Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение органических осложнений после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни

Р Г 5 ОД

На правах рукописи

ОВЕЧКИН Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ВАГОТОМИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии. (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Репин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А.Козлов, доктор медицинских наук, профессор М.ФЗаривчацкий.

Ведущее учреждение - Омская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится '^т7» 1996 г.

в /О часов на заседании диссертационного совета при Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан _1996 ГОда.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е.А.Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение последствий хирургического лечения язвенной болезни показало, что удовлетворительная компенсация пищеварения у многих больных не наступает. Определенные преимущества по сравнению с резекцией желудка имеет селективная проксимальная ваготомия, но расширение показаний к этой операции во многом не оправдали себя, так как и после ваготомии нередко возникают расстройства, характерные для пострезекционных осложненений. Несмотря на различный характер проведенных операций, в механизме развития послеоперационных осложнений имеются общие закономерности. Наряду с функциональными расстройствами у той и другой категории больных наблюдаются органические нарушения: рецидивы язв, анастомозиты, стриктуры анастомозов, рефлюкс-гастрит и рак оперированного желудка, которые в большинстве-случаев требуют оперативного лечения. Частота постгастрорезекционных и постваготомических осложнений достигает 35% (А.И.Горбашко с соавт.,1985, А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987, Г.С.Избенко и соавт., 1988). В литературе не отражена патогенетически обоснованная классификация органических осложнений после радикальных операций по поводу язвенной болезни, не обоснованы показания, характер, объем реконструктивных операций. Недостаточно учитываются явления хронических нарушений дуоденаль-

ной проходимости (ХНДП). Требует усовершенствования техника оперативных вмешательств.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения органических осложнений после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни и повысить эффективность реабилитации этих больных.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию органических осложнений после оперативного лечения язвенной болезни.

2. Обосновать дифференцированный выбор реконструктивных операций при органических осложнениях после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни.

3. Усовершенствовать технику реконструктивных операций .

Научная новизна. Разработана классификация органических осложнений после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни. Обоснован выбор реконструктивной операции с учетом состояния дуоденальной проходимости, остаточной секреции желудка и характера органической патологии. Оптимизирован перечень необходимых оперативных приемов при реконструктивных операциях 'на желудке, усовершенствована техника экстирпации культи желудка при раке и синдроме Золлингера-Эллисона.

Практическое значение работы. Даны объективные критерии дифференцированного выбора реконструктивных операции при органических осложнениях после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни. Усовершенствование операций при рефлюкс-гастрите, рубцовых стенозах, рецидивных язвах, раке оперированного желудка позволит расширить показания к этим операциям. Устранение погрешностей, допущенных при первичных операциях, проведение радикальных операций при возникших

осложнениях., позволяет излечить больного от язвенной болезни, избавить от осложнений, возникших в процессе оперативного лечения этого распространенного заболевания, восстановить трудоспособность больного. Разработанные рекомендации позволяют значительно улучшить непосредственные и отдаренные результаты реконструктивных операций. Даны рекомендации по профилактике органических осложнений резекции желудка и ваготомии.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики, • дифференцированный выбор реконструктивных операций, методы хирургического лечения органических осложнений оперативного лечения язвенной болезни широко внедрены в работу хирургических отделений Медсанчасти № 9 им.М.А.Тверье. Результаты исследований и выводы работы используются при проведении циклов усовершенствования врачей - хирургов, на лекциях для студентов медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях Пермского общества хирургов и Ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (1992, 1994 гг.]

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена' на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего- 17 6 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками и содержит 19 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Органические осложнения после резекции желудка и ваготомии имеют некоторые общие этиопатогенетическйе механизмы развития, которые приводят к развитию ре-флюкс-гас.трита, рецидивам язв, рубцовым стенозам соустий, раку оперированного желудка.

2. Реконструктивные операции при рефлюкс-гастрите должны устранять нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, а вновь сформированные анастомозы предупреждать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок.

3. Селективная ваготомия культи желудка является эффективным методом лечения пептических язв после резекции желудка. При грубых морфологических изменениях в анастомозе и окружающих тканях показана резекция анастомоза .

4. При раке культи желудка и синдроме Золлингера-Эллисона показана экстирпация культи. Наиболее надежным является муфтообразное пищеводно-кишечное соустье с формированием резервуара из двух петель по Ру.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования-. За период с 1980 по 1995 год в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета оперированы 125 больных с органическими осложнениями после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни. Характер этих осложнений представлен в таблице №1. '

Таблица №1

Характер органических осложнений

Вид осложнения Количество

Рефлгокс-гастрит резецированного желудка 60

Рефлюкс-гастрит ваготомированного желудка 7.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза 29

Синдром Золлингера-Эллисона 8

Рецидивная язва после ваготомии 8

Рубцовая стриктура ГЭА после резекции желудка 1

Рубцовая стриктура после ваготомии 4

Рак культи желудка 7

Рак желудка после ваготомии 1

Всего 125

Большинство больных составили мужчины (82,4%) трудоспособного возраста' (96,8%) ,

Всем больным проводили комплексное обследование до реконструктивной операции, в ближайшие и отдаленные сроки после нее, включавшее анализ клинической картины заболевания, инструментальные исследования.

Кроме общеклинических исследований, направленных на оценку функционального состояния важнейших органов и систем, проводились специальные исследования. По результатам обследования уточняли диагноз и обоснование характера реконструктивной операции. Особое значение придавалось выявлению признаков ХНДП.

Функциональное состояние слизистой оболочки желудка до и после -реконструктивной операции оценивали по показателям кислотопродуцирующей функции желудка,- Обра-

щали внимание на наличие в желудочном соке желчи и крови.

Всем больным до операции и при обследовании в послеоперационном периоде проведено эндоскопическое исследование пищевода, желудка, анастомозоЕ и двенадцатиперстной кишки. Оценивали замыкательную функцию кардии, наличие желудочно-пищеводного рефлюк-са. Обращали внимание на характер желудочного содержимого натощак, состояние его слизистой оболочки, наличие рефлюкса из двенадцатиперстной кишки или приводящей петли гастрознтероанастомоза, диаметр имеющихся анастомозов, наличие в них гранулем, лигатур, язв, опухолевидных образований.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта до и в различные сроки после операции исследовалась рентгенологическим методом по общепринятой методике .

Предоперационная подготовка' больных проводилась в соответствии с их исходным состоянием и заключалась в коррекции нарушенных жизненных функций, систем, отдельных органов и предотвращении возможных послеоперационных осложнений.

Результаты исследований обработаны на PC "IBM" по специально составленному пакету прикладных программ с использованием t-критерия Стьюдента.

Единой и общепризнанной классификации постгастро-резекционных и постваготомических осложнений в настоящее время не существует. Имеющиеся классификации не объединяют постгастрорезекционные и постваготомические осложнения и не разделяют их по причинам возникновения. При сопоставлении результатов клинического обследования с данными ревизии брюшной полости больных

с рефлюкс-гастритом оперированного желудка у всех была выявлена органическая природа этого осложнения. Органические осложнения после радикальных операций при язвенной болезни у некоторых больных сочетались с функциональными расстройствами (демпинг-синдромом). При выборе метода реконструктивной операции необходимо учитывать эти факторы. Исходя из этого, мы придерживались собственной классификации органических осложнений (Таблица №2).

Таблица №2

Классификация органических осложнений после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни

1. Рефлюкс-гастрит: (простой и эрозивный). - Резецированного желудка.

- Ваготомированного желудка.

II. Рубцовая стриктура: - Резецированного желудка.

- Ваготомированного желудка.

III. Язва: - Пептическая гастроэнтероанастомоза.

- Рецидивная после ваготомии.

- Синдром Золлингера-Эллисона.

IV. Рак: - Резецированного желудка.

- Ваготомированного желудка.

V. Сочетание органических осложнений с демпинг-синдромом.

Общая характеристика больных.

Рефлюкс-гастрит резецированного и ваготомирован-ного желудка клинически проявился у 67 больных. Из анамнеза удалось установить, что у всех больных после резекции по Бильрот-1 (7) или СПВ (7) признаки ХНДП наблюдались и до первичной операции. Больные с ре-

флюкс-гастритом после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру составили подавляющее большинство (86,6%). У 55% из них признаки ХНДП имели место до первичной операции.

Наиболее информативными методами диагностики ре-флюкс-гастрита явились фиброгастроскопия и рентгеноскопия желудка с контролем пассажа бария. У 60% больных рефлюкс-гастрит сочетался с проявлениями демпинг-синдрома .

Показаниями к оперативному лечению больных с ре-флюкс-гастритом являлись безуспешность консервативной терапии, яркие клинические проявления заболевания и стойкое снижение работоспособности.

Во время интраоперационной ревизии у всех больных с рефлюкс-гастритом 'после ваготомии и после резекции по Бильрот-.1 выявлено расширение ДПК до 4-7 см в диаметре, провисание забрюшинного отдела и ее атония, деформация кишки на уровне дуоденоеюнального перехода. У больных после резекции желудка по Гофмейсеру-Финстереру причиной рефлюкс-гастрита стало нарушение свободного опорожнения приводящей петли. У этих больных выявлена избыточная длина приводящей петли,' перегибы на месте фиксации к культе желудка, широкий, до 5-8 см в диаметре, гастроэнтероанастомоз.

Целью оперативного лечения рефлюкс-гастрита оперированного' желудка считали устранение причин заброса дуоденального содержимого в желудок. Грубые морфологические изменения в зоне анастомоза - гранулемы вокруг лигатур, отек и инфильтрация анастомоза, эрозивный анастомозит были показаниями к резекции соустья. Повторно формировали ГЭА на длинной петле с брауновским соустьем или по Ру. При отсутствии грубой морфологи-

ческой патологии в ГЭА. больным с рефлкжс-гастритом после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру проводилась реконструктивная операция по Ру без резекции анастомоза. Важным элементом этой операции считаем коррекцию диаметра ГЭА (Рис.1).

Рисунок 1. Схема реконструктивной операции по Ру без резекции ГЭА у больных с рефлюкс-гастритом после резекции желудка, по Гофмейстеру-Финстереру.

У больных с сопутствующим, демпинг-синдромом был восстановлен дуоденальный пассаж путем резекции ГЭА и наложения гастродуоденоанастомоза (при наличии грубой морфологической патологии в анастомозе) (Рис.2) или проводилась гастроеюнодуоденопластика по Неп1у-Захарову с наложением суживающих швов для коррекции диаметра желудочного соустья (Рис 3).

Рисунок 2. Схема реконструктивной операции с анастомозом по Бильрот-1 у больных с рефлюкс-гастритом в сочетании с демпинг-синдромом после резекции по Гофмейсеру-Финстереру

больных с рефлюкс-гастритом в сочетании с демпинг-синдромом после резекции желудка по Гофмейстеру-

Финстереру.

Артериомезентериальная компрессия ДПК обнаружена у одного больного после резекции желудка по Бильрот-1

и у двух после ваготомии. Наиболее обоснованной операцией у этих больных считаем антрумэктомию с выключением ДПК по Ру и дополнительным наложением дуоденоеюноанастомоза с ее забрюшинным отделом справа от мезентериальных сосудов '(В.Н.Репин и соавторы, 1989) (Рис.4).

Рисунок 4. Схема резекции желудка по Ру у больных с рефлюкс-гастритом вследствие артериомезентериальной компрессии после СПВ.

У больных с сохранившейся секрецией свободной хлористоводородной кислоты проводилась селективная ва-готомия культи желудка. Обязательными элементами операции у большинства больных была мобилизация и низведение дуоденоеюнального перехода и эзофагофун-допликация по Ниссену.

Оперативное лечение больным с пептическими .язвами после резекции желудка проведено у 35 больных. У 70% больных при обследовании выявлены признаки, характерные для рефлюкс-гастрита. Не выявлено этих нарушений' у

больных после резекции желудка с анастомозом на длинной петле или по Ру.

Клиническое течение у 5 больных отличалось более легкими проявлениями. При ревизии брюшной полости пальпаторно- определялись мягкие края язв, размеры их колебались от 0,3 до 1,0 см в диаметре. У 4 из этой группы больных при ревизии и обследовании не было выявлено признаков ХНДП и им была выполнена селективная ваготомия культи желудка. У пятого больного с клиническими и интраоперационными проявлениями рефлюкс-гастрита ваготомия культи желудка дополнена реконструкцией по Ру (Рис.1)..

У 30 больных выявлены язвы от 3 до 7 см в диаметре. У'19 больных из этой группы язвы пенетрировали в окружающие органы и ткани. При клиническом обследовании и ревизии брюшной полости признаки ХНДП обнаружены у всех больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру (24). В связи с грубой деформацией ГЭА этим больным проведена резекция соустья и селективная ваготомия культи. Заключительный- этап операции проведен в разных вариантах. У большинства больных наложен анастомоз по Ру или на длинной петле с брауновским соустьем.

После 35 проведенных реконструктивных операций, у 6 человек в течение первого полугодия вновь образовались язвы. При этом у 2 больных они образовались в раннем послеоперационном периоде. Отличительными особенностями у этих больных были интенсивные постоянные боли, большие размеры язв (от'5 до 7 см в диаметре), высокие показатели секреции желудка несмотря на тщательно выполненную ваготомию культи желудка. У 2 больных произошла перфорация пептической язвы, у 2 были

кровотечения из язвы. Подобные язвы возникли еще у двух больных через неделю после антрумрезекции с ваго-томией по поводу кровоточащих дуоденальных язв. Изложенные особенности были основанием заподозрить у этих 8 человек синдром Золлингера-Эллисона и все они были повторно оперированы.

Всем этим больным была выполнена экстирпация культи желудка с формированием резервуара из петель тощей кишки и межкишечным анастомозом по Ру по оригинальной методике (рац.предложение №1772) (Рис.5).

По поводу рецидивных язв после ваготомии оперированы 8 человек. Показаниями -к оперативному лечению этих больных были клинические проявления язвенной болезни ДПК, подтвержденные при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании и отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 12' месяцев. При ревизии ДПК у б больных обнаружена гипотония и увеличение диаметра ДПК, провисание ее забрюшинного отдела, деформация дуоденоеюнального перехода.

Двум больным после изолированной СПВ, не имевшим признаков ХНДП, выполнена резекция желудка: одному по Бильрот-1, а второму - с анастомозом на короткой петле. Всем остальным больным выполнена резекция желудка с удалением зоны пилоропластики и наложением ГЭА на длинной петле с брауновским соустьем. Показанием к выбору именно такого анастомоза, кроме наличия ХНДП, была необходимость дренирования приводящей петли в связи с техническими' трудностями ушивания культи ДПК.

Выраженное нарушение эвакуации из желудка являлось показанием к операции у больных с рубцовой стриктурой анастомоза и пилородуоденальной зоны. Оперирован один больной после резекции желудка по Ру и 4 после

СПВ. По результатам операций, проведенным у этих 5 больных установлено, что основной причиной развития Рубцовых стриктур является длительное воспаление в зоне соустья, которое является прежде всего реакцией на шовный материал и рубцевание оставленных язв при проведении СПВ. Больным проведена антрумэктомия или резекция желудочного анастомоза с наложением адекватного соустья.

Оперированы 7 человек с раком после резекции желудка и один после СПВ. Клинические признаки рефлюкс-гастрита перед первичной операцией проявлялись у 62,5% больных, а перед повторной операцией их не было лишь- у больных с резецированным желудком на длинной петле и по Ру. У больного после СПВ до и после первичной операции имелись клинические проявления рефлюкс-гастрита, Среди больных с раком резецированного желудка (7) -четверо оперированы в связи с развившимся у них желудочным кровотечением. Всем больным была выполнена экстирпация культи желудка. Особое внимание при операции уделяли лимфадэктомии. При наложении эзофагоеюноана-стомоза были использованы оригинальные методики наложения- термино-латерального пищеводно-кишечного анастомоза с одновременным формированием резервуара (рад.предложение № 1772 и № 1774) (Рис.5).

Рисунок Ъ. Схема экстирпации культи желудка с наложением эзофагоеюноанастомоза с формированием резервуаре из петель тонкой кишки.

Результаты хирургического лечения больных с ООРЖВ при ЯБ. Из ранних послеоперационных осложнений наблюдалась дисфагия вследствие сдавления пищевода муфтой, сформированной при фундопликации по Ниссену у 5% больных, атония культи желудка - у 5%. Одним из осложнений

был анастомозит (8%), причиной которого считаем реакцию на шовный материал.

Послеоперационная летальность составила 1,6%. Из 125 умерли 2 больных с перфоративными пептическими язвами при синдроме Золлингера-Эллисона. Операция проходила на фоне перитонита у резко ослабленных больных. Считаем, что своевременно проведенная радикальная операция позволила бы избежать летальных исходов.

Отдаленные результаты прослежены у 77 больных в сроки от 1 до 10 лет после реконструктивных операций-. В основу клинической оценки была положена классификация результатов операции по \/±э1ск (1948). Отличные и хорошие результаты получены у 84% больных, у 12% -удовлетворительные и у 4% неудовлетворительные. Удовлетворительные и неудовлетворительные, результаты связаны с возникновением демпинг-синдрома и с неправильным выбором варианта реконструктивной операции, особенно с сохранением дуоденального пассажа или наложением ГЭА на короткой петле у больных с рефлюкс-гастритом.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими причинами развития органических осложнений после резекции желудка и ваготомии при язвенной болезни являются не устраненные при первичной операции или возникшие после нее ХНДП и сохранившаяся высокая желудочная секреция.

2. Рефлюкс-гастрит является наиболее распространенной патологией оперированного желудка. Основной причиной являются ХНДП и препятствия в начальном отделе тощей кишки. Реконструктивные операции при рефлюкс-

гастрите должны устранять нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, а вновь сформированные анастомозы предупреждать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок.

3. Селективная ваготомия культи желудка является эффективным методом подавления секреции при пептиче-ских язвах после резекции желудка. При грубых морфологических изменениях в анастомозе и окружающих тканях показана резекция анастомоза с последующим наложением желудочного соустья по Ру или на длинной петле с межкишечным анастомозом.

4. Рецидив язв после селективной проксимальной ваготомии чаще всего обусловлен неадекватным угнетением секреции желудка и сопутствующими нарулениями дуоденальной проходимости. Наиболее обоснованной повторной операцией является антрумзктомия с выключением дуоденального пассажа.

5. Повторные рецидивы язв, возникающие вскоре после радикально проведенных операций, быстрое прогрес-сирование изъязвления, появление признаков пенетрации, кровотечений - являются клиническим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона. Вольным показана срочная экстирпация культи желудка.

6. При раке культя желудка показана экстирпация культи со всеми регионарными лимфоузлами. Наиболее надежным является муфтообразное пищеводно-кгапечное соустье с формированием резервуара из двух петель по Ру.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При. проведении первичной операции по поводу язвенной болезни необходимо учитывать состояние дуоденальной проходимости. Сформированные анастомозы должны предупреждать дуоденогастральный рефлюкс.

2. Рефлюкс-гастрит оперированного желудка надо считать предраковым заболеванием, больные должны находиться на диспансерном учете. При выраженных проявлениях показана реконструктивная операция.

3. Оптимальными приемами при выполнении реконструктивных операций на желудке по поводу органических осложнений являются: селективная ваготомия культи желудка при сохранении ее кислотопродуцирующей функции, эзофагофундопликация по Ниссену, мобилизация дуоде-ноеюнального перехода, резекция ГЭА при наличии грубых морфологических изменений в.нем. Оптимальным гастроэн-тероанастомозом является анастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем или анастомоз по Ру..

4. Наиболее надежным анастомозом после экстирпации культи желудка является муфтообразное пищеводно-кишечное соустье с формированием резервуара из двух петель тощей кишки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение :

1. Хирургическое лечение рефлюкс-гастрита после операций ■ на желудке / В книге "Современные проблемы

диагностики и лечения в гастроэнтерологической клинике. Пермь, 1989г. -С.49-53.

2. Оперативное лечение хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки после радикальных операций на желудке при язвенной болезни // Клиническая хирургия, №8, -1989, -С.30-32. (Соавт. Репин В.Н., Дворянских

B.Н., Репин М.В.).

3. Экстирпация культи желудка при повторных рецидивах язв / В книге: "Актуальные вопросы хирургии". (Соавт. Репин В.Н. и Гудков Ö.C.). Пермь, 1993г. -

C.26-29.

4. Хирургическое лечение органических осложнений после радикальных операций при язвенной болезни.желудка и двенадцатиперстной кишки / В книге: "Актуальные вопросы хирургии". (Соавт. Репин В.Н. и Гудков О.С.). Пермь, 1993г. -С.51-54.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1772 от 25 января 1995 г. Выключение приводящей петли при формировании пищеводно-резервуарного анастомоза после гастрэктомии. (Соавт. Репин В.Н., Гудков О.С.), ПГМА.

6. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1774 от 25 января 1995 г. Способ формирования пищеводно-резервуарного анастомоза при гастрэктомии. (Соавт. Репин В.Н., Гудков О.С., Ткаченко И.М.), ПГМА.

Отпечатано с оригинал-макета. Подписано е печать 14.05.96.

Формат 60x84Бум. белая для ксерокопирования. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100 экз.

Редакция "ПЕРМСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ЖУРНАЛА" 614000, г. Пермь, ул. Большевистская, 85.