Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

Коломейцев, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коломейцев, Сергей Николаевич Ставрополь 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

На правах рукописи

Коломейцев Сергей Николаевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Восканян Юрий Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН

[ Д> 2004г. в /О

Защита состоится «(2004г. в / М часов на заседании диссертационного совета К-208.008.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

«/7» (О-и-Г^иЛ^

2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

Перхурова В.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ишемический инсульт, наряду с острым инфарктом миокарда, занимает лидирующее положение в структуре смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста [J.Bamford, 1990; RJBonita, 1992; АВ.Гавриленко и соавт., 2001; Ю.В. Белов и соавт., 2002; АБЛокровский, 2003]. В 60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии [АБПокровский, 2001; Ю.В.Белов и соавт., 2002; R.T. Cheung, 2003], гораздо реже - патологические деформации внутренней сонной артерии или их сочетание с атеросклеротическим процессом [E.G.Shifrin, 1993; P.P.Zannetti, 1997; П.О.Казанчян, 2001; А.Г.Евдокимов, 2003]. В крупных РКИ и систематических обзорах доказана значительно большая эффективность хирургического метода профилактики инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией, особенно для симптомных больных [ECST, 1991; NASCET, 1991; ACAS, 1995; ACSRS, 1999]. Реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий (ка-ротидная эндартерэктомия, резекция патологических петель и редрессации) сегодня лидируют по частоте среди других видов хирургических вмешательств [А.А.Спиридонов, 1993; J.W.Lee, 2003], занимая в индустриальной развитых странах второе место после коронарного шунтирования [G.EJPoulias, 1996; R.H.Samson, 1998; J.V.Tu, 1998; АБЛокровский, 2003]. Технические аспекты операций на сонных артериях к настоящему времени достаточно хорошо отработаны, в связи с чем комбинированный показатель периоперационной летальности и частоты периоперашюнного инсульта в большинстве клиник не превышает 3% [В.И.Булынин, 1998; G.G.Ferguson et al, 1999; D.Guo et al., 2000; ЮБ.Белов, 2002; В.В.Чернявский, 2003; АБЛокровский, 2003]. Вместе с тем, снижение подобных грозных последствий операции, сопровождалось увеличением внимания к другим местным несмертельным осложнениям, особенно - к ятрогенным повреждениям черепно-мозговых нервов, частота которых колеблется в интервале от 1,4% до 27,0 [M.I.Aldoori et al., 1988; S.Zannetti, 1998; E.Ballotta et al., 1999; D.Guo et al., 2002; Ал.Ан.Фокин и соавт., 2003], имея в последние годы тенденцию к увеличению, что, по-видимому, обусловлено лучшей регистрацией данной группы осложнений. Развивающаяся неврологическая дисфункция при повреждениях черепно-мозговых нервов примерно у трети больных носит постоянный характер [АА.Фокин, 1998; Е. Ballotta et al., 1999; A.FAbuRahma, 2001; J.Mauch, 2001; P.Myrha, 2001]. He оказывая влияния на показатель периоперационной летальности, не приводя к существенному ограничению двигательной активности пациента, черепно-мозговая дисфункция может значительно снижать качество жизни оперированных, что в последние годы обусловливает основное количество жалоб со стороны пациентов и большую часть судебных исков против врачей, выполняющих каротидные реконструкции [D.C. Allan, 1996; MD.Schauber, 1997].

РОС НАЦИОНАЛЬПАЯ БИБЛИОТЕКА

Принимая во внимание тот факт, что только комплексное обследование пациента в до- и раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать травму черепно-мозговых нервов, нельзя не отметить, что сведения о факторах риска ятрогенной травмы нервов остаются достаточно противоречивыми, а предлагаемые профилактические мероприятия в большинстве случаев не получили доказательств своей эффективности в контролируемых клинических испытаниях. Не изученными остаются вопросы, касающиеся влияния черепно-мозговой дисфункции на качество жизни оперированных больных, достаточно полярные данные приводятся в отношении эффективности лечебных мероприятий в случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва и сроках элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения. Все вышеперечисленное делает данную проблему повреждения черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций достаточно актуальной и требует к ней дальнейшего научного внимания.

Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенного повреждения черепно-мозговых нервов.

Задачи исследования:

1. В когортном исследовании оценить частоту и характер повреждений черепно-мозговых нервов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сонных артериях.

2. Исследованием «случай-контроль» выявить статистически и клинически значимые факторы риска повреждений черепно-мозговых нервов во время каро-тидных реконструкций.

3. В когортном исследовании изучить сроки элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от поврежденного нерва-мишени.

4. В когортном исследовании оценить клиническую эффективность консервативной терапии дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов.

5. В одномоментном исследовании изучить качество жизни в отдаленные сроки после операции у больных без и с повреждением черепно-мозговых нервов.

6. С учетом выявленных факторов риска разработать и внедрить систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов.

7. В когортном исследовании оценить клиническую эффективность системы комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях.

Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ доопера-ционных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска повреждений черепно-мозговых нервов у больных, оперированных на сонных артериях.

Изучена в отдаленные сроки скорость элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от вида повреждения

Впервые изучена в когортном исследовании клиническая эффективность комплексной консервативной терапии диагностированной дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов.

Впервые с помощью специального опросника, валидизированного к исследуемой категории пациентов, изучено в отдаленные сроки качество жизни оперированных больных и его изменения при повреждении черепно-мозговых нервов.

С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработана комплексная система профилактики повреждений черепно-мозговых нервов, в контролируемом испытании доказана ее высокая клиническая эффективность.

Практическая ценность работы. Приведенные в диссертации доказательства в отношении низкой клинической эффективности консервативного лечения дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов позволяют акцентуировать основные усилия на профилактических мероприятиях в борьбе с данной группой осложнений.

Выявленные группы факторов риска дают возможность разработать целенаправленную систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов до, во время и после каротидных реконструкций, основанную на исключении или уменьшении интенсивности влияния каждого из факторов.

Комплексная профилактика повреждений черепно-мозговых нервов с учетом клинически значимых факторов риска позволяет на 76,9% уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и в связи с этим значительно улучшить качество жизни оперированных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Повреждение VII, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов является частым осложнением каротидных реконструкций.

2. Концентрация внечерепных отделов VII, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов в непосредственной близости к зоне каротидной реконструкции сопряжена с появлением большого количества факторов риска повреждений нервных стволов, главными из которых являются малый хирургический опыт, высокая мобилизация внутренней сонной артерии, прямая травма области расположения нерва.

3. Несмотря на то, что в 93,8% черепно-мозговая дисфункция носит временный характер, у большинства пациентов она приводит к значительному снижению качества жизни в отдаленные сроки после операции. Наиболее неблагоприятным в отношении отдаленного прогноза при этом является повреждение возвратных гортанных ветвей блуждающего нерва.

4. Комплексная консервативная терапия дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов отличается низкой клинической эффективностью, что

обусловливает приоритет профилактических мероприятий в борьбе с данной группой осложнений.

5. Комплексная хирургическая профилактика повреждений черепно-мозговых нервов, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет значительно снизить вероятность появления черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных.

Внедрение результатов исследований. Новые методы борьбы с повреждениями черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях внедрены в практику работы отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых достаточно полно отражены основное содержание исследования, что дает возможность для изучения и практического использования полученных данных.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, Кисловодск, 2003 г.; итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002 и 2003 гг. Апробобация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии. (Ставрополь, 2004 г.)

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источник (98 отечественных и 133 иностранных). Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 27 рисунков.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии, на базе отделения сердечнососудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы, в соответствии с планами научных исследований академии, в рамках межотраслевой программы № 31 — хирургия.

Номер государственной регистрации № 01200302266.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Клинический материал исследования составили 127 пациентов, перенесших каротидные реконструкции в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы в 2001-2004гг.. Из них 22 выполнены этапные операции на сонных артериях противоположной стороны (с интервалом в 1-3 месяца), в связи с чем общее количество изучаемых случаев составило 149. Больные разделены на 2 группы. В основную грулпу вошли 67 человек, у которых использовался комплекс профилактических мероприятий с целью снижения частоты черепно-мозговой дисфункции. В контрольную группу (непараллельный исторический контроль) отнесены 82 пациента, у которых не использовалась комплексная профилактика черепно-мозговой дисфункции.

Критерии включения в исследования: мужчины и женщины в любом возрасте с органическим поражением сонных артерий (атеросклеротический стеноз, патологическая извитость, а также их сочетание). Критерии исключения из исследования: летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде (1 больной); ишемический инсульт в периоперационном периоде (2 больных); сохраняющийся неврологический дефицит в результате ранее перенесенного ишемического инсульта (5 пациентов); больные которым выполнены сонно-подключичные анастомозы и шунтирования (6), асцендо-сонное шунтирование (1). Исключенные пациенты, оперированные в то же время, не включены первоначально в численность основной и контрольной групп.

Статистически значимых различий по половым и возрастным характеристикам в основной и контрольной группах не было (табл. 1,2)

Таблица 1

Половые характеристики больных контрольной и основной групп

Пол Основная группа (п=67) Контрольная группа (п=82> Р

Абс.ч. % Абс.ч. % 0,958

Мужчины 50 74.6 62 75,6

Женщины 17 25,4 20 24,4

Таблица 2 Возраст больных контрольной и основной групп

Возраст Основная группа (п-67) Контрольная группа (п=82) Р

Абс.ч. % Абс.ч. % 0,880

30-39 3 4.5 3 3.7

40-49 15 22,4 21 25.6

50-59 21 31,3 30 36.6

60-69 22 32,9 21 25.6

70 и выше 6 8.9 7 8,5

Не отмечено также статистически значимых различий по характеру сопутствующей патологии и стадии заболевания у больных основной и контрольной групп (табл. 3,4).

Таблица 3

Сопутствующая патология у больных контрольной и основной групп

Сопутствующая патология Основная группа (п=67) Контрольная группа (п=82) Р

Абс.4. % Абс.ч. %

ИБС без ОИМ 15 22,4 21 25,6 0,791

ИБС с ОИМ в анамнезе 2 3,0 4 4,9 0.868

АГ 18 26,9 31 37,8 0,215

Сахарный диабет 4 6.0 7 8.5 0.779

ХОБЛ 3 4,5 6 7,3 0,706

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ОИМ— острый инфаркт миокарда;AT— артериальная гипертензия;ХОБЛ—хроническая об-структивная болезнь легких.

Таблица 4

Стадия сосудисто-мозговой недостаточности по Шмидту-Покровскому у больных основной и контрольной групп

Стадия сосудисто- мозговой недостаточности Основная группа (п=67) Контрольная группа (п=82) Р

Абс.4. % Абс.4. %

I 18 26,9 24 29.3

II 23 34.2 26 31,7 1,000

III 15 22,4 20 24,4

IV (перенесенный малый ишемический инсульт) 11 16,4 12 14,6

Статистически значимых различий по характеру основной патологии и объему выполненных оперативных вмешательств в основной и контрольной группах также не наблюдалось (табл. 5,6).

Таблица 5

Характер патологии сонных артерий у больных основной и контрольной групп_

Характер основной патологии Основная группа (п=67) Контрольная группа (п~Н2) Р

Абс.ч. % Абс.ч. % 0,677

Атеросклеротический стеноз 44 65.7 52 63.4

Патологическая извитость 17 25,4 25 30,5

Атеросклеротический стеноз + патологическая извитость 6 8,9 5 6,1

Характер выполненных операций на сонных артериях

Таблица 6

Характер операции Основная Контрольная Р

Абс.4. % Абс.ч. % 0,988

Каротидная эндартерэктомия с заплатой 30 44,8 39 47,6

Эверсионная эндартерэктомия 14 20,9 13 15,8

Редрессация внутренней сонной артерии (ре- 17 25,4 25 30,5

Редрессация внутренней сонной артерии (ре- 6 8,9 5 6,1

Статистическая значимость различий в приведенных выше таблицах рассчитана с использованием критерия у?.

Характер основного заболевания устанавливался клинически, а также с использованием специальных методов исследования: рентгеноконтрастной ангиографии (рентгеноустановка "Ad vantxLCV+" фирмы"ОЕ", США),дуплексного сканирования (ультразвуковой сканер "Logiq-500" фирмы "GE", США), магнитно-резонансной ангиографии (MP-томограф "Gyroscan T5-NT" фирмы "Philips" (Германия).

Частота и характер повреждений черепно-мозговых нервов изучались в контрольной и основной группах больных периоперационно и в отдаленные сроки после операции в результате комплексного неврологического и отори-ноларингологического обследования, включающего осмотр нейрохирурга (до и на 1 сутки после операции), осмотр оториноларинголога (до и на 2-3 сутки после операции), осмотр фониатра (при нарушении фонации), эндоскопическое исследование глотки и гортани (до и на 2-3 сутки после операции), элек-тронейромиографическое исследование лица и шеи (на 3 сутки после операции). При этом использовались такие специальные методы, как эндоскопические фаринго- и ларингоскопия (эндоскоп 0,30 и 70° фирмы «Карл Шторц», Германия) и электронейромиография лица и шеи (4-канальный электроней-ромиограф «Сапфир-премьер» фирмы «Медилек», Англия).

Факторы риска развития черепно-мозговой дисфункции в раннем послеоперационном периоде изучены ретроспективно по факту повреждения - исследование «случай-контроль», где за «случай» принималось симптомное повреждение одного или нескольких пар черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI и XII), а также их ветвей, любой клинический вариант поражения возвратного гортанного нерва. Повреждения кожных нервов (поперечный нерв шеи и большой ушной нерв) ввиду отсутствия особой клинической значимости в рабЪте не анализировались. Перед анализом значимости факторов риска в группах «случай» и «контроль» с использованием точного критерия Фишера проведена сравнительная оценка статистической значимости различий по основным характеристикам (возраст, пол, степень тяжести сосудисто-мозговой недостаточности). Для оценки клинической значимости факторов риска рассчитывалась величина отношения шансов (ОШ) и ее 95%

доверительный интервал развития «случая» при наличии или отсутствия фактора риска. Статистическая значимость различий устанавливалась критерием Фишера при доверительной вероятности Р< 0,05.

С целью изучения сроков спонтанной элиминации неврологической дисфункции у больных с повреждениями черепно-мозговых нервов использована методика анализа выживаемости по Каштану-Мейеру. Статистическая значимость различий при этом рассчитывалась с помощью критерия Гехана при доверительной вероятности Р< 0,05.

Эффективность консервативного лечения больных с повреждениями черепно-мозговых нервов изучена в открытом рандомизируемом контролируемом испытании с использованием методики стратификационной рандомизации. Сравнительная оценка сроков элиминации неврологической дисфункции в рандомизированных группах пациентов проведена методикой Каплана-Мейера с помощью критерия Гехана.

Изучение качества жизни в отдаленные сроки после операции (контрольная точка — 3 месяца) проведено у 10 больных контрольной группы без повреждения черепно-мозговых нервов и у 10 больных контрольной группы с развившейся периоперационно черепно-мозговой дисфункцией. Для анализа качества жизни использовался модифицированный нами опросник SF-36, состоящий из 8 шкал, максимальное значение каждой из которых составляло 100 баллов, где за 0 принималось отсутствие здоровья, а за 100 — полное здоровье:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Ввиду того, что болевой синдром не был ведущим клиническим признаком при повреждении черепно-мозговых нервов, данная шкала переименована нами в «Интенсивность черепно-мозговой дисфункции» с аналогичной балльной характеристикой и последующей валидацией опросника.

4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствовали об утомлении пациента, снижении его жизненной активности.

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствовали о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретировались как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствовали о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Подсчет суммарного количества баллов по каждой шкале проводился с помощью прилагаемого к опроснику специального ключа. Последующий анализ проводился путем сравнения интегрального критерия качества жизни (сумма баллов по всем шкалам), так и по каждой из шкал в группах больных с и без черепно-мозговой дисфункции с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни при доверительной вероятности Р< 0,05.

Анализ эффективности профилактических мероприятий в основной группе (67 человек) проводился в сравнении с непараллельным контролем (контрольная группа из 82 человек). Перед сравнением в основной и контрольной группах проведена сравнительная оценка присутствующих неустранимых факторов риска, подтвердивших свою статистическую и клиническую значимость у больных контрольной группы. Статистическая значимость различий рассчитывалась с использованием критерия при доверительном уровне вероятности Р<0,05. Для оценки величины клинического эффекта использованы следующие показатели: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР) и число больных, которым необходимо проведение предложенного комплекса профилактических мероприятий для предупреждения 1 случая черепно-мозговой дисфункции (ЧБНЛ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате комплексного мониторинга повреждения черепно-мозговых нервов в количестве 17 выявлены у 16 из 82 больных (19,5%) контрольной группы. В 7 случаях отмечено повреждение подъязычного нерва, в 3 — лицевого, в 5 - блуждающего (причем в 1 -травма ветвей глоточного сплетения и в 4 - травма порции возвратного гортанного нерва), в 1 случае - отмечено сочетанное повреждение глоточных ветвей блуждающего нерва и IX пары. Повреждений добавочного нерва в проведенном исследовании не зарегистрировано. Кумулятивная частота повреждений подъязычного нерва была равна 8,5%, блуждающего - 7,3%, лицевого - 3,7%, языкоглоточного - 1,2%.

В зависимости от сроков воздействия все изучаемые факторы риска нами разделены на 3 группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные. Исследованием «случай-контроль» установлены следующие клинические и статистически значимые дооперационные факторы риска: малый хирургический опыт - менее 30 каротидных реконструкций в год (отношение шансов = 6,26), высокая петля внутренней сонной артерии (отношение шансов=5,00), продленный атеросклеротический стеноз - более 2 см (отношение шансов = 3,57), высокая бифуркация внутренней сонной артерии (отношение шансов = 3,40), сахарный диабет (отношение шансов = 7,00). Не доказана статистически значимость такого фактора, как низкая петля внутренней сонной артерии.

Среди интраоперационных факторов риска клинической и статистической значимость отличались интраоперационная травма области расположения черепно-мозгового нерва (отношение шансов = 8,65), высокая мобилизация внутренней сонной артерии (отношение шансов = 4,8) отсутствие визуализации X и XII пар нерва при манипуляциях на внутренней сонной артерии (отношение шансов = 3,96), интраоперационное кровотечение (отношение шансов = 3,89), пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли (отношение шансов = 8,53). Не доказана статистическая значимость такого фактора, как лигирование восходящей глоточной и затылочной артерий.

В послеоперационном периоде риск развития черепно-мозговой дисфункции статистически и клинически значимо увеличивался при развитии отека шеи и околоушной железы (отношение шансов = 3,18), гематомы в области послеоперационной раны (отношении шансов=4,35), а также при выполнении ранних незапланированные реопераций (отношение шансов = 5,54).

Когортное исследование у больных с повреждениями черепно-мозговых нервов показало, что кумулятивная стабильность черепно-мозговой дисфункции через I месяц после операции сохранялась у 62,5%, через 3 месяца-у 43,8%, 6 месяцев - у 31,2%, 9 месяцев - у 18,8%, 12 месяцев - у 6,2% оперированных (рис.1). Постоянная черепно-мозговая дисфункция (свыше 12 месяцев) диагностирована у 6,2% больных и наблюдалась исключительно в случае повреждения возвратной гортанной порции блуждающего нер-

ва. Отмечена тенденция к более ранней элиминации неврологических нарушений (рис.2.) при повреждении лицевого нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 1 месяц) и подъязычного нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 3 месяца) в сравнении с ветвями блуждающего нерва (медиана сохранности неврологической дисфункции - 6 месяцев).

месяцы после операции Рис.1. Кумулятивная стабильность черепно-мозговой дисфункции в отдаленные сроки после каротидной эндартерэктомии.

месяцы после операци Рис.2. Сроки элиминации дисфункции различных пар черепно-мозговых нервов.

С целью анализа эффективности консервативного лечения повреждения черепно-мозговых нервов организовано открытое рандомизированное контролируемое испытание с последовательным включением участников (с момента регистрации факта повреждения). Применялась методика стратификационной рандомизации, где в качестве стратификационных факторов (влияющих на конечный исход лечения) были вид поврежденного нерва и наличие сахарного диабета. По этим характеристикам статистически значимых различий в группах с лечением и без него не отмечено. Консервативная терапия проводилась с момента установления факта повреждения черепно-мозгового нерва. Критерием эффективности и одновременным условием прекращения лечебных мероприятий была полная ликвидация неврологической дисфункции.

Консервативное лечение неврологической дисфункции в течение первого месяца включало в себя комбинацию медикаментозной терапии и физиолечения. Медикаментозное лечение при этом включало в себя внутривенную тройную противовоспалительную реологическую терапию (пентоксифиллин - 300 мг/сут + реополиглюкин - 400 мл/сут + преднизолон 250 мг/сут (первые 3 дня, затем доза постепенно снижалась до 60 мг), противоотечную терапию (гипотиазид- 50 мг/сут), нормализацию энергетического обмена (актовегин 320 мг/сут), витаминотерапию (мильгамма - 1 мл/сут). Подобное лечение продолжалось 2 недели. В дальнейшем и до момента ликвидации неврологических нарушений больные получали вазонит (или трентал 400) 1200 мг/сут, актовегин форте 600 мг/сут. При повреждении ветвей лицевого нерва физиолечение не проводилось, а использовали только лечебный массаж на область мимической мускулатуры. При наличии повреждении ветвей блуждающего нерва применялись электросон (частота 10-20 Гц, продолжительность 15-20 минут— 10 процедур), массаж шейно-воротниковой зоны, дыхательная гимнастика в комплексе с магнитотерапией на область гортани и электрофорезом с гепарином на область гортани (первые 10 дней), затем - в комплексе с СВЧ-терапией и наружной электростимуляцией области гортани (последующие 10 дней). При сопутствующем повреждении языкоглоточного нерва использовали электрофорез с новокаином на область корня языка. У больных с повреждением подъязычного нерва в дополнение к медикаментозному лечению назначалась магнитотерапия на подбородочную область и электрофорез с новокаином в полость рта. При наличии гематомы в области шеи применялись светотерапия (красный свет) и ультрафиолетовое облучение (УФО) зоны гематомы. У пациентов с отеком области околоушной железы в первые 5 суток использовались УВЧ-терапия и УФО области околоушной железы, затем в течение последующих 5 дней - флюктуоризация и флюктуофорез с трипсином на эту же зону. Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил тенденцию к более быстрой ликвидации неврологической дисфункции у

больных, которым своевременно начата консервативная терапия (рис.3)—на-чиная с 3 месяца повышение абсолютной пользы консервативной терапии составляло 12,5% (больные с полным регрессом неврологической симптоматики через 3 месяца - 50,0% и 37,5%; через 6 месяцев - 37,5% и 25,0%, через 9 месяцев - 25,0% и 12,5%; через 12 месяцев - 12,5% и 0% соответственно в группах с отсутствием и наличием лечения).

Рис. 3. Сроки элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения.

Исследование качества жизни проведено путем одномоментного изучения состояния пациентов с помощью модифицированного опросника SF-36 (состоящего из 8 шкал) через 3 месяца после хирургического лечения. Качество жизни изучено у 10 больных с повреждением черепно-мозговых нервов (2-е повреждением лицевого нерва, 3-е повреждением ветвей блуждающего нерва и 5 - с повреждением подъязычного нерва) и у 10 больных без повреждений черепно-мозговых нервов. Модификация опросника заключалась в переименовании шкалы «интенсивность боли» в шкалу «интенсивность черепно-мозговой дисфункции» с сохранением старых балльных характеристик. Перед сравнительной оценкой результатов проведена валидация модифицированного опросника с оценкой внутреннего постоянства с помощью коэффициента а Кронба-ха, суммарной надежности опросника с помощью коэффициента split-half и воспроизводимости опросника с помощью корреляции произведения моментов Пирсона. Параметры перечисленных коэффициентов для модифицированного опросника удовлетворяли известным требованиям к валидности. Медианы параметров физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), интенсивности черепно-мозговой дисфункции (BCND),

общего состояния здоровья (вИ), характеризующих физический компонент здоровья, составили в группе больных с повреждением черепно-мозговых нервов 78; 3,5; 31 и 28, а в группе больных без повреждения черепно-мозговых нервов: 94; 90; 95 и 67 баллов соответственно. Медианы параметров психического здоровья (МН), ролевого эмоционального функционирования (КБ), социального функционирования ^Б), жизненной активности (УГ), характеризующих психический компонент здоровья, у больных с черепно-мозговой дисфункцией составили 33; 4,5; 31,5 и 32,5, а у больных без повреждения черепно-мозговых нервов — 75,5; 83,5; 79,2 и 78 соответственно. Интегральный показатель качества жизни в группах больных с повреждением и без повреждения черепно-мозговых нервов составил 242,0 и 662,2 баллов соответственно. Сравнительный анализ показал наличие статистически значимых различий в группах больных с и без повреждения черепно-мозговых нервов как по интегральному критерию качества жизни, так и по каждой из его составляющей. В большей степени это было выражено для таких параметров качества жизни, как ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования (рис.4).

Рис. 4. Параметры качества жизни у больных с и без повреждения черепно-мозговых нервов. КБ - физическое функционирование; КР - ролевое физическое функционирование; БСМБ - интенсивность черепно-мозговой дисфункции; в И - общее состояние здоровья; МН - психическое здоровье;

ЯЕ - ролевое эмоциональное функционирование; 8Е - социальное функционирование; УТ - жизненная активность.

Профилактические мероприятия с целью снижения частоты развития черепно-мозговой дисфункции проведены у 67 больных основной группы. Разработанная профилактическая программа была направлена на снижение интенсивности влияния неустранимых факторов риска и исключение влияния устранимых факторов риска. В зависимости от сроков и сопряженных с ними факторов риска все профилактические мероприятия также разделены нами на три группы: дооперационные, интраоперационные и послеоперационные.

В дооперационном периоде в основной группе больных все каротидные реконструкции выполнялись либо оператором, имеющим опыт каротидных реконструкций более 30 в год, либо в условиях ассистенции опытным хирургом. 11 хирургических вмешательств выполнены совместно с нейрохирургом с использованием оптики и налобного осветителя. 4 больным с инсулиноне-зависимым сахарным диабетом во время операции и в течение первых 3 суток после операции назначена инсулинотерапия инсулинами короткого действия с поддержанием уровня гликемии не выше 6 ммоль/л. У больных с высокой петлей внутренней сонной артерии, стенозом внутренней сонной артерии более 2 см, высокой бифуркацией внутренней сонной артерии высокая мобилизация внутренней сонной артерии планировалась заранее (это не было внезапно принятым решением во время хирургического вмешательства после артериотомии).

Интраоперационные профилактические мероприятия включали в себя: следующие элементы. Прежде всего, полностью была исключена электрокоагуляция в области расположения нервных стволов (зона сонного треугольника на 2 см выше бифуркации внутренней сонной артерии, заднелатералъная стенка внутренней сонной артерии). В этих областях с целью гемо- и лимфо-стаза использовались исключительно лигатуры, накладываемые под контролем зрения. Не применялась химическая блокада визуализируемых нервных стволов (растворами лидокаина и новокаина). В случае необходимости выделения нерва не проводилась его скелетизация, нерв выделялся эпиневрально, либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. Если требовалось перемещение нервного ствола (подъязычный нерв), то в этом случае не использовали их тракцию жесткими предметами. Нерв отводился только мягким турникетом с расслаблением последнего каждые 5 минут. В случае отсутствия необходимости бесцельная мобилизация нерва не проводилась. Высокая мобилизация внутренней сонной артерии (у больных с высокой бифуркацией общей сонной артерии, продленным стенозом, высокой петлей внутренней сонной артерии) планировалась заранее и осуществлялась до момента отжатия сонных артерий. В случае высокой мобилизации заднюю стенку внутренней сонной артерии выделяли только эпиадвентициально во избежа-

нии травмы блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва. При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательно визуализировался подъязычный нерв. В случае необходимости выделения внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва использовалась методика А.В.Покровского, 2001: ткани не пересекались, а поднимались единым блоком, после чего применялась тупая препаровка внутренней сонной артерии (профилактика травмы глоточного сплетения и языкоглоточного нерва). При пересечении заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы последние пересекались исключительно субфасциально на диссекторе и ближе к сухожильной перемычке (профилактика травмы языкоглоточного нерва, глоточного сплетения и добавочного нерва). С целью профилактики возможного кровотечения при высокой мобилизации внутренней сонной артерии грудино-ключично-сосцевидная артерия и затылочная артерия (выше) лигировались предварительно с аккуратным наложением лигатур (в избежании захвата в лигатуру подъязычного нерва). Верхний корешок глубокой шейной петли, по возможности, не пересекался, если его перемещение не приводило к тракционному повреждению подъязычного нерва. В остальных случаях корешок пересекался не ближе чем на 2 см от места отхождения. При мобилизации нервных стволов последние орошались физиологическим раствором с гепарином каждые 15-20 минут (во избежании «высыхания» нерва). При локализации в верхнем углу раны нижнего полюса околоушной железы последний ни в коем случае не рассекался, а тупо отслаивался и отводился кверху ретрактором через марлевую влажную прокладку. Для профилактики возможных послеоперационных гематом применялось обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых 12-24 часов послеоперационного периода.

Комплекс послеоперационных профилактических мероприятий был направлен, прежде всего, на профилактику послеоперационных гематом и отека шеи и включал в себя следующее. В первые 24 часа после операции не использовались одномоментно гепарин и антиагреганты. Введение гепарина в ближайшем послеоперационном периоде осуществляли по строгим показаниям (травматичная эндартерэктомия, осложненные бляшки). Удаление дренажа из послеоперационной раны производили только после ультразвукового контроля паравазального пространства. В периоперационном периоде всем больным проводилась короткая антибиотикопрофилактика цефалоспоринами I поколения. При наличии отека шеи и гематомы сразу же начинали местное лечение: физиотерапию (описано выше), аппликации «лиотон-геля 1000», параллельно с которым назначили нестероидные противоспалительные средства.

В результате неврологического мониторинга повреждения черепно-мозговых нервов выявлены в количестве 3 у 3 пациентов (4,5%). Это один случай повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва с пол-

ным регрессом неврологической симптоматики через 1 месяц и два случая повреждения подъязычного нерва с полным регрессом неврологической симптоматики у одного через 6 месяцев.

Сравнительный анализ эффективности профилактических мероприятий (при отсутствии статистически значимых различий по неустранимым факторам риска у больных основной и контрольной групп)) показал статистически и клинически значимое снижение вероятности черепно-мозговой дисфункции в 4,3 раза. Клинический эффект комплексной программы профилактики заключался в предупреждении 1 случая повреждения черепно-мозговых нервов на каждые 7 оперированных больных (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительнаяхарактеристика частоты черепно-мозговой дисфункции в основной и контрольной группах

Группа Абсолютная частота повреждения ЧМН Относительная частота повреждения ЧМН ОР СОР % (95%ДИ) САР % (95%ДИ) ЧБНЛ Р

Основная (п=67) 3 4,5 4,3 76,9 (57,9-92,2) 15,0 (4,2-25,8) 7 (4-24) 0,013

Контроль (п=82) 16 19,5

Примечание: ЧМН — черепно-мозговые нервы; ОР - относительный риск; СОР— снижение относительного риска; САР-снижение абсолютно-гориска; ЧБНЛ- число больных, у которых необходимо проводить перечисленные вышепрофилактическиемероприятия для предупреждения 1 случая черепно-мозговой дисфункции (ЧБНЛ = 1/САР); 95%ДИ - 95%-доверительный интервал.

Таким образом, превентивный анализ возможных факторов риска и выбор в связи с этим адекватных профилактических мероприятий, позволяет клинически значимо уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций и существенно улучшить качество жизни оперированных больных.

ВЫВОДЫ:

1. Повреждение черепно-мозговых нервов является частым осложнением реконструктивных операций на экстракраниальных отделах сонных артерий. Суммарная вероятность развития черепно-мозговой дисфункции после каро-тидных реконструкций составляет 19,5%.

2. Наиболее часто в структуре повреждения черепно-мозговых нервов встречается дисфункция подъязычного (8,5%) и блуждающего (7,3%) нервов, значительно реже имеет место нейропатия лицевого (3,7%) и языкоглоточно-го (1,2%) нервов.

3. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций являются: малый хирургический опыт; сахарный диабет; высокая петля, продленный ате-росклеротический стеноз и высокая бифуркация внутренней сонной артерии; травма мягких тканей в области расположения стволов черепно-мозговых нервов; высокая мобилизация внутренней сонной артерии; отсутствие визуализации черепно-мозговых нервов во время хирургического вмешательства; интраоперационное кровотечение; высокое пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли; отек шеи и области околоушной железы; гематома в области шеи; ранние незапланированные операции.

4. В течение первых 12 месяцев спонтанное восстановление функции черепно-мозговых нервов наблюдается у 93,8% больных. Сроки элиминации неврологической дисфункции являются наиболее короткими при повреждении ветвей лицевого нерва в сравнении с блуждающим и подъязычным нервами.

5. Ранняя консервативная терапия незначительно сокращает время восстановления функции черепно-мозговых нервов, проявляя свой клинический эффект через 3 месяца после ее начала.

7. Комплексная профилактика, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет уменьшить на 76,9% вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики черепно-мозговой дисфункции после ка-ротидных реконструкций всем больным показано комплексное обследование, включающее осмотр нейрохирурга, оториноларинголога, фониатра, а также специальные методы исследования: эндоскопическая фаринголарингоскопия, электронейромиография.

2. С целью дооперационной профилактики черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций рекомендуется выполнение подобных операций хирургами, имеющими опыт подобных вмешательств более 30 в год.

3. С целью интраоперационной профилактики повреждения черепно-мозговых нервов рекомендуется исключить электрокоагуляцию в области расположения нервных стволов, отказаться от химической блокады визуализируемых нервных стволов; в случае необходимости выделения и перемещения нерва не проводить его скелетизацию и не использовать тупую тракцию нервных стволов жесткими предметами; не проводить бесцельную мобилизацию нерва; высокую мобилизацию внутренней сонной артерии планировать заранее и осуществлять до момента отжатая сонных артерий, при этом ее заднюю стенку препарировать эпиадвенти-циально, а при выделении передней стенки обязательно визуализировать подъязычный нерв; при выделении внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва, располагающиеся выше ткани не пересекать, а поднимать единым блоком, после чего использовать методику тупой препаровки внутренней сонной артерии; при выделении дистальной части внутренней сонной артерии грудино-ключично-сосцевидную и затылочную артерии лигировать превентивно, а заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу пересекать исключительно субфасциально на диссекторе; верхний корешок глубокой шейной петли пересекать не ближе чем на 2 см от места отхождения; визуализируемые нервные стволы орошать физиологическим раствором с гепарином каждые 15-20 минут операционного периода.

4. С целью профилактики развития черепно-мозговой дисфункции в послеоперационном периоде рекомендуется исключить комбинацию гепарина и ан-тиагрегантов; проводить гепаринотерапию только по строгим показаниям; удалять вакуумный дренаж после ультразвукового контроля; проводить короткую антибиотикопрофилактику, а в случае развития гематомы и отека раны - своевременно начать противовоспалительную терапию.

5. В случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва рекомендуется раннее начало консервативной терапии, включающей медикаментозное лечение, физиопроцедуры и направленной на уменьшение отека, улучшение питания и кровоснабжения нерва. При симптомном поражении VII, IX, XII пар и любом варианте поражении X пары контрлатеральную реконструкцию сонных артерий (в случае необходимости) следует проводить после полной ликвидации неврологической дисфункции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ятрогенные повреждения черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий// Материалы 8 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002г.- С. 152-152. (Соавт. Восканян Ю.Э., Вырвыхвост А.В.).

2. Частота и тяжесть клинических последствий повреждения черепно-мозговых нервов при каротидных реконструкциях// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». Кисловодск, 2003г.- С. 153-154. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.).

3. Факторы риска повреждения черепно-мозговых нервов при каротидных реконструкциях// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты». Кисловодск, 2003г.- С. 154-155. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.).

4. на сонных артериях// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003г.- С. 466-467. (Соавт. Касьянова Н.Ю., Шнюков Р.В.).

5. Факторы, влияющие на частоту повреждения черепно-мозговых нервов при операциях на сонных артериях// Тезисы докладов XI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2003 г.-С. 518-519. (Соавт. Шнюков Р.В., Касьянова Н.Ю.).

6. Повреждения черепно-мозговых нервов при операциях на сонных артериях// Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края, позвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. Ставрополь, 2003.- С. 190-193. (Соавт. Восканян Ю.Э., Вырвы-хвост А.В., Шнюков Р.В.).

7. Раневые осложнения в реконструктивной хирургии позвоночных и подключичных артерий// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 505506. (Соавт. Гавришова Е.Ю., Шнюков Р.В.).

8. Факторы риска раневых осложнений в реконструктивной хирургии сонных артерий// Тезисы докладов XII итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004г.- С. 588-589. (Соавт. Шнюков Р.В., Гавришова Е.Ю.).

9. Прогнозирование дисфункции черепно-мозговых нервов после каро-тидных реконструкций// Депонировано в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке. Москва, № Д-27535 от 20.07.04. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В.).

10. Профилактика повреждений черепно-мозговых нервов во время операций на сонных артериях// Депонировано в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке. Москва, № Д-27536 от 20.07.04. (Соавт. Восканян Ю.Э., Шнюков Р.В.).

Коломейцев Сергей Николаевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 03.09.04. Подписано в печать 17.09.40. Формат 60x84 1/№ Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Уч. изд. л. 1,2. Заказ 531. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310

№188 24

РНБ Русский фонд

2005-4 178б2

Оглавление диссертации Коломейцев, Сергей Николаевич :: 2004 :: Ставрополь

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2 Материал и методы исследования.

Глава 3 Частота, факторы риска и лечение повреждений черепно-мозговых нервов. Прогноз элиминации неврологической дисфункции в отдаленные сроки после каротидной реконструкции.

Глава 4 Профилактика повреждений черепно-мозговых нервов при выполнении реконструктивных операций на сонных артериях. Эффективность профилактики.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коломейцев, Сергей Николаевич, автореферат

Актуальность темы исследования

Ишемический инсульт, наряду с острым инфарктом миокарда, занимает лидирующее положение в структуре смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста [J.Bamford, 1990; R.Bonita, 1992; А.В.Гавриленко и соавт., 2001; Ю.В. Белов и соавт., 2002; А.В.Покровский, 2003]. В 60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии [А.В.Покровский, 2001; Ю.В.Белов и соавт., 2002; R.T.Cheung, 2003], гораздо реже — патологические деформации внутренней сонной артерии или их сочетание с атеросклеротическим процессом [E.G.Shifrin, 1993; P.P.Zannetti, 1997; П.О.Казанчян, 2001; А.Г.Евдокимов, 2003]. В крупных РКИ и систематических обзорах доказана значительно большая эффективность хирургического метода профилактики инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией, особенно для симптомных больных [ECST, 1991; NASCET, 1991; ACAS, 1995; ACSRS, 1999]. Реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий (каротидная эндартерэктомия, резекция патологических петель и редрессации) сегодня лидируют по частоте среди других видов хирургических вмешательств [А.А.Спиридонов, 1993; J.W.Lee, 2003], занимая в индустриально^ развитых странах второе место после коронарного шунтирования [G.E.Poulias, 1996; R.H.Samson, 1998; J.V.Tu, 1998; А.В.Покровский, 2003]. Технические аспекты операций на сонных артериях к настоящему времени достаточно хорошо отработаны, в связи с чем комбинированный показатель периоперационной летальности и частоты периоперационного инсульта в большинстве клиник не превышает 3% [В.И.Булынин, 1998; G.G.Ferguson et al., 1999; D.Guo et al., 2000; Ю.В.Белов, 2002; В.В.Чернявский, 2003; А.В.Покровский, 2003]. Вместе с тем, снижение подобных грозных последствий операции, сопровождалось увеличением внимания к другим местным несмертельным осложнениям, особенно - к ятрогенным повреждениям черепно-мозговых нервов, частота которого колеблется в интервале от 1,4% до 27,0 [M.I.Aldoori et al., 1988; S.Zannetti, 1998; E.Ballotta et al., 1999; D.Guo et al., 2002; Ал.Ан.Фокин и соавт., 2003], имея в последние годы тенденцию к увеличению, что, по-видимому, обусловлено лучшей регистрацией данной группы осложнений. Развивающаяся неврологическая дисфункция при повреждениях черепно-мозговых нервов примерно у трети больных носит постоянный характер [А.А.Фокин, 1998; Е. Ballotta et al., 1999; A.F.AbuRahma, 2001; J.Mauch, 2001; P.Myrha, 2001]. He оказывая влияния на показатель периоперационной летальности, не приводя к существенному ограничению двигательной активности пациента, черепно-мозговая дисфункция может значительно снижать качество жизни оперированных^ что в последние годы обусловливает основное количество жалоб со стороны пациентов и большую часть судебных исков против врачей, выполняющих каротидные реконструкции [D.C.Allan, 1996; М. D. S chauber, 1997].

Цель исследования

Улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенного повреждения черепно-мозговых нервов.

Задачи исследования

2. Исследованием «случай-контроль» выявить статистически и клинически значимые факторы риска повреждений черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций.

Научная новизна работы

1. Впервые проведен комплексный до/ интра1^ и послеоперационных факторов риска повреждений черепно-мозговых нервов у больных, оперированных на сонных артериях.

2. Изучена в отдаленные сроки скорость элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от вида повреждения

3. Впервые изучена в когортном исследовании клиническая эффективность комплексной консервативной терапии диагностированной дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов.

4. Впервые с помощью специального опросника, валидизированного к исследуемой категории пациентов, изучено в отдаленные сроки качество жизни оперированных больных и его изменения при повреждении черепно-мозговых нервов.

5. С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработана комплексная система профилактики повреждений черепно-мозговых нервов, в контролируемом испытании доказана ее высокая клиническая эффективность.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Повреждение VII, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов является частым осложнением каротидных реконструкций.

4. Комплексная консервативная терапия дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов отличается низкой клинической эффективностью, что обусловливает приоритет профилактических мероприятий в борьбе с данной группой осложнений.

Практическая ценность работы

1. Приведенные в диссертации доказательства в отношении низкой клинической эффективности консервативного лечения дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов позволяют акцентуировать основные усилия на профилактических мероприятиях в борьбе с данной группой осложнений.

2. Выявленные группы факторов риска дают возможность разработать целенаправленную систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов до, во время и после каротидных реконструкций, основанную на исключении или уменьшении интенсивности влияния каждого из факторов.

3. Комплексная профилактика повреждений черепно-мозговых нервов с учетом клинически значимых факторов риска позволяет на 76,9% уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и в связи с этим значительно улучшить качество жизни оперированных. отечественных и 133 иностранных). Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 27 рисунков.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий Ставропольской государственной медицинской академии на базе отделения сердечнососудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы,в соответствии с планами научных исследований академии, в рамках межотраслевой программы № 31-хирургия.

Номер государственной регистрации 01200302266.

Перед изложением основных положений диссертации выражаю глубокую признательность за оказанную помощь и творческую поддержку при выполнении данной работы своему учителю и научному руководителю -доктору медицинских наук Восканяну Юрию Эдуардовичу. Большое человеческое спасибо хочется сказать всем сотрудникам отделения сердечнососудистой хирургии и нейрохирургического отделения Ставропольской краевой клинической больницы за понимание и поддержку при разработке и внедрении наиболее сложных профилактических мероприятий в анализируемой группе больных.

Внедрение результатов исследований

Новые методы борьбы с повреждениями черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях внедрены в практику работы отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции хирургов, Кисловодск, 2003г.; итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002 и 2003 гг. Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр сердечно-сосудистой хирургии,высоких хирургических технологий,хирургических болезней №2,хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.(Ставрополь,2004г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 231 источник (98

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий"

ВЫВОДЫ

1. Повреждение черепно-мозговых нервов является частым осложнением реконструктивных операций на экстракраниальных отделах сонных артерий. Суммарная вероятность развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций составляет 19,5%.

3. Клинически и статистически значимыми факторами риска развития черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций являются: малый хирургический опыт; сахарный диабет; высокая петля, продленный атеросклеротический стеноз и высокая бифуркация внутренней сонной артерии; травма мягких тканей в области расположения стволов черепно-мозговых нервов; высокая мобилизация внутренней сонной артерии; отсутствие визуализации черепно-мозговых нервов во время хирургического вмешательства; интраоперационное кровотечение; высокое пересечение верхнего корешка глубокой шейной петли; отек шеи и области околоушной железы; гематома в области шеи; ранние незапланированные операции.

6. Повреждение черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций приводит к статистически и клинически значимому снижению качества жизни оперированных, причем как его психического, так и физического компонентов. 7. Комплексная профилактика, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет уменьшить на 76,9% вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики черепно-мозговой дисфункции после каротидных реконструкций всем больным показано комплексное обследование, включающее осмотр нейрохирурга, оториноларинголога, фониатра, а также специальные методы исследования: эндоскопическая фаринголарингоскопия, электронейромиография.

3. С целью интраоперационной профилактики повреждения черепно-мозговых нервов рекомендуется исключить электрокоагуляцию в области расположения нервных стволов, отказаться от химической блокады визуализируемых нервных стволов; в случае необходимости выделения и перемещения нерва не проводить его скелетизацию и не использовать тупую тракцию нервных стволов жесткими предметами; не проводить бесцельную мобилизацию нерва; высокую мобилизацию внутренней сонной артерии планировать заранее и осуществлять до момента отжатия сонных артерий, при этом ее заднюю стенку препарировать эпиадвентициально, а при выделении передней стенки обязательно визуализировать подъязычный нерв; при выделении внутренней сонной артерии выше подъязычного нерва, располагающиеся выше ткани не пересекать, а поднимать единым блоком, после чего использовать методику тупой препаровки внутренней сонной артерии; при выделении дистальной части внутренней сонной артерии грудино-юпочично-сосцевидную и затылочную артерии лигироватъ превентивно, а заднее брюшко двубрюшной мышцы и пшлоподъязычную мышцу пересекать исключительно субфасциально на диссекторе; верхний корешок глубокой шейной петли пересекать не ближе чем на 2 см от места отхождения; визуализируемые нервные стволы орошать физиологическим раствором с гепарином каждые 15-20 минут операционного периода.

4. С целью профилактики развития черепно-мозговой дисфункции в послеоперационном периоде рекомендуется исключить комбинацию гепарина и антиагрегантов; проводить гепаринотерапию только по строгим показаниям; удалять вакуумный дренаж после ультразвукового контроля; проводить короткую антибиотикопрофилактику, а в случае развития гематомы и отека раны - своевременно начать противовоспалительную терапию.

5. В случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва рекомендуется раннее начало консервативной терапии, включающей медикаментозное лечение, физиопроцедуры и направленной на уменьшение отека, улучшение питания и кровоснабжения нерва. При симптомном поражении УП, IX, ХП пар и любом варианте поражении X пары контрлатеральную реконструкцию сонных артерий (в случае необходимости) следует проводить после полной ликвидации неврологической дисфункции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Коломейцев, Сергей Николаевич

1. Александров Ю.В.

2. Зависимость состояния оперированной артерии от вида и длины заплаты / Ю.В.Александров // Ангиол. и сосуд, хирургия. 2003. - №3(приложение).-С.8-9.2.Антонов Г.И.

3. Оптимизация церебральной протекции в хирургии каротидного бассейна / Г.И. Антонов, Г.Е.Митрошин, Э.Р.Миклашевич// Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний».- М.,2001.- С. 12-12.3.Антонов Г.И.

4. Хирургическое лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения / Г.И.Антонов, Г.Е.Митрошин, Э.Р.Миклашевич // Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний».- М., 2001. С. 13-13.

5. Аюпов А.Н., Сухоруков В.В.

6. Хирургическое лечение перегибов и петель брахиоцефальных артерий/ Э.М.Баркаускас, П.А.Паулюкас, А.П.Гришкавичюс // Хирургия,- 1986.- № 12.-С. 33-38.7.Белов Ю.В

7. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей / Ю.В.Белов, Т.Л.Султанян, Н.Л.Баяндин, А.Н.Косенков // Ангиол. сосуд, хирургия.- 1995. -№2.- С. 8-8.8.Бел ов Ю.В.

8. Хирургическая тактика и лечение каротидных стенозов / Ю.В.Белов, А.Б.Степаненко, Н.Л.Баяндин, В.В.Базилев // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1998. №2.- С.4-4.9. Белов Ю.В.

9. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В.Белов. М., 2000г.10. Белов Ю.В.

10. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с асимптомным стенозом сонных артерий / Ю.В.Белов, В.В.Базылев, А.Б.Степаненко // Хирургия.- 2002. №5,- С. 14-17.11. Белов Ю.В.

11. Клинико-диагностические аспекты больных с асимптомными поражениями сонных артерий и пациентов с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности / Ю.В.Белов, В.А.Сандриков, В.В.Базылев и др. // Ангиол. сосуд, хирургия.-2002. -№2.- С.65-73.12.Белоглазов В.В.

12. Причины и пути профилактики осложнений после операций на брахиоцефальных артериях / В.И.Булынин, С.В.Мартемьянов, В.В.Есипенко // Труды 4 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- 1998.-С.110-110.14.Бутылкин А. А.

13. Сравнительная оценка осложнений хирургического лечения изолированных и множественных окклюзионных поражений ветвей дуги аорты / А.А.Бутылкин,

14. B.Е.Тюкачев, А.Г.Суханов // Симпозиум: хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. М., 2001.- С21-21.15. Вавилов В.Н.

15. Судьба больных через 10 и более лет после экстра-, интракаротидных шунтирований / В.Н.Вавилов, К.К.Токаревич, А.В.Дмитриева, А.Д.Тимофеева // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.- №3. С.25-25.16. Вачев А.Н.

16. Роль офтальмолога в верификации «асимптомных» поражений сонных артерий / А.Н.Вачев, С.Л.Вранчевский, И.И.Штейнер, А.Б.Дурасов // Матер. 7 Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001С.85-85.17. Вачев А.Н.

17. Рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация в лечении окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий / С.В.Верещагин, Л.Ф.Никишин, П.И.Никульников, И.В.Альтман // Ангиол. и сосуд, хирургия.-1998.- №2.- С.6-7.19. Гавриленко А.В.

18. Выбор показаний к КЭЭ в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки / А.В.Гавриленко, В.А.Сандриков, С.И.Скрылев и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2001.-№4.- С. 11-20.20. Гавриленко А.В.

19. Неврологический анализ показаний и противопоказаний к оперативному лечению на брахиоцефельных сосудах / В.Б.Гельфанд // Ангиол. и сосуд, хирургия.- № 2.- 1995г.- С.53-53.23.Голома В.В.

20. Транскатетерная дилатация атеросклеротических стенозов брахиоцефального ствола / В.В.Голома, М.В.Пурецкий, Д.Ф.Белоярцев, П.В.Мальцев // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2- С.6-6.24. Губаревич И.Г.

21. Характер осложнений после операций на брахиоцефальных артериях / И.Г.Губаревич, В.А.Янушко // Тезисы докладов 5 Всероссийского съезда СС хирургов.- Новосибирск.- 1999.- СЛ 01-101.25. Дамулин И. В.

22. Нарушение мозгового кровотока и церебральная атрофия у пожилых / И.В. Дамулин, М.А.Лаврентьева, Н.Н.Яхно // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.- №2-С.113-114.26. Джибладзе Н.

23. Ишемические нарушения мозгового кровообращения при «малых» и «умеренных» стенозах ВСА и проблема показаний к КЭЭ / Н.Джибладзе, А.В.Покровский, Т.И.Глазунова и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.- №2.-С.3-4.27. Джибладзе Д.Н.

24. Катамнез больных с экстракраниальной патологией сонных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения /Д.Н. Джибладзе // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003 .-№1- С.21-26.28. Долматов Е.А.

25. Экстраанатомические операции в реконструкции ветвей дуги аорты / Долматов Е.А.// Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1998.-№2.- С.11-12.29. Донова Л. В.

26. УЗДГ в выявлении атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий, сопоставление с данными ангиографии / Донова Л. В., Левшунов С. П. , Белозеров Г. Е. и др.// Ангиол. и сосуд, хирургия .-1995г.-№2 С. 53-54.30. Дуданов И.П.

27. Сравнительная характеристика хирургических доступов к различным сегментам сонной артерии и позвоночной артерии / И.П.Дуданов // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-№3.- С.56-57.31. Дуданов И.П.

28. Послеоперационные неврологические осложнения каротидной эндартерэктомии сонной артерии /И.П.Дуданов // Ангиол. и сосуд, хирургия.-2003 (прил.).-ЖЗ.- С. 93-95.32. Дударев В.В.

29. Результаты операций на сонных артериях по опыту работы Омской областной клинической больницы / В.В.Дударев // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С. 164-164.33. Евдокимов А.Г.

30. Хирургическое лечение патологической извитости сонной артерии / Евдокимов

31. A.Г., Рыхлов И.О. и др.// Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.- №2.- С.57-58.34. Евдокимов А.С.

32. Морфологические особенности сосудистой стенки ВСА в зоне перегибов петель и стенозов /А.С.Евдокимов // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003.-№3 С.99-100.35.Еремеев В.П.

33. Хирургическое лечение патологической извитости, перегибов и петель СА /

34. B.П.Еремеев // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1998.- №2.- С.82-95.36. Зайцев А.Ю.

35. Новые подходы к выбору хирургической пластики у больных с атеросклеротическими поражениями сонных и почечных артерий с сопутствующей ИБС / Л.Н.Иванов, С.А.Королев, Д.С.Котин и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-ЖЗ.- С. 67-67.38. Ижбульдин Р.И.

36. Пластика сонных артерий при КЭАЭ / Р.И.Ижбулдин, В.В.Плечев, Ю.К. Кабанов // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.-С. 161-161.39. Лойт А.А.

37. Хирургическая анатомия головы и шеи /А.А.Лойт, А.В. Каюков.-Спб. 2002.39. Киселев A.M., Есин И.Е.

38. Хирургическая коррекция нед-ти мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе // Ангиол. и сос. хир.- 2003.-№3,- сЛ58-160.40. Казанчян П.О.

39. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий./ П.О.Казанчян, В.А.Попов, В.Н.Гапонова, Т.В.Рудакова // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2001.-№2.- С.93-105.41. Казанчян П.О.

40. Сравнительная оценка классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии / О.П.Казанчян, В.А.Попов , Р.И.Ларьков и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2002.-№3.- С.81-87.42. Казанчян П.О.

41. Пути снижения неврологических осложнений при различных методах реконструкции внутренних сонных артерий / П.О.Казанчян, В.А.Попов, Р.Н. Ларьков, Т.В.Рудакова // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С.163-163.43. Киселева Т.Н.

42. Значение реконструктивных операций на сонных артериях для глазного ишемического синдрома / Т.Н.Киселева, Л.Н.Тарасова, А.АФокин // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2001. -№3.- С. 15-21.44. Киселев A.M.

43. Хирургическая коррекция недостаточности мозгового кровообращения при атеросклерозе / А.М.Киселев, И.Е.Есин // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003.-№3.- С.153-160.45. Лаурикенас К.

44. Экстракраниальный анастомоз в лечении множественных поражений СА. /К. Лаурикенас // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний.- М., 2001.- С.90-90.46. Лиманов Ю.Б.

45. Сцинтиграфическая оценка МК при хирургическом лечении больных со стенозирующим поражением БЦА / Б.Ю.Лиманов, И.Ю.Швера, В.Ю.Усов, В.М.Шипулин. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.- С.64-64.47. Лосев Р.

46. Результаты комплексного лечения больных с окклюзионными поражениями ветвей дуги аорты / Р.Лосев, Я.Востриков, В.Гаврилов, В.Чиркова // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.- С.1-1.48. Лубоцкий Д.Н.

47. Основы топографической анатомии / Д.Н.Лубоцкий.- М.,- 1953.49. Мазуренко А.А.

48. Малые» осложнения в хирургии брахиоцефальных артерий / А.А.Мазуренко // Ангиол. и сосуд., хирургия.- 2000.-№3.- С. 107-108.50. Мартемьянов С.В.

49. Хирургическое лечение цереброваскулярной недостаточности : реальность и перспективность / С.В.Мартемьянов // 50 лекций под ред. Савельева B.C. по хирургии. М.,- 2003.- С.77-86. 51 .Маклакова М.П.

50. Острые кардиальные осложнения в реконструктивной хирургии дуги аорты и её ветвей./ М.П.Маклакова М.П., Рудин В.Э., К.А.Кудряшов // Ангиол. и сосуд., хирургия.- 2003(прил.).-№3.- С.201-201.52. Митрошин Г.

51. Атеросклеротическое поражение магистр, артерий головы. Показания к хирургическому лечению / Г.Митрошин, В.Лазарев, Г.Антонов // М.,-199953. Матрошин О.Е.

52. Возможности хирургического лечения при синдроме вертебро-базилярной недостаточности / О.Е.Матрошин, Г.М.Антонов, Э.Р.Милашевич // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003 (прил.).-№3.- С.217-218.54. Михайлова Е.В.

53. Факторы риска атеросклеротических стенозов сонных и позвоночных артерий./ Е.В.Михайлова, Т.Е.Виноградова, И.И.Семёнова и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003 (прил.).-№3.- С.219-22155. Никоненко А.С.

54. Эверсионная каротидная эндартэрэктомия / А.С.Никоненко, В.Н.Клеменко, А.В.Губка// Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1999.-№2.- С.101-10156. Никоненко А.С.

55. Причины и частота наиболее распространенных окклюзионных поражений экстракраниальных артерий / А.С.Никоненко, В.Н.Клименко, В.А.Губка // Ангиол. и сосуд, хирургия. 1998.-№2.~ С.25-26.57. Оганова Р.Г.

56. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на неё факторы / Р.Г.Оганова // Кардиология. -№4.- 1994.- С.79-83.58. Паулюкас П.А.

57. Хирургическая техника петель внутренней сонной артерии / П.А.Паулюкас, Э.М.Баркаускас//Хирургия.- 1989.-№12.- С.12-18.59. Пекарский В.В.

58. Малые стенозы сонных артерий: дифференциальный подход в диагностике и хирургическом лечении / В.В.Пекарский, В.М.Шипулин, И.В.Суходолов // Хирургия.- №4.- 1998.60. Пирцхалаишвили З.К.

59. Выбор материала для пластики внутренней сонной артерии при выполнении каротидной эндартерэктомии / В.В.Плечев, Ю.Р.Карабанов, А.Р.Камалов, Р.Ш.Латынов // Труды международного хирургического конгресса,- М., 2003.-С.155-155.6262. Плечев В.В.

60. Клинические аспекты и хирургическое лечение рестенозов сонных артерий / В.В.Плечев, Р.И.Ижбульдин, М.А.Абдуллаев и др. // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С. 157-157.63. Покровский А.В.

61. Заболевания аорты и её ветвей / А.В.Покровский // М.- 19764. Покровский А.В.

62. Сравнительные результаты консервативного и хирургического лечения больных с поражениями бифуркации сонных артерий / А.В.Покровский, К.М.Нарлыев, П.Ю.Орехов // 3 Международный съезд сердечно-сосудистых хирургов.-1996.- М.,- С. 125-125.65. Покровский А.В.

63. Сравнение отдалённых результатов баллонной ангиопластики и открытых операций при атеросклеротических стенозах брахиоцефального ствола / А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев // Ангиол. и сосудистая хирургия.- 2000.- №3.-С.128-128.66. Покровский А.В.

64. Классическая» каротидная эндартерэктомия / А.В.Покровский // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2001.-№1.- С. 101-105.68. Покровский А.В.

65. Эверсионная каротидная эндартерэктомия / А.В.Покровский // Ангиол. и сосуд., хирургия.- 2001.-№2,- С.105-107.69. Покровский А.В.

66. Отдаленные результаты операций подключично-сонного шунтирования при атеросклеротическом поражении общей сонной артерии / А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев // Ангиол. и сосуд., хирургия.- 2002.-№3.- С.71-76.70. Покровский А.В.

67. Непосредственные результаты реконструкции каротидной бифуркации./

68. A.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С.158-158.72. Покровский А.В.

69. Что могут сегодня сосудистые хирурги? / А.В.Покровский //50 лекций по хирургии под редакцией Савельева B.C.- М.- 2003.- С.39-4873. Полуэктов JI.B.

70. Хирургическое лечение окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий на основании данных неинвазивных методов исследования / JT.В.Полуэктов,

71. B.Е.Дударев, В.Э. Смяловский // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.- С.7-8.74. Пулин А.Г.

72. Каротидная эндартерэктомия в хирургическом лечении сосудистой мозговой недостаточности / А.Г Пулин, Н.Н.Малышев, И.П.Нефёдов // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С.156-156 75. Рассказов Д.С.

73. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях внутренних сонных, позвоночных и подключичных артерий / Д.С.Рассказов, А.Г.Евдокимов/ Н.А.Кузнецов, И.О.Рыхлов и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия,- 2003 (прил.).-№3.- С.98-99.76. Реброва О.Ю.

74. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю.Реброва.- М., 2002.77. Рудуш В.Э. и др.

75. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты / В.Э.Рудуш // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2003 (прил.).-№3,- С. 261-263.78. Русин В.И.

76. Оправдано ли хиргическое лечение больных с полной окклюзией внутренней сонной артерии / В.И.Русин, В.И.Смаланка, А.В.Русин, Г.В.Ардельянова,

77. A.И.Цулина // 3 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-М., 1996.- С.134-134.79. Русин В.И.

78. Хирургическое лечение высоких петель внутренней сонной артерии /

79. B.И.Русин, А.В.Русин, В.В.Корсак, Э.И.Трошпак // Ангиол. и сосуд, хирургия.-1998.-№2.- С.35-35.80. Сашнов П.А.

80. Хирургическое лечение хронической мозговой недостаточности / Т.А.Сашнов, Г.К.Макзумов, П.В.Богославский, Е.А.Ветрич // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваий.- М., 2001.- С. 117-17.81. Селиверстов А.А.

81. Ультразвуковая флоуметрия при операциях на каротидной бифуркации / А.А.Селиверстов, В.И.Поздышев // Методология флоуметрии.- 1997.- С.23-28.82. Скорцова В.И.

82. Вторичная профилактика инсульта / В.И.Скворцова, И.Е.Чазова, Л.В.Стаховская. М., 2002.83. Спиридонов А.А.

83. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больныхх с окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий // Грудная и сосуд, хирургия.- 1993.- №1.-С.22-27.84. Триумфов А.В.

84. Топическая диагностика заболеваний нервной системы./ А.В.Триумфов,-М.,1974.85. Фокин А.А.

85. Методы обеспечения безопасности хирургического лечения множественных изменений ветвей дуги аорты / А.А.Фокин, Д.И.Алёхин, В.В.Владимирский и др. //Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.- С.78-78.86. Фокин А.А.

86. Ранние и поздние повторные операции на сонных артериях / А.А.Фокин, И.В.Вардулин, В.В.Владимирский, Д.И.Алёхин, Н.Н.Степанова, М.Ю.Кузнецова, Д.В.Демьяник // Ангиол. и сосуд, хирургия. 1997.-№3.-С. 93-93.87. Фокин А.А.

87. Выделение внутренней сонной артерии для реконструктивных операций у основания черепа / А.А.Фокин, Д.И.Алёхин, А.Г.Коннов // Труды 2 ежегодной сессии Научного центра ССХ А.Н.Бакулева.- М., 1997.- С.48-48.88. Фокин А.А.

88. Реконструктивная хирургия сочетанных изменений брюшного отдела аорты и сонных артерий / А.А.Фокин, Д.И.Алёхин, И.В.Вардулин, С.Б.Тимофеенко, Л.А.Клиц // Всероссийская конференция хирургов.- Пятигорск.- 1999-С. 103-103.89. Фокин А.А.

89. Хирургическая реабилитация неврологических больных с некритическими стенозами сонных артерий без данных церебральной ангиографии / А.А.Фокин, С.А.Глазырин// Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-№3.-С. 171-171.90. Фокин А.А.

90. Повреждение черепно-мозговых нервов при коррекции асимптомных стенозов сонных артерий / А.А.Фокин, А.В,Куклин, С.П.Зотов, Д.И.Алёхин // 7 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- М., 2001.-С.96-96.91. Фокин А.А.

91. Значение неинвазивных методов диагностики в хирургии брахиоцефальных артерий / А.А.Фокин, Д.И.Алёхин, И.В.Вардулин и др. // 7 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- М., 2001.- С. 105-105.92. Фокин А.А.

92. Причины и механизмы нейропатий после реконструктивных операций на сонных артериях / А.А.Фокин, Д.И.Алёхин, А.В.Куклин и др. // Симпозиум: М., 2001.-С.142-142.94. Фокин А.А.

93. Факторы риска операционных осложнений в реконструктивной хирургии сонных артерий / В.В.Чернявский, В.Ф.Негрей // Труды международного хирургического конгресса.- М., 2003.- С. 165-165.96. Шахнович В.А.

94. Объемный мозговой кровоток у пациентов со стенозами (окклюзиями) сонных артерий / В.А.Шахнович, В.А.Лазарев, Д.Ю. Качев // Ангиол. и сосуд, хирургия. 2003 (прил.).-ЗЗ.- С.343-344.97. Шепа Д.

95. Реконструкции при окклюзии общих сонных артерий / Д.Шепа, А.Немели, Ч.Джилич и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1998.- №2.- С.95-102.98. Яхно Н.Н.

96. Болезни нервной системы / Руководство для врачей в 2-х томах / Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман.- М., 2001.99. AbuRahma A.F.

97. Management of vagus nerve injury after carotid endarterectomy / A.F. AbuRahma, R.Y.Lim// Surgery. 1996.- Vol.119,N3,- P. 245-247.100. AbuRahma A.F.

98. Prospective randomized trial of bilateral carotid endarterectomies: primary closure versus patching / A.F.AbuRahma, P.A.Robinson, S.Soirdy, B.K.Richmond, J.Khan // Stroke.- 1999.-Jun.- Vol.-30, №6.-P.85-89.101. AbuRahma A.F.

99. Cranial and cervical nerve injuries after repeat carotid endarterectomy / A.F. AbuRahma, M.A.Choneiri // J. Vase. Surg.- 2000. Vol. 32, N4. - P. 649-654.102. AbuRahma A.F.

100. Cranial and cervical nerve injuries after repeat carotid endarterectomy / A.F. AbuRahma, M.A.Choneiri // J. Vase. Surg.- 2000. Vol. 32, N4. - P. 649-654.103. AbuRahma A.F.

101. Surgery of the carotid and vertebral arteries for the prevention of stroke / Allan D. Callow // PA : Williams and Wilkins Wawerly Company Media.- 1996. P. 445.106. Анри M.

102. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте / М.Анри, М.Амор, И.Анри, И.Массон, К.Цветанов // Ангиол. и сосуд, хирургия . Часть 1.- 1999.-№3.- С.- 81-93.107. Анри M.

103. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте/ М.Анри, М.Амор, И.Анри, И.Массон, К.Цветанов // Ангиол. и сосуд, хирургия . Часть 2.- 1999.-№4.- С.- 86-98.108. Анри М.

104. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте/ М.Анри, М.Амор, И.Анри, И.Массон, К.Цветанов // Ангиол. и сосуд, хирургия . Часть 3.- 2000.-№1.- С.- 105-113.109. Ayerdi J.

105. Recognition of a non-recurrent laryngeal nerve during carotid endarterectomy/ J.Ayerdi, S.K.Gupta, L.N.Sampson, N.Deshmukh // Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 10, N3.-P. 206-211.110. Ballotta E.

106. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endarterectomy: a prospective study/ E.Ballotta, G.Da Giau, L.Renon, S.Narne, M.Saladini, E.Abbruzzese, G.Meneghetti // Surgery. 1999. - Vol. 125, N1. - P. 85-91.111. Berguer R.

107. Transthoracic repair of innominate and common carotid artery disease: immediate and long-term outcome for 100 consecutive surgical reconstructions / R.Berguer, M.D. Morasch, R.A.Kline // J. Vase. Surg. 1998. - Vol. 27, N1. - P. 34-41.112. Bamford J.

108. Cranial and neck nerve injuries following carotid endarterectomy intervention. Review of the literature/ R.Bartolucci, V. D,Andrea, E.Leo, E.De Antoni // Chir. Ital. -2001. Vol. 53, N1. - P. 73-80.114. Beard J.P.

109. Prevention of postoperativ wound haemotomas and hyperperfusion following carotid endarterectomy/ J.P.Beard, J.Mountrey et al.// Eur.J. Vase. Endovask. Surg.- 2001.-Jun.- Vol. 21, №6.- P. 49-53.115. Де Бейки M.

110. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения / М. Де Бейки // Анналы хирургии.- 1998.- №4.116. Bonita R.

111. Epidemiology of stroke / R.Bonita // Lancet.- 1992.- Vol.- C.- 342-344.117. Bryant M.F.

112. Complications associated with carotid endarterectomy / M.F.Bryant// Am. Surg.-1976.- Vol. 42, №9.- P. 665-669.118. Cao P.

113. Risk, types end severity of intracranial hemorragy in patients with simptomati carotid artery stenosis/ R.T. Cheung, M.Eliasziw, M.E.Meldrun et al. // Stroke: 2003.- Aug.- Vol.34, №8.- P. 1847-1851.121. Coyle K.A.

114. Treatment of recurrent cerebrovascular disease. Review of a 10year experience / K.A. Coyle, R.B. 3rd Smith, B.C.Gray, A.A.Salam, T.F.Dodson,

115. E.L.Chaikof, A.B.Lumsden//Ann. Surg. 1995. - Vol. 221, N5. - P. 517-521.122. Curran A.J.

116. Recurrent laryngeal nerve dysfunction following carotid endarterectomy /

117. A.J.Curran, D.Smyth, S.J.Sheehan, W.Joyce, D.B.Hayes, M.A.Walsch // J. R. Coll.

118. Surg. Edinb. 1997. - Vol. 42, N3. - P. 168-170.123. Darling 3 R.C.

119. Eversion carotid endarterectomy: a technical alternative that may obviate patch closure in women/ R.C.Darling, M. Menta, S.Roddy // Cardiovasc. Surg. 2003 Oct.-Vol. 11,-N5.-P. 347-351. 124 .Dawson D.L.

120. Roll of arteriography in the preoperative evaluation of carotid arteri disease/ D.L.Dawson, R.E.Zierler, T.R.Kohler// Ann. J. Surg.- 1991.- Vol. 161,- N5.- PPP. 619-643.125. De BordJ.R.

121. Carotid endarterectomy in a community hospital surgical practice / J.R.De Bord W.H.Marshall, P.L.Wyffels, J.S.Marshall, P.Humphrey // Am. Surg. 1991. - Vol. 57, N10. - P. 627-632.126. Dehn T.C.

122. Cranial and cervical nerve damage associated with carotid endarterectomy/ T.C.Dehn, G.W.Taylor // Br. J. Surg. 1983. - Vol. 70, N6. - P. 365-368.127. Donnor T.R.

123. Extracranial spinal accessory nerve injuries / T.R.Donnor, D.G. Kline // Neurosurgery.- 1993. Vol. 32.- P. 907-911.128. Downs A.R.

124. Peripheral nerve injuries during carotid endarterectomy/ A.R.Downs, M.Jessen, C.R.Lye // Can. J. Surg. 1987. - Vol. 30, N1. - P. 22-24.129. Dunsker S.B.

125. Complications of carotid endarterectomy / Clin. Neurosurgery.- 1976.- Vol.23.- P. 336-336.130. Ekberg О.

126. Pharyngeal function after carotid endarterectomy/ O.Ekberg, D.Bergqvist, D.Takolander, R.Uddman, P.Kitzing // Dysphagia. 1989. - Vol. 4, N3. -P. 151-154.131. Engeltor S.

127. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy / S.Engeltor, P.Lyses // Cochrane Database Syst. Rev.- 2003.- №3.-P.458-458.132. Ernst C.B.

128. Exposure of inaccessible arteries.Carotid and arm exposure / C.B.Ernst // Surgical Rounds.- 1985.-№8.- P.21-21.133. Espinoza F.I.

129. Vocal fold paralysis following carotid endarterectomy / F.I.Espinoza, F.B.MacGregor, J.C.Doughty, L.D.Cooke // J. Laryngol. Otol. 1999. - Vol. 113, N5. P. 439-441.

130. European Carotid Surgery Tridlists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Tridlists: Interim results symptomatic patients with severe 70-90 % or with 0-29 % carotid stenosis // Lancet.- 1991.- Vol.337.- P. 1235-1243.135. Evans W.E.

131. Motor speech deficit following carotid endarterectomy / W.E.Evans, D.S.Mendelowitz, C.Liapis, V.Wolfe, C.L.Florence // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196, N4.-P. 461-464.

132. Execufive Committee for the Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // JAMA.- 1995.- Vol.273.-P.1421-1428.137. Флетчер P.

133. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер // Пер. с англ.- М., 1998.138. Ferguson G.G.

134. The blood supply of the hypoglossal nerve and its relevance to carotid endarterectomy/ D.A.Fernando, R.S.Lord, J.Ozmen // Cardiovasc. Surg. 1999. -Vol. 7, N3. - P. 287-291.140. Forssell C.

135. One hundred consecutive carotid reconstructions: local versus general anesthesia /G.G.Gabelman, D.S.Gann, C.J.Jr.Ashworth, W.I.Jr.Carney // Am. J. Surg. 1983. -Vol. 145,N4.-P. 477-482.143. Gao M.Y.

136. CEE without angiography / H.A.Gelabert, W.S.Moore // Surg. Clin. North Am.-1990.- Vol.- P. 213-213.145. Geroulakos G.

137. Characterization of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high resolution real time ultrasound / G.Geroulakos, G.Ramaswami, A.Nicolaides et al.// Br. J. Surg.- 1993.-Vol.80.-P. 1274-1274.146. Гланц С.

138. Медико-биологическая статистика / С.Гланц // Пер. с англ.- М., 1998.147. Gorlitzer М.

139. Redo surgery for carotid artery stenosis: when and how?/ M.Gorlitzer, B.Heine, Mendel H., E.Gunen, J.Meinhart, A.Sisel, M.Deutsch // Cardiovasc. Surg. 2000. -Vol. 8, N5. - P. 366-371.

140. Bilateral hypoglossal nerve injury after bilateral carotid endarterectomy/ J.A.Gutrecht, H.RJr.Jones // Stroke. 1988. - Vol. 19, N2. - P. 261-262.150. Hankey G.J.

141. Cerebral angioplastic risk in mild cerebrovascular disease / G.J .Hankey, C.P.Warlow, R.J.Sellor // Stroke.- 1990.- Vol.21, №2,- P.209-231.151. Hartung O.

142. Per and early postoperativ use of low molekular weight heparin in carotid surgery/ O.Hartung, E.Miranda, Y.S.Alemi, C.Juhan // J. Mai. Vase.- 2003.- Feb.- Vol.28, №1.-P. 9-14.152. Henderson R.N.

143. Mehanisms of intracerebral hemorrage after carotid endarterectomy / R.N.Henderson, T.G.Phan et oth. // J. Neurosurg.- 2001.- Dec.- Vol.95, №6.- P. 964-969."153. Hertzer N.R.

144. A prospective study of the incidence of injury to the cranial nerves during carotid endarterectomy / N.R.Hertzer, B.J.Feldman, E.G.Beven, H.M.Tucker // Surg. Gynecol. Obstet. 1980. - Vol. 151, N6. - P. 781-784.154. Hines G.L.

145. Management of carotid coils during routine carotid endarterectomy / G.L.Hines, J.Bilaniuk, V.Cruz // J. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 42, N3. - P. 365-368.155. Холидей A.

146. Каротидная эндартерэктомия при асимптомных стенозах / А.Холидей, Д.Томас, М.Эмсон // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.-№2.- С. 8-8.156. Holmay Т.

147. Early postoperativ complications in carotid surgery / T.Holmoy, J.Berg-Jonsen, B.Magnaes // Tidsskr Nor. Laegefoun.- 1999.- March.- Vol. 119, N7.-P. 922-924.157. Hussain T.

148. Vascular surgical society of great Britain and Ireland: twenty-three years of experience of carotid endarterectomy / T.Hussain, J.W.Senaratine,F.R.Green, J.Collin, L.Hands, P.J.Morris // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, N5.P.690 - 690 .158. Kenrick M.M.

149. Bilateral injury to hypoglossar nerve / M.M.Kenrick, R.C.Bredfeldt, C.D. Sheridan // Arch. Phys. Med. Rehabit.- 1977.- Vol. 58, N.12.- P.578-582.159. Knight F.W.

150. Cranial nerve injuries during carotid endarterectomy / F.W.Knight, R.M.Yeager, D.M.Morris // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 154, N5. - P. 529-532.160. Krennmair G.

151. Peripheral cranial nerve paralysis as a sequela of operations of the carotid artery /G.Krennmair, G.Moser, O.Pachinger, M.Deutsch // Wien. Klin. Wochenschr. -1995.-Vol. 107, N10.-P. 309-312.161. Kunkel J.M.

152. Wound hematomas after carotid endarterectomy / J.M.Kunkel, E.K.Gomes, M.J.Spebal. et al //Am. J. Surg. -1984 Dec.- Vol.148, N.6.- P. 844-847.162. Lec V. W.

153. Association of sex with perioperative mortality and mortality after carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis / V.W.Lec, F.Pompaselli, K.W.Park.//J. Cardiothorac. Vase. Anesth.- 2003 Feb.- Vol. 17,N1.-P. 10-16.163. Liapis C.D.

154. Motor speech malfunction following carotid endarterectomy / C.D.Liapis, B.Satiani, C.L.Florance, W.E.Evans // Surgery. 1981. - Vol. 89, N1. - P. 56-59.164. Лорье Г.М.

155. Повторные операции при рестенозах сонных артерий / Г.М.Лорье,М.Е. Де Бэки, Н.Эрл, А.Хорвец.// Ангиол. и сосуд. Хирургия,- 1995.- №2,- С. 5-5.165. Lord R.S.

156. Extracranial arterial reconstruction for atheromatous stenotic disease / R.S.Lord // Surg. Today. 1994. - Vol. 24, N10. - P. 859-869.166. Love A.

157. Cranial nerve injuries following carotid endarterectomy: analysis of 336 procedures/ A.J.Maniglia, D.P.Han // Head Neck. 1991. - Vol. 13, N2. - P. 121-124.170. Maroulis J.

158. Cranial nerve dysfunction following carotid endarterectomy/ J.Maroulis, A.Karkanevatos, K.Papakostas, G.L.Gilling-Smith, M.S.McCormick.// Int. Agiol. -2000. Vol. 19, N3. - P. 237-241.171. Matsumoto G.H.

159. Hazards and safeguards during carotid endarterectomy. Technical consideractory /G.H. Matsumoto, D.Cossman, A.D.Callow // Am. J. Surg. 1977. - Vol. 133, N4. -P. 458-462.172. Massey E.W.

160. Cranial nerve paralysis following carotid endarterectomy / E.W.Massey, A.Heyman, C.Utley, C.Haynes, J.Fuchs.// Stroke. Vol. 15, N1. - P. 157- 159.173. Mauch J.

161. Cervical nerve injury after carotid endarterectomy / J.Mauch, M.Landolt, G.Fischer, L.Gurke, P.Stierli //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol. 22, N1. P. 19-21.174. McCleary A.J.

162. Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia?/ A.J.McCleary, G.Maritati, M.J.Gough. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2001. - Vol. 22, N1. - P. 1-12.175. Memsic L.

163. Surgical Repair of Coil, Kinks and Redundancy of Carotid arteri / L.Memsic, R.W.Busuttie // Surg. For Cerebrovasc. Disease.- 1987.- 535-544.176. Мерсье Ф.

164. Хирургия сонных артерий у больных старше 80 лет : непосредственные и отдаленные результаты. / Ф.Мерсье, Е.Браунберг, П.Джулия и др. // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-№1.- С.81-86.177. Monfared A.

165. Microsurgical anatomy of the superior and recurrent laryngeal nerves /А. Monfared, D.Kim, S.Jaikumar, G.Gorti, A.Kam // Neurosurgery. 2001. - Vol. 49, N4. -P. 925-932.178. Moore W.S.

166. Guitelines for carotid endarterectomy/ W.S.Moore, H.J.Barnett, E.F.Berstein et oth.// Circulation.- 1995.- Vol.91.- P.566-579.179. Mora W.

167. Wound infection following carotid endarterectomy / W.Mora, G.Hanter, J.Malone // J. Cardiovasc. Surg.- 1981.- Vol. 22, №1,- P.47-49.180. MunroF.J.

168. Airway problems after carotid endarterectomy / F J.Munro, A.P.Makin, J.Reid // Br. J. Anaeth.- 1996.- Jan.- Vol. 76, №1.- P. 156-159.181. Myrcha P.

169. Damage to cranial and peripheral nerves following patency restoration of the internal carotid artery / P.Myrcha, P.Cioster, P.Szopinski, W.Noszczyk // Neurol. Neurochir. Pol. 2001. - Vol. 35, N3. - P. 415-421.182. Netterville J.L.

170. Vocal fold paralysis following the anterior approach to the cervical spine / J.L.Netterville, M.J.Koriwchak, M.Winkle, M.S.Courey, R.H.Ossoff // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1996. - Vol. 105, N2. - P. 85-91.183. Nicolaides A.N.

171. Asymptomatic Carotid Stenosis and the Risk of Stroke ( ACSRS) Study Interim analisis an the first 600 patients / A.N.Nicolaides // The Inernat. Union of Angiology Bulletin.- 1999.-Vol. 15.-P. 4-5.

172. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis //N. Engl. J. Med.- 1991,- Vol. 325.- P. 445-453.185. Padayachee T.S.

173. Clinical outcomes after carotid endarterectomy: comparison of the use of regional and general anesthetics / A.K.Papavasiliou, H.B.Magnadottir, T.Gonda, D.Franz, R.E.Harbaugh // J. Neurosurg. 2000. - Vol. 92, N2. - P. 291-296.187. Paty P.S.

174. The use of low- dose hrparin is sale in carotid endarterectomy and the use a protamin sulfate / . P.S.Paty, R.S. Darling, P.B.Kreinberg et al.// Cardiovasc. Surg.- 1999 Jan.-Vol.7,Nl.-P. 39-43.188. Pegoraro M.

175. Peripheral nerve injuries during carotid endarterectomy / M.Pegoraro, C.Barile, F.Nessi, U.Bertoldo // Minerva Cardioangiol. 1990. - Vol. 38, N5. - P. 211-213.189. Poulias G.E.

176. Patient satisfaction after carotid endarterectomy using a selective policy of local anesthesia / T.M.Quigley, W.R.Ryan, S.Morgan // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179, N5. - P. 382-385.192. RoedorerD.G.

177. Assessment of intraoperative duplex sonography during carotid endarterectomy/ P.U.Reber, N.Chisletta, H.Hakki et oth. // Zentralbl. Chir.- 2001.- Dec.- Vol.126, №12.- P.969-974.195. Рике С.

178. Асимптоматичные стенозы сонных артерий: результаты оперативного лечения./ С.Рике, К.Гей, С.Хорш // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.- №2.- С.7-7.196. Rogers W.

179. Cranial nerve injuries after carotid artery endarterectomy / W.Rogers, H.D.Root // South. Med. J. 1988. - Vol. 81, N8. - P. 1006-1009.197. Roland Jt.Jr.

180. Menegement of traqumatic facial nerve paralisis wich carotid artery cavernosis sinus fistula / Jt.Jr.Roland, P.E.Hammer Shlag, W.S.Levis et oth.// Eur. Arch. Otorhinolaringol.- 1994.- Vol.251.- P.57-60.198. Rosenbloom M.

181. Glossopharyngeal nerve injury complicating carotid endarterectomy/ M.Rosenbloom, S.G.Friedman, P.J.Lamparello, T.S.Riles, A.M.Imparato // J. Vase. Surg. 1987. - Vol. 5, N3. - P. 469-471.199. Rothwell P.

182. Clinical and angiographic of stroke and death from carotid endarterectomy/ P.Rothwell, J.Slattery, C.Warlow // BMJ.- 1997.- Vol.315.- P.1571-1577.200. SafarH.A.

183. Retrojugular approach for carotid endarterectomy: a prospective cohort study/ H.A.Safar, B.Doobay, G.Evans, K.Kazemi, A.Jahromi, C.S.Cina // J. Vase. Surg. -2002. Vol. 35, N4. - P. 737-740.201. Samson R.H.

184. Routine carotid endarterectomy without a shunt, even in the presence of a contrlateral occlusion/ R.H.Samson, D.P.Showalter, J.P.Yunis // Cardiovasc. Surg.- 1998.- Vol.5, №6.- P.475-484.202. Sannella N.A.

185. Vocal cord paralysis following carotid endarterectomy: the paradox of return of function / N.A.Sannella, R.L.Tober, R.P.Cipro, J.F.Pedicino, E.Donovan, N.Gabriel // Ann. Vase. Surg. 1990. - Vol. 4, N1. - P. 42-45.203. Schauber M.D.

186. Cranial/cervical nerve dysfunction after carotid endarterectomy/ M.D.Schauber, L.J.Fontenelle, J.W.Solomon, T.L.Hanson // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 25, N3. - P. 481-487.204. Schmidt D.

187. Cranial nerve injuriy during carotid arterial reconstruction/ D.Schmidt, W.Zuschneid, M.Kaiser // J. Neurol. 1983. - Vol. 230, N2. - P. 131-135.205. SecelB.R.

188. Facial denger zones / B.R.Secel // ST Louis: Quality Medical Publishers.- 1994.-P. 191-191.206. Self P.D.

189. Risk factors for post-carotid endarterectomy haemotoma formation/ P.D.Self, G.L.Bryson, P.J.Sullivan // Can. J. Anaesth.- 1999,-Jul.- Vol.46, №7.- P.635-640.207. Sheehan M.K.

190. Timing of postcarotid complications: a guide to sale discharge planning/ M.K.Sheehan, W.H.Baker, F.N.Litton// J. Vase. Surg.- 2001.- Vol.- 34.-N1.-P.13-16.208. Shifrin E.G.

191. Clinical relevans retundant carotid and vertebral arteries/ E.G.Shifrin, E.M.barkauskas, et al. // Cerebral Revascularisation London.- 1993. P. 379-393.209. Стин C.H.

192. Анестезия при каротидной эндартерэктомии / С.Н.Стин, В.Зелман // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 2000.-№4.- С.71-81.210. Swann K.W.

193. Accessory nerve palsy following carotid endarterectomy. Report of two cases/ K.W.Swann, R.S.Heros // J. Neurosurg. 1985. - Vol. 63, N4. - P. 630-632.211. Sweeney PJ.

194. Spinal accessory (11 th) nerve palsy following carotid endarterectomy / P.J.Sweeney, A.J.Wilbourn //Neurology. 1992. - Vol. 42, N3. - P. 674-675.212. Taylor S.M.

195. The fall and rise of carotid endarterectomy in the US and Canada/ J.V.Tu, E.L.Hannan, G.M.Anderson et oth.// N. Engl. J. Med.- 1998,- Vol.329, №20.-P.1441-1447.215. Tucker J.A.

196. Accessory nerve injuries during carotid endarterectomy / J.A.Tucker, W.Gee, G.G. Nicholas, K.M.McDonald, J.J.Goodreau // J. Vase. Surg. 1987. - Vol. 5, N3. -P. 440-444.216. Vanmaele R.G.

197. Повреждение периферических нервов в каротидной хирургии. Частота, причины и профилактика в нашем опыте / М.Вентура, И.Варакин, Г.Мариттини // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.- №2.- С.39-40.219. Verta M.J.Jr.

198. Cranial nerve injuring during carotid endarterectomy / M.J.Jr.Verta, E.L.Applebaum, D.A. McClusky, J.S.Yao, J.J.Bergan // Ann. Surg. 1977. - Vol. 185, N2. -P. 192-195.220. Vigasio A.

199. Yatrogenic nerve lesions / A.Vigasio, G.A.Brunelli, G.R.Brunelli, R.Tenu // J. Hand. Surg.- 1997.- Vol.22.- №1.- P.39-39.221. Вилькевициус Г.

200. Каротидная хирургия без ангиографии/ Г.Вилькевициус, М.Палайкис, И.Талюнтени // Ангиол. и сосуд, хирургия.- 1995.- №2.- С.6-6.222. Wade D.T.

201. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis/ D.T.Wade // J. Neurol. Neurosurg. Psych.- 1987.- Vol.50.- P. 177-182.223. Wagner W.H.

202. The diminishing role of diagnostic arteriography in carotid artery disease/ W.H.Wagner, R.L.Treiman, D.V.Cossman // Ann. Vase. Surg.- 1991.- Vol.5.-P.105-105.224. Weiss K.

203. Cranial and cervical nerve injuries. Local complications of carotid after surgery/ K.Weiss, R.Knarnar, P.Firt // Stroke.- 1972.- №3.- P.576-578.225. Weiss K.

204. Cranial and cervical nerve injuries. Local complications of carotid after surgery/ K.Weiss, R.Knarnar, P.Firt// Stroke.- 1972,- №3.- P.576-578.226. Welling R.E.

205. Use of muscle flap to cover infections of the carotid artery carotid endarterectomy/ D.S.Zacharoulis, S.K.Gupta, P.S.Seymour // J. Vase. Surg.- 1997.- Vol.25, №4,-P.769-773.230. Zannetti P.P.

206. Surgical treatment of carotid king-king / P.P.Zannetti, G.Rosa, P.Cavanenghio // J. Cardiovasc. Surg.- 1997.- Vol.38.- P.21-26.231. Zannetti S.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий

Оглавление диссертации Коломейцев, Сергей Николаевич :: 2004 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коломейцев, Сергей Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение повреждений черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Коломейцев, Сергей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций