Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника и терапия заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с учетом состояния минеральной плотности костной ткани

3/

На правах рукописи

Вирясова Наталья Алексеевна

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ

ТКАНИ.

14,00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ17ТЭОЭ

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент

Л.Д. РОМАНОВСКАЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор В.И. СПИЦЫНА

доктор медицинских наук,

профессор Л.А. МАМЕДОВА

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ГОУ ВПО МГМСУ).

Защита состоится «_»_2007 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания пародонта являются наиболее распространенными болезнями человечества По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), в котором обобщены результаты обследования населения в возрасте от 15-44 лет 53 стран, распространенность заболеваний пародонта составила 55-99% (А П Канканян, В К Леонтьев, 1998, В С Иванов, 2006)

Особенности течения, прогноз и тактика лечения заболеваний пародонта тесно связаны с параметрами гомеостаза организма и приемом некоторых лекарственных препаратов (А С Григорьян, О А Фролова, 2004)

Известно, что глюкокортикоиды (ГК) с одной стороны, улучшают состояние мягких тканей пародонта благодаря противовоспалительному действию, но в то же время приводят к остеопорозу альвеолярной кости и дегенерации тканей пародонта в результате нарушения синтеза коллагена (МК Иксанов, 1981; ЮА Беляков, 1983, JIA Дмитриева и соавт, 2006, А С Сильвестрова, 2006, S Lacatusu, A Ghiorghe, 2004) Глюкокортикоиды широко используются в терапии бронхиальной астмы, но их применение сопряжено с негативным влиянием на костную ткань Даже короткие, но частые курсы терапии системными глюкокортикоидами (СКГ) могут быть причиной остеопороза (JI И Беневоленская, О М Лесняк, 2005, J Braun, J Sieper, 2001, T P Van Staa, 2006)

Роль стероидного остеопороза в развитии заболеваний пародонта изучена недостаточно, а имеющиеся сведения довольно противоречивы Осложнения остеопороза в костях лицевого скелета могут проявляться в виде значительной атрофии альвеолярных отростков и прогрессировании пародонтита (Р А Хасанов и соавт , 2002, А И Воложин и соавт, 2005, L Ivanyi, W К Wong, 1992, N von Wowern et al, 1992, L Javorsky, Z Masurova, 2004) Наряду с этим многие авторы отмечают медленно-прогрессирующее течение заболеваний пародонта на фоне приема глюкокортикоидов (Л А Дмитриева и соавт, 2006, А С Сильвестрова, 2006, S Lacatusu, A Ghiorghe, 2004) На наш взгляд аспекты, касающиеся состояния пародонта при пониженной минеральной плотности костной ткани больных бронхиальной

астмой с приемом ппококортикоидов, нуждаются в дальнейшем изучении

В настоящее время с целью длительного контроля бронхиальной астмы применяют ингаляционные формы ппококортикоидов (ИГК), в том числе у тех больных, которые ранее получали ежедневную терапию системными глюкокортикоидами (П Берне, С. Годфри, 2003, Р J. Barnes et al., 1998; Е Harmanci et al, 2001) Имеются единичные сведения о состоянии твердых тканей зубов, пародонта и нарушении минерализующей функции слюны у детей больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные глюкокортикоиды (Н В Вольхина, А П. Кисельникова, 1999, R Tootla et al, 2004; N Komenk et al, 2005) В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о минеральном составе слюны у взрослых с бронхиальной астмой, принимающих системные и ингаляционные глюкокортикоиды.

Новым подходом в оптимизации профилактики и лечения заболеваний пародонта у больных с низкой минеральной плотностью костной ткани или риском остеопенического синдрома является комплексное использование биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена и данных периферической рентгеновской денситометрии (М В Мазуркевич, 1998; АШ Галикеева, 2001; АС. Сильвестрова, 2006) Однако данный аспект у больных бронхиальной астмой изучен недостаточно

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-патогенетических особенностей заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с различной степенью минерализации костной ткани для разработки эффективных методов лечения и профилактики у них заболеваний пародонта

Задачи исследования

1. Изучить клинику и особенности течения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой при различных вариантах патогенетической терапии

2 Выявить корреляционные связи между тяжестью заболеваний пародонта и минеральной плотностью костной ткани при бронхиальной астме

3 Исследовать биохимические показатели слюны, сыворотки крови и мочи, отражающие состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных бронхиальной астмой

4 Разработать принципы диспансеризации и лечения патологии пародонта у больных бронхиальной астмой с учетом состояния минеральной плотности костной ткани

Научная новизна работы

Впервые проанализирована взаимосвязь состояния пародонта с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой

Получены данные об изменениях уровней основных биохимических показателей слюны при остеопорозе и остеопении у больных бронхиальной астмой

Впервые разработан и апробирован комплекс мероприятий по лечению и профилактике патологических изменений в тканях пародонта у больных бронхиальной астмой с применением комбинированных препаратов, нормализующих фосфорно-кальциевый обмен («Альфадол-Са», «Кальций-Д3 Никомед»)

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования обоснована необходимость проведения больным бронхиальной астмой, принимающим системные глтококортикоиды, комплексного обследования пародонта, периферической рентгеновской денситометрии и оценки показателей фосфорно-кальциевого обмена Апробированные и внедренные в клиническую практику схемы коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена, основанные на использовании препаратов «Альфадол-Са», «Кальций-Дз Никомед», позволяют повысить качество, эффективность лечения и профилактики заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с приемом системных глюкокортикоидов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Остеопороз и остеопения у больных бронхиальной астмой, принимающих системные глюкокортикоиды, играют ведущую роль в прогрессировании деструктивных изменений пародонта

2 Уровень показателей фосфорно-кальциевого обмена слюны (кальций, неорганический фосфор, активность щелочной фосфатазы), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови и кальций в суточной моче связаны с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой, принимающих системные глюкокортикоиды

3 Патогенетическая терапия бронхиальной астмы, проводимая ингаляционными глюкокортикоидами, не оказывает значительного влияния на состояние пародонта, костной ткани и минеральный состав слюны

4 Применение препаратов для нормализации минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой, принимающих системные глюкокортикоиды, повышает эффективность местного лечения заболеваний пародонта и способствует клинико-рентгенологической стабилизации патологического процесса в пародонте

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО «ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в лечебную работу отделения №2 МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г Пензы, в лечебную работу частной стоматологической клиники «Стоматолог и Я» и Научного центра новых медицинских технологий «Доктор Сан» г Пенза

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), на X Юбилейной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 2002), на XV Юбилейной конференции и дискуссионном научном

клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2007) Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА» и стоматологического отделения Клинической больницы № 85 (Москва, 2007 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них одна - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками Библиографический указатель содержит 255 источников, из которых 115 отечественных и 140 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Исследование проводилось в аллергологическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Пензы (зав отделением - JI В Варганова), на кафедре терапевтической стоматологии (зав - к м н , доцент JIД Романовская), на кафедре педиатрии (зав — д м н, профессор В И Струков) ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Всего обследовано 191 человек 108 больных тяжелой и среднетяжелой формой бронхиальной астмой, 83 условно здоровых лиц группы сравнения Все больные бронхиальной астмой соответствовали следующим критериям возраст 35-55 лет, длительность заболевания бронхиальной астмой тяжелого или среднетяжелого течения не менее двух лет, длительность терапии

системными глюкокортикоидами (постоянно или прерывистыми курсами) не менее двух лет, длительность терапии ингаляционными глюкокортикоидами не менее двух лет

Сопутствующие заболевания и состояния, влияющие на плотность костной ткани, являлись критериями для исключения из обследования К ним относили гипертиреоз, гиперпаратиреоз, язвенную болезнь желудка, менопаузу более 5 лет, курение, прием препаратов для нормализации минеральной плотности костной ткани В исследование также не брали больных с полной адентией, сахарным диабетом, приемом антибиотиков на момент обследования, почечной и печеночной недостаточностью, наличием хронических сопутствующих заболеваний в стадии обострения

Больные бронхиальной астмой были распределены на три группы, в зависимости от проводимой патогенетической терапии

Первая (I) группа состояла из 41 больного бронхиальной астмой с ежедневным приемом системных ГК на протяжении от 2 до 11 лет, в среднем, 6,46±0,42 лет (кортикоидзависимая БА) Тяжелое течение БА было у 18 (43,90%) человек и среднетяжелое у 23 (56,10%) пациентов В состав группы вошли 22 (53,65%) женщины и 19 (46,34%) мужчин Возраст пациентов в группе был от 35 до 55 лет, в среднем составил 46,51±0,88 лет 31 человек (75,61%) получали преднизолон по ежедневной схеме приема в средней поддерживающей дозировке 9,76±0,67 мг/сут, 10 больных (24,39%) принимали триамсинолон (полькортолон) в дозе 10,80±1,57 мг/сут 19 человек (46,34%) сочетали прием системных глюкокортикоидов с приемом ингаляционных ГК в среднетерапевтических дозах

Вторую (II) группу составили 35 человек с бронхиальной астмой У всех больных наблюдалось среднетяжелое течение БА Больные группы получали системные ГК для купирования приступа прерывистыми курсами с постепенной полной отменой препарата на протяжении от двух недель до месяца три-четыре раза в год Женщин в данной группе было 18 (51,43%), мужчин -17 (48,57%) Возраст пациентов - от 36 до 55 лет, в среднем 45,57±1,09 лет Длительность приема ГК составляла от 2 до 20 лет, в среднем, 7,14±0,66 лет 28 (80%) человек принимали преднизолон с начальной дозы, в

среднем, 16,79±0,59 мг/сут, 7 (20%) человек получали триамсинолон с начальной дозировки, в среднем, 18,29±0,81 мг/сут Все больные совмещали прием системных ГК с ингаляционными ГК в среднетерапевтических дозах

В третью (III) группу были включены 32 больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения Пациенты третьей группы получали ингаляционные ГК на протяжении от 2 до 13 лет, средняя продолжительность лечения составила 5,67±0,51 лет Группа состояла из 18 (56,25%) женщин и 14 (43,75%) мужчин Возраст пациентов в данной группе - от 35 до 53 лет, в среднем - 45,56±1,13 лет 27 (84,38%) человек применяли препараты бекламетазона дипропионата в среднесуточной дозировке 375,92±27,78 мкг и 5 (15,63%) больных - будесонид в среднесуточной дозе 460,00±50,99 мкг.

Группу сравнения (ГС) составили 83 практически здоровых человека, из них 39 мужчин (46,99%) и 44 женщины (53,01%) Возраст лиц ГС был от 35 до 55 лет, в среднем 45,36±0,80 лет

Группы были сопоставимы по возрасту и полу

Полученные нами данные регистрировали в карте для оценки стоматологического статуса, разработанной экспертами ВОЗ (1995) и в специальном дополнении к ней Для изучения санитарной культуры и обращаемости к врачу-стоматологу проведено анкетирование больных бронхиальной астмой Особое внимание уделялось анамнезу жизни и заболевания бронхиальной астмой, сведениям о медикаментозной терапии, перенесенных и сопутствующих заболеваниях Фиксировали жалобы, признаки экзогенного гиперкортицизма При осмотре полости рта учитывали наличие мягких и твердых зубных отложений, кровоточивость десен, подвижность зубов, глубину пародонтальных карманов, патологическую стираемость, обнажение шеек и корней зубов, клиновидные дефекты, повышенную чувствительность зубов, патологию прикуса, некачественные зубные протезы и другие травмирующие факторы, состояние слизистой оболочки полости рта

У всех обследуемых проводилась оценка гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Грина-Вермиллиона OHI-S Распространенность воспаления десны оценивали с помощью папиллярно-

маргинально-альвеолярного индекса (РМА) Parma С (1960) Определяли пародонтальный индекс Рассела ПИ и коммунальный пародонтальный индекс CPI (ВОЗ, 1995), потерю эпителиального прикрепления десны Кровоточивость десен оценивали с помощью зондовой пробы Мюлеманна (Muhlemann, 1971)

Для выявления характера и степени патологического процесса в костной ткани челюстей и альвеолярных отростков применяли метод ортопантомографии и внутриротовой рентгенографии отдельных зубов Степень атрофии альвеолярного отростка по отношению к общей длине корня зуба регистрировали по данным рентгенологического индекса Fush (1946)

Обследование минеральной плотности костной ткани костей предплечья проводилось с помощью метода моноэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на компьютерном денситометре DTX-100 фирмы "Osteometr" (Дания) Аппарат обладает высокой точностью измерения минеральной плотности костей предплечья При денситометрии автоматически вычисляется МПКТ в виде абсолютного показателя BMD (bone mineral density, МПКТ), рассчитываемая в граммах на квадратный сантиметр по формуле BMD=BMC/Area (ВМС-bone mineral content-содержание костного минерала, Агеа-площадь исследуемого участка) Относительные показатели, выражаемые в процентах и в величинах стандартного отклонения (СО), позволяют сопоставить полученные результаты к популяционной норме для мужчин и женщин определенного возраста (Z-критерий), а также определить разницу между реальной и пиковой костной массой лиц соответствующего пола (Т-критерий)

Диагноз остеопении и остеопороза устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ по Т-критерию, выраженному в величинах стандартного отклонения норма - МПКТ менее чем на 1 СО ниже или выше среднего уровня пика костной массы, остеопения - МПКТ от 1 до 2,5 СО ниже среднего уровня пика костной массы (от -1 до -1,5 СО - остеопения I степени, от -1,5 до -2 СО - остеопения II степени, от -2 до -2,5 СО -остеопения III степени), остеопороз - снижение МПКТ более чем на 2,5 СО

Уровень общего кальция и неорганического фосфора сыворотки крови и слюны, суточная экскреция кальция с мочой определялись фотометрическим способом по методикам F Ulmand (1960) в модификации 3 Словак (1974) Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови и слюны определяли по гидролизу p-глицерофосфата (метод Богдановского) с использованием реактивов фирмы «Lohcema» (Чехия)

Для статистической обработки материалов исследования была создана электронная база данных, позволяющая проводить статистический анализ с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office-Excel в автоматическом режиме на PC «Pentium-M» Рассчитывали средние значения показателей (М) и ошибки средних (ш) Значения статистической значимости (р) получали на основе расчета Т-критерия Стьюдента Проводили корреляционный статистический анализ Часть материала обрабатывалась процессором денситометра DTX-100, обладающим уникальным программным обеспечением, включающим банк данных (IBM PC 386-SX центральный процессор, 80 MB диск) и позволяющим проводить обработку полученных данных в 100% автоматическом режиме Результаты исследований и их обсуждение.

Изучение стоматологического статуса у больных бронхиальной астмой выявило низкий уровень санации полости рта 89,81% больных БА нуждались в оказании стоматологической помощи (снятие зубного камня, лечение кариеса зубов и его осложнений) Большая часть пациентов БА (85,19%) нуждалась в протезировании в связи с частичным отсутствием зубов или некачественными зубными протезами

У всех больных БА с приемом системных глюкокортикоидов имелись заболевания пародонта У лиц группы сравнения частота заболеваний пародонта составила 91,57% Обращает на себя внимание увеличение частоты генерализованных заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой В группе сравнения хронический генерализованный пародонтит выявлен у 24,10% лиц Хронический генерализованный пародонтит встречался у 68,29% больных первой группы, 62,89% - во второй и 37,50% больных третьей группы В группах больных, принимающих системные

глюкокортикоиды, имелся пародонтоз, которого не было среди лиц группы сравнения и больных, принимающих ингаляционные глюкокортикоиды Частота пародонтоза в первой группе составила 14,64%, во второй - 5,71%

У больных, применяющих ИГК, особенностей течения пародонтита не выявлено Как показали наши исследования течение хронического генерализованного пародонтита больных БА с ежедневным приемом системных глюкокортикоидов, отличается ограниченным воспалением десны по данным индекса РМА, сниженной кровоточивостью десен, меньшей глубиной пародонтальных карманов Для пародонтита больных БА, принимающих ГК по прерывистой схеме, характерна меньшая кровоточивость десен, по сравнению с пародонтитом лиц ГС (таблица №1)

Таблица №1

Показатели, характеризующие состояние пародонта в подгруппах пациентов с

хроническим генерализованным nai родонтитом

Подгруппы РМА%, (Parma С ) M±rn, р Потеря прикрепления М±ш, р Глубина карманов, мм M±m, р Кровоточивость десен M±m, р Х-гау Index M±m, р

1р (п=28) 42,71±3,77* <0,05 0,92±0,15* <0,05 2,34±0,23* <0,05 1,76±0,07* <0,001 0,62±0,03* <0,01

Ир <п=22) 49,50±3,60 >0,05 0,53±0,16 >0,05 2,79±0,28 >0,05 1,89±0,05* <0,001 0,65±0,02* <0,05

Шр (п=12) 57,63±8,15 >0,05 0,45±0,26 >0,05 3,46±0,39 >0,05 2,49±0,12 >0,05 0,66±0,05 >0,05

гср (п=20) 58,49±4,87 0,31±0,21 3,05±0,18 2,38±0Д 1 0,71 ±0,02

*-различие показателей больных БА и лиц подгруппы сравнения статистически значимо

Исследование минеральной плотности костной ткани показало, что пероральный прием глюкокортикоидов у больных БА приводит к остеопении или остеопорозу В группе больных, ежедневно применяющих глюкокортикоиды, абсолютные и относительные показатели денситометрии были максимально снижены В первой группе больных БА МПКТ в процентах от возрастной нормы составила 79,34±1,88 % (р<0,001), во второй-83,88±2,28 % (р<0,001), в третьей - 95,40± 1,52% (р>0,05), улиц группы

сравнения - 98,95± 1,51%. Показатели МПКТ относительно возрастного пика минерализации у больных БА также убывали от третьей к первой группе: самый низкий показатель МПКТ был в первой группе и составил 77,65±1,97% (р<0,001) от возрастной пика, во второй - 81,68±2,34% (р<0,001), в третьей - 93,71±1,48% (р>0,05), у лиц группы сравнения- 97,13±1,63%. Таким образом, применение ингаляционных глюкокортикоидов не вызывало статистически значимых изменений минеральной плотности костной ткани.

На рисунке №1 представлены результаты денситометрического исследования. Следует отметить, что тяжелые формы патологии костной ткани (остеопороз и остеопения III степени) чаще встречались в первой и второй группах - 46,34% и 31,43%, соответственно.

Рис.1. Частота остеопений и остеопороза у больных бронхиальной астмой и лиц группы сравнения

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Проценты

В группах больных бронхиальной астмой с приемом системных глюкокортикоидов постоянно и прерывистыми курсами определена обратная корреляционная связь пародонтального индекса ПИ с минеральной плотностью костной ткани костей предплечья, коэффициент корреляции составил в первой группе -0,46 (р<0,01), во второй —0,39 (р<0,05) Потеря эпителиального прикрепления десны в группе с постоянным приемом СГК имела обратную корреляционную связь с МПКТ (г=-0,51, р<0,001)

В группе больных, принимающих ингаляционные глюкокортикоиды, и в группе сравнения в ходе корреляционного анализа не выявили статистически значимой корреляции между состоянием тканей пародонта и минеральной плотностью костей предплечья

Анализ фосфорно-кальциевого обмена у больных БА выявил ряд особенностей Результаты исследования приведены в таблицах № 2 и №3 При изучении содержания общего кальция в смешанной слюне наблюдалось достоверное снижение данного показателя у больных первой (0,84±0,08 ммоль/л, р<0,001) и второй групп (0,95±0,06 ммоль/л, р<0,01) по сравнению с группой сравнения (1,24±0,06 ммоль/л) В третьей группе уровень кальция слюны (1,09±0,06 ммоль/л, р>0,05) статистически значимо не отличался от показателя ГС При сравнении показателей первой и третьей групп выявлено статистически значимое различие показателей (р<0,05)

Уровень неорганического фосфора в слюне был значительно выше в группе гормонозависимых больных (5,54±0,10 ммоль/л, р<0,001) по сравнению группой сравнения (3,17±0,15 ммоль/л) Во второй группе уровень неорганического фосфора составил 3,36±0,21 ммоль/л (р>0,05), а в третьей 2,86±0,21 ммоль/л (р>0,05) Сравнение показателей первой группы с третьей показало, что уровень неорганического фосфора в первой группе достоверно выше (р<0,05)

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) смешанной слюны повышена у гормонозависимых больных БА до 1,63±0,07 ЕО (р<0,05) против 1,42±0,05 ЕО в ГС Показатели второй (1,51±0,09 ЕО, р>0,05) и третьей группы (1,45±0,09 ЕЭ, р>0,05) значительно не отличались от ГС.

Таблица № 2

Биохимические показатели смешанной слюны, отражающие состояние фосфорно-кальциевого обмена больных БА и лиц группы сравнения_

Группы Статистичес- Общий Неорганичес- Активность

кий кальций, кий фосфор, щелочной

показатель ммоль/л ммоль/л фосфатазы, ED

I (п=41) М±т 0,84±0,08* 5,54±0,10* 1,63±0,07*

II (п=35) М±т 0,95±0,06* 3,36±0,21 1,51 ±0,09

III (п=32) М±т 1,09±0,06 2,86±0,21 1,45±0,09

ГС (п=83) М±т 1,24±0,06 3,17±0,15 1,42±0,05

Pi-rc <0,001 <0,001 <0,05

Ри-гс <0,01 >0,05 >0,05

Рш ГС >0,05

Таблица №3

Биохимические показатели сыворотки крови, отражающие состояние фосфорно-_кальциевого обмена больных БА и лиц группы сравнения_

Группы Статистичес- Общий Неорганичес- Активность

кий кальций, кий фосфор, щелочной

показатель ммоль/л ммоль/л фосфатазы,

ED

I (п=41) М±т 2,27±0,07 1,39±0,05 4,92±0,25*

II (п=35) М±т 2,29±0,07 1,42±0,06 4,53±0,31

III (п=32) М±т 2,36±0,08 1,40±0,05 4,10±0,22

ГС (п=83) М±т 2,38±0,05 1,41±0,05 4,31±0,17

Р 1-ГС р>0,05 р>0,05 р<0,05

Р 11-ГС р>0,05

Р ш-гс

р- уровень значимости различий показателей больных БА и лиц ГС "-различие в сравниваемых группах статистически значимо

При изучении уровня общего кальция и неорганического фосфора сыворотки крови не выявлено статистически значимых изменений данных показателей у больных бронхиальной астмой

Активность щелочной фосфатазы сыворотки крови повышена у

гормонозависимых больных БА до 4,92±0,25 ED (р<0,05) против 4,31 ±0,17 ED в ГС, что указывает на усиленную резорбцию костной ткани данной группы больных Показатели второй (4,53±0,31 ED, р>0,05) и третьей группы (4,10±0,22 ED, р>0,05) значительно не отличались от ГС

Изучение суточной экскреции кальция с мочой показало увеличение данного показателя у больных БА, принимающих системные глюкокортикоиды, до 2,23±0,07 ммоль/л в сут (р<0,001) в первой группе и до 2,11±0,07 ммоль/л в сут (р<0,01) во второй группе против 1,89±0,04 ммоль/л в сут в ГС В третьей группе показатель составил 1,91±0,06 ммоль/л в сут (р>0,05), что не отличается от группы сравнения

В первой группе прослеживалась прямая корреляционная связь уровня кальция в слюне с абсолютными значениями минеральной плотности костной ткани, коэффициент корреляции равнялся 0,43 (р<0,01) Активность щелочной фосфатазы и уровень неорганического фосфора в слюне имели обратную корреляционную связь с абсолютными показателями МПКТ костей предплечья (уровни регрессии составили соответственно г=-0,53, р<0,001 и г=-0,38, р<0,05) Выявлена обратная корреляционная связь уровня ЩФ крови с минеральной плотностью костной ткани (г=-0,36, р<0,05) Во второй группе уровень кальция слюны коррелировал с МПКТ (г=0,38, р<0,05)

Лечение патологии пародонта, кариеса зубов и его осложнений, которые вызывают сенсибилизацию организма, у больных бронхиальной астмой представляет особую актуальность

Все манипуляции проводились под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией препаратами на основе мепивакаина (Scandonest 3% plain, Mepivastesm), которые не содержат адреналин и дисульфит натрия Местное лечение заболеваний пародонта начинали с устранения местных травмирующих факторов снятия зубных отложений, замены плохо изготовленных протезов, некачественных пломб Над- и поддесневой зубной камень снимали при помощи ультразвука, после чего корни зубов тщательно полировали с орошением растворами антисептиков Для защиты кровяного

сгустка и снятия воспаления применяли лечебные повязки

Больных обучали гигиеническим навыкам ухода за полостью рта Проводили беседу о важности регулярного правильного ухода за полостью рта в достижении успеха проводимой терапии и предупреждении деструкции пародонта 3 пациентам первой и 4 - второй группы после консервативной терапии был проведен кюретаж пародонтальных карманов Сроки заживления послеоперационной раны были обычными и составили 14-16 дней Важной составной частью лечения заболеваний пародонта являлось рациональное протезирование, шинирование подвижных зубов, избирательное пришлифовывание зубов

Больные бронхиальной астмой каждой группы были распределены на 2 подгруппы таким образом, что подгруппы были сопоставимы по основным показателям (возрасту, полу, минеральной плотности костной ткани, состоянию пародонта) Одной подгруппе («а») больных бронхиальной астмой проводили только местное лечение заболеваний пародонта, а другая («б») в дополнение к местному лечению получала препараты для нормализации костного метаболизма

Системную терапию, направленную на нормализацию костного метаболизма, назначали с учетом степени снижения минеральной плотности костной ткани препаратами «Альфадол-Са» (PANACEA BIOTEC Ltd, Индия) и «Кальций-ДЗ Никомед» (NYCOMED PHARMA AS) Больным БА с остеопорозом и остеопенией III степени назначали «Альфадол-Са» по 1 капсуле 2 раза в день 3-х месячными курсами три раза в год, больным с остеопенией II и I степени по 1 капсуле 2 раза в день 2-х месячными курсами три раза в год С профилактической целью назначали «Кальций-ДЗ Никомед» по 1 таблетке 2 раза в день во время еды трехмесячными курсами три раза в год больным БА с нормальной минеральной плотностью костной ткани Больным, принимающим «Альфадол-Са», раз в месяц проводили контроль уровня общего кальция и неорганического фосфора сыворотки крови во избежание развития гиперкальциемии и гиперкальциурии При нормализации уровня ЩФ сыворотки крови дозу «Альфадол-Са» снижали до 1 капсулы в день, что

позволяло избежать развития гиперкальциемии Гиперкальциемию и гиперкальциурию корректировали отменой препарата примерно на 1 неделю до нормализации уровня кальция в сыворотке крови

Всем больным рекомендовали рациональное питание Больные бронхиальной астмой проходили регулярные осмотры для выявления активности процесса заболевания пародонта и проведения поддерживающей терапии Пациентам проводили профессиональную чистку зубов, при необходимости назначали местную антибактериальную терапию. Больных бронхиальной астмой с остеопорозом и остеопенией III степени осматривали 1 раз в два месяца, с остеопенией II и I степени - 1 раз в четыре месяца, с нормальной минеральной плотностью костной ткани - 1 раз в шесть месяцев

Показатели индекса гигиены, CPI, глубины пародонтальных карманов и кровоточивости десен на протяжении 3 лет отражают стабильное состояние мягких тканей пародонта По данным же индекса ПИ, потери прикрепления и рентгенологического индекса у больных, которые не получали препараты для нормализации фосфорно-кальциевого обмена, наблюдались деструктивные изменения в костной ткани межальвеолярных перегородок (таблица №4)

В ходе диспансерного наблюдения определяли уровень общего кальция, неорганического фосфора и активность щелочной фосфатазы смешанной слюны в подгруппах с приемом препаратов для нормализации МПКТ и без них

Препараты «Альфадол-Са» и «Кальций-Дз Никомед» влияли на минеральный состав слюны с повышением уровня общего кальция (в I и И группе) и снижением уровня неорганического фосфора (в I группе) (рисунок 2) В подгруппе 1а уровень общего кальция слюны возрос с 0,86±0,10 ммоль/л до 1,16±0,07 ммоль/л (р<0,05) через год и до 1,20±0,07 ммоль/л (р<0,05) через 3 года, во IIa - с 0,89±0,07 ммоль/л до 1,23±0,10 ммоль/л (р<0,05) и до 1,25±0,10 ммоль/л (р<0,05)

Уровень неорганического фосфора смешанной слюны у больных БА первой группы с приемом препаратов «Альфадол-Са» и «Кальций-ДЗ Никомед» до лечения составил 5,35±0,17 ммоль/л, через год снизился до

Таблица №4

Динамика индекса ПИ, потери эпителиального прикрепления десны и рентгенологического индекса __(X-ray index) у больных бронхиальной астмой в ходе диспансеризации_

Индекс Период наблюдения Подгруппы больных БА

1а 16 Па Пб Ilia 1116

ПИ исходное значение 3,43±0,18 3,05±0,22 2,47±0,25 2,44±0,36 2,30±0,46 2,38±0,49

после 1 курса лечения 3,46±0,21 3,10±0,22 2,46±0,22 2,33±0,36 2,13±0,44 2,29±0,49

через 1 год 3,45±0,21 3,23±0,21 2,43±0,23 2,53±0,35 2,19±0,50 2,53±0,49

через 3 года 3,63±0,15 3,66±0,1* р<0,05 2,92±0,33 3,37±0,30 2,25±0,49 2,69±0,55

Потеря прикрепления исходное значение 1,05±0,24 1,02±0,26 1,51±0,18 0,38±0,11 0,19±0,04 0,26±0,19

после 1 курса лечения 1,39±0,25 1,23±0,27 0,83±0,19 0,64±0,15 0,70±0,05* р<0,001 0,69±0,23

через 1 год 1,41±0,25 1,49±0,27 0,89±0,18 0,93±0,1 * р<0,05 0,74±0,05* р<0,001 0,85±0,24

через 3 года 1,46±0,22 1,92±0,33* р<0,05 0,95±0,20 1,34±0,16** р<0,01 0,81±0,07* р<0,001 0,87±0,23

X-index исходное значение 0,68±0,03 0,63±0,04 0,73±0,05 0,70±0,05 0,80±0,05 0,81±0,05

через 1 год 0,64±0,04 1,57±0,04 0,67±0,05 0,62±0,05 0,79±0,05 0,79±0,05

через 3 года 0,61 ±0,04 0,42±0,04* р<0,001 0,65±0,05 0,51±0,05* р<0,05 0,73±0,04 0,68±0,05

** - показатель статистически значимо отличается от показателя после первого курса лечения, *- показатель статистически значимо отличается от исходного значения р - уровень значимости различий

I группа

5 л с; о

2

и О

1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

5 л с; о £

2 «

О

1,5

I- 0,5

До лечения

До лечения

Через год II группа

О 1,2

-А 0,76

через 3 года

О 1,25 ▲ 1,01

Через год через 3 года

¡-•-А-- - 1В

До лечения

I группа

Через год

Через 3 года

—о-1а

- А - - К5

Рис. 2. Динамика уровня кальция и фосфора в слюне в ходе диспансеризации

3,88±0,23 ммоль/л (р<0,05) и до 3,01±0,35 ммоль/л (р<0,05) через три года В подгруппе Иб уровень неорганического фосфора имел тенденцию к снижению с 3,43±0,27 ммоль/л до 3,17±0,22 ммоль/л (р>0,05) и 2,99±0,20 ммоль/л (р>0,05) Активность щелочной фосфатазы слюны снизилась во всех подгруппах, в которых проводилась коррекция фосфорно-кальциевого обмена, хотя разница полученных результатов не была статистически значима

На фоне лечения препаратами «Альфадол-Са» и «Кальций-Дз Никомед» у больных БА наблюдали положительную динамику минеральной плотности костной ткани У больных с ежедневным приемом глюкокортикоидов МПКТ, выраженная в стандартных отклонениях (Т-шкала), статистически значимо изменилась с -1,95±0,24 СО до -1,29±0,16 СО (р<0,05) через год и -1,19±0,13 СО (р<0,05) через три года В подгруппе больных БА с приемом системных глюкокортикоидов по прерывистой схеме минеральная плотность костной ткани также статистически значимо увеличилась, исходное значение МПКТ -1,83±0,17 СО через год составило -1,36±0,14 СО (р<0,05) и -1,23±0,14 СО (р<0,05) через три года В ходе диспансерного наблюдения у больных БА, принимающих ингаляционные глюкокортикоиды, увеличилась минеральная плотность костной ткани. Минеральная плотность костной ткани, выраженная в стандартных отклонениях через три года была -0,73±0,09 СО (р<0,05) при исходном уровне -1,01±0,10 СО

В подгруппе, не получавшей лечение, среднее значение минеральной плотности костной ткани снизилось за один год в первой подгруппе с -2,04±0,24 СО до -2,09±0,24 СО (р>0,05) и за три года до -2,19±0,24 СО (р>0,05), во второй подгруппе с -1,83±0,38 СО до -1,86±0,40 СО и 1,92±0,40 СО (р>0,05), в третьей с-1,14±0,09 СО до -1,15±0,09 (р>0,05) СО и 1,16±0,09 СО (р>0,05)

Таким образом, курс лечения заболеваний пародонта с применением комбинированных препаратов, нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, показал положительные результаты, что подтверждается данными клинического и лабораторного обследования Об эффективности трехлетней диспансеризации свидетельствуют повышение минеральной плотности

костной ткани, стабильные показатели индексов, характеризующих состояние гигиены, воспаления пародонта, деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков челюстей, нормализация минерального состава слюны у больных бронхиальной астмой

Лечение заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой, начатое в стационаре врачом-стоматологом, должно продолжаться на амбулаторном этапе Согласованная работа врача-пульмонолога, врача-аллерголога и врача-стоматолога нам представляется целесообразной в плане профилактики, ранней диагностики и квалифицированного лечения заболеваний пародонта и патологии костной ткани у больных бронхиальной астмой с приемом системных глюкокортикоидов

ВЫВОДЫ

1 Хронический генерализованный пародонтит встречается у 68,29% больных бронхиальной астмой с постоянным приемом системных глюкокортикоидов, у 62,89% больных с приемом глюкокортикоидов для купирования приступа и у 37,50% больных, применяющих ингаляционные глюкокортикоиды Среди больных бронхиальной астмой, применяющих системные глюкокортикоиды, выявлен пародонтоз у 14,64% с ежедневным приемом СГК и 5,71 % больных с приемом СГК по прерывистой схеме

2 Течение хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой, ежедневно получающих системные глюкокортикоиды, отличается сниженной кровоточивостью десен, меньшей глубиной пародонтальных карманов, более выраженной потерей прикрепления десны и атрофией альвеолярного отростка Прием системных глюкокортикоидов по прерывистой схеме также отражается на клинике пародонтита меньшая кровоточивость десен сочетается с большей атрофией межальвеолярных перегородок

3 Длительный прием системных глюкокортикоидов негативно влияет на костную ткань и приводит к остеопении или остеопорозу В группе больных, ежедневно применяющих системные глюкокортикоиды, выявлены максимально низкие абсолютные и относительные показатели периферической рентгеновской денситометрии Установлена обратная

корреляционная связь тяжести деструктивных изменений пародонта по данным индекса ПИ с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой, применяющих системные глюкокортикоиды постоянно (г=-0,46, р<0,01) и прерывистыми курсами (г=-0,39, р<0,05) Потеря эпителиального прикрепления десны в группе с постоянным приемом системных глюкокортикоидов имела обратную корреляционную связь с минеральной плотностью костей предплечья (г=-0,51, р<0,001)

4 Прием системных глюкокортикоидов влияет на минеральный состав слюны В группе больных бронхиальной астмой с постоянным приемом глюкокортикоидов снижение уровня общего кальция слюны сопровождается увеличением уровня неорганического фосфора и повышением активности щелочной фосфатазы слюны Обнаружена прямая корреляционная связь уровня общего кальция (г=0,43, р<0,01), обратная корреляционная связь уровня неорганического фосфора (г=-0,38, р<0,05) и активности щелочной фосфатазы слюны (г=-0,53, р<0,001) с минеральной плотностью костей предплечья в группе больных с приемом системных глюкокортикоидов постоянно В группе с приемом системных глюкокортикоидов прерывистыми курсами уровень общего кальция слюны снижен, коррелировал с минеральной плотностью костной ткани (г=0,38, р<0,05)

5 При длительном ежедневном приеме системных глюкокортикоидов увеличивается активность щелочной фосфатазы крови, что свидетельствует об усиленной резорбции костной ткани у больных бронхиальной астмой Повышение экскреции кальция с мочой у пациентов, получающих пероральные глюкокортикоиды, отображает выраженную потерю кальция при данном виде терапии

6 Применение ингаляционных глюкокортикоидов значительно не влияет на состояние пародонта, костной ткани, биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена смешанной слюны и сыворотки крови у больных бронхиальной астмой

7 Разработанный в ходе исследований комплексный подход к лечению и профилактике заболеваний пародонта с применением препаратов «Альфадол-Са» и «Кальций - Д3 Никомед» оказывает благоприятный

клинический эффект на ткани пародонта, а также позволяет повысить

минеральную плотность костной ткани, уровень общего кальция,

неорганического фосфора и активность щелочной фосфатазы слюны у больных бронхиальной астмой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оценка минеральной плотности костной ткани, показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных бронхиальной астмой, получающих терапию глюкокортикоидами, необходима в системе контроля безопасности терапии стероидами и профилактике деструкции костной ткани пародонта

2 Применение препаратов для нормализации фосфорно-кальциевого обмена («Альфадол-Са», «Кальций-Д, Никомед») у больных бронхиальной астмой позволяет повысить эффективность местного лечения заболеваний пародонта и способствует клинико-рентгенологической стабилизации патологического процесса в пародонте и костной ткани

3 Больные бронхиальной астмой нуждаются в диспансерном наблюдении у врача-стоматолога, кратность осмотров устанавливается индивидуально с учетом состояния минеральной плотности костной ткани и характера патологии пародонта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1 Вирясова H А, Романовская J1Д, Посметная Т В, Бирюзова Л И, Прохорова Л В Состояние пародонта и костной ткани больных бронхиальной астмой, получающих глюкокортикоиды / Материалы X Юбилейной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии» - Гурзуф -2002 -С 434-436

2 Вирясова H А, Романовская Л Д, Посметная Т В , Еремина H В Кандидоз слизистой оболочки полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих глюкокортикоиды / Успехи современного естествознания - Москва -2004 -№ 6 -Приложение №1 -Том 2 -С 134-136

3 Вирясова H А, Романовская Л Д, Посметная T В, Еремина H В Влияние глюкокортикоидов на течение и клинику пародонтита и минеральную плотность костной ткани у гормонозависимых больных бронхиальной астмой / Материалы XV Юбилейной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» -Ялта-Гурзуф -2007 -С 375-376

4 Вирясова H А, Романовская Л Д, Посметная T В , Еремина H В Анализ состояния тканей пародонта и минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой с терапией системными глюкокортикоидами // Российский стоматологический журнал - 2007 -№ 6 -С 24-25

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма ГК - глюкокортикоиды ГС - группа сравнения ИГ - индекс гигиены Грина-Вермиллиона ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды МПКТ - минеральная плотность костной ткани ПИ - пародонтальный индекс Рассела ПТГ - паратиреоидный гормон Са - кальций

СГК - системные глюкокортикоиды СО - стандартное отклонение ЩФ - щелочная фосфатаза

CPI - коммунальный пародонтальный индекс ВОЗ, 1995 РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

Отпечатано в типографии ООО ПКФ «Ростра» 440600, г. Пенза, ул Суворова, 57, тел /факс (841-2) 55-40-12 E-mail rostra@tl ru http //www.rostra penz ru Заказ № 69 Тираж 110 экз

Актуальность темы. Заболевания пародонта являются наиболее распространенными болезнями человечества. По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), в котором обобщены результаты обследования населения в возрасте от 15-44 лет 53 стран, распространенность заболеваний пародонта составила 55-99% (А.П. Канканян, В.К. Леонтьев, 1998; B.C. Иванов, 2006).

Особенности течения, прогноз и тактика лечения заболеваний пародонта тесно связаны с параметрами гомеостаза организма и приемом некоторых лекарственных препаратов (А.С. Григорьян, О.А. Фролова, 2004).

Известно, что глюкокортикоиды (ГК) с одной стороны, улучшают состояние мягких тканей пародонта благодаря противовоспалительному действию, но в то же время приводят к остеопорозу альвеолярной кости и дегенерации тканей пародонта в результате нарушения синтеза коллагена (М.К. Иксанов, 1981; Ю.А. Беляков, 1983; Л.А. Дмитриева и соавт., 2006; А.С. Сильвестрова, 2006; S. Lacatusu, A. Ghiorghe, 2004).

Глюкокортикоиды широко используются в терапии бронхиальной астмы (БА), но их применение сопряжено с негативным влиянием на костную ткань. Даже короткие, но частые курсы терапии системными глюкокортикоидами (СГК) могут быть причиной остеопороза (Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк, 2005; J. Braun, J. Sieper, 2001; Т.Р. Van Staa, 2006).

Роль стероидного остеопороза, в развитии заболеваний пародонта изучена недостаточно, а имеющиеся сведения довольно противоречивы. Осложнения остеопороза в костях лицевого скелета могут проявляться в виде значительной атрофии альвеолярных отростков и прогрессировании пародонтита (Р.А. Хасанов и соавт., 2002; А.И. Воложин и соавт., 2005; L. Ivanyi, W.K. Wong, 1992; N. von Wowern et al., 1992; L. Javorsky, Z. Masurova, 2004). Наряду с этим многие авторы отмечают медленно-прогрессирующее течение заболеваний пародонта на фоне приема глюкокортикоидов (Л.А.

Дмитриева и соавт., 2006; А.С. Сильвестрова, 2006; S. Lacatusu, A. Ghiorghe, 2004). На наш взгляд аспекты, касающиеся состояния пародонта при пониженной минеральной плотности костной ткани больных бронхиальной астмой с приемом глюкокортикоидов, нуждаются в дальнейшем изучении.

В настоящее время с целью длительного контроля бронхиальной астмы применяют ингаляционные формы глюкокортикоидов (ИГК), в том числе у тех больных, которые ранее получали ежедневную терапию системными глюкокортикоидами (П. Берне, С. Годфри, 2003; P.J. Barnes et al., 1998; Е. Harmanci et al., 2001).

Имеются единичные сведения о состоянии твердых тканей зубов, пародонта и нарушении минерализующей функции слюны у детей больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные глюкокортикоиды (Н.В. Вольхина, А.П. Кисельникова, 1999; R. Tootla et al., 2004; N. Komerik et al., 2005). В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о минеральном составе слюны взрослых с бронхиальной астмой, принимающих системные и ингаляционные глюкокортикоиды.

Новым подходом в оптимизации профилактики и лечения заболеваний пародонта больных с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) или риском остеопенического синдрома является комплексное использование биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена и данных периферической рентгеновской денситометрии (М.В. Мазуркевич, 1998; А.Ш. Галикеева, 2001; А.С. Сильвестрова, 2006). Однако данный аспект у больных бронхиальной астмой изучен недостаточно.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-патогенетических особенностей заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с различной степенью минерализации костной ткани для разработки эффективных методов лечения и профилактики у них заболеваний пародонта.

Задачи исследования

1. Изучить клинику и особенности течения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой при различных вариантах патогенетической терапии.

2. Выявить корреляционные связи между тяжестью заболеваний пародонта и минеральной плотностью костной ткани при бронхиальной астме.

3. Исследовать биохимические показатели слюны, сыворотки крови и мочи, отражающие состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных бронхиальной астмой.

4. Разработать принципы диспансеризации и лечения патологии пародонта у больных бронхиальной астмой с учетом состояния минеральной плотности костной ткани.

Научная новизна работы

Впервые проанализирована взаимосвязь состояния пародонта с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой.

Получены данные об изменениях уровней основных биохимических показателей слюны при остеопорозе и остеопении у больных бронхиальной астмой.

Впервые разработан и апробирован комплекс мероприятий по лечению и профилактике патологических изменений в тканях пародонта у больных бронхиальной астмой с применением препаратов, нормализующих фосфорно-кальциевый обмен («Альфадол-Са, «Кальций-Дз Никомед»).

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования обоснована необходимость проведения больным бронхиальной астмой, принимающим системные глюкокортикоиды, комплексного обследования пародонта, периферической рентгеновской денситометрии и оценки показателей фосфорно-кальциевого обмена. Апробированные и внедренные в клиническую практику схемы коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена, основанные на использовании комбинированных препаратов («Альфадол-Са», «Кальций-Дз Никомед»), позволяют повысить качество, эффективность лечения и профилактики заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с приемом системных глюкокортикоидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеопороз и остеопения у больных бронхиальной астмой с приемом системных глюкокортикоидов играют ведущую роль в прогрессировании деструктивных изменений пародонта.

2. Уровень показателей фосфорно-кальциевого обмена слюны (кальций, неорганический фосфор, активность щелочной фосфатазы), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови и кальций в суточной моче связаны с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой, принимающих системные глюкокортикоиды.

3. Патогенетическая терапия бронхиальной астмы, проводимая ингаляционными глюкокортикоидами, не оказывает значительного влияния на состояние пародонта, костной ткани и минеральный состав слюны.

4. Применение препаратов для нормализации минеральной плотности костной ткани у больных бронхиальной астмой, принимающих системные глюкокортикоиды, повышает эффективность местного лечения заболеваний пародонта и способствует клинико-рентгенологической стабилизации патологического процесса в пародонте.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в лечебную работу отделения №2 МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Пензы, в лечебную работу частной стоматологической клиники «Стоматолог и Я» г. Пензы и Научного центра новых медицинских технологий «Доктор Сан» г. Пензы.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), на X Юбилейной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Гурзуф, 2002), на XV Юбилейной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2007). Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА» и стоматологического отделения Клинической больницы № 85 (Москва, 2007 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них одна — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит встречается у 68,29% больных бронхиальной астмой с постоянным приемом системных глюкокортикоидов, у 62,89% больных с приемом глюкокортикоидов для купирования приступа и у 37,50% больных, применяющих ингаляционные глюкокортикоиды. Среди больных бронхиальной астмой, применяющих системные глюкокортикоиды, выявлен пародонтоз у 14,64% с ежедневным приемом и 5,71% больных с приемом по прерывистой схеме.

2. Течение хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой, ежедневно получающих системные глюкокортикоиды, отличается сниженной кровоточивостью десен, меньшей глубиной пародонтальных карманов, более выраженной потерей прикрепления десны и атрофией альвеолярного отростка. Прием системных глюкокортикоидов по прерывистой схеме также отражается на клинике пародонтита: меньшая кровоточивость десен сочетается с большей атрофией межальвеолярных перегородок.

3. Длительный прием системных глюкокортикоидов негативно отражается на костной ткани и приводит к остеопении или остеопорозу. В группе больных, ежедневно применяющих системные глюкокортикоиды, выявлены максимально низкие абсолютные и относительные показатели периферической рентгеновской денситометрии. Установлена обратная корреляционная связь тяжести деструктивных изменений пародонта по данным индекса ПИ с минеральной плотностью костной ткани у больных бронхиальной астмой, применяющих системные глюкокортикоиды постоянно (г=-0,46, р<0,01) и прерывистыми курсами (г=-0,39, р<0,05). Потеря эпителиального прикрепления десны в группе с постоянным приемом системных глюкокортикоидов имела обратную корреляционную связь с минеральной плотностью костей предплечья (г=-0,51, р<0,001).

4. Прием системных глюкокортикоидов влияет на минеральный состав слюны. В группе больных бронхиальной астмой с постоянным приемом глюкокортикоидов снижение уровня общего кальция слюны сопровождается повышением уровня неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы слюны. Обнаружена прямая корреляционная связь уровня общего кальция (г=0,43, р<0,01), обратная корреляционная связь уровня неорганического фосфора (г=-0,38, р<0,05) и активности щелочной фосфатазы слюны (г=-0,53, р<0,001) с минеральной плотностью костей предплечья в группе больных с приемом системных глюкокортикоидов постоянно. В группе с приемом системных глюкокортикоидов прерывистыми курсами уровень общего кальция слюны снижен, коррелировал с минеральной плотностью костной ткани (г=0,38, р<0,05).

5. При длительном ежедневном приеме системных глюкокортикоидов увеличивается активность щелочной фосфатазы крови, что свидетельствует об усиленной резорбции костной ткани у больных бронхиальной астмой. Повышение экскреции кальция с мочой у пациентов, получающих пероральные глюкокортикоиды, отображает выраженную потерю кальция при данном виде терапии.

6. Применение ингаляционных глюкокортикоидов значительно не влияет на состояние пародонта, костной ткани, биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена смешанной слюны и сыворотки крови у больных бронхиальной астмой.

7. Разработанный в ходе исследований комплексный подход к лечению и профилактике заболеваний пародонта с применением препаратов «Альфадол-Са» и «Кальций-Д3 Никомед» оказывает благоприятный клинический эффект на ткани пародонта, а также позволяет повысить минеральную плотность костной ткани, нормализовать уровень общего кальция, неорганического фосфора смешанной слюны у больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка минеральной плотности костной ткани, показателей фосфорно-кальциевого обмена больным бронхиальной астмой, получающим терапию глюкокортикоидами, необходима в системе контроля безопасности терапии стероидами и профилактике деструкции костной ткани пародонта.

2. Применение препаратов для нормализации фосфорно-кальциевого обмена («Альфадол-Са», «Кальций-Д3 Никомед») у больных бронхиальной астмой позволяет повысить эффективность местного лечения заболеваний пародонта и способствует клинико-рентгенологической стабилизации патологического процесса в пародонте и костной ткани.

3. Больные бронхиальной астмой нуждаются в диспансерном наблюдении у врача-стоматолога, кратность осмотров устанавливается индивидуально с учетом состояния минеральной плотности костной ткани и характера патологии пародонта.