Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение инфекционного эндокардита митрального клапана

"■'Г ■• | О -1-

МИНИСТЕРСТПО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НИЖЕГОРОДСКИМ МЕДИЦИНСКИ» ИНСТИТУТ

На правах рукописи КУЗЬМИНА Ирина Вячеславовна

УДК В1С.1РС—002—022—07—080

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И Н Ф Е К ЦИ ОII НО ГО Э ИДО КАРД ИТА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИЖНИП НОВГОРОД-1992

Работа выполнена в Нижегородском медицинском институте и Нижегородской Специализированной клинической кардиохирургической больнице.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор С. С. Добротна, доктор медицинских наук 10. Н. Ярошннскнй

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. II. Кандаш, доктор медицинских наук профессор Л. П. Матусова

Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « » _1992 г.

в___часов на заседании специализированного совета

при Нижегородском медицинском институте (603009, г. Нижний Новгород, пл. Минина п Пожарского, дом 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке института. Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

И. Д. Карев

р г'-■ ■ ••

БИБМОУс'лЛ d

1 J ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем,!. Инфекционный эндокардит (ИЭ) привлекает к себе внимание медиков на протяжении 3,5 столетий. Несмотря на это, актуальность её не только не уменьшается, но растет с каждым годом. По данным сотрудников клиники Мейо, изучавших эпидемиологию ИЭ, ежегодная заболеваемость в период с 1950 по i960 годы, составила 3,8 случаев на 100 ООО населения Cukingnan et dl. (1983). Prati et al. (1981) приводят данные о том, что Ш во второй половине XX века встречается с частотой 0,16-5,4 человека на 1000 стационарных больных. В кашей стране ожидаемый уровень заболевания составляет оксло 10 500 пациентов d год (Г.И.Цу-керман и соавт., 1988).

В середине XX века антибактериальная терапия открыла широкие возможности для лечения ИЭ ( Loewe et al., 1944, Lerner et al., 1966, Mills, 1982), но по прошествии двадцатилетия стала очевидна бесперспективность консервативной тактики и крайне плохой прогноз у рада больных. Такая ситуация привела к развитию хирургических методов лечения ГО, что стало возможным благодаря совершенствованию и развитию операций на открытом сердце в условиях ИК. Первые вмешательства были выполнены в начале 60-х годов • ( Kay etal.,1961, Yeh et al, 1964, Cortina efe al.,1987). Именно хирургический метод лечения открыл новую эру в лечении ИЭ, получив широкое применение и дальнейшее-развитие в работах отечественных и зарубежных исследователей (А.А.Демин и соавт., 1978, В.М.Козлова, 1986, Ю.Л.Шевченко, 1986, Weinstein et dl., 1973, Prati, 1981, Rudolph, 1982, Vejlsted etdl.,1982, Bareiss, 1989).

С другой стороны, бурный прогресс клапанной сердечной хирургии привел к появлении не менее грозного осложнения - протезного

инфекционного эндокардита, лечение которого далеко не всегда проходит успешно (С.С.Добротин, 19Э1, Б.Е.Нарсия, 1291, 5с.Ьи1Ье, 19871.

в

В мировой и отечественной хирургической практике накоплен немалый опыт лечения ИЭ естественных и протвзированньк клапанов серщца, позволивший в последнее время оценивать показания, ближайшие и отдаленные результаты операций. Тем не менее, среди многих аспектов ИЭ вопросы, связанные с поражением митрального клапана, недостаточно освещены в литературе и далеки от окончательного решения. В связи с этим, представляется весьма .актуальным клиническое изучение проблемы ИЭ митрального клапана, что и легло в основу данной работы.

Цель исследования - разработать хирургичеекул тактику и улучшить результаты лечения у больных с ИЭ естественного и протезированного митрального клапана.

' Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клиники и критерии диагностики ИЭ митрального клапана.

2. Разработать показания к оперативному лечению и определить оптимальные сроки хирургического вмешательства.

3. Наметить пути снижения осложнений и операционной летальности у данной группы больных.

4. Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения ИЭ естественного и протезированного митрального клапана.

Научная новизна работы. Настоящая работа является первым наиболее полным комплексным анализом возможностей хирургического лечения первичного, вторичного и протезного инфекционного эндокардита митрального клапана. Основываясь на достаточном клиническом материале, дана оценка различным методам исследования, проведен анализ особенностей кличико-морфологических: форм митрального ИЭ.

Сопоставление клинического, операционного и патоморфологического исследований придает данному материалу высокуп степень диагностической достоверности. Впервые с профилактической целью испольэо-» ваны протезы, обработанные серебром. В работе подробно рассмотрены показания к операции и изучены результаты ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных с инфекционным эндокардитом митрального клапана. Впервые с использованием персональной ЭК.! проведен корреляционный анализ причин госпитальной летальности у больных с данной патологией.

Практическая ценность. В результате проведенных исследований сделано важное в практическом отношении заключение о решающей роли ультразвукового, бактериологического и морфологического методов исследования в диагностике ИЭ митрального клапана. Практически значимое положение состоит в том, что во время оперативного вмешательства необходима тщательная санация полостей сердца механическими и химическими сопособами. Доказано, что определяющим для выживания является характер осложнений в ближайием послеоперационном периоде. Результаты хирургического лечения больных с ИЭ естественного и протезированного митрального клапана намного превосходят результаты медикаментозного лечения.

Публикации и апробация работы. Ло теме диссертации опубликовано б .статей. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции молодых ученых г.Горького (1988 г.); на мелщународной конференции молодых ученых в г.Москве (1988 г.); на заседании научного кардиологического общества г.Горького (1588 г.); На Республиканской научно-практической конференции в г.Новосибирске (1988 г.), на на-учно-практическоЯ кардиологической кгнференции в г.Нияиий Новгород (1991 г,}.

Объём и структура диссертации - диссертация изложена на

185 страницах машинописного текста, включает 36 таблиц, I? рисунков и графиков. Указатель литературы содержит 65 названий отечественных и 167 иностранных источников.

- Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекмендаци? и указателя литературы. Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, формулируется цель и задачи исследования, определяется научная и практическая ценность работы.

В первой главе анализируются литературные данные отечественных и зарубежных авторов о классификации, этиопатогенезе, клинике и диагностике ИЗ естественного и протезированного митрального клапана. Лредставлены результаты консервативного и оперативного лечения различных авторов. Отмечается значительное расхождение в трактовке некоторых клинических признаков заболевания. Выделяются противоречивые данные о показаниях к операции, сроках хирургического лечения данной патологии, о роли послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Зо второй главе дана клинико-инструментальная характеристика анализируемой группы больных. Здесь же приводятся методы обследования и их информативная значимость.

В третьей главе представлены результаты исследований 26 больных с первичным и вторичным ИЭ митрального клапана и 36 больных с ЛИЭ митрального клапана с подробной характеристикой данных предоперационного обследования пациентов, особенностей клинической картины. Основное внимание обращено на показания к хирургическому лечению, сроки выполнения операций и пути снижения летальности у данного контингента больных. Проанализирована корреляционная связь послеоперационной летальности и отдаленных результатов с различными признякамк, име-'дими большое значение у больных с ЙЭ митрального кланэна.

Кроме того, в третьей главе приводится обсуждение полученных результатов в сопоставлении с литературными данными. Обосновывается высокая эффективность ряда диагностических критериев и оперативного лечения ИЭ естественного и протезного ИЭ митрального клапана. Предлагаются пути дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.

Работа выполнена в отделении хирургии приобретенных пороков сердца СККБ и на кафедре хирургии лечебного факультета ГШ им. С.М.Кирова,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С января 1970 года по апрель 1990 года в отделении приобретенных пороков сердца Специализированной клинической кардиохирур-гической больницы (руководитель отделения д.м.н. проф. С.С.Доб-ротин) оперированы 1545 больных в условиях искусственного кровообращения. Из них у 1109 человек выполнены операции по поводу порока митрального клапана, в 23 случаях митральная патология была обусловлена инфекционным эндокардитом. После хирургического вмешательства на ловом атрио-вентрикулярном клапане протезный инфекционный эндокардит (¡Ш) развился у 36 больных.

Все исследуемые больные были разделены на следующие группы и подгруппы:

I группа - ИЭ естественного митрального клапана - 26 человек 1л - первичный ИЭ митрального клапана - б человек 16 - вторичный ИЭ митрального клапана - 20 человек Л группа - протезный ИЭ митрального клапана - 36 человек :1а - консервативно лечившиеся больные - 19 человек ¡16 - больные, оперированные в активную стадии процесса - 17 человек.

К активной фазе ИЭ мы относили больных, у которых на фоне

тяжелой сердечной недостаточности были признаки септического процесса (лихорадка, положительные посевы крови и иссеченных клапанов), а гистологическое исследование выявляло острое воспаление ствсрок, некротическое их поражение и наличие колоний микроорганизмов в ткани клапана и вегетадиях.

Из 62 обследованных больных были 31 мужчина и 31 женщина в возрасте от 14 до 52 лет, в среднем 31,4 года.

Частота проявления различных симптомов представлена в таблице I.

Таблица I

Клинические проявления

Число больных

Перв.:Втор.: ПИЭ : ЛИЭ ИЭ : ИЭ :неоп.:опер.

Сердечная недостаточность* Hi IIA I 2 - I

Hei ДБ 5 Г8 19 15

tti Ш - - - I

¡{линико-функциональный класс308 Ш I 4 - I

1У 5 16 19 16

Признаки сепсиса 6 16 19 17

Тромбоэмболии 3 4 9 6

Сочетанное поражение ИЭ, ПИЭ аортального клапана 4 6 т

Порок аортального клапана неинфекционной природы - о ~ —

Порок трикуспидального клапана неинфекционной природы _ 2 6 I

Ранний ПИЭ - - 16 8

Поздний ПИЭ - - ?. 9

* по классификации Стра^еско-Засилекко

по классификации Нь*>-Поркской ассоциации кардиологов

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятой методике и включало: щатеяьно собранный анамнез, данные ,

объективного обследования, инструментальных и лабораторных методов исследования (электрокардиография, фонокардиография, одномерная и двухмерная эхокардиограия с использованием допплера, рентгенография, катетеризация полостей сердца, бактериологическое, иммунологическое и морфологическое исследования). В отдаленном периоде проводили анкетирование больных и нагрузочные пробы (ВЭМ).

Анализируя наш данные, мы отметили, что изолированный первичный ИЭ митрального клапана - патология крайне редкая: из 6 больных с первичным процессом четверо имели двухклапанное поражение и двое чисто митральную патологию. Это не соответствует теории Allen и Lepeshkin (1952) о зависимости частоты микробной инвазии от давления крови на сомкнутый клапан.

При первичном Ю митрального клапана у всех наших больных заболевание начиналось бурно и характеризовалось выраженными симптомами сепсиса, быстро прогрессирующей сердечной недостаточ-ностьв из-за разрушения створок и хордального аппарата. Окончательный диагноз становился очевидным в момент появления патологического шума. В 5 из 6 случаев это произошло в течение одного месяца от начала заболевания.

Вторичный ИЗ двустворчатого клапана встречается чаще, однако диагностика его трудна. Изучая клинику вторичного ИЭ у 20 больных, мы обратили внимание, что э большинстве случаев она выражена нечетко и характеризуется немотивированной лихорадкой, постепенным нерезким прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием кожных проявлений септического процесса и спленгомега-лии. Шумовая картина, как правило, не меняется. Лишь у одного из наших больных отмечено появление нового систолического шума из-за перфорации нэредней створки. В связи et "стертостью" симптомов заболевания при вторично:* ИЭ диагностика его на догоспиталь-

ном этапе затруднена, и больные поступали в наа стационар в тяжелом состоянии, после многократных безуспешных курсов антибиотико-терапии.

В отличие от ЙЭ естественного митрального клапана, ЛИЭ данной локализации диагностируется значительно раньше. В 33 из 37 нааих наблюдений правильный диагноз'был установлен в первые дни от начала заболевания. Этому способствует ярко выраженная клиника: гектическал лихорадка, симптомы интоксикации, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность. Диагноз становился несомненным в случае появления патологических шуыоэ в области протеза: у 58 нагаих пациентов с механическими протезами изменилась шумовая картина.

Деление ГШ на ранний и поздний весьма условно и не везде одинаково. Так Calderwood et al. (1985) считают определяющим срок 12 месяцев, Б.Е.Нарсия (1991), Kenneth et Stephen (1982), - б месяцев, Moore -Gi lion 6. et al. (1983) - 4 месяца. Dismukes et al. (1973), Arneit et Roberts (1976) откосят к позднему ЛИЭ все случаи инфекции, развившейся на протезе позже 2 месяцев. Наша клиника придерживается последней точки зрения, так как именно в течение ближайших 2-х месяцев п-еле операции идет процесс инкапсуляции манжеты, и это наиболее уязвимый период в отношении ин:Ьекции.

Тщательный сбор анамнеза в 56% при ИЭ естественного митрального клалана и в 81% при ЛИЭ выявил "входные ворота" инфекции, а именно: простудные заболевания, стоматологические манипуляции, гинек^логические заболевания и роды, инфекционный гепатит и т.д. Особенно большую роль в возникновении ОНЭ митрального клапана играет гнойные послеоперационные осложнения, что имело место у 66 больных. В то же время,по нашим наблюдениям, ни длительность

первичной операции, ни хирургический доступ, ни морфология естественного митрального клапана не являются определяющим в развитии Ш1Э.

При объективном обследовании больных с инфекционным очагом в области левого атрио-вентрикулярного отверстия обращали на себя внимание бледность кожных покровов, ахроцианоз. Пвтехии, по нашим наблюдениям, встречаются крайне редко и характеризуют последи™ стад и'о сепсиса при первичном ИЭ и раннем ПИЭ, что не соответствует данным Ыипег еЬ а!. (1983), \Zacheron е£ а1.- (1903).

Одыгака, сердцебиение, нарушения ритма, боли в области сердца, проливше петы, ознобы, увеличение печени, отеки на нижних конечностях имели место у всех наших больных, однако при вторичном ИЭ явления сепсиса были менее яркими, а в 4 случаях (25%) не имели места.

Особенно утяжеляли состояние больных тромбоэмболии. Важно отметить,тог факт, что при первичном ИЭ у половины больных мы наблтдали признаки нарушения коронарного кровотока, связанные с тромбоэмболия*™, на что следует обратить особое внимание.

Другие локализации - сосуды глаз, селезенки, почек, нижних конечностей отмечены в единичных случаях. Наиболее часто встречались и тяжело протекали тромбоэмболии сосудов головного мозга, что имело место у 2 больных с первичним ИЭ (33'), у 2-х со вторичным ИЭ (1С-*), у 7-ми с рзншш ЛИЭ (29'-), у 2-х с поздним ЛИЭ (17:1).

Из всех'методе в объективного обследования наибольшую инфор-кацчт1 дает зхокардт графил в сочетании с допплер-графией.

йсп-ммугмая э к-~нце 70-х - начале 80-х годов одномерная ОХОлГ, в оакмкж касалась ха{актеристикл вегетаций, вида порока читпгльно"? клапана, характеристики движений протеза. Лришед-

шая на смену двухмерная ЭХСКГ расширила диагностические возможности, позволяя определять перфорации створок, нацрывы створок, отрывы хорд, особенности внутрисердачной гемодинамики. Однако мелкие вегетации и небольшие фистулы все еф представляет определенные трудности при их выявлении.

Ценность ЗКГ и МГ' при изучаемой патологии заключается в возможности объективного динамического контроля. Так у всех больных с первичным ИЭ и у большинства пациентов с ЯИЭ мы наблддали ЭКГ - динамику перегрузок отделов сердца, эпизоды ишемии миокарда, а ЖТ позволяла своевременно определить-появление и прогрессиро-вание патологических шумов.

Спорным в настоящее вреыя является вопрос о показаниях к • зондирования больных с ИЭ (А.Конце, 1982, Arnett et at., 1976, Martin et âlv 1980). Анализируя наши данные, мы пришли к выводу, что при ИЗ естественного митрального клапана достаточно нэинвазивных методик. Яри ПИЭ из 36 в 3 случаях, трудных для диагностики, катетеризация , полостей сердца дала нам точное представление о характере дисфункции протеза, при этом мы не получили тромбозиболических осложнений. Мы считаем, что при ПИЭ от данного метода диагностики не следует отказываться.

Бактериологические исследования является обязательными у больных с ИЭ, но никогда не удается получить lOOf положительных результатов посевов крови даже при ярко выраженной картине сепсиса. У наших больных с Ю естественного митрального клапана положительные посевы крови отмечены в 737. случаев, а при ПИЭ - в

Существуют разные взгляды на методику забора крови, количество необходимых исследований, используемые среда (С.йейчев, 197?, ^¿¡.Соловьев, 1936, Mills, I9S2, Wilson etat, 1982).

По нашим данным, наиболее информативным оказалось многократное дооперационное изучение венозной крови. Однако низкий процент положительных результатов при бактериологическом анализе артериальной крови и клапанов может быть связан с тем, что они получены во время операции, после длительных и неоднократных курсов антиби отик отерапии.

Результаты кашей работы подтверждают, что спектр микроорганизмов, являющихся возбудителем ИЭ митрального клапана, все больше изменяется в сторону грам-отрицательной и условно-патогенной флоры, что значительно усложняет клинику заболевания и затрудняет лечение больных.

Изначально мы предполагали, что этиология раннего и позднего ПИЭ будет различной, и в случаях раннего процесса причиной заболевания является госпитальный штамм.

Наш исследования показали, что чаще других и в той, и в другой подгруппе встречается эпидермальный стафилококк. По-видимому, снижение иммунного статуса больных приводит к тому, что обычный для организма микроб становится причиной тяжелого заболевания кал в раннем послеоперационном периоде, так и спустя много лет при неблагоприятных условиях.

Большую помощь в оценке состояния пациентов оказывают общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. Но нашим данным, сочетание анемии и лимфопении - наиболее прогностически неблагоприятный фактор при ИЭ митрального клапана, свидетельствующий с снижении защитных сил организма и о возможности рецидива сепсиса в послеоперационном периоде.

Сникение функции вьщелительной системы и изменения в моче практически у есех больных свидетельствовало о токсическом пора-пенки почек, что оообенно келио учитывать при оценке состояния

больных перед операцией в условиях искусственного кровообращения.

Биохимические анализы необходимы для выявления "слабых звеньев" и профилактики возможных послеоперационных осложнений.

У больных с ИЭ естественного митрального клапана отмечена активация нэйтрофилов по оценке в спонтанном НСТ-тесте 40,6+3,2 (в норме 6,9+0,57'), а также увеличение уровня-ЦИК - 169+45,04 ЕД (у больных с ревматическими пороками, но без признаков септического эндокардита ЦИК 44+4,31 ВД'..

Окончательным подтверждением диагноза ИЗ служит гистологическое исследование иссеченных клапанов, фиброзного кольца и вегетация.

Лри ЙЭ естественного митрального клапана активность процесса мы оценивали по трем степеням в зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации и деструкции ткани клапана. Лри первичном ИЭ выявлена взаимосвязь тяжести патологии и степени активности при микроскопии. Лри вторичном ИЭ такой зависимости кэ получено, поскольку у половины больных заболевание носило под-острый характер.

В отличиэ от ИЭ естественного митрального клапана при ЛИЭ нэ суцэствует градации гистологической картины по степени активности. Микроскопия раннего и позднего ЛИЭ зависела от периода формирования соединительно-тканной капсулы седла протеза и о? стадии процесса.

Отличительной особенностью синегонойного ИЭ являлось почти полное отсуствие лейкоцитарной инфильтрации в обширных некротических участках, что говорит о слабой иммунологической защите организма при сепсисе, вызванном р£. аегидшоха.

Однако гистологаческое подтверждение диагноза мы имели только после хирургического вмешательства, что нз решало основ-

ной задачи: правильность и своевременность выбора метода лечения.

Показаниями к хирургическому вмешательству при ГО естественного митрального клапана служили: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупируемый сепсис, тромбоэмболии или их угроза.

Таблица 2

Показания к операции : Первичный ИЭ : Вторичный ¡13

Прогрессирующая сердечная 20

недостаточность б

Некупируемый сепсис 3 10

Тромбоэмболии 3 4

Проведенные исследования показали, что тяжелая сердечная недостаточность, обусловленная инфекционным процессом, плохо под^ дается медикаментозному лечению и является основным показанием к хирургическому лечению больных. Экстренные вмешательства мы выполняли чаще при первичном ИЭ, При вторичном ИЭ процесс протос кает менее бурно, с постепенным ухудшением гемодинамики, а поуо» му в большинстве случаев есть время для лечения и подготовки па» циентов к операции.

Половина всех пациентов (13 человек) взята на операцию в сзязи с некупируемым сепсисом. Несмотря на достаточно быструю диагностику и раннее начало антибиотикотерпии, больные с первичным ИЭ, оперированные в септическом состоянии, погибли в послеоперационном перисде от продолжающейся генерализованной инфекции и :ШЭ.

Число наших наблюдений при первичном ИЭ (6) явно недостаточно для того, чтобы делать окончательный вывод о преимуществе результатов оперативного лечения в неактивную стадию. Течение болезни при данноР, достаточно редкой, патологии всегда отлича-

ется особой тяжестью и быстрым прогрессированием, а потому, несмотря на высокий риск, хирурги вынуждены заменять клапаны у больных с первичным ИЭ в разгар септического процесса,

С другой стороны, пациенты с вторичным Ю, перенесшие опера-циэ с острую стадию, на фоне гектической температуры, не имели ■ летальных исходов от сепсиса, что свидетельствует о необходимости активной хирургической тактики у этих больных.

Тромбоэмболические осложнения или угроза их - это третье, наряду с прогрессирующей сердечной недостаточностью и некупируе-мым сепсисом, показание к оперативному лечения при ИЭ. Большинство авторов (Г.И.Цукерман и соавт., 1986, Rudolph, 1982, Си kin -gnan et dl. 1983) считают, что именно наличие системных эмболий в 45;- случаев заставляют врача быстрее решаться на операцию. Becker et al. (1979) и Vejlsted «t at. (1982) рекомечцупт оперировать больных на основании даже одного эпизода тромбоэмболии, либо при угрозе его, когда эхокардиографически определяется вегетации на клапане. Тромбоэмболии у больных с ИЭ митрального клапана мы отметили в.50% при первичном процессе и в 20р при вторичном. Данное осложнение всегда отягощало состояние пациентов и являлось одним из показаний к хирургическому лечение. Однако мы целиком согласны с мнением Stewart et al (1980), которые считает, что сами по себе вегетации на клапане не должны являться достаточным обоснованием необходимости операции. 3 наших набляденияхфомбозмболические осложнения или опасность их ни разу не были решающим и основным показанием к хирургическому вмешательству, а сочетались с прогрессирующей сердечной недостаточностью или некупируемым сепсисом.

Зсе больные, перенесшие ОНЖ, оперированы через 1-2 месяца после эмболии мозговых сосудов, однако п послеоперационном пе-

риоде новых неврологических осложнений не зарегистрировано.

В подгруппе больных с ГШ показания к операции были подобны показаниям при ИЭ естественного митрального клапана.

Таблица 3

Показания к операции : Ранний ПИЭ ,: Поздний ЛЮ

Прогрессирующая сердечная недостаточность 5 б

Некупируемый сепсис 6 6

Нарушение функции протеза 6 4

Тромбоэмболии I I

В подгруппе раннего ПИЭ мы чаще встречались с некупируемым сепсисом и нарушением функции протеза, а в подгруппе позднего ПИЭ - с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне септического состояния.

Среди всех показаний к операции самым спорным и трудноразрешимым является вопрос о некупируемом сепсисе при отсутствии четких признаков дисфункции протеза, вегетаций и прогрессирующей сердечной недостаточности.

На практике не всегда легко решиться на повторное вмешательство в.отсутствии явных признаков дисфункции митрального протеза, поскольку замена клапана в этом случав не всегда останавливает инфекционный процесс. Мы согласны с точкой зрения Cohen еМ al. (1980), что наиболее неблагоприятно протекает грем-отри-цатвльный сепсис. Но нагиим данным, больные, оперированные в связи с некупируемым септическим процессом и имевшие грамотрица-тельную флору, погибли после повторной операции от продолжающейся генерализованной инфекции. Зо яремя аутопсии и гистологического исследования выявлена массивная бактериемия всех органов.

В то же время пациенты, оперированные пэ поводу сепсиса, вызванного эпидермальным стафилококком, выжили тксле реимгшантации протеза и в настсщяее время имел? хорошее самочувствие. Следует отметить, что во всех случаях, как при грамотрицательном, так и при стафилококковом сепсисе, эхокардоиграфически не были выявлены дополнительные сигналы на протезе, а во время операции обнаружены мелкие вегетации, не нарушаощие функции искусственного клапана.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что в случаях грачотрицательного сепсиса при некупируемом процессе, даже при отсутствии данных о сердечной недостаточности и о нарушении функции протеза, вопрос об операции должен решаться в течении ближайших дней до развития генерализации септического процесса. Данная ситуация должна рассматриваться как экстренная и представляющая реальную угрозу.жизни больного.

В наших наблюдениях подавляющее большинство ¡1ИЭ возникло у больных с механическими протезами, в двух случаях поздний инфекционный процесс отмечен на биоклапанах. Это связано еще и с тем, что мы не являемся сторонниками широкого применения биоконструкций, будучи не уверенными в их долговечности. В то же время, среди ранних и поздних ЯИЭ у наших пациентов с механическими клапанами не было ни одного случая развития инфекции на дисковых протезах.

Оперативному лечени?' ЯЭ естественного и протезированного митрального клапана должна предшествовать рано назначенная, специально подобранная, массивная антибиотикэторапия. В няших наблюдениях при первичном ИЭ она продолжалась 2,6+0,37 месяца, яри вторичном ИЭ - 2,5+0,58 месяца с учетом предшествовавшего лечения в терапевтических стационарах. При ИГО антибактериальная те-

рапия не превышала 2 месяца и составила в среднем 22,5+3,4 дня.

Мы стремимся к сокращению времени консервативного лечения, так как считаем, что решение о хирургическом вмешательстве должно базироваться не на результатах и длительности применения антибиотиков, а на динамике симптомов заболевания. Присоединение или быстрое прогрессировать сердечной недостаточности, а также эпизоды тромбоэмболия долтаы служить ориентирами для раннего выполнения операции.

Цель хирургического вменательства в настоящее время достаточно ясно определена. Она заключается в санации внутрисердечно-го инфекционного очага, профилактике возможных тромбоэмболия и замещении разрушенных структур. При ИЭ поражения могут быть очень разнообразны, что обусловливает необходимость специального подхода к интраоперационной технике. Все хирургические вмешательства проводили в условиях искусственного кровообращения (на аппаратах бАМВЯО, ЗТОКЕЯТ , ЙСЛ-4) и умеренной гипотермии (средняя температура 25-31°С), Применяли срединный доступ, считая его наиболее рациональным и удобным. С 1979 года для защиты миокарда в клинике используется фармакохолодовая кардиоплегия с введением растворов с корень аорты.

Быстрота, тщательность, обязательное удаление всех некротических масс и вегетация с фиброзного кольца, подклапанных структур и фстеночного эндокарда - непременное условие операций по поводу 113 митрального клапана. Во всех случаях санировалось ложе протеза растворами антисептиков или антибиотиков, так как по даннкм АрвеЯ и ссавт. (1$89), госпитальная летальность от про-долтамшейся инфекции при процессе, распространенном за пределы фиброзного кольца, составляет 46,755.

При операциях по поводу ЛИЗ стремились к более полному ос-

вобовдения сердца из сращений для эффективной гипотермической защиты, максимального удаления воздуха из полостей сердца и лучшей экспозиции митрального клапана. Если при первичной операции в 85% случаев мы пользовались леволредсердным доступом, то при повторных вмешательствах в 59>" открывали правое предсердие, так как это давало больший обзср при смене митрального протеза.

Характер произведенных оперативных вмешательства представлен в таблице 4.

Таблица 4

Характер операции : Первичный ИЭ : Вторичный ИЭ: ГШЭ

лш 2 И 15

Ш + ЛАК 3 6 I

Удаление вегетаций с митрального клапана + ЛАК I

ЖК + ЛАК + ЛлШ - 2 -

ПЖ + аортотоиия с ревизией аортального клапана _ I

1Ш + аортальная вальвулопластика - - I

ИТОГО 6 20 17

/Ш - протезирование митрального клапана, ЛАК - протезирование аортального клапана, ЛлТл - пластика трехстворчатого клапана

Если при ПИЗ рзлротезирование является обязательным, то при SB естественного митрального клапана проблема объёма хирургического вмешательства до конца не решена, М.С.Савичевский и со-авт. (1986), Windsor etal (1972), Cukingnan efc a\. (1983), считает замену пораненного инфекцией в:лапана единственно верным решением. С другой стороны М.И.Лыткин и соавт. (I9S6), Г.Л.Цу-кер».;ан и соавт. (1935), Fontan etal. (1974) утвзрадают, что при ИЗ митрального клапана необходимо шире использовать паллиативные операции в виде удзлешя вегетаций со створок, ушивания

перфораций.или наложения заплат на разрывы створок, коррекцию разрушений подклепанного аппарата. Мы согласны с целесообразностью индивидуального подхода в ка>ядой конкретной ситуации, однако в нашей группе больных с ИЭ естественного митрального клапана разрушения структур были значительными, что в больиинстве случаев делало паллиативные операции невозможными. Лишь у одного больного митральный клапан был санирован одновременно с протезированием аортального, и получен хороший отдаленный результат.

Морфологические изменения, обнаруженные нами при ИЭ естественного митрального клапана были таковы: вегетации - у 17 больных, перфорации створок - 4, надрывы и отрывы створок - 3, отрывы хорд - 4, изъязвленный кальциноз - в 4 случаях. Рыхлые, отечные ткани фиброзного кольца выявлены у 7 больных (27%).

При ПГО вегетации во время операции найдены у 12 пациентов, парапротезные фистулы у 5 (только при раннем процессе!), дефекты или изъязвленный кальциноз биопротеза - у 2-х.

Лечение больных после операции мы строили на следующих принципах: профилактика или ликвидация гнойно-септических осложнений, лечение сердечной недостаточности, стимуляция защитных сил,, симптоматическая терапия. Среди послеоперационных осложнений в основном преобладали гнойно-септические. При постановке диагноза послеоперационного сепсиса мы учитывали длительность и характер температурной реакции, послеоперационные посевы крови и отсутствие явных источников гипертермии (плеврит, медиастинит и т.д.). При первичном ИЭ данное осложнение встретилось в 3 случаях, причем у двоих на этом фоне развился ПИЭ с нарушением функции протеза. Эти больние погибли в течение 1-6 месяцев после операции. При вторичном ИЭ септическое состояние после гперации отмечено у 7 больных, однако ПИЭ развился в I случае при синегнойном процессе.

Необходимо отметить особую тяжесть течения синегнойного сепсиса у кардиохирургических больных, который характеризуется , пллиорганно? недостаточность« и быстро прогрессирующим течением, почти не поддающимся лечению.

В подгруппе больных, оперированных по поводу ЛИЭ, продолжающийся сепсис отмечен в 10 случаях, три из которых закончились летальным исходом.

Риск развития Л/5Э достаточно высок при ранней бактериемии и практически сводится к нуло у остальных пациентов. Отсюда мокко сделать дза вывода:

во-первых, о необходимости особо тщательного соблюдения асептики и антисептики на всех этапах лечения больных с ИЭ митрального клапана; о стремлении во время оперативного лечения к удалении всех тканей, которые могут спутать источником инфекции и об обязательном использовании всех методов борьбы.с возможными инфекционными осложнениями после операции. К таким метода-,! относятся применение массивной и тщательно подобранной антибиотик отерапии, импрегнация седла протеза серебром; своевременное ылявление и лечение всех возникающих осложнений.

Во-вторых, послеоперационный сепсис далеко не всегда является следствием раннего ЛГО, а потому смена протеза может не дать никаких результатов.

В подгруппе больных с ИЭ митрального клапана госпитальная летальность составила 19,2$. Среди больных, имевших ПИЭ и не оперированных повторно, отмечена 100£ летальность, а в подгруппе пациентов, перенесших репротезирование, госпитальная летальность была равна 29,4Д.

Анализируя полученные данные, мы провели корреляционный анализ с целью выявления влияния различных факторов на леталь-

ность больнмх. 1ри iD естестрепного митрального клапана учитывали 3i характеристики, а при ПНЗ - 44 характеристики, включающие до-, интра- и послеоперационные показатели.

Нами установлено, что среди множества факторов, влия^дих на госпитальную летальность, наиболее значимыми является осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, в первую очередь - инфекционные^ осложнения.

Отдаленные результаты прослежены у всех 18 выписанных больных с ИЭ естественного митрального клапана в сроки от 15 до 83 месяцев (в среднем 34 месяца) и у б больных с ПИЗ в сроки от 22 до III месяцев (в среднем 56,7 месяца).

Актуарные кривые выкиваемости представлены па рисунке.

Изучение отдаленных результатов выявили, что больные, перенесшие хирургическое вмешательство по поюду !1Э и ¡Ш митрального клапана, в последу■щем ничем не отличается от других пациентов, имевших обычное протезирование клапана. Все они нуждаются в пожизненной диспансеризации. -

>

Наши исследования показали, что хирургическое лечение ИЭ митрального клапана в сочетании с разумной антибактериальной терапией - единственный путь действенной помощи пациентам с этой тяжелой патологией,

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть течения инфекционного эндокардита естественного и протезированного митрального клапана, плохо поддагцегося консервативному лечению, делает чрезвычайно актуальным хирургическое вмешательство при данной патологии.

2. Первичный инфекционный эндокардит отличается быстрым про-грессированием сердечной недостаточности в связи с разрушением створок и подклаланных структур на фоне септического процесса. Он относится к крайне редкой патологии и требует экстренного оперативного лечения в разгар сепсиса.

3. Течение вторичного инфекционного эндокардита митрального клапана характеризуется нечетко выраженными клиническими проявлениями, немотивированной лихорадкой, нерезким прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием выраженной манифестации септического процесса, что позволяет проведение активной предоперационной подготовки с целью создания оптимальных условий для выполнения операции.

4. Основную цель хирургического лечения инфекционного эндокардита естественного и протезированного митрального клапана составляет санация внутрисердечных структур и восстановление гемодинамики путем протезирования.

5. Основными показаниями к операции при инфекционном эндокардите естественного и протезированного митрального клапана являются прогрессирующая сердечная недостаточность, обусловленная клапанной или протезной дисфункцией, некупируемый сепсис, тромбоэмболичоские

осложнения. Объективную информацию дает пхокярдиография, позволяющая выявить деструкцию ствпрок, вегетации, фистулу и тромбоз митрального протеза.

6. Спектр возбудителей инфекционного эндокардита митрального клапана в последние годы изменился в сторону грам-отрицательнсй и условно-патогенной флоры, усложняющей течение заболевания и затрудняющей лечение больных.

7. Консервативное лечение протезного митрального эндокардита бесперспективно и сопровождается 100'Х летальностью.

8. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита естественного и протезированного митрального клапана является эффективным методом, который в сочетании с разумной консервативной терапией дает хорошие результаты. Семилетняя выживаемость больных с инфекционным эндокардитом составляет 69,3*, десятилетняя выживаемость при протезном эндокардите составляет 39Х.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных с длительными немотивированными лихорадками обязательно участие кардиохирургов для исключения первичного инфекционного эндокардита.

2. Больных с пороками сердца и с протезами клапанов, имеющих длительный субфебрилитет, необходимо обследовать в специализированном кардиохирургическом стационаре в отношении инфекционного

эндокардита с использованием бактериологических и ультразвуковых методов.

3. Бактериологические анализы крови должны производиться не менее 3-х раз в сутки в течение 2-3 дней на фоне отмены антибиотиков.

4. При подозрении на инфекционный эндокардит митрального

клапала необходимо изучение динамики ЭКГ, МГ и ЭХСКГ с допплер-графией.

5. Антисептическое воздействие операции при инфекционном эндокардите должно быть усилено более радикальной механической обработкой очага инфекция, применением антисептиков в полостях сердца, использованием серебра для импрегнации манжет механических протезов.

6. Послеоперационное ведение больных с инфекционным эндокардитом митрального клапана требует длительной, выходящей за рамки госпитального периода антибиотикотерапии.

7. Все пациенты, перенесшие протезирование клапанов сердца, должны быть тщательно информированы о возможности инфекционных осложнений и об антибактериальной защите при любых экстракарди-альных вмешательствах в будущем,

8. Больным, оперированным по поводу инфекционного эндокардита естественного и протезированного митрального клапана, требуется длительная реабилитация и пожизненная диспансеризация.

СЛИСОК ОЛУБЛЖОЗДШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца // Республиканская научно-практическая конференция: Тезисы докладов. -Новосибирск, 1988. - С. 61-82. (соавт, Добротин С.С., Медведев А.П., Земскова E.H., Шаров A.A.).

2. Хирургическое лечение пороков сердца при инфекционном эндокардите // Там же. - С. III-II2.(соавт. Королев Б.А., Добротин С.С., Медведев А.П.). с

3. К вопросу о профилактике протезного инфекционного эндокардита ff Там же, - С. 137-138. (соавт. Добротин С.С., Зорева С.П., Медведев А.П., Васильева Н.П., Саранцев Б.В,)

4. Протезный эндокардит. Результаты консервативного и оперативного методов лечения // Современные проблемы реконструктивной хирургии. - M.f 1988. - С. 187.(соавт. Шаров A.A.)

5. Отдаленные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана // Современные проблемы реконструктивной хирургии сердца и сосудов. - Горький, 1?В9. -С. 37-42.

- 6. Экстренная замена биолсгического протеза на механический после клинической смерти // Грудная хирургия. - 1989. - Г> I. -С. 83-84. (соавт. Добротин С.С., Гагаеэ A.B,t Гомозов И,В., Пи-чугин В.В., Щегольков Л.А., Шаров A.A., Богданович C.B.).

типография ниитоп тирл?к юо