Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение осложнений радикальных операций по поводу рака прямой кишки

//гЧ

/л

Министерство здравоохранения РСФСР Научно-исследовательский институт проктологии МЗ РСФСР 2-й МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова

На правах рукописи

АМЕЛИН

Владимир Михайлович

УДК 616.35-006-06

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

/

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения РСФСР (директор — профессор Г. И. ВОРОБЬЕВ) и 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пи-рогова (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. Н. ЯРЫГИН).

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В. И. ЮХТИН. Доктор медицинских наук, профессор А. С. ЕРМОЛОВ. Доктор медицинских наук, профессор В. П. ПЕТРОВ.

Ведущее учреждение — 1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «_» __ 1989 г.

в «_» часов на заседании специализированного совета

Д 084.14.01 при 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте (Москва, 117869, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» ---- 1989 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

профессор Е. Г. Я БЛОКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной 1роктологш является лечение злокачественных новообразований толстой шпки, что обусловлено, в первую очередь, достоверной и непрекращаю-цейся тенденцией к увеличению этого контингента больных как в Советски Союзе, так и за рубежом.

Радикальные операции, до настоящего времени осташ теся наиболее эффективным способом лечения рака прямой кишки, сопровождаются доволь-ю высокой непосредственной послеоперационной летальностью, которая ко-хеблется, по данным разных авторов, от 4,9$ до 22,0%, составляя в среднем 8-10$ (Холдин С.А., 1977; Аминев A.M., 1982; Парглоняк В.И., [982; Кныш В.И., 1984; Бондарь Г.В. и соавт., 1985; Федоров В.Д., [987; Bacon Н.Е. et al., 1949; Huber , 1980; Saeger H.I). et aS983; Ohman U 1985; Olivero S., et al., 1985; Bossa E., et аЯ985).

Столь значительная летальность обусловлена возникаицими после змешательства осложнениями, высокая частота которых объясняется целым эядом объективных причин: высокопатогенной микрофлорой, вегетирущей з толстой кишке; остаицейся в малом тазу после операции большой ране-зой поверхностью, которая продуцирует межтканевую жидкость, выделяет фовь и лимфу; снижением иммунобиологических сил макроорганизма на фо-;е опухолевого процесса; преобладанием пациентов пожилого и старческо-■0 возраста и т.д. Несмотря на общий прогресс хирургии и достижения lenpepiiBHo совершенствущейся проктологической службы, данные послед-[их лет демонстрируй' отсутствие тенденции к заметному снижению числа юслеоперационных осложнений, частота которых по-прежнему достигает 1есьма высоких цифр (Амелина О.П. и соавт., 1981 - 32,0$; Аминев A.M. [ соавт., 1981 - 55,7$; Бондарь Г.В. и соавт., 1981 - 14,3$; Кощуг С.Д. : соавт., 1981 _ 58,4$; ;.лшкин К.И. и соавт., 1981 - 27,9$; Парахоняк 1.И. и соавт., 1981 - 16,3$; Полуэктов Л.В., 1981 - 47,8$; Харитонов '.К. и соавт., 1981 - 37,6$; Кныш В.И., 1984 - 48,7$; Hosen L. et al.,1982 - 61,0$; Doci H. et al. 1986 - 72,0$).

Актуальность и практическая значимость этой проблемы в значитель-:ой степени обусловлены и тем, что развившиеся послеоперационные осло-:некня - даже закончившиеся выздоровлением - нередко значительно удаляют сроки лечения, нанося пациенту дополнительную психическую травму ! значительно увеличивая материальные затраты на лечение. В конечном юзультате больные нередко вынуждены перейти на работу, не соответст-|ующую уровню профессиональной подготовки или даже оставить своп про->ессип навсегда. Все это наносит существенней экономический ущерб го-

'уц.тоспг/.

/1 :.,

При анализе результатов лечения рака прямой кишки основное вк мание, по-црежнему, уделят 5-летней выживаемости, рецидивам опухо. вого процесса и метастазированию, а непосредственные результаты ле1 ния нередко выпадах» из поля зрения и бывают отражены только цифра летальности.

В последние года интерес к проблеме лечения осложнений после < ради® по поводу рака прямой кишки повышается, однако доследований, нованных на большом, статистически достоверном клиническом материа; пока нет.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования яв! лось изучение непосредственных результатов радикальных операций по воду рака прямой кишки с созданием комплексной системы профилактша диагностики и лечения развившихся осложнений, обеспечивающей их суп отвенное уменьшение и снижение летальности.

При разработке этой проблемы наши усилия были направлены на р{ решение следующих задач исследования:

1. Изучить частоту, характер и удельный вес различных осложнена! возникающие при радикальных операциях по поводу рака прямой кишки с созданием на этой основе классификации осложнений, обеспечивающей I бор наиболее рациональной тактики.

2. Провести анализ причин летальных исходов после радикальных в» шательств и изучить факторы, влшшцяе на возникновение осложнений.

3. Обосновать хирургическую тактику при осложненных формах рака прямой кишки (трифокальный воспалительный процесс, хроническая тол токшечная непроходимость) в зависимости от степени их выраженности

4. Изучить частоту интраоперационных осложнений (кровотечения, п вревдения мочевыводящих и других органов), разработать пути их проф лактаки, своевременной диагностики и ликвидации как во время, так и после операции.

5. Изучить наиболее опасные и часто встречающиеся "общехнрурпгче кие" осложнения поме различных радикальных вмешательств при раке п мой кишки (разлитой гнойный перитонит, гнойные осложнения со сторон малого таза, осложнения со стороны мочевыводящей системы) и обоснов способы их профилактики, диагностики и лечения.

6. Разработать методы профилактики, а в случае возникновения ово временной диагностики й адекватного лечения при развитии "типичных" осложнений, характерных для различных видов радикальных операций.

7. Оценить непосредственные результаты и экономическую эффективна сть разработанной л примененной в клинической практике комплексной системы профилактики, диагностики и лечения различных осложнений, в<

зникавдих после радикальных операций по поводу рака прямой кишки.

Научная новизна. Впервые в отечественной хирургической практике на достаточно большом клиническом материале /1495 радикальных операций по поводу рака прямой кишки/ углубленному и всестороннему анализу подвергнуты все осложнения, возникающие как во время, так и в ранние сроки после радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки.

Изучены частота и удельн; й вес каждого конкретного осложнения, причины летальности и факторы, влияющие на возникновение осложнений. На этой основе создана практическая классификация осложнений.

Впервые разработана и внедрена в клинику комплексная система профилактики и лечения рака прямой кишки, осложненного перифокальным воспалением или хронической толстокишечной непроходимостью, позволившая снизить число послеоперационных осложнений соответственно на 21,3$ и 7,1$, уменьшить летальность в 3,2 и 1,8 раза, сократить сроки лечения после операции.

Обоснованы методы профилактики осложнений, возникавдих во время эперации и намечены наиболее рациональные пути их ликвидации в каждой конкретной ситуации.

Систематизирована существуйте и обоснованы новые подходы к диагностике и лечению осложнений, развивающихся после операции. В частности, подробно рассмотрены вопросы хирургической тактики при некрозе низведенной кишки (после бршно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной), при несостоятельности колоректального анастомоза [после передней резекции), п^и несостоятельности культи прямой кишки [после операции Гартмана), при абсцессах и флегмонах малого таза.

Обоснована целесообразность длительной санации полости малого таза после брлшю-ана,:ьной резекции прямой кишки с низв^чением сигмовид-юй и бршио-прсменностной экстирпации прямой кишки, причем при последуй - с активно;! аспирац;,лй диализата с помощью вакуум-отсоса.

Впервые разработаны и внедрены в клинику: новый метод дренирова-шя бршной полости при разлитом гнойном перитонита; новый способ зак-)ытия просвета прямой кишки, обеспечивающий асептичность я абластнч-юсть выполнения промекностного этапа бршно-анальной резекции прямой шшки с низведением сигмовидной; сочетанная операция - "низведений*с •еморроидэктомией как метод профилактики послеоперационных воспалите-1ьных осложнений в зоне анального канала.

Практическая ценность. Впервые в практике отечественной' хирургии I онкологии разработала и внедрена комплексная система профилактики и [ечения послеоперационных осложнений при раке прямой кишки, ослокнен-юм явлпнинми псгифокя-'т.ного псспалошщ и (или) хронической толстоки-

шечнои непроходимости.

Обоснованы наиболее рациональные методы профилактики й лечет осложнений, возникающих во время радикальных операций по поводу ps прямой кишки.

Углубленной разработке подвергнуты малоизученные вопросы диах тики и хирургической тактики при лечении развившихся после радикал операций осложнений, как■"общехирургического" характера, так и "те личных", свойственных каждому конкретному виду вмешательства.

Создана классификация осложнений, удобная для использования i клинической практике.

Результаты некоторых разработок, проведенных в данной работе, легли в основу методических рекомендаций "Диагностика и лечение пе фокального воспалительного процесса при раке прямой кишки" (1988), "Интраоперационные кровотечения при радикальных операциях по повол рака прямой кишки (профилактика, методы остановки)" (1988).

Внедрение в практику. Разработанная комплексная система про<| лактики, диагностики к лечения, направленная на уменьшение числа с ложнений и снижение летальности -после радикальных операций по повс рака прямой кишки может быть использована в работе проктологически хирургических и онкологических отделений. В настоящее время эта си тема внедрена в практику Научгэ-исследовательского института прокт логии МЗ РОФСР, кафедры проктологии ЦОЛИУв, отделения хирургии тол кишки ГКБ И 31 г. Москвы, отделения абдоминальной хирургии области онкодиспансера (г. Иваново), отделения проктологии Центральной рес лнканской больницы (г. Орджоникидзе), Амурского регионального пров логического центра (г. Благовещенск).

Апробация работы. Основные положения и материалы исследовани доложены на научных конференциях НИИ проктологии МЗ РСФСР (1984, I 1988 гг. ), научных конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 и гастроэнтерологической лаборатории 2-го МОЛШИ им. Н.И. Пирогова (1986, 1987, 1988),- Всесоюзном симпозиуме, посвященном лечению ра прямой кишки (Калинин, 1983), Всероссийской конференции хирургов ( ла, 1984), Зональной конференции проктологов (Благовещенск, 1984), научно-практической конференции врачей (Красногорск, 1985), научи практической конференции в институте им. И.В. Склифосовского (Мое ва, 1985), Всесоюзной конференции проктологов (Донецк, 1985).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные раб

ты.

ОСН.ем и структура диссертации. Диссертация написана на русско языке, ссстсгг из введение, шести глав, заключения, выводов, иракт ческах рекомендаций и уг.г.зпте::я литературы, излонеиа на 325 страт

цах машинописи, иллюстрирована 36 таблицами и 49 рисунками. Указатель литературы содержит 687 наименований, из которых 327 отечественных и 360 иностранных источников.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Возможность и целесообразность выполнения одномоментных радикальных (в том числе и сфинктеросохрашгацих) вмешательств при раке прямой кишки, осложненном перифокальным воспалением или хронической толстокишечной непроходимостью.

2. Эффективность использования комплексной системы профилактики а лечения, направленной на снижение числа послеоперационных осложнений

и уменьшение летальности при радикальных операциях по поводу рака прямой кишки.

3. Целесообразность применения в клинической практике разработанной комплексной системы профилактики, диагностика и лечения наиболее частых и опасных осложнений, возникающих как во время, так и после радикальных операций по поводу рака прямой кишки.

4. Возможность снижения числа отдаленных осложнений и обеспечения тем самым медицинской, социальной и трудовой реабилитации пациентов, а также достижения значительного экономического эффекта при условии своевременной диагностики и адекватного лечения возникших интра- и послеоперационных осложнений.

СОДЕРМНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методики обследования больных. В основу работы положены наблвдеяия за 1456 больными, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства в отделении онкопроктологии НИИ проктологий Ш РСФСР за период с 1978 по 1985 гг. Всестороннему анализу результаты лечения больных раком прямой кишки подвергнуты именно за эти годы потому, что они наиболее полно отражают состояние проблемы лечения рака этого органа на современном уровне и характеризуются увеличением числа радикальных операций и их сложности. -В анализируемый материал включены также истории болезни 39 больных, которым радикальные операции по поводу рака прямой кишки былз выполнены в 1986-87 гг. в отделении харурпш толстой кишки ГКБ >531 г. Москвы, являющемся базой кафедры госпитальной хирургии й 2 2-го МОЛИМ им. Н.И. Пирогова.

Дня углубленного анализа историй болезни, разработан специальный код, охватывающий практически все аспекты обследования и лечения пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки и включа- .

2 - НО (Л;

вдий 535 разнообразных параметров. С помощью этого кода вся подлежа щая последующему анализу информация о 1495 больных, которым были вь ненн рс. дакальные■операции, была перенесена на используемые нами кре вые двухрядные перфокарты К-5 для ручной обработки.

Собранная таким образом максимально возможная информация о бох ных подвергалась математико-статистическоаду анализу. Все исследуемь показатели были проверены на нормальность закона распределения и не однорядность наблюдений, на наличие огябочных измерений с последуко анализом на возможность включения данных с большими отклонениями в щую группу. Оценка достоверности результатов производилась с помощ методов ^ ^ и критерия Стыодента.

Поскольку наиболее интенсивные научные исследования, направлен ные на улучшение непосредствешшх результатов хирургического лечеш1 рака прямой кишки приходятся на вторую половину восьмилетнего перг да /1978-1985 гг./, дая удобства сравнения результатов лечения и ои эффективности проводимых исследований были выделены два четырех^ >тх периода: первый - с 1978 по 1981 гг., и.второй - с 1982 по 198£ Црдчем больных, оперированных за первый период (808 человек) мы соч целесообразным использовать в качестве естественной контрольной гр} пы по отношению к 648 пациентам, оперированным в последующее четыре летие (основная группа). Виды выполненных радикальных операций за с периода приведены в таблице I. Из нее видно, что два сравниваемых г риода по удельному весу различных типов радикальных операций практг чески идентичны.

Мужчины среди оперированных составили 48,7$ (709 человек), жев иины - 51,3$ (747 человек).

Анализ распределения радикально оперированных больных по возра ту показал, что наибольший удельный вес имеет группа пациентов, нах дящихся в наиболее трудоспособном возрастном диапазоне (40-59 лет) 841 человек (57,7$). Лица молодого возраста (до 40 лет) составили 1 (186 больных). Особо следует подчеркнуть, что почти третья часть -429 человек (29,5$) среди оперированных больных приходится на стара возрастную группу (60 лет и более). Особенно васно при этом отметит что по сравнению с первым периодом (1978-81 гг.) во втором (1982-8Е число радикально оперированных пациентов старше 70 лет удвоилось -3,8? до 7,7$.

Статистически достоверное различие между основной и контрольно группами по локализации опухоли, ее макроскопической форме и гистол гвческой структуре отсутствовало. Отмечена тенденция к увеличению у ¿ъного веса местнсраспгостганенних опухолей (ТЗ-4 РЗ-4) с 73,4$ в

Частота различных видов радикальных операций по поводу рака прямой кишки за период с 1978 по 1985 гг.

Таблица I.

Периоды

Виды операций

1978-1981 гг.

1982-1985 гг.

Число оперированных больных

абс.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низ4-ведением сигмовидной

Бршно-анальная резекция прямой кишки с ко-лостомой

Передняя резекция прямой кишки

Операция Гартмана

268 379

37

105 19

216 1 484 33,2

290 1 ! 669 ! 45,9

33 | 70 4,8

93 !* 198 13,6

16 | 35 2,4

сего

808

648

1456 ¡100,0

1978-81 гг. до 78,4$ в 1982-85 гг. Следует особо подчеркнуть, что в последний четырехлетний период число расширенных, комбинированных и сочетанных операций превысило количество аналогичных вмешательств за предадущкй более чем в два тза (39,2$ и 17,4$ соответственно).

Таким образом, проведенный всесторонний анализ продемонстрировал правомерность сравнения двух больших групп больных, радикально оперированных за периоды времени с 1978 по 1981 гг. и с 1982 по 1985 гг. Указанные группы репрезентативны по таким важным показателям, как пол, возраст больных, макро- и микроскопическая структура опухоли, локализация рака, вида радикальных операции.

При обследовании больных,подвергнутых радикальному хирургическому лечению, применялись практически все имеющиеся в арсенале современной медацпнской науки методы: тщательное изучение анамнеза заболевания; общеклинические и проктологические методы /общий осмотр, пальцевое исследование прямой ршг, влагалипщое исследование, ректороманоскопия/; клинико-лабораторнне исследования /бактериологическое, биохимическое и иммунологическое/; рентгенологическое исследование /ирригоскопил, обзорная рентгенография брюшной полости, фис-тулографил, холецистография, экскреторная уроТрафия, ангиография, прямая лимфографги/; радпоизотошше метода /гепатоскенирование/; эндоскопические исслепоягчил /ко.тенофиброскоггия, эзофагогастродуоденоскопия,

лапароскопия/; ультрасонография и компьютерная томография; морфоло1 ческие и гистохимические исследования /по данным биопсии, мазков до цитологического исследования и изучения препаратов, удаленных во в! т операции/. К обследованию пациентов привлекались терапевт, гине* лог, анестезиолог и другие /по показаниям/ специалисты: уролог, не! патолог, психиатр и т.д.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота, характер и причины осложнений радикальных операций ш прямой кишке. Среди 1456 радикально оперированных больных различные осложнения зарегистрированы у 916 человек (62,9$). Поскольку у некс торых больных отмечено развитие двух и более осложнений, (до 6-7) с щее число осложнений составило 1608. Из них довольно значительная * сть - 80 (5,05?) приходится на группу тяжелых осложнений, приведших сг;урти. Большинство осложнений носили гнойный характер - 1329 (82,( •::можнения, не связанные с развитием воспалительного процесса, заре кастрированы в 279 наблюдениях {14,4$).

К наиболее распространенным осложнениям, развившимся после ра; калышх операций по поводу рака прямой кишки, относятся:

1) частичное или полное нагноение раны промежности - 280 болышз (17,4$);

2) абсцессы полости малого таза - 207 (12,9$);

3) атония мочевого пузыря - 138 (8,6$);

4) некроз низведенной сигмовидной кишки - 134 (8,3$);

5) несостоятельность сигмоанального анастомоза после бршно-анш ной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной - 95 (5,5

•6) нагноение лапаротомной раны - 77 (4,8$);

7) гнойный затек в полости малого таза - 68 (4,2$);

8) параколостомический абсцесс - 64 (4,0$);

9) несостоятельность колоректального анастомоза после передней резекции примой кишки - 48 (3,0$);

10) пневмония - 35 (2,2$);

11) флегмона клетчатки малого таза - 31 (1,9$);

12) общий перитонит - 30 (1,9$);

13) 1фовотеченкя - 39 (1,9$);

14) цшстгг - 27 (1,7$);

15) паре« желудочно-кишечного тракта - 26 (1,6$);

16) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 24 (1,5$).

Сравнение непосредственных исходов радикальных операций за да*

чэтурехгетгасх периода (1978-81 гг. и 1982-85 гг.) позволяет отмен

заметное уменьшение числа послеоперационных осложнений в последние годы. Так, если в первый период среда 808 пациентов, перенесших радикальные операции, осложнения имели место у 564 больных /69,8$/, то во второй - после 648 операций - осложнения отмечены у 352 пациентов /54,3$/. Следовательно, число осложнений снизилось на 15,5$, что является убедительным подтверждением эффективности разработанной системы лечебно-профилактических >..ероприятий.

Приведенные данные свидетельствуют о значительно!"' частоте и многообразия осложнений, возникающих после радикальных операций. Это диктует необходимость использования для их углубленного и всестороннего анализа, а также выбора адеквалюй тактики лечения, классификации осложнений. Ранее предложенные классификации осложнений (С.А. Холдин, 1977; В.Б. Александров, 1977; В.Д. Федоров, 1987 и др.), на наш взгляд,, недостаточно детально отражают все аспекты этиологии и патогенеза развивающихся осложнений и особенностей их течения. Это побудило нас, основываясь на значительном клшшческом материале, создать классификацию осложнений, удобную для использования в клинической практике. При последующем проведении анализа осложнений мы использовали именно этот вариант.

Классификация осложнений радикальных операций по поводу рака прямой кишки

ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Неосложненное Осложненное

I. ПО СРОКАМ РАЗВИТИЯ: I. Интраоперационные (общие, местные)

2. Послеоперационные: а) ранние,

б) ближайшие,

в) отдаленные.

II. ПО ЭТИОЛОГИИ: I. Гнойно-воспалительные: а) внутрибршные,

б) внебрюшинные,

в) общие.

2. Иегнойного происхождения (прочие)

III. ПО ХАРАКТЕРУ: I. Хирургического характера:

а) 'общехирургические",

б) "типичные'1.

2. Терапевтического характера:

а) связанные с анестезиологическим пособием,

б) обусловленные сопутствующими заболеваниями.

IV. ПО ПРИЧИНАМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: I. Обусловленные объективными причинами.

2. Обусловленные субъективными причинами. ■

7. ПО'ИСХОДАМ: I. Илзнеопасные осложнения

2. Удликяш\ие сроки лечения и реабилитации

3. Нарушающие трудоспособность и яедущб к нпвалкизпцпп

Л. ПО ТЯЖЕСТИ: I. Легкие

2. Среднетяжелые

3. Тяжелые

Обширность и травматичность оперативных вмешательств при раке прямой кишки, нередко сопутствующие этому заболеванию осложнения ( рифокальный воспалительный процесс, хроническая толстокишечная неп ходимость и их сочетание), высокопатогенная микрофлора дистаяьных делов желудочно-кишечного тракта, поплой и старческий возраст бол ных и наличие сопутствующих заболевании - вот неполный перечень фа торов, способствующих высокой летальности при радикальных операция по поводу злокачвственных опухолей прямой кишки. Показатели деталь сти наиболее объективно отражают непосредственные результаты лечен рака прямой кишки.

Всего за период с 1978 по 1985 гг. после 1456 радикальных one ций по поводу рака прямой кишки умерло 80 больных (5,5$). Сравнени числа умерших за два периода показывает, что в 1978-81 гг. умерло Г сильных из 808 оперированных (6,2$), а в 1982-85 гг. - 30 из 648 ( Таким образом, летальность снизилась на 1,6$, т.е. в 1,3 раза. 45, умерших составили больные пожилого и старческого возраста, причем 3,8$ из них были старше 75 лет.

Во время операции и в ближайшие 2-3 часа после нее погибли 4 льпых (5,0$), в течение I суток - 5 (6,25$), в сроки 2-7 суток - 2 (25,0$), в сроки от 8 до 62 суток - 51 (63,75$). Столь высокий про поздних смертей свидетельствует о том, что сопутствующие заболевай играпг одну из ведущих ролей в танатогенезе. Лишь у 3 из 80 умерши (3,75$) сопутствуюцие заболевания отсутствовали и только у 8 (8,0$ они могли быть отнесены к легким. Среднетяжелые и тяжелые сопутств щие заболевания имели место у подавляющего числа умерших - 69 чело (86,2$); из них, соответственно, среднетяжелые - у 48 (60,0$), тяя лае - у 21 (26,25$).

Большинству среди умерших - 53 из 80 (66,25$) - произведены с нктеросохранягщие операции, что соответствует общему числу радикал оперированных с локализацией в средне- и верхкеампулярнбм отделах иой кишки.

Чаще всего ведущей причиной смерти были осложнения гнойного х рактррс - у 44 больных из 80 (55,0$). Прочие осложнения негнойного рактера привели к неблагоприятному исходу у 36 пациентов (45,0$).

В структуре летальности особое место занимает общий гнойный п тогаст, в результате разхитля которого умер 21 больной (26,25$), т. более четмрхл пациентов. Следупгае места по частоте занимают разл

ные кровотечения, зарегистрированные у 10 больных (12,5$), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у Э (11,25$), тромбоэмболия легочной артерии - у 9 (11,25$), флегмоны малого таза, забршинного пространства - у 8 (10,0$), пневмонии - у 6 (7,5$).

Следует отметить четко прослеживающуюся тенденцию к снижению чи-зла летальных исходов после радикальных операций, что в первую очередь ложно связать с улучшением методов диагностики, совершенствованием подготовки к операции и техники вмешательств, а также улучшением ведения юслеоперационного периода и лечения осложнений.

Изучены факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства. На сочли целесообразным выделить основные и второстепенные причины, злиязощие на возникновение осложнений после радикальных операций при заке прямой кишке, расположив их в порядке убывания значимости. Кроме 'ого, на основании нашего опыта сделана попытка наметить пути устране-[ия либо уменьшения влияния неблагоприятных факторов на течение основ-га го заболевания, а также прогнозирования возможных осложнений.

Факторы, влияяцае на возникновение послеоперационных осложнений:

Основные: I) распространенность опухолевого процесса;

2) осложненное течение рака прямой кишки (перифокалышй воспалительный процесс, хроническая толстокишечная непроходимость и их сочетание);

3) сопутствующие заболевания;

4) метаболические нарушения;

5) сроки оперативного вмешательства;

6) уровень квалификации хирургов и анестезиологов;

7) уровень материально-технической оснащенности лечебного учреждения;

8) возраст пациента;

9) степень подготовки толстой кишки.

Второстепенные:

1) предшествущая лучевая, химиотерапия;

2) ранее перенесенные вмешательства;

3) длительность операции;

4) снижение иммунитета;

5) пол.

Осложненные Форш рака прямой кишки. Характер течения рака пр* кишки в значительной степени зависит от наличия или отсутствия ослс нений, связанных с опухолью, которые оказывают существенное влияние на хирургическую тактику и на непосредственные результаты оперативных вмешательств.

Злокачественные новообразования терминального отдела кишечнике особенно при их распространенных формах, могут сопровождаться явле* ями толстокишечной непроходимости, вог-гакновешем воспалительных ие менений в зоне опухоли, профузным кровотечением, перфорацией опуход Однако следует отметить, что два последних осложнения при раке прял кишки встречаются значительно реже.

Принимая во внимание те важные обстоятельства, что хроническая толстокишечная непроходимость и воспалительные процессы в зоне опуз ли при раке этого органа встречаются весьма часто, а вопросы диагне мхи, лечения и профилактики при них изучены недостаточно, эти ослс ^мшя были подвергнуты более детальному изучению.

Хроническая толстокишечная непроходимость при раке прямой кишки, развивающаяся в результат сужения просвета прямой кишки злокачественной опухолью, имеет целый ряд характерных особенностей. Так, время от появления первых, зачас тую незначительных симптомов непроходимости, до возникновения ее вы раженных проявлений, обычно составляет довольно продолжительный пер од, что можно объяснить, прекде всего, широким просветом ампулы пря мой кишки и большой резервуарной способностью ободочной кишки.

Следующая отличительная особенность клинических проявлений хро нкческой толстокшлечяой непроходимости при раке прямой кишки - возможность возникновения ее явлений внезапно, после длительного'предшествующего периода запоров и затруднений при опорожнении кишечника Это может быть обусловлено, с одной стороны, причинами механическог характера - закупоркой узкого ракового канала плотными каловыми мае сами или каловыми камнями, а с другой - присоединением воспалительн явлений в зоне опухоли, приводящих за счет отека и инфильтрации окр жаадкх тканей к более быстрому циркулярному сужению просвета кепки.

Следует отметить, что т считаем правомерным применение термин "хроническая" толстокишечная непроходимость, как наиболее точно хар тержзупцего суть опухолевого процесса, который практически не сопро вожцается полной обтурацжей просвета юшки. В то же время ш счжтае что этот термин может оказывать демобилизупцее действие и притушит бдительность хирургов при выборе срока операции, поэтому стремимся уделить »той категории больных максимальное внимание, всесторонне о;

нивать многочисленные диагностические критерии, характеризующие степень толстокишечной непроходимости и своевременно производить вмешательство.

Клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости при раке прямой кишки имеет свои специфические особенности. Среди жалоб превалирующая роль принадлежит возникающим в результате постепенного сужения просвета кишки нарушениям пассажа толстокишечного содержимого, поэтов на первый план выходят продолжающиеся ^ течение нескольких месяцев затруднения при опорожнении кишечника и запоры. Затем запоры приобретают упорный характер, с трудом поддаются медикаментозному лечению. Наконец, б финальных стадиях может полностью развернуться классический симптомокомплекс острой обтурагнонной кишечной непроходимости: наступает прекращение отхождения кала и газов, появляются нарастающие схваткообразные боли в нижних отделах живота, вздутие, присоединяются тошнота, а затем и рвота.

Характерные жалобы и анамнестические данные, а также обнаружение в ходе последующего обследования (пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, морфологической верификации) раковой опухоли, позволяет безошибочно установить диагноз. Поэтому следующая задача на этом этапе обследования - уточнение степени нарушения пассажа толстокишечного содержимого, что крайне необходимо для обоснования

хирургической тактики.

В этом плане совершенно незаменимы •общеклинические методы обследования: осмотр, аускульт'"шя, перкуссия, пальпация живота, в ходе которых уже можно выявить вздутие и переполненные содержимым петли кишечника.

Важная роль принадлежит и пальцевому исследованию прямой кишки, которое помимо обширной и всесторонней информации о локализации и распространенности опухолевого процесса, позволяет исследовать степень зужения просвета кишки.опухолью и оценить параметры ракового канала [его диаметр, протяженность и пр.).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить как тчальные проявления хронической толстокишечной непроходимости (пнев-татоз, расширение ободочной кишки), так и изменения, присущие далеко юшедшим стадиям кишечной непроходимости (расширение петель ободочной шиш, тонкой кишки, наличие множественных уровней жидкости и чаш Клой-1ера). Ценную информацию в отдельных случаях можно получить с помощью роктографии. Окончательно уточнять степень выраженности хронической олстокишечно^ непроходимости позволяет тщательная интраоперационная огг.гта.

Ч- <!

'Применение перечисленных диагностических критериев позволило ределить частоту хронической толстокишечной непроходимости при рак прямой кишки. Указанное осложнение зарегистрировано у 330 больных 1456 радикально оперированных, то есть у 22,7%. Еще у 207 пациенто отмечено сочетанЬе этого осложнения с перифокальным воспалительным цессом.

В связи с различной выраженностью явлений хроничгской толсток шечной непроходимости возникла настоятельная необходимость диффере. цированного подхода'для обоснования выбора наиболее рациональной х рургической тактики. С этой целью создана классификация, согласно торой выделено 3 степени выраженности хронической толстокишечной н роходимости: I степень - компенсированная - зарегистрирована у 53 льных из 330 (16,1$); II степень - субкомпенсированная - отмечена ; 261 пациента (79,1$); III степень - декомпенсированная - встретила лшь у 16 больных (4,8$).

Лишь наличие деномпенсированной степени хронической толстокиш й непроходимости, то есть практически переход ее в острую кишечн; непроходимость, является показанием к выполнению экстренной операц. после 4 - 6-часовой подготовки. При компенсированной степени опера выполняется в плановом порядке, а при субкомпенсированной вмешател. во необходимо произвести в ботее сжатые сроки (5-7 дней).

При обосновании хирургической тактики мы исходили из следувди важных с нашей точки зрения, обстоятельств. Общеизвестен и неоспор, факт существующей прямой зависимости медцу уровнем локализации ист1 ника кишечной непроходимости и темпами и тяжестью развивающихся пр; ней нарушений в гомеостазе. Из него логично вытекает оценка толсто: шечной непроходимости, обусловленной раком прямой кишки, как прогр1 сирупцей более медленно и сопровождающейся менее выраженными метаб' лическими нарушениями, нежели при расположении источника нецроходи: сти в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта. Опыт клшиг ххх наблюдений подтверждает теоретические соображения и свидетельс1 ет об относительно благоприятном течении кишечной непроходимости п локализации обтурирущей опухоли в дастальном отделе толстой кишки

Учет этого важного обстоятельства позволяет сделать вывод о в ыохностн и обоснованности проведения по отношению к таким пациента! на отделенных этапам леченая ыечэе активной хирургической тактик Это должно найти свое отражение в увеличении периода времени, отво, кого на проведение консервативных мероприятий, направленных на раз; е?нер хронической толстотапечной непроходимости, длительность кото; по Бызему мнению, тем не менее не должна превышать 2 суток. Шансы j

успешное консервативное лечение повышаются и в связи с тем, что обту-рирущая просвет кишки опухоль располагается вблизи заднего прохода, что в ряде случаев облегчает проведение выше нее зонда с целью декомпрессии либо вод контролем пальца, либо с помощью эндоскопа.

Вторым важным обстоятельством, которое должно быть принято во внимание при выборе вида оперативного вмешательства, является принципиальное отличие оперативных :мешательств на прямой кишке от операций по поводу рака ободочной кишки. Оно заключается ь том, что большинство радикальных операций по поводу рака прямой кишки (брюшно-промежно-стная экстирпация, бршно-анальная резекция, операция Гартмана) не сопровождается оставлением в брншной полости сформированного межкишеч-кого анастомоза, да и при передней резекции прямой кишки колоректаль-ный анастомоз погружается в полость малого таза, то есть располагается внебришшно. Все это резко снижает опасность развития такого грозного послеоперационного осложнения, приводящего к высокой летальности, как.развитие перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза.

Приведенные выше теоретические предпосылки послужили основанием к применению более активной хирургической тактики, нежели рекомендуемая в большинстве литературных источников, направленной на одноэтап-чое (в подавляющем большинстве случаев) радикальное вмешательство, за-зершаемое, при наличии возможности соблюдения всех онкологических принципов, восстановлением пассажа Килечного содержимого по желудочно-.сишечному тракту.

Была разработана и внедрена комплексная система лечебно-профилак-гическпх мероприятии, проводимая с момента поступления пациента в зтационар:

Комплексная система лечебно-профилактических гпролрютпй До операции: I. Босшлакозаа диета, стол 0.

2. Слабоконцентрированный раствор сернокислой магнезии дробным дозами и вазелиновое масло перорально.

3. Декомпрессия с помощью проведенного выше опухоли зонда (в том числе с помощью эндоскопа).

4. Многократные сифонные клизмы небольшими порциями жидкости (до достижения декомпрессии).

5. Дезинтоксикационная терапия-и коррекция метаболических нарушений.

Во время операции: I. Тщательная ревизия и окончательная оценка тл'деста толстокгапечной непроходимости. Носов ссдзрпэдогосл з бгюглой полозтц выпота.

3. Интравенозная инфузия растворов антисептиков и анти отиков во время операции.

4. Соблюдение специальных технических приемов в зависи от характера выбранного вмешательства.

5. Дополнительное дренирование полости малого таза.

6. Завершение операции декомпрессией кишечника с помощ толстого желудочного зонда.

После операции: I. Продолжение дек'-мпрессивннх мер (включая вве, ние газоотводной трубки, осторожное применение сифо! ных клизм).

2. Активная противопаретическая терапия: ранняя активи: ция и использование комплекса ЛФК; медикаментозная I муляция моторной деятельности кишечника.

3. Продолжение активной дезинтоксикационной, антибакте] альной терапии и коррекция нарушений гомеостаза.

Применение разработанных методов диагностики, профилактики и . чзнжя рака прямой кишки, осложненного хронической толстокшечяой ш проходимостью, позволило добиться существенного улучшения непосред« венных рузультатов хирургического лечения. Число послеоперационных ложнений, развивапцихся в послеоперационном периоде снизилось с 66 (1978-81 гг.) до 59,0$ (1982-85 гг.), а летальность, соответствен» с 9,7$ до 5,5$, то есть в 1,8 раза. Полученные результаты подтвержу иг целесообразность применения разработанных тактических подходов 1 выполнения одномоментных радикальных вмешательств, в том числе и ц нктеросохранящит операций, при наличии явлений хронической толсто: щечной непроходимости.

Перифокальный воспалительный прс ц в с с при раке прямой кишки является вторым по частоте осложнен! значительно отягощающим течение рака этого органа. Следует сразу уч нить, что под этим термином мы понимаем гнойно-воспалительный проце локалиаупцийся не только в о кружащих злокачественное новообразован тканях, но и расположенный непосредственно в толще самой опухоли. 1 юш образом, в "перифокальный воспалительный процесс", в силу слога щнхся традиций, вкладывается более широкий смысл.

Перифокальные воспалительные процессы сопровождаются характер» ия клиническими проявлениями, выраженность которых находится в прян зависимости от стадии воспалительного процесса как в самой опухоли, так и в окружащих ее тканях. Наиболее яркими проявлениями этого с ложнения являются гипертермия, а также локальная симптоматика со ст рсаш прямой кишки и близлежащих органов.

Локальная симптоматика при перифокальном воспалительном процессе выражается в жалобах на наличие дискомфорта со стороны прямой кишки, проявляющегося неопределенными, ноющего характера болями в нижних отделах живота, иррадиирующями в крестец, копчик, задний проход. Возможно развитие дизурических явлений с появлением соответствующих изменений в анализах мочи. Наконец, прогрессировать воспалительного процесса приводит к распространению его на окружающие прямую каику органы и ткани, что может проявляться проктосишоидгтом с сопутствующим ему выделением гноя и слизи из прямой кишки. Выход воспалительного процесса за пределя органа нередко приводит к образованию свищей (у 6,5$ больных), открывающихся наиболее часто на коже промежности, реже формируются ректовагнналькые свищи у женщин.

Эндоскопические методы (ректороманоскогаш, фиброколоноскопия) также позволяют обнаружить признаки воспаления вокруг опухоли: отечность, инфильтрацию и гиперемию слизистой оболочки на расстоянии до 1,5-2 см от края опухоли, смазанность сосудистого рисунка и т.д. Возможно также обнаружение признаков абсцедирования /внутренние отверстия свищей/, а также гнойного отделяемого в просвете кишки. Следует особо подчеркнуть, что к указанным методам диагностики нужно прибегать очень осторожно, так как грубые манипуляции в зоне опухоли чреваты грозными осложнениями (у 2 наших пациентов при ректороманоскопзи произошел прорыв гнойника в брюшную полость и их пришлось опер роватх в якстренном порядке).

Наличие воспалительных изменений в опухоли и окружающих ее тканях подтверждаются и соответствующими сдвигами в лабораторных показателях. В частности, для перифокального воспалительного процесса характерны лейкоцитоз, появление палочко-ядерного сдвига влево, увеличение соэ.

В доступной нам мед' минской литературе мн не обнаружили огагса-аия'достоверных критериев диагностики перкфокального воспалительного процесса при раке прямой кепке рентгенологическими методами. Поэтому изучена роль тагах широко известных методов, как нрригоскошш I фистулогр'афяя. При этом впервые описаны некоторые новые рвнтгено-гогкческие признаки воспалительного процесса при раке прямой кишка. Троведенный ретроспективный аналаз рентгенограмм пашгеятов о перкфо-сальвдми воспалительными процессами показал, что наиболее характер-гымэг признаками последнего является резкое расшкренже (до 2 см в бо-1ее) пресакрального пространства с оттеснением прямой кешкн кпереди. Зажным' рентгенологическим признаком является также значительное пре-)ышение размеров пресакрального пространства по сравнению с размера- • иг самоЛ опухотя. Весьма характерной особенностью перкфокального вос-млятслыгсго процесса лпКп/г опутодв як^тся также обнаруживаемое

при рентгенологическом исследовании ячеистое строение окружающих ее тканей. Указанная "ячеястость" проявляется неоднородностью тканей в виде рслтгеннегатЕвнах вкрапленей с нечеткими контурами, размеры ко торых могут быть от 0,3 до 1,0 см п более.

Наличке при рака прямой кшкв свищей на коже промежности является показанием к выполнению фастулографии, при которой уточняется ход свищей ж их количество, обнаруживается гнойные полости и затеки определяется взаимосвязь с опухолью и отфужаодаа органами (влагалп ад, мочевой пузырь, тонкая кита а т.д.). Приведенные выше рентгено логические признака перкфокального воспалительного процесса у больных раком прямой клики встречаются в разных сочетаниях, высоконнфор мативш и позволяют с большой степенью достоверности диагностировав данное осложнение, нередко даже на ранних стадиях его развитля.

Бактериологические исследования, провзденные у больных раком . "лмой кишки, осложненным перифокалышм воспалительным процессом по-*залн, что у 38,0$ пацпептов, подвергнутых исследованию до опера-имела место бактериешя, причем превалировала кокковая флора (йтефзшококкн, шпфококки, стрептококки). Исследованиям было также подвергнуто отделяемое из абсцессов, вскрытых во время операции, а такяе взятое из гнойников с поверхности удаленного препарата (всего у 30 пациентов). Обнаружены различные виды банальной фекальной флора: в 19 наблюдениях высеяны эшерихии, в 4 - бактерии группы КЭС, в 3 - протей, в 6 - кокеп.

В последние годы все более пнрокоо применение нахадят методы ультразвуковой диагностики, причем значительная роль принадлежит УЗ] в выявления перкфокалышх воспалительных процессов. Метод позволяет обнаружить утолщение стснкн прямой кишки в зоне опухоли, признаки m рапроцесса в окружающих тканях.

Исключительно вавпая роль в верЕфзкацив злокачественного npcmei са, а таете сопровождающего его перхфокального воспалительного процесса, пряпадяеЕнт корфологическсм исследованиям. В 63 наблюдениях ез 66 при ксследовонга цжтограш выявлены характерные для воспалительного процесса жзменекгя - првсутстсио в вазгог значительного количества кейтрофшюв, »озннофзлов, лшфоцитов, других гнстноЦЕтаргшх елекантов, разрушенных клеток.

Микроскопическое исследовакже позволяло выявить на поверхности опухоли значительный, реле слабовыраяенные налогеная фибрина и нек-ротхгческоВ ткади, инфильтрированные сегиентоядерныин нойтрофиламя. В части случаев эта кнфальтраши была еетснсявпой к распространялас; по ходу строка опухоли на глубокие ее отделы е пралеяащую клетчатку,

В IS'i препаратах, наряду с описанной выше ппфдльтрацжей обращало на себя внимание наллчге в строме опухоли и окружающей клетчатке едшгч-ных и множественных абсцессов. Размеры юс чаще была небольшие, однако в некоторых случаях оня занимали большую часть препарата.

Накопленный опыт показал, что выраженность воспалительного процесса может быть самой разнообразной и варьзровать в шгрокпх пределах. Поэтому т сочли необходимым создать для использовангя з клшпг-ке негрскоздкую н удобную в практическом откошетш кле^сифякацпо, согласно которой Еыделены 3 степени активности воспалительного процесса в зоне опухоли: I степень - незначительно выракепный воспалительный процесс; II степень - .умеренно вир&женный III - выраяешшй воспалительный процесс. Ведущую роль в диагностике пр" этом мы отво-ди%31пертернэя, местным проявлениям воспалительного процесса, рентгенологическим данным, а такяз результатам цитологического а гистологического исследования (в том числе удаленного препарата), на основании которых судга о степени активности воспалительного процесса.

Проведенный анализ с использованием разработанных нtarz и перечисленных выше диагностических критериев показал, что пергфоналышй воспалительный процесс при раке прямой кгика, знракешшй в тсё глк иной степени, был зарегистрировал у 191 патента яз I45S радикально оперированных (13,1$).

Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система лечебно-профшгЕКТяческих мероприятий, проводи,*ач ка всех этапах пребывания больного в кляяике.

Комплексная система лечебно-профялактгческкх мероприятий

До операции: I. Сведение к минимуму грубых я травгггкчшх манипуляций в зоне опухоли (клизмы, ректороманоскоппя, фкброк'ЛОНОСКОПЕЯ к т.д.).

2.Активная антибактериальная терапия с пспользовш;:;™ ем аманоглЕкозядов s полускктат.тческпх пешщнллг-hos под контролем аптгбпотгоогра'.г.а.

3. Взятие кровя для посева на прадг.зт вшивлекгя бак-терлеки; при наличия последней - активная внутривенная антибактериальная терапия.

4. ДезЕнтоксЕпацпонная терапдя (по показании - пря налЕЧня интоксикация).

5. Санация свищевых ходов (промывшие растворам т-тясептяков).

Во время операции: I. Тщательное отгораживание брконой полости от

зоны оперативного вмешательства, неоднократная смена перчаток, инструментов.

2. • Пересечение сосудов и сигмовидной кишки выше опухо ли для предотвращения распространения микрофлоры из очага воспаления.

3. Внутривенная инфузяя антибиотиков или диоксидина на этапе выделения прямой кишки.

4. Изменение объема и вгда операции при выраженных во спалительных явлениях (отказ от формирования сигмо-анального анастомоза при брюшно-анальной резекции прямой кишки, от передней резекции в пользу операции Гартмана).

5. Установка удвоенного числа дренажей и мккроЕрригат* ров в полость малого таза для проведения в послеоперационном периоде орошения растворами антисептиков.

6.Промывание полости малого таза в конце операции растворами антисептиков с добавлением к последним порциям антибиотиков.

7. Оставление в брюшной полости дренажа и мнкроиррига-тора при вскрытии абсцессов или просвета кишки во время операции.

После операции: I. Пролонгированное до 5-7 суток орошение полост] малого таза с использованием активной аспирации после бршно-промежностной экстирпации и брюшно-анальной резекции с колостомой с систематическим бактериологическим контролем отделяемого.

2. Интенсивная антибактериальная терапия - введение внутримышечно цефалоспоринов или аминогликозидов в сочетании с полусинтетическими пенициллинами, внутривенно раствора диоксидина (с коррекцией после взятия посевов из микроабсцессов удаленного препарата).

3. При вскрытии во время операция абсцессов или просвета кишки на фоне выраженного перифокалъного воспаления - ведение больных как опасных в плане развития' перитонита.

Применение в клинической практике предложенных методов диагностики, лечения и профилактики позволило добиться значительного улучшения непосредственных результатов лечения этого тяжелого контингента больных. Tax, рати в контрольной группе (1978-81 гг.) число пос-

еоперационных осложнений достигало 81,3$, то в основной, за после- " уицее четырехлетие (1982-85 гг.) эту цифру удалось снизить до 60,0$, ,е. на 21,3$. Особенно существенно снжзилас:, послеоперационная ле-альность - с 10,2$ до 3,2$, т.е. в 3,2 раза. Это убедительно подт-эрждает высокую эффективность предложенных методов профилактики н зчения.

Сочетание хронической толстокшечной непроходимости и зрифокального воспалительного процесса зарегистрировано у 207 боль-IX из 1456 радикально оперированных (14,2$). Указанное осложнение зебует особого подхода к хирургической тактике. Лечение с момента вступления должно быть направлено как на подавление перкфокального >спалятельного процесса, так и на опорожнение кишечника, для чего доводятся все мероприятия, входящие в комплексные сжстеми лечсбно-)офнлактических мер, как для первого, так и для второго осложнения, шсанные выше.

Сроки выполнения оперативного вмешательства желательно максяма->но ускорить, поскольку сочетание двух таких серьезных осложнений ¡измеримо повышает ржск развитая осложнений. Применение такого под-да к лечению сочетания хронической толстокишечной непроходимости пержфокального воспалительного процесса позволило снизить число по-еоперационных осложнений с 78,8$ (1978-81 гг.) до 54,3$ (1982-85 '.), т.е. на 24,5$ при практически неизменной послеоперационной дельности (6,2$ х '6,3$ соответственно).

О целесообразности отдельного рассмотрения я анализа результа-в лечения в двух больших группах - с осложненным я с неосложнен-м течением рака прямой кишки - свидетельствует также то, что сре-728 больных с неосложненным течением (50,0$) послеоперационная гальность составила 3,8$, в то время как у пациентов с осложненным ченпем - 7,1$.

Осложнения, возникающие во время операции. Осложнения, вознхгка-ке в ходе оперативного вмешательства, могут быть отнесены к одной самых грозных групп по остроте развития ж опасности развившихся следствий.

Если общие осложнения, относящиеся к этой группе (сердечно-со-хистая я дыхательная недостаточность, болевой я анафюшстяческяй

острая надпочечнвковая недостаточность, пневмоторакс) связаны, с правжло, с проводимым анестезяологкческям пособием я хх лечение шется прерогатгаой анестезиолога, то местные кнтраоперацконнне гожненкя являются серьезной проблемой, стоящей перед хирургом. К >3 категории относятся кровотечения, а такте певрегделжя располо-гных в^гя прямой гапкк органов.

Кровотечения . Развившееся интраоперадионное щ течсняз может привести к неблагоприятному исходу в блпжайпше час после операции шгк даже на операционном столе. Даже в случае егс тановки возникшая постгеморрагнческая анемгя нередко приводит, г нз неизбежного снижения реактивности организма н его нммупозащи! сел, г. присоединению других осложнений, опасных для жнзнк.

Возникновение Ентраоперацвонного кровотечения может быть ос ловяеко целым рядом обьектнвкых пркчян; обилием крупных артеряал е венозных сосудов в зоне выделяемой прямой кила; нередко вырая кой мастной распространенностью опухолз, выходящей за пределы ki¡ кой стенки и прорастающей в окружающие ткани п органы и резко ме цей топографо-анатомическне соотношения в этой области; трудност технического характера при манипуляциях в глубине малого таза е ""51енЕяг/н визуального контроля при этом.

Анализ нашжх данных свидетельствует, что среда 1456 радакал операций почти половкну (40,0$) составили вмешательства с мкнима ной кровопотерей (менее 500 мл), на долю операций с кровоготерей 50" мл до 1000 мл приходится 41,2$ наблюдений. Таким образом, кр потеря более I00C мл зарегистрирована у 10,85? пациентов (156 чел Заметим, что ш сочле целесообразным выделить в особые группы па ентов, перенесших бршно-про.межностную экстирпацию прямой ккшкк введением ободочной кшкн е эвксцерацшо таза, так как объем si xa; тер кровопотерк при них больше, чем при стандартной эксткрпаЦЕн.

. Анализ величины кровопотерк в зависимости от веда радякаль» операции показал, что наименьшая кровопотеря отмечается после пе; ней резекцкЕ прямой кипа б операции Гартмана, прн которых менее мл потеряли, соответственно, 68,2^ а 62,8?? больных. Более травма-ной является бршко-анальная резекция прямой кишки с низведением ковкдной, так как чжсло больных -с минимальной кровопотерей пря ж составляет 49,0$.

Максимально травматичной, как и следовало ождцать, оказалас1 бршно-промзжостн&я экстирпация прямой юшке, при которой найме! ess чьело болышх (38,8/0 жало кровопотерю менее 5G0 мл, а коле* во пациентов, потерявших более 1000 мл крови, составсло 11,8% (у больного £3 435 оперированных). Столь обширная кровопотеря rips пе пей резекц^Е прямой шп я операцкк Гартмана отмечена лишь у 6,Е 2,5$ больных соответственно.

На основании аналзза 1456 радикальных операций по поводу ран прямой Пипки были произведены расчеты средней величины интраоперг оипой кровопотерк. Согласно этим данным, средние размеры кровопот ри прк'разлктлых видах операций составили: лт брюляо-нрсмекносн

•сстярпащя прямой кяшкзг - 710,6 ш; при бркшно-промеяяостной эксткр-эдил с низвел"няем левых отделов ободочной клппга - 732,6 мл; при жшно-анальной резекции прямой ккшкн с яиэвиденлем сигмовидной ->3,6 мл; пря бршно-анальной резекция прямой кшкя с колостомой -57,9 мл; пря передней резекции прямой кшпкя - 558,1 мл; при опера-га Гартмана - 544,3 мл; при эвясцерацгга таза - 2000,0 гиг.

В процессе накопления опыта выработана система мероприятий, на-¡авленных ка профилактику кровопотеря, а в случае ее возникновения ~ i es ликвидацию я адекватную коррекцию возгсгкакпдах нарушенжй гомзо-■аза.

Вце в дооперацжонном периоде, при выявлении исходной алемзв, »озодям больным соответствухщую корригярущуи тераязи. В ходе опе-iTHEHoro вмешательства также осуществляем ряд мероприятий, наираз-яганх на достижение минимальных размеров операционной кровопотеря. герацкю начинаем с лягированзя нижних бршсезчннх артерий з вен. Вяление прямой гашсз выполняем пря оптимальной экспозиции обзспечз-.кцей выполнение хирургических манипуляций в калом тазу под стропа ;зуалышм контролем. Для улучшения подсветка применяются специаль-е инструменты - световод, расположенный на электроотсосе, крзчкп подсветкой.

Наилучшей профилактикой кровотечения является аяатоижчное oue-рованзе и максимальная осторожность в зона прохождения шогочяо-нных сосудов малого таза, поэтому выделение производил в мелфас-альном слое, острым путем.

Пря кровотеченаз из сосудов, расположенных на стенках малого за, необходимо пропить кровоточащий сосуд лигатурой на атрагматя-ской ягле.

Наиболее опасно кровотечение из вен переднего крестцового сшш-игл, так как традиционные метода остановка (электрокоагулнция, таь нада) малооффзктивнн я даже могут привести к усилению кровотече-ч, В таких случаях целесообразно пршепсняе технического приема, 5Д.таяенного В.Д. Федоровым - пропяванко вен на протяжения. Однако наиболее сложных сзтуацгях, когда поврезденннй венозный ствол ухо-г в крестцовое отверстия, он малорезультатгвен. Еданстзвяный сяо-5 остановки в подобной случае - использование предложенного О.П. ;---noñ и A.A. Назаровым (1984) специального устройства (так иазя-;мой "кнопкг"), основанного на принцппе механического сдавленкя зудов.

Пря диффузном подкрахишванзз: зз клетчатка малого таза последним •дствсм является тугая тэялонала полости малого таза.

В послеоперационном перггодв необходжа проведен*« в тесном хо;-г-

такте с анестезжологом массивной инфузнонной терапии, направление на ликвидации возникших вследствие кровопотери нарушений гомеостг Использование накопленного опыта позволило добиться уменьшения чв послеоперационных осложнений при кровопотере более 500 ш с 75,4$ (1978-81 гг.; до 64,4$ (1982-85 гг.), а летальность снизить, cooi ветственно, с 6,2$ до 5,9$.

Повреждения близлежащих органов. Указанные осложнения возникли у 115 из 1456 радикально оперирован ных больных (7,9$). По типам оперативных вмешательств повреждения блмзлежалдос органов распределилась следующим образом: при 435 экс ткрпацкях прямой кяшкж - у 70 больных (16,1$), при 46 экстирпация прямой юшкж с низведением левых отделов ободочной жлж сягмовадно у I (2,2$), при 669 брюшно-анальлых резекциях с низведением енгмо г?ушой - у 32 (4,8$), при 70 брюшно-анальных резекциях с колостом у ü (11,4$), при 198 передних резекциях прямой кишки - у 2 (1,0$) при 35 операциях Гартмана - у 2 (5,7$). Прж 3 эвнецерациях таза о ложнений этого типа во время операция зарегистрировано не было. Т; кое распределение осложнений вполне отражает объем и травматичное вмешательств, а также соответствует частоте их выполнения..

Как свидетельствуют наши данные, наиболее частым жнтраолерац] онным осложнением было вскрытие просвета кишки, отмеченное у 96 б< ных (83,5$) из 115. Далее,в порядке убывания, следуют: повреждешк влагалища - у 7 больных (6,1$), повреждение мочеточника - у 6 (5,1 повреждение уретры - у 3 (2,6$), повреждение мочевого пузыря - у Î (1,7$), повреждение тонкой котки - у Г пациента (0,9$).

В процессе накопления опыта выработан целый ряд мер, которые направлены на своевременную диагностику и немедленное устранение возникшего осложнения, а также на тщательное я методичное выполнение в послеоперационном периоде целого комплекса мероприятий лечеС ного и профилактического характера. Только такой подход может быть залогом достижения благоприятного результата.

Осложнения ближайшего послеоперационного перяода. В эту груп ду входят осложнения, развившиеся в сроки до I месяца с момента оп рад юг, чаще всего - до вылжскя большого из стационара.

Изучены наиболее опасные ж частые среди "о б щ е х я р у р г чески' осложнений, характерных для любых операций на органа бршной полости.

Послеоперационный разлитой гнойный перятонят - зарегистрирован кз 1456 радикально опе. ркрованных у 30 больных (2,1$), m них умер те 21 (70,С#). Основной

эичиной развития этого грозного осложнения явилось вскрытие абсцес-зв в зоне операции и распространение их содержимого на брюшную пометь: прорыв перифокального или межпетлевогс абсцесса, абсцесса по-)сти малого таза.

При п—тменении традиционных методов лечения послеоперационного ' шлитого гнойного перитонита за первое четырехлетие умерло 12 боль-IX из 13. Анализ показал, что одной из основных причин неудовлетво-гтельных результатов лечения явилось недостаточно эффективное про-шание брюшной полости, так как дренажные трубки, находящиеся в брнъ юй полости, быстро переставали функционировать из-за закупорки их юевета фибрином.

Поэтому метод дренирования видоизменен ж предложен оркгиналь-й, который заключается во введении в различные отделы брюшной по-1сти 9 дренажных трубок ж 10 микроирригаторов. Орошение затем про- 1 дам одновременно струйно через все микроирригаторы, подключенные одноразовой системе для переливания крови, заполненной раствором тибно'тиков. Отток происходит пассивно, причем количество вводимой ' оттекающей жидкости должно быть адекватным.

В результате проведенного комплексного интенсивного леченая бо-ных с разлитым гнойным перитонитом, одним из компонентов которого л предложенный способ промывания брюшной полости, из 17 тяжелей— х больных основной группы выздоровели 9 (52,9/0.

Абсцессы и флегмоны полости малого аза и забрюшинного пространства. Сре-1455 наших пациентов, перенесших радикальные операции, гнойпые оцессы в полости малого таза отмечены у 253 человек (17,3%). Высо-й процент этих осложнений обусловлен целым рядом объективных при-я. Важнейшими среди них являются анатомо-физнологические особенное-« этой области: постоянное бактериальное загрязнение высокопатоген- | ии штаммами микроорганизмов, а также образующаяся в результате тра-атичного вмешательства (сопровождающегося, к тому же, вскрытием эевета толстой кишки) в малом тазу обширная раневая поверхность, шторой скапливается кровь, лимфатическая жидкость, раневой экссу-г, являющиеся прекрасной питательной средой.

Среди развившихся осложнений чаще всего были отмечены абсцессы гости малого таза - у 207 больных (14,2%), флегмоны малого таза ^мечены у 31 пациента (2,1%), а флегмоны забрюиеиного пространст-у 15 (1,0/?). Наиболее часто перечисленные осложнение зарегистри-?аяы после брюшко-акалъной резекции прямой кишки с яизведеюии си->вждной - у 203 больных из 253 (80,255). Это связано.со сложностью

самого оперативного вмешательства, а также с образованием в полос малого таза между его стенками и низведенным сегментом снгмовиднс кишкн полостей и щелевидных пространств, что значительно затрудня своевременную диагностику развившихся гнойных осложнений.

Лечение гнойно-воспалительных процессов в малом тазу должно лотаться, в первую очередь, в обеспечении широкого, адекватного д нкрования на фоне продолжающейся целенаправленной антибактериальн я дезинтокснкационной терапии. В полость опорожненного гнойника у навливается дренажная трубка, фиксирующаяся к коже промежности. Л вязки выполняются ежедневно, а при обильном гнойном отделяемом я наках интоксикация - 2-3 раза в день. При этом гнойная полость тщ но проливается достаточным количеством антисептика (фурацилжн, ра вор марганцовокислого калия), обеспечивается адекватный отток, да в полость гнойника вводятся 5-10 мл 1% раствора диоксядяна.

Основным крятеряем эффектявностя проводимого лечения являете: рмалязацяя температуры тела я уменьшение проявленжй янтоксякацяя. нако дренажи задерживаем в полостж малого таза до полной стабяляз! состоящая больного я исчезновения отделяемого по ням. Хорошям под« рьем контроля за динамикой течения процесса я темпами зажявления 1 лостк является перяодячески выполняемая фястулографяя: введение в лостя через дренажные трубки контрастного вещества (наяболее удоб< йодолнпол). Она позволяет оценить размеры и распространение полоса наличие или отсутствие затеков. Только после значительного уменьше полости и появления скудного серозного отделяемого допустимо удал« дренажей.

Наиболее эффективный способ профилактики гнойных осложнений I полости малого таза разработан в НИИ проктологии Г,13 РСФСР (Т.С. 0; рюк, 1982). Он заключается в промывании антисептическими растворам полости малого таза с первых дней после операции и направлен на ух ление скапливающихся в Ней крови и лимфатической жидкости, нередко фицированных. Для этого во время выполнения оперативного вмешател ства в полость малого таза устанавливаются две дренажные трубки и микроирригатора: при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низве нием сигмовидной - к передней и задней полуокружности низведенной шки, при брюшно-промежностной экстирпации - в лресакральное простр ство. Дренажи выводятся через контрапертуры на промежности и фикси ются к коже шелковыми лигатурами.

Сразу же после окончания операции и перевода больного в отдел нис реанимации и интенсивной терапии полость малого таза орошается тем струйного введения через микроирригаторы с помощью одноразово:

истемы для переливания крови 500 мл раствора хлоргексидина. Отток ромывных вод :ря этом осуществляется пассивно (при брюшно-анальной эзекции) или с помощью электроотсоса 0ÏÏ-I (после брюшно-промежност-эй экстирпации прямой кишки) по дренажам.

Важны моментом при промывании полости малого таза является его цекватность - количество вводимой жидкости должно соответствовать эличеству оттекающей. Для этого необходим постоянный уход за дрена-ами, поддержание их црходимости. Об эффективности орошения свидете-ьствует оттекание в последних порциях чистой, прозрачной жидкости, зошение по описанной выше схеме производится 3-4 раза в сутки. При гадком течении послеоперационного периода дренажи удаляются на 3-4 ггки, после взятия отделяемого на посев.

Кроме того, предложен также способ асептического, абластическо-) выполнения промежностного этапа брюшно-анальной резекции прямой пики, который позволяет предотвращать инфицирование и обсеменение псовыми клетками операционной раны с помощью ушивания прс ;вета киш-t специальным инструментом типа иглы Дешана.

Применение разработанных методов диагностики я хирургической та-!ики при гнойных осложнениях в полости малого таза, а также исполь-'Вание перечисленных профилактических мероприятий позволили значи-'Льно улучшить непосредственные результаты операций. Так, если за рвое четырехлетие у 808 больных зарегистрированы гнойники малого .за у 158 больных' (19,5$), то в последующий период образование абс-ссов отмечено только у 49 из 648 пациентов (7,6%), т.е. в 2,6 раза ньше.0 J

Нарушения функции и воспалитель-не процессы мочевыводящей систем ы. представляя непосредственной опасности для жизни, эти осложнения вольно значительно удлиняют сроки лечения и затрудняет медицинскую социальную реабилитацию пациентов.

Развитию осложнений со стороны мочевыводящей системы способству-целый ряд факторов. Во-первых, уже в ходе самого вмешательства, и мобилизации прямой кишки, происходит пересечение многочисленных рвных веточек, идущих к мочевому пузырю и страдает его иннервация, иенение топографо-апатомических взаимоотношений в малом тазу вызы-!т.девиацию мочевого пузыря к шейке, нарушение функции происходит в результате операций, сопровождающихся резекцией задней стенки нового пузыря. Во-вторых, нарушениям мочеиспускания способствует и на операционная травма, сопровождающаяся отеком л кмбибицией тканей ' того таза скапливавшимся в его полости содержимым (кровь, лимфа),

а в особенности развивающиеся в полости малого таза гнойные осло; ния. Наконец, к нарушениям функции мочевыводящей системы приводя1 которые заболевания, имеидие место у больных старческого возраст, операции (аденома предстательной железы, атония детрузора).

Всего после 1456 операций развилось 187 осложнений (12,8$) < стороны мочевыводящей системы. Три четверти из них пришлись на а' нию мочевого пузыря, которая характеризовалась нарушениями самосо тельного мочеиспускания в связи с отсутствием позывов, растяженш а также опорожнением мочевого пузыря по типу парадоксальной ишур! наличием в нем остаточной мочи. Профилактикой этого осложнения Я1 ся обучение пациентов до операции мочеиспусканию в положении лежг нсультация уролога и проведение профилактической терапии при сощ вущей урологической патологии.

Важный момент в профилактике урологических осложнений - щадя с минимальной травматизацией окружающих тканей мобилизация прямо® шки с опухолью во время операции.

Создание полного покоя для мочевого пузыря и восстановление нуса детрузора в течение первых 2-3 суток после операции обеспечн ется оставлением постоянного катетера. Если после удаления катете самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, показана мед ментозная стимуляция: прозерин, стрихнин, витамины группы В, в от льных ситуациях хороший эффект дает убретид. Восстановление мочеи пускания возможно после промывания мочевого пузыря раствором горя го фурацилина. Ускорить восстановление нарушенного мочеиспускания зволяет своевременное удаление тампонов и дренажей, находящихся в лом тазу. Ликвидация развившихся в этой зоне гнойно-воспалительны: осложнений также является обязательным компонентом лечения, атонии чевого пузыря.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий, не доки: ясь присоединения воспалительных осложнений, назначается электрос цуляция мочевого пузыря. 3-4 сеансов обычно достаточно для самостс тельного мочеиспускания, причем чем раньше начата электростимулящ тем быстрее возможно достижение положительного эффекта. В последш годы хороших результатов при лечении атонии мочевого пузыря удалое добиться применением иглорефлексотерапии.

"Типичные'* осложнения радикальных операций. К этой категории относятся специфические осложнения, характерные для каждого конкре кого оперативного вмешательства по поводу рака прямой кишки.

Осложнения брюшко-промежностной экстирпации. Из 484 больных, перенесших эту операцию, осложнения отмечены у 366 человек. Осложнения в области колостомы

».регистрированы в 47 наблюдениях, параколостомические абсцессн - у 3 больных (7,9$), некроз и ретракция сиплостош - у 8 (1,6$).

Однако чаще всего отмечено частичное или полное нагноение про-¡жностной раны, развившееся у 265 больных (54,8$). Ранее для зеде-ш проме~"остной раны были использованы различные метода: тампони->вание салфеткака с мазью Вишневского, утаивание наглухо с пассивный ¡енированием либо с подключением дренажа к отсосу. Однако все эти ¡тоды имеют ряд недосптков, поэтому разработан новый способ веде-'Л раны промежности, заключающийся во фракционном орошении полости лого таза антисептическими растворами с последующей ex активной ас-рацией (Е.И. Глухов, 1983).

Предложенный метод заключается в следуэдем. Через мтпоирригато-, установленные во время операции з малом тазу, с помощью системы я внутривенных инфузий вводится струйно раствор антисептика (0,5 20$ раствора хлоргексидина, разведенного в 400 мл фззиологическо-раствора). Дренажи, подведенные к полости малого таза, лодсоеди-ются к вакуум-системе аппарата ОП-I дая аспирации перфузааа, соз-ая при этом уровень разрежения 25-40 см водгого столба. Фракцион-е орошение полости малого таза проводится 3-4 раза в сутки на протя-; гаи 3-5 дней. Ежедневно из дренажей берется отделяемое на посев для' ределения видового состава микроорганизмов и их чувствительности антибиотикам. Единственным противопоказанием к применению этого ие-, ца мы считаем диффузное кровотечение из сосудов, расположенных в том тазу, при котором невозможна остановка общепринятыми методами тектрокоагуляция, прошивание) и приходится прибегать к тампонаде ш промежности.

Совершенствование методов ведения промежностно" рнны, в частно-г применение приведенного выше способа позволило снизить число на->ений с 60,4$ (1978-81 гг.) до 47,7* (1982-85 гг.).

Осложнения операции "низведение". !Ло осложнений, возникающих после этой операции особенно велико, i объясняется ее технической сложностью. Из 669 больных у 411(61,4/9 ¡егистрнровано, развитие 737 различных осложнений, причем из них в i наблюдениях (66,5$) гнойно-воспалительные осложнения локализова-ь в области малого таза. ■Особого внимания заслуживает такое частое и опасное осложнение, некроз низведенной кишки, который был отмечен у 124 больных ,5$). Принципиально важным мы считаем разделение этой категории . ьннх на две большие группы: I) больные с некрозом дистального сег- ' та.низведенной киики и 2) пациента с так называемым "высоким" не-зом низведенной клики. Такое разделение продиктовано различным*

методами лечения и подходами к хирургической тактике, существуй! в этих группах.

К первой группе мы относим больных, у которых наступил некр низведенной кишки до 4 см от уровня перианальной коки. К высоком розу принадлежат наблюдения, в которых омертвение кишки произошл 5 си к свыше от края заднего прохода.

Наличие некроза дистальной части низведенной ободочной кишк чно подлежит консервативному лечению и у подавлявдего большинств льнах завершазтся успешно, при условии применения разработанного тода высоких очистительных клиам (Т.С. Одарюк, 1980).

Локализация уровня некроза низведенной кишки на 5 см и вше края заднего прохода, т.е. "высокий" некроз, требует строго инди ального подхода к лечению. Отсутствие выраженных симптомов инток "ии, незначительное гнойное отделяемое по дренажам, достигаемая ; до,.:давон исследовании жизнеспособная кишка Дозволяют сделать по; ку консервативного лечения с применением высоких очистительных к на фоне активной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, наг.о отсутствие положительного эффекта от проводимого лечения в • ние 3-4 дней, ,а ;м более прогрессировать симптомов интоксикацш должны стать поводом для решения вопроса об отключении левых отд( ободочной кишки. Если же достичь жизнеспособного отдела низведет кишки при пальцевом исследовании не удается, то срочно, не дожидг появления признаков флегмоны малого таза, должна быть наложена щ верзостома. Причем уже на операционном столе желательно тщательнс мыть отключенный отрезок кишки большим количеством жидкости, а те дополнительно дренировать полость малого таза. Всего таких опера! было выполнено II при 35 развившихся "высоких" некрозах.

В отдельных случаях возможна так называемая операция "решш ния", предложенная впервые О.П. Амелиной (1983), и заключающаяся повторном низведении на'3-5 день после первой операции, как прави левого изгиба ободочной кишки.,

Предложена и впервые выполнена у 60 больных также операция " ведение" в сочетании с геморровдэктомией, позволившая избежать ра тия в послеоперационном периоде осложнений в перианальной зоне.

Осложнения передней р.е зекции пря мой кишки. Эта операция не столь травматична, как эксти ция, однако необходимость наложения после удаления пораженного оп лью участка кишки сигморектального (редко - колоректального) анас моза ставит перед оперирующим хирургом сложные задачи. Это связан с одной стороны, с чисто техническими трудностями, обусловленным:

)графо-анатомическими особенностями зоны, в которой выполняется one-" шия - узким, глубоким тазом (особенно у мужчин), близостью органов того таза и крупных сосудистых образований, а также локализацией ¡стнораспространенной опухоли. С другой стороны, важное значение лае-' ■ способ Армирования анастомоза, который может быть наложен как вру-гую, так и с помощью находящих в последнее время все более широкое изменение аппаратов (АКА-2, АКА-4).

Ведущая роль после передней резекции принадлежит осложнениям в ■ яе колоректального анастомоза, причем самим частым из них была не-ютоятельноеть анастомоза, зарегистрированная у 48 больных (32,5$). скольку анастомоз всегда расположен в малом тазу, под тазовой брю-лой, и опасность развития при его несостоятельности перитонита прак-чески отсутствует, мы считаем возможным придерживаться более колсер-' тивной тактики, проводя мероприятия, направленные на стихание вое- ; лительного процесса в полости малого таза и стремясь тем самым из- , жать повторного вмешательства. В 42 наблюдениях из 48 э""> позволи-избежать повторной операции.

Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 3-5 дней, также появление признаков прогрессирующей интоксикации (стойкое по-щение температуры тела в вечернее время до 38,5-39° и вше, тахикар-; я, изменения лабораторных показателей) свидетельствуют о том, что ойно-воспалительный процесс в полости малого таза купировать не уда-ся. Из-за неадекватного дренирования возможно возникновение флегно- ■ малого таза с распространением цроцесса на тазовув брюшину, а та-е ее гнойное расплавление с развитием гнойного перитонита, В такой гуации показано выполнение срочного оперативного вмешательства, за-егаапцегося в формировании колостомы и дренировали" малого таза. Крутого, наложение трансверзостомы показано при "полней несостоятель-зти колоректального анастомоза, когда возникает значительный диас-з между участками кишки и рассчитывать на успех консервативных ке-триятий не приходится.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Осложнения радикальных операций по поводу рака прямой киши развиваются довольно часто (у 62,9$ больных) а обусловлены как т матичностью объемом самого вмешательства, так и высоким риске контаминации операционных ран, в особенности малого таза, из-за лия микрофлоры, вегетирующей в толстой кишке. Поэтому их профила ке и лечению принадлежит важная роль в обеспечении благоприятных •посредственных результатов.

2. Мобилизация прямой кишки с опухолью должна осуществляться ко "острым" путем, при хорошей экспозиции и под строгим визуальн контролем, с тщательным соблюдением деталей техники и в надлежащ анатомическом слое. Наиболее эффективным методом остановки разви гося осложнения б виде кровотечения является прошивание сосудов :

угяжении, а при кровотечении из вен переднего крестцового спле' ния - использование специального устройства ("кнопки").

3. Наиболее частой причиной интраоперационных повреждений пря! кишки и соседних с ней органов является местнораспространенвдй .01 леьай процесс и его осложненное теченн.'-', а также топографо-анато( кие особенности (узкий, глубокий таз); значительно реже - техшго погрешности. Поэтому только уточненная диагностика распространен! ти опухолевого процесса и степени вовлечения в него окружающих 01 нов, оптимальная экспозиция и тщательный визуальный контроль в зс оперирования, точное знание топографических взаимоотношений орга* малого таза и забршинного пространства, бережное отношение к ткг и щадящая техника могут' обеспечить гладкое проведение операции.

4. Течение рака прямой кишки, осложненное явлениями перифокаль го воспаления, хронической толстокишечной непроходимости или их с танием, является показанием к проведению комплексной системы проф тических и лечебных мероприятийосуществление которой должно быт чато с момента поступления больного в «стационар, затем продолжено траоперационно и завершено в послеоперационном периоде.

5. Развитие после оперативного вмешательства как "общехирургич ких", так и "типичных* осложнений требует их своевременной диагн тики и проведения последовательного комплекса лечебных мероприяти исходя из разработанных подходов к хирургической тактике при кажда конкретном осложнении и индивидуальных особенностей течения после! рационного периода у данного пациента.

6. Осуществление б полном объеме перечисленных профилактически: к лечебных мероприятий целесообразно и возможно проводить в специ;

грованных проктологических, хирургических, онкологически? отделени-: и позволяет отказаться от многоэтапных вмешательств даже при осиленном течении рака прямой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Лечение осложнений радикальных операций по поводу рака пря-1Й кишки является одной из актуальнейших проблем толстокишечной хи-тии. В силу целого ряда объективных причин осложнения развиваются сьма часто и в наиболее тяжелых случаях служат причиной летальных ходов, а у остальных больных удлиняют сроки лечения, вызывают до- > лнительную психическую травму, влекут за собой ухудшение функцио--льных результатов в отдаленные сроки после операции, препятствуя .екватной медицинской и социальной реабилитации пациентов.

2. Кровотечения, возникающие в ходе радикальной операции по поду рака прямой кишки, являются нередким и грозным осложнением, при-; м между объемом кровопотери и частотой развития послеоперационных ложнений существует прямая зависимость. Анатомгггное, со скрупулез-

м соблюдением деталей техники и максимальной осторожное! и выделе-е прямой кишки в сочетании с современными методами остановки ярово-1 чения и ликвидации развившихся нарушений гомеостаза, позволили улуч-1 ть непосредственные результаты лечения больных, перенесших кровотв-; ние. В группе пациентов с кровопотерей 500 мл и более число после-ерационных осложнений снизилось с 75,4$ (1978-81 гг.) до 64,4$ 982-85 гг.), а летальность, соответственно, уменьшилась с 6,2$ до 9$.

3. Повреждения прямой кишки и расположенных вблизи от нее орга-в чаще всего бывают обусловлены объективными причинами (местнорасп-зтраненный рак, его осложненное течение, технические трудности), югом достижения благоприятного результата в случае возникновения гюжнения является его своевременная диагностика и немедленное уст-иние, а в послеоперационном периоде - методичное и тщательное вы-тнение разработанного комплекса мероприятий лечебного и дрофилак-геского характера.

4. Наиболее часто течение рака прямой кишки осложняет хроничес-I толстокипечная непроходимость, которая зарегистрирована у 22,7$ 1ышх. Разработанная классификация степеней тяжести позволяет обос-шть дифференцированный подход к хирургической тактике и выбору ие-1а оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Внвдре-

! комплексной системы диагностики, профилактики и лечения, прово-

димой до, во время и после операции привело к снижению за после четырехлетний период (1982-85 гг.) по сравнению с предыдущим (I 81 гг.) числа послеоперационных осложнений с 66,1$ до 59,0$ (на а летальности с 9,7$ до 5,5$ (в 1,8 раза).

5. Рак прямой кишки, осложненный перифокальным воспалитель процессом, не является редкостью и отмечен у 13,1$ больных. Сов ствование существующих и разработка новых диагностических крите; и создание на их основе классификации воспалительных проявлений не опухоли в зависимости от активности воспалительного процесса воляют обосновать подхода к выбору рациональной хирургической и кп. Разработка и внедрение в клиническую практику комплексной с; мы лечебно-профилактических мероприятий обеспечило значительно! шеняе эффективности лечения, выразившееся в снижении числа посл< шпционшх осложнений с 84,3$ (1978-81 гг.) до 60,0$ (1982-85 гг, на 21,3$, а летальности, соответственно, с 10,2$ до 3,2$ (в 3,2

6. Накопленный опыт свидетельствует о возможности и целесо< ности выполнения одномоментных радикальных операций у больных рг пр..мой кишки, осложненным явлениям хронической толоюкииечной I ходимости и (или) перифокального воспаления. Наличие указанных с нений при условии проведения комплексной системы профялактичесга лечебных мероприятий не является противопоказанием к выполнению более выгодных в функциональном отношения сфинктеросохранявдих с

ЦЕЙ.

, 7. Использование всего арсенала методов диагностики, а тага работка новых подходов к лечению "общехирургических" осложнений, никащих в ближайшем послеоперационном периоде, позволяют значит улучшить результаты лечения при разлитом гнойном перитоните, оси; ниях со стороны ыочевыводящих путей, гнойно-воспалительных проце в малом тазу.

8. Постоянное совершенствование методов профилактики, диагн ки и лечения наиболее распространенных "типичных" осложнений, ха терных для каждой конкретной радикальной операции: нагноеншз рая нежности и периколостомических осложнений при экстирпации; нек низведенной кишки, несостоятельности колоанального анастомоза и роя при операции "низведение"; несостоятельности колоректального томоза при передней резекцш; несостоятельности культи прямой ки при операции Гартмана - позволили обосновать наиболее -эффективны тода ликвидации указанных осложнений и добиться существенного ум тения числа послеоперациошшх осложнений, сокращения орокол лече и снижения летальности.

9. Несмотря на статистически достоверную тенденцию к увеличении Зъема, сложности и радикализма оперативных вмешательств, повышение цельного веса местнораспространенных опута.зй, возрастание количест-1 больных старческого возраста, непосредственные результаты радикаль-IX операций за последнее четырехлетие (1882-85 гг.) по сравнения с зедыдущим (1978-81 гг.) существенно улучшились: число послеопераци-шых осложнений снизилось с 69,8$ до 54,3/5 (на 15,5$), летальность инышлась с 6,2% до (в 1,3 раза).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИЙ

Анализ ближайших послеоперационных результатов создания управляемого замыкательного аппарата при раке дистального отдела прямой кишки. В та.: "0 болезнях прямой и ободочной кишок", выпуск II, Москва, 1979, с. 130-132 (В.Д. Федоров, Г.А. Покровский, В.М. Амелин, В.А. Садовничий, В.И. Рыков).

Истоки лечебно-тактических ошибок при разлитом перитоните. В кн.: "Перитониты (вопросы клиники, диагностики, лечения)", Хабаровск, 1979, с. 23-24 (О.П. Амелина, A.A. Сысолятин, В.М. Амелин). Использование "шарящего" катетера для ранней диагностики пбслеопе-рационннх перитонитов. В кн.: "Перитониты (вопросы клиники, диагностики, лечения)1, Хабаровск, 1979, с. 34-36 (Веретенников А.Б., В.М. Амелин). г'

Сквозной подвздошно-промежностный дренаж с активной аспирг ;ией. В кн.: "Заболевания желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта и хирурга", Благовещенск, 1980, с. 97-100 (Яновой В.В., Амелин В.'М. ).

Некоторые аспекты хирургического лечения обтурир/щих опухолей толстой кишки. В кн.: "Актуальные вопросы клинической онкологии", сборник, Якутск, 1981, с. 71-73 (О.П. Амелина, В.В. Яновой, C.B. Орлов, В.М. Амелин).

Перифокальные воспалительные процессы при раке прямой кишки. В кн. :j "Реконструктивные И1восстановительные операции на толстой кишке", Елаговещенск, 1984, с. 58-59 (В.Д. Федоров, Т.С. Одарюк, В.М. Амелин).

Профилактика воспалительных осложнений в малом тазу после экстир- ' пации прямой кшки по поводу рака. В кн.: "Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке", Благовещенск, 1984, с. 14-15 (В.М. Амелин, Е.й. Глухов).

Выбор рационального метода хирургического лечения большее раком прямой кишки, осложненным перифокалышм воспалением или толсто-

кшечноЁ непроходимостью. В кн.: "Актуальные проблемы диагност: леченая рака прямой кишки", Ленинград, 1984, с. 42-43 (В.Д. Фе; Т.О. Одарюк, В.М. Амелин, Е.И. Глухов).

9.Значение диоксидина в профилактике гнойных осложнений при опер; на толстой кишке. В кн.: "Проблемы проктологии", выпуск 5, Mocj

1984, с. 77-78 (H.H. Нулина, В.М. Амелин, Е.И. Глухов).

10. Непосредственные результаты хирургического лечения рака прямс ют, осложненного перифокальным воспалительным процессом. В кн.: блемы проктологии", выпуск 5, Москва, 1984, с. 114—117 (Т.О. 0; В.М. Амелин, Е.И. Глухов).

11. Непосредственные результаты радикальных операций при раке nps кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью. В кн.: "Тез! ладов Всероссийской конференции хирургов", Тула, 1984, с. 64-6i "тарюк, В.М. Амелин).

12. Орошение бршной полости при послеоперационных гнойных перитс В кн.: "Тезисы докладов Всесоюзной конференции проктологов", Дс

1985, с. 138-139 (Т.О. Одарюк, В.М. Амелин, В.И. Смирнова, И.Г. л ва),

13. Лечение рака крямой кишки, осложненного перифокальным воспалг ным процессом» В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной конференции щ логов:, Донецк, 1985, с.' 79-81 (В.М. Амелин, В.А. Садовничий, t Тихонов, Е.И. Глухов, И.Г. Ковалева).

14. Методы лечения промежностной раны после брюшно-промежностной тирпации прямой кишки. В кн.: "Проблемы проктологии", выпуск 6, ва, 1985, с. 105-108 (В.А. Садовничий, В.М. Амелин, Е.И. Глухов Тихонов).

15. Профилактика и лечение гнойных осложнений после хирургическог чения рака прямой кишки. В кн.: "Проблемы онкологии и желудочно шечные заболевания", Москва, 1986, с. 61-63 (Т.С. Одарюк, В.М. лин, В.И. Смирнова).

16., Лечение распространенных форм перитонита при раке прямой кишк В кн.: "Проблемы проктологии", выпуск 7, Москва, 1986, с. I06-I (Г.А. Покровский, В.М. Амелин, В.И. Смирнова, A.A. Тихонов).

17. Хирургическое лечение больных раком прямой кшки, осложненным -палителышм процессом. "Хирургия", 1987, №7, с. 75-80 (В.Д. Фед Т.О. Одарюк, В.М. Амелин, A.A. Тихонов).

18. 'Клинико'-рентгенологическая диагностика перифокального воспали кого процесса у больных раком прямой кишки. "Вестник хирургии", НО, с. 50-53 (Т.С. Одарюк, В.М. Араблинский, В.М. Амелин, В.Н.

никова, A.A. Тихонов).

3. Хирургическая тактика при раке ободочной юшки, осложненном обту-рационной кишечной непроходимостью. В Кн.: "Актуальные вопросы проктологии", УФА, 1987, с. 35-36 (В.Я.Кинц, В.Ы. Аиэлен, В.Я.Дн-вилин).

). Хирургические заболевания органов 'брюшной полости. Вопросы гнойной хирургии. Методические разработка для преподавателей, Москва, 1988, с. 50-71 (под ред. проф. D.M. Пшзднрева, доц. В.Я. }&нца).

'.. Диагностика и лечение больных раком пряной квшса, осложненным яе-рифокальным воспалительным процессом. Методические рекомендации. Москва, 1988, 15 стр. (В.М. Амелин, D.A. Шелнпш, A.A. Тихонов, Е.В. Маркова).

!. Интраоперационнне кровотечения при радикальных оаередг х на прямой кишке (профилактика, способы остановки). Методические рекомендации. Благовещенск, 1988, 12 стр. (В.М. Амвлш, A.A. Назаров).

. Послеоперационный перитонит, его причины я результаты лечения. В КН.: "Тезисы докладов конференции хирургов", Ростов-ла-Дону, 1988, с.(24-127(Ю.М. Панцырев, Б.П. Лагунчнк, В.Я. Мавц, В.М. Амелин).