резистентна к примененным хнмиопрепаратам. Как показывают наши наблюдения, у 29 (82,2%.) из 35 больных получен объективно регистрируемый эффект от внутриартериальной химиотерапии. У 6 больных (17.1%) проводимое лечение оказалось неэффективным.

Наиболее выраженный терапевтический эффект оказывает полихимиотерапия с применением таких препаратов, как платпдпам. адрибластин. винбластин и 5-фторурацнл.

Таб.1.5

Результаты внутриартериальной моно- и полпхимиотерапнн

Цистостатик Чисто больных Репрессия опухоли Без ;ффект а

на 100% бо. 1СО 50% менее 50%

5-фтору ранил 4 1 3

Платпдпам ~> 1 1

5-фторурашп + платпдпам 9 -- 2 1

5-фторурацил + циклофосфан *7 / 5

Винбластин + 5-фгорурацил + тнофосфамид 5- -- 1 3 1

Винбластин + 5-фторурацил + адрибластин + циклофосфан 4 — 3 1 -

Винбластин + 5-фторурашп + платвдиам + адрибластин 4 1 3 -

ВСЕГО 35 2 12 15 6

У 18 (51,4%)) из 35 больных с местнораспростраиенным раком мочевого пузыря внутриартериальная химиотерапия производилась как-подготовительный этап к цистэктомии.

У 14 (40%) из 35 больных в связи с уменьшением размеров опухоли после внутриартериальной химиотерапии вместо планировавшейся цистэктомии проведено органсохраняющее лечение—резекция мочевого пузыря и лучевая терапия. У 4 (28,5%) из 14 возник рецидив опухоли, в связи с чем двум произведена повторная резекция мочевого пузыря, а двум — цистэктомия. Все оперированные больные живы (4-6 лет).

У 22 больных с целью повышения терапевтического эффекта осуществлялась регионарная оксигенация перекисью водорода. У 21 больного был диагностирован переходно-клеточный, а у одного плоскоклеточный рак мочевого пузыря. У 5 больных имелась Т2, у 15 — ТЗ и у 2 — Т4 стадия заболевания. Внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов осуществлялась беспрерывно с помощью отечественного аппарата ДЛВ-1 в течение 50-72 часов. Раствор перекиси водорода 0,21% от 100 до 200 мл вводился со скоростью 100 мл/ч, а химиопрепараты — круглосуточно со скоростью 14 мл/ч. Платидиам после прегидратации вводился со скоростью 970 мл/ч. Каждому больному проведено 2-3 курса внутриартериальной химиотерапии. Полный регресс опухоли отмечен у 4 (18,2%). Регрессия новообразования на 50% и более отмечена у 13 (59,1), а у 3 (13,6%) больных опухоль уменьшилась на 30-40%. У 2 (9,1%) опухоль оказалась резистентна химиотерапии по схеме М-УИАР (рис.12).

Сравнительная оценка результатов внутриартериальной химиотерапии по схеме М-УЕАР с регионарной оксигенацией

Рис.12

40

Число больных

22

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

О Я; Р; Р-Р; В-С; У+Я+С; В-АС

В М-УРАР + Н202

Проведенная нами сравнительная оценка результатов внутриартериалыюй химиотерапии по схеме М-УРАР с регионарной оксигенацией и химиотерапией по другим схемам показала достоверные (02) увеличение суммарного терапевтического эффекта с 40% до 77,3"<>. По данным литературы, комбинированная химиотерапия по схеме М-УАС в настоящее время является самой эффективной при раке мочевого пузыря. Число ремиссий опухолей по этой схеме колеблется от 63% до 88%.

Внутриартериальное введение цитостатиков снижает токсичность препаратов, а регионарная оксигенация перекисью водорода может способствовать улучшению результатов химиотерапии рака мочевого пузыря.

Производить цистэктомию следует только после неэффективной консервативной терапии и лечение больных, подлежащих цистэктомии, следует начинать с предоперационной полихимиотерапии по схеме МУАР/МУИР, на целесообразность подобной лечебной тактики указывает Б.П.Матвеев (1988).

Наиболее простым и наименее травматическим методом перманентного отведения мочи является пересадка мочеточников па кожу — уретерокутанеостомия.

Мы предприняли попытку экспериментально разработать способ ретроперитонеального соединения мочеточника с кожей, исключающий рубцовую стриктуру кожно-мочеточникового соустья. Цель эксперимента достигалась тем, что формировали трубку из полнослойного кожного лоскута на сосудистой ножке. Затем трубку проводили в забрюшинное пространство и соединяли ее с проксимальным отделом мочеточника — ретроперитонеальная уретерокутанеостомия. Эксперименты проведены на 5 беспородных собаках.

В качестве контроля через 2 месяца этим животным произведена экскреторная урография, которая показала хорошую функцию почек па оперированной стороне.

Анализ непосредственных результатов отведения мочи на кожу посредством ретроперитонеального уретерокутанеоанастомоза с применением микрохирургической техники, дает возможность

определить целесообразность дальнейшего совершенствования данного метода деривации мочи. По описанной методике кожные свищи сформированы у одного больного.

За последние 10 лет уретерокутанеостомия осуществлена нами у 38 больных раком мочевого пузыря в возрасте от 45 до 74 лет.

Отдаленные результаты зависели от стадии заболевания и радикальности выполненной операции. Так, если больным выполнялась паллиативная цистэктомия в стадии Т4 или только уретерокутанеостомия, то существенных различий в продолжительности их жизни не было, смерть наступила через 8-14 месяцев. Причиной ее являлось прогрессирование раковой болезни, а на этом фоне, естественно, ухудшалась функция почек и нарастала ХПН. В то же время 16 больных, перенесших радикальную цистэктомию с уретерокутанеостомней в Т2-3 стадии, мы продолжаем наблюдать от 3 до 7 лет. Качество их жизни соответствует 70-80% шкалы Карновского или 1-й степени шкалы ВОЗ; некоторые из больных работают.

Основная причина негативного отношения к цистэктомии —частые и тяжелые осложнения — от 44% ранних и до 33% поздних и значительные цифры послеоперационной летальности независимо от способов деривации мочи.

Радикальная цистэктомия произведена 157 больным раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т4. Значительное количество тяжелых осложнений и послеоперационной летальности при цистэктомии связаны с методами деривации мочи (табл.6).

До 1982 года у 48 больных имплантация мочеточников в непрерывный кишечник после удаления мочевого пузыря выполнялась внутрибрюшинно по способу Миротворцева, в последующие годы способ деривации мочи производился в модификации автора (A.C. № 1275808, 1987).

Как видно из таблицы 6, в первый период мы наблюдали осложнения у 23 (47,9%) из 48 больных, во второй период — у 21 (19,3%) из 109 больных. Данная группа больных, подвергшихся радикальной цистэктомии, включала различные способы деривации мочи: уретеросигмостомия — 66, уретерокутанеостомия — 38, ректальный

мочевой пузырь — 2, урегероилеокутанеостомия — 1, ТУУН — 1, в кожный резервуар с "мокрой" стомой — 1.

Табл.6

Послеоперационные осложнения и летальные исходы после радикальной цистэктомии

Осложнение Первый период (1970-1981) п=48 Второй перпол (1982-1995) п=109 Всего п=157

Число больных Из них умерло Число больных Из них умерло Число больных Из них умерло

Бактерпсмнчсскнй шок 1 1 — — 1 1

Перитонит 9 9 1 — 10 9

Гнойный пиелонефрит 6 4 3 9 6

Парез кишечника 3 — 2 — 5 —

Острая сердечная недостаточность 1 1 1 2 3 3

Тромбоз мсзснтсриальных сосудов — — 1 1 1 1

Эвснтсрация кишечника -> - 1 з —

Моче-кпшечныс свищи — - 4 - 4 -

Тазовые гнойники (абсцесс) 1 — 3 — 4

Остеомиелит лонных костей - -- 1 — 1

Ранение прямом кишки — — ~> - —

Пневмония — — 1 1 1 1

Итого абс. 23 15 21 6 44 21

% 47,9 31,3 19,3 5,5 40,4 13.4

К интраоперационным осложнениям относятся: обильное кровотечение при выделении мочевого пузыря и ранение прямой кишки во время операции. Ранение прямой кишки во время операции наблюдали у 2 (1,3%) больных.

Эти перфорации были результатом травматичного выделения острым путем спаянного с передней стенкой прямой кишки основания мочевого пузыря.

Наши наблюдения относятся ко второму периоду, когда мочевой пузырь стали удалять ретроградно от уретры.

Послеоперационные осложнения инфекционного характера представляют самую многочисленную группу осложнений у 37 (84%) из 44 оперированных больных. К ним относятся: перитонит — 10, гнойный пиелонефрит — 9, парез кишечника — 5, эвентерация кишечника — 3, моче-кишечные свищи — 4, тазовый гнойник — 4, остеомиэлит лонных костей — 1, пневмония — 1.

В целях исключения выше описанных осложнений нами модифицирован способ радикальной цистэктомии с уретеросигмостомией (A.C. №1275808, 1987). Новый способ позволил уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Нами выполнено 213 мочеточниково-кишечных соустьев у 114 больных. У 16 больных производилась пересадка мочеточника единственной почки и у одного — с удвоением верхних мочевых путей слева, произведена имплантация трех мочеточников. Подтекание мочи из мочеточниково-кишечного соустья отмечено у 15 (13,1%) больных. У одного больного оно мочи было двусторонним, у 9 — отмечена слева, у 5 — справа.

После удаления мочевого пузыря остается большая раневая полость, в которой скапливаются раневой экссудат и травмированные клеточные элементы, что создает благоприятные условия для возникновения гнойных осложнений.

С целью профилактики указанных осложнений, кроме обязательной тщательной санации мочевыводящих путей, образовавшуюся после цистэктомии полость мы обрабатывали раствором браунола в разведении 1:100 (антисептик производства Германии), а в послеоперационном периоде в течение 3-5 дней осуществляли постоянное орошение полости малого таза раствором антисептика с активной аспирацией жидкости микрокомпрессором MK-J12. После этого орошение прекращалось, а аспирация продолжалась еще 3-5 дней. Указанные лечебные мероприятия позволили ускорить заживление раны и сократить послеоперационный период с 60 до 30 койко-дней.

Наиболее частыми поздними осложнениями были: кишечная спаечная непроходимость— 1; обструкция мочеточниково-кишечного и мочеточниково-кожного соустья — 9; камни почек — 4; камни мочеточников — 1; камни почек были в основном у больных с уретерокутанеостомией; камень мочеточника — у больного с уретеросигмостомией. Коррекция этих осложнений — очень трудная и малоэффективная процедура, заканчивающаяся, как правило, органуносящей операцией.

Из общего количества 157 оперированных больных умер в послеоперационном периоде по различным причинам 21 пациент, что составило 13,4%.

В литературе обсуждается проблема воздействия составных компонентов мочи на слизистую оболочку кишки, а также риск малигнизации и инфекционных осложнений.

У 119 больных, которым произведена радикальная цистэктомия с отведением мочи в толстой кишечник, мы не выявили возникновения опухоли в сигмовидной кишке.

У 3 больных, умерших в стационаре в различные сроки после цистэктомии (5,10,15 лет) с уретеросигмостомией, были проведены морфологические исследования слизистой оболочки толстого кишечника. Смерть больных наступила вследствие хронической почечной недостаточности, развивавшейся на фоне хронического пиелонефрита. Для исследования брались кусочки ткани кишки. Срезы производились в месте анастомоза мочеточника с кишкой и ниже соустья на 5,10, 15,20 и 30 мм. Препараты окрашивались гемотоксилин-эозином.

Слизистая оболочка толстой кишки в отдаленные сроки (5,10,15 лет) после уретеросигмостомии претерпевает значительные морфологические изменения, выражающиеся в атрофии и истончении слоя железистого эпителия. В подслизистом слое наблюдались круглоклеточная инфильтрация, слабые признаки воспаления. Структура слизистой оболочки сигмовидной кишки и место соустья изменены и имеют признаки перестройки и рубцевания, что является причиной нарушения оттока мочи и восходящего пиелонефрита.

41 больному в сроки от 1 года до 10 лет после радикальной цистэктомии с уретеросигмостомией была выполнена динамическая сцинтиграфия почек.

Пациенты разделены на 4 группы: I — больные, перенесшие РЦЭ с благоприятным клиническим течением в послеоперационном периоде; II — больные с частыми атаками обострения пиелонефрита справа; III — больные с частыми атаками пиелонефрита слева; IV — больной с единственной правой почкой (левая ранее удалена по поводу воспалительного процесса).

У большинства больных первой группы (75,6%) отмечались симметричные ренографические кривые: секреторная фаза правой и левой почек не была изменена, отмечалось выраженное замедление экскреции с двух сторон. У пациентов этой группы на протяжении послеоперационного периода не отмечалось частых атак пиелонефрита, и признаки ХПН не были выражены.

Во второй группе у 5 (12,1%) пациентов секреторно-экскреторная функция левой почки не была существенно нарушена. Справа же отмечалось замедление секреторной фазы до 17±0,3 мин, экскреция наступала на 56,5±0,35 мин.

В третьей группе у 4 (9,7%) при отсутствии нарушений функций правой почки, были отмечены нарушения секреторно-экскреторной функции левой почки. Продолжительность секреторной фазы этой почки составляла 12,0±0,15 мин. Экскреция — до 60-й минуты не наступила.

Во второй и третьей группах у всех 9 (21,8%) пациентов отмечалось снижение максимального накопления радиофармацевтического препарата (РФП) паренхимой пораженной почки, и характер нисходящей ветви ренографической кривой (наличие кишечно-мочеточниковых рефлюксов), свидетельствовал о нарушении пассажа мочи по мочеточнику. Клинически и по данным лабораторных исследований у пациентов этой группы отмечены признаки выраженной ХПН.

В четвертой группе в одном наблюдении (2,4%) у пациента с единственной правой почкой секреторных нарушений не было

выявлено, но замедление экскреции РФП препарата было значительным.

Таким образом, у большей части пациентов (75,6%), перенесших радикальную цистэктомию с уретеросигмостомией динамическая сцинтиграфия выявила существенное замедление экскреции при нормальной секреторной функции почек. Клинические признаки ХПН у них отсутствовали. Послеоперационный период протекал нормально.

У 9 (22%) пациентов с признаками нарушения секреторно-экскре-торной функции одной из почек, имелись клинические признаки ХПН. В анамнезе у всех пациентов данной группы отмечались частые обострения хронического пиелонефрита и поэтому уменьшение максимального накопления радиофармацевтического препарата паренхимой почек расценивалось нами как признак уменьшения массы функционирующей паренхимы (сморщивание органа), причем этот симптом опережал рентгенологические признаки. Динамическая сцинтиграфия с последующим получением компьютерной ренограммы является убедительным диагностическим тестом в выявлении степени вовлечения в патологический процесс почки и может применяться как метод динамического контроля.

Из 136 выписанных из стационара больных мы проследили за 131 пациентами (таблица 7).

Как видно из таблицы 7, за первые 3 года наблюдения от прогрессирования злокачественного процесса и почечных осложнений умерли 73 (55,7%) из 131 больных. В последующие годы больные погибли в основном от прогрессирования хронической почечной недостаточности — 39 (67%) из 58 оперированных больных. В большей степени от пиелонефрита и ХПН погибали больные с отведением мочи на кожу, в то же время из группы больных с уретеросигмостомией умерли 43 (46%) из 93. Это можно объяснить хроническим пиелонефритом, выявленным еще в предоперационном периоде, нарушением уродинамики; у всех оперированных сохранялись эктазия, гипотония и гипокинезия верхних мочевых путей.

Табл.7

Динамика и причины смертности радикально оперированных больных

Причины смерти

Срок наблюдения Число больных Уретеросигмостомия Уретерокутанеостомня Всего

Прогрес-сирова-ние процесса Почечная недостаточность Другие причины Про-грессн-рование процесса Почечная недостаточность Другие причины абс. %

1 ГОД 131 23 7 7 9 1 1 43 32.8

2 года 88 3 4 1 1 2 — 11 8.4

3 года 77 4 6 1 2 5 1 19 14.5

4 года 58 8 18 3 3 9 — 41 31.3

5 лет 17 — 6 2 — 4 — 12 9.2

10 лет 5 — -> 3 — — — 5 3.8

Всего 38 43 12 15 21 2 131 100

Таким образом, хронический пиелонефрит и ХПН явились главными причинами гибели больных, перенесших цистэктомию с отведением мочи на кожу, в отличие от больных с уретероколо-анастомозом.

При сравнении более отдаленных результатов этих двух групп больных в функциональном отношении и по выживаемости следовало отдать предпочтение внутренней интракорпоральной деривации мочи после цистэктомии, то есть уретреросигмостомии (табл.8).

Табл.8

Выживаемость после цистоэктомии с разными методами деривации мочи

Выживаемость Уретеросигмостомия Уретерокутанеостомня Всего

абс. % абс. % абс. %

3-летняя 45 61,6 16 80 61 65.6

5-летняя 19 26,0 4 20 23 24.7

10-летняя 7 9,7 — — 7 7.5

20-летняя 2 2,7 _ _ 2 7 7

73 100 20 100 93 100

5-летняя выживаемость составила 24,7% из 93 больных, 10-летняя — 7,5% и двух больных наблюдаем в течение 20 лет. Один из них первые 3 года работал в военизированной охране, другой жил в сельской местности и вел хозяйство. Следует отметить, что в обоих наблюдениях морфологическая структура опухоли-пролиферативный папилламатоз.

В социальном плане больные с уретеросигмостомией достаточно реабилитированы, и общение с людьми не вызывает у них чувства собственной неполноценности. Процесс адаптации к новым условиям протекает у них легче, чем у больных с уретерокутанеостомией.

ВЫВОДЫ

1. Кожа по своим биомеханическим и морфологическим характеристикам в процессе приживления приближается к тканям мочевого пузыря. Многослойный плоский эпителий в условиях пластики мочевого пузыря компенсаторно перестраивается и приобретает черты сходства с уротелием. Кроме того, кожа является широкодоступным материалом, обладающим достаточной упругостью, эластичностью и может использоваться в качестве пластического материала для восстановительно-реконструктивных операций на мочевыводящей системе.

2. Новый оригинальный способ формирования артифициалыюго мочевого резервуара из сложного мегалоскута кожи уменьшает вероятность осложнений, сопровождающих энтероцистопластику. Использование аутотрансплантатов кожи в качестве пластического материала явно прогрессивно и экономично.

3. Проведенные анатомо-хирургические исследования ангиоархи-тектоники сложного пахового мегалоскута позволяют пополнить арсенал методов реконструктивно-восстановительной хирургии, подойти к созданию модели новой операции, разработке принципиально новых решений поставленных задач.

4. Анатомо-морфологические исследования свидетельствуют о том, что после лигирования ствола внутренней подвздошной артерии (ВПА) прерывается только магистральный кровоток. При эмболизации ВПА блокируется помимо магистрального и коллатериальный кровоток, что

ведет к уменьшению давления в эмболюированной системе и появлению аваскулярных зон.

5. Лечение больных раком мочевого пузыря, подлежащих радикальной цистэктомии, должно быть комбинированным и начинаться с неоадьювантной полихимиотерапии по схеме МУАР/М\<ТР. после которой наступает регрессия опухоли мочевого пузыря и для 3/4 пациентов появляется возможность выполнения органсохраняющей операции, а также создающей условия для абластичной цистэктомии.

6. Радикальная цистэктомии с онкологической точки зрения является идеальной операцией. Деривация мочи после удаления мочевого пузыря в непрерывный кишечник и на кожу занимает должное место в ряду современных методов суправезикального отведения мочи.

7. Эффективным способом гемостаза при цистэктомии является пнтраоперационная эмболнзация ВПА в сочетании с их перевязкой. Применение этого метода гемостаза снижает кровопотерю во время операции и тем самым уменьшает послеоперационные осложнения и летальность.

8. Одноэтапные симультантные операции при цистэктомии с отведением мочи в непрерывный кишечник могут включать, помимо удаления блока пораженных раковым процессом лимфатических узлов, при показаниях, также удаление почки, уретры из дополнительных доступов. Данные операции могут быть выполнены без особого оперативного риска для жизни больного.

9. Внебрюшипное формирование уретросигмоанастомоза с последующей совместной зкетраперитонизацией их позволяет предупредить развитие разлитого перитонита. Образовавшийся вследствие фиксации кишки своеобразный кишечный "клапан" препятствует регургитацин мочи выше места имплантации мочеточников. Применение разработанных способов в клинике позволило снизить послеоперационную летальность с 31% до 5.5%.

10. Уретрокуганеостомия после цистэктомии является вынужденной операцией и выполняется при тяжелом состоянии больного, а также как подготовительный этап для последующего формирования внутрибрюшшшого резервуара из изолированного сегмента тонкой или

толстой кишки. В целях исключения рубцового стеноза стомы и восходящей инфекции мы имплантируем мочеточник на кожу в его средней трети. Хорошее кровоснабжение этого отдела, прямой ход предупреждают стенозирование стомы и позволяют легко заменить дренажную трубку самому больному.

11. Слизистая оболочка толстой кишки в отдаленные сроки после уретросигмостомии претерпевает морфологические изменения, которые проявляются атрофией и истончением слоя железистого эпителия и носят адаптационный характер. В месте соустья обнаружены признаки перестройки и рубцевания, которые являются причиной нарушения оттока мочи и восходящего пиелонефрита. Признаков метаплазии эпителия слизистой оболочки кишки не выявлено.

12. Профилактика осложнений должна заключаться в расширении показаний к радикальной цистэктомии, усовершенствовании хирургических и методологических аспектов суправезикального отведения мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным пластическим материалом для пластики мочевыводящих путей служит широкий лоскут передней брюшной стенки на нижней глубокой надчревной артерии (ННА). Проекционной зоной отхождения ННА, или сосудистой ножкой лоскута, является дистальная половина третьей четверти линии Кэна.

2. Для уменьшения интраоперационной кровопотери и повышения абластичности целесообразно применять пред- и интраоперационную эмболизацию внутренних подвздошных артерий аутосгустком крови с временной перевязкой их.

3. В плане предоперационной подготовки необходимо использовать внутриартериальную полихимиотерапию по схеме M-YAC с регионарной оксигенацией перекисью водорода.

4. С целью профилактики перитонита, пиелонефрита необходимо уретеросигмоанасгомоз осуществлять на интубационных дренажных трубках и место имплантации мочеточников в сигмовидную кишку экстраперитонизировать. Данная методика снижает послеоперационную

летальность до 6%.

5. Для профилактики абсцесса, флегмоны малого таза после радикальной цистэктомии целесообразно орошать раневую полость раствором броунола с активной аспирацией. Это значительно сокращает послеоперационный период.

6. С целью создания хорошей функции уретрокутанеостомии необходимо имплантировать среднюю треть мочеточника в кожу, не нарушая кровоснабжения средне-мочеточниковой артерии.

7. Для сбора мочи необходимо использовать герметичный мочеприемник, что значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

ПУБЛИКАЦИИ

1. О расширении показаний к цистэктомии с пересадкой мочеточников в толстый кишечник при раке мочевого пузыря. //Пленум Всероссийского научного общества урологов: Тез.докл. — Горький, 1978. — С.115-116 (Соавт. А.М.Некрасов. Ю.А.Яксанов).

2. Аутопластика мочевого пузыря свободным лоскутом кожи в эксперименте. //Материалы III Всесоюзного съезда урологов: Тез.докл. — Минск, 1984, —С. 392.

3. Эмболизация ВПА у больных раком мочевого пузыря. //Там же. — С.401-402. (Соавт. А.М.Некрасов, В.А.Спирин, А.Н.Понукалин).

4. Профилактика кишечно-мочеточникового рефлюкса в непрерывный кишечник. //Там же. — С. 148-149. (Соавт. А.М.Некрасов, В.А.Спирин, А.Н.Понукалин).

5. Причины возникновения и профилактика мочевых свищей при уретеросигмоанастомозах. //Материалы IV съезда урологов Украинской ССР. — Киев, 1985. — С.389-391. (Соавт. Н.П.Райкевич, В.А.Спирин. А.Н.Понукалин).

6. Сравнительная оценка способов окклюзии ВПА у больных раковым поражением мочевого пузыря. //Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тез.докл. — Москва, 1985. (Соавт. Н.П.Райкевич. В.А.Спирин. А.Н.Понукалин).

7. Пиелонефрит при раке мочевого пузыря. //VII Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тез. докл. — Казань, 1986. — С. 147.

^Соавт. Н.П.Райкевич, В.А.Спирин, А.Н.Понукалнн).

8. Кожная пластика мочеточников в эксперименте. //Там же. — С. 168.

9. Выбор метода гемостаза у иноперабельных больных с кровоточащей опухолью мочевого пузыря. //Урология и нефрология. — 1988. — №5. — С.39-43. (Соавт. Н.П.Райкевич, В.А.Спирин, А.Н.Понукалин).

10. Прикладное значение вариантов изменчивости кожи для рекон-лруктивно-восстановительных операций. //2-й Всероссийский съезд ана-гомов и морфологов: Тез. докл. //Л., 1988. — С. 102-103. (Соавт. Н.В.Островский).

11. Компенсаторно-приспособительные изменения эпидермиса в условиях гетеротопической трансплантации кожи в эксперименте. //Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Тез.докл. //Тюмень, 1988. — С.102-103.

12. Формирование артифициалыюго мочевого пузыря из кожного тоскута в эксперименте: Тез.докл. //VIII Всероссийский съезд урологов. — Свердловск, 1988. — С.212-213.

13. Фармакологическая эрекция у больных после цистпростатове-шкулэктомии. //Материалы 4-го Всесоюзного съезда урологов. Тез.докл. '/Москва, 1990. — С.574-575. (Соавт. Н.П.Райкевич, А.Н.Понукалин).

14. Применение сложного кожного мегалоскута для формирования :фТнфшшалыгого мочевого пузыря в эксперименте. //Анатомо-физио-гюгические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огне-:трельной травмы: Тез.докл. //Л., 1990. — С.54-55 (Соавт. Н.В.Остров-:кий, Л.Я.Халемский).

15. Интраоперационная эмболизация ВПА у иноперабельных с кро-зотечением из опухоли мочевого пузыря. //Медицинская наука — практическому здравоохранению. Сб. научн.трудов. — Изд-во Саратов, унта, 1989. — С.179-181 (Соавт. Н.П.Райкевич, В.А.Спирин, А.Н.Понука-шн).

16. Клинико-морфологические изменения в кишечнике после урете-эосигмостомии и экстирпации мочевого пузыря. //Бактериалыю-вирус-ше инфекции (патоморфология), патогенез, клиника, лечение: Сб. на-/чн.работ, часть III Саратовского медицинского университета. — Саратов, 1993. — С.44-47. (Соавт. А.Н.Понукалин).

17. Внебрюшинная трансплантация мочеточников в непрерывный шшечник при цистэктомии: Методические рекомендации. — Саратов, 1990. — С.8. (Соавт. Н.П.Райкевич, А.Н.Понукалин).

18. Цистит — одна из причин гнойных осложнений после цистэкто-

мии при раке. //Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. — Пермь, 1994. — С.133-134. (Соавт. Н.П.Райкевич, А.Н.Понукалин).

19. Результаты внутриартериальной химиотерапии местнораспро-стространенного рака мочевого пузыря. //Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. Часть 1. — Саратов, 1994. — С.79. (Соавт. А.Н.Понукалин).

20. Осложнения цистэктомии с уретеросигмонастомозом и пути их предупреждения. //Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Мат.конференции 6-7 октября. — Обнинск, 1994. — С.98-99. (Соавт. А.Н.Понукалин, Л.А.Михайлова)

21. Внутриартериальная химиотерапия в сочетании с регионарной оксиг енацией у больных с местнораспространенным раком мочевого пузыря. //Пленум Всероссийского общества урологов: Тез.докл. //Обнинск, 1994. — С.80-81. (Соавт. А.Н.Понукалин, В.А.Спирин, Л.А.Михайлова),

22. Результаты уретерокутанеостомии у больных раком мочевого пузыря. //Кемерово, 1995. — С.251. (Соавт. В.А.Спирин, А.Н.Понукалин, В.М.Попков, В.А.Гладков, Л.А.Михайлова, Б.И.Блюмберг).

23. Анатомо-функциональное обоснование к формированию мочевого резервуара из сложного кожного мегалоскута после радикальной цистэктомии. //Кемерово, 1995. — С.249.

24. Эмболизация внутренних подвздошных артерий при резекции мочевого пузыря по поводу рака. // Актуальные вопросы урологии. Всероссийское Научное общество урологов. - Ростов-на Дону, 1995. - с. 94-98. (Соавт. В.А. Спирин, А.Н. Понукалин, Ю.И. Митряев, Б.И. Блюмберг).

Выражаю глубокую признательность и благодарность действительному члену Международной академии патологов. Российской академии естественных наук, заслуженному деятелю науки России, д.м.н., профессору С.А.Степанову, д.м.н., профессору А.В.Архангельскому, к.м.н. А.Н.Понукалину за помощь, оказанную в выполнении данной диссертационной работы.