Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей

Сергеева, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сергеева, Елена Валерьевна Самара 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

Сергеева Елена Валерьевна

003473207

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕ Б АРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О МП;-! /пп]

Самара-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Печкуров Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Русакова Наталья Викторовна

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, доцент Звягин Александр Алексеевич.

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «^У» 2009 года в часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 1656.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, а поражения аллергической природы в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии [Геппе H.A., 2006].

Безусловное первенство по своей распространенности, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни принадлежит бронхиальной астме (БА). Число детей и подростков, больных БА, неуклонно возрастает. Так, например, в Российской Федерации с 1995 по 2004 г. число детей с этой патологией возросло более чем в 2,7 раза [Мизерницкий Ю.Л., 2004]. Распространенность БА у детей и подростков по различным регионам России варьирует от 0,5 до 5 % [Чучалин А.Г., 1996; Мизерницкий Ю.Л., 2004].

В Самарской области в 2005 году по данным Государственной Статистической отчетности зарегистрировано 10117 больных в возрасте до 17 лет (заболеваемость 1,68 %), из них диагноз БА был выставлен впервые у каждого девятого ребенка. Показатель распространенности в течение последних 5 лет ежегодно увеличивался на 6-8 %.

В большинстве случаев БА сопровождается гастроэнтерологической патологией, которая не только отягощает течение основного заболевания, но и дополнительно снижает качество жизни пациентов. При этом болезни пищеварительной системы могут развиваться относительно независимо от БА, а могут являться следствием течения или лечения бронхолегочного процесса.

Наличие аллергической патологии повышает риск поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) более чем в 2 раза [Печкуров Д.В., 2005]. Сочетанные поражения слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, по мнению ряда исследователей, вызваны метаболическими и аллергическими нарушениями [Заболотских Т.В. и соавт., 1996; Вендик А.О., 1994]. В частности, лабильностью обмена биологически активных веществ, являющихся также регуляторами функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гипоксемией и гиперкапнией, возникающими при дыхательной недостаточности [Вахрушев Я.М. и соавт., 1989].

Терапия БА включает в себя, как правило, препараты, раздражающие слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие моторным и секреторным расстройствам. При длительном приеме ксантиновых производных и кортикостерои-дов существует возможность возникновения хронических воспалительных изменений слизистой оболочки ЖКТ [Вахрушев Я.М. и соавт., 1997; Тетенев Ф.Ф., 1990].

Таким образом, изучение особенностей состояния ВОПТ при БА могло бы способствовать более эффективному ведению таких пациентов и оптимизировать схемы диагностики и лечения.

Цель исследования. Разработать комплексный подход, направленный на профилактику и раннее выявление поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования 1. Изучить распространенность и структуру поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с обструктивными

заболеваниями дыхательных путей.

2. Провести анализ базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей, практикуемой в современных условиях.

3. Дать эндоскопическую и морфологическую характеристику поражений слизистой оболочки желудка при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

4. Предложить мероприятия, направленные на предупреждение и раннее выявление поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.

Научная повизна

Впервые выявлены особенности состояния ВОПТ у детей с различными вариантами базисной терапии БА, оценено влияние применяемых лекарственных средств на слизистую оболочку желудка (СОЖ).

Впервые проведена оценка морфологических изменений СОЖ у пациентов с БА разной степени тяжести и при различных вариантах базисной терапии. У детей, длительно получающих ингаляционные глюко-кортикостероиды (ИГКС), по данным морфологического исследования выявлена выраженная фовеолярная гиперплазия слизистой желудка, характерная для медикаментозных и химических гастритов. Впервые получены данные об особенностях обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (HP) у детей, длительно получающих в качестве базисной терапии ИГКС.

Практическое значение работы

На основе полученных результатов разработан комплекс мероприятий, направленный на предупреждение, раннее выявление и устранение поражений ВОПТ у детей с БА. Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить качество жизни больных с БА за счет уменьшения гастроэнтерологической симптоматики, а так же улучшить прогноз заболевания за счет улучшения состояния ВОПТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Три четверти больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют поражения ВОПТ, которые наиболее выражены в группе детей с БА, длительно принимающих ИГКС.

2. У всех детей с БА, длительно принимающих ИГКС, эндоскопически отмечается эритематозное поражение слизистой желудка, морфологически - хронический неатрофический активный гастрит, в большинстве случаев ассоциированный с HP.

3. Более чем у половины пациентов с БА, длительно получающих ИГКС, развивается фовеолярная гиперплазия СОЖ и обсеменен-ность Candida albicans, что возможно связано с воздействием кортико-стероидов.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Совершенствование специализированной медицинской помощи детям» (Самара, 2005 г.), расширенном заседании проблемной комиссии XIV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры детских болезней, «Достижения научной педиатрии -основа здоровья детей» (Самара, 2007 г.), расширенном заседании ЛДЦ «Иммунологии и Аллергологии», посвященному 15-летию центра (Самара, 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ).

Внедрение в практику

Получен патент на полезную модель № 67866 от 10.11.2007 г. «Устройство для дыхания под избыточным давлением»; патент на по-

лезную модель № 72857 от 10.05.2008 г. «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта».

Основные положения работы вошли в формулярную систему «Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбу-латорно-поликлинических условиях» (Самара, 2006 г.) и используются в практической работе отделения детской пульмонологии ММУ ДГКБ № 1, лечебно-диагностического центра иммунологии и аллергологии г. о. Самара, а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 256 источников, в том числе 180 отечественных и 76 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В ходе работы нами было проведено клинико-инструментальное обследование 99 детей в возрасте от 6 до 17 лет, проходивших лечение в отделении детской пульмонологии СОКБ им. М.И. Калинина (главный врач к. м. н., доцент Г.Н. Гридасов, зам. по педиатрии к. м. н. Н.И. Куликова) в течение 2006-2007 гг. по поводу обструктивных заболеваний дыхательных путей.

У двух третей детей (66), вошедших в исследование, на момент поступления был установлен диагноз БА, у 33 детей - рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ). В зависимости от получаемой базисной терапии дети с БА распределились на 2 группы сравнения. В первую вошли пациенты с тяжелой и среднетяжелой формой БА, получавшие в качестве базисной терапии ИГКС (фликсотид, серетид, пульмикорт) в дозе от 375 до 750 мкг в сутки в течение 3 лет и более (33 ребенка). Вторую группу составили дети со среднетяжелой и легкой формой БА, им проводилось противовоспалительное лечение кромоновыми препаратами (тайлед) курсами по 3 месяца (весна и осень) или постоянно в течение не менее 3 лет (33 ребенка). Дети с РОБ, не получавшие никакой базисной противовоспалительной терапии, составили третью группу сравнения.

Диагноз БА устанавливали в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (2002). Диагноз РОБ устанавливался в соответствии с классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей (Москва, 1992).

Критериями для включения в исследование были: возраст от 6 до 17 лет, диагноз БА или РОБ, длительность базисной терапии у детей с БА не менее 3 лет. Средний возраст всех обследованных детей составил 13,2 года. Среди пациентов было 64 мальчика и 35 девочек. Возрастной состав пациентов был следующий: от 6 до 11 лет - 32 ребенка (32,3 %), от 12 до 15 лет - 36 детей (36,3 %), старше 15 лет -31 ребенок (31,3 %). Преимущественно в исследование вошли дети, проживающие в г. о. Самара - 62 человека (63 %). Группы были сопоставимы по возрасту (р > 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение наблюдавшихся детей по среднему возрасту и полу в группах сравнения

Средний возраст Пол

М±о мальчики девочки

1 группа 13,4 ±2,57 23 10

2 группа 13,0 ±2,95 19 14

3 группа 13,2 ±2,88 22 11

Итого 13,2 ±2,78 64 35

Состояние ВОПТ оценивалось по результатам общеклинических, иммуноферментных и специальных (эзофагогастродуоденоско-пия с биопсией СОЖ) методов исследования. Морфологические изменения СОЖ оценивались согласно Сиднейской классификации (1990), учитывалось отсутствие или наличие воспаления и его активность, признаки атрофии, кишечной метаплазии. С целью идентификации HP в биопсийном материале использовали окраску по методу Гимзы, степень обсемененности СОЖ H.pylori классифицировалась по методу Л.И. Аруина (1998). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости осуществляли в отделении функциональной диагностики на аппарате с цветным доплеровским картированием.

Для оценки функции внешнего дыхания больным проводилась спирометрия с помощью аппарата SPIRO ANALYZER ST-250 (Fucuda Sangyo). Определяли ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, максимальную объемную скорость потока воздуха на уровне 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ, индекс Тиффно.

Больным с БА проводилось количественное определение общего lgE (МЕ/мл), полуколичественная оценка специфических IgE-антител методом твердофазного иммуноферментного анализа.

В работе применялись параметрические и непараметрические статистические методы: расчет основных числовых статистических характеристик, сравнение средних для количественных данных с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), попарного сравнения с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками применялся анализ таблиц сопряжённости. Для оценки силы связи между качественными признаками вычислялись коэффициенты Чупрова, Крамера и Пирсона.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакетов программ Statistica 6.0, SPSS.

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех группах сравнения отмечался высокий уровень отягощенной наследственности по аллергической патологии и болезням пищеварительной системы, однако если у детей с Б А (1-я и 2-я группы) наследственность чаще была отягощена по атопии, то у детей с РОБ в роду чаще отмечались заболевания органов пищеварения (рис. 1). Случаи атопического дерматита (АД) отмечались у 5 % родственников больных детей, приблизительно с равной частотой во всех группах. Обобщая данные, можно отметить, что у 89 % детей первой группы и 60 % второй (пациенты с БА) имеется наследственная отя-гощенность по одному или нескольким атопическим заболеваниям.

Бронхиальная астма Поллиноз Хроническая

патология ЖКТ

Форма патологии ■ 1 группа □2 группа В 3 группа

Рис. 1. Отягощенная наследственность в группах сравнения.

Проведенный анализ раннего анамнеза обследованных детей показал большую частоту осложненной беременности и патологию родов - 72 % больных, две трети из них составили пациенты первой и второй групп. Обращает на себя внимание, что более половины обследованных детей находилось на искусственном вскармливании (58 %), преимущественно это были дети первой и второй групп. Хорошо известно, что искусственные смеси в детском питании являются фактором пищевой сенсибилизации с проявлениями на коже, слизистой ЖКТ и в органах дыхания [Балаболкин И.И., 1997].

В структуре БА, преобладала среднетяжелая форма заболевания -45 детей (68,3 %), из них 27 больных вошли в первую группу и 18 - во вторую. Тяжелая форма отмечена у 6 больных БА первой группы (9 %), легкая у 15 пациентов (22,7 %) второй группы (рис. 2).

68,3%

Ш Среднетяжелая форма ■ Тяжелая форма □ Легкая форма

Рис. 2. Структура бронхиальной астмы у обследованных детей по степени тяжести.

В приступном периоде БА поступило 36 детей (54,5 %), из них у 10 пациентов имела место дыхательная недостаточность II степени, причем 9 из 10 детей входили в первую группу. Остальные дети были госпитализированы в период нестойкой ремиссии.

Более выраженные проявления СБО и нарушения ФВД имели место у пациентов первой и второй групп, но также встречались и в группе детей с РОБ. У детей с РОБ обструкция, как правило, была легко обратима и проявлялась на фоне интеркуррентных заболеваний.

По данным анамнеза у 60 детей (91 %), страдающих БА, имело место совпадение обострений основного заболевания и хронической патологии пищеварительной системы. В группе детей с РОБ совпадения обострений отмечено не было. Это подтверждает многочисленные литературные данные о сочетанном поражении слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, вызванном в первую очередь аллергическими нарушениями [Вендик А.О., Филин В.А., 1994; Ломоносов A.B., 1998].

Действительно, у всех детей с БА отмечался атопический характер заболевания. Это подтверждалось наличием наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, сопутствующей аллергической патологией у большинства обследованных, а также высоким уровнем общего и специфических ^Е в сыворотке крови у этих больных. Средний уровень общего ^Е также был повышен во всех группах в 2,5 раза и более по сравнению с возрастной нормой (от 70 до 130 МЕ/мл) (табл. 2).

Таблица 2

Значение уровня общего ^Е н эозннофнлов в группах

Показатель (М±ст) 1гр. 2гр. Згр. 1 и2гр. 2 и 3 гр. 1 и 3 гр.

Уровень 1§Е (МЕ/мл) 722,6±685,0 585,9±408,7 300,3±505,6 2^0,80 р=0,421 г=3,61 р=0,000* г=2,96 р=0,003*

Уровень эозинофилов (%) 3,21±3,46 3,30±3,76 3,45±3,05 г=0,14 р=0,891 г=0,28 р=0,776 г=0,47 р=0,636

*означает наличие статистически значимого различия между показателями (Р<0,05)

Наличие статистически значимого различия уровней общего ^Е выявлено у пациентов двух групп с БА по сравнению с РОБ (третья группа), а статистически значимого различия между количеством эозинофилов в периферической крови в группах сравнения не отмечено, хотя больных с эозинофилией оказалось больше в первой (37,1 %) и третьей группах (34,3 %) соответственно.

Паразитарные инвазии, которые являются одной из наиболее частых причин эозинофилии в детском возрасте, преобладали у больных второй (72,7 %) и третьей групп (69,7 %).

Таким образом, полученные результаты позволили установить

наличие аллергической сенсибилизации не только у пациентов с БА, но и у детей с РОБ,

Наиболее выраженные симптомы поражения ВОПТ отмечались, по нашим данным, у детей первой группы, что отягощало состояние больных. Однако купирование обострений происходило, как правило, в разные сроки, и ремиссия заболеваний пищеварительной системы развивалась позднее, чем ремиссия БА.

Анализ медикаментозной терапии БА подтвердил литературные данные о высоком уровне применения препаратов, обладающих побочными эффектами в отношении СОЖ. В частности применение тео-филлинов короткого и пролонгированного действия в первой и второй группе составило 60 % и 55 % соответственно, снижаясь в третьей группе до 23 %. Три четверти (72 %) пациентов с БА получали в качестве базисной противовоспалительной терапии глюкокортикостерои-ды, 28 % - кромоновые препараты. Длительность синдрома диспепсии по анамнезу у пациентов составляла от 2 до 5 лет.

Боли в животе у обследованных детей в 60 % случаев были средней интенсивности, носили эпизодический характер, отмечались с периодичностью 1-2 раза в месяц. У детей из второй и третьей групп абдоминальные боли не были связаны со временем суток, а у пациентов, получавших ИГКС, чаще возникали в вечерние часы и после приёма пищи. У детей первой группы ухудшение течения патологии ВОПТ происходило, как правило, в осенний и весенний периоды, а для остальных групп сезонность была не характерна. В 58 % случаев боли в животе у наблюдавшихся детей купировались после приема спазмолитиков. Распространенность симптомов поражения ЖКТ в группах сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность симптомов поражения ЖКТ в группах

сравнения

Симптом 1 гр. (п=33) 2 гр. (п=33) 3 гр. (п=33) Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Тошнота 11 33,3 9 27,3 5 15,2 25 25,3

Изжога 6 18,2 2 6,1 1 3,0 9 9Д

Отрыжка 5 15,2 6 18,2 4 12,1 15 15,2

Боль в животе 28 84,8 32 97,0 12 36,4 72 72,7

Дисфункции кишечника 10 30,3 9 27,3 22 66,7 41 41,4

Тошнота и изжога, характерные для поражения ВОПТ, преобладали у пациентов первой группы, а жалобы на расстройства стула -у больных третьей группы, что возможно связано с частыми курсами антибиотикотерапии у этих больных.

Для объективной оценки состояния ВОПТ всем детям была проведена ЭГДС с прицельной биопсией СО антрального отдела желудка. У 56 детей (85 %) с БА выявлены признаки поражения ВОПТ. Абдоминальные боли и диспепсические расстройства у этих больных сочетались с эритематозными изменениями слизистой гастродуоденальной зоны и высокой рефлюксной активностью. Преимущественно это были дети 1 группы, у которых во всех случаях эндоскопически имели место изменения СО желудка и ДПК, при этом у 31 ребенка (94 %) были констатированы выраженные эритематозные изменения СО, у 1 ребенка - впервые выявлены язвенная болезнь 12-перстной кишки, еще у 1 - эрозивный бульбит (рис. 3).

Гастрит и дуоденит Кандидоэ пищевода Язвенно-эрозивные Без патологии

поражения

Форма патологии В1 группа □ 2 группа ПЗ группа

Рис. 3. Эндоскопические изменения в группах сравнения

У половины (54,5 %) больных имели место нарушения моторики в виде дуодено-гастрального (ДГР) и гастроэзофагеального рефлюк-сов (ГЭР). У пациентов второй группы умеренные поверхностные поражения СО были выявлены у 23 детей (69,6 %), у 3 (9 %) детей -ДГР. В третьей группе только у половины пациентов отмечались умеренные признаки поражения СОЖ. Зависимость между степенью выраженности эндоскопических изменений и базисной противовоспалительной терапией была статистически значима (р<0,05).

При морфологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка обследованных нами детей была выявлена воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой, выраженная в различной степени в разных группах (рис. 4).

Лимфоплазмоцитарная Эозинофильная инфильтрация

инфильтрация

■ 1 группа □ 2 группа О 3 группа

Рис. 4. Особенности воспалительной инфильтрации в группах

сравнения

В собственном слое СОЖ у 97 % больных первой группы выявлялась значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (ЛЦИН) с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов и лимфоцитов, это расценивалось нами, как показатель активности воспалительного процесса. У пациентов второй группы воспалительные изменения были выражены слабее, умеренная ЛЦИН имела место у 52 % больных. В третьей группе только в 21 % биоптатов отмечались признаки поверхностного гастрита со скудной ЛЦИН собственного слоя.

Эозинофильная инфильтрация (ЭИН) была наиболее выражена у детей первой группы, с тяжелой формой БА - 67 % больных, реже имела место и у пациентов второй (18,2 %) и третьей (9,1 %) групп.

Больше чем у половины больных (52 %) первой группы были обнаружены выраженные гиперпластические изменения поверхностного эпителия с полипообразными ветвистыми валиками и удлиненными извитыми ямками, что было расценено, как фовеолярная гиперплазия (ФОГ). По мнению Аруина Л.И. (1998) ФОГ слизистой практически всегда встречается при химических и медикаментозных гастритах. Dukes V.N.G., Holgate S.T. (1994) отмечали высокую частоту ФОГ у больных БА, получающих периодические курсы системных ГКС, с тенденцией к уменьшению гиперплазии через 3-5 лет после отмены препарата. Мы так же предполагаем, что выявленные изменения могут быть связаны с побочными эффектами ИГКС.

Нами была выявлена статистически значимая связь между наличием ЛЦИН, ЭИН, ФОГ и базисной противовоспалительной терапией (р<0,05) - хронический воспалительный процесс СОЖ был более выражен у детей с тяжелой формой БА, получающих больше лекарственных препаратов, в том числе ИГКС, с лечебной и профилактической целью.

Морфологическое исследование биоптатов СОЖ показало наличие и других признаков хронического воспалительного процесса у детей первой группы наблюдений (подэпителиальный отек и дистрофия эпителия) - более 30 % пациентов. Истинную инвазию HP оценивали качественно и количественно на препаратах, окрашенных по методу Гимзы. Самое большое количество больных с инвазией HP (85 %) выявлено в первой группе наблюдений, что соответствовало высокой степени обсеменения. Инфицирование HP у пациентов второй группы было значительно ниже (30 %), причем в 4 случаях степень обсеменения

НР была умеренной и в 6 слабой. У больных третьей группы инвазия была отмечена всего в 3 наблюдениях, в слабой степени (табл. 4).

Таблица 4

Результат обследования на Helicobacter pylori у детей по группам

НР 1 группа 2 группа 3 группа Итого

абс. % абс. % абс. % абс. %

Слабая степень + 1 3,0 6 18,2 3 9,1 10 10,1

Умеренная степень ++ 22 66,6 4 12,1 0 0 26 26,2

Выраженная +-Н- 5 15,2 0 0 0 0 5 5,1

Не выявлено 5 15,2 23 69,7 30 90,9 58 58,6

Всего выявлено 28 84,8 10 30,3 3 9,1 41 41,4

Таким образом отмечалась статистически значимая связь между наличием, степенью обсемененности СОЖ НР и получаемой базисной терапией (р<0,05), что мы связываем с побочными эффектами длительной медикаментозной терапии. Высокую степень обсемененности НР у детей первой группы мы связали со снижением защитных свойств СОЖ, благодаря чему облегчаются условия для инвазии НР. Низкая (ниже популяционной) обсемененность НР у больных РОБ, по нашему мнению, связана с частым применением антибиотиков у этих детей. Полученные нами данные говорят о сочетанном патогенетическом влиянии на СО ВОПТ длительной медикаментозной терапии и инвазии НР.

Таким образом возникает ситуация «порочного круга», когда у детей с тяжелой БА, длительно получающих ИГКС, слизистая желудка более восприимчива к длительной персистенции НР, что в свою очередь усиливает и поддерживает воспаление СОЖ.

Больше половины больных БА (61 %) и 15 % детей с РОБ предъявляли жалобы на першение в горле и подкашливание, даже в период ремиссии заболевания. Мы попытались связать это с хронической ЛОР - патологией у этих Детей. Однако по поводу хронического тонзиллита наблюдались только 11 % больных, большей частью из 2 группы.

Соскоб с корня языка на кандиды дал положительный результат у 46 пациентов, из них большую часть составили больные первой группы - 28 детей (85 %), 11 (33 %) пришлось на долю пациентов второй группы и 7 (21 %) - третьей, из них по поводу хронического тонзиллита наблюдался только 1 ребенок. Отмечалась статистически значимая связь между получаемой больными терапией и наличием фа-рингомикоза (р<0,05). Возможно это один из побочных эффектов терапии ИГКС.

Грибковые поражения слизистой антрального отдела желудка по данным морфологического исследования выявлены у 21 ребенка (64 %) первой группы, из них кандидоз пищевода установлен 5 детям по результатам ФГДС, наличие дрожжеподобных грибов отмечалось у 10 пациентов второй группы (30 %) и 4 (12 %) - третьей (рис. 5).

Низкая обсемененность СО дрожжеподобными грибами у детей с РОБ возможно связана с неоднократными курсами по коррекции дисбактериоза кишечника, включающими препараты антимикотиче-ского действия. Отмечалась статистически значимая связь между положительным результатом обследования и получаемой базисной терапией (р<0,05).

Слизистая желудка Слизистая ротовой полости

Группы сравнения

| ■ 1 группа 02 группа РЗ группа |

Рис. 5. Обсеменениость дрожжеподобными грибами слизистой ротовой полости и антрального отдела желудка в группах сравнения

В целом, СОЖ у пациентов первой группы характеризовалась признаками хронического неатрофического активного гастрита, в большинстве своем ассоциированного с инвазией НР (85 %) и обсеме-ненностью кандидами высокой степени (67 %). У детей второй группы эти признаки встречались реже и были менее выраженные, преобладала умеренная и слабая степень обсеменения НР и дрожжеподобными грибами. В третьей группе - воспалительные изменения в собственном слое СО были минимальные, носили характер поверхностного гастрита без признаков активности, всего в 3 случаях с инвазией НР и в 4 - кандидами.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить, что в развитии патологии ВОПТ у детей с БА имеют значение факторы, свя-

занные с лечением основного заболевания. Полученные нами данные говорят о сочетанном патогенетическом влиянии на СО ВОПТ длительной медикаментозной терапии, включая ИГКС, и инвазии НР. Формирование синдрома взаимного отягощения у этих детей создает условия для более тяжелого течения БА в дальнейшем.

Данная группа больных нуждается в более тщательном клиническом контроле, входит в группу риска по обсемененности НР, что требует углубленного гастроэнтерологического обследования этих детей.

Вышеизложенное диктует необходимость проводить мероприятия, ограничивающие попадание стероидов в пищеварительный тракт, что может способствовать снижению пораженности ВОПТ в этой группе больных.

Выводы

1. Три четверти детей (74 %) с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют симптомы поражения ВОПТ, чаще встречающиеся у больных с бронхиальной астмой, длительно применяющих ИГКС.

2. В соответствии с клиническими рекомендациями США (2006) все дети с БА, наблюдающиеся в Самарском областном пульмонологическом центре, длительно получают базисную противовоспалительную терапию: 72 % - ИГКС, 28 % - кромоновые препараты.

3. У всех детей, длительно получающих ИГКС, эндоскопически выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки ВОПТ и в 54,5 % - рефлюксы; при использовании в качестве базисной терапии кромонов умеренные воспалительные изменения СОЖ выявляются у 60 % детей, двигательные - у 9 %.

4. Морфологически СОЖ детей, длительно получающих ИГКС, характеризуется хроническим воспалением с признаками активности и

инвазией Н. pylori у 80 % больных, обсемененностью дрожжеподоб-ными грибами - у 60 %; в группе детей, получающих кромоновые препараты, отмечены умеренные поверхностные поражения слизистой, ассоциированные в 30 % случаев с обсемененностью HP и кандидами.

5. Высокий риск поражений ВОПТ у детей с БА, длительно получающих ИГКС, требует ранней диагностики гастроэнтерологической патологии и проведения мероприятий по ограничению воздействия стероидов на СОЖ.

Практические рекомендации

1. При назначении детям с БА длительных курсов ИГКС, необходимо совершенствовать обучение пациентов и их родителей правильной технике ингаляций, использовать новейшие технологии введения лекарственных средств, ограничивающие попадание стероидов на слизистые оболочки ВОПТ (спейсеры, небулайзеры).

2. В комплекс базисной терапии больным с плохо контролируемой БА более предпочтительно введение пролонгированных бронхо-литиков или их фиксированной комбинации с ИГКС, чем увеличение дозы ИГКС; нестероидные противовоспалительные препараты обладают более щадящим действием по отношению СОЖ.

3. Дети с БА, получающие ИГКС, нуждаются в дополнительном обследовании ВОПТ, включающем неинвазивный тест на H.pylori, посевы на кандиды, а при необходимости - в проведении эзофагогастродуоденоскопии.

4. Для профилактики поражений ВОПТ у больных БА, обосновано обязательное включение в терапию антацидных или антисекреторных средств, цитопротекторов и прокинетиков, а при наличии соответствующих показаний проведение антихеликобактерной и противогрибковой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Букина, Т. В. Анализ структуры сопутствующей патологии при бронхиальной астме / Т. В. Букина, М. А. Аристова, И. П. Абаши-на, Г. Н. Савельева, Е. Г. Корчева, Е. В. Сергеева // Сборник трудов II Европейского конгресса по астме. - Тбилиси, 2004.

2. Сергеева, Е. В. Клинико-морфологическая оценка патологии желудка при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Сборник научных трудов Самарского медицинского института «Реавиз» «Актуальные проблемы современного образования и медицины». - Самара, 2006. - С. 161-164.

3. Абашина, И. П. Опыт оказания специализированной медицинской помощи в условиях областного детского пульмонологического центра Самарской областной клинической больницы имени М. И. Калинина / И. П. Абашина, Л. Н. Мунина, В. И. Зайкова, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корчева // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. - С. 61-63.

4. Сергеева, Е. В. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей в Самарской области / Е. В. Сергеева, И. П. Абашина, Д. В. Печкуров // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. - С. 64-66.

5. Мунина, Л. Н. Использование небулайзерной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания / Л. Н. Мунина, И. П. Абашина, Е. Г. Корчева, Е. В. Сергеева, В. И. Зайкова // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Дости-

жения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. -С. 72-73.

6. Сергеева, Е. В. Состояние слизистой оболочки желудка при различных вариантах лечения рецидивирующих обструктивных заболеваний у детей / Е. В. Сергеева // Сборник трудов межвузовской конференции молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2007. - С. 16-20.

7. Сергеева, Е. В. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первое // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» в журнале «Ремедиум Поволжья». - Н. Новгород, 2007. - С. 114-115.

8. Сергеева, Е. В. Нарушение микрофлоры верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение № 30, том XVII. - Москва, 2007. - С. 116.

9. Печкуров, Д. В. Состояние слизистой оболочки желудка при различных вариантах лечения рецидивирующих обструктивных заболеваний у детей / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, М. А. Икомасова, В. А. Плохова // «Известия Самарского научного центра Российской академии наук». Материалы XII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2007. - С. 64-70.

10. Сергеева, Е. В. Эндоскопическая картина слизистых верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей /

Е. В. Сергеева, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы XV конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2008. - С. 73.

11. Сергеева, Е. В. Патология верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Пло-хова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение № 32, том XVIII. -Москва, 2008.-С. 137.

12. Сергеева, Е. В. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, Т. С. Марискина, Д. В. Печкуров // Материалы III Междисциплинарного конгресса союза детских врачей Санкт-Петербурга и Северозападного Федерального округа «Ребенок, врач, лекарство. - Санкт-Петербург, 2008.

13. Патент на полезную модель «Устройство для дыхания под избыточным давлением» / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корче-ва-№ 67866, зарегистрирован 10 ноября 2007.

14. Патент на полезную модель «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта» / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корчева - № 72857, зарегистрирован 10 мая 2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГКС - ингаляционные глкжокортикостероиды

ЛЦИН - лимфоплазмоцитарная инфильтрация

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ — пиковая объемная скорость выдоха

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФОГ - фовеолярная гиперплазия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭИН - эозинофильная инфильтрация

Сергеева Елена Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

Формат 60x84/16. Объем усл. печ. л. 1,75 Подписано в печать 15.05.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ №

Оглавление диссертации Сергеева, Елена Валерьевна :: 2009 :: Самара

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о механизмах развития бронхиальной астмы у детей

1.2. Патогенетическое лечение бронхиальной астмы

1.3. Механизмы поражения желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных детей, критерии включения в исследование

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследований

2.3. Математическое обеспечение полученных результатов

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных

3.2. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими бронхитами

3.3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими обструктивными бронхитами

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сергеева, Елена Валерьевна, автореферат

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, а поражения аллергической природы в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии [Геппе Н.А., 1997, 2006].

Безусловное первенство по своей распространённости, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни принадлежит бронхиальной астме (БА). Число детей и подростков, больных БА, неуклонно возрастает. Так, например, в Российской Федерации с 1995 по 2004 гг. число детей с этой патологией возросло более чем в 2,7 раза [Мизерницкий Ю.Л., 2004]. Распространённость астмы у детей и подростков по различным регионам России варьирует от 0,5 до 5 % [Чучалин А.Г., 1996; Мизерницкий Ю.Л., 2004].

В Самарской области в 2005 году согласно данным Государственной Статистической отчетности зарегистрировано 10117 больных БА в возрасте до 17 лет (1,68%), из них диагноз был выставлен впервые у каждого девятого (1153 ребенка). Показатель распространенности в течение последних 5 лет ежегодно увеличивался на 6-8%.

Сочетанные поражения слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, по мнению ряда исследователей, вызваны метаболическими и аллергическими нарушениями [Заболотских Т.В. и соавт., 1996; Вендик А.О., 1994]. В частности, лабильностью обмена биологически активных веществ, являющихся и регуляторами функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гипоксемией и гиперкапнией, возникающими при дыхательной недостаточности [Вахрушев Я.М. и соавт., 1989].

Терапия БА включает в себя, как правило, препараты, раздражающие слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), способствующие моторным и секреторным расстройствам. При длительном приёме ксантиновых производных и кортикостероидов существует возможность возникновения хронических воспалительных изменений СО ЖКТ [Вахрушев Я.М. и соавт., 1997; Тетенев Ф.Ф., 1990]

Таким образом, проблема сочетанного поражения органов дыхания и пищеварения остается одной из важных в современной педиатрии, затрагивая интересы теоретических и клинических дисциплин, являющаяся предметом целеустремленных комплексных исследований.

Изучение особенностей патологии ВОПТ при различных вариантах течения и лечения БА могло бы способствовать более эффективному ведению таких пациентов, оптимизировать схемы диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость и структуру поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

3. Дать эндоскопическую и морфологическую характеристики поражений слизистой оболочки желудка при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

4. Предложить мероприятия, направленные на предупреждение и раннее выявление поражений ВОПТ у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности состояния ВОПТ у детей с различными вариантами базисной терапии БА, оценено влияние применяемых лекарственных средств на СОЖ.

Впервые проведена оценка морфологических изменений СОЖ у пациентов с БА разной степени тяжести и при различных вариантах базисной терапии. У детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), по данным морфологического исследования выявлена выраженная фовеолярная гиперплазия слизистой желудка, характерная для медикаментозных и химических гастритов. Впервые получены данные об особенностях обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (HP) у детей, длительно получающих в качестве базисной терапии ИГКС.

Практическое значение работы

На основе полученных результатов разработан комплекс мероприятий, направленный на предупреждение, раннее выявление и устранение поражений ВОПТ у детей с Б А. Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить качество жизни больных с БА, а так же улучшить прогноз за счет уменьшения гастроэнтерологической симптоматики и улучшения состояния слизистой оболочки ВОПТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Три четверти больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют поражения ВОПТ, которые наиболее выражены в группе детей с Б А, длительно принимающих ИГКС.

2. У всех детей с БА, длительно принимающих ИГКС, эндоскопически отмечается эритематозное поражение слизистой желудка, морфологически -хронический неатрофический активный гастрит, в большинстве случаев ассоциированный с HP.

3. Более чем у половины пациентов с БА, длительно получающих ИГКС, развивается фовеолярная гиперплазия СОЖ и обсемененность Candida albicans, что возможно связано с воздействием кортикостероидов.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Совершенствование специализированной медицинской помощи детям» (Самара, 2005г.), расширенном заседании проблемной комиссии XIV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007г.), научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры детских болезней, «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей» (Самара, 2007г.), расширенном заседании ЛДЦ «Иммунологии и Аллергологии», посвященному 15-летию центра (Самара, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 работ: 5 тезисов и 7 статей (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ).

Внедрение в практику

Получен патент на полезную модель № 67866 от 10.11.2007г. «Устройство для дыхания под избыточным давлением»; патент на полезную модель № 72857 от 10.05.2008г. «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта».

Основные положения работы вошли в формулярную систему «Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» (Самара, 2006г.) и используются в практической работе отделения детской пульмонологии ММУ ДГКБ №1, «ЛДЦ Иммунологии и Аллергологии» (г.о. Самара), а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах ГОУ ВПО Сам ГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 256 источников, в том числе 180 отечественных и 76 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей"

Выводы

1. Три четверти детей (74%) с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта, чаще встречающиеся у больных с бронхиальной астмой, длительно применяющих ИГКС.

2. В соответствии с клиническими рекомендациями GINA (2006) все дети с БА, наблюдающиеся в Самарском областном пульмонологическом центре, длительно получают базисную противовоспалительную терапию: 72% - ИГКС, 28% - кромоновые препараты.

3. У всех детей, длительно получающих ИГКС, эндоскопически выявляются выраженные эритематозные изменения слизистой оболочки ВОПТ и в 54,5% - рефлюксы ВОПТ; при использовании в качестве базисной терапии кромонов - умеренные воспалительные изменения СОЖ выявляются у 60% детей, двигательные - у 9%.

4. Морфологически слизистая оболочка желудка детей, длительно получающих ИГКС, характеризуется хроническим воспалением с признаками активности и инвазией Н. pylori у 80% больных, обсемененностью дрожжеподобными грибами - у 60%; в группе детей, получающих кромоновые препараты, отмечены умеренные поверхностные поражения слизистой, ассоциированные в 30% случаев с обсемененностью HP и кандидами.

Практические рекомендации

2. В комплекс базисной терапии больным с плохо контролируемой БА более предпочтительно введение пролонгированных бронхолитиков или их фиксированной комбинации с ИГКС, чем увеличение дозы ИГКС; нестероидные противовоспалительные препараты обладают более щадящим действием по отношению СОЖ.

3. Дети с БА, получающие ИГКС, нуждаются в дополнительном обследовании ВОПТ, включающем неинвазивный тест на H.pylori, посевы на кандиды; а при необходимости - в проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сергеева, Елена Валерьевна

1. Адо А.Д. Экология и аллергия / А.Д. Адо // Клин, медицина. - 1990. - Т. 68, № 9.- С. 3-6.

2. Аллергические болезни у детей / под * ред. М.Я. Студеникина, Т.С. Соколовой. М.: Медицина, 1986. - 288 с.

3. Аруин Л.И. Активный хронический гастрит и Helicobacter pylori / Л.И. Аруин, B.C. Городинская, А.А. Ильченко // Архив патологии. 1994. - Т. 56, № 1. - С. 29-33.

4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. М. : Триада-Х, 1998. -483 с.

5. Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастрита (модификация Сиднейской системы) / Л.И. Аруин //Архив патологии. 1997. - Т. 59, № 3. - С. 3-7.

6. Аруин Л.И. Оценка обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и активности хронического гастрита / Л.И. Аруин, В.А. Исаков // Архив патологии. 1995. - Т. 57, № 3. - С. 75-76.

7. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков. Амстердам, 1993. - 362 с.

8. Балаболкин И.И. Аллергическая патология детского возраста на современном этапе / И.И. Балаболкин // Сов. педиатрия. 1986. - Вып. 4. - С. 163-191.

9. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин. М. : Медицина, 1985. - 176 с.

10. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей / И.И. Балаболкин //Педиатрия. 1997. - №1. - С. 32-35.

11. Балаболкин И.И. Интерлейкины I и И в патогенезе бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, Л.С. Намазова, Л.В. Ковальчук // Иммунология. -1994.-№ 1,-С. 33-36.

12. М.Балаболкин И.И. Лечение поллинозов у детей / И.И. Балаболкин, Н.В. Гусева // Педиатрия, акушерство, гинекология. Киев, 1986. - № 5. - С. 2431.

13. Балаболкин И.И. Патогенез аллегических болезней / И.И. Балаболкин // Детская аллергология / под ред. АА Баранова, И.И. Балаболкина. М. : Гэотар Медиа, 2006. - С. 65-105.

14. Балаболкин И.И. Роль генетического вклада в развитие поллинозов у детей / И.И. Балаболкин, С.А. Гусейнова // Второй Всесоюзный съезд медицинскихгенетиков, Алма-Ата, 4-6 дек. 1990 г. : тез. докл. М., 1990. - С. 35.

15. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1995. - № 5. -С. 73-74.

16. Балаболкин И.И. Современные проблемы детской аллергологии / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1997.- № 2.- С. 5-8.

17. Балаболкин И.И. Состояние гепатобилиарной системы у детей с кожными и дермореспираторными проявлениями пищевой аллергии / И.И. Балаболкин, И.П. Омельницкая, J1.A. Рыжкова // Педиатрия. -1990. № 5. - С. 22-25.

18. Баранов А.А. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов, Е.В. Климанская // Педиатрия. 1995. - № 5. - С. 48-51.

19. Баранов А.А. Заболевания органов пищеварения у детей / А.А. Баранов, Е.В. Климанская, Г.В. Римарчук. М., 1996. - 157с.

20. Баранов А.А. Создание здоровой окружающей среды основа достижения здоровья для всех / А.А. Баранов // Экология и здоровье ребенка = Ecology and child's health: Collected papers (on materials of scientific program of Fund): сб. тр. - M., 1995. - С. 5-8.

21. Баранов А.А. Экологические и гигиенические проблемы педиатрии / А.А. Баранов // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 3. - С. 5-7.

22. Беднаржееская Т.В. Система внешнего дыхания и патология желудочно-кишечного тракта у больных хроническим бронхитом / Т.В. Беднаржееская // Сб. рез. 5-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 1302.

23. Бейер J1.B. Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей / Л.В. Бейер, В.Г. Дорофейчук. Н. Новгород, 1994. - Т. 1. - С. 4-8.

24. Бейтуганова И.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и клинико-морфологические изменения органов пищеварения у пациентов с бронхиальной астмой : автореф. дис .канд. мед. наук / И.М. Бейтуганова ; Рос. гос. мед. ун-т. М., 1999. - 26 с.

25. Бессонова Г.А. Состояние желудка и гастродуоденальные язвы у больных хронической пневмонией : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.А. Бессонова. -Хабаровск, 1984.-17 с.|

26. Бирг Н.А. Гастродуоденальные язвы и хронические неспеци-фическиезаболевания легких при их сочетанном течении (вопросы патогенеза, клиники, лечения и профилактики) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.А. Бирг. Казань, 1983. - 42 с.

27. Бирг Н.А. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные язвы при их сочетанном течении / Н.А. Бирг // Терапевт, архив. 1991. -№ 7. - С. 147-152.

28. Бронхиальная астма и состояние желудочно-кишечного тракта / А.Г. Чучалин и др. // Сб. рез. 4-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1994. -№29.

29. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика : Нац. прогр. / Всерос. науч. об-во пульмонологов, Союз педиатров России ; координаторы прогр. проф. Геппе Н. А., проф. Каганов С. Ю. М., 1997. - 91 с.

30. Василенко В.Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Х. Василенко, A.JI. Гребенев. М. : Медицина, 1987. - 342 с.

31. Василенко В.Х. Язвенная болезнь : современ. представления о патогенезе, диагностике, лечении / В. X. Василенко, A. JI. Гребенев, А.А. Шептулин ; АМН СССР. М. : Медицина, 1987. - 285 с.

32. Вахрушев Я.М. К вопросу о патогенезе и лечении эрозивных гастритов и дуоденитов / Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина // Клин, медицина. 1999. - № 2. - С. 28-31.

33. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные нарушения состояния здоровья детей / Ю.Е. Вельтищев // Рос. педиатр, журн. -1999. № 3. - С. 7-8.

34. Вендик А.О. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой и рецидивирующими обструктивными бронхитами /

35. A.О. Вендик, В.А. Филин // Сб. рез. 4-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1994. -№111.

36. Водопьян А.В. Бронхиальная астма и рефлюкс-эзофагит / А.В. Водопьян, Ю.С. Ландышев // Сб. рез. 4-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -М., 1994.-№275.

37. Водопьян А.В. Гастроэзофагальный рефлюкс у больных бронхиальной астмой / А.В. Водопьян, Ю.С. Ландышев, А.В. Леншан // Тез. докл. 3 нац. конгр. по болезням органов дыхания. СПб, 1992.- № 343.

38. Воротникова Н.А. Бронхообструктивный синдром и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: течение, диагностика и тактика лечения у детей : дис. . канд. мед. наук / Воротникова Н. А. Саратов, 2006. - 190 с.

39. Гавалов С.М. Опыт лечения бронхиальной астмы у детей / С.М. Гавалов, Н.В. Кухтинова // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 5. - С. 54-57.

40. Галанкин В.Н. Изменения гастродуоденальной системы при хронических неспецифических заболеваниях легких / В.Н. Галанкин, М.З. Жиц, В.И. Федотов // Архив патологии. 1985. - Т. 47, № 2. - С. 84-89.

41. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Хеликобактер пилори /

42. B.М. Бондаренко, Нижевич, А.Р. Мавзютов, З.Г. Габидуллин

43. Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. -1995. № 2. - С. 110112.

44. Гастроэзофагеальный рефлюкс при бронхиальной астме у детей / А.А. Звягин и др. // Сб. рез. 7-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997. - № 249.

45. Геппе Н.А. Эффективность ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей / Н.А. Геппе // Рос. вестн. перинатологии. -1997.-№4.-С. 39-44.

46. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы : пересмотр 2006 г. : пер. с англ. М. : Атмосфера, 2007. - 103 с.

47. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы : пересмотр 2002 г. : пер. с англ. М. : Атмосфера, 2003. - 160 с.

48. Гребенев A.JI. Клиника, профилактика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при применении нестероидных противовоспалительных препаратов / A.J1. Гребенев // Пробл. гастроэнтерологии. 1994. - № 3-4. - С. 8-11.

49. Гребенев A.J1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / A.JI. Гребенев, А.А. Шептулин // Болезни пищевода и желудка руководство по гастроэнтерологии : в 3 т . / под ред. Комарова Ф.И. и др. -М.: Медицина, 1995. Т.1. - С. 534-549.

50. Григанов В.И. Изменения гастродуоденальной системы при бронхиальной астме у детей (краткое сообщение) / В.И. Григанов, О. В. Давыдова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. - Т. 50, № 5. - С. 21.

51. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori : гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактерассоциированные заболевания / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко // Рос. гастроэнтеро. журн. 1999. - № 4. - С. 85-90.

52. Григорьев П.Я. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко // Клин, медицина. 1998. - № 6 - С. 11-15.

53. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения : руководство / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. 3-е изд., доп. и перераб. -СПб. : СОТИС, 1997. - 515 с.

54. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко.- М.: Мед. информ. агентство, 1998. 645 с.

55. Григорьев П.Я. Пилорический хеликобактериоз / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Врач. 1994. - № 6. - С. 9-12.

56. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль / И.С. Гущин. М. : Фармарус Принт, 1998. - 252 с.

57. Гущин И.С. Физиология иммуноглобулина Е (lg Е) / И.С. Гущин //

58. Аллергология и иммунология. 2000. - Т. 1, № 1. - С. 16-Ю.

59. Давыдова О.В. Состояние верхнего отдела пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Давыдова ; Астрах, гос. мед. акад.- Астрахань, 2006. 23 с.

60. Детские болезни : учебник / под ред. JT. А. Исаевой. 3-е изд., испр. - М. : Медицина, 2002. - 591 с.

61. Джальчинова В.Б. Эозинофилы и их роль в патогенезе аллергических заболеваний / В.Б. Джальчинова, Г.М. Чистяков // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. - № 5. - С. 42-45.

62. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции // Клин, фармакология и терапия. 2006. - № 15(1). - С. 32-35.

63. Драчук Е.Б. Желудочно-кишечный рефлюкс у больных бронхиальной астмой / Е.Б. Драчук, О.Ф. Калев, Н.В. Иванова // Сб. рез. 5-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 39.

64. Дурантэ Т.О. Интал в лечении бронхиальной астмы / Т.О. Дурантэ, В.И. Алекса// Сов. медицина. 1988. - № 6. - С. 60-64.

65. Евсюкова Е.В. Аспириновая астма / Е.В. Евсюкова // Бронхиальная астма. -СПб. : Мед. информ. агентство, 1996. С. 177-179.

66. Звягин А.А. Частота и клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса при бронхиальной астме у детей / А.А. Звягин, А.С. Блинова, О.М. Назарецкая // Сб. рез. 3-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. СПб., 1992.-№211.

67. Иванова Н.А. Сочетаемость бронхиальной, астмы с различными заболеваниями у детей / Н.А. Иванова, А.В. Богданова // Сб. рез. 4-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1994. - № 125.

68. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori от научных исследований к клинической практике / В.Т. Ивашкин, Г.Л. Лапина // Диагностика и лечение. - 1996. - №11.-С. 3-10.

69. Каган Ю.М. Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы у детей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и обоснование дифференцированной терапии : дис. . канд. мед. наук. М., 2006. - 118 с.

70. Карпова С.С. Болезни органов пищеварения у детей : представления о возрастных особенностях / С.С. Карпова // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 6.1. С. 34-36.

71. Кахновский И.М. Беклометазона дипропионат, будесонид и флунизолид в лечении бронхиальной астмы : обзор лит. и собств. исслед. / И.М. Кахновский, А.С. Соломатин // Терапевт, архив. 1995. - № 3. - С. 34-38.

72. Кириллов В.А. Факторы персистенции Helicobacter pylori : автореф. дис. . канд. мед. наук / Кириллов В. А. ; Ин-т клеточ. и внутриклеточ. симбиоза Урал, отд-ния Рос. акад. наук. Оренбург, 2004. - 18 с.

73. Кириллов С.М. Патология пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М. Кириллов. -Саратов, 1997. 18 с.

74. Клемент Р.Ф. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии : метод, рекомендации / Р.Ф. Клемент, Н.А. Зильбер. СПб., 1993.-25 с.

75. Климанская Е.В. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта при хронических легочных заболевания / Е.В. Климанская, С.И. Эрдес, Ф.С. Возжаева // Педиатрия. 1997. - №1. - С. 1214.

76. Клинико-диагностическое значение гастроэзофагеального рефлюкса и структурных изменений пищевода и желудка при бронхиальной астме / И. В. Козлова и др. // Клиническая медицина. 2006. - Т. 84, № 1. - С. 34-37.

77. Клинико-патогенетическая группировка патологии пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой / Е.В. Гембицкий и др. // Сб. рез. 6-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996. № 42.

78. Копытина С.А. Состояние пищеварительного тракта у детей с пищевой аллергией : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Копытина. М., 1998. - 26 с.

79. Корабельников Д-И. Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме : автореф. дис. . канд. мед. наук / Корабельников Д. И. Новосибирск, 2005. - 19 с.

80. Косарев В.В. Функциональные методы исследования легких в профпатологии и в общей клинической практике : метод, рекомендации для студентов мед. вузов и врачей / В.В. Косарев ; Самар. гос. мед. ун-т. -Самара : Офорт, 2006. 55 с.

81. Кочетков С.Г. Дыхательная недостаточность и состояние слизистойоболочки желудка / С.Г. Кочетков, Н.Н. Крюков, М.В. Углова // Сб. рез. 5-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 281.

82. Краснова А.С. Аллергический фактор при хроническом гастрите и гастродуодените у детей дошкольного возраста / А.С. Краснова, А.В. Сазанова, А.В. Новикова // Педиатрия. 1988. - № 1. - С. 12-15.

83. Краснова JI.B. Состояние желудка у больных бронхиальной астмой / JI.B. Краснова // Проблемы гастрологии : тез. науч. конф. Саратов, 1981. - С. 2122.

84. Краснова JI.B. Состояние защитного барьера слизистой желудка у больных обструктивными заболеваниями легких / JI.B. Краснова // Сб. науч. раб. Сарат. мед. ин-та. Саратов, 1990. - С. 81.

85. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клин, медицина. 2000. - № 1. - С. 56-58.

86. Крюков Н.Н. Вторичные поражения желудка в клинике внутренних болезней / Н. Н. Крюков, С. . Кочетков, Г. В. Супорник ; Самар. гос. мед. унт. Самара : Содружество Плюс : Самар. гос. мед. ун-т, 2005. - 93 с.

87. Лабораторно- диагностические возможности детекции Helicobacter pylori / С.Г. Семин и др. // Педиатрия. 2000. - № 3. - С. 96-98.

88. Лекарственная аллергия у детей / И.И. Балаболкин, М.Н. Джураев, Л.В. Павловская, Н.Б. Юхтина Душанбе : Ифрон, 1993. - 159 с.

89. Ломоносов А.В. Особенности течения бронхиальной астмы сочетанной с • патологией органов пищеварения : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В.

90. Ломоносов. Саратов, 1998. - 22 с.

91. Мазурин А.В. Синдром "неязвенной диспепсии" / А.В. Мазурин // Рос. педиатр, журн. 1998. - № 4. - С. 48-53.

92. Мазурин А.В. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / А.В. Мазурин, В.А. Филин, Л.Н. Цветкова//Педиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-7.

93. Маковецкая Г.А. Диагностика и лечение бронхиальной астмы у детей / Г.А. Маковецкая, М.В. Розанова, А.В. Жестков. Самара, 1999. - 58 с.

94. Мачарадзе Д'.Ш. Значение особенностей рецепторного связывания глюкокортикостероидов лимфоцитами для выбора оптимальной гормонотерапии детей с бронхиальной астмой / Д.Ш. Мачарадзе, И.Е. Петриченко, И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1993. - № 5. - С. 26-29.

95. Мачарадзе Д.Ш. Особенности метаболизма глюкокортикостероидных гормонов при бронхиальной астме у детей / Д.Ш. Мачарадзе, И.Н. Марокко, И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1994. - № 3. - С. 3-6.

96. Маянский Д.Н. Патогенез бронхиальной астмы / Д.Н. Маянский // Терапевт, архив. 1995. - № 12. - С. 77-80.

97. Мишлаков В.Ю. Клинико-иммунологические параллели и обоснованиепрограммы противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Мишлаков. Пермь, 1996. -24 с.

98. Молостова Т.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды в лечении больных бронхиальной астмой / Т.Н. Молостова // Терапевт, архив. 1991. - Т. 63, № З.-С. 143-147.

99. Молостова Т.Н. Применение отечественного ингаляционного глюкокортикоида будесонида в лечении больных бронхиальной астмой : автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Н. Молостова. М., 1992. - 24 с.

100. Морфофункциональные константы детского организма : справочник / В. А. Доскин, X. Келлер, Н. М. Мураенко, Р. В. Тонкова-Ямпольская. М : Медицина, 1997. - 287 с.

101. Морфофункциональные сопоставления при хроническом гастрите / О.В. Решетников и др. //Архив патологии. 1995. - Т. 57, № 3. - С. 15-17.

102. Наиболее важные изменения в отчёте GINA (Глобальная Стратегия по Лечению и Профилактике Астмы). Значение для первичного звена здравоохранения // Педиатр, фармакология. — 2006. № 6. - С. 15-22.

103. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / акад. РАМП, проф. А.Г. Чучалин, проф. Геппе Н.А., проф. Каганов С. К. ; Всерос. науч. о-во пульмонологов ; Союза педиатров России. 2-е изд. - М., 2006. - 99 с.

104. Новый подход к оценке гиперреактивности бронхов детей, больных бронхиальной астмой / В.Г. Порядин и др. // Педиатрия. 1994. - № 6. - С. 57.

105. Овсянникова Л.В. Оппортунистические микозы у больных бронхиальной астмой на фоне базисной терапии : диагностика, профилактика, лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Овсянникова ; Омская гос. мед. акад. -Омск, 2002. 18 с.

106. Огородова Л.М. Биоэквивалентность ингаляционных кортикостероидов: подтверждена ли она в реальной клинической практике? / Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская // Аллергология. 2001. - № 2. - С. 25-32.

107. Осадчук М.А. Некоторые механизмы, альтерации гастродуоденальной зоны при хронических неспецифических заболеваниях легких / М.А. Осадчук, И.В. Козлова, Т.Е. Липатова // Сб. рез. 5-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1995. - № 184.

108. Особенности поражения органов пищеварения у детей с бронхиальной астмой / А.Е. Ревуцкая и др. // Сб. рез. 2-го Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - № 252.

109. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с диафрагмальной грыжей / Чегемова П.М. и др. // Сб. рез. 6-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - № 207.

110. Оценка функционального состояния желудка при длительном лечении преднизолоном больных бронхиальной астмой / Я.М. Вахрушев и др. // Сб. рез. 7-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997. - № 17.

111. Палеев Н.Р. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь? : обзор / Н. Р. Палеев, В. А. Исаков, О. В. Иванова// Клин, медицина. 2005. - Т. 83, № 1. - С. 9-14.

112. Пергаев А.П. Эндоскопическая характеристика гипоксических изменений гастродуоденальной системы у больных некоторыми хроническими неспецифическими заболеваниями легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Пергаев. Владивосток, 1986. - 26 с.

113. Пищевая аллергия и патология органов пищеварения /A.M. Ногаллер и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. -Т. 5, № 4.-'С. 6-13.

114. Погромов А.П. Гипоксический фактор и его значение в формировании гастродуоденалъных заболеваний / А.П. Погромов, А.В. Пашкевич // Клин, медицина. 1996. - № 1. - С. 3-7.

115. Полунина Н.В. Состояние здоровья матери и ребенка в связи с факторами образа жизни / Н.В. Полунина// Рос. мед. журн. -1999. № 2. - С. 15-18.

116. Потемкина A.M. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей / A.M. Потемкина. Казань : Изд-во Казан, ун-та, 1990. - 320с.

117. Прокофьев В.А. Статистический анализ нечисловой информации / В.А. Прокофьев, В.А. Балаш, P.P. Богданов. — Саратов, 1998. — 80 с.

118. Противовоспалительная эффективность отечественного ингаляционного глюкокортикостероида будесонида / О.А. Суточникова и др. // Пульмонология. 1995. - № 3. - С. 85-90.

119. Путинцев Е.В. К вопросу глобальной стратегии по профилактике и лечению бронхиальной астмы / Е.В. Путинцев // Сб. рез. Всерос. конф. "Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии". СПб., 1997. - № 134.

120. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова. 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1991.-367 с.

121. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания / В.И. Пыцкий. Н.В. Адрианова, А.В. Артомасова. М.: Триада-Х, 1999. - 470 с.

122. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей / Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, Ю.А. Кучеров, А.Б. Алхасов // Междунар. мед. журн. 1999. - № 11-12. - С. 667-673.

123. Ройт А. Основы иммунологии / А. Ройт ; пер. с англ. Т. В. Великодворской и др.; под ред. Р. Г. Василова, А. Ф. Киркина. М. : Мир,1991.-327 с.

124. Роль геликобактериоза при гастродуоденальной патологии у детей /B.C. Салмова и др. //Педиатрия. 1994. - № 1. - С. 13-15.

125. Рылеева И.В. Специфический IgE — ответ при бронхиальной астме у детей / И.В. Рылеева, И.И. Балаболкин, Ю.С. Лебедин // Иммунология. 1991. - № 5. - С. 56-59.

126. Сазанова Н.Е. Гастроинтестинальные поражения при пищевой аллергии у детей / Н.Е. Сазанова // Рос. педиатр, журн. 1999. - № 6. - С. 20-25.

127. Салиева Е.В., Фассахов Р.С. Применение флутиказона пропионата в лечении больных бронхиальной астмой / Е.В. Салиева, Р.С. Фассахов // Казан, мед. журн. 1998. - Т. 79, № 5. - С. 343-354.

128. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы : функциональная анатомия / М.Р. Сапин. М. : Медицина, 1987. - 218 с.

129. Сапожников В.Г. Об этиопатогенетической роли пилорического геликобактериоза в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей / В.Г. Сапожников, Н.А. Куклина // Педиатрия. 1997. - № 1. - С. 6772.

130. Сердюк Т.М. Диагностика сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническим бронхитом / Т.М. Сердюк, JI.B. Чечень, Н.В. Кулик // Сб. рез. 3-го Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания. СПб., 1992. - № 282.

131. Середа Е.В. Затяжные и хронические сегментарные бронхолегочные процессы у детей : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Е.В1. Середа. М.- 1993. -21с.

132. Скупова О.В. Особенности течения хронических гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Скупова. Саратов, 1998. - 28 с.

133. Славкина Е.А. Клинико-диагностическое значение гастроэзофагеального рефлюкса и структурных изменений пищевода и желудка при бронхиальной астме : автореф. дис. . канд. мед. наук / Славкина Е. А. ; Сарат. гос. мед. ун-т. Саратов, 2004. - 27 с.

134. Смоленов И.В. Безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов : новые ответы на старые вопросы / И.В. Смоленов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - № 3. - С. 10-14.

135. Современные подходы к оценке состояния клинического иммунитета у детей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Д.В. Стефани и др. // Педиатрия. 1993. - № 5. - С. 36-38.

136. Сорока Н.Ф. Гормональная терапия в клинике внутренних болезней / Н.Ф. Сорока. Минск : Беларусь, 2000. - 85 с.

137. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с пищевой аллергией / И.И. Балаболкин и др. // Диагностика, патогенез и лечение пищевой аллергии : сб. науч. тр. / Рязан. мед. ин-т. Рязань, 1990. - С. 25-28.

138. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении / под ред. JI.E. Полякова. М. : Медицина, 1998. - 127 с.

139. Страчунский JI.C. Глюкокортикоидные препараты / JI.C. Страчунский,

140. С.Н. Козлов. Смоленск : Смол. гос. мед. акад., 1997. - 63 с.f

141. Студеникин М.Я. Аллергические болезни у детей / М.Я. Студеникин, И.И. Балаболкин. М. : Медицина, 1998. - 347 с.

142. Субботина О.А. Механизмы развития и патогенетическая терапия гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.А. Субботина. М., 1996. - 36 с.

143. Суточникова О.А. Эффективность противовоспалительного действия бенакорта при лечении больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Суточникова. М., 1996. - 24 с.

144. Табидзе З.Ш. К патогенезу желудочно-кишечных кровотечений при астматическом статусе / З.Ш. Табидзе // Материалы VIII Съезда терапевтов Грузии. Кутаиси, 1988. - С. 454-456.

145. Тарасова О.Н. Комплексное лечение бронхиальной астмы и хронических заболеваний органов пищеварения / О.Н. Тарасова, Н.И. Урсова, Т.К. Тюрина // Сб. рез. 7-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1997. -№ 125.

146. Терещенко С.Ю. Внегастральные проявления инфекции Helicobacter pylori у детей; гипотезы или реальность? / С. Ю. Терещенко, Э. В. Каспаров, Т. В. Афанасьева // Педиатрия. 2004. - № 6 . - С. 63-67.

147. Тетенев Ф.Ф. Оценка ультразвукового сканирования органов брюшной полости больных бронхиальной астмой / Ф.Ф. Тетенев, В.Т. Волков // Материалы IV Съезда гастроэнтерологов. М., 1990. - С. 733-734.

148. Тихомирова Е.Г. Особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Тихомирова Е. Г. : дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2006. - 137 с.

149. Трошин Л.И. Анализ нечисловой информации / Л.И. Трошин, В.А. Балаш, О.С. Балаш. М. : Гос. Универ. Эконом. Статист. Информ.-Издат, 1998. -123 с.

150. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма : трудные и нерешенные проблемы / Г.Б. Федосеев, АВ. Емельянов // Терапевт, архив. 1991. - № 3. - С. 74.

151. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / Г.Б. Федосеев. СПб. : Нормед-Издат, 1998.-688 с.

152. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. СПб. : Мед. информ. агенство, 1995. - 336 с.

153. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер ; пер. с англ. под общ. ред. С.

154. Е. Бащинского и С. Ю. Варшавского. М : Медиа Сфера, 1998.-345 с.

155. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность / А.В. Фролькис. СПб. : Спец. лит., 1995. - 142 с.

156. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов, пищеварения / Д.М. Хендерсон ; пер. с англ. Т.Д. Власова. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 1997. - 284 с.

157. Цой А.Н. Ингаляционные ГКС: эффективность и безопасность / А.Н. Цой //Рус. мед. журн. 2001. - № 5. - С. 182-185.

158. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортакостероидов / А.Н» Цой // Аллергология. 19991. - № 3. - С. 25-33.

159. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. М. : Медицина, 1985. -159 с.

160. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и состояние желудочно-кишечного тракта / А.Г. Чучалин, Н'.М. Грачева, И.Т. Щербакова // Сб. рез. 4-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1994. - № 29.

161. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия / А.Г. Чучалин // Терапевт, архив. 1994. - № 3. - С. 3-8.

162. Чучалин А.Г. Современные подходы к лечению бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин //Клин, фармакология. 1993. - № 1. - С. 17-22.

163. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 8. - С. 482-486.

164. Шептулин А.А. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка / А.А. Шептулин // Клин, медицина. 1999. - № 2.- С. 1216.

165. Ширяева И.С. К вопросу о функциональной диагностике бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной лабильности у детей, больных бронхиальной астмой / И.С. Ширяева, Б.П. Савельев, B.C. Реутова // Педиатрия. 1991. - № 8. - С. 43-47.

166. Шматок М.И. Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / Шматок М. И. Благовещенск, 2005. - 28 с.

167. Шмушкович Б.И. Кортикозависимая бронхиальная астма (вопросы клиники, осложнений, патогенеза и лечения) : автореф. дис. . докт. мед. наук / Б.И. Шмушкович. М., 1995. - 44 с.

168. Щербаков П.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопическое исследование) : дис. . д-ра мед. наук / П.Л. Щербаков. М., 1997. - 323 с.

169. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori / П.Л. Щербаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии. -1999.-№2.-С. 8-11.

170. Эглит А.Э. Значение гастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе бронхиальной астмы у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Э. Эглит. -СПб., 1998.-30 с.

171. Aerosol delivery to wheezy infants: a comparison between a nebulizer and two small volume spacers / J.H. Wildhaber et al. // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Vol. 23(3).-P. 212-216.

172. Antibody response to Campylobacter pylori in an ethnic group lacking peptic ulceration / B. Dwyer et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1988. - Vol. 20 (1). - P. 6368.

173. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome / S.M. Harding et al. // Am. J. Med. 1996. -Apr., vol. 100, N 4. -P. 395-405.

174. Asthma. Epidemio-logie, physiopathologie, diagnostic evolution et prognostic / Ph. Godard et al. // Rev. Prat. Paris, 1990. - Vol. 40 (I). - P. 65-67.

175. Asthmatic bronchial hyperresponsiveness varies with ambient levels of Summertime aip pollution / S.C.O. Taggart. A.Custovic, H.C.Francis et al. // The Europ. Respirat. J. 1996. - Vol.9, N 6. - P. 1146-1155.

176. Asthmatics have more nocturnal gasping and reflux symptoms than nonasthmatics, and they are related to bedtime eating / S.J. Sontag et al. // Am. J. Gastroenterol. 2004. - May., vol. 99, N5. - P. 789-796.

177. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies / Sontag S.J. et al. // Am. J. Gastroenterol. 2003. - May, vol. 98, N 5. - P. 987-999.

178. Barnes P.J. The role of neurotransmitters in bronchial asthma / P.J. Barnes // Lung. 1990. - Vol. 168 (suppl.). - P. 57-65.

179. Bardare M. Influence of dietary manipulation on incidence of atopic disease in infants at risk / Bardare M., Vaccari A., Allievi E. // Ann. Allergie. 1993. - Vol. 71.-P. 336.

180. Bierman C.W. Asthma- average (50%) pulmonary values in children / C.W. Bierman, D.S. Pearlman // Disorders of the respiratory tract in children / E.L. Kendig, V. Chernick , eds. 4-th edition. - Philadelphia : WB Saunders & Company, 1983. - P. 521-557.

181. Bridge P.D. A portable device based on the interrupter technique to mesure bronchodilator response in schoolchildren / P.D. Bridge, M. Silverman // The Europ. Respirat. J.- 1996. Vol. 9, N 7.- P. 1368-1374.

182. Bruno G. Prevention of atopic diseases in high risk babies (long-term follow-up) / G. Bruno, O. Milita , M. Ferrara //Allergy Proc. 1993. - Vol. 14. - P. 181.

183. Buist A.S. Cost-effectiveness of asthma management strate-gils / A.S. Buist // Europ. Respirat. Rev. 1995. - Vol. 5, N 27. - P. 292-294.

184. Carlsen K.-H. Epidemiology of childhood asthma / K.-H. Carlsen // Europ. Respirat. Rev. 1994. - Vol. 4, N 17. - P. 6-9.

185. Chung K.F. Pharmacology of airway inflammation in asthma / K.F. Chung // Lung. 1990. - Vol. 168 (suppl.). - P. 132-141.

186. Closa R.M. Efficacy of bronchodilators administered by nebulizers versus spacer devices in infants with acute wheezing / R.M. Closa et al. // Pediatr. Pulmonol. 1998. - Vol. 26 (5). - P. 344-348.

187. Cochrane G.M. Compliance in asthma: a European perspective / G.M. Cochrane // Europ. Respirat. Rev. 1995. - Vol.5, N 6. - P. 95.

188. Comparative study using oral solutions of bambuterol once daily or terbutaline three times daily in 2-5-year-old children with asthma. Bambuterol Multicentre Study Group / A.L. Kuusela et al. // Pediatr. Pulmonol. 2000. - Vol. 29. - P. 194201.

189. Cook D.G. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research / D.G. Cook, D.P. Strachan // Thorax. -1999. Vol. 54 (4). - P. 357-366.

190. Coultas D.B. Epidemiology and natural history of childhood asthma / D.B. Coultas, J.M. Samet // Childhood Asthma : Pathophysiology and Treatment / eds. D.G. Tinkelman, C.K. Naspitz. 2nd ed. - New York : Marcel Dekker, 1993. - P. 71-114.

191. Courtney A.U. Childhood asthma: treatment update / A.U. Courtney, D.F. McCarter, S.M. Pollart // Am. Fam. Physician. 2005. - Vol. 71, N 10. - P. 19591968.

192. Cserhati E.Therapy of bronchial asthma in childhood / E. Cserhati // Orv. Hetil. 2004. - Vol. 145, N 45. - P. 2275-2284.

193. Dai A.G. Application of radionuclide gastroesophageal reflux imaging in patients with chronic bronchitis and asthma / A.G. Dai, Y.K. Liang, Q.L. Liu //

194. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 1994. - Aug., N 17 (4). - P. 227-229, 255.

195. Dukes V.N.G. Report of an international workshop on risk and safety of asthma therapy / V.N.G. Dukes, S.T. Holgate, R.A. Pawels // Clin. And Experiment. Allergy. -1994. Vol. 24. - P. 623.

196. Effects of esophageal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma / D.N. Wu et al. // Chest. 2000. -Dec., vol. 118, N 6. - P. 1553-1556.

197. Eggleston P.A. Exercise-induced asthma / P.A. Eggleston // Childhood Asthma : Pathophysiology and Treatment / eds. D.G. Tinkelman, C.K. Naspitz. New York : Marcel Dekker, 1992. - P. 429-446.

198. Enhanced synergy between fluticasone propionate and salmeterol inhaled from a single inhaler versus separate inhalers / H.S. Nelson et al. // J. Allergy. Clin. Immunol. 2003. - Vol. 112 (1). - P. 29-36.

199. Fabel G. Risks of asthma drug therapy in pregnancy / G. Fabel, H. Fabel // Prax. Klin. Pneumol. 1984. - Vol. 38, N 8. - P. 320-328.

200. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood / A.L. Wright, C.J. Holberg, L.M. Taussig, F.D. Martinez // Thorax. 2001. - Vol. 56.- P.192-197.

201. Ferguson A. Spectrum of expression in intestinal'cellular immunity: proposalfor a change diagnostic criteria of celiac disease / A. Ferguson , E. Arranr // Ann. Allergy. 1993. - Vol. 71. - P. 29-32.

202. Florida Mollica. Genetic aspects of immune response / Mollica Florida //Ann. Allergy. 1991. - Vol. 66. - P. 490-493.

203. Gastroesophageal reflux and bronchial asthma: prevalence and effect of cisapride therapy / Tucci F. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1993. - Oct., vol. 17, N3.-P. 265-270.

204. Gastroesophageal reflux in asthmatic and chronic bronchitis patients / Ducolone A. et al. // Allerg Immunol. Paris, 1988. - Jun., vol. 20, N 6. - P. 218225.

205. Global Initiative for asthma. Asthma management and prevention : NIH Publication N 02-3659 : Electronic resource. 2002. - Mode of access : http://www.ginasthma.com /docs.html

206. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). NHLBI / WHO Workshop Report. National Institutes of Health : NIH Publication N 096-3659A, December 1995: Electronic resource. 2002. - Mode of access : http://www.ginasthma com /

207. Glucocorticosteroids in childhood asthma : symposium at the 13th Congress of the European Society of Allergology and Clinical Immunology, May, 1986, Budapest: papers / S. Godfrey ed. Amsterdam : Excerpta Medica, 1987. - 212 p.

208. Goldman O. Gastroesophageal reflux and respiratory disorders in adults / O. Goldman, J.R. Bennet // Lancet. 1988. - Vol. 2 (8609). - P. 493-494. „

209. Gregg J. Can measurement of peak expiratory flow enhance compliance in chronic asthma? / J. Gregg // Europ. Respirat. J. 1992. - Vol. 5. - P. 136-138.

210. Harding S.M. Gastroesophageal reflux, asthma, and mechanisms of interaction / S.M. Harding// Am. J. Med. 2001. - Dec., vol. 3. - P. 111-121.

211. Helicobacter pylori colonization in children with peptic ulcer disease. III. Diagnostic value of the 13C-urea breath test to detect gastric H. pylori colonization / Y. Yamashiro et al. // Acta. Paediatr. Jpn. 1995. - Feb., vol. 37(1). -P. 12-16.

212. Helicobacter pylori in bronchiectasis: a polymerase chain reaction assay in bronchoalveolar lavage fluid and bronchiectatic lung tissue / M. Giilhan et al. // Arch. Med. Res. 2007. - Apr., vol. 38, N 3. - P. 317-321.

213. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with chronic bronchitis / M. Kanbay, G. Gur, S. Akcay, U. Yilmaz // Respir Med. 2005. - Oct., vol. 99, N 10. -P. 1213-1216.

214. Hiatal hernia in asthmatic patients: prevalence and its association with gastroesophageal reflux / Carmona-Sanchez R. et al. // Rev. Invest. Clin. -1999. -Jul.-Aug., vol. 51, N 4. P. 215-220.

215. Hindmarsh P.C. Effects of asthma and asthma treatment on children's growth / P.C. Hindmarsh, S. Growley, C.G. Brook // Europ. Respirat. Rev.- 1993. -Vol. 3, N13.-P. 91-93.

216. Investigation of Helicobacter pylori in bron'choscopic lung specimens of young male patients with bronchiectasis but without gastrointestinal symptoms / A. Ilvanet al. // Clin. Microbiol. Infect. 2004. - Mar., vol. 10, N 3. - P. 257-260.

217. Levin T.R. Omeprazole improves peak expiratory flow rate and quality of life in asthmatics with gastroesophageal reflux / T.R. Levin, R.M. Sperling, K.R. McQuaid // J. Gastroenterol. 1998.-Jul., vol. 93, N7.-P. 1060-1063.

218. Lung function and gastroesophageal reflux during chronic bronchitis / David P. et al. // Bull Eur Physiopathol Respir. 1982. - Jan.-Feb., vol. 1, N 1. - P. 81-86.

219. Mansfield E.M. The First International symposium on gastroesophageal reflux and respiratory disorders, Brussels, Belgium, April 29-30, 1988 / E.M. Mansfield // J. Asthma. 1989. - Vol. 26. - N 1. - P. 73-75.

220. Methods in individualized pharmacotherapy of diseases of the digestive and the respiratory systems in children / M.L. Tarachowski et al. // Padiatr Grenzgeb. — 1991. Vol. 30(4). - P. 327-334.

221. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14-year-old children: a randomized, double-blind trial. Pediatric Montelukast Study Group / B. Knorr et al. // JAMA. -1998.-Vol. 279.-P. 1181-1186.

222. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-year-old children with asthma / J.P. Kemp et al. // J. Pediatr. 1998. - Vol. 133 (3). - P. 424-428.

223. Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy / S.J. Sontag et al. // Gastroenterology. 1990. - Sep., vol. 99, N 3. - P. 613-620.

224. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report : Guidelines for the diagnosis and Management of Astma Update on selected topics, 2002 // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. - Vol. 110 (5 suppl.). - P. 141-219.

225. Newman S.P. Effect of add-on devices for aerosol drug delivery: deposition studies and clinical aspects / S.P. Newman, M.T. Newhouse // J. Aerosol. Med. -1996.-Vol. 9.-P. 55-70.

226. Non-gastric effects of H. pylori infection: a literature review with respect to non gastric diseases which might be associated with H. pylori infection / P. Ekstrom //Eur. J. Surg. Suppl. 1998. - Vol. 582. - P. 32-34.

227. O'Byrne P. Bronchial challenges by pharmacologic agents / P. O'Byrne // Asthma / eds. Clark T.J.H. et al. 4th ed. - London : Arnold, 2000. - P. 92-103.

228. One-year safety study with bambuterol once daily and terbutaline three times daily in 2-12-year-old children with asthma. The Bambuterol Multicentre Study Group / J.P. Zarkovic et al. // Pediatr. Pulmonol. 2000. - Vol. 29 (6). - P. 424429.

229. Park S.J. Childhood asthma complicated by anxiety: an application of cognitive behavioural therapy / S.J. Park, S.M. Sawyer, D.E.Glaun // J. Paediatr. Child Health. 1996. - Vol. 32, N 2. - P. 183-187.

230. Perinatal risk factors for recurrent wheeze in early life / K.C. Lodrup Carlsen et al. // Pediatr. Allergy Immunol. 1999. - Vol. 10 (2). - P. 89-95.

231. Pocket guide for asthma management and prevention in children / Global Initiative for asthma // GINA PED GUIDE FINAL : Electronic resource. 2003.- Mode of access : http://www.ginasthma com /

232. Positive association between Helicobacter pylori infection and food allergy in children / G. Corrado et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 33 (11). - P. 1135-1139.

233. Possible complications of drug-induced asthma therapy / J. Schreiber, J. Slapke, S. Hummel, E. Beck // Z. Arztl Fortbild. Jena, 1991. - Vol. 85, N 7. - P. 309-312.

234. Prevalence of asthma in Finnish young men / J.K. Haahtela et al. // Br. Med. J.- 1990.-Vol. 301. P. 266-268.

235. Role du reflux gastro-sophagien dans l'asthme de l'enfant. A propos de 150 cas / R. Chami et al. // Rev. fr. allergol. et immunol. clin. 2000. - Vol. 40, N 8. - P. 777-782.

236. Rubilar L. Randomized trial of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age / L. Rubilar, J.A. Castro-Rodriguez, G. Girardi // Pediatr. Pulmonol. -2000. Vol. 29. -P. 264-269.

237. Schindlbeck N.E. Asthmatics' gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy / N.E. Schindlbeck, S.A. Mtiller-Lissner // Gastroenterology. 1991. - Sep., vol. 101, N 3. - P. 876-877.

238. Symptom predictability of reflux-induced respiratory disease / Tomonaga T. et al. // Dig. Dis. Sci. 2002. - Jan., vol. 47, N 1. - P. 9-14.

239. The association of gastroesophageal reflux with bronchial asthma. Can asthma also trigger reflux? / L.I. Al-Asoom et al. // Hepatogastroenterology. — 2006. — Jan.-Feb., vol. 53, N67. P. 64-72.

240. The Childhood Asthma Managment Program Research Group. Long term effects of Budesonide or nedocromil in children with asthma // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 343. - P.1054-1063.

241. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples / R.A. Wood, M.D. Chapman, N.F.Jr. Adkinson, P.A. Eggleston // J. Allergy. Clin. Immunol. 1989. - Vol. 83(4). - P. 730-734.

242. The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic children / M. Cinquetti, S. Micelli, C. Voltolina, G. Zoppi // J. Asthma. 2002. - Vol. 39, N 2. - P. 135-142.

243. Tibbling L. Wrong-way swallowing as a possible cause of bronchitis in patients with gastroesophageal reflux disease / L.Tibbling // Acta Otolaryngol. 1993. -May, N 113(3). - P. 405-408.

Оглавление диссертации Сергеева, Елена Валерьевна :: 2009 :: Самара

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сергеева, Елена Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сергеева, Елена Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций