Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Генетические аспекты формирования послеоперационного спаечного процесса придатков матки и его прогнозирование

На правах рукописи

Черкасский Андрей Владимирович

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 МАР 2014

Челябинск - 2014

005545791

005545791

Работа выполнена в отделении сохранения репродуктивной функции Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Башмакоаа Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

Коновалов Вячеслав Иосифович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры

Полякова Валентина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится <с?3-» о.Г1Г>ОЛд£л 2014 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208^117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « » сресрси^52014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Образование перитонеальных спаек является универсальной защитно-приспособительной реакцией организма на раздражение брюшины, её травму, биологический смысл которой отграничить место повреждения, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако при определенных условиях формируется спаечная болезнь брюшины, проявлением которой в гинекологической практике являются трубно-псритонеалыюе бесплодие, синдром тазовых болей, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза и их функций (Попов A.A., Мананникова Т.Н. с соавт. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 3. С. 24-30). Развитие внутрибрюшных спаек встречается в 67-93% после общехирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после так называемых открытых гинекологических вмешательств (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк E.H. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога 2011; № 2. С. 100-102). В хирургической практике спаечная болезнь брюшины проявляется спаечной кишечной непроходимостью, абдоминальным болевым синдромом, а также вызывает технические трудности при выполнении повторных хирургических вмешательств на органах малого таза или брюшной полости (Тищенко В.В. Спайки брюшной полости. Некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения. Клиническая хирургия. 2010. № 7. С. 32-36; Brüggmann D., Tchartchian G., Wallwiener M., et al. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch. Arztebl. 2010. Vol. 107, 44. P. 769-775). На долю послеоперационных спаек приходиться 20-50% случаев женского бесплодия (Vrij)and W.W. Abdominal adhesions: intestinal obstruction, pain, and infertility. Surg. Endose. 2003. Vol.17. P.1017-1022; Кулаков В.И. Гинекология М.: Спринтер, 2006. С.132-133). Перитубарные и спайки внутри маточных труб способствуют развитию эктопической беременности.

В основе патогенеза формирования перитонеальных спаек лежит процесс образования фибринового матрикса, который служит основой для образования спаек (Raftery A. The effect of peritoneal trauma on peritoneal fibrinolytic activity and intraperitoneal adhesion formation. Eur. Surg. Res. 1981. Vol.13. P. 397-401: ASRM. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertility and sterility. 2013 Vol. 99. № 6. P. 1550-1555). Фибриновый матрикс является белым, липким веществом, состоящим из лейкоциов, эритроцитов, эндотелия, тучных клеток, продутктов распада клеток. Формирование фибринового матрикса происходит в несколько этапов. Сначала фибриноген (растворимый белок) вступает в реакцию с тромбином, в результате чего образуется фибрин-

мономер, который далее полимеризуется. Затем растворимый фибрин-полимер реагирует с фибринстабилизирующим фактором (XIII фактор свертывания крови), в присутствии ионов кальция, становится нерастворимым. Далее фибрин-полимер, который уже нерастворим, связывается с белками, в том числе с фибронектином, и рядом аминокислот. В результате формируется гелеобразный матрикс из фибрина, который образует каркас для формирования псритонеальных спаек. До сих пор механизмы, лежащие в основе предрасположенности к образованию более выраженных спаек у определенных индивидуумов, чем у других, при однотипных операциях, остаются не до конца изученными. В настоящее время одни ученые придерживаются мнения о том, что предрасположенность к развитию спаек определяется активностью фермента N-ацетилтрансферазы, плиморфизм по которому является генетически детерминированным, и используют интраперитопеалыюе введение изониазида для снижения ацегилирующей активности организма в зоне травмы с целью профилактики формирования перитонеальных спаек (Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008. С. 159). Другие ученые полагают, что ключевым моментом формирования спаек является "искажение" процесса заживления брюшины, пусковым механизмом развития которого служит гипоксия, а в формировании спаек активное участие принимают ангиогенные факторы роста (Бурлев В.А., Дуби некая Е.Д., Гаспаров A.C. Перитонеальные спайки: от патогенеза до профилактики. Проблемы репродукции. 2009. № 3. С. 36-44). Принимая во внимание то, что патогенез спайкообразования обусловлен взаимодействием факторов системы гемостаза, то тяжесть спаечного процесса должна зависеть от полиморфных вариантов генов факторов системы гемостаза. К основным факторам гемостаза, которые участвуют в процессе спайкообразования и связанны с тромбофилиями, в настоящее время относят: фибриноген (FBG), второй фактор свертывания крови (FII), пятый фактор свертывания крови (FV), ингибитор активатора плазминогена первого типа (PAI-1), седьмой фактор свертывания крови (FVII), тринадцатый фактор свертывания крови (FXIII). Для всех этих факторов выявлены определенные генетические полиморфизмы, которые и определяют их концентрацию и/или функциональную активность.

Учитывая постоянное увеличение числа повторных гинекологических операций на органах малого таза, представляется актуальным вопрос формирования послеоперационных спаек, тяжести послеоперационного спаечного процесса и прогнозирования его развития. Использование разобщающих поврежденные органы и ткани агентов, действующих на местном уровне, не может решить всех проблем возникновения и развития спаечного процесса. Необходимо воздействие на патофизиологические механизмы данного процесса, а для этого необходимо более глубокое его изучение и понимание. В настоящий момент нет единого протокола обследования и алгоритма ведения пациенток, подлежащих повторному

оперативному вмешательству на органах малого с учетом генетической предрасположенности к образованию тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки. Это послужило целью проведения данной работы.

Цель исследования

Снизить частоту развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса придатков матки у пациенток при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза за счет прогнозирования тяжести послеоперационных перитонеальных спаек и профилактики их формирования на основе изучения полиморфизмов генов гемостаза.

Задачи исследования

1. Определить виды оперативных вмешательств на органах малого таза после которых наиболее вероятно формирование тяжелых степеней спаечного процесса, и с какой патологией чаще ассоциирован спаечный процесс в гинекологической практике.

2. Определить корреляцию между уровнем Д-димеров, фибриногена и активность плазминогена перитонеальной жидкости, а также состоянием общего гемостаза по данным тромбоэластографии с выраженностью послеоперационного спаечного процесса в малом тазу.

3. Выявить роль полиморфизма генов гемостаза РВСт, П1, ГУ, РА1-1, РУН, РХШ в формировании спаечного процесса и оценить их информативность в прогнозировании тяжести спаечного процесса придатков матки после предшествующих оперативных вмешательств.

4. Разработать решающие правило прогноза риска развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса придатков матки, на основании комплексной оценки изученных генетических факторов, анамнестических данных и факторов системы гемостаза, и обосновать возможности профилактики спаечного процесса.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток, подлежащих повторному оперативному вмешательству на органах малого таза, с использованием правила прогноза с целью профилактики формирования тяжелых степеней спаечного процесса придатков.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование было проведено в период с 2010 г. по 2013 г. Объектом исследования стали женщины, не имеющие родства между собой, коренные жительницы г. Екатеринбурга и Свердловской области в возрасте от 24 до 42 лет, которым на базе гинекологического отделения ГБУЗ СО «СОКБ №1» г. Екатеринбурга были проведены эндоскопические хирургические вмешательства на органах малого таза.

Методология исследования базировалась на позициях диалектаческого материализма, основах доказательной медицины (Царсгородцев, Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины /

Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М.: Медицина, 1986. - 288с.; Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352с.). Организация проведения данного исследования одобрена этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (от 02.02.2010 г.).

Проведенное исследование носило характер когортного ретроспективного.

Следующие методы исследования применялись в соответствии с целью и задачами диссертационной работы: анамнестический, гемостазиологический, молекулярно-генетический, статистический.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического и статистического анализа.

Статистическую обработку материала проводили на IBM PC с использованием программ Microsoft Excel 2007 для Windows 7 и Statistica 6,0. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Для построения модели прогноза использовали метод дискриминантного анализа с пакетом прикладных программ Statgraphics. Достоверность различий средних величин вычисляли по методу Стьюдента и точному критерию Фишера, а достоверным считали различие при уровне значимости р < 0,05. Для оценки относительного риска и протективного эффекта полимирфозмов генов на развитие тяжелых степеней CII придатков матки рассчитывали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI - 95%), при попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах пациенток использовался критерий х для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность. Проверка правильности результатов осуществлялась методом «скользящего экзамена», когда в базу данных включались последовательно записи новых пациенток, и оценивалась устойчивость решения путем сравнения с исходной базой значений чувствительности, специфичности и эффективности алгоритма оценки.

Результаты работы были доложены 8 октября 2013 г. на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Основные положения диссертации были доложены на III конгрессе акушеров -гинекологов УФО, V Российско - Германском конгрессе акушеров -гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (Екатеринбург, 2013).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, научных результатов, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных, подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Положения, выноснмые на защиту

1. Сальпингонеостомия является наиболее значимым фактором риска развития тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки среди других гинекологических операций на органах малого таза.

2. У носителей гомозиготного варианта полиморфного аллеля Т (Уа134Ьеи) гена фибринстабилизирующего фактора (РХ111), уменьшается вероятность развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса.

3. Тяжесть спаечного процесса органов малого таза зависит от показателей локального (активность плазминогена перитонеальной жидкости) и системного (скорости формирования сгустка по данным тромбоэластографии) гемостаза.

4. Применение разработанного алгоритма ведения пациенток, перед повторными оперативными вмешательствами на органах малого таза, повышает эффективность дооперационной диагностики тяжести спаечного процесса, позволяет улучшить результаты хирургического лечения и профилактировать развитие тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки в будущем.

Научная новизна

Вперкые выявлен генетический полиморфизм гена системы гемостаза обладающий прогективным эффектом в отношении риска развития тяжелых степеней послеоперационного перитонеального спаечного процесса.

Определены факторы риска формирования более тяжелого спаечного процесса органов малого таза после гинекологических операций.

Разработан алгоритм ведения женщин, с учетом факторов риска формирования тяжелого спаечного процесса придатков матки, при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе расширены представления о формировании спаечного процесса органов малого таза, связанные с изучением локального и системного влияния факторов системы гемостаза.

Выявлены виды гинекологических оперативных вмешательств наиболее часто приводящих к формированию тяжелых степеней спаечного процесса органов малого таза.

Выявлены генетические маркеры но полиморфным вариантам гена фибринстабилизирующего фактора (РХ1ПА1:С>Т), снижающие риск формирования тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки.

Разработано решающее правило прогноза развития тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки после гинекологических операций, на основе которого создан алгоритм ведения пациенток, которым показано проведение повторного оперативного вмешательства на органах малого таза.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ прогнозирования тяжести спаечного процесса придатков матки и разработанный на его основе алгоритм ведения пациенток внедрен в практическую работу отделения гинекологии ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1».

Материалы и результаты диссертации используются в программе обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе учебного центра ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России.

Публикации

Соискатель имеет 5 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 5 научных работ общим объемом 0,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций и 2 работы опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включая 13 таблиц и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 193 источника, из них 39 отечественных и 154 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с представленной целью и задачами исследования были сформированы группы согласно запланированным критериям включения и исключения.

Критерии включения: пациентки репродуктивного возраста с трубно -перитонеальным бесплодием, опухолями и опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, подвергшиеся ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза. Проведение операции во вторую фазу цикла.

Критерии исключения: наличие оперативного вмешательства в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, пациентки с эндометриозом более 5 баллов но классификации R-AFS. Пациентки с хронической почечно-печеночной недостаточностью, онкологическими процессами. Пациентки, имеющие более двух оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе. Использование противоспаечных барьерных средств при предыдущей операции.

Объем выборки составил 79 человек. Выборка была разделена на 2 группы. В I группу вошли 38 пациенток с минимальной и умеренной степенью СП придатков матки, согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (К-АРв, 1988), а также пациентки с изолированными гидросалышнксами (фимбриальные отделы маточных труб запаяны, спаек других локализаций нет). Во II группу вошла 41 пациентка со среднетяжелой и тяжелой степенью. Степень тяжести СП оценивалась независимыми экспертами по результатам просмотра видеозаписей операций.

,7'Л

1с1,СП (Легкая)

Дизайн исследования

Исследуемая группа повторно оперируемых пациенток N=79

/

Группа I

г?,

П ст. СП (Умеренная

кзолироззнные гидроса.тьпин-кгы)

III ст. СП (Сре-цнетяжелая?

IV ст. СП (Тяжелая)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Клинико-статистический анализ анамнестических данных проводился на основании специально разработанных анкет. В эти анкеты заносились паспортные данные больных, клинико-анамнестические данные, давность и методы предшествующего хирургического лечения, данные общеклинических и специальных методов исследования, особенности течения послеоперационного периода.

Всем пациенткам во всех исследуемых группах помимо общеклинических методов исследования непосредственно перед операцией осуществлялся забор венозной крови для проведения тромбоэластографии, проводимая на приборе ROTEM фирмы Pentapharm (Германия), с целью оценки коагуляционного потенциала, и забиралась кровь для молекулярно-генстического исследования на полиморфизм генов факторов свертывания ассоциированных с тромбофилиями. В момент операции производился забор перитонеальной жидкости, в которой оценивались показатели Д-димера,

активности плазминогена, фибриногена. Жидкость забиралась из полости малого таза в объеме 2 мл в пробирки с цитратом натрия. Постановка проб осуществлялась на коагулометре STA Compact фирмы Roche (Швейцария).

Постановка молекулярно-генетических исследований осуществлялась в лаборатории генетики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. Материалом для молекулярно-генетического исследования послужила венозная кровь в объеме 5-6 мл, забираемая из кубитальной. Был использован набор реагентов, протокол для выделения ДНК, ПЦР-амплификации в режиме «реального времени» с использованием комплектов реагентов, протоколов и детекционного оборудования (ДТ-96) фирмы НПО «ДНК-Технология» (Россия).

Результаты исследования

Клинико-статистическая характеристика исследуемых групп

Все пациентки обеих групп были в репродуктивном возрасте (в интервале от 24 до 42 лет). Средний возраст в группах составил соответственно: в I группе - 31,45±0,84 лет, во II группе - 31,65±0,69 лет. При сравнении показателей по критерию Стьюдента, различия между группами являются незначительными (р=0,42).

Так же мы проанализировали социальный статус и частоту встречаемости различной экстрагенитальной патологии. Большинство пациенток находились в браке. В ! группе достоверно выше был процент пациенток с высшим образованием 66±7,8%, против 27±7,0% во II группе (р <0,01). Других достоверных отличий в социальном статусе не было выявлено.

Во всех группах отмечен не высокий процент женщин с экстрагенитальными заболеваниями. Преобладающими соматическими заболеваниями у пациенток в обеих группах были заболевания органов пищеварения: в I группе 31,6±7,6%, во II группе 19,5±6,3%, но по этому и другим экстрагенитальным заболеваниям достоверных отличий в исследуемых группах не установлено (р>0,05).

При оценке тяжести СП придатков матки по классификации R-AFS средние количество баллов в I группе составило 7,11±4,80, что соответствует II (умеренной) степени тяжести спаечного процесса. Во II группе этот показатель составил 21,14±4,97 балла, что соответствует IV (тяжелой) степени спаечного процесса. Степень тяжести оценивалась по стороне с наиболее выраженным СП. По степени тяжести СП пациентки поделились следующим образом: I степень СП выявлена у 17,5% пациенток, II степень у 30,3 %, III степень у 31,6%, а IV у 20,3 % пациенток. Больные со II и 111 степенью СП встречались с достоверно большей частотой (р<0,05), чем больные с 1 и IV степенью СП придатков матки, рисунок 2.

□ I степень СП П II степень СП □ III степень СП □ IV степень СП

spf

31,6%.

шшш

го,mi

! степень СП I! степень СП 111 степень СП IV степень СП

Рисунок 2 - Распределение пациенток по степени тяжести спаечного процесса придатков матки

Среди изучаемых пациенток, преобладали пациентки у которых основным диагнозом являлось трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) -64 человека (81%), при этом диагноз ТПБ был единственным у 16 человек (20,2%) в остальных случаях он сочетался с хроническим сальпингитом (гидросальпинксами) у 32 пациенток (40,5%), с доброкачественными новообразованиями яичников у 11 пациенток (13,9%), с миомой матки у

8 женщин (10,1%). ТПБ лишь в 20,2% случаев являлось единственным диагнозом, в остальных случаях оно сочеталось с другими гинекологическими заболеваниями, что требовало проведения симультанных операций. Как основной и единственный диагноз миома матки была у 4 пациенток (5,1%), доброкачественные новообразования яичников у

9 пациенток (11,4%).

По наличию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе группы статистически достоверно не отличались (р=0,07): в I группе таких пациенток было 16,6±6,9%, а во II группе 33,3±8,3%. При этом на выявление и лечение инфекций передаваемых половым путем в I группе указывали 36,8±7,9% пациенток, а во II группе 43,9±7,8% (р=0,26).

Также мы проанализировали структуру предшествующих ОВ у пациенток исследуемых групп. Результаты представлены на рисунке 3. Из представленных данных видно, что группы достоверно не отличаются по методу вмешательств. В обеих группах соотношение лапаротомных и лапароскопических операций сходно (47,3%/46,3% и 52,7%/53.8% соответственно, р>0,05), причем доля лапаротомных операций меньше в обеих группах на 6-9% по сравнению с лапароскопическими.

Это говорит о том, что применение эндоскопических технологий само по себе не решает проблему перитонеального спайкообразования и требуется поиск новых путей решения этой задачи.

II Группа I Лапаротомные ОВ

в Лапароскопические ОВ

I Группа ¡Лапаротомные ОВ

1 Лапароскопические ОВ

Рисунок 3 - Вид доступа при предшествующих оперативных вмешательствах в исследуемых группах

Данные по объему предшествующих ОВ представлены на рисунке 4. Группы достоверно различаются по показателю лапароскопической сальпингонеостомии, которая в 12 раз чаще встречается в группе II (2,6% в I группе против 31,7% во второй группе II, р<0,05). По другим видам операций достоверных отличий в исследуемых группах не обнаружено. Эти данные свидетельствуют о том, что наличие в анамнезе у пациентки сальпингонеостомии является фактором риска развития тяжелой степени СП органов малого таза.

Лапароскопические ОВ в анамнезе

Лапаротомные ОВ в анамнезе

15,7%

10,5%

■ СЭЛЬПИНГЭКТОМИЯ

■ кистэктомия

■ резекция яичника

■ сальпингоовариолиэис 2,6%* ■ сальпингонеостомии ® я миомэктомия

10,5%

18,4%

I Группа

■ сальпингэктомия

■ кистэктомия

■ миомэктомия

7,3%

14,6% || Группа ■ сальпингэктомия

О,О/о ■ кистэктомия

12,1% II Группа

■ резекция:

сальпингоовариолиэис д 7% сальпингонеостомия

31,7%* ■ миомэктомия 2 4-%

12,1%

■ сальпингэктомия

■ кистэктомия

■ миомэктомия

Рисунок 4 - Структура предшествующих оперативных вмешательств (*- различия достоверны, р<0,05)

По ургентности (рисунок 5) имеющихся в анамнезе гинекологических операций группы сопоставимы, рис. 4. В I группе соотношение плановых и экстренных ОВ 74/26%, а во II группе 70/30% (р>0,05). Основными заболеваниями, по поводу которых выполнялись неотложные ОВ, были трубная беременность и апоплексия яичника, чем и определялся объем операции — сальпингэктомия и резекция яичника.

80 70 60 50 40 30 20 10 О

□ Плановые

□ Неотложные

Группа I Группа M

Рисунок 5 - Соотношение экстренных и плановых предшествующих оперативных вмешательств в исследуемых группах, % (р>0,05)

По количеству родов и абортов группы поделились следующим образом. Группы достоверно различались по такому показателю, как наличие родов в анамнезе(р=0,01). В I группе рожали 39,5±8,0% пациенток, во второй 17,1±5,9%, причем рожавших двукратно в I группе было 18% женщин, а во II группе ни одной (р=0,001). По наличию медицинских абортов в анамнезе группы оказались статистически сопоставимы, в I группе - 34,2±7,8%, во II группе 29,3±7,2% (р=0,36). Группы статистически достоверно различались по отсутствию беременностей в анамнезе, в I группе беременностей никогда не было у 21,1±6,7% против 48,8±7,9% во II группе (р=0,005). Таким образом, отсутствие беременностей и родов в анамнезе является характерной чертой пациенток с выраженным спаечным процессом придатков матки.

Особенности распределения генетических маркеров тромбофилии у пациенток с послеоперационными тазовыми перитонеальными спайками

Мутация гена протромбина (FII) 20210 G->A не встретилась ни у одной из пациенток исследуемых групп, а все 100% имели генотип G/G, хотя по данным литературы гетерозиготными носителями гена являются 2-3% представителей европейской расы. Распределение генотипов в сравниваемых группах представлены в таблице I.

Частота встречаемости гетерозиготы G/A гена фибриногена -455 G->A в популяции по разным данным от 5-10% до 20-30% , в наших исследованиях этот показатель составил 36,8% в I группе и 34,1% во II группе (р=0,4).

По мутации коагуляционного фактора V (FV, Лейденская мутация), изучаемые группы достоверно не отличались. Гетерозиготный вариант мутации

встречался у 2,6% пациенток в I группе и 4,9% во II группе (р=0,3), гомозиготный ни у одной, что соответствует, средним данным в популяции.

Полиморфизм Аг§353С1п (10976 С->А) коагуляционного фактора VII (РУН) встречался приблизительно одинаково в исследуемых группах, частота встречаемости сопоставима с данными в популяции и статистически достоверных отличий не было выявлено. Генотип в/А встречался у 28,9% пациенток в I группе и 24,4% во II группе (р=0,33), гомозиготный вариант А/А ни у одной больной.

Таблица 1 - Распределение генотипов в исследуемых группах

Локус Генотип Группа I Группа 11 Р OR С1-95% (ORmin-ORmax)

п N % п N %

FGB-455 G/A G/A 14 38 36,8 14 41 34,1 0,4 0,89 (0,35-2,24)

А/А 2 38 5,2 6 41 14,6 0,09 3,09(0,58-16,34)

G/G 22 38 57,8 23 41 1" 56,0 0,44 0,93 (0,38-2,27)

F2G20210A G/A 0 38 0 0 41 0 0 -

А/А 0 38 0 0 41 0 0 -

G/G 38 38 100 33 41 100 0 -

F5G1691A G/A 1 38 2,6 2 41 4,9 0,30 1,90 (0,17-21,82)

А/А 0 38 0 0 41 0 0 -

G/G 37 38 97,5 39 41 95,1 0,30 0,53 (0,05-6,06)

PAI-1—675 4G/5G 5G/4G 20 38 52,6 17 41 41,5 0,16 0,64 (0,26-1,55)

5G/5G 11 38 28,9 11 41 26,8 0,42 0,90 (0,34-2,41)

4G/4G 7 38 18,4 13 41 31,7 0,09 2,06 (0,72-5,88)

F7353GIn G/A 11 38 28,9 10 41 24,4 0,33 0,79(0,29-2,15)

А/А 0 38 0 0 41 0 0

G/G 27 38 71,1 31 41 75,6 0,33 1,26 (0,46-3,43)

F13A1 VaI35Leu G/T 12 38 31,6 17 41 41,5 0,18 1,53 (0,61-3,87)

G/G 16 38 42,1 22 41 53,7 0,16 1,59 (0,65-3,88)

Т/Т 10 38 26,3 2 41 4,9 0,003 0,14(0,03-0,71)

Примечание: N - количество женщин в группе, п - количество женщин с указанным генотипом, р — достоверность различий, ОЯ - отношение шансов при доверительном интервале — 95%

Частота встречаемости полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена I типа (РА1-1) достоверно не отличали изучаемые группы, так носителями гетерозиготы 50/40 в I группе были 52,6% пациенток, а во II группе 41,5% (р=0,16). Носительницами гомозиготы 40АЮ в I группе были 18,4% пациенток, а во 11 группе 31,7% (р=0,09). Несмотря на то, что статистически достоверного различия в исследуемых группах нет по полиморфизму гена РА1-1, а носительство гомозиготы 40/40 более чем в 1,5 раза больше во II группе может обуславливать более выраженный спаечный процесс за счет гипофибринолиза. Частота полиморфизма РА1-1 соответствует средним данным в популяции: частота встречаемости гетерозиготы 40/50 популяции - 50%, частота гомозиготы 40/40 - 26%.

Достоверные различия в изучаемых группах были выявлены по полиморфизму гена, кодирующего А-субъединицу XIII фактора свертывания (РХША1), при этом частота распределения аллелей в исследуемых группах были статистически достоверно сопоставимы. Распространенность мутантного аллеля Т в I группе составила 42,1%, а во второй 25,6% (р=0,07) (рисунок 6). Наличие мутантного гомозиготного генотипа Т/Т более чем в 5 раз встречалось чаще в группе I - 26,3%, а во II группе - 4,9% (р=0,003; ОЯ-0,14(0,03-0,71), % =7,5; с1£=1). При этом распределение аллелей гена РХША1 соответствует закону Харди-Вайнберга. Из чего можно предположить, то наличие гомозиготного варианта аллеля Т, гена РХША1, обеспечивает протективный эффект в отношение развития тяжелых степеней СП за счет изменения кинетики формирования фибриновых нитей, которые составляют основу спаек. Нити фибрина менее прочные и легче подвергаются фибринолизу.

60

50 Н 80

40 ■ Л

-к вс/с

1 ¡Н -Т/Т 30 Щ

ю ™ «группам

I Группа II Группа й Т

Рисунок 6 - Распределение частот генотипов и аллелей гена РХША1 в сравниваемых группах

Мы проанализировали количество полиморфных аллелей по всем 6 исследуемым генам у каждой пациентки. Максимальное количество полиморфных аллелей у одной пациентки было 5. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Количество полиморфных аллелей

Количество полиморфных аллелей I группа N=38 II группа N=41 Р

п % п %

0 2 5,2 0 0 0,15

! 14 36,8 14 34,1 0,75

2 14 36,8 19 46,3 0,41

3 11 28,9 5 12,1 0,08

4 0 0 3 7,3 0,08

5 1 2,6 0 0 0.31

Примечание: И-количество женщин в группе, п - количество женщин с выявленным признаком, р - достоверность различий

Из представленных результатов видно, что значимых различий в количестве полиморфных аллелей не установлено. Это говорит о том, что решающая роль в генезе тазовых перитоиеальных спаек принадлежит не количественным характеристикам мутаций генов, а качественным. Т.е. основное значение имеет то, в каком гене произошла мутация.

Особенности показателей локального и системного гемостаза при различных степенях тяжести спаечного процесса придатков матки При исследовании показателей гемостаза перитонеалыюй жидкости были выявлены статистически достоверные различия между исследуемыми группами, таблица 3.

Таблица 3 - Показатели гемостаза перитонеальной жидкости, (М±т)

Группа I N=38 Группа II N=41 Р

Фибриноген (г/л) 0,65±0.02 0,67±0,03 0,28

Д-димер (мкг/мл) 11.1±1,21 9,10±1,11 0,10

Активность плазминогена (%) 45,29±1,30 40,78±1,31 0,01

Примечание: Аг- количество женщин в группе, р - достоверность различии

Показатели Д-димера имели значительную вариабельность и колебались в диапазоне от 0,3 до 24,0 мкг/мл, но средние значения в исследуемых группах были сопоставимы (11,1±1,21 мкг/мл в I группе и 9,10±1,11 мкг/мл во II группе, р-0,10). По содержанию фибриногена в перитонеальной жидкости группы достоверно не отличались. Показатели активности плазминогена перитонеальной жидкости у пациенток с легкой и умеренной степенью СП были выше чем у пациенток с тяжелой и средней степенью СП придатков матки и составили 45,29±1,30% и 40,78±1,31 соответственно (р=0,01). Т.е. чем

более активен локальный фибринолиз брюшины, тем меньше выраженность послеоперационных спаек.

Показатели тромбоэластограммы пациенток с тазовыми неритонеальными спайками после ОВ на органах малого таза представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели тромбоэластограммы, (М±т)

Начало свертывания (сек.) Группа I N=38 Группа II N=41 Р

760,8+15,6 762,7± 19,9 0.47

Общее время формирования сгустка (сек.) 236,3 ±11,0 207,5±10.3 0,03

Угол альфа-скорость формирования сгустка (град.) 50,4±1,4 54,0±1,2 0,03

Максимальная твердость сгустка (мм) 53,5±0,9 55,2±1,0 0,11

Лнтический индекс через 30 минут (%) 100 100 -

Примечание: А' - количество женщин в группе, р - достоверность различий

Из представленных данных видно, что группы достоверно отличаются по скорости формирования сгустка и общему времени формирования сгустка. В I группе общее время формирования сгустка составило 236,3 ±11,0 секунд, а во II группе 207,5± 10,3 секунд (р=0,04). Угол альфа-скорость формирования сгустка в 1 группе составил 50,4±1,4 градуса, во II группе 54,0±1,2 градуса (р=0.03).

Таким образом склонность к гиперкоагуляции способствует формированию тяжелых степеней СП придатков матки. Это является подтверждением того, что тяжесть послеоперационного СП придатков матки зависит от факторов локального гемостаза брюшной полости и общего коагуляционного фона, что обусловлено особенностями патогенеза СП.

Способ прогноза тяжести спаечного процесса придатков матки после предшествующих гинекологических операций на органах малого таза

На основании проведенных исследований был разработан способ прогноза тяжести СП придатков матки после предшествующих гинекологических операций на органах малого таза у гинекологических больных.

Используются данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели и данные молекулярно-генетических исследований, вычисляют прогностический индекс О по формуле, разработанной на основании дискриминантного анализа:

0=ХХ1хК1+соп51апГ=-1.13хХ1+Х2х1.19+ХЗх0.58+Х4х0.60+Х5х(-0.78)+Х6х0.046-2.76

Где:

XI - наличие гомозиготного варианта мутации РХША1 Х2 - наличие гидросальпинкса по УЗИ или ГСГ ХЗ - наличие в анамнезе сальпингонеостомии Х4 - указания на диспареунию Х5 - количество родов в анамнезе

Х6 - угол альфа-скорость формирования сгустка (градусы), при проведении ТЭГ '

СопБ1ат= - 2,76

Если значение Б>0, то женщина относиться к группе пациенток с тяжелой и средне-тяжелой степенью СП придатков матки.

Если значение 1X0, то пациентка относится к группе с минимальной и умеренной степенью тяжести СП придатков матки.

Чувствительность прогностического индекса О составляет 75,76%; специфичность 83,0%; эффективность 80,0%.

Предложенный способ позволяет прогнозировать и дооперационно диагностировать выраженность СП првдатков матки после ОВ на органах малого таза и оптимизировать тактику ведения, при повторных гинекологических операциях, у данной группы пациенток с целью улучшения исходов.

Алгоритм ведения пациенток при повторных оперативных вмешательствах

на органах малого таза

1. Пациенткам, которым планируется повторное хирургическое вмешательство на органах малого газа, кроме клинико-анамнестических данных, стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования на полиморфизм гена кодирующего А-субъединицу XIII фактора свертывания крови (РХША1 Уа135Ьеи) и тромбоэластографии.

2. Далее используется решающее правило прогноза тяжести послеоперационного спаечного процесса придатков матки, в результате чего пациентки будут разделены на 2 группы: с низким риском выявления тяжелых степеней спаечного процесса и с высоким.

3. Если в группе у пациенток с низким риском во время операции подтверждается спаечный процесс 1-П степени, то проводиться стандартное ведение интраоперационного и послеоперационного периода (применение лечебно-профилактических средств по показаниям: большая травматизация брюшинных поверхностей, продолжительная операция, необходимость

установки дренажей и др.).

4. В группе с высоким риском, при выявлении любой степени тяжести спаечного процесса, а в группе с низким риском при выявлении Ш-1У степени спаечного процесса придатков матки, рекомендуется проведение лечебно-профилактических мероприятия: интраоперационной профилактики спайкообразования с использованием противоспаечных барьерных средств и

послеоперационной профилактики с использованием физиотерапевтических методов.

5. При интраоперационной диагностике гидросалышнксов рекомендуется проведение сальпингэктомии, предварительно обговорив возможность такой ситуации с пациенткой и оформив соответствующее информированное добровольное согласие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало значимость генетического полиморфизма фибринстабилизирующего фактора свертывания крови, а также общего коагуляциошюго потенциала в отношении предрасположенности к формированию различных степеней тяжести послеоперационного спаечного процесса придатков матки. Это помогает объяснить образование разных степеней тяжести спаечного процесса придатков матки при однотипных операциях, проведенных в одинаковых условиях, у разных пациенток.

Остается открытым вопрос о способах профилактики развития послеоперационного спаечного процесса, основанных на патогенетических механизмах спайкообразования. Так в акушерской и терапевтической практике при мутациях генов системы гемостаза применяют антикоагулянты. Однако на сегодняшний день нет ни одного крупного ' проспективного рандомизированного исследования о безопасности применения и профилактическом эффекте антикоагулянтов в отношении послеоперационных газовых перитонеальных спаек.

Поэтому прогнозирование степени тяжести послеоперационного спаечного процесса, позволит улучшить результаты лечения таких больных за счет целенаправленного использования противоспаечных барьерных средств в группах высокого риска по формированию тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки, т.к. поголовное использование барьерных противоспаечных агентов, даже при условии их высокой эффективности, является экономически неоправданным.

ВЫВОДЫ

1. Спаечный процесс придатков матки в гинекологической практике чаще всего ассоциирован с трубно-перитонеальным бесплодием. Среди оперативных вмешательств сальпингонеостомия является наиболее значимым фактором риска развития тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки.

2. Активность плазминогена перитонеальной жидкости у пациенток с легкими степенями спаечного процесса придатков матки выше, чем у пациенток с тяжелыми степенями, а склонность к гиперкоагуляции по данным тромбоэластограммы, определяет и склонность к более выраженному послеоперационному спаечному процессу придатков матки.

3. Гомозиготный вариант полиморфного аллеля Т (Уа134Ьеи) гена фибринстабилизирующего фактора, оказывает протективный эффект в

отношении риска развития тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса.

4. Применение разработанного правила прогноза, в совокупности с алгоритмом ведения пациенток перед повторными оперативными вмешательствами, позволит улучшить результаты лечения и снизить частоту формирования тяжелых степеней послеоперационного спаечного процесса придатков матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии в анамнезе у пациентки сальпингонеостомии и (или) указаний на гидросальпинксы по данным ультразвукового исследования или гистеросалышнгографии необходимо рекомендовать удаление маточных труб при выполнении оперативного вмешательства и ориентировать пациентку на вспомогательные репродуктивные технологии, если она заинтересована в беременности.

2. Пациенткам, которым планируется повторное оперативное вмешательство на органах малого таза, особенно при выявлении факторов риска формирования тяжелых степеней спаечного процесса придатков матки (наличие сальпингонеостомии в анамнезе, бесплодия, жалоб на диспареунию), кроме общеклинических лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендуется проведение молекулярно-генетичеекого исследования: полиморфизм гена кодирующего А-субъединицу XIII фактора свертывания крови (РХШЛ!\'а1351,еи), а также тромбозластографин.

3. Рекомендуется перед повторным хирургическим вмешательством использовать решающее правило прогноза тяжести послеоперационного спаечного процесса придатков матки, в результате чего пациентки будут разделены на 2 группы: с низким риском формирования и выявления тяжелых степеней спаечного процесса и высоким.

4. Если в группе у пациенток с низким риском во время операции подтверждается спаечный процесс 1-Н степени, то проводиться стандартное ведение интраоперационного и послеоперационного периода (применение лечебно-профилактических средств по показаниям: большая травматизация брюшинных поверхностей, продолжительная операция, необходимость установки дренажей и др.). В группе с высоким риском, при выявлении любой степени тяжести спаечного процесса, а в группе с низким риском при выявлении НЫУ степени спаечного процесса придатков матки, рекомендуется проведение лечебно-профилактических мероприятия: интраоперационной профилактики спайкообразования с использованием прогивоспаечных барьерных средств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкасский, A.B. Современные представления об этиологии и патогенезе формирования спаечного процесса органов малого таза, перспективы изучения и прогнозирования/ A.B. Черкасский, Н.В. Башмакова // Уральский медицинский журнал (перинатология). - 2011. -№ 12 (90). - С. 88-90.

2. Черкасский, A.B. Ассоциация полиморфизма гена XIII фактора свертывания крови с выраженностью послеоперационного спаечного процесса органов малого таза / A.B. Черкасский, Н.В. Башмакова, Л.А. Власова // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва -

2012,- С.392-393.

3. Башмакова, Н.В. Роль полиморфизмов некоторых генов системы гемостаза в прогнозировании тяжести послеоперационного спаечного процесса у гинекологических больных / Н.В. Башмакова, A.B. Черкасский, Т.Б. Третьякова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологин.-Москва.- 2012.- № 05(11).- С.52-55.

4. Черкасский, A.B. Взаимосвязь коагуляционного потенциала крови, мутации гена кодирующего а-субъединицу XIII фактора свертывания (FXIIIA1) и тяжести послеоперационного процесса органов малого таза ! A.B. Черкасский, Н.В. Башмакова, Т.Б. Третьякова // Практическая медицина.- Казань.- 2012,- № 19(65).- С.77-80.

5. Черкасский. A.B. Протективное действие гомозиготного варианта мутантного аллсля XIII фактора свертывания на тяжесть послеоперационного спаечного процесса придатков матки / A.B. Черкасский, Н.В. Башмакова, Т.Б. Третьякова // Материалы III конгресса акушеров-гинекологов УФО, V Российско-Германского конгресса акушеров-гинекологов,- Екатеринбург.-

2013.- С.82-84.

Список сокращений

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГСГ - гистеросальпингография

ОВ - оперативное вмешательство

СП - спаечный процесс

ТЭГ - тромбоэластография

УЗИ - ультразвуковое исследование

На правах рукописи

Черкасский Андрей Владимирович

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИДАТКОВ МАТКИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Подписано в печать 17.02.2014 г. Формат 60x84 7]6. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 144. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УТМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. РепинаД