Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железе

на правах рукописи

Нурутдинов Рустам Минажутдинович

Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железе

14.01.17-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научный руководитель:

Академик РАМН, д.м.н. профессор

Черноусов Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Петр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Семиков Василий Иванович Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Защита диссертации состоится «_»

2010 г.

Автореферат разослан «_»

2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д.м.н. профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Благодаря современным методам диагностики с высокой разрешающей способностью имеется тенденция к раннему выявлению различных заболеваний щитовидной железы. Так, абсолютный прирост числа вновь выявленных патологий ЩЖ, по данным ВОЗ с 1996 по 2001 гг. в развитых странах составил среди женщин 51,8% , среди мужчин - 16,7% . В последнее время все большее значение приобретает и экологическая обстановка в мире, которая имеет тенденцию к ухудшению. Наличие йодной недостаточности в окружающей среде, а также отсутствие программы адекватной профилактики в целом по России, все это приводит к увеличению частоты йододефицитных состояний, что в свою очередь объясняет рост заболеваний ЩЖ. Так, по данным литературы возросла доля именно узлового коллоидного зоба до 40 - SO % в структуре узловых заболеваний щитовидной железы (Герасимов Г.А., 1998 г, Ветшев П.С. с соавт., 2000 г., Воскобойников В.В., 2000). Также возросла частота рецидивного узлового зоба при заболеваниях ЩЖ от 2 до 49% (Фурсов A.A., с соавт., 1998г., Дедов И. И., Мельниченко Г. А.2000 г.). В связи с этим возросла оперативная активность в отношении больных с различными заболеваниями ЩЖ, что влечет за собой увеличения числа осложнений.

Частота осложнений, связанных с операциями на щитовидной железе и последствий тиреоидных операций, могут быть проанализированы изучением отдаленных результатов, местных и национальных аудитов (например, The British Assotiation of Endocrine Surgeons Audit) и изучением серий больных. Концепция выбора больного, информированного согласия и риска лечения является в настоящее время неотъемлемой частью хирургической практики. Когда все условия данной концепции соблюдены и время подходит к операции, больные должны быть информированы о наиболее часто встречающихся осложнениях, что

позволяет им принять окончательное решение с учетом возможных осложнений и ожидаемых результатов.

Несмотря на широкое распространение и детальную разработку методики операций на щитовидной железы (ЩЖ), послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга, выполняющего вмешательство на железе (Benzarti S. 2002г., Dener С., 2002 г.). Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства. Это связано с тесным взаимоотношением с жизненно-важными, малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур; спаечным процессом в зоне операции (Богатырев О.П., 2000 г., Магомедов Р.Б., 2000 г. Lore J.M., 1983 г.).

Одним из грозных осложнений при оперативных вмешательствах на щитовидной железе является повреждение возвратного гортанного нерва. Частота этого осложнения значительно колеблется и составляет от 0,2 до 22% наблюдений (Rosato L., 2002 г.). Такая вариабельность оценки, скорее всего связана с тем, кто его диагностирует - хирург или ЛОР; временем диагностики; объёмом доступной информации о больном -использованием результатов клинического осмотра или инструментальных методов обследования, а также характером самого повреждения: одностороннее или двустороннее, транзиторное или стойкое (Ветшев П.С., с соавт., 2001 г., Barakate M.S., et al 2002 ; Dener С., 2002).

Чаще всего проблема повреждения возвратного гортанного нерва в этих работах рассматривается в аспекте выполнения операции с сохранением заднего листка фасции щитовидной железы (ЩЖ) в области иннервации возвратного гортанного нерва - методика О.В. Николаева, а не визуализации возвратного гортанного нерва интраоперационно. При аутоиммунных тиреоидитах, токсических зобах, собственная капсула срастается с тканью ЩЖ, что делает её отделение весьма травматичным, трудоёмким и, в ряде случаев, приводит к повреждению возвратного

гортанного нерва и кровопотере (Бп^иБа в., 1998). Также авторами отмечается достоверно более высокая частота повреждения возвратного гортанного нерва при повторных операциях. Так при рецидивном зобе частота развития этого осложнения может достигать 11% и более (НоБзат М.М., 2002; Коэа1а Ь, 2002).

Не менее важным осложнением при оперативных вмешательствах на щитовидной железе является гипопаратиреоз, частота которого колеблется от 0,5% до 4,8% (Дорошенко Т.А., 1999 г., Мохорт Т.В., 2001 г., Аристархов В.Г., 2003 г.). Гипокальциемия, возникающая при транзиторных или стойких гипопаратиреозах, является частым осложнением и составляет до 63% всех осложнений. Очевидно, что частота стойкого гипопаратиреоза более высока после тиреоидэктомии (Яоза1а Ь., 2002).

Кровотечения после вмешательств на щитовидной железе возникают в 1,2% - 4% случаев. Чаще всего источниками кровотечения являются подкожные вены шеи, оставленная ткань щитовидной железы и, в 0,8% наблюдений, верхние щитовидные артерии (Долидзе Д.Д., 2005 г., Вепгагй Б. й а1. 2002, Вопогш М. й а1. 2002).

Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения количества послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями щитовидной железы, что делает тему диссертации актуальной как в научном, так и практическом отношении. Цель работы: Улучшить результаты лечения пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, путем разработки методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Задачи исследования:

1) Выделить основную группу значимых осложнений при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

-62) Определить основные пути профилактики и лечения клинически значимых осложнений при операциях на щитовидной железе

3) Определить оптимальную хирургическую методику при лечении заболеваний щитовидной железы.

4) Разработать алгоритм до- и послеоперационного ведения больных с заболеваниями щитовидной железы.

Научная новизна. Концепция выбора больного, информированного согласия и риска лечения является в настоящее время неотъемлемой частью хирургической практики. Несмотря на широкое распространение и детальную разработку методики операций на щитовидной железе, послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга, выполняющего вмешательство на этом органе.

На достаточном количестве клинических наблюдений определена группа основных осложнений, связанных с операциями на щитовидной железе. Выделена группа как специфических, так и неспецифических осложнений. Проведена комплексная оценка развития осложнений в зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства. На основании проведенного исследования выделены основные факторы риска развития осложнений. Разработан комплексный алгоритм обследования и подготовки пациентов на дооперационном этапе, определены пути профилактики осложнений. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных и лечения каждого из возможных осложнений. Практическая ценность. На основании проведенного исследования показано, что экстрафасциальные вмешательства на щитовидной железе сопровождаются меньшим риском развития осложнений. Это в первую очередь связано с особенностью хирургической тактики. Для снижения риска развития таких специфических осложнений как паралич гортани (одно и/или двусторонний), синдром гипокальциемии необходимо прецизионное выделение во время операции возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез. Разработанный алгоритм до и

послеоперационного обследования больных позволяет выделить группу риска среди больных по возможному развитию осложнений и определить пути профилактики. Своевременное лечение как стойких так и транзиторных осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения. Положения, выносимые на защиту. Наиболее оптимальным и патогенетически обоснованным объемом оперативного вмешательства при заболеваниях щитовидной железы являются экстрафасциальные вмешательства с обязательной идентификацией и выделением интраоперационно возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез. Такой вид вмешательства снижает частоту послеоперационных осложнений. Всем больным как на до- и в послеоперационном периоде целесообразно исследовать состояние голосовых складок, и уровня кальция. В послеоперационном периоде целесообразно назначение всем пациентам препаратов кальция. При подозрении на кровотечение в раннем послеоперационном периоде, рекомендуется экстренная операция, ревизия и санация ложе щитовидной железы и остановка кровотечения при выявлении источника. Такая тактика существенно снижает риска развития послеоперационного отека, возникновения транзиторного пареза возвратного гортанного нерва и нагноения раны.

Внедрение. Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И. М.Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Полученные результаты доложены на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. Объем и структура. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками (26). Список литературы содержит 70 отечественных и 47 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ И ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящей работе проанализированы результаты хирургического лечения 828 больных с различными заболеваниями щитовидной железы в ФХК им. Н. Н.Бурденко ММА за период с 2001 по 2008 год включительно.

Среди пациентов было 704 (87,3%) женщины и 124 (12,7%) мужчин, что соответствует известным эпидемиологическим данным по заболеваемости различными поражениями ЩЖ, свидетельствующими о большем риске развития заболевания у женщин. Распределение больных по полу в общей группе представлено на рисунке 1.

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ Рисунок 1. Распределение наблюдаемых пациентов по полу

Возраст больных колебался от 18 до 72 лет и в среднем составил 50,5±9,7 для мужчин и 49.9±10,3 года для женщин.

-9В рассматриваемой группе пациентов были различные нозологические формы заболеваний щитовидной железы. У большинства больных был узловой и многоузловой коллоидный зоб, что составило 49%, 19 % пациентов имели различные доброкачественные истинные опухоли щитовидной железы (фолликулярную, папиллярную, фетальную аденомы), диффузный токсический зоб был в 13% наблюдений, аутоиммунный тиреоидит в 8%, киста щитовидной железы в 0.97%. Больным выполняли различные хирургические вмешательства. Наиболее частым, из которых являлась гемитиреоидэктомия, выполненная практически у половины пациентов (47%), следующими по частоте были субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия — 25.4% и 25.12%. Характер оперативных вмешательств представлен на рисунке 2.

23 %

а резекция доли

Ш гемитиреоидэктомия

^ субтотальная резекция тиреоидэктомия

Рисунок 2. Распределение по характеру оперативных вмешательств.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования все рассматриваемые пациенты были разделены на две основные группы.

Первая группа состояла из 450 больных с различными заболеваниями ЩЖ, которым операция была выполнена субфасциально без прицельного выделения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. Вторая группа состояла из 378 больных, которым операция была выполнена экстрафасциально с прицельным выделением ВГН и паращитовидных желез. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболеваний и объему хирургического вмешательства.

Все пациенты были оперированы. В зависимости от характера поражения щитовидной железы больным были выполнены различные хирургические вмешательства.

Наиболее частой операцией являлась гемитиреоидэктомия. Второй по частоте была субтотальная резекция щитовидной железы. Обращает на себя внимание достаточно большую частоту тиреоидэктомий от общего числа вмешательств.

Как в первой, так и второй группе распределение больных по характеру выполненных операций практически совпадает в процентном соотношении. Распределение пациентов первой и второй групп по характеру выполненных оперативных вмешательств представлено на рисунке 3.

1 группа 2 группа

Рисунок 3. Характер операций в 1 и 2 группах.

Отличием между первой и второй группами по характеру операций явилось то, что в первой группе 28 больным (5.7%) была выполнена субтотальная резекция доли. Во II группе таких операций не было.

В нашем исследовании проанализированы результаты

хирургического лечения как при использовании субфасциального метода, более известного как метод О.В. Николаева, так и экстрафасциального вмешательства с обязательным выделением возвратных нервов и

паращитовидных желез. Все операции в нашем исследовании были выполнены под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз).

Общее число осложнений отмечено у 49 больных, что составляет 5.9 %. Наиболее частым являлся гипокальциемический синдром (2,5%), более редким было кровотечение (1,3%) в послеоперационном периоде. Ни в одном из наблюдений не было нагноения послеоперационной раны. Характер осложнений и их распределение по частоте представлено на рисунке 4.

11(1,3%) 17(2,1%)

ПАРЕЗ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

■ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

■ КРОВОТЕЧЕНИЕ

21 (2,5%)

Рисунок 4. Общая частота осложнений. В

зависимости от объема хирургического вмешательства чаще осложнения наблюдались после тиреоидэктомии и после субтотальной резекции щитовидной железы, р<0.005. Распределение осложнений в зависимости от типов хирургических вмешательств представлено в таблице. Таблица. Распределение осложнений в зависимости от типа операции.

- 12В I группе 28 больным были выполнены субтотальные резекции доли щитовидной железы. Осложнений отмечено не было. Во II группе таких операций не было.

Сравнительная оценка полученных результатов в первой и второй группах и их обсуждение.

Сравнительный анализ результатов пациентов обеих групп показал, что группы были сопоставимы по полу возрасту, характеру заболеваний и объему хирургического вмешательства. Отличительной особенностью являлась хирургическая тактика. В первую группу вошли пациенты с субфасциальными вмешательствами, во вторую больные с экстраф асциальными.

Анализ наблюдений как I так и 2 группы больных показал, что преобладали пациенты больные с увеличением ЩЖ П степени по классификации ВОЗ. В четверти наблюдений ЩЖ располагалась частично загрудинно. В первой группе хирургическое вмешательство на ЩЖ выполнялось без выделения ВГН и околощитовидных желез по методике О.В. Николаева с оставлением части задней капсулы и ткани железы по боковой поверхности трахеи в области впадения нерва в гортань. Во второй группе всем пациентам выполнялись экстрафасциальные вмешательства с обязательной идентификацией ВГН и паращитовидных желез.

В первой группе наиболее часто объем операции (43.4%) был представлен гемитиреоидэктомией. Практически у четверти больных (23.7%) была выполнена субфасциальная тиреоидэктомия, при которой, ВГН и паращитовидные железы не выделяли. Во второй группе больных все оперативные вмешательства были выполнены экстрафасциально с обязательным выделением возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. Около половины оперативных вмешательств

(50.9%) составили гемитиреоидэктомии. Практически трети больным (29.3%) были выполнены тиреоидэктомии.

Обращает на себя внимание, что наиболее чаще осложнения встречались при тиреоидэктомиях, при субтотальной резекции щитовидной железы. При гемитиреоидэктомии были отмечены реже. Тем не менее, при статической обработке достоверной разницы в характере осложнений от объема операции нами получено не было как в первой группе, так и во второй.

Повреждение возвратного гортанного нерва.

Сравнительный анализ повреждений ВГН в двух группах показал, что общая частота пареза голосовых складок в первой группе составила 2.7%, во второй 1.1.% соответственно. Причем в первой группе частота поражения была более чем в два раза выше, несмотря на субфасциальный характер оперативного вмешательства. Полученные нами данные коррелируют с результатами полученными и другими исследователями. Так, по мнению, Assenza М., Rosato L,2002 частота повреждений ВГН, может колебаться от 0.5% до 13,48%, и находится в прямой зависимости от характера поражения ЩЖ, тяжести и объёма оперативного вмешательства, методики и техники операции, а также от особенностей учета случаев повреждения нерва.

Проведенный нами анализ различных оперативных вмешательств показал, что статистической достоверной разницы повреждения ВГН в зависимости от объема операции нет. Однако нами отмечена достоверная разница между 1 и 2-ой группами в зависимости от типа операции (субфасциальная или экстрафасциальная): р < 0,005. Таким образом, экстрафасциальные вмешательства с обязательной идентификацией ВГН сопровождаются достоверно более низкой частотой повреждения этого нерва.

Учитывая, что наиболее частым как в первой группе (2%), так и во второй (0.9%) являлся транзиторный парез, то речь идет не о пересечении нерва, а о его травматизации, и / или ишемизации в момент мобилизации

ЩЖ. Применение метода идентификации возвратного нерва на всем доступном для визуализации протяжении позволило снизить частоту травматизации его более чем в два раза. Также следует отметить, что как в первой, так и во второй группе были пациенты с транзиторным изменением голоса при отсутствии ограничения подвижности голосовых складок, что было доказано проведением ларингоскопии в послеоперационном периоде. В первой группе такие изменения были отмечены у 17 больных (3.8%), во второй у 9 пациентов (2,4%). По всей видимости, эти изменения были обусловлены отеком подсвязочного пространства, обусловленным либо хирургической травмой, либо последствиями интубации трахеи. Именно поэтому подавляющему числу больных, особенно, после выполненных тиреоидэктомий, независимо от характера повреждения нерва проводилось комплексное лечение, направленное на уменьшение отека, улучшения нервно-мышечной проводимости и восстановления или улучшения подвижности голосовых складок.

После обследования больных с клинической картиной повреждения возвратного гортанного нерва им проводилось комплексное лечение. Его всегда начинали с дыхательной гимнастики, направленной на удлинение фазы выдоха, необходимого для правильного голосоведения и активизации наружных и внутренних мышц гортани.

Для улучшения нервно-мышечной проводимости больным назначали витамины В1 и В6 внутримышечно по 1 мл через день (по 10 инъекций).

Из физиотерапевтических методов применяли СМТ-форез прозерина на область гортани (введение 0,05% раствора прозерина посредством синусоидальных модулированных токов). Всего 10 процедур. Этот метод нельзя применять больным, оперированным по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы и с заболеваниями сердца.

Всем больным также проводили рефлексотерапию по оригинальной методике разработанной на кафедре ЛОР болезней ММА им. И.М.Сеченова Карпова О.Ю., Ветшев П.С.) Основное значение в комплексном лечении

больных с односторонним или двустороннем параличе гортани придавалось корпоральной рефлексотерапии.

Гипопаратиреоз. (ГПТ)

Следует отметить, что в как первой, так и во второй группе развитие гипокальциемии было наиболее частым осложнением хирургического вмешательства. Среди пациентов обеих групп гипопаратиреоз был отмечен у 21 больного, что составило 2.5% от общего числа оперированных больных.

В первой группе гипопаратиреоз был отмечен у 9 больных, что ставило 2.% от общего числа оперированных больных этой группы.

Во второй группе послеоперационный гипопаратиреоз был отмечен у 12 больных (3,1%). Следует отметить, что во второй группе ГПТ чаще наблюдался после хирургического вмешательства по поводу рака щитовидной железы — тиреоидэктомии с лимфаденэктомией и был отмечен в 6 наблюдениях. При выполнении субтотальной резекции ОЩЖ были травмированы в 3 случаях при гемитиреоидэктомии также у 3 больных. Таким образом, во 2-ой группе больных частота послеоперационного ГПТ при различных заболеваниях ЩЖ составила 3,1% от общего числа оперированных больных в этой группе. Таким образом, сравнительный анализ двух групп больных показал, что в группе экстрафасциальных вмешательств частота гипопаратиреоза достоверно несколько выше, чем в первой группе (3,1% и 2,1% соответственно). При сравнении частоты этого осложнения отмечена достоверная разница между больными 1-ой и 2-ой групп: р< 0,005.

Обращает на себя внимание, что при ретроспективном изучении данных нами отмечено, что транзиторное снижение уровня кальция в крови, не сопровождающееся какой либо клинической картиной было отмечено у 34 больных, что составило 4,1% от числа оперированных больных обеих групп. У подавляющего числа больных гипокальциемия была выявлена

после экстрафасциальной тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы.

Полученные нами данные также соответствует статистическим данным и других авторов, Так частота повреждений ОЩЖ по данным Аристархова В.Г. 2003г., Веп1хет О. 2004 г. и др. колеблется от 0,6 до 27,9%. Столь значительная вариабельность представленных в литературе данных обусловливается множеством причин, среди которых наиболее существенными являются: различия в методиках операций; различия в учитываемых формах ГПТ (транзиторный или постоянный). Большинство авторов также отмечают, что нарушение функции паращитовидных желез после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы обусловлено, прежде всего,

топографоанатомическими особенностями их расположения и вариантами кровоснабжения и возможной травматизацией.

В наших исследованиях, экстрафасциальные вмешательства сопровождались достоверно более высокой частотой развития гипопаратиреоза в послеоперационном периоде (3,1%). По всей видимости, это обусловлено травматизацией околощитовидных желез во время их выделения, что и приводит к возникновению транзиторного синдрома гипокальциемии. Это диктует необходимость более детального обследования больных на дооперационном исследовании (анализ уровня паратгормона, уровня общего и ионизированного кальция), исследование уровня кальция крови, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Больным, которым предполагается расширенный объем хирургического вмешательства (тиреоидэктомия, субтотальная резекция) целесообразно как можно раньше назначать препараты группы витамина Д, кальций.

Кровотечение.

В раннем послеоперационном периоде в первой группе было отмечено у 6 (1.3%) больных. Основными признаками кровотечения

являлось изменение конфигурации шеи (резкое увеличение в объеме), появление осиплости голоса, в 2-х наблюдениях клиническая картина осложнилась нарушением функции дыхания.

Во второй группе кровотечение было отмечено у 5 (1.1 %) больных. Основными признаками кровотечения также как и в 1 группе являлось изменение конфигурации шеи (резкое увеличение в объеме), появление осиплости голоса, в 1-м наблюдении клиническая картина осложнилась нарушением функции дыхания. Проведенный анализ полученных данных показал, что при субфасциальной технике операции кровотечение чаще всего обусловлено из оставленной ткани железы, тогда как при экстрафасциальном характере операции кровотечение чаще всего обусловлено соскакиванием лигатуры с артерий. Это совпадает с данными и других авторов. В ряде работ отмечена более высокая частота кровотечений после вмешательств на щитовидной железе. По данным авторов кровотечение возникает от 1,2% - 4% случаев. Чаще всего источниками его по их данным являются подкожные вены шеи, оставленная ткань щитовидной железы и, только лишь 0,8% наблюдений, верхние щитовидные артерии (Гагаркин Г. Н 1991 г, ВепгагИ Б.' 2002).

Сравнительный анализ наших данных показал, что частота послеоперационного кровотечения в обеих группах практически одинакова и статистической достоверной разницы не отмечено.

И в том и в другом случае кровотечение в области шеи может привести к образованию напряженной гематомы и сдавлению дыхательных путей и, следовательно, является потенциально опасным осложнением. Тщательное внимание к деталям операции с четкой идентификацией и перевязкой сосудов щитовидной железы минимизируют риск развития кровотечения. Оставление дренажа (резинового выпускника) в операционной ране не влияет на риск развития кровотечения. Следует только помнить, что отсутствие поступления крови (промокание повязки), не гарантирует, что нет кровотечения, поэтому необходимо внимательно

осматривать шею после оперативного вмешательства и обратить пристальное внимание на другие возможные симптомы (нарушение функции дыхания, изменение голоса, изменение конфигурации шеи. С другой стороны, дренаж в ряде случаев позволяет быстро установить факт кровотечения, а также снижает риск развития напряженной гематомы и сдавления воздушных путей. Очень важно, чтобы медперсонал четко знал о возможности кровотечения и его ранних признаках. Отечность в области шеи, беспокойство больного, стридор и шумное дыхание должны сразу настораживать медперсонал. Следует отметить, что такие типичные признаки кровотечения как бледность кожных покровов, тахикардия, снижение гемоглобина ни в одном из наших наблюдений не были отмечены. Это подтверждается и данными литературы, где большинством авторов основными признаками кровотечения при операциях на щитовидной железе указываются местные симптомы компрессии. Раннее выявление и своевременная помощь чрезвычайно важны при кровотечении в области шеи, а признаки сдавления трахеи при кровотечении требует немедленной хирургической эвакуации гематомы.

Анализ проведенного исследования осложнений, сопоставление полученных данных с данными литературы позволил нам выделить основные принципы профилактики специфических осложнений при операциях на щитовидной железе. В первую очередь следует признать тот факт, что несмотря на общую тенденция к снижению хирургических вмешательств на щитовидной железе отмечено увеличение доли радикальных операций - таких как тиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия. Такая тенденция позволяет изменить взгляд на хирургическую технику в пользу выполнения экстрафасциальных вмешательств в противоположность субфасциальным. Анализ частоты осложнений показывает, что при соблюдении определенных этапов хирургического вмешательства при экстрафасциальной методике частота осложнений меньше (1,3%), чем при субфасциальной (2,7%). Обязательными этапами

экстрафасциального вмешательства являются идентификация возвратного гортанного нерва, ограничение применения электрокоагуляции в зоне ВГН, недопустимость резких и чрезмерных тракций нерва, идентификация околощитовидных желез с сохранением не только их, но и питающих сосудов, тщательный гемостаз, особенно в группе больных с уже имеющимися нарушениями свертывающей системы.

На дооперационном этапе всем больным необходимо исследование уровня кальция, исследование коагулограммы, непрямая ларингоскопия.

Также анализ осложнений показал, что достаточно часто осложнения такие как парез ВГН, гипокальциемия носили транзиторный характер. В этой группе своевременное лечение таких осложнений приводило либо к полному выздоровлению, либо существенно улучшало клиническую картину. На рис.5 представлен алгоритм последовательности действий в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы при малейшем подозрении на развитие осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИОД

Рисунок 5. Алгоритм послеоперационного обследования и лечения.

-20-ВЫВОДЫ:

1. Наиболее значимыми осложнениями при операциях на щитовидной железе являются повреждение возвратного гортанного нерва (2,1%), околощитовидных желез (2,5%). Послеоперационное кровотечение не относится к специфическим осложнениям и встречаются значительно реже (1,3%).

2. Основой профилактики клинически значимых осложнений (парез возвратного гортанного нерва, гипокальциемия) являются: интраоперационная идентификация возвратного гортанного нерва, что позволяет вдвое снизить вероятность его повреждения при экстрафасциальных вмешательствах по сравнению с субфасциальными (1,3% и 2,7%) и интраоперационная идентификация паращитовидных желез в сочетании с предоперационной оценкой кальций-фосфорного баланса.

3. Оптимальным хирургическим методом при операциях на щитовидной железе является экстрафасциальное вмешательствоа с обязательной идентификацией возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез.

4. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы разработан алгоритм пред- послеоперационного ведения больных, включающий в себя обязательное выполнение ларингоскопии, исследование показателей кальций-фосфорного баланса, как в до-, так и в послеоперационном периоде, назначение ранней заместительной терапии препаратами витамина Б (рокальтрол, кальций-Оз-никомед и т.д.), кальцием (кальций сандоз) и рефлексотерапии.

5. Вероятность развития послеоперационного кровотечения при экстрафасциальных и субфасциальных вмешательствах достоверно не различается, составляя 1,3% и 1,3% соответственно. Наиболее частым источником кровотечения после субфасциальных операций является

паренхиматозная ткань щитовидной железы. При экстрафасциальных вмешательствах — сосуды щитовидной железы. Для профилактики кровотечения необходима тщательная перевязка сосудов.

6. При возникновении клинических проявлений кровотечения (припухлость, затрудненное дыхание) показана экстренная операция

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки подвижности голосовых складок у всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы обязательно проведение непрямой ларингоскопии в до-и-послеоперационном периоде.

2. Для предотвращения интраоперационной травмы возвратного гортанного нерва необходима его идентификация при экстрафасциальных вмешательствах. Следует избегать электрокоагуляции в зоне локализации возвратного гортанного нерва при субфасциальных вмешательствах.

3. В послеоперационном периоде, выявление субклинической ограниченности подвижности голосовых складок, связанной с транзиторной ишемией, отеком и раннее начало лечения, позволяет избежать дыхательных осложнений и как следствие выполнение трахеостомии.

4. Перевязку и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии, можно осуществлять только после четкой визуализации возвратного гортанного нерва.

5. У пациентов, с угрозой развития гипокальциемии, необходимо неоднократно оценивать кальций-фосфорный баланс до и после операции, что позволяет своевременно диагностировать и адекватно корригировать гипокальциемию.

6. При экстрафасциальных вмешательствах на щитовидной железе, для уменьшения частоты послеоперационной гипокальциемии необходима визуализация и выделение 2-3 околощитовидных желез.

-227. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии, при мобилизации щитовидной железы, необходимо

сохранение сосудистых веточек питающих околощитовидные железы.

8. Всем пациентам в дооперационном периоде необходимо оценить коагуляционный потенциал крови, обращая особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию.

9. В случае послеоперационного кровотечения у пациентов с экстрафасциальными вмешательствами, показана повторная операция, поскольку источником кровотечения у них чаще всего являются магистральные сосуды щитовидной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Л.И. Ипполитов, О.Ю. Карпова, P.M. Нурутдинов. Нарушение подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе// Ижевск.:Современные аспекты хирургической эндокринологии, тез. докл. Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием - 2009. С. 297-301.

2. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов. Пункционная гистобиопсия в комбинации с исследованием теломеразной активности в ткани как метод предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2009. - №10. - С.38-40.

3. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов. Новые возможности предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы: пункционная гистобиопсия с исследованием теломеразной активности в ткани // Ижевск.:Современные аспекты хирургической эндокринологии, тез. докл. Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием - 2009 С. 289-291

Подписано в печать: 06.02.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 293 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

ж

2009125539

Актуальность.

Благодаря современным методам диагностики с высокой разрешающей способностью, имеется тенденция к раннему выявлению различных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Так, абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ, по данным ВОЗ с 1996 по 2001 гг. в развитых странах составил среди женщин 51,8% , среди мужчин — 16,7% . Кроме того, в последнее время все большее значение приобретает и экологическая обстановка в мире, которая имеет тенденцию к ухудшению. Наряду с этим, имеется йодная недостаточность в окружающей среде, отсутствие адекватной профилактики в большинстве регионах России. Все это приводит к увеличению частоты йододефицитных состояний. Так, по данным литературы возросла доля именно узлового коллоидного зоба до 40 — 80 % в структуре узловых заболеваний ЩЖ [16,18,22]. Также возросла частота рецидивного узлового зоба при заболеваниях ЩЖ от 2 до 49% [4,26,64,69]. Вместе с тем, несмотря на общую тенденцию к снижению хирургических вмешательств на щитовидной железе отмечено увеличение доли радикальных операций, что в ряде случаев может привести к увеличению осложнений.

Концепция выбора больного, информированного согласия и риска лечения является в настоящее время неотъемлемой частью хирургической практики. Большие информационные возможности, получаемые больными через интернет и широкое обсуждение, понимание хирургом необходимости проводить с больными тщательное обсуждение операции в сочетании с увеличивающейся угрозой медикоюридической активности привели к тому, что потенциальные осложнения от операции становятся все более выпуклыми в 21 веке по сравнению с 20-м.

Частота осложнений, связанных с тиреоидными операциями и последствиями этих вмешательств, могут быть проанализированы изучением отдаленных результатов, местных и национальных аудитов (например, The British Assotiation of Endocrine Surgeons Audit) и изучением серий пролеченных больных. Когда все условия данной концепции соблюдены и время подходит к операции, больные должны быть информированы о наиболее часто встречающихся осложнениях, что позволяет им принять окончательное решение с учетом возможных осложнений и ожидаемых результатов.

Несмотря на широкое распространение и детальную разработку методики операций на щитовидной железы, послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга [7,19,62,84].

Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, это связано с тесным взаимоотношением с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур; спаечным процессом в зоне операции [6,16,41,68,92].

Одним из грозных осложнений при оперативных вмешательствах на ЩЖ является повреждение возвратного гортанного нерва. Частота этого осложнения значительно колеблется и составляет от 0,2 до 22% наблюдений [103]. Такая вариабельность оценки, скорее всего, связана с тем, кто его диагностирует — хирург или ЛОР. Временем диагностики; объёмом доступной информации о больном — использованием результатов клинического осмотра или инструментальных методов обследования, а также характером самого повреждения: одностороннее или двустороннее, транзиторное или стойкое [17,18,41,73,84,103].

Проблеме повреждения возвратного гортанного нерва в хирургии ЩЖ посвящены много работ отечественных хирургов — эндокринологов [7,8,12,16]. Чаще всего проблема повреждения возвратного гортанного нерва в этих работах рассматривается в аспекте выполнения операции с сохранением заднего листка фасции ЩЖ в области иннервации возвратного гортанного нерва - методика О.В. Николаева, а не визуализации возвратного гортанного нерва интраоперационно [47]. При аутоиммунных тиреоидитах, токсических зобах, собственная капсула срастается с тканью ЩЖ, что делает её отделение весьма травматичным, трудоёмким и, в ряде случаев, приводит к повреждению возвратного гортанного нерва и кровопотере [41,57,69,105].

В работах многих авторов показано, что частота повреждения возвратного гортанного нерва зависит от характера поражения ЩЖ [3,41,42,69,72,95].

Общеизвестно, что риск повреждения возвратного гортанного нерва при операциях по поводу рака ЩЖ велик, вместе с тем отмечается тенденция к росту оперативной активности в отношении неонкологических больных и «закономерное» увеличение числа осложнений. Повреждение возвратного гортанного нерва после первой операции при доброкачественных поражениях ЩЖ составляет 0,5 - 3% наблюдений, при злокачественных — от 5% до 9%, и при рецидивном зобе - до 11% и более [5,16,19,26,64,89,103]. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы становится прерогативой не только специализированных стационаров, но и многих хирургических отделений широкого профиля. Все это не может не вызывать обеспокоенности.

Не менее важным осложнением при оперативных вмешательствах на ЩЖ, особенно при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), является гипопаратиреоз, частота которого колеблется от 0,5% до 4,8% [2,29,45,53]. Гипокальциемия, возникающая при транзиторных или стойких гипопаратиреозах, является частым осложнением и составляет до 63% всех осложнений. Очевидно, что частота стойкого гипопаратиреоза будет более высокой после тиреоидэктомии [103]. Вопрос о количестве паращитовидных желез, которое необходимо оставить для поддержания нормального уровня паратгормона, до настоящего времени остается не решенным. Многие ученые [49,78,93] считают, что одной функционирующей железы достаточно для нормального метаболизма кальция, в то время как другие специалисты полагают, что для этого необходимо минимум три железы [7,9,25].

Повреждение верхнего гортанного нерва приводит к дискоординации работы надгортанника и, как следствие, поперхиванию при глотании жидкой пищи. Нарушение может быть настолько стойким, что у больного иногда развивается дегидратация. Это осложнение возникает относительно часто, нередко остается нераспознанным (при малой толщине нерва или его прохождении в толще ложа нижней фарингеальной мыщцы) и составляет от 0,4% до 3,7% больных [103].

Кровотечение после вмешательств на щитовидной железе возникает в 1,2% — 4% наблюдений. Чаще всего источниками его являются подкожные вены шеи, оставленная ткань щитовидной железы и, в 0,8% наблюдений, верхние щитовидные артерии [19,24,28,78,79].

Такое осложнение как нагноение послеоперационной раны встречается не часто и составляет 0,3% операций на щитовидной железе. После тиреоидэктомии нагноение раны возникает в 0,4% наблюдений [103].

Таким образом, представляется целесообразным и весьма важным совершенствование методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения количества послеоперационных осложнений, что делает тему исследования актуальной как в научном, так и практическом отношении.

2. Цель и задачи планируемого исследования.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, путем разработки методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1) Выделить основную группу значимых осложнений при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

2) Определить основные пути профилактики и лечения клинически значимых осложнений при операциях на щитовидной железе.

3) Определить оптимальную хирургическую методику при лечении заболеваний щитовидной железы.

4) Разработать алгоритм до- и послеоперационного ведения больных с заболеваниями щитовидной железы.

3. Новизна предлагаемой темы по источникам научно-медицинской литературы и патентной документации.

Концепция выбора больного, информированного согласия и риска лечения является в настоящее время неотъемлемой частью хирургической практики. Несмотря на широкое распространение и детальную разработку методики операций на щитовидной железе (ЩЖ), послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга, выполняющего вмешательство на этом органе.

На достаточном количестве клинических наблюдений определена группа основных осложнений, связанных с операциями на щитовидной железе. Выделена группа как специфических, так и неспецифических осложнений. Проведена комплексная оценка развития осложнений в зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства. На основании проведенного исследования выделены основные факторы риска развития осложнений. Разработан комплексный алгоритм обследования и подготовки пациентов на дооперационном этапе, определены пути профилактики осложнений. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных и лечения каждого из возможных осложнений.

4. Практическая ценность.

На основании проведенного исследования показано, что экстрафасциальные вмешательства на щитовидной железе сопровождаются меньшим риском развития осложнений. Это в первую очередь связано с особенностью хирургической тактики. Для снижения риска развития таких специфических осложнений как паралич гортани (одно и/или двусторонний), синдром гипокальциемии необходимо прецизионное выделение во время операции возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез. Разработанный алгоритм до и послеоперационного обследования больных позволяет выделить группу риска среди больных по возможному развитию осложнений и определить пути профилактики. Своевременное лечение как стойких так и транзиторных осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Апробация работы.

Апробация диссертации произведена на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в центральной медицинской печати. Сделан доклад на всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии 9-12 сентября 2009г. г. Ижевск.

1. А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Л.И. Ипполитов, О.Ю. Карпова, P.M. Нурутдинов. Нарушение подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе// Ижевск.: Современные аспекты хирургической эндокринологии, тез. докл. Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием - 2009. С. 297-301.

2. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов. Пункционная гистобиопсия в комбинации с исследованием теломеразной активности в ткани как метод предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2009. - №10. - С.38-40. 3. Т.В. Хоробрых, А.И. Глухов, Л.И. Ипполитов, Д.В. Жуликов, И.И. Быков, И.А. Марченко, P.M. Нурутдинов Новые возможности предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы: пункционная гистобиопсия с исследованием теломеразной активности в ткани // Ижевск.: Современные аспекты хирургической эндокринологии, тез. докл. Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием - 2009 С. 289-291

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками (26 шт.). Список литературы содержит 70 отечественных и 47 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми осложнениями при операциях на щитовидной железе являются повреждение возвратного гортанного нерва (2,1%), околощитовидных желез (2,5%). Послеоперационное кровотечение не относится к специфическим осложнениям и встречаются значительно реже (1,3%).

2. Основой профилактики клинически значимых осложнений (парез ВГН, гипокальциемия) являются: интраоперационная идентификация возвратного гортанного нерва, что позволяет вдвое снизить вероятность его повреждения при экстрафасциальных вмешательствах по сравнению с субфасциальными (1,3% и 2,7%) и интраоперационная идентификация паращитовидных желез в сочетании с предоперационной оценкой кальций-фосфорного баланса.

3. Оптимальной хирургической тактикой при операциях на щитовидной железе являются экстрафасциальные вмешательства с обязательной идентификацией ВГН и паращитовидных желез.

4. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения больных с заболеваниями ЩЖ разработан алгоритм пред-послеоперационного ведения больных, включающий в себя обязательное выполнение ларингоскопии, исследование показателей кальций-фосфорного баланса, как в до-, так и в послеоперационном периоде, назначение ранней заместительной терапии препаратами витамина D (рокальтрол, кальций-Оз-никомед и т.д. ), кальцием (кальций сандоз) и рефлексотерапии.

5. Вероятность развития послеоперационного кровотечения при экстрафасциальных и субфасциальных вмешательствах достоверно не различается, составляя 1,3% и 1,3% соответственно. Наиболее частым источником кровотечения после субфасциальных операций является паренхиматозная ткань щитовидной железы. При экстрафасциальных вмешательствах - сосуды щитовидной железы. Для профилактики кровотечения необходима тщательная перевязка сосудов.

6. При возникновении клинических проявлений кровотечения (припухлость, затрудненное дыхание) показана экстренная операция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки подвижности голосовых складок у всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы обязательно проведение непрямой ларингоскопии в до-и-послеоперационном периоде.

2. Для предотвращения интраоперационной травмы возвратного гортанного нерва необходима его идентификация при экстрафасциальных вмешательствах. Следует избегать электрокоагуляции в зоне локализации возвратного гортанного нерва при субфасциальных вмешательствах.

3. В послеоперационном периоде, выявление субклинической ограниченности подвижности голосовых складок, связанной с транзиторной ишемией, отеком и раннее начало лечения, позволяет избежать дыхательных осложнений и как следствие выполнение трахеостомии.

4. Перевязку и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии, можно осуществлять только после четкой визуализации возвратного гортанного нерва.

5. У пациентов, с угрозой развития гипокальциемии, необходимо неоднократно оценивать кальций-фосфорный баланс до и после операции, что позволяет своевременно диагностировать и адекватно корригировать гипокальциемию.

6. При экстрафасциальных вмешательствах на щитовидной железе, для уменьшения частоты послеоперационной гипокальциемии необходима визуализация и выделение 2-3 околощитовидных желез.

7. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии, при мобилизации щитовидной железы, необходимо сохранение сосудистых веточек питающих околощитовидные железы.

8. Всем пациентам в дооперационном периоде необходимо оценить коагуляционный потенциал крови, обращая особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию.

9. В случае послеоперационного кровотечения у пациентов с экстрафасциальными вмешательствами, показана повторная операция, поскольку источником кровотечения у них чаще всего являются магистральные сосуды щитовидной железы.