Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика тяжелых форм гестоза у больных гипертонической болезнью

не

, ч ,«■-'. московский областной

' ' нАучно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии рамн

На правах рукописи

холод Марина Анатольевна

прогнозирование и профилактика тяжелых форм гестоза у больных гипертонической

болезнью

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии фа культета усовершенствования врачей Московского медиципског стоматологического института им. Н. А. Семашко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

И. Б. МАНУХИ1

Официальные оппоненты:

член-ч<орр. РАМН, д. м.н. профессор

В. Н. СЕРО]

доктор медицинских наук профессор

Н. Е. КРЕТОВ;

Ведущее учреждение: Российский государственный медицт скин университет.

Защита диссертации состоится « » 1993 г. в 14.00 часов на заседании специализированного совет по присуждению ученой степени кандидата медицинских нау (КО84.44.01) при Московском областном научно-исследователь ском институте акушерства и гинекологии Мтвдр^ьа- Российско /^V^// (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИА1

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских паук

А. А. ДУРОВ.

Печ. л. 1,1

Подп. к печати 6.5.93 г.

Зак.. 41

I. ОБЩАЯ )1ЛРАК1ЕЖТША РАБОТЫ

Актуальность теш. Гестоэ - синдром полиорганной, полисистемной недостаточности, развивающийся в период беременности и обусловленный беременностью /В.Н.Серов и соавт., 1989/. Это достаточно распространенная патология, частота ее в нашей стране и за рубезом по данным различных авторов ¿оставляет от 2,2^ до 21,82* /А.И.Лидская, 1985; К.П.Малевич и соавт., 19С6; А.Г.Колог.аыцева, Кеб; ¿¿/»''пе-Яе^а^ 1936; ¿//да в. /✓, 1937/.

Проблема гестоза сохраняет свою актуальность, являясь одной из основных причин перинатальной и материнской заболеваемости, и смертности. До настоящего времени патогенез этого ослогэнения беременности окончательно нз выяснен. Однако имеются многочисленные дакныз, позволяющие предположить, что иммунологические факторы лежат в основе происхождения большинства гестозов. Тем нэ менее вопрос, что является причиной гипзрергической реакции материнского организма на антигены плода, остается открытым.

Установлено,.что иммунный ответ организма на антигенный раздражитель гзнзтичзски детерминирован. Предположено, что гены //¿А участвуют в регуляции ижушшх функций организма, и, следовательно, иогут являться маркерами высокого или низкого иммунного ответа, что создает устойчивость или, напротив, предрасположенность организма к патологии-/Ю.И. Зарецкая, ¿¡.Ю.Абрамов, 1986; З.Н.Шабалин, Л.Д.Серова, 1988/. ¡Заявлено, что у русских язнщин г.Ленинграда, озрз;.:енкойть которых осло:шялась с гестозом, достоверно чаде встречается антигены 37, ¿27, В17 /З.З.Григорьева, 1937; 1З.А.Тарасова, 1387/.

Имеются многочисленные указания и на генетическую детерминированность гипертонической болезни /И.К.Шхвацабая и соавт, Г984; й.5.Баллазек и соазт., 1983/. Осложнение беременности гестозом и более тяжелое теченлз послодоего у кзнщин с гипертонической ;слезныо возможно обусловлено оущиыи геиетичззкикк корням. Между тег.;, проблема прогноз«-

рования гестоза и оптишзация профилактических мероприятий в этой преломлзнии остается практически не изученной.

Целью работы являлось уменьшение частоты тяяелых гес-тозов у беременных с гипертонической болезнью путем разработки ыер прогнозирования и доклинической профилактики, направленной на коррекцию нарушений в системе гемостаза.

Задачи исследования.

1. Разработать систему прогнозирования гестоза и степени его тяжести у ¿временных с гипертонической болезнью на основании'определения фенотипкческого состава МЬА -антигенов.

2. Изучить особенности распределения антигенов Мб А у оеремаиных с гестозоы.

3. Оценить влияние на течение Зеремзнности различий аллоантигенного состава /¿¿Л ыатзри и плода.

4. ¿¿¿явить генетическую общность и генетическую предрасположенность гипертонической болезни и гестоза.

5. Провести исследование некоторых показателей системы гемостаза при возникновении гестоза у здоровых беременных и.при гестозе на фоне гипертонической болезни.

• б. Разработать и оценить эффективность профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты тяжелых гестозов у береценных с гипертонической болезнью.

Научная новизна. Показано, что у оерзмзшшх с гесто- 4 зом в русской популяции г.Москвы достоверно чаде встречаются антигены НА А -В?, В13,#/Р5. Это дает возможность с определенной' вс-роятностьа прогнозировать возникновение гестоза у 6еое:.:зшоЙ, шещеЯ в фенотипе указанные антигены.

Обнаружено, что степень тяяести гестоза возрастает пропорционально частоте встречаемости определенных антигенов //¿А.

Удалось подтвердить, что гипертоническая иолззнь и гестоз имеют общие гензтичзские корни, что проявляясь через общие патогэнетлчзские механизмы, да^т более тяиелое

течениэ гестоза. У беременных с гипзртонич^скйй лолезньй в русской популяции г.Москвы достоверно чаще встречаются теже антигены -В7 и В13.

В проведенном исследованли показано, что антигенные различия матэря я плода по антигенам сами по себе но являются причиной развитая гестоза. Напротив, чем ближе мать и новорожденный по аллоантигенному составу, тем чаще беременность осложняется гезтозом. Впервые оценивалась совместимость матери и плода по трем сублокусам системы /¿¿А , что является более достоверным.

Установлено, что до проявления клинических симптомов гестоза на фоне гипертонической болэзни развиваются выраженные изменения системы гемостаза, укладывающиеся в начальные признаки хроничзской .¡эорш ДВС-синдрома с преимущественным поражением сосудисто-тромбоцитарного звена.

Практическая ценность работы. Предложены мероприятия по прогнозированию и доклинической профилактике гестоза у беременных с гипертонической болезнью. К указанным мероприятиям относится изучение фенотипичзского состава /-/¿А антигенов $г беременных, что позволяет нормировать группы риска по возникновению гестоза, с возмо;шостыо прогнозировать его тяяесть. Кроме того, апробирована схема превентивно;: коррекции изменений в системе гемостаза, сопутствующее развитию гестоза, на основе использования антиагре-гантов различных механизмов действия в перманентном рениме и с учетом юс патогенетического действия. •

Указанные мероприятия позволили почги вдвое снизить частоту гестозов на фоне гипертонической болезни, уменьшить количество его тяжелых форм и отсрочить клинический деоют данного ослохэния беременности.

Апробация•диссертации. Основтае результаты работы доложены на 9-й итоговой конференции "Ыолоднс ученые - здравоохранению" /г.Орзно'ург, К90 г./, ежегодной научно-прак-тичвекой конрзрэт-ции молодых ученых Г.МСИ /г.ыосква, 1С5Г/,

6-1.1 конгрессе Ззропзйской ассоциации акуаеров и г:мзкологов

/г.Москва, I. :1г./.

Иубликации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Результаты исследования внедрены в работу родильных домов при Спасо-Перовском госпитале Мира и Милосердия и • клинической больнице КЗ г.Москвы, а такие используются в практике женских консультаций этих учреждений.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /У/ страницах ьгашнописи, текст изложен на/^/страницах, иллюстративный материал представлен 24 таблицами и 2 диаграммами ,

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 121 отечественный источник и 98 - иностранных.

Положения, выносише на защиту.

1. У беременных с гестозом в русской популяции г.Мое.-.. квы достоверно чаще встречаются антигены-В7, В13 и

^о. Присутствие в фенотипе индивида одного из указанных антигенов с определенное вероятностью прогнозирует развитие гестоза.

Антигены В? и В13 ыогут являться шркерами тяжелого течения гестоза.

2. "Срыв" иммунологической толерантности при беремен> ности, осложненной гест'озои, обусловлен общностью антигенного состава матери и плода.

3. У беременных с гипертонической болезнью в той же популяции достоверно чаща встречаются антигены и • В13.

4. Гипертоническая болезнь и гестоз взаимообусловлены, поскольку имеют обцяе генетические корни.

5. Применение предложенной многокомпонентной схеш профилактических мероприятий с учетом результатов тканевого типированюг и коррекции геь:остазиологического дисбаланса позволяет снизить 'частоту развития тяяельос форм гесто-зов у беременных с гипертонической болезнью и отсрочить клинические проявления этой патологии.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЙ. Материалы и методы исследования. 3 соответствии с поставленными задачами было обследовано 160 беременных. Из них - 20 беременных с гестозом без экстрагзнитальной патологии, 60 беременных с гилертоничзской болезнью различных стадий и 90 практически здоровых беременных с физиологическим периодом гестации. Тканевое типирование у ,:енцин первой группы проводилось в сроке ¿О-Ю недель беременности, у женщин второй группы - в 17-15 недель и у здоровых беременных с не осло;шенныи периодом гестации - в послеродовом периоде. Кроме того, исследование антигенного состава проведено у 30 новорожденных от мам без экстрагенитальной патологии, беременность которьгх протекала физиологически, а также у 40 новорожденных от мам, беременность которых осложнилась гестозом.

Группа беременных с гипертонической болезнью состояла из кзнщин - носительниц антигенов МАЛ -В7, 313,^5 и была разделена на 2 подгруппы по 30 человек в каядой. Подгруппы были сопоставимы по тяжести и длительности течения гипертонической болезни. Стадии гипертонической болезни оценивались по классификации А.Л.Мясникова. Одна из подгрупп получала общепринятую профилактику гестоза, являясь в данном случае контрольной, другая же получала профилактическое лечение по схеме, предложенной наш.

Исследование системы гемостаза во всех перечисленных группах выполнено 4 раза: в 19-20 недель беремэнности,'25-26- недель в 31-32 недели беременности и в 37-38 недель. Методы исследования. I. Методика тканевого типирования. • I/ выделение лимфоцитов из периферической крови. хЗзятие крйви производили из локтевой вены у взрослых и из вены пуповины - у новорожденных /соответственно 20 и 5 мл/. Лимфоциты выделяли центрифугированием в градиенте плотности верографин-окколла по методу всу/т? 4 •

2/ Разделение суспензии лимфоцитов на Т- и £?-популл-

ции.

Разделение лимфоцитов на популяции проводили на колонках с нейлоновой ватой по методу /se^ty/?./> , основанному на свойстве адгезироваться на нейлоновой волокне, ß качестве колонок использовали инсулшовые шприцы емкостью 3 ил.

3/ Характеристика типирухщих сывороток.

Для выявления антигенов I класса использовали 120 образцов, а для выявления антигенов II класса - 30 образцов сывороток и II моноклональных антител к полиморфным ////А -V/? детеоминантам /сыворотки Всесоюзного банка гистотипи-рующих стандартов при Санкт-Петербургском НИИ гематологии и переливания крови ",!ЗР, а также коммерческие снворотки фирм » /ЯГ/, «ßse-ftetz » /США/ и «энохло-

нальныа антитела, предоставленные доктором J-J/icn/cs? из Ш>нхенекого университета/.

в.анализе учитывалось 8 антигенов Мб А -А локуса: -ai, А2, A3, А9, АЮ, All, AvkI9 и А28;. 15 антигенов МЛ -В локуса: .35, -ВГ7, В8, BI2, BI3, ЖЛ, .BI5, BI6, ,BI7,. BI6, .B2I, .3^.22, В27, В35, Б40; 6 антигенов /V// -р/? локуса:9/1 tf Z>/?2, Я**, 5>/?7.

■ 4/ Типированнз по //Ь/3 -антигенам I и II класса.

Антигены MA -А»3 локусов выявляли в стандартном шкролимфоциготоксическоы тесте по TeriYfcr/rSP.J . Для .выявления -антигенов I класса использовали суспензию Т-лим£оцитов, а для определения антигенов II класса - суспензию В-лимфоцитов. Суспензии подготовленных к тесту клеток в объеме Г.мкл помещали в лунки планшета Терасаки, где предварительно уже были размещены типирукицие сыворотки в объеме I мкл под слоем вазелинового масла. Т-клетки с сы-- воротками никубировали при +24 С в течение 30 шн., .В-клет-ки - 60 ыин. Затем в каздуи лунку добавляли по 5-6 мкл цельного кроличьего комплемента и продолжали инкубацию при +37 С Т-лголфоцитов - '60 мин., а В-лимйоцитов - 120 шш. Далее в каздую лунку добавляли 3 шел Ш р-ра калиевой соли эозина на физ. р-ре, а через 2 кин. добавляли 6 мкл 30/2

формалина /рИ=7,0/.

Чтение реакции проводили на инвертированном микроскопе фирмы ¿¿/г!г. /5РГ/ не ранее, чем через 4 часа. Учитывая реакцию, ее интенсивность шрассади в плюсах. /¥¿/1 -фенотип выводили на основании чтения реакции и учете схеш раскапывания планшет.

2. Исследование системы гемостаза.

I/ ТромбоэластогоаЛпш по методу ^ *.

Метод позволяет определить общую направленность коа-,гуляционного потенциала крови. Исследование проводилось"на тромбозластографе фирмы " " /ДТ/.

2/ Определение количества тромбоцитов и эритроцитов с помощью счетчика " Ргсогся^е " /Венгрия/.

Определение тромбоцитов проводилось в богатой плазме, полученной путем центрифугирования цитратной крови в течение 10 мин. при и = 1000 об/мин. Подсчет производили на счетчике " согласно прилагаемой инструкции.

Подсчет эритроцитов производился в цельной крови аналогичным способом.

3/ Определение концентрации фибриногена по Р.А.Рут-бе рг /1961/.

Метод основан на превращении фибриногена в фибрин в определенном объеме плазма при добавлении р-ра тромбина и р-ра хлористого кальция. Затем измеряется вей полученного фибрина.

4/ Исследование агрегационных свойств тромбоцитов.на агрегометре "¿¿г^лЯя^-аЮ" /США/.

Метод основан на регистрации изменения фотоэлектрического потенциала при пропускании пучка.света через образец исследуемой богатой плазмы при добавлении в нее стимулятора агрегации. Ддя этой цели мы использовали АДб в конечных концентрациях I х 10"^ М/гш. Графическая запись аг-рзгатограммы производилась на сакоппсце.

Для выяснения статистической значимости различия ме;х-ду частотой носитэльсгза антигенов у здоровых ^ещин с од-

ной стороны и зкекцин с гестозоы и гипертонической болезнью - с другой, использован критерий согласия . Вероятность р для полученного 2 определяли по специальной таблице.

Широкое применение в клинической проктике получил другой показатель - степень риска предрасположенности к определенной патологии. Этот показатель означает, во сколько раз чаще развивается заболевание у индивидуумов, имешрах определенный антиген системы по сравнению с теш, у кого его нет.

Расчет степени риска производится по формуле:

где, /V - частота встречаемости антигена в группе больных. /С*/» частота встречаемости антигена в группе здоровых.

Остальные цифровые данные обработаны традиционно -методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

3 комплекс методов исследования входили кроме специальных, оба^екдинические и фуекциональные методы.

III. РЕЗУЛЬТАТА ЗОВСТЗЗШЖ ИСОЩОЗАШЯ И ИХ ОБСВДШЕ. Возможности прогнозирования гзсгоза у беременных с гипертонической болазньэ посредством тканевого типи-рования.

Первым этапом нашей работы стало изучение распределения антигенов гистосовмести./.ости в норме и при патологических состояниях. Каждому человеку свойственна индивидуальная предрасположенность к различный заболеваниям, что• обусло.влзно особенностями антигенного состава тканей. Антигены системыHlA кодируются определенней, генами и в различных популяциях имеют различную фенотипическую частоту, соответствующею частоте распределения гена. Поэтому первоначально необходимо определить частоту встречаемости антигенов в популяции среди здоровых, а затзы сравнивать ее с частотой, полученнод среди больных в той популяции.

-103 данном случае исследовалась частота распределения антигенов у женщин о физиологической беременностью и у беременных с клинически выраженными симптомами гестоза.

¿кяснилось, что у беременных с гестозом достоверно чаще встречались аллоантигены //¿А -¿7, В13 иД<"5. При гесто-зе эти антигены встречались в 2,3 /37/, в 3 /313/ и в 2,1' 1ШЪ1 раза чаще, чем при физиологической беременности /см. табл. I/. При этом степень риска возникновения гестоза у беременных с антигеном 37 составляет 3,3; с антигеном 3134,0 и при наличии антигена^ 5 - 3,3. Более наглядно полученные данные представлены на рисунке I.

Таким образом, изучение фенотипов.беременных дает важный прогностический критерий развития гестозэ и возможность определить группы риска с соответствующим более тщательным ведением беременности.

Положительная ассоциация гестоза с антигл1ами -В иЯ^сублокусов еще раз косвенно подтверждает, что данное ослонснениз иоозменности развивается в результате патологических иммунных процессов. Считается, что область -это та область, гДе следует ожидать локализации Угонов, регулирующих гуморальную и клеточную ию.:унореактивность к антигенам, попадающим в организм /Ю.М.Зарецкая, 1565/. Л локусом .В систеш ¿/¿4 таклсе чаще связаны заболевании с изт мененинми в регуляции иммунного отвата, что обусловлено, вероятно, высоким неравновесным сцеплзниеы МЛ -3 и ^генов /Дж.Снелл, 1979/. ,

Изучение распределения антигенов ///// -В7, В13 иЯ>/?5 у беременных с гестозом в ,ависиг.:ости от тяжести течения, позволило сделать следующие выводы. Антигон $># 5 практически одинаково часто встречался в случае гестозов легкой степени тя:кести и. п^и гестозах средней степени тя::;ести и тяжелых. Иная картина в распределении антигенов Л и В13. При тякзлом гзстозе эти антигены встречаются соответственно в 2,3 и 1,5 раза чаще. Таким образом выявление у мзкщин алло-антигзков и, особенно 37, служат ос;-:ооа:г.:ом для

Таблица I.

Распределение Ш антигенов Мб А у женщин с физиологической беременностью, при беременности с гестозом и у женщин с .гипертонической болезнью

Антигены Физиологическая Беременность Беременные с гипер-

беременность с гестозом тонической болезнью

п=ЭО п=Э0 п=60

А1 20,0 20,0 20,0 '

А2 56,0 46,67 51,67

АЭ 21,11 20,0 25,0

А10 24,44 16,67 15,0

АП II,II 13,33 15,0

А28 8,89 6,67 10,0

35 11,11 10,0 13,33

В7 18,89 43,33 ^ 41,67%

В8 15,56 .10,0 10,0

312 15,56 16,67 11,67

В13 II, II 33,33^ 30,0 V

•В14 5,56 3,33 3,33

315 11,11 6,67 6,67

В16 8,89 6,67 10,0

817 7,78 6,67 10,0

.318 8,89 3,33 6,67

321 4,44 - 5,0

3*22 6,67 6,67 10,0

327 10,0 30,0 8,33

335 16,67 10,0 13,33

г>/?1 10,63 13,33 15,0

В* 2 27,78 20,0 30,0

22,22 20,0 21,67

18,89 13,33 18,33

Я/Р5 23,33 50,0 V 23,33

V? 7 24.44 20.0 20.0

V различия достоверны по сравнению со здоровыми беременными с р<0,05 ; Ж - р< 0,02

Рис.1. Частота /Я/ встречаемости антигэнов системы ЫА у беременных с физиологической беременностью и беременных с гестозоц.

43,33

■42,89

В7

30

-ГО

-

*В27

зз,зз

013

го

23,33

-

т б

1 I - частота антигена у здоровых беремэшшх | | - частота антигена у беременных с гестозом. р< 0,05 по сравнение со здорошми; *р<0,1

проведзния отрогогоконтроля за течением беременности.

Рассматривая геотоз как слоиный имцуно-нэйро-эндокрин-ный симптомокомплекс и учитывав что плод по отношению к матери является аллотрансплантатоы, логично было уделит^ внимание взаимодействию аллоантигенов//¿А матери и плода, поскольку системе //¿А придается ведущее значение в трансплантации тканей. У эмбриона антигенные детерминанты обнаруживаются с 10-12 н оде ЛЬ ОбрЗГ/ знности. Иммунная система матери их распознает, однако при физиологическом течении беременности начинают работать механизмы супрессии, что' обеспечивает состояние иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода.

При ретроспективной оценке феноуипов матери и плода по трем сублокусдм системы/¿¿4 -А, -В и -М нами выявлено, что при геетозе антигенных различий между ними было меньше, чем при физиологическойе.беременности. Поскольку случаев полной совместимости матзри и плода мы не наблюдали, минимальная степень различий по антигенным составам означает различие по одному антигену. Такой минимум различил по антигенам .ММ пои физиологической беременности мы наблюдали в 2,5^ случаев, что в 2,7 раза реке, чем при геетозе. Максимум различий по трем сублокусам /т.е. по 3 антигенам/ в фенотипах матеря и плода определялся при неосло.шенной беременности ,в 70^ случаев,-когда хв беременность осложнялась гестозом, этот процент снижался до 50 /рис.2/.

Исходя из полученных данных, можно утзерлщать, что близость аллоантигенного состава матери и плода препятствует формированию иммунологической толерантности и создает условия Для проявления'иммунологической реактивности матери. • Таким образом, несовместимость матери и плода по антигенам МЬА имеет скорее регулирующие влияние на развитие беременности, такде как выявление определенны^.титров антител у матери по отношению к стадиоспецифлческим антигена;,: эмбриона.

Общеиззестно, что особенно тяжело протекает гестоз на

Рисунок 2. Совместимость матери и плода по аллоантиген-ному составу/*^/ при физиологической беромен-носги и в случае ослоннения ее тестовом,

При физиологической беремс.шости

2,5%

г

При гестозе

1 | - различия по трем аллоантигзнам. /р40,65/

- различия по двум аллоантигенам. /р <0,05/

- различия по одному аллоантигену. /р < 0,05/

фоне гипертонической болезни в силу усугубления происходящих патологических процессов. В связи с этим следующей за-: дачей нашего исследования было выявление взаимосвязи между гипертонической болезнью и той эе системой/^/ . Исследовали антигенный состав //С 4 у беременных с диагнозом "гипертоническая болезнь", который был выставлен до наступления беременности и средняя длительность заболевания в группе составила 5 i 2,5 года. Для контроля использовали ту лее группу-здоровых беременных женщин. Выяснилось, что у больных гипертонической оолззныо достоверно чаще встречались антигены 37 и 313 системы /табл.1/. Степень риска возникновения заболевания у кенщин с этими антигенами составля ет соответственно 3,1 и 3,5.

Таким образом, при исследовании однородной выборки из одной популяции обнаружено, что гестоз и гипертоническая болезнь имеют 'общие маркеры генетической детерминированности, в качестве которых влступаат антигены В7 и UI3. Это означает, что реализация "запрограммированности" этих г:а-тологичзских процессов происходит через некоторые одинаковые патогенетические звенья.

В работах различных авторов показано, что у беременных с гипертонической болезнью фоновые иммуно-нейро-эндо-кринные нарушения ведут к изменений иммунного статуса матери, в частности происходит активация т-хелперов и ингиби-ция супрессорных механизмов. Обеспечение -гестационной толерантности в этих условиях требует большего напряжения компенсаторных механизмов, что ведет к декомпенсации и развитию сочетаемого гестоза. При этом роль пускового фактора M0.7.ST играть не только идентичность супругов по -антигенам, что ведет к недостаточности мзхзппзмов иммунной супрессии. Состояние иммунологической толзраитносгл пАл! берэ'/зиности на фонз гипертонической <5олезни мо;;сет бить не обеспечено и по другой причине.

Раззлтпз плацентм у Jo огненной с гипертонической болезнью идет и пеол^гопрлятнше условиях из-за фонового из-

ленения в состоянии иммунитета, что усугубляется при беременности. Это ведет к снижению иммунных и барьерных функ-дей плаценты и создает условия для развития шатунного конфликта .

Резюмируя вышеизложенное следует сказать, что выявле-ше связи между определенными антигенами МАЛ и возникнове-ч теи гестоза и гииэртонической болезни имеет большое практическое значение. Гены //¿4 ассоциированные с заболеваниями ложно рассматривать как гены восприимчивости к данной патологии. Если наследственные заболевания, связанные с мутацией генов, возникают всегда при наличии патологического пена в генотипе, то действие генов //С А зависит от взаимодействия с окружающей средой, что дает возможность проводить раннюю профилактику., которая сведет риск проявления 'енетичзской предрасположенности до минимума.

Оптимизация профилактики гестоза у беременных с гипертонической болезнью и оценка ее эффективности.

Развитие иммунного' конфликта при гестоэе активизирует другое звено патогенеза сочетанного гестоза - систем ■•емостаза. Активация гемостаза происходит как за счет вычленяя тканевого тромбопластина из поврегзденной плаценты, гак и в результате действия циркулирующих иммунных комп-гексов на эндотелий и непосредственно на тромбоциты.

Для сопоставления тяжести сочетанного гестоза и "чистого", а таюкв для оценки эффективности прздло;.сенной про])и-гактикн нами изучено состояние системы гемостаза в указанна выше группах.'Как уже говорилось, беременные с гипертонической оолезнь.и были разделены на 2 подгруппы, одна из соторых получала общепринятую профилактику, а в другой 'основной/ груше кроме общепринятой терапии гестоза про-зодилась прздло?:;екная наш коррекция гемостазиологичэского дисбаланса.' 3 каедой из этих подгрупп были женщины с не-)сло:шенной бере1:енностыэ и беременность которых осложнись гестозом. Первоначально нами было п.ювздзно сравне:гле показателей системы гемостаза у здоровых ненцин с неосло.т.-

ненной беременностью и у яенщин с гипертонической болезнью также с физиологически протекающей беременностью из группы контроля.

При анализе полученных данных выяснилось, что у беременных с гипертонической болезнью в условиях традиционной терапии даже при отсутствии клинических симптомов гестоза, изменения параметров системы гемостаза выявляются уже о середины беременности. Так с 20 недель по данным ТЗГР выявлена структурная гиперкоагуляция. Степень максимальной агрегации тромбоцитов у беременных с гипертонической болезнью ул;е в середине беременности превышала таковую у здоровых беременных, а перед родами это различие становилось значительным и статистически достоверным.

Учитывая выиеизлояенное, а таюне исходя из особенностей патогенеза сочетанного гестоза для профилактики этого ослокнеция беременности нами предложена схемы лечения, включающая следующие препараты: антиагреганты различных механизмов действия курсами по 3-4 недели; глютаминовая кислота - ГАЖ-ергичзский препарат, оказывающий влияние на иммунную и нзйроэндокринную систему, а такме препараты, улучшающие знергитическоз состояние клетки.

Особенностями предложенной схемы профилактики тял:елых ¿форм гестоза является: 5/перманентность использования ан-тиагрзгантов различных механизмов действия, 2/ превентивное их применение /до появления клинических симптомов гестоза/, 3/ использование определенных антиагрзгантних препаратов в зависимости от срока беременности в связи с особенностями их патогенетического действия. Это позволяет предупредить развитие тяжелых гестозов у беременных с гипертонической болезнью и отсрочить клиническое проявление гестоза, что и было подтверждено.

Наиболее ярко подтверждают эффективность предложенной п;.офил:исгики данное, полученные в основной и контрольной группе при сазш'лгл сочзтанного гзсгоза. В контрольной грушю значительно более вцразеена тромбоцнтопекйя, досто-

варно снижается количество эритроцитов, что объясняется образованием тромбоцитарно-фибриновых сгустков в системе микроциркуляции, а также депонированием эритроцитов и их макро- и микрот равматизацией.

Нарастание структурной и хронометрической гиперкоагуляции в ооновной группе было хотя и значительным, но достоверно менее выруленным, чем в группе, не. получавшей предложенной профилактики.

При анализе агрэгационных свойств тромбоцитов выявлено, что в группе контроля степень максимальной агрегации последовательно нарастает к родам и агрегатограккы носили одноволновый характер, что свидетельствует о гипофункции тромбоцитов. 3 основной группе степень максимальной агрегации тромбоцитов дазе несколько снижается п ;ред родами, хотя р числовом выражении показатель значительно превышает таковой при физиологической беременности. Различия между данными агрегатограмм у беременных с гипертонической болезнью в основной и контрольной группах были статистически значимы.

Таким образом в группе, получавшей предложенную нами профилактику гестоза, нарастание гемокоагуляционного потенциала крови было значительно менее выражено, чем в группе контроля /рис.3/

Л заключение проведем оценку клинической эффективности опробированной нами схемы предупреждения развития гес-тоза у беременных с гипертонической болезнью. Оценивались частота, длительность, тязесть развившихся гестозов, а также течение родов и послеродового периода. В результате ретроспективной оценки этих показателей выяснилось, что число гестозов на фоне гипертонической болезни /ГБ/ в основной группе удалось снизить почта в 2 раза, при этом удалось изменить соотношение гестозов легкой и средней тяжести в сторону увеличения первых.

¿клонилось так;-:;е, что в контрольной группе клинические симптомы гзстоза появлялись в среднем с 27^ 4,6 недель бе-

Рисунок 3. Показатели системы гемостаза при

"чистом" и сочетанном гестозе.

Количество тромбоцитов X Ю9/л 180

170

160

ISO

140

135

HOT, усл.ед.

60

»

50

40

30 25

Агрегация тромооцитовЮО.

ПрИ СГЛMy- QQ

ляции АД£ I х Ю"°М Т а, .¿Я

31 32 33 34 35 36 37 38 беременности, .недель.

31 32 33 34 35 36 37 38

BOTO ■• 60

50| 40

31 32 33 34 35 36 37 38

--- показатели а контрольной группе

■ --- покаааг-ли в основном группо

поиалтоли в группездоровш. беременных с гестов

ременности, тогда как в основной группе - время появления первых признаков гестоза 32±3,5 недель.

Кроме'того в группе беременных, получавшее традиционную терапию было выше число преждевременных родов, процент оперативного родоразредения превышал таковой в основной группе и отмечен один случай перинатальной гибели плода. Более благоприятно в основной группе протекал и послеродовый период, осложнения развивались здесь почти в 3 раза реже.

выводы.

1. Обнаружена положительная ассоциативная связь между развитием гестоза и наличием в фенотипе беременных аллоан-тигенов НЬЛ -37,313 и 0*5.

При гестозе ерздней -степени тяжести и тяжелом антиген 37 встречается в 2,2, а антиген В13 -в 1,5 раза чаще, чем при легком течении гестоза. Таким о б раз ом,указ анные антигены могут являться маркерами тяжелого течения данной патологии.

2. При сравнении степени антигенного различия матери и плода при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом выяснилось, что чем бли;кё мать и новорожденный по аллоангигенам сублокусов //¿А -к, гВ и , тем чаще беременность, осложняется гестозом.

3. У беременных с гипертонической болезнью в той же популяции русских г.Москвы достоверно чаще встречались антигены В7 и В13 /такяе как и у беременных с гестозом/. Таким образом выявление антигенов 37 и 313 в фенотипе женщины /хотя бы с первых лет жизни/ указывает на предрасположенность ее к развитию гипертонической болззни.

4. Более высокая частота встречаемости одних и тех т.в антигенов при гестозе и гипертонической болезни подтверждает общность генетических корней этих заболеваний, проявляется через общие патогенетические механизмы и приводит к более тяжелому течзниа гестоза у беременных с ГБ.

5. Изучение фзнотиппческого состава /¿Ь А дает возмол-

ность проводить ранние и узконаправленные профилактичекив мероприятия, предупреждающие развитие гипертонической болезни, а при возникновении беременности - гестоза.

6. Беремегаые с гипертонической болезнью тлеют более .ранние и более вырааэнние изменения в системе гемостаза, укладывающиеся в начальные признаки хронического ДЗС-синдрома и развивающиеся за несколько недель до клинических проявлений сочетанного гестоза.

.7 Включение в комплекс лечебно-профилактических ме-ропритий схемы превентивной коррекции изменений в системе гемостаза, основанной на использовании антиагрегантов различных механизмов действия на протяжении периода гестации с 17-18 недель до 40 недель берэмзшюсти, позволило почти в 2 раза снизить число гестозов, отсрочить клинические проявлении этой патологии в среднем на пять недель и облегчить его течение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Налитае в фенотипе антигенов В7, 313 у соматически здоровой ненщикы позволяет предположить, что в будущем, при наличии неблагоприятных факторов окрудакэщей среды воз-мо:шо развитие гипертонической болезни. Зто означает, что заранее необходимо принять меры, которые могут в значительной степени уменьшить риск проявления генетической детерминированности. Таким образом, определение, наследственно обусловленной предрасположенности к определенной патологии путл.! тканевого тлпирозан:-1Я имеет большое значение для практической медицины, позволяя проводить раннюю, узкояап-равлзнпу» -профилактику заболеваний.

Изучение аптигешгого состава у беременной с определенной вероятностью даот возможность прогнозировать развитие гестоза и включить яенщину в группу риска по развитию атоЛ акулерскол патологии ярл выявлении указанных антигенов. Паличле \-з в фгнотлпо беременной х-:тлг-знов В7, 313 указывав? возмэ.'июсть развития гестоза тя:.:злоЛ степени :: лг.здзгея сигналом дл.-т ир-11- о несбхо*?пмост:.; более тщатель-

ного наблюдения за развитием беременности, предупреждает об обязательном проведении профилактических мероприятий, а при возникновении первых признаков гестоза, подразумевает назначение адекватной терапии в условиях стационара.

Учитывая выявленную нами общность генетической.детерминированности и путей ее реализации у гипертонической болезни и гестоза, оптимальным способом профилактики гостоза у больных ГБ является обследование всех женщин с ГБ на предает антигзьного состава МА еще до наступления беременности, если таковая планируется. Лри выявлении у них антигенов "предрасположенности" к гестозу логично было бы подготовить женщин к периоду гестации, максимально компенсировав проявления гипертонической болезни. Такой подход создает дополнительный запас, адаптационных возможностей организма и позволяет улучлить прогноз в отношении беременности.

При наступлении переменности у дсенщины с ГБ основные мероприятия по ее ведению остаются теже, кроме раннего начала предложенной нами'превентивной.профилактики /с 17-18 нед. беременности/, поскольку.в организме беременной с ГБ у.де "запрограммированы" элементы гестоза,

У беременных о ГЗ происходит выраженное нарастание гемостатического потенциала крови, предшествующее появлению первых клинических симптомов гестоза. Своевременная оценка параметров гемостаза, таким образом, позволяет оптимизировать проводимую профилактику /смена препарата, увеличение дозировки/ и вести ее более целенаправленно.

С;т ПР&ШЛАКТШШ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОШ-. . ЧЕСКОЛ БОЛЕЗНЬЮ. 17 -20 нед.: курантил, фитин, глюташновая кислота 21-24 нед. : ксантинола Никотина? ' 25-23 нед.: трентал 29-32 нзд.: реополиглюкин, гепарин п/к 33-35 нед.: ксантинола никотинат, фитин, глютамлновая кислота

37-40 нед.: реополяглшин, рибоксин, гепарин, трзнтал.

ii качества базисного гипотензивного средства использовался клофелин.

Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенную схему профилактики для применения в практической медицине, ïaK как это поизводит к снижению числа тяжелых форы гестоза и отдалению его клинических проявлений.

СПИСОК РАБОТУ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TELE ДИССЕРТАЦИИ,

1. Общность патогенетических механизмов ранних и поздних гзстозов.//Тезисы докладов 9-й итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению". Оренбург. I9S0.-c.24-26 /соавт. З.О.Лопухин, JD.И.Малахова/.

2. /УДА система и беременность /обзор литературы/.// :.1РЖ, р.А.-IG2Û.-Щ0.-№559.-с.4-5 /соавт. Й.Б.д1анухин,

J. О.Лопухин/.

3. Зозможности восстановления еетествек'.ой антитром-богенноЛ защиты у беременных с гипертонической болезнью.// В кн "III Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологои. /октябрь, I9GI, г.Киров".-Д., 1991, т.III.-с.565 /соавт. З.О.Лопухин, Т.Ю.Аверьянова, К.А.Цустафаева, Э.П.Двали/

'an!,'tv ¿¿"fof"'^¿f

¿-¿¿Г . /-tesctUA. -/>•

/соавт. И.Б.2.1анухин, 3.0.Лопухин, 5.И.Григорян, Т.Ю.Аверьянова/ .

о. Генетическое прогнозирование гестоза и его профилактика у церемонных с гипертонической болезнью.//ß кн. "Современные проблемы развития медианы".Оренбург.1992.-с.