Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода

О '•

и .

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Па правах рукописи

ГОДЖЕЛЛО ЭЛИНА АЛЕКСЕЕВНА

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2002 г.

Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии и отделе хирургической гастроэнтерологии Российского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Галлингер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Черлоусов доктор медицинских наук, профессор В.Н. Сотников доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корнилов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

в 15 часов на заседании Специализированного Ученого совета (Д.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН по адресу: 119435 г. Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевскнй

36Г60Г. 2 -ГМ.О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Широкое внедрение в повседневную клиническую практику различных лешательств, выполняемых с помощью гибких эндоскопов, существенно из-енило хирургическую тактику лечения целого ряда заболеваний органов пи-;еварения. Однако эндоскопические методы лечения поражений пищевода в ;чение длительного времени оставались в стороне от внимания широкого кру-i специалистов. Во многом это было связано с тем, что хирургия пищевода, в ивитие которой в нашей стране огромный вклад внесли В.А.Басов, П.А.Гер-гн, С.С.Юдин, Б.В.Петровский, Ю.Е.Березов, Э.Н.Ванцян, А.А.Шалимов, ..Ф.Черноусов, В.И.Чиссов и другие ученые, была и остается уделом отдель-ых специализированных клиник. Поэтому и оперативная эндоскопия этого отела пищеварительного тракта разрабатывалась и применялась в единичных ечебных учреждениях.

Неопухолевые стенозы пищевода, рубцовые стриктуры пищеводных ана-гомозов, кардиоспазм и ахалазия кардии приводят к нарушению прохождения ищи за счет сужения органической или функциональной природы, что позво-яет объединить эти состояния в группу доброкачественных стенозирующих аболеваний пищевода. Важнейшей задачей в лечении этой категории больных вляется купирование дисфагии и восстановление пероралыгого питания. ; этой целью использовались и применяются до настоящего времени различ-ые методы дилатации - бужирование "вслепую", бужирование через жесткий зофагоскоп, бужирование за нить или по нити, бужирование по струне и пнев-юдилатация под рентгенологическим контролем (Федорова О.Д., 1967, 1973; !анцян Э.Н., Тошаков P.A., 1971; Василенко В.X. и соавт., 1971; Петров-кий Б.В. и соавт., 1972; Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982; Черноусое А.Ф., [ернявский A.A., 1986; Черноусое А.Ф. и соавт., 1978; 1999; 2000 и др.). Одна-о в целом ряде случаев, как правило, в сложных анатомических ситуациях вы-олнение подобных вмешательств бывает затруднено или невозможно. Поэто-iy в последние годы в клинической практике находят применение методы ле-ения с помощью гибких эндоскопов - бужирование и баллонная дилатация по :роводнику, вибробужирование, пневмодилатация, рассечение рубцовых тка-:ей с помощью электрического тока или лазерного излучения, временное эндо-;ротезирование, инъекции ботулинового токсина и другие (Сотников В.Н. и со-вт., 1989; 1994; Галлингер Ю.К. и соавт., 1990; Скворцов М.Б., 1991; Федо-

tob JI.E-, 1994; МяукинаЛ.М., 1999; Сотников A.B., 1999; Митракова Ь 2000; Siegel J.H., 1986; Tytgat G.N.J., 1989; Moreto M. et al., 1990; Lamouliat et al, 1993; Arima M. et al., 2000 и др.).

Несмотря на широкий круг разнообразных возможностей лечения ру вых стенозов пищевода, стриктур пищеводных анастомозов, функционал) непроходимости кардии, освещенных в современной литературе, остается лый ряд нерешенных вопросов. К настоящему времени практически отсутс ют работы, систематизирующие и обобщающие данные о применении разн разных эндоскопических методов у больных с различными нозологическ формами доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода, лоск ку большинство авторов приводят результаты исследований либо у одноро/ группы больных, либо сосредоточивают свое внимание на одном-двух мет( лечения. Не определены роль и место внутрипросветной оперативной эндо пии среди альтернативных методов лечения, применяемых в хирургии пищ да, то есть не сформулированы показания и противопоказания к выполне эндоскопических вмешательств при неопухолевых стенозирующих пораже* пищевода и пищеводных анастомозов в целом и к применению отдельных тодик в частности. При Рубцовых стенозах пищевода одним из наиболее от ных остается вопрос, касающийся выбора метода лечения при резком суже просвета и в связи с этим - разработка способов предупреждения осложне эндоскопических операций. Лечение стриктур пищеводных анастомозов с мощью эндоскопической техники в России применяется в очень ограничен числе лечебных учреждений и в основном это касается сужений соустий ш гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Опыт применения эндо! пических вмешательств у наиболее сложной в техническом отношении гру больных со стенозами анастомозов после различных видов эзофагопластш большинства исследователей невелик или отсутствует. Нерешенной оста« проблема возникновения рестенозов у этой категории больных, поэтому ра ботка методов профилактики рецидивов стриктур анастомозов очень важна улучшения отдаленных результатов. В лечении функциональной непроходи сти кардии особое место занимают пациенты с выраженными органичесю изменениями пищевода, то есть с 111 и IV стадиями заболевания. Представ; интерес сравнение результатов эндоскопических вмешательств у этой rpyi больных и у пациентов с ранними проявлениями болезни для выработки or малыши тактики лечения. До настоящего времени остаются неизученнь возможности применения гидродилатации при кардиоспазме и ахалазии кар,

и сравнение этой методики с эндоскопической пневмодилатацией. Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов внутрипросветной эндоскопической хирургии у больных с доброкачественными стенозируюшими поражениями пищевода имеет важное значение, позволяет показать реальные возможности современной оперативной эндоскопии и определяет актуальность данной проблемы, что явилось веским основанием для выполнения настоящей работы. Мы полагаем, что это будет способствовать более широкому внедрению методов лечения заболеваний пищевода с использованием эндоскопической техники в клиническую практику.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода с помощью эндоскопической техники, разработать систему профилактики рестенозов и определить роль и место методов оперативной эндоскопии в современной хирургии пищевода.

Задачи работы.

1. Изучить возможности и результаты применения различных эндоскопических вмешательств при доброкачественных рубцовых сужениях пищевода.

2. Дать оценку эндоскопическим методам предупреждения рестеноза при Рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов.

3. Сравнить эффективность и безопасность эндоскопической пневмоди-латации и гидродилатации кардии при кардиоспазме и ахалазии кардии у больных с различными стадиями заболевания.

4. Проанализировать причины осложнений эндоскопических операций на пищеводе, разработать пути их предупреждения.

5. Определить показания и противопоказания к применению методов оперативной эндоскопии при рубцовых сужениях пищевода, пищеводных анастомозов, кардиоспазме и ахалазии кардии.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода.

Научная новизна.

Впервые проведен обобщающий анализ результатов применения методов оперативной эндоскопии у больных с различными нозологическими формами доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. В подавляющем большинстве случаев эндоскопическое лечение было выполнено наиболее сложной категории больных - с резко выраженными Рубцовыми стенозами пищевода, стриктурами пищеводных анастомозов на уровне шеи, запущенными стадиями функциональной непроходимости кардии.

Изучены возможности применения бужирования по направляющей стру не, проведенной с помощью гибких эндоскопов, для лечения резко выражении стенозов пищевода любой локализации и протяженности, в том числе поел перфорации пищевода при предшествующих вмешательствах, как наиболе безопасной дилатирующей методики, способствующей снижению частоты ос ложнений.

Предложена система профилактики рестенозов после эндоскопическог> лечения у больных с доброкачественными сужениями пищевода различно! этиологии и у пациентов с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозос способствующая улучшению отдаленных результатов; обоснован выбор мето дов поддерживающего лечения.

Проведен сравнительный анализ технических возможностей выполнения эффективности, безопасности и целесообразности применения впервые пред ложешюй для эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии ме тодики гидродилатации и традиционно использующейся методики эндоскопи ческой пневмодилатаиии.

На основании изучения результатов эндоскопических вмешательств в за висимости от стадии функциональной непроходимости кардии и от применяв шейся методики определены преимущества и недостатки пневмодилатации 1 гидродилатации кардии для выработки оптимальной тактики лечения.

Проанализированы причины осложнений эндоскопических вмешательст1 и предложены рациональные тактические и технические решения, способст вуюшие снижению их частоты.

Разработаны показания и противопоказания к применению эндоскопиче ского лечения при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевод; на основе многолетнего опыта работы одного лечебного учреждения, что по зволило определить место оперативной эндоскопии в хирургии пищевода.

Предложена оптимальная тактика эндоскопического лечения больных < доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, направленна) на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.

Практическая значимость.

Убедительно доказано, что эндоскопические методы лечения доброкаче ственных стенозирующих заболеваний пищевода могут являться как самостоятельным и окончательным способом восстановления перорального питания, та( и быть этапом предоперационной подготовки.

Усовершенствована методика поддерживающего лечения Рубцовых риктур пищеводных анастомозов, заключающаяся в длительных планомер-.ix повторных дилатациях инструментами большого диаметра с постепенным сличением интервала между вмешательствами после стабилизации достигнуто результата. Применение нового алгоритма лечения этой группы больных >еспечивает достоверное снижение частоты рецидивов как после основного, .к и после поддерживающего курсов эндоскопических вмешательств, что по-оляет улучшить отдаленные результаты эндоскопического лечения.

Установлено, что при функциональной непроходимости кардии эндо-;опическое лечение одинаково эффективно при II и III стадиях заболевания, а ж IV стадии кардиоспазма и ахалазии кардии его целесообразно проводить Ш1Ь в тех случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано в связи высоким операционно-анестезиологическим риском либо при категорическом гказе пациента от операции.

Впервые применена методика гидродилатации для лечения кардиоспазма ахалазии кардии, дана оценка ее возможностям у больных на различных ста-1ях функциональной непроходимости кардии.

Для повышения безопасности эндоскопического вмешательства в слож-ых анатомических ситуациях предложена и применена методика замены гиб-зй направляющей струны на жесткую с помощью полой трубки диаметром ,5-3 мм с коническим дистадьным концом.

При резко выраженном сужении пищевода и пищеводных анастомозов лервые применена методика первичного расширения зоны стеноза полыми те-лоновыми или фторопластовыми трубками-бужами диаметром от 1,5 до 4 мм э направляющей струне, после чего возможно дальнейшее бужирование стан-артными бужами типа Бауагу и дилатация баллонными катетерами.

Разработаны подробные эндоскопические классификации доброкачест-гнных стенозирующих заболеваний пищевода.

Сформулированы критерии оценки непосредственных и отдаленных ре-/льтатов эндоскопического лечения стенозов пищевода, стриктур пищеводных тастомозов, кардиоспазма и ахалазии кардии.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационного исследования внедрены в прак-1ку работы отделения эндоскопической хирургии и отдела хирургической га-гроэнтерологии РНЦХ РАМН, используются в процессе обучения курсантов чебно-методического центра РНЦХ РАМН в цикле "Оперативная эндоскопия

при заболеваниях, органов пищеварения и дыхания". Они могут быть рекоме дованы для использования в других клиниках, имеющих опыт лечения больш с заболеваниями пищевода.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании гастроэ терологической секции Московского городского общества терапевтов совмес но с Российской ассоциацией гастроэнтерологов (1997), на 2-м Московскс международном конгрессе по эндоскопической хирургии (1997), на 3-й Росси ской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), на Российском симпози ме "Внутри просветная эндоскопическая хирургия", (Москва, 1998), i 6-м Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии (Рим, 1998), на Вс российской научной конференции "Современные проблемы эндохирургии перспективы ее развития" (Москва, 1998), на 4-й Российской гастроэнтеролог! ческой неделе (Москва, 1998), на 3-м международном конгрессе по эндоскоп! ческой хирургии (Москва, 1999), на Национальной школе гастроэнтерологе (Москва, 1999), на российско-германском симпозиуме (Москва, 1999), на 5-Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999), на Национально школе гастроэнтерологов (Москва, 2000), на III Всероссийском съезде по энд< скопической хирургии (Москва, 2000), на 4-м Московском международно конгрессе по эндоскопической хирургии (2000), на 1-й Международной научне практической конференции "Новые интервенционные технологии в медицине (Москва, 2000), на 6-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москв; 2000), на 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической xi рургии (2001), на 7-й Российской гастроэнтерологической неделе (2001), на сс вместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопической хи рургии и отдела хирургической гастроэнтерологии РНЦХ РАМН 11 декабр 2001 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 научных ра бот в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе монография "Опера тивная эндоскопия пищевода" в соавторстве с проф. Ю.И.Галлингером, 3 главь в 2 монографиях, 4 статьи в центральных научных журналах.

Объем диссертации и ее структура. Диссертационная работа изложен! на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключе ния, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающе го 175 (90 отечественных и 85 зарубежных) источников. Работа иллюстрирован на 48 таблицами, 36 рисунками.

s

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

За период с мая 1986 г. по апрель 2001 г. в отделении эндоскопической ■сирургии Российского научного центра хирургии РАМН попытка лечения с помощью гибких эндоскопов была предпринята у 596 больных с Рубцовыми :тенозами пищевода различной этиологии (308), рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов после различных операций на пищеводе и желудке '177), кардиоспазмом и ахалазией кардии (111).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА

За исследуемый период эндоскопические методы лечения были применены у 308 больных с доброкачественными Рубцовыми сужениями пищевода. Из шх у 196 (63,6%) пациентов были ожоговые стенозы, у 76 (24,7%) - пептиче-:кие, у 36 (11,7%) - другой этиологии. Больные были в возрасте от 16 до 90 лет, 13 них 224 пациента (72,7%) - в работоспособном возрасте. Мужчин было 185, кенщин - 123. Дисфагия выраженностью 1 балл по шкале Вошп была лишь у 14 4,6%) больных, 2 балла - у 54 (17,5%), 3 балла - у 190 (61,7%), 4 балла - у 50 16,2%) пациентов, то есть у 77,9% больных была серьезная дисфагия. Дли--ельность дисфагии варьировала от 2 недель до 64 лет, причем у 218 (70,8%) из 508 больных - до 1 года. До проведения эндоскопического лечения 153 боль-гым со стенозами пищевода ранее выполняли бужирование различными способами, осложнившееся перфорацией пищевода у 16, перфорацией желудка - у 2, гагцеводным кровотечением - у 2 пациентов. У 38 из 308 больных имелась га-¡тростома, у 34 пациентов была выполнена дистальная резекция желудка или фенирующая операция, у 11 - селективная проксимальная ваготомия и фундо-тикация по Ниссену, у 11 - различные операции на пищеводе и кардии, у 4 -■шикание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Причиной дисфа-ии у больных, перенесших операции на пищеводе, были стриктуры пищевода ,ыше или ниже анастомоза (6), рецидив стриктуры пищевода после ее иссече-[ия (1), протяженная стриктура пищевода после неудавшейся пластики (1).

Сужение пищевода I степени (9-11 мм), согласно используемой в настоя-дей работе классификации, было диагностировано лишь у 21 (6,8%) из 308 ольных. Стеноз II степени (6-8 мм) был у 53 (17,2%) пациентов, III (3-5 мм) - у 50 (48,7%), IV (0-2 мм) - у 84 (27,3%) больных. Короткие стриктуры (до 3 см) ыли у 192 (62,3%>), протяженные (более 3 см) - у 116 (37,7%) пациентов. Руб-овое поражение глотки и входа в пищевод было диагностировано у 37 (12%)

из 308 больных, еще у 64 (20,8%) пациентов верхний край стриктуры локализс: вался в верхней трети пищевода. Одиночные сужения были выявлены у 25 (81,8%) из 308 больных, двойные - у 48 (15,6%), множественные - у 8 (2,6°/ пациентов. Сопутствующее поражение желудка при ожоговой травме пищевод было у 17 пациентов. До начала эндоскопического лечения в РНЦХ РАМН у 3 (10,4%) из 308 пациентов была предпринята попытка проведения направляю щей струны под рентгенологическим контролем, которая оказалась неудачно* еще у 15 (4,9%) больных выполняли бужирование по струне под контроле; рентгентелевидения, а затем по различным причинам перешли к лечению с пс мощью гибких эндоскопов. У 261 (84,7%) больного попытка бужирования по. рентгенологическим контролем не предпринималась вообще, поскольку выра женное сужение просвета пищевода у 76% больных, большая протяженност стеноза и высокая локализация верхнего края поражения более чем у трети па циентов, эксцентричность входа в стрикгуру, двойные и множественные пора жения пищевода существенно ограничивали технические возможности прове дения струны и последующего бужирования под контролем рентгентелевиде ния. Таким образом, эндоскопические вмешательства были предприняты у дос таточно сложной категории больных с доброкачественными Рубцовыми стено зами пищевода.

По нашему опыту, наличие рубцового стеноза пищевода независимо о' его этиологии, локализации и степени выраженности может являться показани ем к применению эндоскопических вмешательств. Однако наиболее целссооб разным эндоскопическое лечение является в тех случаях, когда проведение на правляющей струны под рентгенологическим контролем затруднено или не возможно: 1) выраженный стеноз (III-IV степень); 2) высокая локализацш верхнего края рубцового поражения (глотка, глоточно-пишеводный переход верхняя треть пищевода), 3) эксцентричное расположение входа в стриктуру 4) деформация супрастенотического отдела (дивертикулоподобные кармань или слепо заканчивающиеся ходы, образовавшиеся в результате ожогово* травмы стенки пищевода или ранее выполнявшегося бужирования, особенж при введении бужа без направляющей струны); 5) большая протяженность зонь стеноза и извитой ход сужения; 6) двойные или множественные сужения.

Для расширения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода мь применяли бужирование, баллонную дилатацию, редко - электрорассеченис рубца. Первым этаном эндоскопического вмешательства являлось проведение направляющей струны через зону сужения пищевода в желудок, которое осу-

ществляли двумя способами. Первый из них заключался в том, что эндоскоп малого диаметра проводили через область рубцового поражения пищевода в желудок до антрального отдела, и затем по инструментальному каналу вводили направляющую струну. Извлечение эндоскопа наружу сопровождалось продвижением струны на соответствующую глубину. При втором способе эндоскоп устанавливали над рубцовым сужением, затем по его каналу проводили струну, которую под контролем зрения вводили в зону сужения и постепенно продвигали через стенозированную часть пищевода в желудок при условии свободного скольжения струны. Первый этап эндоскопического вмешательства оказался успешным у 295 (95,8%) пациентов. У 13 (4,2%) больных установить проводник ниже зоны рубцового сужения не удалось, все пациенты были оперированы и из дальнейшего рассмотрения исключены.

Мы считаем, что невозможность проведения направляющей струны является одним из основных противопоказаний к применению эндоскопических вмешательств. Кроме того, проведение дилатации с помощью бужей или баллонных катетеров можно считать противопоказанным у больных, которые недавно перенесли инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, а также имеющих тяжелую дыхательную и сердечную недостаточность. Относительным противопоказанием к проведению дилатации, по нашему мнению, являются пищеводно-респираторные свищи, так как в этих случаях вмешательство может привести к увеличению свищевого хода и к последующему усугублению легочных осложнений. Однако это положение можно считать правильным только для случаев, когда вопрос исходно решается в пользу хирургической операции. При попытках консервативного лечения подобных больных дилатация стриктуры может быть оправдана для последующего введения в пищевод эндопротеза, который прикроет свищевой ход и одновременно позволит сохранить пероральный прием жидкой пищи. Также относительным противопоказанием к применению дилатационных методов могут являться случаи злокачественного перерождения рубцовой стриктуры пищевода. При подозрении на бластоматозное поражение необходимо гистологическое исследование, а дальнейшая тактика определяется в зависимости от общего состояния пациента и распространенности процесса.

После проведения направляющей струны в желудок приступали к бужи-рованию, используя вначале буж небольшого диаметра. Для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы буж свободно скользил по струне, а струна все время оставалась достаточно подвижной, свободно смещаясь в ка-

нале бужа. После небольшой экспозиции (1-2 минуты) буж медленно извлек; ли, одновременно погружая струну в желудок так, чтобы она осталась в свое прежнем положении. Буж большего диаметра проводили только при услови значительного уменьшения болей, возникших во время проведения предыд) щего бужа. За один сеанс использовали не более 3-4 бужей возрастающег диаметра. У больных с гастростомой бужирование выполняли как антеградж так и ретроградно через гастростому.

Введение баллонного дилататора в зону рубцовой стриктуры осущесп ляли двумя способами: 1) параллельно с эндоскопом; 2) по направляюще струне, предварительно проведенной через стриктуру в желудок. При перко: способе вначале в пищевод вслепую неглубоко вводили в свернутом состояни баллонный дилататор, затем параллельно с ним в пищевод проводили эндоског и под эндоскопическим контролем баллон вводили в стриктуру и осуществлял гидродилатацию зоны стеноза. После чего жидкость из баллона аспирировал! дилататор подтягивали наружу и осматривали область вмешательства. Это способ введения дилататора может быть использован только при стриктура средней и нижней трети пищевода. Второй способ введения баллонного кате тера заключался в том, что на предварительно установленную струну нанизы вали баллонный дилататор, который постепенно по струне вводили в зон стриктуры. При этом необходимая глубина введения баллонного дилататор определялась по меткам на катетере (в сантиметрах) и соответствовала рас стоянию от резцов до верхнего края стеноза пищевода, определенному ране при выполнении эндоскопического исследования. Вмешательство осуществля ли в основном при давлении от 1 до 2-2,5 атм, величину которого контролиро вали на начальном этапе исследования с помощью стандартного манометр; используемого при измерении артериального давления, а затем с помощью специального устройства (Quantum TTC and Quantum Inflation Device, фирм Wiison-Cook, США). Этот способ баллонной дилатации, по нашему опыту, яв ляется оптимальным, так как он позволяет использовать баллонные дилататорн различного диаметра, в том числе и большие, и выполнить его можно при лю бой локализации сужения.

Непосредственные результаты. Основными методиками расширени доброкачественных Рубцовых стенозов пищевода, применявшимися в настоя щей работе, были бужирование и баллонная дилатация. Бужирование был< предпринято у 168 (57%) из 295 пациентов в качестве единственного метод; лечения. Баллонная дилатация как единственная методика применялась значи

лечения, которое было закончено эндоскопически у 243 (82,4%) из 295 больных.

В результате лечения удалось расширить просвет пищевода в зоне сужения до 12 мм и более у 92 (37,9%) из 243 пациентов, до 10-11 мм - у 69 (28,4%), до 7-9 мм - у 38 (15,6%), до 4-6 мм - у 32 (13,2%). У 12 (4,9%) больных в конце курса лечения просвет сужения был менее 4 мм. В таблице 2 приведены результаты эндоскопического лечения в зависимости от этиологии стриктур. По нашим данным, они были наилучшими при пептических стриктурах: просвет пищевода в зоне сужения в конце курса лечения составлял не менее 12 мм у 63,5% больных, тогда как при рубцовых стриктурах другой этиологии максимальное расширение стриктуры было достигнуто у 50% пациентов, а при ожоговых поражениях - только у 24,7% (различия между группами достоверны, р<0,05).

Таблица 2

Диаметр просвета пищевода по окончании основного курса эндоскопического лечения в зависимости от этнологии рубцовых стенозов

Этиология стенозов Диаметр просвета пнщевола, мм Всего

12 и> 10-И 7-9 4-6 0-3 больных

Ожоговая 37 47 29 28 9 150

Пегггическая 40 14 4 2 3 63

Другая 15 8 5 2 0 30

Итого 92 69 38 32 12 243

Однако, по нашему опыту, результаты лечения в основном определялись все же не причиной стеноза, а его выраженностью и протяженностью. Адекватное расширение (до 12 мм и более) было достигнуто к концу курса лечения у 95,8% больных с I степенью стеноза (9-11 мм) и только у 27,4% - с IV (0-2 мм) степенью сужения. Несущественное увеличение просвета после лечения при I степени стеноза отмечалось только у 1 (4,8%) пациента, тогда как при II, III и IV степенях - в среднем у 15% больных в каждой группе, то есть в 3 раза чаще. Однако тот факт, что у 63% и 50% больных с III и IV степенями стеноза соответственно удалось расширить просвет пищевода в зоне рубцового поражения цо 10 мм и более и обеспечить достаточно полноценное пероральное питание, свидетельствует, что у данной категории больных не только можно, но и нужно применять эндоскопические методы лечения (различия достоверны, р<0,05).

Протяженность сужения значительно влияла на конечный результат эндоскопического лечения. При стриктурах пищевода протяженностью не более 3 см у половины (52,2%) больных суженный участок был расширен адекватно -

до 12 мм и более за счет успешного применения дилататоров большого диаметра. Еще у трети (33,2%) пациентов удалось расширить просвет пищевода до 10-11 мм. Эффективность эндоскопических вмешательств была недостаточной лишь у 14,6% больных с короткими стриктурами. При протяженных поражениях расширить сужение до 12 мм и более в конце курса эндоскопического лечения удалось только в 11,6% случаев, до 10-11 мм - в 19,8% наблюдений, до 7-9 мм - у 24,4% больных. Не удалось существенно расширить суженный участок пищевода (до 4-6 мм) - в 30,2% случаев, а в 14% наблюдений эффекта от эндоскопического лечения не было вообще. Число пациентов, у которых эндоскопическое лечение было недостаточно эффективным, возрастало пропорционально удлинению зоны рубцового стеноза (различия достоверны, р<0,05). Отсутствие бужей большого диаметра (45-60 French) и ограниченная возможность применения баллонных дилататоров при протяженных стенозах приводит к тому, что адекватное расширение в этой группе больных наблюдается значительно реже, чем при коротких стриктурах.

Наиболее значимой для итогового результата, безусловно, являлась методика, завершающая курс эндоскопического лечения стриктур пищевода. В таблице 3 приведены данные, отражающие распределение достигнутых результатов в зависимости от характера вмешательства.

Таблица 3

Диаметр просвета пищевода по окончании основного курса эндоскопического лечения в зависимости от завершающей методики лечения

Завершающая__Диаметр просвета пищевода, мм__Всего

методика 12 и > 10-11 7-9 4-6 0-3 Больных

Бужирование 53 57 26 23 9 168

Баллонная дилатация 39 12 1 1 8 0 70

Зонд для питания 0 0 1 1 2 4

Электрорассечение 0 0 0 0 1 I

Птого 92 69 38 32 12 243

Достаточное расширение просвета пищевода в зоне сужения (до 10 мм и более) в конце курса эндоскопического лечения было достигнуто у 110 (65,4%) больных после бужирования, у 51 (72,8%) - после баллонной дилатации (различие недостоверно, р>0,05). Однако максимально расширить сужение (до 12 мм и более) удалось у 39 (55,7%) пациентов после применения баллонной дилатации и лишь у 53 (31,5%) после бужирования (различие достоверно, р<0,05). Мы считаем, что эти значимые различия были связаны не с самой методикой, а с

шницей в наружном диаметре дилатирующего инструмента. Так, максималь-шй диаметр баллонных катетеров составляет 20-30 мм, а бужа №40 по шкале rrench, используемого в нашей практике - только 12,7 мм. Существенное рас-пирение просвета пищевода более чем у половины пациентов, у которых лече-ше было завершено путем баллонной дилатации, свидетельствует о безуслов-юм преимуществе дилататоров большого диаметра.

Необходимо отметить, что в тех случаях, когда конечный диаметр стрик-уры был менее 10 мм, значимых различий между методиками не было. Мы по-[агаем, что в этих случаях невозможность адекватного расширения зоны стено-а была связана не с применявшейся методикой и не с диаметром дилатирую-цих инструментов, а определялась серьезностью поражения. У 5,4% больных фактически не удалось расширить стеноз путем бужирования - его диаметр юсле лечения не превышал 3 мм. Баллонная дилатация у такой категории юльных не применялась в связи с ограничениями метода - технической невоз-южностью ввести баллон в зону сужения.

Завершение лечения проведением зонда для энтерального питания или лектрорассечения априорно подразумевало невозможность расширения стрик-уры основными методами - бужированием или баллонной дилатацией, поэто-\у неудовлетворительные результаты эндоскопического лечения у этих боль-1ых, по нашему мнению, не требуют дополнительного обсуждения.

В настоящей работе непосредственные результаты эндоскопического ле-[ения оценивали по четырехстепенной шкапе. Результаты признавали:

-отличными при расширении сужения до 12 мм и более с помощью бу-кей типа Savary диаметром 38-40 French или баллонных дилататоров диамет-юм 20-25 мм, что позволяло больным питаться любой пищей;

- хорошими, если сужение было расширено до 10-11 мм с использовани-м бужей типа Savary диаметром 32-36 French или баллонных дилататоров диа-1етром 15 мм; больные питались практически любой пищей, за исключением ухой, и предъявляли жалобы на эпизодическую преходящую дисфагию;

-удовлетворительными при расширении стеноза до 7-9 мм бужами типа lavary диаметром 26-30 French или баллонными катетерами диаметром 10 мм. юльные питались тщательно измельченной пищей;

- неудовлетворительными, если через зону стеноза не удавалось провес-и буж типа Savary №26 или использовать баллонный дилататор диаметром 0 мм, в результате чего просвет пищевода в зоне сужения составлял менее мм. Больные питались жидкой и кашицеобразной пищей. Результаты лечения

считали неудовлетворительными и в тех случаях, когда вмешательство сопр вождалось опасными для жизни пациента осложнениями.

По нашему опыту, при применении дилатирующих инструментов толы небольшого диаметра эндоскопическое вмешательство является неэффекти ным, даже несмотря на достигнутое кратковременное улучшение прохождеш пищи по пищеводу, поскольку у этих больных очень быстро развивается реет ноз, требующий повторного лечения. Если через стриктуру не удается провеет буж №26 (8,3 мм), эндоскопическое лечение следует считать бесперспективны и своевременно ставить показания к хирургическому вмешательству.

Мы считали оправданным оценивать непосредственные результаты энд( скопического лечения по четырехстепенной шкале только у тех больных, у кс торых лечение было закончено эндоскопически, включая и пациентов, у коте рых не удалось выполнить первый этап лечения - провести направляющ^ струну. Поэтому из общего числа больных, у которых была предпринята пс пытка эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых сужений пище вода (308), исключены те 52 пациента, у которых после первого этапа расширс ния стеноза пищевода с помощью эндоскопической техники лечение было ripe должено под рентгенологическим контролем. Мы считали этапный результа эндоскопического лечения положительным, поскольку возможность после дующего бужирования по струне под контролем рентгентелевидения, безус ловно, свидетельствовала об эффективности эндоскопических методик при вы раженном стенозе пищевода и о целесообразности их применения в качеств: первичных.

В целом, из 256 пациентов, у которых лечение было завершено эндоско пически, у 92 (35,9%) непосредственные результаты были отличными, у 6(, (27,0%) - хорошими, у 38 (14,8%) - удовлетворительными, у 57 (22,3%) - неудовлетворительными. Эти данные приведены в таблице 4.

Таблица 4

Непосредственные результаты эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода в зависимости от их этиологии

Этиология Непосредствен!! ые результаты Число

стриктур Отличные Хорошие Удовл. Неудовл. больных

Ожоговая 37 47 29 49 162

Пептическая 40 14 4 6 64

Другая 15 8 5 2 30

Итого 92 69 38 57 256

Наилучшие результаты были получены при лечении пептических стенозов и стриктур другой этиологии, поскольку выраженность сужения просвета пищевода и его протяженность у этих больных были существенно меньшими, чем при ожоговом поражении пищевода (различия между группами достоверны, р<0,05). Однако основными факторами, влиявшими на непосредственные результаты эндоскопического лечения и на прогноз заболевания, являлись степень стеноза пищевода перед началом лечения и протяженность стриктуры. Из 21 пациента с I степенью стеноза (9-11 мм) у 95,2% были получены отличные результаты, у 4.8% - хорошие. Из 39 больных со II степенью стеноза (6-8 мм) у 43,6% были отличные непосредственные результаты эндоскопического лечения, у 41% - хорошие, у 15,4% - удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов в этих двух труппах не было. Из 123 больных с III степенью сужения (3-5 мм) одинаково часто были получены как отличные и хорошие результаты - у 31% пациентов в каждой группе, так и удовлетворительные и неудовлетворительные - у 19% больных. Из 73 больных с IV степенью стеноза (0-2 мм) удалось добиться отличных результатов при эндоскопическом лечении в 23,3%, хороших - в 19.2% наблюдений. Результаты были расценены как удовлетворительные у 12,3% больных. В этой группе наиболее высок процент неудовлетворительных результатов эндоскопического лечения - 45,2%, что, по нашему мнению, не требует дополнительного обсуждения (различия достоверны, р<0,05).

Протяженность сужения пищевода имела существенное влияние на непосредственные результаты эндоскопического лечения. При коротких стриктурах (до 3 см) отличные результаты были получены у 51,9% больных, хорошие - у 32,9%, удовлетворительные - у 10,8%, неудовлетворительные - только у 4,4% пациентов. При протяженных стенозах (более 3 см) отличных результатов удалось добиться лишь у 10,2%, хороших - у 17,3%, удовлетворительных - у 21,4% больных. Результаты оказались неудовлетворительными в половине (51,1%) наблюдений (различия достоверны, р<0,05).

Отличные результаты были получены у 31,5% пациентов, у которых расширение стеноза осуществлялось пугем бужирования, и у 55,7% больных, у которых была применена баллоная дилатация. Эти данные свидетельствуют не столько о преимуществах баллонной дилатации по сравнению с бужированием, сколько подчеркивают тот факт, что при бужировании возможности метода ограничены, прежде всего, отсутствием у нас бужей типа Savarv большого диаметра. Это подтверждается тем обстоятельством, что хорошие непосредствен-

ные результаты лечения были у 33,9% пациентов, у которых завершающей м< то дикой было бужирование и только у 17,1% больных, у которых применяла^ баллонная дилатация. В целом же отличные и хорошие результаты при буж( ровании и баллонной дилатации были получены практически одинаково част< в 65,4% и в 73,6% наблюдений. Несколько больший успех баллонной дилат; ции, по нашему мнению, был обусловлен тем, что эта методика применялась основном при коротких стриктурах.

Невозможность адекватно расширить стриктуру возникала одинаков часто как при бужировании, так и при баллонной дилатации. Большее числ неудовлетворительных результатов при бужировании (19,1%) по сравнению баллонной дилатацией (11,4%) обусловлено тем, что у 11 из 32 больных вообш не удалось провести буж через сужение из-за его выраженности, большой прс тяженности или ригидности. В подобных случаях баллонная дилатация вообш неприменима. Если исключить этих пациентов, то количество неудовлетвор! тельных результатов практически одинаково: 12,6% при бужировании и 11,4е, при баллонной дилатации. Таким образом, полученные результаты показываю' что достоверного различия в эффективности бужирования и баллонной дилат; ции при эндоскопическом лечении доброкачественных рубцовых стенозов т щевода нет. Однако не вызывает сомнения, что баллонная дилатация как з; вершаюшая методика имеет определенные преимущества перед бужирование. при лечении коротких рубцовых поражений пищевода.

В целом, из 308 больных с доброкачественными Рубцовыми стенозам пищевода, у которых была предпринята попытка эндоскопического леченю отличные непосредственные результаты были получены у 92 (29,9%), хороши - у 69 (22,4%). Удовлетворительными результаты эндоскопического лечени были признаны у 38 (12,3%) больных. У 52 (16,9%) пациентов, у которых эндс скопические вмешательства были лишь первым этапом лечения, а основно курс бужирования проводили под рентгенологическим контролем, непосредст венные результаты эндоскопического лечения по четырехстепенной шкале н оценивали, но считали их положительными. У 57 (18,5%) пациентов непосрел ственные результаты были неудовлетворительными. Таким образом, эндоскс пическое лечение было достаточно эффективным у 81,5% пациентов с доброкг чественными рубцовыми стенозами пищевода.

Из 308 больных с доброкачественными Рубцовыми стриктурами пищево да, у которых была предпринята попытка эндоскопического лечения, на раз личных этапах основного курса лечения были оперированы 85 (27,6%) пациен

тов. Из них у 13 больных оперативные вмешательства были выполнены после того, как у них не удалось провести направляющую струну и соответственно выполнить вмешательства; у 62 из 243 больных - по завершении курса лечения эндоскопическими методами; у 10 из 52 - по окончании бужирования под рентгенологическими контролем. В целом, лечение было закончено неоперативными методами у 223 (72,4%) из 308 больных: у 181 - после расширения стеноза с помощью эндоскопической техники и у 42 - после завершения лечения под рентгенологическим контролем.

Отдаленные результаты. Из 223 пациентов, у которых первый курс лечения был закончен неоперативными методами, 3 больных (2-е ожоговой стриктурой, 1 - с пептической) были оперированы без попытки повторного лечения в связи с быстро развившимся рестенозом. У всех пациентов была выполнена колоэзофагопластика. Из оставшихся 220 пациентов повторные эндоскопические вмешательства в разные сроки были предприняты у 120 (54,5%) больных. Из них у 56 (46,7%) проводилось поддерживающее лечение, у остальных 64 (53,3%) пациентов повторное применение эндоскопических методик потребовалось в связи с рестенозом, причем у 33 из них - неоднократно. Поддерживающее лечение было выполнено только тем больным, у которых основной курс лечения был закончен эндоскопически: 14 пациентам выполняли временное эндопротезирование рубцовой стриктуры, 42 проводили повторные бужирования и баллонные дилатации с постепенно увеличивающимся интервалом до достижения устойчивой стабилизации просвета пищевода в зоне рубцового поражения.

Наш небольшой опыт показал, что кратковременное эндопротезирование (до 10 суток) как вариант поддерживающего лечения при рубцовых стриктурах пищевода неэффективно. При длительном нахождении стента в просвете пищевода (в течение 3-5 месяцев) отмечалось формирование более широкого рубцового кольца, но достигнутый "каркасный эффект" не являлся стойким. Длительное эндопротезирование при рубцовых стриктурах пищевода приводило к явному увеличению протяженности сужения, а у 1 пациентки - к возникновению пищеводно-респираторного свища. Полученные нами данные позволяют считать нецелесообразным применение эндопротезирования при доброкачественных рубцовых стриктурах пищевода.

При поддерживающем лечении основной дилатирующей методикой, как и в основном курсе лечения, являлось бужирование, которое было применено у 30 из 42 больных. Баллонная дилатация как единственная методика в курсе

поддерживающего лечения была применена у 8 пациентов, и только у 4 боль ных лечение было сочетанным, причем у 2 больных дополнительно мы выпол нили электроинцизию. Отличные результаты поддерживающего лечения был! получены у 29 (69,0%) из 42 больных, хорошие - у 12 (28,6%), удовлетвори тельные - у 1 (2,4%) пациента, то есть при поддерживающем лечении удалое: не только закрепить непосредственные результаты эндоскопического лечения достигнутые в основном цикле, но и у ряда больных улучшить их.

У 64 (53,3%) из 120 больных, у которых по окончании основного курс; лечения повторно выполняли эндоскопические вмешательства, причиной по вторного обращения был рестеноз. У 40 пациентов для его лечения применил! только бужирование, у 9 - только баллонную дилатацию, у 15 больных в кура повторного эндоскопического лечения использовали обе методики. Отличньи результаты были получены у 25 больных, хорошие - у 24, удовлетворительные у 7. У 8 больных лечение было закончено под контролем рентгентелевидения поэтому, как и в основном курсе, у этой группы больных результаты эндоско пического лечения не оценивались. Из 120 пациентов, которым проводили по вторные эндоскопические вмешательства, было оперировано 17 (14,2%) боль ных, у 103 (85,8%) лечение было закончено неоперативным путем.

Эндоскопические вмешательства, выполненные в основном курсе лече ния и в связи с рестенозом, сопровождались серьезными осложнениями - пер форацией пищевода - у 4 (1,3%) из 308 больных. Все пациенты были опериро ваны, летальных исходов не было. Из общего числа пациентов с доброкачест венными Рубцовыми стенозами пищевода, у которых была предпринята попыт ка эндоскопического лечения, хирургическое вмешательство на различных эта пах было выполнено у 102 (33,1%) больных.

Отдаленные результаты эндоскопического лечения оценивали по трех балльной шкапе, считая их:

-хорошими, если больные не предъявляют жалоб на дисфагию или дис фагия возникает эпизодически при нарушении диеты и разрешается без по вторного эндоскопического вмешательства либо требуется дилатация инстру ментами большого диаметра (32-40 бужи или баллонные дилататоры диамет ром 15-25 мм) не чаще 1 раза в год;

-удовлетворительными, если длительность эффекта дилатации не пре вышает 6-12 месяцев, и при возникновении дисфагии больным требуются по вторные вмешательства не чаще 2 раз в год;

- неудовлетворительными, если рестеноз возникает в течение ближайших 6 месяцев после окончания эндоскопического лечения и для разрешения дисфагии требуются повторные вмешательства чаще 2 раз в год либо оперативное лечение.

При изучении отдаленных результатов из 308 больных, у которых была предпринята попытка эндоскопического лечения, были исключены пациенты, которым на различных этапах были выполнены хирургические вмешательства (102), а также больные, у которых основной курс лечения был завершен бужи-рованием под рентгенологическим контролем, и повторно эти пациенты не обращались (26). Таким образом, отдаленные результаты могли быть прослежены у 180 больных в сроки наблюдения от 2 месяцев до 15 лет. Из этого числа мы •имеем сведения о 146 (81,1%) пациентах, судьбу 34 (18,9%) больных проследить не удалось. Из 146 больных по различным причинам умер 21 (14,4%) человек, живы 125 (85,6%) больных. Из этого числа у 86 (68,8%) пациентов отдаленные результаты были признаны хорошими, у 29 (23,2%) - удовлетворительными, у 10 (8,0%) - неудовлетворительными. В целом хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты эндоскопического лечения были получены в 92%) наблюдений.

Отдаленные результаты лечения были существенно лучше у больных, которым проводили поддерживающее лечение. По нашим данным, отличные и хорошие непосредственные результаты первичного эндоскопического лечения, а также небольшая протяженность рубцового поражения не являются гарантией благоприятного течения заболевания в ближайшем будущем и не гарантируют от развития рестеноза. Поэтому, если по окончании основного курса лечения больным не показано оперативное лечение, нет противопоказаний к проведению эндоскопических вмешательств и эндоскопическое лечение не признано бесперспективным, в дальнейшем желательно проводить длительное поддерживающее лечение всем больным независимо от достигнутого результата эндоскопического лечения и от степени протяженности стриктуры. У пациентов с пептическими стриктурами поддерживающее лечение целесообразно проводить через больший промежуток времени (1 раз в 2-3 недели), поскольку у них явления эзофагита обусловлены не только выполняемым вмешательством, но и не-устраненным гастроэзофагеальным рефлюксом. К сожалению, по этой причине у данной категории больных не удается добиться стойких отдаленных результатов, но поддерживающее лечение позволяет существенно удлинить период ремиссии.

У пациентов, у которых не удается добиться значимого улучшения пр( ходимости пищи по пищеводу с помощью эндоскопических методов или у кс торых быстро развивается рестеноз, необходимо решать вопрос о хирургич< ском вмешательстве.

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

За период с мая 1986 г. по апрель 2001 г. попытка эндоскопического л< чения была предпринята у 177 больных с доброкачественными рубцовым стриктурами пищеводных анастомозов. Больные были в возрасте от 16 до 8 лет, причем 124 (70%) из них - в наиболее работоспособном возрасте (от 20 л 60 лет). Мужчин было 112, женщин - 65. У 96 (54,2%) пациентов хирургически вмешательства были предприняты по поводу доброкачественных заболевани пищевода и желудка, у 81 (45,8%) - злокачественных. Наиболее часто больны были оперированы по поводу ожоговых стенозов пищевода (64), рака пшцевох (35) и желудка (38), реже - по поводу рефлюкс-эзофагита и пептических стрш тур пищевода (14), ахалазии кардии и кардиоспазма (9), кардиоэзофагеальног рака (7) и других заболеваний (10).

Основным оперативным вмешательством являлась пластика пищевод; которая была выполнена у 122 (68,9%) из 177 больных. Для создания искусс" венного пищевода у 85 (69,7%) из 122 пациентов была использована желудо1 ная трубка, у 25 (20,5%) - сегмент толстой кишки, у 6 (4,9%) - петля тонко кишки, у 4 (3,3%) - сегмент толстой кишки с участком подвздошной, у 2 (1,6°/ - тонкая кишка с кожной вставкой. У 2 (1,15%) из 177 больных была выполнен пластика глоточно-пищеводного перехода местными тканями с формирование глоточно-питцеводного анастомоза, у 2 (1,15%) - пластика верхней трети пище вода местными тканями с наложением эзофагоэзофагоанастомоза. У 51 (28,8°/ больного были предприняты различные операции на желудке и нижней трет пищевода: гастрэктомия - у 24, резекция проксимального отдела желудка - у 1Í резекция кардии - у 4, резекция средней и/или нижней трети пищевода - у: эзофагофундостомия - у 1 пациента. Несостоятельность швов соустья в после операционном периоде возникла у 29 (16,4%) из 177 больных.

В зависимости от уровня формирования анастомоза мы выделили дв группы больных. В первую вошли пациенты, у которых соустье было располс жено на уровне глотки и верхней трети пищевода. Эти анастомозы мы условн назвали "высокими". Вторую группу составили больные, у которых соустья лс

кализовались на уровне диафрагмы или несколько выше нее. Они были названы нами "низкими". Из 177 больных у 125 (70,6%) были стриктуры высоких анастомозов, у 52 (29,4%) - низких. Из 125 больных со стриктурами высоких анастомозов у 109 пациентов соустья были наложены с пищеводом, у 16 - с глоткой. Из 52 больных со стриктурами низких анастомозов у 27 соустья были наложены между пищеводом и желудком, у 24 - между пищеводом и тонкой кишкой. У 1 пациента после антеторакальной эзофагопластики тонкой кишкой с кожной вставкой была стриктура анастомоза между кожной трубкой и петлей тонкой кишки, топически располагавшегося на уровне средней трети пищевода

Из общего числа больных у 150 (84,7%) затруднения при приеме пищи возникли в течение первых шести месяцев после операции, из них у 117 - в течение первых трех месяцев. К моменту обращения дисфагия по шкале Bown выраженностью 1 балл была у 15 (8,5%) из 177 пациентов, 2 балла - у 63 (35,6%), 3 балла - у 82 (46,3%), 4 балла (полная непроходимость анастомоза для пищи, жидкости и слюны) - у 17 (9,6%) больных.

По данным диагностического эндоскопического исследования было установлено, что у 106 (84,8%) из 125 больных со стриктурами высоких анастомозов соустья располагались в области глотки, входа в пищевод или на 1,5-2 см ниже "пищеводного рта", то есть высоко, что делало выполнение эндоскопических вмешательств особенно сложным. Во второй группе (стриктуры низких анастомозов) у 40 (76,9%) из 52 больных анастомозы локализовались на уровне диафрагмы или несколько выше нее, и лишь у 12 пациентов уровень наложения анастомозов был значительно более высоким. Согласно предложенной нами классификации, стеноз I степени (9-11 мм) был диагностирован у 32 (18,1%) пациентов, П (6-8 мм) - у 46 (26%), III (3-5 мм) - у 71 (40,1%), IV степени (0-2 мм) - у 28 (1 5,8%) больных, то есть более чем в половине наблюдений отмечалось выраженное сужение анастомоза - до 5 мм. Степень выраженности сужения пищеводных анастомозов достоверно не различалась в зависимости от их локализации (p>0,05j. I [ротяженнпсть стриктур анастомозов была невелика" у 143 пациентов она варьировала от 0,3 до 1 с.м и лишь у 34 - от 1,5 до 3 см.

Но мнению ряда исследователей и по нашему собственному опыту, дила-тация пищеводного анастомоза под контролем рентгентелевидения чаще всего оказывается технически невозможной из-за эксцентричного расположения и извитого хода соустья. Поэтому мы считаем, что наличие рубцового стеноза пищеводного анастомоза вне зависимости от уровня его локализации является абсолютным показанием к применению эндоскопических методов лечения. А6-

солютных противопоказаний к применению эндоскопических вмешательст при рубновых стриктурах пищеводных анастомозов, по нашему мнению, нет Относительным противопоказанием являются случаи, когда имеется сдавлени пищеводного анастомоза извне рубцовым перипроцессом или злокачественно] опухолью, так как дилатация анастомоза, как правило, не дает существенног клинического эффекта. Как и при рубцовых стриктурах пищевода, не следуе выполнять вмешательство у больных, недавно перенесших инфаркт миокард или острое нарушение мозгового кровообращения, для которых риск возникло вения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем дос таточно высок.

Первым этапом эндоскопических вмешательств являлось проведение нг правляющей струны ниже зоны стеноза для последующего бужирования ил баллонной дилатации, которое осуществляли теми же способами, что и пр Рубцовых сужениях пищевода. Струну удалось провести у 166 (93,8%) из 17 больных. У 10 (5,6%) пациентов первичной методикой было электрорассеченш У 1 (0,6%) больного попытка эндоскопического лечения не удалась, он бы оперирован и из дальнейшего рассмотрения исключен. Таким образом, выпо; нение эндоскопического вмешательства оказалось возможным у 176 (99,4^ пациентов.

Для расширения доброкачественных рубцовых стриктур пищеводны анастомозов мы применяли бужирование и баллонную дилатацию, в отдельны наблюдениях - электрорассечение рубца как в качестве единственного мето/ лечения, так и в комбинации их друг с другом. Техника выполнения вмеш; тельств не отличалась от таковой при эндоскопическом лечении стенозов ш щевода. В целом баллонная дилатация была применена у 138 из 176 пациенто бужирование - у 118, причем для бужирования у 109 больных использова/ бужи типа Savarv-Gilliard, у 9 пациентов - бужи типа Eder-Puestow. Электрора сечение анастомоза было выполнено у 18 больных' у 10 из них первично, у 8 после предшествующей дилатации тем или иным методом из-за несимметри ности рубцового кольца.

Непосредственные результаты. Основной методикой расширения до рокачественных рубцовых стриктур пищеводных анастомозов являлась ба лонная дилатация, которая у 57 (37,4%) ш 176 нацистов была предпринята качестве единственного метода лечения. Бужирование как единственный мет< было применено у 36 (20,4%) пациентов. И лишь в 1 (0,6%) наблюдении еди ствснным методом лечения была электроинцизия, которая была выполнена п

циенту со стриктурой пищеводно-тонкокишечного анастомоза. В остальных 82 (46,6%) случаях, т.е. практически в половине наблюдений, эндоскопическое лечение было сочетанным. Более подробно данные о характере эндоскопических вмешательств в основном курсе эндоскопического лечения в зависимости от локализации анастомозов приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Характер эндоскопических вмешательств у больных со стриктурами пищеводных анастомозов в зависимости от локализации

Характер _Локализация анастомозов__Всего

эндоскопических Высокие_Низкие_больных

вмешательств п % п % п %

Бужирование 27 21,8 9 17,3 36 20,4

"Баллонная дилатация (БД) 40 32,3 17 32,7 57 32,4

Электрорассечение (ЭР) 0 0,0 1 1,9 1 0,6

Бужирование + БД 49 39,5 16 30,8 65 36,9

Бужирование + ЭР 0 0,0 2 3,8 2 1,2

Баллонная дилатация + ЭР 4 3,2 9,7 9 5,1

Бужирование + БД + ЭР 4 3,2 2 3,8 6 3,4

Итого: 124 100,0 52 100,0 176 100,0

Достаточно частое применение различных методов лечения свидетельствует о том, что при стриктурах пищеводных анастомозов для адекватного расширения (до 15 мм и более), что обеспечивает свободное прохождение любой пищи, требуется применение дилатируюгцих инструментов большого диаметра, и имеющиеся у нас бужи типа Savary-Gilliard с максимальным диаметром 12,7 мм не удовлетворяют этим требованиям. Именно поэтому наиболее часто (у 65 пациентов) в основном курсе лечения бужирование дополняли баллонной дилатацией. Характер выполненных эндоскопических вмешательств достоверно не зависел от локализации соустий, то есть все методики были технически выполнимы как при высоких, так и при низких анастомозах (р>0,05).

Выбор первичной методики расширения анастомоза в наибольшей степени определялся исходной степенью сужения. Так, при I степени стеноза (9-11 мм) почти в два раза чаще первично применялась баллонная дилатация, чем бужирование, поскольку начальный диаметр анастомоза был близок к диаметру достаточно больших бужей - 30-36 French, и для адекватного расширения можно было сразу использовать дилататоры, имевшие большой диаметр -15-20 мм. При II (6-8 мм) и III (3-5 мм) степенях стеноза существенной разницы между методиками не было, тогда как при IV (0-2 мм) бужирование превалировало над дилатацией и применялось в качестве первичной методики в 3 раза

чаще (различия достоверны, р<0,05). Что касается первичного применена электрорассечения, то эта методика наиболее часто применялась нами первич но при значимом сужении просвета анастомоза - 1П и IV степенях стеноза.

В лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов основной завер шающей методикой была баллонная дилатация, позволявшая адекватно расши рить сужение за счет применения баллонных катетеров большого диаметра. Эт методику применили у 81 (65,3%) из 124 больных со стриктурами высоких ана стомозов и у 34 (65,4%) из 52 пациентов со стриктурами низких анастомозов Бужирование дилататорами типа Зауагу-СПНап] на последнем этапе было вы полнено у 35 (28,2%) больных с высокими стриктурами и у 13 (25%) пациенте) - с низкими, а бужами типа Ес1ег-Риез1о\у - у 7 (5,7%) и 1 (1,9%) пациента соот ветственно. Курс лечения был закончен электрорассечением у 1 (0,8%) больно го со стриктурой высокого анастомоза и у 4 (7,7%) пациентов с сужениями ню ких соустий. Достоверных различий в выборе завершающей методики в зави симосга от локализации анастомозов мы не отметили. Таким образом, если н; начальном этапе лечения бужирование и баллонная дилатация выполнялио одинаково часто и выбор методики определялся в основном исходной степеньк стеноза, то завершать лечение мы предпочитали баллонной дилатацией, как ме тодикой, предоставляющей большие возможности для максимального расши рения стриктуры анастомоза.

Для расширения стриктур пищеводных анастомозов потребовалось от " до 23 сеансов эндоскопических вмешательств, в большинстве случаев от 1 до : процедур. Мы не отметили различий в числе сеансов между стриктурами высо ких и низких анастомозов. У пациентов со значительным сужением анастомо зов (Ш-1У степени стеноза) потребовалось большее число вмешательств, чем ; остальных больных, однако, только у 12 (6,8%) пациентов понадобилось вы полнить более 6 сеансов для завершения основного курса эндоскопического ле чения.

В результате проведенного эндоскопического лечения мы получили еле дующие результаты. Суженные анастомозы были расширены до 15 мм и более у 92 (52,3%) из 176 больных, до 10-14 мм - у 69 (39,2%), у остальных 15 (8,5% пациентов диаметр анастомоза в конце основного курса эндоскопического ле чения остался менее 10 мм. Данные о конечном диаметре анастомозов в зави симости от их локализации, исходной степени стеноза и применявшихся мето дах лечения приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Диаметр пищеводных анастомозов в конце основного курса лечения

Сравниваемые Конечный диаметр анастомоза Всего

параметры 15 мм и бо^ее 10-14 менее 10 больных

(п-92) (п=69) (п=15) (п=176)

Локализация

Высокие 64 49 11 124

Низкие 28 20 4 52

Степень стеноза

1(9-11 мм) 22 10 0 32

II (6-8 мм) 24 19 3 46

III (3-5 мм) 31 30 9 70

IV (0-2 мм) 15 10 3 28

Метод лечения

Бужирование 8 27 1 36

Бал. дилатация 37 13 7 57

Инцизия 1 0 0 1

Сочетанное 46 29 7 82

Значимых различий в достигнутых результатах в зависимости от локали-

зации анастомозов не было (р>0,05). При сравнении результатов в зависимости от исходной степени стеноза можно отметить, что они были наилучшими при невыраженном сужении, и это не требует обсуждения. При 11-1У степенях стеноза результаты были сравнимы и достоверно не различались между собой при расширении соустий до 10 мм и более. Неудачи в лечении в основном возникли у пациентов с выраженным сужением.

Наиболее выраженные различия по конечному достигнутому диаметру анастомозов были связаны с выбранным методом лечения. Удалось расширить анастомоз адекватно (до 15 мм и более) лишь у 22,2% больных путем бужиро-вания, причем у этих пациентов дополнительно были использованы бужи типа Eder-Puestovv, и у 64,9% пациентов с помощью баллонной дилатации. Такие же результаты были достигнуты у 56,]% пациентов, у которых лечение было соче-танным (основная завершающая методика - баллонная дилатация). В группе пациентов, у которых анастомоз расширился до 10-14 мм, что было достаточно для свободного прохождения пищи, однако больные отмечали эпизодическую дисфагию, соотношение между методами лечения было обратным. Подобные результаты мы получили у 75% больных после бужирования (у всех пациентов использовали бужи типа Бауагу-СиНагс!), у 36,6% пациентов после сочетанного лечения и лишь у 22,8% больных после выполнения баллонной дилатации. На основании полученных результатов можно утверждать, что для адекватного

расширения пищеводных анастомозов на завершающем этапе следует приме пять баллонную дилатацию, а в сложных случаях - бужи типа Ес1ег-Рие51о\у.

Серьезных осложнений при эндоскопическом лечении 176 больных доброкачественными Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов не бы ло. В 2 случаях при электрорассечении рубцового кольца пищеводно желудочного анастомоза возникло умеренное кровотечение, остановленное помощью эндоскопических методов.

Как и при лечении доброкачественных рубцовых стенозов пищевода, настоящем исследовании непосредственные результаты эндоскопических вме шательств при стриктурах пищеводных анастомозов оценивали по четырех балльной шкале и считали их:

- отличными при расширении анастомоза до 15 мм и более. При тако; диаметре анастомоза больные не предъявляют жалоб на дисфагию, питаютс любой пшцей;

- хорошими при диаметре анастомоза от 10 до 14 мм. Больные питаютс практически любой пищей, однако иногда у них возникают трудности при прс хождении плотной пищи;

-удовлетворительными при диаметре анастомоза до 10 мм, когда ан; стомоз по сравнению с первоначальным диаметром все же был расшире! улучшилось питание больного и качество жизни. Больные питаются в основно! пищей мягкой консистенции;

- неудовлетворительными при любом диаметре анастомоза, когда пра( тически нет эффекта от эндоскопического лечения и характер питания больног не изменяется вовсе или изменяется незначительно, либо при возникновени серьезных осложнений, угрожающих жизни больного и требующих оператш ного вмешательства.

Из 176 больных, у которых попытка эндоскопического лечения удалас] результаты были оценены как отличные у 92 (52,3%) пациентов, как хорошие у 69 (39,2%) больных. У 7 (4,0%) пациентов результаты были удовлетворител! ными, у 8 (4,5%) - неудовлетворительными (таблица 7). Достоверных различи в непосредственных результатах эндоскопического лечения больных со стрш турами пищеводных анастомозов в зависимости от их локализации нами не вь явлено (р>0,05).

Таблица 7

Непосредственные результаты эндоскопического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов

Локализация _Непосредственные результаты___Всего

Анастомозов Отл ичные Хоро шне Удовл. Неудо вл. больных

п % п % п % п % п %

Высокие 64 51,6 49 39,5 5 4,1 6 4,8 124 100

Низкие 28 53,8 20 38,5 2 3,85 2 3,85 52 100

Итого: 92 52,3 69 39,2 7 4,0 8 4,5 176 100

Таким образом, первичные эндоскопические вмешательства были эффективными у 95,5% больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов. По окончании основного курса лечения по различным причинам были оперированы 9 (5,1%) пациентов, у 167 (94,9%) больных на этом этапе удалось избежать реконструтаивной операции.

Отдаленные результаты. Для анализа отдаленных результатов эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов мы разделили включенных в настоящее исследование больных на 2 группы. В первую вошли пациенты, лечившиеся с мая 1986 г. по апрель 1994 г. (первый период), во вторую - с мая 1994 г. по апрель 2001 г. (второй период). Выделение двух групп именно на этом этапе связано с тем, что в основном курсе лечения тактика ведения больных принципиально не различалась, тогда как в отдаленном периоде она претерпела существенные изменения по мере накопления опыта. Так, в первый период были предложены и апробированы две методики предупреждения рестеноза - временное введение протеза в область анастомоза и поддерживающие дилатации, отрабатывались различные варианты ведения больных после окончания основного курса лечения. Эта проблема была наиболее актуальной, поскольку предупреждение рецидива стриктуры оказалось достаточно сложной задачей. На основе опыта, приобретенного эмпирическим путем, была разработана схема эндоскопического лечения больных со стриктурами пищеводных анастомозов, нацеленная на улучшение отдаленных результатов, которой мы придерживались во втором периоде исследования.

В первую группу вошли 133 пациента со стриктурами пищеводных анастомозов, но вторую - 44 Рассматриваемые группы были сравнимы но полу, возрасту, типам анастомозов, исходной степени сужения, применявшимся методам лечения и непосредственным результатам (различия недостоверны, р>0,05). Основной курс лечения был завершен неоперативным путем у 125 пациентов первой и у 42 больных второй группы По его окончании эндоскопиче-

ские вмешательства были выполнены 73 и 35 пациентам обеих групп, осташ ные 59 пациентов повторно не обращались В первом периоде настоящей рабе ты повторное лечение в связи с рестенозом было предпринято у 40 из 73 бол! ных, тогда как во втором - только у 5 из 35 пациентов. В остальных случая проводили поддерживающее лечение (таблица 8).

Таблица!

Распределение больных со стриктурами пищеводных анастомозов в отдаленном периоде наблюдения

Эндоскопические 1 период исследования_II период исследовании__

вмешательства п % п %

Поддерживающее лечение 33 26.4 30 71,4

В связи с рестенозом 40 32 5 11.9

Не проводились 52 41,6 7 16,7

Всего больных 125 100,0 42 100,0

Из 40 больных первой группы, у которых возник рестеноз, непосрсдст вешше результаты основного курса лечения были отличными у 12, хорошими у 24, удовлетворительными - у 4. Это свидетельствует о том, что достаточно первичное расширение соустья, к сожалению, не гарантирует от рецидив стриктуры. Рестеноз анастомоза развился в среднем через 2-6 месяцев поел окончания лечения. Для восстановления нормального пассажа пищи мы провс лили повторные курсы лечения с помощью эндоскопической техники, причем 18 пациентов они были неоднократными. У 3 больных в процессе эндоскопичс ского лечения рецидивов стриктуры анастомоза применили методику времсь ного эндопротезирования зоны стеноза. У одного из них длительная интубаци оказалась невозможной в связи с миграцией стента в нижележащие отделы, в наблюдениях протезы извлекли через 3 и 13 месяцев, однако вскоре у обои пациентов развился рецидив стриктуры анастомоза. Из 40 больных перво группы, лечившихся по поводу рестсноза, в связи с неэффективностью ил бесперспективное!ыо эндоскопических вмешательств были оперированы (17,5%) пациентов

Возникновение рестеноза у каждого третьего больного первой группы ( 40 из 125 пациентов) через 2-6 месяцев после окончания эндоскопическою л-, чения побудило нас искать пути предупреждения рецидива стриктуры "И привело к апробации двух методик - временного введения эндопрогеи: (5 больных) и длительных поддерживающих дилатаций (28 пациентов). Поел извлечения эндопротезов у 4 из 5 пациентов развился рестеноз анастомоза

попытки повторного эндоскопического лечения оперирован 1 больной. Остальных пациентов неоднократно лечили с помощью эндоскопической техники и добились хороших и отличных результатов. На основании нашего небольшого опыта мы пришли к заключению, что кратковременное эндопротезирование не имеет смысла, так как не вносит никаких изменений в эндоскопическую и клиническую картину. Введение стента на длительный срок не только не способствует предупреждению возникновения рецидива стриктуры, но и чаще всего увеличивает ее протяженность и плотность. Это заставило нас отказаться от временного введения эндопротезов при лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов в пользу длительных поддерживающих дилатаций.

В начале настоящей работы мы выполняли поддерживающие вмешатель-• ства в основном у тех пациентов, у которых не удалось достичь адекватного расширения анастомоза (15 мм и более), так как полагали, что у них вероятность развития рецидива стриктуры более высока. Лечение начинали при появлении первых симптомов дисфагии. Однако в процессе работы мы отметили, что рестеноз развивался вне зависимости от непосредственных результатов. Поэтому мы начали проводить поддерживающее лечение всем больным, у которых было возможно выполнение вмешательств в амбулаторных условиях. Таким образом, в первом периоде исследования поддерживающие дилатации были выполнены 28 больным первой группы, из которых у 15 основной курс лечения был закончен с хорошим, а у 13 - с отличным непосредственным результатом. У 20 больных поддерживающие дилатации были начаты через 3-12 недель после окончания основного курса лечения, у 8 пациентов - через 1-2 недели после завершения основного курса. Перед началом поддерживающих дилатаций у 14 пациентов признаков рестеноза не было - диаметр анастомоза варьировал от 12 до 20 мм. У 7 больных анастомоз был сужен незначительно -до 9-11 мм, еще у 7 отмечалось существенное сужение просвета - до 6-8 мм. В результате проведения поддерживающего лечения диаметр анастомоза 15 мм и более (отличный результат) был у 17 пациентов, от 10 до 14 мм - у 11 (хороший результат). После проведения курса поддерживающего лечения рестеноз возник у 7 (25%) из 28 пациентов, что потребовало повторного эндоскопического лечения с поддерживающим курсом с хорошим отдаленным результатом.

Накопленный в первом периоде исследования опыт позволил нам выработать оптимальную схему лечения больных после окончания основного курса эндоскопических вмешательств, и во втором периоде исследования она заключалась в следующем. Поддерживающее лечение проводили при любой степени

расширения анастомоза, достигнутой при первичном эндоскопическом лечении, в том числе и при просвете соустья 20-25 мм, поскольку мы не выявили достоверных признаков, позволяющих прогнозировать возможное рестенози-рование. Поддерживающие дилатации с использованием баллонных катетеров или бужей большого диаметра начинали через 7-10 дней после первичного расширения анастомоза, так как, по нашему опыту, в более поздние сроки развивалось сужение анастомоза различной степени. Вмешательства выполняли с интервалом в 1 неделю до устойчивой стабилизации достигнутого результата, и лишь затем постепенно увеличивали интервал между процедурами, доводя его до 4-6 недель. Таким образом, длительность поддерживающего лечения в целом составляла не менее 8-12 недель. Во втором периоде исследования поддерживающее лечение по этой схеме было проведено 30 пациентам, из которых у 25 основной курс лечения был закончен с отличным, у 4 - с хорошим, у 1 - с удовлетворительным результатом. Несмотря на это, к началу курса поддерживающего лечения лишь у 16 пациентов диаметр анастомоза составлял 12-20 мм, тогда как у 9 больных просвет соустья был сужен до 9-11 мм, а у 5 больных - до 6-8 мм. Эти данные подтверждают необходимость проводить поддерживающие дилатации всем без исключения больным. Поддерживающее лечение было начато через 1 неделю у 23 из 30 больных, через 2 недели - у 4, через 3 недели - у 3 пациентов. В результате проведенного поддерживающего лечения у 25 больных был отличный результат, у 4 - хороший, у 1 пациентки со стриктурой пи-щеводно-кожного анастомоза после пластики пищевода тонкой кишкой с кожной вставкой результат остался удовлетворительным. По окончании поддерживающего лечения у 1 (3,3%) из 30 больных возник рестеноз, пациент был оперирован в связи с выраженной деформацией супрастенотического отдела пищевода, которая не могла быть корригирована эндоскопическими методами.

Согласно нашим данным, группы, в которых проводили поддерживающее лечение в первом и во втором периодах исследования, достоверно различались по трем признакам: по непосредственному результату первичного эндоскопического лечения, срокам начала поддерживающего лечения и частоте рестено-зов. Это отражает изменение тактического подхода к ведению больных после завершения основного курса эндоскопических вмешательств, а именно внедрение достаточно жесткой схемы поддерживающих дилатаций с целью улучшения отдаленных результатов за счет уменьшения числа рецидивов стриктур пищеводных анастомозов. Следует также отметить, что внедрение в клиническую практику планового поддерживающего лечения во втором периоде суще-

ственно улучшило отдаленные результаты. Так, если в первом периоде рестеноз возник у 40 (32%) из 125 больных, то во втором - лишь у 5 (11,9%) из 42 пациентов, у которых проведение поддерживающих дилатаций оказалось невозможным в связи с удаленным местом жительства.

Из 108 пациентов, у которых по различным причинам были предприняты повторные эндоскопические вмешательства, у 97 (89,2%) больных удалось избежать повторного хирургического лечения, 11 (10,2%) пациентов были оперированы. В целом, из 177 больных с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов, у которых в отделении эндоскопической хирургии за период с мая 1986 г. по апрель 2001 г. была предпринята попытка лечения с помощью эндоскопической техники, на различных этапах оперативные вмешательства были .выполненыу 21 (11,9%) пациента. У 156 (88,1%) больных лечение было закончено неоперативным путем. Серьезных осложнений при проведении эндоскопического лечения не было.

При изучении отдаленных результатов в сроки от 2 месяцев до 15 лет у 156 больных мы получили сведения о 122 (78,2%) из них. Судьбу 34 (21,8%) пациентов проследить не удалось. Из 122 больных в настоящий момент живы 98 (80,3%) пациентов, умерли от различных причин 24 (19,7%) человека. Отдаленные результаты эндоскопического лечения оценивали по трехбалльной шкале.

Результат считали хорошим при свободном прохождении любой пищи через анастомоз, полном отсутствии дисфагии или при эпизодических нарушениях пассажа пищи, не требующих повторного эндоскопического лечения.

Результат считали удовлетворительным при наличии умеренных затруднений при прохождении плотной пищи, корригирующихся проведением редких (не более 2 раз в год) сеансов дилатации анастомоза, не требующих стационарного лечения и значительно не снижающих трудоспособности больного.

Результат считали неудовлетворительньш при выраженной дисфагии, требующей частого (5-6 раз в год) эндоскопического лечения, при невозможности перорального питания либо при возникновении серьезных осложнений эндоскопических вмешательств.

Отдаленные результаты были хорошими у 74 (75,5%) из 98 больных, удовлетворительными - у 19 (19,4%), неудовлетворительными - у 5 (5,1%).

Наш опыт свидетельствует, что в настоящее время эндоскопические методы являются приоритетными в лечении больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов. Они достаточно просты, эффективны и безопасны и

могут применяться как первично, так и при лечении рестенозов. Для предупреждения рецидива стриктуры следует выполнять длительные плановые поддерживающие дилатации у всех пациентов. На основании полученных данных мь полагаем, что к реконструктивным хирургическим операциям у данной категории больных следует прибегать лишь при неэффективности эндоскопическогс лечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОСПАЗМА И АХАЛАЗИП КАРДИИ

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центрг хирургии РАМН за период с мая 1986 г. по апрель 2001 г. попытка эндоскопического лечения была предпринята у 111 больных с кардиоспазмом и ахалазие? кардии. Мужчин было 48 (43,2%), женщин - 63 (56,8%), возраст пациентоь варьировал от 11 до 84 лет. В наиболее работоспособном возрасте (от 20 до 6С лет) был 81 (73%о) больной. Нам не удалось разделить включенных в исследование больных на две группы в соответствии с выделяемыми в нашем лечебно,V учреждении двумя формами функциональной непроходимости кардии. Это было связано с тем, что в 40% наблюдений при рентгенографии и в 30% при эндоскопическом исследовании была установлена IV стадия заболевания, когда различия между кардиоспазмом и ахалазией кардии сглаживаются. Градиент пи-щеводно-желудочного давления (основной дифференциально-диагностически?: признак) мог быть определен лишь у 28% пациентов. Каких-либо патогномо-ничных признаков, позволяющих с уверенностью различить кардиоспазм г ахалазию кардии при эзофагогастродуоденоскопии, мы не выявили.

Все больные предъявляли жалобы на нарушение свободного пассажа пищи из пищевода в желудок. Только 9 (8,1 %) из 111 пациентов предъявляли жалобы на эпизодическую дисфагию. У остальных больных она возникала ежедневно, а у 5 пациентов при поступлении была полная дисфагия. У 50 больны* отмечались боли по ходу пищевода или в эпигастрии, возникающие вне связи с приемом пищи; 36 пациентов были вынуждены вызывать рвоту перед приемом пищи для того, чтобы добиться полного или значительного опорожнения пищевода, а 33 больных жаловались на периодические срыгивания. Регургитацию содержимого пищевода в ротовую полость и наружу в ночные часы отмечали 15 (13,5%) больных.

Длительность заболевания варьировала от 3 месяцев до 60 лет. Часть больных обращались в достаточно ранние сроки развития заболевания - до 3 лет (28 из 111 пациентов - 25,2%), многие же, наоборот, на поздней стадии бо-

лезни, когда дисфагия существовала более 20 лет - 25 (22,5%) больных. Пациенты, длительно страдающие функциональной непроходимостью кардии, как правило, ранее лечились в различных клиниках и были направлены в наше отделение в связи с невозможностью дальнейшего применения прежних методов лечения или их неэффективностью.

Из общего числа больных 61 пациент ранее лечился по поводу кардиоспазма и ахапазии кардии, причем 40 из них выполнялись пневмодилатации и бужирование, в том числе "бужирование эндоскопом", 13 больных были оперированы на кардии, причем 5 из них - неоднократно, 8 пациентам проводилось только медикаментозное лечение.

Согласно предложенной в настоящей работе эндоскопической классификации, у 26 (23,4%) из 111 больных была II, у 52 (46,9%) - III, у 33 (29,7%) пациентов - IV стадия заболевания. У 4 (3,6%) из 111 пациентов имелась рубцовая стриктура кардии диаметром 7-10 мм, из них одному больному ранее выполняли курс пневмодилатаций под рентгенологическим контролем, а остальные ранее перенесли множественные операции на кардии. У одной больной помимо рубцовой стриктуры кардии была короткая рубцовая стриктура средней трети пищевода диаметром 6-7 мм.

Из 85 больных с Ш и IV стадией заболевания у 57 исходно отказались от выполнения кардиодилатации под рентгенологическим контролем из-за выраженного изгиба нижней трети пищевода и эксцентричности расположения кардии, у 19 попытка проведения дилататора не удалась, а у 9 пациентов это вмешательство оказалось неэффективным. Из 26 больных со II стадией кардиоспазма и ахалазии кардии у 8 пациентов провести дилататор под рентгенологическим контролем не удалось либо эффекта от дилатации не было, у остальных 18 по различным причинам вмешательство под контролем рентгентелевидения не проводили.

Наш опыт свидетельствует, что выполнение баллонной дилатации с помощью эндоскопической техники возможно при любой стадии заболевания, но чаще всего необходимость применения эндоскопических вмешательств возникает при 5-образно искривленном пищеводе, когда затруднено или невозможно введение дилататора под рентгенологическим контролем. Баллонная дилатация может применяться как первичный метод эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии либо как дополнительный при отсутствии хорошего эффекта от других способов лечения. Рецидив заболевания после любого метода лечения (предшествующих кардиодилатации под рентгентелевизионным

контролем или хирургических вмешательств в кардиоэзофагеальной зоне), ру£ цовые изменения в области пищеводно-желудочного перехода также служа показанием к выполнению эндоскопических баллонных дилатаций. Основны; противопоказанием к эндоскопическому лечению является подозрение на зле качественный процесс в области абдоминального отдела пищевода и кардго Наличие крупного эпифренального дивертикула служит относительным прота вопоказанием - в этом случае необходимо соблюдать максимальную осторож ность и не использовать баллоны большого диаметра. Эндоскопические метод! лечения функциональной непроходимости кардии не следует применять больных, у которых даже диагностическое исследование является рискован ным: свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тяже лая сердечно-легочная недостаточность и другие.

Для расширения кардии при ахалазии и кардиоспазме мы применяли бал лонную пневмодилатацию и гидродилатацию по струне-проводнику. При вы полнении пневмодилатации эндоскоп с надетым на его дистальный конец бал лоном, из которого предварительно аспирировали воздух, вводили в пищевод j доводили до уровня пищеводно-желудочного перехода. Аппарат проводили че рез кардию в желудок только под визуальным контролем. После этого дисталь ный конец эндоскопа на уровне угла желудка сгибали на 180° в сторону кардиг и под визуальным контролем корригировали положение баллона так, чтобы ег< "талия" находилась в области пищеводно-желудочного перехода. В дилатато] постепенно инсуффлировали воздух с обязательным манометрическим контро лем давления. При первом сеансе давление в баллоне повышали обычно д< 160-200 мм рт. ст. в зависимости от возникающих болей, при последующих се ансах - постепенно до 300 мм рт.ст. Во время процедуры следили, чтобы бал лонный дилататор не сместился в пищевод или в желудок. После 2-3-минутно1 экспозиции воздух из баллона аспирировали, осматривали кардию ретроградно а па этапе извлечения эндоскопа - антеградно.

Для выполнения баллонной гидродилатации гастроинтестинальный эндо скоп проводили в желудок, по инструментальному каналу к антральному отделу устанавливали направляющую струну, затем постепенно извлекали эндоског и соответственно погружали струну. Далее по проводнику в пищевод проводили гидродилататор, который устанавливали в зону пищеводно-желудочного перехода. Правильность положения баллона определяли либо по расстоянию от резцов до кардии, либо контролировали визуально, вводя параллельно эндоскоп. Попытка эндоскопического лечения была успешной у 110 (99,1%) из 111

зльных, у 1 пациентки с IV стадией заболевания выполнить вмешательство не далось из-за выраженной деформации дистального отдела пищевода. Больная :>ша оперирована, и из дальнейшего рассмотрения это наблюдение исключено.

Непосредственные результаты. Основной методикой эндоскопического гчения являлась пневмодилатация кардии, которая была применена как един-гвенный метод у 82 (74,5%) больных. У оставшихся 28 (25,5%) пациентов по-эебовалось применение гидродилатации либо как самостоятельного способа гчения (11), либо в сочетании с пневмодилатацией (17). Данные о характере ервичного эндоскопического лечения в зависимости от стадии заболевания риведены в таблице 9.

Таблица 9.

Характер первичных эндоскопических вмешательств у больных с кардиоспазмом и ахалазиен кардии

Характер эндоскопических вмешательств Стадия заболевания Всего больных

II Ш IV

п % п % п % п %

[невмодилатация 19 73,1 40 77,0 23 71,9 82 100,0

идродилатация 1 3,8 6 11,5 4 12,5 11 100,0

•бе методики б 23,1 6 11,5 5 15,6 17 100,0

Итого: 26 100,0 52 100,0 32 100,0 110 100,0

Пневмодилатация применялась нами одинаково часто при любой стадии ардиоспазма и ахалазии кардии. Гидродилатацию как самостоятельный метод ечения чаще выполняли у больных с III и IV стадиями заболевания (10 из 11 ¡ольных). У 7 из них это было связано с выраженной деформацией дистального пгдела пищевода, а у 3 пациентов - с рубцовой стриктурой кардии, когда продление эндоскопа с пневмодилататором в желудок было сопряжено с доста-очно высоким риском возникновения осложнений. Из 17 пациентов использо-;ание обеих методик в основном курсе лечения у 1 больной со II стадией было >бусловлено рубцовой стриктурой кардии, а у всех 11 больных с Ш и V стадиями заболевания - резко выраженным эксцентричным расположением :ардии. Однако у этих больных после проведения нескольких сеансов гидроди-1атации отмечалось сокращение пищевода в размерах, что позволило нам пе-)ейти к пневмодилатации. У оставшихся 5 из 17 пациентов (все со II стадией юлезни) показанием к использованию обеих методик в одном курсе лечения ;лужила неэффективность пневмодилатации.

У 52 из 82 пациентов, у которых единственным вмешательством в основ ном курсе лечения была пневмодилатация, эндоскопическое лечение было за кончено при достижении давления 240-300 мм рт.ст., причем у 33 из них вме шательства были завершены при давлении 280-300 мм рт.ст. У 20 больных ле чение было закончено при давлении 160-230 мм рт.ст., еще у 10 пациентов менее 160 мм рт.ст. У 11 из 30 пациентов, у которых конечное давление пр! пневмодилатации не превышало 230 мм рт.ст., это было связано с тем, что ) них дальнейшие вмешательства выполняли под контролем рентгентелевидения Из оставшихся 19 больных не удалось достичь высокого давления у 4 (21, Г/о из 19 пациентов со И стадией, у 8 (20%) из 40 - с III, у 7 (30,4%) из 23 - с IV стадией кардиоспазма и ахалазии кардии, то есть несколько чаще у пациентов с терминальной стадией заболевания.

Для восстановления проходимости кардии путем пневмодилатации у 82 пациентов потребовалось от 1 до 10 сеансов, которые проводили с интервалом в 2-3 дня. У 19 пациентов со II стадией кардиоспазма для купирования дисфа-гии потребовалось не более 5 пневмодилатаций, у 40 больных с III стадией - от 1 до 8, а при IV стадии число сеансов, необходимых для адекватного раскрытия кардии, увеличивалось до 10. Такая тактика была связана с тем, что мы не являемся сторонниками форсированной дилатации кардии - повышения давления до 300 мм рт.ст. в течение 10-15 секунд во время первого, а иногда и единственного сеанса. По нашему мнению, при этом увеличивается вероятность возникновения осложнений (перфорация, кровотечение), что мы и наблюдали у 1 пациентки с IV стадией кардиоспазма.

Гидродилатацию у 28 (25,5%) из 110 больных выполняли в основном с помощью баллонов диаметром 20-30 мм при давлении 1,5-2 атм. Баллонные катетеры диаметром 15 мм потребовались в начале курса лечения только у 4 больных (у 3 больных с рубцовой стриктурой кардии и у ребенка 11 лег). Лечение было закончено с помощью баллонных катетеров диаметром 20 мм у 11 больных, 25 мм - у 5, 30 мм - у 11, 35 мм - у I пациента. Терапевтический эффект гидродилатации обеспечивался путем постепенного увеличения диаметра баллона в сочетании с постепенным повышением давления. Число сеансов при гидродилатации варьировало от 1 до 8, у большинства пациентов потребовалось от 1 до 3 процедур.

Критериями для окончания курса эндоскопического лечения считали следующие условия: 1) отсутствие дисфагии или ее существенное уменьшение, появление отрыжки или изжоги; 2) уменьшение степени дилатации пищевода,

тсутствие или значительное уменьшение количества остатков пищи и жидко-ти в его просвете при эндоскопическом исследовании; 3) зияние, неплотное мыкание кардии или быстрое раскрытие ее при инсуффляции обычного коли-[ества воздуха при расположении дистального конца эндоскопа на 3-4 см выше [ищеводно-желудочного перехода. Дополнительными критериями эффектив-юсти лечения являлись данные рентгенологического исследования и эзофаго--шнометрии в тех случаях, когда ее технически удавалось выполнить.

Из 110 больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, у которых удалось (ыполнить эндоскопические вмешательства, основной курс лечения был законен с помощью эндоскопической техники у 82 (74,5%) пациентов, у 28 (25,5%) гечение было продолжено под рентгенологическим контролем после выполнения от 1 до 5 эндоскопических процедур. Необходимо отметить, что у 10 из тих, то есть более чем у трети больных, первоначальная попытка дилатации тед рентгенологическим контролем не удалась, но была успешно выполнена тесле нескольких эндоскопических дилатаций, что свидетельствует об их эффективности.

Серьезное осложнение эндоскопического лечения - разрыв абдоминального отдела пищевода при пневмодилатации - возникло у 1 (0,9%) из 110 больных с IV стадией кардиоспазма. Пациентке был проведено консервативное лечение с благоприятным исходом.

В настоящей работе непосредственные результаты эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии оценивали по трехбалльной шкале.

Результаты считали хорошими, если после курса эндоскопических дила-гаций дисфагия приобретала эпизодический характер, исчезали боли за грудиной и регургитация. При эндоскопическом исследовании отмечалось сокращение пищевода в диаметре, отсутствие пищи и жидкости в его просвете, зияние или неплотное смыкание кардии.

Результаты считали удовлетворительными при существенном уменьшении дисфагии. Могли сохраняться непродолжительные боли за грудиной, иногда возникала регургитация. При эндоскопическом исследовании отмечали уменьшение диаметра пищевода, небольшое количество остатков пищи и жидкости, отсутствие эзофагита либо эзофагит легкой степени, кардия была сомкнута неплотно или легко раскрывалась при инсуффляции воздуха. В эту группу отнесли также тех больных, у которых курс лечения заканчивали под контролем рентгентелевидения или эндоскопическое лечение проводилось только как этап предоперационной подготовки.

Результаты считали неудовлетворительными, если дисфагия сохрани лась или уменьшалась незначительно, объективных изменений не было или он были несущественными, а также при возникновении опасных для жизни бол! ного осложнений.

Из общего числа больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, у коте рых попытка эндоскопического лечения была успешной (110), хорошие непс средственные результаты были получены у 62 (56,4%), удовлетворительные -39 (35,4%>), неудовлетворительные - у 9 (8,2%) пациентов. В таблице 10 приве дены непосредственные результаты пневмо- и гидродилатации. По нашим даг ным, эффективность обеих методик эндоскопического лечения достоверно н различалась (р>0,05).

Таблица К

Непосредственные результаты эндоскопического лечения у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии в зависимости от методики дилатации

Методика Хороший Удовлетв. Неудо влетв. Всего

дилатации абс % абс % абс % больных

Пневмо- 46 56,1 30 36,6 6 7,3 82

Гидро- 16 57,2 9 32,1 3 10,7 28

Птого: 62 56,4 39 35,4 9 8,2 ПО

Непосредственные результаты эндоскопического лечения 110 больных I кардиоспазмом и ахалазией кардии достоверно зависели от стадии заболевание и приведены в таблице 11 (р<0,05).

Таблица 1!

Непосредственные результаты эндоскопического лечения у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии в зависимости от стадии заболевания

Стадия болезни Хороший Удовлетв. Неудовлетв. Всего больных

абс % абс % абс %

11 19 73,1 6 23,1 1 3,8 26

Ш 33 63,5 17 32,7 2 3,8 52

IV 10 31,2 16 50,0 6 13,8 32

Итого: 62 56,4 39 35,4 9 8,2 110

Хорошие результаты были получены у 73,1% пациентов со II стадией, % 63,5% - с III и только у 31,2% больных с IV стадией болезни. Результаты были расценены как удовлетворительные у 23,1% пациентов при II стадии, у 32,7% -при III и у половины больных при IV стадии кардиоспазма и ахалазии кардии. Неудовлетворительные результаты лечения были получены менее чем в 4% на-

ность эффекта дилатации не превышала 6-12 месяцев и требовались повторные вмешательства не чаще 2 раз в год;

- неудовлетворительными, если дисфагия была постоянной, полного опорожнения пищевода не наступало, больные отмечали постоянные боли по ходу пищевода, частую регургитацию, а повторные сеансы дилатации имели лишь кратковременный эффект либо были неэффективны.

Из 111 больных с кардиоспазмом и ахапазией кардии, у которых была предпринята попытка эндоскопического лечения, отдалешше результаты в сроки наблюдения от 2 месяцев до 15 лет были изучены у 69 пациентов. Из общего числа были исключены больные, которым были выполнены хирургические вмешательства (18) и пациенты, у которых основной курс лечения был закончен под рентгенологическим контролем, и повторное лечение не проводили (24). Из 69 больных мы имеем сведения о 58 (84,1%) пациентах, судьбу оставшихся 11 (15,9%) больных проследить не удалось. За время наблюдения из 58 пациентов умерли 7 (12,1%) человек, жив 51 (87,9%) больной. Из этого числа у 31 (60,8%) пациента отдаленные результаты признаны хорошими, у 11 (21,6%) -удовлетворительными, у 9 (17,6%) - неудовлетворительными. В целом хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты эндоскопического лечения были получены у 82,4% пациентов.

По нашему опыту, эндоскопические методы лечения кардиоспазма и аха-лазии кардии являются достаточно эффективными, что подтверждается хорошими и удовлетворительными результатами более чем в 80% наблюдений, и сопровождаются небольшим количеством осложнений при тщательном соблюдении техники вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические вмешательства являются либо основным и окончательным методом лечения больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, позволяя избежать обширной хирургической операции, либо осуществляются с целью восстановления перорального питания для адекватной предоперационной подготовки.

2. Вмешательства с помощью эндоскопической техники могут быть выполнены у подавляющего большинства больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода. По нашим данным, это удалось у 95,8% больных с доброкачественными Рубцовыми стенозами пищевода, у 99,4% па-

циентов со стриктурами пищеводных анастомозов, у 99,1% больных с кардиос иазмом и ахалазией кардии.

3. Показаниями к эндоскопическому лечению рубцовых сужений пище вода являются: 1) стеноз Ш-1У степени; 2) высокая локализация верхнего кра рубцового поражения; 3) эксцентричное расположение входа в стриктур} 4) деформация супрастенотического отдела; 5) извитое и протяженное рубце вое поражение; 6) двойные или множественные сужения. Основным противс показанием является невозможность проведения направляющей струны чере зону сужения в нижележащие отделы.

4. Эндоскопическое лечение является методом выбора при рубцовы стриктурах пищеводных анастомозов, особенно после различных видов эзофа гопластики. Абсолютных противопоказаний к применению эндоскопически методов нет, относительным противопоказанием являются случаи сдавлени пищеводного анастомоза извне.

5. Основными показаниями к лечению кардиоспазма и ахалазии кардии помощью эндоскопической техники являются: I) выраженная Б-образная де формация пищевода при ПНУ стадиях заболевания; 2) рубцовые изменения : области пшцеводно-желудочного перехода; 3) рецидив заболевания после лю бого метода лечения; 4) нежелательность выполнения дилатаций под рештено логическим контролем. Абсолютным противопоказанием к эндоскопическом; лечению служит подозрение на злокачественный процесс в области абдоми нального отдела пищевода и кардии.

6. При рубцовых стенозах пищевода бужирование по направляюще! струне может быть выполнено в подавляющем большинстве случаев независи мо от локализации, протяженности и выраженности стеноза, в том числе и пр! IV степени (0-2 мм) сужения просвета.

7. При рубцовых стенозах пищевода эндоскопическое лечение являете; бесперспективным при невозможности проведения через сужение бужа №26 (8,3 мм). В этих случаях показано оперативное вмешательство.

8. Для предупреждения рецидива рубцовых стенозов пищевода необходимо проводить длительное поддерживающее лечение путем бужирования шп: баллонной дилатации с постепенно увеличивающимся интервалом независимо от непосредственного результата эндоскопических вмешательств. Временное эндопротезирование у этой категории больных применять не следует.

9. Применение нового алгоритма плановых поддерживающих дилатаций при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов обеспечивает достоверное

улучшение отдаленных результатов эндоскопического лечения за счет снижения частоты рецидивов как после основного курса (по нашим данным, с 32% до 11,9%), так и после поддерживающего лечения (с 25% до 3,3%).

10. Эндоскопическая пневмодилатация и гидродилатация кардии при ее функциональной непроходимости равнозначны по эффективности и безопасности, однако гидродилатация предпочтительна при выраженной Б-образной деформации пищевода в терминальных стадиях заболевания, при рубцовых стриктурах кардии, а также у детей.

11. Результаты эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии не зависят от методики дилатации, а определяются стадией заболевания. При IV стадии болезни эндоскопическое лечение является целесообразным лишь у пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском.

12. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты эндоскопического лечения в подавляющем большинстве наблюдений (по нашим данным, у 92% больных с доброкачественными Рубцовыми стенозами пищевода, у 94,9% пациентов с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов, у 82,4% больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии) позволяют рекомендовать более широкое внедрение методов оперативной эндоскопии в практику учреждений, имеющих опыт лечения больных с заболеваниями пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рубцовых стенозах пищевода для полноценного осмотра глотки, глоточно-пищеводного перехода и супрастенотического отдела пищевода, а при невыраженном сужении - зоны стеноза и нижележащих отделов пищеварительного тракта первично следует использовать гастроинтестинальные эндоскопы среднего диаметра. При значительном сужении целесообразно переходить к эндоскопам меньшего калибра для завершения диагностического исследования и проведения направляющей струны для последующего расширения степозированного участка.

2. Баллонная дилатация наиболее целесообразна при коротких стриктурах (не более 3 см) и при начальном диаметре сужения не менее 4-5 мм. Максимальное давление в баллоне не должно превышать 2 атм при условии использования низкопрофильных баллонных катетеров.

3. Баллонная дилатация не имеет преимуществ перед бужированием пр лечении протяженных рубцовых стенозов пищевода, но ей следует отдават предпочтение на завершающем этапе при расширении коротких стриктур, также стриктур пищеводных анастомозов.

4. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов следуе начинать в ранние сроки после операции при появлении первых симптомо дисфагии. Выбор первичной методики расширения определяется степенью сте ноза: при сужении I степени целесообразно начинать лечение с баллонной дт латации, при ГНУ степенях - с бужирования.

5. При плотных, извитых стриктурах анастомозов, когда другие метод! лечения неэффективны, целесообразно использовать бужи типа Еёег-Риез1о\у с сменными металлическими оливами.

6. При выполнении кардиодилатации у больных с IV степенью функцио нальной непроходимости кардии, у которых в просвете пищевода содержите большое количество остатков пищи и жидкости, для облегчения визуализаци] зоны пишеводно-желудочного перехода рекомендуется повернуть пациента н; спину или на правый бок.

7. Для предотвращения серьезной травмы кардии, которая может возник нуть при срыгивании больным воздуха в момент выполнения пневмодилатацш (аналогична по механизму возникновения синдрому Меллори-Вейсса), следует немедленно снизить давление в баллоне, например, путем отсоединения его О' манометра.

8. Для гидродилатации кардии следует использовать баллонные дилата торы длиной не менее 10 см и имеющие "тагшю", что обеспечивает лучшук фиксацию баллона в зоне пищеводно-желудочного перехода. Рекомендуемы! диаметр баллонного катетера - 25-40 мм при отсутствии рубцовой стриктурь кардии.

9. У пациентов с аептическими стриктурами поддерживающее лечение, позволяющее существенно удлинить сроки ремиссии, целесообразно проводить через большой промежуток времени (1 раз в 2-3 недели), поскольку явления эзофагита поддерживаются не только выполняемыми вмешательствами, но и неустраненным гастроэзофагеальным рефлюксом.

10. Для предупреждения серьезных осложнений при эндоскопическом лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода считаем необходимым: 1) широко использовать малокалиберные эндоскопы для надежного проведения струны; 2) вводить дилатирующие инструменты только по на-

равняющей струне; 3) использовать мяготе проводники в сложных анатомиче-ких ситуациях; 4) широко применять методику замены гибкого проводника на :есткий; 5) избегать форсированного бужирования и дилатации; 6) использо-ать баллонные катетеры, равномерно растягивающиеся в пределах заданного бъема.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Предупреждение возможных осложнений эндоскопических вмешательств при стенозирующих поражениях пищевода и пищеводных анастомозов // Осложнения эндоскопической хирургии. Сборник тезисов Российского симпозиума. - М. - 1996. - с. 184-186. . Применение бужа типа Eder-Puestow для расширения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов // Сибирская научно-практическая конференция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии. - Новокузнецк. -1996. - с. 103-104. (в соавт. с Ю.И.Галлингером). . Эндоскопические вмешательства при стенозирующих поражениях пищевода и пищеводных анастомозов // Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели. - М. -1996. - с.272-273. (в соавт. с Ю.И.Галлингером). . Эндоскопическая диагностика и лечение редких причин дисфагии // Сборник тезисов 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 1997. -с.282-284. . Endoscopic Treatment of Benign Stenoses after Esophagoplasty // Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery. -Istambul. - 1997. - p.100. (with Yu. Gallinger). . Эндоскопическая хирургия рубцовых стриктур пищеводных анастомозов //Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №3. - с. 29-33 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

. Принципы предупреждения осложнений в эндоскопической хирургии стенозирующих заболеваний пищевода // Анналы НЦХ РАМН. - 1997. - выпуск 6. - с. 43-47.

. Эндоскопическая хирургия стриктур пищеводных анастомозов //'Анналы

НЦХ РАМН. - 1997. - выпуск 6. - с. 48-50. . Эндоскопическая диагностика и лечение редких заболеваний пищевода, сопровождающихся дисфагией //Анналы НЦХ РАМН. - 1997. - выпуск6. -с.57-61.

10.Endoscopic Treatment of Benign Stenoses after Esophagoplast) // Surg.Endoscopy. - 1997. - vol. 11. - №5. - p. 576 (with Yu.Gallinger).

11 .Современные принципы эндоскопического лечения Рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов // Сб. тезисов Российского симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». - М. - 1998. - с.166-168 (е соавт. с Ю.И.Галлингером, В.А.Андриановым).

12.Treatment of scar stenoses of esophageal anastomoses using flexible endoscopes //Surgical Endoscopy. - 1998. - vol. 12. - N5. - p.623 (abstract 0.584). - Special Section. Abstracts from 6th World Congress of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.), Rome, Italy, 31 May-6 June 1998 (with Y.I.Gallinger).

13.Лечение рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов с использованием гибких эндоскопов // Вестник Российской академии медицинских наук.- 1998. - №6.-с. 36-39.

14.Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики //Хирургия. -1998. - №6. - с. 26-28 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

15.Место эндоскопической баллонной дилатации в лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода И Материалы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития». - М. - 1998. - с.25-26 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

16.Эндоскопическое лечение при ахалазии кардии // Материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии и колопроктологии. - М. - 1998. - том VIII. - №5. - абстракт №29. -с. 13-14 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

17.Лечение доброкачественных стенозов пищевода с помощью гибких эндоскопов / Сб. «Актуальные проблемы хирургии». Материалы конференции, посвященной 130-летию Напалкова. - Ростов-на-Дону. - 1998. - с.23 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

18.Эндоскопическая хирургия при стенозирующих заболеваниях пищевода // Сб. статей научно-практ. конференции, поев. 95-летию со дня рождения проф. В.С.Маята (под общей редакцией проф. Нестеренко). - М. - 1998. - с. 44-49 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

19.Десятилетний опыт эндоскопического лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода и пищеводных анастомозов // Материалы второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - С.-Петербург. -1998. - с.304-305 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

(.Возможности лечения кардиоспазма с помощью эндоскопической техники // Сб. тезисов 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 1999. - с. 68-70 (в соавт. с Ю.И.Гаплингером,

A.В.Полуниной).

[.Оперативная эндоскопия пищевода. - М., 1999. - 273 с. (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

I.Эндоскопическая диагностика //В кн. КубышкинВ.А., Корняк Б.С. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. - М. - 1999. - гл. 5.2. - с.80-98.

5.Эндоскопическое лечение пептических стриктур пищевода // Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - М. - 1999. - том IX. - №5. - абстракт №553. - с. 146. (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

X.Современные возможности внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопической хирургии // Материалы 1П всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - с. 19 (в соавт. с Ю.И.Галлингером, М.В.Хрусталевой).

5.Эндоскопическое исследование пищевода. Эндоскопическое лечение заболеваний пищевода //В кн. «Болезни пищевода» под редакцией

B.Т.Ивашкина, А.С.Трухманова. - М., «Триада X», 2000. - 179 с. - с. 39-46, с. 147-166 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

6.Возможности, проблемы и перспективы внутрипросветной эндоскопической хирургии пищевода // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2000. - с. 58-60 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

7.Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №5. - с. 33-39 (в соавт. с Ю.И.Галлингером).

8.Правосторонний плеврит у пациентки с ахалазией кардии // Материалы 6-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - М. - 2000. - том X. - №5. -абстракт №16.-с. 8. (в соавт. с Н.И.Кокиной, А.С.Трухмановым, В.Т.Ивашкиным).

9. Эндоскопическое лечение ахалазии кардии // Сб. тезисов 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2001. -с.96-101.