Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и лечение пиелонефрита у беременных с сахарным диабетом

і ^ <\ ^

О Гнститу

\ Ь ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МІНША ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

П РОФІЛАКТИКАІ ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ У ВАГІТНИХ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.01. — Акушерство і гінекологія

14.01.02. — Внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

На правах рукопису

Київ — 1996

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор ГУТМАН Лена Борисівна доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ Валентина Євдокимівна •

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГОЛОТА Владислав Якович доктор медичних наук, професор АНДРУЩЕНКО Євген Васильович

Провідна організація:

Харківський державний медичний університет

Захист дисертації відбудеться 1996 р. о год. на

засіданні спеціалізованої вченої Ради (Д.50.14.01) по захисту дисертації на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство і гінекологія» при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (254050, м. Київ-50, вул. Ма-нуїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (254050, м. Київ-50, вул. Мануїльськога, 8).

Автореферат розісланий 1996 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої Рад канд. мед. наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ АКТУАЛЬНІСТЬ ШМ: Проблема цукрового діабету і вагітності набуває в останній час важливе медико-соціальне значення, яке визначається не тільки великою розповсрдяеністю захворювання і подальшим збільшенням числа хворих серед вагітних жінок, але й тими тяжкими ускладненнями для матері та дитини, що мають місце при цій патології ( В.К.Великов, 1987; Е.М.Лукьянова, Л.Б.Гутман, 1909; Г.С.Алескеров и соавт.,1991; К.М.Сергеева и соавт.,1994; G.S. Berkowitz et al., 1992; M.S. Magee et al.,1993). ’

Метаболічні порушення, які виникають при цукровому діабеті , сприяють збільшенню числа ускладнень вагітності і пологів, серед яких найчастіше спостерігаються пізні гестози, загроза переривання вагітності, багатоводдя і урогенітадьна інфекція (Е.В. Исламова, 1991; Н.Г.Кошелева, 1991; В.А. Битаева, 1992; 3.В.Васильєва н соавт., 1994; В.Ф.Нагорнова и

соавт.,1995; Н.и. Солонец, 1995; С. Dempsley et al.,1992; A.R. Khan, 1995). Особливо несприятливим є вплив цукрового діабету на утробний розвиток плода,ир призводить до високих показників перинатальної захворюваності і смертності (Т.К.Знаменская, 1994; л.Б.Маркин, 1995; G.L. Nielsen, P.H. Nielsen,1993).

Вагітність y wíhok, хворих на цукровий діабет, викликає анзтомо-функціональні порушення в сечовій системі, які сприяють виникненню гестаційного чи загостренню хронічного пієлонефриту, частота якого становить, ва даними різних авторів, від

5 7. ( М.А. Ярцева и соавт., 1991) до 29 7. (B.c.Артамонов и співавт.,1995).

Дані про особливості імунологічної реактивності вагітних

- 2 - ' •

а інфекцією сечовивідних шляхів при цукровому діабеті неодно-' рідні і косять суперечливий характер, що може бути пов"язано а вивченням окремих показників клітинного чи гуморального імунітету, відсутністю відомостей про стан Т-системи імунітету та значення його змін для розвитку різних ускладнень.

Незважаючи на наявність робіт, присвячених діагностиці та лікуванню пієлонефриту, частота його у вагітних, хворих на цукровий діабет, в останні роки значно збільшилась ( В.0.Лоза, 1995; с.РетрзІєу еі аі.,1992), що свідчить про недостатню ефективність існуючих методів профілактики та терапії.

До теперішнього часу відсутні патогенетично обгрунтовані а урахуванням стану імунологічної системи лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження частоти пієлонефриту у вагітних, хворих на цукровий діабет.

Все вищезазначене і визначило мету та завдання дослідження.

КЕТА ДОСЛІДШЙШ. Удосконалення комплексу лікувально-

профілактичних заходів при пієлонефриті у вагітних, хворій на цукровий діабет на підставі вивчення особливостей імунітету при цій патології.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ РОБОТИ:

1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів і після-

пологового періоду при цукровому діабеті, ускладненому пієлонефритом. ■ .

2. Вивчити показники клітинного імунітету та фагоцитарну активність лімфоцитів у хворих на цукровий діабет в динаміці вагітності та в післяпологовому періоді.

3. Виявити залежність між змінами показників імунного статусу та частотою гнійно-запальних захворювань сечовидільної системи при цукровому діабеті у вагітних.

- З -

4. Науково обгрунтувати і вдосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів при пієлонефриті у вагітних, хворих на цукровий діабет, а урахуванням особливостей стану імунної системи та вивчити його ефективність.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ. Вперше у хворих на цукровий діабет, перебіг якого ускладнився пієлонефритом, представлена комплексна оцінка стану імунологічної реактивності організму і неспецифічних факторів захисту в залежності від терміну вагітності .

Показано взаємозв'язок порушень імунного статусу та фагоцитозу з розвитком гестаційного пієлонефриту і загостренням гнійно-запальних захворювань сечовидільної системи при цукровому діабеті під час вагітності і в післяпологовому періоді.

Вперше методом кореляційного аналізу виявлені взавмообу-мовлені зв"язки мі» рівнем Т-хелперів і частотою виникнення запальних захворювань сечовидільної системи. '

Науково обгрунтовано застосування імунокоригуючих препаратів (спленін, тимоген) в профілактиці та лікуванні гнійно-запальних ' захворювань сечовидільної системи при цукровому діабеті у вагітних та породіль.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ. На основі отриманих даних запропоновані критерії для вибору лікувально-профілактичних заходів і оцінки ефективності комплексної терапії.

Вдосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів при пієлонефриті у вагітних, хворих на цукровий діабет, шляхом використання імунокоригуючих препаратів,'що сприяло підвищенню ефективності лікування гнійно-запальних захворювань під час вагітності і в післяпологовому періоді. -

- 4 -

полошиш, які тюсшся на захист.

1. Приєднання до цукрового діабету пієлонефриту сприяє

збільшенню частоти ускладнень вагітності, пологів, післяпологових гнійно-запальних ускладнень та утробного інфікування плода. .

2. У вагітних, хворих на цукровий діабет мають місце суттєві зміни клітинного та гуморального імунітету (Т-хелпер:і, т-супресорів, лімфоцитів-кілерів СД+16, СД+56, СД+57,ІМУН0ГЛ0-бунів (З, А, М, ЦІК) та зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, характер та вираженість яких обумовлені терміном вагітності, ступенем тяжкості захворювання та наявністю і перебігом у них пієлонефриту.

3. Однією з ланок патогенезу виникнення гестаційного пієлонефриту, ускладнень вагітності, пологів, перинатальної захворюваності і смертності при цукровому діабеті є зміни імунологічного статусу та фагоцитарної активності нейтрофілів при цій патології.

4. Включення в комплексну терапію пієлонефриту при цукровому діабеті, крім антибактеріальних та антидіабетичних препаратів, заходів, які спрямовані на корекцію імунологічних зрушень, значно підвищує ефективність лікування, сприяв зниженню частоти ускладнень вагітності, перішатальної патології та загострення запальних процесів сечовидільно; системи в післяпологовому періоді.

ДЕКЛАРАЦІЯ КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА

В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.

1.Клінічне обстеження та постійне спостереження під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді 138 жінок, хворих на цукровий діабет, у 79 а яких мав місце пієлонефрит.

- 5 - ■

2. Аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду і стану новонародженого у 213 жінок ( у тому числі у 138 хворих на цукровий діабет і 75 здорових вагітних).

3. Вибір хворих для імунологічного та бактеріологічного обстеження.

4. Наукове обгрунтування та розроблення системи лікувально-профілактичних заходів з урахуванням результатів імунологічних досліджень при пієлонефриті у вагітних, хворій на цукровий діабет.

5. Лікування за розробленою методико» та вивчення ефективності профілактичних і лікувальних заходів.

6. Аналіз отриманих результатів дослідження і їх математична обробка.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ. Результати дослідження впровадженні в роботу відділень внутрінньої патології вагітних клінічної лікарні N 8 м.Києва, 2-го пологового будинку м.Вінниці, Черкаської обласної лікарні , Державного Донецького регіонального центру по охороні материнства і дитинства, обласної клінічної лікарні ім. І.П.Мечнікова м.Дніпропетровська.

Теоретичні положення і практичні рекомендації включені в цикл лекцій для лікарів курсів стажування та інформації по темі " Екстрагенітальна патологія і вагітність" при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Матеріали дисертації представлені- на Всесоюзному симпоаиумі " Сахарный диабет и беременность" (Санкт-Петербург, 1991 ), Інтернаціональному симпозіумі "Jrwiunology of reproduction" (Київ, 1993), конференції молодих вчених України (Вінниця, 1995), науковій конференції Інституту педіатрії, акусерства і гінекології (1996).

- 6 - '

По матеріалам дисертації опубліковано 9 наукових робіт.

СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох глав власних досліджень, обговорення отриманих даних, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури містить 205 джерел, а яких 111 вітчизняних і 94 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 36 таблицями і 8 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДШПШ. Для .вкрікення поставден-них завдань проведено комплексне обстеження 213 вагітних, в тому числі 133 а цукровим діабетом і 75 здорових, які склали контрольну групу. У всіх жінок був І тип цукрового діабету (інсулінаалежний), у 79 а них мав місце пієлонефрит. ■

Переважна більшість вагітних хворіли на тяжку форму дитячого та юнацького діабету; тяжкий ступінь захворювання спостерігався у 126 (91,3 X ) Жінок , середній - у 9 (6,52 % ) і

легкий - у 3 (2,18 7.). 23 хворі поступили в стаціонар з компенсованим діабетом, у 115 була стадія декомпенсації.

Крім загального кліиіко-лабораторного обстеження, у всіх жінок вивчалися показники клітинного та гуморального імунітету.

Кількісний склад регуляторних субпопуляцій Т-лімфсцигів ( СД^4 -хелперів, СД+8 -супресорів) та лімфоцитів - натуральних кілерів ( CJ? 16 , СД"1"56. СД"*"57 ) вивчали за допомого»

методу одно- і двокольорової цитофлуорометрії. .

Концентрацію імуноглобудінів A,M,G визначали загальноприйнятим методом простої радіальної імунодифуаії за Мапсіпі et al.(1965). Рівні імуноциркулюючих комплексів вивчали шляхом осаджування поліетиленгліколя - 6000 методом В.І.Петрова і

співавт. (1983).

Для визначення процента фагоцитозу і фагоцитарного індексу використовували проточну цитофдуорометрію ( H.Buschrnanr», М. Winter, 1989) по методиці» модифікованій в лабораторії імунології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМІ1 України ( И.И.Сдуквин, В.ЇІ.Черньпяов, И.В. Войчєнно, 1992).

Для мікробіологічного дослідження сечу і виділення з піхви висівали на кровяний агар ( для визначення бактерій) і на середовище Сабуро ( для виявлення грибів роду Candida). Ступінь обсіменіння бактеріями визначали за B.C. Рабннським і В.б.Родоманом (1966).

Аналіз ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду проведено а урахуванням стану системи імунітету.

Статистична обробка результатів обстежень здійснена на ЕОМ. Усі дані клінічних і параклінічних досліджень оброблені методами математичної статистики, прийнятими в медицині та біології ( В.Ю. Урбах, 1975).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДШШ ТА U ОБГОВОРИШ-

Дослідженнями відділу екстрагенітальної патології ІПАГ АМН України показано, що при цукровому діабеті мав місце висока частота ускладнень вагітності,, пологів, післяпологового періоду (Е.В.Исламова,1991; В.А.Битаева,1992; М.І.Солонець, 1993), суттєво порушується стан новонародженого (Т.В.Ку-ріліна,1993; л.0.Панасюк,1994; Т. К.3наменська,1994).

Проведений диференційований аналіз перебігу вагітності та пологів виявив рівну частоту ускладнень у жінок трьох груп -здорових (1 група), хворих на цукровий діабет (2 група) та у вагітних, хворих на цукровий діабет, ускладненім пієлонефритом (З група).

о А

- а -

Встановлено ( кал. ), цо при приєднанні пієлонефриту ' значно збільшується частота відхилень від фізіологічного перебігу вагітності та пологів в порівнянні з «інками 1 та 2 груп.

В післяпологовому періоді у жінок, хворих на цукровий діабет та пієлонефрит, запальні захворювання виникають в 3,5 раза частіше, ні* у жінок 1 групи (р<0,00і) і в 1,5 раза -ні» у жінок 2 групи (р<0,05 ).

За нааими даними, наявність пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом несприятливо відбивається на розвитку плода та стані новонародженого. Перинатальна смертність підвішується та складає в 3 групі 187,5 7.. проти 173,9 7.,у хворих 2 групи (р<0,05).* В контрольній групі здорових вагітних перинатальних втрат не було.

У всіх померлих дітей від матерів з цукровим діабетом та пієлонефритом відзначались ознаки утробного інфікування , в той час як причиною загибелі дітей 2 групи була діабетична фе-топатія (4 випадки) та вроджена вада серця ( 1 випадок).-

Зміни в стані новонародженого у жінок з цукровим діабетом, ускладненим пієлонефритом, були обумовлені перенесено» асфіксією ( 33,59 7. проти 25,58 7. в 2 групі) та порушенням мозкового кровообігу (36,84 7. і 23,25 7. відповідно). Утробне інфікування зустрічається майже в 1,5 рази частіше.

Встановлена пряма корелятивна залежність високої тісноти ав"язку між частотою пієлонефриту у жінок з цукровим діабетом та утробним інфікуванням новонародженого ( г - 0,738).

Проведені мікробіологічні дослідження показали, що при наявності пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом мікробна колонізація сечі спостерігається майже в 2 рази частіше (82,27 % і 49,15 X, р<0,05).

Пізні гестози

Гіпоксія

плоду

Несвоєчасне вилиття нзвколоплод них вод

--«з

✓ -г~;

.....і.

\

Післяпологові

запальні

ускладнення

о”

.. .

Частота ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у хворих на цукровий діабет

Аналіз видового складу мікроорганізмів, виділених з сечі, ' свідчить про домінуючу роль в колоніях стафілококів ( 42,23 7.

- у жінок 2 групи та 56,92 X - з групи). При пієлонефриті до них приєднується ккиечна паличка (відповідно 6,89 % і 33,84 %).

В виділеннях а піхви вагітних а цукровим діабетом мікроорганізми висіваються в 77,93 % . При цьому переважає грампо-аитивна кокова флора ( відповідно у 61,01 7 та 50,63 % вагітних). У 31,64 % вагітних, хворих на цукровий діабет та пієлонефрит виділені гриби роду Candida. Результати бактеріологічного дослідження свідчать про ідентичність складу мікроорганізмів вмісту піхви та сечі вагітних 2 і 3 груп.

Відомо, що при фізіологічному перебігу вагітності та післяпологового періоду мають місце зміни показників клітинного та гуморального імунітету (Т.В.Радиш, Овіє Осорох, 1990).

У хворих на цукровий діабет ці зміни виражені в значно більшій мірі ( табл. ). '

При приєднанні пієлонефриту кількість -лімфоцитів

-хелперів а передпологовому періоді суттєво не ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ від показників у вагітних з цукровим діабетом без ознак гнійно-запальних захворювань сечовидільної системи, але значно перевищує цей рівзнь у здорових вагітних ( р<0,001). •

В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ періоді у породіль 2 та 3 груп в порівнянні з показниками під час вагітності має місце зниження відносно; кількості Т-хелперів (p<G,D01), яке триває до 5-го

дня після родів, а потім підвищується до показників, близьких таким в ранні терміни вагітності. Це можливо пояснити тим, що пологи пригнічують функціональний стан імунної системи.

Вміст СД^в -лімфоцитів-супресорів у жінок трьох груп ПІД час вагітності вірогідно не відрізняється (р>0,0Ь¡. Найбільш

• Таблиця

ВМІСТ Т-ХЕЛПЕРІВ І Т-СУПРЕСОРІВ (%) У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ В . ДИНАМІЦІ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ І ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

Т-ХЕЛПЕРИ .

Групи

вагітних

Термін обстеження

13-26

тижнів

27-33

тижнів.

34-35

тижнів

36-38

тижнів

пологи

І

[1-а добз !3-я доба 15-7-а доба Іпісляпо- Іпісляпо- !післяпологового ІЛОГОВОГО Ілогового І періоду ¡періоду І періоду

1.Здорові 132,2+0,85130,1+0,75!29,-83+1,04123,4+0,83128,0+0,81!27,4±0,7 128,2+0.82129,16+0,86 І І І І І І І !

2.3 цукр.¡42,7+0,6 І41,1+0,85¡43,4+0,55 ¡43,9+0,85І42,4+0,55І34,7+1,75!36,8|Р,7 ¡40,8+0,8

діаб. (ЦД) І ! ! І ! ! І І

1—2 І АА І іск І Alie І >Wc f І зкА І АА { . АА

3.3 ЦД (42,3+0,7■¡42,6+0,8 ¡44,3+0,65 ¡45,3+0,65¡44,4+0,9 128,4+1,6 132,6+0,59139,4+0,57

та пієло ! ! ! ! ! і І !

нефритом ! -І ■ І ! І І І І

1~3! І ЛЛ і Ат*с І і АЛ і — І ^к^с ! Л*

2-3 ¡I - ! “ і" - ! - ! - І *а І ** 1 - '

Т-СУПРЕСОРЙ

1.Здорові!22,9+0,55127,5+0,67!27,7+0,78 і ! !

2.3 цукр.¡22,£+0,9 ¡25,6+0,9 ¡26,4+0,96

ДІЗб.(ЦД)І ! І

1-2! ! І

3.3 ЦД ¡24,4+0,65127,8+0,85128,6+0,71

та піело ! ! І

нефритом ! ! і

1-3! - ! . - І -

2-31 - і - j -

22,6+0,6 !17,ЗЮ,86¡18,8+0,84¡19,6+1,17121,61+0,9 І ! ! І

21,3+1,01123,4+0,59¡25,8+0,82123,4+0,75¡20,4+0,66 ! ! ! !

1 АА І АА І а І —

20,2+р,65¡22,6+0,61120,1+0,59 і 13,1+0,49¡16,3+0,89 ! ! ! І

! І ! !

— І АА j — ! — І А А

“ ! ~ ¡ АА ¡ Ат* І АА

Примітка: вірогідність ріаніщі між показниками; * - при Р< 0,05

** - при Р< 0,001

помітні аміни рівней ШГа -супресорів спостерігаються в раннь-' ому післяпологовому періоді. У жінок, хворих на цукровий діабет і пієлонефрит відбувається значне зниження Т-супресорів (р<0,05) в порівнянні з передпологовим періодом.

Для хворих на цукровий діабет характерно підвищення іму-норегуляторного індексу СД1^ /СЦГв в порівнянні з здоровіш (р<0,05),що може свідчити про аміни реактивності імунокомгз-тентних клітин. В післяпологовому періоді співвідношення СД+4 в 1 добу має найменае значення, поступово збільшу-

ється, досягаючи максимального рівня на 5-7 добу (р<0,05).

Під час вагітності змінюється кількість лімфоцитів з маркерами натуральних кілерів в залежності від їх класу .

СД+іе -дімфоцкти-кілери у вагітних 2 і 3 груп мають найнижчі значення в ранні терміни вагітності (7,4+0,15 % та 8,13+0,63 % проти 10,61+0,7 7. у здорових вагітних, р<0,05). З 27 тижня цей показник перевищує рівень його у здорових. Перед пологами рівень СД -лімфоцитів набуває максимального значення (р<0,05). В перяі три доби після пологів відмічається зниження рівня сд+іб-кілерів до 7,65+0,34 7* у породіль 2 та до 6,83+0,64 7, - з групи; на 5-7 день відбувається відновлення до рівня у здорових породіль. Вірогідних ЗМІН рівней СД+16 -кілерів у жінок 2 та з груп під час вагітності та після пологів не визначено (р>0,05).

У жінок, хворих на цукровий діабет рівень СД^б -лімфоци-тів-кілерів перебільшує цей показник у здорових жінок після 27' тижнів вагітності (р<0,05). Вміст сд+5б -лімфоцитів підвищується в динаміці вагітності ( І половина - 11,5+0,8 % та 10,3+0,би 2 половина - 22,0+0,11 %' та 20,9+0,45 % , р<0,05). Під час пологів спостерігається зниження рівня сд+5б -лімфоци-

тів майже в 2 рази і залишається таким низьким до 5-го дня ПІСЛЯПОЛОГОВОГО періоду, після чого спостерігається його підвищення до 18,6+0,45 7. та 17,6+0,63 7. ( в 2 і 3 групах).

У вагітних, хворих на цукровий діабет (2 та 3 груп), динаміка вмін рівней СД^57 -кілерів має однакову направленість і на протязі вагітності залишається більш високою , ні* у здорових жінок контрольної групи (р<0,05). Тільки наприкінці її має місце зниження рівня СД^ , яке продовжується в післяпологовому періоді, особливо у жінок 3 групи (р<0,05). Литое на 7 добу починається збільшення цього показника ( 17,8+0,55 7. і 14,3+0,48 7. ).

Таким чином у жінок, хворих на цукровий діабет, в післяпологовому періоді має місце значне зниження показників всіх класів лімфоцитів-кілерів, цо свідчить про порушення функціональної активності лімфоцитів і вказує на пригнічення реактивності організму.

Проведений аналіз показників гуморального імунітету у хворих на цукровий діабет також свідчить про його зміни в залежності від терміну вагітності, з саме: рівні І? <3,М та ЦІК більш високі, ні* у здорових вагітних. Після пологів відмічається зниження концентрацій Іє (3,М та ЦІК у жінок.З групи.

Процент фагоцитозу у жінок, хворих на цукровий діабет ( з пієлонефритом або без нього), значно нижчий, ні* у здорових вагітних. Найбільш низький рівень цього показника визначається в 1 половину вагітності, потім фагоцитарна активність нейтрофілів у хворих 2 та 3 групи підвїзд/ється і досягає максимальних значень В 34-35 ТИЖНІВ ( 72,8+0,58 % і 63,7+0,62 % відповідно); в кінці вагітності спостерігається її зниження (до 60,5+0,82 7. і 62,3+0,74%), яке продовжується ДО 5-7 ТИЖНЯ ПІС-

- 14 - .

ЛЯПОДОГОВОГО періоду ( р< 0,05), ПОТІМ спостерігається деяке підведення показника (р<0,05).

Отже, у вагітних, хворих на цукровій діабет фагоцитарна активність нейтрофілів суттєво пригнічена, що можна зв"явати а порушенням обмінних процесів в клітинах, обумовлених основним захворюванням. Підвищення фагоцитарної активності в терміні 27-33 тижня вагітності може свідчити про деяку компенсацію імунорегуляторних механізмів, які впливають на активність ау-тоімунного захворювання.

Таким чином, при цукровому діабеті в різні терміни вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді мають місце зміни системи імунітету, які проявляються підвищенням показників клітинного та гуморального імунітету на фоні значного зниження Фагоцитарної активності нейтрофілів.

Підвищений вміст Т-хелперів під час вагітності є. несприятливим фактором, який може призвести до переривання вагітності (В.Л.Валецкий, 1986). '

' Збільшений рівень Ієб та ІєМ на тлі зниженої фагоцитарної активності нейтрофілів в певні» мірі сприяє розвиткові пієлонефриту у вагітних з цукровим діабетом. '

Після пологів у жінок, хворих на пієлонефрит має місце зниження показників клітинного ( СД+4 -Т-хелперів, СД+8 -Т-супресорів, натуральних кілерів- СД+іб,СД+5б,СД+57) гуморального (ЦІК,і£А, М,б) імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів (процент фагоцитозу), що свідчить про вторинну імунну недостатність.

Можна припустити, до імунодефіодтний стан є одним з важливих факторів, які обумовлюють розвиток запальних ускладнень а боку сечовидільної системи у жінок, хворих на цукровий діа-

бет. Це підтверждується наявністю прямого корелятивного зв'язку між рівнем СД^4 -хелперів та частотою розвитку запальних захворювань, зокрема пієлонефриту (г -0,716).

Велика частота ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, хворих на цукровий діабет, перебіг якого ускладнений пієлонефритом, виявлений взаємозв'язок мі* порушеннями імунологічної реактивності, неспецифічних факторів захисту та розвитком запальній захворювань сечовидільної системи вимагав необхідність удосконалення лікувально-профілактичних заходів та включення в комплексну терапію імукокорек-торів .

Нами розроблено диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів при пієлонефриті у вагітних та породіль, хворі» на цукровий діабет, з урахуванням стану імунної системи та фагоцитозу.

Для лікування пієлонефриту у вагітних з незначними змінами показників .імунологічної реактивності, але з вираженим пригніченням фагоцитозу в комплексну терапію, що включає антибактеріальні препарати, додавали спленін, який згідно сучасним даним (■ Г.Н.Дракник, Ю.А.Гриневич, Г.М.Диз№, 1994 ) наделить до імуномодугоочих препаратів та‘сприяє підвищенню неспецифічної реактивності організму.

Для лікування пієлонефриту у породіль з імунодефіцитом Г-системи до комплексної терапії долучали тимоген - препарат, який коригує порушення в імунній системі (Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кирз,. 1990).

Для оцінки ефективності розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів всі вагітні та породіллі з цукровим діабетом, ускладненім пієлонефритом, були поділені на 2

групи. В 1 групу (контрольну) увійшли 29 вагітних, які отримували загальноприйняту антибактеріальну терапію.

Друга група (основна) об'єднувала БО вагітних, які крім антибактеріальних засобів, отримували спленін та тимоген.

Проведений аналіз свідчить, що у хворих основної групи , які отримували антибактеріальну терапію та препарати, що підвищують імунологічну реактивність, швидше настає клінічне поліпшення. Вле на 3-4 добу покращується стан вагітних, показники аналізів сечі (загального та за Нечипоренком), нормалізується температура тіла. Перебування хворих в лікарні скорочується в середньому на 1,75 днів. Виявляються позитивні зрушення показників неспецифічного імунітету: рівень процента фагоцитозу підвищується з 66,17+0,82 % до 73,1+1,1 X (р<0,001).

Серед хворих, які отримували комплексне лікуваиння.в післяпологовому періоді не було випадків виникнення чи загострення запальній захворювань сечовидільної системи.

Б той яе час у вагітних контрольної групи поліпшення загального стану настає після 5 діб лікування і, як правило, повної нормалізації аналізів сечі не відбувається.

У 20 «іиок на фоні вторинного імунодефіциту в Т-системі імунітету та різкого зниження фагоцитарної актіганості нейтрофілів в післяпологовому періоді відбулося загострення пієлонефриту. Включення в комплексну терапію таких породіль тимогену дало позитивні результати у 17 хворих (85,0 7.).У хворих з гострим чи загостренням хронічного пієлонефриту В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ періоді застосування тимогену сприяло поліпшенню загального стану, нормалізаціі температури тіла на 3-4 добу. У породіль, які не отримували тимоген, субфебрілітет, слабкість, астенія та сечовий синдром зберігалися до 7 та більш діб післяпологового періоду. •

• ■ - 17 - ■

Про коригуючий вплив препарату на імунну систему свідчать зміни в імунограмі. Рівень СД*4 -хелперів підвищився з

зз,6+0,87 7. до 43,2+0,15 7. (р<0,01), процент фагоцитозу виріс

з 40,3+0,8 7. до 74,78+0,51 7. (р<0,001 ). ,

Курс антибіотикотерапії скоротився на 2,2+0,55 дня.

Таким чином, використання в комплексну терапію запальних захворювань сечовидільної системи у взгітних спленіну, а у породіль - тимогену позитивно впливає на перебіг захворювання, сприяє зниженню частоти розвитку гестаційного пієлонефриту, ускладнень вагітності , пологів, післяпологових гнійно-запальних процесів та утробного інфікування плоду, що в значній мірі обумовлено нормалізацією показників імунологічної та неспецифічної реактивності. Ефективність комплексної терапії дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

ВИСНОВКИ '

1. При цукровому діабеті частіше , ні* у здорових яінок спостерігаються ускладнення вагітності і пологів (пізні гесто-

зи, гіпоксія плоду, слабкість родових сил, перинатальна патологія, гнійно-запальні захворювання). Приєднання пієлонефриту ускладнює перебіг вагітності та післяпологового періоду, призводить до збільшення перинатальна втрат внаслідок утробного інфікування плоду.

2. У вагітних, хворих на цукровий діабет, який супроводжується пієлонефритом, має місце порушення клітинного та гуморального імунітету, неспецифічних факторів захисту, частота і характер яких обумовлені перебігом і терміном вагітності.

3. При збільшенні терміну вагітності у хворих на цукровий діабет відбуваються значні порушення імунологічної реактивное-

- 18 - '

ті, проявом яких є підвищення рівнів т-хелперів, т-супресорів, натуральні« кілерів (СД+іе , сд+5б , СД^у ), імуноглобулинів

6 і М та зниження активності неспецифічних факторів захисту; ПІСЛЯ ПОЛОГІВ спостерігається зниження рівнів Т-клітинного імунітету, проценту фагоцитозу та фагоцитарного індексу.

4. Суттєве порушення показників Т- і В-систем імунітету, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів при цукровому діабеті є однією з причин розвитку та загострення пієлонефриту, ускладненого перебігу вагітності і післяпологового періоду, високого рівня утробного інфікування плода та перинатальної смертності.

5. Виявлено прямий корелятивний ав"ЯЗОК МІЖ рівнем СД*4 -хелперів та чзстотою розвитку запальних ускладнень сечовидільної системи у вагітних, хворих на цукровий діабет (Г-0,716).

6. При цукровому діабеті використання в комплексній тера-

пії пієлонефриту спленіну ( під час вагітності ) та тимогену (в післяпологовому періоді) сприяє нормалізації показників імунітету, зниженим чаототи запальних захворювань сечовидільної системи, післяпологових ускладнень та інфікування плода і новонародженого, шр дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження в практику охорони здоров"я. . •

ПРАКТИЧНІ РЕКОШЇДАЦІЇ.

1. Для оцінки характеру та ступеня порушень Т- і В-систем

імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів у жінок, хворих на цукровий діабет доцільно під час вагітності проводити імунологічний моніторинг. • ~ '

2. З метою підвищення ефективності лікування пієлонефриту у вагітних, хворих на цукровий діабет доцільно в комплексну

- 19 - '

терапію, крім протизапальних засобів, включати імунокоригуючі препарати з урахуванням стану .імунітету.

3. Зниження процента фагоцитозу під час вагітності у хворих на цукровий діабет до 66,17+0,82 % в показником для призначення спленіну ( по 2 мл внутріиньом"язово 1 раз в день на протязі Ю днів).

4. При розвитку вторинного імунодефіциту зі зниженням рівня сд+4 -хелперів до За,6+0,87 % та процента фагоцитозу до 30,3+0,8 %. в післяпологовому періоді ДЛЯ лікування пієлонефриту доцільно в комплексну терапії) включати тнмоген ( внутрікнь-ом"язово по 100 мкг на добу на протязі 5 днів).

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕШЭ ДИСЕРТАЦІЇ-

1. Особливості субпопуляціиного складу ЛІМФОЦИТІВ, білків вагітності у жінок з цукровим діабетом в період гестаціі, пологів і раннього післяпологового періоду // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1994.-N1.-C.62-63 / Співав?. І.К.Галаніна,

0.1.Ковальський/.

2. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов у

беременных ленэдн с сахарным диабетом 1 типа //"Сахарный диабет и беременность " Всесоюзный симпозиум: Тез. докд.-Санкт-Петербург,1991.-С.56-57/ Соавт. И.К.Галанина, А.И.Ковальский/. •

3. Флоуцитометрическлй анализ субпопуляций лимфоцитов в течение беременности, родов и раннем послеродовом периоде у женздш с сахарным диабетом // "Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья " Симпозиум, посвященный 20-ой годоввдше Специальной программы ВОЗ по исследованию, развитию и подготовке специалистов по репродукции человека: Тез. докл.- Москва,1992.-С.94-95 / Ссавт. В.П.Черныаов, А.И.Ковальский /.

4. Тне peculiarities of pregnancy immunoreg-ulation in

women with diabetes rcellitus //" immunology of reproduction" International symposiwi: Тез. докл.-Киев,1993.-С.48-49

/ Співавт. О. І. Ковальський, В.Л.Чернигов, Л.Б. Гутман,

1.К.Галаніна/.

5. Хронічний пієлонефрит та стан клітинного імунітету у вагітних, хворих на цукровий діабет // " Функціональні методи дослідження а акушерстві та гінекології" Науково-практична

- 20 - ‘ . • конференція акуш.-гінекол. України: Тези допов.- До-

нецьк, 1994.-С.147.

6. Особливості імунорегудяції вагітності у жінок, хворих діабетом 1 типу // "Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології': Тези доповідей V з"їзду ендокринологів України.-Івано-Франківськ, 1994.-С.114 / Співавт. 0.1.Ковальський/.

7. Механізм неспецифічного імунного захисту у вагітних з цукровим діабетом // "Актуальні питання акушерства та гінекології". Матеріали конф. молодих вчених.-Вінниця, 1995.-е.128.

' 8. Зміни в системі ПОЛ/АОЗ та сїан клітинного імунітету

при гнійно-запальних ускладненнях у породіль з цукровим діабетом// "Гнійно-аапальні процеси в сучасній акушерсько-гінекодо-гічній практиці". Пленум правління акушерів-гінекологів України ; Тези допов.-Запоріжжя, 1995.- С.113-114 /Співавт. М.І. Солонець /.

9. Применение тимогена для лечения- воспалительных осложнений в послеродовом периоде у женщин с сахарным диабетом // "Экстрагенитадьная патология и беременность": Материалы семинара.- Киев, 1996.- С.111-112.

РЕЗЮМЕ

Е.А. Минина. Профилактика и лечение пиелонефрита у бере-менних с сахарным диабетом.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 14.01.01 - акушерство и гинекология и 14.01.02 - внутренние болезни. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1996. рукопись.

Работа посвящена вопросам профилактики и лечения пиелонефрита у беременных, больных сахарным диабетом. Отмечены особенности клеточного и гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты у больних сахарным диабетом, осложненным пиелонефритом. Установлена роль нарушении субпопуляций Т-лим-фоцитов-хелперов в развитии воспалительных осложнений мочевыделительной системы. Разработаны иммунологические критерии для прогноза возможного развития воспалительних заболеваний во время беременности и в послеродовом периоде у Сольных сахарным диабетом. Предложен метод профилактики и терапии пиелонефрита

у данной категории больных с учетом состояния иммунитета, показана его эффективность.

Ключевые слова: беременность, послеродовой период, пиелонефрит, иммунитет.

SUMMARY

Minina Е.А. Prophylaxis and treatment of pyelonephritis in pregnant women with diabetes mellitus.

Thesis for competition of academic degree of Medical Science on speciality 14.01.0i - Obstetrics and Gynecology and 14.01.02 - Internal diseases. Institute of Pediatrics,

Obstetrics and Gynecology, Academy of Sciences of Ukraine. Kiev, 1996.

This work is devoted to the problems of prophylaxis and treatment of pyelonephritis with diabetes mellitus in pregnant women.

The peculiarities of cell-bound and humoral immunity and also the factors of nonspecific protection have been noted in patients with diabetes mellitus complicated with pyelonephritis. We have determined a role of violation of subpopulation of T-helpers in the development of inflammatory complications of urinary system. Immunological criteria have been developed for premature diagnosis of inflammatory diseases during pregnancy and in postpartum period of patients with diabetes mellitus. This method have been proposed for prophylaxis and therapy of pyelonephritis for this given category of patients with regard to their iirmunity condition and we have approved its efficiency.

Keyword: pregnancy, postpartum period, pyelonephritis,

immunity.