Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности хирургического метода в медицинской реабилитации пожилых больных при осложненном раке толстой кишки

На правах рукописи

КАРПЕНКО Виктор Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА

в медицинской реабилитации

ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОСТОВ-НА-ДОНУ 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете (ректор — академик РАМН В. И. Петров) на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера (главный врач — заслуженный врач РФ В. Ф. Патрин).

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Ефимов

доктор медицинских наук, профессор Г. К. Максимов

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Жидовинов

Ведущая организация — Саратовский государственный

медицинский университет

Зашита состоится « 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я Линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре онкологической заболеваемости на протяжении последних десятилетий рак толстой кишки (РТК) наращивает негативные тенденции. Они характеризуются прежде всего ежегодным увеличением числа больных, впервые обратившихся в лечебные учреждения, и отсутствием заметных успехов в диагностике на ранних стадиях рака данной локализации (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). При этом постоянными остаются высокий процент осложнений в клиническом течении РТК и преобладание среди заболевших пациентов старших возрастных групп (Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Кныш В.И. и соавт., 2000; Бондарь Г.В. и соавт., 2001; Максимов Г.К., 2001; Ананьев B.C. и соавт., 2003; Барсуков Ю.А. и соавт., 2003; Важенин А.В. и соавт., 2003; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2003; Haller D.Y., 2000; Lorenz M. et al., 2000).

Фактором; сдерживающим успешное решение вопросов, обеспечивающих своевременную диагностику РТК, а следовательно, и раннее начало лечения больных, являются сложные в последние годы социально-экономические условия, касающиеся как практического здравоохранения в целом, так и отдельных категорий населения страны (Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и соавт., 1995; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995, 1997).

За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении РТК. Прежде всего это касается больных с неослож-ненным течением заболевания, у которых радикальное хирургическое вмешательство по поводу локального поражения остается главным и единственным эффективным методом.

Совершенно иные подходы утвердились в лечении больных местно-распространенным РТК или при осложнениях локального злокачественного процесса. Хирургический метод в первом случае обеспечивает условно радикальное лечение, во втором — он не всегда может быть использован в полном объеме из-за тяжелого состояния больного. Поэтому в большом числе публикаций, посвященных хирургическому лечению больных РТК, приводятся различные проценты радикальных, паллиативных резекций и симптоматических операций. Это свидетельствует преимущественно о неравных возможностях хирургического метода в достижении медицинской реабилитации различных групп больных РТК. В то же время в многогранной проблеме РТК отсутствует единое мнение по ряду частных вопросов, адекватное решение которых зависит от уровня специализации в онкопроктологии практического учреждения. _

РОС НАЦИОиАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

C.ncrtfp оэ г»

щт

tu I' х^л

Нуждаются в уточнении и сравнительном анализе результаты предоперационной лечебной тактики, интраоперационного выбора вида и объема хирургического вмешательства, особенности диспансерного наблюдения за пациентами после радикальных операций в отдаленные сроки. Специального изучения заслуживают неонкологические факторы, свойственные пациентам старших возрастных групп и отражающие их функциональный резерв и реабилитационный потенциал.

Все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста осложненным раком толстой кишки за счет оптимизации хирургической тактики и диспансерного послеоперационного наблюдения.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Определить эффективные меры медицинской реабилитации больных старших возрастных групп при ургентных осложнениях рака толстой кишки.

2. Уточнить хирургическую тактику при местно-распространен-ном раке толстой кишки у пациентов старших возрастных групп.

3. Изучить влияние неонкологического компонента больных пожилого и старческого возраста на результаты медицинской реабилитации при осложненном раке толстой кишки.

4. Изучить частоту и сроки прогрессирования рака толстой кишки у больных старше 60 лет после радикальных операций.

5. Оценить качество жизни больных пожилого и старческого возраста в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки.

6. Изучить 5-летнюю выживаемость больных пожилого и старческого возраста, расцененных при выписке из стационара как радикально оперированных.

7. Охарактеризовать возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки.

Научная новизна исследования. Впервые на большом числе клинических наблюдений определены возможности хирургического метода в достижении медицинской реабилитации у отдельных групп больных пожилого и старческого возраста с учетом клинического проявления, локализации, распространения и морфогистологической характеристики опухолевого поражения при осложненном течении рака толстой кишки.

Впервые оценка результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраст при осложненном раке толстой кишки проведена с учетом сведений «закрытого» анкети-

рования пациентов об эффективности проведенного им лечения и социально-трудовой адаптации их после него.

Установлено, что характер лечебных мероприятий и сроки их проведения у пациентов пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки зависит от реабилитационного потенциала, включающего комплекс клинико-биологи-ческих, морфологических особенностей опухолевого процесса и выраженность неонкологического компонента (сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез и возрастные изменения организма) и в значительной мере влияющего на результат медицинской реабилитации.

Практическая значимость работы. Определены основные этапы медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки: предоперационный, интраоперационный, ближайший послеоперационный и диспансерный. На каждом этапе решают главные задачи по оптимизации результатов лечения в целом:

— снизить проявления осложнения клинического течения рака лечебными мерами и определить оптимальные сроки операции;

— обоснованно выбрать рациональный вид хирургического вмешательства на основе результатов интраоперационного обследования;

— с учетом классификации послеоперационных осложнений и их стандартизации по времени возникновения провести лечебные меры в опережающем профилактическом режиме;

— осуществлять диспансерный контроль за состоянием больного по индивидуальному плану наблюдения после лечения с ориентацией на сроки возникновения рецидивов рака.

У пациентов с ограниченным реабилитационным потенциалом по резектабельности и неонкологическому компоненту предпочтение имеют многоэтапные операции.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Основные положения и выводы диссертации используются в абдоминальном отделении Волгоградского облонкодис-пансера, в хирургических отделениях межрайонных онкологических диспансеров гг. Волжского, Михайловки, Камышина, Урюпинска Волгоградской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Содержание медицинской реабилитации больных старших возрастных групп необходимо определять индивидуально с учетом главных факторов, влияющих на реабилитационный про-

гноз: клинико-морфологические и гистологические критерии опухолевого процесса, выраженности неонкологического компонента и лабораторно-функциональных показателей жизнеобеспечивающих систем организма.

2. У пациентов с ограниченным реабилитационным потенциалом по резектабельности и/или неонкологическому компоненту целесообразно прибегать к многоэтапным операциям, паллиативным резекциям и как крайняя мера — к дренирующим хирургическим вмешательствам. В первом случае может быть выполнен последующий этап радикальной операции, во втором — показана химиотерапия, в третьем — симптоматическое лечение.

3. Окончательная оценка результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста должна проводиться с учетом периода рецидивов и метастазов, проявляющихся в 27,81% наблюдений в сроки преимущественно (99,8%) от I до 4 лет после лечения.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, госпитальной хирургии с курсом проктологии ФУВ, факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета и врачей отделений Волгоградского областного клинического онкологического диспансера: абдоминального, торакального, общей онкологии 18 марта 2004 года.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных статьях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа содержит 28 таблиц, 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования

В основу работы положены сведения о 547 больных РТК, лечившихся в абдоминальном отделении Волгоградского областного клинического онкологического диспансера в период с 1995 по 2002 год. Они представлены двумя группами: I — ос-

новная из 421 пациента в возрасте от 60 до 86 лет и II — контрольная (группа сравнения) из 126 человек в возрасте от 28 до 50 лет.

Принципиальное отличие больных изученных групп заключалось в их возрасте и форме клинического течения рака (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и клиническому течению< рака толстой кишки

Форма Количество Группы больных

клинического течения больных Основная Контрольная

рака толстой кишки Абс.ч. % ■ Абс.ч. ' •'. % Абс.ч. %

Осложненная 354 64,72% 300 71,26% 54 42,86%

Нсосложненная 193 35,28% 121 28,74% 72 57,14%

ВСЕГО 547 100,0% 421 100,0% 126 100,0%

В основной группе в 2,5 раза преобладали больные с осложненным РТК, в контрольной, напротив, почти в 1,5 раза больше было пациентов с неосложненным раком.

Наибольшее число пациентов основной группы имело возраст от 60 до 64 лет — 162 (38,48%) человека; от 65 до 69 лет было 138 (32,78%) пациентов, от 70 до 74 — 74 (17,58%), от 75 до 79— 38 (9,03%) и в возрасте 80-86 лет было 9 (2,14%) человек.

Среди пациентов ОСНОВНОЙ группы женщин было больше, чем мужчин, соотношение их — 1,4:1. Напротив, в контрольной группе преобладали мужчины, соотношение их — 1,2:1.

Локализация опухоли в различных отделах толстой кишки была неодинаковой. В ободочной кишке она чаще поражала левую половину — 56,50%, преимущественно сигмовидную кишку; реже — правую половину — 35,42% за счет слепой кишки и еще реже — поперечную ободочную кишку — 8,08%. В прямой кишке опухоль чаще располагалась в ампулярном отделе — 64,14%, реже — в ректосигмоидном отделе — 31,82% и еще реже — в анальном канале — 5,93%.

Всего пациентов с опухолями ободочной кишки было 299 человек: в основной группе — 223 (74,58%) и в контрольной — 76 (25,42%). С опухолями прямой кишки было 248 пациентов: в основной группе 198 (79,84%) и в контрольной — 50 (20,16%).

При определении макроскопической формы роста учитывалось мнение отечественных авторов (Ганичкин А. М, 1970;

Холдин С. А., 1977; Кныш В.И,, 1981; Фёдоров В.А., 1987; Максимов Г. К., 2001), выделявших экзофитную, эндофитную (инфильтративную) и смешанную (блюдцеобразную) формы (рис. 1).

Сэкдофнтизя Осмешантшя Вэкзофипмя Пэндофитая Помешанная □ экзофитная

Рис. 1. Макроскопические формы роста опухоли (А — ободочная кишка; Б — прямая кишка)

Макроскопическая форма роста опухоли находилась в определенной связи с ее локализацией — экзофитная форма чаще была в правых отделах толстой кишки, эндофитная — в левых отделах. В ректосигмоидном и ампулярном отделах прямой кишки преобладала смешанная форма роста — 48,39+3,9% и 54,07±3,6% соответственно.

Согласно Международной классификации опухолей толстой кишки их гистологические виды у обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота гистологических видов опухолей толстой кишки у пациентов основной н контрольной групп

Гистологический вид опухоли Основная группа Контрольная группа

I. Аденокарцииома 86,31±3,5% 80,95±4,1%

II. Слизистая аденокарцинома 4,21 ±1,6% 6,35±1,9%

III. Перстневидный рак 3,42±1,7% 3,97±1,3%

IV. Плоскоклеточный рак 2,37±1,0% 2,38±0,7%

V. Недифференцированный рак 3,68±1,7% 6,35±1,9%

Преобладающим гистологическим видом была аденокарци-нома. Степень дифференцировки ее клеточных элементов в 66,77+4,4% была умеренной, реже — высокой — 21,31±3,5% и еще реже — низкой — 8,84±2,1%. Процент высокодифференци-рованных аденокарцином уменьшался в дистально расположенных опухолях с 31,78±2,8% до 14,38+1,5% (Р<0,05), а умеренно дифференцированных, напротив, возрастал от проксимальных до дистальных отделов кишки — с 58,12±3,1% до 77,40+2,6% (Р<0,05).

Низкодифференцированные аденокарциномы и недифференцированные раки были в 8,84±2,1% и 3,68± 1,7% наблюдений соответственно. Статистически значимые различия в нарастании их числа в дистальном направлении касались лишь недифференцированного рака — от 2,05±0,6% в ободочной кишке до 5,23±2,2% — в прямой (Р<0,05).

Указанные тенденции прослежены и у пациентов контрольной группы. Однако процент опухолей с низкой дифференцировкой клеточных элементов у них был больше, чем у лиц основной группы — в 2 раза низкодифференцированных аденокарцином и в 1,7 раза недифференцированных раков.

При определении стадии рака толстой кишки помимо клинического и специального обследования больных до операции принимались во внимание данные интраоперационного исследования с использованием цитологического и гистологического методов.

Группировка по стадиям проводилась с использованием отечественной классификации (сб. официальных указаний по организации онкологии, М., 1984) и классификации опухолей Международного противоракового союза 4 дополненного издания (табл. 3):

Таблица 3

Группировка по стадиям рака толстой кишки у пациентов; основной и контрольной групп

Общее число больных Основная группа Контрольная группа

Стадия Абс. число % Абс. число %

Т1.2Комо 7(1,28±0,5) 4 0,95±0,4 3 2,38±1,7

т2к0м0 78(14,25±3,8) 108(19,74±2,1) 37 99 8,79+1,4 23,51±2,6 41 9 2,54±3,6 7,15±2,1

т3н0м0 206(37,66±3,2) 36(6,58±2,9) 168 21 39,91±2,9 4,99+1,2 38 15 30,16±3,4 11,90±2,1

т4м0м0 т.^м, 67(12,25±1,3) 45(8,22±3,4) 54 38 80,60±1,6 84,44±2,7 13 17 19,40±1,7 15,56±1,9

ВСЕГО 547 - 100% 421 76,96% 126 23,04%

Пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов в основной группе было 90,26%, а в контрольной — 65,08% (Р<0,05).

Объем клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования пациентов зависел от характера течения злокачественного процесса и состояния больного.

Помимо рентгенологического исследования (аппараты ЭДР-750В и ТУР-800 с электронно-оптическим преобразователем) применялись методы эндоскопического (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия) и ультразвукового исследования, а также показатели гомеостаза.

С целью оценки возможности хирургического метода в достижении медицинской реабилитации был использован метод «закрытого» анкетирования, в процессе которого пациенты, перенесшие радикальные операции по поводу осложненного РТК, могли самостоятельно оценить свое состояние здоровья. Полученные результаты позволяли использовать шкалу Карновского для оценки качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции.

Обработка цифрового материала проводилась статистическими методами с использованием вычислительной техники и набора прикладных программ.

Результаты исследования

Среди комплекса мер, составляющих медицинскую реабилитацию больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК, хирургический метод является основным. Возможность его использования с максимально положительным результатом зависит от многих факторов, среди которых диагностика рака на ранних стадиях имеет решающее значение.

С целью выявления ранних признаков заболевания, динамики и сроков их развития до выраженных симптомов, с которыми больные обращаются к врачу, у 200 пациентов основной группы наблюдений после операции был проведен ретроспективный анализ анамнестических сведений, тщательно собранных до хирургического вмешательства.

Данные интраоперационного обследования характера злокачественного процесса — локализации опухоли, распространенность по кишке и за ее пределы, а также операционного препарата — макроскопическая форма роста и гистологический вид опухоли, степень дифференцировки ее клеток, позволили аргументировать жалобы больных, развитие клиники РТК и его осложнений.

Анализ комплексной оценки анамнестических данных показал, что:

1. Начальные клинические проявления РТК по своему характеру часто не совпадают с основным симптомом, с которым пациенты впервые обращаются к врачу и который в 50—70% наблюдений манифестирует осложнение клинического течения рака.

2. Начальные жалобы больных относились к симптомоком-плексу, отражающему нарушение общего состояния и расстройства функции кишечника — 163 (81,5±4,3%). Патологические, выделения во время дефекации были у 28 (14,0±3,2%) пациентов. Болевые ощущения в начале клиники РТК больные отмечали реже — 9 (4,5±1,7%) наблюдений.

Выявлена корреляция характера начальных жалоб и сроков обращения больных к врачу с основным симптомокомплексом.

Сроки начальных жалоб на боль или патологические выделения были более короткими — 3,4 мес. и 5,3 мес., в то время как расстройства функции кишечника или нарушение общего состояния длительное время не побуждали больных обращаться к врачу — 10,7 мес. и 13,4 мес. соответственно. Боль и патологические выделения в симптомокомплексе клинического РТК наращивали свою интенсивность, а расстройства функции кишечника или нарушение общего состояния часто являлись фоном, на котором проявлялся более острый симптом (рис. 2).

51.0%

50% -

48.0%

40% "

33.5%

30%

20% ■

10% ■

9.0%

0%

ш

боль

патол. выделения расстр. кишечника наруш. состояния ■ Основные симптомы □ Начальные симптомы

Рис. 2. Динамика симптомов рака толстой кишки от начальных до основных

Развитие клиники РТК у большинства пациентов пожилого и старческого возраста происходило на фоне сопутствующих заболеваний. Их частота и характер изучены в трех возрастных группах: I — 60—69 лет — 300 (54,84%) человек, II — 70—86 лет — 121 (22,12%) и III группа - 28-50 лет - 126 (23,03%).

В первые 10 лет пожилого возраста (60—69 лет) превалируют заболевания органов дыхания — 187 (62,33±3,4%), прежде всего за счет хронического бронхита и хронической пневмонии. На втором месте находятся сердечно-сосудистые заболевания — 143 (47,67±3,9%). На третьем месте — болезни обмена веществ — 97 (32,33±2,7%). Среднее число заболеваний на одного пациента в этой группе составило 26, что в 2,1 раза больше, чем у пациентов в контрольной группы.

В возрасте от 70 до 86 лет заметно преобладали заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы — 87 (24,65±2,2%), в среднем 3,2 болезней на каждого пациента, что в 2,7 раза больше, чем у лиц контрольной группы, и в 1,2 раза — чем в группе пациентов от 60 до 69 лет.

Сопутствующие заболевания существенно влияли на идентификацию клинических проявлений РТК и осложняли его диагностику. Поэтому пациенты пожилого и старческого возраста на лечение поступали в большинстве случаев с осложнениями в клиническом течении РТК (табл. 4).

Таблица 4

Характер и частота осложнений клинического течения рака толстой кишки в основной группе наблюдений ■

Характер клинического течения РТК и его осложнений Число больных Абс. ч. % Локализация опухоли

ободочная кишка Абс.ч. % прямая кишка Абс.ч. %

Осложненный рак 300 170 130

84,7413,7 56,66±3,9 43,34±4,5

Кишечная 178 115 63

непроходимость 59,33±4,4 64,61 ±4,4 35,39±2,8

Кишечное кровотечение 22 8 36,36±3,6 14

7,33±2,3 63,64+4,6

Перифокальное воспаление 28 9 19

опухоли 9,33±2,2 32,14±2,7 67,86±3,4

Переход опухоли 36 14 22

на другие органы 12,0±2,4 38,89±3,4 61,11±4,1

Анемия 32 20 12

10,67±1,1 62,5±3,3 37,5±3,6

Перфорация 4 4 —

1,33±1,2 100,0

Неосложненный рак 121 53 68

62,69±3,8 43,80±3,2 56,2012,9

ВСЕГО 421 223 198

76,9614,2 52,97±3,8 47,03+4,1

Частота различных осложнений РТК коррелирует с локализаций опухоли, макроскопической формой роста и стадией рака.

Рак толстой кишки в период его осложненного клинического течения приводит к выраженным изменениям белкового обмена, функции печени и электролитного равновесия в плазме. Глубина нарушений гомеостаза зависела прежде всего от распространенности опухолевого процесса и интоксикации организма. Учет его показателей важен для своевременной коррекции на этапах лечения. В то же время вариабельность количественных показателей гомеостаза и отсутствие специфических изменений в их динамике при различных видах осложнений рака дает основание считать их относительными критериями. Клиническое значение их возрастает при трактовке крайних состояний больных. В этих случаях динамика показателей гомеостаза может служить основанием в оценке прогноза хирургического вмешательства.

Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста на момент начала лечения по поводу осложненного РТК находятся под воздействием нескольких отрицательных факторов, снижающих их реабилитационный потенциал. Из этих факторов целесообразно выделить две группы:

1. Онкологический компонент, характеризующий злокачественный процесс: его локализацию, распространенность, макро- и микроскопические данные, вид клинического течения и его осложнения.

2. Неонкологический компонент, отражающий общее состояние больного преимущественно за счет сопутствующих заболеваний, отягощенного анамнеза, возрастных нарушений жизнеобеспечивающих систем организма.

Естественно, что названные факторы не могут быть устранены и лишь отдельные их проявления поддаются временной коррекции терапевтическими мерами.

Различные сочетания названных компонентов или их составляющих определяли возможность хирургического метода в медицинской реабилитации (табл. 5).

В указанных условиях медицинская реабилитация предполагает поиск и использование оптимальных тактических решений и лечебных мер, которые соответствовали бы реабилитационному потенциалу больных с выраженным неонкологическим компонентом при осложненном РТК.

Принципиальной позицией хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК было стремление медикаментозными средствами приостановить проявившееся осложнение и перевести больного из категории

Таблица 5

Характер операций и их непосредственные результаты у пациентов основной и контрольной групп

Группы больных и характер операций Общие данные — 547 Оболочная кишка — 279 Прямая кишка — 268

Кол-во больных Число п/оп осл. Число лет.исх. Кол-во больных Число п/оп осл. Число лет.исх. Кол-во больных Число п/оп осл. Число лет.исх.

Основная группа (п=421)

Осложненный рак: 300 100.0% 116 38,67% 34 11,33% 148 100,0% 51 34,46% 16 10,81% 152 100,0% 65 42,76% 18 11,84%

I. Радикальные: 193 64.33% 65 33.68% 18 9.32% 101 68.24% 30 29.70% 10 9.9% 92 60.52% 35 38,04% 8 8,69%

— одномоментные 107 55.44% 39 36,44% 11 10,28% 59 58,41"» 16 27.19% 7 11,86% 48 52,17% 23 47.91% 4 8,33%

— многоэтапные 86 44,56% 26 30,23% 7 8,12% 42 41,59% 14 33,33% 3 7,14% 44 47,83% 12 27,27% 4 9,09%

11. Паллиативные: 107 35.67% 51 47.66% 16 14.95% 47 31.76% 21 44,68% 6 12.76% 60 39.48% 30 50.0% 10 16.67%

Иеосложненный рак: 121 100,0% 27 22,31% 8 6.61% 75 100,0% 14 18,67% 5 6.61% 46 100,0% 13 28,26% 3 6,52%

ВСЕГО: 421 100,0% 143 33.97% 42 9.97% 223 100.0% 65 29.15% 21 9,41% 198 100.0% 78 39.39% 21 10.60%

Контрольная группа (п=12б)

Осложненный рак: 54 100,0% 18 33,33% 5 9,26% 25 100.0% 7 28,0% 2 8.0% 29 100,0% 11 37,93% 3 10,34%

I. Радикальные: 37 68,52% 13 35,13% 2 5,40% 18 А 72,0% 5 — 19 65,52% 8 2

— одномоментные 27 72,97% И 40.74% 2 7,40% 12 66,67% 4 — 15 78.95% 7 2

— многоэтапные 10 27,03% 2 20,0% — 6 33.33% 1 — 4 21,05% 1 —

II. Паллиативные: 17 31,48% 5 29,41% 3 17,65% 7 28,01% 4 2 10 34.48% 1 1

Неосложненный рак: 72 100.0% 19 26,38% 2 2,78% 31 100,0% 6 — 41 100,0% 13 2

ВСЕГО: 126 100,0% 37 29,36% 7 5,55% 56 100,0% 13 23,21% 2 3,57% 70 100,0% 24 34,28% 5 3,97

Суммарные показатели по обеим группам 547 100,0% 180 32,90% 49 8,96% 279 51,0% 78 27,95% 23 8,24% 268 49,0% 92 34,33% 26 9,7%

«экстренный» в категорию «плановый». Такая тактика допустима при строгом соблюдении непременного условия — постоянного контроля за состоянием больного и адекватного медицинского его обеспечения в условиях полной готовности выполнить хирургическое вмешательство. Вполне понятно, что для пациентов с такими осложнениями РТК, как перфорация опухоли (стенки кишки), острая кишечная непроходимость, массивное кровотечение и воспалительные проявления с перитоне-альными симптомами, такая «выжидательная» тактика не подходит. Этих больных оперировали по жизненным показаниям.

Их было 19 человек и относились они к основной группе пациентов, составили они 35,18% от 54 пациентов, поступивших срочно, или 6,33% от 300 больных с осложненным РТК.

Из 35 (64,82%) других пациентов предоперационную подготовку удалось продлить от 24 до 48 часов — 15 больным и от 1 до 7 суток — 20.

Одним из центральных вопросов в хирургической тактике при осложненном РТК являлся выбор этапности хирургического вмешательства. Выполнение радикальной операции одномоментно у больных старших возрастных групп сопряжено с высоким риском. Общий показатель соотношения одномоментных и многоэтапных операций больных основной группы при осложненном РТК определился как 1,24:1,0. Различие обусловлено преобладанием одномоментных операций над многоэтапными у пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки - 59 (58,41±2,6%) и 42 (41,59±2,1%) (Р<0,05). При радикальных операциях на прямой кишке это различие менее выражено — 48 (52,17±3,1%) и 44 (47,83±3,3%) соответственно (Р>0,05). Эти два вида операций мы не считаем альтернативными. Одной из основных причин отказа от одномоментных операций являлся неонкологический компонент — у пациентов основной группы они составили 55,44±2,2%, в контрольной группе 72,97±2,7%(Р<0,05).

Целесообразность выполнения хирургического лечения у части больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК в несколько этапов подтверждается цифрами непосредственной летальности. Общий процент летальных исходов у них составил: при одномоментных операциях 10,28+1,7%, при многоэтапных — 8,12+2,4%; при раке ободочной кишки — 8,33±2,7% и 9,09+2,3% соответственно. Различие показателей при операциях на ободочной кишке достоверно (Р<0,05).

Пациентам контрольной группы при осложненном РТК многоэтапные операции выполнены в 1,6 раза реже, чем лицам основной группы, и в 2,7 раза реже по сравнению с одномомент-

ными операциями у больных контрольной группы. Летальных исходов среди 10 пациентов, оперированных в два этапа, не было. После одномоментных операций умерли 2 человека из 27 оперированных — 7,40±2,2%.

Специального рассмотрения заслуживали 53(17,67%) пациента из 300 больных основной группы, у которых опухолевый процесс распространился за пределы первичного поражения (рис. 3).

Комбинированные операции выполнены всем 53 больным: в радикальном объеме — 24 (45,28%), в паллиативном — 29 (54,72%) пациентам, непосредственная летальность составила 12,50% и 20,65% (Р<0,05). Радикальные операции одномоментно выполнены 20 (83,33%) больным с тремя летальными исходами — 15,0%, в два этапа — 4 (16,67%) без летальных исходов. Трем пациентам выполнены комбинированные операции в объеме эвисцерации малого таза с благоприятным непосредственным исходом.

Среди 29 пациентов после паллиативных операций умерло 6 (20,69%) больных. Всего после 53 комбинированных операций непосредственная летальность составила 16,98%.

Возможность хирургического метода как главного компонента медицинской реабилитации наиболее полно характеризуется числом радикальных операций. Они составили 64,33% — 193 из 300 пациентов основной группы, паллиативные 35,67%. Процент радикально оперированных больных сложился в 81,34% за счет пациентов, у которых опухолевый процесс не вышел за

пределы пораженного органа, и при отсутствии регионарного и отдаленного поражения. Среди них больше было пациентов со стадией T3N0M0 — 140 человек и значительно меньше с стадией T4N0M0 — 17 человек. В числе радикально оперированных больных было 29 (15,02+3,7%) человек с T2N1M0.

Мы осторожно подходили к определению радикальных операций при местно-распространенном раке. Из 21 больного с широкими колебаниями Т и ^поражения лишь 7 (33,33%) пациентам выполнены радикальные операции, т. к. опухоль у них оказалась резектабельной, несмотря на Т4; ^поражение было ограничено 1—2 лимфатическими узлами. Именно такие пациенты больше других близки к определению — оперированы условно радикально, так как пальпаторно-визуальный и даже микроскопический поиск оставшихся участков поражения, выполненный интраоперационно, не может гарантировать полного их отсутствия.

При стадии T4N0M0 радикальные операции выполнены 17 (31,48±2,9%) больным из 53 с местнораспространенным раком, когда имелись условия резецировать в пределах радикальных границ или удалить полностью вторично вовлеченный злокачественным процессом орган.

Таким образом, суммарный показатель радикальных операций сложился из числа радикальных операций, выполненных при различных стадиях РТК. Поэтому мы пользовались внутри-стадийным показателем радикальных операций, который наиболее объективно отражает показатель рсзсктабелыюсти (рис. 4).

Рис. 4. Внутристадийные показатели радикальных и паллиативных операций у пациентов основной группы с осложненным РТК (п=300)

Важным фактором, снижающим возможность хирургического метода в медицинской реабилитации, являются послеоперационные осложнения, которые проявились у 116 (38,67%) человек из 300 оперированных. Согласно их классификации, разработанной и используемой нами на протяжении последних 20 лет, наиболее опасными являются внебрюшные + внетазовые осложнения, которые в 15 (55,56%) наблюдениях из 27 привели к летальным исходам.

На втором месте по летальным исходам оказались внутри-брюшные + внутритазовые — 16 (41,02%) из 39 оперированных. Как правило, первая группа осложнений поддается коррекции терапевтическими мерами, применяемыми в опережающем профилактическом режиме. Вторая группа послеоперационных осложнений свойственна хирургическому методу, часть их может быть устранена комплексом мер, среди которых основным также является хирургический метод — от малых корригирующих действий до релапаротомии.

Для полной оценки возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК было проведено 5-летнее наблюдение после операции за 169 больными.

Общий процент рецидивов после операции составил 27,81%: после операций на ободочной кишке — 25,27%, на прямой кишке — 31,67%, после комбинированных операций — 27,78%. Они проявлялись в основном в периоде 1—4 года после операции, с наибольшим пиком в интервале 2—3 года (рис. 5).

60% и

50% ■

40% -

С N

V

\

—\Г. ч

30% -

20% -

10% -

0%

""*5,2%

до 1 года 1—2 года 2—3 года 3—4 года 4—5 лет —»—ободочная кишка - »-прямая кишка

Рис. 5. Сроки возникновения рецидивов рака ободочной и прямой кишок после радикальных операций у больных старше 60 лет

После 18 комбинированных операций 5 (27,78%) рецидивов возникли в первые 2 года после хирургического вмешательства.

Пациенты с выявленными рецидивами по индивидуальным показаниям оперированы повторно — 31 (65,95%) из 47 человек. Повторные операции носили расширенный характер у 17 (54,8%), циторедуктивные с наложением проксимальной колос-томы — у 10 (32,26%) и обходные межкишечные анастомозы и колостомии — у 4(12,9%).

Остальные 16 (34,04%) пациентов из 47 с рецидивами РТК в повторных хирургических операциях не нуждались из-за общего тяжелого состояния и распространенности злокачественного процесса. Они, как правило, относились к IV клинической группе больных.

На основании данных объективного обследования 88 больных старше 60 лет в процессе динамического наблюдения после радикальных операций и без рецидивов в течение 5 лет с учетом результатов «закрытого» анкетирования проведена оценка состояния и качества жизни по шкале Карновского:

90 баллов — 5 (5,68%) человек; 80 баллов — 19 (21,59%), 70— 60 баллов - 39 (44,32%) и 50-40 баллов - 25(28,41%) человек.

Приведенные данные позволяют отметить, что возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном РТК на сегодняшний день далеко не исчерпаны. В тоже время основным препятствием реализации его возможностей остается поздняя диагностика рака и неонкологический компонент, особенно выраженный у больных старше 60 лет.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста рак толстой кишки в 71,3% имеет осложнения в клиническом течении: кишечная непроходимость — 59,33%, кишечное кровотечение — 7,33%, перифокальное воспаление опухоли — 9,33%, прорастание опухоли в соседние органы — 12,0%, анемия — 10,67%, перфорация — 1,33%. Они впервые обращались к врачу через 3,4+1,2 — 13,4±3,4 месяца от начала клинических проявлений заболевания.

2. Мерами, повышающими эффективность хирургического метода у больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки, являются: использование проксимальной колостомы в 44,5% радикальных операций, перевод

больного медикаментозными средствами из категории «экстренный» в категорию «плановый» в 37,0% и обоснованное выполнение комбинированных операций в 17,6% от 300 наблюдений основной группы.

3. При местно-распространенном раке толстой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста комбинированные операции (возможны расширения хирургического метода до эвис-церации) являются единственной эффективной мерой медицинской реабилитации. Они выполнены в радикальном объеме — в 45,28% и в паллиативном — в 54,72% наблюдений, с непосредственной летальностью 12,5% и 20,6% соответственно (Р<0,05). У 3 пациентов с местно-распространенным поражением тазовых органов комбинированные операции носили характер эвис-церации.

4. Систематизация послеоперационных осложнений в рамках разработанной рабочей классификации (внутрибрюшные + внутритазовые, внебрюшные и внетазовые и осложнения со стороны операционной раны) позволила установить, что у пациентов основной группы в 55,5% непосредственные летальные исходы обусловлены внебрюшными и внетазовыми осложнениями, в возникновении которых решающая роль отводится неонкологическому компоненту.

5. У радикально оперированных больных старше 60 лет рецидивы возникли в 27,8% наблюдений, преимущественно в сроки от 2 до 4 лет с момента операции. Максимальный пик рециди-вирования относится к интервалу от 2 до 3 лет — 52,6% при раке прямой кишки и 39,2% — при раке ободочной кишки от их общего числа для каждой локализации. Частота рецидивов коррелировала со стадией рака толстой кишки, макроскопической формой роста, гистологическим видом опухоли, дифференциацией ее клеток, локализацией и возрастом больных.

6. Качество жизни радикально оперированных 88 пациентов, у которых в интервале от 2 до 4 лет после хирургического лечения констатировано безрецидивное течение методом «закрытого» анкетирования, определилось как: хорошее -— 7,95%, удовлетворительное — 61,36% и неудовлетворительное — 30,69%. После операции 5 лет пережили 62 (70,45%) пациента из 88 обследованных, остальные 26 (29,55%) человек старческого возраста умерли от неонкологических заболеваний.

7. Окончательный результат медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста с осложненным раком толстой кишки может быть определен лишь с учетом рецидиви-рования злокачественного процесса. 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных, проживших без рецидивов и

метастазов, достигнута 59,2%. Еще 4,1% пациентов пережили этот срок с появившимися метастазами.

4. Возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при раке толстой кишки определяются реабилитационным потенциалом, на формирование которого отрицательное влияние оказывают: распространенность опухолевого процесса, его биологическая активность, вид и степень проявления осложнения клинического течения рака и совокупность факторов, составляющих неонкологический компонент (возрастные изхменения, сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинская реабилитация больных пожилого и старческого возраста с осложненным раком толстой кишки предусматривает рациональное использование лечебных мер на всех этапах восстановления здоровья пациента. Относительно хирургического метода, как главного компонента медицинской реабилитации, это выражается прежде всего правильным выбором срока операций, ее характера и объема. Острое течение осложнения рака толстой кишки целесообразно медикаментозными средствами попытаться прервать, и операцию провести в «холодном» периоде с более лучшими непосредственными показателями.

2. При выполнении радикальных операций у больных, отягощенных опухолевым поражением с осложненным течением, а также выраженным неонкологическим компонентом пожилых людей и некоторыми сомнениями в технических условиях восстановления кишечной непрерывности на завершающем этапе операции целесообразно накладывать проксимальную колосто-му для профилактики межкишечной шовной недостаточности и обеспечения опорожняющей функции кишечника.

3. При переходе опухоли на другие органы, подтвержденном цито- и гистологическим исследованием, при стабильных общих показателях и гомеостаза в резектабельных случаях может быть выполнена комбинированная операция, являющаяся в таких случаях единственно эффективной мерой медицинской реабилитации. Комбинированные операции, выполненные у 24 (42,28%) пациентов в радикальном объеме, имели непосредственную летальность в 12,5%, в то время как после паллиативных операциях при местно-распространенном раке она составила 20,6% (Р<0,05).

4. Наиболее опасным по возникновению рецидивов и метастазов после радикальных операций при осложненном раке у пациентов старше 60 лет является интервал от 1 года до 4 лет после операции. При диспансерном наблюдении этот срок является наиболее ответственным у больных пожилого и старческого возраста.

5. Следует учитывать, что в процессе диспансеризации за радикально оперированными больными, особенно в возрасте 60 лет и старше, заметно проявляется неонкологический компонент (возрастные изменения, сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез, сниженные компенсаторно-адаптационные резервы), который либо самостоятельно, либо в сочетании с прогрес-сированием злокачественного процесса значительно влияет на продолжительность жизни пациентов. Такие больные нуждаются в лечении в учреждениях соответствующего профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние послеоперационных осложнений на исход хирургического лечения пожилых больных по поводу осложненного рака ободочной кишки // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 41—47 (соавт. Г. А. Ефимов).

2. Выбор метода декомпрессии толстокишечного анастомоза при операциях на левых отделах толстой кишки по поводу рака // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 64—67 (соавт. Г. А. Ефимов).

3. Результаты хирургического лечения пожилых больных с кишечной непроходимостью опухолевой этиологии // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 92—97 (соавт. Г. А. Ефимов).

4. Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого возраста // Актуальные вопросы онкологии: Материалы научно-практической республиканской конференции. Уфа, 1995. С. 57—59 (соавт. Г. А. Ефимов).

5. Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки у больных старше 60 лет // Актуальные вопросы онкологии: Материалы научно-практической республиканской конференции. Уфа, 1995. С. 60—63 (соавт. Г. А. Ефимов).

6. Значение отдельных клинических факторов для непосредственных результатов хирургического лечения при раке ободочной кишки // Материалы тезисов научно-практической конференции колоироктологов и онкологов 1—3 октября 1997. Волгоград. С. 24—26 (соавт. Ю. М. Ушаков).

7. Особенности клинических проявлений рака ободочной кишки у пожилых больных // Материалы тезисов научно- практической конференции колопроктологов и онкологов 1—3 октября 1997. Волгоград. С. 24—26 (соавт. В. Г. Ефимов).

8. Выбор срока и объема хирургического лечения пожилых больных осложненным раком ободочной кишки // Вестник Волгоградской медицинской академии. Волгоград, 1997. С. 123— 125 (соавт. Г. А. Ефимов).

9. Характер отдаленного послеоперационного периода больных раком ободочной кишки // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. № 3. С. 21-22.

Р-78 б 1

КАРПЕНКО Виктор Владимирович ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Автореферат

ЛР ОЮ335/2О.О8.99. Подписано в печать 07.04.04. Формат 60x84/16. Гарнитура TimesET. Печать офсетная.' Усл. п. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,21. Тираж 100. Заказ 32. Государственное учреждение «Издатель». 400001, Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская, 13.

ВОГУПП «Красноармейская типография». 400051, Волгоград, ул. 2-я Динамовская, 6.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак толстой кишки в структуре онкологической заболеваемости имеет негативные показатели. Это выражается ежегодным увеличением числа больных как в Российской Федерации, так и в большинстве экономически развитых странах мира. В 2001 году в России зарегистрировано 45350 впервые обратившихся больных раком толстой кишки; рак ободочной кишки составил 54,75%, рак прямой кишки - 45,25% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002).

В публикациях последних лет указывается на отсутствие снижения заболеваемости раком толстой кишки (Заридзе Д.Г., 1992; Давыдов М.И. и соавт., 1998; Старинский В.В., Ременник Л.В., 1998; Кныш В.И. и соавт., 2000; Важенин А.В. и соавт., 2003; Paunescu V. et al., 1991; Denis Louis J. el al., 1995; Cirochi R. et al., 1996; Koperna T. et al.; 1997; Haller D.Y., 2000).

Среди возрастных групп больных раком толстой кишки преобладают лица пожилого и старческого возраста (Сидоренко Ю.С., Максимов Г.К., Орловская JI.A., 1997; Мартынюк В.В., Пресняков В.Н., Сулейман Т.А., 1999; Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., ЦарьковП.В. и соавт., 2000; Харченко Н.В., 2003). Они, в свою очередь, характеризуются двумя отягощающими факторами. Во-первых, диагностика рака толстой кишки у пожилых людей остается неудовлетворительной, вследствие чего до 70% среди них на момент лечения имеют III и IV стадии рака с признаками осложнений в клиническом течении. Во-вторых, функциональные резервы организма у большинства из них снижены, что препятствует достижению максимально возможных результатов медицинской реабилитации.

Фактором, сдерживающем успешное решение ряда важных клинических вопросов рака толстой кишки, и прежде всего своевременную его диагностику и раннее начало лечения, является сложные социально-экономические условия, касающиеся как практического здравоохранения, так и отдельных категорий населения страны (Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и соавт.,

1995; Сидоренко Ю.С., Шелякина Т.В. и соавт., 1995; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1997).

В литературе имеется убедительная информация о запущенности рака толстой кишки среди больных, впервые обратившихся к врачу и взятых на учет по поводу онкологического заболевания (Савинков В.Г. и соавт., 1999; Демин Д.И. и соавт., 2000; Кныш В.И. и соавт., 2000; Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Важенин А.В. и соавт., 2003; Жиглов М.А. и соавт., Надвикова Е.А., 2003; Харченко Н.В., 2003; Lorenz М. et al., 2000).

В 2001 году такие пациенты составили соответственно 68,4% при раке ободочной кишки и 59,8% - при раке толстой кишки (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002). В силу указанных обстоятельств медицинская реабилитация пожилых больных осложненным раком толстой кишки является важной и трудно решаемой современной проблемой клинической онкологии.

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в решении важных вопросов хирургического лечения больных раком толстой кишки (Куницына Т.А. и соавт. 1983; Бердов Б.А. и соавт., 1986; Кныш В.И. и соавт., 1989; 1990; 2000; Воробьев Г.И. и соавт., 1991, 1993, 1997; Федоров В.Д., 1991; Яицкий Н.А., 1994; Максимов Г.К., 2001; Вашакмадзе Л.А., 2003). В то же время в многогранной проблеме колоректального рака остаются частные вопросы, от адекватного решения которых складывается итоговый положительный результат (Ананьев B.C. и соавт., 2003; Барсуков Ю.А. и соавт., 2003).

К ним относятся вопросы совершенствования тактических решений в лечении рака толстой кишки в период осложненного его клинического течения, их особенности у больных пожилого и старческого возраста, лечение и медицинская реабилитация которых не может быть отождествлена с таковой у лиц молодого возраста. Нуждаются в разработке и вопросы лечения полсилых больных с местнораспространенным и метастазировавшим раком толстой кишки в отдаленные органы и пациенты с рецидивами после хирургического и комбинированного лечения.

Все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста осложненным раком толстой кишки за счет оптимизации хирургической тактики и диспансерного послеоперационного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить эффективные меры медицинской реабилитации больных старших возрастных групп при ургентных осложнениях рака толстой кишки.

2. Уточнить хирургическую тактику при местно- распространенном раке толстой кишки у пациентов старших возрастных групп.

3. Изучить влияние неонкологического компонента больных пожилого и старческого возраста на результаты медицинской реабилитации при осложненном раке толстой кишки.

4. Изучить частоту и сроки прогрессирования рака толстой кишки у больных старше 60 лет после радикальных операций.

5. Оценить качество жизни больных пожилого и старческого возраста в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки.

6. Изучить 5-летнюю выживаемость больных пожилого и старческого возраста, расцененных при выписке из стационара как радикально оперированных.

7. Охарактеризовать возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые па большом числе клинических наблюдений определены возможности хирургического метода в достижении медицинской реабилитации у отдельных групп больных пожилого и старческого возраста с учетом клинического проявления, локализации, распространения и морфо-гистологической характеристики опухолевого поражения при осложненном течении рака толстой кишки.

Впервые оценка результатов медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраст при осложненном раке толстой кишки проведена с учетом сведений закрытого анкетирования пациентов об эффективности проведенного им лечения и социально-трудовой адаптации их после него.

Установлено, что характер лечебных мероприятий и сроки их проведения у пациентов пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки зависит от реабилитационного потенциала, включающего комплекс клинико-биологических, морфологических особенностей опухолевого процесса и выраженность неонкологического компонента (сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез и возрастные изменения организма) и в значительной мере влияющего на результат медицинской реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Определены основные этапы медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки: предоперационный, интра-операционный, ближайший послеоперационный и диспансерный. На каждом этапе решают главные задачи по оптимизации результатов лечения в целом:

- снизить проявления осложнения клинического течения рака лечебными мерами и определить оптимальные сроки операции;

- обоснованно выбрать рациональный вид хирургического вмешательства на основе результатов интраоперационного обследования;

- с учетом классификации послеоперационных осложнений и их стандартизации по времени возникновения провести лечебные меры в опережающем профилактическом режиме;

- осуществлять диспансерный контроль за состоянием больного по индивидуальному плану наблюдения после лечения с ориентацией на сроки возникновения рецидивов рака.

У пациентов с ограниченным реабилитационным потенциалом по резектабельности и неонкологическому компоненту предпочтение имеют многоэтапные операции, паллиативные резекции и дренирующие хирургические вмешательства. Части таких больных показано комбинированное лечение с использованием неоадьювантной химиотерапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии с курсом онкологии ФУВ, госпитальной хирургии с курсом проктологии ФУВ, факультетской хирургии Волгоградского Государственного медицинского университета и врачей отделений Волгоградского областного клинического онкологического диспансера: абдоминального, торакального, общей онкологии 18 марта 2004 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Основные положения и выводы диссертации используются в абдоминальном отделении Волгоградского облонкодиспансера, в хирургических отделениях межрайонных онкологических диспансеров гг. Волжского, Михайловки, Урюпинска Волгоградской области.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации опубликованы в научных 9 статьях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубеяЬшх источников. Работа содержит 28 таблиц, 19 рисунков.

ВЫВОДЫ

У больных пожилого и старческого возраста рак толстой кишки в 71,3% имеет осложнения в клиническом течении: кишечную непроходимость -59,33%, кишечное кровотечение - 7,33%, перифокальнок воспаление опухоли - 9,33%, прорастание опухоли на соседние органы - 12,0%, анемия - 10,67%, перфорация — 1,33%. Они впервые обращались к врачу через 3,4±1,2 - 13,4±3,4 месяца от начала клинических проявлений заболевания.

Мерами, повышающими эффективность хирургического метода у больных пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки, являются: использование проксимальной колостомы в 44,5% радикальных операций, перевод больного медикаментозными средствами из категории «экстренный» в категорию «плановый» в 37,0% и обоснованное выполнение комбинированных операций в 17,6% от 300 наблюдений основной группы.

При местно- распространенном раке толстой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста комбинированные операции (возможны расширения хирургического метода до эвисцерации) являются единственной эффективной мерой медицинской реабилитации. Они выполнены в радикальном объеме - в 45,28% и в паллиативном - в 54,72% наблюдений, с непосредственной летальностью 12,5% и . 20,6% соответственно (Р<0,05). У 3 пациентов с местно-распространенным поражением тазовых органов комбинированные операции носили характер эвисцерации.

Систематизация послеоперационных осложнений в рамках разработанной рабочей классификации (внутрибрюшные + внутритазовые, внебрюшные и внетазовые и осложнения со стороны операционной раны) позволила установить, что у пациентов основной группы в 55,5% непосредственные летальные исходы обусловлены внебрюшными и внетазовыми осложнениями, в возникновении которых решающая роль отводится неонкологическому компоненту.

У радикально оперированных больных старше 60 лет рецидивы возникли в 27,8% наблюдений, преимущественно в сроки от 2х до 4х лет с момента операции. Максимальный пик рецидивирования относится к интервалу от 2 дЬ 3 лет - 52,6% при раке прямой кишки и 39,2% - при раке ободочной кишки от их общего числа для каждой локализации. Частота рецидивов коррелировала со стадией рака толстой кишки, макроскопической формой роста, гистологическим видом опухоли, дифференциацией ее клеток, локализацией и возрастом больных.

Качество жизни радикально оперированных 88 пациентов, у которых в интервале от 2 до 4 лет после хирургического лечения констатировано безрецидивное течение методом «закрытого анкетирования», определилось как: хорошее — 7,95%, удовлетворительное - 61,36% и неудовлетворительное - 30,69%. После операции 5 лет пережили 62 (70,45%) пациента из 88 обследованных, остальные 26 (29,55%) человек старческого возраста умерли от неонкологических заболеваний.

Окончательный результат медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста с осложненным раком толстой кишки может быть определен лишь с учетом рецидивирования злокачественного процесса. 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных, проживших без рецидивов и метастазов, достигнута 59,2%. Еще 4,1% пациентов пережили этот срок с проявившимися метастазами.

Возможности хирургического метода в медицинской реабилитации больных пожилого и старческого возраста при раке толстой кишки определяются реабилитационным потенциалом, на формирование которого отрицательное влияние оказывают: распространенность опухолевого процесса, его биологическая активность, вид и степень проявления осложнения клинического течения рака и совокупность факторов, составляющих неонкологический компонент (возрастные изменения, сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез).

Практические рекомендации

1. Медицинская реабилитация больных пожилого и старческого возраста с осложненным раком толстой кишки предусматривает рациональное использование лечебных мер на всех этапах восстановления здоровья пациента. Относительно хирургического метода, как главного компонента медицинской реабилитации, это выражается прежде всего правильным выбором срока операций, ее характера и объема. Острое течение осложнения РТК целесообразно медикаментозными средствами попытаться прервать и операцию провести в «холодном» периоде с более лучшими непосредственными показателями.

2. При выполнении радикальных операций у больных, отягощенных опухолевым поражением с осложненным течением, а также выраженным неонкологическим компонентом пожилых людей и некоторыми сомнениями в технических условиях восстановления кишечной непрерывности на завершающем этапе операции целесообразно накладывать проксимальную колостому для профилактики межкишечной шовной недостаточности и обеспечения опорожняющей функции кишечника.

3. При переходе опухоли на другие органы, подтвержденном цито- и гистологическим исследованием при стабильных общих показателях и гомеостаза в резектабельных случаях может быть выполнена комбинированная операция, являющаяся в таких случаях единственно эффективной мерой медицинской реабилитации. Комбинированные операции, выполненные у 24(42,28%) пациентов в радикальном объеме, имели непосредственную летальность в 12,5%, в то время как после паллиативных операциях при местно- распространенном раке она составила 20,69% (Р<0,05).

4. Наиболее опасным по возникновению рецидивов и метастазов после радикадьных операций при осложненном раке у пациентов старше 60 лет является интервал от 1 года до 4 лет после операции. При диспансерном наблюдении этот срок является наиболее ответственным у больных пожилого и старческого возраста.

5. Следует учитывать, что в процесс диспансеризации за радикально оперированными больными особенно в возрасте 70 лет и старше заметно проявляется неонкологический компонент (возрастные изменения, сопутствующие заболевания, отягощенный анамнез, сниженные компенсаторно- адаптационные резервы), который либо самостоятельно, либо в сочетании с прогрессированием злокачественного процесса значительно влияет на продолжительность жизни пациентов. Такие больные нуждаются в лечении в учреждениях соответствующего профиля.