Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика и лечение осложнений после трансвагинальных реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов у женщин

На правах рукописи

ШУЛЬГИН АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПРОЛАПСЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 (ЖТ2011

Санкт-Петербург 2011

4856720

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Петров Сергей Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2011г.

в^Г часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ^^ у> ^2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент Мясиикова М.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Пролапс тазовых органов у женщин - частое и трудно поддающееся лечению заболевание. Он с разной степенью выраженности наблюдается у 50% женщин после родоразрешения естественным путем, а в 10-20% наблюдений пролапс гениталий имеет выраженную стадию, требующую оперативного лечения [Mäher С, Baessler К, Glazener CM, et al. Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008]. Это состояние резко нарушает качество жизни женщин, в том числе в интимной сфере [Olsen A.L., 1997; RovnerE.S, 2000; Kobashi К.С., 2000; Hendrix S.L., 2002; Kovac S.R., 2007]. Нарушение качества жизни усугубляется у пациенток, у которых пролапс тазовых органов сопровождается стресс - недержанием мочи, другими расстройствами мочеиспускания и/или нарушением функции кишечника. У определенного количества женщин пролапс тазовых органов сопровождается развитием инфекционно - воспалительных осложнений нижних и верхних мочевых путей, иногда представляющих угрозу для их жизни [Yanik F.F., 1998; Barrington J.W., 2000].

Хирургическая коррекция является методом выбора в лечении пролапса тазовых органов III-IV стадии [Mäher С, 2008]. Реконструктивные операции с пластикой местными тканями характеризуется высокой частотой рецидивов, достигающей 75% [Mäher С., 2006; Jha S., Moran P.A., 2007; Handel L.N., Frenkl T.L., Kim Y.H., 2007]. Поэтому в настоящее время в реконструктивной хирургии влагалища широко применяются синтетические сетки-импланты, использование которых достоверно снижает риск развития рецидива. В литературе опубликованы высокие, до 95-98% эффективности, результаты применения специально разработанной методики Tension-free Vaginal Mesh (TVM) с имплантацией синтетической сетки [Sergent F. et al., 2007; Fatton В., Amblará J., Debodinance P. et al., 2007; Abdel-Fattah M., Ramsay I., 2008]. В то же время указывается на то, что имплантация синтетической сетки в большом количестве наблюдений сопровождается послеоперационными осложнениями [Debodinance P. et al., 2005; Belot F. et al., 2005; -Tunn R. et al. 2007]. Так, дефекты заживления и эрозия стенки влагалища отмечаются в 10-45% наблюдений при трансвагинальной имплантации полипропиленовой сетки, что в ряде случаев требует повторного оперативного вмешательства. Таким образом, разработка методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений пролапса тазовых органов у женщин представляет сложную и нерешенную проблему, требующую дальнейшего изучения, что позволяет обосновать актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Целью работы является повышение эффективности трансвагинальных реконструктивных операций, выполненных для коррекции тазового пролапса с применением синтетических материалов путём разработки методов профилактики осложнений таких операций.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность с изучением влияния пособия на функциональное состояние мочевых путей и безопасность трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов у женщин.

2. Изучить исходное состояние тканей влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии с оценкой выраженности трофических и инволюционных процессов, включая исследование состояния микроциркуляции крови в них методом лазерной-допплеровской флоуметрии.

3. Изучить влияние нарушений микроциркуляции в стенке влагалища в возникновении послеоперационной эрозии при трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

4. Разработать патогенетически обоснованный метод предоперационной подготовки больных с пролапсом тазовых органов с целью профилактики развития дефектов заживления после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

5. Оценить изменения микроциркуляции в стенке влагалища после операции - трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов при пролапсе тазовых органов III и IV стадии, в зависимости от проведения предоперационной подготовки.

Научная новизна исследования.

1. Обосновано новое положение о том, что трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток-имплантов отечественного производства после предложенной в работе предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин позволяет достигать не только восстановления анатомии таза без осложнений и рецидивов, но и обеспечивает восстановление функционального состояния нижних и верхних мочевых путей в полном объёме.

2. На основании изучения закономерностей изменения микроциркуляции в стенке влагалища у больных с пролапсом тазовых органов III и IV стадии установлено, что снижение активности микроциркуляции является основной

причиной возникновения послеоперационного осложнения - эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта.

3. По итогам проведенных исследований разработан патогенетически обоснованный метод лечения трофических нарушений стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у женщин, путем временной репозиции пролапса и местного применения препарата, содержащего эстриол.

4. Обосновано новое положение о том, что применение разработанного метода лечения трофических нарушений и коррекции микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений после реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

Практическое значение работы.

1. Проведение патогенетически обоснованной терапии позволяет существенно повысить эффективность трансвагинальных реконструктивных операций с использованием сеток - имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин и снизить риск развития наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений.

2. Применение в практической работе лазерной допплеровской флоуметрии анализатором капиллярного кровотока стенки влагалища с использованием, установленных в работе нормальных показателей позволяет объективно оценить исходный уровень нарушений микроциркуляции в стенке влагалища и определить эффективность проведенной предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в том, что он самостоятельно диагностировал изучаемое заболевание, оценивал его стадии, выполнял в динамике все исследования, на которых базируются заключения и выводы диссертации: лазерную допплеровскую флоуметрию, урофлоуметрию, участвовал во всех операциях в качестве ассистента и выполнил 10 % операций при ассистенции преподавателей кафедры. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №1 Челябинской МУЗ ГКБ №3 (Челябинск, пр.Победы,287), урологического

отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» (Челябинск, ул.Доватора,23), педагогический процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО (Челябинск, пр.Победы,287).

Положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование положения о том, что выявленные в работе нарушения микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии являются основной причиной трофических изменений в ней.

2. Установленное в работе ухудшение микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует образованию послеоперационных эрозий стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

3. Обоснование положения о том, что предложенный в работе метод предоперационной подготовки, заключающийся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстрогенсодержащего препарата, способствует достоверному улучшению состояния микроциркуляции в стенке влагалища и уменьшению частоты эрозии после трансвагинальных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов III и IV стадии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», г. Москва 2009; на межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии, акушерства и гинекологии, хирургии с курсом эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 17 марта 2011 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ,3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 63 отечественных и 98 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 16 таблицами, 46 рисунками, в том числе 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика материала и методов исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 87 женщин больных пролапсом тазовых органов III и IV стадии, и обследовании 21 женщины с нормальной анатомией таза.

В работе использованы материалы урологического отделения городской клинической больницы № 3 г. Челябинска - клинической базы кафедры урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава.

"Критериии включения" в исследование: Пролапс тазовых органов III и IV стадии, согласие пациентки на реконструктивное оперативное лечение с использованием сетки-импланта, I и II степень чистоты влагалища.

"Критериии исключения" из исследования: III и IV степень чистоты влагалища, инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, онкологические (подозреваемые или диагностированные) заболевания гениталий, ранее перенесенные реконструктивные операции по поводу пролапса тазовых органов.

Для решения поставленных задач больные распределены на 2 статистически равнозначные по возрасту, стадии пролапса и длительности анамнеза группы.

Основная группа состояла из 47 женщин - с пролапсом тазовых органов III и IV стадии. Средний возраст пациенток - 58,68 ± 7,05 лет, средняя длительность заболевания 4 года (25й1 - 2, 75th - 7). Пациенткам этой группы наряду с достижением I-II степени чистоты влагалища проводили предоперационную подготовку, заключающуюся в репозиции пролабировавших органов с помощью стерильного марлевого тампона с нанесенным эстрогенсодержащим кремом Овестин (Эстриол) 0,5 г. в течение 8 часов ежедневно, 30 дней. Затем выполняли операцию трансвагинальную реконструкцию тазового дна с применением сетки - импланта отечественного производства.

В контрольную группу вошли 40 женщин с пролапсом тазовых органов III и IV стадии. Средний возраст пациенток -56,33 ± 9,39 года, средняя длительность заболевания 5 лет (25th - 3, 75th - 6). Пациенткам этой группы выполняли операцию трансвагинальную реконструкцию тазового дна с применением такой же сетки - импланта, только по достижении I-II степени чистоты влагалища.

Контрольное обследование в обеих группах проводили через 3 месяца после операции: оценивали анкеты опросники в динамике, анатомические

результаты, частоту, характер осложнений, частоту рецидивов пролапса. При наличии осложнений проводили их лечение. Урофлоуметрию в обеих группах выполняли дважды, в период первичного обследования и через 3 месяца после операции. Регистрацию ЛДФ со стенки влагалища в основной группе выполняли трижды: при первичном обследовании, после проведенной предоперационной подготовки, и через 3 месяца после операции; в контрольной группе дважды: при первичном обследовании и через 3 месяца после операции. С целью окончательной оценки анатомической эффективности оперативного лечения и контроля за послеоперационными осложнениями пациенткам обоих групп проведено урогинекологическое обследование через 12 месяцев после операции.

С целью определения "нормальных" показателей микроциркуляции в стенке влагалища была создана дополнительная группа - из 21 женщины в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 56,9 ± 8,01 лет), с нормальной анатомией тазовых органов. В этой группе была однократно произведена лазерная допплеровская флоуметрия.

Обследование пациенток в основных группах включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценки субъективных симптомов и качества жизни по анкете опроснику SEAPI [Raz и Erickson, 1992], общего и урогинекологического осмотра, лабораторных исследований, проведения ультразвукового исследования органов малого таза и почек, урофлоуметрии и лазерной допплеровской флоуметрии со стенки влагалища.

Урогинекологический осмотр женщины на гинекологическом кресле является основным видом исследования для постановки диагноза, определения стадии пролапса и объема оперативного лечения. Стадию пролапса определяли согласно классификации Baden-Walker [Baden и Walker, 1972].

При помощи ультразвукового исследования оценивали структурное состояние почек, наличие дилатации чашечно - лоханочной системы, мочевого пузыря, наличие и объем остаточной мочи, структурное состояние матки и яичников.

При урофлоуметрии оценивали следующие показатели - максимальную (Qmax) и среднюю скорость мочеиспускания (Qaver), время мочеиспускания (t), время достижения максимальной скорости (tmax) и объем выделенной мочи (V).

Лазерную допплеровскую флоуметрию выполняли для оценки состояния микроциркуляции в стенке влагалища. Применяли

компьютеризированный лазерный анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия) [Крупаткин А.И, Сидоров В.В.,2005]. Метод основан на использовании допплеровского эффекта - зондировании ткани

лазерным излучением с последующей регистрацией излучения, отражённого от подвижных компонентов ткани. Регистрацию данных выполняли с помощью накожного зонда из точки на стенке влагалища, расположенной посредине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал. Полученные данные обрабатывали с использованием программного обеспечения анализатора (LDF 2.20.0.507WL), определяли и оценивали следующие показатели:

M - показатель микроциркуляции, отражает среднеарифметический объём перфузии в единице объёма ткани за единицу времени. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф.ед.)

о - среднее квадратическое отклонение, характеризует временную изменчивость микроциркуляции. Величина а существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов её регуляции.

Kv - соотношение между изменчивостью перфузии (о) и показателем микроциркуляции (М) называется коэффициентом вариации (Kv = а/M х 100%). Чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность микрососудов.

Оперативное вмешательство проводили под спинномозговой анестезией. Положение на операционном столе: типичное для операции на промежности. Для операции использовали унифицированные системы сеток - протезов Пелвикс - тотал (Линтекс, Россия - регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04493). Поскольку во всех наблюдениях, включенных в исследование, реконструкция тазового дна не сопровождалась влагалищной гистерэктомией его разрезали на переднюю и заднюю части. Объем операции зависел от вида пролапса, в случае изолированного опущения передней стенки влагалища, либо в сочетании с пролапсом матки устанавливалась только передняя часть импланта. В случае если имелось и опущение задней стенки влагалища -устанавливалась задняя часть импланта.

Всего проведено исследований: опросников SEAPI в динамикке - 174, урофлоуметрии - 174, лазерной допплеровской флоуметрии - 242, ультразвуковых исследований - 174.

Статистика. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Количественные признаки с асимметричным распределением описывали с помощью медианы и процентилей.

Характер распределения количественных значений в группах больных рассчитывали с помощью теста Колмогорова-Смирнова (распределение считали симметричным при р<0,05). Для сравнения групп по количественным

признакам с нормальным распределением использовали методы параметрической статистики (однофакторный дисперсионный анализ), с асимметричным распределением - методы непараметрической статистики (U тест Манна-Уитни, Н тест Краскела-Уоллиса). Для сравнения двух зависимых выборок использовали парный критерий Стьюдента (при нормальном распределении признаков) или критерий Уилкоксона (при асимметричном распределении признаков).

Сравнение качественных признаков проводили с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводили с помощью точного критерия Фишера попарно.

Результаты исследования обрабатывали на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 17.0.

Собственные исследования.

Результаты лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток в дополнительной группе с нормальной анатомией тазового дна.

В результате анализа данных, полученных при проведении лазерной допплеровской флоуметрии в дополнительной группе (п=21), которую составили женщины с нормальной анатомией тазовых органов и отсутствием трофических изменений стенки влагалища. Расчитаны следующие средние величины: Показатель микроциркуляции (М) - 17,76 ± 4,24 пф.ед. Среднее квадратическое отклонение (<т) - 2,94 ± 0,82. Коэффициент вариации (Kv) -16,18 (25th -13,27, 75th -19,11).

Учитывая, что в литературе отсутствуют данные о "нормальных" величинах показателей ЛДФ для стенки влагалища, средние показатели полученные при ЛДФ в дополнительной группе мы приняли за условную норму, для женщин возрастного периода, в котором находились пациентки основной и контрольной групп.

Результаты первичного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов в группах с предварительной локальной терапией препаратом эстрогена и репозицией пролапса и без предоперационной подготовки.

При первичном обследовании пациенток основной и контрольной групп установлено, что по возрасту, стадии пролапса, длительности анамнеза, степени клинических проявлений и индексу качества жизни, оцененных с помощью

анкеты - опросника БЕАР1 обе группы были статистически однородными.

При анализе данных, полученных при первичном обследовании пациенток с пролапсом тазовых органов в обеих группах установлено, что:

- у подавляющего большинства (45 (95,7%) пациенток основной и 37 (92,5%) контрольной групп) имеются симптомы со стороны нижних мочевых путей;

- при урофлоуметрии установлено, что у всех без исключения пациенток имеет место достоверное снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания (таб.1);

- у пациенток с обструктивной симптоматикой 33 (70,2 %) из 47 в основной и у 27 (67,5%) пациенток контрольной группы выявлены обструктивные кривые мочеиспускания и наличие остаточной мочи;

- частота лейкоцитурии - у 27 (57,4%) из 47 пациенток основной и у 24 (60%) из 40 контрольной группы, она наблюдалась преимущественно у пациенток с обструктивной симптоматикой и наличием остаточной мочи;

- у 3 (6,4%) женщин в основной и у 2(5%) контрольной группе по результатам ультразвукового сканирования и экскреторной урографии выявлен двух- или односторонний уретерогидронефроз;

Таблица 1.

Средние значения показателей урофлоуметрии у пациенток с пролапсом тазовых органов в основной и контрольной группах.

—^^ Группы Показатели ^^ урофлоуметрии ——^ Основная группа Контроль ная группа Значени е "р"

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с. 10,19 ± 5,01 10,23±4,0 6 р=0,921

Средняя скорость мочеиспускания, мл/с. 4,6 ± 1,9 4,8 ±2,1 р=0,805

Время мочеиспускания, с. 41,3 ± 10,2 39,9 ± 9,8 р=0,768

Объём мочи при мочеиспускании, мл. 113,9 ± 29,8 115,3±32, 5 р=0,863

Объём остаточной мочи, мл. 122,1 ± 71,1 118,7±61, 4 р=0,687

- у всех пациенток выявлены трофические изменения стенки влагалища;

- средние значения ЛДФ показателей пациенток с пролапсом гениталий достоверно ниже значений ЛДФ, полученных в контрольной группе, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции (таб.2);

Таблица 2.

Показатели ЛДФ, полученные со стенки влагалища пациенток основной, контрольной и дополнительной групп при первичном обследовании.

Группы ЛДФ^Ч показатели Дополнительная группа «норма» Контрольная группа Основная группа

М, пф.ед. 17,76 ±4,24 8,73 ± 2,82 8,70 ± 2,76

а, пф.ед. 2,94 ± 0,82 0,91 ±0,29 0,87 ± 0,27

Kv, % 16,18 10,76 ±2,92 11,07

- пациентки с выраженными макроскопическими трофическими изменениями стенки влагалищаимеют достоверно более низкие значения показателей ЛДФ.

Таким образом, пролапс тазовых органов III и IV стадии у женщин сопровождается не только симптомами опущения и выпадения гениталий, но наряду с этим у всех этих пациенток имеются выраженные расстройства мочеиспускания, которые часто сопровождаются развитием осложнений инфекционно - воспалительного характера со стороны нижних мочевых путей.

Представленные материалы позволили обосновать положение о том, что установленные нарушения микроциркуляции являются основной причиной трофических изменений в стенке влагалища, а также о том, что после реконструкции тазового дна по поводу пролапса они могут стать фактором, препятствующим заживлению операционной раны.

Следовательно, для повышения эффективности реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов III и IV стадии необходима методика подготовки, позволяющая обеспечить коррекцию микроциркуляции в стенке влагалища.

Результаты подготовки пациенток с пролапсом тазовых органов к трансвагинальным реконструктивным операциям.

Пациенткам основной группы наряду с мероприятиями по достижению необходимой степени чистоты влагалища назначалась предоперационная подготовка, заключающаяся во временной репозиции пролапса марлевым тампоном и местном применении препарата, содержащего эстриол, на 30 дней.

Продолжительность предоперационной подготовки определена в ходе динамического наблюдения за состоянием стенки влагалища. Клинически подготовка позволила получить положительные результаты только к 30 дню.

По окончании курса предоперационной подготовки повторно проводили урогинекологический осмотр и лазерную допплеровскую флоуметрию со стенки влагалища (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели ЛДФ, зарегистрированные со стенки влагалища до и после проведения курса предоперационной подготовки.

^^ Сроки исследования ЛДФ показатели До предоперационной подготовки После предоперационной подготовки Значение "р"

М, пф.ед. 8,70 ± 2,76 12,49 р<0,001

о, пф.ед. 0,87 ± 0,27 1,60 ±0,51 р<0,001

КУ, % 11,07 13,50 ±5,56 р=0,03

Как видно из таблицы, в результате периодической репозиции пролапса и местного применения препарата эстриола установлено статистически значимое повышение всех показателей лазерной допплеровской флоуметрии, что свидетельствует об активации микроциркуляции. ЛДФ граммы полученные до и после предоперационной подготовки приведены на рисунке 1.

/VVAA'V

va/Y,.

VWV'

Среднее арифметическое М- 3.93

Среднее квадратичное отклонение о- 0.82 Коэффициент вариации Ку= 8.22

Среднее арифметическое М= 13.14

Среднее квадратичное отклонение о= 1.33 Коэффициент вариации Ку= 10.08

Рисунок 1. Пациентка В., 55 лет. Пролапс тазовых органов 3 стадии. ЛДФ-граммы, зарегистрированные до предоперационной подготовки (слева), после (справа). Повышение всех показателей ЛДФ после применения репозиции пролапса и эстрогенов местно.

При проведении урогинекологического осмотра отмечено макроскопическое улучшение состояния трофики стенки влагалища в виде уменьшения отека, цианоза слизистой, заживления трещин и язв. Объективное сравнение состояния стенки влагалища было возможно благодаря фоторегистрации гениталий при каждом урогинекологическом осмотре, состояние гениталий до и после предоперационной подготовки отражено на рисунке 2.

Рисунок 2. Пациентка Б., 68 лет. Пролапс тазовых органов 4 стадии. Выраженные трофические изменения стенки влагалигца до предоперационной подготовки (слева). После проведенного курса предоперационной подготовки, отмечается улучшение состояния стенки влагалигца (справа).

Следовательно, клиническое улучшение состояния стенок влагалища под влиянием предоперационной подготовки обусловлено улучшением микроциркуляции в стенке влагалища, что установлено нами с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Можно полагать, что благодаря комплексному воздействию репозиции органов таза и местному влиянию эстриола достигается восстановление кровообращения в тканях стенок влагалища, что создаёт благоприятные условия для оперативного лечения трансвагинальным доступом.

Каких - либо осложнений, побочных эффектов или нежелательных явлений, связанных с проведением предоперационной подготовки по

предлагаемой методике, мы не наблюдали ни у одной пациентки.

Следовательно, предложенная нами методика подготовки женщин, страдающих пролапсом тазовых органов III и IV стадии к реконструктивным операциям по этому поводу является эффективной с клинических позиций. С помощью этой методики достигается улучшение состояния стенки влагалища и активизация микроциркуляции, а также она является безопасной.

Сравнительный анализ результатов трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства после предоперационной подготовки и без нее.

После сравнительной оценки хода операции и полученных послеоперационных результатов у пациенток, оперированных после предоперационной подготовки (основная группа) и без её проведения (контрольная группа), получены следующие данные.

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 81,6 минут (25'ь - 72, 75л - 98), в контрольной 82 минуты (25* - 74, 75* - 102). Статистически значимых различий этих величин не получено (р = 0,905).

Интраоперационных осложнений, отразившихся на возможности установить сетку - имплант или сроках реабилитации пациенток в обеих группах отмечено не было. В основной группе ранение мочевого пузыря произошло в 2 (4,3 %), в контрольной в 1 (2,5 %) наблюдении.

Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в обеих группах также статистически равнозначна (р= 0,864) и составила в основной группе 15 (25й' - 13, 75й - 17), в контрольной 14 (25'ь- 12, 75,ь-16) часов.

Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации в группе пациенток, оперированных после предоперационной подготовки составила 7 койко-дней (25й1 - 7, 754 - 7), что статистически значимо ниже (р=0,001), чем в группе, где оперативное лечение проводилось без предоперационной подготовки 8 койко-дней (25' -7,75' -10).

При сравнительном анализе анкет - опросников ББАИ (количественно характеризующих симптомы заболевания и качество жизни пациенток), заполненных пациентками обеих групп через 3 месяца после оперативного лечения, средняя сумма симптомов в основной и контрольной группах статистически значимо не отличались (р=0,471) и составили 9 (25' - 4, 75 -12) в группе, где оперативное лечение выполнялось после предоперационной подготовки и 8,85 ± 4,22 в группе пациенток, оперированных без неё.

Среднее значение индекса качества жизни анкеты 8ЕАР1, заполненной при контрольном осмотре в основной и контрольной группах также статистически значимо не отличались (р=0,125) и составило 1 (25й1 - 0, 75 -2) в основной и 1 (25й1 - 1,75сЬ -2) в контрольной группах.

По шкале субъективной оценки эффективности оперативного лечения анкеты 8ЕАР1, пациентки обеих групп оценили "успешность" операции на статистически равные величины (р=0,761), в основной 90% (25й1 - 80, 75Л -100), в контрольной аналогично средняя оценка составила 90% (25'ь - 80, 75* -100).

У пациенток основной группы исходно частота случаев с недержанием мочи при напряжении составляла 12 (25,5%), после операции 7 (14,9%) пациенток, у 2 (4,3%) пациенток сохранялось, но в меньшей степени, а у 5 (10,6%) появилось после операции. В контрольной группе при первичном обследовании оно отмечалось в 10 (25%) наблюдениях, при контрольном обследовании также имело место у 10 (25%) пациенток. При этом у 3(7,5%) из них оно сохранялось после операции, но в меньшей степени, а у 7 (17,5 %) возникло после реконструкции тазового дна.

В литературе описаны случаи возникновения стресс - недержания мочи после реконструкции тазового дна, с частотой до 21%. Объясняется это устранением "перегиба" мочевого пузыря в области шейки его, что являлось механизмом удержания мочи в условиях пролапса тазовых органов.

Более низкую частоту инконтиненции в основной группе можно объяснить применением препаратов эстрогена, которые положительно влияют на кровоснабжение всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качество коллагеновых структур, пролиферацию уротелия, что проявляется увеличением внутриуретрального давления и как следствие уменьшением степени недержания мочи при напряжении.

Следует отметить, что более низкая частота стресс недержания мочи в основной группе сохранялась на протяжении около 3 месяцев после прекращения применения эстрогенов. В последующем всем пациенткам, у которых отмечалось недержание мочи при напряжении, была выполнена операция - уретропексия петлей "Урослинг", с положительным результатом.

Число наблюдений лейкоцитурии в общеклиническом анализе мочи значительно снизилось в обеих группах пациенток. В основной группе с 27 (57,4%) наблюдений исходно до 5 (10,6%) через 3 месяца после операции, в контрольной с 24 (60%) до 4 (10%) соответственно.

В обеих группах пациенток при контрольном обследовании через 3 месяца после оперативной коррекции пролапса тазовых органов у женщин

отмечается отсутствие обструктивной симптоматики, что подтверждается значениями показателей урофлоуметрии и объемом остаточной мочи, оцененным при помощи ультразвукового исследования.

В таблице 4 приведены средние значения показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи, полученных при первичном и контрольном обследовании.

Таблица 4.

Средние значения показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи до и через 3 месяца после операции в группах пациенток, оперированных после предоперационной подготовки (основная) и без её проведения (контрольная).

Группы пациенток Показатели урофлоуметрии ^^ Основная группа Контрольная группа

до операции после операции до операции после операции

Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с. 10,19± 5,01 16,8 ± 4,18 10,23 ± 4,06 16,1 ±5,26

Средняя скорость мочеиспускания, мл/с. 4,6 ±1,9 7,3 ± 2,9 4,8 ±2,1 7,5 ± 3,2

Время мочеиспускания, с. 41,3± 10,2 20,8 ±8,1 39,9 ± 9,8 21,4 ±6,4

Объём мочи при мочеиспускании, мл. 113,9± 29,8 200,3 115,3 ± 32,5 190

Объём остаточной мочи, мл. 122,1± 71,1 10 118,7± 61,4 15

Как видно из таблицы, максимальная, средняя скорость мочеиспускания, объём мочи при мочеиспускании статистически значимо увеличились, а продолжительность мочеиспускания и объём остаточной мочи статистически значимо сократились после операции у всех пациенток. Статистически значимых различий в значениях показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи при контрольном обследовании между группами с проведенной предоперационной подготовкой и без нее не получено. Урофлоуграммы до и через 3 месяца после операции представлены на рисунке 3.

Г".....:-------;....................|-------------------: Г '{

1_________. _ ;_______!______________|___________________| ___|_____|

Рисунок 3. Пациентки Б., 61 год. Диагноз: Пролапс тазовых органов 4 стадии. Слева - урофлоуграмма до, справа - после операции.

При урогинекологическом осмотре у пациенток обеих групп достигнут хороший анатомический эффект — отсутствие пролабирования стенок влагалища, как в покое, так и при натуживании (рисунок 4). Однако у 5 (12,5%) пациенток в группе, где оперативное лечение проводилось без предоперационной подготовки, отмечено наличие эрозии стенки влагалища над сеткой - имплантом (рисунок 5), в отличие от группы пациенток, где оперативное лечение проводилось после предоперационной подготовки, и где не отмечено ни одного случая послеоперационной эрозии.

Рисунок 4. Пациентка А., 66 лет. Диагноз: Пролапс тазовых органов 4 стадии. Слева- до операции, справа- после. Хороший анатомический эффект: отсутствие пролабирования стенок влагалища в покое и при натуживании.

Рисунок 5. Пациентка Ж., 48 лет, оперированная без предоперационной подготовки. Зона опера1{ии через 3 месяца, отсутствие пролабирования стенок влагалища. Стрелками отмечены границы эрозии.

Анализ частоты и степени послеоперационных осложнений в обеих группах, согласно классификации Отс1о отражен в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнение тяжести осложнений трансвагиналъной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта у пациенток оперированных после предопераг{ионной подготовки и без нее. (Классификация послеоперационных осложнений Втйо, 2004)

\ч Группы Хпациенток Степень N. осложнения Основная группа, число наблюдений (операции после предоперационной подготовки) Контрольная группа, число наблюдений (операции без предоперационной подготовки)

Степень I 2 2

Степень II 0 0

Степень Ша 0 3

Степень ШЬ 0 2

Степень IVa 0 0

Степень IVb 0 0

Степень V 0 0

Из таблицы видно, что в группе пациенток, где реконструкция тазового дна с применением сетки - импланта проводилась после проведения предоперационной подготовки отсутствуют осложнения "тяжелее", чем I степени, которым соответствовали интраоперационные ранения мочевого

пузыря, требовавшие длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. В то время как в группе пациенток, оперированных без подготовки, встречаются осложнения Illa и ШЬ степеней, которыми являлись эрозии стенки влагалища, потребовавшие повторного оперативного лечения.

Через 3 месяца после операции всем пациенткам проведено повторное ультразвуковое исследование почек, при котором во всех наблюдениях расширение чашечно - лоханочных систем почек отсутствовало. Тем пациенткам, у которых до операции выявлено, что пролапс тазовых органов осложнен уретерогидронефрозом, была повторно выполнена экскреторная урография. По её результатам установлено, что благодаря восстановлению нормальной анатомии таза произошел регресс уретерогидронефроза и достигнуто восстановление пассажа мочи по мочеточникам. Экскреторные урограммы в динамике представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Пациентка Б., 68 лет. Пролапс тазовых органов 4 стадии. Слева - экскреторная урограмма до операции (определяется расширение ЧЛС почек и мочеточников с обеих сторон, больше справа. Уретерогидронефроз на фоне опущения мочевого пузыря и мочеточников дистальнее лонного сочленения. В центре - урограмма через 3 месяца после операг^и (функция почек своевременная, отмечается почти полный регресс уретерогидронефроза). Справа - нисходящяя цистограмма (дно расположено на уровне лонного сочленения).

Также мы статистически проаналировали показатели лазерной допплеровской флоуметрии, полученные со стенки влагалища при контрольном обследовании, через 3 месяца после операции в обеих группах.

Так, показатель микроциркуляции М в основной группе составил 10,71

± 3,06 пф.ед., в контрольной 9, 49 ± 3,00 пф.ед., значение "р" при сравнении этого показателя в двух группах составило < 0,001.

Показатель среднего квадратического отклонения а в основной группе составил 1,21 ± 0,51, в контрольной 0,98 ± 0,55, значение "р" при сравнении значений в двух группах < 0,001.

Коэффициент вариации Kv в основной группе составил 12,10 (25th -7,74, 75th-15,53), в контрольной 11,23 ± 7,17, значение "р" < 0,001.

Более наглядно значения показателей лазерной допплеровской флоуметрии полученные при контрольном обследовании основной и контрольной группах отображены в таблице 6.

Таблица 6.

Средние значения показателей лазерной допплеровской флоуметрии, полученных со стенки влагалища больных пролапсом тазовых органов III и IV стадии при контрольном обследовании через 3 месяца после операции в группах пациенток, оперированных после предоперационной подготовки (основная) и без её проведения (контрольная).

^^^ Группы ^\пациенток Показатели\_ ЛДФ Основная группа Контрольная группа Значение "р"

М, пф.ед. 10,71 ±3,06 9,49 ± 3,00 р<0,001

а, пф.ед. 1,21 ±0,51 0,98 ± 0,55 р<0,001

Kv, % 12,10 11,23 ±7,17 р<0,001

Как видно из таблицы, показатели лазерной допплеровской флоуметрии, полученные со стенки влагалища при контрольном обследовании, через 3 месяца после операции в группе пациенток, оперированных после предоперационной подготовки статистически значимо выше, чем у пациенток, оперированных без нее.

Каких-либо побочных эффектов или нежелательных явлений, обусловленных нахождением сетки - импланта, мы не обнаружили.

При контрольном осмотре через 12 месяцев ни в основной, ни в контрольной группах рецидива пролапса тазовых органов не установлено.

Анализ результатов проведенных нами исследований показал, что операция трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток - имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин позволила у всех 87 пациенток основной и

контрольной групп восстановить нормальную анатомию таза и на протяжении 12 месяцев ни в одном наблюдении не было выявлено признаков рецидива пролапса.

У подавляющего большинства пациенток достигнуто улучшение качества жизни, у всех оперированных устранены проявления обструктивного мочеиспускания, что установлено нами с помощью урофлоуметрии. Закономерным следствием этого явилось устранение лейкоцитурии почти у всех пациенток.

Следовательно, имеются все основания сделать заключение о том, что использованная нами в работе операция - трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства высоко эффективна.

Наряду с этим нами с помощью лазерной допплеровской флоуметрии установлены достоверные нарушения микроциркуляции в стенке влагалища. Именно они играют ключевую роль в происхождении неблагоприятных изменений в стенке влагалища, что способствует развитию послеоперационных осложнений - эрозий стенки влагалища в зоне операции.

Опираясь на эти материалы, нами была обоснована и изучена эффективность методики предоперационной подготовки, целью которой была коррекция нарушенной микроциркуляции в стенке влагалища.

Репозиция пролапса с использованием эстрогенсодержащего крема позволила улучшить состояние стенок влагалища, что объясняется достоверным повышением активности микроциркуляции.

Итогом проделанной в данном направлении работы стало повышение безопасности изучаемой операции - в основной группе пациенток, у которых наряду с контролем за степенью чистоты влагалища предоперационную подготовку проводили по предлагаемой нами методике ни у одной из 47 оперированных не было послеоперационных эрозий стенки влагалища. В то время, как у 5 (12,5%) из 40 женщин, оперированных без использования подготовки по предлагаемой методике, после операций возникли эрозии стенки влагалища, которые потребовали повторных операций.

ВЫВОДЫ.

1. Трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток -имплантов отечественного производства - высокоэффективный и относительно безопасный метод оперативного лечения пролапса тазовых органов 111 и IV стадии у женщин. Он позволяет достигать хорошие анатомические результаты без рецидивов пролапса в течение 1 года, способствует устранению

обструктивных расстройств мочеиспускания, профилактике их прогрессирования и осложнений инфекционно воспалительного характера.

2. При пролапсе тазовых органов III и IV стадии в стенке влагалища имеют место трофические нарушения разной степени выраженности. Методом лазерной допплеровской флоуметрии установлено достоверное ухудшение микроциркуляции в ней.

3. Ухудшение микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии вносит существенный вклад в патогенез послеоперационной эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

4. Предложенная в работе предоперационная подготовка, заключающаяся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстрогенсодержащего препарата, способствует снижению риска развития послеоперационной эрозии после трансвагинальной реконструкция тазового дна с использованием сеток - имплантов.

5. После трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов с предварительной репозицией пролапса гениталий и местного применения эстрогенсодержащего препарата установлено стойкое улучшение состояния микроциркуляции в стенке влагалища. После таких операций без предоперационной подготовки значимой динамики в состоянии микроциркуляции в стенке влагалища не наблюдается, что является основным фактором развития эрозий стенки влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенткам с пролапсом тазовых органов III и IV стадии перед операцией - трансвагинальной реконструкцией тазового дна с использованием сеток - имплантов целесообразно назначение временной репозиции пролапса гениталий в сочетании с местным применением эстрогенсодержащих препаратов с целью лечения трофических изменений, восстановления микроциркуляции в стенке влагалища и снижения риска развития послеоперационной эрозии стенки влагалища.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия рекомендуется при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин, как объективный метод диагностики степени выраженности нарушений микроциркуляции стенки влагалища и для контроля за эффективностью коррекции этих нарушений.

3. Повторное оперативное лечение по поводу эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток -

имплантов, рекомендуется проводить после предварительной местной медикаментозной подготовки тканей стенки влагалища эстроген содержащим препаратом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тарасов Н.И., Миронов В.Н., Шульгин A.C.. Выбор метода хирургического лечения пролапса гениталий у женщин. Урология.- 2008.-№6. - С. 33 - 37. (из перечня ВАК).

2. Шульгин A.C., Миронов В.Н.. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике и контроле за эффективностью лечения хронического цистита у женщин. Уральский медицинский журнал.- 2009.-№8 (62). - С. 55-59. (из перечня ВАК).

3. Шульгин A.C., Миронов В.Н. Профилактика послеоперационной эрозии стенки влагалища после трансавагинальных реконструктивных операций с использованием синтетических имплантов при пролапсе тазовых органов у женщин. Уральский медицинский журнал.- 2010.- №13 (78). - С. 73-79. (из перечня ВАК).

4. Тарасов Н.И., Миронов В.Н., Шульгин A.C.. О современных стандартах лечения недержания мочи и пролапса гениталий у женщин. "Урология вчера, сегодня, завтра". Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионарного отделения РОУ. Томск, 2008. - С. 167-170.

5. Тарасов Н.И., Миронов В.Н., Шульгин A.C.. Успехи и проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам с урогинекологической патологией. "Новые технологии в здравоохранении". Сборник научных трудов. - Вып. VII.- Челябинск, 2008. - С. 247 - 248.

6. Тарасов Н.И., Миронов В.Н., Шульгин A.C.. Применение высокотехнологичных операций в лечении пролапса тазовых органов и недержания мочи при напряжении у женщин. "Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". Сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции. Медицинский вестник Башкортостана. -УфагБГМУ.- 2009-С. 168 - 171.

7. Шульгин A.C. Медикаментозная подготовка к трансвагинальным реконструктивным операциям пациенток в менопаузе. Рациональная фармакотерапия в урологии: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Москва: 2010.- С. 149-150.

Подписано в печать 20.09.11 Формат 60x847)6 Цифровая Печ. л. 1.5 Уч.-изд.л. 1.5 Тираж 100 Заказ 12/09 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, дом 54, оф. 8)

Актуальность темы.

Пролапс тазовых органов у женщин — частое и трудно поддающееся лечению заболевание. Он с разной степенью выраженности наблюдается у 50% женщин после родоразрешения естественным путем [119]. В 10-20% наблюдений пролапс гениталий имеет выраженную стадию, требующую оперативного лечения [117]. Это состояние резко нарушает качество жизни женщин, в том числе в интимной сфере [97, 109, 111, 129, 135]. Нарушение качества жизни усугубляется у пациенток, у которых пролапс тазовых органов сопровождается стресс — недержанием мочи и/или нарушением функции кишечника. У определенного количества женщин пролапс тазовых органов сопровождается развитием инфекционно — воспалительных осложнений нижних и верхних мочевых путей, иногда представляющих угрозу для их жизни [70, 159].

Хирургическая коррекция является методом выбора в лечении пролапса тазовых органов III-IV стадии [117, 118]. Реконструктивные операции с пластикой местными тканями характеризуются высокой частотой рецидивов, достигающей 75% [22, 96, 101, 104, 112, 119, 138, 155]. Поэтому в настоящее время в реконструктивной» хирургии влагалища широко применяются синтетические сетки-импланты, использование которых достоверно снижает риск развития рецидива. В литературе опубликованы высокие, до 95-98% эффективности, результаты^ применения специально разработанной методики Tension-free Vaginal Mesh (TVM) с имплантацией полипропиленовой сетки [64, 91, 140]. В то же время указывается на то, что имплантация синтетической сетки в большом количестве наблюдений сопровождается послеоперационными осложнениями [72, 87, 151]. Так, дефекты заживления и эрозия стенки влагалища отмечается в 10-45% наблюдений при трансвагинальной имплантации полипропиленовой сетки, что в ряде случаев требует повторного оперативного вмешательства. Таким образом, разработка методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений пролапса тазовых органов у женщин представляет сложную и нерешенную проблему, требующую дальнейшего изучения, что позволяет обосновать актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Целью работы является повышение эффективности трансвагинальных реконструктивных операций, выполненных для коррекции тазового пролапса с применением синтетических материалов путём разработки методов профилактики осложнений таких операций.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность с изучением влияния пособия на функциональное состояние мочевых путей и безопасность трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток — имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов у женщин.

2. Изучить исходное состояние тканей влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии с оценкой выраженности трофических и инволюционных процессов, включая исследование состояния микроциркуляции крови в них методом лазерной-допплеровской флоуметрии.

3. Изучить влияние нарушений микроциркуляции в стенке влагалища в возникновении послеоперационной эрозии при трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

4. Разработать патогенетически обоснованный метод предоперационной подготовки больных с пролапсом тазовых органов с целью профилактики развития дефектов заживления после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

5. Оценить изменения микроциркуляции в стенке влагалища после операции - трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов при пролапсе тазовых органов III и IV стадии, в зависимости от проведения предоперационной подготовки.

Научная новизна исследования.

1. Обосновано новое положение о том, что трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток-имплантов отечественного производства после предложенной в работе предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов«111 и IV стадии у женщин позволяет достигать не только восстановления анатомии таза без осложнений и рецидивов, но и- обеспечивает восстановление I функционального состояния нижних и верхних мочевых путей в полном объёме.

2. На основании изучения закономерностей изменения микроциркуляции в стенке влагалища'у больных с пролапсом тазовых органов III и IV стадии установлено, что снижение активности микроциркуляции является основной причиной возникновения послеоперационного осложнения - эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта.

3. По итогам проведенных исследований разработан патогенетически обоснованный метод лечения трофических нарушений стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у женщин; путем временной репозиции пролапса и местного применения препарата, содержащего эстриол.

4. Обосновано новое положение о том, что применение разработанного метода лечения» трофических нарушений? и коррекции микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует снижению риска развития: послеоперационных осложнений; после реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.

Практическое значение работы.

1. Проведение патогенетически обоснованной' терапии позволяет существенно повысить: эффективноств трансвагинальных реконструктивных операций с использованием1 сеток - имплантов- отечественного; производства при- пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин; и снизить риск развития1 наиболее часто-встречающихся послеоперационных осложнений:.

2! Применение в. практической работе лазерной; допплеровской флоуметрии анализатором капиллярного кровотока« стенки влагалища1 с использованием; установленных, в работе нормальных показателей позволяет объективно оценить исходный' уровень нарушений; микроциркуляции в стенке влагалища- и определить- эффективность проведенной предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов;III и-IV стадии-у женщин.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в- практическую деятельность урологического отделения №1 Челябинской МУЗ ГКБ №3, урологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница», педагогический процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО.

Положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование положения о том, что выявленные в работе нарушения микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии являются основной причиной трофических изменений в ней.

2. Установленное в работе ухудшение микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует образованию послеоперационных эрозий стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток -имплантов.

3. Обоснование положения о том, что предложенный в работе метод предоперационной подготовки, заключающийся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстрогенсодержащего препарата, способствует достоверному улучшению состояния микроциркуляции в стенке влагалища и уменьшению частоты эрозии > после трансвагинальных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов III и IV стадии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», г. Москва 2009; на межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии, акушерства и гинекологии, хирургии с курсом эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры общей хирургии, хирургических болезней и урологии, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 17 марта 2011 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

выводы.

1. Трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток - имплантов отечественного производства» - высокоэффективный и относительно безопасный метод оперативного лечения пролапса тазовых органов^ III и IV стадии у женщин. Он позволяет достигать хорошие анатомические результаты без рецидивов пролапса в течение 1 года, способствует устранению обструктивных расстройств мочеиспускания, профилактике их прогрессировать и осложнений инфекционно воспалительного характера.

2. При пролапсе тазовых органов III и IV стадии в стенке влагалища имеют место трофические нарушения разной степени выраженности. Методом лазерной допплеровской флоуметрии установлено достоверное ухудшение микроциркуляции в ней.

3. Ухудшение микроциркуляции в стенке влагалища при» пролапсе тазовых органов III и IV стадии вносит существенный вклад в патогенез послеоперационной ^ эрозии стенки влагалища после трансвагинальной-реконструкции газового дна с использованием сеток - имплантов:

4. Предложенная в* работе предоперационная. подготовка, заключающаяся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстрогенсодержащего препарата, способствует снижению риска развития послеоперационной эрозии после трансвагинальной реконструкция тазового дна с использованием сеток - имплантов.

5. ' После трансвагинальной реконструкции тазового »дна с использованием сеток - имплантов с предварительной репозицией пролапса гениталий и местнго применения эстрогенсодержащего препарата установлено1 стойкое улучшение состояния микроциркуляции в стенке влагалища. После таких операций без предоперационной подготовки значимой динамики в состоянии микроциркуляции в стенке влагалища не наблюдается, что является основным фактором развития эрозий стенки влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенткам с пролапсом тазовых органов III и IV стадии перед операцией - трансвагинальной реконструкцей тазового дна с использованием сеток - имплантов целесообразно назначение временной репозиции пролапса гениталий , в сочетании с местным применением эстрогенсодержащих препаратов с целью лечения трофических изменений, восстановления микроциркуляции в стенке влагалища и снижения риска развития послеоперационной эрозии стенки влагалища.

2. Лазерная допплеровская флоуметрия рекомендуется при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин, как объективный метод диагностики степени выраженности нарушений микроциркуляции стенки влагалища и для контроля за эффективностью коррекции этих нарушений.

3. Повторное оперативное лечение по поводу эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов, рекомендуется проводить после предварительной местной медикаментозной подготовки тканей стенки влагалища эстроген содержащим препаратом.