Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гестоз у беременных, больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением (Вопросы патогенеза и профилактики)



с

Министерство здравоохранения республики Узбекистан

первый ташкентский государственный медицинский

институт

На правах рукописи

УДК 618.3—008.6 : 616.12—008.331.1—056.52—092—084

РАСУЛЬ-ЗАДЕ ЮЛДУЗ ГУЛЯМОВНА

ГЕСТОЗ У БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ (Вопросы патогенеза и профилактики)

14.00.01 — Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент — 1998

Работа выполнена в Первом Ташкентском государственном медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, академик АН РУ И. 3. ЗАКИРОВ

Доктор медицинских наук, профессор Д. Ф. КАРИМОВА

Заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор биологических наук, академик АН РУ Д. X. ХАМИДОВ

Ведущая организация —

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится «__»___1998 г.

в «__» часов на заседании Специализированного Совета

(Д. 087.01.03) при Первом Ташкентском государственном медицинском институте по адресу: Ташкент, ул. Хамза, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Первого Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «___»__ 1998 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат мед. наук, доцент

М. X. АЛИМОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на значительное число ежегодных исследован!:" ных проблеме гестоза как с нашей республике, так и за о-

гие аспекты патогенеза, клинических вариантов этого ос t го своевременной -диагностики и эффективной профилактики сс с-

ными, спорными- или малснзучеинш! (И.З.Закяров, 1997). е-

достаточно изученных вопросов проблемы являс'"^ "паника ка

я профилактика гестоза у лиц, страдающих Фср кстраг ми

заболеваниями и в особенности их ассоциацией те?.: с „ ее .

десятилетке отмечается тенденция к значительному вограсхи^-о .i —а-'ющихся форм соматической патологии у женщин репродуктивного воз?. (Г. М. Савельева и' соавт., 1922.; D. Abi-Said et al.', 19Э5). Поскольку гипертоническая болезнь-(ГБ)- и■алиментарно-конституциональное озарение (АКО) являются'несомненным' факторами риска развития гестоза, сочетание. обеих патологий непременно усугубляет этот риск. Имеются наблюдения, что гес.тоз на.фоне ассоциации гипертонической болезни и (трения нередко приобретает злокачественное, быстро прогрессирующее течение, абсолютную неэффективность к проводимой терапии и быструю трансформацию в HELLP-синдром (В. М.Sibai et.al.1995).

В настоящее время имеется, много оснований- полагать, что иммунологические и нейро-гукоралькые изменения в системе мать-пдацента-плод, выполняя роль- "пускового механизма"', приводят к дисадаптацик материнской системной и маточной гемоциркуляции, в результате чего развиваются- генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушения в системе гемостаза, синдром диссеминкрованного внутрисосудистого свертывания (Д;-Ф. Каримова и др., 1993; в.К. Sibai et. al. 1935), в - реализации которых большое значение имеют как дисфункция сосудистого эндотелия, так и изменения функциональных свойств форменных элементов . крови. (Р.И.Шалина, 1990; C.W. Redman, 1991; I.S.Sargent et, al.. 1994).

Установлена корреляционная связь между сосудистыми расстройствами и степенью нарушения липидной стуктуры клеточных мембран при ряде патологических состояний ( S.U. Donders et al., 1992; G. Ronqulst et al. ,1992). Изменение равновесия в процессах обмена и (или) транспорта липидов меаду клеткой и дипопротэидаки плазмы является одной из важнейших причин возникновения дефекта мембранных структур, нарушения .адгезпвно-агрегациенных свойств и функциональных характеристик-клеток крови (Г, Н. Петрухина, В. А. Макаров, 1998; 0. Cacilia. 1905). Процесс активации тромбоцитов и иммунокомпетептннх клеток в боль'-

панстве экстремальных состояний связан со слоеными структурными изменениями липидных доменов плазматических мембран и с процессами, определяющими подвикность мембран (В. А. Извекова, 1991; б.С.СаггеШ ег а!.,1993). Это имеет важное значение для процессов гомеостатичес-кой, в том числе и'иммунной регуляции при беременности, протекающей как на отягощенном соматическом фоне, так и осложненной сочетанным гестозом. Метаболизм липидных компонентов клеточной мембраны выполняет определяющую, ключевую роль при. развитии патологического процесса, так как влияет на многие звенья его патогенеза: обмен Са*+, циклических нуклеотидов(ЦН). ■ продукцию интерлейкннов(ИЛ). имеющих ванное значение в реализации нарушений микроциркуляторного гомеоста-за ( Д.X.Хамидов и др.. 1987; П.В.Авдонин, В.А.Ткачук, 1994; Г. С.Ког-теЕа. В.В.Безуглов, 1998; Г.Е.ВиМег et а1., 1991). Однако несмотря на больше количество исследований липидкого статуса у беременных, данные лишены серьезной теоретической база, часто отрывочны, противоречивы, а у больных гипертонической болезнью, осложненной ожирением, отсутствуют.

Вищеизлокенкое свидетельствует о .важности и целесообразности изучения роли липидных нарушений и связанных с ними метаболических процессов в патогенезе гестоза у беременных с обсуздаемой сочетанной фоновой патологией для обоснования применения безмедикаментозных методов и фармакологических средств с целью профилактики этого серьезного осложнения беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - снизить частоту возникновения гестоза у женщин, страдающих гипертонической болезнью и сопутствующим ожирением, путем разработки патогенетически обоснованной системы лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать особенности клинического течения гестоза у беременных, больных гипертонической болезнью без и с сопутствующим озкирешщ. '.'■■'

2. Изучить возможные патогенетические механизмы гипертонической болезни, -способствующие возникновению и развитию гестоза.

3. Выяснить возможную инициирующую возникновение и развитие гестоза роль ряда патогенетических механизмов гипертонической болезни, отягощенной ожирением.

4. Разработать систему мероприятий по первичной и вторичной профилактике гестоза у беременных, больных гипертонической болезнью, ассоциированной с ожирением.

Впервые изучено влияние асеоциировакно: с патологии - гипертонической болезни и ох: векия, структуру, клинические ссобекност тановлеио. что гипертоническая болезнь представляют собой весьма опасную аоооцпа ременных, и материнская летальность в свя г

преимущественно у первоберекеяных з возрасте до ни лет и у ноигерно-родящнх 35 лет и старше.

Впервые предпринято детальное изучение основных классов лкпндез г форменных элементах крови, активности фермента фосфолиигзи д2, и выявлена взаимосвязь тяжести липидных нарушений : фисдолипплнсЛ структуры. зирнокислотного состава эритроцитов, тромбоцитов и л::.')оцнтсб с тяжестью фоновых состояний и сочотанного с нами гестоза.

Установлена взаимосвязь изменений липидной структуры тромбоците?, в частности, фосфашшяного№Л) состава, повышении холс-стср,:к/Оо липидного' индекса(ХС/ФЛ). дефицита поликенасщекких нирнцх кислот семейства ч-з. сдвигов пропорций аирных кислот и каруиекий

гемостатических параметров и агрегационаых свойств кровяных илзоти-нок у 'беременных с гипертонической болезнью'с. сопутствующим ог:ирокл-ем и сочетакным гестозом.

Выявлена определенная взашо'обусловленность карушеки: )

йатрикса (нейтральных липидов, фосоопипидоб и кнрноклело' ра) и функционального состояния (пролкфератжкая активно- >

модуляции клеточного ответа, продукция кнтерлейкннов) : тентных клеток у больных гипертонической болезнью тучккх с

и сочетаинш гестозом.'

•• Впервые изучен обмен Са++ в тромбоцитах и активность Са+ + -заы:си-мой фосфолипазы Аг в тромбоцитах и лимфоцитах. Показано, что с увеличением отягощавших беременность факторов возрастает содержание внутриклеточного Са*+ и активность фермента.

Установлено, что несбалансированное питание, б тем числе де?«цит полиненасыщекных жирных кислот семейства и-З. важными представителями которых являются эйкозапентаеновея (ЭПК) и докозагексашовая (ГХК) кислота, может иметь ключевое патогенетическое значению б ярогрессп-ровании как отягощающего беременность фонового состояния (п'портоии-ческой болезни, оаирения), так и возникновении и- усугублений тяжести клинических проявлений гестоза.

Впервые диета беременных модифицирована по ¡¡.правому кокпеи'-нту пищевой добавкой из рыбьего жира эйконол, содервадей >»-3 поташепасы-

щенные жирные кислоты. Установлено, что обогащение диетического рациона зйконолом в количестве 6 г/сут. обеспечивает оптимальное соотг ноазнке к-8/«-3■• поликенаскщенньк 'аирных кислот, равное 3,0-5,0, обусловливающее пшолипидемическпй, фпбринолнтический, йнтаагрегаци-онмып и гипотензивный-эффекта, усиливающиеся в еще большей степени при койбютфовашш его с медикаментозными компонентами - ниФедипином и аспирином.

Показано, что диетическая коррекция с -эйконолом кирнокислотного состава эритроцитов матери обусловливает оптимизацию содержания по-ллн&насы'леикых жирных кислот класса и-З.'у младенцев й. способствует снякению перинатальных осложнений и в их числе- - неврологических расстройств.

Лака клинике-биохимическая оценка влияния комбинированной терапии с пищевой добавкой эйконол на клеточные функциональные параметры и состояние кикроциркуляторного гемостаза и патогенетическое обоснование ее применения у больных гипертонической болезнью тучных беременных для профилактики возникновения, гестоза и тяжелых его клинических проявлений. . ' '

Разработана шкала ранговых критериев диагностической' значимости симптомов гестоза, развивающегося на фоне гипертонической болезни без и с сопутствующим ошрением. - *

Разработан новый метод профилактики гестоза у больнпх гипертонической болезнью тучных беременны/: - целенаправленная п-гаокалорийная гипонатриееая диета с пищевой добавкой эйконол с оптимальным соотношением и-б/ь'-З полиненасыщенных жирных кислот в комплексе с малыми дозами аспирина и нифедипина. Проведение комбинированного лечения-способствует отсрочке развития сочетанкого гестоза .у каждой второй пациентки, снижению' его частоты в 1,8 раза и развития средне- и тяжелых его форм в 1,5 раза. .

Разработан новый метод терапии диетой и эйконолом в III триместре гестациопного периода тучных больных гипертонической болезнью . беременных для профилактики перинатальных осложнений, в т.ч. нарушений неврологической симптоматики у. их новорожденных. . '

Для больных гипертонической болезнью тучных беременных определены патогенетические критерии прогноза возможного развития гестоза.' для своевременного осуществления превентивной корригирующей терапии.

.ОСНОВНЫЕ ПОЛОНИЯ... РЬ!Н0СИ?Щ-РД ЗАЩИТУ ■ 3. Гипертоническая болезнь, отягощенная выраженным ожирением, обусловливает почти'100%-ю подверженность'риску развития составного

гестоза. Частота, сроки возникновения, фект лечения обусловлены тяжесть® ассо;.

2. Развитию дисфункции форменных эг ; тромбоцитов й лимфоцитов в.значительно? ния структуры их лшщдаого иатрикса Щ у беремен!»«, при гипертонической Соле 1, I гипертонической болезнью тучных берешл1 тройствами микрогеноциркуляции, тремббцитарного-ем иммунного статуса, ' свойственнымии ■ сочетапт . '3. Комбинированная терапия с национальными , 'шательстваки, с обогащением • пищевого рациона жирны;® кислотами на ранних этапах' гестацирнно: ряде . случаев предотвратить - развитее 'либо а клинических проявлений'сочетакного гестоза у б! ческой болезнью и сопутствующим ей ожирением.

Основные положения- диссертации доложены на итоговой годичной научной конференции -Первого ТааГосМй(1394), IV съэзге ак^ров-'гязекс-логов ' РУз ■.(1995), . республиканской'научно-практической конйер«**.":»! "Эндокринная система и физическое развитие"' (Ташкент. 1926), III конференции биохимиков Узбекистана^ 199б>, • конференции молодых ученых Первого ТащГосМИ (199?), конференции Сибирской Межрегиональной ассоциации "Перинатальная охрана плода и новорендешмго" (Барнаул,1997;, заседании Ассоциации-акушеров и гинекологов РУз (1997), 1-'ом международном симпозиуме"Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению-гестозов" (Москва, 1997), Итоговой научней конференции медицинского отделения Президиума АН-?У (1993).'

•По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, з том числе методические .рекомендации-'"Гипербарическая оксш«нация ь профилактике и. лечении позднего токсикоза у беременных', больных огяронпен. гипертонической болезнью и хроническим-пиелонефритом (1933).

' Модифицированная эйконолом диета в комплексе -с нкфедипином и малыми дозами аспирина у беременных-с гипертонической болезнь» без и с сопутствующим ожирением и пюер'барическая оксигенацкя на фоке диеты с ■ эйконолом в терапии;' беременных, с озарением применяется ь практической работе врачей роддомов Я6 в 9 г. Ташкента. ЦРБ Уртачпрчшхкого района Ташкентской области. /Материалы диссертации используется при чтении лекций, по физиологическому и патологическому акушерству для студентов лечебного Факультета Первого ТааГосШ!.

!

общлшхш.УРД ашешмш -

.Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста (общий объем - 302 страницы), состоит из введения, обзора литературы, 4. глав собственных исследований, выводов к практических рекомендаций. Список литературы включает 137 работ авторов ближнего к 224 - дальнего зарубежья.' Работа илластрирована 42 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клинические испытания были включены 226 беременных, из которых I группу составили 74 с гипертонической болезнью I-II стадии (по классификации ВОЗ). II группу - 93 больных ожирением II-III степени и III группу - 59 беременных, больных гипертонической болезнью с со-путстеупикк ощгашем. Контрольную группу составили 50 здоровых беременных с благополучным акушерским анамнезом.

Проведен ретроспективный анализ архивного материала роддомов г. Ташкента KB 5.8,9 - 1219 историй родов у зкешщн с алиментарно-конституциональна;.! оажрокпем за период 1984-1992гг. Изучены клинические аспекты течения беременности и осложняющего ее гестоза у 170 женщин, больных гипертонической болезнью 1-й стадии. 200 беременных с алиментарно-конституциональным ожирением и 83 беременных с ассоциацией гипертонической болезни и выраженных стадий ожирения.

В процессе динамического наблюдения за беременными, больными гипертонической болезнью без и с сопутствующим ожирением, нами проведено детальное исследование основных классов липидов и ряда метаболических параметров в плазме и клетках крови:

1. Обцпх липидов, триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и Е-липопротеидов сыворотки крови (Колб В.Г.. Камышников В.А.. 1982; VasKovsky et al.,1975).

2. Выделение форменных элементов крови и их мембран (Г.Фрим-мель,1987; Dodgy et al.,1963; Самаль А.Б.и соавт.,1990).

3. Исследование фракций общих липидов, фосфолипидов и жирнокис-лотного(КК) состава общих липидов мембран эритроцитов, суммарных фосфолипидов тромбоцитов и лимфоцитов (Дж.\индлей. У.Эванз.1990; Ланкин К. 3., Садовникова И. П., 1971).

4. Изучение активности фосфолипазн Аг (De Winter. 1982).

5. Определение параметров свободно-радикального окисления липидов (СРОЯ): малонового диальдегида. диеновых конъюгатов и шиффовых оснований и активности ферментов антиоксидантной системы: супзроксиддис-мутазы(СОД) и каталазы (Стальная И. Д.. Гаришвилли Т.Г., 1977; Коро-

л»к И. А. к соавт., 1988; Чумаков В. П., Оскнская Л.Ф.. 1377),

6. Определение суточной экскреции кальция и креатин1,;на с мочой на анализаторах "Mlorollt" (Фирма "COliE", Финляндия) и "SlnchroiT(Сирка

■ "Beksan", США.). .

Т. Определение содержания внутритромбоцитарного кальция -. (K.Tsi-en et al.,1982,1989).' -

8. Исследование реакции бласттрансформацни и продукции интерлей-иинов (Ковальчук, 1936).

9. Определение содержания циклических нуклеотидов - с помощью диагностических наборов фирмы "АгпегкЪаа" (Англия).

10. Исследование параметров агрегации тромбоцитов по методу Еорна

■ в модификации 0 Врайна (Самаль А.Б. и соавт..1990).

'11. Изучение микроциркуляции методом биомикроскопии бульбарной ковьшктявы глаза на фотощолевой лампе "Opton" (ФРГ) с визуальной с послелувдей . количественной оценкой выявленных расстройств (по ::жаде Малой и соавт.,1975). :

12. Коррекции шпфоцкркулйторйвх нарушений проводили в одноместных барокамерах ЕЛКО производства'НПО "Узбекхакиав".

Исследования проводились в институте Биохимии АН РУз б лабораториях "Биохимии липидрв" совместна с д.б.н. " Муратовой • У. 3,, с. п. с. Боркикооыи В. Т.. "Биохимии гормонов" - с д. б. и. Лалимсвой С. Н., ."Радиационной биохшши и'цитологии" - з д. 5. к. Ивановым В. И. ( Директор - профессор, член-ксрр. . дн РМз Т.С.Саатоз); па кафедре Сйсдокйш ТашГУ совместно с д. б.н., проф.'. Гагольгаксок А.П.; з лаборатории т-иушюй регуляции института иммунологии АН РУз совместно с к. м.н. Ка-'мадовыя 3.С.

.статистическую обработку полученных■нами данных проводили по Бой-ли(1962), ■ используя табличной процессор SuperCalc-5 и Excel-7,0 на "базе'персонального компьютера 13М-386П 406-, -

Согласно проведенному нами ретроспективному .анализу, частота распространенности гипертонической ■ болезни среди беременных с алиментарно -конституциональным старением'составляет в среднем 8S, а ассоциация гипертонической болезни' с выраженными стадиями ожирения наблюдается у 4.655 беременных. •

' ; При ретроспективном анализе'56'йсторий родов-у женщин- с изучаемой ассоциацией экстрагенитальных. 'заболеваний • у 51 беременность-была отягощена гестозом, преобладали преимущественно его -тяхелие-Формы, в их числе и эклампсия у 7 женщин. з 3 случаях"приведая к "летальным исходам...'' -Эклампсия 'развилась у 5 женщин при беременности и у 2 - в

послеродовом периоде.' В число погибших вошли 3 беременные с тяжелым сочетанием обоих заболеваний: ГБ Пет. и АКО III от.. что свидетельствует о чрезвычайной опасности данной ассоциации для беременных.

Анализ клинических данных показал, что у женщин с отягощенной-гипертонической болезнью беременность» частота гестоза составила 50,5S5. г при ассоциации гипертонической болезни с выраженным, ожирением гестоз развивался у 90.3%, то есть почти в 2 раза чаще'/ '

Клиническую оценку состояния беременных с гестозом проводили непосредственно при их поступлении в стационар, т.е. до начала прове- -дения лечебных коррекций.■• что позволяло наиболее объективно и адекватно учесть все клинические симптомы данного осложнения. Наши данные согласуются с сообщениями В.Л.Рогова и соавт.. (1995). J. Roberts, (1994), что присоединение гестоза .у беременных, больных ГБ, характеризуется быстрым нарастанием протеинурии до высокого уровня, нередко сопровождаясь обострением гипертонии:

Артериальная гипертекзия относится к приоритетным признакам гестоза. Между тем, информативность данного симптома у больных ГБ беременных не следует переоценивать, поскольку умеренное повышение АД не может служить диагностическим критерием при всех случаях развитая гестоза. Это побудило нас изучить такие критерии клинических признаков. как чувствительность и специфичность, прогностическая значимость и диагностическая точность, в. свою очередь, отражающие эффективность какдого признака в диагностике сочетанного с ГБ гестоза (таб. 1,2). .

. Проведенный нами сравнительный анализ ранговых критериев диагностической эффективности симптомов гестоза у беременных, больных ГБ без и с сопутствующим ожирением, показал, что наиболее высокими ' чувствительностью и,- специфичностью обладает симптом высокой протеинурии (0.3 и выше г/сут.), а наиболее низкими характеристиками -уровень АЛ, равный 140/90 - 155/90 ,\:м. рт. ст. и уровень суточной экскреции белка ниже 0, Зг/сут.

Неоднозначно мнение относительно прироста массы тела и его критериев у тучных беременных' (Е. А. Чернуха. Г.Е.Чернуха, 1992;Т.О.Scholl et al.,1995). Рассматривать патологический прирост массы тела у тучных беременных лишь как клинический эквивалент отеков нам представляется недостаточным. У 38 беременных со II-III ст. ожирения мы наблюдали прогрессирование самого ожирения, выражавшееся в резком увеличении массы тела (свыше 20-25 кг), выходящем за пределы привычного понятия "патологическая прибавка", .Сверхчрезмерную прибавку массы тела • у беременных с выраженным ожирением мы относили за счет

toll .

ими апвя шшн£» Ейгаютшггй зкггшяи c;irrßcc гестеи i a.теки, юшж гаетамвасй'Есаегш! (в х).

талвь аэдзи пиггюсмэзкя ¿шюст

¡EIQLVH ffiSiCCÎb -чжгь ЗИЧВЯО*. -<£СКйЯ

галлтт. ojjiq. ншлъ

A3 .

нала -tss/so 24.9 5,7 юл Í7.5 £0.0

1K/S--Î и Siüa £6.1 sí, г 01,5 73.9 60,0

э.а-л-Ауг.* > 100,0 100,0 100,0 100,0 10Ö.O

Г^огсдаря

t o-ayvciT. о.а 27,е 0,0 ai 14.1 >

Еетсл rpçcjr

кхса тела £3.7 00,8 £0,0 07,6 ьз,з

Ï3.3 8?, 4 а, 5 СО, S cas.

1 01.1 77,0 ьз,з 33,3 еэ,7

¡3,2стЛГ «■>! К <

ев.7 3Í.B £3,7 Ш,5

я. is: а ».

&Û.2

СКДГА ГАКГОНД ШЯШЕЗ С'/ЛДТ.ГКЗОД ЗЗДШЗИ ОМГТТСИ» шжй / бер&псш с owbwhltô йзюкй ГЛГСЯЗГИЙ (а г).

еялгнепьшое пяиюя iklhdçsb aajffii -чгаь етвшгми ■гмяпь' »ЙПШИ янгаь

гютэиг. otpftj.

"И

ПУЗО -ISE/S0; 5,3 12,5 гг,г 1.« 3.6

180/83 к мсэ 97.3 37,5 sao 77,8 66,4

I^otiîsvtra

О. Ег/л'суг. и » 52,0 1Ш,0 100,0 57,1 92.3

« 2.3: -/-VC7r. 8.0 37,5 54,5 Л.2 10,3

ibaca içkjxct

«ахы -iv'.î 63,0 25,0 ог.з 40.0 es, г

cfeïkiï 73,3 12.5 ш,з 9,1 7Э.5 "

Г-гллуйЛ'-та <a,3 07,5 sa, 5 iß, 7 ез.г

3,3r/eT c.-r и *

QirtçraûBsra« C0,7 07.5 сз.з £0.0 И, 4

•ов*з«в O.cei a <

превалирования процессов лииогенеза над липолизом- и отложения гхира. Меазду тем. у беременных с тяжелым ожирением прирост массы тела не должен превышать 5-6 кг, т.к. известно, что из допустимых 10-12 кг из физиологической прибавки у беременных с нормальной массой тела около 4 кг приходите'« на увеличение кассы жировой ткани, • используемой в качестве резерва для энергозатрат матери и плода (Т 0.'Scholl et al.. 1995). В то же время, ряд исследователей считает, что назрела необходимость _ пересмотра критериев прироста массы тела у беременных с выраженными стадиями ожирения о учетом влияния каждой категории , массы тела беременной (body mass index) на гестааиокные и перинатальные осложнения (J.W.С.Johnson, et al..1996).

В наших наблюдениях прирост массы тела у беременных, больных ГЕ и сопутствующим ожирением, достигал 16,8 + 2.5 кг и превышал значения его у нетучных беременных с ГБ. В то же. время, сверхчреэмерного прироста массы тела, присущего нормотензивным тучным беременным, в данной группе мы не наблюдали, что очевидно объясняется более интенсивными в связи с ГБ процессами сзободнорадикального окисления лилидов, в результате которых происходит усиление обменных процессов, в том числе, и липидного метаболизма.

Вьшеизлошшое в определенной мере объясняет, почему диагностическая эффективность симптома избыточного прироста массы тела у беременных с ассоциацией ГБ и ожирения оказалась значительно ниже, чем у больных ГБ нетучных женщин: специфичность признака равнялась соответственно 25% и 90,8% при высоких показателях чувствительности в обеих группах. Безусловно, клиническое значение имел динамический ч контроль за изменениями массы тела с учетом проводимой терапии: редукцией ее прироста при алиментарной коррекции. • резкими ее уменьшениями, а затем - резкими прибавками на фоне диуретической терапии.

Суточная экскреция кальция с мочой имеет, большую диагностическую ценность, ', нежели кальциемия, поскольку более подвержена. колебаниям при различных патологических состояниях, сопровождающихся артериальной гипертензярй. Чувствительность и специфичность симптома кальци-йурии (?, 3 мг/кг/сут и ниже) у больных ГБ при отсутствии ожирения составили 81,1% и 77,8%, при Г'Б, отягощенной ожирением - соответственно 89,3% и 87.5%, а индекс Са-/креатининурия (0,064 и ниже) у последних имел более высокую диагностическую значимость. Суточная экскреция кальция с мочой, согласно ив(>!™м 'результатам.', "имела значимую корреляцию (г=0,76) с'величиной индекса Са-/креатининурия. • Это согласуется с исследованиями (M.Jacob et al.,1995), в которых чувс-■ твительность и специфичность показателя кальцийурии при .начальных

признаках гестоза составили более 80%, что свидетельствует о достаточно надежной диагностической значимости-признака. П;покалып:йур;аа и низкий' индекс Са-/креатининурия индекс ка выявляли за 5-8 недель до его развития. Это даёт основание считать, что в популяциях беременных, больных ГБ и особенно с сопутствующим ожирением, уровень суточной экскреции Са с мочой и величина индекса Са-/креатинпнурия индекс являются хороши.® предикторами гестоза. Подтверзщеккек этому' явилась высокая частота (89,255) присоединения гестоза у беременных с гипокальцийурией на фоне ГБ. осложненной ожирением. Таким образом, снижение суточной экскреции Са с мочой и индекса Са-/креатинпкурия могут быть использованы как факторы прогноза развития гестоза.у беременных, больных ГБ, и особенно при ассоциации последней с выраженным озхирекием.

Ванная роль в развитии гипертонической болезни отводится спазматическому состоянию артериального сектора гакроциркуляции (ОД), и подобные микроциркуляторкые нарушения характерны и для беременных с тяжелыми клиническими проявлениями сочетанного с ГБ гестоза. При коньюнктивальноп биомикроскошш было установлено, что вырашшость и частота МЦ расстройств у тучных беременных с ГБ нарастали по мере прогрессирования тяжести заболевания. Вне-сосудистые изменения проявлялись в виде'кровоизлияний и перизаекулярного отека у беременных с ГБ II стадии. Среди внутрисосудистых нарушений йЦ преобладали агрегация эритроцитов, а также замедление скорости кровотока. Сосудистые изменения выражались неравномерностью калибра сосудов, уменьшением количества функционирующих капилляров, наличием микроаневризм. Близкий к ГБ по клиническим проявлениям гестоз усугубляет тяжесть кикро-циркуляторных расстройств, что свидетельствует об общности некоторых патогенетических ' звеньев у данных патологических состояний. Структурные изменения щ русла-у беременных с ГБ. отягощенной АКО и сочетанием гестозом. характеризовались прежде всего сосудистыми изменениями. Наблюдалась нарушенная конфигурация артериол вследствие чередования зон констрикции и атонического расширения сосудистой стенки. В капиллярах изменения проявлялись агрегацией форменных элементов крови и микротромбозом. Периваскудярные изменения у большинства обследованных выражались отеком и геморрагия»!.

Раннее возникновение гестоза всегда расценивается клиницистами как неблагоприятный прогностический признак и зачастую характеризует сочетанные его Формы. Так, хроническая артериальная гипертензия явилась причиной раннего развития преэклампсни у 38.6% женщин (С.А.ОеК-Кег е1 а!.,1995). Тяжесть фонового заболевания является не только

кяицкзруюш« возникновение -гестоза фактором, ко -и влияет ка сроки к тяжесть его течения.- Проведенные клинические наблюдения показали, что сочетакньй гестоз имеет тенденцию раннего возникновения, причем сроки развития обусловлены' стадией ГБ: при ГБ 1ст гестоз' развивался преимущественно в 20-22 неделя, 'в то время как при ГБ II ст. - с 18-20 недель беременности. При гипертонической болезни, отягощенной обиранием П-Ш степени, развитие гестоза после 30 недель беременности наблюдалось лишь у 12% гкеншин, в основном гестоз развивался преимущественно с 17-20 недельного гестационного -срока (36,0») к отличался быстрым прогрессированием. рецидивирующим течением и малой эффективностью традиционных корригирующих лечебных воздействий. Тяжесть клинических проявлений гестоза, безусловно, была связана с тяжестью фонового заболевания: нефропатия III степени и презклампсия при ГБ II стадии развивались в 4 раза чаще, чем при I стадии болезни, а при сочетании ГБ с Еыракенным .ожирением частота тяжелой нефро-патии была в 15 раз выше по сравнению с нориотёнзивньш тучньсш беременны;.:!! и в 2 раза вкзе, чем у нетучных, но больных ГБ беременных.

В сравнительном аспекте со здоровыми беременными гестоз, отягощающий ГБ, приводит к повышению частоты преждевременных родов в 2 раза у беременных с I стадией и в 1.2 раза - со II стадией болезни относительно беременных с I стадией. При ассоциации ГБ с ожирением и тяжелыми стадиями гестоза преждевременные роды происходят в 1,5 раза чаще, нежели у нетучнкх, но больных ГБ. Обусловленное гестозом возрастание в структуре осложнений частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), внутриутробной задержки развития плода(ВЗРП) и хронической гипоксии плода (ХГП) привело к антенатальным потерям плода (АГП) более высоким в группе с ассоциированной патологией (11,6%), некели без сопутствующего ГБ ожирения (9,6?;).

Родовой процесс имел осложненный характер практически у всех больных ГБ тучных женщин. Высокая частота гестационнкх осложнений обусловила необходимость индукции родовой деятельности у каждой четвертой беременной, -ассоциация обоих заболеваний была причиной и более частых оперативных вмешательств - кесарева сечения, наложения акушерских щипцов и др. по сравнению с больными. ГБ нетучными родильницами. Следует отметить, что на структуру осложнений влияние оказывали не только фоновые заболевания, их тяжесть, присоединившийся гестоз, но и паритет. Так, индуцированные роды, аномалии родовой деятельности, кровотечения в родах и в послеродовом периоде наблюдались чаще у многорожавщих. Аналогичные выводы сделаны в исследовани-

ях и других авторов <В.М.51&а1 ей а1., 1995: .Г.З.Тоойеу 9} а!.. 1995).

Общая продолжительность родов у тучных к кетучкых родкльнха с ГБ. и сочетании гестозом была меньше в сравнении с контрольной группой, что объясняется ускорением в ряде случаев родоразрешезия путем косарева сечения в связи с опасностью сохранения консервативно!: направленности родов для матери и плода. .

Известно, что озарение обусловливает макросом::» плода (М. Сеяз-ке11 ег а!-. ,1995), однако при сочетании ожирения с ГБ, в кажс наблюдениях, масса новорожденных была достоверно :ше относительно здоровых младенцев, в особенности на фоне тяжелых стадий гестозз:

■ 1050, 0 - 2530,0 г против 2500, 0 - 4250,0 г, что согласуется с ааняк-ми-ал.Ку1ра1г!ск ей а1. (1996) . Кроме того, индукция родов, спонтанные преждевременные роды обусловливали рождение каловескых младенцев, что сопровождалось и весьма ощутимыми перинатальными потерями и высокой заболеваемостью новорожденных.

■ Течение послеродового периода у родильниц с ГБ характеризовалось длительным повышением АД (до 8 недель и более),' кардиалгия:,серд-. цебиением, головной*болью, патологическими признаками на ЗКГ. Все это усугублялось при сочетании ГВ с гестозом, что значительно ухудшало прогноз для здоровья женщины и перспективы ее адекватной реабилитации.

Исходя из вышеизложенного, нами сделан вывод, что сочетание таких патологических состояний у: беременных кар; гипертоническая болезнь и ожирение является одним из наиболее неблагоприятных, о чем свидетельствует высокая частота гезтоза 'и его тяжелых клинических проявлений, отягощающих исход беременности для матери и плода. Можно полагать, 'что данная ассоциированная патология является тем преморбпд-.ным фоном, при котором предпосылки к развитию гестоза заложены в самом патогенезе этих заболеваний.

Метаболические нарушения в организме беременных, страдающих эке-трагенитальнымя заболеваниями и их ассоциация:®, играют существенную

■ роль в развитии у этих лиц гестоза..

Мы установили,, что при беременности, отягощенной гипертонической . болезнью, наиболее выраженным количественным изменениям подвергаются фракции общих лилидоб и общего холестерина, . а развитие 'сочеташого гестоза сопровождается достоверным повышением их сод»г а: - 1 тельно пациенток с гипертонической болезнью, ко без г^с нительном аспекте с группой тучных беременных следуе" ь кую триглицеридемию и повышение уровня холестерина, в1 1 еще большей степени при присоединении гестоза. Апал:1

данные, можно полагать, что увеличение холестерина (ХС) в плазме крови монет быть одной из основных причин накопления стероида в эритроцитарнкх мембранах.

При исследовании спектра и содержания нейтральных и полярных ли-пидов лимфоцитов в различные гестационные сроки мы установили, что изменение содержания дпгдицеридов(ДГ) у больных ГБ беременных-выражается в снижении их уровня на 30.3% (14-28 недель) и повышениям на 40,1% в III триместре относительно здоровых. Уровень ХС-неуклонно возрастает, и эта тенденция приобретает значимую достоверность при отягощении ГБ гестозом. У беременных, больных ГБ с сопутствующим ожирением, нарушения в структуре лкпщщых фракций лимфоцитов выражаются в высоком содержании триглицеридов (120,7%). ХС (115,2%)'и низком уровне кеэстеркфицированных жирных кислот (87,4%), изменяется и уровень ДГ, особенно с возрастанием гестацконного срока. В то же время гестоз, сочетаннып с ГБ у тучных беременных, обусловливает еще большее усугубление этих нарушений.

При ГБ 1-Н ст. липндкь'й метаболизм кровяных пластинок серьезно нарушается, поскольку снижается суммарное содержание ФЛ и возрастает уровень ХС и соответственно повышается коэффициент ХС/ФЛ, и эти изменения прогрессирует в динамике гестационного процесса. У больных ГБ тучных беременных нарушения фосфолипидного состава тромбоцитов еще более значительны, что объясняется присоединением к ГБ серьезного отягощающего фонового фактора - ожирения выраженных стадий. Так. во II триместре количество лизофосфатидилхолина (ЛФХ) увеличивается в 1,9 раза и на 30,1™ снижено содержание дкфосфатидилглицерола (ДФГ). Значимыми величинами отмечено и изменение уровня основных фосфолипидов: установлено снижение фосфатиднлэтаноламина (ФЭ) на 16,6%, повышение, фосфатидилсерина и сфингомиелина на 12,7 и 8,7% соответственно. Фосфолипидный профиль кревяных пластинок претерпевает глубокие изменения и при сочетании обоих патологических состояний с гестозом. и различия в содержании ряда структурных компонентов при-, обретают достоверную значимость не только относительно здоровых, но и относительно беременных с ассоциированной фоновой патологией, но• без гестоза.

С возрастанием числа отягощающих беременность факторов и гестационного срока отмечается ухудшение состава ФЛ лимфоцитов и значительное и достоверное повышение фракции ЛФХ как относительно здоровых,-так и относительно обследуемых групп.

На функциональную активность клеток оказывает влияние и их жирно- • кислотный (ЖК) спектр. Б лимфоцитах в динамике физиологического гес-

тациокного процесса отмечается рост и*г со1 Т|"

триместре беременности происходит сь

жирных .кислот. <ШК). и а особенности и < х< -

вой (ЗПК), докозагексаеноеои (ДГК) и , г и

чениэ степени насыщенности ФЛ наб;2:-Л1?т,п * 1

та У больных ГБ гестозом. . Наиболее дс

таза ФЛ лимфоцитов характеризуются от

танвый с ними гестоз. У беременных да и^ " » » " и

сзданности относительно и здоровых, и со о

щего озарения. Аналогичные тенденции и < ' 1

наблюдали и в тромбоцитах здоровых Ьщ

кости ФЯ, снижение содержания ПНИ сеч. с V * ь „ 1

тацнонного периода. Отягощенная ГБ бег

делением коэффициента наскц. /пенасыд. с г »•>

уровня ЛНЖК и в их числе - омега-3 кислот /Слоц J л п

нием ГБ ведет к более глубокой модуля! ' - *г о

Повышение содержания нзседошшх ЗКК "г - - г -ль, г., [

мость. Параллельно 'втеку процессу ус - * ^ а т П1ШК и омега-3 кислот. Присоединение с и! о ~ " г - гестоза. как во II. так и в III трияРС" е 1 е ч ъ с г ч

медного метаболизма кровяных пластинок, происходит резкое возрастание доли ПНЖК омега-б и падение содержания ПШК омега-3, что обусловливает повышение коэффициента о»ега-б/окега-3 на 35% относительно здоровых беременных.

Таким образом, серьезной закономерностью в нарушении Ж структуры ФЛ тромбоцитов и лимфоцитов является нарастающий дефицит омега-3 кислот,'конкурентных арахидоновой кислоте, сообразно увеличению отягощающих беременность Фоновых состояний, а также при ее осложнении сочетаниям гестозом. Причиной выявленных нарушений могут являться инициация реакций свсбоднорадпкального окисления липидов и активация липолитических ферментов.

Нами установлено, что гипертоническая болезнь у беременных сопровождается повышением активности фосфолипазь; А,, что несомненно отражается на функциональном состоянии клеток. В лимфоцитах и тромбоцитах мы выявили прямую зависимость активности фермента от стадии ГБ у беременных и отягощенное™ ее ожирением: при ГБ II стадии она повышалась почти вдвое относительно больных с I стадией ГБ. Гестоз на Фоне гипертонической болезни с ожирением характеризуется резким возрастанием активности фосфолипазы Аг в этих клетках.

Активация форменных элементов крови существенно зависит от скнте-

за и (или) перемещения вторичных мессенджеров,' таких как ионы Са„ инозитолтрифосфат, диацилглицерол,' циклические нуклеотиды (ЦН). Пос: • кольку показателем уровня метаболизма ЦН в клетке является не столько абсолютное, сколько относительное содержание циклического адецо-зин -3,5-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозин -3,5-мокофосфата (цГМФ), (учитывая их антагонистические эффекты на многие процессы), то обнаруженное нами достаточно существенное снижение коэффициента цАЫФ/цГйФ при ГБ. отягощенной гестозом, свидетельствует об угнетении реактивности системы цАМФ и повышенной чувствительности системы цГМФ. В наших исследованиях отношение цАМФ/цГКФ у тучных беременных, больных ГБ, ■ было ниже, чем у здоровых на 24,2 %, в основном, за счет снижения уровня цАМФ, что приводило к повышению функциональной активности у них кровяных пластинок. Более выраженное снижение уровня цАМФ .наблюдалось у беременных с тяжелым клиническим течением соче-танного гестоза. '

Полученные нами - данные по изучению содержания тромбоцитарного Са+*~ позволяют сделать вывод, что чем больше факторов, осложняющих беременность и способствующих повышению артериального давления, тем выше регистрируемый уровень т-ЕСа^Пп в тромбоцитах крови беременных женщин. Добавление таких активаторов тромбоцитов как АДФ и РАГ (фактор активации тромбоцитов) в концентрации 1.10-10 М/л приводило к 7-8-кратному увеличению уровня т-[Са*4'Ип, более ощутимому при активации АДФ.:

Кммуннологические модуляции." происходящие при физиологической беременности, характеризуется как количественными изменениями популяций иммунокомпетентных клеток (ЖК). так и их функциональных свойств. Распознавание материнскими -Т-клетками фетальных антигенов приводит к выделению лимфокинов и цитокинов, служащих факторами роста для трофобласта и других клеток плаценты, что ведет к усилению ее функционирования и выживанию плода (С.И.ИесМап, 1991; М. К.Бапуа1 е1 а1.,1992). При гипертонической болезни нами выявлено снижение чувствительности лимфоцитов к Т-клеточным митогенам (ФГА и КОН А), что может свидетельствовать о нарушении Т-зависимой■системы иммунитета. У больных гипертонической болезнью тучных беременных также наблюдались существенные изменения иммунного статуса: в частности, уровень пролиферативной активности клеток при стимуляции митогенами снижался на Фоне усиления продукции ИЛ-1 .(0,83+0.11 против 0,70+0,08 у здоровых (р>0,05) и снижения ИЛ-2 (1,25+0.11 против 1.61+0.11 (р<0,05), и эти изменения усугублялись при отягощении беременности гестозом.

На основе анализа полученных результатов и литературных данных

нами предлагается следующая схема нарушений клеточной регуляции у беременных, больных гипертонической болезнью с сопутствующим ол:прением (Рис.1), из которой следует, что активация СРОЛ и-деятельности

1

Сочетанная Фоновая патология (ГБ+АКО)

Дефицит ПНЖК'вд-З-

Индуг

:ци£'П0Л

Иг

Гидролиз фосфолипидов

Арахидоновая кислота (и Эр. ПН® *-6)

|—1-— АЬонист

:оЭ сАг Гидролиз -в клетку фосфоикозитидов

Цшслодксигеназа Липооксигеназа

> Д/5Г-1Р'з

->РСЬ>

->Системы циклаз

->цАМФ

'-—Троябаксан Аг-

+ Выведение Саг* т-—> -из клетки

Актисксидан. система. ■

Мобилизация Са2" из внутриклеточных -> резервуаров

Рис. 1, Некоторые . механизмы регуляции клеточного метаболизма в ■ патогенезе гестоза у беременных, больных гипертонической

болезнью о'сопутствующим ожирением. ' (Знаками + и - обозначен соответственно активирующий и ингибиру-ющий эффект; ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты, ФЛАг-фос-фолипаза А2, ДАТ- - дкацилглицерол, 1Р3- инозитол-1,4,5-трифос-фат, цАМФ - циклический адекозин-3,5-монофосфат,- цГМФ - циклический гуанозин-3.5-монофосфат)

липолитических Ферментов, в частности,' фосфолипазы А2'и изменение других параметров клеток обусловливают -нарушение лишдаого матрикса клетки, в особенности, дефицит ПКЖК семейства омега-3. конкурентных арахидоновой кислоте. Изменения функционального состояния клеток выражаются в повышенной адгезии', и агрегации форменных элементов крови и' усилении латентного микросвертывания крови. Вследствие этого раз-

виваэтся прогрессирующие вазоконстрикция и гипертензия, ухудшение микроциркуляции и гипоксический синдром, как очевидные патогенетические предпосылки для развития сочетанного гестоза.

По мнение К. А.Самсонова и соавт.,1995, нельзя рассматривать значение алиментарных-факторов для больных с артериальной гипертензией различного генеза без расшифровки их влияния на структуру и функцию клеточных мембран, поскольку именно липидныа ингредиенты пищевого рациона являются предшественниками ваших структурных компонентов клеточных мембран. В литературе достаточно много работ, посвященных вопросам коррекции питания с целью профилактики и лечения артериальной пте-ртензии у беременных, однако опыт использования полиненаси-щенкых лирных кислот (ГОШ) семейства w-З. обладающих гиполипидсми-чеекг.м и гипотензиьным свойствами, в акушерской практике освещен в единичных исследованиях (D. Popeski et. al. .1991; Q.Zhang et.al., 1935).

Проведенный нами анализ фактического питания обследованных нормо-тензагных тучных •»: больных ГБ, ссчетанной с ожирением, беременных показал, что пищевой рацион в домашних условиях характеризовался несбалансированностью как по квотам, так и по времени, повышенным потреблением поваренной соли, особенно больными ГБ тучными беременными, недостаточным поступлением витаминов, обладающих антиоксидант-кь:ми свойствами, дефицитом ПНЖК и в их числе - причастных к семейству омега-З. Иследоватие кирнокислотнсго состава компонентов пищевого рациона выявило зи■■-отельный дефицит ПНЖК и дисбаланс в соотношении насыщенных ЖК:моноь тсыщенны-х ЖК:ПНЖК. Пищевой рацион обследованных характеризовался дефицитом ПНЖК омега-З и особенно его важных представителей - ЭПК и ДГК, при этом индекс омега-6/омега-З составил 20,3 + 3,1.

Терапию беременных изучаемых групп начинали в конце I-начале II триместров (14-16 недель) и продолжали не менее 8 недель.

Задача немедикаментозного лечения беременных с ожирением и больных ГБ тучных беременных сводилась к созданию отрицательного энергетического баланса -за счет снижения калорийности пищи и умеренного расширения двигательного ре:кима. Коррекции массы тела придавали важное значение, ибо доказано наличие прямой корреляционной связи между ¿¡сбыточной массой тела и артериальной гипертензией. Показателями адекватности примененного лечебного режима являлись не только редукция прироста массы тела и снижение АД, но и улучшение общего самочувствия беременных.

Выявленный нами дефицит омега-З ШШ как в сыворотке крови, так и

в клеточных компонентах крови - эритроцитах, лия£оавт«х „

тах у беременных изучаемых групп обусловил необходимое";-, к.\:„:н жировой части рациона пациенток включением пищевых до5азс;: г.:г рысьего жира (эйкозапена или эйконола), содержа®« гна!«ггедь:ь.ч: х-* л..' чество незаменимых полженасищенных жирных кислот ссгйЛс.иа см-.-Г'.. -:■>. Оба препарата практически не отличаются по щриокасло-шску ¡>

содержанию ПНЖК, однако эйконол более насыщен докозагок-д-^аок-!! ной кислотой, что делает его иссользовшше предпочтотелы^. Н;».-приводим сравнительные данные по содержанию оскошшх кирнкч кн-ггот класса омега-3 - ЭПК и ДГК в эйкоьапене и эйконоле.

Содержание омега-3 жирных кислот (%! ЗПкозапен■ Эйк.онсл

ЭПК (20:5) ДГК (22:6) 13,9 10.8 13,6 11.9

Добавление 6 г эйконола в сбалансированную диету изменило соотношение омега-6/омега-З с 20.3 до 3.0-0.0.

Согласно нашим данным, рациональное питание с годевоЯ добавхог явилось достаточно эффективным методом лечения иормотеиззшшх семенных с выраженным сжирением: частота гестоза оказалась стшяшоа а 2 раза, а тяжелые его клинические проявления предотвращены у одной трети тучных беременных. Результаты комбинирования коррекции питания с гипербарической оксигенацией(ГЕО) в аналогичной группе беременных оказались еще более эффективными. Ни у одной беременной гестоз не развился в ранние сроки гестациокного периода (до 26 недоль), в ?. раза уменьшилась частота его проявлений в интервале 26-30 недель я а 3.6 раза - удельный вес тяжелых Форм гестоза.

Однако беременным с ГБ II ст. и с ассоциированной фоновой патологией ГБО-терапия не проводилась. Курс кислородооаротерапяи беременным с • I стадией болезни должен быть ограничен лишь двумя сеансами, поскольку проведенная нами клинико-биохимическая сценка вклада данного метода лечения показала усиление процессов СРОЛ г, фосфолияагной активности к 3 сеансу. В то же время, полученные результаты терапии тучных беременных убедили нас в перспективности применения модифицированной по жировому компоненту диети у беременных, больных ГБ , со-четанной с ожирением. • /

В нашей работе мы дали .клинико-биохимическое обоснование преимущества дополнения-немедикаментозной терапии фармакологическим комио-

кектом для тучных, больных ГБ беременных. В сравнительном аспекте результат лечения был наиболее благоприятным в группе беременных о комбинированной схемой терапии (диета, эйконол, нифедипин и аспирин) (Рис.2), обусловившей наиболее существенное снижение АД, в особенности диастолического.

* Ркс, 2. Срммнггелщый анализ эффсктнвжгст» различны* методов тсришга тучных беременных с ГБ М! стадии.

Проведенная нами корригирующая терапия обусловила позитивные сдвиги в НК составе лимфоцитов: увеличение суммарного пула как ПНЖК, так и представительниц класса омега-3 - ЭПК и ДГК, положительную динамику изменений и других показателей .липидного статуса иммунокомпе-тентных клеток (ИКК). Лечение беременных женщин с ассоциированной Фоновой патологией привело к достоверному снижению (на 41.5%) уровня пальмитоолеиновойЦб: 1) и повышению содержания докозагексае'новой и зйхозапентаеновой кислот в 2 и 3 раза соответственно, а также увеличении общего содержания ПНЖК на 10% и на 49,5% - полиненасыщенных ¡жирных кислот семейства омега-3. В результате лечения у всех обследованных больных отмечалась положительная^'динамика изменений и,других показателей липидного 'статуса клеток.

Питание с пищевой добавкой й фармакологическим компонентом устра-. пили разбаланс'ированность ЖК состава ФЛ тромбоцитов. Хотя добиться

коррекции-до значений его компонентов у здоровых не удалось, существенно понизился индекс насыщ. ¡ЯС/ПНКК наряду с повышением суммарн ой пула ПНЖК омега-3 (Рис.'З). Эти данные характеризуют процесс;,: возможного ингибирования метаболизма арахидоновой кислоты конкурент;»!:« ей эпк и дгк.

Групп I ■ uopotuc&ptmmtue, Гpyrou II, Ш - чучкые &(км«иви« óoiimut omt?rotiii4í«o5 бмеш» 14! ст (Л), г&;г,\! им! болезиш 1-И а ii гссгйзйм легко» пепсин 1Б)до и ноем *cmwi-¡»cik>ó терапии.

к - Пи* Kw У •"•H-c.aWÍWKK

- q -пн** ~ i» -mj«мм^ш —•—20 4/U.1

Грунт!

Групп« II

Групп« I

Групп*tt

Рис. 3. lftk-0T0pi.il- критерии содерлаш(||(н%) жирных кислот ofttuux фосфолклидоз тромбоцитов у иороиыу 6o¡k4u-iuu.iv ii u rp) ниш с iKCrparvnuTa.-ii,»or¡ наго.топкй. .

У больных ГБ беременных с сопутствующим ожирением комбинированное лечебное воздействие -обусловило снижение активности фермента фосфо-липазы к2 в тромбоцитах иа 28.Ой по сравнению с ей уровнем до лэче-ния, хотя на 26,655 она оставалась выше, чем у здоровых женщин, и схожий эффект терапии наблюдался в лимфоцитах.

Рекомендуемая комбинированная терапия обусловила возрастание ан-тиоксидантного потенциала наряду со снижением процессов СРОЛ у беременных. больных ГБ, сочетанной с ожирением. Однако, если под влиянием лечения показатели СРОЛ в большей степени приближались к значениям их у здоровых, то в содержании СОД и каталазы сохранялось достоверное различие относительно здоровых. Очевидно, это свидетельствует о том, что обсуждаемая патология характеризуется высоким окислительным стрессом и истощением эндогенного пула антиоксидактов. Изменения ряда параметров, 'характеризующих функциональную активность кровяных

»стопок, и значения среднего АД под влиянием терапии представлены

V, • СП». ЙОК»1.Т«Лв

Да лтеыи»

»Р1ПМ

Гис. Шмсиепиг Ичкак^мх функцкаиалышх ¡¡¿.иаклей трпмСоцнгп» » с радии» АД у гучш.« Ссрсмешмх с ГЦ 1-11 с г, до н ишж кич&ишцнмшкД терпим».

, -4' ИС - индекс стимуляции ФГА - 7.5гжг/мл КОЕ:Л - Юмкг/мл

КСФГА КСКонА

120; 100 со^ 60; 4.0-

2

ГЛ.

Продукция ИЛ-2

Продукция 1 ХОТ ИЛ-1 1 - до лечения

_] 2 - после лечения

За 100% приняты показатели здоровых беременных женцин.

Рис.5 Некоторые иммунологические параметры лимфоцитов периферической крови беременных при ассоциированной патологии до и после лечения

Результаты наших исследований (Рис.5) позволяют сделать вывод, что увеличение на фоне комбинированной терапии содержания омега-3 пол'.шенасыщенкых аирных кислот в лимфоцитах сопровождается повышением митогекиндуцированного лролиферативного ответа ККК и снижением

способности ИКК к синтезу ИЯ-1 и повышением продукции ИЛ-2.

Клинический контроль эффективности рекомендованной схемы терапии выражался в сравнении исходной массы тела, прироста массы тела и степени его редукции, уровня АД, показателей конъюнктпвальной биомикроскопии, некоторых параметров гемостаза, уровня суточной экскреции кальция и кальций/креатинииового индекса, исходов беременности и родов в изучаемых группах и группах с аналогичной патологией, ко с традиционной тактикой ведения.

Изменение качества жиров з результате комбинированной терапии оптимизировало как фосфолипидный, так и жирнокислотныи состав тромбоцитов. уменьшило соотношение ХС/ФЛ и, следовательно, обусловило положительные сдвиги в состоянии гемокоагуляции: у больных ГЗ тучных беременных время фибринолиза сократилось на 21,1%, концентрация фибриногена снизилась на 19% относительно их исходных, до лечения значений. В меньшей -степени лечение повлияло на протромбиновый индекс, который снизился незначительно - на 7%. Следует отметить, что общепринятая терапия оказала слабый корригирующий эффект на выщэприведен-ные.,-показатели. Обогащение диеты ГШЖК омега-3 привело в наших исследованиях. к возрастанию фибринолитической активности крови, которая была прямо пропорциональна гипотриглицеридемическому эффекту. • Выявлена положительная корреляция (г=0.78) между уровнем триглицеридоз и временем фибринолиза.

Следует отметить, что под влиянием лечения у больных ГБ тучных . беременных произошли положительные статистически достоверные изменения в МЦ русле: уменьшились периваскулярный отек (на 45%), неравномерность калибра и извитость венул и капилляров (на 54%). Установлено уменьшение внутрисосудистой агрегации (на 425?) и значительное ■увеличение скорости внутрисосудистого кровотока/

йнгибирующее влияние комбинированной терапии на агрегационную активность тромбоцитов беременных, больных ГБ и сопутствующим ожирением, проявилось в снижении ее значений при индукции фактором активации тромбоцитов (РАР) на 20,0% (р<0, 05) и при индукции аденозинди-фосфатом (АДФ) - на 15,0% (р<0,05). В то же время изменившиеся в результате терапии значения как РАГ. так и АДФ-индуцированной агрегации не имеют достоверного различия со здоровыми беременными. При отягощении беременности сочетанным гестозом под воздействием комбинированной терапии отмечено снижение РАР ~ индуцированной агрегации на 19,8% и АДФ - индуцированной агрегации на 16,4Я. В то же время глубина агрегации относительно здоровых была выше на 37.4 и на 49,0% соответственно. •

В результате проведения комбинированной терапии у 35% беременных ГБ и окирения была достигнута редукция прироста, массы.

у 2.8,5% - в среднем на £5% относительно показателя в ■руппе. Стабилизация массы тела без дальнейшего приросли у 16.9%, у остальных 18,6% беременных преимущественно :е Aíí.0 III продолжался дальнейший прирост массы тела, poro превысило допустимые критерии для беременных с вышнем. В целом, прирост массы тела в данной группе сос-(. _1 3 кг, в то время как при традиционной схеме лечения _ 1 0

'""•^•""ние пищевого рациона омега-3 кислотами в комплексе с дру-итатами терапии уменьшило' число эпизодов спонтанного подь-и этом уровень систолического АД у больных ГБ беременных с кассой тела снизился до 122,2 ± 3,1 мм.рт. ст. и диастоли-т до 75,2 + 6,9 против;их исходных до лечения значений. При и ожирением ГБ систолическое АД снизилось на 12,7%, диас-: на 7.6:'í. Менее благополучными были результаты при присое-I, сметанного гестоза у беременных изучаемых групп, в особен-т-коаении дкастолического АД, снижение которого у беременных иЕило 5,3 + 1,4, а при сочетании ГБ с ожирением -4.9 + 1,6

:днеэ время появились сообщения, что адекватная ассимиляция ' пьм мозгом плода является хорошей'гарантией для оптималько-, _ тпя его нервных структур. Однако, потребности плода в ПНЖК смега-3 материнский организм не способен обеспечить без i íoii алиментарной коррекции с помощью пищевых добавок, содер-чые кислоты.

прованное лечение с эйконолом беременных с ГБ, отягощенной в III триместре гестационного периода в течение4..недспо-10 изменению жирнокислотного состава мембран эритроцитов их :ккх; улучшению исхода родов, снижению перинатальной забо--<л и неврологических расстройств относительно младенцев, ро-у матерей с традиционной тактикой ведения. В .составе оме-ах кислот у младенцев, рацион -матерей которых"был обогащен, в сравнительном аспекте с новорожденными от матерей с ц i -.oh терапией обнаружено достоверное различие в . содержании К - 0.3640.06% К 0,21+0,02% (р< 0,05) и ДГК - 5.15+0,26% и 5 (р< 0,05) соответственно.

»¡гироеако течение беременности и родов у 59 беременных с шской болезнь» и АКО II-III ст. (основная группа) в срав-

- ZI -

Ib

l г

,0

et

нительном- аспекте с группой традиционного ь > основной группе осложнилась поздним самопро" л сг женщин, что в 1,6 раза ниже этого ouro ■ ' (5,1+1,4 против 8,4±1.2). ■ Частота прежд°вл ь 14.8%. индуцированных' - .22,22,что оооть oí . ниже их в группе с традиционной тактикой е4 i отслойка нормально расположенной плацет* » i " >м (1,8%). чем в сравниваемой группе. Часют" оо г была ниже, чем при традиционном подходе »j ri аномалий родовой деятельности, частота к ^) оперативных вмешательств - соответственно в ¡.5 и тем, гесТоз осложнил течение беременности : ""О женщин развились средне- и тяжелые его 4V' ч досрочного прерывания беременности малым кесаоева индукции- родовой деятельности в сроки ГС v

Оперативному родоразреыениэ путем кесарева женщин (12,5%), родоразреяены наложением и у и i цы (7,1%). Объем кровопотери в родах сни »»л i -г l.C р

На наи взгляд, снижение таких гестацаоыt\ ^ » 1 девременные. роды, ПОНРП, ВЗРП, хронически i гипс ч* i j яснить улучшением микроциркуляции в сосудах ттопчо-йпъ. ' . . . : бассейна, снижением активных метаболитов простагландиног.. "• . щих сократительную деятельность матки, и улучшением нммуьюп .. ' .са беременной.

Родились 54 новорожденных, из которых доношенных было 46 младенцев, недоношенных 3. Погибли антенатально дзое (3,7й), хотя перинатальные потери уменьшились на 7,2%, неонатальнал заболеваемость снизилась на 9,8%. Клиническим выражением положительного влияния рекомендованной нами схемы терапии на обменные процессы в системе .мать-плацента-плод явилось снижение в 1,7 раза числа беременностей, осложненных внутриутробной задержкой развития плода и увеличение массы новорожденных, родившихся у матерей, больных ГБ, ассоциированной с ожирением. Средняя масса новорожденных составила 3130.0 ± 97,7 г против 2740,0 + 45,4 г в группе сравнения. Оценку по шкале Apgar з основной группе выше 7 баллов имели 23,1% новорожденных, 6-7 баллов -37,3%. 4-5 баллов - 30,5%, 0-3 балла - 8,5%. новорожденных, в то время как в группе с традиционной терапией процент младенцев, родящихся в асфиксии средней и тяжелой степени, был вше в 1,7 раза. Следует отметить, что в изучаемой группе расстройства неврологического статуса отмечались у 12,9%, а при традиционном ведении мзт;-оо;";

- у 33, 5% новорожденных наблюдались те или иные отклонений в неврологической симптоматике.

Приведенные данные убедительно доказывают перспективность дальнейших исследований по использованию омега -3 жирных кислот для профилактики перинатальных осложнений.

В целом, при сравнительном анализе эффективности общепринятого : лечения и дополняющей его рекомендуемой нами схемы установлено,' что частота сочетанного с ГБ. отягощенной ожирением, гестоза снизилась почти в 2 раза, отсрочено развитие гестоза в интервале после 30 недель у половины пациенток, в то время как в группе с традиционной терапией гестоз до III триместра гестационного периода развился у 88% беременных (Таб.3.).

1ов.з..

АЧАИв СТРУШУ ГВЯВЗА В МИОМЕШ ОТ ЕЭДА 1Ш5Й, ЕШ2ЙЙ

пятшхуяй вовгшз с смлстеида огяшгы и - Ш cnssi

срсад^аз**« гругет Нэличзстоа наЛподьиий Чистота «метанного гесгсоа (*) J ст. лдаш. U ст. III ст. Срски и часкка СГ(Х)

I И ' III

С tpBSiüjs». таютисй KWaiMS 83 so.se ii,OS Ж.Н 42,17 35,00 52, CS tz,00

Ей so, в* 23,72 13.25 И.ЗД 23,33 ■&, 67 30,00

I - «о а ЮЯ.1 И - E&-SQ над. j Ш - поолл ВО НА.

Вместе с тем, высокая частота акушерских осложнений, индуцированных родов и оперативных вмешательств объясняются прежде всего тя-К9стью ассоциированной фоновой патологии и особенно наслоением гестоза, который значительно ухудшает течение беременности и родов и прогноз для плода. В этой связи, вопрос о досрочном родоразрешении' ставился при ухудшении фонового заболевания: общего самочувствия беременной, гипертонических кризах, гипертонической энцефалопатии. При

отягощении беременности гестозом средне- и тяжелой стадии вопрос о родоразрешешш ставился при неэффективности его терапии в течение суток. Одним из серьезных показаний для досрочного завершения беременности являлось развитие ВЗРП.

В группе беременных с ассоциацией ГБ II ст. и АКО III ст. на фоне комбинированного лечения материнской летальности но наблюдалось, в отличие от сравниваемой группы с традиционным подходом, ö то же время, результаты исхода беременности, тяжелое течение послеродового . периода, неизбежность проведения длительных реабилитационных мероприятий и их низкая эффективность, обуславливают необходимость отказа от попыток пролонгирования беременности у данного контингента больных женщин.

ВЫВОДИ

1. Гипертоническая болезнь наблюдается у 3?. тучных беременных, а сочетанием болезни с выраженными стадиями ожирения страдают 4,6:" беременных. Гестоз развивается у 50.88 больных гипертонической болезнью нетучных беременных, при отягощении заболевания выраженным ожирением - у 90,3" женщин, что дает основание считать данную ассоциацию фоновых состояний одной из наиболее опасных.

2. Гестозу. сочетакному с гипертонической болезнью не - и'отягощенной ожирением, свойственны ранние клинические проявления либо в отечно-гипертонической Форме, либо в протеинурии на Фоне высокой артериальной гипертензйи, либо в нарастающей протеинурии на фоне уме, репной артериальной гипертензии. Тяжесть гестоза зависит от тяжести . фоновой экстрагешзталыюй патологии: при гипертонической болезни с

выраженным ожирением нефропатия III ст. и преэклампсия развиваются в два раза чаще, чем у нетучных, больных гипертонической болезнью бе~ •ременных, ■ *

3. Гестоз, сочетанный с гипертонической болезнью и тяжелыми стадиями ожирения обуславливает возрастание частоты преждевременных родов в 1,4 раза. ВЗРП в 1.2 раза, антенатальных потерь в 1,3 раза в сравнении о этими показателями -при гестозе у больных гипертонической болезнью нетучных беременных.

4. Наиболее высокой степенью диагностической эффективности У больных гипертонической болезнью тучных женщин обладают симптомы высокой протеинурии <0.3 r/Л/сут. н выше), гипокальцийурии (3,3-мг/кг/сут, и ниже) и индекс Са/креатииинурии ниже 0,06-1, а наиболее . низкими чувствительностью н специфичностью характеризуется уровень АД до 155/90 мм.рт.ст., „ отеки и патологический прирост массы тела. Снижение уровня ' сут-тщой экскреции кальция с мочой и индекса

Са-урия/креатининурия у беременных с гипертонической болезнью, отягощенной ожирением, выявляется за 6-8 недель до возникновения симптомов гестоза. поэтому они могут служить как предикторами данного осложнения, так и критериями целесообразности и эффективности проео-' димой превентивной терапии. :

5. У больных гипертонической болезнью и у тучных беременных имеются значительные изменения липидного метаболизма , которые усугубляются при ассоциации обоих фоновых состояний - гипертонической болезни и выраженного озарения и при еочетанном с ними гестозе. Нарушения липидного матрикса , в особенности дефицит полиненасыщенных жирных кислот семейства и-З' (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), соотношения и-б/м-З жирных кислот тромбоцитов и лимфоцитов обусловливают сдвиги их функциональной активности - изменение параметров тромбоцитарного гемостаза, агрегации кровяных пластинок, митоген-ин-дуцкрованной пролиферации и продукции интерлейкина-1 и ИЛ-2 • иммуно-ко!,¡патентными. клетками, и эти нарушения близки к патогенетическим механизмам'сочетанного с ними гестоза.

6. Бакнсй особенностью регионального питания .беременных является несбалансированность не только по квотам к времени, но и по »ирно-кислотному составу, что обуславливает повышение соотношения-.и-б/гс-.З

'полиненасыщенных щшых кислот до 20,3+3.1.

7. Выявленные особенности липидного метаболизма. у беременных -с гипертонической болезнью на фоне ожирения, усугубляющиеся при еочетанном с ними гестозе, обосновывают целесообразность дополнения общепринятой терапии модифицированной по жировому .компоненту, диетой с включением пищевой добавки из рыбьего жира эйконол.' обогащенной »-3 полиненасыщенными жирными кислотами, с малыми дозами аспирина и ни-федияином и проведение комбинированной терапии на ранних этапах гес-тационного периода для профилактики сочетанного гестоза.

8. Для беременных с ожирением оптимальным методом профилактики гестоза является модифицированная по жировому компоненту гипокало-рийная диета с гипербарической оксигенацией, . однако эта лечебная программа не может быть полностью реализована у беременных с гипертонической болезнью:, в процессе проведения ГБО-терапии к началу 3 сеанса у них регистрируется' активация фосфолипазы а2 и процессов СРОЛ. Беременным с гипертонической болезнью II ст,, а также ассоциированной с ожирением, гипербарическая оксигенация противопоказана из-за исходно повышенного до 150/90 мм.рт.ст. и болеее артериального давления.

9. Улучшение функциональной активности тромбоцитов и... лимфоцитов

под воздействием комбинированного лечения сопряжено с оптимизацией ряда важных липидных параметров, в том числе суммарного содержания 1ШЖК класса »-3 и соотношения \?-6/и-3 ГОЮС, а также деятельности ряда липолитических и антиоксидантных ферментов и вторичных мессендже-ров. '

10. Рекомендуемая комбинированная терапия с эйконолом в III триместре' обусловливает оптимизаций содержания к-З жирных кислот - эП-козапентаеновой и докозагексаеновой в эритроцитах как родильниц с сочетанной фоновой патологией, так и их новорожденных, и способствует снижению перинатальных осложнений на 7.0%, неонаталькой заболеваемости, в том числе неврологических расстройств, на 9,8%.

11. Оптимальное воздействие комбинированной терапии на' внутриклеточный метаболизм характеризуется редукцией прироста массы тела, снижением уровня артериального давления, положительными изменениям:! коньюнктивальной микроциркуляции, некоторых показателен гемостаза, улучшением исхода беременности и родов у больных гипертонической болезнью тучных женщин: частота преждевременных родов.снизилась в 1,5 раза, индуцированных - в 1.4 раза, число беременностей, осложненных ВЗРП,- в 1,7 раза, частота производства кесарева сечения уменьшилась а 1,5 раза, других оперативных вмешательств в 1.6 раза. Использование рекомендуемых компонентов комбинированного лечения способствует отсрочке развития сочетанного гестоза у каждой, второй пациентки, снижению . его частоты в 1,8 раза и развития-средне-и тяжелых его

. форм в 1,5 раза. . • . :... .

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Всем беременным с гипертонической болезнью, отягощенной ожирением, необходимо динамическое исследование ( не реже 1- раза в неде-•лю) суточной экскрецчи кальция и креатикина с мочой. Уровень кальци-йурии 3,3. мг/кг/сут. и ниже и индекса кальцийурия/креатининурия 0,06-1 и ниже следует использовать как факторы высокого риска развития . сочетанного гестоза. и критерии целесообразности проведения превентивного лечения.

2. Беременным, больным гипертонической болезнью с выраженным ожирением, комбинированную терапию следует начинать не позднее 14-16 недель гестационного периода и продолжать в течение 8 недель. Коррекция питания должна базироваться на редукции калорийности в среднем до 2300 ккал, ограничении потребления поваренной соли до 4 г в сутки, рациональных пропорциях белков, жиров и углеводов (130 г, 80 г, 240 г соответственно)- и увеличенных квотах растительных белков и масел, а также ' сыроедении и ограничении питьевого режима до

1000-1200 мл. Пищевую добавку эйконол следует назначать ежедневно по 6 капсул в день. Нифедипнн рекомендуется в дозе 5 мг per os три раза в лень, аспирин - в малых дозах - 60 мг в день.

3. Беременным с выраженным ожирением рекомендуется проводить алиментарную коррекцию с модификацией жирового компонента эйконолом (по б капсул в день 4-6 недель) и 5-8 ежедневными сеансами гипербарической оксигенащш с длительностью каадого сеанса в среднем 40 минут при давлении кислорода 1,3-1,5 ати. Терапию следует начинать в 20-22 недели беременности. В некоторых случаях для снятия психоэмоционального напряжения сеансы ГБО следует предварять центральной электроанальгезией.

4*. Гипербарическую оксигенацюо беременным, страдающим гипертонической болезнью II ст., или при отягощенной ожирением гипертонической болезни I—II ст. ■ проводить не следует, при I стадии болезни целесообразность проведения кислородбаротерапии необходимо решать строго в индивидуальном порядке с ограничением лечения двумя сеанса- • ми.

5. Повторный курс, превентивной терапии с эйконалом по- вышеприведенной схеме следует проводить беременным .с гипертонической.болезнью, отягощенной ожирением, либо на стадии легкого течения, геото-за не более чек через 12-14 недель от окончания первого курса лечения. :

6.' Ассоциацию гипертонической болезни Пет. с алиментарно-коксти-туциональным ожирением Шст. следует считать абсолютным противопоказанном для беременности, а в случае наступления беременности - абсолютным показанием для ее прерывания.

' СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Расуль-Заде ».Г.- Клинические аспекты течения гипертонической "болезни .у беременных и сочетанного с ней позднего токсикоза //Цент- .

ра.льно-азиатский мед. журнал, 1996.- Ml.- С.59-62..

2. Расуль-Заде-Ю.Т.,Иванов В. 11 ,• Саатов Т.е. Состав и• содержание . жирных кислот тромбоцитов в гестационном' периоде у женщин с ожирением. и сочетанным поздним токсикозом до и после терапии //Центрально-азиатский кед. журнал, 1996. - N4.- С. 59-62. .:'....'

3. Расуль-Заде Ю.Г.,, . Шехтман M'.i.i. Значение включения.нолинёнаси-щенных тарных кислот в терапию тучных беременных с цель® профилактики позднего токсикоза и снижения его частоты //Тер.архив, 1996.-N10.:- С. 63-65. ■'■■,■'.■■•. ,"'...,'

4. Шехтман ИМ.,- Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении у

беременных (некоторые клинические аспекты) //Зеетн. Рсос. '-.осм. акуш.и гпн., 1997,- Ml.- С.62-64.

5. Расуль-Заде Ю.Г.Kbdhob В. И. Фазовое состояние яеисрзк рошггов У беременных с отнрением и сочетании'.; лоздакк токсикозом //Доклады АН РУЗ. 1997,- К2,- С.-13-51.

6. Расуль-Заде Ю. Г.. Берников В. Т.. Муратова У. 3.. Сайтов Т.е. Активность фосфолипазы Аг и лкпядинЗ спектр тромбоцитов у берегини:-:

' женщин, больных гипертонической болезнь» в сочетании с доздш:;.: т. сикозом //Доклады АН РУз, 1997.- ИЗ, - С. 45-49.

7. Шехтман М.М.. Расуль-Заде Ю. Г., ХаЯдарова K.M.. Боркякои В.Т., Муратова У.З. Анализ спектра фосфолипидов и активности i-orx-J-липазы Аг тромбоцитов у беременных женщин, больных пшертоничекс-Л: болезнью и с сочеташшм с ней поздним токсикозом ///,»:>-s. и ГИН. ,1997.- N4. - С. 15-17.

8. Расуль-Заде Ю. Г.. Шехтман М.М., Хакдарова K.Fi.. Двяикозз С. Ii. Циклические нуклеотиды в плазме крови и тромбоцитах у беремен: ¡их с гипертонической болезнью и сочеташшм поздним токсикозом //Акуш. к гин., 1997.- Мб.- С.31-33.

9. Шехтман М. М.. Расуль-Заде ». Г. Поздний токсикоз беременна;, развивающийся на фоне экстрагенитальной патологии, и его профилактика (обзор) //Тер.архив., 1997,- N10.- С.56-59.

10. Расуль-Заде Ю.Г.. Шехтман а. к. Клинические особенности позднего токсикоза у беременных с ожирением, сочетающимся с гипертоничес-' кой болезнью //Тер.архив, 1997.- N10.- С.61-63.

И. Расуль-Заде Ю.Г., Иванов В.И., Борников В.Т. Взаимообусловленность фазового состояния липидов иммунокомпетентных клеток у беременных в норме и при патологии. //Доклады АН РУз. 1997. - Kto. -•С.43-46.

12. Шехтман М.М.. Расуль-Заде Ю.Г.. Иванов В.И.. Борников В.Т Ли-пидная структура и функциональное состояние иммунокомпетентных [слеток у беременных с гипертонической болезнью, ассоциированной с ожирением '//Иммунология, 1998. - N4. - С.52-56.

13. Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М. Некоторые вопросы Ca** гомеос-таза у беременных с фоновой патологией и гестозом. // Вест. Рос.ас-соц. акуш.-гин., 1998. - N4.

14. Kaslmov Z.Sh.. Rasul-Zade Yu.G.. Kornlenko V. I. Effect of he-mosorptlon on erythrocytes In patients with edema-protelnurla-hyper-tension (EPH)-gestosis // Proc.of international Soslety of blood purification. Trondhelßi. - 1993 (Abst #8).

15. Расуль-Заде, KacswüB Ш. 3.. Абдуллаеаа З.А.. Буриход.хаева Г. X.

Гипербарическая ок.сигенация в комплексном лечении сочетанного позднего токсикоза беременных //Тез. докл., IY'съезд акушеров-гинекологов Узбекистана, 15-16 .мая 19S5 г.- С.78-79. ■ .

16. Расуль-Заде Ю.Г., Зуфарова Ш.А. Нарушение метаболизма гормонов при позднем токсикозе, сочетанном с экстрагенитальными заболеваниями //Матер. науч. конфер."Эндокринная система и физическое развитие", Таап;«кт, 23-25 октября 1995,- С. 65-67. ••

17. Зуфарова Iii. А., Расуль-Заде Ю.Г. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с сочетавшим поздним токсикозом //Матер, науч. кснфер."Эндокринная система и физическое развитие". Ташкент, '23-25 октября 1995,- С. 79-81. . . .

18. Муратова У.3., Борников В.Т., Расуль-Заде Ю.Г. Исследование процессов ■ активации ■ клеток крови в норме и при .патологии //Тез.докл., 3-я Кокфер.биохимиков Узб... 1996.-'С. 107.

19. Расуль-Заде в.Г., Иванов В.И.• Беременность и липидный метаболизм форменных элементов крови //Тез.докл., -3-я Конфер.' биохимиков Узбекистана. 1996,- С.107. . ■■...••

20. Шехтман К.К.. Расуль-Заде Ю.Г. Значение омега-З.полиненасыщен-ных тарных кислот для профилактики перинатальных осложнений' при гипертонической бологни у тучных беременных //Матер, конф."Перинаталь-

' ная охрана - плода и новорожденного" Межрегион, ассоц."Здравоохранение „Сибири", Барнаул. 23-24 сент.'.' 1997.- С. 102-103. ;

21. Шехтман й.К.'. Расуль-Заде Ю.Г. -Профилактика гестоза комбинированной терапией с эйкоиолом //1-ый Международный симпозиум ."Новые подходы к терминологии,' профилактике и лечению гестозов", Москва,-30-31 окт., 1997,- С.114. : .' .

22. Расуль-Заде 10. Г., : Касыков Ш..З.. Зуфарова Ш.А.',. Хайдарова K.M.. Гнпербарическая оксигенация в' профилактике позднего токсикоза у . беременных, больных ожирением, гипертонической болезнью-и.хроническим пиелонефритом (Методические рекомендации),' Ташкент - 1996.- 14с.

Автор выражает искреннюю благодарность и'глубокую признательность за оказанное содействие при выполнении.данной- работы:

Шехтману маю Михайловичу - академику МАИ, доктору■медицинских наук, профессору Научного Центра акушерства, гинекологии и .перинатоло-гии РАМН (Москва); . : -/

Соатову Талату Соатовичу - члену-корреспонденту АН РУз,; доктору биологических.наук, профессору, • директору ИБХ АН РУз (Ташкент). ■

X У Л О С Л

О. Г. Расул-Зода "Тулалпк бплан кувклгак ' хэбаконл» хскштадср беморяарда гестоз (колиб чикшая ва профилактикасп)"

Диссертация явииинг максади - тулалик билан кушалган хаОзкон хас-талигига чалияган хошладор аелларда, - патсгенетнк асослакган даво-лаш услубларини ишлаб чикиш йули билан гестозни келиб чикхш эхтимол-лигини камайтиришдан иборат.'. Хафаконликка юкори даракадаги тулелак каби жиддий заминий омилнииг кушялвши гестозкпнг келиб чикия п>:тн-моллигини, тула булмаган хафакон беморларга нксбатан 50, б;: дан кес-кин 90,3% га ортишини курсатади. Гестоз, хамда хафаконлик билан ку-шилган тула 'хошладор аеллар кони тромбоцитлари ва лимфоцитлари лп-пидлари матриксининг .бузилишийи узаро богликлкгл хайд этилггк: w-3 оиласидаги ута.туйинкагзн ег кислотлари камеблиги, w-6/vf-3 ег кис-лотлари нисбатининг ва ушбу ху;кайралар Функционал холатлариашг бу~ залиш. Экстрагепитал хаст&яшшрш! урганллаетган кушалнб коли; еда ананавий даволашдон четга чикиб-одатдаги овкатлантиришдан еглари таркиби балик era куши'о аула бплан узгартирилган, ута туйгакагзц омега 3-оилзсйдаги, оз микдорда аспирин ва w-s/w-З ута туйиниагак ег кислоталариии нисбатини муайян микдорда таъминловчи зиш-беморларда гиполипидемик, фибринолитик, антиагрегг потензив таьсиротлар ва узгаршларга эришишни таькак билан хафакон хасталигидаги хошладор аелларни даволац этилаетган кушма даволаа услуби - гестознинг клиник юг цатларини оркага .суришнв таъминлади, чуню: 30 хафтали.ч ца гестоз хзр иккинчп Оеморда кузатилса, солпетирилает сурсаткич 12%-ня ташкил килиб,. гестознянг келкб чикиш ■!арта камайтириб ушдаг урта ва огяр шаклларяии 'рнвожл звй услубда даволашга нисбатан 1,5 марта камайтиришга

SUMMARY:

Rasul-Zade Yu. G. "GESTOSIS IN HYPERTEKSIVE.PREGNANT SUBJECTS WITH CONCOMITANT OBESITY (PATHOGENESIS AND PROPHYLAXIS)

Го decrease the gestosis Incidence in the hypertensive pregnant subjects with concomitant obesity by development, of pathgeneticslly substantiated system of therapeutic measures Is the goal of the fork. The tendency of background extragenital pathology, danger to if feet incidence, terms and danger of gestosis clinic manifestations ¡as been traced. 'The addition of a serious background factor,such

pronounced gestosis, to hypertension leads to its 30.3% incidence» increase versus 50.5« in non-obese hypertensive women. Definite Interrelation between disturbances In lipid matrix of lymphocytes k.3 platelets (deficiency of w-3 polyunsaturated'. fatty acids. •¿-¡Vw-3 fatty acid ratio shift and functional condition of these c;IIs ir. the hypertensive pregnant subjects with concomitant obesity mi gestosis has been revealed. The extension of conventional fol-!'jv;-up pattern of pregnant women with extragentltal diseases by combination of quotaand time-balanced diet with modified fat part of ration by additive in the form of cod-liver oil - eiconol, containing considerable amount of irreplaceble polyunsaturated w-3 fatty ad v with low doses of aspirin end niphedepine results in optimum w-S/y-3 fatty acid ratio (3.0-6.0) to provide the hypolipidemic, fibrinolytic, anti-aggragation and hypotensive effects. The recommended combined therapy of hypertensive obese women provided the delay in clinic concomitant gestosis manifestations, so In control group after 30 weeks gestosis developed in every second woman, with only 12% of women with it in the first group to provide the 1.8. tl-c.o gestosis incidence decrease and the 1.5 time decline in progression of ¡r.ild and heavy forms in comparison with conventionally treated women.