Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-анатомическое обоснование принципов профилактики осложнений хирургического лечения рака прямой кишки

На правах рукописи

Дугин Юрий Петрович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Темников Александр Иванович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Авраамович; доктор медицинских наук Громов Михаил Сергеевич.

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Зашита состоится 004 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета^

Автореферат разослан «КО » СУЬ УЦ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, докт. мед. наук, проф.

Неклюдов Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

При злокачественных новообразованиях прямой кишки основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые благодаря совершенствованию оперативной техники, внедрению новых методов анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки, а также появлению новых поколений антибиотиков, количество внутри - и послеоперационных осложнений остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 15,0 до 62,5%. Летальный исход отмечается у 3,0 - 9,2% оперированных больных (Завгородний Л.Г.,1975; Мельников Р.А, Ковелёв В.К., Корхов В.В., Лазуткин А.Г., Матвеев Б.В., 1983; Парахоняк В.И., Бичев Р.П., Ерышев Е.Е, Постников В.Н., Серопян Г.А., 1981, Шолтес Иштван 1968; Gold An, 1979).

В ходе хирургического лечения рака прямой кишки в структуре осложнений одно из ведущих мест занимают осложнения со стороны органов мочевы-делительной системы, частота которых колеблется от 5,8 до 100% (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А., Лаврищев И.А.,2000; Аврунин А.С, Абелева Г.М, 1991; Амелин В.М., Еропкин П.В., Шелыгин ЮЛ., 1990; Солоненко А.Д., Мохорт В.А., Савиенко Н.Е., 1971; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978).

Столь высокая частота осложнений урологического генеза объясняется как анатомо-физиологическими особенностями органов малого таза, техническими трудностями при выделении опухолевого конгломерата, так и наличием в анамнезе заболеваний органов мочевыделительной системы у больных раком прямой кишки (Мартынюк П.В., 1974; Милитарёв Ю.М., Московская И.И., Ривкин В.Л., 1979; Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н., 1994; Гапанюк О.Н., Сумской Б.С.,1981; Frykholm G.J., Glimelius В., Pahlman L., 1993; Matsuda Hitoshi., Yamada Tarumi; KaMaRami Satoru, 1993).

Опубликованные в специальной литературе работы касаются прежде всего частных вопросов урологической патологии у отмеченного контингента больных (Кухта В.Ф., 1979; Мавроди В.М., Шипилов А.Г., Янкин А.В., 1996; Малышев Ю.И., Давиденко Н.Д., Козлов СВ., 1996; Lopez M.Z., 1990).

Описание комплексного обследования онкопроктологических больных встречается редко. К тому же авторы высказывают нередко противоположные мнения о возможной связи онкологической и урологической патологии. Это относится и к последовательности предоперационного обследования больных раком прямой кишки (Вардосанидзе К.В., Жибикова O.K., Львов А.А. 1984; Канн Д.В., Пронин В.И., 1968) и к определению системы профилактических мероприятий как во время операции, так и после хирургического вмешательства (Балуева Л.Ф., 1978; Грабченко И.М., Кныш В.И, 1983; Огородник И.В., 1965). Различие в подходе хирургов к особенностям патологии мочевыделительной системы сказывается на оценке результатов лечения и частоты послеоперационных осложнений. Отсюда у одних авторов процент осложнений со стороны органов мочевыделитель-ной системы не превышает 6-8 (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А, Лаврищев И.А.,

2000; Смирнов В.Е., 1972), а у других 30-40 (Аврунин А.С., Абелева Г.М, 1991; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978).

В имеющихся литературных источниках фактически не освещены анато-мо-хирургические особенности зоны хирургического вмешательства при раке прямой кишки, особенно проигнорирована роль фасции Денонвиллье-Салищева. Между тем, она оказывает существенное влияние на распространение опухоли и на возникновение интра- и послеоперационных осложнений (Кашанов А.Г., Грязин В.Г., Мухин В.И., 1995; Корчагина Г.А., 1969).

Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования. В связи с этим были определены конкретные цели и задачи работы.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки за счет оптимизации системы дооперационного исследования и послеоперационного контроля функции мочевыделительных органов.

Задачи

1 Изучить особенности осложнений хирургического лечения рака прямой кишки, обусловленных сопутствующей патологией органов мочевыдели-тельной системы.

2. Разработать принцип предоперационного обследования больных раком прямой кишки с целью выявления сопутствующей патологии.

3. Уточнить подходы к ведению послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

4. Дать анатомо-хирургическое обоснование роли брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

5. Выработать рекомендации по профилактике осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

Научная новизна

1. Проанализирована частота осложнений хирургического лечения рака прямой

кишки, обусловленных сочетанной патологией органов мочевыделитель-ной системы.

2. Доказана необходимость конкретизации исходного урологического статуса

больных раком прямой кишки.

3. Изучена роль брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений

хирургического лечения рака прямой кишки.

4. Обращено внимание на частоту и структуру ятрогенных повреждений моче-

вой системы во время операции по поводу рака прямой кишки.

Практическая значимость 1. Изучено функциональное состояние мочевого пузыря у больных раком прямой кишки, осложненного инвазией опухоли в мочевые пути. Выявлены

типы нарушений уродинамики нижних мочевых путей, обусловленных исходным состоянием и объемом хирургического вмешательства.

2. Установлено, что степень травматичности хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки обусловливает различную выраженность адаптационной регуляции мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

3. Доказана необходимость контроля уродинамики с целью предупреждения

осложнений в отдаленные сроки даже в тех случаях, когда послеоперационный период протекает без явных нарушений функции мочевыделительной системы.

4. Показано влияние нарушения целостности фасции Денонвиллье-Салищева на развитие послеоперационных осложнений.

5. Предложена система послеоперационного контроля сенсорной и моторной функций мочевого пузыря.

6. Показана рациональность использования троакарной эпицистостомии в деривации мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложнения хирургического лечения рака прямой кишки могут быть обу-

словлены сопутствующей патологией органов мочевыделительной системы, возникнуть вследствие операционной травмы или развиться в послеоперационном периоде.

2. Предоперационная оценка урологического статуса больных раком прямой

кишки, а также динамический интра- и послеоперационный контроль позволяют своевременно выявить сопутствующую патологию и принять меры по предупреждению развития осложнений хирургического лечения.

3. Адекватное ведение послеоперационного периода у больных раком прямой

кишки позволяет избегать осложнений, связанных с нарушением уродина-мики мочевых путей, обусловленных исходным статусом и особенностями хирургического вмешательства.

4. Брюшно-промежностный апоневроз обеспечивает механическую защиту,

биологическую фиксацию и дополнительное кровоснабжение части органов малого таза. Интраоперационные повреждения фасции Денонвиллье-Салищева в ходе хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки приводит к нарушению иннервации и кровоснабжения мочевого пузыря, начального отдела уретры и части предстательной железы, способствуя развитию соответствующих осложнений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной конференции молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета в 2004 году, на заседании Саратовского областного общества онкологов в 2004 году, на заседании Саратовского хирургического общества в 2004 году. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр факультетской хирур-

гии и онкологии, общей хирургии, онкологии и хирургии ФПК и ППС 16 апреля 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре онкологии ФПК и ППС, в 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги, в хирургических отделениях Саратовского областного онкологического диспансера. По теме диссертации написаны методические рекомендации для факультета усовершенствования врачей.

Объем и структура работы

Клиническая часть работы выполнена в клинике факультетской хирургии и онкологии (зав. кафедрой докт. мед. наук проф. А.И. Темников) Саратовского государственного медицинского университета (ректор СГМУ-проф. П.В. Глы-бочко).

Анатомические исследования проведены в секционном зале областного бюро судебно-медицинской экспертизы и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии СГМУ под руководством профессора Н.В. Островского.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, 6 глав; заключения и выводов. Иллюстрирована 27 таблицами, 15 рисунками, 2 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 305 работ, в том числе 182 публикации отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами проанализированы истории болезни 295 больных, оперированных в клинике факультетской хирургии и онкологии по поводу рака прямой кишки в период с 1983 по 2002 г.г.

Мужчин было 158 (53,5%), женщин-137(46,5%). Возраст больных варьировал - от 21 года до 90 лет (табл. 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Воз эаст

Пол 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 итого

М - 4 22 41 61 28 2 158

Ж 2 5 19 42 46 21 2 137

Итого 2 9 41 83 107 49 4 295

% 0,7 3,0 13,9 28,1 36,3 16,6 1,4 100

Как видно из таблицы, возраст более чем половины пациентов превышал 60 лет.

Для определения основного диагноза и уточнения общего состояния больного использовали общепринятые методы сбора анамнеза, данные физи-кального, лабораторного и инструментального исследований. С целью уточнения индивидуальных особенностей опухолевого процесса применяли рутинные методы исследования (пальцевое исследование прямой кишки, ирригоскопию, ректороманоскопию, при возможности колоноскопию), а также пункционную биопсию опухоли с цитологическим исследованием полученного материала. Ирригоскопию использовали для определения границ опухоли и исключения других патологических изменений ободочной кишки.

Длительность анамнеза основного заболевания варьировала от 1 месяца до 5 лет.

Злокачественные новообразования располагались в основном в средне-, нижнеампулярном и промежностном отделах прямой кишки (у 198 больных, 67,1%) и нередко циркулярно охватывали просвет кишки (у 131 больного, 44,4%). Эти данные приведены в табл. 2.

Таблица 2

ЧАСТОТА ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

ОТДЕЛЫ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Надампулярный 37 12,5

Верхнеампулярный 60 20,3

Среднеампулярный 72 24,5

Нижнеампулярный 74 25,1

Промежностный 52 17,6

Всего 295 100

У больных установлены следующие стадии рака прямой кишки (табл.3):

Таблица 3

_ СТАДИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ_

Стадия рака Число больных %

1(Т1-2М)М0) 11 3.7

П(П-ЗЫОМО) 47 15.9

111(Т2-4М)-2М0) 103 34.9

1У(Т2-4Ы0-2М1) 134 45.5

Таким образом, почти у половины больных (45,5%) имелась запущенная стадия заболевания, при которой, как правило, выполнялись паллиативные хирургические операции.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Из 295 больных, поступивших на лечение, у 159 опухоли оказались ре-зектабельными, а у 136 пришлось ограничиться наложением противоестествен-

ного заднего прохода. Характеристика видов радикальных операций при раке прямой кишки приведена в табл. 4.

При сопоставлении видов оперативного пособия в зависимости от стадии рака прямой кишки обращают на себя внимание два элемента: выполнение операции Гартмана у больных со II стадией рака и наложение противоестественного заднего прохода у двух больных с III стадией. Такой подход был обусловлен длительными запорами у больных, в результате чего полноценно подготовить пациента к операции не представлялось возможным, поэтому вмешательства имели прежде всего тактический характер.

Таблица 4

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАЗНЫХ СТАДИЯХ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

СТАДИЯ РАКА ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

I 11 Внутриректальная коагуляция опухоли И

II 47 Передняя резекция прямой кишки 30

Низкая передняя резекция 6

Брюшно-анальная резекция с низведением 5

Операция Гартмана 5

Промежности ая ампутация 1

III 103 Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 82

Операция Гартмана 18

Левосторонняя геми-колонэктомия - 1

Наложение противоестественного заднего прохода 2

IV 134 Наложение противоестественного заднего прохода 134

Итого 295 295

Существенным критерием оценки адекватности проведения вмешательства является степень травмирования органов мочевыделительной системы. По этому принципу мы выделили четыре категории хирургических вмешательств.

• Симультанные операции, когда хирургические вмешательства производили одновременно на прямой кишке и на органах мочевыдели-тельной системы - 36 больных (табл.5).

• Операции без непосредственного воздействия на органы мочевыделительной системы — 180 больных.

• Операции, сопровождающиеся тупой травмой мочевыделительной системы — 64 больных.

• Операции с ятрогенным ранением органов мочевыделительной системы- 15 больных.

36 симультанных операций выполнены с участием уролога. Нефрэктомия произведена у двух больных по поводу рака почки, у двух - по поводу осложненного коралловидного камня лоханки; цистэктомия выполнена при синхронном раке мочевого пузыря. Резекция стенки пузыря была сделана при прорастании стенки пузыря опухолью прямой кишки на ограниченном участке. Почти все эти операции сопровождались наложением эпицистостомы (9). У 22 больных надлобковый дренаж был установлен после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с целью профилактики нарушений опорожнения мочевого пузыря.

Из больных второй группы, у которых органы мочевой системы оказались вне зоны хирургического вмешательства, только у 64 (21,7%) в послеоперационном периоде сохранилось нормальное мочеиспускание. У 39 констатирована длительная задержка мочи (13,2%), а у 77 (26,1%) - кратковременная. Постоянный уретральный катетер при этом был заведен лишь 12 больным. Остальным производилось регулярное инструментальное опорожнение мочевого пузыря.

Таблица 5

СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ И РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

ВИД ОПЕРАЦИИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Нефроуретерэктомия 4 7,4

Нефростомия 2 3,7

Резекция мочевого пузыря 6 11,2

Резекция пузыря и мочеточника с пластикой по Демелю 1 1,8

Радикальная цистопростатэктомия с формированием илеального мочевого пузыря I 1,8 .

Клиновидная резекция шейки мочевого пузыря 2 3,7

Эпицистостомия 38 70,4

Итого 54 100

У лиц, перенесших операции, относящихся к третьей группе имелась травма мочевого пузыря, что проявилось в послеоперационном периоде макрогематурией у 7 и микрогематурией у 57 больных. Большинство перенесло брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (59), а остальные - переднюю резекцию или низкую переднюю резекцию. Ведущим клиническим признаком травмы мочевого пузыря было нарушение нормального опорожнения органа. В связи с этим у 3 была применена длительная постоянная катетеризация мочевого пузыря, а у 61 использовалась периодическая катетеризация, иногда до 6-8 суток.

Наиболее тяжелой была последняя группа больных, у которых во время операции произошло ранение отдельных органов мочевыделительной системы (табл.6). Из таблицы видно, что наиболее частыми объектами травмирования были мочевой пузырь и мочеточники. Повреждение последних происходило всегда в нижней трети, что вполне объясняется особенностью внеорганного распространения рака прямой кишки. Большая часть ятрогенных ранений была своевременно обнаружена хирургом, поэтому адекватные мероприятия дали положительный результат.

Таблица 6

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ _МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ_

ПОВРЕЖДЕННЫЙ ОР- ЗАМЕЧЕННОЕ РАНЕ- НЕЗАМЕЧЕННОЕ

ГАН НИЕ РАНЕНИЕ

Правый мочеточник 1 -

Левый мочеточник 2 1

Оба мочеточника - 1

Мочевой пузырь 8 1

Уретра 1 -

Итого 12 3

Раны мочевого пузыря ушивали, больному накладывали эпицистостому и сразу же налаживалась система постоянного орошения мочевого пузыря раствором антисептика. При ранении мочеточников производились дренирование зоны повреждения и пластика мочеточника. У 2 больных остались мочевые свищи, потребовавшие в последующем новых операций (у 1 - нефрэктомия). При ранении уретры произведен первичный шов уретры с наложением эпицис-тостомы и постановкой уретрального катетера. У всех 12 больных послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно.

Незамеченные ранения мочевых органов (3) оказались более неблагоприятными для больных. Они были заподозрены на вторые — третьи сутки после операции. Ранение мочевого пузыря было ликвидировано при релапаротомии путем ушивания раны, дренирования брюшной полости и надлобкового дренирования пузыря. У одного больного с ранением левого мочеточника пришлось выполнить нефрэктомию, а при пересечении с прошиванием обоих мочеточников больному была наложена двусторонняя нефростома, однако положительного эффекта это не дало.

Во время хирургического вмешательства производилось сопоставление обнаруженного статуса с результатами первичного обследования. До операции было установлено прорастание опухолью прямой кишки органов мочевыдели-тельной системы у 55 больных. При лапаротомии у 3 эти данные не подтвердились, но у 5 были выявлены изменения, не диагностированные при общеклиническом обследовании. Верифицированные при операции данные приведены в таблице 7.

Такие изменения у 48 больных в совокупности с другими параметрами стали противопоказаниями к операциям радикального типа. У 9 же больных удалось произвести резекцию пораженной части мочевого пузыря и таким образом перевести опухоль в раздел резектабельных.

Таблица 7

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ВОВЛЕЧЕННЫЕ В ОПУХОЛЕВЫЙ КОНГЛОМЕРАТ.

ЗОНА ПРОРАСТАНИЯ ОПУХОЛИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

Мочеточники 11 3,7

Стенка мочевого пузыря 36 12,2

Предстательная железа 7 2,4

Уретра 3 1,0

Итого 57 19,3 ±5,2

Таким образом, из 295 больных раком прямой кишки у 159 злокачественные новообразования оказались резектабельными, а у 136 больных пришлось ограничиться паллиативным вмешательством. При этом у 64 больных во время операции мочевой пузырь подвергался значительному травмированию (трак-ция, смещение, сдавление), вследствие чего в послеоперационном периоде была обнаружена различной степени гематурия и функция пузыря оказалась нарушенной. Консервативные мероприятия дали положительный эффект.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Подробное исследование органов мочевыделительной системы у больных раком прямой кишки до операции позволяет констатировать наличие или отсутствие урологической патологии и судить о степени вовлечения в опухолевый процесс или перибластоматозный воспалительный инфильтрат различных отделов органов мочевыделительной системы - мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, уретры (таблица 8).

Для выявления степени инфицированности мочевыводящих путей, помимо общих анализов мочи, проводили пробы по Нечипоренко, Амбюрже и исследовали посев мочи по Броду.

Для выяснения функционального состояния верхних мочевыводящих путей определяли показатели безбелкового азота, клиренса эндогенного креати-нина; выполнялись радиоизотопная ренография и экскреторная урография.

С целью выявления морфологических изменений, обусловленных самой опухолью прямой кишки или ее инвазией в мочевыводящие пути, использовали цистоскопию по возможности с биопсией слизистой мочевого пузыря. При необходимости выполняли уретроскопию, УЗИ мочевого пузыря и почек, компьютерную томографию.

Для определения функционального состояния мочевого пузыря производили микционную и катетеризационную урофлоуметрию, цистотонометрию. Цистотонометрия осуществлялась аппаратом Вальдмана по общепринятой методике.

Для определения микционного и катетеризационного дебитов использовали дебитограф, разработанный на кафедре факультетской хирургии педиатрического факультета совместно с научно-исследовательским институтом механики и физики при Саратовском государственном университете И.Б.Харитоновым и ВАПавлючуком (1987).

Таблица 8

ВЫЯВЛЕННЫЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание Число больных %

Рак почки 2 0,7

Рак мочевого пузыря 2 0,7

Мочекаменная болезнь 19 6,4

Мочекаменная болезнь+пиелонефрит 4 1,4

Пиелонефрит 13 4,4

Цистит 35 11,9

Простатит 7 2,4

Доброкачественная гиперплазия простаты 13 4,4

Доброкачественная гиперплазия простаты + простатит 27 9,2

ХПН 3 1,0

Итого 125 42,4±4,4

У значительного числа больных раком прямой кишки имелись различные урологические заболевания, представлявшие определенную угрозу развития осложнений в послеоперационном периоде.

Урофлоуметрические данные, полученные при обследовании 268 больных (90,8±1,8%), свидетельствуют о том, что уровень тонуса мочевого пузыря во многом определяется не только урологической патологией и возрастом больных, но и инфильтративным компонентом рака прямой кишки. Это иллюстрируется цифрами, приведенными в таблице 9.

Таблица 9

СОСТОЯНИЕ ТОНУСА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ_

УРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ТОНУС МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОНИЖ. НОРМ. ПОВЫШ.

Хронический цистит 35 10 12 13

Хронический простатит 7 5 2 0

Аденома простаты 13 4 5 4

Сочетание аденомы и простатита 27 11 7 9

Прорастание опухолью прямой кишки 49 41 6 2

Отсутствие видимых изменений 137 16 112 9

Итого 268 (100,0%) 87 (32,5±5,0%) 144 (53,7±4,2%) 37 (13,8±5,6%)

У половины больных тонус мочевого пузыря был сохранен, но у второй половины он был либо повышен (13,8%), либо понижен (32,5%). Последняя группа вызывает особые опасения, так как оперативное вмешательство способствует само по себе снижению тонуса мышц мочевого пузыря.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Из 295 оперированных больных у 23 (7,8±5,6%) возникли гнойно-воспалительные осложнения: перитонит у 9, параколостомический абсцесс у 3, нагноение промежностной раны у 11 больных. Из указанных 23 больных умерли четверо, один погиб в результате ятрогенного осложнения - пересечение обоих мочеточников. Таким образом, послеоперационная летальность составила 1,36%. Если же соотнести ее с числом хирургических вмешательств при ре-зектабельной опухоли, то летальность возрастает до 2,5%.

Нарушение мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде имело место у большинства больных (78,3±2,7%). У 64 сохранилась нормальная функция мочевого пузыря. Проведенные исследования продуктивности мочеиспускания, количества остаточной мочи, реакции нервного аппарата мочевого пузыря на разные объемы наполнения, величины внутрипузырного давления при ультимативном позыве и ее динамики во время мочеиспускания показали

существенные различия в нарушении уродинамики у больных рассматриваемых групп.

У больных первой группы, которым симультанно производили вмешательства на прямой кишке и органах мочевыделительной системы, метод деривации мочи выбирали в зависимости от вида вмешательства на органах мочевой системы. 9 из 36 больных после резекции стенки или шейки мочевого пузыря была наложена эпицистостома. У 19 больных надлобковый дренаж был поставлен после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Пациенту после цистэктомии были введены катетеры не только в мочеточники, но и в новообразованный пузырь.

В первые дни после операции у 4 больных отмечалось повышение тонуса мышц мочевого пузыря, у 24 — понижение, а у 4 показатели остались на уровне нормальных. Применение уроантисептиков, антибиотиков и препаратов, способствующих повышению или понижению тонуса мышц мочевого пузыря, обеспечило возможность удаления надлобкового дренажа или постоянного катетера на 4-7-е сутки у 7 больных, на 8-11-е - у 13, на 12-16-е - у 9; 3 были выписаны с функционирующей эпицистостомой.

Во второй группе больных после хирургического вмешательства без непосредственного воздействия на органы мочевыделительной системы нормальное мочеиспускание сохранялось у 64, длительная задержка самостоятельного мочеиспускания отмечена у 26, а кратковременная - у 90. Из этих 116 больных у 12 был установлен постоянный катетер, а у 104 производилось периодическое опорожнение мочевого пузыря путем катетеризации его.

После выполнения операций, сопровождавшихся тупой травмой мочевого пузыря и гематурией, отнесенных к третьей группе, длительная задержка мочеиспускания имела место у 29 из 64 больных, а кратковременная - у 35. Постоянный катетер был заведен 3 больным. У остальных катетеризацию мочевого пузыря выполняли по мере необходимости. Восстановление нормального мочеиспускания происходило в сроки от 4 до 11 суток.

В четвертой группе, у лиц, у которых выполнены операции с ятрогенны-ми ранениями органов мочевыделительной системы, эпицистостома была наложена у 9, постоянный катетер фиксирован у 1 больного. У 4 использовали периодическое выведение мочи с помощью катетера. Восстановление нормального мочеиспускание констатировали на 8-16 сутки. Двое больных были выписаны с эпицистостомой.

У 64 больных, как уже отмечалось, нарушения мочеиспускания не наблюдали. Четверо умерло, а у 1 восстановление мочеиспускания осуществлялось после цистэктомии по специальной программе .

Во всей массе больных замедленное восстановление нормального мочеиспускания было у 100 (33,9± 4,7%), причем 5 человек были выписаны с работающей эпицистостомой.

Наряду с изменениями в нижних отделах мочевыделительной системы у 6 больных отмечалось возникновение хронической или острой почечной недостаточности. При этом у 3 больных имела место манифестация предсущество-вавшего состояния, а у трех осложнение выявлено впервые. Часть патологиче-

ских изменений в мочевой системе (14 случаев) удалось ликвидировать хирургическим путем, но основная их масса сохранялась. К тому же у 22 больных произошло обострение старого процесса (7,5±5,6%), а у 13 (4,4±5,7%) развился новый. Таким образом, 35 больных нуждались в специальном лечении.

При хирургическом вмешательстве по поводу рака прямой кишки зоной интереса оказывается полость малого таза, поэтому частота нарушений моторной функции мочевого пузыря достаточно высока. В связи с этим одной из задач хирурга-онколога при завершении операции является решение о методе деривации мочи. У 58 больных еще в операционной были налажены соответствующие системы (у 37 - эпицистостома, у 20 - постоянный уретральный катетер, у 1 - катетеризация обоих мочеточников после цистэктомии). За остальными осуществлялось регулярное наблюдение в послеоперационном периоде. При этом у 64 восстановление нормального мочеиспускания произошло сразу же, а у 169 потребовалась периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Для того чтобы уточнить причину отмеченных изменений и проводить патогенетическую терапию, выполнялась урофлоуметрия. При этом внимание прежде всего обращалось на состояние тонуса мышц мочевого пузыря (табл.10).

Таблица 10

СОСТОЯНИЕ ТОНУСА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ГРУППА БОЛЬНЫХ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ТОНУС МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОНИЖЕННЫМ НОРМАЛЬНЫЙ ПОВЫШЕННЫЙ

1 32 19 4 9

2 180 111 46 23

3 64 12 3 49

4 14 9 1 4

Итого 290 151 54 85

% 100 52,1 18,6 29,3

Из 64 больных, у которых сохранилось нормальное мочеиспускание в послеоперационном периоде, тонус мочевого пузыря только у 36 был нормальным, а у 28 изменен (у 11 - повышенный, у 17 - пониженный). Это подтверждает необходимость урологического, в частности урофлоуметрического, исследования, несмотря на кажущееся нормальным мочеиспускание.

Для нормализации тонуса мочевого пузыря больным в комплексе с другими лечебными мероприятиями назначались препараты либо тонизирующего характера (ацеклидин, прозерин, калимин), либо способствующие снижению тонуса (бромиды, дриптан, оксибутин). В результате у значительного числа больных получен положительный эффект (табл. 11).

Таблица 11

ДИНАМИКА СЕНСОРНОЙ РЕАКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Характер реакции После операции Перед выпиской

сохранилась нормализовалась

Гипоактивная 151 22(14,6%) 129 (85,4%)

Гиперактивная 85 20 (23,5%) 65 (76,5%)

Рассматривая приведенные результаты исследования, можно отметить связь между степенью травматичности хирургического вмешательства и нарушением адаптационной регуляции мочевого пузыря.

В поисках адекватного метода отведения мочи мы остановились на троа-карной эпицистостомии (ТЭЦС). Преимуществом её мы считали:

- минимальное травматическое воздействие при установлении катетера;

- обеспечение хорошего и полноценного дренирования пузыря;

- возможность в любой момент определить функциональное состояние мочевого пузыря по количеству остаточной мочи;

- возможность проведения периодического или постоянного промывания полости мочевого пузыря антисептическими растворами;

- возможность многократного взятия мочи для микроскопического или бактериологического исследования.

Противопоказаниями к троакарной эпицистостомии являются массивная травма мочевого пузыря с выраженной гематурией, а также тяжело протекающее воспаление мочевого пузыря с обильной лейкоцитурией, отделением фибрина, что может привести к закупорке тонкой дренажной трубки и недостаточному дренированию мочевого пузыря.

На операционном столе (после введения больного в наркоз) в мочевой пузырь заводили волоконный цистоскоп (с сильным источником света). Наличие освещенного мочевого пузыря значительно облегчало ориентировку во время мобилизации кишки и тем предупреждало травмирование мочевого пузыря. После завершения абдоминального этапа операции мочевой пузырь через цистоскоп заполняли 200-300 мл антисептического раствора (чаще раствором фурацилина 1,0:5000,0) и накладывали троакарную эпицистостому.

В тех случаях, когда целесообразность ТЭЦС выявляли по ходу операции, это делали после ушивания брюшины, смещая её со стенки пузыря кверху. Пункцию троакаром производили между двумя держалками, наложенными на переднюю стенку мочевого пузыря. В дальнейшем трубку проводили в стороне от линии швов передней брюшной стенки. Если же необходимость дренирования мочевого пузыря возникала после операции, то производили пункцию троакаром обычным способом. Для предупреждения проникновения троакара в брюшную полость в мочевой пузырь вводили 450-500 мл раствора фурацилина, после чего прокол передней стенки живота и мочевого пузыря делали лате-ральнее линии швов послеоперационной раны, направляя инструмент к геометрическому центру пузыря. В некоторых случаях, при отсутствии уверенности в нормальных топографических отношениях, мы прибегали к цистоскопическому контролю продвижения троакара.

Троакарная эпицистостомия применена у 19 больных (6,4±5,6%). При этом у 7 - в плановом порядке, у 11 - из-за ситуаций, возникших в ходе хирургического вмешательства, и у 1 - в послеоперационном периоде.

За всеми больными проводили тщательное наблюдение. Цистометрия осуществлялась через надлобковый дренаж ежедневно.

При анализе показателей внутрипузырного давления в первые сутки после операции обращает на себя внимание снижение порога реактивности мочевого пузыря, то есть появление ощущения наполнения мочевого пузыря (слабого позыва к мочеиспусканию) при гораздо меньшем его наполнении. Внутрипу-зырное давление при натуживании больного оказывается ниже, чем при императивном позыве. Это свидетельствует о сочетании раздражения мочевого пузыря в результате операции и об относительном ослаблении тонуса всех мышц организма больного. Подтверждением отмеченного служат результаты аналогичных исследований, выполненных в динамике у тех же индивидуумов.

При анализе ежедневных цистотонограмм обращает на себя внимание продолжающееся снижение тонуса до 3-4 суток и постепенное повышение его в последующем. На 6-8-е сутки отмечается восстановление нормальной емкости мочевого пузыря с соответствующим смещением сенсорного и моторного рефлексов. В среднем с 7-го дня восстанавливается нормальный тонус мочевого пузыря, параллельно которому и примерно в эти же сроки ликвидируется синдром остаточной мочи.

При пережатом надлобковом дренаже микция естественным путем восстанавливается в основном с 4 по 7-е дни послеоперационного периода, однако далеко не в полной мере. Количество остаточной мочи колеблется от 100 до 350 мл. Лишь к 10-му дню количество остаточной мочи у 70% больных составляло менее 100 мл, а к 14-му дню у 100% больных достигало этой границы. При восстановленном позыве к мочеиспусканию и количестве остаточной мочи менее 100 мл с 6 суток начинаем пережатие надлобкового дренажа на 6 часов с последующим ослаблением зажима. При возникновении стойкого позыва к мочеиспусканию и уменьшении остаточной мочи ниже 100 мл мы удаляем надлобковый дренаж. В 70% случаев эта ситуация возникает к 9-10-му дню после операции. После удаления надлобкового дренажа мочепузырный свищ самостоятельно закрывается в течение суток. Каких-либо осложнений во время стояния трубки и после ее удаления мы не зарегистрировали. У 30% больных восстановление уродинамики наступило к 14-15-му дню, что не повлияло на исход основного заболевания и не удлинило послеоперационный койко-день.

В ходе работы была уточнена рациональная система принципов профилактики и лечения осложнений со стороны органов мочевыделительной системы при хирургических вмешательствах по поводу рака прямой кишки. В общепринятую схему было внесено несколько дополнений, позволивших объективизировать клинические данные и выявлять скрыто протекающие заболевания. Это касается прежде всего регулярного определения сенсорной и моторной функций мочевого пузыря с помощью урофлоуметрии и цистотонометрии. Отмеченная система, кроме того, предусматривает активное участие уролога в обследовании и лечении онкопроктологических больных. Строгое её соблюдение

обеспечивает уменьшение частоты обострения имевшихся у больных урологических заболеваний и способствует уменьшению частоты вновь возникших осложнений, в частности, со стороны уретры и придатков яичек у мужчин.

Так, из 180 больных раком прямой кишки, у которых до операции были выявлены заболевания органов мочевыделительной системы, под влиянием хирургического вмешательства произошло обострение воспалительного процесса лишь у 25 (13,9%). У остальных подобное осложнение удалось предупредить.

Социально-экономическим показателем работы медицинского учреждения является продолжительность пребывания больного в стационаре до операции и после неё. Современная эпоха требует пересмотра старых параметров. В связи с этим в клинике были изменены и рационализированы система доопера-ционного обследования больных и программа ведения послеоперационного периода. В результате оптимизации работы длительность нахождения больных в стационаре сократилась с 28,2 койко-дней до 15,0 при радикальных операциях и с 26,4 до 14,1 - при паллиативных.

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ

БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОГО АПОНЕВРОЗА В РАСПРОСТРАНЕНИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА И РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Поводом для изучения фасции Денонвиллье-Салищева послужили результаты интраоперационного исследования её у 6 больных с неизвестной причиной атонии мочевого пузыря до операции.

По данным литературы (Шаферман М.Н., 1976), прямая кишка имеет замкнутую фасциальную капсулу. Брюшно-промежностный апоневроз (Денонвиллье-Салищева) не принимает участия в образовании этого футляра, однако тесно прилежит к нему. От висцеральной фасции к латеральному фасциальному узлу малого таза подходят спереди — боковые отроги фасциальных капсул предстательной железы и мочевого пузыря, сзади — отроги футляра прямой кишки, а между этими отрогами к узлу прикрепляется брюшно-промежностная фасция.

Висцеральные фасциальные узлы и апоневроз Денонвиллье, разграничивая клетчаточные пространства, выполняют главным образом опорную функцию, поддерживая подвижные органы малого таза в наиболее выгодном положении.

Структура фасциальных узлов определяется взаимоотношением и ориентацией коллагеновых волокон. С элементами брюшно-промежностной фасции прочно связаны фасциальные влагалища кровеносных сосудов, подходящих к органам через эти образования, то есть фасциальные образования участвуют в регуляции кровотока в малом тазу.

Рис I. Нити'« расположение оргатнпии и фасчии и поперечном ссчснии

Анатомические исследования были проведены на 14 трупах лиц мужского пола 25-75 лет. После разреза по Шору осуществляли препаровку органов малого таза. Производили выделение комплекса, включающего мочевой пузырь с отрезком уретры, предстательную железу с семенными пузырьками и частью семявыносящего протока, прямую кишку вместе с частью тазовой брюшины, жировой клетчаткой и полоской мышц тазового дна. Препарат укладывали на препаровальную доску таким образом, чтобы тазовая брюшина находилась сверху, мочевой пузырь был обращен к исследователю, а прямая кишка оставалась сзади. Поэтапно удаляли листок брюшины и жировой клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой. При этом обнажалась тонкая апоневроти-ческая пластинка, закрывающая верхне-нижнюю и часть боковой поверхности предстательной железы и направляющаяся спереди вверх примерно под углом 35-40° к передней полуокружности прямой кишки. Её боковые тонкие длинные полоски достигают надкостницы копчика на границе его средней и нижней трети. Волокна апоневроза теряются в жировом слое, прилежащем к наружной мышечной оболочке прямой кишки.

Ножки этого апоневротического образования отсекали тотчас у надкостницы, и всю пластинку освобождали от жировой клетчатки. В передней части волокна апоневроза теряются в капсуле предстательной железы. В этом месте производили отсечение фасции. Для гистологического исследования иссекались две поперечные полоски шириной 3-4 мм: одну из части, прилежащей к предстательной железе, вторую - из околопрямокишечного отдела. Из этих кусочков готовили продольные и поперечные срезы (по отношению к ходу волокон).

После препаровки и выделения апоневроза изымали его фрагменты для гистологического исследования.

Изъято: 4 объекта у лиц 25-35 лет 6 объектов у лиц 36-55 лет 4 объекта у лиц 56-75 лет

Объектом исследования служили гистологические препараты, брюшно -промежностного апоневроза Денонвилье трупов мужчин трех возрастных групп. Ьгруппа (25-35 лет), Н-группа (35-55 лет), Ш-группа (55-75 лет).

Изготавливали парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Для выявления всех видов нервных волокон препараты окрашивали при температуре 37°С раствором метиленового синего, приготовленного на 0,2 М фосфатном буфере (Ph от 4,5 до 5,0). Наряду с этим срезы импрегнировали серебром по Бильшовскому — Гросс в модификации Е.И. Рассказовой (1956). С помощью примененных методик в апоневрозе одновременно исследовали кровеносные сосуды и нервный аппарат

В проведенном исследовании предпринята попытка оценить структурные характеристики апоневроза Денонвиллье в возрастном аспекте, поскольку наибольший процент урологических осложнений после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки приходится на больных пожилого возраста (старше 55 лет).

Оценку структурной организации изучаемой ткани проводили с использованием светового микроскопа БИОЛАМ, увеличением 200. Для определения густоты сосудистой сети использовали метод Р.И. Шмурун (1974). Измерение отдельных компонентов сосудистого русла проводили с помощью окулярного микрометра MOB-1-15.

Общий план строения апоневроза на всем его протяжении практически одинаков, однако толщина волокнистого каркаса периферических участков (3,2±0,12; Р<00,1) отличается от таковых в центральных зонах (1,1 ±0,31; Р<0,01).

Микроскопически в структуре апоневроза определяются 3 четко различающиеся слоя коллагеновых волокон, пучки которых лежат в различных направлениях. В периферических участках апоневроза коллагеновые пучки среднего слоя лежат плотно и достигают в диаметре 100 мкм. Толщина пучков 2-го порядка наружного и внутреннего слоев соответствует 10-15 мкм. Эластические волокна хорошо выражены во всех слоях апоневроза, лежат беспорядочно и формируют густую тонкопетлистую сеть. Клеточные элементы представлены в основном зрелыми фиброцитами с веретеновидными ядрами.

Особенности сосудистой системы изучаемой тканевой структуры непосредственно связаны с фиброархитектоникой: в стенках артерий определяется один слой циркулярно или спирально ориентированных гладкомышечных клеток, артериолы, прекапилляры и капилляры следуют по ходу пучков коллагено-вых волокон.

При изучении брюшно-промежностного апоневроза в первой возрастной группе отмечены наличие трех слоев коллагеновых волокон и четкая выраженность пучковой структуры в них. Волокна в пределах переднего и среднего слоев ориентированы параллельно друг к другу, однако их направление перпендикулярно по отношению к волокнам в соседнем слое.

Третий, отчетливо выявляемый слой, образован более тонкими коллаге-новыми волокнами войлочнообразной конфигурации.

Слои разделены хорошо выраженными прослойками рыхлой соединительной ткани с многочисленными клеточными элементами и мелкими кровеносными сосудами.

Невысокая извитость волокон является морфологическим выражением незначительной растяжимости изучаемой ткани (Макарова А.К., 1968).

Фиброциты ориентированы вдоль сухожильных пучков.

Между пучками второго порядка расположен слабо выраженный эндоте-ноний, образованный тонкими соединительнотканными прослойками.

В сосудистых зонах имеются все звенья микроциркуляторного русла: ар-териолы, прекапилляры, посткапилляры и венулы.

Для исследуемой брюшно-промежностной фасции характерны мелкопетлистая сеть и превалирование в ней венозного звена над артериальным. В венозном отделе хорошо развиты как магистральные, так и коллатеральные пути.

Нервный аппарат фасции тесно связан с сосудами. В одном случае нервные стволики ветвятся по ходу сосудов, в других устремляются в бессосудистые зоны, глубоко проникая между пучками коллагеновых волокон II порядка.

Таким образом:

• в структуре брюшно-промежностного апоневроза лиц 25 - 35 лет преобладают развитые пучки коллагеновых волокон, обеспечивающих его высокие прочностные свойства;

•микрососуды иннервируются как чувствительными, так и симпатическими нервными волокнами и их окончаниями, различающимися между собой морфологически и гистохимически;

•центральная часть апоневроза обеднена либо вовсе лишена кровеносных сосудов, однако достаточно иннервирована, что свидетельствует о её функциональной ценности.

Морфологические характеристики фиброархитектоники брюшно-промежностного апоневроза Денонвиллье-Салицева у лиц 36-55 лет мало отличались от таковой в предыдущей группе. Однако обращают на себя внимание более выраженная разрыхленность в пучковой структуре коллагеновых волокон, некоторое увеличение площадей бессосудистых зон и соответственно снижение степени васкуляризации апоневроза.

У лиц от 56 до 75 лет констатировали существенные отличия архитектоники коллагеновых волокон, кровоснабжения и иннервации от строения фасции у субъектов более молодого возраста.

Не определяется четкой послойной структуры, волокна разрыхлены и истончены, между ними выявляются значительные разрастания соединительной ткани и жировой клетчатки, что свидетельствует о нарушении механических свойств и увеличении диапазона смещаемости фасции. Микрососудистое русло выражено слабо, ткань менее насыщена нервными элементами, что соответствует данным о возрастных изменениях в фасциях и апоневрозах малого таза, приведенным А.П.Сорокиным, 1967.

Таким образом, волокнистые структуры и клеточные элементы брюшно-промежностного апоневроза в течение жизни претерпевают существенные изменения, которые выражаются в постепенном развитии атрофических процессов.

Отсюда вытекает логическое положение о том, что фасция Денонвиллье -Салищева, имеющая важное значение в обеспечении механической зашиты, биологической фиксации и дополнительной васкуляризации части органов ма-

лого таза, с возрастом утрачивает или существенно снижает свою функциональную активность.

Результаты морфологических исследований были сопоставлены с материалами интраоперационных находок у 69 больных раком прямой кишки. Среди них 4 пациента имели возраст до 35 лет, 27 - от 36 до 55 и 38 - старше 55 лет. Опухоли локализовались у 13 больных в нижне ампулярном отделе прямой кишки, у 31- в средне ампулярном, у 7- в верхне ампулярном и 12 поражали смежные отделы. II стадия рака констатирована у 26, III - у 43 пациентов. Изменения в мочевыделительной системе до операции выявлены у 16 больных. При этом оказалось, что у 16 больных она не дифференцируется из-за прорастания опухолью, у 22 смещена и деформирована большим новообразованием. У 5 больных она была истончена и напоминала папиросную бумагу, у 9 сохраняла нормальную толщину, а у 17 оказалась утолщенной и уплощенной. Необходимо обратить внимание на то, что утолщение фасции имело место у больных с локализацией опухоли на передней полуокружности прямой кишки, и изменения отсутствовали или отмечалось истончение фасции при раке задней полуокружности. В связи с такой патологической ситуацией при выполнении радикальных операций только в трех случаях фасция оставалась вне зоны хирургического вмешательства. У остальных она была пересечена, при этом у 17 ножницами разрезалась с большим трудом из-за повышенной плотности. При завершении хирургической операции у 6 больных был поставлен уретральный катетер, у 14 наложена операционная эпицистостома, а у 8 — троакарная эпи-цистостома. Таким образом, при наличии рака прямой кишки отмечается либо истончение, либо утолщение фасции, часто не соответствующее возрастной норме. Вышеуказанное позволяет констатировать необходимость пристального внимания к локализации и степени выраженности патологического процесса, определяющего структурные изменения в окружающих тканях. Это оказывается, очевидно, важным обстоятельством, поскольку нарушение целостности фасции Денонвиллье-Салищева отрицательно сказывается на иннервации и кровоснабжении мочевого пузыря, начального отдела уретры, части предстательной железы.

Выводы

1. Причиной возникновения осложнений хирургического лечения рака прямой кишки в ряде случаев является сопутствующая патология органов мочевыделительной системы, которая встречается у 42,4±4,4% больных, а в 5,1% наблюдается операционная травма.

2. В ходе предоперационной подготовки к операции по поводу рака прямой кишки необходимо полноценное исследование уродинамики нижних мочевых путей, которое позволяет судить о характере инвазии опухоли и сопутствующей патологии урологического генеза.

3. Своевременное выявление нарушений адаптационной регуляции мочевого пузыря после операции по поводу удаления опухоли прямой кишки и

адекватная их коррекция позволяют избегать осложнений, обусловленных исходным статусом и особенностями хирургического вмешательства.

4. Повреждение в ходе операции брюшно-промежностного апоневроза (фасция Денонвиллье-Салищева), выполняющего задачу биологической фиксации и дополнительного кровоснабжения части органов малого таза, способствует развитию осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

5. Суть предлагаемой системы предупреждения послеоперационных урологических осложнений заключается, прежде всего, в том, что уролог из консультанта превращается в партнера хирурга-онколога и регулярно осуществляет обследование и при необходимости лечение больных раком прямой кишки, используя все современные методы диагностики и целенаправленной терапии.

6. Разработанная система предоперационного обследования, интраопераци-онного контроля и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, позволяет избежать развития специфических осложнений со стороны органов мочевыделительной системы и добиться улучшения результатов хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. С целью выявления инвазии мочевыводящих путей опухолью прямой кишки целесообразно исследование функционального состояния мочевого пузыря методами микционной и катетеризационной урофло-уметрии, цистотонометрии.

2. Определение микционного и катетеризационного дебита с помощью оригинального устройства для измерения объемной скорости мочеиспускания и объёма выделенной мочи (авторское свидетельство № 2071724) позволяет получить численную разницу дебитов и рассчитать уретральное сопротивление относительно нормального и дать таким образом оценку функционального состояния мочевого пузыря.

3. Для адекватного искусственного отведения мочи у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, осложненного поражением органов мочевыделительной системы или интраоперационного их повреждения, целесообразно использование троакарной эпицистостомии.

4. К лечению послеоперационной дисфункции мочевого пузыря следует подходить индивидуально. Необходимо учитывать, выполнялось ли симультанное вмешательство на прямой кишке и органах мочевыдели-тельной системы, имело ли место непосредственное воздействие на органы мочевыделительной системы в ходе операции или нет, имели ли место ятрогенные её повреждения.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дугин Ю.П. Послеоперационный перитонит у проктологических больных /А.И. Темников, И.Б. Харитонов, Ю.П. Дугин //Избранные вопросы хирургии: Сб. научн. тр. - Саратов, 1995.-С. 189-191.

2. Дугин Ю.П. Урологические осложнения при оперативном лечении рака прямой кишки /А.И. Темников, Н.Г. Коблова, Ю.П. Ду-гин//Актуальные проблемы проктологии: Сб. научн. трудов.—Нижний Новгород, 1995.-С. 145-147.

3. Дугин Ю.П. Место биопсии в определении объёма резекции мочевого пузыря при раке /Н.Г. Коблова, И.Б. Харитонов, Ю.П. Дугин: Сб.науч. трудов.-Кемерово, 1995.-С.227.

4. Дугин Ю.П. Урологические проблемы хирургического лечения рака прямой кишки /Ю.П. Дугин, А.А. Евмеиди // 56-я науч. конф. молодых учёных СГМУ: Тез. докл.- Саратов. 1995. - С. 22.

5. Дугин Ю.П. Урологические осложнения при хирургическом лечении рака прямой кишки /Ю.П. Дугин // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1995. -С.66.

6. Дугин Ю.П. Урологические аспекты хирургического лечения рака прямой кишки /А.И. Темников, Ю.П. Дугин // Проблемы колопрокто-логии: Сб.научн.тр.- М., 1996. -С 205-213.

7. Дугин Ю.П. Дисфункция мочевого пузыря при хирургическом лечении рака прямой кишки /Ю.П. Дугин // 57-я науч. конф. молодых учёных и студентов СГМУ: Тез. докл.- Саратов, 1996.-С. 56.

8. Дугин Ю.П. Урологические аспекты хирургического лечения больных, страдающих раком прямой кишки /Ю.П. Дугин, А.Ю. Дугин // Актуальные вопросы онкологии: Тез. докл.- Междунар. науч. конф.- Саратов, 1998.-С. 41-42.

9. Дугин Ю.П. Урологические аспекты хирургического лечения рака прямой кишки /А.И. Темников, Ю.Я. Дмитриев, Ю.П. Дугин, А.Ю. Дугин // Проблемы колопроктологии: Сб.науч. тр.-М., 2004. - С.

10. Дугин Ю.П. Ятрогенные осложнения при хирургическом лечении рака прямой кишки /Ю.П. Дугин, А.Ю. Дугин: Сб. научн. тр, посвящ. 75-летию проф. В.М Лебедева.- Рязань, 2004.-С.

11. Дугин Ю.П. Интраоперационные ятрогенные осложнения при раке прямой кишки /Ю.П. Дугин, А.Ю. Дугин //Мат-лы 65-й юбилейной на-уч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ: Тез. докл.-Саратов-2004.-С. 137.

Дугин Юрий Петрович

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Автореферат

Бумага офсетная. Формат 60 х 84/16. Усл. п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ

Отпечатано в типографии Издательства Саратовского университета. 410012, Саратов, ул. Астраханская, 83.

¿ 1 6 06 1

При злокачественных новообразованиях прямой кишки основным методом лечения на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые благодаря совершенствованию оперативной техники, внедрению новых методов анестезиологического обеспечения и предоперационной подготовки, а также появлению новых поколений антибиотиков, количество внутри - и послеоперационных осложнений остается высоким и составляет, по данным разных авторов, от 15,0 до 62,5%. Летальный исход отмечается у 3,0 - 9,2% оперированных больных (Завгородний Л.Г.,1975; Мельников Р.А, Ковелёв В.К., Корхов В.В., 1983; Парахоняк В.И., Бичев Р.П., Ерышев Е.Е, 1981, Шолтес Иштван 1968; Gold An, 1979).

В ходе хирургического лечения рака прямой кишки в структуре осложнений одно из ведущих мест занимают осложнения со стороны органов мочевыделительной системы, частота которых колеблется от 5,8 до 100% (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А., Лаврищев И.А.,2000; Аврунин А.С, Абелева Г.М, 1991; Амелин В.М., Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., 1990; Солоненко А.Д., Мохорт В.А., Савченко Н.Е., 1971; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978)

Столь высокая частота осложнений урологического генеза объясняется как анатомо-физиологическими особенностями органов малого таза, техническими трудностями при выделении опухолевого конгломерата, так и наличием в анамнезе заболеваний органов мочевыделительной системы у больных раком прямой кишки (Мартынюк П.В., 1974; Милитарёв Ю.М., Московская И.И.,

Ривкин В.JI., 1979; Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н., 1994; Гапанюк О.H., Сумской Б.С.,1981; Frykholm G.J., Glimelius В., Pahlman L., 1993; Matsuda Hitoshi., Yaroada Ta-rumi; Кама Rami Satoru, 1993) .

Опубликованные в специальной литературе работы касаются прежде всего частных вопросов урологической патологии у отмеченного контингента больных (Кухта В.Ф., 1979; Мавроди В.М., Шипилов А.Г., Янкин A.B., 1996; Малышев Ю.И., Давиден-ко Н.Д., Козлов C.B., 1996; Lopez M.Z., 1990).

Описание комплексного обследования онкопроктологических больных встречается редко. К тому же авторы высказывают нередко противоположные мнения о возможной связи онкологической и урологической патологии. Это относится и к последовательности предоперационного обследования больных раком прямой кишки (Вардосанидзе К.В., Жибикова O.K., Львов A.A. 1984; Кан Д.В., Пронин В.И., 1968) и к определению системы профилактических мероприятий как во время операции, так и после хирургического вмешательства (Балуева Л.Ф., 1978; Грабченко И.М., Кныш В.И, 1983; Огородник И.В., 1965). Различие в подходе хирургов к особенностям патологии мочевьще-лительной системы сказывается на оценке результатов лечения и частоты послеоперационных осложнений. Отсюда у одних авторов процент осложнений со стороны органов мочевыделительной системы не превышает 6-8 (Абрамов Л.Д., Амиралиев М.А, Лав-рищев И.А., 2000; Смирнов В.Е., 1972), а у других 30-40 (Ав-рунин A.C., Абелева Г.М, 1991; Fowler J.W., Bremher D.N., Moffant E.F., 1978).

В имевшихся литературных источниках фактически не освещены анатомо-хирургические особенности зоны хирургического вмешательства при раке прямой кишки., особенно проигнорирована роль фасции Денонвиллье-Салищева. Между тем, она оказывает существенное влияние на распространение опухоли и на возникновение интра- и послеоперационных осложнений (Кашанов А.Г., Грязин В.Г., Мухин В.И., 1995; Корчагина Г.А., 1969).

Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения настоящего исследования. В связи с этим были определены конкретные цели и задачи работы.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки за счет оптимизации системы дооперационного исследования и послеоперационного контроля функции мочевыдели-тельных органов.

Задачи

1. Изучить особенности осложнений хирургического лечения рака прямой кишки, обусловленных сопутствующей патологией органов мочевыделительной системы.

2. Разработать принцип предоперационного обследования больных раком прямой кишки с целью выявления сопутствующей патологии.

3. Уточнить подходы к ведению послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

4. Дать анатомо-хирургическое обоснование роли брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

5. Выработать рекомендации по профилактике осложнений хирургического лечения рака прямой кишки

Научная новизна

1. Проанализирована частота осложнений хирургического лечени я рака прямой кишки, обусловленных сочетанной патологией органов мочевыделительной системы.

2. Доказана необходимость конкретизации исходного урологического статуса больных раком прямой кишки.

3. Изучена роль брюшно-промежностного апоневроза в развитии осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

4. Обращено внимание на частоту и структуру ятрогенных повреждений мочевой системы во время операции по поводу рака прямой кишки.

Практическая значимость

1. Изучено функциональное состояние мочевого пузыря у больных раком прямой кишки, осложненного инвазией опухоли в мочевые пути. Выявлены типы нарушений уродинамики нижних мочевых путей, обусловленных исходным состоянием и объемом хирургического вмешательства.

2. Установлено, что степень травматичности хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки обусловливает различную выраженность адаптационной регуляции мочевого пузыря в послеоперационном периоде.

3. Доказана необходимость контроля уродинамики с целью предупреждения осложнений в отдаленные сроки даже в тех случаях, когда послеоперационный период протекает без явных нарушений функции мочевыделительной системы.

4. Показано влияние нарушения целостности фасции Денон-виллье-Салищева на развитие послеоперационных осложнений.

5. Предложена система послеоперационного контроля сенсорной и моторной функции мочевого пузыря.

6. Показана рациональность использования троакарной эпицис-тостомии в деривации мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. Осложнения хирургического лечения рака прямой кишки могут быть обусловлены сопутствующей патологией органов мо-чевыделительной системы, возникнуть вследствие операционной травмы или развиться в послеоперационном периоде.

2. Предоперационная оценка урологического статуса больных раком прямой кишки, а также динамический интра- и послеоперационный контроль позволяют своевременно выявить сопутствующую патологию и принять меры по предупреждению развития осложнений хирургического лечения.

3. Адекватное ведение послеоперационного периода у больных раком прямой кишки позволяет избегать осложнений, связанных с нарушением уродинамики мочевых путей, обусловленных исходным статусом и особенностями хирургического вмешательства.

4. Бркшно-промежностный апоневроз обеспечивает механическую защиту, биологическую фиксацию и дополнительное кровоснабжение части органов малого таза. Интраоперационные повреждения фасции Денонвиллье-Салищева в ходе хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки приводит к нарушению иннервации и кровоснабжения мочевого пузыря, начального отдела уретры и части предстательной железы, способствуя развитию соответствующих осложнений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научной конференции молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета в 2004 году, на заседании Саратовского областного общества онкологов в 2004 году, на заседании Саратовского хирургического общества в 2004 году. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании и кафедр факультетской хирургии и онкологии, общей хирургии, онкологии и хирургии ФПК и ППС 16 апреля 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре онкологии ФПК и ППС, в 1-м хирургическом отделении Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги, в хирургических отделениях Саратовского областного онкологического диспансера. По теме диссертации написаны методические рекомендации для факультета усовершенствования врачей.

Объем и структура работы

Клиническая часть работы выполнена в клинике факультетской хирургии и онкологии (зав.каф.докт.мед.наук проф. А.И. Темников) Саратовского государственного медицинского университета (ректор СГМУ-проф. П.В. Глыбочко).

Анатомические исследования проведены в секционном зале областного бюро судебно-медицинской экспертизы и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии СГМУ под руководством профессора Н.В. Островского. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста. Состоит из введения, б глав; заключения и выводов. Иллюстрирована 27 таблицами, 15 рисунками, 2 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 305 работ, в том числе 182 публикации отечественных и 123 иностранных авторов.

Выводы

1.Причиной возникновения осложнений хирургического лечения рака прямой кишки в ряде случаев является сопутствующая патология органов мочевыделительной системы, которая встречается у 42,4±4,4% больных, а в 5,1% наблюдается операционная травма.

2. В ходе предоперационной подготовки к операции по поводу рака прямой кишки необходимо полноценное исследование уродинамики нижних мочевых путей, которое позволяет судить о характере инвазии опухоли и сопутствующей патологии урологического генеза.

3.Своевременное выявление нарушений адаптационной регуляции мочевого пузыря после операции по поводу удаления опухоли прямой кишки и адекватная их коррекция позволяет избегать осложнений, обусловленных исходным статусом и особенностями хирургического вмешательства.

4. Повреждение в ходе операции брюшно-промежностного апоневроза (фасция Денонвиллье-Салищева), выполняющего задачу биологической фиксации и дополнительного кровоснабжения части органов малого таза, способствует развитию осложнений хирургического лечения рака прямой кишки.

5. Суть предлагаемой системы предупреждения послеоперационных урологических осложнений заключается, прежде всего в том, что уролог из консультанта превращается в партнера хирурга-онколога и регулярно осуществляет обследование и при необходимости лечение больных раком прямой кишки, используя все современные методы диагностики и целенаправленной терапии.

6.Разработанная система предоперационного обследования, интраоперационного контроля и послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, позволяет избежать развития специфических осложнений со стороны органов мочевыделительной системы и добиться улучшения результатов хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. С целью выявления инвазии мочевыводящих путей опухолью прямой кишки целесообразно исследование функционального состояния мочевого пузыря методами мик-ционной и катетеризационной урофлоуметрии, цистото-нометрии.

2. Определение микционного и катетеризационного дебита с помощью оригинального устройства для измерения объемной скорости мочеиспускания и объёма выделенной мочи (авторское свидетельство № 2071724) позволяет получить численную разницу дебитов и рассчитать уретральное сопротивление относительно нормального и дать таким образом оценку функционального состояния мочевого пузыря.

3. Для адекватного искусственного отведения мочи у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, осложненного поражением органов мочевыделительной системы или интраоперационного их повреждения, целесообразно использование троакарной эпицистосто-мии.

4. К лечению послеоперационной дисфункции мочевого пузыря следует подходить индивидуально. Необходимо учитывать, выполнялось ли симультанное вмешательство на прямой кишке и органах мочевыделительной системы, имело ли место непосредственное воздействие на органы мочевыделительной системы в ходе операции или нет, имели ли место ятрогенные её повреждения.