Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эволюция клинического течения и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита

На права» рукописи

ИДОВ ЭДУАРД МИХАЙЛОВИЧ

003055930

ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КЛАПАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14 00 44 — сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003055930

Работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им А. Н Бакулева РАМН и Центре сердца и сосудов ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1»

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Лео Антонович Бокерия

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Иван Иванович Сколии Виктор Алексеевич Иванов Юрий Александрович Шнейдер

Ведущая организация. ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава

Защита диссертации состоится « ЧлЗо 2007 г в

М-

часов

на заседании Диссертационного Совета 00)\ 015 01 при Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им А Н. Бакулева РАМН (г Москва, Рублевское шоссе, 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно -сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (г Москва, Рублевское шоссе,

135) / ^ ^ Автореферат разослан « 1 » р^х 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

С течением времени отмечается неуклонный рост числа больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) - прогрессирующим заболеванием со сложным прогнозом течения и непредсказуемостью результатов лечения (Бокерия JIА, 2002, Пелешок АС, 2003, Шихвердиев НН 2006) Встречаемость этой патологии составляет от 2% - 3,8% (Хубулава Г Г 1994, Муратов Р М , 2005, Gregoratos G , 2003) до 6,5% (Приходько В П,

2003, Тюрин В П, 2002) на 100 000 населения За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3 раза (Шевченко Ю JI, 2006), в 2005 году число пациентов с ИЭ увеличилось на 13%, а их доля во всем объеме хирургии приобретенной патологии возросла до 11,7% (Бокерия Л А , 2006) За четверть века сместились акценты преобладания первичного и вторичного ИЭ, изменилась бактериальная структура, морфологические проявления ИЭ, фоновые заболевания для развития ИЭ (Бокерия JIА,

2004, Кнышов Г В , 2004, Резник И И , 2002, Желтовский Ю В, 2006) В проблеме хирургического лечения ИЭ остается много нерешенных и спорных вопросов, касающихся времени и тактики выполнения самого вмешательства, оптимизации хирургической коррекции многоклапанных поражений (Дюжиков А А , 2004, Цеханович В Н ,2006, Шумаков В И ,2000, Siniawski Н et al ,2005), сохранения подклапанных структур и восстановления аннулопапиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана (Иванов В А , 2005, Караськов А ,2005, Саитгареев Р Ш ,2003, Селиваненко ВТ,2006, Скопин И И,2006, Шевченко Ю Л ,2006) Еще более трудную и малоизученную проблему представляют реконструктивные операции на митральном клапане при ИЭ, а также операции протезирования митрального клапана с созданием неохорд (Скопин И И ,2002, 2004, Мироненко В А , 2003, Железнев С И ,2004, Селиваненко В Т ,2005, Cimen S ,2006)

На сегодня остается несовершенной система мер профилактики и лечения инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца (ИЭПК) (Шумаков В И , 1993, Иванов В А ,1998, Караськов А М ,2005, Moon М R et al, 2001, Semeniene Р et al ,2004), что привело к его росту с 1,7% до 11,4% - 31% (Черепанин И М.1999, Шихвердиев НН,2005, Renzulh A et all ,2001)

Все большее значение приобретает проблема и рост ИЭ у инъекционных наркоманов, и частота его составляет от 1,4% до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций В настоящее время отсутствует анализ большого накопленного материала по хирургическому лечению ИЭ у наркоманов (Резник И И ,2006, Соловьев Г М ,1999, Хубулава Г Г ,2001, Mathew J et all ,1995)

В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки Цель исследования На основании комплексного изучения двадцатишестилетней эволюции клинического течения, консервативного и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита обосновать тактику лечения, выработать показания к оперативным вмешательствам и оптимизировать методы хирургической коррекции у больных с различными формами инфекционного эндокардита к их применению в клинической практике

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ эволюции ИЭ по материалам клинических исследований, оперативных вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов, данных аутопсий за десятилетние периоды 80-х и 90-х годов и за последние шесть лет

2 Изучить в сравнительном временном аспекте клиническое течение, клапанную локализацию, морфологические изменения, особенности

операций и результаты хирургического лечения у больных с одно и многоклапанным поражением естественных клапанов сердца

3 Провести сравнительное исследование и оценить результаты протезирования митрального клапана с сохранением клапанного и подклапанного аппарата у больных ИЭ

4 Дать сравнительную оценку создания неохорд из нитей еРТРЕ со стандартной методикой при протезировании митрального клапана у больных ИЭ

5 Показать возможность клапаносохраняющих операций с использованием опорного клапанного кольца при коррекции пороков митрального клапана у больных ИЭ, определить показания к применению их в клинической практике

6 Изучить эволюцию бактериального спектра, вариантов клинического течения, клапанной локализации, морфологического субстрата, оперативных вмешательств и их результатов у больных протезным эндокардитом, определить показания, сроки и особенности операции

7 Изучить особенности системы гемостаза у больных протезным эндокардитом, разработать схемы ведения больных при ее нарушениях

8 Предложить новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца

9 Оценить эволюцию клинического течения и результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов в зависимости от этиологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца

Научная новизна исследований На основании сравнительной оценки клинико - морфологических, интраоперационных и аутопсийных проявлений инфекционного эндокардита, различных видов хирургического лечения проведен их анализ при разных формах этого заболевания в эволюционном плане за двадцатишестилетний период наблюдения, и на большом клиническом

материале обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства до развития осложнений

Впервые проведена обобщенная оценка сохранения подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных ИЭ и показаны его преимущества в сравнении со стандартной методикой

Впервые обоснованы преимущества протезирования хорд нитями еРТРЕ при протезировании митрального клапана у больных ИЭ, определены показания к протезированию хорд и проведена сравнительная оценка со стандартной методикой

Исследовано и обосновано клиническое применение клапаносохраняющих операций при ИЭ с использованием опорного клапанного кольца

Новизну представляет эволюция ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца за четверть века, включающая оценку бактериального спектра, особенностей клапанной локализации и морфологического субстрата, результатов хирургического лечения

Научную новизну представляет выявление и изучение особенностей коррекции свертывающей системы крови у больных с ИЭ протезированных клапанов сердца

Предложен новый способ прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца, получивший авторское свидетельство на изобретение

Проведен анализ эволюции ИЭ у инъекционных наркоманов, и на материале непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения научно доказана высокая эффективность оперативных вмешательств при разных формах этого заболевания

Практическая значимость и реализация результатов работы В результате анализа эволюции клапанного ИЭ за четверть века определены ведущие этиологические, клинические и морфологические

проявления первичного и вторичного эндокардита при различных формах этого заболевания

Сравнительное исследование клинического материала и данных аутопсий позволило провести четкие клинико - морфологические параллели течения различных форм ИЭ

Проведенные исследования позволили установить клапанную локализацию ИЭ, основные виды клапанных поражений в различные периоды наблюдения для оценки возможности проведения клапаносохраняющих или клапанозамещающих операций

Представлены основные показания к выполнению клапаносохраняющих операций и протезированию клапанов сердца, и основные принципы их технического выполнения у больных ИЭ

Внедрены в клиническую практику клапаносохраняющие операции с испочьзованием опорного кольца СагрепИег-Ес^агсЗз у пациентов клапанным ИЭ

Проведенные сравнительные исследования доказали улучшение функции левых камер сердца при сохранении подклапанных структур и позволили рекомендовать эту методику у больных ИЭ с заменой митрального клапана

Исследование протезирования хорд митрального клапана нитями еРТРЕ при его протезировании определили положительную роль восстановления аннулопапиллярной непрерывности в улучшении показателей функции левого желудочка в послеоперационном периоде и рекомендованы к использованию у больных ИЭ

Показано отсутствие альтернативы хирургическому лечению протезного инфекционного эндокардита и необходимость раннего хирургического вмешательства до развития дисфункции протеза и тромбоэмболических осложнений

Рекомендованы к использованию методы, позволяющие предупредить или уменьшить последствия осложнений, возникающих при выполнении рестернотомии у больных с протезным эндокардитом

Определены особенности коррекции системы гемостаза у больных с инфекционным эндокардитом протезированных клапанов и представлены практические рекомендации

Разработан и рекомендован к практическому использованию новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца

Показана необходимость использования ранней хирургической тактики при возникновении послеоперационного медиастинита с применением аспирационно - вакуумной системы для предупреждения генерализации инфекции, снижения летальности и сроков послеоперационного лечения

Обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства при ИЭ у инъекционных наркоманов, представлены показания к клапаносохраняющим операциям и протезированию клапанов, указаны особенности послеоперационного периода у этого контингента больных

Основные положения, выносимые на защиту 1 В течение 26 летнего периода исследования эволюции различных форм ИЭ по данным клинического материала и результатам аутопсий отмечены существенные изменения бактериального спектра, клинического течения, морфологических проявлений и клапанной локализации первичного и вторичного эндокардита 2.Хирургическое лечение клапанного ИЭ претерпело эволюцию от клапанозамещающих к клапаносохраняющим технологиям Сохранение подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом является новым этапом в хирургии клапанного инфекционного эндокардита

3 Реконструкция хорд митрального клапана нитями еРТРЕ при его замене у больных ИЭ - новое перспективное направление в хирургической эволюции инфекционного эндокардита

4 Особенностями ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца являются отсутствие альтернативы хирургическому лечению, необходимость возможно раннего оперативного вмешательства, технические особенности выполнения операции, особенности коррекции системы гемостаза

5 Клиническое течение и особенности хирургического лечения ИЭ у инъекционных наркоманов в зависимости от этиологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца

Внедрение полученных результатов Результаты исследования нашли применение в диагностической практике и лечении больных различными формами инфекционного эндокардита в отделении кардиологии, хирургического лечения приобретенных пороков сердца, анестезиологии, функциональной диагностики, лабораторном отделении, отделении патологической анатомии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», а также используются в материалах лекций и практических занятий на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки врачей ГОУ ВПО УГМА Росздрава

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на совместной конференции медицинского совета по хирургии ГУЗ «СОКБ№1» и проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО УГМА, а также совместной конференции отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца и отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им АН Бакулева РАМН Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на • IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов(Москва, 1998)

• V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов(Новосибирск, 1999)

• VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000)

• V ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всесоюзной конференцией молодых ученых (Москва, 2000)

• Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2000)

• Региональная научно - практическая конференция «Инфекционный эндокардит вопросы диагностики и лечения» (Екатеринбург, 2001)

• VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов(Москва, 2002)

• Российский национальный съезд кардиологов (Санкт - Петербург, 2002)

• IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003)

• X Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва,

2004)

• XI Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов (Москва,

2005)

• IX ежегодная сессия НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005)

• Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург, 2005)

• X ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006)

• Юбилейная конференция, посвященная памяти академика РАМН Е Н Мешалкина (90-лет со дня рождения) и 1 съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Новосибирск, 2006)

• Региональная научно - практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006)

• Всероссийская научно - практическая конференция с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики (Санкт - Петербург, 2006)

• XI1 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 77 работ, из них 34 в центральной печати, получен патент на изобретение, изданы методические рекомендации МЗ РСФСР, издано 1 учебно -методическое пособие для врачей

Объем и струетура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и меюдов исследования, пяти глав собственных исследований с изложением результатов, их обсуждения и резюме, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения Текст диссертации изложен на 370 машинописных страницах, иллюстрирован 75 таблицами и 57 рисунками, 30 цветными вкладками

Библиографический указатель включает 195 отечественных и 160 иностранных источников

Основное содержание работы Работа включает материалы последовательных клинических наблюдений и операций у больных клапанным ИЭ с 1980 года по 2005 год Эволюция различных форм клапанного ИЭ прослежена на материале клинического течения и хирургического лечения больных в разные десятилетия в сравнительном аспекте

Объем клинических наблюдений за 26 - летний период составил 722 случая, анализ аутопсий за этот период исследования представлен 282

секционными случаями (таблица 1) Сравнительный анализ проведен у 108 последовательных больных, леченных консервативно, и 384 последовательных больных с ИЭ естественных клапанов, получивших хирургическое лечение Отдельному анализу подвергнут клинический материал и случаи аутопсий у 2 групп больных инфекционный эндокардит протезированных клапанов (ИЭПК) представлен 120 наблюдениями, ИЭ инъекционных наркоманов - 72 наблюдениями

Клинический диагноз ИЭ нативных клапанов сердца основывался до 1994 г. на критериях С F von Reyn С F et al ,1981, а с 1994 г-на критериях Durack DTet all ,1994 с использованием дополнительных малых критериев по Lamas С С et al ,1997

Таблица 1

Клинические наблюдения и случаи аутопсий

ИЭ Периоды наблюдения Число наблюдений

клинические аутопсии

• 1980-1989 73 80

и • 1990-1999 352 75

А с а в • 2000 - 2005 180 46

н « Я Всего 605 201

• 1980-1989 3 11

Ч! 2 • 1990-1999 12 44

м Н • 2000 - 2005 30 20

а а Всего 45 75

в о • 1980-1989 - -

я s • 1990-1999 58 4

X в. « • 2000-2005 14 2

Всего: 72 6

Итого 722 282

В своей работе мы использовали классификацию ИЭ, разработанную в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, учитывающую

характер клапанной патологии, продолжительность заболевания и степень активности процесса (Бураковский В И ссоавт,1992)

Удаленные во время операций створки и подклапанный аппарат, фрагменты тканей, а также кусочки тканей и органов, забранные на аутопсии, фиксировались в 10% растворе формалина, подвергались общепринятой воск - парафиновой проводке с последующим окрашиванием срезов гематоксилином и эозином и по методу Ван Гизона Лабораторное исследование включало общий анализ крови(Се!1 Dyn 1700), общий анализ мочи (Clmitec), пробы Реберга и Зимницкого унифицированными методами, определение общего белка крови биуретовым методом, белковых фракций на ацетатцеллюлозной пленке, трансаминаз и холестерина оптимизированными кинетическими методами на биохимическом анализаторе Ciba Conning Express plus Забор крови из локтевой вены или бедренной артерии для получения гемокультуры проводился в течение 3 дней на 2 среды двойную среду и среду для контроля стерильности После посева среды инкубировались в термостате при температуре 37С с ежедневным просмотром Для идентификации метициллинчувствительного или

метициллинрезистентного стафилококка, в частности при ИЭ у наркоманов, использовались специальные коммерческие среды и автоматическая система BACTEC(Becton DicKmson, USA) Определение С - реактивного белка проводилось методом латекс - агглютинации с реагентом Biocon HBS - антиген и антитела к вирусу гепатита «С» определяли методом иммуноферментного анализа («Аквапост» г Санкт -Петербург)

Изучены следующие показатели гемостаза ТЭГ[* -тромбоэластограмма, где R - время реакции в сек, ABC -активированное время свертывания, сек, РТ — протромбиновое время, %, INR - нормализованное международное отношение, ПАТ -прокоагулянтная активность тромбоцитов, %, D - димеры (D - D),

фибринолитическая активность крови,%, количество тромбоцитов, 109/л Группу сравнения составили 35 здоровых доноров Тромбоэластограмма (ТЭГ) исследовалась по методике G Marshal в модификации В А Суханова Прокоагулянтная активность тромбоцитов (ПАТ) — по методике Vura R С, параллельно вычисляли индекс прокоагулянтной активности D - димеры - эталоновый тест определяли по методу V Gurewich ABC определялась по методике В А Суханова и с помощью прибора Hemachron (Medtronic) Протромбин (РТ) определяли, используя тромбопластин и методику Nycomed -Thrombotest (Норвегия), затем вычисляли INR по придаваемой номограмме Фибринолитическая активность крови определялась по методике В А Суханова Всем изучаемым больным проводилось электрокардиографическое исследование в 6 стандартных отведениях на электрокардиографах фирмы Fucuda и Siemens Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ТТЭХОКГ) и чрезпищеводное эхокардиографическое исследование (ЧПЭХОКГ) выполнялось на аппарате Ultramark 9-0 MDI с использованием чрезпищеводного датчика МРТ-7-4 и ультразвуковом аппарате Toshiba SSA - 270А УЗИ органов брюшной полости выполнялось до операции всем больным на этих же аппаратах Анализируя полученные данные, определяли и оценивали фракцию выброса (ФВ), размеры левого предсердия (ЛП), размеры полостей желудочков в систолу (КСР) и в диастолу (КДР), объемы желудочков в систолу (КСО) и в диастолу (КДО), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО) При этом компьютером высчитывалась площадь клапанных отверстий, трансклапанный градиент давления, давление в правом желудочке и легочной артерии

Таблица 2

Распределение оперированных больных по функциональным классам (<t>K)(NYHA) (п = 460)

Группа пациентов II III IV

ИЭ иативных клапанов 15,1% 37,5% 47,4%

ИЭ протезированных клапанов - 24,4% 75,6%

ИЭ инъекционных наркоманов - 29% 71%

Таблица 3

Распределение оперированных больных по степени недостаточности кровообращения (НК) (п = 460)

Группа пациентов I На Иб-Ш

ИЭ нативпых клапанов 17,4% 58,4% 24,2%

ИЭ протезированных клапанов - 33,2% 66,8%

ИЭ инъекционных наркоманов - 35,4% 64,4%

Ангиографические исследования выполнялись больным с 1999 года на ангиографических комплексах Coroscop Haicor (Siemens) и Integris Allura (Phillips), рентгенологическое исследование проводилось у всех больных Для исследования сердца, аорты, легких использовалась магнито-резонансная томография (Phillips Gyroscan T5NT) без введения контраста Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости проводилась на спиральном компьютерном томографе Phillips Tomoscan SR. 4000 Антибактериальные препараты вводились только парентерально Распределение оперированных больных по функциональному классу (ФК)ЫУНА, степени недостаточности кровообращения (НК), стадии активности ИЭ представлены в таблицах 2, 3, 4, а виды пороков сердца - в таблицах 5, 6

262 больных оперированы в условиях гипотермической перфузии (28-ЗОС) и 122 пациента в условиях нормотермии, антеградной или ретроградной фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии

Таблица 4

Распределение оперированных больных по стадии активности инфекционного эндокардита (п = 460)

Стадия Активная Неактивная

ИЭ нативных клапанов 34,5% 65,5%

ИЭ протезированных клапанов 15,5% 84,5,%

ИЭ инъекционных наркоманов 61,3% 38,7%

Таблица 5

Виды пороков сердца у оперированных больных с первичным ИЭ нативных клапанов (п = 156)

Тип порока Кол-во больных

• Недостаточность аортального клапана 58

• Недостаточность трикуспидального клапана 30

• Недостаточность митрального клапана 18 2

• Недостаточность легочного клапана

• Недостаточность аортального и митрального клапана 28

• Недостаточность митрального клапана и относительная недостаточность трикуспидального клапана '12

• Недостаточность митрального, аортального и трикуспидального клапана 8

Итого- 156

Длительность перфузии составила в среднем 118 ± 19,4 мин, пережатие аорты - 81 ± 12,5 мин

Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения прослежены и изучены у 479 больных в сроки наблюдения от 6 месяцев до 15 лет, средний срок наблюдения - 7,44 ± 2,1 г Для оценки качества

жизни 115 больным было предложено заполнить анкету, разработанную в клинике сердечно - сосудистой хирургии им П А Куприянова Военно - медицинской академии (Санкт - Петербург) Таблица 6

Виды пороков сердца у оперированных больных с вторичным ИЭ нативных клапанов (п = 228)

Тип порока Кол-во

• Митральный стеноз с качьципозом Ш степени 12

• Митральная недостаточность 14

• Комбинированный митральный порок 33 15

• Комбинированный митральный порок + относительная недостаточность трикуспидального клапана

• Аортальный стеноз с кальцинозом Ш степени 21

• Комбинированный аорта 1ьный порок 46

• Комбинированный аортальный порок + относительная недостаточность трикуспидального клапана 3

• Комбинированный митральный порок + комбинированный аорта 1ьный порок 38

• Комбинированный митральный порок + комбинированный аортальный порок + относительная недостаточность трикуспидального клапана 12

• Комбинированный аортальный порок + дефект межжелудочковой перегородки 3

• Комбинированный митральный порок + комбинированный аортальный порок + дефект межжелудочковой перегородки 2

• Аортальный стеноз (2х створчатый клапан) 20

• Недостаточность трикуспидального клапана 7

• Недостаточность легочного клапана 2

Итого 228

Эволюция клинического течения первичного и вторичного инфекционного эндокардита.

За последние 2,5 десятилетия по клиническим данным выявлен достоверный рост первичного эндокардита (ПЭ) на 16,6% (р<0,05)

Сопоставление активного и неактивного ИЭ также выявило определенную эволюцию - достоверное возрастание числа больных с активным ИЭ за 26 лет составило 22% (р<0,01) Сравнивая характер эволюции микрофлоры, можно говорить о смене ранее ведущего и основного возбудителя ИЭ, что подтверждается и данными аутопсийного материала - доля стрептококка в этиологии ИЭ достоверно снизилась с 19,6% в 80-е годы до 5,2% в 2000-е (р<0,05) Несомненным эволюционным фактом последнего десятилетия является возрастающая роль грамотрицательной флоры как этиологического фактора ИЭ - на 10,7% (р<0,1) при ПЭ и 13,8% (р<0,02) при вторичном (ВЭ), а также грибов и грибково - бактериальных ассоциаций

Эволюция в структуре фоновых заболеваний при ВЭ свидетельствует о достоверном уменьшении доли ревматических пороков на 28,6% в последние 6 лет по сравнению с 90-ми годами (р<0,01), возрастании доли врожденных пороков с 14,3% в 80-е годы до 25,5%, т е на 11,2% (р<0,05) в 2000-е, дисплазии митрального клапана -на 6,6% (р<0,1) и дисгистогенеза клапанного аппарата на 13,1% (р<0,05), что подтверждается данными аутопсийного материала Анализ результатов аутопсий свидетельствует о достоверном росте на 12,8% (р<0,05) числа пиемических очагов в селезенке и на 18% (р<0,02) в головном мозге в последний период наблюдения, что подчеркивает тяжесть течения ИЭ и диктует необходимость раннего хирургического лечения до развития осложнений

Эволюция клапанной локализации ИЭ выразилась в том, что инфицирование аортального клапана (АК) встретилась в 2000-е годы в 2 раза реже, чем в предыдущие 2 десятилетия и снизилось в сравнении с 80-ми и 90-ми соответственно на 31,1% и 24% (р<0,001) Митральная локализация (МК) за это же время наблюдения приблизилась к аортальной, но в последние 6 лет до 43,9% (р<0,001) выросло число больных с многоклапанными поражениями, что почти в 3 раза больше,

чем в предшествующие 20 лет Доля сочетанных поражений митрального (МК) и трикуспидального клапана (ТК) выросла до 15,5% Клинические наблюдения полностью подтверждаются данными аутопсий

Таблица 7

Клапанная локализация ИЭ у оперированных больных с ИЭ нативных клапанов (п =384)

Клапанная локализация Число пациентов

абс %

Аортальный клапан 155 40,3%

Митральный клапан 116 30,2%

Трикуспидальный клапан 25 6,5%

Митральный и аортальный клапан 88 23,0%

Всего 384 100%

Эволюция клапанных деструктивных изменений характеризуется учащением разрушений створок в 2000-е годы, увеличением в 2,5 раза паравальвулярных абсцессов и в 1,5 раза чаще отрыва хорд, в сравнении с начальным периодом исследования, что также подтверждает возросшую вирулентность инфекции

Особенности хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов сердца

Принимая во внимание быстро прогрессирующую сердечную недостаточность, рано возникающие жизнеопасные осложнения, показания к хирургическому лечению ИЭ должны ставиться как можно раньше, а оперативное лечение в активной стадии ИЭ должно выполняться чаще, чем это принято сегодня Хирургическое лечение считаем показанным при наличии бактериемии через 7 дней неэффективной этиотропной антибиотикотерапии Другие основные показания к оперативному вмешательству представлены в таблице 8 После удаления пораженных клапанных структур с вегетациями

приступали к химической санации полостей сердца, и обработке подвергали всегда надклапанные и подклапанные поверхности, которые могут быть инфицированы Таблица 8

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите нативных клапанов сердца (п = 384)

Показании к операции ПЭ ВЭ Всего

абс % абс % абс %

Прогрессирующая СН + сепсис 34 8,8% 24 6,3% 58 15,1%

Прогрессирующая СН + разрушение створок и хорд 106 27,6% 175 45,5% 281 73,2%

Прогрессирующая СН •+ внутрисердечные абсцессы 4 1,0% 18 4,7% 22 5,7%

Прогрессирующая СН 4 тромбоэмболии 12 3,1% И 2,9% 23 6,0%

Итого 156 40,6% 228 59,4% 384 100%

При инфекционном поражении АК всегда выполняли его удаление с последующим протезированием При операциях на МК и ТК всегда стремились к клапаносохраняющей тактике, считая ее более перспективной и не рассматривали ее как основной фактор риска развития рецидива инфекции

За анализируемый период было прооперировано 384 больных с ИЭ естественных клапанов, 296 (77%) из которых выполнено одноклапанное протезирование и 88 (23%) - многоклапанная коррекция пороков С ПЭ оперировано 156 (40,6%), с ВЭ - 228 (59,4%) пациентов Протезирование АК выполнено 151 (39,3%), МК- 116 (30,2%), ТК - 25 (6,5%), клапана легочной артерии у 4 (1%) больных Абсолютное большинство больных находилось в 3 ФК (37,5%) и в 4 ФК (47,4%), 2Б степень НК имели 24,2%, постоянная форма мерцательной аритмии была у 233 (60,6%) больных, кардиомегалия встретилась у 187 (48,7%) Легочная гипертензия была у 114 (37,5%), а среди них больные со 2 и 3 степенью составили 49,1% Кальциноз 2 и 3 степени присутствовал у 142 (62,4%)

Таблица 9

Стадии активности у оперированных больных с ИЭ нативных клапанов сердца (п = 384)

Вид инфекционного эндокардита Стадия активности

Активная Неактивная

абс % абс %

Первичный 73 19,0% 83 21,7%

Вторичный 60 15,5% 168 43,8%

Всего 133 34,5% 251 65,5%

Таблица 10

Виды операций у больных с ПЭ нативных клапанов сердца (п = 156)

Виды оперативных вмешательств Операций

I. Протезирование митрального клапана 35

• С полным или частичным сохранением ЗСМК. • С протезированием хорд • С удалением паравальвулярного абсцесса. • С анпулопликациеи трехстворчатого клапана по De Vega 6 13 6 10

II Аннулопликация митрального клапана по Carpentier 7

• С резекцией и шовной пластикой ЗСМК • С резекцией и шовной пластикой ПСМК • С протезированием аортального клапана • С аинулопликацией 3-створчатого клапана по De Vega 2 2 1 2

III Протезирование аортального клапана 58

• С удалением паравальвулярного абсцесса • С удалением микотической аневризмы аорты • С аортокоронарным шунтированием • Со спленэктомией 11 3 4 4

^.Протезирование митрального и аортального клапана 36

• С полным или частичным сохранением ЗСМК • С протезирование хорд митрального клапана • С аортокоронарным шунтированием • С аинулопликацией 3-створчатого клапана по De Vega • С удачением паравальвулярного абсцесса 9 8 2 8 1

V Протезирование трикуспидального клапана 18

VI Протезирование легочного клапана 2

Итого 156

Абсцесс корня аорты обнаружен у 31(8,0%) больного В работе представлены различные варианты операций после удаления паравальвулярных абсцессов

Таблица 11

Виды операций у больных с ВЭ нативных клапанов сердца (п=228)

Виды оперативных вмешательств Операций

I. Протезирование митрального клапана 60

• С полным или частичным сохранением ЗСМК • С протезированием хорд • С удалением паравальвулярного абсцесса • С аннулопликацией трехстворчатого клапана по De Vega • С аортокоронарным шунтированием 14 17 8 16 5

И. Аннулопликация митрального клапана по Carpentier 14

• С резекцией и шовной пластикой ПСМК или ЗСМК • С протезированием аортального клапана • С аннулопликацией 3-створчатого клапана по СагрепНег 7 4 3

III. Протезирование аортального клапана 93

• С удалением паравальвулярного абсцесса • С удалением вегетаций и ушиванием перфораций • С аортокоронарным шунтированием • Со спленэктомией • С аннулопликацией 3-ствоорчатого клапана по De Vega • С пластикой ДМЖП 10 4 2 2 3 3

IV. Протезирование митрального и аортального клапана 52

• С сохранением ЗСМК и аннулопликацией 3-ств клапана • С аортокоронарным шунтированием • С пластикой ДМЖП 12 2 2

V Протезирование трикуспидалыюго клапана 7

VI Протезирование клапана легочной артерии 2

Итого. 228

Несомненным эволюционным шагом в хирургическом лечении ИЭ явилось внедрение клапаносохраняющих операций Нами определены следующие условия для проведения клапаносохраняющих операций у больных ИЭ 1 отсутствие разрушений створок клапана,2 отсутствие выраженных вегетаций на обеих створках,3 отсутствие перехода инфекционного процесса на подклапанный аппарат,4 наличие дилатации фиброзного кольца, 5 отсутствие абсцессов фиброзного

кольца,6 отсутствие фиброза створок 3 степени и кальциноза их выше 2 степени,7 отсутствие грубых подклапанных изменений с укорочением, утолщением или отрывом хорд и папиллярных мышц и спаяния их со стенкой желудочка или створкой

Таблица 12

Виды клапаносохраняющих операций с использованием опорного кольца Carpentier - Edwards у больных ИЭ

Клапаносохраняющая операция N Сопутствующая операция N

1. Резекция с шовной пластикой ЗСМК 11 • Пластика ТК по Carpentier +АКШ • Аннулопликация ТК по De Vega • Протезирование аортального клапана 1 2 3

2 Резекция с шовной пластикой ПСМК 9 • Аннулопликация ТК по De Vega • Протезирование аортального клапана 2 1

3 Удаление вегетаций и ушивание ПСМК 1 • Аннулопликация ТК по De Vega 1

Регургитацию 1 степени считали приемлемой и не требующей дополнительной коррекции Наличие активного ИЭ при возможности резекции пораженной части створки и использования опорного кольца СагрепПег-Еёша^ не является противопоказанием к реконструкции митрального клапана Применение клапаносохраняющих операций при строгом отборе больных, с учетом выраженности анатомических изменений митрального клапана, позволило снизить госпитальную летальность, сохранить функцию левого желудочка, избежать осложнений, характерных для больных с протезами Госпитальная летальность у оперированных больных с ИЭ нативных клапанов составила 5,7% (умерло 22 пациента из 384 оперированных), что почти в 2 раза ниже, чем у леченных консервативно Основными причинами госпитальной летальности при ПЭ была острая сердечная недостаточность и гнойно - септические осложнения с полиорганной недостаточностью, а при ВЭ рецидив ИЭ и ранний протезный эндокардит Течение ближайшего послеоперационного периода было неосложненным у 298 (77,7%) пациентов, что вместе с низкой

летальностью свидетельствует о необходимости оперативного лечения у большинства больных клапанным ИЭ Отдаленные результаты прослежены у 307 больных (полнота исследования составила 79,9%) Сроки наблюдения от 6 месяцев до 15 лет (средний срок 7,75 ± 2,18 л) Кумулятивная выживаемость у оперированных больных к 5 годам наблюдения на 34% (р<0,01)выше, чем при консервативном лечении, к 10 годам — на 26%(р<0,05), а к 15 годам - на 29% (р<0,01) Достоверная разница в увеличении выживаемости оперированных больных - это еще один аргумент в пользу необходимости оперативного лечения больных с клапанным ИЭ Подтверждением этому факту служат и изменения линейных и объемных эхокардиографических (ЭХОКГ) показателей у оперированных больных в послеоперационном периоде и отдаленные результаты выживаемости в зависимости от характера клапанного протезирования (таблица 13, рис 1 ) Выживаемость больных при одноклапанном протезировании оказалась достоверно в 2 раза выше, чем при двухклапанном (р<0,01), составляя от 52% до 54% независимо от локализации клапанного протеза

Таблица 13

Динамика ЭХОКГ показателей у оперированных больных (п = 84)

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 66,69+13,37 50,44+7,92* 48,72+4,55*

КДР (мм) 58,15+12,38 52,44+8,42 51,31+7,83

КСР (мм) 40,15+10,88 37,27+7,62 35,14+8,66

КСО (мл) 75,33+7,51 68,73+4,91* 65,76+3,22*

КДО (мл) 187,86+12,4 156,2+4,4* 141,61+9,3*

УО (мл) 106,5+6,52 94,15+6,2 88,45+4,9*

ФВ (%) 60,44+10,02 54,9+11,71* 57,2+6,47

•Статистически достоверно в сравнении с дооперационным периодом

В 4 ФК осталось лишь 6,1% больных, в то время как их доля составляла до операции 48,8%, а из имевших 2Б степень НК исходно, она осталась такой же всего у 3,2% больных, что свидетельствует о значительном положительном эффекте оперативного вмешательства

-ЛК

■Ж

-мк

о МК+АК

0 1 3 5 10 15

[АК 95% 90% 84% 75% 60% 56%

'ТК 100% 90% 88% 88% 74% 54%

мк 96% 85% 85% 63% 53% 52%

[МК+АК 91% 82% 75% 69% 30% 27%

Рис 1 Кумулятивная выживаемость (с учетом госпитальной летальности) в зависимости от характера протезирования клапана

Важно отметить, что 60,3% больных продолжают работать, причем 34,4% из них не изменили характер работы, 67,3% больных справляется с тяжелой и нетяжелой физической нагрузкой, 31,6% полностью обслуживают себя по дому и лишь 1,1% пациентов ограничены в выполнении физической работы

Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур у больных инфекционным эндокардитом как эволюционный этап хирургического лечения.

В связи с отсутствием обобщенного опыта сохранения подклапанного аппарата у больных ИЭ в сравнительном аспекте со стандартной методикой представлена исследуемая группа (55 пациентов)

с полным или частичным сохранением подклапанного аппарата при протезировании митрального клапана у больных ИЭ (Таблица 14)

Таблица 14

Способы сохранения подклапаного аппарата.

№ Способ сохранения подклапанного аппарата Число больных

абс. %

1. Полное сохранение передней створки. 2 3,6

2 Резекция передней створки с полным сохранением краевой зоны 2 3,6

3. Трапециевидная резекция средней части передней створки с сохранением основных хорд 10 18,2

4 Сохранение основных хорд передней створки. 7 12 7

Полное сохранение задней створки. 13 23,6

5 Частичное сохранение задней створки. 10 18,2

6. Комбинация полного сохранения задней и частичного

7 передней створки. 5 9,1

8 Комбинация частичного сохранения обеих створок 6 11,0

В контрольную группу больных вошли 60 пациентов ИЭ, у которых митральное протезирование было выполнено по стандартной методике - с иссечением хорд и головок папиллярных мышц Группы больных были сопоставимы по характеру порока, полу, возрасту, степени недостаточности кровообращения, функциональному классу, сопутствующим заболеваниям В различных вариантах сохранить подкпапанный аппарат передней створки митрального клапана было возможно у 38,1% больных исследуемой группы Заднюю створку митрального клапана, полностью сохранить удалось у 23,6% больных, а еще в 18,2% случаев выполнить ее частичное сохранение, резецировав участки повреждения Таким образом, подщипанный аппарат задней створки был сохранен у 41,9% пациентов исследуемой группы больных

С высокой степенью достоверности наблюдалось уменьшение линейных и объемных показателей левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ) на всех этапах наблюдения у этой группы пациентов, что подтверждает эффективность сохранения аннулопапиллярной непрерывности, реализованной путем сохранения подклапанного аппарата (Таблица 15)

Таблица 15

Средние ЭХОКГ показатели в исследуемой группе в разные периоды

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 67,52 ±11,2 48,71 ±9,62* 45,87 ±5,12*

КДР(мм) 59,14 ±10,51 50,72 ± 10,14* 48,34 ± 7,52*

КСР (мм) 42.67 ±11,55 36,51 ± 9,33* 31,88 ± 6,46*

КСО (мл) 76,38 ± 7,83 62,07 ±4,31* 48,74 ±8,51*

КДО (мл) 189,4 ±12,7 166,3 ± 8,1 * 141,2 ±7,98*

УО (мл) 109,1 ± 6,52 86,6 ± 4,58 * 78,5 ±6,34*

ФВ (%) 53,0 ±10,33 60,82 ± 9,81* 58,74 ± 8,51

* статистически достоверно в сравнении с дооперационным периодом

Таблица 16

Средние ЭХОКГ показатели в контрольной группе в разные периоды наблюдения

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 3 года

ЛП (мм) 66,69 ± 13,97 50,54 ± 7,92* 48,72 ±4,55*

КДР (мм) 58,15 ± 12,38 52,54 ± 8,42* 51,3 ± 7,83*

КСР (ми) 40,15 ±10,88 37 27 ± 7,62 г 35,0 ± 8,66

КСО (мч) 72 44 ± 6,67 65,3 ± 3,75* 65,76 ±3,22

КДО (мл) 196,5 ±10,3 171,8 ±9,4* 141,6 ± 9,3*

УО (мл) 92 8 ± 7,33 86,15 ± 7,83 88,45 ± 4,9

ФВ (%) 60,44 ±10,02 54,9 ± 11,71* 56,2 ±6,47

* статистически достоверно в сравнении с дооперационным периодом

Снижение линейных и объемных показателей левых камер сердца в контрольной группе было менее выраженным и не всегда достоверным (Таблица 16) Особенностью больных этой группы явилось снижение

фракции выброса (ФВ) левого желудочка на протяжении всего послеоперационного периода Изменение ФК и степени НК является еще одним убедительным свидетельством подтверждения эффективности сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных' ИЭ Если исходно 84,1% пациентов находилось в 4 ФК, то после операции лишь 4,5% остались в 4 ФК, до операции 40% имели 2Б степень, а после нее у 85,5% НК стала 1 степени, а у 14,5 % -2А степени Ни в одном случае не было дисфункции протеза в связи с интерпозицией ткани сохраненной створки

Протезирование митрального клапана с созданием неохорд нитью ePTFE - новый шаг в хирургической эволюции инфекционного эндокардита.

Эволюция поиска материалов, способных функционально заменить разрушенные хорды, привела к использованию синтетических нитей из политетрафторэтилена (ePTFE) для целей протезирования хорд митрального клапана Нами определены показания для протезирования хорд нитями ePTFE при замене митрального клапана на протез у больных ИЭ 1 достаточный доступ для протезирования хорд, 2 хорошая визуализация подклапанных структур, 3 хорды не подлежат сохранению ввиду вегетаций на них, отрыва их у створок или головок папиллярных мышц, разрывов на протяжении, 4 отсутствие поражения инфекцией папиллярных мышц, 5 отсутствие сохранности клапана для реконструкции, 6 фиброзное кольцо позволяет имплантировать протез большого размера

В своей работе мы использовали создание 2 неохорд у 27 (90%) больных двойными нитями ePTFE (GORE - ТЕХ 4,0-5,0), в 3 случаях был создано 3 неохорды Длина искусственной хорды составила в среднем 2,55 см (от 2 см до 2,7 см) Точки фиксации нитей на фиброзном •кольце соответствовали 2-5 часам для медиальной и 7 - 10 часам для латеральной мышцы при ориентации 12 часов на середину основания

передней створки митрального клапана, с обязательным учетом соосности искусственной хорды и папиллярной мышцы Во всех случаях протезирования хорд нитями еРТРЕ мы использовали для протезирования митрального клапана механические двустворчатые протезы Ни у одного больного на операции, в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде не было случаев ограничения подвижности запирательного элемента клапанного протеза, связанного с искусственными хордами 30 пациентов ИЭ, которым было выполнено протезирование митрального клапана с созданием неохорд нитями еРТБЕ, составили исследуемую группу Контрольной группой были 60 больных ИЭ и протезированием митрального клапана, оперированные по стандартной методике с иссечением подклапанного аппарата В исследуемой группе имелось достоверное уменьшение 5 показателей ЭХОКГ из 7 изучаемых в ближайшем и всех 7 в отдаленном послеоперационном периоде (Таблица 17)

Таблица 17

Средние ЭХОКГ показатели у пациентов исследуемой группы (п= 30)

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 2,5 года

ЛП (мм) 64,86 ± 7,06 57,81±5,86 * 55,82±4,11 *

КДР (мм) 62,25 ±7,33 51,3 6±7,9 * 49,22±8,82 *

КСР (мм) 44,17 ± 7,79 33,93±8,58 * 32,53±7,33 *

КСО (мл) 78,47 ± 8,92 61,13±5,56 45,37±6,62 *

КДО (мл) 196,2 ± 13,6 147,4±7,8 * 132,1±10,4 *

УО (мл) 110,3 ±7,74 84,14±4,9 * 80,15±8,95 *

ФВ (%) 53,29 ± 9,61 56,73±10,3 62,7 ±1,24*

* статистически достоверно в сравнении с дооперационным периодом

В динамике ЭХОКГ показателей у больных контрольной группы в целом также отмечена положительная тенденция в сторону уменьшения как линейных, так и объемны?; параметров (Таблица 18) Однако,

особенностью этой группы пациентов явилось достоверное снижение ФВ ЛЖ, т е улучшения сократительной функции миокарда после операции у больных этой группы не произошло

Таблица 18

Средние ЭхоКГ показатели у пациентов контрольной группы (п= 60)

Показатели ЭХОКГ Периоды наблюдения

До операции При выписке Через 2,5 года

ЛП (им) 66,69 +13,37 50,54+7,92* 48,72+4,55*

КДР (мм) 58,15 + 12,48 52,4 +8,42 51,3+7,83

КСР (мм) 40,15 +10,88 37,27+7,62 35,1+8,66

КСО (мл) 75,33 + 7,91 68,73+4,91 65,76+3,22

КДО (мл) 187,86+12,4 156,2+4,4 * 141,61+9,3*

УО (мл) 106,5 + 6,52 94,15+6,2 88,45+4,9 *

ФВ (%) 60,44+10,02 54,9+11,71* 56,2+6,47 *

* статистически достоверно в сравнении с дооперационным периодом

В группе больных с искусственными хордами госпитальная летальность составила 3,3%, в то время как в контрольной группе она равнялась 6,7% Благоприятный гемодинамический эффект операции протезирования митрального клапана с восстановлением неохорд нитями из еРТБЕ позволили 60% из них перейти во 2 ФК и 28 % - в 3 ФК Из 70% больных исследуемой группы, исходно имевших 2Б степень ПК, после операции она осталась у 6,7% пациентов, у 50,0% она уменьшилась до 2А степени и у 13,3% больных до 1 степени Создание искусственных хорд из нитей еРТЕЕ при протезировании митрального клапана может рассматриваться как альтернатива сохранению нативных подклапанных структур при ИЭ, когда сохранение последних невозможно или ограничено

Эволюция хирургического лечения инфекционного эндокардита у больных с протезированными клапанами сердца

Эволюция протезного эндокардита заключалась в постоянном росте его Так в 80-е годы ИЭПК встретился у 0,5% оперированных больных с протезами клапанов, в 90-е годы доля его уже составила 5,9 %, а за период 2000 - 2005 г рост протезного эндокардита составил уже 16,6% ( р<0,05),что подтверждается и данными анализа аутопсий за 26 лет наблюдений в сравнении с 90 — ми годами рост ИЭПК составил больше на 12,5% (р<0,1), а с 80 - ми - на 30,5%(р<0,02) В 34,2% случаев был ранний протезный эндокардит и в 65,8% - поздний протезный эндокардит Эволюция в соотношении раннего и позднего ИЭПК проявилась в достоверном росте раннего ИЭПК - за 15 лет его рост составил 19,6%(р<0,05), а рост позднего - 29,6%(р<0,01)

В эволюционном плане следует отметить возрастающую роль грибковой флоры, которая в последние 5 лет составляет четвертую часть возбудителей ИЭПК

Учитывая операционные находки за все время наблюдения, необходимо заметить, в отличие от литературных данных, что поражение митрального протеза составило 48,8%, аортального - 24,4%, митрального и аортального - 17,6%, трикуспидального - 8,8% Важно сказать, что эволюционной особенностью явилось возрастающее поражение 2 клапанов - митрального и аортального - за последние 6 лет, по сравнению с предыдущим десятилетием, что было найдено у 20% больных При оценке 75 случаев аутопсий у пациентов с ИЭПК также было отмечено более частое поражение митрального имплантированного протеза - в 52%, затем следовала аортальная локализация - 34,6% случаев и поражение митрального и аортального клапана в 6,6% наблюдениях Изолированное поражение митрального и аортального клапанного протеза чаще встречается при раннем протезном эндокардите, а поражение трикуспидального протезированного клапана

и двуклапанная локализация инфекции - при позднем протезном эндокардите Оценивая морфологический субстрат ИЭПК, найдено, что лидирующим проявлением является тромбоэндокардит - в 68,8% по операционным данным и в 74,3% по материалам аутопсий, за ним следует его сочетание с параклапанными фистулами - 20%, деструктивное поражение фиброзного кольца в виде абсцессов - 15 5%, и замыкает этот порядок отсутствие визуальных макроизменений на протезе клапана - в 6% наблюдений Кроме того, было обнаружено, что при раннем ИЭПК в 25%, а при позднем - в 10% имелось сочетание протезного эндокардита с ИЭ естественных клапанов Отличительной особенностью ИЭПК явилось распространение воспалительного процесса с протезированного клапана на пристеночный эндокард или аорту, особенно у больных с грибковой этиологией 24 4% при раннем и 15,5% при позднем ИЭПК Дисфункция протеза в связи с тромбэндокардитом клинически обнаружена у 63,3% больных и в 66,8% случаев на аутопсии Наиболее опасным периодом возникновения позднего ИЭПК является время до 1 года после протезирования клапана (40%) Наиболее часто развитие ИЭПК имело место при использовании шаровых и особенно полушаровых протезов (13,7%), в меньшем числе случаев (4,5%) - при применении одностворчатых поворотно - дисковых протезов (3,6%), и более благоприятные результаты получены при протезировании двустворчатыми моделями протезов (2,3%)

15,5% пациентов имели активную стадию ИЭ, у 84,5% больных протезный эндокардит был в неактивной стадии Эта же тенденция отмечена и за отдельные периоды наблюдения Мы убедились, что протезный эндокардит, особенно поздний, может протекать с продолжительными клинико - лабораторными ремиссиями, что наблюдалось у 40% оперированных пациентов

- . Особенностью операции при протезном эндокардите является длительный и травматичный доступ, чреватый кровотечением, поэтому

выполняли частичный кардиолиз в объеме, необходимом для подключения аппарата ИК, проведения внутрисердечных манипуляций и профилактики воздушной эмболии при полностью подготовленном аппарате ИК к началу рестернотомии Всем больным выполнена операция репротезирования инфицированных клапанов, санация камер сердца проводилась как при первичном протезировании У 62,2% больных с репротезированными клапанами ближайший послеоперационный период оказался не осложненным, а у 37,8% пациентов он имел различные осложнения. У 20,3% они были нелетальными, а у 17,5% больных в 90-е годы оказались смертельными, в последние 6 лет летальность снижена до 6,6% Основными причинами летальности были острая сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и гнойно - септические осложнения Повторный рецидив протезного эндокардита возник у 6,2% Альтернативы хирургическому лечению ИЭПК нет, и чем раньше оно будет выполнено до развития дисфункции клапанного протеза, тромбоэмболий, сердечной и полиорганной недостаточности, тем эффективнее будет результат, о чем свидетельствует высокий процент выживаемости больных в отдаленном послеоперационном периоде (52%) (Рис 2), динамика степени НК и смена больными ФК

Рис 2 Актуарная кривая выживаемости оперированных больных с ИЭПК

Терапию нарушений системы гемостаза необходимо рассматривать как этап подготовки больного к клапанному репротезированию В зависимости от состояния системы гемостаза больные разделились на 3 группы (таблица 19)

Таблица 19

Варианты нарушения свертывающей системы крови у больных ИЭПК

Клиническая характеристика абс %

1 Изолированный тромбоэмболический синдром 7 (0) 11,8% (0,00%)

2 Тромбоэмболический и геморрагический синдром 36 (17) 59,4% (28,8%)

3 Изолированный геморрагический синдром 17 (9) 28,8% (15,2%)

Всего 59(26) 100% (44,0%)

* в скобках указана относительная и абсолютная составляющая пациентов с геморрагическим синдромом мадог, включающим кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, желудочное кровотечение

Во всех случаях развития протезного эндокардита необходимо немедленно отменять пероральные антикоагулянты и переводить больных на терапию низкомолекулярными гепаринами до момента репротезирования клапана Дальнейшая конкретная лечебная тактика зависит от того, к какой из трех групп, указанных в таблице 19, относится пациент

Больным 1 группы назначается фраксипарин в суточной дозе 0,3 мл или клексан в дозе 40 мг подкожно

Пациентам 2 группы проводится криоплазменно-антиферментная терапия свежезамороженная плазма, гордокс от 400 тыс ед до 1 млн ед в сутки внутривенно При ликвидации коагулопатии потребления (в среднем через 3 дня) (РТ>30% или Ш11<1,5) назначается низкомолекулярный гепарин или Вессел Дуэ Ф в дозе 600 ед в сутки

У больных 3 группы проводится криоплазменная терапия (в течение 5-6 дней) с последующим назначением низкомолекулярного гепарина

Во всех 3 группах при значениях INR>2,0 и РТ<15 парантерально назначается викасол, который отменяется при INR<1,5 и РТ>30% В случаях тромбоцитопении и/или выраженного снижения прокоагулянтной активности тромбоцитов (менее 50%) вместе с викасолом назначается дицинон 250мг 4 раза в сутки внутримышечно За сутки до операции отменяется низкомолекулярный гепарин и его введение возобновляется на следующий день после операции

Нами предложен новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца еще до операции (Авторское свидетельство на изобретение №1429027) Группы больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода до операции статистически достоверно (р<0,01) отличались по двум иммунологическим показателям фагоцитарной активности лейкоцитов и содержанию Т-лимфоцитов в крови Эти показатели и были включены в анализ для нахождения решающего правила

По линейным уравнениям 1 AI =-9,647 + 0,010 XI + 0,406 Х2 2 А2 = - 5,1107 + 0,008 XI + 0,132 Х2, где XI - абсолютное число Т -лимфоцитов в 1 мкл крови, Х2 — фагоцитарная активность нейтрофилов в НБТ - тесте, %, определяют два показателя которые сравнивают между собой При значении А1>А2 прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода, а при значении А1<А2 прогнозируют инфекционное осложнение в послеоперационном периоде Предлагаемый способ прогнозирования применен у 123 больных, в 75% случаев прогноз совпал с истинным течением послеоперационного периода В условиях клиники этот способ может диктовать необходимость проведения комплекса лечебно - профилактических мероприятий в дооперационном периоде

Эволюционные аспекты клинического течения и хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов.

Было найдено, что группа наркоманов с высевом метициллинрезистентного (MRSA) стафилококка имела более тяжелое клиническое течение в сравнении с группой, у которых возбудителем ИЭ был метициллинчувствительный (MSSA) стафилококк Так, при наличии у больных ИЭ правых камер сердца закономерных тромбоэмболических осложнений с развитием инфарктной пневмонии, в группе больных с MRSA она в 54,5% случаев имела тенденцию к деструкции, а в группе с MSSA - у 25%. В силу общности инъекционных патогенных факторов у 73,3% пациентов в группе MRSA обнаружены маркеры вирусов гепатита В и С, а группе MSSA - у 44,4%, что также подчеркивает большую тяжесть клинического течения в группе MRSA В этой группе наблюдалось более частое (60% против 33,2% при MSSA (р<0,05) поражение подклапанных структур в виде отрыва хорд и перехода воспалительного процесса на пристеночный эндокард

Эволюционной особенностью ИЭ у наркоманов, в отличие от классического ИЭ, является неуклонно возрастающее преобладание первичного эндокардита Соотношение ПЭ и ВЭ у оперированных больных с правосторонним эндокардитом свидетельствует о достоверном преобладании первичного процесса в 96,4% (р <0,001), в то же время при левосторонней локализации не найдено четкого превалирования ПЭ или ВЭ Другой особенностью клинического течения ИЭ у наркоманов является более частый активный ИЭ, в отличие от обычного ИЭ, что наблюдалось у наркоманов в 72% случаев Эволюционной особенностью явился факт, что в последние шесть лет левосторонний ИЭ и сочетанное поражение левых и правых камер сердца отмечены достоверно в 2 раза чаще, чем в 90 -е годы X" Достоверно более выраженные деструктивные изменения на створках клапанов левой половины сердца были у 46,3% пациентов

против 11,1% (р<0,05) при правостороннем ИЭ Характерной особенностью ИЭ инъекционных наркоманов является частый отрыв хорд клапана, который наблюдали у 54 6% пациентов

Отмечена определенная эволюция летальности при ИЭ у наркоманов При медикаментозном лечении в 90 -е годы летальность при левосторонней локализации процесса составила 100%, а в последние 6 лет хирургическое лечение привело к снижению летальности до 6,4% При правостороннем ИЭ в 90 -е годы медикаментозное лечение сопровождалось 40% летальности, в последние 5 лет при хирургическом методе лечения летальность отсутствовала Оценивая исходы больных, пролеченных только медикаментозно, мы пришли к заключению, что единственной и естественной альтернативой таким исходам может быть только раннее оперативное лечение

Не считаем противопоказанием к операции у наркозависимых больных с ИЭ сохраняющуюся активность инфекционного процесса, наличие свежих пневмонических и деструктивных очагов в легких, не сопровождающихся значительным снижением функции внешнего дыхания

Выживаемость пациентов с наркотической зависимостью к 10 годам после операции составила 67,7 ± 3,1% Отдаленная летальность наблюдалась в основном в первые два года и была связана с погрешностями приема антикоагулянтов, что приводило либо к тромбозу протеза, либо к геморрагическим осложнениям на фоне продолжающегося употребления наркотиков Лишь у 48,3% оперированных больных социальный прогноз оказался более благоприятным - после операции они не употребляют наркотики

38

Выводы

1 Эволюция современного инфекционного эндокардита привела к росту первичного эндокардита, увеличению тенденции к активной стадии течения, повышению удельного веса тромбоэмболий, смене ранее ведущего и основного возбудителя, изменению фоновых состояний для развития клапанного инфекционного эндокардита

2 Эволюционные изменения клапанной локализации при инфекционном эндокардите заключаются в снижении одноклапанных изолированных поражений левых камер сердца в пользу увеличения сочетанных поражений и инфекционной патологии правых камер сердца Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к протезированию клапанов сердца

3 Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом обеспечивает аннулопапиллярную непрерывность, физиологическую функцию митрального комплекса, создает условия нормализации сократительной функции левого желудочка, приводит к снижению у больных степени недостаточности кровообращения и функционального класса

4 Восстановление аннулопапиллярной связи при протезировании митрального клапана, реализованное созданием неохорд из нитей еРТРЕ является альтернативой при невозможности сохранения собственного подклапанного аппарата у больных инфекционным эндокардитом и открывает новые возможности в выборе реконструкции клапана, является легко выполнимой и надежной процедурой, обеспечивающей улучшение сократительной функции левого желудочка

5 Коррекция митрального клапана с дилатацией фиброзного кольца должна дополняться имплантацией опорного кольца с интраоперационным контролем эффективности клапаносохраняющей операции Активный инфекционный эндокардит не является

противопоказанием к реконструкции митрального клапана с использованием опорного кольца

6 Эволюция инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца привела к значительному изменению бактериальной структуры с увеличением грибковой флоры, изменению локализации, росту сочетанных поражений с нативными клапанами и распространению на пристеночный эндокард Альтернатива хирургическому лечению протезного эндокардита отсутствует, и оно должно выполняться как можно раньше до возникновения осложнений

7 При возникновении протезного эндокардита требуется строгая коррекция свертывающей системы крови, для чего предложена дифференцированная методика ведения этих больных Для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде предложен новый простой и информативный способ прогнозирования их до операции

8 Эволюционными особенностями инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов являются продолжающийся рост первичного эндокардита и обострение клинического течения, значительное увеличение изолированных и сочетанных поражений клапанов левых камер сердца Активный эндокардит, активный гепатит В и С, инфарктная и деструктивная пневмония не являются противопоказанием к операции

Практические рекомендации

1 При дооперационном обследовании больного следует в короткое время получить полную информацию о характере поражения клапанов сердца, состоянии камер сердца и сократительного миокарда, отсутствии отсевов инфекции в других органах с помощью ультразвукового обследования, включая чрезпищеводную ЭХОКГ, особенно при протезном эндокардите

2 При установлении диагноза инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца необходимо безотлагательно решить вопрос о необходимости оперативного лечения, проводя одновременно с обследованием больного этиотропную антибактериальную терапию не более одной недели при отсутствии от нее эффекта

3 Необходимо учитывать, что только раннее оперативное вмешательство при отсутствии грубых деструктивных изменений клапанных структур может дать возможность выполнить клапаносохраняющую операцию

4 Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов, в том числе с сохранением подклапанного аппарата или реконструкцией его

5 При коррекции митрального клапана с дилятацией фиброзного кольца у больных ИЭ необходимо выполнять аннулопликацию, в том числе с имплантацией опорного кольца с соблюдением контроля эффективности коррекции

6 При операциях протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур наиболее применимы варианты частичного или полного сохранения задней створки, а также сохранение на площадках опорных хорд передней створки Следует обращать внимание, чтобы при фиксации площадок папиллярные мышцы не распластывались на задней стенке желудочка

7 Реконструкция хорд митрального клапана двумя двойными нитями из еРТБЕ - 4,0 - 5,0 технически легко выполнима, для связи каждой папиллярной мышцы с фиброзным кольцом достаточно по одной двойной нити еРТЕЕ В качестве клапанного протеза оптимальным является использование двустворчатого протеза во избежание .нарушения функции замЬгкательного элемента

8 Осложненная рестернотомия у больных с протезным эндокардитом должна проводиться при подготовленном аппарате ИК для возможной экстренной подачи крови При возникновении послеоперационного медиастинита необходима ранняя рестернотомия, санация и дренаж средостения с установкой активной дренажно - вакуумной системы

9 С целью профилактики инфекционных осложнений после протезирования клапанов предложен новый простой и информативный метод прогнозирования их до операции, который может быть использован в практической работе

10 Установление диагноза протезного эндокардита требует отмены непрямых антикоагулянтов и строго дифференцированной коррекции гемостаза 1 изолированный тромбоэмболический синдром - назначение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин), 2 сочетание тромбоэмболического и геморрагического синдромов - криоплазменно-антиферментная терапия с последующим назначением (в среднем через 3 дня) низкомолекулярных гепаринов или Вессел Дуэ Ф, 3 изолированный геморрагический синдром - криоплазменная терапия с последующим назначением (в среднем через 5-6 дней) низкомолекулярного гепарина

11 Учитывая более быструю и более грубую деструкцию клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов, особенно при их сочетанных поражениях, вопрос об оперативном лечении у них должен ставиться незамедлительно

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Савичевский М С , Рождественская Е Д, Идов Э М , Резник И И, Терентьева Н Д, Волков Г Г, Михайлов А В Клапанный инфекционный эндокардит клинические аспекты и тактика лечения// Грудная хирургия - 1988 - №2 - с 37 - 43

2 Мармолевская Г С , Савичевский М С , Идов Э М , Мархасина И П , Терентьева Н Д, Болотова Л С , Вейцман Э Л , Пискунова О М , Михайлов А В Диспансеризация больных, перенесших протезирование митрального клапана //Методические рекомендации МЗ РСФСР Свердловск - 1988 -с 35

3 Идов Э М , Резник И И, Терентьева Н Д, Грюнер А Р , Тутунина М М Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита в активной стадии // Научно - практическая конференция, посвященная 30- летию Свердловского межобластного кардиохирургического центра Тез докл-Свердловск, 1990-с 23-24

4 Идов Э М , Терентьева Н Д, Завершинский Ю А , Михайлов А В К вопросу хирургического лечения больных клапанным инфекционным эндокардитом // Тез докл 8 областной научно -практической конференции врачей по актуальным вопросам деятельности клинических центров специализированной медицинской помощи Екатеринбург — 1996 - с 80 — 81

5 Идов Э М , Терентьева Н Д, Михайлов А В , Завершинский Ю А , Бойкачев Д В , Кондрашов К В , Милованкин В А , Васюкова О М, Болотова Л С , Васильченко Т М Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита // Тезисы докл Юбилейной научно — практической конференции Екатеринбург -1998 - с 90-92

6 Идов Э М, Завершинский Ю А Хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита // IV Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тез докл, Москва - 1998 -с 51

7 Идов Э М , Михайлов А В , Терентьева Н Д , Бойкачев Д В Опыт хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом/А^ Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тезисы докл Новосибирск - 1999 - с 32

8 Резник И И , Рождественская Е Д, Иофин А И, Идов Э М , Терентьева Н Д, Михайлов А В Современные аспекты инфекционного эндокардита //Уральский кардиологический журнал -1999-№2-с 8-11

9 Идов Э М , Михайлов А В , Терентьева Н Д, Завершинский Ю А , Милованкин Д А , Резник И И#, Васильченко Т М , Белов В А Клапанный инфекционный эндокардит результаты хирургического лечения // Актуальные вопросы внутренней медицины Сб научн стат - Екатеринбург -УГМА -2000 - с 34-36

10 Идов ЭМ, Михайлов АВ, Терентьева НД, Васюкова ОМ Результаты и задачи хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита // Материалы Юбилейной научно -практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно - сосудистой хирургии». -Екатеринбург - 2000 - с 40-43

11 Резник И И , Рождественская Е Д , Идов Э М , Терентьева Н Д , Михайлов А В , Мелях С Ф , Сухарева С В Эволюционные аспекты современного инфекционного эндокардита // Вестник первой областной клинической больницы -2000 - №3 -с 12-16

12 Васюкова ОМ, Идов ЭМ, Михайлов А В Ультразвуковое исследование сердца у больных с клапанным септическим эндокардитом // Материалы Юбилейной научно - практической конференции «Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии» - Екатеринбург-2000 - с 55

13 Резник ИИ, Иофин АИ, Идов ЭМ, Терентьева НД, Михайлов А В , Белов В А Инфекционный эндокардит наркоманов

особенности течения, лечебная тактика // Бюллетень НЦССХ им А Н " Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» Тез докл -Москва,2000 -с 25

14 Идов ЭМ, Резник ИИ, Рождественская ЕД, Волков Г Г, Иофин А И, Терентьева Н Д, Михайлов А В Особенности инфекционного эндокардита наркоманов // Актуальные вопросы внутренней медицины Сб научн стат - Екатеринбург - УГМА -2000 - с 123-128

15 Резник И И , Идов Э М, Терентьева Н Д, Михайлов А В , Мелях С Ф , Сухарева С В Современный инфекционный эндокардит клиническая эволюция // Кардиология, основанная на доказательствах Российский национальный конгресс кардиологов Тез докл - Москва, 2000 - с 24

16 Резник ИИ, Рождественская ЕД, Руднов В А, Иофин АИ, Идов Э М , Михайлов А В , Зайцева JIН, Беликов Е С , Сальникова А Н Инфекционный эндокардит за четверть века - эволюция клиники, диагностики, лечебной тактики //Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения- Тез докл Российского Национального конгресса кардиологов Москва, 2001 - с 315

17 Резник ИИ, Рождественская ЕД, Руднов В А, Идов ЭМ Инфекционный эндокардит наркоманов - новое лицо известной болезни II Российский кардиологический журнал -2002 -№4 - с 12-20

18 Резник ИИ, Идов ЭМ, Михайлов АВ, Терентьева НД, Степин А В Инфекционный эндокардит наркоманов хирургические аспекты // VIII Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тез докл - Москва 2002 -с 46

19 Идов ЭМ., Резник И И Рождественская ЕД, Михайлов АВ, ~ Терентьева Н Д, Зайцейа JI Н Клинико - морфологическая эволюция

инфекционного эндокардита // VIII Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов Тез докл - Москва 2002 - с 53

20 Резник И И , Рождественская Е Д , Идов Э М , Михайлов А В , Болотова JIС, Васильченко Т М Оценка качества жизни оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом //VIII Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тез докл -Москва 2002 -с 63

21 Резник И И , Рождественская Е.Д, Идов Э М, Терентьева Н Д , Михайлов А В Лечебная тактика при инфекционном эндокардите // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия -2002 -№3 —с 15-22

22 Резник И И , Рождественская Е Д, Кисляк С В , Идов Э М , Михайлов А В Современный инфекционный эндокардит лечебная тактика // От исследований к клинической практике Сб тез Российского Национального конгресса кардиологов - Санкт -Петербург, 2002 - с 343

23 Васюкова О М, Михайлов А В, Идов Э М Значение чрезпищеводной эхокардиографии для диагностики дисфункции протезов клапанов сердца // IX Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов Тез докл - Москва 2003 - с 296

24 Резник И И , Суханов В А, Идов Э М, Рождественская Е Д, Кисляк С В Особенности системы гемостаза и ее коррекции при протезном эндокардите// IX Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов Тез докл - Москва 2003 - с 277.

25 Резник И И, Кисляк С В , Молчанов А Н, Идов Э М Современный протезный эндокардит клинико - морфологическая эволюция // X Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тез докл - Москва 2004 - с 278

26 Молчанов А Н , Идов Э М Михайлов А В , Резник И И Сохранение аннулопапиллярной непрерывности при изолированном протезировании митрального .клапана у пациентов с инфекционным

эндокардитом // Сб трудов «Региональные проблемы оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистой патологией» - Пенза, 2005 - с 48

27 Молчанов А Н , Идов Э М , Михайлов А В , Резник И И Использование двустворчатых протезов МедИнж-2 при изолированном протезировании митрального клапана с сохранением аннулопапиллярной непрерывности у пациентов на фоне инфекционного эндокардита // XI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов Тез докл - Москва 2005 - с 46

28 Молчанов А Н , Идов Э М, Михайлов А В , Резник И И Результаты реконструктивных операций на митральном клапане при инфекционном эндокардите // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Тез докл Москва,2005 -т 6 -№3-с 19

29 Идов Э М , Резник И И, Михайлов А В , Милованкин Д А Эволюционные аспекты хирургического и консервативного лечения эндокардита у наркоманов Н Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Тез докл - Москва,2006 -т 7 -№3 -с 22

30 Идов Э М, Резник И.И, Михайлов А В , Молчанов А Н, Кисляк С В Микробиологические проблемы инфекционного эндокардита наркоманов // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» Тез докл - Москва, 2006 -т 7 - №3 -с 33

31 Резник ИИ, Идов ЭМ, Суханов В А, Кисляк С В Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца особенности ДВС синдрома и его коррекции // Сб научн трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области» - Екатеринбург, 2006 - с 48 - 50

32 Резник И И, Идов Э М, Е Д Рождественская, Кисляк С В Инфекционный эндокардит наркоманов особенности течения в зависимости от этиологии и клапанной локализации // Сб научн трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области» - Екатеринбург, 2006 — с - 62 - 65

33 Резник И И , Идов Э М , Михайлов Ф В , Зайцева Протезный эндокардит актуальные вопросы диагностики //Сб научн трудов «Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области» - Екатеринбург, 2006 - с - 58 - 62

34 Идов Э М , Резник И И , Михайлов А В , Зайцева Л Н, Молчанов А Н Клинико - морфологические параллели протезного эндокардита // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания» Тез докл - Москва, 2006 - т 7 -№3 -с 32

35 Идов Э М , Резник И И, Михайлов А В , Зайцева Л Н , Суханов В А Протезный эндокардит эволюционные особенности этиологических, клинических, морфологических и гемостазиологических проявлений // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н.Мешалкина с международным участием Тез докл - Новосибирск, 2006 - с 77

36 Идов Э М , Милованкин Д А , Михайлов А В , Молчанов А Н , Резник И И , Васюкова О М Сравнительная оценка линейных и объемных параметров левых камер сердца у больных ревматизмом и инфекционным эндокардитом // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина с международным участием Тез докл - Новосибирск, 2006 - с 74

37 Идов Э М , Милованкин Д А , Михайлов А В Протезирование хорд митрального клапана у больных с различными видами митрального порока // Материалы региональной научно -

практической конференции «Актуальные проблемы сердечно -сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 -с 141-142

38 Резник И И, Кисляк С В, Идов Э M Эволюция тромбоэмболического синдрома при инфекционном эндокардите // Кардиология СНГ -2006, - т 1,-т IV -№1 -с 205

39 Резник И И , Кисляк С В , Суханов В А , Идов Э M Коррекция нарушений системы гемостаза при протезном эндокардите // Кардиология СНГ -2006,-т 1,-т IV -№1 -с 206

40 Идов Э M , Резник И И, Кисляк С В Сравнительная оценка хирургического и консервативного лечения инфекционного эндокардита у наркоманов // Кардиология СНГ — 2006, - т 1,-т IV - №1 -с 155-156

41 Идов Э M , Резник И.И , Кисляк С В , Суханов В А , Зайцева Изменение клиники и морфологии инфекционного эндокардита у больных с протезированными клапанами сердца // Кардиология СНГ -2006,-т 1,-т IV -№1 -с 155

42 Идов Э M Клапанный инфекционный эндокардит анализ качества жизни оперированных больных// Материалы региональной научно - практической конференции «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 — с 140 - 141

43 Идов Э M, Милованкин Д А, Михайлов А В Реконструктивные операции на митральном клапане с протезированием хорд // Материалы региональной научно -практической конференции «Актуальные проблемы сердечно -сосудистой патологии» - Кемерово, 2006 -с 143

44 Идов Э M , Милованкин Д А , Михайлов А В , Завершинский Ю А , Молчанов А H Создание неохорд митрального клапана нитями ePTFE у больных с различными видами митрального порока //XII

~ 'Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов Тез докл -Москва 2006 - с 45

Подписано в печать 27 10 06 Формат 60x84/16 Объем 3 уел - печ л Тираж! 00 экз Заказ № 229

Размножено с готового оригинал - макета в типографии «Уральский центр академического обслуживания» 630219, г. Екатеринбург, ул Первомайская, 91

Актуальность темы исследования

Сегодня инфекционный зндокарднт J го одно Mi самых непредсказуемых, загадочных, тяжелых и запуганных заболеваний [13, 14, 26.

115. \Щ.

С течением времени отмечается неуклонный рост чнеда больных этим прогрессирующим заболеванием со сложным прогнозом течения и непредсказуемостью результатов лечения [25. 99] Встречаемое!ь зтой патологии составляет от 2% • 3,8% (36. 173. 242 259| до 6,5% | П0[ на 100 ООО населения lu последние 20 лет частота И ) возросла it 3 раза, и и iiactoMUtco время он янляегся четвертой жизнеопасной инфекцией после [210, 329|.

Постоянно растёт удельный вес инфицированных ннтактных клапанов сердца с 1.8% в КО е годы. 18.7% и 90 - с, до 40% - 60% и 21Ю0 е годы |77. 1Ü4, 257. 278J Отмечается рос г пациентов, оперированных сЮв 2005 1"Оду, ни 13%. их доли wj веем объеме прнобрегенной пагологнн составляет от 11.7% до 40% [25. 126. 145. 151. I76J.

1а четверть века сместились акценты преобладания первичного и вторичною IT), возрастной состав больных, изменилась бактериальная структура, морфологические ирояилення ИЭ, динамика тромбозмболнческого ишдрома, фоновые заболевании лля развития ИЭ, появилась новая, ранее ие известная и нашей стране форма - ИЭ инъекционных наркоманом, с присущими ей особенностями этиологических, клинических, морфологических проявлений

Несмотря на совершенствование методой бактериологической диагностики и расширение спектра антибактериальных препаратов» общая легальность при консервативном лечении ИЗ достигает от 40% до 80%. поэтому необходим строгий мониторинг медикаментозной терапии, и при этом шанс на успех хирургического лечении намного снижается при соблюдении традиционной концепции 4-6 недельного курса предоперационной антибактериальной терапии [113, 115. 121.302,340].

Эволюция клинических и морфологических проявлений клапанных поражений при первичном и вторичном ИЭ, этиотропной антибактериальной терапии, тактики консервативного и хирургического лечения привела к закономерному выводу, что наилучшие результаты лечения ИЭ естественных и протезированных клапанов сердца даёт раннее хирургическое вмешательство до возникновения тяжелых осложнений, быстро развивающихся в условиях инфекционного процесса [24, 119, 135, 161, 184].

Однако, в проблеме хирургического лечения ИЭ остаётся много нерешенных и спорных вопросов, касающихся сроков проведения антибиотикотерапии до операции, времени и тактики выполнения самого вмешательства, выбора клапанного заменителя в различных позициях имплантации, вопросы сохранения подклапанных структур и восстановления аннулопапиллярной непрерывности при протезировании клапана.

Сложным и неоднозначным остаётся вопрос использования различных видов механических и биологических протезов в условиях бактериемии, что может быть чревато возникновением реинфекции [10. 19, 24, 38, 101].

Если одни авторы сообщают о явных преимуществах механических протезов в сочетании с до и послеоперационным антибактериальным лечением с небольшим риском развития повторного инфицирования [6. 73, 293. 342], то стремление еще больше снизить этот риск и использовать возможность отказаться от небезопасных схем антикоагулянтной терапии побуждает других исследователей искать и использовать для протезирования клапанов биологические материалы [4, 10, 19, 20. 251, 268] и протезы с антибактериальной обработкой [24, 59, 68,94, 183].

Эволюционной особенностью последнего десятилетия является увеличение числа больных с многоклапанными поражениями при ИЭ, и в этой связи оптимизация их хирургической коррекции представляет в настоящее время малоизученную, сложную и актуальную проблему [11, 51, 62, 327].

Особого исследования требуют вопросы клинического применения операций с сохранением под клапанных структур и связи с отсутствием достаточного анализа использования их при инфекционном эндокардите.

Кик более трудную н малоизученную проблему представляют реконструктивные операции на митральном клапане при НЭ а также операции протезирования митрального клапана с созданием неохорд, их сравнительные результаты с использованием стандартной методики протезирования митрального клапана при ИЭ [41, £3, 142, 143)

На сегодня система мер профилактики и лечения инфекционного шлокардн га протезированных клапанов сердца, который в 33% -82% случаев является основной причиной повторных операций и ведущей по жнзнсугрожасмостн, несовершенна |43, 123, 162, 249, 342), что привело к его росту с 1,7% до 11,4% - 31% [34, 177, 312, 324] Операции при протезном эндокардите являются технически сложными, требуют нестандартных решений, сопровождаются высокой летальностью, поэтому необходим подбор мероприятий, которые бы снижали частоту этого тяжелого клана независимого осложнения,

Всё большее значение приобретает проблема ИЭ у инъекционных наркоманов, поскольку и стране по раэным данным от 3 до К миллионов потребителей наркотиков, и частота его составляет от 1.4% до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций [116, 149, 151,272],

Вероятность трансформации бактериемии при ИЭ у наркоманов в 6 раз шшс, чем у лиц не употребляющих наркотики |72, 116, 252].

ИЭ у наркоманов имеет ряд своеобразных особенностей, определяющих его лицо, и поэтому может рассматриваться как относительно новая и особая форма ИЭ. В силу этого обстоятельства в настоящее время отсутствует анализ большого накопленного материала по хирургическому лечению ИЭ у наркоманов, и отсюда отсутствуют единые взгляды в вопросах микробной флоры, клинического течения в зависимости от поражения правых иди левых камер сердца, имеются разрозненные и противоречивые сведения о частоте поражения различных клапанов, присутствуют разные подходы к срокам и тактике хирургического лечения, нет оценки отдаленных результатов оперативного лечения этого контингента больных [47. 79, 86, 171, 186. 286].

Чрезвычайно злокачественное течение и высокая летальность при консервативном лечении (от 45% до 100%) определяют необходимость оперативного вмешательства и актуальность решения хирургических проблем при ИЭ у инъекционных наркоманов.

В целом вышеизложенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность её разработки.

Цель исследования

На основании комплексного изучения двадцатишестилетней эволюции клинического течения, морфологических проявлений, консервативного и хирургического лечения клапанного инфекционного эндокардита обосновать тактику лечения, выработать показания к оперативным вмешательствам и оптимизировать методы хирургической коррекции у больных с различными формами инфекционного эндокардита к их применению в клинической практике.

Задачи исследовании

1.Провести сравнительный анализ эволюции ИЭ по материалам клинических исследований, оперативных вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов, данных аутопсий за десятилетние периоды 80-х и 90-х годов и за последние шесть лет.

2.Изучить в сравнительном временном аспекте клиническое течение, клапанную локализацию, морфологические изменения, особенности операций и результаты хирургического лечения у больных с одно и многоклапанным поражением естественных клапанов сердца.

3.Провести сравнительное исследование II оценить результаты протезировании митрального клапана с сохранением клапанного и под к лапанного аппарата у больных Ю

4-Дать сравнительную оценку создания неохорд из нитей еРТГЕ со стандартной методикой при протезировании митрального клапана у больных ИЭ.

5. Показать возможность клапаносохраняющих операций с использованием опорного клапанного кольца при коррекции пороков ийтрвлиюго клапана у больных IV), определил, пошшкя к прнжленкю их в клинической практике

Л Изучить эволюцию бактериального спектра, вариантов клинического гечення. клапанной локализации, морфологического субстрата, оперативных «мешшисти и их результатов у больных протезным эндокардитом, определи 1Ь показания, сроки и особенности операции.

7 Изучить особенности системы гемостаза у больных протезным эндокардитом, рэзрабозать схемы веления больных при ее нарушениях

К.Предложить новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протезированными клапанами сердца.

9 Оценить эволюцию клинического течения и результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов в зависимости от этнологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца.

Паучиан иовнзнч исследовании

На основании сравнительной опенки клиника морфологических, ннтраопераиконных и яутопсийных проявлений инфекционного эндокардита, различных видов хирургическою лечения проведен их анализ при разных формах этого заболевания в эволюционном плане за двядцатишестилстний период наблюдения, и на большом клиническом материале обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства до развития осложнений.

Впервые проведена обобщенная оценка сохранения под клапанного аппарата прн протезировании митрального клапана у больных ИЭ « показаны его преимущества и сравнении со стандартной методикой

Впервые обоснованы преимущества протезирования хорд нитями ePTFE при протезировании митрального клапана у больных ИЭ, определены показания к протезированию хорд н проведена сравнительная оценка со стандартной методикой.

Исследовано л обосновано клиническое применение клапаносохраниюших операций при ИЭ с использованием опорного клапанного кол una

Ноцщнх представляв! »волюиия ИЭ у больных с протежированными клапанами сердца за четверть века, включающая оценку бактериального спектра, особенностей клапанной локализации и морфо готического субстрата, результатов хирургического лечения

Научную новнзну представляет выявление и HiyWKW особенностей коррекции свертывающей системы крови у больных с ИЗ протежированных клапанов сердца

Предложен новый способ прогнозирования инфекиноннмч осложнений и послеоперационном периоде у больных с протезированными клапанами сердца, получивший авторское свидетельство на изобретение

Пропелен анализ эволюции ИЭ у инъекционных наркоманов, и на материале непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения научно доказана высокая эффективность оперативных вмешательств при разных формах этого заболевания.

Практнчссклн значимость н реализации результатов работы В результате анализа эволюции клапанного ИЭ за четверть века определены ведущие этиологические, клинические и морфологические проявления первичного и вторичного эндокардит при различных формах лого заболевании

Сравнительное исследование клинического материала и данных аутопсий пои йод нло пронести чёткие клинике морфологические параллели течения различных форм ИЭ,

Проведенные исследования позволили установить клапанную локилнишн© ИЭ, основные внли клапанных поражений »различные периоды наблюдения для опенки возможности проведения клапаносохраияющих или клалаi юза.мешающих операций

Представлены основные показания к выполнению hлапанасохракяющнх операций и протезированию Папанов сердца. и основные принципы нх технического выполнения у больных ИЭ

Внедрены в клиническую практику клапзносохраняюшие операции с использованием опорного кольца Carpentier-Edwards у пациентов клапанным ИЭ

Проведенные сравнительные исследования доказали улучшение функции левых камер сердил при сохранении под клапанных структур и позволили рекомендовать эту методику у больных ИЭ с заменой митрального клапана

Исследование протезирования хорд митрального клапана нитями cPTFE при его протезировании определили положительную роль восстановления аниулопапиллярной непрерывности в улучшении показателей функции левого желудочка в послеоперационном периоде и рекомендованы к использованию у больных ИЭ,

Покатано отсутствие альтернативы хирургическому лечению протезного инфекционного эндокардита и необходимость раннего хирургического вмешательства до развития дисфункции протеза и тромбоэмболических осложнений

Рекомендованы к (ктьзовшпю методы, позволяющие пред у прел "tu или уменьшить последствия осложнений, возникающих при выполнении рестерногомни у больных с протезным эндокардитом

Определены особенности коррекции системы гемостаза у больных с инфекционным эндокардитом протежированных клапанов и представлены практические рекоменлаиин.

Разработан н рекомендован к практическому использованию новый способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с протечироваиными клапанами сердца.

Показана необходимое гъ использования ранней хирургической тактики при ¿юзникновении послеоперационного меднастиннта с применением лепцрэционно вакуумной системы для предупреждения генерал итацнп инфекции, снижения летальности н сроков послеоперационного лечения.

Обоснована необходимость раннего хирургического вмешательства при ИЭ у ипьекционннх наркоманов, представлены показания к клаианосохрамяюшнм операциям и протезированию клапанов, указаны особенности послеоперационного периода у jtoj o контингента больных Основные положение, вынос и mi.ic па ищи о 1 Ii течение 26 летнего периода исследования эволюции различны к форм ИЭ но данным клинического материала и результатам аутопсий отмечены существенные изменения бактериальною спектра, клинического течений, морфологических проявлений и клапанной локализации первичного и вторичного эндокардита.

2.Хирургическое лечение клапанного ИЭ претерпело эволюцию от клананозамещающнх к клапаносохраияющим технологиям Сохранение под клана! того аппарата при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом является новым этапом в хирургии клапанного инфекционного эндокардита.

3.Реконструкция хорд митрального клапана нитями cPTFE при его замене у больных ИЭ - новое перспективное направление в хирургической пюпюнни инфекционного эндокардита

4. Особенностям и ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца являются отсутствие альтернатив« хирургическому лечению, необходимость возможно раннего оперативного вмешательства, технические особенности выполнения операции, особенности коррекции системы гемостаза.

5.Клиническое течение и особенности хирургического лечения ИЗ у инъекционных наркоманок а зависимости от этиологической структуры и клапанных поражений правых и левых камер сердца

15иL-1 [кчнi полученных результатов

Результаты исследования нашли применение в диагностической практике и лечении больных p.i i личными формами инфекционного эндокардита ы отделении кардиологии. хирургического лечения приобретенных пороком сердца. анестезиологии, функциональной диагностики, лаборагорном отделении, отделении патологической анатомии I УЗ «Свердловская областная клиническая больница №)», а также иенолыуюгея в материалах лекции и практических занятий на факультете повыше ним квалификации н последипломной подготовки врачей ГОУ НПО УГМЛ.

Л проба ни и работы

Ос ионные положения днссертаиин обсуждены на совместной конференции медицинского сошла по хирургии ГУЗ «СОКБ№1» и проблемной комиссии по хирургии ГОУ В НО УГМЛ. а также совместной конференции отделения реконструктниной хирургии приобретенных пороков сердца и отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им, АН Бакулева РАМН

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• IV Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва. 1998)

• V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов( Новосибирск, 1999)

• VI Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва. 2000)

• V ежегодная сессия НЦ ССХ им A Н Бакулева РАМН с Всесоюзной конференцией молодых ученых {Москва, 2000}

• Российский национальный конгресс кардиологов (Москва. 2000)

• Региональная научно практическая конференция «Инфекционный эндокардит; вопросы диагностики и лечения» (Екатеринбург, 2001)

• VUJ Всероссийский съезд сердечна сосудистых хирургов (Москва, 2002)

• Российский нанионлльиый съезд карл полого в {Санкт

Петербург, 2002)

• IX Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва. 2005)

• X Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва.

2004)

• XI Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва, 2005)

• IX ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н,Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005)

• Научно практическая конференция «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург, 2005)

• X ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006)

• Юбилейная конференция» посвященная памяти академика РА.МH Е H Me шал кипа (90-лет со дня рождения) и I съезд кардиохирургов Сибирскою федерального округа с международным участием (Новосибирск. 2006) m Региональная научно практическая конференция «Актуальные проблемы сердечно сосудистой патологии» (Кемерово, 2006)

• Всероссийская научно практическая конференция с международным участием «Пекоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики ( Санкт Петербург, 2006)

• XII Всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва, 2006)

Публикации результатов исследовании

По теме диссертации опубликовано 77 работ, из них 34 н центральной печати, получен патент на изобретение, изданы методические рекомендации МЗ РСФСР, издано ! учебно методическое пособие дня врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала н методов исследования, пяти глав собственных исследовании с изложением результатов, их обсуждения к резюме, -заключения, выводов, практических рекомендаций. списка использованной литературы, приложения Текст диссертации изложен на 370 машинописных страницах, иллюстрирован 75 таблицами и 57 рисунками, 30 цветными вкладками

ВЫВОДЫ

1. Эволюция современного инфекционного эндокардита привела к росту первичного эндокардита, увеличению тенденции к активной стадии течения, повышению удельного веса тромбоэмболий, смене ранее ведущего и основного возбудителя, изменению фоновых состояний для развития клапанного инфекционного эндокардита.

2. Эволюционные изменения клапанной локализации при инфекционном эндокардите заключаются в снижении олноклапанных изолированных поражений левых камер сердца » пользу увеличения сочетай ных поражении и инфекционной натологнн правых камер сердца Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к протезированию клапанов сердца.

3 Сохранение подкяанвнных структур при протезировании митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом обеспечивает аннулоиапиляяриую непрерывность, физиологическую функцию морального комплекса, создает условия нормализации сократительной функции левого желудочка, при волн г к снижению у больных степени недостаточности кровообращения и функционального класса.

•J Восстановление аинулопапиллярной связи при протезировании митрального клапана, реализованное созданием нсохорл из нитей ePTFE является альтернативой при невозможности сохранения собственного иодклапанного аппарата у больных инфекционным эндокардитом и открывает новые возможности в выборе реконструкции клапана, является легко выполнимой н надёжной процедурой, обеспечивающей улучшение сократительной функции левого желудочка

5 Коррекция митрального клапана с дилатацией фиброзного кольца должна дополняться имплантацией опорного кольца с интраоперацнонным контролем эффективности клаланосохраняюшей операции. Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к реконструкции митрального клапана с использованием опорного кольца

6. 'Эволюция инфекционного эндокардита протезированных клапанов сердца привела к значительному изменению бактериальной структуры с увеличением грибковой флоры, изменению локализации, росту сочетанных поражений с натнвнымн клапанами и распространен ню на пристеночный эндокард. Альтернатива хирургическому лечению протезного эндокардии отсутствует, н оно должно выполняться как можно раньше до возникновения осложнений

7 При возникновении протезного эндокардита требуется строгая коррекция свертывающей системы крови, для чего предложена дифференцированная методика ведения этих больных Для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде предложен новый простой и информативный способ прогнозирования их до операции

8 Эволюционным и особенностями инфекционного эндокардита нньекцнонных наркоманов являются продолжающийся рост первичного эндокардита и обострение клинического течения, значительное увеличение изолированных и сочетанных поражений клапанов левых камер сердца Активный эндокардит, активный гепатит 13 н С, инфаркшая и деструктивная пневмония не являются противопоказанием к операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При пооперационном обследовании больного следует в короткое время получить полную информацию о характере поражения клапанов сердца, состоянии камер сердца н сократительного миокарда, отсутствии отсевов инфекции в других органах с помощью ультразвукового обследования, включая чрез пище водную ЭХОКГ , особенно при протезном эндокардите.

2 При установлении диагноза инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца необходимо безотлагательно решить вопрос о необходимое 1 и оперативного лечения, проводя одновременно с обследованием больного мнотронную антибактериальную терапию не более одной недели при отсутствии от нее эффекта,

3 Необходимо учитывать, что только раннее оперативное вмешательство при отсутствии грубых деструктивных изменений клапанных структур может дать возможность выполнить кдаланосохраняюшую операцию.

1 Активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием к выполнению операций протезирования клапанов, в том числе с сохранением под к,зала иного аппарата или реконструкцией его.

5 При коррекции митрального клапана с днлятацней фиброзного кольца у больных ИЭ необходимо выполнять аннулоплнкацию, в том числе с имплантацией опорного кольца, с соблюдением контроля эффективности коррекции б. При операциях протезирования митрального клапана с сохранением подкапанных структур наиболее применимы вариант частичного или полного сохранения задней створки, а также сохранение на площадках опорных хорд передней створки Следует обращать внимание, чтобы при фиксации площадок папиллярные мышцы не распластывались на задней стенке желудочка.

7. Ре конструкция корд митрального клапана двумя двойными ни гимн из ePTFE - 4,0 - 5.0 технически легко выполнима, для связи каждой папиллярной мышцы с фиброзным кольцом достаточно по одной двойной ннтн ePTFE. В качестве клапанного протеза оптимальным является использование двустворчатого протеза во избежание нарушения функции замы нательного элемента.

8 Осложненная ресгернотомия у больных с протезным эндокардитом должна проводиться при подготовленном аппарате ИК для возможной экстренной подачи крови Мри возникновении послеоперационного медиастинита необходима ранняя рестсрнотомия, санация и дренаж средостения с установкой активной дренажно вакуумной системы.

9 С целью профилактики инфекционных осложнений после протезирования клапанов предложен новый простой и информативный метод прогнозировании их до операции, который может быть использован в практической работе

Ш. Установление диагноза протезного эндокардита требует отмены непрямых антмкоагулянтов и строго дифференцированной коррекции гемостаза; (.изолированный громбозмболический синдром - назначение шгэкомолекулярного гепарина (клексан, фракеннарни). 2. сочетание тромбоэмболнческого и геморрагическою синдромов крногтдазмемно-дшиферменгная терапия с последующим назначением (в среднем через 3 дня) ннзкомолекулярных геттаринов или Вессел Дуэ Ф в дозе 600 ед. в сутки. 3. изолированный геморрагический синдром крноплазменная терапия с последующим назначением (в среднем через 5-6 дней) и изкомолеку лярного ген ари на

I ( Учитывая более быструю и более грубую деструкцию клапанов левых камер сердца у инъекционных наркоманов, особенно при их сочетанных поражениях, вопрос об оперативном лечении у них должен ставиться незамедлительно.