Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичное замещение дефектов тканей верхних конечностей васкуляризированными аутотрансплантатами

На правах рукописи

АБАЛМАСОВ Павел Константинович 0030624 а

ПЕРВИЧНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003062474

Работа выполнена на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии и ретгено\ир\ргии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального обучения Российской медицинской академии последипломного образования Российского здравоохранения.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Ю.С. Егоров. Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Р.Т. АДАМЯН. Профессор, доктор медицинских наук В.В. КУНГУРЦЕВ.

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии».

Защита состоится «24» апреля 2007 г. в 15 часов на заседании Диссертационного Совета РНЦХ РАМН К.001.027.0) по адресу: 119992. Москва. Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «23» марта 2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного Учёного Совета, член-корреспондент РАМН.

профессор, доктор медицинских наук A.B. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актлялыюпь 1смы: к одной из основных нерешенных проблем в хирургии повреждений и заболеваний конечностей относится первичное замещение обширных дефектов мягких тканей, полученных в результате травмы, новообразований или сосудистой патологии. Применение микрохирургической технологии сделало принципиально возможным первичное одномоментное лечение больных с крупными дефектами тканей конечностей, тк восстановление функции конечности является основным критерием успеха реконструктивных операций, что не всегда возможно при отсроченных реконструкциях Техника операций свободной аутотрансплантаиии васкуляризированных лоскутов изучена и освоена достаточно хорошо и ближайшие положительные результаты в некоторых клиниках достигают до 100% [Белоусов А Е., Ткаченко С С., 1988, Милапов Н О с соавт , 1998]

Среди причин высокой ннвачидизации на первое место выходят ошибки или недостаточный объем при оказании квалифицированной помоши [Кузанов И.Е., 1985, Давлатов А А. с соавт 1988; Карцев ГМ с соавт. 2002, А бал масон К.Г. с соавт 2003] В условиях непрофильных стационаров (которые не обладают микрохирургическим инструментарием) при травматических повреждениях сосудов и нервов верхних конечностей сосуды чаше всего лнгируют, а нервы оставляют для дальнейших (зачастую неоднократных) плановых операций [Козлов А.В с соавт. 2002; Абачмасов К Г. с соавт, 2004, Chen LE, 1994]. Отсроченные операции на сосудах и нервах, направленные на восстановление функции конечностей не всегда выполнимы, ввиду дегенеративных изменений в тканях и часто требуют аутопластического материала, что не всегда представляется возможным и увеличивают количественную травматизацию организма пациента в целом

В последние годы наблюдается существенный рост тяжелых травм конечностей, среди которых травмы верхних конечностей (88%) превалируют над травмами нижних (12%) н занимают ведущее место среди травм опорно-двнгателыюго аппарата (до 70%), что нередко сопровождается травматическим отчленением сегментов конечностей с образованием функционально значимых дефектов тканей, требующих первичной пластики Травматические дефекты мягких тканей верхних конечностей составляют до 25% среди дефектов другой этиологии Известно, что пластика лоскутами на питающей ножке или расщепленной кожей не могут конкурировать но косметической и функциональной эффективности с аутотрансплантацией микрохирургических лоскутов В особенности это касается верхних конечностей, где возможности местной пластики ограничены из-за дефицита площади покровных тканей

"V.

L

Наряд\ с травмами конечностей е>шествует проблема одномоментного замещения дефектов тканей, образовавшихся после иссечения злокачественных новообразований у онкологических больных

Первичное замещение ДМТ после онкохиру ргических вмешательств остается актуальной проблемой, тк позволяет улучшить результаты хирургического лечения и позволяет сократить количество дней, которое пациент пребывает в стационаре, в результате становится возможным оказать помощь большему числу пациентов

СшО одна группа пациентов, нуждающихся в первичном замещении дефектов тканей, это больные с различной сосудистой патологией верхней конечности, таких, как, гемангио.мы, артерио-венозиые свищи, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформации. Данная группа больных характеризуется продолжительным и тяжёлым течением Эти заболевания, являясь врожденными, не поддаются консервативной терапии, а все попытки хирургического лечения до сих пор приводили к неудаче и, как правило, заканчивались некрозом и ампутацией в пределах здоровых тканей И здесь для лечения данной патологии и, пожалуй, единственной радикальной операцией служил аутотрансплантацня/транспозиция васкуляризнрованных лоскутов

Цель настоящего исследования: улучшение результатов первичного хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей с помощью аутотрансплантации и транспозиции васкуляризнрованных лоскутов.

Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

1 Уточнить подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей

2 Усовершенствовать методику и технику одномоментной аутотрансплантации/транспозиции мягкотканных лоскутов при реплантации сегментов конечностей

3 Разработать и внедрить аутотрансплантацию комбинированных лоскутов при радикальных онкологических операциях

4 Разработать и внедрить в клиническую практику одномоментную пластику аутолоскутами при различных сосудистых мальформациях

5 Изучить результаты реконструктивных операций с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей

Научная новизна:

• Уточнены показания и противопоказания к различным реконструктивным операциям с использованием микрохирургической методики, а также обобщены ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с дефектами мягких тканей верхних конечностей, на основании чего доказано преимущество данных методик перед традиционными методами пластики

• Впервые для лечения больных с различными мальформациями применена методика а\тотрансплангации и транспозиции васклляризированных лоскутов

• Впервые в работе исполыована возможность применения нереплаптабельных тканей для восстановления ф\нкцни травмированною сегмента конечности

• Полеченные данные исследования, внедренные в клиническую практик), позволяют говорить о принципиально новом подходе в стремлении пол)нить наиболее оптимальные ф)нкциональные рез\льтаты на основе полного использования микрохирургической техники

Практическая значимость:

Применение метода ачтотрапсплантации васкуляризированных тканей при первичной пластике дефектов тканей конечностей позволило улучшить результаты экстренных восстановительных операций при тяжелых травмах верхней конечности, сократить сроки лечения больных в стационаре, обшей нетрудоспособности больных, сроки их полной реабилитации

При использовании данного метола для пластики дефектов мягких тканей (ДМТ) конечностей после иссечения злокачественных оп\холей у онкологических больных позволяет расценивать подобные операции как органосохраняюшие, т к. они улучшают качество жизни онкологических больных и сл\^кат альтернативой ампутации конечностей

Использование методики микрохирургической аутотранспланташш и транспозиции лоскутов сделало принципиально возможным лечение пациентов с различной патологией сосудов верхней конечности, таких, как, гемангиомы, артерио-венозные свшцн, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформацни, т к эти заболевания, являясь врожденными, не поддаются консервативной терапии, а все попытки хирургического лечения до сих пор приводили к нечдаче и. как правило, заканчивались некрозом и ампутацией в пределах здоровых тканей

Внсдрснне реплыатов исследовании в практику:

Основные положения и рекомендации работы реатизуются в практической деятельности отделения микрохир)р| им ГКБ №71, отделения микрохирургии ЦКБ РАН

Основные положения, выносимые на защиту:

г Доказаны преимущества микрохпр\ргически\ методик перед традиционными

методами пластики тканей травмированной конечности > Применение данных методик значительно сокращает сроки общей реабилитации, в том числе и койко-день.

> Применение метода микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции лоскутов у онкологических больных после иссечения злокачественных опухолей улучшает качество их жизни, а также позволяет реабилитировать их в краткие сроки

г Использование метода аутотрансплантации и транспозиции васку ляризированных лоскутов у больных с поражением дистального сосудистого русла сделало принципиально возможным их оперативное лечение, в отличие от предлагаемой до недавнего времени ампутации

Апробация nicccpi ании: апробация работы прошла на межкафедральной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», отделений микрохирургии ГКБ №71, ЦКБ РАН 20 12.2006 г

Публикации: по теме диссертации опубликованы 11 научных работ, из которых 6 - в центральной печати

Объем и структура работы: диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, списка литературы, включающего 369 источников, в том числе 119 отечественных и 250 зарубежных. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 10 таблицами Содержит заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, приложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдении и методы исследования пациентов.

Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 66 пациентов с дефектами тканей верхних конечностей различной этиологии с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Из них 44 (66.7%) пациента оперировано по поводу травматических дефектов тканей верхних конечностей, 15 (22.12%) - по поводу дефектов тканей, образовавшихся после иссечения злокачественных новообразований верхних конечностей 7 больных (10 68%) было оперировано по поводу различных сосудистых патологий верхней конечности, такие, как, гемангномы и другие сосудистые мальформации

В качестве контрольной группы выбраны пациенты, оперированные в клинике по поводу дефектов тканей верхних конечностей с использованием метода пластики лоскутом с передней брюшной стенки на временной питающей ножке (в различных модификациях) - 34 пациента

l-ii всех iiaiutCHiOH мужчин оптировано 47 человек 01,2Щ ), летним - IУ (2 К. 74%).

Boipaci бол........ варьмровги т 16 до 54 jet (рис. 1}; наибольшее кодичесто папистов с

де<|юктаии Ткиней верхних конечностей, нуждающихся В Пластике. составили нацисты наиболее трудоспособного н еонпалыю акгпвпога вочраста от 30 до (в среднем ЗУ.5) до. что состав!!до 40,9 Ч.

□ Мужчины з^сктнны

Рис. 1- Рае пределен не больных по пол\ и возрасту.

Ианбш.....(се ко:........но ¡¡псфашпншх (65$%> быяо в рсчу.тыпте рачдавлинг.....я - 24

человек (рис, 2). что укачшгнм на 2 аспекта. - социальный. - бодыпппство пострадавшие (35 пациентов) получили чраиму на производстве, «по составнло 80%, в то время как бытовая ipafixia была получена 0 паниетамн (20%), и анатомический аспект - нрп тяжелой гравме верхней конечности происходи! повреждение не год].ко покровных тканей, но и других фунщиошШъйр '¡начти,i\ структур, ipcfiyiomiix коссчапоидеппя.

Ич числа опернроньшнмх больных по поводу травм верхних конечностей мужчин било 37 человек (84.1%) п 7 - женшниы (15,4'л). Па рис, 2 представлено распределение пострадавших но механизм; повреждении*

В I Ыркулярпая лила - 4 пациента

S Раздамипание - 24 пааиёй'гШ

□ Отрыв - 6 паимен"1()1:

Ш Скальпирован не - 4 пациента

■ фзрыиная травма - .1 папист.

Рис, 2. PaCII|V I.I I';. ÔO.lMIblX ЕЮ механизму |НП1|Х'ЖЛСН||Й {HO 1).С1(р1>1ЧО|1\ II Cl Ч!'.I

198.1).

|;равмы (vi раиак.шваипя iipóiicxo/ún вследствие возлсйствйя на cci мел i конечное i и чх!|;чп: предмета i приложением шачнкчч|'чг усилия (Iiрссс). Зола 1.tapeч. к !чч при Iчкч1\ i pan чч\ чмч "Ч. tri профили rpaimjipyiomcni прел мета, хиршосри î\ c i ся значится un oil гю размерам зоной повреждения мш i;n\ гкапен. мнйгоос код ьчаты мт| переломами ч повреждений сосудистой степкЛ на протяжения и результате воздействия ги дроди мам ныес кого удара но время раздавливания.

С ftp ми отмен i а конец iocs h¿ как правит происходи'! при резкой чракцпп вращающимся механизмом, в который залпиваез нерчагку или рукак. Данный механизм травмы характеризуется поврежлепнем всех структур сегмента na протяжении - ироисчо.пп n i pur. CCfey.iOj! и нервов ni культи и ампуппа. сухожилия вырываются от мышечной части. Нередко отрыт, сопровождается скальпированием культи сегмента. Отрыв с р аз ла вливай нем сочетает ij ceñe дна предыдущих механизма травмы и мляется наиболее тяжСлы.м.

При |равмс циркуляркой пилой обратился незначительна!! зона повреждения n;aiicíi. Однако, в случаях, когла линия повреждения проходит в продолином направлении или tai il енциально, а так же при широком разводе зубьев пилы происходит повреждение тканей на

□ 65»9Í

значительном протяжении и сопровождается дефектом мягких тканей и скелета травмированного сегмента

Травмы фрезой сопровождаются множественными оскольчатыми переломами, повреждением структур конечности на нескольких уровнях, часто сочетаются с дефектами мягких тканей н скелетного остова

К гильотинным относятся такие повреждения, которые нанесены рубящим или режущим травмирующим агентом и характеризуются повреждением структур конечности на одном уровне с незначительной зоной разрушения тканей

Время операции варьировало от 3 часов 30 минут до 20 часов 30 минут. При реплантации сегмента конечности с последующей аутотрансплантацией васкулярнзированного лоскута В среднем время операции составило 11±1,2 часов, что на 3-5 часов превышало время основной операции

Продолжительность пребывания в стационаре составила от 8 до 70 суток (в среднем 22 койко-дня, что не превышает срока, установленного медицинским экономическим стандартом для данной патологии)

У всех больных выполняли тщательную первичную хирургическую обработку В 12 наблюдениях у больных выполнили различные виды остеосинтеза костей конечностей Применения принципа первичного пластического замещения дефектов покровных тканей позволяет в полной мере применить общеизвестные вышеописанные способы операции

Первичные реконструктивные операции с применением микрохирургической техники выполнены у 25 пациентов - 10 реплантаций сегментов конечностей, I реплантация сегмента кисти, I реплантация кисти, 6 реплантаций верхней конечности на уровне предплечья, 2 реплантации стопы, 13 реваскулярпзаций и решшерваций конечностей, 2 реиннервацин конечности По окончании реплантации или реиннервацин конечности этим пациентам были выполнены аутотрансплаптации сложносоставных васкуляризированных лоскутов, которыми были восполнены дефекты покровных тканей над восстановленными структурами

В таблице I представлены лоскуты, использованные в работе для пластики травматических дефектов тканей верхних конечностей

Таблица 1

Попользованные в рабо1с лоскуты для пластики дефектов тканей верхних конечностей

Лосклты Количество

Паховый 3

тдл 22

ТДЛ (транспозиция) 2

ТДЛ + передняя зубчатая мышца 2

Передняя зубчатая мышца 3

Лопаточный лоскхт 21

Лопаточный лоскут + фасция 1

Лопаточная фасния 2

1 ЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ стопы 5

Лоскут Моррисона 1

Перемещённый лоскут кисти 1

Лу чевой лоскут (транспозиция) 5

«Утильный» лоскут 1

Итого: 69

Из таблицы I следует, что для первичной пластики обширных дефектов тканей мы использовали 69 лоскутов у 66 больных, двум больным выполнена одномоментная пересадка ТДЛ вместе с передней зубчатой мышцей, одному больному - пересадка лопаточного лоскута с васкуляризированной фасцией Из всех пациентов двенадцати выполнена транспозиция, и 54 -аутотрансплантация свободных лоскутов

В таблице 2 представлено распределение онкологических больных по нозологической форме, полу и возрасту

Таблица 2

Распределение онкологических больных по нозологической форме, иолу и возрасту

Нозологическая форма Количество больных Пол и возраст

Мужчины Женщины

Хондросаркома 5 3 больных 48, 53,56 лет 2 больных 44,50 лет

Рак кожи 2 1 58 лет 1 61 год

Синовиальная саркома 3 1 47 лет 2 44, 49 лет

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 3 1 45 лет 2 46, 48 лет

Меланома 2 2 38, 40 лет

Всего: 15 6 9

Как видно из таблицы 2, большинство пациентов были женского пола (9 из 15), превалирующая патология - хондросаркома, а возраст пациентов варьировал от 38 лет до 61 года

Обследование больных. Методы диагностики н мониторированис кровоснабжении аут отрансплаитатов.

Помимо общепринятой схемы предоперационного обследования больных подвергали специальным методам исследования рентгенографии, ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрин, лазерной допплеровской флоуметрии.

При опросе (в случае травмы) выясняли время и характер повреждения, механизм травмы, наличие сопутствующих заболевании, также выявляли наличие аллергических реакций на препараты, пыльцу растений, шерсть животных, продукты питания и др.

Рентгенография Больным производили рентгенографию, целыо которой явилась диагностика повреждений (при травме) и возможной патологии или вовлечении в процесс (в случае заболеваний) костей верхней конечности

Целью рентгенографии в раннем послеоперационном периоде являлась оценка состояния остеосинтеза металлическими фиксаторами, а в отдаленном - наличие консолидации перелома, а так же положение металлических фиксаторов для их последующего удаления

При осмотре в предоперационном периоде оценивали характер ран, глубину поражения, наличие патологической подвижности

При осмотре в послеоперационном периоде оценивали цвет лоскута, капиллярную реакцию, температуру при пальпации, тургор кожи лоскута. По совокупности признаков оцени пат и жизнеспособность лоскута и вид нарушения кровообращения в нем. Розовый цвет, живая капиллярная реакция, теплый на ощупь лоскут, нормальный тургор кожи свидетельствуют о компенсированном кровообращении в трансплантате. При скарификации активно отделяется алая кровь.

Бледность лоскута в сочетании с отсутствием капиллярной реакции и снижением его температуры служили признаком первичной артериальной окклюзии. При скарификации лоскута кровь не выделяется. Цианотичность и отечность лоскута с ускоренной капиллярной реакцией свидетельствоватн о нарушении венозного оттока А снижение температуры лоскута и исчезновение капиллярной реакции свидетельствует о вторичном артериальном тромбозе, как следствие венозной гнпертензии

Ультразвуковая высокочастотная доптеровская фюуметрия Исследование микроциркуляторного русла выполняли на приборе «Минимакс-допплер» (ультразвуковой высокочастотный допплеровский флоуметр) ММ-Д-К у пациентов (как на пораженной, так и на непораженной конечности) в дооперационном периоде и ближайшем послеоперационном периоде датчиками 10, 20, 25 МГц Датчик располагали на предплечье, в зонах проекции лучевой и локтевой артерий (10 МГц), на кисти - в первом межпальцевом промежутке (20 МГц) и на кутикуле пальца кисти - при не измененных дистатьных отделах кисти (25 МГц) Измерения осуществляли в положении лежа на спине при постоянной температуре и влажности воздуха, всем пациентам предварительно измеряли цифры артериального давления и пульса

Метод юзерной доптеровскои фюуметрш/ (ЛДФ). Для диагностики применяли зондирование ткани 7снерным излучением, обработка отражённого от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала доппчеровского сдвига частоты отраженного

сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов, в ходе проводимых исследовании обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроцнркуляторном р\сле -фюуиетрия Характеристика капиллярного кровотока, регистрируемого при ЛДФ, представляет собой параметр микроциркуляции (ПМ), который является функцией от концентрации эритроцитов в зондир\емом объеме ткани (1МЭ|)) и их усредненной скорости

ПМ = Ыэр \

ПФ.ед.

п............ ;

7 6 1 ;

уд

! в !

1 е о о •о о к-ч О» г*

\ (сек.)

Рис 3. Пример ЛДФ-граммы кожного кровотока ЛДФ-флоуметр применяли у пациентов, как в положении лежа, так и в положении

стоя

Датчик помешали на тыльную поверхность дистальной части кисти, вычисления производили в комнате с постоянной температурой 20-22 градусов по Цельсию, относительной влажностью 70%, кровоток в покое регистрировался после 20 мин акклиматизации. Исследовали и вено-артериолярный ответ (изменение перфузии тканей при переходе из положения лежа в положение стоя), который отражает возможность адаптации микроцпркуляторного русла к динамическим изменениям, а так же возможность дальнейшей вазодилятации Пациентам измеряли цифры артери&чьного давления и п>льса непосредственно перед проведением исследования

Классификация повреждений верхней конечности.

При описании больных с травматическими дефектами тканей конечностей принято пользоваться классификацией, предложенной Б В Петровским, В С Крыловым, Г А Степановым в 1977 г, в которой вид и характер повреждения рассматриваются с точки зрения механизма травмы и состояния кровообращения в сегменте. По виду, ампутации разделены на полные и неполные Кровообращение в сегменте при неполной ампутации может быть

декомпенсированным и компенсированным По характеру ампутации выделены следующие вндьг гильотинная, раздавливание, отрыв, скальпирование и травма электропилой

Однако, в силу того, что появились новые данные о кровообращении в ампутированных сегментах и механизме самой травмы, считаем необходимым внести изменения в данную классификацию повреждений

Так, в результате разработок последнего десятилетия сложилось мнение, что не следует разделять неполные ампутации по состоянию кровообращения в сегменте, так как если в сегменте кровообращение компенсировано, то таковое повреждение ампутацией не является, а правильным будет разделение по механизму получения травмы, так как из этого вытекает характер травмы и тактика лечения

Травмы от раздавливания происходят вследствие воздействия на сегмент конечности тупого предмета с приложением значительного усилия (пресс) Зона повреждения при таких травмах зависит от профиля травмирующего предмета, характеризуется значительной по размерам зоной повреждения мягких тканей, многооскольчатыми переломами и повреждением сосудистой стенки на протяжении в результате воздействия гидродинамического удара во время раздавливания

Отрыв сегмента конечности, как правило, происходит при резкой тракции вращающимся механизмом, в который затягивает перчатку или рукав Данный механизм травмы характеризуется повреждением всех структур сегмента на протяжении - происходит отрыв сосудов и нервов из культи и ампутата, сухожилия вырываются от мышечной части Нередко отрыв сопровождается скальпированием культи сегмента Отрыв с раздавливанием сочетает в себе два предыдущих механизма травмы н является наиболее тяжёлым

При травме циркулярной пилой образуется незначительная зона повреждения тканей Однако, в случаях, когда линия повреждения проходит в продольном направлении или тангенциально, а так же при широком разводе зубьев пилы происходит повреждение тканей на значительном протяжении и сопровождается дефектом мягких тканей и скелета травмированного сегмента

К гильотинным относятся такие повреждения, которые нанесены рубящим или режущим травмирующим агентом и характеризуются повреждением структур конечности на одном уровне с незначительной зоной разру шения тканей

В отдельную группу можно выделить травмы электрорубанком, так как они имеют характерную особенность, что объясняется его конструкцией Травмирующим агентом здесь выступает барабан с двумя ножами, вращающийся со скоростью 800 оборотов в минуту.

Повреждения представляют собой множественные рубленые раны п всегда сопровождаются дефектом мягких тканей и скелета

Также в отдельную группу можно выделить травмы фрезой Такие повреждения сопровождаются множественными оскольчатыми переломами, повреждением структур конечности, часто - на нескольких уровнях, и сочетаются с дефектами мягких тканей и скелета Чаще всего повреждения локализуются на тыльной поверхности кисти.

Скальпирование сегмента в большинстве случаев происходит при тракционном механизме травмы, а отрыв с раздавливанием сочетает в себе два отдельных механизма повреждения

Показания и противопоказания к экстренным реконструктивным операциям на верхней конечности с использованием метода микрохирургической ауготрансплантанин комплексов тканей.

При взвешивании показаний и противопоказаний к операции по замещению травматических дефектов тканей конечностей необходимо помнить, что реплантации сегментов конечностей с первичной пластикой раневой поверхности васкуляризированными лоскутами -это операции не по жизненным показаниям, и, несмотря на желание пострадавших и их родственников восстановить конечность, необходимо тщательно рассматривать общие и местные противопоказания к операции

Показанием к микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции комплексов тканей является наличие травматического дефекта покровных тканей, скелета и других функционально значимых структур конечности, при невозможности первичного закрытия дефекта местными тканями

В каждом отдельном случае должны учитываться так же и противопоказания, которые не отличаются от таковых при проведении любого реконструктивного микрохирургического вмешательства Противопоказания к такого рода операциям можно разделить на общие и местные

К общим противопоказаниям относятся

- общее тяжелое состояние больного, связанное с данной травмой или общим соматическим заболеванием,

- психическое заболевание в стадии обострения или острое психотическое состояние пациента

Оценка общего состояния пациента необходима, прежде всего, для выявления возможности проведения длительного наркоза и отсутствия общих для всех хирургических

вмешательств противопоказаний Использование сбалансированной регионарной анестезин позволило уменьшить количество больных, которым были противопоказаны данного рода операции

Пожилой возраст пациента не ограничивает показания к операциям с применением данной методики, однако, наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии обострения и, как результат, невозможность проведения длительного наркоза может стать противопоказанием Считаем, что возраст старше 60 лет служит относительным противопоказанием к подобным операциям в связи с высокой вероятностью атеросклеротических изменений сосудистой стенки, сомнительными перспективами реабилитации реконструируемого сегмента и повышенным анестезиологическим риском (наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Наличие у пациента психическою заболевания в острой фазе является прямым противопоказанием к реконструктивной операции

Важное значение имеет согласие пациента на реконструктивную операцию и готовность его сотрудничать с врачом на этапах реабилитации конечности Мы имеем примеры, когда пациенты отказывались от длительных и сложных операций, настаивая на формировании шлыи травмированного сегмента, даже после полного разъяснения больному методики операции, перспектив восстановления сегмента конечности и функционального прогноза

К местным противопоказаниям относятся

- множественные повреждения сегмента конечности с обширным размозжением

тканей,

- неправильная консервация ампутированных фрагментов конечности

К сожалению, все ешС встречаюлся случаи неправильной консервации, хранения и транспортировки отчлененного сегмента Использование неправильно сохраненных тканей и сегментов конечностей, является абсолютным проливопоказанием для реплантаций таких сегментов

Применение васкулярнзнрованных лоскутов в экстренной микрохирургии конечностей.

При одновременной ампутации и/илн обширном повреждении нескольких пальцев или сегмента конечности и при невозможности закрыть рану простым ушиванием или замещением традиционными способами считаем оптимальным методом микрохирургическую аутотранспланташно тканей, которыми производим пластику дефектов кожи над функционально важными структурами (сухожилия, сосуды, нервы) более сохранных пальцев Использование данного метода лечения больных с травмами конечностей позволяет сократить

сроки госпитапизации и лечения, ускорить послеоперационную реабилитацию поврежденной конечности, а пациента в большинстве случаев избавляет от повторных операций

Возможности использования "утильных" лоскутов для нужд реконструкции при тяжёлых травмах конечностей.

При сочетанных травмах, когда имеется одновременное отчленение или повреждение нескольких сегментов конечности, а так же при невозможности реплантации ампутированной конечности, существует возможность использования для реконструктивной операции комплексов тканей, взятых из не подлежащих реплантации или реконструкции сегментов конечностей. Такие комплексы тканей имеют осевое кровоснабжение и могут быть пересажены как свободные трансплантаты или может быть произведено их перемещение на сосудистой ножке Метод использования таких тканей называется "spare paris", или методом «запасных частей», а комплексы тканей называются "утильными".

При создании данной работы мы использовали рабочую классификацию "утильных" комплексов тканей, предложенную Т.Ю Сухининым с соавт (2006 г )

В своей работе он указывает, что, «учитывая механизм травмы, уровень повреждения, характер травмирующего агента в каждом отдельном случае "утильный" лоскут является уникальным, т.к стандартные микрохирургические лоскуты выделяются в интактной донорской зоне, а нам приходится иметь дело с тем, что "осталось"»

Использование васкуляризированных лоскутов для первичного замещения ДМТ, образовавшихся в результате лечения заболеваний дистального сосудистого русла верхних конечностей.

В работе мы использовали 7 клинических наблюдений (3 больных были мужского пола (42 9%), и 4 - женского, - 51.7%), что составило 1068% от общего числа больных. Данная группа больных характеризуется длительным течением и тяжестью заболевания, не поддающимся консервативной терапии, а все попытки хирургического лечения до сих пор приводили к неудаче и зачастую заканчивались некрозом и ампутацией в пределах здоровых тканей. И здесь для лечения данной патологии и, пожалуй, единственной радикальной операцией служит аутотрансплантация васкуляризированных лоскутов.

Использование васкуляризированных лоскутов для первичного замещения ДМТ, образовавшихся в результате иссечения злокачественных опухолей верхних конечностей.

Злокачественные опухоли опорно-двигательного аппарата один из наиболее сложных разделов онкологии Чаще встречаясь у лиц молодого, трудоспособного возраста, они отличаются тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные успехи

в лечении, достигнутые за последние годы, результаты остаются малоудовлетворительными, полому острота этой проблемы не у меньшается

Лечение больных злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата предусматривает использование лучевой, химио-, гормонотерапии и хирургического вмешательства На сегодняшний день основным звеном в этом комплексе для большинства опухолей остается адекватная операция, то есть выполненная с достаточной радикальностью и абластнчностыо и, одновременно, максимально сохраняющая функцию конечности Она может быть как калечащей (ампутация, экзартикуляция), так и органосохраняюшей (резекция) Однако резекция, при невозможности восполнения костного дефекта, делает конечность нефункциональной, тем самым, обессмысливая органосохраняюшую тактику Даже безотносительно к сохранению опорной или двигательной функции конечности, сама по себе невозможность закрытия дефекта, образовавшегося в результате удаления опухоли приводит к ампутации или экзартикуляции

Традиционно для замещения дефектов костей используют костную атлопластику и эндопротезированне Хотя появление этих методов знаменовало собой существенный прогресс в восстановительной хирургии, каждому из них присущи свои недостатки Массивные аплотрансплантаты медленно и несовершенно консолидируются с костью пациента, требуют длительной иммобилизации, а со временем могут подвергаться переломам, рассасыванию и фрагментации. По данным некоторых авторов, количество неудовлетворительных результатов при использовании аллотрансплантатов может достигать 40%

Эндопротезы, являясь инородными металлическими или полимерными телами, могут вызывать реакцию окружающих тканей в виде металл»¡ов и поздних нагноений Наблюдаются также случаи переломов эндопротезов и их расшатывание в кости пациента, а выраженные нарушения трофики после лучевой терапии и отсутствие достаточного количества покровных тканей в ряде случаев просто исключают использование аллотрансплантатов и эндопротезов

Замещение костных дефектов с помощью компресснонно-дистракционных аппаратов методом Илнзарова означает, что больной вынужден сосуществовать с массивной металлической конструкцией многие месяцы, а то и годы

Ни один из перечисленных методов не позволяет хирургу справиться с большими комбинированными дефектами, когда наряду с костью необходимо замещать еще и мягкие ткани

Аутотрансплантация с использованием микрохирургической техники в таких ситуациях на сегодняшний день - единственный реальный способ восстановительной операции

Пересадка даёт возможность ликвидации практически любого дефекта мягких тканей Сращение же реваскуляризированных костных трансплантатов происходит, как и при обычном переломе. Использование микрохирургической техники решает и проблему одномоментного восстановления целого комплекса структур, различных по своему составу (кости, мышцы, кожа, нервы) Быстрое приживление хорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшей реабилитации больных

Несмотря на эти преимущества, свободная аутотрансплантация реваскуляризированных тканей в онкологии используется редко, что значительно ограничивает возможности онкологов в области органосохраняющих операций. Понятно также, что микрохирургические методики, достаточно хорошо отработанные и применяемые в сфере травматологии и пластической хирургии, требуют доработки и приведения в соответствие с требованиями онкологии

Результаты первичного замещения ДМТ конечностей.

Учитывая значительную долю тяжелых открытых травм верхней конечности в структуре общего травматизма, проблемы лечения данной категории больных всегда были на первом плане реконструктивной хирургии

Традиционные методы кожной пластики имеют ряд существенных недостатков Применение иекровоснабжаемых костных трансплантатов чаще сопровождается инфекционными осложнениями, формированием ложных суставов, лизисом трансплантатов Исходом пересадки свободных аваскулярных суставов (при условии его приживления) является некроз и перерождение суставного хряща с формированием контрактуры и анкилоза сустава

Внедрение микрохирургической техники в клинику позволило во многих случаях отказаться от многоэтапных операций н выполнять одномоментное замещение сложных травматических дефектов аутотрансплантатами, взятыми из отдалённых участков тела

Наличие дефекта мягких тканей, функционально значимых структур конечности, при отсутствии общих н местных противопоказаний, считаем прямыми показаниями к проведению операции с применением данной методики

Нами оперировано 66 пациентов с различными по этиологии и локализации дефектами тканей верхних конечностей, которым произведена аутотрансллантация/транспозиция 69 лоскутов различных по составу н кровоснабжению Замещены дефекты тканей верхних конечностей, различные по локализации, структуре и этиологии При выборе трансплантата так же руководствовались двумя критериями характером дефекта и перспективой восстановления функции конечности

Наибольшее количество лоскутов использовано для замещения дефектов покровных тканей, что объясняется небольшими требованиями к лоскуту, а именно соответствие размера

трансплантата и замещаемого дефекта Одному пациенту произвели сохранение функциональной конечности посредством целого ряда микрохирургических этапов реплантации двух пальцев, пересадки «утильного» лоскута и пересадки лопаточного лоскута

Значительная часть лоскутов использована для замещения дефектов покровных тканей в функционально важной области, где необходима дифференцированная чувствительность Поэтому в состав лоскута включены ветви чувствительных нервов, которые сшивали с нервами воспринимающего ложа, обеспечивая в отдаленном периоде восстановление дискриминационной чу вствительности

Непосредственный результат операций - 63 (94 03%) приживших лоскута из 69. Процент приживаемости в группе свободных васкуляризированных лоскутов составил 93 2% Полученные результаты свидетельствуют об эффективности методики Анализ неудовлетворительных результатов позволяет повысить процент приживаемости путем совершенствования оперативной техники и более подробной оценки реципиентной зоны и показаний и противопоказаний В таблице 3 представлена характеристика приживления аутотрансплантатов

Таблица 3

Процент осложнении н приживлении аут т рансплантатов

На временной питающей ножке Васкуляризированные а\тотраисплантаты

Осложнения 8 82% (3 из 34) 4 35% (3 из 69)

Приживление 91 18% (31 из 34) 95 65% (66 из 69)

Из таблицы 3 следует, чю приживление васкуляризированных аутотрансплантатов составило более 90%, что сопоставимо с контрольной группой

Таблица 4

Сравнительна« характерно ика медиан сроков стационарного лечении больных в исследуемой и контрольной группах

Медиана срока стационарного лечения

На временной питающей ножке Васкуляри зированные лоскуты

37 койко-дней <321=35, <3>^=47 18 койко-дней 0Ь,= 12; <Э7,=22

Как следует из таблицы 4, при пластике дефектов ткаиеи верхних конечностей лоскутами на временной питающей ножке пациент проводит в стационаре значительно больше койко-дней, чем при применении метода аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов, что зачастую связано с трудностями повторной (плановой) госпитализации иногородних пациентов

При анализе отдаленных результатов различные авторы указывают на множество показателей, но, обобщая, сходятся к двум основным группам' функциональные и косметические результаты Отдаленные результаты лечения больных с ДМТ верхних конечностей представлены в таблице 5.

Таблица 5

Отдалённые результаты лечения в разные сроки после операции

Время после операции Количество б-ных (Лбе. числа) %

6 месяцев 24 36 36

12 месяцев 21 31 82

2 года 7 1061

3 года 5 7 58

5 лет 2 3 03

Без наблюдения 7 1061

Все! о: 66 100

По прошествии 30 лет развития микрохирургии в России, мы, опираясь на эти две группы, оценивали такие факторы, как достаточное кровоснабжение лоскута, его чувствительность, консолидация костей в области перелома при травме, степень реабилитации кисти (выполнение основных видов захватов кисти). Все лоскуты имели достаточное кровоснабжение с сохранением в них осевого типа кровообращения в 01даленн0М послеоперационном периоде до пяти лет У пациентов, которым производили шов нерва лоскута с нервом реципиентной области в сроки от 3 до 4 месяцев наблюдалось восстановление дискриминационной чувствительности. В случаях применения островковых лоскутов, без сшивания нерва с нервом воспринимающей зоны, переориентации чувствительности не наблюдалось

В целом, полученные данные позволяют оценивать все отдаленные результаты (в обследованной группе), по определяемым критериям, как хорошие

По мере накопления знаний и опыта в области лечения злокачественных опухолей конечностей, общепринятая тактика - как можно скорее произвести высокую ампутацию или экзартикуляцшо, постепенно счала уступать место органосохраняющим операциям

Несмотря на то, что хирургическая тактика всегда была особенно «агрессивна», до последних двух десятилетий ни один из методов лечения не давал стойкого результата Пятилетняя выживаемость при остеогенной саркоме едва достигала 10%, а при опухоли Юинга пятилетний период переживало менее 5% больных. Большинство пациентов погибало в течение двух лет от начала заболевания. Следует подчеркнуть, что причиной смерти у этой категории больных являлось, как правило, развитие отдаленных метастаюв, преимущественно в лёгкие

Только после того, как на новый качественный уровень вышла химиотерапия, повысилась пятилетняя выживаемость больных после онкохирургических вмешательств на конечностях Новое значение приобрел вопрос о возможности и рациональности выполнения органосохраняющих операций

С увеличением выживаемости больных со злокачественными опухолями конечностей, на новый уровень выходит проблема качества жизни больного Принципиально меняет подход к объему хирургического вмешательства введение понятия адекватности операции

В этой связи в онкологии все большую роль начинает играть реконструктивная хирургия и в частности микрохирургическая аутотрансплантация тканей

В данной работе мы проанализировали результаты 15 органосохраняющих операций, выполненных 15 больным по поводу различных злокачественных опухолей мягких тканей верхних конечностей с использованием васкуляршированных лоскутов

Хирургическим средством ликвидации обширных дефектов тканей конечностей и, тем самым, решением органосберегающей и восстановительной задачи для пас служила микрососуднстая аутотрансплантация Этим, собственно, онкологическая часть диссертации отличается от многих работ по восстановительной онкохирургин

Результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Рецидив опухоли можно рассматривать как основной показатель состоятельности онкологического этапа Безусловно, не может выполняться операция, целью которой является сохранение конечности, если был принесён в жертву принцип радикальности, и тем самым увеличен риск для жизни больного. Несомненно, что эти сроки наблюдений недостаточны для окончательной

онкологической оценки, но, учитывая, что подавляющее число рецидивов развивается в течение одного года после операции, мы считаем такой подход возможным

Рецидив опухоли имел место в одном из наших наблюдений

Отдалс'мныс метастазы (в легкие) были выявлены у 5 больных, подвергшихся органосохраняющнм реконструктивным операциям в сроки от трех месяцев до четырех лет после вмешательства. Из 5 пациентов, у которых отмечено множественное метастазированис, у трех оно произошло позже одного года после реконструкшш Все три пациента были реабилитированы к этому моменту и полностью использовали сохранённую конечность. Двое больных погибли, у двух в настоящее время продолжается химиотерапевтическое лечение.

Таким образом, в тех случаях, где лечение, как хирургическое, так и химиотерапевтическое, проводилось с учётом характера и распространённости опухолевого процесса удалось избежать рецидива опухоли Что же касается генерализации опухолевого процесса, то она в наших наблюдениях не выходит за пределы обшей для нынешней онкологии пропорции Можно сказать, что с онкологических позиций результаты нейтральны, то есть, не отличаются от таковых для аналогичных нозологических групп, где применялось стандартное лечение Более того, применение микрохирургической реконструкции даёт даже некоторое преимущество перед другими органосберегаюшпмн операциями, так как не ограничивает объем удаляемых тканей С позиций же реабилитации результат в каждом из наших наблюдений положительный Качество оставшейся жизни после сохранения конечности с использованием микрохирургического метода было существенно выше, чем в случае ампутации или экзартикуляции, которые у данного контингента были единственной альтернативой. Никто из больных не предъявлял серьёзных жалоб на косметические дефекты Как правило, они были либо незначительными, либо легко скрывались одеждой

Таким образом, настоящая работа демонстрирует возможности, которые открывает микрохирургия в реабилитации и лечении пациентов с травмами, сосудистыми заболеваниями конечностей и онкологических больных

Подводя общий итог работы, отметим, что при современном развитии реконструктивной микрохирургии, при тяжёлых травмах верхней конечности, сопровождающимися образованием обширных дефектов мягких тканей, а так же при заболеваниях конечностей, прн оперативном лечении которых образуются значительные дефекты тканей, считаем метод первичной аутотрансплантации васкуляризированных тканей для восстановительной операции конечности востребованной, а в случае невозможности пластики традиционными методами - приоритетным.

ВЫВОДЫ.

1 Разработаны новые подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей Доказано неоспоримое преимущество метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей перед традиционными методами пластики

2 Усовершенствована тактика хирургического лечения больных с различными дефектами тканей конечностей

3 Основным критерием выбора оптимальной операции для различных видов патологии является потребность пластическом материале. Исходя из классификации повреждения и видов лоскутов, следует выбирать тот или иной аутотрансплантат

4 При использовании метода микрохирургической аутотрансплантации тканей достигнуты лучшие результаты хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей, по сравнению с таковыми у больных, которым применены традиционные методы пластики.

5 Определены показания и противопоказания к одномоментным операциям по аутотрансплантации/трансиознцни васкуляризнрованных комплексов тканей в клинике. Показанием к микрохирургическому замещению дефектов тканей является наличие дефекта тканей, скелета и других функционально значимых структур конечности, при невозможности первичного закрытия дефекта местными тканями К противопоказаниям считаем целесообразным отнести: общее тяжелое состояние больного, связанное с травмой или общим соматическим заболеванием, психическое заболевание в стадии обострения или острое психотическое состояние пациента, множественные повреждения сегмента конечности с обширным размозжением тканей; генерализацию опухолевого процесса у онкологических больных;

6 Проанализированы результаты реконструктивных операций с использованием данного метода у 66 больных. Полученные результаты достоверно свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков госпитализации и лечения больных с дефектами тканей конечностей Данный метод не изменяет выживаемость, однако улучшает качество жизни онкологических больных

Практические рекомендации.

1 При экстренной реконструктивной операции вследствие травмы верхней конечности необходимо восстанавливать максимально возможное количество поврежденных структур, используя так же метод микрохирургической аутотрансплантации тканей. Такой

подход значительно сокращает сроки лечения и обшей нетрудоспособности больных и улучшает функциональный результат проводимого лечения

2 При замещении дефекта тканей васкуляризированным лоскутом всегда, по возможности, следует производить шов нерва лоскута с нервом рециниентной зоны, что позволяет получить восстановление дискриминационной чувствительности в лоскуте.

3 При органосохраняюших операциях у онкологических больных необходимо помнить и по возможности использовать метод микрохирургической аутотрансплантации тканей, т к. применение данного метода позволяет улучшить не только реабилитацию, но и качество жизни пациентов в данной группе.

4 Применение микрохирургического закрытия дефектов тканей часто оказывается единственным способом лечения больных с различными мальформациями, поэтому считаем его альтернативой ампутации конечностей, а подготовку специалистов в этой области -необходимой

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Абалмасов К Г , Гарелик Е И , Чичкин В Г. Новые донорские зоны нужны ли они'' // В сб тез докл IV Междунар Конгр. 1CPRAS «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» Ярославль, 2003, 183 с

2 Абалмасов К.Г., Гарелик Е И., Чичкин В.Г. Отдаленные результаты эндопротезнрования суставов кисти. // В сб тез докл IV Междунар Конгр «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» Ярославль, 2003 г с 143-144

3 Абалмасов К.Г., Гарелик Е.И, Чичкин В.Г., Сухинин Т Ю , Пасхнн В В , Левчснков А А., Нелаев В С , Приходько В В., Новиков А А Современные аспекты ургентной микрохирургии //Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева, № 2, т 7, 2006, с 71-74

4. Абалмасов К Г, Лаврентьев А В, Морозов К М , Федорович А.А Случай двухэтапной микрохирургической реваскулярнзации двух артериальных бассейнов с применением свободных лоскутов //Анналы хирургии № 3, 2003 г , с 33-41

5 Абалмасов К Г., Морозов K.M. Микрохирургия сегодня // Тихоокеанский медицинский журнат № 1,2003, с. 34-38

6 Абатмасов К Г , Морозов К М , Федорович A.A., Ершова Е Н , Кузовкина А.В Особенности клинического течения болезни у микрохирургических больных. // В сб тез докл

IV Между нар Конгр «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» Ярославль, 2003, с. 56

7 Абалмасов К Г, Чнчкин В Г , Гарелик Е И , Сухинин Т Ю , Пасхин В В , Чемодуров А.В Первичная нлаетика обширных дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами //Анналы хирургии, № 6, 2004, с 47-53

8 Егоров ЮС, Сухинин Т Ю, Пасхин ВВ, Микаелян К.П Аутотрансплантация мягкотканных лоскутов, как метод восполнения дефектов тканей верхних конечностей в ургентной микрохирургии. // Травматология и ортопедия России, №2, 2006, 71с/ Мат научно-ир конф 21.10 2005 г.

9. Чичкнн В Г. Сухинин НО Аутотрансплантация лоскутов в ургентной микрохирургии // В сб тез докл IV Междунар Конгр ICPRAS «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» Ярославль, 2003, 217 с

10 Abalmassov К Reconstiuclion der Handfunction nach Amputationsverletzungen duzeh mikrochirurgischen Translei vom Fub //Homburg (Saai), 2004 P 221

11 Egorov Yu S Miciosurgical transplants: viality. Control // lnl. Congr of Angiol -Athens, 2005 P. 25

Актуальность проблемы

К одной из основных нерешённых проблем в хирургии повреждений и заболеваний конечностей относится первичное замещение обширных дефектов мягких тканей верхних конечностей в результате травмы, новообразования или сосудистой патологии. Применение микрохирургической технологии сделало принципиально возможным первичное одномоментное лечение больных с крупными дефектами тканей конечностей, т.к. восстановление функции конечности является основным критерием успеха реконструктивных операций, что не всегда возможно при отсроченных реконструкциях. Техника операций свободной аутотрансплантации васкуляризированных лоскутов изучена и освоена достаточно хорошо и ближайшие положительные результаты в некоторых клиниках достигают 100% [22, 58].

Среди причин высокой инвалидизации на первое место выходят ошибки или недостаточный объем при оказании квалифицированной помощи [63, 1, 3, 51]. В условиях непрофильных стационаров (которые не имеют увеличительной аппаратуры, микрохирургического инструментария, не владеющих микрохирургической техникой) при травматических повреждениях сосудов и нервов верхних конечностей сосуды чаще всего лигируют, а нервы оставляют для дальнейших (зачастую неоднократных) плановых операций [7, 162]. Отсроченные операции на сосудах и нервах, направленные на восстановление функции конечностей не всегда выполнимы, ввиду дегенеративных изменений в тканях и часто требуют аутопластического материала, что не всегда представляется возможным и увеличивает количественную травматизацию организма пациента в целом.

В последние годы наблюдается существенный рост тяжелых травм конечностей, среди которых травмы верхних конечностей (88%) превалируют над травмами нижних (12%) и занимают ведущее место среди травм опорно-двигательного аппарата (до 70%), что нередко сопровождается травматическим отчленением сегментов конечностей с образованием функционально значимых дефектов тканей, требующих первичной пластики. Травматические дефекты мягких тканей верхних конечностей составляют до 25% среди дефектов другой этиологии. Известно, что пластика лоскутами на питающей ножке или расщепленной кожей не могут конкурировать по косметической и функциональной эффективности с трансплантацией микрохирургических лоскутов. В особенности это касается верхних конечностей, где возможности местной пластики ограничены из-за дефицита площади покровных тканей.

Наряду с травмами конечностей существует проблема одномоментного замещения дефектов тканей, образовавшихся после иссечения злокачественных новообразований у онкологических больных.

Первичная пластика ДМТ после онко-хирургических вмешательств остаётся актуальной проблемой, т.к. позволяет улучшить результаты хирургического лечения и позволяет сократить количество дней, которое пациент пребывает в стационаре, в результате становится возможным оказать помощь большему числу пациентов.

Ещё одна группа пациентов, нуждающихся в первичной пластике дефектов тканей, это больные с различной патологией верхней конечности, таких, как, геман гномы. артерио-венозные свищи, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформации Данная группа больных характеризуется продолжительным и тяжёлым течением. Эти заболевания, являясь врождёнными, не поддаются консервативной терапии, а все попытки хирургического лечения до сих пор приводили к неудаче и, как правило, заканчивались некрозом и ампутацией в пределах здоровых тканей. И здесь для лечения данной патологии и, пожалуй, единственной радикальной операцией служит аутотрансплантация васкуляризированных лоскутов.

Цель исследования:

Улучшение результатов первичного хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей с помощью аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов.

Задачи исследования:

1 Уточнить подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей.

2. Усовершенствовать методику и технику одномоментной аутотрансплантации/транспозиции мягкотканных лоскутов при реплантации сегментов конечностей.

3. Разработать и внедрить аутотрансплантацию комбинированных лоскутов при радикальных онкологических операциях.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику одномоментную пластику аутолоскутами при различных сосудистых мальформациях.

5. Изучить результаты реконструктивных операций с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей.

Научная новизна

• Уточнены показания и противопоказания к различным реконструктивным операциям с использованием микрохирургической методики, а также обобщены ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с дефектами мягких тканей верхних конечностей, на основании чего доказано преимущество данных методик перед традиционными методами пластики.

• Впервые для лечения больных с поражением дистального сосудистого русла применена методика аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов.

• Впервые в работе использована возможность применения нереплантабельных тканей для восстановления функции травмированного сегмента конечности.

• Полученные данные исследования, внедренные в клиническую практику, позволяют говорить о принципиально новом подходе в стремлении получить наиболее оптимальные функциональные результаты на основе полного использования микрохирургической техники.

Практическая значимость

Применение метода аутотрансплантации васкуляризированных тканей при первичном замещении дефектов тканей конечностей позволило улучшить результаты экстренных восстановительных операций при тяжелых травмах верхней конечности, сократить сроки лечения больных в стационаре, общей нетрудоспособности больных, сроки их полной реабилитации.

При использовании данного метода для закрытия дефектов мягких тканей (ДМТ) конечностей после иссечения злокачественных опухолей у онкологических больных позволяет расценивать подобные операции как органосохраняющие, т.к. они улучшают качество жизни онкологических больных и служат альтернативой ампутации конечностей.

Использование методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции лоскутов сделало принципиально возможным лечение пациентов с различной патологией сосудов верхней конечности, таких, как, гемангиомы, артерио-венозные свищи, аневризмы ладонной дуги и другие сосудистые мальформации.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Доказаны преимущества микрохирургических методик перед традиционными методами пластики тканей травмированной конечности.

- Применение данных методик значительно сокращает сроки общей реабилитации, в том числе и койко-день.

- Применение метода микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции лоскутов у онкологических больных после иссечения злокачественных опухолей улучшает качество их жизни, а также позволяет реабилитировать их в краткие сроки.

- Использование метода аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов у больных с поражением дистального сосудистого русла сделало принципиально возможным их оперативное лечение, в отличие от предлагаемой до недавнего времени ампутации.

Реализация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе и зарубежных, из них 3 - в центральной печати и в 8 - в тезисах.

Материалы диссертации доложены на:

- IV Международной конференции по пластической и реконструктивной хирургии (Ярославль, 2003 г.);

- Второй юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», посвященной 35-летию клиники хирургии кисти кафедры ТО и ВПХ РГМУ, 2005 г.

- Съезде сердечно-сосудистых хирургов в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Х-2006 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, списка литературы, включающего 369 источников, в том числе 119 отечественных и 250 зарубежных. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 13 таблицами, 6 диаграммами Содержит заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращений, приложение.

Выводы

1 Уточнены подходы к лечению больных с дефектами тканей верхних конечностей. Доказано преимущество методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции комплексов тканей перед традиционными методами пластики.

2. Усовершенствована тактика хирургического лечения больных с травматическими дефектами тканей конечностей. Основным критерием выбора оптимальной операции для различных видов патологии является потребность в пластическом материале. Исходя из классификации повреждения и видов лоскутов, выбираем тот или иной аутотрансплантат

3. При использовании методики микрохирургической аутотрансплантации тканей достигнуты лучшие результаты хирургического лечения больных с дефектами мягких тканей верхних конечностей, образовавшимися после иссечения злокачественных новообразований, по сравнению с таковыми у больных, которым применены традиционные методы пластики.

4 Впервые в клинике нами использована возможность одномоментного замещения дефектов тканей верхних конечностей у больных с различными поражениями сосудистого русла: получены лучшие результаты в лечении таких больных по сравнению с ранее предлагаемыми методами, которые, не являясь радикальными, приводили к рецидиву заболевания и ампутации конечностей.

5. Проанализированы результаты реконструктивных операций с использованием методики микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных лоскутов у 66 больных. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении реабилитации, сокращении сроков лечения больных с дефектами тканей конечностей. Методика микрохирургической аутотрансплантации не изменяет выживаемость, однако улучшает качество жизни онкологических больных. У больных с различными сосудистыми мальформациями применение методики аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных комплексов тканей сделало возможной радикальную операцию с сохранением длины конечности.

6. Определены показания и противопоказания к операциям по аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей в клинике. Показанием к микрохирургической аутотрансплантации/транспозиции васкуляризированных лоскутов является наличие дефекта тканей, при невозможности первичного закрытия дефекта местными тканями К противопоказаниям - считаем целесообразным отнести: общее тяжёлое состояние больного, связанное с травмой или общим соматическим заболеванием; генерализацию опухолевого процесса у онкологических больных.