Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние калликреин-кининовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у беременных с ОПГ-гестозом при применении комплексной терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

СТАРКОВА Татьяна Григорьевна

УДК 618.3—008.6:612.018:577.175.85

СОСТОЯНИЕ КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ И РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМ У БЕРЕМЕННЫХ С ОПГ-ГЕСТОЗОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1990 г.

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Стрижакоз

Научный консультант: 1 доктор медицинских наук, профессор Т. Д. Большакова

Официальные оппоненты:

член корр. АМН СССР, профессор В. Н. Серов

доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пйрогова.

Защита диссертации состоится I » к^оЫХ^ % 1990 г. в 14.00 часов на заседании специализированного совета Д 0740502 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан «' У. »

1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н., проф.

П. А. Романов

л; IМ;

тг- : г 3

", ...... I

и ¡' |

¡1 ,;;ш81

^^ЕРИСТШСА РАБОТЫ

Актуальность_П2облеми. Вопросы прогнозирования, диагностики и лечения ОПГ-гестозов до настоящего времени сохраняют свою актуальность (Грищенко В.И., Щербина А.Н.,1938, Савельева Г.И. с соавт.,1989). Данная патология продолжает занимать ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности (Айламазян Э.К., 1988, Серов В.Н., Маркин С.А.,1988, Иванов И.П.,1988, иотап з. , е\ а1. ,1987, шз*е1апо з. ег 1987). В связи с тем, что основными нарушениями при ОПГ-гестоэах являются генерализованный ваэо-спазм и гипертензия (Старостина Т.А. с соавт.,1982, Миронович Д.Ю. с соавт.,1988), многие исследователи большое значение в развитии

. СПГ-гестозов придают нейрогумсральншх механизмам. (Блощинская И.А., 1988, Хейфец С.Н. с соавт.,1939, *апьегв в. в. я ».,2934, гагип V. Н. .ега!. ддзй^'Аппа н. , ,1986, Вгаг Н. 8. ег а1. ,1987). Есть мнение, что гипертензия развивается вследствие недостаточности гуморальной де!грзссорной системы в целом или отдельных еа. звеньев, например, почечного звена, где могут быть нарушены процессы кининогенеза, либо взаимная регуляторная его связь с прессор-нш механизмом - ренин-ангаотенэинальдостероновой системой (Михай-ленко Е.Т., Чернега М.Я., 1986). Системы ренин-ангиотензин-альдо-стерон и калликрекн-кининовая являются системами антагонистами. Они принимают участие в регуляции сосудистого тонуса, АД, водно-электролитного обмена как в норме, так и при воздействии патологических факторов. Между этими функциональкши системами обнаружена тесная взаимосвязь (Орехович В.Н., с соавт.,1932, Цустафаева Н.А. с соавт., 1987,рюилп р.в. «г а). ,1985, угнюл т. «г »1. ,1306). Изучение ренин-алгиотензин-альдостероновой и калшшреин-кининоаой систем, а такие водно-электролитного ойыена при гестозах представляет большой теоретический и практический интерес. При рассыотг-э-

нии роли этих систем в развитии ОПГ-гестозов остается к'лого неясных и малоизученных проблем. Литературные сведения, касащкеся данного вопроса противоречива.

1|аль_к_задачи исслед>овщщял Целью настоящей работы яеклнсь : комплексная оценка состояния и ал ли кре и н - ю; №: н о в о П, рош:а-£НП!отен-змн-альдостероновсй систем и водно-электролитного обмена пра беременности, осложненной ОДГ-гестозом и рздработха критериев тяжести и прогрессировали заболевания для улучшения диагностики, прогнозирования и выбора нндивидуальной' т^рапии.

В соответствии с целью исследования были поставлены слвдущие задачи:

1. Изучить состояние наиликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероиовой систем и водно-электролитного обмена в III триместре неослокненной беременности.

2. Установить характер изменений в показателях калликреин-ки-нзшовой, ренин-ангиотензин-ольдостероновой систем и водно-олектро-литного обмена у беременных с ОПГ-гестозом до и б условиях комплексного лечения.

3. Выявить зависимость между изменениями в показателях калли-креин-кининовой, рзнин-ангиотензин-альдостероновой систем и водно-электролитного обмена у беременных с ОПГ-гестозом и степенью тпге-сти, динашкой течеш1я, характером клинических проявлений, наличием соматических заболеваний.

4. Разработать диагностические и прогностические критерии, характеризующие гестоз и позволяющие судить о степени выражение¿ти

и прогрессировшшя болезни.

5. Дать практические рекомендации по ведению беременных с ОПГ-гестозои с учетом выявленных нарушений в системах ренин-ангиотен-зин-альдостероновой, калликреин-кининовой и водно-электролитном обмене.

Научная новизна ]эаботы_. Впервые изучены и научно обоснованы изменения в показателях калликреин-кининовой (ККС), ренин-ангиотен-зин-альдостеровной (РМС) систем и водно-электролитного обмена (В—ЭО) у беременных с ОПГ-гестозоы в зависимости от степени тяжести, динамики течения, наличия соматических заболеваний и клинических проявлений данного осложнения беременности. Исследования ККС, РААС и В-ЭО у беременных с гестозом позволили уточнить состояние и роль этих систем в развитии ОПГ-гестозов. На основе параллельного изучения данных биохимических исследований и клинической картины гестоза получены критерии оценки степени тяжести и прогрессирования заболевания, необходимые для выбора оптимальной тактики ведения и лечения беременных. Установлено, что снижение в процессе лечения средних уровней прекалликреина, концентрации альдостерона, экскреции калликреина в суточной моче, калия в эритроцитах, повышение содержания C-I инактиватора и концентрации натрия в клетке свидетельствует о нарастании степени тяжести заболевания. Впервые в акушерской практике для изучения ККС крови и мочи использованы методы, основанные на применении хромогенных субстратов. Впервые при иеос-лошенной беременности и при ОПГ-гестозах изучена калликреин-кини-новая система почек.

Практическая_значимость ]эаботьк Результаты исследований ККС, РМС и В-ЭО показали необходимости комплексного обследования беременных с ОПГ-гестозом для объективной оценки степени тяжести и динамики течения заболевания, а также для выбора рациональной тактики ведения и лечения данной патологии. Подчеркнута первостепенная роль ИКС почек в развитии артериальной гипертонии при ОПГ-гестозах и важность ее исследования в практическом здравоохранении. Показана возможность прогрессирования гестоза как при легкой, так и при тяжелой его форме. Выявлено влияние соматических заболеваний на изменения в ККС, РААС и В-ЭО у беременных с ОПГ-гестозов. Обоснованы

нарушения в исследуемых системах, определяйте клиническую картину и осложнения ОПГ-гестоэов.

Ооновныв_подоженияЛ вдаосиыые на_заг^иту

1. У ненцин с ОПГ-гестозом выявлены значительные изменения в ККС, РААС и В-30, зависящие от степени тяжести, динамики течения, наличия соматических заболевший, клинических проявлений и его осложнений.

2. Значительное повышение активности ККС и компенсаторное снижение показателей РААС, нормализация В-ЭО в процессе лечения характерно для легкой формы ОПГ-гестоза; резкое угнетение показателей ККС, РААС, задержка натрия и снижение запасов калия в организме -для тяжелой формы ОПГ-гестоза.

3. Прогрессирование ОПГ-гестоэов связано со снижением средних значений прекалликреина, концентрации альдостерона в плазме крови, суточной экскреции калликреина с мочой, калия в эритроцитах и с повышением показателей C-I инактиваюра и концентрации натрия в клетке, что свидетельствует о значительном угнетении показателей ККС крови и, особенно, почек; повышенной способности плазмы крови разрушать калликреин; резком снижении показателей РААС в условиях формирования гиперчувствительности рецепторов сосудистой стенки к процессорным агентам, накопления натрия и снижения запасов калия

в организме.

4. При "чистой" форда ОПГ-гестоза и при сочетании его с соматическими заболеваниями характерны свои специфические изменения в ККС, РААС и В-ЭО.

5. Степень выраженности изменений в состоянии ККС, РААС и В-ЭО у беременных с ОПГ-гестозом определяют его клинические проявления и осложнения.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в учебный процесс при проведении практических занятий и чтении лекций для .студентов

1У, У1 курсов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета I ЬШ им.И.М.Сеченова. Практические результаты работы используются в лечебной деятельности родильного отделения при 1KB № 7 и женских консультаций при поликлиниках К? 161, 166.

Дубликацшь По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета I МШ иы.И.М.Сеченова 29.06.1989 г.

Объем и ст£укт^ра £аботи^ Диссертация написана на русском языке на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников, 95 отечественных и 94 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 22 таблицами, 15 рисунками, 3 схемами.

Клиническая ха!оактеристика_обследованн1к_беременн1ж и методы_ исследования^ С целью изучения состояния ККС, РААС и В-ЭО было обследовано 125 женщин. Из 125 женщин - 17 были обследованы вне беременности и составили контрольную группу; 25 - во время беременности с неосложненным течением (группы сравнения) и 83 - при беременности с ОПГ-гестозсы различной степени тяжести. В 2-х первых группах исследование состояния ККС, РААС и В-ЭО производилось однократно, в 3-ей - дважды, до лечения и в процессе лечения (через 4-5 дней).

В работе была использована классификация гестозов, подученная при помощи таблицы "Оценка тяжести позднего токсикоза беременных" из методических рекомендаций U3 СССР "Профилактика, ранняя диагностика, лечение позднего токсикоза и реабилитационные мероприятия после родов" (1987). На основании данних таблицы беременные с не-фропатией легкой формы, набразпие 7 и менее баллов, были отнесены

б.

в группу с легким течением гестоза (43,3%), беременные с нефропа-тией 2 и 3 степени тяжести и преэклампсией, получившие 8 и более баллов, были ввделены в группу с тяжелым течением гестоза (55,6$).

Исходя из степени тяжести заболевания и динамики течения гестоза, были ввделены 4 группы беременных: в группе с легкой формой гестоза: I группа - кенщины с легким и благоприятным течением гестоза (15,7%), 2 груша - женщины с легким, но прогрессирующим течением гестоза при увеличении срока гестации (27,7%); в группе с тяжелой формой гестоза: 3 группа - беременные с тяжелым и стабильным течением гестоза (30,1?), 4 группа - беременные с тяжелой формой гестоза и ухудшением течения заболевания на фоне проводимого лечения (26,5%).

Исследование состояния калликреин-кининовой системы производилось методами, основанными на применении хромогенньи субстратов, Определение уровней прекалликреина и калликреин-подобной активности плазмы крови производили с помощью хромогенного субстрата s-2302, C-I инактиватора - Berichrom-C-I, активности калликреина в моче -S-2266. Исследование состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы производилось радиоиммунным методом с использованием набора для радиоиммунного анализа фирмы и CIS" и включало определение активности ренина плазмы крови и концентрации альдостерона в плазме крови. Определение калия и натрия в плазме крови, эритроцитах и моче осуществлялось методом пламенной фотометрии.

РЕЗУЛЬТАТ ИССЩОВАШЯ И ИХ ОБСЭДШЕ

Проведенные исследования выявили, что при неосложненном течении беременности в калликреин-кининовой, рзнин-ангиотензин-альдо-стероновой системах и тесно связанном с ниш водно-электролитном гомеостазе происходят значительные изменения (таблица № I). У здоровых беременных в III триместре, в отличие от небеременных женщин,

Таблица ii I

ПОКАЗАТЕЛИ ККС, PAAG И В-ЭО У ЗДОРОВЫХ НЕБЕРЕЫЕННЫХ ЖЕНЩИН, ПРИ НЕОСЛСШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИ ОПГ-ГЕСТОЗАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО И ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

руппы обсле-о ванных оказатели 'Здоровые небеременные женщины 'Здоровые беременные 'Ле-'Береиенные'Шенщины с че- с гесто- легкой ние зом формой гестоза 'Женщины с тяяелой формой гестоза

К (ед/л) 1877?156 2642+143 д 2689+102 2613+158 2798+128

п 2615«20 3I80TI75 2271*126*

ПЛ. (ед/л) 50+8,5 119+16,7 д 154+12 159+21I 149+13

II 126+10,5 151+18 108*11

68+2,9 д 65+2,3 65+4,3 66+2,6

%) п 72+2,9 63+4,6 78+2,2х

ЭК мед/сут) 589+105 697+70 д 619+68 1005+119* 312+35х

п 604+69,5 919+128 378+52х

пг/мл/час) 5,5+1,0 20,09+2,28х* д э.галэ* 13,8+2,2 7,79+1,5х

п 10,3+1,98 14+4,45 8,19+1,7х

А (пг/мл) 222+41 бггкг™ Д 408+28 453+46 370+65х

п 426т39 577*65 309+40*

+а в плазе (мэкв/л) 146+2,3 Кб?.:®1™ Д I43+I,6х 144+2,4х 144+2,18х

п 145+1,5л 145+1,7* . . 14б;2,34х

ia+в эрит- 19,8+0,67 18+0,75 Д 21,6+0,94х 20,9+1,26 22,2+1,39х

оцитах мэкв/л) п 21,3+0,75х 21,1+1,07х 21,4+1,06х

ia+R иочэ 4,85т0,36 б^втО^б30 д 4,15+0,39х 5,02+0,65 3,62+0,46х

(г) п б,зз;о,5б 6,12+0,69 6,48+0,84

+в плазме мэкв/л) 3,74+0,06 4,3+1,1бхх д 3,95?0,08 3,86т0,15х 4,01+0,1

л 3,99+0,08 3,77*0,09* 4,16*0,13

+в эритро- 84,9+2,8 80+1,18 д 79,7+1,43 82+1,77 77.5+2,1

итах ыэкв/л) п 79,7+1,57 82,9+2,36 76,9+2,0

+в моче 3,24+0,25 4,15+0,35хх д 4,35+0,17 3,02+0,26 3,55+0,23

V) п 4,65+0,22 4,01+0,38 3,470,25

римечание:

- Достоверность различий с показателями женщин с неосложненнш течением беременности.

хх - Достоверность различий с показателями здоровых небереиеннух женщин.

наблюдается гиперактивация плазмзнного звена калликреин-кининовой системы, что выражалось в повышении прекалликреина (на 40$) и кал-ликреин-подобной активности плазмы крови на (138$). Установлено, что повышение активности калликреин-кининовой системы крови носит избирательный характер, гак как не было выявлено изменений в со-деркании ингибиторов ККС. Средний уровень С-1 инактиватора в группа здоровых беременных был равен ЧО%>. В норма у небеременных женщин, средний уровень С-1 ингибитора колеблется от 80 до 120&. Отсутствие повышения активности ферментов, разрушающих каллнкреин, вероятно, можно объяснить компенсаторным механизмом, необходимый в условиях гиперактивности прессорных агентов, возникаицзй при физиологической беременности. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что при неосложненной беременности не наблюдается повышения активности мощной по своему физиологическому и фармакологическому эффекту, калликреин-кининовой системы почек. Суточная экскреция калли-креина с мочой во время беременности не отличалась от данного показателя здоровых небеременных женщин. Такое положение, возможно, связано с резервной способностьо организма беременных, которая кокет "включиться" в ответ на действие повреждающих факторов.

Наши исследования показали, что при неосложненной беременности наблюдается повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Активность ренина плазмы крови в 3,7 раза, а концентрация альдостерона в 2,8 раза выше, чем данные показатели здоровых небеременных кеицин. При этом имеет место более интенсивный обмен электролитов. Интенсивность солевого обмена вырагается в относительной пшернатри- и гиперкалиемии, повышенном наделении калия и натрия с мочой при стабильных показателях электролитов в эритроцитах.

Таким образом, при нормальном течении беременности состояние калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также водно-електролитного обмена находится в активном, но сбалан-

сированном порядке, что подтверждается отсутствием сосудистой и другой патологии, а также адекватным ростом и развитием плода.

Присоединение во время беременности гестоза сопровождается изменениями в состоянии яалликреин-кшшновой, ренин-ангиотензин-аль-достероновой систем, а также водно-электролитного обмена. Результаты наших исследований показали, что выраженность нарушений в исследуемых системах связаны, прежде всего, со степенью тяжести осложнения, динамикой течения, наличием фоновых, соматических заболеваний, его клиническими проявлениями.

Выявлено, что из-за разнонаправленных реакций в каяликреин-киняновой системе при различной степени тяжести гестоза и большого разброса индивидуальных данных, уровни показателей прекалликреи-ка, калликреин-подобной активности плазмы крови, С-1 ингибитора, суточной экскреции калликреина с мочой в общей группе женщин с тестовом не имели достоверной разницы, по сравнению с показателями у здоровых беременных. Закономерность изменений в этой группе женщин наблюдалась в состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и водно-электролитного обмена. В отличие от неосложненной беременности, у женщин с гестозом отмечено резкое падение активности компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (активность ренина плазмы крови была снижена на 54^, концентрация альдостерона -на 3455), хотя эти показатели превышали нормальные величины здоровых небеременных женщин. Традиционная терапия, которая использовалась для лечения беременных с гестозом, практически на оказывала влияния на повышение активности ренина плазмы крови и альдостерона, так как после лечения данные компоненты были уменьшены, по сравнению с таковыми здоровых беременных соответственно на 50 и 31%.

Исследования показали, что секреции ренина в почках при гэсто-зе угнетена в большей степени, чем выработка альдостерона в надпочечниках. При гестозе в условиях дефицита прогестерона, обладающего

конкурентным и противоположным действием на экскрецию натрия почечными канальцами, по сравнению с альдостероном, формируется в функциональном отношении "относительный гиперальдостеронизм", что подтверждается изменениями показателей водно-электролитного обмена. В группе женщин с гестозоц наблюдается задержка натрия в орга-шзые, выражающаяся б низкой исходной экскреции натрия е мочой и достоверно повшенном содержании натрия в эритроцитах как до, так и аосле проведенной терапии. Выделенная глпонатриеьшя при гестозе, в условиях повышенной сосудистой прскицаа«ости, Еероятно, связана с избыточным поступлением электролита из плазмы и накоплением ионов натрия в интерстициальном пространстве и в клзтке.

Результаты исследований позволили придти к заклэчеииэ, что изменения 'в калликреин-киииновой, решш-ангиотеизин-альдостероновой системах и водно-електролитноы обмене связаны, презде всего, со степенью тяжести гестоэа. По сравнению с неосложненншз течением беременности, при легкой форме гестоза, наблюдается включение всех компенсаторных и резервных возможностей калликреин-ккниновой системы как плазменной, так и тканевой. Увеличивается в процессе лечения депо ККС - прекалликреин (на 20$), без затруднений переходящий в калликреин, отсутствует реакция со стороны ингибиторного звена и активизируется ККС почек (почти в 1,5 раза). При легкой форме гестоза происходит компенсаторное снижение активности показателей ренлн-ангиотензин-ельдостероновой системы - решета плазмы крови и концентрации ельдостерона (в среднем на 1/3). При тяжелой форме гестоза происходит срыв приспособительных реакций - снижаются показатели прекалликреина (на 15%); калликреин-подобная активность плазмы крови в процессе лечения падает на 27%] увеличивается содержание С-1 инактиватора (на 15%), истощаются резервные возможности калликреин-кининовой систеш почек. Суточная экскреция калликреика с мочой при тяжелой форме гестоза в 2 раза ниже, чем у здоровых бе-

ременных. При этом наблюдается резкое угнетение показателей РААС -ренина плазмы крови и альдостерона (более чем на 1/2).

Как для легкой, так и для тяжелой формы гестоза характерно снижение концентрации натрия в плазме крови и повышение его в эритроцитах. В группе беременных с легкой формой гестоза наблюдаются достаточно высокие уровни экскреции натрия с мочой, при тяжелой -исходные уровни экскреции натрия с мочой ниже, чем у здоровых беременных. При легкой форме гестоза отмечающиеся гипокалиемия и компенсаторная гипокалиурия не влияют на содержание калия в эритроцитах. При тяжелой, в отличие от легкой формы гестоза, имеющаяся гиперкалиемия при достаточно высоком вьделении его из организма способствуют снижению запасов калия, что выражается в снижении концентрации калия в эритроцитах.

Таким образом, изменения в состоянии калликреин-кининовой, рэ-нин-ангиотензин-альдостероновой системах, а также в водно-электролитном обмене имеют большую диагностическую ценность. Низкие значения показателей прекалликреина, калликреин-подобной активности плазмы крови, суточной экскреции калликреина с мочой, высокий уровень С-1 ингибитора, угнетенная активность рения-амгиотензин-альдо-стероновой системы, выражающаяся в низких концентрациях активного ренина и альдостерона в плазме крови при задержке натрия и снижении запасов калия в организме следует рассматривать как проявление тяжелой формы гчстоза.

Показатели исследуемых систем имеют не только диагностическое, но и проностическое значение. Нами проанализированы изменения в калликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системах и водно-электролитном гомеостазе у беременных с гестозом в зависимости от динамики течения заболевания (таблица 2). Выявлено, что легкому и благоприятному течению гестоза способствуют компенсаторное увеличение активности ККС как плазменной, так и тканевой, за-

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ККС, РААС И В-30 У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ И ПРИ 011Г-ГЕСТОЗАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИНАМИКИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО И ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

Группы обследованных Показатели •Здоровые 'Ле-•Беременные'Беременные'Женщины с 'Женщины с беремен- че- с легким и с легкими тяжелым и тяжелой и ные ние благоприят-прогрессир.стабильным ухудшением ным тече- течением течением течения ниеы гес- гестоза гестоза заболева-тоза ния

ПК (ед/л) 2642+143 До 2540+292 2655+189 3088+176Х 2448+159

п 3836+213х 2774+209 2366+177 2152+178х

1ША ед/л 119+16,7 До 178+35 148+27 157+16 140+22

п 169+33 140+21 I13+18 100+12

C-I инг. (55) 68+2,9 До 70,1+2,8 63,5+3,2 66,9+3,1 62,7+5

п 50,2+4,7* 73,7+1.3 77+1,6х 80,5+1,6х

СЭК (мед/сут) 697+70 I064+I68x 973+164 294+46х 335+54х

п 1467+231х 543+66 5I8i70x 150+28х

АРП (пг/мл/чае) 20,09+2,28 до I2,7I+I,42XI0,3+2,34X 8,51+2,36х Ь,81+1,64х

п 8,01+1,97х 19,03+4,68 9,69+2,19х 4,0+0,173х

КА (пг/мл) 622+57 ДО 392+88х 484+54 3 77?47х 361451х

п 377+58х 677+85 349+77х 2&М&-

на+ в плазме 156+2,8 До 147+2,5х I4I+I,97X 147+2,3х 140+3,8х

(мэкв/л) п 143+2,Iх 146+2,47х 147+2,4х 145+2,5х

На+эштр. (мэкв/л) 18+0,75 до 21,5+0,76х 20,3+0,76х 21,5+1,18х 23+2,Iх

п 20,7+1,8 21,5+1,59 19,96+1,35 23,66+1,59х

На+ в моче fi.'7Я1П RA ДО 5,5+0,81 4,81+0,89 4,19+0,62х 2,47+0,39х

(г) п 6,3+0,53 6,05+0,93 5,9+0,8 7,61+1,99

В эритроц. 80+1,18 до 81«,? 82,6*2,16 76Т2,8 79т2,4

мэкв/л п 83,4+1,14х 82,6+2,97 79,9+2,6 72+2,8х

К+в плазме мэкв/л 4,3+0,16 ДО 3,96+0,34 3,8+0,13х 3,97+0,14 4,1+0,1

п 3,75+0,16х 3,78+0,12х 4,1+0,16 4,2+0,2

К+в мече (г) Д.ТйШ.Ж до 3,15+0,37 2,97+0435х 3,47+0,27 3,71+0,44

п 3,77+0,62 4,1+0,49 3,72+0,29 2 74+0,42х

х - Достоверность различий с показателями здоровых беременных.

ключающееся в повышении, в процессе лечения, прекалликреина (на 51%), отсутствии затруднений перехода его в активную форму - кал-ликреин, снижении уровня С-1 ингибитора (на 29%) и значительно высоких показателях экскрецли калликреина с суточной мочой (суточная экскреция калликреина с мочой при легком и стабильном течении ге-стоза была выше до лечения в 1,5 раза, после - в 2 раза, чем при неосложненной беременности), а также компенсаторное снижение активности компонентов РМС - ренина плазмы крови и альдостерона (в среднем в 1,5 раза), при уменьшении содержания натрия и накоплении калия в эритроцитах. Прогрессирование гесгоза при легкой форме заболевания связано, прежде всего, с меньшей способностью организма увеличивать активность ККС как плазменного ее звена, так и тканевого, с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и нарушениями в водно-электролитном обмене - относительной гипокалиемией и дальнейшим накоплением натрия в клетке. В группе беременных с легким и прогрессирующим гестозом не наблюдается нарастания депо ККС крови (прекалликреин ниже на 2£&), увеличивается уровень ингибитора калликреина (на 46$) и снижается суточная экскреция калликреина с мочой в процессе лечения, по сравнению с соответствующими показателями группы женщин с легким и стабильным течением заболевания. Суточная вкскрепия калликреина с мочой беременных с легким и прогрессирующим гестозом составляет всего 37$ от экскрецли калликреина в суточной моче женщин с легким и благопри-ятдым течением гестоза. При этом активность ренина плазмы крови и концентрация альдостерона в условиях лечения при прогрессировали легкой формы гестоза была в 2 раза выше, чем при стабильном ее течении. Такая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой систеиы на фоне сниженной резервной возможности калликреин-кнншювой системы у беременных с легким к прогрессирующим течением гестоза,

свидетельствует о фактическом преимущества прессорных факторов над депрессорными.

Стабилизация тяжелой формы гестоэа обеспечивается высоким исходным уровнем прекадликреина и повышением в процессе лечения суточной экскреции калликреина с мочой (в 1,8 раза), т.е. большей возможностью организма к расходованию депо плазменной п активацией тканевой кининовой системы. Так, средний уровень прекалликреина до лечения у беременных с тяжелой и стабильной формой гестсза был выше (на 2Ш, чем у женщин с гяжелыи и прогрессирующим течение« заболевания. В условиях терапии а группе беременных с тяжелым и стабильным гестозом прекадликреш снижался на 24% в при этой не отличался от данного показателя здоровых беременных; в группе кенщин с тяжелый и дрсгресслрукицш гестозом исходно низкий уровень прекалликреина снизился всего на и стал достоверно ниже (на 19%),чем при неосложненной беременности. В процессе лечения в груше беременных с тяжелым и стабильным гестозом суточная экскреция калликреина с мочой повышаясь, была ниже, чем у здоровых беременных всего на 26%. В группе женщин с тяжелым и прогрессирующим гестозом на фоне комплексного, но мало эффективного лечения экскреция калликреина с суточной мочой снизилась по сравнению с исходным уровнем в 2 раза и составляла всего 21$ от суточной экскреции калликреина с мочой женщин с неосложненной беременностью и 29% от данного показателя беременных с тяжелым и стабильным течением геехоза.

Для обеих групп женщин с тяжелой; формой гестоэа как со стабильным, так и с прогрессирующим течением, характерно значительное угнетение показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы крови. Уровни активности ренина плазмы и концентрации альдостерона были резко снижены, особенно в группе беременных с тяжелым и прогрессирующий гестозом. В условиях комплексной теравд», активность ренина плазмы крови в этой группе составила всего 20% от активности рени-

на при неосложненкой беременности я 41^ от данного показателя при тяжелом и стабильном течении гестоза, а концентрация альдостерона составляла, соответственно, 46$ я 82&.

При прогрессирующем тэчеюш тяжелой формы гестоза наблюдались значительные изменения в водно-электролитном обмене, выражающиеся в нарастании концентрации натрия в эритроцитах, низких значениях исходной экскреции натрия с суточной мочой и истощении запасов калия в клетке.

Таким образом, прогрессирование заболевания при тяжелой форме гестоза обусловлено глубокими изменениями в калликреин-кгашнозой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системах, а также водно-электролитного обмена, а именно, низким и снижающимся в процессе лечения средним уровнем прекалликреина, значительным нарастанием активности кнгибиторного звена ККС крови, истощением ККС почек на фоне угнетения показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержки натрия и снижения запасов калия в организме.

Средний уровень прекалликреина и калликреин-подобной активности плазмы крови, в условиях комплексной терапии у беременных с тяжелым и прогрессирующим гестозом был в 1,5 раза ниже, а С-1 ингибитора - выше, чем у беременных с легким и благоприятным гестозом. Суточная экскреция калликреина с мочой до лечения в этой группе была в 3 раза меньше, а после лечения в 10 раз ниже экскреции калликреина с суточной мочой при легком и стабильном течении гестоза. Относительно низкие значения показателей активности РААС при легкой и благоприятной форме гестоза можно, вероятно, объяснить компенсаторно-приспособительной реакцией. Значительно низкие концентрации активного ренина и альдостерона в плазме крови при тяжелом и прогрессирующем гестозе необходимо понимать как угнетение выработки ренина в почках и альдостерона в надпочечниках. Результаты наших исслелтеанпй подтверждают дшшое предположение. На примере

группы беременных с легким и прогрессирующим гестозом, где выявлен срыв компенсаторного снижения функции ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы, наблюдается повышение активности показателей данной системы, с последующим ее угнетением при тяжелом гестозе, • особенно при прогрессировании заболевания. Как известно, в норме, низкая концентрация альдостерона - стимул к выработке ренина в почках. При гестозе с тяжелым и неблагоприятным течением низкие значения альдостерона не приводят к повышению уровня активного ренина в плазме крови. Активность ренина в втой группе женщин в процессе лечения в 5 раз ниже, чем в группе здоровых беременных и 2 раза меньше, чем у беременных с тяжелым и стабильным гестозом, что свидетельствует о фактическом ее угнетении. Достоверно низкий уровень калия в эритроцитах после лечения и натрия в моче до лечения в группе женщин с тяжелой формой и неблагоприятным течением гесто-за в отличии от беременных с легкой и благоприятной формой заболевания, при повышающемся содержании натрия в клетке и снижающейся в процессе лечения экскреции калия с мочой, свидетельствует в пользу того, что при нарастании симптомов гестоза и ухудшении состояния беременных происходят значительные изменения в водно-электролитном гомеостазе у этих беременных - задержка натрия и снижение запасов калия в организме.

Анализ групп женщин с благоприятным (в целом, как с легкой,так и с тяжелой формой) и неблагоприятным течением гестоза позволил выявить критерии прогрессирования заболевания. Критериями прогрес-сирования гестоза являются: снижение в процессе лечения средних уровней прекалликреика, концентрации альдостерона в плазме крови, суточной экскреции калликрегаа с кочой, содержания калия в эритроцитах и повышение активности С-1 инактиватора, а также концентрации натрия в клетках при исходно низком уровне натрия в плазме крови, гипонатриурии и гиперкалиурии.

Критерии тяжести и прогрессировали объясняют некоторые данные патогенеза, ютткя и осложнения гестоза, позволяют правильно оценить степень тяжести заболевания, особенно у женщин со стертой клинической картиной, четко прогнозировать исход гестоза, помогают выбору оптимальной терапии.

Следует отметить, что гестоз сопровождается не только дефицитом прессорных и депрессорных факторов, но и нарушением адекватного взаимоотношения между ниш. В условиях избытка натрия в организме, нарушенной по экскреции, погашенного уровня кининов формируется гипврчувствительность рецепторов сосудистого русла к небольшим концентрациям прессорных агентов. Таким образом, при гестозе возникает фактическое, но не функциональное снижение активности РААС. Фактическое преобладание РААС над каллекреин-киняновой системой нам удалось выявить только в группе с легким и прогрессирующим течением гестоза.

На показатели ИКС, РААС и В-ЭО при ОПГ-гестозе влияют не только степень тяжести, динамика течения, но и наличие или присоединение во время беременности соматических заболеваний. По нашим данным неосложненная форма гестоза наблюдалась в 22,9%, сочетанный гестоз - в 77,1%. При этом было отмечено, что сочетанная'форма гестоза развилась в 49,4% на фоне гипертонической болезни, в 9,'?% -пиелонефрита, в 18% - при сочетании гипертонической болезни и пиелонефрита беременных. Из числа беременных с гестозом и гипертонической болезнью в 24,1% данное экстрагенитальное заболевание бшо выявлено впервые во время настоящей беременности.

Результаты исследований показали, что для каждой формы гестоза характерны свои специфические изменения. При неосложненной, "чистой" форме гестоза показатели калликреин-кининовой системы крови и мочи не отличались от таковых здоровых беременных, кроме значений C-I инактиватора в условиях комплексного лечения, кото-

рый на 21% был выше, чем у женщин а физиологическим течением беременности. При этом наблюдалось резкое снижение активности ренина плазмы крови до лечения на 5655, после проведенной терапии на 70?£ и концентрации альдостерона, соответственно, на 27 и 40&, а также были выявлены изменения в водно-электролитном гомеостазе, выражающиеся в избыточном содержании натрия в эритроцитах, в сниженной экскреции натрия с суточной мочой до лечения, в относительной гипонатриеши, связанной с перераспределением ионов натрия из плазмы крови в интерстициальное пространство и клетку. Исходя из того, что "чистая" форма гестоза развивается у практически здоровых женщин, можно предположить, что в условиях заболевания у этих беременных имеет место недостаточность адаптационных механизмов и ксмпенсаторно-защитных реакций. Данное предположение основывается, прежде всего, на том, что для "чистой" формы гестоза характерно отсутствие изменений со стороны калликреин-кининовой системы крови и мочи, участвующей в развитии общего адаптационного синдрома и усиливающей общую резистентность организма к стрессу, йункция компонентов калликреин-кининовой системы, показатели которой не отличаются от таковых при неосложненной беременности, явно недостаточна в условиях развития гестоза. Стабильные и практически не меняющиеся уровни прекалликреина, кашшкреин-подобной активности плаз"-мы крови, суточной экскреции калликреина с мочой при повышенной способности организма разрушать калликреин, не могут обеспечить нормаль ное функционирование микроциркуляции, сосудистой системы в целом, а также других органов и систем. В условиях гиперчувствительности организма к малым концентрациям прессорных агентов, дизадаптация при гестозе между калликреин-кининовой к рекин-ангиотензин-альдо-стероновой системами направлена в сторону преобладания прессорных веществ над депрессорными, что подтверждается клиническими проявлениями и осложнениями,характерном! для "чистой" формы гестоза.

Таким образом, тягость данной формы гестоза находится в прямой зависимости от динамики нарушений адаптационных и компенсаторно-защитных механизмов.

Течение гестоза на фоне гипертонической болезни было различным. Это зависело от степени тяжести гипертонической болезни и от времени диагностирования последней. При гипертонической болезни 1А ст, клинически гестоз протекал в легкой форме, при 1Б и 2А ст., гестоз приобретал тяжелое течение. При легком точении гестоза на фоне гипертонической болезш, по сравнению со здоровыми беременными, отмечена значительная гиперактивацяя каллккреин-гашшовой системы крова.и мочи, выражающаяся в нарастании, в процессе проводимого лечения, среднего уровня прекалликреина (на 33%) при достаточно высоких значениях каллакреин-подобной активности плазмы крови, значительно повышенной экскрещи калликреина с мочой (в 2 раза) и низком уровне С-1 ингибитора. Известно, что наличие гипертонической болезни способствует развитии гестоза во время беременности. Тем не менее, возможность организма, в начальных стадиях заболевания, к быстрому "включению" компенсаторно-приспособительных реакций обеспечивает относительно легкое течение этого осложнения беременности. В то же время, при тяжелой форме гестоза на фоне гипертонической болезни, наблюдается достоверное снижение, в процессе лечения, среднего уровня прекалликреина (на 17Д>), резкое падете калликреин-подобной активности плазмы крови (на 45%), увэлпче-нле активности С-1 пнаптиватора (на 24%) и низкая суточная экскреция калликреина с мочой. В отличие от здоровых беременных у этих женщин суточная экскреция калликреина с мочой до лечения была ниже в 2 раза, после - 1,5 раза.

Для беременности, осложненной гестозом и гипертонической болезнью как с легким течением, так и с тяжелым, по сравнению с группой здоровых беременных, характерно достоверное снижение ак-

гивности ренина плазмы крови и концентрации альдостерона до лечения, соответственно, на 50 и ЗС%, после - на 25%. Нарушения были

с

обнаружены также и в водно-электролитном обмене и выражались в гипонатри- и гипокалиемии, в повышенной исходной концентрации натрия в эритроцитах при неотличающихся от неосдошенной беременности значениях экскреции натрия и калия с суточной мочой.

Таким образом, в условиях формирования пшерчувсгвительности сосудов к малым концентрациям прессорных веществ и накопления натрия в организме при легкой форме гестоза на фоне гипертонической болезни, в связи с повышенной активностью калликреин-кишшовой системы наблюдается относительная стабилизация заболевания, а при тяжелой форме "сочетанного" гестоза, в связи с истощением адаптационных возможностей как плазменного, так и, особенно, почечного звеньев калликреян-кининовой системы формируется декомпенсация процесса, исход которого будет зависеть от правильно выбранной терапии.

В исследованиях было обнаружено, что женщины с гестозом и гипертонической болезнью, выявленной во время настоящей беременности по клинике и по данным специальных методов обследования отличались от группы женщин с гестозоы и гипертонической болезнью, диагностированной до беременности. Следует отметить, что у женщин с гестозоы и гипертонической болезнью, выявленной во время настоящей беременности, повышения АД до беременности не наблюдалось. У этих беременных, по сравнению с женщинами с гестозом и гипертонической болезнью диагностированной до беременности, не сформированы компенсаторно приспособительные реакции, которые бы способствовали легкому течению гесхоза. Так, суточная экскреция каядикреина с мочой у них была до лечения в 2 раза, После терапии в 3 раза ниже, а активность ренина плазмы крови после лечения и концентрация альдостерона как до, так и после лечения составляли, соответственно, всего 30 и 20« от показателей женщин с гестозом и гипертонической болезны

выявленной во время настоящей беременности в процессе лечения достоверно увеличивалось, у женщин с гестоэом и гипертонической болезнью, диагностированной до беременности - уменьшалось. При этом экскреция натрия с суточной мочой у этих беременных была эначитель но ниже, чем у.женщин с гестоэом и гипертонической болезнью, диагностированной до беременности.

Тагош образом, женщин с гестоэом и гипертонической болезнью, выявленной во время настоящей беременности, следует рассматривать как группу риска по развитии тяжелой формы гестоза.

Результаты исследования показали, что гестоэ, развившийся у беременных, анаынез которых отягощен сочетанием гипертонической болезни и пиелонефрита или пиелонефритом беременных, чаще всего приобретал тяжелое течение. Этому способствуют выявленные изменения в состоянии К CG, РАА.С и В-ЭО, свидетельствующие об истощении как, в первую очередь, депрессорных, так и прессорных механизмов регуляции сосудистого тонуса и формировании повышенной чувствительности рецепторов сосудов к малым концентрациям возоконстрикто-ров на фоне задержки натрия и снижения запасов калия в организме. Гоким образом, наличие соматических заболеваний у беременных с гестоэом осложняет его течение, в го же время гестоз ухудшает течение фонового заболевания, что неблагоприятно влияет на развивающийся плод.

В наших исследованиях проанализированы изменения в ККС, РААС и В-ЭО в зависимости от клинических проявлений и осложнений гестоза. Группа женщин с гестоэом и выраженными отеками отличалась относительно высокими показателями КЕСС плазмы крови и мочи, а также аль-цостерона плазмы крови. У этих женщин в процессе лечения отмечено достоверное увеличение концентрация натрия в плазме крови и в моче зри одновременном его снижении в эритроцитах, что свидетельствует э переходе натрия из интерстициальной жидкости и клеток в плазму

крови и об интенсивном выведении его из организма. Достаточно высокие значения компонентов калликреин-кининовой системы и альдо-стерона с одной стороны, обеспечивают относительно благоприятное течение гестоза и рассматриваются как компенсаторная реакпря, с другой - гипербрадикининемия при этой форме гестоза имеет патологическое воздействие в плане формирования повышенной сосудистой проницаемости и образования выраженных отеков. Что касается повышенной концентрации альдостерона, то важно учитывать не только величину этого показателя, но и чувствительность к нему. Увеличение диуреза, снижение натрия в организме при относительно высоких значениях альдостерона в плазме крови, свидетельствуют о небольшой чувствительности организма к данному агенту и о стабшшзац!ш заболевания.

Низкие значения показателей калликреин-кининовой система плазмы крови и почек, а также рении-ангиотензин-альдостероновой системы крови, на фоне сформированной гиаерчувствительности сосудов к-малым концентрациям прессорных веществ, увеличение содержания натрия в эритроцитах при низкой исходной экскреции натрия с мочой, снижение запасов калия у беременных с гестозоы и высокой протаину-рией и у женщин с гестоэом и C3PII подтверсвдают положение о том,что в этих группах гестоз протекает в тяжелой форме. Явное преобладание показателей РААС над показателями калликреин-кининовой системы у женщин с гестозом и ангиопатией сетчатки объясняет возникшее осложнение в этой группе беременных.

Таким образом, при интерпритации результатов исследований кал-ликреин-кининовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и водно-электролитного обмена во время беременности, осложненной тестовом необходимо учитывать степень тяжести осложнения, динамику течения, наличие фоновых заболеваний, его клинические проявления. Использование комплексного обследования беременных с гестозом в

практическом здравоохранении позволит избежать ошбок в диагностике и прогнозировании осложнения, поможет выбору оптимальной и рациональной тактики ведения и лечения женщин с данной патологией.

ВЫВОДЫ

1. При нэосложненном течении беременности наблюдается повышенная активность калликреин-нининовой системы крови (прекалликрэина на 40%, калликреин-подобной активности на 138%), ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы (ренина плазмы крови в 3,7 раза, альдостерона в 2,8 раза) и интенсивный обмен электролитов.

2. При ОЛГ-гестозах обнаружены выраженные изменения в показателях калликреин-кишшовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и в водно-электролитном обмене до и при применении комплексного лечения. Выявленные нарушения в исследуемых системах находятся в прямой зависимости от степени тяжести, динамики течения гестоза, наличия соматических заболеваний, его клинических проявлений и осложнений.

3. Легкая форма ОПГ-гестоза характеризуется использованием резервной возможности калликреин-кининовой системы, ее плазменного

и тканевого звеньев, компенсаторным снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стабильным состоянием водно-электролитного обмена, что подтверждается увеличением прекалликреи-на (на 20%), высокими значениями калликреин-подобной активности плазмы крови, отсутствием реакции со стороны С-1 ингибитора, высокой экскрецией калликреина с мочой, а также солей натрия, снижением активности ренина плазмы крови и концентрации альдостерона, нормальным. содержанием калия в эритроцитах.

4. При тяжелой форме ОПГ-гестоза наблюдается истощение компенсаторно-приспособительных и резервных возможностей нейрогумораль-ных систем, участвующих в регуляции периферической микроциркуля-

ции, что проявляется угнетением активности калликреин-кининовой системы плазмы крови и тканей, повышением способности плазмы крови разрушать калликреин, снижением показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, на фоне сформированной гиперчувствительности сосудистого русла к небольшим концентрациям прессорньк агентов и нарушения водно-электролитного обмена, обусловленного задержкой натрия и уменьшением запасов калия в организме.

5. Критериями прогрессировандя ОПГ-гестоза являются: снижение в процессе лечения средних уровней прекалликреина, концентрации альдостерона в плазме крови, суточной экскреции калликреина с мочой, содержания калия в клетке и повышение активности С-1 инакти-ватора, а также концентрации натрия в эритроцитах.

6. Динамическое исследование калликреин-кининовой, решш-ангио-тензин-альдостероновой систем и показателей водно-электролитного обмена является объективным методом оценки эффективности лечения

и прогноза течения ОПГ-гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОКЬЁНДАВДИ

Для более полного заключения о состоянии депрессорной системы при беременности, осложненной ОПГ-гестозом, помимо изучения калликреин-кининовой системы плазмы крови, рекомендуется исследование калликреин-кининовой системы почек. При исследовании калликреин-кининовой системы рекомендуется применение новых высокоинформативных методов, основанных на использовании хромогенных субстратов.

Для объективной оценки степени тяжести и динамики течения за-оолевания при ОПГ-гесгозах рекомендуется применять комплексный метод обследования женщин с изучением ККС, РААС и В-ЭО. При этом отсутствие нарастания в крови уровня прекалликреина, увеличение содержания С-1 инактиватора, снижение суточной экскреции калликреина с мочой, а условиях комплексного лечения, на фоне значительного

повышения активности ренина плазмы крови, концентрации альдоста-pona в плазме крови и натрия п эритроцитах - свидетельствует о прогрессировали!! легкой формы ОПГ-гестоза. А резкое угнетение активности палликреин-юшиновоЯ системы крови и, особенно, почек, повышение способности организма инактивировать депрессорныэ компоненты, снижение показателей ренин-ангнотензин-альдостерочовой системы крови на фоне гиперчувствительности сосудистого русла к прес-сорньм агентом, задержку натрия и снижение запасов калия в организме следует рассматривать как признаки прогрессировать тяжелой формы ОПГ-гестоэа.

Резкое снижение показателей ККС, PAAG, значительные изменения в В-ЭО у кеицин с гестозом и СЗРП, а также у беременных с гестоэом и высокой протеинурией в условиях комплексного лечения являются показанием к досрочному родоразрешению.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение показателей В-2 микроглобулина и калликреии-кини-новой системы крови и мочи у беременных с нефропатией для оценки тяжести позднего токсикоза. //Тезисы докладов. У1 съезд акушеров-гинекологов РС25СР. -Новосибирск, 1987. - С.251-252 (соавт.:

В.А.Кузнецов).

2. Состояние калликреин-кининовой системы у беременных с гестозом до и на фоне комплексной терапии. //Акушерство и гинекология. -1989.-1®. -С. 33-37 (соавт.:А.Н.Сгрижаков, Т.Д.Большакова, В.А.Кузнецов).

3. Значение показателей калликреин-кининовой системы крови и мочи для снижения перинатальных потерь при гестозе. /Дезпсы докладов. ХУ Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. -Донецк, 1989.

- С.637 (соавт.: В.А.Кузнецов).