Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты)
На правах рукописи
АБУ ШОМЕР МАХМУД ХУССЕЙН МУСА
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ (ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2002
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Э.Г.Топузов кандидат медицинских наук, доцент Г.А. Шишкина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.Е.Барсуков доктор медицинских наук, профессор О.Н.Волков
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
Защита диссертации состоится "_"_2002 г.
в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.068.01
государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Автореферат разослан "_" _2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.С. Команденко
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями различной локализации в том числе и раком толстой и прямой кишок (Федоров В.Д., 1990; Воробьев Г.И., 1993; Яицкий Н.А., 1993; Кныш В.И., 1997; Ше-лыгин Ю.А., 1997; Топузов Э.Г., 1999). В России ежегодно регистрируется до 37 тысяч больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки, из них 29-31% - в IV стадии (Одарюк Т.С., 1993; Чис-сов В.И., 1995; Симонов Н.Н., 1997). Заболеваемость за период с 1991 по 1996 год выросла у мужчин на 13%, у женщин - на 14% (Трапезников Н.Н. и др., 1997).
Смертность при раке прямой кишки занимает шестое место среди всех онкологических заболеваний. Одной из главных причин этого является поздняя обращаемость больных, так как большинство поступает в III-IV стадии заболевания, и только 24,9% больных раком прямой кишки подвергаются радикальным операциям. (Васильев C.B., 1991; Ким Ф.П., 1995; Покровский Г.А. и др., 1998; Curley S.A. et al., 1992).
В последние годы среди многих российских и зарубежных хирургов и онкологов распространилась тенденция выполнять внутри-брюшную резекцию прямой кишки даже при низких локализациях опухоли. Усиливает аргументацию мнение многих хирургов о возможности сохранять замыкателъный аппарат толстой кишки при опухолях, расположенных в 2-5 см от заднего прохода (Pollet W.G., Nicholls R.J., 1983; De Calan L. 1987; Cugnenc P.H. et al., 1989). Такие сфинктеросохраняющие операции, выполненные при раке прямой кишки низкой локализации, не всегда является достаточно радикальными, так как при этих операциях не удается удалить полностью па-раректальную клетчатку вместе с лимфузлами. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 23-30% оперированных больных (Гуляев А.В., 1991; Rullier Е. et al., 1997; Cavina Е. et al., 1998; Huguier M. et al., 1998). W.H.Isbister et al. (2000), сообщают о местных рецидивах рака у 25% оперированных больных по поводу рака прямой кишки низкой локализации (3-6 см). Всем больным выполняли переднюю резекции прямой кишки.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе не существует единого мнения об условиях, при которых возможно выполнение сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации. Представлялось необходимым выработать чет-
кие и ясные показания и противопоказания к выполнению сфинктеро-сохраняющих операций. Следовало разработать собственная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки, которая должна обеспечить радикальность операции и улучшить результаты хирургического лечения рака прямой кишки.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки и их реабилитация, путем обоснования показаний и выбора оптимального способа выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить операции, выполняемые в зависимости от локализации, распространения и морфологической характеристики опухоли.
2. Сформулировать и обосновать показания и противопоказания к брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
3. Сравнить методы и способы выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
4. Разработать оптимальную модификацию брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных при использовании, разработанной нами, модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, и условиях ее выполнения.
Научная новизна работы. Впервые стандартизованы показания и условия для выполнения брюшно-анальной резекции с низведением на основании гистологических, эндоскопических исследований, а также данных клинико-рентгенологической диагностики и лечения больных раком прямой кишки. Разработана и применена новая модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки. Произведена комплексная оценка непосредственных, отдаленных и функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в новой модификации.
Практическая значимость исследования. Предложены научно обоснованные показания и противопоказания к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением как функционально
полноценной (сфинктеросохраняющей) операции. Предложена новая модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки, имеющая практическое значение в улучшении качества жизни пациентов. Рекомендации, содержащиеся в диссертации, приведут к улучшению результатов лечения больных раком прямой кишки, а также будут способствовать их полноценной медицинской и социальной реабилитации.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При локализации рака прямой кишки на уровне 6-7 см от ано-ректальной линии более предпочтительным является выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
2. При локализации рака прямой кишки на уровне 6-7 см от ано-ректальной линии, особенно при рака низкой дифференциации операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки (или других отделов ободочной кишки) через сохраненный сфинктер.
3. Применение предложенной модификации в хирургическом лечении рака прямой кишки уменьшает послеоперационные осложнения и летальность, а отдаленные результаты лучше чем при выполнении других операций при низкой локализации рака прямой кишки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова (январь 1999), на VIII всероссийском съезде хирургов (Волгоград, апрель 2000), и на научно-практической конференции посвященной 100-летию кафедрой госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (ноябрь 2001).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургического отделения
Шлиссельбургской портовой больницы, а также хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 4 таблицы и 5 рисунков.
Библиография: 172 источника (111 отечественных и 61 иностранных авторов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Мы наблюдали 87 больных, которым была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в нашей модификации.
Локализация нижнего полюса опухоли прямой кишки (расстояния от аноректальной линии) представлены в таблице 1.
Таблица 1
Локализация нижнего полюса опухоли прямой кишки (расстояние от аноректальной линии)
Отдел прямой кишки Больных
п %
Анальный (1-3 см) - -
Нижнеампулярный (>3-6 см) 6 7
Среднеампулярный (>6-9 см) 59 68
Верхнеамбулярный (>9-12см) 22 25
Ректосигмоидный (>12-16 см) - -
Всего 87 100
У 6 (7%) больных опухоль находилась в нижнеампулярном отделе прямой кишки, был выявлен малигнизированный полип больше 2 см в диаметре на широком основании. У 59 (68%) больных опухоль находилась в среднеампулярном отделе, у 22 (25%) - опухоль находилась в верхнеампулярном отделе.
При гистологической исследовании (до и после операции) у 68 (78%) больных раком прямой кишки обнаружена темноклеточная аденокарцинома. У 13 (15%) была выявлена ворсинчатая аденокарци-нома, у 6 (7%) больных был выявлен малигнизированный полип (по типу аденокарциномы).
Условиями (показаниями) для выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки через сохраненной сфинктер считаем следующие.
1. Расположение нижнего полюса злокачественного новообразования не ниже 6-7 см от аноректальной линии прямой кишки.
2. Отсутствие отдаленных метастазов.
3. Размер опухоли не больше 7 см.
4. Выгодные топографо-анатомические условия. Если сигмовидная кишка достает до середины противоположной паховой связки, то это дает основание считать ее длину достаточной для низведения.
5. Ограниченность местного распространения опухолевого процесса. При малигнизации полипов расстояние от аноректальной линии может быть снижена до 4-5 см, если нет инвазии ножки.
6. Уверенность в достаточности кровоснабжения проксимального отрезка кишки.
Противопоказания к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки через сохраненной сфинктер.
1. Рак прямой кишки, осложненный перифокальным воспалением, образованием абсцессов и свищей.
2. Распространение метастазов рака прямой кишки вдоль краевого сосуда сигмовидной кишки делает ее низведение нереальным.
3. Метастазы в печени, легких и других органах, прорастание в стенки таза.
4. Недостаточное кровоснабжение и длина низведенной кишки.
5. Размер опухоли больше 7 см.
6. Повреждение стенки прямой или сигмовидной кишок во время операции, хотя бы незначительное и даже быстро ликвидированное,
обязывает отказаться от брюшно-анальной резекции и завершить операцию экстирпацией прямой кишки с широким дренированием клетчатки малого таза.
7. Если опухоль имеет ограниченную смещаемость, брюшно-анальная резекция не показана.
8. Особенность роста и степень злокачественности опухолевого процесса. При эндофитных опухолях, в частности низкодифференци-рованных: коллоидном или слизообразуещем, от этой операции следует воздержаться.
На основании проведенного исследования и исходя из полученных ближайших и отдаленных результатов, нами применятся рациональная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки через сохраненной сфинктер, который мы с успехом использовали у 87 больных.
Особенности нашей операции заключается в следующем. Через нижнее срединное чревосечение вскрывается брюшная полость. После мобилизации прямой и сигмовидной кишок последняя пересекается проксимальнее опухоли на 7-8 см, концы кишки "заглушаются". Анальный этап заключается в трансанальном пересечении прямой кишки на 2-3 см выше зубчатой линии, дальнейшей мобилизации и удалении прямой кишки вместе с опухолью и частью сигмовидной кишки трансанально, без выполнении контрапертур. При этом сохраняется слизистая оболочка в области анального жома и ее иннервация. Мобилизованную сигмовидную кишку низводим через сфинктер и подшиваем стенку кишки к пересеченному краю слизистой оболочки анального канала. Активное дренирование пресакрального пространства осуществляется через две трубки, проведенные через середину расстояний от седалищных костей до анального канала. Просвет низведенной кишки вскрывается. Избыток низведенной кишки отсекается через три недели.
Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении рака прямой кишки развиваются в 29-58% (Сиюхов Ш.Т. и др., 1977; Абдрашитов P.P. и др., 1997; Ciemmesen Т. et al., 1994). Наиболее частыми осложнениями являются гнойно-септические, они встречаются у 13-22% больных (Ерко И.П., 2000; Daly J.M., DeCosse J.J., 1983). У наблюдаемых больных после брюшно-анальной резекции послеоперационные осложнения наблюдались у 14%, из них 7% -гнойно-септические, в том числе ректовагинальные свищи, абсцесс позади
низведенной кишки, ретракция и некроз низведенной кишки. Причинами некроза низведенной кишки являлись внезапное снижения артериального давления во время операции ниже 70 мм рт. ст. Мы считаем что только явная пульсация сосудов стенки кишки является основным критерием ее жизнеспособности. Характер осложнений представлен в таблице 2.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения
Осложнение п % день возникновения Умерло
Кровотечение из стенки низведенной кишки 1 1Д 1 0
Острая почечная недостаточность 1 1,1 5 Г
Пневмония 1 1Д 13 0
Абсцесс позади низведенной кишки 1 1,1 41 0
Ректовагинапьный свищ 2 2,2 25+1 0
Острая спаечная тонкокишечная не- 1 1,1 7 1
проходимость
Стриктура заднего прохода 3 3,4 60 0
Ретракция кишки 1 1,1 10 0
Некроз низведенной кишки Н-Ш ст. 2 2,2 22+7 0
Всего осложнений 13 14,4 28+4,5
'осложнения острая почечная недостаточность и острая спаечная тонкокишечная непроходимость развились у одного и того же пациента.
Летальность после брюшно-анальной резекции с низведением у оперированных больных по нашей модификации составила 1,1%. Умер один больной. У него развилась острая почечная недостаточность на 5 сутки после операции. На ее фоне на 7 сутки возникла острая спаечная тонкокишечная непроходимость.
Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением имеют важное значение в реабилитации больных. Оценивались дефекация: частота и качество стула, удержание сфинктером твердых и жидких каловых масс, газов. Для оценки функции сфинктера больным выполнялось пальцевое исследование.
По нашей просьбе больной сжимал анальный сфинктер. В зависимости от силы сжатия мы оценивали способность сфинктера к сокращению как хорошую, удовлетворительную и неудовлетворительную.
Оценивали функциональные результаты следующим образом:
1. Хорошим результатом мы считаем, когда больной удерживает твердый, жидкий стул и газы.
2. При удовлетворительном результате больной не удерживает жидкий кал.
3. При неудовлетворительном результате больной не удерживает твердый кал.
На момент выписки больных из клиники (14+6 дней после операции) функциональные результаты были хорошими у 19 (22%), удовлетворительными у 51 (59%), неудовлетворительными у 17 (19%) больных.
Отдаленные функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением были проанализированы у 77 (89%) больных спустя 6 месяцев после операции. У 60 (78%) больных достигнут хороший отдаленный функциональный результат, у 12 (16%) - удовлетворительный, у 5 (6%) - неудовлетворительный. С времени функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением постепенно улучшились, спустя 5 лет после операции процент неудовлетворительных результатов снизился до 1 %. Неудовлетворительные результаты мы считаем следствием невыполнения рекомендаций по тренировке сфинктера, а также возраста больных.
Для оценки результатов наших операций мы их сравнили с данными литературы.
Отдаленные результаты прослежены у 72 пациентов, которым выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в нашей модификации. Трехлетняя выживаемость составила 85%. Пятилетняя выживаемость составила 64% (таблица 3). По данным разных авторов, а также НИИ проктологии, пятилетняя выживаемость после брюшно-анальной резекции с низведением составляет 50-60% (Холдин С.А., 1955; Кожевников А.И., 1978; Жадкевич М.Е., Дере-вянский В.А., 1980; Петров В.П. и др., 1987; Малиновский H.H., Решетников Е.А., 1990; Stipa S. et at., 2000).
Таблица 3
Отдаленные результаты брюшно-анальнон резекцин прямой кишки с
низведением
Выживаемость Больных
п %
Всего 72 100
3 года 61 85
5 лет 46 64
В связи с современной техникой анестезиологического пособия и техническим оснащением колопроктологических отделений в последние годы многие российские и зарубежные хирурги и онкологи расширили показания к выполнению внутрибрюшной резекции прямой кишки даже при низких локализациях опухоли (на уровне 3-5 см от ануса), особенно это касается сфинктеросохраняющих операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности с помощью сшивающих аппаратов. Такие операции, безусловно, приводят к лучшим непосредственным функциональным результатам (Коробко В.Б., 1983; Cugnenc Р.Н. et al., 1989). Мы считаем, что сфинктеросохра-няющие операции, выполненные при раке прямой кишки низкой локализаций (на уровне 3-5 см. от ануса), онкологичесии не является достаточно радикальными. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 23-30% оперированных больных (Гуляев А.В., 1991; Cavina Е. et al., 1998; Huguier M. et al, 1998). Мы считаем оптимальным выполнение сфинктеросохраняющих операций (в том числе с помощью сшивающих аппаратов) при локализации опухоли на уровне 8-9 см и выше от аноректальной линии. Это обусловливается тем, что для создания анастомоза выше сфинктера необходимо не менее 1 -2 см кишки над жомом. Кроме того, необходимо отступить от опухоли не меньше 4-5 см, так как на этом расстоянии встречаются внутристеночные метастазы (Shirouzu К. et al. 1995). При выполнении внутрибрюшной резекции прямой кишки с формированием анастомоза с помощью сшивающего аппарата частота местных рецидивов достигает 16-35% (William N. S., 1990). Это мы объясняем низкой локализацией опухоли и невозможностью полного удаления параректальной клетчатки и лимфузлов, а также недостаточным отступлением от края опухоли.
При локализации опухоли на уровне 6-7 см от аноректальной линии и при использовании нашей модификации резекции прямой кишки ее мобилизация в основном выполняется из брюшной полости. Во время мобилизации прямой кишки мы сохраняем слизистую оболочку в области анального жома. При этом сохраняется ее иннервация, что способствует лучшему сохранению замыкательной функции анального сфинктера. Это подтверждают хорошие отдаленные функциональные результаты полученные у наших больных - 78%.
Послеоперационные осложнения после операций на прямой кишки развиваются в 29-58% (Абдрашитов и др., 1997; Clemmesen Т. et al., 1994). На нашим материале процент осложнений составил 14%. По данным многих авторов, летальность после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением достигает 9% (Ефремова М.Д. и др., 1996; Попов Д.Е., 2000; Pollard C.W. et al., 1994). После операции, выполнимой по нашей модификации, умер 1 больной (1,1%). При рациональней подготовке больных к операции, лечении сопутствующих заболеваний, проведении инфузионной и антибактериальной терапии во время операции и в послеоперационном периоде, а также применении предлагаемой оригинальной модификации оперативного вмешательства можно снизить количество осложнений и летальность.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением не является альтернативным вариантом внутрибрюшной резекции прямой кишки с помощью сшивающих аппаратов. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. При этом необходимо строго соблюдать онкологические принципы. При локализации опухоли на уровне 6-7 см от ануса операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением. При локализации опухоли ниже 6 см от аноректальной линии операцией выбора является экстирпация прямой кишки. При локализации опухоли на уровне 8-9 см от ануса и выше операцией выбора является внутрибрюшная резекция прямой кишки (в том числе с помощью сшивающих аппаратов). Строгое выполнение этих условий обеспечивает радикальность оперативного лечения. Это подтверждают полученные нами результаты. Мы ни у одного больного не наблюдали местного рецидива рака прямой кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
выводы
1. При локализации нижнего полюса опухоли прямой кишки на уровне 6-7 см от аноректальной линии нацельность хирурга должна быть на выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
2. Выполнение брюшно-анальной резекция или внутрибрюшной резекция прямой кишки при расположении опухоли ниже 6 см от аноректальной линии не является онкологически радикальным способом лечения рака прямой кишки.
3. Разработанная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, улучшает результаты лечения больных раком прямой кишки. Пятилетняя выживаемость составила 64%.
4. Причиной местного рецидива рака прямой кишки при локализации рака на уровне 6-7 см от аноректальной линии является не адекватный выбор типа сфинктеросохраняющих операций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении операций на прямой кишке по поводу рака необходимо отступить от опухоли не меньше 4-5 см.
2. Применение разработанной модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки и условий выполнения, значительно снижает количества послеоперационных осложнений и летальность.
3. Не следует производить контрапертуру над копчиком, таким образом максимально можно сохранить иннервации анального сфинктера.
4. Сохранение слизистой оболочки анального канала, соответственно и ее иннервации, во время мобилизации прямой кишки улучшает функциональные результаты операции.
5. При повреждении стенки прямой кишки во время операции, хотя бы незначительное и даже быстро ликвидированное, следует отказаться от сфинктеросохраняющих операций.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением; показания и техника операции // Вопросы прикладной анатомии и хирургии // Материалы VII межвузовской конференции СНО и молодых ученых / Под ред. Г.М. Семеновой. - СПб, 1999.- С. 60 (соавт. Атаев Д.Б., Топузов Э.Г.).
2. Новая модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условия: Сб. науч. трудов / Под. ред. A.B. Шаброва, В.Г. Маймулова- СПб, 1999 - С. 276-277 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Данилов А.Г.).
3. Брюшно-анальная резекция с низведением или брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки? // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сб. трудов науч. конф., поев. 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова,- СПб: СПбГМУ, 1999.- С. 149-150 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Данилов А.Г.).
4. Брюшно-анальная резекция с низведением или брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки // 85 лет на страже здоровья / Мат. юбил. науч. практ. конф., поев. 85-летию Дорожной клинической больницы - СПб, 1999- С.48 (соавт. Топузов А.Г., Шишкина Г.А., Данилов А.Г.).
5. Выбор оперативного вмешательства при раке прямой кишки низкой локализации // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов.- Волгоград,- 20-22 сентября 2000 г.- С. 218 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Данилов А.Г.).
6. Брюшно-анальная резекция в хирургическом лечении рака прямой кишки низкой локализации // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Сб. науч. трудов поев. 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Павла Николаевича Напалкова / Под. ред. A.B. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова,- СПб: СПбГМА, 2000 .- C.110-I11 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Шишкина Г.А., Данилов А.Г., Атаев Д.Б.).
7. Тактика хирурга при опухоли прямой кишки низкой локализации // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. трудов / Под. ред. A.B. Шаброва, В.Г. Май-мулова,- СПб: СПбГМА, 2001.- С. 122-123 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Данилов А.Г.).
8. Место Брюшно-анальной резекции среди методов хирургического лечения рака прямой кишки низкой локализации // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой, и абдоминальной хирургии / Сб. тезисов юбилейной науч. Практеческой конф., поев. 100-летию со кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. Академика И.П. Павлова .- СПб: СПбГМУ, 2001.- С. 155-156 (соавт. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Шишкина Г.А., Данилов А.Г., Атаев Д.Б.).
ЛР № 020496 Подписано в печать 14.01.02. Бумага офсетная. Гарнитура Литературная. Формат 60x84 '/»• Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3.
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Отпечатано в типография АОЗТ «Дизайн» Санкт-Петербург, ул. Моховая, д. 24
Оглавление диссертации Абу, Шомер Махмуд Хуссейн Муса :: 2002 :: Санкт-Петербург
Введение
Глава 1. Брюшно-анальная резекция прямой кишки обзор литературы)
1.1. История применения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
1.2. Показания для выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки
1.3. Противопоказания для выполнения брюшно-анальной резекция прямой кишки
1.4. Технические аспекты брюшно-анальной резекция прямой кишки с низведением
1.5. Осложнения брюшно-анальной резекции прямой кишки
1.5.1. Интраоперационные осложнения
1.5.2. Послеоперационные осложнения брюшно-анальной резекции прямой кишки
1.5.2.1. Парез кишечника
1.5.2.2. Нарушение функции тазовых органов
1.5.2.3. Некроз низведенной кишки
1.5.2.4. Острая кишечная непроходимость
1.5.2.5. Рубцовое сужение анального канала
1.5.2.6. Свищ в области низведенной кишки
1.5.2.7. Выпадение низведенной сигмовидной кишки
1.5.2.8. Нарушение функции половых органов 36 1.5.2.^. Нарушение функции анального сфинктера
1.6. Летальность после брюшно-анальной резек
1.7. Профилактика местного рецидива рака прямой кишки
1.8. Профилактика некроза низведенной кишки
1.9. Профилактика гнойно-септических осложнений после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
1.10. Функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
1.11. Рецидивы рака после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
1.12. Выживаемость после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общие лабораторные методы исследования
2.2.2. Пальцевое исследование прямой кишки
2.2.3. Эндоскопическое исследование
2.2.3.1. Ректороманоскопия
2.2.3.2. Фиброколоноскопия
2.2.4. Рентгеновские методы исследования
2.2.4.1. Обзорная рентгенография
2.2.4.2. Ирригоскопия
2.2.5. Метод ультразвуковой диагностики
2.2.6. Морфологический метод исследования
2.3. Статистический метод исследования
2.4. Предоперационная подготовка
2.5. Анестезиологическое пособие
2.6. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Локализация опухоли прямой кишки
3.2. Показания и противопоказания для брюшно-анальной резекция прямой кишки с низведением
3.3. Собственная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки
3.4. Осложнения после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
3.4.1. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
3.4.2. Осложнения в позднем послеоперационном периоде
3.5. Послеоперационная летальность
3.6. Осложнения в отдаленном периоде
3.7. Функциональные результаты брюшно-анальной рзекций прямой кишки с низведением
3.8. Отдаленные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Выводы
Введение диссертации по теме "Хирургия", Абу, Шомер Махмуд Хуссейн Муса, автореферат
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями различной локализации в том числе и раком толстой и прямой кишок (Яицкий H.A., 1982; Воробьев Г.И., 1984, 1993; Федоров В.Д., 1984; Мерджанов А. и др., 1990; То-пузов Э.Г., 1986, 1997). В России ежегодно регистрируется до 37 тысяч случаев рака толстой кишки, из них 2931% IV опухолевой стадии (Немытин Ю.В. и др., 1998). Заболеваемость за период с 1991 по 1996 год выросла у мужчин 13%, у женщин - на 14,4% (Трапезников H.H. и др., 1997).
Рак прямой кишки составляет 2-10% общего числа злокачественных новообразований человека и около 40% опухолей всей толстой кишки (Напалков Н.П., Топузов Э.Г., 1976). Смертность при раке прямой кишки занимает шестое место среди всех онкологических заболеваний (Цветов Е.П., Годлевский А.И., 1978). Одной из главных причин этого является поздняя обращаемость больных, так большинство поступают в III-IV стадии заболевания (Кикоть В.А. и др., 1990; Васильев C.B., 1991; Ким Ф.П., 1995; Покровский Г.А. и др., 1998; Curley S.A. et al., 1992). По данным И.П. Дедкова и др. (1976), только 24,9% больных раком прямой кишки подвергаются радикальным операциям.
По данным Г.И.Воробьева и др. (1992), у 75% больных степень распространения первичной опухоли составляет Т3-Т4. Отношение запущенных форм к незапущенным стало составлять 2:1 (Bakalakos Е.A. et al., 1998), и 3:1 (Svendsen L.B. et al., 1995).
Настораживает тенденция к постоянному увеличению числа случаев рака прямой кишки преимущественно у лиц среднего возраста (Кныш В.И. и др., 1990, 1997), это объясняется не только улучшением диагностики, но и вытеснением из рациона питания продуктов богатых клетчаткой, при этом увеличивается потребление пиши, насыщенной преимущественно животными жирами, белками, углеводами, концентратами и другими высокоэнергетическими продуктами (Delafontaine С. et al., 1993). Кроме того R. Sexe et al. (1993), отмечают что слизистая оболочка прямой кишки подвержена высокому риску развития злокачественных опухолей.
Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический (Чиссов В.И. и др., 1995; Симонов Н.Н. и др., 1997; Sexe R. et al., 1993), поэтому большая часть больных подвергается оперативному лечению (O'Connell M.J. et al., 1988, 1992).
За последние 10-15 лет соотношение экстирпаций прямой кишки и сфинктеросохраняющих операций стойко изменились в пользу последних, и это связано с усовершенствованием техники операций, успехом анестезиологии и реаниматологии, использованием лучевой и химиотерапии (Федоров В.Д. и др., 1982; Зубарев П.Н. и др., 1998; Янушкевич В.Ю. и др., 1999; Di Matteo G. et al., 1991; Berard P., Papillon J., 1992; Kasperk R., Schumpelick V., 1998) .
Изучение путей лимфооттока при опухолях различных отделов прямой кишки доказало онкологическую обоснованность их применения, а функциональные преимущества не требуют дополнительной аргументации.
Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки являются радикальными вмешательствами, выгодно отличающимся от сфинктероуносящих прежде всего социальной адаптацией пациентов и не уступающими по радикальности экстирпации (Cohen A.M., 1992; Turk P.S. et al., 1993; Nagamatsu Y. et al., 1998).
В настоящее время доля сфинктеросохраняющих операции при раке прямой кишки составляет 64,2% всех радикальных операции на прямой кишке (Петров В.П. и др., 2000). Брюшно-анальная резекция с низведением различных отделов ободочной кишки выполняются у 18-41% больных (Амелина О.П., 1978; Федоров В.Д. и др., 1978; Дедков И.П., 1979; Тищенко A.M., 1984; Решетов Г.С., 1985; Правосудов И.В., Ковалев В.К., 1997).
В связи с внедрением в практику сшивающих аппаратов количество сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки значительно увеличилось. В последние годы среди хирургов появилась тенденция к увеличению числа сфинктерсохраняющих операций при низких локализации опухолей, ниже 6-7 см. Как правило, при этом опираются на непосредственные результаты. Функциональные результаты таких операций хорошие, но они не всегда являются достаточно радикальными; так как при этих операциях не удается удалить полностью параректальную клетчатку вместе с лимфузлами. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 30% оперированных больных (Гуляев A.B., 1991; Rullier Е. et al., 1997; Cavina Е. et al., 1998; Huguier M. et al., 1998).
ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки и их реабилитация, путем обоснования показаний и выбора оптимального способа выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить выполнения операции в зависимости от локализации, распространения и морфологической характеристики опухоли.
2. Сформулировать и обосновать показания и противопоказания к брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
3. Сравнить методы и способы выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
4. Выработать оптимальную модификацию выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые стандартизованы показания и условия для выполнения брюшно-анальной резекции с низведением на основании гистологических, эндоскопических исследований, а также данных клинико-рентгенологической диагностики и лечения больных раком прямой кишки. Разработана и применена новая модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки. Произведена комплексная оценка непосредственных, отдаленных и функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в новой модификации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предложены научно обоснованные показания и противопоказания к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низвей'10 научно-практической конференции посвященной 100-летию кафедрой госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (ноябрь 2001).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, хирургического отделения Шлиссельбургской портовой больницы, а также хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 4 таблицы и 5 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты)"
выводы
1. При локализации нижнего полюса опухоли прямой кишки на уровне 6-7 см от аноректальной линии нацеленность хирурга должна быть на выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
2. Выполнение брюшно-анальной резекции или внутри-брюшной резекция прямой кишки при расположении опухоли ниже 6 см от аноректальной линии не является онкологически радикальным способом лечения рака прямой кишки.
3. Разработанная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, улучшает результаты лечения больных раком прямой кишки. Пятилетняя выживаемость составила 64%.
4. Причиной местного рецидива рака прямой кишки при локализации рака на уровне 6-7 см от аноректальной линии является неадекватный выбор типа сфинктеросохра-няющих операций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении операций на прямой кишке по поводу рака необходимо отступить от опухоли не меньше 4-5 см.
2. Применение разработанной модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки и условий выполнения, значительно снижает количества послеоперационных осложнений и летальность.
3. Не следует производить контрапертуру над копчиком, таким образом максимально можно сохранить иннервации анального сфинктера.
4. Сохранение слизистой оболочки анального канала, соответственно и ее иннервации, во время мобилизации прямой кишки улучшает функциональные результаты операции .
5. При повреждении стенки прямой кишки во время операции, хотя бы незначительное и даже быстро ликвидированное, следует отказаться от сфинктеросохранякмцих операций.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Абу, Шомер Махмуд Хуссейн Муса
1. Абдрашитов P.P., Файнштейн A.B., Шолин Н.В. Гнойные осложнения после экстирпаций и резекций прямой кишки по поводу рака // Актуальные проблемы колопрок-тологии.- Волгоград, 1997.- С. 1-3.
2. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М. : Медицина, 1977.- 199 с.
3. Амелина О.П. Выбор метода операции при раке прямой кишки // Вопросы онкологии.- 1978.- № 4.- С. 68.
4. Амелина О.П., Кривша В.И., Яновой В.В., Степа-ненко Р. П. Использование ультразвукового аппарата "Стержень-1" в комплексном лечении больных, перенесших операцию низведения кишки // Хирургия.- 1983.- № 3.-С. 106-107.
5. Амелина О.П., Яновой В.В., Кривша В.И. Возможный вариант хирургического лечения при некрозе низведенной сигмовидной кишки // Вестник хирургии.- 1982.-№ 6.- С. 73-74.
6. Аминев A.M. Руководство по проктологии.- Куйбышев, 1965.- Т. 1.- 518 с.
7. Аркатов В.А., Бондаренко В.А., Прокопенко О.И. Изменение водных секторов организма, проницаемости капилляров и микроциркуляции в послеоперационном периоде у онкологических больных // Анестезиология и реаниматология.- 1981.- № 2.- С. 34-35.
8. Бондарь Г.В., Барсуков Ю.А., Башеев В.Х. Орга-носохраняющие резекции прямой кишки при раке // Хирургия.- 1988.- № 11.- С. 12-15.
9. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Думанский Ю.В., За-городский М.Ф., Бондаренко Н.В., Бережной В.В. Профилактика и лечение некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции при раке // Вестник хирургии.- 1989.- № 10.- С. 84-87.
10. Быков С.А., Метелов В.В. Прижизненное изучение оттока лимфы при раке прямой кишки / / Вопросы онкологии." 1989.- Т. 35.- № 9.- С. 1029-1062.
11. Васильев С. В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 1993.- 34 с.
12. Воробьев В.В., Севостьянов С.Л., Одарюк Т.С. Группа риска рецидива рака прямой кишки после радикальных операций // Хирургия.- 1992.- № 3.- С. 56-61.
13. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Саламов К.Н., Жу-ченко А.П. Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы 3-й Всероссийской конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов.- Волгоград, 1997.- 123 с.
14. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки // Хирургия.- 1998.- № 4.- С. 4-8.
15. Гардовскис Я.Л., Тайван И.Л., Густсон П.Г. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки // Хирургия.- 1987.- № 4.-С.89-94.
16. Гатауллин И.Г, Магомедов М.У. Выбор вариантов операции брюшно-анальной резекции прямой кишки // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов, г. Казань, 2000г.- Ростов-на-Дону: РГМУ, РНИОН, 2000.- Т. 2.- С. 204-205.
17. Гришин И.Н., Тарун К.Н., Данилевич Г.В. и др. Низведение сигмовидной кишки с перемещением нижней брыжеечной артерии // Здравоохранение Белоруссии.-1979.- № 10.- С. 3-5.
18. Гуляев A.B. Проблема комбинированных и расширенных операций в лечении рака толстой кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- J1., 1991.- 44 с.
19. Гуляев A.B. Особенности сфинктеросохраняющих операций у больных распространенными колоректальными карциномами // Вопросы онкология.- 1996.- № 2.- С. 9295.
20. Давыдов Ю.А., Ларичов A.B., Абрамов А.Ю. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования // Хирургия.- 1992.- № 7-8.- С. 21-26.
21. Дедков И.П. Спорные вопросы сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки // Клиническая хирургия.- 197 9.- № 5.- С. 1-4.
22. Демин В.Н. Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишок.- М. : Медицина, 1964.207 с.
23. Дыхно Ю.А., Нихинсон P.A., Крыжановский А.И. и др. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Актуальные проблемы современной онкологии.-Томск, 1991.- Вып. 9.- С. 61-67.
24. Ефремова М.Д., Данилов Т.З., Тарасов A.A. Хирургическое лечение осложненных форм рака прямой кишки // Проблемы колопроктологии.- М., 1996,- Вып. 15.- С. 165-166.
25. Жадкевич М.Е., Деррвянский В.А., Жадкевич М.М. Сфинктеросохраняюшие операции при расширенной резекции прямой кишки по поводу рака // Хирургия.- 1980.- № 4.-С. 94-98.
26. Зубарев Р.П., Игнатович И.Г., Синенченко Г.И. Тактика хирургического лечения рака дистальных отделов толстой кишки // Вестник хирургии.- 1998.- Т. 157.- № 5.- С. 20-22.
27. Иноятов И.М. Синхронные операции при раке прямой кишки, методы улучшения результатов лечения: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1971.- 28 с.
28. Калаев Т.Н., Рубенштейн Л.С., Пак С.А., Хору-жий А.П., Лосева Е.В. Метод брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу рака // Актуальные проблемы проктологии: Тезисы докладов конференции.- СПб., 1993.- С. 80-82.
29. Каншин H.H. Упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов // Вестник хирургии.- 1984.- № 11.- С. 133-136.
30. Ким Ф.П. Современные подходы к комбинированному и комплексному лечению больных местнораспространен-ным раком прямой кишки. Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1995.- 40 с.
31. Кни А.Д. Клинические наблюдения из хирургической лечебницы доктора А.Д.Кни в Москве. // Болезни прямой кишки: Хир. вестник, 1887.- Т. 2.- С. 3-12.
32. Кни А.Д. Клинические наблюдения из хирургической лечебницы доктора А.Д.Кни в Москве. // Болезни прямой кишки: Хир. вестник, 1887.- Т. 3.- С. 69-76.
33. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.- М.: Медицина, 1997.- С. 122-290.
34. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М,, Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки.- М.: Медицина, 1990.- 152 с.
35. Кныш В.И., Иванов В.М. Непосредственные причины смерти больных, умерших в послеоперационном периоде после радикальных операций по поводу рака прямой кишки // Вестнник АМН СССР.- 1974.- № 4.- С. 35-37.
36. Кожевников А.И. Опыт выполнения 600 радикальных операций при раке прямой кишки // Хирургия.-1970.- № 12.- С. 3-7.
37. Кожевников А.И., Парахоняк В.И., Голубинский В.И., Чашин В.М. О брюшно-анальных резекциях прямой кишки при раке // Вопросы онкологии.- 1978.- № 4.- С. 9-12.
38. Кононов А.Г., Абдулаев М.А. Эффективно ли на-зогастральное дренирование в борьбе с парезом после операций на ободочной и прямой кишке? // Вестник хирургии.- 1987.- № 9.- С. 58-60.
39. Корхов В.В. Хирургические осложнения двухбри-гадных радикальных операций при раке прямой кишки: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1980.- 6 с.
40. Кохнюк В.Т., Суколинский В.Н., Яворский В.И. Комбинированное лечение рака прямой кишки с применением антиоксидантного комплекса // Здравоохранение Беларуси.- 1994.- № 2.- С. 8-9.
41. Кривша Ю.В. Ранее ренизведение сигмовидной кишки при осложнении радикальной операции на прямой кишке // Вестник хирургии.- 1987.- № 9.- С. 116-117.
42. Кронбергер Л., Кронбергер П. Показания и техника выполнения низкой передней резекции // Актуальныепроблемы проктологии: Тезисы докладов конференции.-СПб., 1993.- С. 192-193.
43. Магомедов И.У. Ангиологический анализ вариантов брюшно-анальной резекции прямой кишки // Казанский медицинский журнал.- 1996.- № 1.- С. 43-47.
44. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г, Богданов A.B. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М.: Медицина, 1989.- С. 304-306, 313-322 .
45. Малиновский H.H., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. М. : Медицина.-1990.- 256 с.
46. Мартынюк В.В. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой и сигмовидной кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- J1., 1981.- 26 с.
47. Мельников P.A., Корхов В.В., Евтюхин А.И. и др. Анализ осложнений двухбригадных операций по поводу рака прямой кишки // Вестник хирургии,- 197 6.- № 11.-С. 50-55.
48. Мельников P.A., Снешко Л.И., Соболев A.A. Синхронные двухбригадые операции при раке прямой кишки: Методическая инструкция.- Л., 1974.- С. 15-17.
49. Мерджанов А., Стоянов Г., Дамянов Д. и др. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Хирургия.- 1990.- № 3.- С. 75-78.
50. Казань, 2000г.- Ростов-на-Дону: РГМУ, РНИОН, 2000.- Т. 2.- С. 238-239.
51. Милославский И.М. Сфинктеросохраняклцие операции при раке прямой кишки // Здравоохранение Белоруссии.- 1979.- № 10.- С. 48-50.
52. Напалков П.Н., Топузов Э.Г. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Вестник хирургии.- 1976.- № 4.- С. 60-63.
53. Немытин Ю.В., Петров В.П., Китаев A.B. и др. Новый подход к лечению рака органов брюшной полости // Воен.- мед. журн.- 1998.- № 5.- 69-70.
54. Николаенко Э.М., Катков В.И., Гвоздев С.В. и др. Влияние положения Тренделенбурга на газообмен и кровообращение в легких // Анестезиология и реаниматология.- 1983.- № 4.- С. 3-5.
55. Нисневич JI.M. О модификации ампутации прямой кишки при раке с сохранением сфинктера.- JI.: АМН СССР, 1950.- С. 448-453.
56. Одарюк Т.С. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки в анальный канал: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1981.- 28 с.
57. Одарюк Т.С., Киселева Е.С., Еропкин П.В. О перспективах комплексного лечения рака прямой кишки // Проблемы проктологии.- 1985.- Вып. 6.- С. 102-105.
58. Павловский М.П., Масляк В.М., Шахова Т.И. Внутрибрюшинные осложнения после операций по поводу рака прямой и ободочной кишки // Хирургия.- 198 4.- № 6.- С. 83-87.
59. Петерсон Б.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей.- М.: Медицина, 197 6.- 358 с.
60. Петров В.П. Отдаленные осложнения радикальных операций при раке прямой кишки // Хирургия.- 1977.- № 10.- С. 105-109.
61. Петров В.П., Лазарев Г.В. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия.- 2000.- № 1.- С. 37-40.
62. Петров В.П., Лазарев Г.В. Хирургическое лечение рака прямой кишки // Хирургия.- 1987.- № 4.- С. 86-89.
63. Петров H.H., Холдин С.А. Одномоментная абдоми-но-анальная резекция прямой кишки.- Злокачественные опухоли / Новый мед. сб.- М. : АМН СССР, 1947.- С. 3840.
64. Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Современный подход к лечению рака прямой кишки // Хирургия.- 1998.- № 9.- С. 54-61.
65. Попов Д.Е. Новые возможности сфинктеросохра-няющих операций при раке прямой кишки с использованием сшивающих аппаратов: Дис. . кан. мед. наук, СПб., 2000, 163 с.
66. Правосудов И.В., Ковалев В.К. Современные принципы хирургического лечения ранних форм колорек-тального рака // Вопросы онкологии.- 1997.- № 3.- С. 324-326.
67. Протасевич A.A. Хирургическая анатомия дис-тальных отделов толстой кишки // Актуальные проблемыпроктологии: Тезисы докладов конференции.- СПб., 1993.- С. 175-176.
68. Проценко В.М., Благодарный Л.А., Додица А.Н. Хирургическое лечение свищей низведенной ободочной кишки // Хирургия.- 1994.- № 10.- С. 15-17.
69. Решетов Г.С., Ефетов С.В., Внукович И.А. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии,- Симферополь, 1985.- С. 81-84.
70. Рыжих А.Н., Ривкин B.J1. Хирургическое лечение рака прямой кишки // Хирургия.- 1967.- № 8.- С. 126131.
71. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости.- Минск, 1995.- С. 285-293.
72. Севостьянов С.И., Воробьев Г.И. Диагностика и лечение рецидивов рака прямой кишки // Хирургия.-1996.- № 1.- С. 23-26.
73. Сигал М.З., Сигал З.М. Интраоперационная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости.- Казань: КГУ, 1980.- 218 с.
74. Симонов H.H., Гулаев A.B., Правосудов И.В. и др. Современные подходы к радикальному хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки // Вестник хирургии.- 1997.- Т. 156.- № 6.- С. 27-30.
75. Сиюхов Ш.Т., Триандафилов B.C. Гнойные осложнения после радикальных операций по поводу рака сигмовидной и прямой кишок // Науч. тр. Кубан. мед. ин-та.-Краснодар, 1977.- Т. 61.- С. 119-123.
76. Снешко Л.И., Симонов H.H., Соболев A.A., Берн-штейн М.И. Результаты лечения поздних осложнений радикально оперированных больных раком прямой кишки // Вопросы онкологии.- 1978.- № 4.- С. 31-35.
77. Соловьев В.И., Зуй B.C. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Современное состояние проблемы колоректального рака.- СПб., 1993.- 121 с.
78. Спасокукоцкий С.И. Операция рака прямой кишки без "anus iliacus" // Новый хирургический архив.-1936.- Т. 36.- № 141.- С. 489-496.
79. Старосельский И.В. Изменение гемодинамики и фазовой структуры сердечного цикла в ранний послеоперационный период у больных раком легкого, пищевода, желудка и прямой кишки // Вопросы онкологии.- 198 6.- № 6.- С. 66-71.
80. Тищенно A.M. Диагностика и лечение рака прямой кишки // Клиническая хирургия.- 1984.- № 5.- С. 30-32.
81. Топузов Э.Г. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью: диагностика, лечение, хирургическая реабилитация: Дис. . д-ра мед. наук.- JT., 1986.- 372 с.
82. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью (диагностика, лечение, реабилитация).- СПб, 1997.154 с.
83. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 году. М., 1997.
84. Федоров В.Д., Амелина О.П., Одарюк Т.С. Хирургическая тактика при обширном некрозе низведенной сигмовидной кишки // Хирургия.- 198 9.- № 4.- С. 60-63.
85. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Одарюк Т.С. О расширении показаний к сфинктеросохраняющим операциям при раке прямой кишки // Вопросы онкологии.- 1978.- № 4.- С. 12-17.
86. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.J1. Клиническая оперативная колопроктология.- М.: ГНЦ проктологии, 1984.- 432 с.
87. Федоров В.Д., Киселева Е.С., Одарюк Т.С. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Вестник хирургии.- 1982.- № 2.- С. 42-47.
88. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.- М. : Медицина, 1987.- С. 11-27.
89. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.- М.: Медицина, 1979.- 320 с.
90. Холдин С.А. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой и сигмовидной кишок // Вопросы онкологии.-1974.- № 10.- С. 93-103.
91. Холдин С.А. Злокачественные новообразования прямой кишки.- М.: Медгиэ, 1955.- 400 с.
92. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки.- М.: Медицина, 1977.- 504 с.
93. Царюк В.Ф., Ким Ф.П., Мухамедаминов Ш.К., Николаев A.B. Сфинктеросохраняющие операции у больных с местнораспространенным раком прямой кишки // Современное состояние проблем колоректального рака.- СПб., 1993.- С. 106-107.
94. Цветов Е.П., Годлевский А.И. Сравнительная оценка основных видов кишечных швов, используемых при операциях на толстой кишке // Клиническая хирургия.-1978.- № 1.- С. 20-29.
95. Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., Панкова Т.А. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Проблемы современной онкологии: Тезисы докладов.- Ростов-н/Д, 1995.- Т.2.- С. 478-480.
96. Чиссов В.И. Органосохраняющие операции и комбинированное лечение при раке прямой кишки: Методические рекомендации.- М., 1992.- 13 с.
97. Шапошников A.B. Послеоперационный период: Принципы и схемы.- Ростов-на-Дону, 1993.- С. 148- 165.
98. Шафик Ахмед. Современное лечение рака прямой кишки // Актуальные проблемы проктологии: Тезисы докладов конференции.- СПб., 1993.- С. 186-187.
99. Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерологиии, гепатоло-гии, колопроктологии.- 1997.- № 3.- С. 12-19.
100. Яицкий H.A. Хирургическая тактика при осложненном клиническом течении рака ободочной кишки: Дис. . д-ра мед. наук.- JI., 1982.- 275 с.
101. Яновой В.В., Назаров A.A., Малаев A.A. Реконструкция анального канала при краевых некрозах низведенной кишки после операции брюшно-анальной резекции с низведением // Вестник хирургии,- 1993.- № 1,2.- С. 102-103.
102. Яновой В.В., Назаров А.А., Малаев А.А. Реконструкция заднего прохода при краевом некрозе низведенной кишки после брюшно-анальной резекции // Клиническая хирургия.- 1992.- № 2.- С. 4 0-4 3.
103. Янушкевич В.Ю., Янушкевич С.В. Сфинктеросо-храняющие операции при раке прямой кишки // Акт. проб, колопроктологии: Тезисы докладов.- Иркутск, 1999.- С. 170-171.
104. Bacon J.E. Cancer of the colon, rectum and anal canal. Montreal: Philadelphia, 1964,- 282 p.
105. Bakalakos E.A., Kim J.A., Young D.S. et al., Determinants of Survival following Hepatic Resection for Metastatic Colorectal Cancer // World J. Surg.-1998.- V. 22.- P. 399-404.
106. Barsotti P., Schloegel M., Oilier J.C., Ad-loff M. Predictive factors of recurrence in surgically treated rectal villous tumors. Therapeutic approach based on 184 cases. // Journal de Chirurgie.- 1994.-V. 131.- № 11.- P. 466-472.
107. Berard P., Papillon J. Role of preoperative irradiation for anal preservation in canser of the low rectum // World. J. Surg.- 1992.- V. 16.- № 3.- P. 502-509.
108. Billingham R.P. Extended Lymphadenectomy for rectal cancer: cure vs quality of life // Int. Sard.-1994.- V. 79.- № 1.- P. 11-12.
109. Caird J., Abbasakoor F., Quill R. Necrotising fasciitis in a HIV positive male: an unusual indication for abdomino-perineal resection // Ir. J. Med. Sci.- 1999.- V. 168.- № 4.- P. 251-253.
110. Cavina E., Seccia M., Chiarugi M. Total anorectal reconstruction supported by electrostimulation gracilis neosphincter. Recent. Results // Cancer Res.- 1998.- V. 146.- P. 104-113.
111. Clemmesen T., Sprechler M. Recording of patients with colorectal cancer on a database: results and advantages // Eur. J. Surg.- 1994.- V. 160.- № 3.-P. 175-178.
112. Cohen A.M. Adjuvant therapy in rectal cancer // Hepatogastroenterology. 1992.- V. 39.- № 3.- P. 215-221.
113. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery.-London: Lippincott, 1984.- P. 730-765.
114. Curley S.A., Carlon G.W., Shumate C.R. et al. Extended resection for locally advanced colorectal carcinoma // A.J. Surg.- 1992.- V. 163.- № 6.- P. 553559.
115. Curti G., Maurer C.A., Buchler M.W. Colorectal Carcinoma: Is Lymphadenectomy Useful? // Digestive Surgery.- 1998.- V. 15.- № 3.- P. 193-208.
116. Daly J.M., DeCosse J.J. Complications in surgery of the colon and rectum // Surg. Clin. North. Am.- 1983.- V. 63.- № 6.- P. 1215-1231.
117. DelaFontaine C., Frileux P., Berger A., Cugnenc P.H. Cancers digestifs et grossesse // Rev. Fr. Gynecol. Obstet.- 1993.- V. 88.- № 11.- P. 535537.1. Of
118. Di Matteo G., Mascagni D. Principi di radi-calita chirurgica per il cancro del colon-retto // G. chir.- 1991.- V. 12.- № 6-7.- P. 357-361.
119. Docheri J., McGregor J., Akyol A. et al. The surgery of rectosigmoid cancer // Ann. Surg.- 1995.-V. 43.- P. 176-184.
120. Enker W.E., Havenga K., Polyak T., Thaler H., Cranor M. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer // World. J. Surg.- 1997.- V 21.- № 7.- P. 715-720.
121. Gignoux M. Follow up after excision of colorectal cancer // Ann. Gastroenterol. Hepatol.- 1995.-V. 31.- № 2.- P. 98-101.
122. Glatti A., Barras J.P., Metzger U. Is there still a place for abdominoperinal resection of the rectum? // Eur. J. Surg. Oncol.- 1995.- V.21.- № 1.-P. 11-15.
123. Goligher J.C. Current trends in the use of sphincter-saving excision in the treatment of carcinoma of the rectum // Cancer.- 1982.- V. 75.- P. 100105.
124. Harnsberger J.R., Vernava V.M.-3rd', Longo M.E. Radical abdominopelvic lymphadenectomy: historic perspective and current role in the surgical management of rectal cancer // Dis. Colon. Rectum.- 1994.-V. 50.- № 1.- P. 73-87.
125. Heald R.J. The ''Holy Plane'' of rectal surgery // Journal of the Royal Society of Medicine.-1988.- V. 81.- P. 503-508.
126. Heald R.J., Husband E.M., Ryal R.D.H. The mesorectum in rectal cancer surgeiy the clue to pelvic recurrence?// Br.J. Surg.- 1982.- V. 69.- P.613-616.
127. Heald R.J., Karanjia N.D. Mesenteric Consideration for Adequate resection. // Colorectal Canser. Edited H.J. Wanebo.- Toronto, 1993.- P. 242-263.
128. Hojo K. Extended wide lymphadenectomy and preservation of pelvic autonomic nerves in rectal cancer surgery // G. Ghir.- 1989.- V. 10.- P. 149-153.
129. Hojo K., Kojama Y., Moriya Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer // Amer. J. Surg.- 1982.- V. 144.- P. 350354 .
130. Huguier M., Houry S. Treatment of local recurrence of rectal cancer. // Am. J. Surg.- 1998.-V. 175.- № 4.- P. 288-292.
131. Isbister W.H., Murad M., Habib Z. Rectal cancer in the Kingdom of Saudi Arabia // N. Z. J. Surg.- 2000.- V. 70.- № 4.- P. 269-274.
132. Istvan G., Berki I., Kiss S., Faller J. Abdominal trans-sphincter resection of teh anus: new possibilities in the surgical management of deep rectal cancer, with preservation of the anal sphincter // Orv. Hetil.- 1998.- V. 139.- № 6.- P. 293-298.
133. Jeekel J. Prevention of Metastases in Curative Treatment of Colorectal Cancer // Scand. J. Gastroenterol. Suppl.- 1988.- V. 23.- P. 149.
134. Kasperk R., Schumpelick V. Sphincter preserving techniques: from anterior resection to coloanal anastomosis // Langenbecks Arch. Surg.- 1998.- V. 383.- № 6.- P. 397-401.
135. Katz R., Meretyk S., Gimmon Z. Abdominal compartment syndrome due to delayed identification of a ureteral perforation following abdomino-perineal resection for rectal carcinoma // Int. J. Urol.-1997.- V. 4.- № 6.- P. 615-617.
136. Kennedy J., McComish D., Hughes E. Abdominoperineal endoanal pull-through resection // Brit. J. Surg.- 1970.- V. 57.- P. 589-595.
137. Konno H., Koyano K., Matin A.F. The compari-sion of postoperative multiple organ failure with ar-tial disease to that with gastrointestinal cancer // Nippon. Geka. Gakkai.- 1992.- V. 93.- P. 779-783.
138. Koura A.N., Giacco G.G., Curley S.A. et al. Carcinoid tumors of the rectum: effect of size, histo-pathology, and surgical treatment on metastasis free survival // Canser.- 1997.- V. 79.- № 7.- P. 12941298.
139. Lavery I.C., Lopez-Kostner F., Fazio V.W., Fernandez-Martin M., Milsom J.W., Church J.M. Chances of cure are not compromised with sphincter-saving procedures for cancer of the lower third of the rectum // Surgery.- 1997.- V. 122.- № 4.- P. 779-784.
140. Leen E., Goldberg J.A., Anderson W.J., Sutherland G.R., Cook T.G., McArdle C.S. Early detection of occult colorectal hepatic metastases using duplex color Doppler sonography // Br. J. Surg.- 1993,- V. 80.- P. 1249-1251.
141. Lemma F., De Francesco F., Torchia U., Ma-rullo M., Geraci 0., Querci A., Trimboli C. Treatment of rectal carcinoma: our experience // G. Chir.-2000.- V. 21.- № 6,1.- P. 271-273.
142. MacFarlane J.K., Ryal R.D.H., Heald R.J. Mesorectal excision for rectal cancer // The Lancet.-1993.- V. 341.- P. 457-460.
143. Nagamatsu Y., Shirouzu K., Isomoto H., Ogata Y. et al. Surgical treatment of lower rectal cancer with sphincter preservation using handsewn coloanal anastomsis // Surg. Today.- 1998.- V. 28.- № 7.- P. 696-700.
144. O'Connell M.J., Gunderson L.L., Fleming T.R. Surgical adiuvant therapy of rectal cancer // Semin. Oncol.- 1988.- V. 15.- № 2.- P. 138-145.
145. O'Connell M.J., Gunderson L.L. Adiuvant therapy of adenocarcinoma of the rectum // World. J. Susg.- 1992. V. 16.- № 3.- P. 510-515.
146. Paty P.B., Enker W.E. Coloanal anastomosis following low anterior resection // Hepatogastroen-terology.- 1992.- V. 39.- № 3.- P. 202-206.
147. Pollard C.W., Nivatvongs S., Rojanasakul A., Ilstrup D.M. Carcinoma of the rectum. Profiles of intraoperative and early postoperative comlications // Dis. Colon. Rectum.- 1994.- V. 37.- № 9.- P. 866-874.
148. Rullier E., Laurent C., Carles J., Saric J., Michel P., Parneix M. Local recurrence of low rectal cancer after abdominoperineal and anterior resection // Br. J. Surg.- 1997.- V. 84.- № 4.- P. 525-528.
149. Sexe R., Miedema B.W. Rectal cancer. Treatment advances that reduce recurrence rates and lengthen survival // Postgrad. Med.- 1993.- V. 94.- № 1.- P. 183-190.
150. Shirouzu K., Isomoto H., Kakegawa T. Distal Spread of Rectal Canser and Optimal Distal Margin of Resection for Sphincter-Preserving Surgery // Canser.-1995.- V. 76. № 995.- P. 388-392.
151. Stipa S., Stipa F., Lucandri G., Ziparo V. Surgery of rectal tumors // Przegl. Lek.- 2000.- V. 57.- N 5.- P. 66-68.
152. Sugarbaker P.H., Corlew S. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer // Dis. Colon. Rectum.- 1982.- V. 25.- № 6.- P. 545-557.
153. Svendsen L.B., Ross C., Knigge U. et al. Ci-metidine as an adjuvant treatment in colorectal cancer. A double-blind, randomized pilot study // Dis. Colon. Rectum.- 1995.- V. 38.- № 5.- P. 514-518.
154. Turk P.S., Wanebo H.G. Results of surgical treatment of nonhepatic recurrence of colorectal carcinoma // Cancer.- 1993.- V. 71.- № 12.- P. 4267-4277.
155. Walz M.K., Molls M., Schmidt U., Eigler F.W. Pelvines Spatrezidiv eines Rectumcarcinoms // Chirurg.- 1993.- B. 64.- № 4.- S. 353-355.
156. Wiggers T., Jeekel J., Arends J.W. No-touch Isolation Technigue in Colon Cancer: a Controlled Prospective Trial // Brit. J. Surg.- 1988.- V. 75.- № 5.-P. 409-415.
157. Willett C.G. Sphincter preservation in rectal cancer. Local excision followed by postoperative radiation therapy // Semin. Radiat. Oncol.- 1998.- V. 8.- № 1.- P. 24-29.
158. Willett C.G., Compton C.C., Shellito P.C., Efird J.T. Selection factors for local excision or ab-dominoperinal resection of early stage rectal cancer // Cancer.- 1994.- V. 73.- P. 2716-2720.
159. William N.S. Pathological basis for rectora-tive surgery in low rectal cancer // J. Rol. Soc. Med.- 1989.- V. 82.- № 4.- P. 237.
160. Wolff B.G. Lateral margins of resection in adenocarcinoma of the rectum // World Journal of Surgery.- 1992.- V. 16.- № 3.- P. 467-469.
161. Zaheer S., Pemberton J.H., Farouk R., Dozois R.R., Wolff B.G., Ilstrup D. Surgical treatment of adenocarcinoma of the rectum // Ann. Surg.- 1998.- V. 227.- № 6.- P. 800-811.