Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика и лечение нарушения периферического кровообращения в ближайшем постнаркозном периоде после операций аутотрансплантации тканей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616—089.5—031.81:616—089.584

САРКИСОВА Наталья Георгиевна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ в ближайшем постнаркозном периоде

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНЕЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в отделе анестезиологии Научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В. А. Светлов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Цибуляк

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Буров доктор медицинских наук, профессор А. В. Мещеряков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России, отдел анестезиологии, Москва.

Защита состоится « » 1992 г. в « » часов на за-

седании Специализированного ученого совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский пер., 2.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

' I ’

• vj| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

гс'^лф.^'П’А.ПЬЯОСТЪ РАБОТЫ. Период пробужд-кн.ч и блияяйш!?

ЧЗСЫ ПС'СЛ0 НОГО ОС?вЮТСЯ ОДНИМ ИЗ Н9ИМЭНее ИЗ^'ЧеННЫл STSHOB анестезии* В отдельных исследованиях, посвященных обеспечению безопасности пациента на этапе пробуждения, изучались woj/анения центрально!! гемодинамики, Функция газообмена, особенности восстановления нервно-мышечной проводимости |,С.А.Попов, 1984; Б«Ф.Кузьменко, 1966; Goold, 1584). Изменениям периферического кровообращения, как непосредственно не угрожающи жизни пациента на этапе пробуждения, не придавалось должного значения. С развитием пластических й реконструктивных* операций, когда состояние периферического кровообращения рассматривается как важейший критерий адекватности анестезиологического пособия, возникла необходимость в пересмотре такого отношения. (В.А.Светлов, 1989; Eobins, 1383» Bird and Strunin, 12$4*. Во время пробуждения и в

ближайше часы после операции в наибольшей степени проявляются генерализованная вазоконстрикция в коже и ло~ кальки? вазоспазм в зоне оперативного вмешательства. Этот постоянно существующий - негативный фактор является следствием реакции организма на операционную травму, кровопотерю, избыточные интраоперационные теплопотери, выраженность которых возрастает по мере удлинения операции и анестезии (Jones, 15?с-5; Hall» Holdoroft, ^Тб). Существенно

ва)*яо, что такие нарушения как артериальная гипертензия,

дрожь, озноб при пробуждении больного после длительной енес-

о

тезии встречаются практически постоянно и могут создавать непосредственную угрозу жизнеспособности трансплантата (К.П.Артыков, 1985; Б.Ф.Кузьменко, 1986).

Изменения системной и периферической гемодинамики

является также отражением неравномерности естественного, спонтанно протекашего процессе восстановления физиологических механизмов контроля жизненно-важных-функций, в том числе теплового баланса, после прекращения депремирукетх эффектов анестетиков (Н.Г.ЛеЁвнияге. 1978: НгЦ, -?5-7.е: Vsughas:.

Goold, 1364). Дрожь и озноб: как проявления нарушения терко-балансе во время анестезии к операции. их интенсивность и продолжительность, рассматриваются е качестве основного такте. компрометирующего периферическое кровообращение на этапе пробуждения пациента после длительны-: реконструктивных и пластических операций iБ.А.Светлов. 1982). Значение такого роде осложнений периода пробуждения для функционирования минрососудистых анастомозов нельзя недооценивать, в то >:е Бремя проблема поддержания эффективного кровотока в пересаженных тканях, пути коррекции его расстройств не этом с-тепе остается практически малоизученной анестезиологической проблемой. С переменным успехом используют для лечения мышечной дрожи и ознобе наркотические и ненаркотические еналь-гетитки (Burks, 1560; Hsrtvig, l5£2:GocId, ■■9**; sue с, "сеч1, транквилизаторы (Pfiug, 15Тв), психомиметики <й.Г..1е-бенидзе, 1978: E-riohard and Jons ton, Однако до нас-

тоящего времени до конца не осознаны связи между степень:-:' восстановления сознания, болевой чувствительности, с одной стороны и выраженность» мышечной гиперактивности с другой стороны, что кеиает выработке рациональных подходов к дече-ни:-:' этого осложнения периоде посткедикаиии. •

Таким обрезом, поиск эффективных 'фармакологических средств для оптимизации периферического - кровообращения на этапе пробуждения пациента и в ближайшем постнаркознок пери-

0ДЄ, пути коррекций К предупреждения ТЄКОГО роде ОСЛОЖЄНКЙ как дрожь, озноб и периферическая ввэоконетрккция определили цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать комплекс профилактических и

лечебных мероприятий по‘оптимизации периферического кровообращения на этапах пробуждения и в ближайшем псстнаркозном периоде поел? свободной аутотрансплектации тканей.

ЗАДАЧИ ИСС.ПЕДОБАНИЯ: ■

I.. изучить состояние периферического кровообращения в ближайшем псстнаркозном периоде при различных вариантах -анестезиологического пособия и выявить факторы, ответственна » егп Нв<ЗУШгЧ*Я •

2. оценить значимость сдвигов теплового гомеостаза для поддержания адекватного периферического кровотока;

3.сопоставить частоту к характер клинических проявлений

нарушения теплового баланса и состояние периферического кровотока в периоде пробуждения: ' ■

4. сравнить гйоективность различных вазоактивных преп? ретоЕ для профилактики и лечения нарушений периферического кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИСОЕДЖМвіЯ:

Проведено сравнительное исследование гемоди.чамическнх сдвигов на этапе пробуждения после различны-: вариантов анестезиологического обеспечения, стличаютахся в зависимости от выбора специального компоненте. ответственного за поддержание адекватного периферического кровообращения и предупреждение генерализованного вгзоспезм?. Установлено, что использование в качестве специального компонент? анестезин гемодинамнчеокиу зффектов оублисосцнетивных доз кетамина или

субанельгетических концентраций трилека обеспечивает надеж- • ную профилактику генерализованного вазоспазмв и осложнении периода.пробуждения в виде мышечной гиперактивностк. Объективно подтверждено, что состояние температурного баланса во время анестезии и проявления его нарушений .в Биде избыточной мышечной гиперактивности при пробуждении и в раннем постнвр-козном периоде, являются одним из основных факторов, компрометирующих периферическое кровообращение. Разработана балльная шкала оценки интенсивности и частоты проявления мышечной гиперактивности, что позволило выявить наличие тесной корреляционной взаимозависимости между степенью восстановления болевой чувствительности, уровнем сознания и выраженностью посленаркозной мышечной дрожи в ближайшем послеоперационном периоде. На основании полученных данных разработана программа лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к устранению посленаркозной мышечной дрожи и озноба.

' ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработана и обоснована программа выбора специальных компонентов анестезиологического обеспечения операций свободной аутотрансплантации тканевых комплексов, позволяющая нивелировать прояЕления: избыточной мышечной гиперактивности в периоде пробуждения и: ее клинические проявления - артериальную гипертензию, дрожь и озноб. На этапе пробуздения достижение этих целей с успехом может быть обеспечено применением субдиссоциативнах доз кетамина (0,4-0,Б мг/кг) или субанальгетических концентраций триленз (0,3-0,55 об.£) как специального компонента анестезиологического обеспечения. Ожидаемые эффекты этих препаратов реализуются в полной мере лишь на фоне послеоперационного применения комплекса меро-

приятии по поддержанию теплового баланса пациента. Определены показания к использованию препаратов селективного действия (кетакина и трамзл) для лечения избыточной мышечной гиперактивности. •

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения работы используются в практической деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАШ при обеспечении пластических и реконструктивных операций с микрохирургической техникой, в отделении экстренной микрохирургии городской клинической больницы '{ 71 и в отделе анестезиологии Центра хирургии Республики АрмеНИЯ- - ~ \

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация апробирована на

/■ п

научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН 20 марта 1992. г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, которые указаны в конце автореферата. Результаты исследования доложены на сессии Европейской Академии анестезиологов в августе 1991 г.

СТРУКТУРА И ОБьЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 4 рисунка. Работа состоит из введения, оглавления, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списке литературы, включающего 114 отечественных и 214,иностранных работ.

/

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Рэбо?8 ОСНОВ0Н8 Н8 ОПЫТе 0Н£СТеЗИОЛОГИЧ5СКОГО ОбэСПБЧ®*" ния 116 оперений у 105 хирургических больных, оперировзнньк по поводу посттг-евметических, ятрогенннх или врозденннх дес^ктов и дезормвций мягких ткеней или скелете зебо~

■ЛеБаКяй Л««фа"лЧ£0К0я ОКОтекы (й-5) К "Псркф5рИЧ£0КкХ ООСуДОР’ (п£6), мужского и женского бесплодия <Я=15>.

ПодеЕЛЯЮЧее большинство лециентоЕ были молодого и среднего возраста (89,6*), то-есть относились к социально активной группе населения. Среди больных было трое детей от 7 до 13 лет, е пациентов старше 50 лет - 7,61. Мужчин было 14,2%. Сопутствующие соштимеские заболевания наблюдались только у 10 пациентов (9,51): гипертоническая болезнь (5 больных); ишемическая болезнь сердце (2 больных); у 3 пациентов (2,85*) отмечены хронические заболевания легких (хронический бронхит, емфизема легких, тшевносклероз). Аллергические реакции на фармакологические препараты (антибиотики или иодсодержагцие препараты) в анамнезе выявлены у 15 пациентов. Бее пациенты были оперированы в плановом порядке. Специального отбора пациентов для обследования не производили.

Б качестве специального компоненте анестезиологического пособия по поддержанию периферического кожно-мышечного кровотока были использованы еффекты препаратов для внутривенной (кетакин, клофелин) и ингаляционной (трихлоретилен) анестезии. Комплекс штатных мер по ограничению интраоперецио.чных теплопотерь (матрац с циркулирующей теплой еодой 40-42 С и подогрев до 36-37 с увлажненной дыхательной смеси) также рассматривали как специальный компонент анестезии по сохранению теплового баланса. Обследованные больные были разделены на группы в зависимости от выборе лечебных мероприятий по контролю периферического кровотока. . . ,

В качестве ПЕРВОЙ контрольной исследуемой группы была проанализирована серия наблюдений сбалансированной анестезии не основе преперетов для НЛА (п=12). Использование каких-

либо дополнительных (специальных) компонентов в анестезии в этой группе не предусматривалось. Во ВТОРОЙ группе наблюдений (п-12) е условиях сбалансированной анестезии использовали согревающий матрац фирмы "Не^о" (Дания) и увлажнитель наркозно-дыхательной смеси •^иарог'' фирмы "Огвдег* (Германия ). -

В ТРЕТЬЕЙ группе(я=Ю), в качестве специального компонента, начиная с этапа формирования микрососудистых анастомозов, в схему анестезии включали болюсные инъекции кетамина (0,5-0,75 кг/кг). Контроль теплопотерь отсутствовал. Тактика проведения сбалансированной анестезии у пациентов ЧЕТВЕРТОЙ группы (н=12) не отличалась от таковой в предыдущей группе наблюдений, за исключением мероприятий по сохранению тепло-®ого статуса.

В ПЯТОЙ группе (в=П) в дополнение к специальным мероприятиям, включенным в программу анестезиологического обеспечения у пациентов четвертой группы, с целью оптимизации кровообращения, усиления антиноцицептивной защиты, сокраще* ния расходов препаратов использовали в соответствии с рекомендация?® клофелин (1,310,6 мг/кг)(Н.А.Осипова с соавт., 1987) .

В ШЕСТОЙ группе (п-10), на фоне сбалансированной анестезии, на заключительных ее этапах, проводили ингаляцию три лена в малых концентрациях <0,3-0, б об.?)., В СЕДЬМОЙ группе <я=12) сочетали также с контролем теплопотерь ингаляцию трилена.

Для решения поставленных задач и оценки состояния больных на этапе пробуждения и в раннем посленаркоэном периоде контролировали основные клинические показатели кровообраще-

ния и дыхания. Оценке состояния системы кровообращения включала регистрацию систолического и диастолического артериального деления методом Короткова, частоты сердечных сокращений и динамического наблюдения эа ЗКГ в стандартных отведениях. Одновременно измеряли ЦВД после катетеризации яремной вены. Оценка состояния дыхательной системы включала регистрацию ДО, КОС и газового состава крови на этапах

ИССЛ9Д0Б8НИЯ. '

Контроль периферического кровообращения осуществляли с помощью тетраполярной реоваэографии с учетом дополненний, предложенных Н.М.Кривицким (1986). Для выявления эффективности лечебных мероприятий по поддержанию периферического кровообращения в момент пробуждения больного и в раннем постнаркозном периоде были отслежены показатели центральной и периферической температур и их градиент (дельта Т), объективно отражающий системное сосудистое сопротивление в регионе.

Для оценки клинической картины периода пробуждения учитывали скорость и степень восстановления дыхания, сознания, показатели гемодинамики, сроки экстубации, состояние анальгезии, частоту проявления и степень выраженности мышечной гиперективкости. Уровень восстановления сознания оценивали по классификации Р.Сзраевой (1976). Состояние анальгезии определяли согласно балльной шкале ее оценки в послеоперационном периоде (Е.М. Левите и др., 1985). '

Основные показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и газов крови определяли на приборах АБЬ-2 фирмы “Еас&ояв-■Ьег” (Дания). Исследования начинали на этапе стабильного течения анестезии (данный этап рассматривали как контроль-

КЫй /, И ПрОДОЛлаЛй ОПуОТЯ I ЙИК^ту П0СЛ5 ЗХОТуОаЦйЙ Й ИЗ протяжении ближайших 120 минут через каждые 15 минут. , Полученные в процессе клинических исследований данные обработаны методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Сравнительный анализ результатов исследований при пробуждении больных, оперированных в условиях различных вариантов анестезиологического пособия, продемонстрировали сходство перестройки показателей гемодинамики, динамики восстановления сознания и самостоятельного дыхания, что было предопределено идентичностью бзэис-компонентоз анестезии ВО Есех сравниваемых группах. Восстановление сознания во всех семи группах и поэтапный перевод больного сначала на вспомогательное, потом на самостоятельное дыхание сопровождались умеренным (на 20-25 мм рт.ст.) повышением систолического и диастолического давления, учащением сердечного ритма на 2030 ударов в минуту, которые были наиболее заметны в течение первых 15 жнут после экстубации. Наиболее выраженные изменения системной гемодинамики были выявлены у больных пятой группы, где по стандартной схеме поэтапно использовали кло-фелин. В настоящее время накоплена однозначная информация, КОТОР8Я, напротив, СВЯЗДц&т диОтйлпля г.Ыдс*п',.»п

стабилизации гемодинамики в интра- и послеоперационном периодах после расширенных и травматичных оперативных вмешз~ тельств, с антиноцицептивными и сосудистыми эффектами кло**?-лина (Н.А.Осипова и др., 1988). По-видимому, отмеченная нами, неэффективность клойелине на этапе пробужления поел? продол-

жительных, но относительно малотравматичных опраций, к каким' следует относить опраций с ыикрохирургичской техникой, обусловлена. преобладанием периферического симпатического действия клофелина на альфе I-адренорецепторы, которое перекрывает его центральное адренергическое действие через альфа 2-адренорецепторы. Нельзя исключить, что “парадоксальное” действие клофелина может быть проявлением относительной передозировки препарата у соматически здоровых пациентов (Hagan, 1981; Mason, 1573: Мог, 1288). Наименьшая выраженность перестройки кровообращения встречалась у пациентов получивших дополнительно трилен в схеме сбалансированной анестезии. Последнее обстоятельство мы связываем с выраженной собственной анальгетической активностью трилена (М.В.Да-ниленко, 1971; Б.С. Кривко, 1975)), его способностью потенцировать действие фентанила и дроперидола (Б.В.Задорожный, 1971; И.Т.Сущенко, 1970)), а так»® длительным периодом полу-выведения из организма, что обеспечивает поддержание в течение длительного времени достаточного уровня анальгезии, предупреждающей активацию симпато-адреналоЕой системы.

Состояние периферического кровообращения на этапе пробуждения было тесно связано с состоянием теплового статуса пациента и, выбранного в качестве специального компонента фармакологического агента (Табл.1). Отмечено существенное ухудшение кровотока в терминальных сегментах конечности, когда не использовались фармакологические препараты селективного действия по его поддержанию (первая группа) или методы его поддержания оказались неэффективными (вторая и пятая группы наблюдений). Сбалансированная анестезия на основе препаратов для НЛА (контрольная, первая группа) ха-

ТАБЛИЦА 1.

удельный кровоток пальца кисти в период пробшения пациентов в зависимости от вариантов анестезии и специальных компонентов.

:>ввзсв98с<е:ссавзв&зс9:ахз18аввваав1а1г:а8ха:се*амеим811<гвм1вкаас£с((1к1в

В а а р и а Н 9 с т н т ы ! УК в ил/100 г гкани в нин на >тапах исследования. (М+»>

е э и и! 1 этап ! исход • ! 2 этап !до экстуба- ! ции 3 »Т4П 1 нин после зкстубации ! 5 1тап !15 нин после ! жстубации ! 7 этап 45 нин после ! жстубации 9 »тап ! 90 нин после жстубации ! 10 >тап 120 нин после экстубации

группа ! 4,0210,37 ! 2,7610, 43 ^ 2,0910,27» ! 3,0410,41 ! 3,1410,43 3,07+0,25» 3,12+0,22»

Е 7.Х ко 2 этапу ! ? АЗ,7 52 ! 75,6 ! 78,1 76,4 ■ 77,4

п группа ! 4,2410,43 ! 3,69+0,71 3,29+0,87 ! 2,68+0,40 ! 3,06+0,30» 2,78+0,23 * 3,81+0,19»

8 XX ко 2 этапу ! ! 91,7 77,6 ! 63,2 ' 72,2 65,6 39,7

3 группа ! 3,39+0,1? ! 3,0510,65 3,08+0,16»» ! 3,65+0,33 ! 2,36+0,14» 2,64+0,51» 2,56+0,42»

а XX ко 2 этапу ! ■ 78,4 | 79,2 : 93,8 ! 73,5 67,9 65,8

4 группа ! 4,2010,18 ! 3,66+0,22» 5,0111,49» ! 4,22+0,38» ! 3,9011,44 3,72+1,72 3,38+0,94

а XX ко 2 этапу ! ! 37,1 119,3 ! 100,5 ! 92,9 38,6 80,5

с и группа ! 2,4210,141 ! 1,99+0,23 1,24*0,19»» ! 2,79±0,65 ! 2,16+0,41 1,33+0,24» 2,4710,15»

В XX ко 2 этапу ! ! £2,2 92,6 ! 116,3 ! 89,3 96,3 102,0

6 группа ! 4,0010,32 ! 1,1210,49 3,2111,15 ! 2,9210,75 ! 2,3310,87 2,1411,07 2,25+0,04»#

а XX ко 2 этапу ! { ! 78 80,3 ! 73 ! 58,3 53,5 56,3

группа ! 3,17910,33 ! 4,5710,751 4,1710,36* ! 4,3110,68 ! 3,3010,84 2,93+0,46 2,7610,18

а XX ко 2 этапу ! ! ! 114,5 104,5 ! 108 ! 82,7 73,4 69,2

зназнаасвавсасзваеааааааагввзвхзвааааааазавааааааа

* - р<0,03 по отношении к этапу 1. принятому за исход.

* ' Р<0,05 по отноиеиии к 1 групп*, принятой за контрольную.

із - .

растеризовалась неуклонным снижением удельного кровотока пальца с 4,02+0,37 не фоне стабильного течения анестезии, до 2,76і0,45 мл/100 г ткани в мин на начальном этапе пробуязде-ния, так что в течение 2 часов кровоток пальца оставался значительно ниже исходного (р<0,05); одновременно выявлено снижение Тп на II С. Использование мероприятий по предупреждению интреоперационных теплопотерь при сбалансированной анестезии (вторая группа) на етапе пробуждения обеспечивало стабилизацию удельного кровотока пальца, однако, уже к концу второго часа послеоперационного периода снижение УК достигало 34,41 (р<0,05). Попытки нормализации периферического кровотоке с помощью только кетамина (третья группа) обеспечивали сохранение стабильного удельного кровотока на протяжении ІБ-20 минут после инъекции, но после прекращения введения препарата УК в этой группе практически не отличался от контрольной. В тех же условиях, но на фоне интраопераци-онного ограничения теплопотерь (четвертая группа), использовании Кеі'ШіШМН предупреждало снижььие и

кровотока на всем протяжении периода пробуждения. Наиболее выраженная положительная динамика периферического кровотока получена при использовании трилена (шестая и седьмая группы), так что-УК-в--этих группах в 1,5*2 -рвза~был-выше, чем в контрольной на тех же этапах. На всем протяжении исследования Тп была на 2-3 С выше, чем в контрольной (р<0,05) и была достигнута ее стабилизация Еыше уровня безопасности (30 С, В.А.Светлов, 1989). В группах, где обеспечивался активный контроль теплового статуса (вторая, четвертая и седьмая группы) на всех этапах наблюдения периферический кровоток оставался на 25* выше, чем при интреоперационных условиях,

не предусматривающих предупреждения теплопотерь. Программное использование клофэлина сопровождалось наиболее вьфаженной отрицательной динамикой удельного кровотока терминальных сегментов конечности, как перед пробуждением, так и в период постмэдикации. ’

Проведенные исследования подтвердили, что независимо от техники анестезии состояние теплового статуса у оперированного больного должно рассматриваться как основной фактор, определяющий-изменение периферического кожно-мышэчного кровотока на этапе постмэдикации. Будучи следствием возрастания теплопотерь с 15-20 Зс^/м2.час во время операции до 100 kj/м2.час после пробуждения, Еазоконстрикция в периферических тканях при пробуждении направлена на предупреждение этих избыточных теплопотерь (vale, 1973). Существенно важно то, что вазоконстрикторный эффект Холодовой стимуляции сохраняется даже в денерЕироЕвнных тканях (Johnson, 1966). А при избыточной тепловой нагрузке кожные сосуды ятановятся малочувствительными к рефлекторной стимуляции (Heistad, 1971). Таким образом, создание избытка, резерва тепла перед пробуждением представляется езжным условием достижения эффективного контроля.периферического кровотока после свободной ауто трансплантации тканей. .

Для решения третьей и четвертой задач исследования было проведено прицельное наблюдение за периодом пробуждения у 79 пациентов, оперированных с использованием микрохирургической техники в условиях различных вариантов сбалансированной анестезии на фоне контролируемых и неконтролируемых теплопотерь. Избыточная мышечная гиперактивность является следствием теплового дисбаланса. Она выявляется по кере восстановлю-

ния сознания и относится практически к наиболее постоянным-осложнениям е периоде пробуждения после длительных, оперативних вмешательств и може клинически проявляться в виде спас-тичности, дрожи или озноба. С целью систематизации информации, касающейся частоты и выраженности проявлений мышечной гиперактивности мы использовали классификацию в основу которой была положена локализация мышечной гиперактивности, ее интенсивность, продолжительность и периодичность. '

“Латентная" или "скрытая спастичность" - визуальное отсутствие мышечного напряжения и каких-либо фибриллярных сокращений. Пальпаторно может выявляться кратковременное, быстро проходящее напряжение жевательной мускулатуры - О баллов.

“Клинически выраженная, истинная спастичность" - преходящее незначительное напряжение жевательной и мимической .мускулатуры, определяемое пальпаторно и/или кратковременные фибриллярные сокращения, фиксируемые ка кардиоскопе - I балл..

"Мышечная дрожь" - длительный, в течение 3-5 минут гипертонус с фибриллярными сокращениями, с относительно продолжительным (до 5-20 минут) периодами расслабления, охватывающий жевательные, мимические, кивательные лестничные мышцы, мышцы, разгибающие голову, мышцы плечевого пояса, межреберные мышцы - 2 балла.

"Озноб" - длительный, стойкий гипертонус, с короткими (3-5 минут) периодами расслабления, волнообразно охватывающий помимо перечисленных мышц, еще и широчайшую мышцу спині и мышцы нижних конечностей - 3 балла.

Разработка такой шкалы балльной оценки симптомокомплек"

са проявлений теплового дисбаланса позволила, с одной стороны, объективизировать тяжесть осложнения и, с другой стороны, оценить эффективность лечебных мероприятий.

С использованием такой рейтинговой оценки у 79 больных были изучены взаимосвязи между выраженностью мышечной гиперактивности и степенью восстановления сознания, болевой чувствительности в период постмедикации после различных вариантов анестезиологического обеспечения аутотрансплантации.

Установлено, что при всех вариантах сбалансированной анестезии наблюдались проявления мышечной гиперактивности, частота которых колебалась от 8,3 до 921 в различных группах (7?бл.2). В контрольной (первой) группе в программе которой не предусматривались специальные мероприятия . по контролю периферического кровообращения, наиболее часто (92$) наблюдались различные проявления избыточной мышечной гиперактивности. Более чем у 50£ пациентов в этой группе выраженная спастичность сохранялась на всем протяжении периода постма-дикации, причем в 42£ это был озноб и в 42? - дрожь. Введение в программу анестезии (2-я группа) мероприятий по поддержанию теплового статуса позволило снизить частоту появления мышечной гипеактивности с 92? случаев до 671 и уменьшить ' ее интенсивность: "'Число' пациентов’'с'дрожью и' ознобом"' было почти в 2 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Использование кетамина у пациентов в третьей групп* позволило, даже в условиях пассивного отношения к теплопоте-рям, ослабить проявления мышечной гиперактивности в периоде постмедикации по сравнению с контрольной группой: признаки

озноба были выявлены только у 2 пациентов <в 20% наблюдений). Однако, число пациентоЕ с дрожью в этой группе было

ТАБЛИЦА 2.

Зависимость интенсивности дрожи от продолжительности анестезии и дисбаланса терморегуляции.

Группы пациентов ! Дрожь в ! баллах !Градиент температ! ! в град. С ! Продолжит ель ность анестезии в часах.

I Группа <п=12) ! 2,17+0,26 I ! 10,17+0,85 ! ! г1»0,59 ! 4,99+0,63 г2=0,80

2 группа (п-12) ! 1,50+0,32 1 ! 10,34+0,86 ! ! г1»-0,29 ! 6,19+0,60 г2=0,79

3 группа |.1з=Ю) ! ! 1,60+0,32 ! ! 6,56+0,75** «?й ! ! г1=0,85 ! 4,68+0,41 * й г2=0,48

4 группа ! (п=12) ! ! 0,83+0,26 ** 1 ! 9,90+0,85 * 88 ! ! П =0,71 ! 7,34+0,55 ** fit? г2=0,83

5 группа ! (п=Ш ! ! 2,00+0,29 й 1 ! 11,31+0,45 ** ! ! г1 =0,49 ! 6,50+0,74 г2=0,23

6 группа ! (п*10 ! 1,30+0,28 * ! 7,81+0,44* ЙЙЙ! ! г1=0,66 ! 6,55+0,84 г2=0,67

7 группа ! (п=12) ! 0,42+0,28*** Й! 5,48+1,19 *** ! ! г1 =0,90 .! 5,80+0,61 г2=0,76

* - р<0,05 по отношению к контрольной группе; й - р<0,05 по 0ТН!5Ше«ИЮ'к"предыдущей"группе; ■

«*(##) - р<0,01; ***<Ш) - р<0,001.

г1 - коэффициент корреляции между значениями градиента температур и выраженностью дрожи; '

г2 - коэффициент корреляции между выраженностью дрожи и продолжительностью анестезии.

. 17

значительным (401) и практически не отличалось от контрольной группы. Комплексные мероприятия по контролю перифэричес-кого кровообращения (4-я группа) способствовали тому, что у 501 пациентов встречались только признаки латентной спастич-ности сразу после экстубации. В дальнейшем частота скрытой спастичности на протяжении периода наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде, колебалась от 25 до 8,31. Ни у одного пациента этой группы не наблюдалось признаков озноба. Дрожь .отмечалась в 33? случаев; Использование ингаляций трилена в условиях пассивного отношения к теплопотерям (б-я группа) позволило значительно уменьшить интенсивность проявления мышечной гиперактивности: в 4 раза уменьшилось число пациентов с ознобом по сравнению с контрольной группой. Дрожь отмечалась в 30? наблюдений. Интраоперационное использование трилена на фоне активного согревания (7-я группа) также практически сводила до минимума вероятность возникновения в периоде пробуждения клинических проявлений мышечной гиперактивности: лишь у 16,7? пациентов в течение

45 минут после экстубации отмечались признаки латентной спастичности жевательной мускулатуры. С другой стороны, несмотря на активный контроль теплопотерь и применение кета-мина, введение в программу анестезии клбфелйна нивелировало их положительные эффекты на периферическое кровообращение (5-я группа). По частоте и интесивности возникновения мышечной дрожи и озноба не было получено существенных различий по сравнению с контрольной группой.

Проведенный корреляционный анализ между проявлениями спастичности, мышечной дрожи и озноба с одной стороны, и продолжительностью анестезии, температурным градиентом, вы

. 18 . -реженность» енвльгеэии и степенью восстановления сознания,-с яругой стороны, показали, что с помощью специальных компонентов Анестезиологического пособия можно уменьшить зависимость выраженности клинических проявлений послеоперационного теплового дисбалансе как от продолжительности анестезии, так и от степени нарушения термобаланса (Табл.3,4). Полученные коэффициенты линейной корреляции свидетельствует1 о тесной зависимости интенсивности мышечной гиперактивности от степени восстановления болевой чувствительности (г от 0,73 до

0,98 & 1“й, 2~й, 3-й и 4-й групп наблюдений) и от скорости восстановления сознания (г от 0,69 до 0,92). Исходя из этих представлений, был предпринят сравнительный анализ эффективности ярех препаратов, позволяющих контролировать мышечную гвпеактивность в период постмедикации. Для этой цели €ши выбраны: кетамин, обеспечивающий ограниченный контроль сознания и ноциоцепции: трамал - синтетический опиоидный препарат, обеспечивающий селективный контроль ноциоцепции на супрвсег.мэктерном уровне ; нубаин - опиоидный агонис-т-анха-гонист с контролем ноциоцепции через каппа-рецепторы. Использование кетамина, как можно Еидеть из таблицы 5, обеспе-’ чивало устранение, избыточной мышечной гиперактивности (2,55+0,11 балла)до уровня скрытой или клинически-выраженной-■=-спастичности (1,18+0,22 балла, р<0,001) в 801 случаев. Оценка анальгезии у этих пациентов свидетельствовала о том, что достигалась высокая степень контроля ноциоцепции (4,17+0,26 балла по 5-балльной шкале). Применение трамала значительно превосходило кетамин по эффективности устранения избыточной мышечной гиперактиБности: дрожь и озноб исчезали в 961 случаев и практически сохранялись лишь признаки скрытой спас-

Зависимость между восстановлением сознания, болевой чувствительностью и выраженностью послеоперационной мышечной дрожи.

Группы пациентов ! Дрожь в . ! ! баллах ! Анальгезия ! в баллах ! Восстановления сознания в баллах

I Группа (г.= 12) ! 2,17+0,26 ! 1 ■ 1 3,33+0,34 ! г1=-0,79 ! 1,83+0,20 г’0,72

2 группа Ся=12) !‘1,50+0,32 ! | ; 3,58+0,40 ! г1=-0,89 ! 1,83+0,20 г2=0,86

3 группа (я=Ю) ! ! 1,60+0,32 ! 1 ' j 4,50+0,21 **! г1=-0,73 ! 1,20+0,13 * й г2=0,69

4 группа ! Сг=12) ! ! 0,83+0,26 ** ! I I 4,17+0,26 ! г1=-0,98 ! 1,33+0,14 г»=0,92

5 группе ! (‘гиТП 1 1 2,00+0,29 I» • ) 4,90+0,09***! г1=_0,33 ! 1,18+0,12 ** ' г2=0,49

5 группа ! (п=Ю ! 1,30+0,28 * ! 1 5,00+0 *** ! - I 1,00+0 **

? группа ! г:=12.» ! 0,42+0,28***!*! ! 5,00+0 *** ! - ; 1,08+0,08 ** г2=0,82

* - р<0,05 по отношения к контрольной группе;

$ _ р<0,05 пс* отношению к предыдущей группе;

**(#Ю - р<0,01; - р<0,001.

Г1 - коэффициент корреляции между ЕЫрежеННОСТЬК1 дрожи и анальгезией. ■

г2 - коэффициент корреляции между выраженностью дрояз? и восстановлением сознания.

ТАБЛИЦЯ 4.

ИНТЕНСИВНОСТЬ «РСІИ И ЧАСТОТА ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Е ПЕРИОІІ ПРОБУІІЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ Е ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИИ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ((ОППОНЕНТОВ.

іа»і=с»:с>впкаЕзсазі«іі>їіаіс:»=ЕЕііаііі:ї:ззі9з9£із:г:с:»:Еііве:«:зягЕ:Еіе

ЕЕаэаЕЕЗ

8 а р и о Н ТЫ Интенсивность дрожи в баллах на этапах исследования (П+я) и частота ее проявления в XX

а н е с т е 3 и и 3 >тап ! 4 »тап • 5 зтап * і 6 этап • 7 этап ■ 9 »тап ! 10 >тап

1 группа 1,33+0,13 !2,16+0,23 *! 2,І6і0,26 V ! 1,50+0,23 • 0,33+0,20 > 0,50*0,19 *: 0

частоте 6 її 92 ! 92 ! 92 » 83 і 67 ! 41 ! 25

2 группа 1,08+0,25 ! 1,2510,29 1! 1,4210,34 * ! 0,42*0,28 « ! 0,08+0,07 «1! 0,9210,12 ! 0,2510,13 «

частота 8 XX 67 ! 33,5 і 66, 7 і 16 і 3,3 ! 44,7 !

3 группа 0,70+0,15 ! 1,40+0,25*1! 1,30+0,33 » 0,3010,20 • ! 0 ! 1,00і0,25 • 0,20*0,13

частота в 55*1 70 ! 70 ! 60 і 20 і 70 ! 92

4 группа 0,08 + 0., 07* !0,50«0,29 #! 0,63+0,26 «*! 0,25+0,13 # ! 0,17+0,11 * 0,08*0,07 ! 0

частота а XX 3„3 ї 50 « 25 і 16,7 > 3,3 ! 83,4 !

3 группа 1,09±0,іі ї1,45±0,24 9! 2,00+0,30 » * 1,32+0,31 * . 1,7210,37 * ’ 1,13*0,16 і і 0,64*0,19

частота в гг 71 '! 71 і 91 і 32 і 73 ! 54 54,5

6 группа С,8010,18 !1,30±0,2В в! 0,сою,28 * ! 0,50+0,16 9 : 0,40±0,21 0,40*0,25 0,20*0,13

частота в хх 40 ! 60 * 50 > 50 і 30 і 40 ! 20

7 группа о,25±о,і7і!0,42і0,гз 8! 0,50+0,32 * ! 0,42*0,23 # ! 0,2510,17 * ! 0,08*0,07 ! 0,17*0,16

частота в XX 14,7 ! 16,7 і 16,7 і 16,7 і 16,7 1 в,г 8,3

ахххххаахаваяяяаа яахававяххжххежахааяаааааааааахааяааахяхаяхжяяеяа івззігвдіїїхзі :>м«>звгш>зв«»сс

« - рС0,03 по отновени» к этапу 1, принятому за исход. • - р<0,05 по отношении «г 1 группе.

тичности <0,47+0,1 балле, р<0,001). Эффективность тракалв для устранения избыточной мышечной гиперактивности завидила от варианта анестезии (Табл.?) и была более выражена в группах, где применяли кетамин и трилен в качестве специальных компонентов анестезии. Предупреждая развитие генерализованного вазоспазма за счет контроля избыточной мышечкой гиперактивности на различных уровнях нервной системы, кетамин и тракал обеспечивали стабилизацию периферического кровотока . (Табл.5,6), не оказывая заметного отрицательного ВЛИЯНИЯ НЗ СКОРОСТЬ В0ССТ8Н0ВЯ9НИЯ сзкостоятвяьного дыхзния.

Напротив, использование нубаина для предупреждения дрожи и озноба, еыявило его полную непригодность для этих целей: он увеличивал частоту появления (с 75 до 921 наблюдений ), интенсивность мышечной гиперактивности (в 2 раза увеличивалось число пациентов с ознобом по сравнению с группой, где нубаин не применялся) и продолжительность мышечной гиперактивное™. Нубаин вызывал редукцию кожно-нышечного кро-Еотока (Табл.6). .

Таким образом, проведенные исследования позволяют рассматривать кетамин и тракал, как препараты в равной степени обеспвчмввющив ожидаемые тврзпввтичбскиэ эф^кты в периоде постмэдикации. Дрожь и озноб могут быть нивелированы до уровня спастичности (латентной или клинически выраженной) как путем отсроченного восстановления сознания при использовании кетамина, так и за счет надежного контроля послеоперационной анальгезии (трамал, трилен).

ТАБЛИЦА Б.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КЕТАЫИНА, ТРАМАЛА И НУБАИНА ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОЙ МЫШЕЧНОЙ ДРОЖИ.

Наименование Интенсивность проявления мышечной гиперактив препарата. ! . ности в баллах (м-ип)

Дозы. !-------------------------------------------------

Число !до введения препарате ! 10-15 мин после

наблюдений ! ! введения препарата

Т р а м а л 1

1,4+0,2 мг/кг! 2,84+0,06 0,47+0,10 *** !

(п-35) !

К е т а м и н! т !

0,3+0,1 мг/кг! 2,55+0,11 К 1,18+0,22 *** !

(п=22) !

Н у б а и н !

0,4+0,2 мг/кг! 0 . 2,15+0,26 № !

(п=13) !(медикаментозный сон)

* - р<0,05 по отношению к предыдущему этапу, й - р<0,05 по отношению к предыдущим группам. **(»#) - р<0,01; *»<Ш) - р<0,001.

ТАБЛИЦА Ь.

УДЕЛЬНЫЙ КРОВОТОК ПАЛЬЦА КИСТИ В ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ , В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ П0СЛЕНАРК03Н0И МЫВЕЧНОЙ ДР01И. .

г(га8экЕа89«:жяв«з8(:*«а*с**в«198>х«х8в*зваг8 8£а1а|аав11(1аса1:хх»К111еаав>г«в813(еЕ2з8 8а«{а(^св*е:«ех:*9:хз*

Название ! 1 УК в ил/100 г ткани • кин на >тапах иСследованиа (М+ш).

препарат»! 1 этгп ! 2 этап ! 3 >тап ! 3 »тап 7 }тап 7 этап '! 10 5Тап !

К е т з м и и ! * • ! 3,01+1,47 ! 4,22+0,за 3,90+1,44 3,72+1,72 3,33+0,74 !

Т р * м а л 1 * ! 3,37±0,38 ■ 3,43+0,30 3,72+0,73 3,41+0,44 3,57+0,52 !

Н у б • и и 5,3610,31 ! 3* 4В±0,9^ ■ 3,21+1,:! ! 2,26*0,23*» 2,38+0,48» 2,1г+о,:-)< 2,12+0,3:* •

* - р<0,03 по отношении к этапу 1, принятому эд исход,

• - р<0,05 по отношении к группе, где использовали кетамин.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ 1РАМАЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ П0СЛЕНАРК03Н0Й МЫШЕЧНОЙ ДРОЖИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

Варианты Интенсивность проявления в баллах (м*ю) мышечной дро»м

анестезии до введения после Еведения

15-20 нин ! 30-40 мин

I группа (я=9) 3,00+0 1,00+0,27 ! 0,55+0,17 (

2 группа (п*7) 3,00+0 0,57+0,19 ! 0,85+0,13 1

3 группа (У 2,5010,20 0 ! 1,17+0,37 1

4 группа <а=1) 2,00 0 ! 0 1

5 группа (л-4) 3,00+0 0,50+0,43 \ 0,50+0,25 1

6 группа (л=4) 2,25+0,22 0 - ! 0,50+0,25 $

7 группа ! <я=1> ! 3,00 ■ 0 ' ! 0 1

9 группа ! (н у 6 8 Я я)! (г.г3) . , ! 3,00 0,67+0,27 ! 1,00+0 \ % \

Всего:(я*35) ! 2,8410,06 ! 0,47+0,10 ! 0,91+0,11

20

Б Ы Б 0 Л Ы:

1.Независимо от варианта сбалансированной анестезии у всех больных пробуяадение после свободной аутотраксплантации тканей сопровождается умеренной артериальной гипертензией и тахикардией. Выраженность нарушений периферического кровообращения тесно связаны с состоянием теплового статуса и выбранными в качеств? специального компонента фармакологическими агентами.

2.Для сбалансированной анестезия на основе препаратов для НЛА, в программе которой не предусмотрены специальные мероприятия по интраоперационному поддержанию периферического кровотока, характерно неуклонное снижение его в терминальных сегментах конечности на протяжении 2 часов периода постмедикации с 4,02+:0,3? до 2,7б±0,45 мл/100 г ткани в тан (р<0,05). У 92ч больных при этом наблюдается мышечная дрожь и озноб.

3.Программное введение в схему сбалансированной знесте-^зии при операциях с микрохирургической техникой мероприятий

по предупреждению интраоперационных теплопотерь и препаратов селективного действия (кетамин 0,5-0,7 мг/кг, трилен 0,5 об.£) позволяет предупредить снижение периферического кровообращения нивелировать изменения периферического кровообращения и практически избежать развития дрожи и озноба в период пробуждения больного после свободной аутотрансплантации тканей.

4.В периоде постмедикации между клиническими проявлени-51 нм теплового дисбаланса - спзстяччоетыо, дрожью и ознобом, сопровождающимися редукцией периферического кровотока,

степенью восстановления сознания, болевой чувствительности

существует тесная корреляционная связь соответственно

Г ~ ~ _- .______ .______

^сгаии'ел^пппл завмиптисх'в ииуе

деляет выбор медикаментозной коррекции осложнений периода постмедикации.

5.Сохранение адекватной анальгезии и отсроченное восстановление сознания в бли:гшшем послеоперационном периоде позволяют-,предупредить развитие избыточной"мышечной гйперак-тиености. Использование ша этом этапе кетамина (0,4-0,5 мг/кг) или трамзла (1,5 мг/кг) полностью отвечают этим требованиям. )

г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При проведении анестёзии при реконструктивных и плас-

I ^

тических операциях с микрохирургической техником необходимо обеспечить сохранение адекватного (с позиций выполняемого хирургического вмешательства) кровообращения в периферических тканях.и в период постмедикации. Программа анестезиологического1 обеспечения должна предусматривать обязательный

||

интраоперационныи контроль^,теплопотерь и целенаправленное использование таких препаратов, как трилен (0,3-0,55 обД) и кетамин (0,4-0,5 мг/кг) для стабилизации периферического

!ф0В00брвЩ9НИЯ .

2.Б периоде пробуждения наиболее благоприятное воздейс-

з'

твие на состояние периферического кровообращения оказывают субдиссоциативные дозы кетамина (0,4-0,5 мг/кг) и субнаналь-гетические концентрации трклена (0,3-0,55 об.*), применяемые в схеме сбалансированной анестезии в качестве специального компонента для оптимизации! периферического кровообращения. Максимальный вазодилатирующий эффект уоткнина и трилен» е периоде пробуждения к портмздиквции достигается ну фоне

положительного теплового баланса периферических тк?ней.

' 3.Предупреждение и эффективное устранение нарушений

периферического кровотока облегчается ранней диагностикой избыточной мышечной гиперактивности, направленной на восстановление интраоперационных теплопотерь. Предлагаемая рейтинговая оценка клинических проявлений теплового дисбаланса позволяет объективизировать тяжесть этих нарушений. ~-.........

4.Привентивное согревание больного до 37,2-37,4 С к этапу пробуждения, достижение эффективной послеоперационной анальгезии, отсроченное восстановление сознания, способствующее одновременному восстановлению спинальных и супрзспи-нальных защитных рефлексов, контролирующих поддержание теплового гомеостаза, обеспечивают зктиеный контроль сосудистого тонуса в периоде пробуждения, что позволяет предупредить развитие выраженного ваэиси&ама в момент пробуждения больного и свэсти до минимума опасности, связанные с развитием пссленаркозной мышечной гиперэктивности.

5.Рутинное применение нубаина в период пробуждения после длительных операций аутотрансплантации слохно-тч-яневых комплексов нецелесообразно из-за выраженного ухудшения регионарной гемодинамики.

6.Использование клофелина с целью оптимизации периферического кровотока при операциях с микрохирургической техникой себя не оправдало. Умеренная трэвматичность, длительность такого рода оперативных вмешатльств способствуют относительной передозировке препарата, которая проявляется избыточной мышечной гиперактивностью и генерализованным вазо-спазмоп.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоддеряэние периферического кровообращения при аутотрвнс-пяантяцки тканей. (В совет, с Вашинскои Т.В., Козловый С.П., Гнеэдиловьм А.В. и Светловым В.А.) В кн. .'Проблемы микрохирургии", Теэисы докладов 4 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии, М. ,1991.

2. Anaesthesiologieal problerss in free flap transplantation.

(В сойэт. с Бунятяном А.А., Светловым В.А., Козловым С.П. и Вещинской Т.В.). В кн.: 13 Annual nesting European Academy

of anesthesiology, Strasbourg, 1991. .