Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реконструктивные операции на сонных артериях в условиях регионарной анестезии при различных вариантах каротидной патологии

КИРЕЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

Реконструктивные операции на сонных артериях в условиях регионарной анестезии при различных вариантах каротидной патологии

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003449597

КИРЕЕВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

Реконструктивные операции на сонных артериях в условиях регионарной анестезии при различных вариантах каротидной патологии

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Вавилов Валерий Николаевич Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Защита состоится «_»__2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 090 05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации». Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации», Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (Бокерия Л.А., 2007; Виленский Б.С., 2006). По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%, в нашей стране она приближается к 40%. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику государства (Скворцова В.И. и др., 2006; Широков Е.А., 2004)

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (Бельков Ю А.. 2003; Жулев Н.М. и др.. 2004). Атеросклеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (Покровский A.B., 2004; Liebeskind D.S., 2003) Второе место занимают патологические извитости, распространённость которых колеблется от 12% до 40% (Гавриленко A.B. и др . 2004; Хорев Н.Г., 2000, 2005).

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в отношении профилактики ишемии головного мозга (ECST 1991, NASCET 1991, ACAS 1995) Несмотря на это, проблема снижения летальности и осложнений является одной из главных в каротидной хирургии.

Актуальным вопросом хирургии сонных артерий является интраопераци-онный мониторинг неврологического статуса. Различные инструментальные методики в условиях общей анестезии дают в части наблюдений ложно информативные результаты, что затрудняет диагностику очаговой ишемии (Белов Ю.В., 2002; Покровский А.В , 1986; Alo F.P. et al., 2000, Caldicott L. et al., 1999). Ограничениями к их использованию могут быть высокая стоимость оборудования и необходимость в дополнительных врачебных кадрах (Gough M.J, 2002: Hunt К., 2006).

В связи с ростом случаев сочетанной каротидно-коронарной патологии и мультифокалъного атеросклероза возрастает потребность в обеспечении безопасности операций на сонных артериях (Авалиани В.М., 2007; Бокерия Л.А. и др., 2006). Поддержание стабильной гемодинамики определяет развитие значимых периоперационных осложнений (Фокин A.A., 1997, 2007).

Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эти потребности, является применение регионарной анестезии шейного сплетения. Главные достоинства методики - достоверный, дешёвый интраоперационный контроль за неврологическим статусом и потенциально минимальное системное влияние (Фокин А А, 2006; Hallett Jr J. et al., 2004; Naylor A.R., 2005; Schupfer P. et al, 2000).

В связи с этим одним из путей повышения эффективности и безопасности каротидных операций представляется селективная оценка возможностей регионарной анестезии для наиболее распространённых вариантов стенозиру-ющей каротидной патологии Подобные исследования в данной области ранее не проводились. Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.

Цель работы

Улучшить результаты реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротических стенозах и патологических извитостях за счет рационального применения регионарной анестезии шейного сплетения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности в исходном состоянии пациентов с атеросклеро-тическими стенозами и патологическими избитостями.

2. Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при атеросклеротических стенозах.

3. Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при петлях и перегибах.

4. Определить ограничения использования регионарной анестезии в реконструктивной хирургии стенозирующей патологии сонных артерий.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Аппараты ультразвуковой диагностики "ULTRAMARK-8'', "ULTRA-MARK-9" и "'ALOKA 4000". Ангиографическая аппаратура "Angioskop D-33"' (Siemens, Германия), "GE INNOVA 4100" (General Electric. США). Комплекс и пакет программ «Энцефалан 08 профессиональная версия» и реограф Р-4-02. Компьютерный томограф "GE CT МАХ 640" (General Electric, США), магнитно-резонансный томограф "GE - Vektra2" (General Electric, США) Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания: -об особенностях исходного состояния пациентов с экстракраниальным поражением сонных артерий в зависимости от структуры каротидной патологии, -о .приемлемости регионарной анестезии шейного сплетения для операций на сонных артериях в зависимости от варианта каротидной патологии, -об эффективности интраоперационного неврологического мониторинга в условиях регионарной анестезии при атеросклеротических стенозах и патологических извитостях,

-о распространённости периоперационных коронарных осложнений в условиях регионарной анестезии у отягощенных и неотягощённых по кардиальной патологии пациентов.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О влиянии различных видов анестезиологического пособия в том числе регионарной анестезии шейного сплетения на непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях сообщалось и ранее (Покровский A.B., 1986. 2004; Гавриленко A.B. и др., 2002, 2007, Еремеев В.П., 2005; Фокин А.А, 1997, 2007; Caldicott L., 1999; Gough M.J., 2002; Towne J.B.,

2002). При этом данные исследования рассматривали преимущества и недостатки методик вне зависимости от варианта каротидной патологии Впервые нами проведено исследование, посвященное приемлемости регионарной анестезии для наиболее распространённых вариантов оккпюзионно-стенотической патологии сонных артерий - атеросклеротических стенозов и патологических извитостей.

Результаты проведенного анализа 905 операций на сонных артериях позволили впервые обратить внимание на отсутствие значимых ограничений регионарной анестезии для обеспечения каротидных реконструкций при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях, за исключением дистальной локализации петель и перегибов. На основе полученных данных разработаны ангиохирургические рекомендации рационального применения регионарной анестезии в хирургии сонных артерий, в том числе у отягощенных соматически пациентов эффективности периоперационного неврологического мониторинга, подготовки пациентов к хирургическому лечению мультифокаль-ного атеросклероза

Практическая ценность новых научных результатов

Практическая ценность работы состоит в том, что разработанные рекомендации дифференцированного применения регионарной анестезии в хи-р\ргии сонных артерий в зависимости от варианта каротидной патологии позволяют повысить эффективность реконструктивных операций. Проведённое исследование позволило определить особенности комплексной подготовки пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца к реконструктивным операциям на сонных артериях.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 822 пациента с каротидной патологией (704 с атеросклеротическими стенозами и 118 с петлями/перегибами), которым выполнены 905 реконструктивных операций на сенных артериях (768 и 137 операций соответственно)-. Данные обстоятельства являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД" (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично провел сбор материала для исследования, проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написал и опубликовал три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты

Апробация

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева (Москва, 2007); Тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов'' (Екатеринбург, 2007); расширенном совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и ГОУ ВПО ЧелГМА Рос-здрава (г. Челябинск, 2007); научной сессии, посвященной 10-летию ЮжноУральского научного центра РАМН "Медицинская академическая наука - здоровью населения Урала" (Челябинск, 2008), XII Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва. 2008).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них статей - семь, тезисов - девять.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 4 диаграммами и 1 рисунком, включает 7 клинических примеров Библиографический указатель содержит 183 источника: 92 отечественных авторам 91 зарубежный автор.

Положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные операции на сонных артериях при агеросклеротиче-ских стенозах и патологических извитостях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения характеризуются низким уровнем значимых периопераци-онных осложнений, в том числе у соматически отягощённых пациентов.

2. Большинство окклюзионко-стенотических изменений сонных артерий могут эффективно корректироваться в условиях регионарной анестезии шейного сплетения.

3. Специфические осложнения регионарной анестезии шейного сплетения редки, что говорит о безопасности методики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено в отделении сердечно-сосудистой хирургии муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 3 г. Челябинска (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук О.В.Маханьков), являющемся клинической базой Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач Российской Федерации, профессор А.А.Фокин) на основании договоров о совместной деятельности. В основу работы положены ретроспективный анализ и сравнение непосредственных результатов первичных плановых реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротической стенозирующей патологии и патологических извитостях (петли и перегибы), выполненных в условиях регионарной анестезии шейного сплетения.

Общая характеристика клинического материала

Исследование включало 905 реконструктивных операций на сонных артериях, выполненных у 822 пациентов за период с января 1995 года по декабрь 2006 года. Все оперированные пациенты были разделены на 2 группы. Во внимание принималась морфологическая структура каротидной патологии - атеро-склеротический стеноз и патологическая извитость. Сравнительная характеристика групп представлена в Таблице 1.

Таблица I

Сравнительная характеристика исследуемых групп_

Признак Атеросклеро-тические стенозы Патологические извитости

Количество пациентов 704 118

Количество выполненных операций 768 137

Мужчин (п/'%), р<0,05 608 (86,36%) 87 (73,73%%)

Женщин (п/%) . 96 (13,64%) 31 (26,27%)

Средний возраст М ± т, а = 0,05 (лет) 59,25 ± 1,39 57,60 ± 1,41

Артериальная гипертензия (п/%), р>0,05 593 (84,23%) 97 (82,20%)

Стенокардия напряжения 2-3 функциональный класс (п/%), р<0,05 355 (50,43%) 37 (31,36%)

Острый инфаркт миокарда в анамнезе (п/%), р>0,05 63 (8,95%) 9 (7,63%)

Поражение терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей (п/%), р<0,05 391 (55,54%) 21 (17,80%)

Сахарный диабет (п/%), р>0,05 61 (8,66%) 6 (5,08%)

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (п/%), р>0,05 37 (5,26%) 11 (9,32%)

Язвенная болезнь (п/%), р>0,05 29 (4,12%) 9 (7,63%)

| Желчекаменная болезнь (п/%), р>0,05 15(2,13%) 2 (1,69%)

Мочекаменная болезнь (п/%), р>0,05 9(1,28%) 3 (2,54%)

Хронический пиелонефрит (п/%), р>0,05 14(1,99%) 4 (3,39%)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (п/%), р>0,05 8(1,14%) 2 (1,69%)

Прочие заболевания (п/%), р>0,05 20 (2,84%) 4 (3,39%)

При оценке неврологического статуса мы придерживались классификации A.B. Покровского (1978) - Таблица 2. Среди пациентов с атеросклеротиче-скими стенозами значительно преобладали IV и III стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности, среди больных с патологическими избитостями - III стадия цереброваскулярной недостаточности.

Таблица 2

Характеристика неврологического статуса пациентов

Стадия Атеросклеротиче-ские стенозы Патологические извитости

I стадия (п/%), р < 0.05 111 (15,77%) 28 (23,73%)

II стадия (п/%), р < 0.05 76 (10,80%) 29 (24,58%)

III стадия (п/%), р > 0.05 236 (33,52%) 38 (32,20%)

IV стадия (п/%), р < 0,05 281 (39,91%) 23 (19,49%)

У больных с атеросклеротическими стенозами выявлены признаки нестабильности атеросклеротических бляшек - 198 (25,78%) операций. Возможно, данное обстоятельство послужило причиной преобладания IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности в структуре неврологического дефицита пациентов данной группы. Двусторонних поражений сонных артерий зарегистрировано несколько больше у пациентов с петлями и перегибами -18,64% против 14,49% (р > 0,05).

Методы обследования и хирургического лечения

Для оценки непосредственных результатов реконструкций сонных артерий в условиях регионарной анестезии в больничном архиве за исследуемый период отбирались истории болезни пациентов, оперированных по поводу ате-росклеротической стенозирующей патологии и патологических деформаций

Ретроспективно оценивались неврологический и соматический статус пациентов, результаты диагностических мероприятий, интраоперационно -способ реконструкции, использование внутрипросветного шунта, продолжительность пережатия сонных артерий. Также оценивались летальность и наиболее значимые периоперационные осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз оперированного сегмента, острый инфаркт миокарда и другие коронарные осложнения, колебания артериального давления, повреждение черепных нервов, послеоперационное кровотечение, гематома в области раны, инфицирование послеоперационной раны, лимфоррея, специфические осложнения регионарной анестезии.

Каждая операция рассматривалась как отдельный случай. Из исследования исключены симультанные операции (одномоментные операции на сонных и коронарных артериях, на сонных артериях и терминальном отделе аорты и/или артериях нижних конечностей). Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации.

Всем больным в обеих группах проводилась ультразвуковая допплерогра-фия с применением режимов цветового картирования по стандартной методике. При выявлении петель и перегибов внутренней сонной артерии, поражении сифона внутренней сонной артерии, ротации устьев внутренней и наружной сонных артерий перед реконструктивной операцией проводили ангиографию ветвей дуги аорты - Таблица 3. Также ангиографическое исследование проводилось для уточнения особенностей патологии других артериальных бассейнов в целях комплексной подготовки и дальнейшего хирургического лечения. По рекомендации невролога выполнялись электроэнцефалография, реоэнцефапография, компьютерная томография головного мозга и исследование глазного дна.

Таблица 3

Выполненные лечебно-диагностические мероприятия по поводу различной артериальной патологии

Вмешательство Атеросклеро- Патологиче-тические сте- : ские извито-нозы • сти

Ангиография ветвей дуги аорты (п/%), р < 0,05 65 (9,23%) 113 (95,76%)

Коронарная ангиография (п/%), р > 0,05 53 (7,53%) 11 (9,32%)

Ангиография аорто-подвздошной зоны и ; артерий нижних конечностей (п/%), р > ! 0,05 103 (14,63%) 12(10,17%)

1 Ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий в данную госпитализацию (п/%), р > 0,05 2 (0,28%)

Аортокоронарное шунтирование в анамнезе (п/%), р > 0,05 49 (6,96%) 5 (4,24%)

, Аортокоронарное шунтирование в ближайшие 3 месяца после каротидной операции (п/%), р > 0,05 23 (3,27%) 2(1,69%)

Ангиография аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей (п/%), р > 0,05 103 (14,63%) 12(10,17%)

Операции на аорто-подвздошной зоне и/или артериях нижних конечностей в анамнезе (п/%), р < 0,05 83 (11,79%) 5 (4,24%)

Операции на аорто-подвздошной зоне и/или артериях нижних конечностей в 1 ближайшие 3 месяца после каротидной 1 операции (п/%), р < 0,05 131 (18,61%) 9 (7,63%) 1 I

Все пациенты оперированы в условиях регионарной анестезии шейного сплетения с блокадой на уровне СгСу-лч- Положение пациента: лёжа на спине с подложенным под шею небольшим валиком для расслабления мышц, голова повернута в противоположную сторону от места операции, руки - вдоль туловища. Шприцем вместимостью 2 мл через подкожную иглу вводился анестетик на стороне операции в 5-6 точках в проекции линии, соединяющей поперечные отростки шести первых позвонков. Расстояние между точками приблизительно 1-1,5 см. Недоступный пальпации поперечный отросток 1 позвонка определяли сразу под нижней точкой сосцевидного отростка, поперечный отросток III шейного позвонка - по пальпируемой подъязычной кости, поперечный отросток VI шейного позвонка - по шЬегси1ит сагопсит (Рисунок I).

В каждую точку вводили по 2 мл анестетика. Далее 10-миллилитровым шприцем через точки на коже иглу проводили до упора в поперечный отросток каждого из пяти-шести указанных позвонков, предваряя движение введением анестетика в незначительном количестве. Далее иглу несколько подтягивали и направляли вглубь на 1—1.5 см по передней поверхности поперечного отростка в том же направлении, также предваряя движение введением анестетика. Поршень подтягивали на себя для исключения попадания иглы в одну из вен позвоночного сплетения. Далее на достигнутой глубине в каждую точку вводили 10-15 мл анестетика.

Рисунок 1

Схема регионарной анестезии шейного сплетения [перепечатана из Сегпк В..

2005, р. 57]

Инфильтрацию анестетика по линии кожного разреза выполняли во вторую очередь. Качество обезболивания оценивалось на основании ощущений пациента, При выделении сонных артерий анестетик вводили периадвентици-ально, в нижнем углу раны и в каротидное тельце для предупреждения рефлекторной брадикардии.

Для реконструктивных операций на сонных артериях применяли тактику селективного использования внутрипросветного шунтирования. Перед выполнением артериотомии проводили двухминутную пробу на толерантность головного мозга к условиям ограниченного кровотока.

\

После наложения зажимов на сонные артерии осуществлялось наблюдение за неврологическим статусом пациента. Контроль адекватности мозгового кровообращения осуществлялся с помощью вербального контакта по способности выполнять инструкции, по сенсорным и моторным реакциям в конечностях, противоположных стороне операции. При отсутствии неврологического дефицита операцию начинали без внутрипросветного шунтирования, в случаях его нарастания во время пробы или по ходу операции прибегали к использованию внутрипросветного шунта

Все пациенты в обеих группах оперированы по общепринятым показаниям, структура выполненных операций представлена в Таблице 4.

Таблица 4

Структура выполненных реконструктивных операций_

Операция Атеросклеро-тичсские стенозы Патологиче- \ ские извитости j

Классическая эндартерзктомии, (п/%) - без заплаты - большая подкожная вена с бедра - заплата из политетрафторэтилена 486 (63,28%) б (0,78%) 42 (5,47%) 438 (57,03%) —

Эверсионная эндартерэктомия, (п/%) 189 (24.61%) — j

' Резекция и реимплантация внутренней сонной артерии, (п/%), р < 0.05 67 (8,72%) 76 (55,47%) J

; Резекция внутренней сонной артерии с ', анастомозом "конец в конец'', (п/%) — 43 (31,39%) ;

! Протезирование внутренней сонной арте-1 рии, (п/%), р < 0,05 - большая подкожная вена с бедра , - протез из политетрафторэтилена ' - наружная яремная вена 26 (3,39%) 23 (2,99%) 2 (0,26%) 1 (0,13%) 18(13,14%) ; 16(11,68%) 2 (1,46%)

} ИТОГО: ' 768 операций 137 операций

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с помощью программ Statistica 6.0, а также Microsoft Excel в пакете Microsoft Office 2003. Сравнение групп производили с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком: рассчитывались границы доверительных интервалов для долей групп, если интервалы пересекались, то статистически значимых отличий при данном уровне значимости нет. В данной работе уровень значимости р = 0,05. Достоверными считали отличия при р < 0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Реконструктивные операции на сонных артериях при атеросклеротических стенозах и патологических извитостях в условиях регионарной анестезии

В группах атеросклеротических стенозов и петель/перегибов сонных артерий выполнены 768 и 137 каротидных операций у 704 и 118 пациентов соответственно.

В группах атеросклеротических стенозов и патологических извитостей сонных артерий отмечена практически равная летальность - 1,17% (9 случаев) и 0,73% (1 случай) соответственно (р > 0,05).

В 5 случаях из 9 при каротидном атеросклерозе и в 1 случае при патологических извитостях причина летальных исходов - нарастание неврологического дефицита после перенесённого гомолатерального ишемического инсульта в послеоперационном периоде (через 12-16 часов, на 2, 3 сутки после операции) Летальные ишемические инсульты протекали на фоне уже имевшейся неврологической недостаточности (преобладание IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности), с развитием грубого неврологического дефицита, имели злокачественный характер и, возможно, связаны с поражением жизненно важных центров.

Неспецифичное течение характерно и для оставшихся 4 летальных исходов в группе атеросклеротических стенозов по причине острой сердечной недостаточности У всех больных в анамнезе стенокардия напряжения 2 функционального класса, у одного — перенесённый ранее острый инфаркт миокарда В двух случаях зарегистрирована внезапная коронарная смерть в момент манипуляций на бифуркации сонных артерий, что, вероятно, связано с индивидуальными рефлекторными реакциями У двух пациентов причина коронарных летальных исходов - острый инфаркт миокарда в позднем послеоперационном периоде (к концу 2 суток и на 5 сутки после операции), что, скорее всего, исключает прямое кардиальное влияние перенесенных операции и анестезии.

В группах атеросклеротических стенозов и патологических извитостей отмечена равная распространенность нелетальных сомолатеральных ишемиче-ских инсультов 23 (2,99%) случая и 4 (2,92%) случая соответственно (р > 0,05) В обеих группах большинство инсультов развились в течение первых 2-8 часов после операции - 13 случаев из 19 у больных с каротидным атеросклерозом и 3 случая из 4 у больных с петлями/перегибами.

В группах атеросклеротических стенозов и патологических извитостей зарегистрирован одинаково низкий уровень коронарных осложнений: нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,65% (5 случаев) и 0,00% (р > 0,05), нестабильная стенокардия - 0,91% (7 случаев) и 2,19% (3 случая), р > 0,05 соответственно В подавляющем большинстве случаев данные осложнения регистрировались в позднем послеоперационном периоде (на 3 сутки и позже). Интрао-перационно отмечены всего 1 нелетальный острый инфаркт миокарда и 2 летальных исхода, обусловленных коронарными причинами, в раннем послеоперационном периоде - 2 нелетальных острых инфаркта миокарда и I случай нестабильной стенокардии.

Расширенная структура периоперационных осложнений представлена в Таблице 5.

Таблица 5

Осложнения Атеросклероти-ческие стенозы Патологические извитости

Летальность (п/%), р > 0,05 - гамаяатеральный инсульт (п/%), р > 0,05 - острый инфаркт миокарда (п/%), р >0,05 9(1.17%) 5(0,65%) 4 (0,52%) 1 (0,73%) 1 (0,73%) | 1

Периоперационный инсульт (п/%), р > 0,05 - интраоперационнъш (п'%), р "■> 0,05 - послеоперационный (п/%), р> 0,05 23 (2,99%) 1 4 (0,52%) 19(2,47%) 4 (2.92%) ! 4 (2,92%) 1

| Инсульт + летальность 4.16 3,65 ;

Транзиторная ишемическая атака (п/%), р > 0.05 [ - интраоперационная (»■%), р > 0,05 | - послеоперационная (п%), р > 0,05 16(2,08%) 4 (0,52%) 12 (1,56%) 2(1,46%) | ! ) 2 (1,46%) \

| Тромбоз оперированного сегмента | (п/%), р > 0,05 9(1,17%) 1 (0,73%) !

Острый инфаркт миокарда (п/%). р > 0,05 5 (0,65%)

Нестабильная стенокардия (п/%). р > 0,05 7(0,91%) 3 (2,19%)

Нарушения ритма сердца (п/%), р > 0,05 3 (0,39%) *

Нестабильность гемодинамики ** (п/%), р > 0,05 - интраоперационная гипертензия (п/%), р> 0,05 интраоперационная гипотензия (п/%), р> 0,05 - послеоперационная гипертензия *** (п/%), р> 0,05 послеоперационная гипотензия (п/%), р > 0,05 44 (5,73%) ■16(2,08%) 4 (0,52%) 21(2,73%) 3 (0,39%) 9 (6,57%) 4 (2,92%) 5(3,65%)

Кровотечение (п/%). р > 0,05 9(1,17%) 3(2,19%)

Повреждения черепных нервов (п/%), р < 0,05 - VII пара (п'%), р> 0,05 - IX пара(п/%), р < 0,05 - XII пара(п'%), р> 0,05 - п г есиггет(п/%), р> 0,05 - ппечевая плексопатия(п/%), р > 0,05 57 (7,42%) 3 (0,39%) 25 (3,26%) 17(2,21%) 7(0,91%) 1 5(0,65%) 24 (17,52%) 2(1,46%) 13 (9,49%) 6(4,38%) I 2(1,46%) 1 1(0,73%)

Гематома п области раны (п/%), р > 0,05

II (1,43%)

4 (2,92%)

Лимфоррея (п/%), р < 0,05

4 (0,52%)

3 (2,19%)

осложнением 1 пароксизма мерцательной аритмии явился инсульт

** колебания артериального давления на 20% и более от исходного уровня, требовавшие медикаментозной коррекции_

*** из которых 9 (1,17%) случаев группы атеросклеротичсских стенозов и 1 (0,73%) наблюдение группы патологических извитостей протекали по типу гипертонического криза_

Бронхо-лёгочных осложнений и случаев инфицирования послеоперационной раны не зарегистрировано.

Двухминутная проба на толерантность головного мозга к ишемии у больных с атеросклеротическими стенозами оказалась положительной в 51 (6.64%) случае, несколько выше при патологических избитостях - 13 (9,49%) случаев, р > 0,05. По ходу операции нарастание неврологического дефицита отмечено в 45 (5,86%) и ¡0 (7.30%) случаях соответственно (р > 0,05). В группе атероскле-ротических стенозов внутрипросветный шунт использовался рутинно при окклюзии или критическом стенозе контрлатеральной сонной артерии - 16 (2,08%) случаев Таким образом, общая потребность во внутрипросветном шунтировании оказалась несколько выше в группе петель/перегибов (16.79% против 14,58%, р > 0,05)

Время пережатия сонных артерий в группе атеросклеротических стенозов колебалось от 15 до 56 минут, в среднем 26,29±1,35 минуты, в группе патологических извитостей - от 17 до 68 минут, в среднем 31,67±2,32 минуты.

Интраоперационные неврологические осложнения зарегистрированы только у больных с атеросклеротическими стенозами: 4 (0,52%) случая - ин-траоперационный гомолатеральный ишемический инсульт, 4 (0,52%) случая -преходящее нарушение мозгового кровотока по типу транзиторной ишемиче-ской атаки, из них 2 - на работающем внутрипросветном шунте. Ранние диагностика и комплекс церебропротективных мероприятий способствовали значительному снижению интраоперационного неврологического дефицита в последующем как в случаях сниженной толерантности головного мозга к ишемии, так и при развитии неврологических осложнений.

Потребность во введении транквилизаторов и/или наркотических анальгетиков с целью потенцирования анальгетического эффекта возникла в 14 (1,82%) случаях атеросклеротических стенозов и в 12 (8,76%) наблюдениях при петлях и перегибах (р < 0,05), из которых 8 - дистальная локализация петли или перегиба

Дополнительная седатация по ходу операций проводилась при эмоциональной лабильности пациентов: в группе атеросклеротических стенозов - 36 (4,69%) случаев, в группе патологических извитостей - 11 (8,03%) наблюдений (р > 0,05).

За время проведения реконструктивных операций на сонных артериях необходимость перехода к интубационному наркозу отмечена в 4 случаях атеросклеротических стенозов, когда требовались управляемая гемодинамика и

проведение искусственной вентиляции лёгких. Трижды причиной перехода к интубационному наркозу явилась острая сердечная недостаточность, у одного пациента развился гомолатеральный ишемический инсульт с потерей сознания и судорожным синдромом. Технических сложностей во время данных переходов на интубационный наркоз не было.

При использовании регионарной анестезии возможны специфические осложнения: аллергическая реакция на местные анестетики и случайная вну-трисосудистая или субарахноидальная инъекция анестетика. Случаев аллергических реакций на местные анестетики не зарегистрировано, 27 пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом оперированы в условиях интубаци-онного наркоза В группе атеросклеротических стенозов отмечено 4 (0,52%) случая возможной внутрисосудистой или субарахноидальной инъекции анестетика После выполнения регионарной анестезии шейного сплетения до начала операции у 3 (0,39%) пациентов отмечались возбуждение и психомоторные реакции, у 1 (0,13%) больного - угнетение сознания и артериальная гипотен-зия. Невропатологом исключалось ухудшение неврологической симптоматики. Операцию временно отменяли. Проводилась консервативная терапия с купированием симптоматики в первые 2-4 часа.

Сравнительный анализ результатов исследования и их обсуждение

В основу работы положен ретроспективный анализ 905 первичных плановых реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения за период с января 1995 года по декабрь 2006 года, выполненных в 768 случаях при атеросклеротических стенозах и 137 случаях при патологических избитостях.

Каротидные атеросклеротические стенозы являлись частным вариантом системной атеросклеротической патологии. При изучении данной группы отмечена высокая распространённость стенокардии напряжения 2-3 функционального класса (50.43% случаев) и патологии терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей (55.54% случаев) - Таблица 1. При этом одномоментное поражение сонных, коронарных артерий и артерий терминальной аорты выявлено практически у каждого четвёртого пациента (28,55% случаев). В итоге больные с атеросклеротическими стенозами имели значительную отя-гощённость по сердечно-сосудистой патологии, что являлось значимым фактором риска реконструктивных операций на сонных артериях.

Пациенты с атеросклеротическими стенозами в большинстве наблюдений попадали в поле зрения ангиохирургов после перенесённых ишемических нарушений мозгового кровообращения. Симптомные атеросклеротические стенозы выявлены у 39,91% пациентов со стойким неврологическим дефицитом, что говорит о высокой распространённости случаев декомпенсации церебрального кровообращения - Таблица 2.

Во время каждой четвертой операции отмечен нестабильный характер атеросклеротических бляшек (25,78% случаев)

Таким образом, в нашем исследовании пациенты с атеросклеротическими стенозами составили группу соматически отягощенных больных как по неврологической симптоматике, так и по сердечно-сосудистой патологии.

На основании выше сказанного в данной группе ожидалось получение достаточно спорных непосредственных результатов.

Во вторую группу исследования вошли пациенты с петлями и перегибами сонных артерий. Возможно, этиопатогенетические особенности данного варианта каротидной патологии обусловили достоверно меньшую (р < 0,05) распространенность значимых сердечно-сосудистых заболеваний - Таблица 1. В структуре неврологического дефицита также отмечалось более равномерное распределение стадий хронической сосудисто-мозговой недостаточности - Таблица 2. Поэтому пациентов с патологическими избитостями мы условно рассматривали как контрольную группу проводимого исследования.

Гетерогенность морфологических изменений, наблюдаемая при атеро-склеротических стенозах и патологических избитостях, обусловила разнообразие выполненных реконструктивных операций (р < 0,05) - Таблица 4. Благодаря этому в проведенном исследовании мы оценили не только влияние регионарной анестезии на течение неврологической и сердечно-сосудистой патологии в периоперационном периоде, но и ангиохирургические аспекты анестезиологического обеспечения каротидных операций для самых различных вариантов реконструкций.

Общая летальность операций, выполненных в условиях регионарной анестезии шейного сплетения, составила 1,10% (1,17% при атеросклеротиче-ских стенозах и 0,73% при петлях/перегибах). Полученные результаты считаем приемлемыми как с точки зрения распространённости, так и неспецифичности и индивидуальности течения данных осложнений

Несмотря на гетерогенность исходного неврологического статуса в исследуемых группах, мы получили сопоставимо удовлетворительную распространенность неврологических осложнений - 2,99% и 2,92% (р > 0,05), при этом интраоперационные ишемические нарушения мозгового кровообращения носили единичный характер.

На эти положительные результаты могла оказать влияние регионарная анестезия, благодаря которой независимо от варианта каротидной патологии осуществлялся достоверный неврологический мониторинг и наиболее обоснованно использовался внутрипросветный шунт Дифференцированное применение последнего в условиях регионарной анестезии было особенно важным у пациентов с толерантностью головного мозга к ишемии, недостаточной для компенсации церебрального кровотока на весь период пережатия сонных артерий. Вне зависимости от варианта патологии сонных артерий нами отмечена достаточно большая группа таких пациентов, нуждающихся во внутрипросвет-ном шунтировании по ходу операции - 5,86% и 7,30% случаев (р > 0,05) атеро-склеротических стенозов и патологических извитостей

Регионарная анестезия не имела выраженного системного воздействия на центральную нервную систему, и это, возможно, способствовало лучшей её переносимости, особенно при наличии неврологического дефицита в анамнезе. Отсутствие постнаркозной реабилитации также способствовало точной и своевременной диагностике неврологической симптоматики в самом критичном, но нашим данным, послеоперационном периоде - в первые 8-12 часов после реконструкции.

В обеих исследуемых группах на протяжении всего периоперационного периода отмечена стабильность гемодинамики, зарегистрирована практически равная распространённость коронарных осложнений (р > 0,05) как в группе патологических извитостей, так и у отягощённых по сердечно-сосудистой патологии больных с атеросклеротическими стенозами - Таблица 5.

Единичные случаи интраоперационных коронарных осложнений, вероятно, связаны с индивидуальными особенностями пациентов. Кардиальные осложнения в большинстве случаев зарегистрированы в позднем послеоперационном периоде, что, скорее всего, исключает выраженное прямое влияние регионарной анестезии на состояние коронарной гемодинамики и течение коронарной патологии в периоперационном периоде особенно у пациентов, имевших отягощенный коронарный анамнез.

Последнее обстоятельство особенно важно в условиях увеличения случаев мультифокальности сосудистой патологии и необходимости выполнения этапных реконструктивных операций. Эту тенденцию современной сосудистой хирургии можно успешно решить различными методиками с минимальными системными эффектами. Применение регионарной анестезии шейного сплетения в качестве анестезиологического пособия каротидных реконструкций -одна из таких методик, о чем свидетельствуют данные о распространённости значимых периоперационкых осложнений у соматически отягощённых и нео-тягощённых больных (р > 0.05).

Важным условием успешного выполнения реконструкций сонных артерий явилась адекватная стабилизация артериальной гипертензии, в отношении которой мы придерживались агрессивной тактики лечения данной патологии -подбор антигипертензивных препаратов в индивидуальном порядке с коррекцией артериального давления в большинстве случаев на уровне < 140/90 мм. рт. ст. и < 130/80 мм. рт ст, если у пациента есть сахарный диабет или почечная недостаточность (согласно рекомендациям Европейского общества лечения артериальной гипертензии). На распространённость коронарных осложнений оказала влияние прецизионная подготовка пациентов к реконструктивным операциям на сонных артериях - при необходимости пациентам проводились коро-нароангиография и другие лечебно-диагностические мероприятия, направленные на коррекцию мультифокального атеросклероза - Таблица 3.

Регионарная анестезия шейного сплетения отвечает требованиям безопасности. Несмотря на близость различных анатомических структур, при выполнении регионарной анестезии мы не получили каких-либо значимых специфических осложнений, связанных с резорбцией анестетика. В проведённом исследовании зарегистрировано всего 4 (0,52%) случая возможной внутрисосу-дистой или субарахноидальной инъекции анестетика в группе атеросклеротических стенозов. Строгое соблюдение простых правил выполнения методики, а также тщательный сбор аллергодогического анамнеза практически исключают специфические осложнения регионарной анестезии.

При выполнении подавляющего большинства каротидных реконструкций анестезиологическое обеспечение в условиях регионарной анестезии шейного сплетения оставалось адекватным Это касалось случаев увеличения продолжительности операций и необходимости производить обширные зоны выделе-

ния сонных артерий, как, например, при патологических избитостях. Существенных трудностей для выполнения каротидных реконструкций не возникало и при прогнозируемых эмоционально лабильных реакциях пациентов. Исключение составили все 8 случаев дистальной локализации петель и перегибов, когда в виду анатомо-толографичесхих причин регионарного обезболивания шейного сплетения оказалось недостаточно для полноценной анестезии.

Методика регионарной анестезии относительно проста, имеет описанные выше преимущества, не ограничивает работу операционной бригады даже в экстренных случаях перехода на интубационный наркоз. В проведённом исследовании с ангиохирургических позиций получены положительные данные о полноценности анестезиологического обеспечения реконструкций атеросклеро-тических стенозов и патологических извитостей (р > 0,05).

Таким образом, применение регионарной анестезии шейного сплетення в качестве анестезиологического пособия для реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях приемлемо с позиций зарегистрированных значимых неврологических и коронарных осложнений, а также безопасности методики Все эти обстоятельства указывают на возможности потенциального улучшения непосредственных результатов каротидных операций и широкого применения регионарной анестезии шейного сплетения при большинстве окклюзионко-стенотических изменений сонных артерий.

выводы

1. Пациенты с атеросклеротическими стенозами имели достоверно более отягощенный неврологический и сердечно-сосудистый анамнез (р > 0,05): преобладание IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности в 2.05 раза (39,91% и 19,49% случаев), стенокардии напряжения 2-3 функционального класса в 1,61 раза (50,43% и 31,36% случаев), мультифокального атеросклероза в 3,06 раза (28,55% и 9,32% случаев).

2. Несмотря на высокую распространенность IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности и отягощённость по коронарной патологии, непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при атеросклеротиче-ски\ стенозах характеризуются низким уровнем значимых периоперационных осложнений: летальность - 1.17%, инсульт - 2.99%. нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,65%.

3. Непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при петлях и перегибах характеризуются низким уровнем значимых периоперационных осложнений: (летальность - 0,73%, инсульт - 2,92%, нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,00%) и не имеют достоверных отличий с группой атеро-склеротических стенозов (р > 0,05).

4. Применение регионарной анестезии не имеет общих ограничений в виду единичности специфических осложнений: аллергических реакций на местные анестетики не зарегистрировано, внутрисосудистая или субарахнои-дальная инъекция анестетика - 0,52% в группе атеросклеротических стенозов Относительно частных вариантов каротидной патологии дистальная локализации петель и перегибов сонных артерий ограничивает применение регионарной анестезии по причине неудовлетворительного анальгетического эффекта во всех 8 наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика регионарной анестезии шейного сплетения может эффективно использоваться в каротидной хирургии при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях.

2. Всем пациентам с диагнозом ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения 2-3 функционального класса), патологией терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей рекомендуем проводить регулярные ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование сонных артерий. При наличии гемодинамически значимых каротидных поражений требуются консультации невролога и ангиохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

3. Реконструктивные операции на сонных артериях при их патологических извитостях рекомендуем выполнять после комплексного обследования с использованием ультразвукового и ангиографического исследований.

4. Специализированный ангиохирургический стационар, занимающийся лечением мультифокального атеросклероза, должен иметь возможность выполнять ангиографические исследования, в том числе коронароангиографии, с целью комплексной подготовки пациентов к реконструктивным операциям на сонных артериях.

5. Пациентов с отягощенным анамнезом по коронарной и бронхо-лёгочной патологии предпочтительнее оперировать в условиях регионарной анестезии шейного сплетения с точки зрения потенциального развития периопера-ционных кардиальных и бронхо-легочных осложнений.

6. Наиболее рационально внутрипросветный шунт используется по данным двухминутной пробы на толерантность головного мозга к ишемии, при нарастании неврологического дефицита по ходу операции по данным непосредственного контакта с пациентом, рутинно при контрлатеральных окклюзии или критическом стенозе.

7. При начальных проявлениях интраоперационной неврологической недостаточности раннее начало антигипоксической терапии, направленной на оптимизацию мозгового кровотока, позволяет максимальц.0 нивелировать неврологический дефицит в последующем.

8. Основное внимание в диагностике неврологического дефицита должно фокусироваться на всём периоде пережатия внутренней сонной артерии и на первых 6-8 часах после операции.

9. В случаях дистальной локализации петель и перегибов от применения регионарной анестезии шейных сплетений следует отказаться.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фокин, A.A. Реконструктивная хирургия сонных артерий у пациентов старше 70 лет /Фокин A.A., Алехин Д.И., Киреев К АЛ Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13, №3. - С. 115-118.

2. Фокин, A.A. Реконструктивная хирургия сонных артерий в условиях регионарной анестезии при различных вариантах каротидной патологии /Фокин А А., Киреев К.А// Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10. - С 33-37.

3. Фокин, A.A. Особенности диагностики и лечения стенозирующего атеросклероза сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа на основе морфофункциональных критериев /Фокин A.A., Лаптев К.В., Бабкин Е.В., Киреев К.А., Кругляков В А.// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№2,- 91-94.

4 Фокин, А.А Аргументы в пользу использования регионарной анестезии при реконструктивных операциях на сонных артериях /Фокин A.A., Ишутенко В.В., Алёхин Д.И. Кокоришвили М А., Сенцов Д.Л., Чермных А.Е., Вардугин И.В., Киреев К.А.// Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2006 - Вып. V.-С. 132-134.

5. Фокин, A.A. Анестезия при реконструктивных операциях на сонных артериях в онкологической клинике /Фокин А А., Терёшин О.С., Муравьёв Д.В., Краснов A.B., Лукин A.A., Киреев К.А.// Новые технологии в здравоохранении: сб науч. тр. - Челябинск, 2006. -Вып. V. - С 204-205.

6 Киреев, К.А Факторы риска в реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов старше 70 лет и пути их нивелирования /Киреев К.А., Каранизаде А.Н.// Вятский медицинский вестник. -2007. 1 -С. 17-18.

7. Фокин, A.A. Сравнительные результаты реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов до 60 и старше 70 лет /Фокин А.А, Алёхин Д.И., Киреев К.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). -2007.-Т. 8, №3. - С. 61.

8. Киреев, К.А. Мультифокальный атеросклероз у пациентов, оперированных по поводу каротидной патологии /Киреев К-А// Материалы 18-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2007. - С. 101-102.

9 Фокин, A.A. Реконструктивная хирургия сонных артерий в условиях регионарной анестезии шейных сплетений при различных вариантах каротидной патологии /Фокин A.A., Алёхин Д.И., Киреев К А., Ишутенко В.В.// Материалы 18-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2007. - С. 156-158.

10. Фокин, A.A. Распространённость мультифокального поражения артерий у пациентов, оперированных по поводу атеросклеротической стенозирую-щей каротидной патологии /Фокин A.A., Алёхин Д.И., Киреев К.А.// Новые технологии в здравоохранении. - Челябинск, 2007. - Вып. VI. - С. 84-85.

11. Фокин, A.A. Использование регионарной анестезии в каротидной хирургии у пациентов, перенесших ишемический инсульт /Фокин A.A., Киреев К.А., Каранизаде А.Н., Алехин Д.И.// Материалы научно-практической конфе-

ренции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ. - Москва, 2007. - С. 396-398.

12. Фокин, A.A. Регионарная анестезия при реконструкции сонных артерий - частота периоперационных кардиальных осложнений /Фокин A.A., Киреев К А, Кругляков В.А.// Материалы Уральской региональной научно-практической конференции "Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов". - Екатеринбург, 2007. - С. 177-178.

13. Фокин, A.A. Инфицирование синтетической заплаты после каротид-ной эндартерэктомии /Фокин A.A., Киреев К.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (приложение).-2007.-Т. 8, №6,- С. 106.

14. Фокин. А.А Регионарная анестезия шейных сплетений в хирургии сонных артерий /Фокин А.А , Ишутенко В.В., Киреев К.А., Алехин Д.И.// Бюллетень НЦССХ им А Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2007 - Т. 8, №6 - С. 214

15 Фокин, А.А Позитивный опыт применения регионарной анестезии шейных сплетений в каротидной хирургии /Фокин A.A., Ишутенко В.В.. Алёхин Д.И., Киреев К.А.// Традиционные о новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сб. науч. тр. - Челябинск, 2007. - Вып 4. - С. 95-98.

16. Фокин, A.A. Недостатки регионарной анестезии шейного сплетения в хирургии сонных артерий /Фокин А А, Киреев К.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2008. - Т. 9, №3. - С 126

17. Фокин, А А. Экстраторакальное протезирование сонных артерий -старая операция в современных условиях /Фокин A.A.. Роднянский ДВ, Терёшин О.С , Глазырин С А., Киреев К.А., Кругляков В А // Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Краснодар, 2008. - С. 324-325.

18. Фокин, A.A. Реконструктивные операции на сонных артериях как первый этап хирургического лечения атеросклеротической каротидно-коронар-ной патологии /Фокин A.A., Киреев К А// Материалы 19-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Краснодар, 2008. - С. 325-327. . .

Подписано в печать 10.07.08г.

Формат 60 х 84 1/16. Объем печатных листов 1,5. Тираж 100 экз. Бумага офсетная 80г/м2 Заказ 835

Отпечатано

в ГУП «Типография УВД Челябинской области» 454091, г. Челябинск, ул. 3 Интернационала, 116

Актуальность

Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации (11,24,35). По данным ВОЗ, летальность от ишемического инсульта достигает в развитых странах 30-35%, в нашей стране она приближается к 40%. Инсульт изменяет социально-экономическое положение семьи и существенно влияет на экономику государства (72,99).

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология (15,40). Атеро-склеротические стенозирующие поражения сонных артерий являются ведущей причиной ишемии головного мозга (66,150). Второе место в структуре сосудисто-мозговой недостаточности занимают патологические извитости, распространённость которых колеблется от 12% до 40% (27,92,93).

В международных мультицентровых исследованиях доказана эффективность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий в ' отношении профилактики ишемии головного мозга (129,130,157). Несмотря на это, проблема снижения летальности и периопе-рационных осложнений является одной из главных в каротидной хирургии.

Актуальным вопросом хирургии сонных артерий является интраопера-ционный мониторинг неврологического статуса. Различные инструментальные методики в условиях общей анестезии дают в части наблюдений ложно информативные результаты, что затрудняет диагностику очаговой ишемии головного мозга (13,60,103,123). Ограничениями к их использованию могут быть высокая стоимость оборудования и необходимость в дополнительных врачебных кадрах (134,141).

В связи с ростом случаев сочетанной каротидно-коронарной патологии и мультифокального атеросклероза возрастает потребность в обеспечении безопасности операций на сонных артериях (1,10). Поддержание стабильной гемодинамики определяет вероятность развитие неврологических и карди-альных осложнений в периоперационном периоде (81).

Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эти потребности, является применение регионарной анестезии шейного сплетения. Главные достоинства методики - достоверный, дешёвый интраопера-ционный контроль за неврологическим статусом и потенциально минимальное системное влияние (89,137,155,178).

В связи с этим одним из путей повышения эффективности и безопасности каротидных операций представляется селективная оценка возможностей регионарной анестезии для различных вариантов стенозирующей каротидной патологии - атеросклеротических стенозов и патологических извитостей. Подобные исследования в данной области ранее не проводились.

Перечисленные выше обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.

Цель работы

Улучшить результаты реконструктивных операций на сонных артериях при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях за счёт рационального применения регионарной анестезии шейного сплетения.

Задачи исследования

1. Выявить особенности в исходном состоянии пациентов с атеросклеротиче-скими стенозами и патологическими избитостями.

2. Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при атеросклеротических стенозах.

3. Оценить непосредственные результаты и периоперационные осложнения реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при петлях и перегибах.

4. Определить ограничения использования регионарной анестезии в реконструктивной хирургии стенозирующей патологии сонных артерий.

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания: об особенностях исходного состояния пациентов с экстракраниальным поражением сонных артерий в зависимости от структуры каротидной патологии, о приемлемости регионарной анестезии шейного сплетения для операций на сонных артериях в зависимости от варианта каротидной патологии, об эффективности интраоперационного неврологического мониторинга в условиях регионарной анестезии при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях, о распространённости периоперационных коронарных осложнений в условиях регионарной анестезии у отягощенных и неотягощённых по карди-альной патологии пациентов.

Практическая новизна

Практическая ценность работы состоит в том, что разработанные рекомендации дифференцированного применения регионарной анестезии в хирургии сонных артерий в зависимости от варианта каротидной патологии позволяют повысить эффективность реконструктивных операций. Проведённое исследование позволило определить особенности комплексной подготовки пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца к реконструктивным операциям на сонных артериях.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сосудистой хирургии НУЗ "ДКБ на ст. Челябинск ОАО "РЖД" (г. Челябинск, ул. Доватора 23), отделения сосудистой хирургии ГМЛПУЗ Челябинской областной клинической больницы (г. Челябинск, Медгородок). Полученные научные данные используются для проведения лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических ординаторов и курсантов на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава (г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев 51).

Положения, выносимые на защиту

1. Реконструктивные операции на сонных артериях при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения характеризуются низким уровнем значимых периопера-ционных осложнений, в том числе у соматически отягощенных пациентов.

2. Большинство окклюзионно-стенотических изменений сонных артерий могут эффективно корректироваться в условиях регионарной анестезии шейного сплетения.

3. Специфические осложнения регионарной анестезии шейного сплетения редки, что говорит о безопасности методики.

Выводы

1. Пациенты с атеросклеротическими стенозами имели достоверно более отягощенный неврологический и сердечно-сосудистый анамнезы (р > 0,05): преобладание IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности в 2,05 раза (39,91% и 19,49% случаев), стенокардии напряжения 2-3 функционального класса в 1,61 раза (50,43% и 31,36% случаев), мультифокального атеросклероза в 3,06 раза (28,55% и 9,32% случаев).

2. Несмотря на высокую распространённость IV стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности и отягощённость по коронарной патологии, непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при атеросклеротических стенозах характеризуются низким уровнем значимых периопераци-онных осложнений: летальность - 1,17%, инсульт - 2,99%, нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,65%.

3. Непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения при петлях и перегибах характеризуются низким уровнем значимых периоперационных осложнений: (летальность — 0,73%, инсульт — 2,92%, нелетальный острый инфаркт миокарда - 0,00%) и не имеют достоверных отличий с группой атеросклеротических стенозов (р > 0,05).

4. Применение регионарной анестезии не имеет общих ограничений в виду единичности специфических осложнений: аллергических реакций на местные анестетики не зарегистрировано, внутрисосудистая или субарахноидальная инъекция анестетика — 0,52% в группе атеросклеротических стенозов. Относительно частных вариантов каротидной патологии дистальная локализации петель и перегибов сонных артерий ограничивает применение регионарной анестезии по причине неудовлетворительного анальгетического эффекта во всех 8 рассмотренных наблюдениях.

Практические рекомендации

1. Методика регионарной анестезии шейного сплетения может эффективно использоваться в каротидной хирургии при атеросклеротических стенозах и патологических избитостях.

2. Всем пациентам с диагнозом ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения 2-3 функционального класса), патологией терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей рекомендуем проводить регулярные ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование сонных артерий. При наличии гемодинамически значимых каротидных поражений требуются консультации невролога и ан-гиохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

3. Реконструктивные операции на сонных артериях при их патологических избитостях рекомендуем выполнять после комплексного обследования с использованием ультразвукового и ангиографического исследований.

4. Специализированный ангиохирургический стационар, занимающийся лечением мультифокального атеросклероза, должен иметь возможность выполнять ангиографические исследования, в том числе корона-роангиографии, с целью комплексной подготовки пациентов к реконструктивным операциям на сонных артериях.

5. Пациентов с отягощенным анамнезом по коронарной и бронхо-лёгочной патологии предпочтительнее оперировать в условиях регионарной анестезии шейного сплетения с точки зрения потенциального развития периоперационных кардиальных и бронхо-лёгочных осложнений.

6. Наиболее рационально внутрипросветный шунт используется по данным двухминутной пробы на толерантность головного мозга к ишемии, при нарастании неврологического дефицита по ходу операции по данным непосредственного контакта с пациентом, рутинно при контрлатеральных окклюзии или критическом стенозе.

7. При начальных проявлениях интраоперационной неврологической недостаточности раннее начало антигипоксической терапии, направленной на оптимизацию мозгового кровотока, позволяет максимально нивелировать неврологический дефицит в последующем.

8. Основное внимание в диагностике неврологического дефицита должно фокусироваться на всём периоде пережатия внутренней сонной артерии и на первых 6-8 часах после операции.

9. В случаях дистальной локализации петель и перегибов от применения регионарной анестезии шейных сплетений следует отказаться.