Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Болезни оперированного сердца и повторные операции при приобретенных пороках

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 1-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИуШсЩй^ШСТИТУТ им. И.М. СЕЧЕНОВА

И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ

( № 14.00.27 - Хирургия) 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

/т

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1989 г.

Работа выполнена в 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова.

Научный консультант

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Г.М. СОЛОВЬЕВ.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. КАЙДАШ

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Б. ДОБРОВА

Доктор медицинских наук, профессор Г.С. КРОТОВСКИЙ

Ведущее учреждение:

Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

Защита диссертации состоится « . . »........... 1989 г.

в часов на заседании Специализированного Совета Д 074.05.02

по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова (Москва, 109435, Большая Пироговская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « . . ».......... 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

П. А. Романов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Развитие кардиохирургии в СССР позволило накопить опыт десят-ов тысяч операций на сердце, число которых увеличивается с каждым адом.

Многие больные наблюдаются в течение 15—20 и более лет после перации. Большинство из них ведет активный образ жизни, многие родолжают работать, что является важным социальным аспектом, эдтверждающим перспективность хирургических методов лечения за-олеваний сердца.

При этом выявилось, что далеко не все больные получили хоро-шй эффект от операции, что у некоторых сохранилась часть жалоб, мевшихся до операции, а у других даже появились новые. Имеются такие пациенты, у которых состояние не изменилось или даже ухуд-шлось. Кроме того, многие из больных, получивших великолепный ффект от операции, с годами отмечают ухудшение состояния, что режние жалобы вновь к ним вернулись.

Ухудшение состояния больных после коррекции приобретенных ороков сердца может быть связано с рецидивом митрального стено-а после митральной комиссуротомии или с возникновением регур-итации после этой операции; с паравальвулярной фистулой, тромбо-ом и тромбоэмболиями после замещения пораженных клапанов про-езами, а также с разрушением искусственных протезов, главным бразом, биологических; с возникновением септического эндокарди-а, особенно у больных, имеющих в полостях сердца искусственные мтериалы (Н.М. Амосов; В.И. Бураковский; А.Н. Кайдаш, Б.А. Кон-тантинов; H.H. Малиновский; A.M. Марцинкявичюс; Б.В. Петров-кий; Г.М. Соловьев; Г.И. Цукерман; Ch. Dubost; D. Cooley; D. Ross; i. Shumway и др.).

Данные многолетнего динамического наблюдения за оперирован-ыми больными показывают, что существует проблема болезней опери-ованного сердца (БОС). С учетом постоянного увеличения количества оперированных больных и сроков наблюдения за ними возрастает ероятность увеличения БОС, большая часть из которых требует выполним повторных операций на сердце.

Опыт показывает, что значительный контингент больных через 0—15 лет нуждается в повторных коррегирующих и реконструктив-[ых операциях. Некоторым больным повторная операция на сердце ребуется в более ранние сроки. Поэтому во всех крупных кардиохи-»ургических центрах число повторных операций возрастает и составит от 4 до 20% всех производимых в них вмешательств (Н.М. Амо-ов; Б.А. Константинов; Б.А. Королев; H.H. Малиновский; Ю.И. Ма-гышев; A.M. Марцинкявичюс; Г.М. Соловьев; Г.И. Цукерман;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; '. Monties).

Многие вопросы, связанные с диагностикой БОС, тактикой их т чения, определением своевременных показаний к повторным опер! циям, методами их выполнения, анализом непосредственных и отд: ленных результатов повторных вмешательств, являются актуальным и нуждаются в решении.

Цели работы

1. Изучить клиническую картину, методы диагностики различны: БОС у больных с приобретенными пороками сердца, составить соврс менную классификацию БОС.

2. Разработать показания к повторным вмешательствам на серр це и методы хирургической коррекции различных БОС.

3. Оценить отдаленные результаты у повторно оперированны: больных.

Задачи исследования

1. Изучить результаты хирургического лечения митральноп стеноза в сроки до 20 лет и определить факторы, приводящие к неудов летворительным результатам этой операции. Определить причины не обходимости повторных операций у этой категории больных, разрабо тать показания к своевременным повторным операциям и хирургиче скую тактику при них. Оценить ближайшие и отдаленные результаты за крытой митральной рекомиссуротомии.

2. Разработать показания, методы хирургического лечения в ус ловиях искусственного кровообращения больных, ранее перенесши; митральную комиссуротомию. Дать оценку ближайших и отдаленны; результатов повторных открытых операций в группах больных, имею щих одно-, двух- и грехклапанные поражения.

3. Изучить результаты протезирования аортального клапана i сроки до 16 лет. Выявить причины неудовлетворительных результа тов этих операций в зависимости от вариантов, патологического про цесса и типов применяемых протезов, причины дисфункции проте зов и образования парапротезной регургитации, разработать мето ды профилактики этих осложнений и хирургическую тактику npi них.

4. Изучить результаты протезирования митрального клапан; в сроки до 16 лег. Выявить причины неудовлетворительных резуль татов в зависимости от вариантов патологического процесса и ти пов применяемых протезов, причины дисфункции протезов, тромбооб разования на протезах и образования парапротезной регургитации разработать методы профилактики этих осложнений и хирургиче скую тактику при них.

•5. Изучить результаты протезирования трикуспидального кла пана в сравнении с результатами пластических операций на трикуспи

льном клапане по методу Г.М. Соловьева. Выявить частоту образо-:ния трикуспидального порока и роль его пластической коррекции >и повторных операциях.

6. Разработать щадящую технику выполнения кардиолиза при шторных вмешательствах на сердце.

Научная новизна

В работе с современных позиций проанализирован опыт хирурги-:ского лечения приобретенных пороков сердца за последние 20 лег. первые в отечественной медицине рассмотрен подход к лечению оле-1рованных на сердце больных с учетом развития у них болезней опе-гфованного сердца (БОС), разработана современная классификация ОС.

С учетом этиологии, патогенеза и клинической картины болез-ей оперированного сердца выделены группы больных, требующих эвторных вмешательств на сердце, а также определен контингент ольных, требующих динамического наблюдения и терапевгическо-з лечения.

На основании сопоставления отдаленных результатов операций

анатомоморфологическими изменениями клапанного аппарата, ыявленных на операции, и с применяемыми методами оператив-ых вмешательств конкретизированы показания к повторным опе-ациям на сердце и хирургическая тактика при этих операциях.

Впервые в СССР дан анализ непосредственных и отдаленных ре-ультатов повторных операций на сердце при многоклапанных поро-ах с использованием оригинального метода коррекции сопутствующе-о трикуспидального порока сердца.

С учетом степени гемодинамических нарушений, атрио- и кардио-1егалии, легочной гипертензии, степени кальциноза клапанов, нали-ия септического эндокардита, внутрисердечного тромбоза выработа-а рациональная хирургическая тактика выполнения повторных опе-•аций на сердце.

Предложен и применен новый вариант ушивания парапротезной зистулы в аортальной позиции, расположенной под устьем левой ко-юнарной артерии.

Проведен анализ ранних и поздних тромбоэмболических осложне-[ий (ТЭО) у больных с протезами клапанов сердца в сроки до 15 лет. Остановлено, что основным в профилактике ТЭО является непрерыв-юсть в лечении непрямыми антикоагулянтами. Выявлено, что повы-иенная тромбогенность протеза МКЧ-27 в митральной позиции свя-;ана с износом полусферического запирательного элемента и не зависит от качества антикоагулянтной терапии в сроки наблюдения более 5 лет.

з

Практическая ценность работы

На основании данных динамического наблюдения, а также клинн ческих и инструментальных методов обследования большой групт оперированных на сердце больных определены критерии для выяв ления различных БОС и выполнения своевременных повторных one раций на сердце.

Разработаны новые технические приемы и методы повторных one раций, позволяющие производить их с меньшей опасностью для боль ных и добиться большей эффективности хирургического лечения

Установлена высокая эффективность оригинального метода анну лопластики трикуспидального клапана, позволившего резко снизить не обходимость протезирования при трикуспидальном пороке.

В связи с высокой тромбогенностыо установлена непригодност] полусферического протеза МКЧ-27 для митральной позиции. Приме нение этого протеза и шаровой модели МКЧ-25 для трикуспидальнш' позиции должно быть ограничено из-за блокировки запирательногс элемента в отдаленные сроки наблюдения.

Выполнено 334 повторных операций на сердце, из них 154 - в ус ловиях искусственного кровообращения, больным с тяжелыми рас стройствами гемодинамики, вследствие чего многим улучшено качест во жизни, часть больных вновь получила возможность трудиться

Реализация результатов работы

Результаты клинических исследований, иллюстративные материалы, отснятый по нашему сценарию учебный фильм "Повторные операции на сердце" и другие материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами старших курсов, при подготовке врачей-интернов, ординаторов и аспирантов в 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова.

Основные результаты работы внедрены в повседневную практику клинической больницы № 7 г. Москвы, Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР, Института трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ. Их список прилагается.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях хирургической секции Московского городского научного кардиологического общества (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986 гг.); Всесоюзных конференциях по сердечно-сосу-диетой хирургии в 1975 г. (Москва); в 1978 г. (Рига); в 1980 г. (Вильнюс) ; в 1983 г. (Киев); и в 1986 г. (Вильнюс).

Структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, двух разделов, вклю-ощих 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, азателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу работы положен анализ историй болезни 994 больных, ерированных на сердце в период 1969—1985 гг., а также данные мно-летнего динамического наблюдения за больными, неоднократно об-едованных амбулаторно.

В работе обсуждаются данные обследования и хирургического ле-чия:

288 больных, ранее перенесших закрытую митральную комиссуро-мию и оперированных повторно; из них 180 произведена закрытая (тральная рекомиссуротомия, 108 оперированы в условиях искусст-нного кровообращения (ИК).

706 больных после первичного протезирования одного или несколь-[х клапанов сердца, из которых 41 (5,8%) больному выполнено

повторных операций из-за различных нарушений функций протеза.

Всего в условиях ИК повторно оперированы 149 больных, кото-ш произведено 154 операции, что составило 18,9% всех операций ИК, выполненных в клинике при коррекции приобретенных поро-IB сердца за данный период.

На основании собственного многолетнего опыта и изучения спе-альной литературы нами разработана современная классификация лезней оперированного сердца при приобретенных пороках сердца, иорая представлена на схеме.

Данная классификация, возможно, не является исчерпывающей может быть дополнена. Однако, большинство патологических состоя-й, представленных в ней и связанных с хирургическим лечением при-!ретенных пороков сердца, встречалось в нашей практике.

В диагностике БОС использовались как уже апробированные ме-ды (ЭКГ, ФКГ, рентгенологические), так и более современные и чные (ЭХО КГ, катетеризация полостей сердца с ангиокардиогра-1ей).

Метод ЭХО КГ оказался наиболее ценным из применявшихся нами, к как являясь неинвазивным, мог быть использован многократно, о позволяло контролировать патологический процесс в динамике, о особенно важно в определении тактики лечения и показаний к пов-рным операциям. Методом ЭХО КГ было обследовано 149 боль-IX, из них у 32 (21,5%) выявили той или иной степени дисфункцию

О)

мпанных протезов. У 24 больных имелись парапротезные фистулы митральной (16) и аортальной (8) позициях, которые были выявле-,1 в 100% случаев с помощью Допплер-ЭХО КГ.

Повторные операции при митральном рестенозе

По нашим данным митральный рестеноз возникает чаще и в более шние сроки после нерадикально выполненных операций (монокомис-'ротомия, неустранение подклапанных сращений).

Повторная митральная комиссуротомия закрытым методом вы-злнена 180 больным.

В течение первых 5 лет после первой операции повторно опериро-шы 22 больных, через 6—11 лет - 119 больных, остальные 39 боль-ых — через 12—25 лет. У 24 больных имелся сопутствующий нерезко ыраженный аортальный порок, который не коррегировали. У 36 -зтология трикуспидалыюго клапана, у 15 из которых произвели зикуспидальную комиссуротомию закрытым методом. У 12 больных ыявлен распространенный тромбоз левого предсердия.

37 (20,6%) больных отнесены к III и 143 (79,4%) - к IV функ-ионалыюму классу ЫУНА. Мерцательная аритмия имелась у 157 87,2%) больных. Кардиоторакальный индекс (КТИ) был более 55% 132 (73,3%) больных. Возраст больных от 19 до 58 лет.

У 77 (42,8%) имелся кальциноз митрального клапана II (49 боль-ых - 27,2%) или III (28 больных — 15,6%) степени.

Операции выполнялись из прежнего (левостороннего) доступа 18 (10%) или правостороннего торакотомного доступа у 162 (90%) ольных. Рекомиссуротомию выполняли пальцем или дилататором а гибком тросе (по методу К.В. Лапкина), иногда сочетая оба мето-,а, что в 87,4% случаев позволило адекватно разделить сросшиеся :омиссуры и мобилизовать подстворочный аппарат клапана.

Госпитальная летальность 4,4% (8 больных) и неудовлетвори-ельные результаты операции 10,6% (19 больных) были связаны с пре-ышением показаний к закрытому методу выполнения операции до 980 года, что вызвало эмболические осложнения тромбами и кальцитами, кровотечение, прогрессирующую сердечную недостаточность, >азвитие послеоперационного септического эндокардита, особенно шасного при наличии кальциноза.

Общая выживаемость больных после закрытой митральной реко-лиссурогомии составила 78% в сроки до 10 лет, а стабильность хоро-шх результатов в эти сроки отмечена у 50,4% больных. Однако эти ло-сазатели оказались значительно хуже у больных, имевших осложнен-1ые формы рестеноза (кальциноз II и III степени, сопутствующие поро-<и трикусгщдального и/или аортального клапанов, остаточную регурги-гацию II степени, тромбоз левого предсердия или сочетание данных факторов). Из 60 больных с сопутствующими пороками к 10-му году зыжили 62%, а хорошие результаты сохранились у 26% (рис. 1 и 2).

юо

92.2 90

80 70 60 50

О

бея группа дальныг при кальцинозе ¡/-/И степени, при нашшнозв < / степени и регургитации & / степени при сопу/пстдующих пороках

годы

Кг

3

5

7

д

9

/О

Отдаленная летальность составила 14,4% (26 больных). При этс основными причинами летальных исходов были миокардиальная i достаточность (12 больных) и церебральные эмболии (5 больных

Хирургическое лечение митрального рестеноза в последние roi претерпело значительную эволюцию. Подавляющему числу больных настоящее время повторные операции выполняются в условиях И

Наши исследования показали, что только неосложненные фор\ митрального рестеноза (отсутствие кальциноза клапана, тромбоза г. вого предсердия, регургитации и сопутствующих поражений) возмож! оперировать закрытым методом. Но и в этих случаях необходил иметь все условия для продолжения операции с искусственным кр вообращением. В связи с этим закрытые повторные операции следу выполнять из правостороннего доступа в 4—5 межреберье, чтобы име возможность без задержки канюлировать аорту или бедренную api рию и полые вены для продолжения операции на открытом серди что и было выполнено в последние 6 лет у 10 больных.

Открытые операции на сердце после предшествующей митральной комиссуротомии

Оперировано 108 больных, 12 отнесены к III, 96 — к IV функщи нальному классу NYHA. Мерцательная аритмия имелась у 101 бол ного, КТИ : 14 < 60% < 94 больных. Кальциноз митрального клала!

11 степени - у 20 (18,5%), III степени - у 44 (40,7%) больных. Кал циноз аортального клапана II и III степени имелся у 13 (37,1%) г 35 больных.

У 8 (7,4%) больных имелся субтотальный тромбоз левого npej сердия, сочетавшийся со "злокачественным" обызвествлением митрал; ного клапана. Атриомегалия левого предсердия (диаметр от 7 д

12 см) выявлена на ЭХО КГ, рентгенологически или при ангиокардш график у 24 (22,2%) больных. Эти и другие факторы риска (легочна гипертензия, снижение жизненной емкости легких, низкий сердечны индекс), особенно их сочетание существенно повышали риск повто; ных операций на открытом сердце.

Степень операционного риска в баллах, оцененная по метод Н.М. Амосова и сотр. (1975), и летальность представлены в табл. 1.

Искусственное кровообращение проводили аппаратами АИК-5\: "American Optical" или "Shtokert" с отечественными оксигенаторам многоразового использования или (в последние 5 лет) с одноразовь ми оксигенаторами "W. Harvey" или "Bently" и артериальными филы рами "Pall", "Bently", "D-670".

Режим перфузии: 2,5 — 3,2 л/мин/м2 в условиях нормотерми. или умеренной гипотермии (t° + 28 + 30°С).. Защита миокарда: изс лированная коронарная перфузия по обеим коронарным артериям of щим перфузатом отдельными роликовыми насосами общим объемов не менее 300 мл/мин.

Таблица № 1.

Операционный риск (по Н.М. Амосову) у 108 больных при открытых операциях после ранее перенесенной митральной комиссуротомии

Вид порока

гстый" или преобладающий митральный рестеиоз ¡обладающая митральная недостаточность

грально-трикуспидальмый

трально-аортальный

трально-аортально-трикуспидальный

ИТОГО:

Степень риска в баллах

-—- Всего

5-8 >8-12 >12-18

8(3) 11(5) 2(1) 21(9)

10(2) 20 (7) _ 30(9)

4(0) 16(8) 2(1) 22(9)

6(2) 16(8) НО 23(11)

1(1) 8(3) 3(2) 12(6)

29(8) 71 (31) 8(5) 108(44)

Основная цифра - количество больных; в скобках - число леталь-х исходов.

Хирургический доступ: правосторонняя торакотомия — 19 боль-и; срединная стернотомия — 89 больных. Чрезгрудинному доступу последние 5 лет отдаем предпочтение как универсальному, позволяю-ему удобнее канюлировать аорту, произвести кардиолиз в полном ¡ъеме, коррегировать сопутствующие пороки.

Ни в одном случае при стернотомии не было повреждений серд-I и крупных сосудов, яремной вены. Распил грудины производи-I ультразвуковой или механической пилой до задней пластины, ко->рую рассекали прямыми ножницами, удерживая их бранши в кост-)й ране под углом 45° и не заводя их более чем на 1 см за заднюю метину грудины. При этом всегда контролировали прилежащие к >удине ткани. Ранорасширитель устанавливали после отделения сравняй от грудины в обе стороны от распила не менее чем на -3 см. Разведение краев раны выполняли постепенно после вскры-«I перикарда и освобождения передней поверхности сердца от сра-(ений.

Кардиолиз стремимся выполнить в полном объеме, что позво-яет провести более точную интраоперационную диагностику клапан-ых поражений, адекватно охладить сердце и удалить воздух из его олостей в конце основного этапа операции, при необходимости — существить прямой массаж сердца.

Нами выделены три степени выраженности внутриперикардиал ных сращений: I степень — имеются рыхлые спайки между перика дом и эпикардом, которые легко разделяются тупым и острым п тем. При их разделении не возникает опасности повреждения миока да и его сосудов. II степень — имеются выраженные плотные спаяни. разделение которых возможно только острым путем. В некоторь наиболее опасных зонах небольшие участки перикарда оставляли i миокарде неотделенными в виде "островков". Имеется опасность и вреждения коронарных сосудов. III степень — имеются плотные, участками кальциноза, сращения, представляющие значительные тру; ности при их разделении, особенно в области желудочков. При это весьма вероятны повреждения миокарда и коронарных сосудов. Ка] диолиз производится значительно дольше, хирургу приходится сдавл! вать миокард, что у тяжелых больных немедленно приводит к нарз шениям гемодинамики. Поэтому лучше выполнить частичный кардис лиз с целью подключения АИК и заканчивать разделение сращений условиях ИК. В особо трудных случаях кардиолиз выполнять не сл< дует.

При повреждении правого предсердия накладывали швы атравм; тическими иглами. При надрывах эпикарда с повреждением веточе; коронарных сосудов в четырех случаях с успехом применили пр* клеивание аутоперикардиальной заплаты клеем МК-7.

Протезирование митрального клапана выполнено 51 больном> Ни одному из них нельзя было произвести клапаносохраняющую ont рацию, так как в 62% случаев имелся кальциноз II—III степени и ; 47% больных были выраженные признаки травматического повреж дения клапана на первой операции. У 19 больных клапан заменил] протезом МКЧ-27, у 29 - протезом МКЧ-25 и у 3 — протезом ЭМИКС Протез МКЧ-27 применяли до 1980 года как самую малогабаритнук модель из доступных в то время протезов. В последние 5 лет из-за по вышенной тромбогенности этот протез не используем.

Коррекция митрально-трикуспидального порока выполнена 2'. "больным. Из них 21 больному митральный клапан заменили протезол (МКЧ-27 - у 6 больных; МКЧ-25 - у 12; ЭМИКС - у 3 больных) Только одной больной удалось выполнить открытую митральнук рекомиссуротомию.

Поражение трикуспидального клапана органического характер; выявлено у 17 (77,3%) больных, у 5 (22,7%) имелась выраженная относительная недостаточность трикуспидального клапана.

Такое явное преобладание органического трикуспидального по рока над функциональным в наших наблюдениях противоречит дан ным литературы, в которой отмечается преобладание случаев функциональной недостаточности над органическим поражением трикуспидального клапана у больных с ревматическим митральным порокол/ (M.J1. Семеновский и сотр., 1979 г.; Silver M.D. и сотр., 1971; Carpen tier А. и сотр., 1974; Grondin Р. и сотр., 1975). Мы объясняем эти раз

чия у первично и повторно оперируемых больных следующими об-эятельствами:

1. Длительно существующий порок митрального клапана также ительно вызывает нарушения гемодинамики и в правом сердце, что «водит к изменениям в створках трикуспидального клапана, выяв-[емых гистологически у 100% больных, умерших от митрального по-жа (В.П. Кудряшов, 1978 г.).

2. В условиях повышенной нагрузки на трикуспидальный клапан i легче может подвергаться ревматическому поражению при после-/гощих ревмоатаках, то есть при возникновении условий, аналогич-,гх для образования митрального порока. Можно предполагать, что сому способствуют процессы метаболического-ацидоза и нарушения икроциркуляции, неизбежно возникающие в створках, испытываю-дах перегрузки.

У всех 17 больных с органическим пороком имелись с паяния в омиссурах: у трех больных были сращены все три комиссуры, у 12 — . комиссуры и у двоих — одна из комиссур. Двум больным выполняй замену трикуспидального клапана протезом МКЧ-27-3. Начиная с 976 года для коррекции трикуспидального порока, как и при первич-[ых операциях на сердце, использовали собственный, оригинальный ■lerod полукружной аннулопластики трикуспидального клапана по "М. Соловьеву (Соловьев Г.М., Чернов В.А., 1981).

Метод заключается в наложении двух встречных полукисетных лвов вдоль фиброзного кольца трикуспидального клапана. Шовная ан-гулопластика производится следующим образом: в складке между эснованием ушка правого предсердия и корнем аорты в поперечном минусе перикарда снаружи внутрь проводим лавсановый (№ 4) или ат-равматический (2/0) шов, конец которого остается снаружи предсердия на закрепленной к нему тефлоновой прокладке площадью около 1 см2. Выкол иглы внутри предсердия производим на 1,5—2 см от фиброзного кольца клапана. Далее игла одним-двумя стежками внутри предсердия подводится к передней комиссуре и захватывает ее (элемент операции Boyd). После этого нить проводится стежками по 2— 3 мм с такими же интервалами через фиброзное кольцо вдоль основания передней створки клапана до ее середины. Аналогично второй такой же шов с наружной тефлоновой опорой проводится на 1,5—2 см от фиброзного кольца выше коронарного синуса к передне-задней комиссуре, захватывает ее и далее вдоль основания передней створки теми же стежками навстречу первому полукисетному шву. Здесь оба шва проводятся через третью тефлоновую прокладку.

Поочередно потягивая за обе нити, под контролем зрения сбари-вают фиброзное кольцо до 3,5—4 см в диаметре и нити завязывают на внутренней тефлоновой прокладке. Края створок клапана тем самым сближаются, компетентность клапана восстанавливается (рис. 3 и 4).

Таким образом, в нашем методе в целом сохранены принципы полукружной аннулопластики по De Vega — Амосову. Однако имеются

Рис. 3. Схема расположения двух встречных полукисетных швов с наружными тефлоновыми заплатами и одной внутренней заплатой для аннулопластики трикуспидалыюго устья по Г.М. Соловьеву.

принципиальные отличия: 1. Наличие двух опорных точек плицирую-щих швов снаружи сердца делает швы особенно надежными. 2. Швы накладываем не в два ряда, а в один ряд, что упрощает эту технику и экономит время на ее выполнение. 3. Используется элемент операции Boyd при наложении швов в области комиссур.

В конце операции, через 10-20 минут после отключения ИК, для оценки пластической коррекции порока производили ревизию трику-спидального клапана пальцем. Ни в одном случае мы не имели остаточной регургитации.

Перед выполнением аннулопластики у 15 больных с органическим пороком выполняли открытую трикуспидальную комиссуротомию скальпелем. У 4 больных прецизионно разделяли подклапанные сращения.

розного кольца и завязывания швов.

Послеоперационное исследование систолы и диастолы правого лудочка и его первой производной (dp/dt) с использованием индек-а сократимости (ИС) Верагута и индекса расслабления (ИР) по 3. Меерсону показало увеличение ИР и dp/dtmax в первые сутки 40%. Перед выпиской ИС превосходил исходный на 35%, а ИР по-шался в два раза. Таким образом, за счет нормализации внутри-адечной гемодинамики снижается гиперфункция миокарда, воздает доля процесса расслабления в сердечном цикле, что в совокупен увеличивает фракцию изгнания и позволяет сердцу адекватно эеносить послеоперационные нагрузки.

Хирургическое лечение митрально-аортальных и трехклапанных ооков произведено 35 больным. Все операции выполнялись из транс-:рнального доступа. После начала ИК открывали левое предсердие, зежимали восходящую аорту и налаживали изолированную коро-шую перфузию.

Первым коррегировали митральный порок: выполняли митра; ную рекомиссуротомию (12 больных) или протезировали клап (23 больных). Затем заменяли протезом аортальный клапан (32 бо] ных) или выполняли открытую комиссурогомию (3 больных). Пос ушивания аорты и левого предсердия на работающем сердце вьшс няли коррекцию трикусгшдального порока: протезирование (2 бо: ных) или аннулопластика по Г.М. Соловьеву (9 больных); в одн( случае была выполнена открытая трикуспидальная комиссуротом!

Осложнения и причины госпитальной летальности

Осложненное течение операции и послеоперационного периода : блюдалось у 84 (77,8%) больных, что было связано с исходной тя; стью оперируемых, а также с несовершенством хирургической тех] ки и с условиями выполнения операций с экстракорпоральным кро] обращением (табл. 2). Госпитальная летальность составила 40,7%. С складывается из 8,3% (9 больных) умерших на операционном стол 32,4% (35 больных) летальных "исходов, наступивших в различные с ки после операции. Приведенные осложнения редко были одиночныг Как правило, каждое из них влекло за собой новые осложнения, в никавшие на сложном патофизиологическом фоне послеоперационш периода.

Наиболее частым осложнением являлась сердечная недостаточное Но только 9,1% причин смерти были связаны с исходной миогенной достаточностью сердца. Во всех остальных случаях это осложнение ( ло обусловлено хирургическими причинами и условиями проведе! операции. К ним прежде всего относятся различные виды нарушм ритма, возникающие после травматизации сердца крючками и други инструментами, особенно при ограниченном кардиолизе; хирурги' кие повреждения миокарда вследствие технических трудностей при сечении митрального клапана; сложность профилактики воздуш эмболии при фиксированном спайками сердце.

. Большой удельный вес тяжелых осложнений и летальных ис дов в прежние годы был связан с несовершенством метода ИК и он. ками при его проведении. Гипоксический отек мозга, "неадею ность" больных при пробуждении, массивная воздушная эмбо. из аппарата и подобные перфузионные осложнения перестали блюдать в последние 5 лет в связи с оснащением адекватной аI ратурой, оксигенаторами и фильтрами одноразового испол! вания.

Гнойно-септические осложнения занимают 18,2% в структуре питальной летальности, что связано с исходным иммунодефицит* состоянием больных ревматическими пороками (Г.М. Соловье] сотр., 1988), длительностью и травматичностью. операций, сопрон дающихся повышенной кровопотерей, а также недостатками в прс лактике осложнений в прежние годы.

Таблица № 2.

Осложнения и причины госпитальной летальности при открытых операциях после предшествующей закрытой митральной комиссуротомии

Осложнения

на после опе- опера- рации ции

количество умерших

% ко всем причинам смерти

% летальности-

;ердечная недостаточность

исходная слабость миокарда 12 4

низкий сердечный выброс после ИК 10 4

нарушения ритма 9 12 3 38,6 15,7

коронарные эмболии воздухом 5 -

неадекватная защита миокарда 3 1

хирургические повреждения мио-

карда 4 3

травматичный кардиолиз 3 1

некоррегированный аортальный 1 1

порок

кровотечение

хирургическое 9 2 4,5 1,8

биологическое 4 —

нарушения цнс

отек и гипоксия мозга 5 3 3

эмболии: тромбом 2 1 13,6 5,5

воздухом 12 2

гнойно-септические

нагноения раны 7 -

медиастинит, эмпиема 12 6 18,2 7,4

сепсис, протезный эндокардит 2 2

печеночно-почечная недостаточ- 5 3 6,8 2,8

ность

нарушения органов дыхания

дыхательная недостаточность 3 -

пневмония 6 -

ошибки при проведении ик 4 3 6,8 2,8

нарушение антикоагулянтной 1 1 2,3' 0,9

терапии

совокупность осложнений 9 4 9,1 3,7

другие осложнения 6 -

всего: 68 81 44 100,0 40,7

Анализ показал, что большинство осложнений связано с техническими аспектами и условиями проведения повторных операций, а также с их перфузионным, анестезиологическим и реанимационным обеспечением. Исходная недостаточность миокарда чаще является не первопричиной острых расстройств сердечной деятельности, а неблагоприятным фоном, на котором действуют многие другие факторы, провоцирующие возникновение тяжелых осложнений.

Постоянное совершенствование и стандартизация методов операций, хирургической техники и условий их проведения, накопление опыта повторных вмешательств позволило значительно снизить число опасных осложнений и летальных исходов.

За последние 5 лет на 54 операции госпитальная летальность составила 25,9% (14 летальных исходов), тогда как за предыдущие 10 лет она составляла 55,6% (умерло 30 больных).

Отдаленные результаты

Проведен клинико-статистический анализ результатов повторных операций с построением актуарных кривых. Результаты изучены за 10 лет у 63 из 64 выписавшихся больных, имевших в сумме 220,7 па-циенто-лет наблюдения.

Летальные исходы в отдаленном периоде наступили у 6 (9,4%) больных. Четверо больных умерли в течение первого года (фистула митрального протеза — 1; бытовая травма грудной клетки с последующим развитием эндокардита аортального протеза — 1; внезапная смерть — 1; тромбоз митрального протеза — 1). По поводу тромбоза протеза была предпринята по неотложным показаниям третья по счету операция, не увенчавшаяся успехом. Двое больных умерли в течение второго года наблюдения (тромбоз митрального протеза на фоне позднего протезного эндокардита — 1; внезапная смерть — 1).В более поздние сроки летальных исходов не было.

Очевидно, что четыре летальных исхода наступили вследствие специфических осложнений, связанных с наличием у больных искусственных протезов. При одной внезапной смерти аутопсия не производилась, при второй — какой-либо патологии со стороны сердца, указывающей на причину летального исхода, не обнаружили.

•Таким образом, выживаемость больных через 10 лет наблюдения, с учетом госпитальной летальности, составила 52,8% (рис. № 5). Через 6—8 месяцев после операции большинство больных значительно улучшили свой фукнциональный класс (рис. № 6).

В то же время кривая стабильности положительных результатов операций с течением времени постепенно снижается (рис. № 7), что связано с возникновением поздних специфических осложнений, главным образом —. тромбоэмболических (ТЭО), возникновение которых зависит от проводимой антикоагулянтной терапии (АТ), а также — от типа и позиции протеза.

Рис. 5. Актуарная кривая выживаемости после повторных открытых операций на сердце у больных с предшествующей митральной комис-суротомией.

ТЭО возникли у 4 больных (7 эпизодов ТЭО), что в сумме составило 3,17% пациенго-лет. У одной пациентки за 9 лет наблюдалось 4 выраженных церебральных ТЭО, связанных с износом митрального протеза МКЧ-27, что потребовало его замены на третьей операции.

Другими причинами ухудшения состояния больных были: обострения ревматизма с поражением неоперированных клапанов (2 больных) и ухудшением функции миокарда (4 больных); небольшая парапро-тезная фистула в аортальной позиции (1 больная); развитие парапро-тезной митральной фистулы с рецидивом регургитации на трикуспи-дальном клапане после его пластики (1 больной).

Исследования (Марцинкявичюс А. и сотр., 1978; King R. и сотр., 1984) показали, что недостаточный эффект операции чаще наблюдается у исходно тяжелых больных, оперирующихся в IV—V функциональных классах, несмотря на полную и адекватную коррекцию пороков. Причиной низкого эффекта хирургического лечения в таких случаях остается выраженная миокардиальная недостаточность, что подтверждается и нашими наблюдениями. В связи с этими обстоятельствами для достижения лучших результатов повторные операции следует выполнять больным раньше, когда они находятся преимущественно в III функциональном классе NYHA.

Таким образом, повторные операции после ' предшествующей митральной комиссуротомии выполняются у тяжелой категории больных, длительно страдающих ревматизмом, имеющих снижен-

ХТс ^е^ольишх ^ Ф^тс / /

// /// IV

до операции

т II III

/I/

после операции

Рис. 6. Динамика функционального класса после повторных открытых операций на сердце у больных с предшествующей митральной комиссуротомией.

Рис. 7. Актуарные кривые стабильности положительных результатов у больных с предшествующей митральной комиссуротомией после повторных закрытых и открытых операций на сердце.

ные показатели иммунитета и резервных возможностей организма. Наличие исходной кардиомегалии, легочной гипертензии, выраженного кальциноза клапанов, низкого исходного сердечного индекса и других факторов риска повторных операций наряду с длительностью и трав-матичностью вмешательств, несовершенством хирургических приемов, анестезиологического, перфузионного и реаниматологического обеспечения, ошибками в лечении объясняют высокую госпитальную летальность, которую за последние 5 лет удалось значительно снизить.

Наши исследования показали, что перенесшие операцию и госпитальные осложнения больные значительно улучшили качество жизни, что видно по динамике их функционального класса. Как и первично оперируемые больные, пациенты после повторных операций имеют аналогичные проблемы в отдаленном периоде наблюдения, связанные с протезными болезнями и неадекватным профилактическим лечением. Однако при сравнении этой группы пациентов с предыдущей группой больных, оперированных нами повторно по поводу митрального ресте-ноза закрытым методом, видно, что, несмотря на высокуц» госпитальную летальность при открытых операциях, кривые выживаемости больных в обеих группах к 10 годам наблюдения сближаются, а положительные результаты более стабильны у больных после открытой коррекции

пороков. Это также служит подтверждением концепции в пользу выполнения открытых операций на сердце после предшествующей митральной комиссуротомии.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Замена клапанов сердца протезами при ревматических пороках имеет почти 30-летнюю историю. За этот период выполнены сотни тысяч подобных операций, созданы и апробированы в клинической практике десятки моделей искусственных клапанов сердца (ИКС), внедрены биологические протезы (БП) из различных тканей. Однако, все известные типы протезов не лишены недостатков и их применение приводит в ряде случаев к специфическим протезным болезням (см. схему БОС). Нередко возникают сочетания различных БОС у одного и того же больного.

Парапротезная регургитация (ПР)

ПР возникает между каркасом протеза и фиброзным кольцом вследствие прорезывания через ткани части швов, фиксирующих протез, или ослабления таких швов (развязывание, разрыв и т.п.).

Нами выявлены следующие факторы, предрасполагающие к возникновению ПР:

1) несоответствие протеза и фиброзного кольца;

2) развязывание узлов;

3) широкие промежутки между швами;

4) разрыв нитей;

5) оставшийся кальций на фиброзном кольце;

6) протезирование при остром эндокардите нативного клапана;

7) протезный септический эндокардит.

ПР возникает чаще в митральной позиции, чем в аортальной и практически не встречается в трикуспидальной из-за:

1) большей нагрузки на митральный протез давлением;

2) большей подвижности фиброзного кольца митрального клапана, к которому фиксирован протез.

Частота ПР в митральной позиции 4,3% на 280 операций изолированного протезирования митрального клапана, в аортальной — 4% на 210 операций. Клиническая картина ПР зависит от размера и длительности существования фистулы, вызывавшей тот или иной объем регургита-ции крови. При этом возникают соответствующие жалобы и симптомы.

Диагноз ПР устанавливается по аускультативной картине, ЭКГ, ФКГ. При рентгеноскопии, в случаях больших фистул или частичном отрыве протеза от фиброзного кольца, можно вьивить патологические движения каркаса протеза (симптом "неустойчивого протеза"). При небольших фистулах, когда диагноз сомнителен, выполняли ангиокардиографию, позволявшую уточнить диагноз и определить объем ре-

гургитации. Развитие метода ЭХО КГ дало возможность выявлять ПР в 100% случаев и определять размеры фистулы и объем регурги-тации.

Повторные операции из 14 больных с ПР в митральной позиции выполнили у 9. Показания: ухудшение состояния пациентов на 2—3 класса и повышенная травматизация крови (нарастание анемии и били-рубинемии). Трое больных оперировались по неотложным показаниям из-за нарастающей недостаточности кровообращения. Одиночные фистулы выявлены у 6 больных, у двух имелось по 2 фистулы, 1 больной имел 3 фистулы в разных отделах фиброзного кольца. В двух случаях фистулы сочетались с тромбообразованием на протезе. Четырем больным одиночные фистулы ушили швами на прокладках, в пяти случаях протез заменили. У 7 больных имелась выраженная регургита-ция на трикуспидальном клапане, у четырех из них порок был органическим, несмотря на довольно короткий промежуток (6—15 месяцев у 3 больных) со времени первой операции.

Нами установлено, что такое быстрое развитие органического порока трикуспидального клапана возникает при ПР в митральной позиции в связи с постоянно повышенным давлением в малом круге кровообращения и правом желудочке, что подтверждено данными ЭХО КГ и катетеризации полостей сердца. Именно повышенное давление в правом желудочке создает условия для формирования органического порока трикуспидального клапана.

При повторных операциях в одном случае выполнили протезирование трикуспидального клапана, у четырех больных — аннулопластику (с предварительной открытой комиссуротомией у двух больных).

Из 9 оперированных больных — 4 умерли на госпитальном этапе (в период 1975—1979 гг.) в связи с погрешностями хирургического лечения и ведения послеоперационного периода. На последние 4 операции, выполненные в 1982—85 гг., летальных исходов не было, эти больные вновь перешли в I—II класс КУНА.

Все 5 больных с ПР, которым повторные операции не производили, умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности (4) или церебральной тромбоэмболии (1).

Таким образом, возникновение ПР в митральной позиции является серьезной протезной болезнью, требующей активной хирургической тактики: репротезирования митрального клапана или ушивания фистулы, а также коррекции сопутствующего трикуспидального порока.

ПР в аортальной позиции возникла у 8 (4%) больных: у'4 — выраженная ПР и у 4 — незначительная ПР.

Проведенный дифференцированный анализ клинических и инструментальных методов исследования показал значительную разницу в симптомах и данных объективного обследования пациентов с этой БОС, на основаннии которых были определены показания к выполнению повторных операций четырем больным с выраженной ПР.

Данные повторных операций показали, что причиной возникновения ПР во всех случаях было прорезывание швов. У троих имелось по две парапротезных фистулы, у одного — одиночная фистула под устьем левой коронарной артерии.

На трех повторных операциях фистулы закрыли швами на прокладках, при этом у двух больных возник рецидив фистул. Поэтому им были выполнены третьи операции — рейротезирование аортального клапана. Не возникло рецидива фистулы, закрытой разработанным нами способом без выведения швов на внешнюю стенку аорты. Выздоровели двое больных.

Наш небольшой опыт повторных операций при ПР в аортальной позиции показал:

1) образование фистул в аортальной позиции связано с прорезыванием швов и обусловлено техническими погрешностями;

2) ни в одном случае развитие ПР не было связано с кальцинозом клапана;

3) при повторных операциях следует ушивать только небольшие одиночные фистулы швами на прокладках; хороший эффект получен после ушивания фистулы по собственной методике;

4) ушивание двойных фистул приводит к рецидиву ПР и необходимости выполнения третьей операции — репротезирования клапана;

5) репротезирование является более радикальной операцией, так как:

а) фиксируется новый протез с надеждой на его более длительную и адекватную функцию;

6) при смене протеза и фиксирующих швов удаляется возможная инфенкционная причина их прорезывания;

в) имеется возможность выбрать протез другого типа и размера.

Тромбоз митрального протеза (ТМП)

ТМП является одной из опасных БОС, так как клинически проявляется в виде прогрессивно нарастающего митрального стеноза со снижением сердечного индекса; иногда при блокировке запирательного элемента (ЗЭ) возникает и регургитация. ТМП наблюдали у 4 (1,4%) больных.

.Диагноз ТМП может быть затруднен, если тромботические массы покрывают клеточный протез со стороны предсердия, в связи с чем амплитуда тонов на ФКГ не изменяется. Рентгенологическая картина при ТМП: застой в легких, увеличение размеров сердца за счет предсердий, тахикардия; отсутствие амплитуды движения каркаса протеза ("неподвижный" протез). При катетеризации полостей сердца определяется повышение давления в правых отделах сердца, в легочной артерии и давления заклинивания. В одном случае диагноз позднего частичного ТМП после протезирования клапаном ЭМИКС был поставлен только на ЭХО КГ.

Лечение — только хирургическое, безотлагательное. Выполнены операции репротезирования митрального клапана с тромбэктомией из левого предсердия троим больным с двумя летальными исходами, во многом связанными с задержками повторных вмешательств.

Наши наблюдения позволяют считать:

1) ТМП возникает при нарушении АТ;

2) хирургическая тактика при установленном диагнозе должна быть активной, операцию следует выполнять безотлагательно;

3) на повторной операции протез лучше заменить новым — меньше опасность ретромбоза;

4) после повторной операции необходимо как можно раньше начинать антикоагулянтную терапию.

Износ биопротезов в аортальной позиции

Дня протезирования аортального клапана у 20 больных применялись свиные аортальные ксенопротезы, консервированные в 0,32% растворе формальдегида. Эти протезы оказались несовершенными и разрушались в среднем через 8—16 месяцев после операции. Наиболее характерным был разрыв правой коронарной створки протеза с возникновением острой аортальной недостаточности (ОАН), диагноз которой трудностей не вызывал (7 случаев). Развитие ОАН не становилось для больных фатальным сразу же, так как все они длительно страдали аортальным пороком до операции протезирования клапана, что позволяло миокарду справиться с резко возникшей перегрузкой. В то же время повторная операция должна выполняться в плановом порядке, но без задержки, так как симптомы левожелудочковой недостаточности могут быстро нарастать.

Повторно оперировали 7 больных, которым заменили поврежденные ксенобиопротезы на шаровую модель АКЧ-06. Выздоровели 4 больных и наблюдаются в сроки до 15 лет после повторной операции с хорошими результатами.

В одном случае коммерческий биопротез Карпантье—Эдвардса тромбировался через 5 лет работы и был заменен шаровым АКЧ-06—2 с отличным результатом через 2 года после повторной операции.

Дисфункция протезов в трикуспидальной позиции

Тромбоз протеза наблюдали у троих больных с шаровой моделью в сроки 20—102 месяца после операции. Тромбоз трикуспидального протеза (ТТП) возник в связи с отсутствием лечения антикоагулянтами. Клиническая картина ТТП развивается постепенно, сопровождается повышением венозного давления, увеличением печени, отеками ног, асцитом. На ЭКГ: нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Аускультативно и на ФКГ: снижение амплитуды тонов работы протеза, что .связано с заполнением корзины протеза тромботическими

массами и возникновением диастолического шума стенозирования на протезе. Рентгенологически: увеличивается объем сердца за счет правого предсердия; расширены полые вены. Всем больным выполнили, репрогезирование клапана, при этом тромбы образовались не только в клетке протеза, но и между ней и стенкой правого желудочка. Больные выздоровели. У двух из них (через 1,5 года и через 8 лет после повторной операции) возник рецидив ТТП и вновь в связи с прекращением антикоагулянтной терапии (АТ). Один из этих больных был оперирован в третий раз в экстренном порядке в состоянии кардиоген-ного шока и умер на операции. Второй больной провели курс антикоагулянтной терапии с хорошим результатом (нормализовались тоны работы шарового протеза на ФКГ, уменьшились размеры сердца, сократилась печень). Больная работает, после повторной операции прошло 14 лет.

Блокировка запирательного элемента (БЗЭ) после протезирования трикуспидального клапана возникла у 4 больных с шаровой (2) и полусферической (2) моделью протеза в сроки 7—15 лет после операции. БЗЭ возникает в связи с улучшением гемодинамики после операции у больных с многоклапанными пороками, когда происходит постепенное уменьшение полости правого желудочка. В таких случаях происходит интерпозиция в клетку протеза миокарда правого желудочка и фиброзной ткани, возникающей в связи с длительной травматизацией эндомио-карда о стойки протеза. Клиническая картина этой протезной болезни аналогична той, что наблюдается при тромбозе. Однако БЗЭ не зависит по нашим данным от качества АТ.

Повторно оперированы двое больных: выполнено репротезирова-ние, имплантированы дисковые модели ЭМИКС с хорошим результатом у одной больной.

Имплантация в трикуспидальную позицию биологических протезов (БП) дает лучшие результаты по сравнению с клеточными моделями механических протезов. Наблюдали 8 больных с БП в трику-спидальной позиции: 7 больных с ксеноперикардиальными БП в сроки от 1 до 4 лет и один больной со свиным аортальным БП наблюдается в течение 14 лет. У 7 больных функция протезов хорошая, что подтверждено данными катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии и ЭХО КГ. У одного больного через 14,5 мес. имелась умеренная регургитация, связанная с обрастанием одной из стоек БП миокардиальной тканью в полости желудочка, что привело к деформации и ограничению подвижности одной из его створок.

Таким образом, наш опыт показал, что имплантация шаровых протезов в трикуспидальную позицию сопровождается тромбозом клетки протеза при отсутствии АТ, что требует операции репротезирования. При начинающемся ТТП может быть эффективна АТ и лечение фибри-нолитиками. У 20% больных с протезами МКЧ-25 и МКЧ-27 в сроки до 15 лет возникает дисфункция протеза из-за БЗЭ, что является пока-

занием к замене протеза другой моделью. Исходя из этих данных, не рекомендуется использование клеточных механических протезов для трикуспидальной позиции, хотя и биопротезы не лишены тех же недостатков.

Эти недостатки отсутствуют при выполнении пластических операций на трикуспидальном клапане. Аннулопластика трикуспидального клапана (АнТК), выполненная по методу Г.М. Соловьева с 1976 г. по 1985 г. у 76 больных, сопровождалась остаточной регургитацией I степени у 3 больных и привела к рецидиву регургитации из-за прорезывания швов у двух больных в отдаленном периоде. У 75% больных сохраняется хороший функциональный результат этой операции за 8 лет наблюдения, что делает АнТК альтернативой протезирования.

Протезный септический эндокардит (ПСЭ)

ПСЭ является, по-видимому, самой сложной проблемой в любой кардиохирургической клинике.

Ранний ПСЭ, развившийся в первые 2 месяца после операции, наиболее опасен, так как вызывается высоковирулентными микроорганизмами и сопровождается прорезыванием швов, тромбозом протеза, тромбоэмболиями, анемией, гемолизом, прогрессирующей недостаточностью кровообращения. У всех больных в итоге возникает дисфункция протеза, что подтверждается на повторной операции или аутопсии.

По нашим данным, частота раннего ПСЭ при изолированном протезировании митрального клапана — 4,6%, аортального — 9,5% и многоклапанного - 5,2%. Всего наблюдали 39 больных с ранним ПСЭ, из них у 18 имелись нагноения ран, поэтому им проводили только медикаментозное лечение. Медикаментозно-хирургическое лечение провели 6 пациентам из 21, не имевших нагноений. На повторных операциях удаляли инфицированный протез и фиксировавшие его швы, проводили санацию абсцессов фиброзного кольца с удалением некротизирован-ных тканей и последующей обработкой ложа нового протеза, его манжетки и швов растворами антисептиков. После повторной операции репротезирования митрального клапана выздоровела одна больная. Остальные 5 больных перенесли повторные вмешательства, но умерли в сроки от 2 до 15 суток при явлениях генерализации сепсиса и неконтролируемой сердечной недостаточности. Ретроспективный анализ показал, что все летальные исходы были связаны с задержкой в выполнении повторного вмешательства. Оперировали больных в фазе цветущего сепсиса и выраженной сердечной недостаточности с явлениями печеночно-почечной недостаточности, в четырех случаях - после развития церебральных эмболий.

Из 33 больных, которым проводилось только медикаментозное лечение, выздоровели трое. Несмотря на применение больших доз антибиотиков, сульфаниламидов, гипериммунной плазмы и других средств, лечение оказалось неэффективным у 90% больных. У них про-

должали прогрессировать симптомы протезных нарушений с эмболическим синдромом, от которого умерло большинство больных с ранним

псэ.

Результаты лечения раннего ПСЭ считаем неудовлетворительными, так как предпочтение отдавалось медикаментозному лечению перед ме-дикаментозно-хирургическим. Наш опыт подтверждает мнение, что только своевременная активная хирургическая тактика в отношении больного со столь грозной БОС, предпринимаемая до развития эмболического синдрома и тяжелой сердечной недостаточности, дает шансы на успех.

Учитывая наши неудачи, основным в борьбе с ранним ПСЭ считаем его профилактику. Она должна быть направлена и на соблюдение строгого режима работы операционной; и на обязательное использование в работе одноразовых систем для ИК, переливания крови и растворов, всевозможных канюль, катетеров, переходников и т.п.; и на коррекцию иммунодефицитных состояний у больных перед операцией (имму-ностимуляция, УФО крови). Такая комплексная профилактика в сочетании с использованием антибиотиков позволила снизить частоту развития раннего ПСЭ с 9,7% в период 1969-1980 гг. до 2,2% в 198485 гг.

Поздний ПСЭ развивается в сроки после двух месяцев со дня операции. Основные причины развития позднего ПСЭ: стоматологические и другие ургентные хирургические процедуры; урологические, гастроэнтерологические и другие подобные исследования, приводящие к генерализации дремлющей инфекции.

Медикаментозное лечение позднего ПСЭ более эффективно, чем раннего ПСЭ. Однако, когда возникает нарушение функции протеза, летальность при проведении только консервативной терапии приближается к 100%.

Поздний ПСЭ наблюдали у 9 (1,7%) больных из 520 наблюдаемых в сроки от 3 месяцев до 16 лет: у 8 — с митрально-аортальным пороком, у 1 — с митрально-трикуспидальным. В течение первого года после операции поздний ПСЭ развился у 7 пациентов, через 3 года — у одного, через 7,5 лет — у одного. У 8 пациентов возникла дисфункция митрального протеза (в 5 случаях — фистула, 1 — тромбоз, 2 — сочетание фистулы и тромбоза). 7 больных лечили только консервативно из-за их крайне тяжелого состояния, не позволившего предпринять повторную операцию; все они умерли. Двое больных реоперированы, выздоровела одна больная после репротезирования митрального и трикуспидаль-ного клапанов.

На основании нашего опыта и изучения данных литературы мы пришли к выводу, что повторные операции при протезном септическом эндокардите должны предприниматься в неотложном порядке при наличии одного из следующих признаков: 1). отсутствие положительной динамики в лечении инфекционного процесса через 3—7 дней массивной

антибактериальной терапии; 2). наличие инфекции, малочувствительной к антибиотикам и быстро приводящей к тканевым нарушениям и интоксикации (золотистый стафилококк, грамнегативные бактерии, грибковая флора); 3). отсутствие эффекта.стерилизации крови поете

2—3 дней лечения антибиотиками; 4). развитие миокардиальной недостаточности, сочетающейся с симптомами парапротезной регургитации и/или тромбоза протеза; 5). появление признаков внутрисердечной диссеминации инфекционного процесса в виде нарушений предсердно-желудочковой проводимости, образования аневризм или фистул.

Практически повторное вмешательство необходимо выполнять не позднее чем через 10—14 дней после поступления больного с протезным эндокардитом в кардиохирургическое отделение и проведения ему в эти сроки адекватной антибактериальной и кардиальной терапии, УФО крови. Дальнейшая консервативная терапия при доказанном нарушении функции протеза опасна развитием эмболических осложнений, что ухудшает прогноз жизни больного. Для профилактики позднего ПСЭ необходимо применять антибиотики широкого спектра действия в течение 5—7 дней при выполнении больным с ИКС общехирургических операций или инструментальных исследований, которые могут вызвать бактериемию.

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) и антикоагулянтная терапия (АТ) при протезировании клапанов сердца

Непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца во многом зависят от возникновения ТЭО, которые являются главными, специфическими и определяют основной процент неудач этих операций. Особую опасность представляют церебральные ТЭО, приводящие к тяжелой инвалидности или смертельным исходам.

Профилактика ТЭО заключается в проведении постоянной качественной АТ, для чего используются антикоагулянты непрямого действия, дезагреганты или их сочетания.

Частота ТЭО зависит от ряда факторов: 1) качество АТ; 2) тип протеза; 3) позиция протеза; 4) период наблюдения за больными; 5) атриомегалия; 6) мерцательная аритмия; 7) распространенный кальциноз; 8) тромбоз левого предсердия; 9) наличие ТЭО до операции. В последних пяти пунктах — факторы риска ТЭО при протезировании митрального клапана. Возможно поэтому ТЭО чаще возникают у пациентов с митральными протезами, чему способствуют также более низкое давление в левом предсердии и более низкая скорость кровотока через митральный протез, чем через аортальный. ТЭО могут возникнуть в лю.бом периоде после протезирования клапанов сердца.

Ранние ТЭО развиваются на госпитальном этапе, то есть в первые

3—6 недель. Из 493 больных с протезами в митральной и/или аортальной позиции ранние ТЭО возникли у 16 (3,3%): в церебральные сосу-

ды — у 10 больных, почечные — у 3, коронарные — у 2, бедренную артерию — у 1. Не наблюдали ранних ТЭО ни у одного из 147 больных после изолированного протезирования (АКЧ—06, ЭМИКС) аортального клапана.

Наиболее опасны ранние церебральные ТЭО: из 10 больных умерли 6. Умер один больной из двух после тромбоэмболии в ствол левой коронарной артерии. Развитие ранних ТЭО связываем с трудностями контроля гепаринотерапии, проводившейся больным в первые 5—7 дней до перевода на непрямые антикоагулянты. Отказ от гепаринотерапии как метода профилактики ранних ТЭО и переход на AT препаратами антивитамина К, начиная с первого послеоперационного дня, позволили значительно сократить число ранних ТЭО с 6,8% (в период 1969— 1980 гг.) до 1,3% (в 1981-85 гг.) (р < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Выявлены также статистические различия в возникновении ранних ТЭО в зависимости от состоявшихся послеоперационных гипокоагу-ляционных и/или хирургических кровотечений. Больным с кровотечениями всегда проводили интенсивную гемостатическую терапию, а профилактику ТЭО антикоагулянтами начинали значительно позднее (со 2—3-го послеоперационного дня). Из 62 больных с такими осложнениями ранние ТЭО развились у 11 (17,7%). В то же время ранние ТЭО возникли у 5 (1,2%) больных из 431, не получавших гемоста-тической терапии, с обычным проведением профилактики ТЭО (р< 0,005).

Поздние ТЭО развиваются у больных после выписки из кардио-хирургической клиники и статистически учитывались нами в % паци-енто-лет наблюдения. В анализ вошли 444 пациента в сроки до 15 лет, которым в общей сложности было имплантировано 507 ИКС. Общий период наблюдения составил 1751 пациенто-год. Поздние ТЭО возникли у 79 (17,8%) больных, что в сумме составило 115 эпизодов ПТЭО, или 6,6% пациснто-лет.

Поздние ТЭО были характерны для митральных больных с протезом МКЧ—27 (56,5% больных за 10 лет наблюдения). Среди больных с протезом МКЧ—25 и МКЧ—27, получавших постоянную AT, поздние ТЭО имели 6,7 и 53,5% больных соответственно (р < 0,001). Наши исследования показали, что высокая тромбогенность протеза МКЧ—27, особенно проявляющаяся после 5 лет наблюдения, связана с износом за-пирательного элемента. Поэтому поздние ТЭО у митральных больных с протезом МКЧ—27 следует рассматривать как проявление протезной болезни сердца и дифференцировать с ТЭО при нарушении AT. В связи с этим мы не рекомендуем модель МКЧ-27 для протезирования митрального клапана. Больным, уже имеющим такой протез, необходимо ставить вопрос о его замене другим типом протеза, если эмболический синдром развивается у них в сроки после 5 лет наблюдения при адекватной AT. Трем вольным мы произвели замену протеза МКЧ—27 в связи с износом ЗЭ на шаровой протез МКЧ-25 с одним летальным исходом.

Не было выявлено статистически значимых различий в возникновении ранних и поздних ТЭО в зависимости от кальциноза митрального клапана, размера протеза, тромбоза левого предсердия и дооперацион-ных эмболий. Однако сочетание двух факторов - атриомегалии левого предсердия с мерцательной аритмией приводили к статистически значимому увеличению числа ТЭО у больных с митральными протезами (р < 0,05).

Из 115 эпизодов поздних ТЭО — поражение церебральных сосудов отмечено в 100 случаях у 65 больных, из которых 8 оказались смертельными, что в целом представляет их менее опасными по сравнению с ранними ТЭО (6 летальных исходов из 10) (р < 0,001).

Исследования показали, что поздние ТЭО развиваются значительно чаще у митральных больных, нерегулярно получавших антикоагулянты (33,3%), по сравнению с постоянно проводившими AT (8,2%) -р< 0,001. Такие различия не прослеживаются в группах больных с аортальными протезами (11 эпизодов поздних ТЭО на 140 больных). Среди них постоянно лечившиеся антикоагулянтами, нерегулярно их принимавшие и не получившие AT позднее трех месяцев после операции — частота поздних ТЭО составила 6,4; 9 и 10% соответственно (разница статистически недостоверна). Мы объясняем это относительно низкой тромбогенностыо протеза АКЧ—06 с полностью обшитым седлом. Тем не менее, мы рекомендуем проводить AT всем больным с протезами в аортальной позиции, учитывая внедрение в клиническую практику новых дисковых моделей (ЭМИКС и ЛИКС), имеющих ряд преимуществ перед шаровыми, но и требующих проведения качественной AT.

При проведении AT самым важным фактором в профилактике ТЭО является ее непрерывность. Анализ показал, что около 80% больных с поздними ТЭО по разным причинам прекратили AT за 3-7 суток до развития осложнения.

Что касается контроля AT определением протромбинового индекса (ПТИ) по Квику, то этот метод является пока наилучшим. Трудности существуют в сопоставлении показателей ПТИ, полученных в разных лабораториях. Большинство наших пациентов не были москвичами, и данные ПТИ по месту жительства на 30—80% отличались от анализов, полученных в нашей клинике, с учетом приема больными постоянной дозы антивитамина К. Эта проблема нуждается в организационном решении.

Прием внутрь антикоагулянтов, особенно в сочетании с дезагреган-тами, может привести к гипокоагуляционному состоянию и кровотечению, что наблюдается при плохом контроле AT. Выраженная гипокоагу-ляция, потребовавшая госпитализации, возникла у 15 больных, или 0,86% пациенто-лет. Двум из них, имевшим желудочно-кишечное кровотечение, были выполнены операции. 40^ больным потребовалось переливание крови. Умер один больной из двух, имевших церебральную гематому.

Незначительные гипокоагуляционные состояния (кровоточивость десен, подкожные и межмышечные гематомы, носовое кровотечение и т.п.) не поддаются точному учету. Однако и таким пациентам мы старались подобрать дозу антикоагулянта в стационаре и рекомендовали больным уменьшать ее в этих случаях, но не прекращать прием препарата совсем, указывая на необходимость регулярного пожизненного проведения АТ при протезировании клапанов сердца.

ВЫВОДЫ

1. Болезни оперированного сердца (БОС) являются нередкими причинами ухудшения состояния больных, которые в большинстве случаев нуждаются в повторных операциях на сердце. БОС должны рассматриваться как отдельные нозологические заболевания с учетом этиологии, патогенеза, клинической картины, хирургической тактики и их профилактики согласно предложенной классификации БОС.

2. Хирургическое лечение митрального рестеноза должно производиться дифференцированно, в зависимости от анатомической формы порока и стадии его развития. В большинстве случаев повторные операции необходимо выполнять в условиях ИК с целью полной коррекции митрального и сопутствующих пороков сердца. Закрытые операции возможны при неосложненных формах рестеноза и только в клиниках, где выполняются операции на открытом сердце.

3. Парапротезные фистулы, тромбообразования на протезе, протезный эндокардит и износ протезов — основные протезные болезни левой половины сердца, требующие повторных операций. Риск повторных операций повышается в случае их ургентности, особенно у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения.

4. Износ полусферического протеза МКЧ—27 в митральной позиции наступает в среднем через 5—9 лет после операции, вызывает эмболический синдром и, несмотря на хорошие гемодинамические результаты, является показанием к замене протеза. Некоторые больные с этим протезом не имеют протезных осложнений в течение 10—12 лет после операции и должны проходить контрольные обследования в кар-диохирургической клинике не реже двух раз в год.

5. При повторных вмешательствах на митральном клапане в 56% случаев необходимо производить коррекцию трикуспидального порока сердца. Последний часто возникает в короткие сроки при дисфункции протеза в митральной позиции или при парапротезной регургигации. Возникновению трикуспидального порока способствует высокое давление в легочной артерии и правых отделах сердца.

6. Протезирование аортального клапана отечественными шаровыми протезами с полностью обшитым седлом (АКЧ-06) является высокоэффективной операцией для большинства больных в сроки наблюдения до 16 лет. Хорошие результаты в сроки до 3 лет отмечены после замены аортального клапана отечественным дисковым протезом ЭМИКС.

7. Парапротезные фистулы в аортальной позиции выявлены у 4% больных. Но только у половины из них' необходима повторная операция — замена протеза новым или ушивание фистулы на прокладках. У остальных больных наличие небольшой фистулы аортального протеза не дает осложнений в сроки до 12 лет после операции и не сопровождается гемодинамическими нарушениями. Консервированные формальдегидом свиные аортальные ксенотрансплантаты в аортальной позиции разрушаются в первые 1—4 года после операции, нуждаются в замене и не могут быть рекомендованы для клинического применения.

8. Шаровые и полушаровые протезы в трикуспидальной позиции дают неудовлетворительные результаты из-за тромбоза или блокировки запирательного элемента у 20% больных. Биопротезы типа Ионеску в этой позиции имеют лучшие гемодинамические параметры, но не лишены тех же недостатков.

9. Наилучшие результаты коррекции трикуспидального порока дает аннулопластика трикуспидального устья двумя встречными полукисетными швами на двух наружных и одной внутренней тефлоновой опорных прокладках (по Г.М. Соловьеву). При необходимости ей предшествует открытая трикуспидальная комиссуротомия. Пластическая коррекция трикуспидального порока дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты у больных, повторно оперированных на сердце.

10. Протезный септический эндокардит (ПСЭ) вызывает дисфункцию протеза и сопровождается высокой летальностью. При установленном диагнозе ПСЭ необходимо выполнять репротезирование клапана во избежание эмболического синдрома и тяжелой сердечной недостаточности. Разработанные методы профилактики протезного эндокардита позволили снизить его частоту за последние 5 лет до 2,6%.

11. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются специфическими и определяют основной процент неудач при оценке отдаленных результатов протезирования клапанов сердца. Частота ТЭО может быть снижена проведением непрерывной антикоагулянтной терапии (АТ) всем больным с механическими протезами клапанов сердца. Качество АТ контролируется состоянием свертывающей системы крови.

12. Кардиолиз при повторных операциях на сердце должен производиться атравматично, по возможности в полном объеме, что позволяет адекватно провести обследование и охлаждение сердца, в полном объеме удалить воздух из левых отделов, при необходимости эффективно произвести прямой массаж сердца, а также иметь лучшие параметры гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперированные на сердце пациенты имеют потенциальную опасность развития различных патологических состояний, определяемых

как болезни оперированного сердца (БОС). Согласно предложенной классификации каждую БОС необходимо рассматривать и лечить с учетом этиологии, патогенеза, клинической картины и хирургической тактики. В связи с БОС многим больным требуются повторные операции на сердце. Показания к ним устанавливаются в кардиохирургической клинике при ежегодном профилактическом осмотре.

2. Большинство повторных операций при митральном рестенозе следует выполнять на открытом сердце с целью радикальной коррекции митрального и сопутствующего пороков. "Закрытые" операции возможны только при неосложненных формах рестеноза. При этом удобнее применять правосторонний торакотомный доступ, из которого операцию всегда можно продолжить в условиях ИК.

3. Из БОС чаще всего требуют повторных операций парапротез-ные фистулы, тромбообразования на протезе, протезный септический эндокардит и износ протезов. Возможно существование нескольких протезных болезней у одного больного. При подозрении на протезную БОС больного необходимо в неотложном порядке всесторонне обследовать в кардиохирургической клинике, чтобы без задержки и с меньшим риском выполнить повторную операцию на сердце.

4. Полусферический протез МКЧ—27 не следует использовать в клинической практике, так как в митральной позиции его высокая тромбогенность связана с износом запирательного элемента (ЗЭ), а в трикуспидальной возникает блокировка ЗЭ вследствие интерпозиции в клетку протеза фиброзно-мышечной ткани правого желудочка, что характерно и для шаровых протезов.

5. При повторных операциях на митральном клапане следует тщательно исследовать трикуспидальный клапан, так как в большинстве случаев требуется коррегировать имеющийся трикуспидальный порок.

6. Наилучшим методом коррекции трикуспидального порока является пластическая операция — аннулопластика трикуспидального устья, которой предшествует открытая комиссуротомия. Хороший

' эффект дает полукружная аннулопластика двумя встречными полукисетными швами на двух наружных и одной внутренней опорных прокладках (по Г.М. Соловьеву).

7. Все фистулы митрального протеза и половина фистул аортального протеза нуждаются в повторных операциях на сердце. Дополнительными швами на прокладках можно ушивать только небольшие одиночные фистулы, не осложненные тромбообразованием на протезе. При множественных и больших фистулах рекомендуется замена протеза.

8. Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) всем больным необходима антикоагулянтная терапия (АТ) непрямыми антикоагулянтами, начиная со вторых суток после операции. Самым важным в такой терапии, проводимой пожизненно, является непрерывный прием препаратов под контролем свертывающей системы крови.

9. При повторных операциях, выполняемых в условиях ИК, желательно производить полный кардиолиз. Это позволяет провести полную интраоперационную диагностику, адекватно охладить сердце и удалить воздух из его полостей в конце основного этапа, при необходимости — выполнить прямой массаж сердца в удобных условиях.

10. Протезный септический эндокардит сопровождается высокой летальностью. В борьбе с этой БОС рекомендуются комплексные профилактические меры: иммуностимуляция и антибактериальная терапия перед операцией, УФО крови до и после операции, введение антибиотиков до, во время и после операции.

11. В диагностике БОС большую ценность представляет эхокар-диография (ЭХО КГ) — неинвазивный метод, позволяющий в динамике исследовать функцию оперированных и неоперированных клапанов и протезов. Высокая специфичность допплер — ЭХО КГ дает возможность установить даже небольшую степень парапротезной или клапанной регургитации, что существенно помогает в определении показаний к повторной операции.

список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демонстрация больной после повторной операции на сердце по поводу тетрады Фалло с протезированием выходной части правого желудочка и клапана легочной артерии аортальным ксснокомплексом. Хирургия, 1971, 4, с. 152—153; Г.М. Соловьев. С.Я. Кисис, В.А. Чернов и др.

2. Использование укрепленного каркасом формалинизированного свиного аортального клапана с участком восходящей аорты и передней митральной створкой для коррекции выходного отдела правого сердца. Кардиология, 1974, 7, с. 66-72; Г.М. Соловьев, СЯ. Кисис, A.A. Постников, В.А. Чернов.

3. Результаты применения новой модели дилататора на гибком тросе из левостороннего чреепредсердного доступа при митральной комиссуротомии. Кардиология, 1974, 5, с. 112-115; К.В. Лапкин, В.А. Чернов, О.П. Кхандуджа и др.

4. Пересадка ксеноклапанов в субкоронарную, легочную и трикуснидаль-ную позицию сердца. В кн.: Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов. М., 1975, с. 90-99; Г.М. Соловьев, A.A. Постников, В.А. Чернов и др.

5. Протезирование аортального клапана. В кн.: I Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. М., 1975, с. 78-80; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, A.A. Постников и др.

6. Некоторые особенности гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана. Кровообращение, 1975, 2, VIII, с. 51-52; В.В. Чистухин, В.А. Чернов, А.Ф. Тимошенко и др.

7. Больной через 2,5 года после операции замены трикуспидального клапана ксеноклапаном и митральной комиссуротомии. Протокол заседания хирургической секции Московского научного кардиологического общества от 28 января 1975 г. Грудная хирургия, 1975, 4, с. 114-115; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов,

A.A. Постников.

8. Протезирование аортального клапана при полной ишемии миокарда в условиях нормотермии. Грудная хирургия, 1976, 5, с. 15-20; Г.М. Соловьев,

B.А. Чернов, С-П. Наумов и др.

9. Отдаленные результаты пересадки формалинизированных аортальных клапанов животных больным с пороками сердца. В кн.: Трансплантация тканей в восстановительной хирургии. (Тезисы докладов VII Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. Ростов-на-Дону, 1976, с. 98—99; Г.М. Соловьев, A.A. Постников, В.А. Чернов.

10. Демонстрация больной после повторной операции протезирования митрального клапана через 13 лет после первой операции. Протокол заседания хирургической секции Московского кардиологического общества от 22 января

1976 г. Грудная хирургия, 1976, 3, с. 113-114; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов,

A.A. Постников и др.

11. Отдаленные результаты многоклапанного протезирования. В кн.: Московская конференция молодых ученых по хирургическому лечению сердечнососудистых заболеваний. М., 1976, с. 99-100. В.А. Чернов, A.A. Постников,

B.В. Портненко и др.

12. Демонстрация больной после протезирования митрального клапана, произведенного после двух митральных комиссуротомий. Протокол заседания хирургической секции Московского кардиологического общества от 22.04 1976 г. Грудная хирургия, 1976, 5, с. 110-111; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, A.A. Постников и др.

13. Чреспредсердная инструментальная митральная комиссуротомия из левостороннего доступа. Грудная хирургия, 1977, 2, с. 22-28; К.В. Лапкин, В.А. Чернов.

14. Коррекция митрального порока в условиях искусственного кровообращения. В кн.: Хирургия сердца и сосудов, Рига, 1978, с. 178-180; В.И. Шумаков, Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

15. Демонстрация больной через 10 лег после радикальной коррекции аномалии Эбшгейна с повторным протезированием клапана в связи с тромбозом протеза в 1971 г. Грудная хирургия, 1979, 3, с. 79-80; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, В.В, Чистухин и др.

16. Демонстрация двух больных через 10 лет после ксенотрансгшантации клапанов в аортальную и легочную позиции. Грудная хирургия, 1979, 2, с. 86-87; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

17. Профилактика, ранняя диагностика и хирургическое лечение передних гнойных медиастинитов на фоне динамического исследования фагоцитарной активности нейтрофилов и НБТ-теста у больных, оперированных на открытом сердце. Тезисы доклада на конференции по госпитальной инфекции BMA им. Кирова. Л., 1980, с. 133-134; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, C.B. Ковалев и др.

18. Хирургическое лечение гнойных медиастинитов после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестник хирургии, 1980, с. 23 — 2§; Г.М. Соловьев, C.B. Ковалев, В.А. Чернов.

19. Повторные операции при дисфункции протеза аортального клапана. В кн.: Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии, Вильнюс, 1980, с. 112115; В.И. Шумаков, Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

20. Коррекция митрального рестеноза дилататором на гибком тросе. В кн.: Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии, Вильнюс, 1980, с. 123-126; К.В. Лапкин, В.А. Чернов, B.C. Дубровский и др.

21. Хирургическое лечение гнойных осложнений и фагоцитарная активность нейтрофилов у кардиохирургических больных после имплантации клапанных протезов сердца. В кн.: "Актуальные проблемы трансплантологии и искусственных органов", М., 1980, с. 167-169; C.B. Ковалев, В.А. Чернов, Г.М. Львици-на и др.

22. Хирургический "метод инструментальной чреспредсердной коррекции митрального рестеноза. Грудная хирургия, 1981, 6, с. 11-16; К.В. Лапкин, В.А. Чернов, B.C. Дубровский.

23. Демонстрация больного после протезирования митрального клапана и аннулопластики трикуспидалыюго устья. Грудная хирургия, 1981, 6, с. 85-86; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

24. Аннулопластика трикуспидалыюго устья при хирургическом лечении ревматических пороков сердца. Кардиология, 1981, 11, с. 17—20; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

25. Демонстрация больной после третьей операции на сердце. Грудная хирургия, 1983, 2, с. 89; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

26. Септический эндокардит в кардиохирургической клинике. Кардиология, 1984, 7, с. 14-19; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, C.B. Ковалев.

27. Повторные операции на сердце у больных, перенесших митральную комиссуротомию. Кардиология, 1984, 7, с. 33-37. В.А. Чернов.

28. Третьи операции на сердце после закрытых рекомиссуротомий. В кн.: Вопросы восстановительной хирургии. (Сборник научных трудов). М., 1984, с. 84-87; В.А. Чернов.

29- Демонстрация больного после успешного двухэтапного лечения коарк-тации аорты и врожденной недостаточности митрального клапана. Протокол заседания хирургической секции Моск. научи, кард, общ-ва от 22.12.83. Грудная хирургия, 1984, 3, с. 86-87; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, СП. Иванов и др.

30. Ишемия миокарда и се профилактика коронарной перфузией при протезировании аортального клапана. Вестник АМН СССР, 1985, 4, е. 19-24; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, С.П. Наумов и др.

31. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца. В кн.: "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". Тезисы докладов V Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов, Вильнюс, 1986, с. 115-116; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов.

32. Протезирование митрального клапана при его кальцинозе- В кн.: "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". Тезисы докладов V Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов, Вильнюс, 1986, с. 161-163. В.А. Чернов.

33. Ультразвуковая диагностика функции клапанных протезов. Кардиология, 1986, 4, с. 53-57; Г.М. Соловьев, Л.В. Попов, В.А. Чернов и др.

34. Больной после повторной операции на сердце с заменой митрального и аортального клапанов отечественными протезами "ЭМИКС" (демонстрация). Протокол заседания Московского научного кардиологического общества от 23.05.85. Грудная хирургия, 1986, 3, с. 82; В.А. Чернов, М.Н. Иванников, С.П. Наумов и др.

35. Пластические операции на трикуспидалыюм клапане в хирургическом лечении многоклапанных приобретенных пороков сердца. Грудная хирургия, 1987,4, с. 77-82; Г.М. Соловьев, В.А. Чернов, СП. Иванов и др.

36 Поздние тромбоэмболические осложнения при протезировании клапанов сердца. Кардиология, 1988, 9, с. 21-27; В.А. Чернов, A.M. Торбина, Г.М. Соловьев.

37. Повторные операции при дисфункции протезов клапанов сердца. Труды 1 Московского медицинского института, 1989, В.А. Чернов.

Подписано в печать 22.01.89 Л-26577

Формат 60x84 1/16 2,5 печ. л. 2,42 уч.-изд. л.

Тираж 100 экз. Заказ №41 Бесплатно

Научно-исследовательский институт технико-экономических исследований СССР, 117420, Москва, уп. Наметкина, д. 14 Отдел обзорной и реферативной НТИ и подготовки изданий Москва, ул. Ибрагимова, 15а