Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных с гипертонической болезнью и гестозом

На правах рукописи

Корниенко Галина Александровна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ГЕСТОЗОМ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз173075

Москва 2008

003173075

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Олег Васильевич Макаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Петрович Кирющенков

Московская медицинская академия им И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Людмила Евгеньевна Мурашко Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита состоится «_» _2008 г в _часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 072 12 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 208 072 12 доктор медицинских наук, профессор

А 3. Хашукоева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертонической болезнью (ГБ) [Баранова Е И ,2006, Маслова Н П , Баранова Е И ,2000, Шехтман М М ,2003] В различных регионах России от 7 до 29% беременностей протекает на фоне артериальной гипертензии (АГ) [Кулаков В И ,2006, Савельева ГМ ,2006, Стрижаков АН и соавт,2004, Токова 3 3,2004] В структуру гипертензионныч состояний беременных входят гестоз - 70%, первичная АГ (эссенциальная гипертензия, ГБ) - 1520% и вторичная АГ - 10-15% [Myers J Е , Baker Р N ,2002]

Частота развития гестоза, в настоящее время, составляет 13-16% от общего числа родов, причем частота тяжелых форм возросла на 6,9% [Савельева Г М ,2006] В западных странах тяжелые формы гестоза осложняют 3-5% от общего числа родов [Cisse С Т et al ,2004, Dulay L ,2004] Ежегодно в мире от эклампсии или связанных с ней осложнений погибает около 50000 женщин [Токова 3 3,2004] В структуре материнской смертности гестоз стабильно занимает 2-3 место и составляет 11,8%-14,8% [Макаров О В и соавт ,2006, Dulay L ,2003] Перинатальная заболеваемость и смертность при тяжелой форме гестоза крайне высока и составляет 640-780%о и 18-30%о, соответственно [Серов В Н и соавт, 2002, Pereira AC et al ,2006]

В структуре хронической АГ у беременных гипертоническая болезнь составляет 95% Как утверждает большинство авторов [Макаров О В и соавт ,2006,Шифман ЕМ,2003, Dulay L ,2004, Meher S ,Neilson J ,2004] степень тяжести и стадия ГБ оказывают влияние на течение беременности и родов Чем тяжелее ГБ, тем хуже исход беременности Так у пациенток с ГБ III степени тяжелые осложнения беременности и родов возникают более чем в 50% случаев, у 75-78% беременных во второй половине присоединяется тяжелый гестоз, а перинатальная смертность составляет более 200%о [Радзинский В Е, Милованов А П ,2004; Ткачева О Н, Барабашкина А В ,2006, Baldwin К J et al ,2001, Ray J G et al ,2001]

АГ во время беременности увеличивает риск осложнений

(преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия) и может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений [Шифман Е М ,2003, БЛш В ,2005]

При ГБI степени тяжести формируется плацентарная недостаточность (ПН) и частота рождения детей с синдромом задержки роста плода (СЗРП) в 2,5 раза выше, чем при нормотензивной беременности (10,9% и 4,1% у беременных с ГБ и соматически здоровых женщин, соответственно) Однако уровень перинатальных потерь существенно не отличается от группы беременных с нормальным АД |Т>и1ау Ь ,2004, 811шре1 М ,1996]

С другой стороны, при гестозе частота СЗРП незначительно больше чем у нормотензивных женщин, а показатели перинатальных потерь в 2,5-5 раз выше чем у беременных с нормальным АД |ри1ау Ь ,2004, 811трс1 М ,1996] Это обусловлено досрочным родоразрешением беременных с гестозом и рождением глубоко недоношенных детей Таким образом, срок гестации на момент родоразрешения и вес ребенка имеют решающее значение для перинатальной заболеваемости и смертности [0?тапа Оиао Ои1и МА е( а1,2004Дау10 е1 а1,2001]

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования является оптимизация тактики ведения и лечения беременных с ГБ и гестозом для снижения перинатальных осложнений у данной категории пациенток

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с ГБ и с сочетанным гестозом

2) Проанализировать течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с ГБ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию (АГТ) во время беременности

3) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с различными формами артериальной гипертензии

4) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с ГБ, на фоне антигипертензивной терапии и без нее

5) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с ГБ, получавших антигипертензивную терапию, в зависимости от сроков ее назначения

6) Определить критерии назначения антигипертензивной терапии и целевой уровень АД

Научная новизна. В настоящей работе впервые определены критерии назначения АГТ и уровень целевого АД у беременных с артериальной гипертензией различного генеза Впервые оценена эффективность и влияние АГТ на течение беременности, родов и послеродового периода, постнатальные исходы у беременных с ГБ для оптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациенток Проведен сравнительный анализ постнатальных исходов у беременных с ГБ на фоне и без АГТ во время беременности

Практическая ценность работы. Применение диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии позволяет пролонгировать беременность у пациенток с ГБ, тем самым значительно улучшить у них постнатальные исходы Предлагаемые критерии для назначения АГТ и целевой уровень АД позволяют систематизировать и унифицировать АГТ у беременных Полученные данные подтверждают необходимость пересмотра тактики ведения беременных с ГБ, в частности об ограничение или отказе от АГТ в первой половине гестации у беременных с ГБ I стадии 1 степени тяжести

Положения, выносимые на защиту:

1 Назначение АГТ до 20 недель гестации у беременных с ГБ I стадии 1 степени тяжести оказывает негативное влияние на маточно-плацентарный кровоток, что приводит к формированию СЗРП в 70% случаев

2 Критерием назначения АГТ у беременных с ГБ I стадии является повышение АД > 160/100 мм ртст Целевым уровнем АД при ГБ I стадии 1 степени целесообразно считать 140/90 мм рт ст Критерием назначения АГТ у

беременных с сочетанным гестозом является повышение АД > 140/90 мм рт ст

3 Снижение гипердиагностики гестоза, рациональная терапия ГБ позволяют улучшить постнатальные исходы у данной категории беременных

Внедрение. Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 и родильного дома № 10 ДЗ г Москвы

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 156 страницах и состоит из введения, 3 глав, в которых изложены данные литературы, общая характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Диссертация иллюстрирована-16 таблицами, 19 рисунками и 2 схемами Указатель литературы включает 167 источников, из них 78 на русском языке и 89 на иностранных языках

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ№8, гинекологических отделений ГКБ №55 и МСЧ №33

Содержание работы Материалы и методы исследования. Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и постнатальных исходов у 210 пациенток с нормальным и повышенным АД Критерием включения беременных в исследование было повышение АД во время беременности 140/90 - 159/99 мм ртст, независимо от срока гестации, в том числе и беременные с ГБ I стадии (без поражения органов - мишеней) 1 степени тяжести (АД - 140/90 - 159/99 мм ртст) и одно плодная беременность Из исследования были исключены беременные с другой экстрагенитальной патологией или состояниями, потенциально приводящими к нарушению

6

маточно-плацентарного кровотока и формированию синдрома задержки роста плода. Контрольную группу (I группа) составили 52 соматически здоровые беременные. Основную группу (LI группа) - 118 беременных с ГБ -ретроспективная группа (по данным архива родильного дома ГБ№8 и родильного дома №10 ДЗ г. Москвы), в которой были выделены 2 подгруппы: подгруппа А - 62 беременные, не получавшие антигипертензивную терапию (АГТ) во время беременности и подгруппа Б - 56 беременных, получавшие АГТ во время беременности. В подгруппе 11Б были выделены 2 подгруппы по срокам назначения АГТ: подгруппа Б1 - 32 (57,1%) беременные с началом АГТ до 20 недель гестации; подгруппа Б2 - 24 (42,9%) беременные с началом АГТ после 20 недель гестации. Критерием начала антигипертензивной терапии до 20 недель беременности было повышение САД до 138,2±8,2мм рт.ст. (от 130 до 159мм рт.ст.) и/или ДАД до 95,0±5,0мм рт.ст. (от 90 до 99мм рт.ст.). Антигипертензивная терапия была начата после 20 недель гестации при повышении САД до 149,4±8,3мм рт.ст. (от 140 до 159мм рт.ст.) и/или ДАД до 95,0±3,9мм рт.ст. (от 90 до 99мм рт.ст.). Состав антигипертензивной терапии представлен на диаграмме №1.

Диаграмма № 1. Состав антигипертензивной терапии в подгруппе IIB.

[□дспег/г Шатенолол Юанаприлин Онифедипин Щатенолол+долегит

подгруппа Б1 (до 20 нед) подгруппа Б2 (после 20 нед)

Таким образом, в первой половине беременности у пациенток с ГБ достоверно чаще применяли (3-блокаторы, преимущественно атенолол, и их комбинацию с препаратами центрального действия. Во второй половине беременности у всех беременных проводилась монотерапия, предпочтение отдавали препаратам центрального действия и (3-блокаторам.

На фоне проводимой АГТ в подгруппе ПБ средние цифры АД составляли САД=110,9±10,1мм ртст и ДАД=79,3±9,Змм ртст, что было достоверно ниже, чем в подгруппе IIA (без АГТ)-САД=145,1±2,4мм ртст и ДАД=95,2±4,7мм рт ст (р<0,05) Группу сравнения (III группа) составили 40 беременных с сочетанным гестозом - проспективная группа

Методы исследования. Обследование всех пациенток с АГ было проведено в соответствии с приказом МЗ и Соцразвития РФ от 10 апреля 2006г N267 (стандарт медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью) и дифференцированным диагностическим алгоритмом, разработанным на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава [Макаров OB и соавт, 2006], который включает в себя детальный сбор анамнеза, физикальное и акушерское обследование, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение кислотно-основного состояния, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определение суточной протеинурии, УЗИ почек, пренатальное обследование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), определение параметров центральной гемодинамики (ЦГД), консультации терапевта и офтальмолога

Состояние ЦГД оценивали при помощи метода тетраполярной биоимпедансометрии реографическим преобразователем-01 «Медасс» Для проведения СМАД мы использовали аппарат BPLab МНСДП-2 (фирма ООО «Петр Телегин», г Нижний Новгород)

Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения по следующим параметрам соответствию антропометрических данных гестационному возрасту плода, определяемому по системе перцентильных кривых, шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте

Роды вели с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов При необходимости реанимационные мероприятия проводили сразу после рождения Заболеваемость новорожденных анализировали по следующим нозологическим формам внутриутробное

8

инфицирование, синдром дыхательных расстройств различной степени тяжести, гипоксически-ишемическое и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики Новорожденные находились на лечении в детских отделениях родильного корпуса (детском или отделении реанимации и интенсивной терапии) с последующей выпиской домой или переводом для дальнейшего лечения на II этап выхаживания или в другие стационары

Методы статистической обработки результатов. Анализируемая в работе выборка включила в себя 210 наблюдений Каждое наблюдение содержало 54) переменную, из которых 340 признаков являлись дискретными, а 201 признак

- непрерывным Доля пропущенных значений - менее 1% Анализ данных производили с помощью пакета программ БТАИВИСА 6 0 Для статистического анализа были использованы следующие методы проверку нормальности распределения количественных признаков осуществляли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, оценку критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, проводили с помощью и-теста Манна-Уитни и для групп, представленных параметрическими величинами, с помощью Мест Стьюдента Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения М - среднее, 5 - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, т

- ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости Критическое значение уровня значимости = 5%

Результаты исследования и их обсуждение. Применение диагностического алгоритма, предложенного на кафедре акушерства и гинекологии ЛФ ГОУ ВПО РГМУ Росдрава [Макаров О В и соавт, 2006], позволило нам четко определить форму АГ в группах исследования Проведенное в соответствии с ним, клинико-лабораторное и инструментальное обследование выявило следующие закономерности

9

- клинико-лабораторные показатели беременных с ГБ и соматически здоровых пациенток достоверно не различались, что подтверждает вывод о незначительном негативном влиянии мягкой АГ на организм женщины во время беременности

-достоверные отличия лабораторных показателей - гемоконцентрацию, тромбоцитопению, гипопротеинемию, повышение трансаминаз, снижение суточного диуреза и нарушение концентрационной функции почек - мы диагностировали только у беременных с сочетанным гестозом, тем самым, подтвердив, что гестоз ведет к развитию у беременной полиорганной дисфункции и прогрессивному ухудшению ее состояния в отличие от ГБ

Сравнительный анализ параметров ЦГД в III триместре у здоровых беременных и беременных с АГ (сочетанный гестоз и ГБ I стадии 1 степени) показал, что при гестозе происходит снижение объемных показателей сердца на фоне резкого повышения ОПСС А у беременных с гипертонической болезнью, напротив происходит увеличение объемных показателей сердца при неизмененном ОПСС (таблица №1)

Таблица №1. Показатели ЦГД у здоровых беременных и с артериальной гипертензией в 28-34 недели гестации

группа ^— ---Тюказатели ЦГД I группа - контроль (п = 52) 11 группа - ГБ (п = 118) III группа - гестоз (п = 62)

ЧСС (уд/мин) 82,3 ±3,2 А 92,2 ±3,1* 80,8 ±2,8

МО (л/мин) 4,5 ±0,7 А 5,5 ±0,5* 2,9 ±0,8* А

ОПСС (дин*с*см^) 1364,1±204,1 1445,0 ±96,4 3130±818,5* А

УО (мл) 60,1 ± 10,2А 77,4 ± 10,1* 37,6 ± 11,6* А

А(кгм/мин) 5,4 ±0,9 А 6,5 ± 0,7* 4,6 ± 1,1* А

ЦОК (мл) 999,9 ± 80,6 1167,8 ±80,6 1001,9±506,3

Примечание *- достоверные различия (р<0,05) со здоровыми беременными, ▲ - достоверные различия (р<0,05) с беременными с ГБ

Анализируя показатели ЦГД у соматически здоровых беременных и пациенток с ГБ в начале и конце III триместра мы выявили, что с увеличением

срока гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что компенсируется за счет увеличения УО, ЧСС и А сердца, при стабильном ОПСС, как у здоровых беременных, так и с гипертонической болезнью Кроме того, мы сравнили параметры ЦГД у беременных с ГБ I стадии 1 степени тяжести, получавших и не получавших антигипертензивную терапию (АГТ) во время данной беременности и получили следующие данные (таблица №2)

Таблица №2. Показатели ЦГД в 36-40 недель у здоровых беременных и у беременных с ГБ в зависимости от проведения АГТ

группа ^Показатели ЦГД I группа контроль Подгруппа ПА -ГБ без терапии Подгруппа 11Б -ГБ с терапией

ЧСС 87,2±1,8 96,7±2,6 80,6±2,1 ▼

МО 5,5±0,3 Т 7,3±0,4* 6,0 ±0,5 ▼

ОПСС 1423,4±47,0 1544,6± 106,2 1501,0±116,0

УО 68,б±3,1Т 87,0±3,7* 74,3±6,5Т

А 6,6±0,4Т 8,7±0,9* 7,7±0,9* Т

ЦОК 1363,6±53,0 1442,2±93,0 1234,4±83,9

Примечание * - достоверные различия (р<0,05) со здоровыми беременными, Т - достоверные различия (р<0,05) с беременными с ГБ, не получавшими АГ терапию

Для беременных с ГБ характерно увеличение объемных показателей сердца

- УО, МО, А - при стабильном ОПСС независимо от срока гестации

Назначение АГТ беременным с ГБ 1 стадии 1 степени тяжести приводит к

снижению УО, МО и А сердца, а в конечном итоге и к нарушению маточно-

плацентарного кровотока

Анализируя суточные колебания АД у беременных с сочетанным гестозом

и ГБ, мы выявили, что для беременных с ГБ характерна

систолодиастолическая АГ с нормальной степенью ночного снижения АД,

подъемами АД утром и/или на фоне эмоционального перенапряжения Для

беременных с гестозом характерно стабильная систолодиастолическая АГ,

отсутствие ночного снижения АД, высокие цифры общего среднего АД

11

Ультразвуковое исследование в группах показало, что признаки плацентарной недостаточности (ПН) достоверно чаше встречались у беременных с АГ, по сравнению с соматически здоровыми беременными (диаграмма №2).

Диаграмма №2. Плацентарная недостаточность у беременных с АГ

Примечание. * - достоверные различия (р<0.05) с соматически здоровыми беременными;

Л - достоверные различия (р<0,05) с беременными с сочетанным гестозом.

Таким образом, гипертензионные нарушения во время беременности способствуют развитию и/или прогрессированию ПН.

Анализируя результаты ультразвукового исследования беременных с ГБ. получавших и не получавших АГТ мы выявили, что ПН достоверно чаще диагностирована у беременных, получавших АГТ. Гипоплазия плаценты обнаружена у 28 (50,0%) беременных подгруппы 1ГБ, что достоверно чаще, чем в подгруппе НА - у 12 (19,3%) пациенток. Преждевременное созревание плаценты выявлено у 24 (42,9%) беременных подгруппы ПБ, что достоверно чаще, чем в подгруппе ПА - у 14 (22,6%) пациенток, р<0,05.

У половины беременных подгруппы ПБ были диагностированы маловодие и синдром задержки роста плода - 28 (50%) и 24 (42,9%), соответственно, что достоверно чаще, чем в подгруппе ПА - у 12 (19,3%) и у 6 (9,6%) пациенток, соответственно.

Хроническая гипоксия плода, по данным кардиотокографического исследования, была выявлена только у беременных с различными формами АГ. У беременных с ГБ хроническая гипоксия плода диагностирована чаще,

Ш гипертоническая болезнь

сочетанный гестоз

дегенерат, изменения плаценты

: контроль

плаценты

чем у беременных с сочетанным гестозом - у 34 (28.8%) и у 6 (15.0%) беременных, соответственно. р<0,05. Кроме этого, у беременных с ГБ. получавших длительную АГТ во время беременности, хроническая гипоксия плода зафиксирована достоверно чаще, чем у пациенток, не принимавших антигипертензивные препараты - 26 (46,4%) и 8 (12.9%) беременных, соответственно. У беременных контрольной группы признаков гипоксии плода не было.

По данным допплерометрии гемодинамические нарушения I степени чаще были выявлены у беременных с сочетанным гестозом. чем у беременных с ГБ

- 18 (45,0%) и 36 (30.5%) беременных, соответственно. р<0.05. С другой стороны, в подгруппе IIA (беременные с ГБ. не получавшие АГТ) только у 6 (9,7%) беременных выявлено нарушения кровотока, а в подгруппе ПБ (беременные с ГБ. получавшие АГТ) у 30 (53.6%) пациенток. р<0.05. Гемодинамические нарушения II степени (нарушения маточного и плодового кровотоков) выявлены с одинаковой частотой у беременных с АГ: в III группе

- у 6 (15,0%) беременных, в подгруппе IIA - у 6 (9.7%) и в подгруппе ПБ - у 4 (7,1%) пациенток. Гемодинамичекие нарушения III степени (критические нарушения плодового или внутриплодового кровотока), мы диагностировали у беременных с ГБ в 32 (27,1%) случаях и только у 6 (15.0%) беременных в группе сочетанного гестоза, р<0.05. Очень важно, что все 32 беременные с ГБ. у которых были выявлены критические нарушения кровотока, получали во время беременности АГТ (диаграмма №3)

Диаграмма №3. Гемодинамические нарушения у беременных с АГ

сочетанный гестоз 53 6"'* "

■ ГБ - без антигипертензивной терапии (п-62) *ГБ-с антигипертензивной терапией (п 56)

(11=40)

50

|7%

щ

Q .........ЩЩ

I степень

II степень III степень

Примечание. *- достоверные отличия с беременными с ГБ без АГТ.

Таким образом, сочетанный гестоз оказывает негативное влияние не только на состояние беременной, но и плода, ухудшая маточно-плацентарный кровоток. ГБ I стадии (без поражения органов-мишеней) оказывает незначительное отрицательное влияние на маточно-плацентарный кровоток, но назначение АГТ может приводить к нарушению маточного и плодового кровотоков, вплоть до критических показателей.

Срок родоразрешения был достоверно меньше в группе сочетанного гестоза - в среднем 32,3 ± 1,6 недель (от 28 до 34 недель), в отличие от соматически здоровых беременных - 39,4 ± 0,7 недель (от 38,0 до 41,0 недели) и беременных с ГБ - 38,7 ± 1,3 недель (от 36,0 до 41,5 недели). Однако 22 (39,3%) из 56 беременных подгруппы ПБ потребовалось досрочное родоразрешение, по сравнению с подгруппой ПА - 2-м из 62 (3,2%) беременных, и срок родов в данной подгруппе составил 37,2 ± 1,2 недель, что достоверно меньше, чем в контрольной группе. Основным показанием к досрочном)' родоразрешению в группе гестоза было нарастание его тяжести и прогрессивное ухудшением состояния беременной - 85,0% (34 из 40), а в подгруппе беременных с ГБ, получавших АГТ, - декомпенсация ПН и ухудшение функционального состояния плода - 63,7% (14 из 22). Это требовало быстрого и бережного родоразрешения, зачастую при отсутствии биологической зрелости родовых путей, что объясняет высокую частоту кесарево сечения в данных подгруппах (диаграмма №4). Диаграмма №4, Метод родоразрешения в группах исследования

• роды путем операции кесарево сечения роды ч/з естественные родовые пути

сочетанный гестоз ГБбезтерапии ГБ с терапией до 20 нед. ГБ с терапией после 20 контроль

нед.

Примечание.* - достоверные различия (р<0,05) с контрольной группой.

л - достоверные различия (р<0,05) с ГБ с терапией до 20 недель Постнатальные исходы. В I группе родилось 52 ребенка, во II группе - 118 детей подгруппа IIA (ГБ без антигипертензивной терапии) - 62 ребенка, подгруппа ПБ (ГБ с антигипертензивной терапией) - 56 детей и в III группе -40 детей В I и II группах все новорожденные были доношенными, а в группе сочетанного гестоза - недоношенными

Проведенный сравнительный анализ фетометрических показателей показал, что наименьшие показатели были у новорожденных, рожденных в группе сочетанного гестоза масса = 1463,5 ± 434,6 г (от 920 до 2540 г), рост = 39,5 ± 3,7 см (от 35,0 до 48,0 см), что обусловлено их недоношенностью и синдромом задержки роста плода (СЗРП) Так СЗРП бьп диагностирован у 20 (50,0%) новорожденных III группы Масса новорожденных от матерей с ГБ в подгруппе IIA и подгруппе НБ составила 3383,9 ± 481,1 г (от 2120 0 до 4170.0 г) и 2712,1 ± 677,7 г (от 1290 0 до 3730,0 г), соответственно, что достоверно меньше, чем в контрольной группе - 3508 5 ± 288.3 г (от 2980,0 до 3950,0 г) При этом масса детей в группе пациенток, не получавших во время беременности антигипертензивную терапию (АГТ) была достоверно больше, чем у пациенток подгруппы ПБ, получавших антигипертензивные препараты во время беременности Рост новорожденных в подгруппе IIA и контрольной группах достоверно не отличатся - 50,8 ± 2,0 см (от 45,0 до 56.0 см) и 51,5 ± 1,6 см (от 49,0 до 55,0), соответственно Наряду с этим, в подгруппе ПБ рост детей был достоверно ниже, чем в остальных группах и составил 47,6 ±3,4 см (от 40,0 до 52,0 см)

Отсюда следует, что беременность на фоне ГБ может приводить к рождению детей с меньшей массой тела, чем у детей, рожденных от соматически здоровых женщин С другой стороны, полученные результаты свидетельствуют о том, что снижение массы тела новорожденного напрямую связано не только с наличием ГБ, но и с проведением АГТ На фетометрические показатели влияло не только само назначение АГТ, но и время ее начала и длительность проведения Так у беременных, принимавших

15

антигипертензивные препараты до 20 недель беременности, масса новорожденных была достоверно меньше, чем у беременных, АГТ которым была назначена после 20 недель гестации. Масса новорожденных в подгруппе Б2 составила 3204,2 ± 357,7 г (от 2550,0 до 3730,0 г), а в подгруппе Б1 только 2343, 1 ± 626,0 г (от 1290,0 до 3450,0 г), р < 0,05. Рост новорожденных в подгруппе Б1 также достоверно меньше, чем в подгруппе Б2 - 45,9 ± 3,4 см (от 40.0 до 52,0 см) и 49,8 ± 1,4 см (от 47,0 до 52,0 см), р < 0,05. Таким образом, не выявлено достоверных различий в весо-росговых показателях новорожденных от матерей с ГБ, принимавших антигипертензивные препараты после 20 недель гестации и от матерей, не получавших данную терапию во время беременности.

Различия в фетометрических показателях новорожденных при одинаковом сроке родоразрешения в группах обусловлены формированием синдрома задержки роста плода (СЗРП). Частота СЗРП в подгруппе ПА составила 6,4% (п = 4), что было достоверно ниже, чем в подгруппе НБ - 42,8% (п = 24). В контрольной группе не было новорожденных с СЗРП. 1 степень СЗРП была диагностирована у 2 (3,2%) новорожденных подгруппы ПА и у 8 (14,3%) в подгруппе НБ. II степень СЗРП была диагностирована у 2 (3,2%) новорожденных подгруппы ПА и у 4 (7,1%) в подгруппе 11Б. Тяжелая степень СЗРП была зафиксирована только у новорожденных подгруппы ПБ - 21,4% (п = 12), р<0,05. В тоже время, в подгруппе II Б2 только у 2 (8,3%) новорожденных была диагностирована задержка роста плода I степени. Остальные 22 (39,3%) новорожденных с СЗРП родились у матерей с ГБ, АГТ которым была назначена до 20 недель беременности (подгруппа II Б1), р<0,05.

Диаграмма №5. Частота СЗРП в группах исследования

СОЧСПШНМН 1СС1Ш (п - Л))

ШГБ Г>С1 к'рашш (,.=62)

ШГБ с ¡срлтсп .1» 20 им. (п=32)

Г'Б с тсршшсн нос. 1С 211 на (п«24)

■ к'(}|г| |ю.и. (и = 52) ..............................................¡"^

50,0%* яшН

6,4%А ! шив 8,4%л 0% «1«*»

Ч - 11111ШШШк

Примечание.*- достоверные различия с контрольной группой (р<0.05): Л- достоверные различия с группой ГБ с АГТ до 20 недель (р<0.05). Таким образом, назначение антигипертензивной терапии влияет на формирование задержки внутриутробного роста плода у беременных с ГБ I стадии 1 степени тяжести.

Оценку состояния детей при рождении проводили с помощью шкалы Апгар. которая достоверно не отличалась в контрольной и основной гру ппах. В группе сочетанного гестоза данная оценка была достоверно ниже и составила на I - ой минуте - 5,6 ± 1.7 баллов: на 5 - ой минуте - 6.9 ± 0.7 баллов. В основной группе на 1 - ой минуте оценка по шкале Апгар достоверно не отличалась и составила в подгруппе ПА - 7,9 ± 0.3 баллов. на 5 -ой минуте - 8.8 ± 0.4 баллов: в подгруппе ПБ - 7.6 ± 0.5 баллов и 8.4 ± 0.5 баллов и в контрольной группе - 8.0 ± 0.2 баллов и 9.0 ± 0.3 баллов, соответственно.

Все новорожденные контрольной групп и подгруппы НА были переведены из родильного зала в детское отделение. В подгруппе ПБ 6 из 56 (10.7%) новорожденных поступили в реанимационное отделение. Причиной госпитализации в реанимационное отделение послужила тяжелая степень задержки роста плода (более 4 недель) и острая дыхательная недостаточность, требующая динамического наблюдения за состоянием ребенка и при необходимости оказания реанимационных мероприятий (диаграмма 6).

Диаграмма №6. Госпитализация новорожденных из родильного зала

□ реанимационное отделение Одетское отделение

Примечание.* - достоверные различия (р<0,05) с контрольной группой.

Таким образом, большая часть новорожденных, рожденных от матерей с сочетанным гестозом, глубоко недоношенные и требуют интенсивной терапии после рождения.

У новорожденных в i группе и в подгруппе ПА данных за острую дыхательную недостаточность (ОДН) не было. ОДН была диагностирована у всех новорожденных в группе сочетанного гестоза (п = 40). Их них у 26 (65.0%) новорожденных она была обусловлена синдромом дыхательных расстройств (СДР) средней и тяжелой степени и у 14 (35,0%) внутриутробной пневмонией. В подгруппе ПБ (п = 56) родилось 10 (17,9%) детей с ОДН, и в последствие у 8 (14,3%) детей развился СДР легкой степени (диаграмма №7).

Диаграмма №7. ОДН у новорожденных в группах исследования

контроль 0 ГБ с терапией после 20н. О

25,0%*Л

ГБ без терапии 0 65 0%*л 35,0%*л

сочетанный гесгоз ____________________________________

--1-1-1-1

0 25 50 75 100

шсиндром дыхательных расстройств ■ внутриутробная пневмония

Примечание.* - достоверные различия (р<0,05) со здоровыми беременными и беременными с ГБ без АГТ;

Л- достоверные различия (р<0,05) с беременными с ГБ с АГТ после 20 недели.

Диагноз гипоксически-ишемического повреждения ЦНС (ГИП ЦНС) был выставлен только новорожденным во II и 111 группах. При этом, в подгруппе 11Б (беременные с ГБ, получавшие АГТ) данное заболевание встречалось достоверно чаще, чем в подгруппе ПА (беременные с ГБ, не получавшие АГТ) - у 26 (46,4%) и у 8 (12,9%) новорожденных, соответственно. ГИП ЦНС средней степени тяжести было диагностировано в подгруппе ПБ у 6 (10,7%) новорожденных и в 111 группе (сочетанный гестоз) у 36 (90,0%)

новорожденных (диаграмма №8). У 4 (10,0%) новорожденных в III группе диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени.

Диаграмма №8. Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС у новорожденных от соматически здоровых матерей и с АГ

сочетанный гестоз (п=40) ,Л

■ ГБ-безантигипертензивной щт л^^л^ЁЯ

терапии (п=62) 90 7%*^Ы

Ш ГБ - с антнгипертензивной ^ 0%

Я контроль (п=52)

Примечание.* - достоверные различия (р<0.05) с контрольной группой: Т- достоверные различия (р<0.05) с беременными с ГБ без терапии.

Все дети контрольной группы в удовлетворительном состоянии выписаны из родильного дома домой. В основной группе выписано домой 94 (79.7%) ребенка, что достоверно меньше, чем в контрольной группе. С другой стороны, в подгруппе ПА (пациентки с ГБ. не получавшие АГТ во время беременности) выписано домой 60 (96.8%) новорожденных, что практически соответствовало результатам контрольной группы и достоверно больше, чем в подгруппе ПБ (пациентки с ГБ, получавшие АГТ во время беременности - 34 (60.7%). Все новорожденные (п = 40), рожденные от матерей с гестозом. переведены для дальнейшего выхаживания в детские стационары (диаграмма №9)

Диаграмма №9. Исход пребывания новорожденных в стационаре (%)

□ выписан домой О переведен для дальнейшего выхаживания

ГБ с терапией после20н.

ГБ без терапии

контроль

100% 80% 60% 40% 20% 0%

сочетанный гестоз

ГБ с терапией до20н.

Примечание.* - достоверные различия (р<0,05) со здоровыми беременными

и беременными с ГБ без АГТ, Т- достоверные различия (р<0,05) с беременными с ГБ с АГТ после 20 недели

Следовательно, новорожденные от матерей с сочетанным гестозом требуют дальнейшего выхаживания в связи с их глубокой недоношенностью С другой стороны, у пациенток с ГБ, получавших антигипертензивную терапию, особенно с первой половины беременности, также высок процент новорожденных, нуждающихся в дальнейшем выхаживании в условиях стационара Это обусловлено СЗРП, гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС в данной группе

Выводы

1 Полиорганная дисфункция, возникающая на фоне гестоза, способствует прогрессивному ухудшению состояния беременной, требует досрочного родоразрешения, тем самым, приводя к рождению глубоко недоношенных детей Гипертоническая болезнь I стадии 1 степени тяжести (без поражения органов - мишеней, повышение АД = 140/90 - 159/99 мм рт ст) не оказывает значительного отрицательного влияния на течение и исход беременности, родов

2 Гипертензионные нарушения во время беременности способствуют развитию и/или прогрессированию плацентарной недостаточности

3 Назначение антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести приводит к нарушению кровотока в маточных артериях в 53,6% случаев Критические нарушения кровотока, свидетельствующие о декомпенсации хронической плацентарной недостаточности и ухудшении функционального состояния плода, развиваются в 57,1% случаев

4 Синдром задержки роста плода формируется практически в 70% случаев у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести, получавших любую антигипертензивную терапию до 20 недель гестации, в отличие от беременных с гипертонической болезнью, не получавших данную терапию (6,4%)

5 Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии является повышение АД = 160/100 мм ртст Целевым уровнем АД при гипертонической бопезни I стадии целесообразно считать 140/90 мм рт ст.

6 Снижение гипердиагностики гестоза, определение степени тяжести и стадии гипертонической болезни, рациональная антигипертензивная терапия у беременных с гипертонической болезнью позволяют улучшить постнатальные исходы у данной категории беременных

Практические рекомендации

1 Для уточнения формы артериальной гипертензии целесообразно определять параметры центральной гемодинамики и проводить суточное мониторирование АД

2 Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью 1 стадии является повышение АД = 160/100 мм рт ст

3 Целевым уровнем АД при гипертонической бо тезки целесообразно считать 140/90 мм рт ст

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Макаров О В , Волкова Е В , Корниенко Г А , Баиров С С Оптимизация тактики ведения беременных с гестозом и эссенциальной гипертензией «Вестник РГМУ», 2007, №4 -с 27-33

2 Макаров ОВ, Волкова ЕВ, Корниенко ГА Дискуссионные вопросы классификации артериальной гипертензии у беременных «Вестник РГМУ». 2007,№5 -с 31-37

3 Макаров О В , Николаев Н Н, Волкова Е В , Корниенко Г А , Баиров С С Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальной гипертензией «Акушерство и гинекология», 2008, № 1 -с 9-15

4 Макаров О В , Николаев Н Н, Волкова Е В , Корниенко Г А , Баиров С С Тактика ведения беременных с различными формами артериальной гипертензии Материалы форума «Мать и дитя» -М,2006-С 149

21

5 Макаров О В , Николаев Н Н , Волкова Е В , Корниенко Г А , Баиров С С Постнатальные исходы у беременных с артериальной гипертензией Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» -М,2006 - С 100

6 Макаров О В , Волкова Е В , Корниенко Г А , Баиров С С Оптимизация постнатальных исходов у беременных с хронической артериальной гипертензией Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - С 145

7 Макаров О В, Волкова Е В, Корниенко Г А, Баиров С С Патогенетические аспекты ведения беременных с артериальной гипертензией Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М , 2007 - с 145

8 Макаров О В , Волкова Е В , Корниенко Г А Анализ перинатальных исходов у беременных с артериальной гипертензиеи Материалы «Мать и дитя» -К, 2007 -С 101-102

9 Макаров О В , Волкова Е В , Корниенко Г А Антигипертензивная терапия у беременных за и против Материалы форума «Мать и дитя» - М , 2007 -С 150

Тираж 50 экз Заказ № 1772 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 \vwvv аПарпгй ги

Актуальность.

В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертонической болезнью (ГБ) [5,41,74]. В различных регионах России от 7 до 29% беременностей протекает на фоне артериальной гипертензии (АГ) [30,31,54,62,68,74,75]. В структуру гипертензивных состояний беременных входят: гестоз - 70%, первичная АГ (эссенциальная гипертензия, ГБ) - 15-20% и вторичная АГ - 10-15% [131].

По данным ВОЗ с АГ во время беременности связано 20-33% случаев материнской смертности [57,74,127]. Перинатальная смертность и частота преждевременных родов у беременных с АГ значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [136,137].

Частота развития гестоза, в настоящее время, составляет 13-16% от общего числа родов, причем частота тяжелых форм возросла на 6,9% [54]. В западных странах тяжелые формы гестоза осложняют 3-5% от общего числа родов [89,95]. Ежегодно в мире от эклампсии или связанных с ней осложнений погибает около 50000 женщин [68]. В структуре материнской смертности гестоз стабильно занимает 2-3 место и составляет 11,8%-14,8% [54,95]. Перинатальная заболеваемость и смертность при тяжелой форме гестоза крайне высока и составляет 640-780%о и 18-3096о, соответственно [54,57,58,137].

В структуре хронической артериальной гипертензии (ХАГ) у беременных

V I эссенциальная гипертензия или ГБ составляет 95%. Как утверждает большинство авторов [38,78,94,125] степень тяжести и стадия ГБ оказывают влияние на течение беременности и родов. Чем тяжелее ГБ, тем хуже исход беременности. Так, у пациенток с ГБ III степени тяжелые осложнения беременности и родов возникают более чем у 50% женщин, у 75-78% беременных во второй половине присоединяется тяжелый гестоз, и перинатальная смертность составляет более 200 %о [50,66,74,81,137,140].

АГ во время беременности увеличивает риск осложнений: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эклампсии; может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, массивных коагулопатических кровотечений [78,147].

При ГБ I степени тяжести формируется плацентарная недостаточность (ПН) и частота рождения детей с синдромом задержки роста плода (СЗРП) в 2,5 раза выше, чем при нормотензивной беременности (10,9% у беременных с ГБ против 4,1% у соматически здоровых женщин). Однако, уровень перинатальных потерь существенно не отличается от группы беременных с нормальным АД [95,149].

С другой стороны, при гестозе частота СЗРП незначительно больше, чем у нормотензивных женщин, но показатели перинатальных потерь в 2,5-5 раз выше, чем у беременных с нормальным АД [95,149]. Это обусловлено досрочным родоразрешением беременных с гестозом и рождением глубоко недоношенных детей. Таким образом, срок гестации на момент родоразрешения и вес ребенка имеют решающее значение для перинатальной заболеваемости и смертности [133,140].

Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования является оптимизация тактики ведения и лечения беременных с гипертонической болезнью и гестозом для снижения перинатальных осложнений у данной категории пациенток.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с гипертонической болезнью и с сочетанным гестозом.

2) Проанализировать течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с гипертонической болезнью, не получавших и получавших антигипертензивную терапию во время беременности.

3) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с различными формами артериальной гипертензии.

4) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с гипертонической болезнью, на фоне антигипертензивной терапии и без нее.

5) Сравнить постнатальные исходы у пациенток с гипертонической болезнью, получавших антигипертензивную терапию, в зависимости от сроков ее назначения.

6) Определить критерии назначения антигипертензивной терапии и определить целевой уровень артериального давления.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые определены критерии назначения антигипертензивной терапии и уровень целевого артериального давления у беременных с артериальной гипертензией различного генеза. Впервые оценена эффективность и влияние антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, постнатальные исходы у беременных с гипертонической болезнью для оптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациенток. Проведен сравнительный анализ постнатальных исходов у беременных с гипертонической болезнью на фоне и без антигипертензивной терапии во время беременности.

Практическая значимость.

Применение диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии позволяет пролонгировать беременность у пациенток с гипертонической болезнью, тем самым значительно улучшить у них постнатальные исходы.

Предлагаемые критерии для назначения антигипертензивной терапии и целевой уровень артериального давления позволяют систематизировать и унифицировать антигипертензивную терапию у беременных.

Полученные данные подтверждают необходимость пересмотра тактики ведения беременных с гипертонической болезнью, в частности об ограничение или отказе от антигипертензивной терапии в первой половине гестации у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести.

Положения, выносимые на защиту:

1. Назначение антигипертензивной терапии до 20 недель гестации у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести оказывает негативное влияние на маточно-плацентарный кровоток, что приводит к формированию синдрома задержки роста плода в 70% случаев.

2. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии является повышение АД >160/100 мм рт.ст. Целевым уровнем артериального давления при гипертонической болезни I стадии 1 степени целесообразно считать 140/90 мм рт.ст. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с сочетанным гестозом является повышение АД > 140/90 мм рт.ст.

3. Снижение гипердиагностики гестоза, рациональная терапия гипертонической болезни позволяют улучшить постнатальные исходы у данной категории беременных.

Внедрение.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 и родильного дома № 10 Департамента Здравоохранения г. Москвы. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 6 тезисов в сборниках.

Структура диссертации.

Работа изложена на 148 страницах и состоит из введения, 3 глав, в которых изложены данные литературы (Глава I), общая характеристика материалов и методов исследования (Глава 2), результаты собственных исследований (Глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 19 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 167 источников, из них 78 - на русском языке и 89 - на иностранных языках.

Выводы

1. Полиорганная дисфункция, возникающая на фоне гестоза, способствует прогрессивному ухудшению состояния беременной, требует досрочного родоразрешения, тем самым, приводя к рождению глубоко недоношенных детей. Гипертоническая болезнь I стадии 1 степени тяжести (без поражения органов - мишеней, повышение АД = 140/90 - 159/99 мм рт.ст.) не оказывает значительного отрицательного влияния на течение и исход беременности, родов.

2. Гипертензионные нарушения во время беременности способствуют развитию и/или прогрессированию плацентарной недостаточности.

3. Назначение антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести приводит к нарушению кровотока в маточных артериях в 53,6% случаев. Критические нарушения кровотока, свидетельствующие о декомпенсации хронической плацентарной недостаточности и ухудшении функционального состояния плода, развиваются в 57,1% случаев.

4. Синдром задержки роста плода формируется практически в 70% случаев у беременных с гипертонической болезнью I стадии 1 степени тяжести, получавших любую антигипертензивную терапию до 20 недель гестации, в отличие от беременных с гипертонической болезнью, не получавших данную терапию (6,4%).

5. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии является повышение АД = 160/100 мм рт.ст. Целевым уровнем АД при гипертонической болезни I стадии целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.

6. Снижение гипердиагностики гестоза, определение степени тяжести и стадии гипертонической болезни, рациональная антигипертензивная терапия у беременных с гипертонической болезнью позволяют улучшить постнатальные исходы у данной категории беременных.

Практические рекомендации

1. Для уточнения формы артериальной гипертензии целесообразно определять параметры центральной гемодинамики и проводить суточное мониторирование АД.

2. Критерием назначения антигипертензивной терапии у беременных с гипертонической болезнью I стадии является повышение АД = 160/100 мм рт.ст.

3. Целевым уровнем АД при гипертонической болезни целесообразно считать 140/90 мм рт.ст.