Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Контроль и поддержание адекватного периферического кровотока при свободной аутотрансплантации тканей

0 6 9 2=

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.1-005-084-089.5-089.584

ВАЩИНСКАЯ Татьяна Витальевна

КОНТРОЛЬ И ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА ПРИ СВОБОДНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТКАНЕЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена в Отделе анестезиологии Научного центра хирургии РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. А. С в е т л о в.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. В. Мещеряков; доктор медицинских наук, профессор В. А. Михельсон.

Ведущее учреждение: НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России, отдел анестезиологии, Москва.

Защита состоится « » июмЛ_ 1992 г. в «

часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН. Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский пер., 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан « » _1992 г. »

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук

Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. Появление в клинической практике , нового класса оперативных, вмешательств - реконструктивных и пластических операций с использованием микрохирургической техники предопределило необходимость разработки целого ряда общих и специальных требований к их' анестезиологическому обеспечению.. Использование микрохирургической техники повлекло за собой увеличение времени операций, длительность . которых в ряде случаев, превышает 8-10'часов. Наряду с традиционным требованием абсолютной безопасности пациента, на первый план . выдвигаются проблемы оптимизации кровотока в пересаженных тканях, /.как' основного условия их: дальнейшей жизнеспособности (А.А.Бунятян и В.А.Светлов,.,1985; Mac Do-rmld P. J.F., 1985).

Различные, аспекты Асддеержанйя регионарного кровотока при свободной аутотрвнеплвнтвции тканей вылились в отдельную анестезиологическую проблему после осознания роли, интраопе-рационного-.. состояния периферического кровообращения для результатов хирургического лечения.- Многообразие .ректоров, ответственных за. возникновение локального и генерализоваяно-го ваэоспазма хорошо распознаны. Прежде всего это избыточ-. ные,. интраоперационные теплопотери, возрастающие / по. мере, удлинения операции, погрешности при проведении анестезии или механическое , повреждение сосудов, при манипуляциях хирургов t^obins Ь. 1983;Bird end, gt.runin ,L* ,;'I984). . С позиций современной ф'Рма'фЛОгии й операционной, пато-. ¡{изирлогйи.- решение, проблемы, интраоиерационного'. вазоопазма ; предуематрИЕйе'?.'";использование. Рйзодйлята.торов или., методов; • "•способных., •. обеспечить .устлан?™* квнетрнку^нцх 'сосУдиътыч;.

эффектов. Предшествующие экспериментальные работы (Crabb. Р. J. and Niall М. , 1365; Hiligen Я. and Pang C.Y. ; 1?*5 и др.), моделирующие сходные клинические ситуации, в которых разно-обоазные вазоактивные средства оценивались с учетом "выживаемости" .трансплантата, настолько противоречивы, что их крайне сложно интерпретировать. Что- же касается непосредственно клинического опьгге предупреждения и лечения ввэо-спвзма при микрососудистой еутотрвнсплантации тканей, то он невелик и не подкреплен объективными денными.

В этой клинической ситуации на первый план выходят проблемы эффективного контроля за периферическим кровотоком при использовании различных методов воздействия с целью оптимизации кровотока в трансплантате, что во многом определяет конечный результат многочасового оперативного вмешательства.

С этих позиций оценка эффективности различных лечебных мероприятий, выбор рациональной тактики предупреждения и лечения вазоспазма на различных этапах операции и анестезии, поиск новых подходов к решению этой проблемы выступает на перЕыи план.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать рациональную тактику поддержания периферического кровотока и выработать эффективные мероприятия по предупреждению его нарушений при свободной ауто-трансплантации тканевых комплексов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние периферического кровотока в интактных и денервированных тканях при свободной еутотрвнсплантации тканевых комплексов;

2. Лать сравнительную оценку эффективности различных лечебных мероприятий, иэменяк&од периферический кровоток е интак-

тных и денервироаанных (пересаженных) ткенях; 3. Разработать комплекс лечебных мероприятий по оптимизации периферического кровообращения в программе анестезиологического обеспечения свободной вутотрансплантации тканевых комплексов. •

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: ' Данная работа является комплексным исследованием, в котором изучено состояние периферического кровотока в трансплантированных и интактных тканях не этапах анестезии при свободной

*

аутотрансплвктации тканевых комплексов. Проведена срчвт тельная оценке вффекгиеностк лечебных мероприятий, изменяющих пер^ричёоки* кровоток. Установлены разнонаправленные эффекты эткх воздействий для йнтектннх и реваскуляризирован-чых тканей. Джазана эффективность использования субдчссо-циаучвных доз кетамина, субнаркотических хоацйкураций триле-на к нецелесообразность применения арфонвда, нитропруссида натрия при реваскулярйзацйи трансплантата. Разработана тактика .анестезиологического пособия при операциях свободной вутотрансплантации тканевых комплексов с учетом специфики операций;и этапов оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ; - - \ \

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебных мероприятий по оптимизации.периферического кровотока при свободной вутотрансплантации тканевых комплексов с использованием микрохирургической техники. Обоснована необходимость использования принципа альтернациям анестезии, предполагающего, смену бвгис- и специальных компонентов анестезиологического пособия с учетом.специфики различных, этапов' оперативного' вмешательства. ' Определена целесообразность примене-"н«я . комплекса "мероприятий по предупреждения спонтанных и.ч-

траоперационных теплопотерь. .

"РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанный комплекс лечебных мероприятий при операциях с микрохирургической . . техникой используется в практиче&ой деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАМН, Центре хирургии Республики. Армения, отделении экстренной микрохирургии клинической больницы Я71 г.Москвы, кафедре реконструктивной и пластической микрохирургии ЦОЛИУВ (на безе клинической больницы N56. г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. . . Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова Об.03.1992 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 14 научных

работ, список которых приведен в конце автореферата.

СТРУКТУРА И ОБьЕМ.РАБОТЫ. Диссертация изложена-на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков. Работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего

отечественных и иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и.методов обследования больных.

■ Для

решения поставленных задач было обследовано 137 (ч-.льных, у которых было выполнено 137 реконструктивных, one-

раЦий с. использованием микрохирургической техники.

Подавляющее большинство больных - 88,3Í- были молодого и среднего возраста, 6,6? составили дети и 6,1? - пациенты пожилого возраста. Характер и продолжительность операций представлены в. таблице. Я1. Большинство пациентов (93, АХ) относились к 1-1I классам операционного риска (asa).

Оперативные Еметательства проводились в условиях сбалансированной общей анестезии на основе препаратов для HJIÁ (п=40; . дроперидол 0,0§4i0,004 кг/кг.час, фентанил 2,10£0,13 икг/кг.час> в 'комбинации с триленом (п=31), кетакином (п=44), в условиях сбалансированной регионарной анестезии на основе блокады плечевого сплетения ín=II) или впидурального проводникового блоке (n=II). Искусственная вентиляция легких осуществлялась гезо-наркотической смесью закиси азота с .

- кислородом (Р10,=30-40?) по полуоткрытому контуру в режикэ . нормовентиляции. (рС0,в пределах.33-40 мм рт.ст.). Для поддержания тотальной релаксации, . использовали ардуан

. (0,05210,001 кг/кг.час).

'В качестве специальных компонентов анестезии для контроля, сосудистого- тонуса использоеали: ' I.. инфузию прямого, сосудистого ■ ■ релаксанта нитропруссида- натрия в дозе 2,52,83 нкг/кг-.иин; 2. ..инфузию'ганглиоблокатора триметафана. (врфонада) в дозе 50-60 ккг'кг.иин; 3. болюсное введение . Яетакина (0.4- 0,5 мг/кг) или кетамина в тех же дозировках в • сочетании с клофелином .(0,1 кг/кг, е'м); 4. ингаляцию, триле-. на'в концентрации, \ не "превышающей 0,56 об.%; б. локальное ■согревание, конечности • не протяжении электроманжетой; б. симпатические , "эффекты блокады плечевого сплетения и эпиду-

- ральной блокады .(местный анестетик - лидокаин в дозе-. 7-8 мг/кг). " '"Í;.'- , ' '•"'.".'

: Твблица I.

ХАРАКТЕР И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИЙ С МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ'

ТЕХНИКОЙ ,

Характер опервций

продолжительность операции (часы)

!менее 4! 4-6 ! 6-8 !болев 8!Всего

1.Свободная пересадка пальца стопы на кисть

2.Множественные пересадки пальцев или комби- , нированные операции.

3.Свободная пересадка сложнотканевых лоскутов

4.Свободная пересадка мышцы, кости или оментопластика .

5.Аутопластика нервов, сосудов и сухожилий конечностей

6.Реконструктивные операции на семявынося-щих путях

7.Реконструктивные операции на меточных трубах

8.Формирование ЛВА

26

18

18 '

А ! I ! I

! I . !

6 ! 2 ! - !

3 ! 2 ! - !

17

39.

21

28

27

! 6 I

! 7 ! б

3

4

Б

4

Всего:

-■в П)

30 19 54 34 137 21,9 13,6 39,4- 24,8 100

Безопасность пациентов непрерывно контролировалась в . течение операции и анестезии по данным ЭКГ, ; показателям артериального давления. (АД), 'частоте сердечных сокращений •;(ЧСС), центральному венозному давлению (ЦВД), показателям ' .кислотно-основного состояния•(КОС). и газового состава крови. У :45 : пациентов осуществляли согревание и увлажнение газонаркотической смеси и согревание тела пациента матрацем с циркулирующей водой и электропледом. IГ пациентам проводили ' регионарное согреввние плеча олектроманжетой.,

Состояние периферического кровообращения; изучали по Даннйм тетрайолярной реогрвфии и термометрии.- Тетраполярная реографмя-, 'будучи неинвазивным методом дала. возможность, количественной^оценки' периферического кровотока в интактных и•трансплантированных тканях. Реографая. позволяет проводить' ■мониторинг.кровенаполнения конечности и ее отдельных сегментов за "единицу времени в, течение длительного, периода. Расчет : удельного пульсирующего кровотока производили по формуле Н&йбора в модификации Н.М.Кривицкого, В то время как покаэа-; тель . центральной, температуры (Тц) позволяет оценить степень ■ наведенной гипотермии'в условиях общей анестезии, перифер.. ческая температура (Тп) отражает состояние периферического . кровотока/, тогда, как .градиент между центральной и периферической температурой рассматривается, как показатель периферического сопротивления сосудистого руелй (Matthews. H.R. et

ai..1974). . v . •

Объектом исследования/периферического кровотока- являлся палец рукй или", ноги/ ^рассматриваемый как оптимальная модель 'для изучения.кожного кровотока чПетрищев H.H., 1984). ..•.-. Состояние 'Системной:,.'.' .периферической •гемодинаиики и. •-'некоторых, показателей теплового гомеостазв изучали на еле-

дующих етепах:

1-й охватывал период от момента поступления пациента в операционную до начала'вводного наркоза;

2-й этап соответствовал стабильному течению анестезии до начала наиболее травматичного, этапа операции (1-2 час анестезии);

3-й етвп психодился на период работы в донорской зоне и, кок правило, отличался максимальной для данного типа операций травматичностью, поскольку был связан с манипуляциями в области сосудисто-нервного пучка и. надкостницы (2-3 час ■ анестезии);

4-й этап соответствовал началу работы в реципиентной зоне по формированию микрососудистых анастомозов (микроэтап 4-5 час анестезии):

б-й етап - пуск кровотока через микроанастомозы. . что яявляется целевым моментом в ходе анестезии (6-7 час анестезии):.

о-й этап - ушивание раны; малотревматичный..но важный этап, так как возможны сдавления анастомозов ушиваемыми тканями (7-8 час анестезии): " • ' ■

~-й этап соответствовал окончанию операции; 8-й этап -период пробуждения; больной в, сознании, на самостоятельном дыхании.

Полученные в процессе клинических исследований данные обработаны методом вариационной статистики. Достоверность различий определяли методом парных сравнений, используя ' критерий Стьюдента: достоверными считали различия при си 0,05.

. Сравнительная оценке различных ввривнтов "воздействия на периферический кровоток денервированных "..•■", и интактных* тканей.' -

' Действие .всех вазоактйвных факторов изучали на трансплантированных с ноги, на руку пальцах после пуска кровотока через'микроанастамозы. '

■ ;.' ^Первоначально,состояние периферического "кровообращения было изученопри инфуэии нитропруссида натрия (п-З") й при капельном.введении арфонада (я=8). Инфузия препаратов проводилась. таким образом'", .чтобы систолическое артериальное давление; не ' снижалось ниже уровня.50-85 - мм рг.ст.. который считает критическим при. аутотрансплантаиии тканей (масВопаИ -л Р... мзв^)"; Выраженные, изменения были выявлены в регионарной гемодинамике,. Б обеих группах инфузия препаратов приводила к резкому увеличения удельного кровотоке «'Ж) по магистральному сосуду предплечья при нитропруссиде на 851 и при арфонаде на 621, (р<0.,05). Столь значительное увеличение магистрального' притока, сопровождалось разнонаправленными изменениями кровотока в интектньк. (здоровыхи трансплантированных (денервированных) тканях.При. инфузии нитропруссида .УК интактных пзльиев возрастал .в- 3 раза' ' с 5.50 40,83 до 18.2016,¿3 мл-100 г.ткани в.кин. р^О.05). при этом р вуто-. трансплантате кровоток- столь же значительно 'снижался '.о .7,25*2,18, до-2,14*1.26 мл' 100. г. ткани в мин.р<0,05). При ' инфузии арфонада./УК интактных пальцев'возрастал в 2 рвза'1'с '2,45*0,36 до 5.4.1*0,71-мл/ГСО г ткани в мин.' р<0.0б),' в в .трансплантате,также снижался с 2.98*0,62 го 1,37*0,43 ил'100 г "ткани з мин (р<0,05). Периферическая.температуре иятектных пальцёв ,првктйческиг.не изменялась.' оставаясь ниже критичес-

кого уровня: при инфузии нитропруссида .27,Ш,Г С,. при . инфузии арфонада 25,910,81° С., Таким образом, на этом этапе исследования основной фаршкологически.й эффект был достигнут исключительно- в интактных сегментах, "на что указьшало возрастание магистрального кровотока и увеличение УК эдоро,-вого пальца. В то же время непропорциональное магистральному , притоку возрастание УК интактного • пальца и одновременно резкое падение кровенаполнения трансплантата позволяют . думать о перераспределении терминального кровотока в ущерб реваскуляриэированньм тканям. .

На втором этапе исследований были изучены сосудистые эффекты проводниковых блокад (блокада плечевого сплетения и., эпидуральная блокада).' В обоих случаях происходило возрастание перфузии терминальных отделов конечности, преимуществен-; но за счет дилятации кожных сосудов. Так, УК интактных пальцев на высоте действия блокады плечевого сплетения воз-; рос на 70?, с 2,45*0,37 до 4,1210,73 мл/100 г ткани в мин V (р<0,05), в то же-время кровенаполнение трансплантированных тканей снижалось на 461, с 2,9310,50 до 1,5810,27 т/100 г ткани в мин (р<0,05). Магистральный приток при этом практически не изменялся. Периферическая температура в здоровых тканях возрастала с 25,0511,63 до 32,03*0,40° С, При вриду-ральной анестезии были выявлены аналогичные изменения периферического ' кровообращения в интактных . тканях, ' кровоток , которых возрастал в пальце на240^.. с'2,7010,36 до' 9,3010,81 •"; нл/100 г тк'-' 0,05),■ магистральный приток возрас-

тал нй-2-8«. Ь^л^рическея температура возрастала иа 5-6°С. Анализ изменений периферического кровообсатения при провод-■ чиковьгх-блйкадзх показгл. -что на высоте .раэм.тия блока также «гого переряс-л;ед&леии* кроем ога• р уцг-Г-' тр?.чсг;лёнти-

рованным тканям. Сравнительная оценка периферического кровообращения в условиях использования факторов', прерывающих проведение нервных импульсов на"различных уровнях; показала однозначность изменений, .отличающихся только в количественном отношении.. Во всех случаях результатом было возрастание перфузии терминальных отделов конечности, преимущественно за счет дилятации кожных сосудов интактных ... тканей, с одной стороны, .и - резкое уменьшение УК трансплантата,. с другой. . Непропорциональное магистральному притоку возрастание УК интактного пальца и одновременно/резкое падение - кровенапол-.нени трансплантата позволяет говорить о феномене перераспределения 'кровотоке,в ;уцерб реЕаскуляризированным тканям.

' Такое, перераспределение кровотока может бьггь связано с тем., что в результате формирования трансплантата его сосу-

• дистое русло утрачивает симпатическую иннервацию-и находится в состоянии дилятации. В условиях медикаментозной десимпати-

■ зации, происходит вазодилятаиия в интактных тканях, и перераспределение кроЕИ в терминальном русле, из уже' расширенных ;'денервированных ' сосудов трансплантата во вновь расширенные сосуды интактных тканей. Кроме того. ,для денервированного ,. трансплантата.'. температура которого снижается до температуры

• окружающего' воздуха,'= . холодовая сосудосуживающая стимуляция, возможно-,приобретает доминирующее значение по отношению к

;вазодмлятирующим эффектам-'локальных метаболитов, накапливаю., шихся вследствие де'нервации'и гипоксии тканей'. Нельзя-" исклю-' ,'; ',чить"боэмо>:ность то го,'; что;'' сама по 'себе. деязрвваия является :,.:;;одной из '.причин йэбыточнЪго- артерио-Е-нозиого ' аудирования в пальцах Алексеев' 0.3.. 1352)... ' '.','"'. .-; '-""- ; .;/'■'-

;■'.-.'" В.лротивопол'о^6сть\нйтропруссиду^ арфонвлу" и проводна-кое.ый 'блокадам.: ютати ■ 9 ■ суолиосоцивтивних_ дозах и трилен ■

в субнаркотических концентрациях не приводил квыраженным сдвигам регионарной гемодинамики. По активности вазодиляти-рующего действия кетамин значительно уступает арфонаду и нитропруссиду (УК здорового пальца возрастал с' 5,9010,83 до 8,2010,64 мл/100 г ткани в мин, р<0,05, при одновременном возрастании периферической температуры интактных пальцев с 25,80И,48 до 31,70И,72°С, р<0,05), но в Отличие от них он не вызывал перераспределения кровотока в ущерб трансплантату, УК, которого практически не менялся. При ингаляции три-лена на фоне возросшего УК по .магистральному сосуду предплечья (с 2,821022 до 4,94Ю,37 мл/100 г ткани в мин, р<0,05) и увеличения УК здорового пальца с 3,9010,29 до 5,351042 мл/100 г ткани в мин, (Р<0,05) УК Трансплантата даже возрастал с 3,39±0,71 до 4,1710,12 ш /100 г ткани в •мин (р<0,05). Периферическая температура здоровых пальцев

• Р<вы:

возрастала с 31,91±0,63 до 34,5810,29. С,. Таким образом, использование кетамина и трилена предупреждало возникновение феномена обкрадывания трансплантата и способствовало. стабилизации гемодинамических показателей. Использование "малых" доз кетамина позволило избежать гипердинамического ответа кровообращения, свойственного стандартным дозам (И.Е.Пиляе-ва, 1982), и одновременно сохранить тропность к«<-едреноре-цепторам, преобладающим в системе пальцевой циркуляции. Вазодиляхирующий эффект кетамина, возможно, связан и с его прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов, в так*° ~ его мембраностабилизируюцими свойствами, связанными с ..;адой кальциевых каналов (И.С.Бакунц, 1986). Трилен, обладая хорошей-анальгетической активностью и вызы-•вая умереннук <йро-вегетативную блокаду, стабилизирует. ггмодинамику; снижая периферическое сосудистое сопротивле-

Рис Л. Удельный кровоток трансплантата при различных вариантах воздействия. ❖ - р < 0,05 в сравнении с исходом.

ние, он приводит к увеличению кровотоке в периферических ■ тканях, однако не вызывая его перераспределения в ущерб трансплантату. Нельзя исключить, что продукты метаболизма трилэна благоприятно влияет на декереирОЕвнныа и перенэешиэ тепловую ишемию ткани (Н.В.ДанилбНко, 1969; А.М.Середницкий и А.М.Туркевич,1969).

Использование локального подогрева-конечности на уровне плеча не обеспечивало улучшения периферического кровотока в трансплантированных тканях. '

Полученные данные показывают, что в' условиях утраты нервного контроля, применение ганглиоблокаторов, прямых сосудистых релаксантов и проводниковых блокад приводит к перераспределению кровообращения между здоровыми и трансплантированными тканями в ущерб последним. С этих позиций только кетамин и трилэн стабилизируют кровоток в трансплантате, не вызывая феномена обкрадывания (Рис.1).

Поддержание периферического кровотока на втапах свободной аутотрансплантации тканей.

У 79 пациентов на этапах операции в ходе анестезии изучали динамику периферического кровообращения и состояние теплового гомеостаза (Табл.2, рис.2,3,4).

Анестезиологическое обеспечение пациентов контрольной группы (п=12) , опо^мроЕвнньк в условиях сбалансированной анестезии на осно^ ..фатов для НЛА, не предусматривало специальных мероприятий по поддержанию теплового баланса. На фоне стабильных пок телей системной гемодинамики, имели место выраженные сдвиги как показателей теплового гомеоста-эа. так и периферического кровообрв!1'ач'«а, Было выявлено

- ТАБЛИЦА 2.

1ИНАИИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИ1ЕРИЧЕСКОГО КР0В00БРА|ЕНИ9 В ДИСТАЛЬНИХ СЕГПЕНТАХ КОНЕЧНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ АНЕСТЕЗИИ.

ГРУППЫ НАБЛМЕНИЯ (аариаитм «настоим) ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КР0В00БРА1ЕИЙЯ НА ЭТАПАХ ИССЛЕ108АКИ1

УК пальца (а иа/111 г ткани а «им, «1а)

стабильиоа тачаииа аиастааии! пуск кроаотока ! про(уаааниа

1. И Л А 2. Н Л А ♦ Т 3. К • т .а и и н 4. К • т. * Т ' 3. К»Т.»К»Оа»АММ ♦ т 6. Т р и а а н 7. Три«*и*Т 4,(211,37 4,2411,43 3,8911,19 4.2111,14 2,4214,14 4,(114,33 з,т»,зз 3.1211.12 • 3,7211,11 5,1311,11 а Д,331(,13 • 3.1811.13 а 3,(214,28 а 3,79И,14 • 2,7611,43 • 3.8911.21 3,1311,13 а 3,6611,12 а 1¿9911,23 3,1211,39 4.3711.22

1. Н Л А 2. Н Л А ♦ Т 3. Катании 4. К • т. ♦ Т 3. Кат.«клофалии * Т 1. 1 м ' • < 7. Трмаан'Т 3,26*1,22 2,9411,26 3,2111,32 3,7411,1? 2,7411,17 2,1(14,37 2,9711,31 3,1711,31 3,1211,18 4,3111,31 3,6311,28 а 3,1311,(7 3,43К,(4 4,18»1,27 а 3,3111,35 3,6511,48 ■ 3,(3<(,61 4,2411,72 2,6811,26 3,48*1,76 3,3411,33

*

|||||||*«1

Продолжение таблицы 2.

хх(1ез(>8са1а1сазсаа«1всв*><«*хсвсс1<к1са<хса»8»8авва1*аэвс>18х8аам1н>1сва1свз>

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАВЕНИЯ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИЙ (варианты анестезии)

Периферическая температура в С (М1 и) стабильное течение анестезии! пуск кровотока

1.

2.

3.

4.

7.

Н Л А Н Л А + Т К е т а м и н К е т. ♦ Т 5. Кет.+кловелин + Ь. Т р и л е н Трилен + Т

33,50+0, 12

32,50*0,

31,3010

32,90*'

29,721

33,50*

34,2011

30,7010,97 • 31,0011,09 33,9010,14 « 35,10±В,15 < 28,3010,08 а 33,80+0,48 34,40+0,48

Градиент температур Т (Тц-Тп, в С, Н1»)

пробуждение

27,2010,23 28,70*1,05 31,5010,35 33,0010,19 27,0010,95 31,80+0,78 32,5011,07

1. Н Л А ! 2,971:0,22 ! 5,5410,53 » . ! 8,7710,17 »

2. Н Л А 4 Т ! 3,3710,59 ! 5,71±1,12 ! 7,8710,25 •

3. Кетанин ! 3,4010,61 3,1110,85 ! 5,5110,13 •

4. К в т. + Т ! 3,91*0,54 ! 2,3410,39 ! 4,6310,44

5. Кет.+кло»елин ♦ Т! 7,00*0,90 ! 8,4910,99 ! 9,7110,81 а 4. Т о и л е н ! 3,04*4,39 < ' 2,89*0,41 ! 4,4910,56 * 7. Трилен + Т ! 3,1510,35 ! 3,39*0,34 .' 5,21 + 1,01 •

а - р<0,05 ло отновеиия к этапу исследования иа бок? стабильного течения анестезии. Группы 3*7 названы условно в зависимости от варианта спецйального компонента на боне Н Л А Т - мероприятия по профилактике спонтанных интраопграционных.тепдопотерь.

ваваааа

©1

т

Рис.2. Удельной .кровоток трансплантата при различных вариантах анестезии (посла ■ пусуса кровотока через гикроакастомозы).

í - р < 0,05 (сравнение с аналогичной группой без коррекции теплопотерь).

Рис.3. Удельный кровоток пальца в группах Г,3,6 (без коррекции теплопотерь). * - р < 0,05 (в сравнении с НЛА). •

(с коррекцией теплопотерь)

Р < 0.05 (в сравнении с группой НЛА+Т

постепенное, начиная с 4-го часа анестезии, снижение периферической температуры, так что к концу операции конечность охлаждалась более чем на 6,0°С и ее температура составляла 27,20*0,23°С. Эти данные имеют существенное значение, так как периферическая температура, равная 30,0°С, рассматривается как критическая для сохранения адекватного периферического кровотока в терминальных сегме'нтах конечности (В.Ф.Кузьменко, 1086). Средняя скорость падения периферической температуры составила 0,7б°С/час. Одновременно, как можно видеть по динамике градиента Д Т, который увеличился в ходе анестезии с 2,97*0,22 до 8,77±1,17°С (р<0,05), существенно возрастало сосудистое сопротивление в периферических тканях и отмечалось уменьшение удельного кровотока в них с исходных 4,0210,37 до 2,7б*(}40 мл/100 г ткани в мин в конце анестезии. В этих условиях УК трансплантата длительно оставался на критическом уровне 3,10*0,03 мл/100 г ткани в кин (Рис.2). Как было показано ранее, УК трансплантата ниже Б мл/100 г ткани в мин представляет уровень, при котором возникает угроза жизнеспособности реваскуляризированного трансплантата (К.П.Артыков, 1985). Таким образом, сбалансированная анестезия на основе препаратов для НЛА, ,при которой не обеспечивался эффективный контроль интраоперационных теплопотерь, будучи полностью адекватной по традиционным гемодинамическим критериям, не может рассматриваться как мэтод, отвечакящй специальным требованиям,предъявляемым к анестезиологическому обеспечению реконструктивных пластических операций с использованием микрохирургической техники. Напротив, показатели периферического кровообращения (УК и Тп) при такого рода операциях, отражая состояние кровоснабжения в пересаженных тканях, являются наиболее объективными

критериями одекватности й анестезии.

Введение в схему анестезиологического обеспечения комплексе мер по предупреждению спонтанных теплопотерь (группа. 2, п-12), включающего использование увлажненной подогретой дыхательной смеси, матраца с циркулирующей теплой жидкостью и электропледа, позволило существенно уйеньшть интраопера-ционные теплопотери. Центральная температура в этой группе практически не нзшнялась в ходе анестезии. Снижение перм-ферической температуры было выявлено' на'болао поздних втапах операции, при этом конечность охлаждалась кэнеэ чек на Ч4,0°С и к кощу анестезии Тп составила 28,7011,05°С. Средняя скорость падения периферической температуры составила 0,48 °С/час. Возрастание градиента л Т с 3,3710,59 до 7,87Ю,25°С (р<0,05) проирходило, главным обрезом, за счет снижения кожной температуры. УК кнтактных тканей бил существенно вьшо аналогичных показателей в 1-ой группе, однако оставался на относительно низком уровйе, не лревшаюяэм .4,0 кл/100 г ткани в шн. При этом после реваскуляризации УК трансплантата составил всего 3,810,4 кл/100 г ткани в кин; что также нижа уровня, необходимого для обеспечения-гязнеспособиости трансплантата. Прикципиольно отличныэ результаты были получены при .использовании ^¿апологических средств в качестве специального компонента в программ снестезиологачоского обеспечения операций с • использованием ыжрохирургической техники.

Переход на болюсное введение кетанина.. (группа 3, л=12)в дозе 0,5 иг/кг, начиная'с этапа (формирования кикросо-судистых анастомозов, способствовал возрастанию периферической температуры на-этапе работы в реципиентной зоне и во время реваскуляризации трансплантата на 2,0'С. К концу внес-

тезии не отмечали критического снижения Тп ниже 30 С (31.50*0,35 °СУ, Сосудистое сопротивление в периферических тканях в ходе всей анестезии было на относительно низком уровне, о чем свидетельствуют низкие показатели а Т и высокие цифры УК периферических тканей, которые к 4-5 часу операции не только не.падали, а, напротив, возрастали и .достигали к моменту пуска кровотока 5,13*0,11 мл/100 г ткани в мин. УК трансплантата составлял 7,60*0,42 мл/100 г ткани в мин, .что существенно выше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп (р(0,05). УК по магистральному сосуду предплечья также возрастал к моменту реваскуляризации тканей с 3,20*0,32 до 4,30*0,51 мл/100 г ткани в мин (р<0,05). Таким образом, в условиях альтернирующей анестезии, предусматривающей переход на поддержание анестезии субдиссоциативными дозами кетамина, удалось избежать неблагоприятных изменений периферической гемодинамики.и теплового, гомеостаза, характерного для сбалансированной анестезии препаратами Ш1А. Использование кетамина в комбинации с мероприятиями по ограничению теплопотерь (группа 4, п=II). способствовало возрастанию надежности контроля показателей теплового гомеостаза и периферического кровообращения на всем протяж. ,-ши анестезии. К 4-5 часу анестезии имело место повышение Тц с 36,90*0,12 до 37,2*0,08 °С (р<0,05), которое сохранялось независимо от длит ельиости операции и анестезии, К моменту реваскуляризации Тп возросла с 32,90*0,29 до 35,10*0,15°С (Р<0,06). Сосудистое сопротивление к моменту пуска кровотока через микроанастамозы снпза-лось и удельный кровоток интактного пальца возрастал с 4,20*0,18 до 6,53*0,15 мл/100 г ткани в мин (р<0,0б). В этих условиях кровообращение в трансплантате поддерживалось на оптимальном уровне: УК трансплантата составил 11,30*1,40

мл/100 г ткани в кин. Введение в схему анестезии наряду с кетамином клофелина (0,1 мг/кг в/м по схеме, предложенной Н.А.Осиповой, 1989) с целью повышения эффективности кетамина и профилактики гемодинамимеских сдвигов кровообращения, не привело к желаемым сдвигам периферического кровотока '(группа 4, п=12). Напротив, было,отмечено его снижение как в интакт-ных, так и в трансплантированных тканях даже на фоне эффективного контроля интраоперационных теплопотерь. Показатели Тц были существенно ниже по сравнению с 3-й и 4-й группами, в которых базис-компонентом анестезии ., был кетамин. Конечность охлаждалась на 3,0°С (с, 29,7210,61 до 27,0010,95 °С, р<0,05). Средняя скорость падения ТП составила; 0,34 "С/час. Как можно видеть по динамике А Т,: для которой. было' характерно возрастание градиента с 7,0040,90 до 9,71±0,81 "С (р<0,05), сосудистое сопротивление ¿'периферических тканях оставалось высоким при.низких показателях периферического кровотоке в интактных тканях,, который снизился с 2,42¿0,14 до 1,991-0,23 мл/100 г ткани в мин <р<0,05) и этот, показатель был самым низким в изучаемых группах. В столь неблагоприятных условиях и УК трансплантированных пальцев после реваску ляризации находился на близком к критическому уровне (3,4810,31 мл/100 г ткани в мин). Таким образом, использование кетамина позволило эффективно контролировать интраопе-рационные потери тепла и улучшить состояние периферического/ кровотока как в интактных, так и в денервировацных тканях на. протяжении всей анестезии. . Однако, только при ■ адекватном -поддержании . теплового гомерстаза сосудистые эффекты кетами' на, направленные на улучсение перфузии периферических тка-. ней, были столь значительны,' что;;- могут ¡объективно рассматриваться как фактор, обеспечивающийадекватную перфузию *

реваекуляризированных тканей. При. этом было выявлено увеличение как периферического кожного кровотока, так и притока по магистральному сосуду конечности, что существенно важно для обеспечения жизнеспособности трансплантата. Усиление действия кетамина. в условиях контроля теплопотерь хорошо согласуется с представлениями о тепловой десимпатизации сосудов, описанных Н.Н.Петрищевым (1984): повышение температуры сопровождается снижением реакции гладких мышц сосудистой стенки на симпатическую импульсацию и воздействие вазо-констрикторных агентов.; Такого рода тепловая десимпатизация сосуда сохраняется и после денервации тканей. В то же время, использование клофелина в сочетаний с кетамином объективно видоизменяло,, сосудистые эффекты кетамина как в интактных, так и в трансплантированных,тканях. Это, возможно, связано со' специфическим эффектом клофелина, способного вызывать уменьшение' продукции тепла;и усиление кожной, теплоотдачи I'А.В;Тараканов,' 199Г;Но|*»п МЛ. «V »1-,. 1981). Тенденция к сохранению'запасов тепла в организме путем включения компенсаторного механизма, обеспечивающего нормотеркию, . вызывает периферический ваэоспазм.'

Использование ингаляи-.онного анестетика трилена в схеме анестезии, так же как и применение кетамина, приводило к выраженным изменениям периферического кровотока в дистальннх • отделах конечности и позволило обеспечить кровообращение э трансплантате на должномуровне. У пациентов б-й группы (п-Ю), ингаляцию трилена., как и кетакин в 3-й и 4-й группах, использовали в качества.специального компоненте анесте-зи•/•,. начиная о этапа, работы в реципиентной зона. Нормотер-мик удавалось сохранить в ходе эсзй анестезии. 7п ссгэролйоь г-табкльнс-й чч г.ротажчил ими опивай*, к* чеса* ниже 321;С.

Периферическое сосудистое сопротивление было низким в ходе всей анестезии, УК интактных тканей поддерзгавался. в ходе анестезии на высоких цифрах, достигая к моменту реваскуляри-зации тканей 5,02*0,28 мл/100 г ткани в мин. В этих условиях УК трансплантата составил 7,00Ю,11 мл/100 г ткани в мин. У пациентов 7-й,группы (п-11) дополнительное использование мер. по профилактике спонтанных теплопотерь, ' позволило еще более, надежно контролировать показатели периферического;кровообращения и теплового гомеостаза. .Отмечалось повышение ТЦ до 37,8°С, Тп сохранялась на высоком уровне в ходе всей анестезии. На фоне низких показателей¿Т и, соответственно, низкого сосудистого периферического ^ сопротивления,;- отмечали увеличение УК интактных пальцев с 3,99*0,36 до 5,7910,14 мл/100 "г ткани в мин (р<0,05) и УК предплечья с 2,9710,31 до 4,2710,51 мл/100 г ткани в мин (р(0,05) к моменту реваскуля-ризации трансплантата. И такой уровень,УК пальца удавалось сохранить на протяжении всей анестезии. Важно, что в этих благоприятных условиях УК трансплантата составлял 10,80*0,30 •мл/100 .Г ткани в мин. Таким образом^ даже при отсутствии мер по профилактике теплрлотерь в условиях ингаляции трилена .на фоне адекватной анестезии, достигался эффективный контроль* теплопотерь и поддержание периферического кровообращения' на уровне, обеспечивающем жизнеспособность трансплантата. 'Особенно благоприятно селективные, эффекты трилена, также как кетамина, проявлялись в условиях контроля теплопотерь. : -Использование кетамина ; или трилена в качестве специального компонента анестезин позволило ушньшить расход фэнтанила, дроперидола и ардуана в ходе операции, что.весьма существенно с позиций повышения безопасности.-при длительных, анестезиях. » *■

.' 25

Таким образом, проведенные исследования определили, что I арсенале анестезиолога имеются специальные средства солек-■ивного воздействия, используя которые, можно активно воз-¡ействовать на периферический кровоток как интактных, так и [енервированных тканей.

выводы.

. Длительные реконструктивные и пластические операции с з!крохирургической техникой сопровождаются изменениями теп-ового гоыэостаэа, результатом чего являются избыточные отерп тепла. Развитие- генерализованного ввзоспвзма, который влязтся одним из«основных механизмов сохранения теплового татуса, приводит к тому, что в этих случаях реваскуляриза-ия трансплантата и пуск кровотока происходят в условиях едуцировзнного локального кровотока.

. Сбалансированная анестезия на основе препаратов для ней-олэптвнальгезии, будучи полностью здекватной по традицион-ым ге.модинагаческим критериям, не обеспечивает поддержания декватного-периферического кровотока в условиях неконтроли-уемых теплопотерь, что затрудняет успешное выполнение опе-ативного вмешательства. Критериями-адекватности анестезио-огического пособия при свободной аутотрансплантации ткане-ьк комплексов на юткрососудистых анастомозах должны ра'ссма-риваться-показатели периферического кровообращения: удель-ый кровоток трансплантата более Б мл/100 г ткани в мин и ериферическая температура более 30°С. . Использование лечебных мероприятий по поддержанию перифэ-ического кровотока, базирующихся на.прерьшании симпатичес-с>й иннервации сосудов, на, этапе реваскуля'ризации трансплан.-

тата нецелесообразно.: Использование арфонада, нитропруссида.: натрия, блокады! плечевого сплетения, эпидуральной блокады обеспечивало устранение генерализованного вазоспазма и увеличение кровотока в 2-3 раза в интактных тканях, но одновременно вызывало его перераспределив в пользу интактных сегментов конечности и в ущерб денервированному аутотрансплан-тату. ''.".''.''-.Г \ "./--'/•>: • 'У-'.''.

4. Наиболее благоприятные изменения периферического. кровотока в пересаженных тканях имеют место- при внутривенном введении субгипнотических доз кетамин'а' (0,4-0,5 мг/кг): и при ингаляции •субнаркотических концентраций ;трилена (0,3-

0.6 об?). Эти препараты способствуют умеренному увеличению

на 35-40 %Х периферического,кровотока в'интактнцх," тканях",''. V не вызывая перераспределения кровотока в ущерб трансплантированным тканям й поэтому являются препаратами' выбора для улучшения кровотока в денервированных тканях. '. ¡4УV'■'"'■ л-л:-"-'-V

5, Эффективность селективного'периферического действйя кета-мина и триленв резко возрастает в условиях поддержания положительного теплового баланса. С другой, стороны, использование только мероприятий по ограничению интраоперационных теплопотерь не обеспечивает стабилизации периферического . кровотока на этапе формирования .микроанастумэзов й реваску-ляризации трансплантвта. У: ::У: '- ; •' Г.

.. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Анестезиологическая тактика обеспечения пластических и реконструктивных операций с использованием микрохирургической техники должна учитывать этапность хирургического вмешв-. тельства. Для борьбы- с..•периферическим вазоспазмом при работе •■

:/ V 27

в донорской зоне приманим комплекс средств, направленных на снижение периферического сосудистого соп^тивления и увеличение кожного кровотока (дроперидол.арфонад, нитропруссид натрия, проводниковые блокады). На этапе реваскуляризации пересаживаемых тканей целесообразно использование субдиссоциативных доз кэтамина и субнаркотических концентраций три-лена как специального компонента анестезии. 2. Критерием адекватности анестезии при длительных реконструктивных и пластических операциях с использованием микрохирургической техники являются показатели периферического кровообращения (удельный кровоток пальца и периферическая температура). '

. 3. Введение в схему анестезиологического обеспечения наряду с фармакологическим специальным компонентом комплекса мер по профилактике спонтанных интраоперационных теллопотерь позволяет повысить эффективность используемых препаратов. А. Использование кетамина и трилена позволяет уменьшить расход фентанила, дроперидола и ардуана, что способствует быстрой постнаркозной реабилитации пациента, уменьшает вероятность анестезиологических осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метод неинвазивного мониторного наблюдения за кровоснабжением трансплантата при микрохирургических операциях.(В соавт.с Н.М.Кривицким,• В.А.Светловым, С.П.Козловым и др.).Тезисы докладов УШ съезда хирургов Армении. ЕреЕан. 1983. с. 160-151;' . '•

2. Продленная проводниковая анестезия плечевого сплетения как компонент комбинированных методов внутривенной анесте-эИи .Б; ■"'О&РТ. 1 •? С.н.з.*;0г-1'ы. ;;. Алогпгм.А.Н.АЛИ'-'ОГЁ.'М И

• ч

др.). Матер, к совмести.совещанию Проблемной Комиссии "Анестезиология и реаниматология" и У1 Пленума правления Всероссийского общества анест.-реаникат./ Тез. сообщений, Иркутск. 1983. с. 172-174.

3. Компоненты анестезии и критерии их адекватности.при микрохирургических вмешательствах Д В. соавт. с В.А.Светловым, В.Н.Цибуляком, С.П.Козловым, А.П.Алисовым, Н.М.Кривицким).

В кн.: II Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Тез.докладов.- Рига, .1983,с. 64-65. "

4. Блокада плечевого сплетения - пути усовершенствования и перспективы применения : в современной анестезиологий. (В соавт. с В.А.Светловым, А.В.Гнездиловым, С, П.Козловым).-■ Анестезиология и реаниматология, 1984, КА, с. 50-66.

Б. Инфузионная терапия при некоторых операциях с использованием микрохирургической техники.' (В соавт. с А.В.Гнездило-вым, В.А.Светловым, С.В.Усовой).- В кн.: "Проблемы микрохирургии". Тезисы 2 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии.. Москва, 1985. с. 183-169,; ' ■"-•'.• : !*'

6. Интраоперационный ' и послеоперационный контроль кровооб"-' ращения аутотрансплантироэанкьк со стопы ка > кисть , .пельцев. реографическим методом. (В соавт.,'с В.С.Кры«овьм,\А!М.Ветки'-:' ным, Н.М.Кривицким и др.).-Хирургия, -1985, ,Й5, с.88-91. у

7. Эпидуральная блокада при операциях с"микрохирургической техникой.. (В- соавт. . с С.С/Маркаряном; .В.А.Светловым, ■ В.В.СтекольникоЕьм).- В кн.:"Регионарная.,анестезиями енальг гезия". Республ..'сборник научньк - трудов,. Москва/ 1987, ".

с. 75-84. ,/'••.. /ч'.;'' /-'У^^;;,;;;,-:'- : '

8. Состояние водно-электролитного, баланса при аутотрансплан-: тации тканей. 'Б.соавт. с.'А.В.Гнездиловым, С.П.Козловым, В.А.Светловым).- Тезисы 3, Бсэсовэкбго симпозиума по мккрохи- .'

рургии.-* Саратов, 1989, с. 12-13.

9. Изменения периферического кровотока в условиях эпидураль-ной анестезии при микрохирургических операциях. (В соавт. с В.А.Светловым,.А.В.Гнездиловым, С.П.Козловым).-

3 Республиканская конференция анестезиологов и реаниматологов Грузии". Тбилиси, 1990, с. 14-15.

10. . Доступные отечественные, местные анестетики для повседневной практики. (В соавт. с В.А.Светловым, С.П.Козловым, A.B. Гнездиловым, В.И.Брусиным).- "Новые лекарственные препараты", 1991.

11. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на голове и шее с микрохирургической техникой. (В соавт. с В.А.Светловым, С.П.Козловым, А.В.Гнездиловым, Н.В.Лемене-вой).- "Проблемы микрохирургии". Тезисы докладов 4 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. Москва, 1991, с. 191-193.

12. Поддержание периферического кровообращения при ауто-трансплантации тканей. (В соавт. с В.А.Светловым, Н.Г.Сарки-еовой, С.П.Козловым, А.В.Гнездиловым). "Проблемы микрохирургии". Тезисы докладов 4 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. Москва, 1991, с. I79-I8I.

13. Anaestesiological problems in free flap transplantation. (With a a Bunatian, v a Svetlov- 3 p Kozlov, n g s&rkieova). I3th annual meeting european academy of aneesteaielogy, Strasbourg,1991.

14. Анестезия в специальных областях (реконструктивная и пластическая хирургия). (В соавт. с В.А.Светловым, А.В.Гнездиловым, П.Алисовым и др.).- Доклад на 278 заседании МНОАР, 16.04.1991.