Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика и лечение местных функциональных нарушений и рубцовых стенозов пищеводных анастомозов после радикальных операций по поводу рака желудка

На правах рукописи

ВУСИК МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК - 2004

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии Томского научного

центра СО РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук

Евтушенко Вера Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поддубный Борис Константинович

доктор медицинских наук, профессор Удут Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Жерлов Георгий Кириллович

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.АХерцена МЗ РФ

Защита состоится_2004 г., в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01. при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Рак желудка относится к числу распространенных заболеваний пищеварительной системы, основным методом лечения которого является оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка или гастрэктомии. Анализ результатов отдаленных последствий оперативных вмешательств на желудке показывает, что у значительного числа больных в различные сроки после операции по поводу рака возникает ряд функциональных расстройств, которые обусловлены новыми анатомическими взаимоотношениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выключением из процессов пищеварения двенадцатиперстной кишки [Панцырев Ю.М., 1976; Аскерханов Г.Р. с соавт., 1999; Зубарев П.Н., 2001]. Большой объем оперативного вмешательства приводит к возникновению агастральных и функциональных пострезекционных синдромов в 15-80% случаев [Давыдов М.И. с соавт., 1996; Петров В.П. с соавт., 1996], усугубляя тяжесть течения послеоперационного периода и замедляя процессы восстановления физиологических функций, тем самым, ухудшая качество жизни больных [Фомин П.Д. с соавт. 2000; Михайлов АА., 2000; Иванов Л.А., 2000].

Продолжают оставаться серьезной хирургической проблемой рубцовые стенозы пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии, которые иногда сводят на нет результаты столь серьезного хирургического вмешательства [Галлингер Ю.И., 1997; Годжелло ЭА. с соавт., 1998]. Подобное осложнение является следствием воспалительного процесса в зоне анастомоза, неизбежно возникающем в послеоперационном периоде, длительном его существовании из-за погрешностей в хирургической технике и наличии рефлюкса содержимого тощей кишки в просвет пищевода [Галанкина И.Е., 1995].

В последние годы в онкологии наряду с вопросами повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности все больше внимания уделяется функциональным результатам проведенного лечения [Кузин Н.М. с соавт., 1996, Петров В.П., 1998]. Удаление большей части желудка, даже при операциях, носящих функциональный характер, вызывает разнообразные нарушения не только в системе пищеварения, но и всего организма, которые требуют восстановительного лечения и медицинская реабилитация данной категории пациентов становится необходимой. Опыт ряда лечебных учреждений показывает высокую эффективность восстановительной терапии, особенно в первый год после операции [Герасименко В.Н. с соавт., 1988; Решетов И.Г., 2000].

Для оценки различных методов восстановительного лечения необходимо исследовать морфофункциональное состояние слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде и состояние факторов защитного слизевого барьера, что позволяет адекватно проводить коррекцию нарушений. В литературе отсутствуют данные о биохимических изменениях состава надэпителиального слизистого слоя (НэСС) слизистой оболочки желудка при гастро-дуоденальной патологии и раке, которые способствуют усугублению течения патологического процесса- Состав НэСС и биохимическая структура его компонентов (в частности, состав олигосахаридных цепочек структурных гликопротеинов) по данным Ota H. et al. (1998 г.) определяют степень резистентности слизистой оболочки желудка к воздействию агрессивных факторов, что имеет большое значение в патогенезе пострезекционных синдромов [Сальников А.В., 1999].

По мнению многих исследователей, до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о се достоинствах и недостатках [Кошель А.П., 1999; Жерлов Г.К. с соавт., 2000; Thybusch-Bernhardt A. et al., 1999]. Критерием оценки результатов операции служит не только продолжительность жизни после перенесенной операции, но к.1к&читйрдЗрх)Й жизни [Джачвадзе Д.К., 200); Salek M.S. et al., 1992; Spilker efa|., 1998; W.

3 ! jygys&bl

Beil et al., 2000]. Оценка качества жизни также имеет важное значение на этапе реабилитации больного, программа которого разрабатывается на основании данных о конкретном пациенте [Новик А.А. с соавт., 2000; Mötsch С. 1997]. Качество жизни, как интегральный показатель комплекса организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в современной онкологии становится центральным (Шарафутдинов М.Г. с соавт., 2000; Ahmedzai et al., 2000; Beckmann J., 2000; Burt R.S. et al., 2000; Grumfeld E. ct al., 2000; Lissen A.C.G., 2000)

Реабилитационные мероприятия на различных этапах послеоперационного периода с применением санаторно-курортного лечения и физиотерапии до сих пор не имеют широкого применения у онкологических больных из-за опасения стимулирующего эффекта на невыявлепные или неудаленные метастатические очаги [Герасименко В.Н. с соавт., 1998; Кучерова Т.Я. с соавт., 1999]. В последние годы усиленно разрабатываются методы восстановительного лечения с применением лазерного излучения различных спектров. Исследованиями ряда авторов в эксперименте и клинике доказано, что низкоэнергетическое излучение обладает противовоспалительным, стимулирующим регенерацию эффектом, а некоторые виды излучения способны угнетать рост злокачественных клеток (Мавлян-Ходжаев Р.Ш. с соавт., 1989; Байбеков И.М. с соавт., 1992; Зырянов Б.Н. с соавт., 1998). Эффекты лазеротерапии зависят от длины волны, характера (непрерывное или импульсное), мощности и дозы применяемого излучения, что заставляет исследователей и клиницистов изучать возможности применения новых режимов лазеротерапии.

Таким образом, несмотря на предпринимающиеся попытки, в лечении и реабилитации больных раком желудка остается много нерешенных проблем. В современной литературе не существует данных о влиянии СДРЖ на надэпителиальный слизистый слой оставшейся части желудка, отсутствуют данные о состоянии защитного слизевого барьера в ближайшем и отдаленном периоде у больных раком желудка. Не разработаны достаточно эффективные методики и не определены показания по ведению больных в раннем послеоперационном периоде с применением эндоскопической аппаратуры и физических факторов. Остается открытым вопрос о тактике ведения больных с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникающими в различные послеоперационные сроки. Решения ряда перечисленных вопросов является необходимым для улучшения качества жизни пациентов в различные сроки послеоперационного периода.

Цель исследования: Изучить влияние оперативного вмешательства на основные функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка и разработать методы профилактики и лечения местных воспалительных, функциональных нарушений, рубцовых стенозов пищеводных анастомозов с помощью физических факторов.

Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Выявить частоту и характер развития воспалительных изменений в пищеводе, оставшейся части желудка и в зоне анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии. Определить состояние факторов защитного слизевого барьера слизистой оболочки оставшейся части желудка в ранние сроки после субтотальной дистальной резекции желудка.

2. Изучить влияние хирургического вмешательства на основные функции оставшейся части пищеварительной трубки в сроки более 6 месяцев после перенесенной операции.

3. Разработать методику восстановительного лечения в различные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии с применением низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.

4. Оценить корригирующее влияние лазерного излучения на функциональные нарушения у больных в позднем послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние внутрижелудочного воздействия лазера на парах меди в сроки 2-3 недели после операции на состояние факторов защиты и морфологическую структуру слизистой оболочки желудка, пищевода, тощей кишки.

6. Определить показания к применению малоинвазивной эндоскопической хирургии и эндоскопической лазеротерапии у больных в раннем послеоперационном периоде.

7. Разработать и оценить перспективность применения низкоэнергетического лазерного излучения для профилактики послеоперационных рубцовых стенозов пищеводных анастомоза.

8. Разработать методику лечения больных с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникшими в различные сроки после хирургического вмешательства.

9. Изучить результаты разработанных методик восстановительного лечения и коррекции осложнений у больных раком желудка в отдаленном периоде по клинико-функциональные показателям и данным о качестве жизни.

Научная новизна. Разработана методика эндоскопической лазеротерапии низкоинтенсивным импульсным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм анастомозитов, гастритов, эзофагитов в сроки от 6 месяцев после СДРЖ и гастрэктомии у больных, оперированных по поводу рака. Прослежены отдаленные результаты использования примененной методики по клинико-функциональным показателям.

Впервые изучено влияние оперативного лечения на состояние защитных факторов слизистой оболочки оставшейся части желудка у больных раком в раннем послеоперационном периоде после СДРЖ. Разработана методика лечения местных функциональных нарушений в сроки 2-3 недели после операции с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Оценено корригирующее влияние лазерного излучения на клинико-эндоскопические параметры, факторы защиты слизевого барьера и морфофункциональные показатели слизистой оболочки оставшейся части желудка. Проведена сравнительная оценка различных методов восстановительного лечения.

Разработана методика ведения больных раком желудка в ранние сроки после оперативного вмешательства с применением эндоскопической аппаратуры и лазера на парах меди с целью профилактики стенозов пищеводных анастомозов и показания к применению на этапе восстановительного лечения больных.

Разработана и внедрена в практику новая методика ведения больных с Рубцовыми стенозами анастомоза с применением эндоскопической хирургии и лазера на парах меди. Новизна исследований подтверждена патентом Российской Федерации РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов".

Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных курсов восстановительного лечения с помощью базового опросника Европейской Организации по исследованию качества жизни онкологических больных (ОКГС рЬр-С30).

Практическая значимость. Применение у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде комплекса восстановительного лечения с помощью малоинвазивных эндоскопических методик и внутрижелудочного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения ликвидирует воспалительные процессы слизистой оболочки в короткие сроки, улучшает транспортную, пищеварительную, защитную функцию оставшейся части желудка, улучшает течение послеоперационного периода. Использование лазера на парах меди позволяет снизить частоту болевого синдрома, обусловленного наличием послеоперационных рефлюкс-эзофагитов, гастритов и анастомозитов с 44,9% до 4,6%.

Использование НИЛИ в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии предотвращает возникновение рубцовых стенозов пищеводных

анастомозов, тем самым улучшает качество жизни больных. Методика является эффективной и безопасной, легко и быстро выполнима. Внедрение в клинику разработанного способа лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов позволяет добиться в отдаленном периоде хороших результатов, не прибегая к повторному оперативному вмешательству и избежать рестенозирования в 97% случаев, сократить сроки пребывания больных в стационаре

Разработанная методика внедрена в практику клиник НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, в госпитальной хирургической клинике СГМУ, Томском областном онкологическом диспансере, Кемеровском областном онкологическом диспансере.

По результатам исследований изданы пособия для врачей "Метод лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов", утвержденные МЗ РФ,

Получен патент на изобретение РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов".

Основные положения, выносимые на защиту:

- У большинства радикально оперированных больных раком желудка страдает качество жизни в послеоперационном периоде, причиной этого нередко является не само опухолевое заболевание, а последствия операции - пострезекционные нарушения и осложнения.

- Пострезекционные нарушения требуют коррекции для улучшения процессов послеоперационной адаптации, нормализации транспортной, пищеварительной и защитной функций.

В раннем послеоперационном периоде целесообразно использование, наряду с медикаментозными средствами, малоинвазивных эндоскопических методик и внутрижелудочного применения низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.

Основные положения работы доложены: на международном симпозиуме "Лазеры XXI века", Томск, 1999; на 5-ом международном симпозиуме "The 5-th Russian-Chinese Symposium on Laser physics and laser technology", Томск, Россия, 2000; на 5-ом Корейско-Русском Международном симпозиуме по науке и технологии, Томск, 2001; на международном симпозиуме по исследованию Качества Жизни, Санкт-Петербург 2002; на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии", Барнаул, 2003; на 6-ой Международной конференции "Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул", Томск, 2003; на научно-практической конференции "Эндоскопическая малоинвазивная хирургия", Томск, 2003; на Томском областном обществе онкологов (1996, 1998, 2000, 2002 гг.); на научно-практической конференции "Современные технологии в гибкой эндоскопии пищеварительной системы", Томск, 2004.

Публикации: По результатам работы опубликовано 63 научные работы, из которых 46 в центральной печати, включая 11 статей в Российских рецензируемых журналах и 5 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 293 страницах, иллюстрирована 43 таблицами и 51 рисунком, использовано 224 отечественных и 135 зарубежных литературных источников.

Материалы и методы. В настоящей работе изучению и анализу подвергнуты результаты лечения 241 больного в различные сроки после радикальных операций по поводу рака желудка за период с 1991 по 2001 год. Операции были выполнены по поводу рака желудка I ст. 21 (8,7%) пациенту, II ст. - 22 (9,1%), 111 - 198 (82,2%) больным. У 148 (61,4%) из них операция была выполнена в объеме субтоталыюй дисталъной резекции желудка (СДРЖ), у одного пациента в объеме субтотальной проксимальной резекции желудка (СПРЖ) и 92 (38,2%) пациентам проведена гастрэктомия в клиниках НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и в хирургическом отделении Томского областного

б

онкологического диспансера. СДРЖ в основном были выполнены по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и СДРЖ с наложением анастомоза по Ру. Гастрэктомии выполнялись с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по типу конец-в-бок с межкишечным по Брауну и с наложением анастомоза по типу Ру. Во всех случаях диагноз был верифицирован по данным биопсийного и операционного материала. У 204 (81,6%) пациентов выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки, диагноз перстневидно-клеточного рака установлен у 30 пациентов (12,5%), недифференцированный рак был у 3-х (1,2%) больных, у 2-х (0,8%) имела место лимфосаркома и в 1 (0,41%) случае найден рак in situ. Среди больных было 152 (63,1%) мужчины и 89 (36,9%) женщин, в возрастном интервале от 31 до 70 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных с учетом пола и возраста._

Возраст Пол 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61 и>лет Всего:

Муж. 5(2%) 43(17,8%) 60(24,9%) 46(19%) 152(63,1%)

Жен. 6(2,5%) 18(7,5%) 31(12,8%) 29(12%) 89(36,9%)

Всего: 11(4,5%) 61(25,3%) 91(37,7%) 75(31%) 241(100%)

Больные были распределены на 4 группы:

I группа - 70 пациентов после субтотальной дистальной резекции желудка, которым была проведена эндоскопическая лазеротерапия с помощью установки на парах меди в сроки от 6 месяцев после операции. Основанием для лечепия было наличие воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, пищевода и тощей кишки, выявленных при ФГС.

II группа — 76 пациентов (44 после СДРЖ и 32 после гастрэктомии), которым проводился курс восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде, начиная с 2-3 недель после хирургического вмешательства, с помощью эндоскопической лазеротерапии.

III группа (контрольная) - 61 пациент (34 после СДРЖ и 27 после гастрэктомии), которому проводился курс восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде, начиная с 2-3 недель после хирургического вмешательства, с помощью медикаментозных препаратов.

IV группа - 34 пациента с послеоперационными Рубцовыми стенозами анастомоза, лечение которых проводилось по оригинальной, разработанной нами методике.

Отбор больных в поздние сроки после операции осуществлялся на основании эндоскопического осмотра при наличии анастомозита, гастрита культи, эзофагита. Выраженность рефлюкс-гастрита определялась по классификации А.И.Горбашко, Н.Н.Иванова (1988), эзофагита - по классификации НА. Майстренко (1988 г.). Оценка-Рубцовых стриктур анастомоза и отдаленных результатов лечения проводилась по классификация Годжелло ЭЛ. и Галлингера Ю.И. (2000г.). Распределение по группам осуществлялось методом случай-контроль.

Эндоскопические исследования осуществлялись эндоскопами фирмы "Olympus ": 1Т30, Q-10, XQ-40 с применением петель для электроэксцизии SD-1L и точечного электрода KD-1L, катетеров той же фирмы.

Лазеротерапия проводилось на установках "Малахит" и "Яхрома 2М" на парах меди, в спектральном составе лазерного луча которых присутствуют две узкие спектральные линии: желтая и зеленая (510,6 и 578,2 нм). Лазерное облучение осуществлялось через моноволоконный кварцевый световод диаметром 400 мк, который проводили через биопсийный канал гастроскопа с мощностью на конце световода 150

мВт. Облучение проводилось ежедневно, в течение 1 минуты, суммарная доза не превышала 20 Дж/см 2. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов.

Пациентам контрольной группы назначались местноанестезирующие вещества, обволакивающие, антацидные препараты: атьмагель, маалокс или фосфалюгель по одной дозе за 30 минут до еды 4 раза в день; пищеварительные ферменты: фестал, панзинорм или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день; спазмолитики - но-шпа, церрукал. Курс медикаментозной терапии осуществлялся в течение 2 недель.

Методика лечения Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов включала электроэксцизию зоны стеноза, ежедневное бужирование и лазеротерапию.

Оценка эффективности методов восстановительного лечения проводилась на основании клинической симптоматики, инструментальных (эндоскопического и рентгенологического) исследований. Изучались морфофункциональные характеристики слизистой оболочки желудка, пищевода, тощей кишки, состояние защитного слизевого барьера желудка и качество жизни больных в следующие сроки:

- до начала курса реабилитации;

- через 1 месяц после окончания восстановительного лечения; через 1,2,3,5 и 7 лет после курсов реабилитации.

Оценка функции надэпителиального слизистого слоя желудка проводилась с помощью количественного биохимического анализа структурных и внеструктурных гликопротеинов в полостной слизи, желудочном соке, супернатанте, для чего определялась концентрация гексозаминов, галактозы, фукозы, сиаловой кислоты и сумма моносахаров.

Для комплексной оценки воспалительных изменений и морфофункционального состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и тощей кишки до и после курсов восстановительного лечения использовали следующие методики - обзорная окраска гематоксилин-эозином, окраска элементов стромы по Ван-Гизону; выявление нейтральных мукополисахаридов осуществлялось по методу Самсонова (ШИК-реакция в сочетании с толуидиновым синим) и кислых гликозамингликанов - методом Хэйла.

Моторная функция желудка оценивалась по данным электрогастрографии. Запись биопотенциалов проводилась с помощью электрогастрографа ЭГС-3 и ЭГС-4м с проксимального отдела желудка, не удаляемого при субтотальной резекции. Дифферентный электрод накладывался на подложечную область слева от послеоперационного рубца, а индифферентный - на правую голень с внутренней стороны. Анализ ЭГГ проводился по методике Я.С.Циммермана (1972): оценка преобладающих частот (v); амплитудный анализ А ср.; среднее значение max. и min. амплитуд [42]. Оптимальные границы параметров определялись по результатам обследования относительно здоровых лиц при отсутствии пострезекционных расстройств.

Для изучения качества жизни больных после операций по поводу рака желудка и оценки различных курсов восстановительного лечения использована анкета-вопросник, разработанная Европейской организацией исследований и лечения рака EORTC QLQ СЗО (version 3.0), состоящая из 30 вопросов, включающая функциональные и симптоматические шкалы и отдельные вопросы. Совокупности параметров, объединенные в группы по принадлежности к исследуемому признаку, подвергались математической и статистической обработке при помощи встроенного обеспечения программы Excel 97 и пакета программ Statistica 3.0. Достоверность различий средних величин определяли на основании критерия Стьюдента Различия считали достоверными при р<0,05, при условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков. Использовался также непараметрический критерий Вилькоксона-Манна-Уитни. Корреляция между качественными признаками определялась по критерию Фишера статистического анализа. Количественная оценка исследуемых явлений в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%).

Результаты исследований и их обсуждение.

Обобщены результаты различных курсов восстановительного лечения 241 больного в ранние и отдаленные сроки после радикальных операций по поводу рака желудка за период с 1991 по 2001 год. Выявлено, что СДРЖ и гастрэктомия в различные сроки послеоперационного периода вызывает целый ряд функциональных нарушений культи желудка, связанных с высокой травматичностью операции и нарушением анатомических взаимоотношений между верхними отделами пищеварительного тракта. Функциональное состояние культи желудка и морфологические нарушения желудочного эпителия играют важную роль в развитии осложнений и запуске адаптационно-компенсаторных процессов.

У больных в сроки 2-3 недели после СДРЖ, были выявлены жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, иногда слабость, проходящую через 20-30 мин, различной степени интенсивности боль у 35 (44,9%) пациентов. На боль за грудиной при прохождении пищевого комка жаловались 6 (7,7%) больных. Изжога, отрыжка воздухом, горечью присутствовали в 11 (14%) случаях, тошнота, иногда рвота - в 7 (9%) случаях. Следует отметить, что данные симптомы иногда сочетались у одного и того же больного. В 10 (12,8%) случаях имелись клинические признаки атонии культи желудка, которые были подтверждены рентгенологическими данными и эндоскопическим заключением. Из обследуемых больных 25 (32%) пациентов никаких жалоб не предъявляли. В сроки 2-3 недели после операции при ФГС визуализировались в зоне анастомоза в 100% случаев проявления катарального анастомозита и в 84% случаях - катарального гастрита культи различной степени тяжести. В зоне анастомоза отмечался отек, десквамация эпителия, гиперемия и инфильтрация стромы полиморфно-ядерными лейкоцитами. На фоне морфологических изменений в слизистой оболочке выявлено изменение надэпителиального слизистого слоя (таблица 2). Именно состав пристеночного слизистого слоя и биохимическая структура его компонентов (в частности, состав олигосахаридных цепочек структурных гликопротеинов) определяют степень резистентности слизистой оболочки воздействию агрессивных факторов. Сумма моносахаров в составе полимеризованных гликопротеинов достоверно (р<0,05) уменьшается с 69,3+9,4 мМоль/л у потенциально здоровых лиц до 20,5±3,9 мМоль/л у больных после СДРЖ. Характер изменения состава полимеризованных гликопротеинов показывает, что увеличивается парциальный состав корпусных моносахаров. В частности, содержание гексозамияов увеличивается до 21,04+1,47 мМоль/л у больных после СДРЖ относительно 18,6+2,8 мМоль/л у лиц без гастродуоденальной патологии. Уменьшается парциальный состав терминальных моносахаров, таких как К-ацетилнейраминовая кислота до 0,09+0,01 мМоль/л у больных после СДРЖ относительно 1,3+0,4 мМоль/л у потенциально здоровых лиц. Увеличение относительного содержания корпусных моносахаров и снижение относительного содержания терминатьных моносахаров означает, что процессы гликозилирования идут с большей скоростью и не до конца, мукоциты секретируют не полностью сформированные гликопротеины. При этом можно ожидать, что быстрое выделение неполноценных гликопротеинов слизи отчасти компенсирует недостаточность защитной функции слизистого слоя. Однако в дальнейшем отрицательное воздействие агрессивных факторов усиливается, поскольку происходит снижение защитных свойств слизи за счет уменьшения содержания полимеризованных глихопротеинов в общем пуле гликопротеинов слизистого слоя (27% - у больных после СДРЖ по сравнению с 48% - у потенциально здоровых лиц), снижается его вязкость и свойства слизи защищать эпитслиоциты от агрессивного воздействия полостного секрета.

Таблица 2.

Состав пристеночного слизистого слоя желудка у больных через 2-3 недели после СДРЖ..

Изучаемые Желудочный сок Супернатант Слизь

показатели (группа 1)(группа 2) (группа 1) (группа 2) (группа 1)(группа 2)

(М±ш) (М±ш) (М±т)

Гексозамины 5,84±0,52 9,3±1,8 23,97+3,9 1 17,8+1,4 21,04+1,5 18,6+2,8

мМоль/л

Р(2-1) р=0,0379* р=0,0289* р=0,0597

Галактоза, 4,07±0,47 7,1±1,7 21,65+9,3 | 46,4+ 7,1 6,86+1,47 38,7+5,1

мМоль/л

Р(2-1) р=0,0563 р=0,0014* р=0,0007*

Фукоза, 4,32+0,74 11,4±2,7 9,37 ±1,64 10,6+0,9 1,76+0,60 10,7+2,2

мМоль/л

Р(2-1) р=0,0425» р=0,4137 р=0,0117*

Сиаловая ОД 1 ±0,04 0,05±0,01 0,46+ 0,07 0,56+0,09 0,09+0,01 1,3+0,4

кислота,

мМоль/л

Р(2-1) р=0,005* р=0,2030 р=0,0121*

Сумма 12,84+1,1 30,3±4,5 55,4+13,1 75,4+11Д 20,41+2,2 69,3+4,5

моносахаров,

мМоль/л

Р(2-1) р=0,0006* р=0,0002* р=0,0001*

Примечание: 1 группа - больные через 2-3 недели после СДРЖ (п =44) и 2 группа здоровые лица без гасродуоденальной патологии( п=15); * - достоверность различий (р<0,05)

При изучении моторной функции выявлено, что резекция желудка приводит в раннем послеоперационном периоде к резкому ее угнетению. У больных в сроки 2-3 недели после операции на гастрограммах участки с зубцами нормальной амплитуды, ритма и формы чередуются с участками, где гастрограмма выглядит как ломаная линия, либо имеют место целые группы зубцов с раздвоенными вершинами. В некоторых случаях частота и амплитуда сокращений постоянно менялась, отчетливо были выражены признаки "раздраженного желудка" - расщепление вершин зубцов, регистрирующихся на протяжении всего исследования. Нарушение эвакуаторной функции желудка проявлялось на гастрограммах высокоамплитудными частыми сокращениями, при сопутствующем выраженном гастрите зубцы приобретали неправильную форму. В некоторых случаях появлялись неправильной формы "угасающие" по амплитуде волн, что может говорить об истощении функциональных резервов мускулатуры желудка [Майстренко НА с соавт., 1998; КурыгинА.А., 1997; Тройская Н.С., 2002].

В отдаленные сроки после операции, по данным ФГС, катаральный и эрозивный анастомозит нижней трети пищевода встречался у 63 (90%) больных, катаральный гастрит диагностирован у 41 (58,6%) пациента, у 3-х (4,3%) имелась признаки умеренно выраженной атрофии слизистой оболочки желудка. Катаральный эзофагит имел место у 7 (10%) пациентов, локализовался в абдоминальном отделе пищевода и во всех случаях сопровождался функциональной недостаточностью розетки кардии. Во время осмотра функциональная недостаточность желудочно-кишечного анастомоза зафиксирована в 24 (34,3%) случаях, что приводило в 22 (31,4%) случаях к рефлюксу содержимого тощей

кишки в культю желудка. Как правило, гастрит оставшейся части желудка сочетался с явлениями анастомозита. Частота встречаемости анастомозита и выраженности воспалительного процесса увеличивалась с удлинением послеоперационного срока.

Морфологический анализ биоптатов выявил прямую зависимость тяжести структурных изменений пищеводного, желудочного и кишечного эпителия от длительности послеоперационного периода. В сроки 6 и более месяцев в слизистой оболочке культи желудка и анастомоза определялась хроническая воспалительная инфильтрация различной степени выраженности, в зоне анастомоза воспалительный процесс был активнее. По мере увеличения послеоперационного периода возрастает частота обнаружения кист и кистозно-расширенных желудочных ямок. К 5 годам у большинства больных в покровном, ямочном и железистом эпителии появляются бокаловидные клетки и каемчатые энтероциты, характерные для кишечной метаплазии. В слизистой оболочке культи желудка на фоне хронического гастрита с перестройкой желез по пилорическому типу прогрессируют атрофические процессы, которые сочетаются с кистозным расширением желез, гиперплазией желудочных валиков, нарушением секреции слизи и нарастающим склерозом стромы. С увеличением длительности срока после операции в покровно-ямочном эпителии процессы пролиферации значительно преобладают над процессами дифференцировки, что приводит к дисплазии эпителия 1-2 степени.

Первоначально для исследования влияния лазерного излучения на восстановительные процессы слизистой оболочки желудка, пищевода, тощей кишки, нормализацию пищеварения в послеоперационном периоде при отработке методики была набрана группа больных в отдаленном послеоперационном периоде при наличии эндоскопических признаков воспаления. Оптимальными параметрами лазера на парах меди явились: выходная мощность на конце световода - 150 мВт; облучение в течение 1 минуты, ежедневно, 10-12 сеансов до суммарной дозы облучения 20Дж/см2.

Применение НИЛИ в отдаленные сроки послеоперационного периода привело к умеренному клиническому благоприятному эффекту в первые месяцы после лечения. Эндоскопическое исследование через 1 месяц после курса лазеротерапии, выявило снижение частоты встречаемости как анастомозита, так и гастрита культи на 48,9% и 42,78% соответственно. Явления эзофагита были купированы у 5 из 7 человек, а нарушения замыкательной функции кардии не встречалось ни у одного из пациентов. Частота встречаемости функциональной недостаточности анастомоза снизилась на 21,4%, что привело и к ликвидации заброса содержимого тощей кишки в оставшуюся часть желудка у 18,5% больных. Отмечалось уменьшение признаков воспаления слизистых оболочек, прослеживалась активизация барьерно-защитных функций эпителиальной ткани в виде уменьшения дистрофических изменений эпителиоцитов. В то же время не изменялся характер структурных изменений слизистой, уже возникших к моменту лечения лазером, то есть, явления атрофии оставались неизменными как по эндоскопическому, так и по морфологическому заключению. Эффект лазеротерапии сохранялся в течение 3-4 мес, затем патоморфологические изменения в слизистой оболочке восстанавливались и прогрессировали с увеличением времени после восстановительной терапии. Кратковременность и нестойкость терапевтического эффекта лазеротерапии в отдаленный послеоперационный период связан, скорее всего, с тяжестью уже сформировавшегося патоморфологического статуса в культе желудка и зоне анастомоза. Поскольку при начале лечения в отдаленные сроки уже имелось наличие грубого рубца со склеротической деформацией ткани в анастомозе, это способствовало ухудшению крово- и лимфообращения и, как следствие, нарушению метаболических и пролифератизных процессов в ткани анастомоза. Лазеротерапия оказывала санирующий эффект и вызывала ускорение дифференцировки эпителия, однако не вызывала регрессии уже возникших структурных изменений слизистой оболочки и не предотвращало их прогрессирования.

В отдаленном послеоперационном периоде происходит снижение защитных свойств слизевого барьера. Отсутствие привратникового механизма и наличие агрессивной среды в оставшейся части желудка приводит к нарушению механизмов регуляции синтеза и деградации гликопротеинов. Важно заметить, что отношение суммы полимеризованных моносахаров к сумме деградированных моносахаров у больных в отдаленном периоде после СДРЖ и курса лазеротерапии (15,42+4,4 мМоль/л / 62,18+15,2 мМоль/л=0,25) значительно меньше, чем у потенциально здоровых лиц (69,3+9,4 мМоль/л / 75,3+11,2 мМоль/л = 0,9), несмотря на то, что сумма деградированных гликопротеинов слизи в норме выше, чем при патологии. Полученные данные говорят о том, что процессы деградации у больных в послеоперационном периоде идут интенсивнее.

Эффективность лечения по эндоскопическим критериям снижалась по мере увеличения сроков, прошедшего после операции и проведенного курса эндоскопической лазеротерапии. Прослеживалась прямая морфологическая зависимость интенсивности воспаления от длительности послеоперационного периода, чем больше времени прошло с момента операции до реабилитации, тем более стойкий характер имели признаки воспаления. В отдаленные сроки после операции на фоне выраженных атрофических изменений в слизистой оболочки эффективность лечения была заметно ниже.

Полученных данных позволили нам начать разработку методик восстановительного лечения с применением НИЛИ, как корригирующего фактора, в раннем послеоперационном периоде, даже при отсутствии клинической симптоматики для быстрейшей адаптации организма к новым условиям пищеварения. Следует отметить, что с увеличением срока после операции и курса эндоскопической терапии на первый план выступают не симптомы проявления анастомозитов, гастритов и эзофагитов, а общие симптомы, обусловленные удалением большей части желудка, анемией, диспротеинемией, недостатком витаминов группы В.

Однако положительная динамика была отмечена при всех методах восстановительного лечения. Реабилитационные мероприятия с помощью лазера на парах меди предпринятые в сроки 2-3 недели после операции купируют воспалительный процесс в течение месяца у половины больных (59,1+7,4%) в зоне анастомоза и культе желудка (54+7,5%), тогда как после медикаментозного лечения только в 30+7,8% и 31+7,9% соответственно.

В основе структурных изменений, определяющих терапевтическое действие лазерного излучения, лежит его способность активировать барьерно-защитную функцию слизистой оболочки, выражающуюся в ускорении ранних стадий восстановительного процесса, увеличения темпов дифференцировки эпителиоцитов и усилении процессов слизеобразования. На фоне стабилизации эпителиального покрова, значительно снижался воспалительный процесс в строме и замедлялись процессы перестройки слизистой оболочки, отсутствовали атрофические процессы. Применение лазеротерапии в раннем послеоперационном периоде оказывает благоприятное действие на слизистую оболочку, положительный эффект был наиболее выражен через 6 мес. после лечения. К сожалению, через 1 год вновь выявляются признаки нарушения клеточного обновления и ослабление защитной функции слизистого барьера, что сразу начинает сказываться на структуре слизистой оболочки культи желудка.

Оценивая изменения состава структурных компонентов пристеночного слизистого слоя (ПСС) желудка после курса реабилитационной терапии было выявлепо снижение содержания гексозаминов с 6,79+1,47 мМоль/л до 3,03+0,98 мМоль/л (р<0,05), снижение галактозы, фукозы было недостоверным. Отмечено так же увеличение сиаловой кислоты с 0,09+0,01 мМоль/л до 0,12±0,03 мМоль/л (р<0,05). Увеличение содержания сиаловой кислоты считается процессом благоприятным для выполнения защитной функции пристеночного слизистого слоя, поскольку увеличивается уровень межмолекулярных взаимодействий и гель слизи становится более вязким. После курса медикаментозной терапии в составе структурных компонентов ПСС желудка было выявлено увеличение

содержания гексозаминов с 15,23+4,68 мМоль/л до 22,42+8,72 мМоль/л (р<0,05), галактозы с 8,41+3.36 до 9,88+3,17 мМоль/л, снижение фукозы с 11.39+4,21 до 5,16+2,78 мМоль/л (р<0,05) и снижение сиаловой кислоты с 0,23+0,08 до 0,10+0,03 мМоль/л.

Для оценки эффективности влияния разных способов реабилитации на биосинтез полимеризованных глнкопротеинов (ГП) был изучен парциальный состав отдельных моносахаров в молекуле полимеризованных ГП (рисунок 1). На диаграмме видно, что парциальный состав отдельных моносахаров структурных глнкопротеинов после медикаментозного лечения практически не отличается от исходного, а парциальный состав отдельных моносахаров после эндоскопической лазеротерапии приближается к нормальным значениям.

е поел« медикаментозного лечения

£ потенциальна здоровые

12 3 4

гвксозамины галактоза фукоза сиалоаая к та

Рис. I. Парциальный состав отдельных моносахаров в составе полимеризованных гликопротеинов после разных способов восстановительного лечения.

После гастрэктомии в зоне анастомоза под влиянием раннего восстановительного леченая с помощью НИЛИ нарастали признаки организации грануляционной ткани с формированием нежных, параллельно ориентированных волокон, что предотвращало образование грубого, богатого коллагеном рубпа в зоне анастомоза. Благоприятное влияние эндоскопической лазеротерапии на течении послеоперационного периода сказывается в отсутствии стенозов пищеводно-кишечных анастомозов в группе больных после гастрэктомии. Необходимо отметить, что после гастрэктомии у 5 из 27 человек (18,0+7,3%) из группы медикаментозного лечения развился рубцовый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза различной степени в сроки от 2 мес. до 1,5 лет.

До последнего времени онкологи основное внимание уделяли "количеству" жизни больных, оценивая тот или иной метод лечения рака желудка по выживаемости. Исследованиями Ветшева П.С. с соавт. (2000 г.), Гриневича В Б (2000 г.) установлено, что для каждого конкретного пациента имеет большое значение не только длительность жизни и не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение самочувствия и повышение удовлетворенности жизнью в психо-эмоциональном и социальном аспекте.

Нами влияние оперативного вмешательства на качество жизни больных исследовалось по анкете-опроснику до и после восстановительного лечения.

Большинство пациентов заполняли анкету без посторонней помощи в среднем около 15 минут. Около 12% пациентов сообщили, что некоторые вопросы приводили их в замешательство или на них было трудно ответить. Несколько пациентов (<2%) высказали недоверие к проводимому исследованию. Анализ данных, полученных в раннем послеоперационном периоде, показывает, что качество жизни обусловлено травматичностью операции и наличием воспалительного процесса. Высокие значения имели такие показатели как утомляемость (53,1 балла), тошнота (38,3 балла), болевой синдром (36,2 балла), снижение аппетита (67,1 балла) Относительно невысокие показатели общего статуса здоровья и физического функционирования (62,1 и 80,2 балла соответственно) отражали астенические проявления - недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности.

Индивидуальное восприятие больными наличия тяжелого онкологического заболевания вызывало изменение эмоционального фона (77,2 балла) в виде депрессивных расстройств - тревожное, тоскливо-подавленное настроение, раздражительность, плаксивость, а также изменение познавательной способности (90,1 балл) в виде потери интереса и затруднения при усвоении новых сведений. По симптоматической шкале достаточно высокие показатели имели диссомнические нарушения (33,5 балла) в виде затруднения при засыпании, путающих сновидений, чуткого поверхностного сна вплоть до потной бессонницы.

Таблица 3

Динамика показателей качества жизни у больных после СДРЖ и различных курсов реабилитации

Функциональные и После Через 1 год Через 2 года

симптоматические окончания курса после после

шкалы реабилитации реабилитации реабилитации

(ЗЬО-С 30 1 2 1 2 1 2

Статус общего здоровья 87» 77 85 80 80,2 78,4

Функциональные шкалы

Физическое 82 79 68,3 80 88 88

функционирование

Ролевое 84 84 84 84 86 86

функционирование

Эмоциональный фон 88 88 89 89 96 91

Познавательная 100* 91,3 100 94 100 100

способность

Социальная адаптация 90 90 90 90 90 90

Симптоматические шкалы

Утомление 23* 31 23 27 30 30

Тошнота и рвота 5* 15,1 5 9,1 2 2

Боль 3* 18,1 3 3 3 3

Одышка 10 10 10 10 7 7,1

Нарушение сна 23 26 20 22,5 20 20,0

Потеря аппетита 23* 33,2 23 23,1 23 23,1

Запор 10 10 10 10 10 10

Диарея 10 10 10 10 10 10

Финансовые трудности 23 24, 1 15 15 10 10

Примечание 1 группа - эндоскопическая лазеротерапия, 2 группа - медикаментозная терапия ♦ - достоверные различия между группами при р< 0,05.

Качество жизни у больных раком желудка после различных курсов реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде зависело, в основном, от метода корригирующего лечения. Хотя на протяжении первого года показатели в группе медикаментозного лечения достоверно хуже показателей в группе с применением НИЛИ, ко 2-му году наблюдений происходит нивелирование этих преимуществ (таблица 3). Через 1-2 года после восстановительной терапии качество жизни пациенты оценивали высоко по многим шкалам. В среднем общий статус здоровья соответствовал 81,3 баллам, что отражало общую работоспособность. Отмечалась стабилизация показателей по шкалам социальной адаптации - 76,2 балла, психо-эмоционального фона - 87,1 балла, физического - 81,2 балла и ролевого функционирования - 75,1 балла. Вполне удовлетворительными были баллы симптоматической шкалы: тошнота, рвота - 2,0 балла, боль - 3,0 балла, отсутствие аппетита - 18,1 балла. Многие пациенты отмечали повышение уровня по шкале утомляемость с 53,1 до 25,1 балла. Через 3 года и 5 лет достоверными оказались различия лишь по шкале "статус общего здоровья" - 81,3 и 75,2 балла соответственно.

Существует большое количество способов лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечного анастомоза, но все они достаточно травматичны, нередко оказываются технически невыполнимыми и не устраняют развития воспалительного процесса, что снижает эффективность лечения, удлиняет его сроки и не исключает вероятность рецидива стенозирования. Нами была разработана оригинальная методика с применением эндоскопического рассечения рубцовой стриктуры анастомоза, последующим ежедневным бужированием эндоскопами и облучением слизистой оболочки зоны анастомоза излучением лазера на парах меди (Патент Российской Федерации № 2196625, от 20.01. 2003 г.).

Основными показателями лечения стенозов анастомозов являются степень дисфагии, величина просвета в зоне анастомоза, длительность сохранения эффекта манипуляций, необходимость проведения повторных курсов лечения или ее отсутствие. Непосредственные результаты лечения рубцовых стенозов анастомозов предложенной нами методики сравнивались с традиционной методикой, включающей эндоскопическую электроэксцизию и слепое бужирование у 12 больных. Результат лечения считался "отличным" при расширении анастомоза более 13 мм, при этом дисфагии не отмечалось, пациенты питались любой пищей, ни в чем себе не отказывая. Отличный результат получен у 14 (41,2%) человек из основной группы и 4 (33%) больных - из группы сравнения.

Результат оценивали как "хороший" при диаметре анастомоза от 11 до 13 мм. и эпизодически возникающую дисфагию, связанную с нарушением диеты. Такой результат был получен у 18 (52,9 %) пациентов основной группы и у 5 (41,7%) человек из группы сравнения.

Результат расценивался как "удовлетворительный" при достигнутом диаметре соустья до 10- 11 мм, то есть, анастомоз по сравнению с первоначальным был расширен, однако больные отмечали эпизодическую дисфагию, связанную с приемом грубой пищи. Подобный результат был получен у 1 (3%) больного из основной группы и у 3-х (25%) - в группе сравнения.

Результат считали "неудовлетворительным" при любом диаметре анастомоза, когда не было клинического эффекта после лечения. "Неудовлетворительный" результат был у одного больной из основной группы через 5 месяцев после операции, когда дисфагия была связана с продолженным ростом опухолевого процесса, что было впоследствии подтверждено гистологическим исследованием.

При изучении отдаленных результатов получено, что в течение последующих 6 месяцев в группе с применением лазеротерапии "хорошие" результаты сохранялись в 94,0% случаев, тогда как в контрольной группе только в 58,3% случаев.

"Удовлетворительный" результат, потребовавший повторного вмешательства, в 2,9% случаев выявлен в исследуемой группе и в 41,7% случаев - в группе сравнения.

Таким образом, в различные сроки послеоперационного периода у больных раком желудка возникают функциональные нарушения оставшейся части верхних отделов пищеварительной трубки, которые требуют коррекции даже при отсутствии клинических проявлений. Применение методик с использованием эндоскопической аппаратуры и НИЛИ желто-зеленого спектра действия позволяет эффективно бороться с выраженными функциональными синдромами, ликвидируя в короткие сроки воспалительный процесс. Лазерное излучение позволяет эффективно предотвращать атрофические изменения в слизистой оставшейся части желудка и пищевода, и тем самым пролонгировать компенсаторные процессы пищеварения, улучшить качество жизни пациентов. Восстановительное лечение с использованием эндоскопической лазеротерапии наиболее эффективно, если начато в ранние сроки послеоперационного периода. Для стабилизации достигнутого эффекта, обусловленного нормализацией морфофункционального состояния слизистой оболочки и факторов защитного слизевого барьера, необходимо повторять реабилитационные курсы через 8-10 месяцев. Предлагаемый метод лечения Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов с использованием эндоскопических методик и лазерного излучения имеет неоспоримые преимущества в сравнении с известными методами. Он восстанавливает в короткие сроки пассаж пищи через зону пищеводного анастомоза с одновременным купированием воспалительного процесса, что позволяет избежать повторного стенозирования, сократить сроки лечения, избежать повторного оперативного вмешательства и, тем самым, улучшить качество жизпи пациентов. ВЫВОДЫ:

1. В раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка анастомозит, обусловленный оперативным вмешательством, сочетается с поверхностным гастритом культи, обнаруживается при эндоскопическом исследовании и подтверждается морфологическими данными в 93,3% случаев, сопровождается болевым синдромом в эпигастралыюй области у 44,9% больных. Следствием этого является угнетение функции защитного слизевого барьера, приводящее к нарушению синтеза полимеризованных гликопротеинов и снижению в их составе суммы моносахаров с 69,3 мМоль/л до 20,5 мМоль/л и появлению "незрелых" гликопротеинов.

2. В отдаленные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка явления анастомозита и гастрита культи присутствуют в 58% по данным эндоскопии. Структурные изменения слизистой оболочки оставшейся части желудка и зоны анастомоза формируются к 6 месяцам у больных, не получавших лазеротерапию и характеризуются воспалительными процессами, перестройкой желез по пилорическому типу, кистозной трансформацией желез и нарастающей атрофией. Более тяжелые структурные изменения локализуются в зоне анастомоза. Выраженность морфологических изменений нарастает в зависимости от длительности послеоперационного периода.

3. Разработанная методика профилактики и лечения местных воспалительных и функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде с применением импульсного низкоинтенсивного лазера на парах меди (длина волны 510,6 и 578,2 нм) выходной мощностью 150 мВт, в суммарной дозе облучения не более 20 Дж/см позволяет добиться у 95,3% больных терапевтической эффективности. Применение эндоскопической лазеротерапии в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие атрофии слизистой, поэтому для профилактики морфологических изменений в желудочном эпителии проведение восстановительного лечения необходимо начинать в сроки 2-3 недели после операции. Положительный эффект по данным морфологического исследования наиболее выражен в первые 6 месяцев после лечения и сохраняется до 12 месяцев.

4. Лазерное излучение оказывает влияние на процессы гликозилирования при биосинтезе молекулы гликопротеина в надэпителиальном слизистом слое, приближая парциальный состав структурных моносахаров к норме. Отмечено достоверное увеличение содержания терминальных моносахаров: фукозы с 1,76+0,60 до 2,25+0,53 мМоль/л и ацетилнейраминовой кислоты с 0,09+0,01 до 0,12+0,03 мМоль/л, что является показателем восстановления защитных свойств слизи.

5. Использование разработанной методики эндоскопической лазеротерапии в позднем послеоперационном периоде после субтотальной дистальной резекции желудка снижает частоту встречаемости анастомозита и гастрита культи на 48,9% и 42,78% соответственно. Терапевтический эффект сохраняется в течение 6 месяцев и является следствием стабилизации предшествующих морфологических дегенеративных изменений слизистой оболочки, уменьшением дистрофических изменений эпителиоцитов, нормализацией функции слизеобразующих клеток и стиханием воспалительных процессов под влиянием НИЛИ.

6. Использование внутрижелудочного лазерного излучения в ранние сроки после гастрэктомии ликвидирует проявления воспалительного процесса в зоне анастомоза по данным эндоскопии в 56,3% случаев. По морфологическим данным НИЛИ желто-зеленого спектра ускоряет созревание грануляционной ткани с формированием нежного рубца, повышает адаптацию слизистой оболочки анастомоза к новым условиям жизнедеятельности, является профилактикой возникновения рубцового стеноза анастомоза.

7. Разработанная эндоскопическая методика лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов с применением низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет ликвидировать сформировавшийся стеноз, предотвратить повторное стенозирование и достигнуть положительных результатов в отдаленном периоде после курса лечения в 94% случаев. Показанием для проведения методики являются стенозы анастомозов 11-1У степени.

8. Исследование качества жизни больных раком желудка в различные сроки после радикальных операций позволяет более точно оценить изменения в состоянии здоровья. Качество жизни пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и метода восстановительного лечения. Использование НИЛИ в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет достичь повышения показателей по симптоматическим шкалам качества жизни в первый год после операции, что повышает "общий статус здоровья" с 67 до 87,1 балла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В различные сроки после операций по поводу рака желудка у 83% больных возникают нарушения пищеварительной, эвакуаторно-моторной, защитной функций верхних отделов пищеварительного тракта. Для коррекции последних необходимо проводить восстановительное лечение, что позволяет снизить частоту пострезекционных нарушений за счет купирования воспаления в культе желудка и зоне анастомоза, нормализации защитного слизевого барьера, моторной функции.

2. Восстановительная терапия, включающая физические факторы, должна выполняться через 2-3 недели после гастрэктомии и субтотальной резекции желудка, даже при отсутствии клинической симптоматики, для купирования воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства и более быстрой адаптации организма к новым условиям существования.

3. Использование эндоскопической терапии с помощью низкоинтенсивного лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм, в дозе, не превышающей 20 Дж/см2, в раннем послеоперационном периоде является профилактикой возникновения рубцовых стенозов пищеводных анастомозов. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения слизистая оболочка оставшейся части желудка сохраняет свою морфо-

функциональную структуру и свойства защитного слизевого барьера на протяжении одного года.

4.После радикальных гастрэктомий, осложненных Рубцовым стенозом пищеводных анастомозов применение разработанной малоинвазивной эндоскопической методики с использованием электрозксцизии, блокирования и эндогастрального облучения лазером на парах меди позволяет ликвидировать тяжелое послеоперационное осложнение, не прибегая к повторным травматичным операциям и избежать возникновение повторных стенозов.

5. Курсы эндоскопической лазеротерапии необходимо повторять через каждые 10 -12 месяцев в сочетании с общепринятой заместительной терапией для профилактики прогрессирования атрофических процессов в слизистой оболочке культи желудка и улучшения качества жизни больных, пролеченных по поводу рака.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Possibities of using the low-eneigy laser-radiation in cancer patients (Возможности использования низкоинтенсивного лазерного излучения у онкологических больных) // XVI International cancer congress, 1994 - new LELITI ( India). - P. 376. (et al. Evtushenko VA, Zyryanov B.N., Popovich V. I.).

2. Коррекция послеоперационных осложнений у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. // Опухоли висцеральных локализаций - Матер. Всероссийской конференции. - Томск. - 1995. - С.41.

3. Эндоскопическая лазеротерапия послеоперационных гастритов, анастомозитов. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.- 1996. - Т. 1- N 3. - С. 120. (в соавт. Черемисиной О.В., Матяш СИ.)

4. Послеоперационные рубцовые стриктуры анастомозов у больных раком желудка и пищевода. // Актуальные вопросы онкологии. - Матер, научно-практической конференции. - Барнаул. - 1996. - С. 180. (в соавт. Зыряновым Б.Н.)

5. Copper-vapor low- intensity laser therapy (Лазерная терапия с помощью низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди). // SPIE (международный журнал инженерной оптики). -V .2728. - 1996. - N 1 - Р. 100-107. (et al. Zyryanov B.N., Evtushenko VA.)

6. Использование низкоэнергетического лазера на парах меди в онкологической практике. // Российский онкологический журнал. - 1997. - N. 3. С. 26-29 (в соавт. с ВАЕвтушенко, Б.Н.Зыряновым, О.ВЛеремисиной.)

7. Лечение язвы анастомотического кольца после резекции желудка с помощью лазера на парах меди. // Юбилейный сборник. - Кемерово. - 1997. - С. 35. (в соавт. с О .ВЛеремисиной)

8. Эндоскопическое исследование у больных после радикальных операций по поводу рака желудка. // Юбилейный сборник. Кемерово. - 1997.- С. 29.

9. Laser therapy in oncologic patient (Использование лазерной терапии у онкологических больных) // The book seventh International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris. -1997.- P. 1234. (etal. Zyryanov B.N.)

10. Применение лазера на парах меди в онкологии. // Оптика атмосферы и океана. - Т.10. -№ 11. - 1997. - С. 264-271. (в соавт. с ВАЕвтушенко, АН.Солдатовым, О.В.Черемисиной, В.И.Попович.)

11. Exstracellular antioxidants in gastric precancerous conditions and gastric cancer (Антиоксидантная система у больных с предопухолевой патологией и раком желудка). //Journal of BUON 1: 61-66. - 1998. (etal. Bochkareva, I.V. Kondakova, A.V. Sitozhevsky, LA Kolomijets, I.V. Havalkin, NA Krivova)

12. Эндоскопические мероприятия при Рубцовых стриктурах анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка. // Паллиативная медицина и

реабилитация в здравоохранении. - Матер. 2-го конгресса с междунар. участием. Москва. - 16-20 июня 1998. - С. 94. (в соавт. с С.Г.Афанасьевым, С.А. Тузиковым.)

13. Эндоскопическое исследование в раннем послеоперационном периоде после радикальных операций по поводу рака желудка. - // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - Матер. 2-го конгресса с междунар. участием. -Москва. - 16-20 июня 1998. - С. 95. (в соавт. с С.А.Тузиковым, О.В. Черемисиной.)

14. Динамическое эндоскопическое наблюдение больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. // Качество - стратегия XXI века - Матер. 3 Международной научно-технической конференции. г.Томск. - 1998. - С. 115-116 (в соавт. с P.M. Тахауовым, О.В. Черемисиной)

15. Лечение рубцовых стриктур анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка. // Качество - стратегия XXI века. - Матер. 3 Международной научно-технической конференции. - Томск, 1998. - С. 116-118 (в соавт. с С.А. Тузиковым)

16. Treatment of ulcer in anastomosis using cooper steam laser (Лечение язвы анастомоза с использованием лазера на парах меди) // The abstract book: The Eighth International Congress on Anti-Cancer Treatment. - Paris, France. - 1998. - P. 263 (et al. O.V. Cheremisina, V.A.Yevtushenko).

17. Лечение рубцовых стриктур анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка. // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. - Матер. Российского симпозиума. - Москва, 22-23 апреля 1998. - С. 123. (в соавт. с С. А. Тузиковым)

18. Влияние реабилитационных мероприятий с использованием лазера на парах меди на моторную функцию культи желудка после радикальных операций по поводу рака. // Проблемы современной онкологии. - Матер. Юбилейной конференции. Томск. - 1999. -С.52-53.

19. Способ лечения рубцовых стриктур анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка. - // Проблемы современной онкологии. - Матер. Юбилейной конференции. Томск. - 1999. - С.53-54. (в соавт. с Афанасьевым С.Г.)

20. Методика ведения больных в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии по поводу рака желудка. // Проблемы современной онкологии. - Матер. Юбилейной конференции. Томск. -1999. - С. 54-55. (в соавт. с Евтушенко В.А.)

21.Морфофункциональная оценка слизистой оболочки желудка больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. // Проблемы современной онкологии. -Матер. Юбилейной конференции. Томск. - 1999. - С. 180-182. (в соавт. с Крицкой Н.Г.)

22. Эндоскопическая лазеротерапия в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомии. // Актуальные вопросы клинической онкологии. — Юбилейный сборник, Улан-Удэ. - 1999. - С.153-155. (в соавт. с Евтушенко В.А.)

23. Эндоскопическая хирургия рубцовых стриктур анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудха. // Актуальные вопросы клинической онкологии. -Юбилейный сборник, Улан-Удэ. - 1999. - С. 155-158. (в соавт. с Афанасьевым С.Г., Черемисиной О.В.)

24. Лазеротерапия онкологических больных. // Физика. - 1999. - № 8. - С.109-119. (в соавт. с В.А.Евтушешсо, Б.Н Зыряновым, Солдатовым А.Н, Черемисиной О.В.)

25. Laser Therapy of cancer patients (Лазерная терапия онкологических больных) // Russian Physics Journal. - 1999. - Vol. 42. - N 8. - P.755-762. (et al. Yevtushcnko V.A., B.N.Zyzyanov, Soldatov A.N., O.V. Cheremisina)

26. A small-scale copper-vapor laser installation and its application in patients with gastric carcinoma (Использование низкоинтенсивного лазерного излучения лазера на парах меди у больных раком желудка) // The 5-th Russian-Chinese Symposium on Laser physics and laser technology - 2000. - Tomsk, Russia. - P. 167-169. (et al. Soldatov A.N., Yevtushenko V.A., Voronov V.I.)

27. Laser technologies implementation at oncology clinics (Использование лазерных технологий в онкологических клиниках) // The 5-th Russian-Chinese Symposium on Laser physics and laser technology. - 2000. — Tomsk, Russia. - P. 18-24. (et al. Yevtushenko V.A., B.N.Zyzyanov, G.V. Mayer, Soldatov A.N., Cheremisina O.V.)

28. Комбинированный метод лечения рубцовые стриктур пищеводно-кишечных анастомозов. // Высокие технологии в онкологии. - Матер. 5-го Всероссийского съезда онкологов, Казань. - 2000. - С.61.

29. Метод лечения рубцовых стриктур пищеводно-кишечных и пшцеводно-желудочных анастомозов. // Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза. -Матер. Юбилейной конференции, Якутск. - 2000. - С. 97-98.

30. Изменения слизистой оболочки после эндоскопической лазеротерапии по данным морфологии в раннем послеоперационном периоде у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. // Высокие технологии в онкологии. - Матер. 5-го Всероссийского съезда онкологов, Казань. - 2000. - С. 274. (в соавт. с Крицкой Н.Г.)

31. Изменения слизистой оболочки в послеоперационном периоде у больных раком желудка по морфофункциональным параметрам. // Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза. - Матер. Юбилейной конференции, Якутск. - 2000. -С.99-100. (в соавт. с Крицкой Н.Г.)

32. Влияние лазера на парах меди на морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. // Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза. - Матер. Юбилейной конференции, Якутск. - 2000. - С. 95-97. (в соавт. с Крицкой Н.Г.)

33. Отдаленные результаты влияния лазера на парах меди на морфофункциональные показатели слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - Т. 10. - № 5. - С. 137. (в соавт. с Крицкой Н.Г., Евтушенко В.А., Шах Ю.Б., Каракешишевой М.Б.)

34. Применение лазера на парах меди в раннем послеоперационном периоде у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка // Высокие технологии в онкологии. - Матер. 5-го Всероссийского съезда онкологов, Казань. - 2000. - С. 265. (в соавт. с Евтушенко В.А.)

35. Морфофункциональная оценка слизистой оболочки желудка больных, радикально оперированных по поводу рака. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 12. -С. 102-104. (в соавт. с Крицкой Н.Г.)

36. Оценка качества жизни больных после лечения стенозов пищеводно-кишечных и пшцеводно-желудочных анастомозов. // Актуальные вопросы онкологии - Материалы межрегиональной конференции (50 лет онкологической службы республики Тыва), Кызыл - 2001. - С. 104-106. (в соавт. с Зыряновым Б.Н.)

37. Лазерные технологии в онкологии. // Актуальные вопросы онкологии. - Материалы межрегиональной конференции (50 лет онкологической службы республики Тыва), Кызыл - 2001. - С. 111-116. (в соавт. с Евтушенко В.А., Черемисиной О.В., Солдатовым А.Н.)

38. Functioning of Open Systems of The Organism at Activity of Environmental Factors (Влияние факторов окружающей среды на функционирование открытых систем организма). // 5-th Korea-Russia International Symposiuv on Science and Technology. -Proceedings. - 2001. - Tomsk, Russia. - Vol. 2. - P. 109-111. (et al. Tkatchenko, Kovalenko N.S., Klimentova D.A., Zaeva O.B., Palvenko O.A., Kapilevitch L.V.)

39. Functioning of Open Systems of The Organism in Norm and in Pathology (Функционирование открытых систем организма в норме и патологии) // 5-th Korea-Russia International Symposiuv on Science and Technology. - Proceedings. - 2001. - Tomsk,

Russia. - Vol. 2. - P. 112-114. (et al. Zaeva O.B., Gvaji E.G., Gromova A.Y., Lapteva T.A., Selivanova T.I. Kulikova A.V., Salnikov A.V., Serebrov V.Y.)

40. The International Society for Optical Engineering. // SPIE. - Vol. 4747. - 2002. - P. 331-336. (et al. Yevtushenko V.A., Soldatov A.N., Cheremisina O.V., T.Y.,Kucherova, V.J. Voronov,

A.E.Kirilov, Y.P.Polunin).

41. Clinical and experimental data on copper-vapor laser application in oncology (Клинические и экспериментальные исследования в онкологии с использованием лазера на парах меди) // Proceedings The 6th International on Laser Physics and Laser Technology. - 2002. -Harbin, China, P. 89-94. (et al. Yevtushenko V.A., Soldatov A.N., Cheremisina O.V., Shumeiko S.A., Chausova L.N.)

42. Laser therapy of postoperative lesions for patients with cancer of the stomach (Лечение воспалительных изменений культи желудка у больных, оперированных по поводу рака желудка) // Proceedings The 6th International on Laser Physics and Laser Technology. -2002 - Harbin, China. - P. 95-100. (et al. Yevtushenko V.A., Soldatov A.N., Cheremisina O.V., Chausova L.N, Yu.P.Polunin)

43. Влияние лазерного излучения на защитный слизевой барьер слизистой желудка у больных , оперированных по поводу рака. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12. - № 5. - С. 22 (в соавт. с Кривовой Н.А., Евтушенко В.А., Каракешишевой М.Б., Громовой АЛ.)

44. Состояние защитного слизевого барьера желудка у больных раком после дистальной субтотальной резекции желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12. - № 5. - С.23 (в соавт. с Кривовой Н.А., Каракешишевой М.Б., Клименковой Д.А., Черемисиной О.В.)

45. Качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде после радикальных операций по поводу рака желудка. // Материалы международного симпозиума по исследованию Качества Жизни. - Санкт-Петербург, 2-5 октября 2002. - С. (в соавт. с Зырянов Б.Н.)

46. Качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка после реабилитационной терапии. // Сибирский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - №14,15. - С. 64-65. (в соавт. с Евтушенко В.А., Тузиковым С.А.)

47. Эндоскопические вмешательства при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов. // Сибирский онкологический журнал. - 2002. - № 1. - С. 46-49. (в соавт. с Евтушенко

B.A., Афанасьевым СТ.)

48. Laser therapy of pretumorel changes of the bronchi in patients with chronik (Лазерная терапия предопухолевых состояний бронхиального дерева у пациентов с хроническими заболеваниями легких) // SPIE. - Vol. 4747. - 2002. - Р. 227-330 (et al.

A.N.Soldatov, M.V.Vusik, O.Cheremisina, TJ.Kucherova)

49. Лечение анастомозитов в ранние сроки после операции по поводу кардиального отдела рака желудка. // Торакальная онкология - Материалы Российской научно-практической конференции, п. Ольгинка. - 2003. - С. 23-24. (в соавт. с Крицкой Н.Г., Евтушенко

B.А., Тузиковым С.А.)

50. Влияние лазерного излучения на показатели качества жизни больных после радикальных операций по поводу рака желудка. // Торакальная онкология -Материалы Российской научно-практической конференции, п. Ольгинка. - 2003. - С. 24. (в соавт. с Евтушенко В.А., Тузиковым С.А.)

51. Защитный слизевой барьер у больных раком желудка после дистальной субтотальной резекции желудка. // Торакальная онкология - Материалы Российской научно-практической конференции, п. Ольгинка. - 2003. - С. 35-36. (в соавт. с Кривовой Н.А., Евтушенко В.А.)

52. Коррекция лострезекционных нарушений у больных раком желудка. // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии - Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул. - 2003. - С. 119-120. (в соавт. с Евтушенко ВЛ )

53. Влияние комплексной методики лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов с использованием лазера на парах меди на морфофункциональпое состояние слизистой оболочки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - Т. 13. - № 5. - С. 127. (в соавт. с Крицкой Н.Г., Евтушенко ВА, Черемисиной О.В )

54. Лечение стенозов пищеводно-кишечных анастомозов у больных после гастрэктомии по поводу рака желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. - Т. 13. - № 5. - С. 145. (в соавт. с Евтушенко ВА, Каракешишевой М.Б.)

55. Изменение моторной функции оставшейся части желудка после субтотальной дистальной резекции желудка в отдаленные сроки послеоперационного периода на фоне эндоскопической терапии. //Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск. - 2003. - С. 70. (в соавт. с Евтушенко В.А.)

56. Влияние лазерного излучения на качество жизни больных раком желудка. //Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск. - 2003. - С. 71. (в соавт. с Евтушенко В.А., Тузиковым С.А.)

57. Борьба с осложнениями противоопухолевой терапии у больных раком легкого и желудка. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 3. - С.10-12. (в соавт. с Евтушенко В А., Черемисиной О.В., Кучеровой Т.Я)

58. Оперативная эндоскопия при рубцовых стенозах пищеводно-кишечных анастомозов в послеоперационном периоде у больных раком желудка, // Сибирский онкологический журнал. - 2003. - № 1. - С.38-39. (в соавт. с Евтушенко В.А.)

59. The influence of laser radiation on the factors of protective mucosal barrier and quality of patients life after operation for gastric cancer( Влияние лазерного излучения на факторы защитного слизевого барьера и качество жизни пациентов после операций по поводу рака желудка) // Materials VI International conference. - Tomsk. - 2003. - P. 69-70. (et aL Evtushenko V.A., Soldatov A.N., Krivova N.A.)

60. Способ лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов/ Бюл. № 2. -2003. - С. 46-55 (в соавт. с Евтушенко В. А., Зыряновым Б. Н.).

61. Лечение рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов// Пособие для врачей. Утверждено УС Минздрава РФ - Томск. - STT. - 20 с. (в соавт. с Евтушенко В. А.)

62. Клинико-морфологическая оценка ближайших и отдаленных результатов лазерной терапии зоны анастомоза после радикальных операций по поводу рака желудка // Архив патологии. - 2003. - № 6. - С. 17-21. (в соавт. с Б.Н.Зыряновым, Н.Г.Крицкой).

Изобретения:

Способ лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов // Вусик М.В., Евтушенко В А. - (патент Российской Федерации № 2196625 от 20.01.2003 МПК - 7 А 61 N 5/067).

Сокращения:

СДРЖ - субтотальная дистальная резекция желудка. ГП - гликопротеины.

НэСС — надэпителиальный слизистый слой.

ПСС - пристеночный слизистый слой.

НМП - нейтральные мукополисахариды.

КГАГ - кислые гликозамингликапы.

ЭГГ - электрогастрография.

НИЛИ—низкоинтенсивное лазерное излучение.

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс.

ЕГР - еюногастральный рефлюкс.

ПКА - пищеводно-кишечный анастомоз.

ПЖА - пищеводно-желудочный анастомоз.

ФГС - фиброгастроскопи

Подписано ( печати 19.02.2004. Формат 60Ш/16. Бумов 'Классика". Печать RISO. УЬл. печ. л. 1 „34. уч.- изд. л. 1,21. Заказ № 203. Тираж 100 экз.

НИТНюйЭ'тпг. 634050, г. Тоне«, пр. Ленина, 30.

Рак желудка относится к числу распространенных заболеваний пищеварительной системы, основным методом лечения которого является оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка или гастрэктомии. Результаты исследований отдаленных последствий оперативных вмешательств на желудке показывают, что у значительного числа больных в различные сроки после операции по поводу рака желудка возникает ряд функциональных и органических расстройств, которые обусловлены новыми анатомическими взаимоотношениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выключением из процессов пищеварения двенадцатиперстной кишки [9, 64, 147].

Продолжают оставаться серьезной хирургической проблемой рубцовые стенозы пищеводно-кишечных анастомозов после радикально выполненных гастрэктомий, которые иногда сводят на нет результаты столь серьезного хирургического вмешательства [45, 52]. Подобное осложнение является следствием воспалительного процесса в зоне анастомоза, неизбежно возникающем в послеоперационном периоде, длительном его существовании из-за погрешностей в хирургической технике и наличии рефлюкса содержимого тощей кишки в просвет пищевода. Проблема профилактики и лечения послеоперационных рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых сужений пищеводных анастомозов остается актуальной.

В последние годы в онкологии наряду с вопросами повышения радикализма оперативных вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности все больше внимания уделяется функциональным результатам проведенного лечения [207, 152]. Удаление большей части желудка, даже при операциях, носящих функциональный характер, вызывает разнообразные нарушения не только в системе пищеварения, но и всего организма, которые требуют восстановительного лечения и медицинской реабилитации данной категории пациентов. Опыт ряда лечебных учреждений показывает высокую эффективность восстановительной терапии, особенно в первый год после операции [168, 172, 173].

По мнению многих исследователей, до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о ее достоинствах и недостатках [92, 164, 319]. Критерием оценки результатов операции служит не только продолжительность жизни после перенесенной операции, но и качество этой жизни [55, 330, 334, 335, 338]. Оценка качества жизни также имеет значение на этапе реабилитации больного, программа которого разрабатывается на основании данных о конкретном пациенте [139,270,313].

Реабилитационные мероприятия на различных этапах послеоперационного периода с применением санаторно-курортного лечения и физиотерапии до сих пор не имеют широкого применения у онкологических больных из-за опасения стимулирующего эффекта на невыявленные или неудаленные метастатические очаги [50,103]. В последние годы усиленно разрабатываются методы восстановительного лечения с применением лазерного излучения различных спектров. Исследованиями ряда авторов в эксперименте и клинике доказано, что низкоэнергетическое излучение обладает противовоспалительным, стимулирующим регенерацию эффектом, а некоторые виды излучения способны угнетать рост злокачественных клеток. Эффекты лазеротерапии зависят от длины волны, характера (непрерывное или импульсное), мощности и дозы применяемого излучения, что заставляет исследователей и клиницистов изучать возможности применения новых режимов лазеротерапии.

Таким образом, несмотря на предпринимающиеся попытки, в лечении и реабилитации больных раком желудка остается много нерешенных проблем. В современной литературе не существует данных о влиянии СДРЖ на надэпителиальный слизистый слой оставшейся части желудка, отсутствуют данные о состоянии защитного слизевого барьера в ближайшем и отдаленном периоде у больных раком желудка. Не разработаны достаточно эффективные методики и не определены показания по ведению больных в раннем послеоперационном периоде с применением эндоскопической аппаратуры. Остается открытым вопрос о тактике ведения больных с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникающими в различные послеоперационные сроки. Решения ряда перечисленных вопросов является необходимым для улучшения качества жизни пациентов в различные сроки послеоперационного периода.

Цель исследования: - изучить влияние оперативного вмешательства на основные функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка и разработать методы профилактики и лечения местных воспалительных, функциональных нарушений, Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов с помощью физических факторов.

Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Выявить частоту и характер развития воспалительных изменений в пищеводе оставшейся части желудка и в зоне анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии. Определить состояние факторов защитного слизевого барьера слизистой оболочки оставшейся части желудка в ранние сроки после субтотальной дистальной резекции желудка.

2. Изучить влияние хирургического вмешательства на основные функции оставшейся части пищеварительной трубки в сроки более 6 месяцев после перенесенной операции.

3. Разработать методику восстановительного лечения в различные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии с применением низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.

4. Оценить корригирующее влияние лазерного излучения на функциональные нарушения у больных в позднем послеоперационном периоде.

5. Изучить влияние внутрижелудочного воздействия лазера на парах меди в сроки 2-3 недели после операции на состояние факторов защиты и морфологическую структуру слизистой оболочки желудка, пищевода, тощей кишки.

6. Определить показания к применению малоинвазивной эндоскопической хирургии и эндоскопической лазеротерапии у больных в раннем послеоперационном периоде.

7. Разработать и оценить перспективность применения низкоэнергетического лазерного излучения для профилактики ранних послеоперационных Рубцовых стенозов пищеводных анастомоза.

8. Разработать методику лечения больных с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникшими в различные после хирургического вмешательства.

9. Изучить отдаленные результаты разработанных методик восстановительного лечения и коррекции осложнений у больных раком желудка в отдаленном периоде по клинико-функциональные показателям и данным о качестве жизни.

Научная новизна:

Разработана методика эндоскопической лазеротерапии низкоинтенсивным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм анастомозитов, гастритов, эзофагитов в сроки от 6 месяцев после

СДРЖ и гастрэктомии у больных, оперированных по поводу рака. Прослежены отдаленные результаты использования примененной методики по клинико-функциональным показателям. Впервые изучено влияние оперативного лечения на состояние защитных факторов слизистой оболочки оставшейся части желудка у больных раком в раннем послеоперационном периоде после СДРЖ. Разработана методика лечения местных функциональных нарушений в сроки 2-3 недели после операции с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Впервые оценена эффективность курсов восстановительной терапии, проведенной в сроки 2-3 недели после операции, в группе у больных с помощью медикаментозных препаратов и в группе эндоскопической лазеротерапии с использованием лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм. Изучено влияние медикаментозного восстановительного лечения на функцию надэпителиального слизистого слоя и морфофункциональные показатели слизистой оболочки оставшейся части желудка, пищевода, тощей кишки. Оценено корригирующее влияние лазерного излучения на клинико-эндоскопические параметры, факторы защиты слизевого барьера и морфофункциональные показатели слизистой оболочки оставшейся части желудка. Проведена сравнительная оценка различных методов восстановительного лечения.

Разработана методика ведения больных раком желудка в ранние сроки после оперативного вмешательства с применением эндоскопической аппаратуры и лазера на парах меди с целью профилактики стенозов пищеводных анастомозов. Оценена ее эффективность. Уточнены показания к применению методики с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения для восстановительного лечения больных в раннем послеоперационном периоде. Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных курсов восстановительного лечения с помощью базового опросника Европейской Организации по исследованию качества жизни онкологических больных (ORTC QLQ-C30).

Разработана и внедрена в практику новая методика ведения больных с Рубцовыми стенозами анастомоза с применением эндоскопической хирургии и лазера на парах меди. Новизна исследований подтверждена патентом Российской Федерации РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов".

Практическая значимость:

Применение у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде комплекса восстановительного лечения с помощью малоинвазивных эндоскопических методик и внутрижелудочного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения ликвидирует воспалительные процессы слизистой оболочки в короткие сроки, улучшает транспортную, пищеварительную, защитную функцию оставшейся части желудка. Использование лазера на парах меди позволяет снизить частоту болевого синдрома, обусловленного наличием послеоперационных рефлюкс-эзофагитов, гастритов и анастомозитов до 4,6%, и достоверно улучшить качество жизни пациентов в первый год после операции. Влияние НИЛИ положительно сказывается на восстановлении функции защитного слизевого барьера, что способствует замедлению появления атрофических процессов в слизистой оболочке культи желудка.

Использование НИЛИ в раннем послеоперационном периоде у больных после гастрэктомии предотвращает возникновение рубцовых стенозов пищеводных анастомозов, тем самым улучшает качество жизни больных. Методика является эффективной и безопасной, легко и быстро выполнима. Внедрение в клинику разработанного способа лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов позволяет добиться в отдаленном периоде после лечения хороших результатов и избежать рестенозирования в 97% случаев, сократить сроки пребывания больных в стационаре, не прибегая к повторному оперативному вмешательству.

- Разработанная методика внедрена в практику клиник НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, в госпитальной хирургической клинике СГМУ, Томском областном онкологическом диспансере, Кемеровском областном онкологическом диспансере.

- По результатам исследований издано пособие для врачей "Метод лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов", утвержденные МЗ РФ,

- Получен патент на изобретение РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов".

Основные положения, выносимые на защиту:

- У большинства радикально оперированных больных раком желудка страдает качество жизни в послеоперационном периоде, причиной этого нередко является не само опухолевое заболевание, а последствия операции -постгастрорезекционные расстройства, нарушения и осложнения.

- Функциональные пострезекционные расстройства требуют коррекции для улучшения процессов послеоперационной адаптации, нормализации транспортной, пищеварительной, защитной функции.

- В раннем послеоперационном периоде целесообразно использование, наряду с медикаментозными средствами, малоинвазивных эндоскопических методик и внутрижелудочного применения низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.

Основные положения работы доложены:

- на международном симпозиуме "Лазеры XXI века", Томск, 1999; на 5-ом международном симпозиуме "The 5-th Russian-Chinese Symposium on

Laser physics and laser technology", Томск, Россия, 2000; на 5-ом Корейско-Русском Международном симпозиуме по науке и технологии, Томск, 2001; на международном симпозиуме по исследованию Качества Жизни, Санкт-Петербург 2002; на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии", Барнаул, 2003; на 6-ой Международной конференции "Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул", Томск, 2003; на научно-практической конференции "Эндоскопическая малоинвазивная хирургия", Томск, 2003; на Томском областном обществе онкологов (1996, 1998, 2000, 2002 гг.); на научно-практической конференции "Современные технологии в гибкой эндоскопии пищеварительной системы", Томск, 2004.

По результатам работы опубликовано 62 научные работы, из которых 46 в центральной печати, включая 11 статей в Российских рецензируемых журналах и 5 - в зарубежной печати.

Работа проводилась на базе клиник НИИ онкологии ТНЦ РАМН. Диссертация изложена на 293 страницах, иллюстрирована 43 таблицами и 51 рисунком, использовано 224 отечественных 135 зарубежных литературных источников.

ВЫВОДЫ:

1. В раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка анастомозит, обусловленный оперативным вмешательством, сочетается с поверхностным гастритом культи, обнаруживается при эндоскопическом исследовании и подтверждается морфологическими данными в 93,3% случаев, сопровождается болевым синдромом в эпигастральной области у 44,9% больных. Следствием этого является угнетение функции защитного слизевого барьера, приводящее к нарушению синтеза полимеризованных гликопротеинов и снижению в их составе суммы моносахаров с 69,3 мМоль/л до 20,5 мМоль/л и появлению "незрелых" гликопротеинов.

2. В отдаленные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка явления анастомозита и гастрита культи присутствуют в 58% по данным эндоскопии. Структурные изменения слизистой оболочки оставшейся части желудка и зоны анастомоза формируются к 6 месяцам у больных, не получавших лазеротерапию и характеризуются воспалительными процессами, перестройкой желез по пилорическому типу, кистозной трансформацией желез и нарастающей атрофией. Более тяжелые структурные изменения локализуются в зоне анастомоза. Выраженность морфологических изменений нарастает в зависимости от длительности послеоперационного периода.

3. Разработанная методика профилактики и лечения местных воспалительных и функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде с применением импульсного низкоинтенсивного лазера на парах меди (длина волны 510,6 и 578,2 нм) выходной мощностью 150 мВт, в суммарной дозе облучения не более 20 Дж/см позволяет добиться у 95,3% больных терапевтической эффективности. Применение эндоскопической лазеротерапии в раннем послеоперационном периоде предотвращает развитие атрофии слизистой, поэтому для профилактики морфологических изменений в желудочном эпителии проведение восстановительного лечения необходимо начинать в сроки 2-3 недели после операции. Положительный эффект по данным морфологического исследования наиболее выражен в первые 6 месяцев после лечения и сохраняется до 12 месяцев.

4. Лазерное излучение оказывает влияние на процессы гликозилирования при биосинтезе молекулы гликопротеина в надэпителиальном слизистом слое, приближая парциальный состав структурных моносахаров к норме. Отмечено достоверное увеличение содержания терминальных моносахаров: фукозы с 1,76±0,60 до 2,25±0,53 мМоль/л и ацетилнейраминовой кислоты с 0,09±0,01 до 0,12±0,03 мМоль/л, что является показателем восстановления защитных свойств слизи.

5. Использование разработанной методики эндоскопической лазеротерапии в позднем послеоперационном периоде после субтотальной дистальной резекции желудка снижает частоту встречаемости анастомозита и гастрита культи на 48,9% и 42,78% соответственно. Терапевтический эффект сохраняется в течение 6 месяцев и является следствием стабилизации предшествующих морфологических дегенеративных изменений слизистой оболочки, уменьшением дистрофических изменений эпителиоцитов, нормализацией функции слизеобразующих клеток и стиханием воспалительных процессов под влиянием НИЛИ.

6. Использование внутрижелудочного лазерного излучения в ранние сроки после гастрэктомии ликвидирует проявления воспалительного процесса в зоне анастомоза по данным эндоскопии в 56,3% случаев. По морфологическим данным НИЛИ желто-зеленого спектра ускоряет созревание грануляционной ткани с формированием нежного рубца, повышает адаптацию слизистой оболочки анастомоза к новым условиям жизнедеятельности, является профилактикой возникновения рубцового стеноза анастомоза.

7. Разработанная эндоскопическая методика лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов с применением низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет ликвидировать сформировавшийся стеноз, предотвратить повторное стенозирование и достигнуть положительных результатов в отдаленном периоде после курса лечения в 94% случаев. Показанием для проведения методики являются стенозы анастомозов II-IV степени.

8. Исследование качества жизни больных раком желудка в различные сроки после радикальных операций позволяет более точно оценить изменения в состоянии здоровья. Качество жизни пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и метода восстановительного лечения. Использование НИЛИ в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет достичь повышения показателей по симптоматическим шкалам качества жизни в первый год после операции, что повышает "общий статус здоровья" с 67 до 87,1 балла.

Классификация рефлюкс-гастрита после резекции желудка по выраженности и распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка (Горбашко А.И., Иванов Н.Н. 1988 г.).

1 степень активности рефлюкс-гастрита (РГ) - воспалительные изменения в виде отека, гиперемии, рыхлости, ранимости слизистой обнаруживаются лишь в области анастомоза. У некоторых больных отмечается очаговая гиперемия и отек дистальных отделов культи желудка при отсутствии изменений со стороны анастомоза.

2 степень активности РГ - слизистая оболочка дистальных отделов 2/3 культи желудка диффузно отечна, гиперемирована, с участками под слизистых геморрагий, легко ранима, местами покрыта клейкой слизью.

3 степень активности РГ - наряду с диффузным отеком и гиперемией, распространяющимися на всю слизистую оболочку культи желудка, подслизистыми геморрагиями, обнаруживаются эрозии, обилие слизи, диффузная атрофия.

Эндоскопическая классификация эзофагита (Соколов Л.К., 1985 г.):

1. Катаральный (поверхностный) эзофагит - слизистая оболочка диффузно отечная, с участками разлитой гиперемии, местами покрыта вязкой слизью, нередко легко ранимая, с подслизистыми кровоизлияниями.

2. Гипертрофический эзофагит - слизистая оболочка ярко гиперемирована, усилена продольная складчатость.

3. Атрофический эзофагит - истонченная, сглаженная слизистая оболочка, которая имеет тусклый вид. Нередко видны участки бледно-сероватого цвета с выраженным сосудистым рисунком.

4. Эрозивно-язвенный (пептический) эзофагит - изменения слизистой оболочки пищевода локализуются в дистальном отделе. Слизистая оболочка отечная, легко ранимая, на ней выявляются эрозии различных размеров, а иногда и язвы.

Практические рекомендации:

1.В различные сроки после операций по поводу рака желудка у 83% больных возникают нарушения пищеварительной, эвакуаторно-моторной, защитной функций верхних отделов пищеварительного тракта. Для коррекции последних необходимо проводить восстановительное лечение, что позволяет снизить частоту пострезекционных нарушений за счет купирования воспаления в культе желудка и зоне анастомоза, нормализации защитного слизевого барьера, моторной функции.

2. Восстановительная терапия, включающая физические факторы должна выполняться через 2-3 недели после гастрэктомии и субтотальных резекций желудка, даже при отсутствии клинической симптоматики, для быстрого купирования воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства и более быстрой адаптации организма к новым условиям существования.

3. Использование эндоскопической терапии с помощью низкоинтенсивного лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм, в дозе, не превышающей 20 Дж/см , в раннем послеоперационном периоде является профилактикой возникновения рубцовых стенозов пищеводных анастомозов. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения слизистая оболочка оставшейся части желудка сохраняет свою морфо-функциональную структуру и свойства защитного слизевого барьера на протяжении одного года.

4. При уже возникших рубцовых стенозах пищеводных анастомозов применение разработанной малоинвазивной эндоскопической методики с использованием электроэксцизии, бужирования и эндогастрального облучения лазером на парах меди позволяет ликвидировать тяжелое послеоперационное осложнение, не прибегая к повторным травматичным операциям и значительно снизить процент возникновения повторных стенозов.

5. Под воздействием разработанного метода восстановительной терапии слизистая оболочка оставшейся части желудка сохраняет свою морфо-функциональную структуру и свойства защитного слизевого барьера на протяжении одного года. Курсы эндоскопической лазеротерапии необходимо повторять через каждые 10 - 12 месяцев в сочетании с общепринятой заместительной терапией для профилактики прогрессирования атрофических процессов в слизистой оболочке культи желудка и улучшения качества жизни больных, пролеченных по поводу рака.