Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных
На правах рукописи УДК 618.177. - 085.35 - 84.99
Бекмурзиева Луиза Куреншевна
Профилактика и лечение послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
5 т
Москва - 2009
003482582
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Манухин
Игорь
Борисович
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Зуев
Владимир Николаевич
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Дамиров
Михаил
Михайлович
Ведущая организация:
ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области.
нии диссертационного совета Д 208.041.06 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разосла^ /» I_2009 года.
Ученый секретарь Умаханова
диссертационного совета Мадина
доктор медицинских наук, профессор Мусаевна
Защита состоится <
.2009 г. в_часов на заседа-
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы.
Проблема профилактики послеоперационного спаечного процесса остается актуальной вследствие высокой частоты развития перитонеальной адгезии после абдоминальных вмешательств. Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек после перенесенных полостных операций отмечается в 60-100 % случаев, при этом наиболее часто после вмешательств на органах малого таза (Liakakos Т. et al., 2001). У женщин репродуктивного возраста формирование послеоперационного спаечного процесса наряду с увеличением риска повторных операций, развитием болевого синдрома, ухудшением качества жизни и снижением трудоспособности сопряжено с развитием трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности (Овсянникова Т.В. и соавт., 1996; Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б., 1999; Узлова Т.В., 2004; FcitiQ., Kransz С., 2000).
В настоящее время спаечный процесс рассматривается как срыв нормального течения воспалительно - репаративных процессов, исход которых зависит от локальной реакции клеток, воспаления и местного звена иммунитета. Интраперитонеаль-ная адгезия во многом определяется наличием сенсибилизации организма и аутоиммунизацией при воспалении брюшины. В большинстве случаев лечение спаечного процесса в брюшной полости заключается в хирургическом устранении анатомических причин (механическое разделение сращений) развившихся осложнений. Большая часть этих операций выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям (острая кишечная непроходимость), когда консервативное лечение не эффектив-но.При этом складывается парадоксальная ситуация, когда основной методом лечения является и основной причиной спаечной болезни (Глушенко И.А. 2003; Schafer М. et al., 1998).
Неудовлетворительность результатами лечения спаечного процесса определило приоритетность поиска методов предот-
вращения процесса спайкообразования или, по крайней мере, уменьшающих выраженность послеоперационной адгезии.
Одним из путей снижения образования послеоперационных спаек является использование лапароскопического доступа, предупреждающего высушивание брюшины и уменьшающий риск инфицирования тканей. Эндохирургические технологии позволяют снизить количество послеоперационных спаек, о чем свидетельствуют данные как экспериментальных, так и клинических работ. Однако даже минимальная травма в условиях карбоксиперитонеума может привести к спайкообразова-нию (Garrad C.L. et al., 1999; Yesidaglar N., Konincckx Р., 2000). На современном этапе широкое распространение получили консервативные методы профилактики спайкообразования -локального или системного воздействии на адгезивный процесс. Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности профилактических мероприятий, основанных на применении барьерных методик, использовании фармакологических средств (Sagol S. et al., 1999; Sawada Т. et al., 2000; Hay W.P., 2001).
Вместе с тем, несмотря на достижения в области реабилитации после хирургических вмешательств у гинекологических больных данная проблема все еще далека от окончательного решения как вследствие сохраняющейся тенденции увеличения частоты послеоперационного спаечного процесса, так и в связи с относительно не высокой эффективности применяемых методов.
Определенные перспективы открывает использование с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса этиотропных препаратов, оказывающих системное воздействие на иммунитет и обладающих ферментативной активностью. Формирование адекватного ответа иммунной системы на операционную травму позволит устранить ведущий фактор спайкообразования - хроническую воспалительную реакцию. При-
менение ферментов с пролонгированной активностью обеспечит стойкий протеолитический эффект.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Снижение послеоперационного спайкообразования у больных после операций на яичниках и маточных трубах путем совершенствования реабилитационных мероприятий на основе проведения иммуноферментной терапии.
Задачи исследования.
Провести клиническую оценку факторов, влияющих на спайкообразование у больных, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки.
Изучить состояние основных звеньев иммунной системы у гинекологических больных при различных оперативны доступах. Разработать комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий у гинекологических больных с учетом изменений функционального состояния иммунитета. Исследовать влияние препарата «ЛОНГИДАЗА» на функциональной состояние иммунной системы у больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб.
Оценить клиническую эффективность применения имму-номодулятора с ферментативной активностью.
Определить влияние профилактики на послеоперационнго спайкообразования на репродуктивную функцию у больных после операций на придатках матки.
Научная новизна.
Дана комплексная оценка проведению в послеоперационном периоде терапии препаратом, обладающим сочетанным действием -иммуномодулирующим и ферментативным.
Изучено влияние «ЛОНГИДАЗЫ» на состояние различных звеньев гомеостаза, развитие послеоперационного спаечного процесса.
Дано научное обоснование применения препарата «ЛОН-ГИДАЗА» в комплексе мероприятий по профилактики послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных.
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования обосновано использование иммуномодулирующей терапии и ферментов с пролонгированной активностью в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями придатков матки с целью предотвращения спайкообразования и профилактики нарушений репродуктивной функции.
Определены наиболее адекватные схемы назначения «Лон-гидазы» с целью предотвращения спайкообразования после операций на яичниках и маточных трубах.
Разработанные клинико-иммунологические критерии позволяют провести адекватную оценку эффективности применения иммуноферментной терапии в комплексном лечении послеоперационного спаечного процесса.
Данные о клинической эффективности и безопасности иммуноферментной терапии позволяют рекомендовать данный метод для применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Операции на придатках матки сопряжены с нарушениями функционального состояния иммунной системы предрасполагающими к формированию хронического воспалительного процесса, что является ведущим фактором спайкообразования в послеоперационном периоде.
2. Коррекция иммунного статуса у гинекологических больных оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб снижает частоту перитонеальной адгезии.
3. Включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий «ЛОНГИДАЗЫ» позволяет снизить час-
тоту нарушений репродуктивной функции у больных, перенесших вмешательства на органах малого таза.
Личный вклад соискателя.
Автором лично было проведено исследование и лечение 108 пациентов детородного возраста, оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб и заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, так же при непосредственном участии определены цель и задачи исследования, анализ результатов и их обобщение. Все полученные результаты статистически обработаны лично.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены на XXVI итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2004). Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Внедрение результатов в практику.
Разработанные методы и полученные результаты внедрены в научную и лечебную работу кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и в практику работы гинекологических отделений и ГКБ №15 им. О.М.Филатова, ГКБ №70 г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованная ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 33 диаграммы. Указатель литературы
включает 182 источника, в том числе 53 отечественных и 129 зарубежных.
Содержание работы.
Согласно задачам работы в исследование были включены 108 больных детородного возраста, оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб и заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции.
Обязательным условием включения в исследование являлось отсутствие гормональных нарушений репродуктивной функции.
Обследованные больные были в возрасте от 22 до 33 лет. Средний возраст составил 24,5+4,7 лет. В зависимости от оперативного доступа было выделено две группы больных: I группа (49 пациенток) - лапаротомический, II группа (59 пациенток) - лапароскопический.
Все пациентки были обследованы до начала лечения и 1-2-е сутки после последней инъекции Лонгидазы (основная группа) или после окончания базисной терапии (группа сравнения).
Наряду с традиционным клиническим обследованием пациенток, включавшим сбор анамнеза, объективное обследование, рутинные лабораторные исследования было проведено изучение иммунного статуса, эндоскопическое и ультразвуковое исследования.
Исследование иммунного статуса включало определение содержания основных субпопуляций лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов трех классов IgA,IgG,IgM, фагоцитарной функции нейтрофилов.
Оценка клеточного звена иммунитета включало определение относительного и абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8) и иммунорегуляторного индекса (ИРИ), С016+клеток или NK-клеток, С020+лимфоцитов с использованием реактивов фирмы DAKO (LSAB) (Швеция) меченого стрептавидин-биотина,
коньюгированного с щелочной фосфатазой и моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+.
Фагоцитарная функция нейтрофилов крови (фагоцитарная активность, фагоцитарное число, резерв фагоцитарной активности) оценивалась по их поглотительной способности частиц латекса в стандартных наборах «Реафарм» РФ.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «Биостат». Обследованные больные были в возрасте от 22 до 33 лет. Средний возраст составил 24,5+4,7 лет.
При изучении анамнеза больных, включенных в исследовании, нами не было выявлено достоверных отличий от общепо-пуляционных показателей частоты перенесенных общих и гинекологических заболеваний, за исключением частоты воспалительных заболеваний гениталий.
Так у обследованных больных в 40,7% случаев имелись указания на перенесенный ранее сальпингоофорит, в 23,5% -вульвовагинит, в 18,6%-эндометрит.
При этом достаточно часто имел место специфический характер воспаления, так у обследованных больных имелись данные о верификации Chlamydia trachomatis и гонорейной инфекции в 25,4% и 14,7% случаев соответственно. Частота встречаемости другой инфекции не превышала общепопуляционный уровень.
При анализе репродуктивной функции больных, включенных в исследование, отмечено, что у 28 пациенток (25,9%) не было беременностей. В большинстве наблюдений (56,6%) беременность наступала 1 до 3 раз.
У 56 обследованных больных (51,8%) имелись указания на бесплодие, в том числе первичное отмечено у 12 пациенток (21,4%), вторичное - у 44 (78,6%).
Первичное бесплодие у 7 больных (58,3%) имело место до операции и у 5 больных (41,7%) - после оперативного вмешательства.
Вторичное бесплодие до операции было отмечено у 17 пациенток (38,6%) и у 27 пациенток (61,4%) - после оперативных вмешательств.
Среди обследованных преобладали пациентки, которым были проведены хирургические вмешательства по поводу опухолей яичников (35,1%) и внематочной беременности (21,3%).
У большинства больных (74,1%) операции были произведены в экстренном порядке. Более чем половине больных (56,5%) были выполнены операции (28 больным - резекция яичника, 33 больным - тубэктомия), рассматриваемые как наиболее неблагоприятные в отношении развития спаечного процесса.
Практически у каждой пятой больной (19,4%) имело место наличие крови в брюшной полости, что является одним из этиологических факторов формирования послеоперационного спаечного процесса.
Таким образом, у больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб, имеется целый ряд факторов предрасполагающих к развитию перитонеальной адгезии, таких как наличие воспалительных заболеваний половых органов, наличие гемоперитонеума, ургентность и объем оперативных вмешательств.
В зависимости от оперативного доступа было выделено две группы больных: I группа (49 пациенток) - лапаротомиче-ский, II группа (59 пациенток) - лапароскопический.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась комплексная профилактика ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, включавшая дезинтоксикационную терапию, антибиотико- и витамино терапии, физиолечение (базисная терапия).
У 68 больных (29 - после лапаротомии, 39 - после лапароскопии) наряду с базисным объемом послеоперационных профилактических мероприятий был проведен курс терагши имму-номодулирующим препаратом с ферментативной активностью «ЛОНГИДАЗА»
3000МЕ, для инъекций, Змл в ампуле производства 000«ПЕТР0ВАКС ЛАБ», Россия, (серия 01.09.2002 ® 184842) - один раз в 5 дней курсом 10 инъекций.
С учетом объема послеоперационных реабилитационных мероприятий в каждой группе больных были выделены подгруппа сравнения и основная подгруппа.
Подгруппу сравнения составили пациентки, которым были выполнены лапароскопические вмешательства различного объема по поводу бесплодия. В анамнезе у всех больных имелись перенесенные ранее операции на маточных трубах и яичниках, после которых профилактические мероприятия проводились в традиционном объеме.
Пациенткам основной подгруппы в послеоперационном периоде наряду с базисным объемом профилактических мероприятий проводилась терапия «ЛОНГИДАЗОЙ». Динамическая лапароскопия больным основной Подгруппы проводилась при отсутствии беременности через 6 месяцев после окончания лечения.
Ведущим критерием эффективности проводимой терапии у больных, перенесших лапароштесюе вмешательства по поводу патологии яичников и маточных труб являлись результаты лечебно-диагностической лапароскопии (см. диаграмму !)•
При лапароскопии у 20 больных подгруппы сравнения в 95,0% случаев (19 пациенток) было выявлено наличие спаечного процесса в малом тазу различной степени тяжести. Тяжелые формы адгезии, сопровождающиеся морфологическими изменения фаллопиевых труб, имели место у 6 больных (30,0%). У 2
пациенток (10,0%) было отмечено формирование гидросаль-пинксов. Нарушение проходимости маточных труб при хромо-сальпингоскопии отмечено у 12 больных (60,0%). В 45,0% случаев имело место двухсторонняя окклюзия или окклюзия единственной трубы.
Диаграмма 1. Морфологические изменения маточных труб у больных после лапаротомических операций
70 1 61 д-...................
60 1 1
50 1 1 ..... Ш Отсутствие стаек
40 : | |
30 |;|| 1 в §ез двсфухчивных. изменений
20 10 л Л 1 ЛР Я5-2 О с деструктивными
подгруппа сравнения основная подгруппа
Из 19 больных основной подгруппы спаечный процесс в малом тазу был выявлен у 13 больных (68,4%), при этом деструкция маточных труб имела место только у одной больной (5,3%). Нарушение проходимости маточных труб при хромо-сальпингоскогши отмечено у 5 больных (26,3%). Двухсторонняя окклюзия отмечена только в одном случае (5,2%).
В подгруппе сравнения характер спаечного процесса требовал проведения реконструктивных операций у 19 больных (95,0%о), в основной подгруппе - у 5 больных (26,3%) (р<0,01).
Представленные данные свидетельствуют об эффективности включения в комплекс мероприятий по предотвращению послеоперационного спайкообразования иммуномодуляторов с
пролонгированной ферментативной активностью, позволяющих снизить частоту и тяжесть спаечного процесса, а также частоту окклюзии маточных труб после лапаротомических операций на придатках матки.
Эффективность использования «ЛОНГИДАЗЫ» после лапаротомических операций нашла своё отображение в частоте реализации репродуктивной функции. Так у больных основной подгруппы беременность наступила в 65,4% случаев, с то время как в подгруппе сравнения - в 30,0% случаев (р<0,05). Включение иммуномодуляторов с пролонгированной ферментативной активностью в комплекс реабилитационных мероприятий позволило снизить частоту развития спаек брюшной полости у больных после лапароскопических операций. В ходе обследования 59 больных, перенесших лапароскопические вмешательства на яичниках и маточных трубах, было отмечено, что проведение в послеоперационном периоде курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» позволило уменьшить частоту адгезивного процесса у больных основной подгруппы (см. диаграмму
2).
Диаграмма 2. Характер спаечного процесса у больных при лапароскопическом доступе
основная ~
шдгрушга
""Г,-.....\\Т2Л
5
подгруппа
срамлетая
] Ю
1120
О
20
40
60
| П Отсутствие «мек □ 1 степень □ II стелеиь □ III степень j
В основной подгруппе спаечный процесс различной степени тяжести отмечался у 27,3% больных, в подгруппе сравнения - у 35,0% (р<0,05). При этом деструктивные изменениями маточных труб (тяжелые формы) отмечались только в подгруппе сравнения.
По данным хромосальпингоскопии у больных после лапароскопических вмешательств (см. диаграмму 3) проведение в послеоперационном периоде курса терапии «ЛОНГИДАЗОИ» позволило почти в 2 раза снизить развитие трубной окклюзии (р<0,05).
Диаграмма 3. Частота окклюзии маточных труб у больных при лапароскопическом доступе.
осиовкаи подгруппа
подгруппа
дтпеим
1 _ . _ 0 1 "71м 1 !
1 ^ 1
......... - ■ ,„,]■, „ .............. , .
20
350,9
«ммиимач!
40
•и 60
"Ляо
80
100
|ОЙ5с шлочштс грубы прочсднми и 1 [рохадцма »Й» ммйчна* .труба !РН*1Гроттми обе чрубы
При использовании «ЛОНГИДАЗЫ» после операций, выполненных лапароскопическим доступом, беременность наступила у 30 пациенток (77,0%), в то время как в подгруппе сравнения только у 12 пациенток (60%).
Сопоставимость исследуемых подгрупп больных по частоте встречаемости факторов, предрасполагающих к развитию спаечного процесса (характер гинекологической патологии, объем
оперативного вмешательства) позволило провести сравнительную оценку показателей иммунного статуса для определения роли коррекции иммунного статуса в сочетании с ферментативной терапией в профилактике послеоперационного спайко-образования.
Показатели клеточного звена иммунитета после операции, независимо от доступа, статистически достоверно отличались от нормативных значений (р<0,05) и указывали на наличие выраженного дисбаланса иммунокомпетентных субпопуляций лимфоцитов с развитием вторичной иммунологической недостаточности Т -звена иммунитета. При этом отмечалось снижение показателей активности нейтрофилов и гиперактивацию биоцидного потенциала фагоцитов, о чем свидетельствовало повышение НСТ-теста и среднего цитохимического коэффициента (СЦК) в обеих группах больных.
После проведения лечения «ЛОНГИДАЗОЙ» отмечалось достоверно значимое (р<0,05) увеличение содержание CD3 у больных основных подгрупп относительно больных подгрупп сравнения, составлявшее при лапаротомическом доступе 10,5%, при лапароскопическом - 13,3%.
Изменения уровня CD4 и CD8 в процессе лечения имели практически аналогичную направленность. На фоне терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» содержание Т-хелперов при лапаротомическом доступе увеличилось на 20,1%, при лапароскопическом -5,1%, цитотоксическая активность Тлимфоцитов соответственно на 11,1% и 7,7%, в то время как при использовании базисной терапии указанные показатели практически не изменились. Динамика показателей В-клеток после лапаротомических вмешательств у больных основной подгруппы относительно подгруппы сравнения характеризовалась достоверными отличиями (р<0,05) изменениями уровня МТС-клеток, моноцитов и грану-лоцитов. Повышенное данного показателя после терапии
«ЛОНГИДАЗОЙ» сохранялось у 4 больных (13,8%), в то время как в подгруппе сравнения - у 5 больных (25%).
На фоне иммуномодулирующей терапии после лапароскопических вмешательств активность СО-клеток, моноцитов и гранулоцитов снизилась на 17,5%, при этом у 87,2%) больных отмечалась нормализация данного показателя. В подгруппе сравнения снижение СО 16 составило 13,3%, при этом в 25% случаев сохранялось гиперактивность данного звена (см. диаграмму 4).
Диаграмма 4. Динамика изменений СБ16(%) у больных после лапароскопического доступа.
Изменения СО 20 больных подгрупп основных независимо от доступа носили характер четко очерченной тенденции (р <0,01) относительно подгрупп сравнения.
Представленные данные свидетельствуют о положительном влиянии «ЛОНГИДАЗЫ» на клеточное звено иммунитета, нивелируя дисфункциональные расстройства, обусловленные операционной агрессией. Включение в комплекс послеопера-
20 п
19,5 19 18 5
18 417,5 -17 -16,5 -16-г 15,5 т 15 • 14,5 -14 -
до лечения
2
после лечения
основная подгруппа ^-подгруппа сравнения
ционных реабилитационных мероприятий иммуномодулятора с ферментативной активностью позволяет уменьшить избыточную активацию В-лимфоцитов и повысить активность Т-лимфоцитов. Функциональная активность лимфоцитарного звена иммунитета является одним из факторов, определяющих характер компенсаторного ответа на острую травму. Формирование адекватной воспалительной реакции после абдоминальных вмешательств, позволяет устранить основную причину адгезивного процесса - хроническое воспаление.
Включение в программу послеоперационных реабилитационных мероприятий «ЛОНГИДАЗЫ» способствовало восстановлению фагоцитарной способности нейтрофилов у 24 пациенток после лапаротомических вмешательств (82,8%) и у 32 пациенток после лапароскопических вмешательств (82,1%), в то время как при проведении базисной терапии практически не отмечалось изменений функционального состояния данного звена иммунной системы.
При лапаротомическом доступе средние значения фагоцитарной активности нейтрофилов после проведения иммуномо-дулирующей терапии были выше таковых в подгруппе сравнения на 15,3%, при лапароскопическом доступе - на 18,9% (р<0,01). При этом данный показатель находился в пределах нормативных значений при лапаротомических вмешательствах у 25 больных (86,2%), при лапароскопических - у 33 больных (84,6%). В то время как в подгруппах сравнения нормализация фагоцитарной активности отмечалась у 3 больных (15,0%) после лапаротомических операций и у 6 больных (30,0%) после лапароскопических операций.
По окончанию лечения «ЛОНГИДАЗОЙ» средние значения фагоцитарного числа у больных, оперированных лапаротоми-ческим доступом, превышали на 18,1% данный показатель в подгруппе сравнения (р<0,01). При лапароскопическом доступе - на 17,8%(р<0,01), при этом в 76,9% случаев у пациенток ос-
новной подгруппы отмечалась нормализация данного показателя.
Показатели кислородного потенциала фагоцитов у больных основных подгрупп после проведенной терапии находились в пределах нормальных значений, в то время как, у больных подгруппы сравнения значения НСТ-теста и СЦК практически не изменились после проведенного лечения.
Индекс стимуляции, вычисляемый путем деления показателя НСТ-теста после стимуляции зимозаном на значение до стимуляции, у большинства пациентов был снижен и достигал нормы только к третьему месяцу наблюдения только у пациентов основной группы.
Таким образом, проведенное открытое контролируемое сравнительное исследование эффективности препарата «ЛОН-ГИДАЗА» на фоне базисной терапии при сравнении с группой больных, получавших только базисную терапию, позволило отметить высокую эффективность данного препарата по отношению исследованных показателей крови и иммунного статуса, что, несомненно, усиливает его клиническую эффективность в качестве компонента комплексной терапии рассматриваемой патологии. Важно подчеркнуть, что положительная динамика иммунологических показателей коррелировала с клиническими данными. Иммунологическая эффективность терапии « ЛОН-ГИДАЗОИ» подтверждена достоверным увеличением субпопуляций Т-, В- и СО-лимфоцитов, а также стойким повышением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, созданием достаточного фагоцитарного резерва и восстановлением кислородзависимого потенциала фагоцитов у большинства больных.
При этом необходимо подчеркнуть, что стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью «ЛОНГИДА-ЗЫ» не привела к истощению резервов их бактерицидности,
что подтверждается клиническими результатами в течение всего периода наблюдения.
ВЫВОДЫ.
1. У больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб, отмечается высокая частота факторов, предрасполагающих к развитию спаечного процесса - хронические воспалительные заболевания половых органов, часто специфического характера (40,7%), наличие крови в брюшной полости (19,4%), экстренность оперативного вмешательства (74.1%).
2. Оперативные вмешательства на придатках матки вызывают изменения в иммунной системе, проявляющиеся в развитии вторичной иммунологической недостаточности Т звена и повышением активности В-лимфоцитов, снижении фагоцитарной активности, гиперактивации бактерицидного потенциала фагоцитов. Подобные изменения указывают на формирование хронического воспаления у больных с патологией яичников и маточных труб.
3. Проведение терапии иммуномодулятором с пролонгированной гиалуронидазной активностью у больных после операций на яичниках и маточных трубах достоверно увеличивает субпопуляции Т-, В- и СБ - лимфоцитов, а также проявляется стойким повышением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, созданием достаточного фагоцитарного резерва и восстановлением кислородзависимого потенциала фагоцитов.
4. Коррекция нарушений иммунитета у больных после операций на придатках матки позволяет снизить как частоту перитонеальной адгезии, так и степень выраженности спаечного процесса. При лапаротомном доступе при проведении курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» частота спайкообразования была ниже на 26,6%, при лапароскопическом - на 7,7% (р<0,05). При
этом встречаемость тяжелых форм, сопряженных с деструктивными изменениями маточных туб после лапаротомических вмешательствах была ниже на 24,6% по сравнению с больными, которым проводился базисный объем реабилитационных мероприятий (р<0,01).
5. Послеоперационный курс иммуноферментной терапии позволяет снизить частоту трубной окклюзии у больных, оперированных лапаротомным доступом, на 33,4%, лапароскопическим - на 10,9%, а также частоту реконструктивных операций по поводу бесплодия у данной категории больных.
6. Использование с целью предотвращения спайкообразо-вания «ЛОНГИДАЗЫ» позволяет сохранить репродуктивное здоровье у больных, после вмешательств на маточных трубах и яичниках. После лапаротомических операций наступление беременности у пациенток, которым проводилась иммунокоррек-ция, отмечалась чаще на 35,4%, при лапароскопических - на 17%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах сопровождаются изменениями в иммунной системе, характерными для хронического воспалительного процесса. У пациенток отмечается выраженный дисбаланс иммунокомпе-тентных субпопуляций лимфоцитов с развитием вторичной иммунологической недостаточности Т-звена, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение биоцидного потенциала фагоцитов.
2. Развитие хронического воспаления после операций на придатках матки является одним из факторов, определяющим формирование адгезивного процесса органов малого таза. Включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом в сочетании с ферментативной активностью, позво-
ляет нивелировать влияние острой травмы на иммунную систему. Введение «ЛОНГИДАЗЫ», обладающей указанным действием, следует начинать в раннем послеоперационном периоде в дозе 3000 МЕ каждые 5 дней №10 на курс на фоне базисной терапии.
3. Проведение в послеоперационном периоде курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» позволит уменьшить избыточную активацию B-лимфоцитов и повысить активность Т-лимфоцитов, восстановить фагоцитарную активность нейтрофилов и устранить гиперактивацию биоцидного потенциала фагоцитов.
4. Устранение дисбаланса иммунной системы позволяет уменьшить частоту послеоперационного спаечного процесса у больных, оперированных по поводу патологии придатков, являющемся ведущей причиной трубно-перитонеального бесплодия, что позволяет сохранить репродуктивную функцию у данной категории больных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Бекмурзиева Л.К. «Реабилитация репродуктивной функции у больных после оперативных вмешательств на органах малого таза». Сборник трудов XXVI научной конференции молодых ученых МГМСУ,Москва 2004. с.60-61.
2. Гришина Т.Н., Манухин И.Б., Петрович Е.А., Колесов A.A., Бекмурзиева Л.К., Мурадянц С.М., Летынекая Е.В., Рва-чева A.B. «Применение препарата Лонгидазы с целью коррекции иммунного статуса у больных с трубно-перитонеальным бесплодием». XI Российский национальный конгресс. «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». 2004. с. 130.
3. Колесов A.A., Манухин И.Б., Бекмурзиева Л.К., Симонова Т.В., Петрович Е.А., Мурадянц С.М., Иванова А. «Применение Лонгидазы для профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных». XI Российский национальный конгресс. «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». 2004. с. 193
4. Манухин И.Б., Колесов А.А., Бекмурзиева JI.K. - «Значение коррекции иммунного статуса в комплексной профилактике послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных» 2-ой Международный конгресс по репродуктивной медицине. 2008. с.296-297.
5. Колесов А.А., Конышева О.В., Бекмурзиева JI.K., Петрович Е.А., Мурадянц С.М., Рвачева А. «Применение препарата Лонгидаза в лечении больных с острым сальпингоофоритом» XI Российский национальный конгресс. «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО». 2004. с. 551
5. Манухин И.Б., Колесов А.А., Бекмурзиева Л. К. - «Клиническая оценка применения иммуноферментной терапии в комплексной профилактике спаечного процесса после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах» - «Cathedra», Том 7, №2,2008. с. 70-73.
Сдано в набор 15.10.2009 г. Подписано в печать 20.10.2009 г. Формат 30x42/4. Бумага офсетная - 65 г/м2. Гарнитура «Times». Печать ризографическая. Физ. печ. л. 5,75. Усл.- печ. л. 1,4375. Тираж - 100 экз. Заказ № 109
Отпечатано в типографии ООО «Пилигрим» 386102, Республика Ингушетия, г. Назрань, ул. Чеченская, 5. E-mail: piligrim-K@list.ru
Оглавление диссертации Бекмурзиева, Луиза Курейшевна :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных.
Репродуктивная функция у гинекологических больных с послеоперационным спаечным процессом.
Лечение и профилактика послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 .Клиническая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. (РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Профилактика спайкообразования после лапаротомических операций на яичниках и маточных
3.2. Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций на яичниках и маточных
ИССЛЕДОВАНИЯ) трубах трубах.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Бекмурзиева, Луиза Курейшевна, автореферат
Актуальностьпроблемы. Проблема профилактики послеоперационного спаечного процесса остается актуальной вследствие высокой частоты развития перитонеальной адгезии после абдоминальных вмешательств.
Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек, после перенесенных полостных операций отмечается в 60-100 % случаев, и наиболее часто после вмешательств на органах малого таза (126). У женщин репродуктивного возраста формирование послеоперационного спаечного процесса наряду с увеличением риска повторных операций, развитием болевого синдрома, ухудшением качества жизни и снижением трудоспособности сопряжено с развитием трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности (34,45,48,89,167).
В настоящее время спаечный процесс рассматривается как срыв нормального течения воспалительно - репаративных процессов, исход которых зависит от локальной реакции клеток, воспаления и местного звена иммунитета. Интраперитонеальная адгезия во многом определяется наличием сенсибилизации организма и аутоиммунизацией при воспалении брюшины (33,174).
В большинстве случаев лечение спаечного процесса в брюшной полости заключается в хирургическом устранении анатомических причин (механическое разделение сращений) развившихся осложнений. Большая часть этих операций выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям (острая кишечная непроходимость), когда консервативное лечение не эффективно (3,54).
При этом складывается парадоксальная ситуация, когда основной метод лечения является и основной причиной спаечной болезни (9,161).
Неудовлетворительность результатами лечения спаечного процесса определило приоритетность поиска методов предотвращения процесса спайкообразования или, по крайней мере, уменьшающих выраженность послеоперационной адгезии.
Одним из путей снижения образования послеоперационных спаек является использование лапароскопического доступа, предупреждающего высушивание брюшины и уменьшающий риск инфицирования тканей. Эндохирургические технологии позволяют снизить количество послеоперационных спаек, о чем свидетельствуют данные как экспериментальных, так и клинических работ (63,92,112).
Однако даже минимальная травма в условиях карбоксиперитонеума может привести к спайкообразованию (182).
На современном этапе широкое распространение получили консервативные методы профилактики спайкообразования — локального или системного воздействия на адгезивный процесс. Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности профилактических мероприятий, основанных на применении барьерных методик, использовании фармакологических средств
37,101,123,149,158,160).
Вместе с тем, несмотря на достижения в области реабилитации после хирургических вмешательств у гинекологических больных данная проблема все еще далека от окончательного решения как вследствие сохраняющейся тенденции увеличения частоты послеоперационного спаечного процесса, так и в связи с относительно не высокой эффективности применяемых методов.
Определенные перспективы открывают использование с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса этиотропных препаратов, оказывающих системное воздействие на иммунитет и обладающих ферментативной активностью. Формирование адекватного ответа иммунной системы на операционную травму позволит устранить ведущий фактор спайкообразования — хроническую воспалительную реакцию. Применение ферментов с пролонгированной активностью обеспечит стойкий протеолитический эффект.
Совершенствование фармацевтических технологий позволило получить препарат, отвечающий указанным условиям - «ЛОНГИДАЗА». В состав последнего входят полиоксидоний (иммуномодулирующее действие) и лидаза (фермент).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Снижение послеоперационного спайкообразования у больных после операций на яичниках и маточных трубах путем совершенствования реабилитационных мероприятий на основе проведения иммуноферментной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Провести клиническую оценку факторов, влияющих на спайкообразование у больных, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки.
2. Изучить состояние основных звеньев иммунной системы у гинекологических больных при различных оперативных доступах.
3. Разработать комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий у гинекологических больных с учетом изменений функционального состояния иммунитета.
4. Исследовать влияние препарата «ЛОНГИДАЗА» на функциональное состояние иммунной системы у больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб.
5. Оценить клиническую эффективность применения иммуномодулятора с ферментативной активностью.
6. Определить влияние профилактики послеоперационного спайкообразования на репродуктивную функцию у больных после операций на придатках матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Дана комплексная оценка проведению в послеоперационном периоде терапии препаратом, обладающим сочетанным действием -иммуномодулирующим и ферментативным.
Изучено влияние «ЛОНГИДАЗЫ» на состояние различных звеньев гомеостаза, развитие послеоперационного спаечного процесса.
Дано научное обоснование применения препарата «ЛОНГИДАЗА» в комплексе мероприятий по профилактике послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенного исследования обосновано использование иммуномодулирующей терапии и ферментов с пролонгированной активностью в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями придатков матки с целью предотвращения спайкообразования и профилактики нарушений репродуктивной функции.
Определены наиболее адекватные схемы назначения Лонгидазы с целью предотвращения спайкообразования после операций на яичниках и маточных трубах.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Операции на придатках матки сопряжены с нарушениями функционального состояния иммунной системы, предрасполагающими к формированию хронического воспалительного процесса, что является ведущим фактором спайкообразования в послеоперационном периоде.
2. Коррекция иммунного статуса у гинекологических больных оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб снижает частоту перитонеальной адгезии.
3. Включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий «ЛОНГИДАЗЫ» позволяет снизить частоту нарушений репродуктивной функции у больных, перенесших вмешательства на органах малого таза.
Личный вклад соискателя Автором лично было проведено исследование и лечение 108 детородного возраста, оперированных по поводу заболеваний яичников и маточных труб и заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, так же при непосредственном участии определены цель и задачи исследования, анализ результатов и их обобщение. Все полученные результаты статистически обработаны лично.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на XXVI итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2004г.). Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 33 диаграммы. Указатель литературы включает 182 источника, в том числе 53 отечественных и 129 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных"
ВЫВОДЫ
1. У больных, оперированных по поводу патологии яичников и маточных труб, отмечается высокая частота факторов, предрасполагающих к развитию спаечного процесса — хронические воспалительные заболевания половых органов, часто специфического характера (40,7%), наличие крови в брюшной полости (19,4%), экстренность оперативного вмешательства (74,1%).
2. Оперативные вмешательства на придатках матки вызывают изменения в иммунной системе, проявляющиеся в развитии вторичной иммунологической недостаточности Т звена и повышением активности В-лимфоцитов, снижении фагоцитарной активности, гиперактивации бактерицидного потенциала фагоцитов. Подобные изменения указывают на формирование хронического воспаления у больных с патологией яичников и маточных труб.
3. Проведение терапии иммуномодулятором с пролонгированной гиалуронидазной активностью у больных после операций на яичниках и маточных трубах достоверно увеличивает субпопуляции Т- , В- и NK - лимфоцитов, а также проявляется стойким повышением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, созданием достаточного фагоцитарного резерва и восстановлением кислородзависимого потенциала фагоцитов.
4. Коррекция нарушений иммунитета у больных после операций на придатках матки позволяет снизить частоту перитонеальной адгезии, так и степень выраженности спаечного процесса. При лапаротомном доступе при проведении курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» частота спайкообразования была ниже на 26,6%, при лапароскопическом — на 7,7% (р<0,05).
5. Послеоперационный курс иммуноферментной терапии позволяет снизить частоту трубной окклюзии у больных, оперированных лапаротомным доступом, на 33,4%, лапароскопическим — на 10,9%, а также уменьшить частоту реконструктивных операций по поводу бесплодия у данной категории больных.
6. Использование с целью предотвращения спайкообразования «ЛОНГИДАЗЫ» позволяет сохранить репродуктивное здоровье у больных после вмешательств на маточных трубах и яичниках. После лапаротомических операций наступление беременности у пациенток, которым проводилась иммунокоррекция, отмечалась чаще на 35,4%, при лапароскопических — на 17%, по сравнению с больными которым проводился базисный объем реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах сопровождаются изменениями в иммунной системе, характерными для хронического воспалительного процесса. У пациенток отмечается выраженный дисбаланс иммунокомпетентных субпопуляций лимфоцитов с развитием вторичной иммунологической недостаточности Т- звена, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение биоцидного потенциала фагоцитов.
2. Развитие хронического воспаления после операций на придатках матки является одним из факторов, определяющим формирование адгезивного процесса органов малого таза. Включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом в сочетании с ферментативной активностью, позволяет нивелировать влияние острой травмы на иммунную систему. Введение «ЛАНГИДАЗЫ»,обладающей указанным действием, следует начинать в раннем послеоперационном периоде в дозе 3000 ME внутримышечно каждые 5 дней № 10 на курс на фоне базисной терапии. В схему обследования при динамическом наблюдении целесообразно включать исследование иммунного статуса.
3. Проведение в послеоперационном периоде курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» уменьшить избыточную активацию В- лимфоцитов и повысить активность Т- лимфоцитов, восстановить фагоцитарную активность нейтрофилов и устранить гиперактивацию биоцидного потенциала фагоцитов. Устранение дисбаланса иммунной системы позволяет уменьшить частоту послеоперационного спаечного процесса у больных, оперированных по поводу патологии придатков, являющимся ведущей причиной трубно- перитонеального бесплодия, что позволяет сохранить репродуктивную функцию у данной категории больных.
4. При отсутствии беременности в течении 6 месяцев после окончания курса терапии «ЛОНГИДАЗОЙ» показано проведение лапароскопии для оценки состояния маточных труб. При наличии спаечного процесса малого таза, окклюзии маточных труб после эндохирургической коррекции целесообразно включение повторного курса лечения иммуноферментным препаратом в комплексную терапию спаечного процесса.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бекмурзиева, Луиза Курейшевна
1. Адамян Л.В., Мынбаев О.Л., Стругацкий В.М. Эксперементальное подтверждение применения электрофореза с гиалуронидазой для предотвращения послеоперационных спаек// Вопр. Курортол. Физиотер. Леч. Физ.Культ- 1995.-3.-С. 18-20
2. Арсланян К.Н. Раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций на маточных трубах (дифференцированное применение преформированных физических факторов). // Дисс. . . канд. мед. наук. М., 1991.
3. Баиров Г.А., Ситковский Н.Б. Тонузов B.C. Непроходимисть кишечника у детей. -Киев-.Здоровья, 1977.-158 с.
4. Бацак А.И. , Гладун Е.В., Молдован М.Н. Применение трипсина в комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. //Акушерство и гинекология. 1979г.,№7,с. 35-36.
5. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы.// Журнал акушерства и женских болезней. 1999г., №3, с.48-55;
6. Воробьев А.А., Бебурашвили А.Г. Хирургическая анатомия оперативного живота и лапороскопическая хирургия спаек.-Волгоград.: гос. Учережение «Издательство», 2001.-11-12 с.
7. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Гатаулин Р.Г., Меликян А.Г. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. // Проблемы репродукции. 1999г., №2, с.43-44.;8. С.П.Гладких (1991)
8. Глушенко И.А., Липатов В.А., Романова Е.С. Выбор оптимального способа адгезиолизиса. //Материалы IV Международной научной практической конференции «здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003.-С. 153.
9. Ю.Грубник В .В., Лосев А.А, Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыжю К.: Здоровья, 2001.-202-204 с.
10. П.Давыдов С.Н. Трубное бесплодие // Москва, Медицина, 1997г., 159с.;
11. Дергачева Т.И., Юкляева Н.В., Щурлык А.В. и др. Влияние лечения на субпопуляционный состав лимфоцитов в слизи из цервикального канала у женщин с острым воспалением матки и придатков //Журнал акушерства и женских болезней: Спец. выпуск. Сиб. с.22-23.
12. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинников О.И., Дедов К.А. Лапороскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей/ Эндоскопическая хирургия.-1997.-2.-С.5-6.
13. Н.Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж. -Сп-б.: «Фолиант», 2000.-14 с.
14. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь / Женчевский Р.А -2 изд., переработанное и дополненное.- М.:Медицина. 1989.-192с.16.3анько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. //Витебск, 1998г., 16с.;
15. Захарова И.Б. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни органов брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом: Дис. . к.м.н. М., 1994.-152с.
16. Земляной А. Г. Спаечная болезнь // Вестн. Хирургии. Им.Грекова.-1989.-6.-С. 6.-12.
17. Калугин А.С. Спаечная болезнь брюшины: Автореф. дис. . д.м.н. М.,1970.-21с.
18. Комарова Л.А. Методы физиотерапии при реабилитации больных после операций на органах пшцеварения.-СПБ,1998. -30-34 с.
19. Кузнецова Т.В., Туйчиева Г.В., Быков Г.А. Диагностика и лечение бесплодного брака/ Под ред. проф. Т.Я.Пшеничниковой.М. 1988; 53-59
20. Кулаков В .И., Адамян Л.В. Материалы международного конгресса по эндометриту с курсом эндоскопии/ Под ред. акад. РАМН, проф.В.И. Кулакова и проф. Л.В. Адамян. М., 1996; 17-30.
21. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии. Эффективность лечения. // Проблемы репродукции. 1996., №2, с.35-37;
22. Кулаков В.И., Волков Н.И., Маргиани Ф.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. Тезисов пленума РААГ.М.: Academia, 2000
23. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. и др. Акуш. и гин. 1997; 3:25-27;
24. Либерманн-Мефферт Д., Уайт X. Большой сальник. Пер. с англ. к.м.н. Б.Л. Шилова.-М.: Медицина, 1989.-336 с.
25. Липатов В.А., Глушенко И.А., Кобелев А.А. Роль ишемии брюшины в патогенезе послеоперационных спаек брюшной полости/ Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Часть 1.- Курск: КГМУ, 2002.-С.178-189.
26. Липатов В.А., Кобзарева Е.В. Моделирование спаечного процесса брюшной полости.// Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. Часть 1.Курск, 2002.-С.285-286.
27. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация гинекологических больных. Минск: Вышэйшая школа 1994
28. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: Автореф.дис. .М., 1997.-45с
29. Нетяга А.А. Обоснование применения новых синтетических материалов для пластики брюшной стенки:Дис. К.м.н.: Курск,2002.-83-89 с.
30. Новоженов В.Г., Горлин Н.К., Коломоец Н.М., Козлов И.Г., Оринска З.П. Иммунорегулирующее действие лимфоцитов больных пневмонией на функции фибробластов. // Пульмонология. 1995. - № 3. - С. 84-88
31. Овсянникова Т.В., Степанов В.В., Корнеева И.Е. и др. Диагностика и лечение бесплодия в браке. М 1996; 40 с;
32. Осипов В.П. Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости: Автореф. дис. .д.м.н. Саратов, 1994.-19с.
33. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина 1991 ;318
34. Репин М.А. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии. Ст- . Петербург: Турусел 1997;
35. Сотников В.Н., Ерохин П.Г., Захарова И.Б. Возможности эндоскопического метода при спаечной болезни брюшной полости // Хирургия.-1994.-6. С. 25-28.
36. Стрижаков А.П., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М: Медицина 1995; 176 с.
37. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М. Медицина, 1996.-256 с.
38. Серов В.В. Воспаление. Руководство для врачей. / Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. М.Медицина, 1995, 219 с
39. Серов В.Н., Шахтмейстер И.Я., Чеботарев В.В. и др. Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение.
40. Информационное письмо для врачей-гинекологов и венерологов. "Хехст Мэрион Руссель". М 1997
41. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация. В кн.: "Оперативная гинекология" под ред. В.И. Кулакова. М: Медицина 1998
42. Сухих Г.Т., Ванько JI.B., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: НГМА 1997; 224
43. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности.// Вестник российской ассоциации акушеров и гинекологов. 1999г., №3., с.25-29.;
44. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М: Медицинское Информационное Агентство 1998;
45. Точиловская Л.В. Диагностика трубного бесплодия и реабилитация репродуктивной функции женщины после хирургической коррекции маточных труб. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск 1992; 18
46. Узлова Т.В. Этиология, иммунологические аспекты патогенеза, диагностика и лечение трубно-перитонеального бесплодия.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. Челябинск, 2004г., 44с.;
47. Цраева И.Б., Волков Н.И., Корнеева И.Е., Камилова Д.П. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин. Проблемы репродукции. 1999.
48. Хомассуридзе А.Г., Гвенетадзе A.M., Хатиашвили В.В., Цховребашвили Л.Ш., Чарекишвили Р.Г. Результаты лечения тубоперитонеальной формы бесплодия эндоскопическим методом. Проблемы репродукции, 3-1999, с.43-44
49. Чухриенко Д.П., Белый И.С., Бондаренко В.А. Спаечная болезнь. — Киев здоровья, 1972.-215 с.
50. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в супружестве. Киев: Здоров' я 1990; 463
51. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии. Акуш и гин 1991; 4: 44-47 , 368
52. Alwan М.Н., van Rij A.M. , Grieg S.F. Postoperative small bowei obstrucionA the resources impacts // N.Z. MedJ.-1999.- 112(1099).-P.421.
53. Antiproliferative effect of veropamil alone on brain tumor cells in vitro/ Schmidt WF, Huber KR et all// Cancer Res. 1988. - №7 p. 13;
54. Ansari A.Y. Adhesions formation to insisional wound in response to polyamide "6" and polyglaktin "910" sutures. // J.P.M.A. J. Path. Med. Assoc. 1992. -42(8). P. 184-185/
55. Ar' Rajab A., Davidson I., Sentementes J. et al. Enchancement of peritoneal macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation. J Surg Res 1995; 58: 307-312.
56. Asplund Т., Vershel M.A., Luarnet T.C. et al. Human mesotheleoma cells produce
57. Factors that stimulate the production of hyaluronan by mesotheilial cell and fibroblasts // Cancer Res. 1993.-53.- P.388-392.
58. Azziz R. Microsurgery alone or with INTERCEED Absorbable Adhesion Barrier for oelvic sidewall adhesion reformation. The INTERCEED (TC7) Adhesion Barrier Study Group II // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.- 177(2).-P.135-139.
59. Bakkum E.A., Emeis J.J., Dalmeijer R.A., van Blitterswljk C.A., Trimbos J.B. Longterm analysis of peritoneal plasminogen activation activity and adhesion formation after syrgical trauma in the rat model // Fertil. Steril.-1996.-66(6).-P. 1018-1022.
60. Basbug M., Aygen E., Tayyar M., Kaya E., Narin F., Okien O. Hyaluronic acid plus heparin for improved efficacy in prevetion of formation in ratuterine horn model // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1998.-78(1).-P.109-112.
61. Becmeur F., Hefmann-Zango I., Moog R., Sanvage P. Small bowel obstruction and laparoscopic treatment in ehildren // J. Chir. (paris). -1996.-133(9-10).-P.418-421.
62. Burns J.W., Colt M.J., Burgees L.S., Skinner K.C. Peritoneal evaluation of Seprafilm bioresorbable membrane // Eur. J. Surg. Suppt.- 1997.- 577.-P. 40-48.
63. Caballero J., Tulandi T. Effect of Ringer's lactate and fibrin glue on postsurgical adhesions. J Reprod Med 1992; 37: 141-143
64. Cheong Y., William Stones, Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. //Clinical obstetrics & gynaecology, 2006 0ct;20(5):695-711.
65. Chiedozi L.C., Abon I.O., Pisechia N.E. Mechanical bowel obstruction. Review of 316 cases in Benin City. // Am. J. Surg. 1980 Mar; 139(3):389-93
66. Donald В., Louria M.D. Obstetrics and Gynecology. 1980, 55:5:1425-1435.
67. Dargent D. Les sterilites tubo-peritoneales postchirurgicales. Que dire an chirurgien qui va operer votre jeune patients // Contracept. Fertil. Sex. 1984.-V. 12, №l-p. 193-197.
68. Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery. J Gynecol Tech 1995; 1: 77-79
69. Diamond M.P., Hershlag A. Adhesion formation/ reformation //Prog.Clin. Biol.Res.- 1990.-358. P.23-33.
70. Diamond M.P.,Chellenges of evaluating surgical outcomes // Fertility and sterility, 2005 Dec;84(6):1581.
71. DiZerega G.S. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril 1994; 61: 219-235
72. DiZerega G.S. The peritoneum: postsurgical repair and adhesion formation // Rock J.A., Murphy A.A., Jones H,W., Femily reproductive surgery. -Boston; Williams & Wilkins. 1997, p. 2-18.
73. Duron J.J., Keilani K., Barrat C., Chamagne., Oliver L. Reporative contamination of the peritoneal cavity with micro-foreign bodies // Chirurgi. -1996.-121(3).- P.175-179: discussion 179-180.
74. Duffy D.M., DiZerega GS. Adhesion controverstet pelvic pain as a cause of adhesions, crystaloids, in preventting them. // J. Reprod. Med. — 1996. 41(1). -p. 19-26.
75. Elkins Т.Е., Bury R.J., Ritter J.L., Ling E.W., Ahokas R.A., Homsey C.A., Malinak L.R. Adhesion prevention by solution of sodium carboxymethylcellulose in the rat // I.Fertil.- 1984.- 41(6) .-P.926-928.
76. Elkins Т.Е., Ling E.W., Ahokas R.A., Abdella T.N., Homsey C.A., Malinak L.R. Adhesion prevention by solution of sodium carboxymethylcellulose in the rat // I.Fertil.- 1984.- 41(6) .-P.929-932.
77. I.Ellis H. Prevention and treatment of adhesion // Infect, in. Surg. -1983. -11.-P.803-817.
78. Ellis H., Moran B.J. Thompson J.N. Parker M.C. Wilson M.S. Menzies D. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study Lancet 1999 May l;353(9163):1476-80.
79. Effects of calcium blockers and calmodulin inhibitors on the proliferabion of fibroblast in alveolar macrophage coudition medium/ Zhu YL, Zhu YT, Guo ZJ// Chung Hua Chieh Ho Ho Hu His Tsa Chih. 1993. - №12 - p.6)
80. Effect of calcium-chronnel-blocking drugs on lysosomal function in human skin fibroblasbs/ Ranganathan S., Jackson RL// Biochem Phormacol. — 1984. №8.-p. 15;
81. Ectopic pregnancy. Acog Technical Bulletin 1990; 150: 2.
82. Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A. et al. Barrier agents for prevention adhesions after surgery for subfertility. // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. - 2.
83. Fitzgibbons R.J., Salerno G.M., Filips C.J. et al. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the terapi of an inderect ingistet. // Ann. Surg. 1994.-219. p.144-156.
84. Fortier K.J., Haney A.F. The pathologic srectum of uterotubae function obstruction// Obstetrics Gynecology. 1985.- V. 65.№l.-p.:93-98;
85. Forti G., Kransz C. Clinical rewiews new evaluation and treatment of the infertile couple.// S. Clin. Endocrinol. Metab.-2000.-№83(12)-p.4177-88
86. Franklin R.R. Reduction of ovarium adhesions by the lever cell/ Ovarian Adhesion Study Group/ // Obstet. Gynecol. 1995. - 86(3)/ -p/335-340.
87. Fredericks C.M., Kotry I., Holtz G., Askalsni A.H., Serour G.I. Adhesion prevention in the rabbit with sodium carboxymethylcellulose solutions // am. J. Obstet. Gynecol. -1986.-155(3).-P.667-670.
88. Garrard C.L., Clements R.H., Nanney L., Davidson J.M., Richards W.O. Adhesion formation is reduced after laporoscopic surgery// Surg. Endoc. -1999.-13(1).-P.10-13.
89. Gauwerky J.F., Heinrich D., Kubli F. Complications of intraperitneal dextran application for prevention of adhesions //Biol. Res. Preganancy Perenatal. -1986. -7.- P.93-97.
90. Gazzaniga A.B., James J.M., Shobe J.B., Oppenheim E.B. Prevention of peritoneal adhesions in the rat. The effects of dexamethasone, methylprednisolone, promethazine, and human fibrinolysin // Arch. Surg. — 1975.- 110(4).- P.429-432.
91. Ghellai A.M., Stucchi A.F., Lynch D.J., Skinner K.S., Colt M.L., Becker J.M. Role of a hyaloronate-based membrane in the prevention of peritonitis-induced adhesions // J.Gastroinets. Surg.-2000.-4(3).- P.310.
92. Gomez N.A., Inguez S.A., Leon C.J. Use of oxidized regenerated cellulose (TC7) in the prevention of postoperative adhesions in laporoscopic surgery // Surg. Endoc.- 1994.-8.-P.934.
93. Gomez N.A., Leon C.J., Inguez S.A. Use of TC7 in the prevention of adhesions in handswen and stapled colonic anastomosis // Dis. Colon. Rectum. -1994.- 37.- P.512-513.
94. Golan A., Maymon R., Winograd I., Bukovsky I. Prevention of postsurgical adhesion formation using aspirin in a rodent model : a preliminary report // Hum. Reprod.- 1995.- 10(7).-P.1797-1800.
95. Goldstein D.P., deCholnoky C., Emans S.J., Lebenthal J.M. Laporoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents// J.Reprod.Med.-1980.- 24.-P.251-256.
96. Hay W.P. One percent sodium carboxymethycellulose prevents experimentally induced abdominical adhesion in horses // Vet. Surg. -2001 .-30(3). —P.223-227.
97. Haney A.F., Doty E. Tne formation of coalescing peritoneal adhesions requires injury to both contacting peritoneal surfaces// Fertil. Steril. -1994.-61.-p.767-775.
98. Harris E.S., Morgan R.F., Rodeheaver G.T. Analysis of the kinetics of perineal adhesion formation in the rat and evalution of potencial antisdhesive agnts // Surgery. 1995.- 117(6).- P.663-669.
99. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: couse and treatment. Lancet 1994; 343: 1539-1544.
100. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper T.C., Trimbos J.B., Emeis J.J. Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation. // Fertil. Steril. 2000.- 74(2). - p/203-212/
101. Heidrick G.W., Pippitt C.H. Jr., Morgan M.A., Thurnau G.R. Efficacy of intraperitoneal sodium carboxymethylcellulose in preventing postoperative adhesion formation //J. Reprod. Med.- 1994.-39(8). -P.575-578.
102. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper G.C.M., Van Blitterswijk C.A. Bakkum E.A. Trimbos J.B. Effect of five different barrier on postsurgical adhesion formation in the rat. //Human. Reproduction. 2000. - 15(6). -p.1358-1363.
103. Holmdahl L., Al-Jabreen M., . Risberd B. The role of fibrinolysis in the formation of postoperative adhesion. // Wound. Rep. Reg. 1994. - 7. p.171-176/
104. Holmdahl L., Eriksson L., Al-Jabreen M., Fibrinolysis in human peritoneum during surgery. // Surgery. 1996. 119. — p.701-705.
105. Holmdahl L. The role of fibrinolysis in adhesion formation. // Eur. J. Surg. Suppl.-1997.-(577).- P.24-31.
106. Holmdahl L., Risberd B. Adhesions: prevention and complications in general surgery. Eur J Surg 1997: 163: 169-174.
107. Howard F.M. The role of laparoscopy in chronle pelvie pain: Promine and pitfalls // Obstel.Gynecol.Surg.-1993.-18/-P.357-358/
108. Honore L.H. Pathology of female infertility// Curr. Opin. Obstetrics Gynecology. 1997, № 9 (1), p. 37-43
109. Inovay J., Szendei G. The place of adhesions gynecology. Possibilitiox of prevention // Orv.Hetll.-1997 -138(400. -P.2511-2516.
110. Intraperitoneal verapomil therapy in CARD patients with peritoneal hypopermeability. Effects on ultrafiltration/ Lamperi S., Carozzi S., Nasini MG, Capera M., Zanin T.// Asaio Trans. 1988. - № 7-9 - p.8;
111. Ivarsson M.L., Bergatrom M., Risberg В., Holindahl I. Tisse markers as predictors of postoperative adhesions // Br.J.Surg. 1998.-85 (11).-P.1549-1551.
112. John C. Jarrett II, M. Yusoff Dawood Adhesion formation and uterine tube healing in the rabbits controlled study of the effects of ibuprofen and flurbiprofen// Am. J Obstet Gynecol. 1986 - №12- p.l 186-1191).
113. Johns D.B., Rodgers K.E., Donahue W.D., Kiorres T.C., DiZerega G.S. Reduction of adhesions formation by postoperative administration of ionically cross-linked hyaluronic acid // Fertil. Steril.- 1997.- 68(1).- P.37-42.
114. Kappas A.M., Fatouras M.,Siampoulos K., Mylonakis M., Cassioumis D. Pathosphatidycholine and intraperitoneal adhesions // Pent. Dial. Int.-1993.-13(2).P. 77-78.
115. Kocak I., Unlu C., Akcan Y., Yakin K. Reduction of adhesion formation with cross-linked hyaluronic acid after peritoneal surgery in rats // Fertil.Stril.-1999.-72(5).- P.873-878.
116. Koninckx P.R., D'Hooghe T.D., Oosterlynck D. Response to letter to the edition // Fertil. Steril.-1991.-56.-P.590.
117. Lament P.M., Menzies D., Ellis H. Intra abdominal adhesion formation between two adjacent deperitonealised syrfaces //Surg. Res. Corn. - 1992.- 13.- P.127-130.
118. Larsson B. Prevention of postoperative formation and reformation of pelvic adhesions. In: Treutner K.N., Schumpelick V. eds. Peritoneal adhesions. Berlin: Springer 1997; 331-334)
119. Larsson, В., Lalos О., Marsk L.,et al. Effect of intraperitoneal instillation of 32% dextran 70 on postoperative adhesion formation after tubal surgery// Acta. Obstet. Gynecol. Scand.-1985.-64. -P.437-441.
120. Lehmann V., Memmel 1., Freudrich H. Animal experiments on the prevention of peritoneal adhesions // Geburtshilfe Frauenheilkd.- 1978.-38(3).- P.203-207.
121. Liakakos Т., Thomakos N., Fine P.M., Dervenis C, Young R.L. Peritoneal adhesions : etiology, pathophisiolody,and clinical significance. Recent advances in prevention and management// Dig.Surg.-2001. -18(4).-P.260-273.
122. Longstreth G.F., Preskill D.B., Youkeles 1. Irritable bowel syndrome in women having diagnostic laparoscopy or hysterectomy. Relation to gynecologie features and outcome // dig.Dis.Sci.-19990.-35.- P1285- 1290.
123. Luciano A.A., Maier D.b., Koch E.I., Nulsen J.C. Whitman G.F. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotmy in the rabbit model. // Obstet. Gynecol. -1990.-74(2).-p.220-224.
124. Luijendijk R.W., deLange D.C., Wauters C.C. et al. Foreign material in postoperetive anhesions // Am. Surg.- 1996. -223.- P.242-248.
125. Lundorff P., Hans van Geldorp, Tronstad S.L., Lalos O., Lasson В., Johns D.B., DiZirega G.S. Reduction of post-surgical adhesions with ferric hyaluronate gel: a European study // Hyman Reproduction.-2001.-16(9).-P. 1982-1988.
126. Mahmood T.A .,Salmi a., de-Leo D., Ceola A. Chronic pervic pain snd depression // Psychopathology .-1984.-17- P. 132-136.
127. Maxson W.S., Herbert C.M., Oldfield E.I., Hill G.A. Efficacy of a modified oxydized cellulose fabrie in the prevention of adhesion formation. // Gynecol. Obstetet. Inves. 1988. - 26(2). - p.160-163/
128. McEntee G., Pender D., Mulvin D. Et al. Current spectrum of intestinal obstruction// Br.J.surg.-1987-74.-P.976-980.
129. Menzies D. Peritonial adhesions. Incidence, cause and prevention // ann. Surg. -1992.- 24(part.l).- P.29-45.
130. Menzies D. Postoperative adhesions: their treatment and in clinical practice review. //Ann.R.Coil.Surg.Engi.-1993.-72.-P.60-63.
131. Menzies D., Ellis H., Intestinal obstruction fro adhesions: how big is the problenuo // Ann. R. Coil. Surg. Eng. 1990. - 72. - p. 60-63
132. Mesrogli M., Maas D.H., Mauss B.,Plogmann S., Ziechmann W. Succesfull prevention of adhessions using peat and humic acids // Zentralbl. Gynakol. 199. - 113(10). - p.583-590.
133. Moore R.G., Kavaoussi L.R., Bloom D.A., Bogaert G.A., Jordon G.H. ,Kogan B. A., Peters Postoperative adhesion formation alter urological aparoscopy in the population // J.Urol. 1995.-153(3 Pt 1)/-P. 792-795.
134. Moll H.D., Schumacher J., Wright J.C., Spano J.S. Evalotion of sodum carboxymethylcellulose for prevention of experementally inducend abdominal adhesion in ponies // Am. J. Vet. Res. -1991.-52(1).- P.88-91.
135. Moll H.D., Wolfe D.F., Schumacher J., Wright J.C. Evalotion of sodum carboxymethylcellulose for prevention of adhesion after uterine trauma in ewes // J.C. Am. J. Vet. Res. 1992.- 53(8).- P.1454-1456.
136. Mueller B.A., Lus-Jimenez V., Daling J.R. et al. Risk factors for tubal infertility: influence of history of prior pelvic iflammatory disease. Sex Trans Dis 1992; 19: 28-34.
137. Murphy A.A. Reconstructive surgery of oviduct. In: Rock J.A., Murphy A.A., Jones H.W., eds. Female reconstructive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins 1992; 146-169
138. Neufang Т., Becker H. Laparoscopy in acute small-bowel obstruction // Der. Chirurg.-2000.- 5.- P. 518-523.
139. Pados G.A., Devroey P. Adhesions // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 1992.- 4(3).-P.412-418.
140. Palmieri В., Gozzi G., Rosini S., Trasciatti S. The prevention of adhesions in surgery. A clinical review and experemental contribution // Minerva. Chir.- 1998.- 53(11).- P.953-962.
141. Panay N., Lower A.M. new distinctions in the preventive of adhesion in laparoscopy surgery // Curr. Opin. Pbstet. Gynecol. -1999. -11(4).- P. 379-385.
142. Parra O.M., Saad W.A., Ferri S., Peduto L., Ferraz- Neto J.B., Dal Colletto G.M. Dose-dependence of the carboxymethylcellulose-papain combination the prevention of peretoneal adhesions. Tudy in rats // Arq. Gastroenterol.- 1991.- 28(3).- P.99-102.
143. Petroianu A., Carvalho L.B., Rocha K.E.D. Prevention of abdominal adhesion does not interfere with jejunal anastomosis healing// Journal of Surgical Investigation.- 1999.-1.-P.149-156.
144. Raftery A.T. Regeneration of parietsl and visceral peritoneum: an electron microscopical study // J/ Anat.- 1973.- 115.- P.375-392.
145. Rasmussen H., Lund P.CG. postoperative intraperitineal adhesions // Ugeskr. Laeger.- 1993.- 155(21).-P.1617-1621.
146. Ray N.F., Larsen Jr.J.W., Stillman R.J., Jacobs R.J Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United Ststes in 1988//Surg.Gynecol.Obstet.-l 993 .-176.-P.271-276.
147. Reijnen M.M., Meis J.F., Postma v.A., van Goor.H. Prevention of intraabdominal abscesses and adhesions using a hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model // Arch. Surg. -1999.- 134(90,- P. 997-1001.
148. Rodgers K.E., DiZerega G.S. Function of peritonal exudate cells after abdominal surgery // J. Invest. Surg. -1993.-6.-P.9-23.
149. Rodgers K.E., Girgis W., Campeau J., DiZerega G.S. Reduction of adhesion formation by intraperitineal administration of Arg-Gly-Aspcontaining peptides // Fertil. Stretil. -1998.-70(6). -P.l 131-1138.
150. Rodgers K.E., Girgis W., Campeau J., DiZerega G.S. Reduction of adhesion formation by intraperitineal administration of a recombinant Hirudin analog // J.Invest. surg. -1999.- 9(5). -P. 385-391.
151. Ryan C.K., Sax H.C. evalution of a carboxymethycellulose sponge for prevention of postoperative adhesions // Am. J. Surg. -1995.- 169(1).- P. 154-159.
152. Sagol S., Ozsener S., Dincer O., Yilman H., Karadadas N. The effect of medroxyprogesterone acetate and hepsrin in the prevention of postsurgical adhesion formation in the rat unterine model // J. Obstet. Gynecolo. Res.- 1999.- 25(4).- P.287-293.
153. Sawada Т., Hasegawa K., Tsukada K., Kawakami S. Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice // Hum. Reprod. -1999.-14(6).- P. 1470-1472.
154. Sawada Т., Nishizawa H., Nishio E., Kadowski M. Postoperative adhesion prevention with an oxidized regenerated cellulose adhesion barrier in infertile women. // J. Reprod. Med. 2000. - 45(5). -p.387-389.
155. Schafer M., Krahend L., Buhler M.W. Compasion of adhesion formation in open and laparoscopic surgery// Dig.Surg.- 1998.-15(2).-P.148-152.
156. Scott-Coombes D.M., Vipond M.N., Thompson J.N. General surgeons'attitudes to the treatment and prevention of abdominal abhesions// Ann.R.Coil.surg.Engi.-1993.-75.-P. 123-128.
157. Siegler A.M., Kontopoulos V., Wang C.F. Preventive of postoperative abhesions in rabbits with ibuprofen , a nonsteroidal anti-inflammatory agent // Fertil. Stretil. -1980.-34(1).- P.46-49.
158. Sites C.R., Jensen B.A., Glock J.R. et al. Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactate Ringer's solution instillation after laparoscopy: randomized, controlled study. J Ultrasound Med 1997; 16: 195-199
159. Snoj M., Ar1 Rajab A., Ahren В., Bengmark S. Effect of phosphatidylcholine on postoperative adhesion after small bowel anastomosis in the rat //Br. J. Surg.-1992.-79.- P.427-429.
160. Snoj M., Ar' Rajab A., Ahren В., Larsson K., Bengmark S. Phospholipase-resistant phosphatidylcholine reduces intraabdominal adhesion inducend by bacterial peritonitis // Res. Exp. Med. -1993.-193.-P.l 17-122.
161. Stabile I. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Cambridge: University Press 1997; 160;
162. Steege J.F., Stout A.L. Resolution of ehronic pervic pain after laparascopic lysis of adhesions //Am.J. Obstet.Gynecol.-1991.-165.- P.278-283.
163. Stout A.L., Steege J.F., Dodson W.C., Hughes C.L. Relationship of taparascopic findigs to solf-report of pelvie pain// am. J. Obstet. Gynecol.-1991.-146.-P.73-79.
164. Suter M., Zermalten P., Halkic N., Martinet O., Bettschart V. Laporoscopic management of mechnical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure. // Surg. Endosc.-2000.—14(5).- P.478-483.
165. Sutton C., Macdonald R. Laser laporoscopic adhesiolysis // j. Gynecol. Surg.-l 990.-6.-P. 155-159.
166. The Myomectomy Adhesion Study Group. An expended -polytetrafluoroethylene barrier (Gore-Tex Surgical membrane) reducespostmyomectomy adhesion formation. // Fertil. Steril. 1995. -63. -p.491-493.
167. Tulandi T. Introduction-prevention of adhesion formation6 the journey continues// Hum.Reprod.-2001.-7(6).-P.545-546.
168. Tumor necrosis factor Land interlenkin-lp production by humsn fetal Kupffer cells/ William H. Kutteh, William E. Rainey, Bruce Beutler// Am. J Obstet Gynecol. - 1991 - №7- p.l 12-119.
169. Vela A.R., Littleton J.C., O'Leary J.P. The effects of minidose heparin and low molecular weight heparin on peritonitis in the rat // Am. Surg.-1999.- 65(5).- P.473-477.
170. Vipond M.N., Whawell S.A., Scott-Coombes D.M., Thompson J.N., Dudley H.A. Experemental adhesion prophylaxis with recombinaut tissue plasminogen activator // Ann. R. Surg. Engl.-1994.-76(60.- P.412-415.
171. Wiseman D. Polymers for the prevetion of surgical adhesion I fin: Domb AJ. Ed. Polymeric site-specific pharmacotherapy. New York, John Wilej.- 1994.-P.370-421.
172. Wiseman D., Ellis H.,Menzies D., Moran B.J., Parker M.C., Thompson J.N. A riview of the management of small bowel aostruction. Members of the Surgical and Clinical Adhesion Research Study (SCAR) // Arm. R.Coll.Surg. 1999.- 81(5).- P.320-328.
173. Wurster S.H., Bonet V., Mayberry A., Hoddionott M., Williams Т., Chaudry L.H. Intraperitoneal sodium carboxymethylcellulose administration prevents reformarion of peritoneal adhesion following surgical lysis // J. Surg. Res. -1995.-59(1).-P.97-102.
174. Yaacobi Y., Israel A.A., Goldberg E.P. Prevenion of postoperative abdominal adhesion by rissue precoating with polymer solutions // J. Sung. Res.-1993. -55(4).-P. 422-426.
175. Yesildaglar N., Koninckx P. Adhesion formation in intubatet rabibts increases with higt insufflation pressure during endoscopic surgery //Ham.Reprod.- 2000.-15(3). P.687-691