Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка

Утин, Константин Геннадьевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Утин, Константин Геннадьевич Уфа 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка

На правах рукописи

Утин Константин Геннадьевич

ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА В ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗОВ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14.00.14. - онкология 14.00.27.-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Южно-Уральском научном центре РАМН, Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре онкологии и радиологии

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Привалов Алексей Валерьевич доктор медицинских наук Бадыков Рашит Газизович

доктор медицинских наук Бакиров Анвар Акрамович Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Защита состоится «_»_2005 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета К 208.006.01 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И. Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Поздняя диагностика гастро-эзофагеального рака приводит к тому, что пациенты на момент первичного обращения имеют 3-4 степень дисфагии (Хвастунов РА. и соавт., 1999).

Только у 35-50% пациентов возможна радикальная операция, но и она не всегда приводит к выздоровлению. Важной проблемой, значительно снижающей качество жизни радикально прооперированных больных, является послеоперационный стеноз пищеводного анастомоза. Это осложнение встречается, по данным различных авторов, в 2-35% случаев при разнообразных вариантах пластики пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1996,1997; Галлингер Ю.И. и соавт., 1998,1999).

Применение лучевого лечения при раке пищевода не только на ранних, но и на поздних стадиях у больных любого возраста даже при наличии сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение, позволяет считать его одним из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей данной локализации (Корытова Л.И. и соавт., 1998). Улучшению результатов лучевого лечения при снижении лучевой нагрузки на окружающие ткани способствует применение внутриполостной брахитерапии. Вместе с тем внутриполостное облучение при раке пищевода лимитируется опухолевым стенозом и диаметром интрастата. Реканализация и восстановление просвета пищевода являются необходимыми условиями для проведения брахитерапии и позволяют истощенным ослабленным пациентам раньше восстановить энтеральное питание, тем самым повышая качество жизни (Поддубный Б.К. и соавт., 2000).

Одно из перспективных направлений в лечении данной патологии -использование малоинвазивных технологий. Применение эндоскопической техники расширяет арсенал используемых лечебных методик и позволяет дифференцированно внедрять в практику различные варианты эндохирургического лечения. Наиболее часто используются электрохирургическое рассечение (электроинцизия, электрорезекция), а также лазерное воздействие с различной мощностью излучения и длиной волны (Белоногов А.В., 2000; Кочегаров А.А. и соавт. 1990). К механическим методам коррекции стенозов относятся бужирование в различных модификациях с применением разнообразных типов бужей, баллонной гидро- и пневмодилатации, установки стентов в область стеноза (Кувшинов Ю.П. и соавт., 2000; Мирошников Б.И. и соавт., 1994; Мяукина Л.М., 2003).

Многообразие методов воздействия, трудности в выборе последовательности их применения в лечении опухолевых или рубцовых стенозов, возможные осложнения при использовании той или иной методики обусловливают важность разработки максимально эффективного и наиболее безопасного алгоритма лечения (Андреев А.Л., Галлингер Ю.И., 1992; Сотников В.Н., Сотников А.В., 2000; Wildi S.M., 2004). Каждый из этих методов не является идеальным, имеет свои достоинства и недостатки и требует определенных условий для реализации. Поэтому разработка новых лечебных мероприятий, расширяющих возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов, является актуальной.

Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация лечения больных раком пищевода и желудка со стенозами, возникающими после хирургического вмешательства и во время лучевой терапии, путем использования методов эндоскопической хирургии.

Задачи исследования

1. Сравнительный анализ частоты, характера, сроков возникновение стенозов пищеводных анастомозов в зависимости от вариантов радикал» ного хирургического лечения рака пищевода и желудка.

2. Оценка эффективности эндоскопического лечения стенозов в зависи юсти от типов сформированных анастомозов.

3. Изучение возможности эндоскопической коррекции опухолевых стенозов во время проведения сочетанной лучевой терапии и после хирургического лечения у больных раком пищевода и желудка.

4. Разработка и оценка эффективности применения алгоритма лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.

Научная новизна

1. Установлено, что наиболее часто стенозы развиваются при внутр» грудном внутриплевральном расположении пищеводно-желудочного анастомоза, далее (по убыванию частоты) следуют внеплевральные анастомозы. При внутрибрюшном расположении пищеводно-кишечных анастомозов риск стенозов - наименьший. Применение «укутывания» анастомозов при любом варианте расположения анастомоза существенно повышает вероятность его рубцевания.

2. Впервые выявлены наиболее важные диагностичес сие и прогностические факторы, приводящие к неудаче эндохирургического I ечения у больных со стенозами:

инфильтративная форма роста (как первичной опухоли, так и при рецидиве

или продолженном росте);

технические погрешности формирования ан?томоза, выраженные

нарушения соосности сшиваемых органов.

3. Предложенная оригинальная клиническая и ренттено-эндоскопическая классификация рубцовых стенозов является основой для определения тактики лечения и соотносится со степенями дисфагии.

4. Шкала учета результатов эндоскопического лечения рубцовых стенозов позволяет стандартизованно оценивать эффективность лечения на этапах многокомпонентного воздействия у больных с послеопераци энными Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.

Практическая значимость

1. Разработан буж оригинальной конструкции для восстановления проходимости пищевода и пищеводных анастомозов (рац. лредл. № 221, регистр. ЧГМА от 01.11.2004 г. «Эндоскопический рассекатель-расширитель стеноза пищевода»).

2. Использована собственная методика эндохирур гического рассечения-расширения под контролем зрения в различных клинических ситуациях:

при рубцовых стенозах в области пищеводных анастомозов 1-4 степени после оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и желудка; при опухолевых стенозах 2-4 степени у больных раком пищевода для расширения возможности использования сочетанной лучевой терапии.

3. Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами позволяет рационально применять хирургическое, сочетанное лучевое и эндоскопическое лечение.

4. Отсутствие осложнений, дешевизна и простота методики с использованием рассекателей-расширителей у больных с Рубцовыми стенозами позволяют с успехом применять данный метод в амбулаторных условиях, а также в любых учреждениях здравоохранения, оснащенных эндоскопической техникой.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебный процесс Челябинского областного онкологического диспансера, а также городских онкологических диспансеров г. Магнитогорска и г. Копейска. Основные материалы и методики работы внедрены в учебный процесс в виде учебного видеофильма-пособия. Этот материал используется на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии; кафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области (2001, 2003), совместном заседании кафедры неотложных состояний и сердечно-сосудистой хирургии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии (2003, 2004). Результаты работы представлены на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке», г. Челябинск (2003), V Всероссийском съезде онкологов, г. Казань (2000), Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск (2004), областной научно-практической конференции «Лечебная эндоскопия», г. Челябинск (2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей», г. Смоленск (2004).

Положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры онкологии, кафедры общей хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии; кафедры онкологии и радиологии, кафедры хирургии, кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, 2004) и на заседании кафедры онкологии Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2005).

Положения, выносимые на защиту

1. Рубцовое стенозирование анастомозов после радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка встречается чаще при формировании пищеводно-

желудочных анастомозов, чем при пищеводно-кишечных, а также при внутригрудном расположении соустий. Наиболее часто рубцовые стенозы возникают в период от 1 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Эффективность эндохирургического лечения не зависит от степени, сроков возникновения стеноза, а определяется технической доступностью и отсутствием инфильтративного роста опухоли в анастомозе.

3. Эндоскопическая дилатация рубцовых стенозов пищеводных анастомозов позволяет больным за 2-4 недели восстановить энтеральное питание, что дает возможность избежать повторной операции.

4. В паллиативном лечении стенозирующего рака пищевода эндохирургическое бужирование может применяться как дополнительный метод купирования дисфагии. Это позволяет применить внутриполостную брахитерапию у большинства больных с 14 степенями опухолевого стеноза.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы в печати 7 научных работ, имеется одно рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы содержит 138 отечественных и 57 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование построено на основе анализа результатов лечения 700 больных раком пищевода и желудка, которые получили радикальное комбинированное, хирургическое или лучевое лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере в период с 1985 по 2000 год включительно.

В работе автором использована классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза по системе ТЫМ. Сначала эта была ТЫМ четвертого (1987, пересмотр в 1992), затем пятого (1998) издания под редакцией Н.Н. Блинова. Так как существенных дополнений и изменений в указанных изданиях применительно к раку пищевода и желудка не было, поэтому рестадирования не потребовалось.

Хирургический этап лечения включал в себя радикальную операцию с формированием пищеводного соустья - эзофаго-гастроанастомоза или эзофаго-еюноанастомоза. Стадия распространения опухоли до оперативного вмешательства устанавливалась всеми доступными методами исследования (рентгенография, рентгеноскопия пищевода и желудка, фиброгастроскопия с взятием биопсии, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная томография - по показаниям). Резектабельность и радикальность удаления опухолевого процесса определялась при макроскопическом осмотре во время операции, а затем при срочном морфологическом исследовании удаленного препарата (линии резекции) и лимфатических узлов. При гистологическом исследовании резецированного

препарата опухолевого роста по линии резекции не было выявлено ни у одного пациента.

Морфологическое подтверждение диагноза было получено во всех изучаемых случаях. Для выполнения поставленных задач и анализа полученных результатов мы разделили больных со стенозами на два раздела исследования (Рис. 1).

Рис 1. Распределение больных в группы в зависимости от методов проведенного лечения.

В первый раздел исследования были включены пациенты (п=95) со стенозами пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов после радикальных операций на пищеводе и желудке по поводу рака. В зависимости от типа сформированного анастомоза эти больные разделены на три группы.

Второй раздел исследования составили больные (п=42) раком средней и нижней трети пищевода П—IV стадий с первичным опухолевым стенозом и дисфагией 1-4 степеней. В зависимости от степени опухолевого стеноза и проведения бужирования больные были распределены на две группы (Рис. 1).

Наибольшая часть больных (69,5%) со стриктурами анастомозов после радикального хирургического лечения находились в возрасте 50-69 лет, средний возраст составил 58,5±7,4 лет. Большинство пациентов в группах лучевого лечения (75,0%) также были в возрасте 50-69 лет, средний возраст составил 60,0±6,8 лет. Таким образом, значимых возрастных различий в группах больных, получивших радикальное хирургическое и лучевое лечение, выявлено не было ^ -тест, р = 0,264, уровень значимости р>0,05 - различия статистически недостоверны).

Важным методом, определяющим на практике наличие сужения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, является клинический. Основной жалобой больных со стенозами, в 100% случаев является дисфагия различной степени выраженности. Вторым по частоте признаком при стенозе появляется болевой синдром за грудиной, реже встречается гиперсаливация.

Для более точной оценки состояния и степени стенозирования применяются рентгенологический и эндоскопический методы. Трудно переоценить важность эндоскопии, но традиционно обследование начинают с рентгенографии или рентгеноскопии пищевода или анастомоза. Всем больным после клинического и рентгенологического обследования выполнялась фиброгастроскопия с взятием биопсии из зоны сужения.

В зависимости от клинических проявлений дисфагии, рентгенологической картины и данных эндоскопии различают три степени сужения пищевода (Петерсон Б.Е., 1979). Иная градация степеней сужения пищевода и пищеводных анастомозов, зависящая от диаметра эндоскопического инструмента проходящего через стеноз, приведена в работах Годжелло ЭЛ., Галлингера ЮИ. (1998-2000 гг.). Эта классификация клинически более удобна, так как степень стеноза в ней соответствует степени дисфагии. Однако в практическом плане из-за предполагаемого использования большого количества эндоскопов для установки степени стеноза она не совсем приемлема.

Мы пользовались собственной классификацией степени стеноза, которая учитывает клинические, рентгенологические, эндоскопические данные и соответствует степени дисфагии:

1 степень

1. Клинические признаки: дисфагия 1 степени (непостоянная), затруднения при приеме и прохождении твердой пищи (хлеб, мясо).

2. Рентгенологические характеристики: предстенотического расширения нет, контрастная масса может задерживаться на несколько секунд (за счет спазма).

3. Эндоскопические данные: диаметр просвета пищевода 9-12 мм, удается провести через стеноз эндоскоп среднего калибра.

2 степень

1. Клинические признаки: дисфагия 2 степени (постоянная), затруднения, появляющиеся при прохождении полужидкой пищи (каши, пюре).

2. Рентгенологические характеристики: имеется незначительное супрастенотическое расширение, контрастная масса может задерживаться на несколько десятков секунд.

3. Эндоскопические данные: диаметр просвета 6-8 мм, эндоскоп среднего калибра в нижележащие отделы не проходит, удается провести форцепт в раскрытом состоянии через сужение (диаметр 6 мм).

3 степень

1. Клинические признаки: дисфагия 3 степени (постоянная), с трудом проходит хорошо пережеванная пища, срыгивания после еды, чувство стеснения за грудиной, снижение массы тела

2. Рентгенологические характеристики: имеется умеренное супрастенотическое расширение, контрастная масса задерживается на несколько минут.

3. Эндоскопические данные: диаметр просвета 3-5 мм, удается провести форцепт через сужение (диаметр 3 мм).

4 степень

1. Клинические признаки: дисфагия 4 степени (постоянная), плохо проходит или не проходит любая жидкость, частые срыгивания застоявшейся пищей, постоянное чувство стеснения за грудиной, слабость, заторможенность, постоянное чувство голода и жажды, выраженное снижение веса, обезвоженность

2. Рентгенологические характеристики: выраженное супрастенотическое расширение пищевода, над анастомозом барий задерживается до нескольких часов или не проходит совсем.

3. Эндоскопические данные, диаметр просвета 0-2 мм, не удается провести дальше сужения даже форцепт.

Таким образом, после проведения клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований устанавливается полная характеристика стеноза, который должен иметь морфологическое подтверждение. Это позволяет в соответствии с тяжестью состояния пациента планировать дальнейшее лечение.

Методика эндоскопического бужирования

Нами разработана оригинальная конструкция бужа с продольным направлением режущих ребер (рац. предл. № 221, регистр. ЧГМА от 01.11.2004 г.), названного нами «рассекатель-расширитель». Он представляет собой стержень с шестью продольно направленными режущими ребрами. Рассекатель-расширитель изготовлен из нержавеющей высоколегированной стали, стойкой к воздействию агрессивных веществ, применяемых при санитарной обработке (Рис. 2)

Рис 2.Набор рассекателей-расширителей (вид сбоку и спереди)

Всего имеется семь возрастающих размеров рассекателей-расширителей -от № 4 (диаметр 3,5 мм) до № 10 (диаметр 10 мм) В отличие от других модификаций бужей, наша модель предназначена для дозированного рассечения ткани в шести равноудаленных точках окружности За счет увеличения диаметра бужа происходит постепенное расширение стенозированного участка в ширину, поэтому мы назвали его рассекателем-расширителем

Использовались эндоскопические аппараты фирмы «Olympus» (Япония) среднего калибра диаметром 7-12 мм с торцевым расположением оптики. Фиброгастроскоп вводится в пищевод в собранном состоянии, то есть вместе с проведенным через инструментальный канал эндоскопа проводником, соединенным с рассекателем-расширителем (Рис. 3).

Рис 3. Фиброгастроскоп с рассекателем-расширителем и проводником.

Данные бужи использовались при проведении лечебных мероприятий под местным обезболиванием с применением стандартных анестетиков. Все больные во время и после лечения с целью улучшения процессов эпителизации получали растительное масло (масло облепихи, масло шиповника) по одной столовой ложке три раза в день. При эндоскопии определяли наличие опухоли, уровень ее локализации (с указанием верхней границы в сантиметрах от резцов), характер роста (экзофитный, эндофитный, смешанный), наличие изъязвления. Все данные о стенозе фиксировались в протоколах описания фиброгастроскопии.

Применение бужей «звездчатой» формы, названных нами «рассекатели-расширители», позволяет проводить рассечение в продольном направлении суженного участка соответственно режущим ребрам бужа. Соотношение между диаметром и суженным отверстием подобрано таким образом, что рассечение имеет глубину не более 1-2 мм в шести равноудаленных точках. Если диаметр рассекателя-расширителя намного превышает диаметр стеноза, то провести форсированное рассечение-расширение невозможно, риск перфорации минимальный. Если диаметр рассекателя-расширителя меньше диаметра стеноза, то он «провалится» дистальнее, также без риска перфорации.

Одновременно с продольным рассечением рубцовой ткани происходит постепенное, дозированное расширение суженного участка в ширину за счет применения нарастающих по диаметру и длине бужей. Это коренным образом отличает их от других модификаций бужей.

Ускоренная методика эндоскопического буксирования

При стенозе 4 степени (диаметр просвета пищевода 0-2 мм),' когда возникает необходимость быстрого восстановления энтерального питания больного, мы проводили рассечение-расширение по ускоренной методике. Данная методика предполагает последовательное введение бужей возрастающих номеров не через 48 часов, а через 24 часа и раньше (по 2 сеанса в день). Это необходимо в связи с тем, что стеноз 4 степени чаще всего имеют пациенты, у которых дефицит массы тела составляет 20-30% и более. Им жизненно необходимо как можно быстрее восстановить проходимость анастомоза хотя бы для жидкостей и жидкой пищи. К лечению приступали немедленно, до получения результатов гистологического исследования и без рентгенологического дообследования, только на основании клинической картины и данных фиброэзофагоскопии.

После первичного осмотра в поликлинике (стационаре), где устанавливался синдром дисфагии 4 степени, больной направлялся в эндоскопическое отделение. Во время первого эндоскопического исследования, диагностируя стеноз 4 степени, мы удаляли грубую плотную ткань по периферии стеноза с помощью эндоскопического форцепта, чтобы уменьшить сопротивление тканей при рассечении и одновременно взять материал для гистологического исследования. Иногда эту процедуру нам приходилось повторять неоднократно. Весь удаляемый материал, полученный во время первого и последующих вмешательств, направляли на морфологическое исследование. На следующий день рассечение проводили бужом № 4, через 24 часа - бужом № 5 и так далее. Пациенты после применения этой методики уже через 48 часов могли принимать пищу, предусмотренную диетой лечебного стола № 1Д 1. После получения результатов морфологического исследования удаленной ткани из зоны стеноза определялась дальнейшая тактика лечения.

Если при первичном эндоскопическом осмотре или во время бужирования выявлялся рецидив или продолженный рост опухолевого процесса, то пациенты направлялись на консультацию к специалистам-онкологам (хирургу, радиологу, химиотерапевту) и дальнейшее бужирование им не проводилось.

Таким образом, применяемые методы исследования позволяют установить диагноз и этиологию стеноза в области анастомоза, его степень, и как результат -определить тактику дальнейшего лечения данной категории пациентов.

Методика сочетанной лучевой терапии при раке пищевода

Эндохирургическое воздействие на опухоль способствует быстрому восстановлению стенозированного просвета пищевода, что позволяет истощенным больным восстановить, нормальное питание. В это время проводится дистанционная лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 36-38 Гр. После перерыва в 10-12 дней эндоскопическими и рентгенологическими методами диагностики оценивается эффективность проведенного лучевого лечения. После подведения еще 6-7 фракций по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр приступали к внутриполостному облучению.

Внутриполостное контактное облучение проводили на аппарате с программным управлением «Selectron-LDR». Этот аппарат позволяет подводить источник излучения (l37Cs) непосредственно к опухоли и работает по принципу «remote afterloading» (в автоматическом режиме). Внутриполостная брахитерапия

проводилась в виде 3-х фракций с разовой очаговой дозой 7 Гр, до суммарной очаговой дозы 21 Гр.

Тактика и возможности проведения внутриполостного компонента облучения .(Определялись во время предварительного эндоскопического исследования. При этом определялось расстояние от передних резцов пациента до верхней (а при возможности и до нижней) границы опухоли, которое учитывалось при установке интрастата.

Проведение второго этапа лечения - внутриполостного облучения лимитируется диаметром интрастата (7 мм), который вводится в полость пищевода.

Если после проведения первого этапа лучевого лечения опухолевый стеноз сохранялся, не позволяя провести внутриполостной этап, то подготовка стенозированного участка к установке интрастата для введения радиоактивных источников осуществлялась эндохирургическими методами. В нашей клинике в качестве эндохирургических методов использовалось эндоскопическое рассечение-расширение (бужирование). Проводилось оно по ускоренной методике, описанной выше. Как только диаметр просвета пищевода достигал 8 мм, осуществлялось введение проводника, а затем интрастата для проведения внутриполостной брахитерапии.

Таким образом, методика одновременной эндоскопической диагностики и лечения использовалась нами во время проведения сочетанной лучевой терапии у больных раком пищевода со стенозом 2-4 степени.

Статистическая обработка

При обработке результатов, полученных в ходе исследования уровень значимости (р) принимали равным 0,05. Оценка достоверности результатов исследования проводилась путем вычисления ошибок репрезентативности, доверительных границ средних или относительных величин, достоверности разности средних или относительных величин (по критерию t и критерию Полученные в результате настоящего исследования данные были подвергнуты статистической обработке. Вся статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ BIOSTAT 4.0; STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Результаты исследования

Всего в исследование было включено 700 больных.

Из них 658 больных получили хирургическое лечение по поводу рака пищевода и желудка, 42-м пациентам с раком пищевода проведено сочетанное лучевое лечение.

Стенозирование пищеводных анастомозов было выявлено у 95 пациентов, получивших хирургическое лечение (14,4%).

В первом разделе исследования, посвященного послеоперационным стенозам, выделено три группы больных (Рис. 1).

Первую группу составили 30 пациентов, радикально прооперированных по поводу рака желудка и рака желудка с переходом на пищевод с формированием эзофаго-еюноанастомоза. Этим больным, у которых впоследствии возник

рубцовый стеноз соустья, выполнены гастрэктомии и гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода.

Вторую группу из 39 пациентов составили радикально прооперированные больные с формированием эзофаго-гастроанастомоза после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода, субтотальной резекции пищевода, операций Льюиса (Lewis) и Гарлока (Garlock).

Третью группу составили 26 пациентов со стенозами пищеводных анастомозов. Эти больные не получали эндоскопического лечения. У восьми из них впоследствии был доказан продолженный рост или рецидив опухоли. У семи пациентов бужирование не проводилось ввиду технических ограничений (резкого изгиба или деформации области анастомоза, нарушения соосности сшиваемых органов). Шести больным были проведены реконструктивные операции, двоим больным • при рубцовом, а четырем - при опухолевом стенозе. Трое больных были Прооперированы с формированием гастростомы (еюностомы). Двоим пациентам проводилась лишь симптоматическая терапия в связи с наличием общих противопоказаний к эндохирургическому лечению (выраженная сердечнососудистая патология) либо отказом больных от эндоскопического лечения.

Мы провели сравнительный анализ частоты, характера, сроков возникновения стенозов пищеводных анастомозов в зависимости от вариантов радикального хирургического лечения рака пищевода и желудка.

Рубцевание значительно чаще происходило при формировании пищеводно-желудочных анастомозов (25,5±3,5%), чем при пищеводно-кишечных (5,9± 1,0%) (различие достоверно, р=0,00001).

После гастрэктомии с внутрибрюшным расположением анастомоза рубцовые стенозы были диагностированы несколько реже (5,5± 1,3%), чем при формировании внутригрудных пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (6,7± 1,8%) (различия достоверны, р=0,0195). Частота этих операций составила 47,3% (п=311) и 29,5% (п=154) случаев соответственно.

При формировании пищеводно-желудочных соустий наименьшая частота стенозов была выявлена при субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка (12,5±4,1%). Наибольшая частота рубцовых стенозов в области анастомозов была диагностирована после проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода (32,8±6,2%) и при резекции нижней трети пищевода с одномоментной пластикой по Льюису и Гарлоку (38,7±8,7%), различия статистически достоверны (р=0,00001).

При рассмотрении частоты рубцевания анастомозов в зависимости от внутриплеврального или внеплеврального расположения были выявлены следующие особенности. При внеплевральном расположении анастомоза рубцевание было выявлено в 7,4±5,1% случаев, а при внутриплевральном формировании анастомоза - в 20,7±7,6% случаев (различие статистически достоверно, р=0,0222).

Стремление хирургов избежать такого грозного осложнения, как несостоятельность анастомоза, привело к разработке так называемого «укутывающего» типа соустья. Однако дополнительное «укутывание» анастомоза способствовало увеличению частоты стенозов в зоне вмешательства. В нашем

исследовании у 61 (64,2%) пациента при формировании анастомозов с «укутыванием» возникли стенозы в области послеоперационных анастомозов. Их количество было несколько больше при формировании пищеводных анастомозов с кишечной трубкой (69,2±7,4%), нежели с желудком (60,0±8,9%), хотя различия статистически не достоверны (р>0,05).

Необходимо отметить, что некоторые из проведенных радикальных операций у 20 больных (21,0%) со стенозами (п=95) были расширенными и/или комбинированными с резекцией или удалением смежных органов (поджелудочной железы, селезенки, печени, толстой или тонкой кишки и т.д.)- Увеличенный объем вмешательства применялся у 11 больных (42,1±8,0%) с формированием эзофаго-еюноанастомоза и у семи пациентов (36,8±7,8%) с формированием эзофаго-гастроанастомоза, различия статистически недостоверны (р>0,05). Расширение объема, дополнительное удаление смежных органов является еще одним из факторов, способствующих длительному воспалению в области оперативного вмешательства и в дальнейшем - рубцеванию соустья.

Наши данные свидетельствуют о том, что рубцовые стенозы возникают чаще при:

операциях, которые предполагают резекцию нижней трети пищевода;

внутригрудном, внутриплевральном расположении анастомозов;

использовании дополнительных швов («укутывание») анастомозов.

Нами была проанализирована частота возникновения и величина диаметра стенозов в зависимости от времени, прошедшего после оперативного лечения. Установлено, что наибольшее количество случаев (44,9%) соответствует стенозам 3-ей степени диаметром 3-5 мм. Такие стенозы возникали чаще всего (23,2%) в течение 1-2 месяцев после проведения радикальной операции.

Дисфагия, появившаяся после хирургического вмешательства от одной недели до месяца, по нашему мнению, не может быть объяснена рубцеванием или продолженным ростом опухолевого процесса. Некоторые авторы связывают такие изменения, происходящие в раннем послеоперационном периоде, с отеком воспалительной инфильтрацией в области вмешательства, т.е. анастомозитом. По нашим данным, анастомозит был выявлен в среднем в 10,5% случаев. Причем в группах исследования и сравнения частота его варьировала незначительно - от 7,7% до 12,8%.

Вместе с тем, в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали 5 больных (7,2%) со стенозом анастомоза 3-4 степени. Только у одного больного были выявлены признаки анастомозита при гистологическом исследовании биоптатов (лейкоцитарная инфильтрация в слизистом слое), у остальных больных эндоскопическая и рентгенологическая картина соответствовала наличию анастомозита, в то время, как гистологического подтверждения получено не было. Только у одного пациента нам удалось эндоскопическим рассечением-расширением восстановить проходимость анастомоза.

Таким образом, если больной жалуется на плохое прохождение жидкости и пищи сразу после операции, то, скорее всего, причиной является техническая погрешность формирования анастомоза, и проводить бужирование заведомо бесперспективно.

Стенозы, возникшие в срок от одного до шести месяцев после оперативного вмешательства, составляют 59,4% случаев. В период от шести месяцев до года и позднее частота сужений составляет 23,2%. По нашему мнению, возникновение стенозов в области анастомозов в эти сроки свидетельствует о появлении истинных рубцовых изменений. Это подтверждается изучением гистологических препаратов, в которых, как правило, обнаруживали хроническое гранулирующее воспаление, выраженный фиброз и лимфоцитарную инфильтрацию стенки пищевода.

Трудно недооценить сложности в установлении причин стеноза. По эндоскопической, рентгенологической и клинической картине очень сложно однозначно определиться с истинной причиной, вызвавшей изменения в области анастомоза. Стенозы пищеводных соустий всегда подозрительны на рецидив или продолженный инфильтративный рост опухоли, а также на сдавливание мягкотканым опухолевым компонентом. В этом случае мы проводим бужирование по ускоренной методике и пытаемся восстановить энтеральное питание для улучшения состояния пациентов и облегчения последующей диагностики.

При сужении в области анастомоза, составившем 1-4 мм, необходимо провести 3-5 сеансов бужирования за курс (в 55,0% случаев). Применение разработанных нами рассекателей-расширителей у больных с Рубцовыми стенозами пищеводных анастомозов позволяет за 1-2 курса бужирования в 73,9% случаев добиться клинического эффекта.

Мы разработали свой вариант шкалы оценки результатов эндохирургического лечения рубцовых стенозов с учетом всех диагностических методик, где мы постарались отразить наиболее важные изменения.

Клиническая и рентгено-эндоскопическая шкала оценки результатов эндохирургического лечения рубцовых стенозов пищеводных анастомозов Отличный результат

1. Прохождение любой пищи через анастомоз без каких-либо ограничений, отсутствие дисфагии.

2. Диаметр анастомоза по данным эндоскопии и рентгенографии - 12-14 мм и более.

3. Проводилось 3-5 сеансов эндохирургического вмешательства за курс.

4. Рестеноз не возникал (возникал по истечении 6 месяцев и позднее).

5. Всего проведено 1-2 курса эндохирургического вмешательства.

Хороший результат

1. Прохождение любой механически обработанной пищи, появление эпизодической диспепсии.

2. Диаметр анастомоза около 10-12 мм.

3. Проводили по 5-7 сеансов эндохирургического вмешательства за курс.

4. Рестеноз возникал через 3-6 месяцев.

5. Проводили 2-3 курса эндохирургического вмешательства.

Удовлетворительный результат

1. Возникновение ограничений в приеме твердой или полутвердой пищи, периодически возникающая дисфагия 1-2 степени.

2. Диаметр анастомоза 8-10 мм.

3. Проводили по 5-7 сеансов за курс.

4. Рестеноз возникал через 1-3 месяца.

5. Проводили до 4 курсов эндохирургического вмешательства.

Плохой результат

1. Возникновение дисфагии 2-4 степени.

2. Диаметр сужения анастомоза до 1-7 мм.

3. Проводили 7 сеансов за курс и более.

4. Быстро возникающий рестеноз в течение 1-4 недель.

5. Проводили по 4 курса в течение месяца эндохирургического вмешательства.

48.7% 481%

□ Отличный (12 -14 ми) ■ Хороший (10-12 мм) В Удошетмретелный (8-10 мм) О Плохой (бе)эффекта)

Рис 4. Непосредственные результаты (до одного месяца) эндоскопической коррекции рубцовых стенозов пищеводных анастомозов.

□ Опичнын(12- И мм) ■ Хороший (10-12 мм) 0 Удоялепорнтмьный (8-10 мм) ПП-кпой (без эффопя)

Рис 5. Отдаленные результаты (более месяца) эндоскопической коррекции Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов.

Из 95 радикально прооперированных больных раком пищевода и желудка со стенозами в области анастомоза неудачные попытки реканализации наблюдались у 19 пациентов (20,0%).

В нашем исследовании подозрение на рецидив, или инфильтративный продолженный рост опухоли в области анастомоза было у 11 больных. У восьми (72,7±13,4%) больных опухолевая природа стеноза была доказана морфологическим исследованием. Наиболее часто (в 75,0% случаев) он выявлялся

в период от 1 до 3 месяцев после операции (от месяца до 12 месяцев). У трех пациентов с инфильтративным подслизистым ростом опухоли в области оперативного вмешательства опухолевый стеноз так и не был верифицирован морфологически. Распределились больные в зависимости от морфологической структуры опухоли следующим образом: в пяти случаях была доказана аденокарцинома, в двух случаях - плоскоклеточный рак, в одном -недифференцированный рак.

• Больные с рецидивами или продолженным инфильтративным ростом опухоли чаще всего обращаются за помощью, когда стеноз достигает 3-4 степени (1-5 мм). Эндоскопическая и рентгенологическая диагностика в таких ситуациях малоинформативна, так как патогномоничных признаков нет, а визуальная картина неспецифична.

При подслизистом инфильтративном опухолевом росте в области анастомоза и взятии тканей форцептом из-за выраженной плотности подслизистого слоя захватить интересующий материал не представляется возможным. Морфологический результат удаленной ткани чаще всего выглядит таким образом: «Многослойный плоский эпителий без подлежащей ткани». У больных отсутствует положительная динамика при проведении бужирования, а метод начального расширения (взятие ткани форцептом по периферии сужения) неэффективен. Подготовка анастомоза к бужированию путем удаления по периферии стеноза плотной ткани проводится неоднократно, до 5-7 раз. Больные не отмечают улучшения после проведенных первых сеансов бужирования. Даже при некотором начальном эффекте от ускоренной методики бужирования стойкого эффекта практически нет.

Восьми пациентам (72,7%) проводилось до девяти и более сеансов бужирования. В 36,3% случаев (4 пациента) при начальном эффекте от ускоренной методики бужирования, когда просвет достигал 5-6 мм, в течение 3 дней наступал рестеноз 3-4 степени. Повторные операции по поводу рецидива или продолженного опухолевого роста были выполнены только у трех больных (27,3%). Другим пациентам оперативное вмешательство не проводилось из-за распространенности опухолевого процесса или тяжелого общего состояния.

Таким образом, при наличии у больного стеноза 3-4 степени в области анастомоза и отсутствии эффекта от 5-6 сеансов бужирования даже при отрицательном гистологическом заключении можно предположить наличие рецидива или продолженного инфильтративного роста опухоли. В этом случае проведение бужирования в самостоятельном варианте заведомо неэффективно.

У 4 (5,8%) больных после проведения субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой из большой кривизны желудка с формированием шейной гастростомы нам также не удалось провести бужирование из-за недоступности визуализации и ограниченных технических возможностей эндоскопа. Причиной неудачного проведения бужирования, по нашему мнению, являются не только «провисание» петли пищевода вследствие избыточной его длины, но и эксцентричное расположение анастомоза при способе его формирования «конец в бок». Поэтому таким больным рациональнее сразу планировать операцию или другие методы лечения.

Таким образом, основными причинами неудачной эндоскопической дилатации стенозов пищеводных анастомозов являются:

стеноз 3-4 степени, обусловленный наличием продолженного инфильтративного подслизистого роста опухоли в области анастомоза, технические особенности формирования пищеводного анастомоза (грубое нарушение оси сшиваемых органов; «укутывание» анастомоза и другие погрешности проведенной операции).

Во втором разделе исследования нами проанализированы результаты сочетанной лучевой терапии 42 больных раком пищевода I-III стадии.

Лучевое воздействие на опухоль и пути регионарного метастазирования осуществлялось сочетанием лучевых методов - дистанционной гамма-терапии и внутриполостного облучения. Курс лучевой терапии проводился в режиме динамического фракционирования до суммарной очаговой дозы равной 50 Гр на аппаратах «Рокус-М»,« Агат-Р».

После двухнедельного перерыва и эндоскопического контроля проводился внутриполостной этап облучения на аппарате «Selectron - LDR/MDR» (137Cs) со средней мощностью дозы. Длительность облучения составляла 0,43 часа. Использовался режим с автоматизированным введением радиоактивного источника «remote afterloading». Внутриполостная гамма-терапия осуществлялась с разовой очаговой дозой 7 Гр трижды с интервалом 48 часов до суммарной очаговой дозы 21 Гр. Таким образом общая доза сочетанного облучения составила 71 Гр.

Первую группу в этом разделе исследования (группу исследования) составили 19 пациентов, которым проводили эндохирургическую дилатацию путем рассечения-расширения опухолевого стеноза 2-4 степени и затем аналогичное сочетанное лучевое лечение. Проведение второго этапа сочетанного лучевого лечения лимитируется наружным диаметром интрастата, который составляет 7 мм. Если опухолевый стеноз не позволяет провести внутриполостной этап (дисфагия 2-4 степени), то подготовка стенозированного участка к установке интрастата для введения радиоактивных источников осуществлялась эндохирургическими методами.

Вторую группу (группу сравнения) составили 23 больных. Это были пациенты с раком пищевода I-III стадии и дисфагией 1 степени, которые получили сочетанное лучевое лечение.

Уменьшение размеров опухоли у больных получавших сочетанное лучевое лечение подтверждено в 62,9% при рентгенологическом и в 54,7% случаев при эндоскопическом обследовании.

У 14 из 19 (73,7%) больных в группе исследования удалось провести эндохирургическую реканализацию с положительным результатом. Это позволило ввести интрастат (для введения радиоактивных элементов) за опухоль и в дальнейшем выполнить в полном объеме курс брахитерапии.

Структура стенозов при проведений сочетанного лучевой терапии показана на диаграмме (Рис. 6).

группа сравнения группа исследования

4 степень 3 степень 2 степень 1 степень

Рис 6. Распределение больных в зависимости от степени опухолевого стеноза перед внутриполостным этапом сочетанного облучения до эндохирургического лечения.

В 42,1% случая больным проводили по 5-6 сеансов бужирования до появления возможности проведения интрастата в реканализированный просвет (когда диаметр пищевода достигал 8-9 мм). Проведение внутриполостного облучения позволило получить положительный эффект у 32 из 42 (76,2%) больных, в том числе у 12 (28,6%) больных дисфагия была купирована полностью.

После сочетанного облучения в группе исследования положительный эффект отмечен у 11 (57,9+10,3%) пациентов и у 21 (91,3+5,9%) больного - в группе сравнения (различия статистически достоверны, р<0,05). В том числе у трех больных (13,0+7,0%) в группе сравнения диагностирована 100% резорбция опухоли. Эффекта от сочетанного лучевого лечения не было получено у двух пациентов в группе сравнения. В группе больных с проведением эндохирургической коррекции (группа исследования) полной резорбции опухоли не было ни у одного больного. Это связано с тем, что исходно в группе исследования, где проводилась эндохирургическая реканализация, опухолевый стеноз был выражен в большей степени (Рис. 6).

У 5 пациентов (26,3%) в группе исследования нам не удалось провести реканализацию из-за наличия инфильтративной формы роста опухоли, а также мягкотканого компонента большой протяженности - более 6-8 см (по рентгенологическим данным). Бужирование проводили по ускоренной методике, но эффекта от него мы не получили ни у одного пациента. У трех из 19 пациентов (15,8+8,4%) в группе с эндохирургическим лечением и у двух из 23 больных (8,7+5,9%) без эндохирургической коррекции был отмечен продолженный рост опухоли после проведения сочетанной лучевой терапии.

Таким образом, эндохирургические вмешательства расширяют возможности сочетанной лучевой терапии, позволяя дополнительно применить брахитерапию в 73,7% случаях у больных при раке пищевода со стенозом 2-4 степени. Эффективное раннее купирование дисфагии у больных стенозирующим раком пищевода позволяет энтерально питаться истощенным пожилым пациентам с выраженными нарушениями всех видов обмена веществ. Необходимо отметить также, что эндохирургическое лечение под контролем зрения рассекателями-расширителями неэффективно при наличии инфильтративного роста опухоли или мягкотканого компонента.

На основании исследования разработан и апробирован в нашей клинике алгоритм эндохирургического лечения больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами, возникавшими после оперативного вмешательства по поводу рака пищевода и желудка, и у больных раком пищевода при сочетанном лучевом лечении (Рис. 7).

Рис 7. Алгоритм диагностики и лечения, больных со стенозами пищевода и пищеводных анастомозов.

Выводы

1. Рубцовое стенозирование анастомозов после радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка встречается достоверно чаще при формировании пищеводно-желудочных анастомозов (25,5%), чем при пищеводно-кишечных (5,9%). Большая часть рубцовых стенозов (в 58,0% случаях) возникают в период от 1 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Эффективность эндоскопического лечения рубцовых стенозов не зависит от типа сформированного анастомоза (пищеводно-желудочный или пищеводно-кишечный анастомоз), степени сужения (1-4 степень) и времени прошедшего после операции, а определяется наличием продолженного инфильтративного роста опухоли или рецидива, технической доступностью эндохирургического лечения. Непосредственные (до месяца) «отличные» и «хорошие» результаты методики эндоскопического бужирования рубцовых стенозов составили - 75,4%, а отдаленные (свыше 1 месяца) - 32,8 %.

3. Эндохирургические вмешательства в процессе сочетанного лучевого лечения больных раком пищевода расширяют возможности метода, позволяя дополнительно применить брахитерапию у 73,7% больных со стенозами 2-4 степени, и получить положительный эффект в 57,9% случаях. В качестве единственного метода паллиативного лечения опухолевых стенозов с инфильтративным типом роста применение рассечения-расширения не целесообразно из-за низкой эффективности.

4. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий позволяет рационально использовать рассечение-расширение на этапах хирургического и сочетанного лучевого лечения и определить дальнейшую тактику лечения больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами.

Практические рекомендации

1. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 2-3 недель) следует применять противовоспалительное лечение, при его неэффективности показана реконструктивная операция. Эндоскопическое вмешательство рассекателями-расширителями малоэффективно.

2. Если причиной является рубцовый стеноз в области анастомоза, проводить рассечение-расширение можно под контролем зрения по обычной методике. При отличном, хорошем, удовлетворительном результатах эндохирургического лечения диспансерное наблюдение необходимо осуществлять по общим онкологическим принципам, как и повторные курсы рассечения-расширения анастомоза в те же сроки. Однако более 4-х курсов бужирования проводить нецелесообразно, так как теряется время для возможного альтернативного способа дилатации или проведения реконструктивной операции.

3. Если бужирование по обычной методике затруднено, эффективность рассечения-расширения практически отсутствует, гистологического подтверждения нет, то необходимо проводить рассечение-расширение слизистой с многократной биопсией из рассеченного подслизистого слоя. Это происходит тогда, когда возникает подозрение на рецидив или продолженный опухолевый инфильтративный подслизистый рост. В этом случае бужирование как

единственная методика дилатации неэффективна. Основная цель его -морфологическое доказательство опухолевой этиологии стеноза.

4. Если стеноз вызван экзофитным ростом опухоли и доказан морфологическим исследованием, рекомендуется применять хирургический, комбинированный методы, а при их невозможности выполнения - сочетанное лучевое лечение с использованием эндохирургической коррекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Важенин А.В. Коррекция стриктур пищеводных анастомозов в онкологической клинике / А.В. Важенин, Л.Э. Брежнева, К.Г. Утин, ВА Пономарев // Высокие технологии в онкологии: Мат-лы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. -Т.2,-С.51-54.

2. Утин К.Г. Эндохирургическая коррекция в процессе сочетанного лучевого лечения при стенозирующем раке пищевода / К.Г. Утин // Лечение рака в XXI веке: Сб. научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа. Под ред. А.В. Важенина, М.В. Шеметовой.- Челябинск, 2003.- С.86-87.

3. Утин К.Г. Эндохирургическая коррекция при снозирующем раке пищевода в процессе сочетанного лучевого лечения /К.Г. Утин, Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин, Т.М. Шарабура / Современное состояние и перспектива развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2004. - С.266.

4. Утин К.Г. Вариант классификации эндохирургического лечения стриктур пищеводных анастомозов / К.Г. Утин, Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: сб. тез. докл. Смоленск, 2004. - С. 114-115.

5. Утин К.Г. Паллиативное лечение рака пищевода, возможности купирования злокачественной дисфагии / К.Г. Утин, Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: сб. тез. докл. Смоленск, 2004. - С. 112-113.

6. Утин К.Г. Блокирование стриктур пищеводных анастомозов при гастро-эзофагеальном раке / К.Г. Утин, Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин // Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей: сб. тез. докл. Смоленск, 2004. - С. 113-114.

7. Утин К.Г. Коррекция стриктур пищеводных анастомозов в онкологичесхой клинике / К.Г. Утин, Л.Э. Брежнева // Иероглиф. - 2004. - Т.7, №24. - С.918-920.

8. Утин К.Г. Эндоскопический рассекатель-расширитель стеноза пищевода / К.Г. Утин, А.В. Важенин, // Удостоверение на рационализаторское предложение № 221, от 01.11.2004 г., принятое Челябинской государственной медицинской академией.

Утин Константин Геннадьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.04.2005 г. Формат 60x90/16. Объем 1,0 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ №. 1680. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе в типографии ЧГПУ. 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 69. Лицензия ЙОТ 1У..Р.У 99 г,

2538

Ш,1?2»[Ц

Оглавление диссертации Утин, Константин Геннадьевич :: 2005 :: Уфа

Введение.

Глава I. Современное состояние вопроса лечения стенозов у больных раком пищевода и желудка

1.1. Применение хирургических методов в лечении неопухолевых стенозов пищевода и пищеводных анастомозов

1.1.1. Хирургическая профилактика и лечение Рубцовых стенозов.

1.1.2. Эндоскопическая коррекция доброкачественных сужений пищеводных анастомозов.

1.2. Паллиативное лечение опухолевых стенозов при раке пищевода, желудка и пищеводных анастомозов.

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Анализ клинического материала.

2.2. Методы оценки состояния пищевода и пищеводных анастомозов.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава III. Анализ результатов эндоскопического лечения

Рубцовых стенозов пищеводных анастомозов.

Глава IV. Возможности паллиативного эндохирургического лечения опухолевых стенозов

4.1. Лечение опухолевых стенозов после нерадикальных операций.

4.2. Эндоскопический компонент в сочетанной лучевой терапии рака пищевода.

Введение диссертации по теме "Онкология", Утин, Константин Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Поздняя диагностика гастро-эзофагеального рака приводит к тому, что пациенты имеют на момент установки диагноза 3-4 степень дисфагии (Хвастунов P.A. и соавт., 1999).

Только у 35-50% пациентов возможна радикальная операция, но и она не всегда приводит к выздоровлению. Важной проблемой, значительно снижающей качество жизни радикально прооперированных больных, является послеоперационный стеноз пищеводного анастомоза. Это осложнение встречается, по данным авторов различных исследований, в 2-35% случаев при разнообразных вариантах пластики пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1996, 1997; Галлингер Ю.И. и соавт., 1998, 1999).

Применение лучевого лечения при раке пищевода не только на ранних, но и на поздних стадиях у больных любого возраста, даже при наличии сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение, позволяет считать его одним из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей данной локализации (Корытова Л.И. и соавт., 1998). Улучшению результатов лучевого лечения при снижении лучевой нагрузки на окружающие ткани способствует применение внутриполостной брахитерапии. Вместе с тем, внутриполостное облучение при раке пищевода ограничено степенью опухолевого стеноза и диаметром интрастата. Реканализация и восстановление стенозированного опухолью просвета пищевода является необходимым условием для брахетерапии и расширяет возможности проведения внутриполостных видов лечения и позволяет истощенным ослабленным пациентам раньше восстановить энтеральное питание, тем самым, повышая качество жизни (Поддубный Б.К. и соавт., 2000).

Одно из перспективных направлений в лечении данной патологии - использование малоинвазивных технологий. Применение эндоскопической техники расширяет арсенал используемых лечебных методик и позволяет дифференцированно внедрять в практику различные варианты эндохирургического лечения. Наиболее часто используются электрохирургическое рассечение (электроинцизия, электрорезекция), а также лазерное воздействие с различной мощностью излучения и длиной волны (Белоногов A.B., 2000; Кочегаров A.A. и соавт. 1990). К механическим методам коррекции стенозов относятся бужирование в различных модификациях с применением разнообразных типов бужей, баллонной гидро- и пневмодилатации, установки стентов в область стеноза (Кувшинов Ю.П. и соавт., 2000; Мирошников Б.И. и соавт., 1994; Мяукина Л.М., 2003).

Многообразие методов воздействия, трудности в выборе последовательности их применения в лечении опухолевых или Рубцовых стенозов, возможные осложнения при использовании той или иной методики, обусловливают важность разработки максимально эффективного и наиболее безопасного алгоритма лечения (Андреев А.Л., Галлингер Ю.И., 1992; Сотников В.Н., Сотников A.B., 2000; Wildi S.M., 2004). Каждый из этих методов не является идеальным, имеет свои достоинства и недостатки, и требует определенных условий для реализации. Поэтому разработка новых лечебных мероприятий, расширяющих возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов, является актуальной.

Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных раком пищевода и желудка со -стенозами, возникающими после хирургического вмешательства и во время лучевой терапии путем использования методов эндоскопической хирургии.

Задачи исследования

1. Сравнительный анализ частоты, характера, сроков возникновения стенозов пищеводных анастомозов в зависимости от вариантов радикального хирургического лечения рака пищевода и желудка.

2. Оценка эффективности эндоскопического лечения стенозов в зависимости от типов сформированных анастомозов.

Научная новизна

1. Установлено, что наиболее часто стенозы развиваются при внутригрудном внутриплевральном расположении пищеводно-желудочного анастомоза, далее (по убыванию частоты) следуют внеплевральные анастомозы. При внутрибрюшном расположении пищеводно-кишечных анастомозов риск стенозов - наименьший. Применение «укутывания» анастомозов при любом варианте расположения анастомоза существенно повышает вероятность его рубцевания.

2. Впервые выявлены наиболее важные диагностические и прогностические факторы, приводящие к неудаче эндохирургического лечения у больных со стенозами: инфильтративная форма роста (как первичной опухоли, так и при рецидиве или продолженном росте); технические погрешности формирования анастомоза, выраженные нарушения соосности сшиваемых органов.

3. Предложенная оригинальная клиническая и рентгено-эндоскопическая классификация Рубцовых стенозов является основой для определения тактики лечения и соотносится со степенями дисфагии.

4. Шкала учета результатов эндоскопического лечения Рубцовых стенозов позволяет стандартизованно оценивать эффективность лечения на этапах многокомпонентного воздействия у больных с послеоперационными Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.

Практическая значимость

1. Разработан буж оригинальной конструкции для восстановления проходимости пищевода и пищеводных анастомозов (рац. предл. № 221, регистр. ЧГМА от 01.11.2004 г. «Эндоскопический рассекатель-расширитель стеноза пищевода»).

2. Использована собственная методика эндохирургического рассечения-расширения под контролем зрения в различных клинических ситуациях: при Рубцовых стенозах в области пищеводных анастомозов 1-4 степени после оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и желудка; при опухолевых стенозах 2-4 степени у больных раком пищевода для расширения возможности использования сочетанной лучевой терапии.

Апробация работы

Положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры онкологии, кафедры общей хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии; кафедры онкологии и радиологии, кафедры хирургии, кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, 2004) и на заседании кафедры онкологии- Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2005).

Внедрение работы

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка"

117 Выводы

1. Рубцовое стенозирование анастомозов после радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка встречается достоверно чаще при формировании пищеводно-желудочных анастомозов (25,5%), чем при пищеводно-кишечных (5,9%). Большая часть Рубцовых стенозов (в 58,0% случаях) возникают в период от 1 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Эффективность эндоскопического лечения Рубцовых стенозов не зависит от типа сформированного анастомоза (пищеводно-желудочный или пищеводно-кишечный анастомоз), степени сужения (1-4 степень) и времени прошедшего после операции, а определяется наличием продолженного инфильтративного роста опухоли или рецидива, технической доступностью эндохирургического лечения. Непосредственные (до месяца) «отличные» и «хорошие» результаты методики эндоскопического бужирования рубцовых стенозов составили - 75,4%, а отдаленные (свыше 1 месяца) - 32,8 %.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Утин, Константин Геннадьевич

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современ. онкология. -2001.- Т. 3, № 4.- С.141-145.

2. Аксель Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Аксель Е.М., Давыдов М.И. // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000: сб. науч. тр. М., 2002. - С.85-106.

3. Алиев М.А. Лечение сочетанных рубцовых поражений пищевода и желудка / М.А. Алиев, Ш.Ш. Жураев, К.А. Кашкин, Г.К. Сальменбаева // Хирургия. 1992. - №4,- С. 13-15.

4. Андреев А.Л. Эндоскопические вмешательства при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов / А.Л. Андреев, Ю.И. Галлингер // Хирургия,-1992,- № 4.- С.8-13.

5. Аникин В.А. Хирургическое лечение рака пищевода за рубежом / В.А. Аникин, А.И. Беневский // Хирургия,- 1996,- № 6,- С. 98-102.

6. Бардычев Д.М. Программа расчета параметров фракционирования курса облучения / Д.М. Бардычев, О.Н. Денисенко II Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области. -Челябинск, 1998. - С. 284.

7. Белоногов A.B. Лазерная и электрохирургическая Реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии : автореф. дис. . канд. мед. наук/ A.B. Белоногов. Иркутск, 2000.- 25с.

8. Важенин A.B. Многокомпонентное лечение рака пищевода / A.B. Важенин, М.В. Васильченко, Т.М. Шарабура и др. // Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды. тез. докл. VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-М., 2001. - С. 8-10.

9. Вальков М.Ю. Результаты нетрадиционного лучевого лечения больных раком пищевода / М.Ю. Вальков, А.Г. Золотков, С.М. Асахин и др. // Актуальные вопросы медицинской радиологии: материалы межрегион, конф.- Челябинск, 1997. С.17-18.

10. Ванцян Э.Н. Лечение Рубцовых сужений пищевода расширением рентгеноконтрастными бужами под контролем рентгенотелевидения / Э.Н. Ванцян, А.Ф. Черноусов, М.А. Оганесян и др. // Хирургия. 1973.-№8.- С.110-114.

11. Вусик М.В. Лечение рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов : пособие для врачей / М.В.Вусик, В.А.Евтушенко.- Томск, 2003. 20с.

12. Галлингер Ю.И. Эндоскопическая хирургия рубцовых стриктур пищеводных анастомозов / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №3. - С.29-33.

13. Галлингер Ю.И., Эндоскопическая баллонная гидродилатация Рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов / Ю.И. Галлингер, А.Ф. Черноусов // Хирургия. 1989,- № 4.- С.30-33.

14. Гамалея Н.Ф. Применение 5-аминолевулиновой кислоты в фотодинамической терапии и диагностике опухолей / Н.Ф. Гамалея, В.В. Куценок, В.Ф. Чехун // Онкология. 2003,- Т 5, № 3.- С. 239 - 243. -Прил. к журн. «Экспериментальная онкология».

15. Ганцев Ш.Х. Предпосылки создания системы паллиативной помощи онкологическим больным в республике Башкортостан / Ш.Х.

16. Ганцев, М.А. Вайсман, C.B. Рудой // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области. -Челябинск,1998,- С.270.

17. Гладков O.A. Комбинированное лечение рака грудного отдела пищевода / O.A. Гладков, Р.Э. Раек, А.И. Афиногенов и др. // Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей: сб. науч. тр. -Челябинск, 1996. С.11-13.

18. Гладков O.A. Пище водно-желудочные анастомозы в хирургии рака пищевода : дис. . канд. мед. наук / О.А.Гладков. Челябинск, 1996.-105с.

19. Гладков O.A. Рецидивы хирургического лечения рака грудного отдела пищевода / O.A. Гладков, H.A. Шаназаров, Р.Э. Раек // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области,-Челябинск.1998.- С. 191.

20. Годжелло Э.А. Лечение Рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов с использованием гибких эндроскопов / Годжелло Э.А. // Вестн. РАМН.- 1998.- № 6 .- С.36-39.

21. Годжелло Э.А. Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики / Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер // Хирургия.- 1998.- № 6.- С.26-28.

22. Голдобенко Г.В. Проблемы фракционирования при лучевой терапии больных местно-распространенным раком пищевода / Г.В. Голдобенко, И.В. Исаев, С.И. Ткачев // Вопр. онкологии. 1998.- Т.44, №3.- С. 286 - 289.

23. Гребнев А.Л. Рак пищевода: руководство по гастроэнтерологии / А.Л.Гребнев. М.,1995. - С.240-265.

24. Давыдов М.И. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди и др. // Практ. онкология. 2003.- Т.4, № 2. - С. 109-119.

25. Давыдов М.И. Хирургия резекгабельного рака нижней трети пищевода / М.И. Давыдов, Ф.Г. Ан, С.А. Башиева и др. // Опухоли висцеральных локализаций: тез. всерос. конф. Томск, 1995. - С.61-63.

26. Дедков И.В. Справочник по онкологии / И.В. Дедков, А.И. Помозгов, А.П. Ромоданов и др. // под ред. И.П. Дедкова, А.И. Помозгова. Киев. -Здоров'я. - 1980. - С.200-208.

27. Демин Д.И. Комбинированное лечение больных раком средне- и нижнегрудного отделов пищевода / Д.И. Демин, Н.Е. Уразов, О.М.

28. Кшивец и др. // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области.- Челябинск, 1998. - С.236.

29. Демин Д.И. Пути улучшения результатов лечения больных кардиоэзофагеальным раком / Д.И. Демин, Н.Е. Уразов, Р.Ф. Гафаров и др. // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области.- Челябинск, 1998. - С.235.

30. Дудник В.Ю. Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Ю. Дудник. Уфа, 2004. - 50с.

31. Еремеев А.Г. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии / А.Г. Еремеев, В.М. Часовских // Хирургия.- 1998.- № 10. -С.34-36.

32. Ефименко H.A. Эндоскопическая баллонная гидродилатация в лечении стриктур пищевода и пищеводных анастомозов / H.A. Ефименко, В.А. Белогородцев, Ю.И. Словеснов // Вестн. РАМН.- 1998. -№ 6. С.26-28.

33. Ефимов О.Н. Роль фиброэндоскопии в комплексной диагностике и лечении несостоятельности швов анастомоза у больных, оперированных на желудке и пищеводе по поводу рака : автореф. дис. . канд. мед. наук. / О.Н. Ефимов. М., 1982. - 25с.

34. Ефимов О.Н. Сочетанная лучевая терапия неоперабельного рака пищевода / О.Н. Ефимов, Б.К. Поддубный, М.И. Нечушкин и др. // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований : сб. науч. тр. Челябинск, 1995. - С.18-20.

35. Жаринов Г.М. Оценка эффективности лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями с помощью комплексного критерия / Г.М. Жаринов, A.B. Зорин //Актуальные вопросы медицинской радиологии : материалы межрегион, конф. Челябинск, 1997. - С.92-93.

36. Злокачественные новообразования в (заболеваемость и смертность) / под ред. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2002. - 255с.

37. Злокачественные новообразования в (заболеваемость и смертность) / под ред. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2003. -255с.

38. Злокачественные новообразования в (заболеваемость и смертность) / под ред. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2004. - 255с.

39. Зубарев П.Н. Посрезекционные и постгастрэктомические болезни / Зубарев П.Н. // Практ. онкология. 2001. - № 3(7). - С.31-34.

40. Ионова Т.И. Качество жизни онкологических больных / Т.И. Ионова, A.A. Новик, Ю.А. Сухонос // Вопр. онкологии. -1998. Т.44, № 6. - С.487-495.

41. Канаев C.B. Разработка новых комбинированных методов консервативной терапии рака бронха и пищевода / C.B. Канаев, A.C. Барчук, М.Л. Гельфонд и др. // Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и

42. России в 2000г. В.И. Чиссова, В.В.

43. России в 2001г. В.И. Чиссова, В.В.

44. России в 2002г. -В.И. Чиссова, В.В.надежды.: тез. докл. VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. -Челябинск-М., 2001. С.28.

45. Каншин И.Н. Профилактика повреждений пищевода при бужировании / И.Н. Каншин, М.М. Абакумов, М.А. Сапожникова // Хирургия. 1977.- № 6. - С.8-12. .

46. Клименков A.A. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка / A.A. Клименков, Г.И. Губина, С.Н. Неред и др. // Вопр. онкологии. 1998. - Т.44, №5. - С.576-579.

47. Корытова Л.И. Лечение рака пищевода / Л.И. Корытова, В.П. Сокуренко // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1998. - № 5. - С.56-61.

48. Корытова Л.И. Прогностически значимые факторы для длительной выживаемости больных раком пищевода / Л.И. Корытова, В.П. Сокуренко // Актуальные вопросы медицинской радиологии: материалы межрегион, конф. Челябинск, 1997. - С.99-100.

49. Котляров Е.В. Внеплевральный шейный анастомоз при операциях на пищеводе / Е.В. Котляров, O.A. Гладков, Р.Э. Раек и др. // Грудная и сердеч.-сосуд. хирургия. 1996. - № 1. - С.68-71.

50. Кочегаров A.A. Эндоскопическая лазеркоагуляция опухоли у больных раком пищевода и проксимального отдела желудка / A.A. Кочегаров, A.A. Григорьянц, Г.И. Кочегарова // Вопр. онкологии. 1990. -Т.36, № 5. - С.587-591.

51. Кувшинов Ю.П. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка / Ю.П. Кувшинов, Б.К. Поддубный, О.Н. Стилиди, и др. // Современ. онкология. 2000. - Т.2, № 3. - С.72-78.

52. Лисин В.А. О проблеме взаимосвязи пространственного и временного распределения дозы в лучевой терапии злокачественных опухолей / В.А. Лисин // Актуальные вопросы медицинской радиологии : материалы межрегион, конф. Челябинск, 1997. - С.44-45.

53. Логинова Т.А. Эндоскопическая диагностика и лечение Рубцовых сужений пищевода : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Логинова. -1993. Москва. -22с.

54. Лукомский Г.И. Опыт 50 операций трансхиатальных эзофагэктомий / Г.И. Лукомский, А.М. Шулутко, А.Ю. Моисеев // Грудная и сердеч.-сосуд, хирургия. -1997. № 6. - С.50-51.

55. Малышев Ю.И. Бужирование пищевода в лечении Рубцовых сужений / Ю.И. Малышев, В.Н. Ромин, Н.Р. Плеханова и др. // Реконструктивная и восстановительная хирургия пищевода. -Иркутск, 1985.- С.83-89.

56. Мамонтов A.C. Анализ результатов рака пищевода с послеоперационной лучевой терапией / A.C. Мамонтов, A.B. Бойко, Ю.Г. Трофименко и др. // Актуальные вопросы онкологии: материалы междунар. симпозиума. СПб., 1996. - С.206.

57. Мамонтов A.C. Комбинированное лечение рака пищевода / А.С.Мамонтов // Пракг. онкология. 2003. - Т.4, № 2. - С.76-82.

58. Мамонтов A.C. Комбинированное лечение рака пищевода с предоперационной и послеоперационной лучевой терапией / A.C.

59. Мамонтов, A.B. Бойко, Ю.Г. Трофименко и др. // Актуальные вопросы медицинской радиологии: материалы межрегион, конф. Челябинск, 1997.-С.103-104.

60. Мамонтов A.C. Рак пищевода / A.C. Мамонтов, Е.С. Киселева, В.М. Кухаренко // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолям: руководство для врачей / под ред. Чиссова В.И. М.: Медицина, 1989. - Гл.12. - С.290-310.

61. Мамонтов A.C. Факторы прогноза при комбинированном лечении рака грудного отдела пищевода / A.C. Мамонтов, Р.П. Паплиян.Т.Е. Гош и др. / Московский НИИ им. П.А.Герцена : сб. науч. тр. М., 1982. - Вып. II. - С.11-15.

62. Мельников O.P. Рак пищевода: клиническая картина и стадирование заболевания / O.P. Мельников // Практ. онкология. 2003. -Т.4, №2. - С.66-69.

63. Мирошников Б.И. Лечение стойких Рубцовых стриктур пищевода / Б.И. Мирошников, М.П. Королев, В.М. Ельсиновский и др. // Вестн. хирургии. 1994. - №3 - 4. - С. 10-13.

64. Моисеенко В.М. Возможности современного лекарственного лечения больных раком пищевода / В.М. Моисеенко // Практ. онкология. 2003. - Т.4, №2. - С.83-90.

65. Мумладзе Р.Б. Эндоскопические способы диагностики и лечения Рубцовых стенозов пищевода / Р.Б. Мумладзе, В.Н. Сотников, A.B. Сотников // Рос. мед. вести. 1998. - №1. - С.54-58.

66. Мяукина Л.М. Восстановление проходимости ожоговых рубцовых сужений пищевода эндоскопическими методами : автореф. дис. . канд. мед. наук/Л.М. Мяукина. СПб., 2003. -25с.

67. Нечипай A.M. Эзофагоскопия и реконструкция индивидуальных анатомических особенностей пищевода / A.M. Нечипай, А.И. Кузьмин, М.И. Нечушкин и др. // Вопр. онкологии.- 1998.- Т.44, №5. С.572-576.

68. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. М.: Медицина, 1984. - 192с.

69. Паньшин Г.А. Лучевая терапия основные стратегические направления / Г.А. Паньшин // Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды. : тез. докл. VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. -Челябинск-М., 2001. - С.101.

70. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка / Б.Е. Петерсон. М.: Медицина, 1972. - С. 184-206.

71. Плодник И.Н. Вопросы организации паллиативной помощи онкологическим больным / И.Н. Плодник, С.Л. Шевляков // Онкология -98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области,- Челябинск, 1998. С.280.

72. Поддубный Б.К. Современное состояние эндоскопической диагностики и лечения ранних форм рака пищевода и желудка / Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, О.Н. Ефимов и др. // Современ. онкология.- 2000. Т.2, №3. - С.68-72.

73. Порханов В.А. Эндоскопическое лечение обструкций трахеи и бронхов / В.А. Порханов, А.П. Сельващук // Торакальная онкология : материалы второй ежегодной рос. науч.-практ. конф. Краснодар, 2004.- С.27.

74. Ратнер Г.Л. Ожоги пищевода и их последствия. / Г.Л. Ратнер, В.И. Белоконев // Методики бужирования и осложнения. М.: Медицина, 1982.-С.36-68.

75. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М., МедиаСфера. 2002. - 312 с.

76. Русанов A.A. Перфорация пищевода / A.A. Русанов, Н.И. Русанова // Хирургия. 1976. - №7. - С.42^7.

77. Сахнин И.М. Использование лазера при рубцовых сужениях пищевода / И.М. Сахнин, Р.Э. Раек // Иероглиф. Челябинск. - 1998. -№3. - С.20-21.

78. Сахнин И.М. Эндоскопическая кардиодилатация при Рубцовых сужениях пищевода / И.М. Сахнин, Р.Э. Раек, О.С. Балжи // Иероглиф. -Челябинск. 1998. - №3. - С. 19-20.

79. Свиридива С.П. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода / С.П. Свиридива, О.Г. Мазурина, И.В. Нехаев, и др. // Практ. онкология. 2003. - Т.4, №2. - С.120-126.

80. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / под ред. A.M. Меркова. М.: Медицина, 1968. - 415с.

81. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М. : ГЭОТАР-МЕД,2001.-256с.

82. Симонов H.H. Современные принципы и методы радикального лечения местно-распространенного рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны / H.H. Симонов, A.B. Гуляев, O.P. Мельников и др. // Вопр. онкологии. 1998. - Т.44, №2. - С.155-157.

83. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода : автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Б. Скворцов. -Москва.-1991.-37с.

84. Скобелкин O.K. Бужирование сужений пищевода по стальной струне / O.K. Скобелкин, P.A. Тощаков, В.П. Башилов // Хирургия. 1974. - №6. - С.61-65.

85. Скобелкин O.K. Паллиативное лечение рака пищевода: современные направления / O.K. Скобелкин, З.А. Топчиашвили, М.Ю. Тельных и др. // Рос. мед. журн. 1996.- Т.4, №7. - С.

86. Соколов В.В. Способ лазерного облучения при эндоскопической фотодинамической терапии начального рака полых органов / В.В. Соколов, В.И. Чиссов, Е.В. Филоненко. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена.2002. Юс.

87. Соколов B.B. Эндоскопическое лечение стенозиругощего рака пищевода / В.В. Соколов, Е.В. Филоненко, Е.С. Карпова и др. // Торакальная онкология : материалы второй ежегодной рос. науч.-практ. конф. Краснодар, 2004. - С.38.

88. Сотников В.Н. Вибрационные эндохирургические способы лечения стенозов пищеводно-кищечных и пищеводно-желудочных анастомозов /

89. B.Н. Сотников, A.B. Сотников // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №4. -С.10-16.

90. Сотников В.Н. Вибрационный способ бужирования при Рубцовых стриктурах пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, A.B. Сотников и др. // Хирургия. 1997. - №8. - С.25-27.

91. Сотников В.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение неопухолевых сужений пищевода / В.Н. Сотников, Т.А. Логинова, Т.П. Пинчук // Грудная и сердеч.-сосуд, хирургия. 1994. - №1. - С.59-62.

92. Социальная гигиена и организация здравоохранения / под ред.

93. A.Ф.Серенко и В.В.Ермакова. 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - Гл. 7.1. C. 102-184.

94. Стилиди И.С. Результаты и перспективы хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода / И.С. Стилиди, В.Ю. Бохян, М.Д. Тер-Ованесов // Практ. онкология. 2003. - Т.4, №2. - С.70-75.

95. Столяров В.И. Результаты одномоментных резекций и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения /

96. B.И. Столяров, H.H. Симонов, В.В. Щукин // Вопр. онкологии. 1998. -Т.44, №2.-С. 190-195.

97. Сумин В.В. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита / В.В. Сумин, Д.А. Торопцев, Ф.С. Жижин // Хирургия. 1998. -№10.-С.28-33.

98. Ткаченко К. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику / К. Ткаченко, К.А. Кашкин, Е.С. Кулубеков и др. // Хирургия. -1981. №3. - С.98-100.

99. Успенская А.Р. Диагностическая и лечебная эндоскопия постгастрорезекционных анастомозитов : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Р. Успенская. М., 2001. 25с.

100. Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями: сб. науч. тр. / под ред. В.И. Чиссова. М., 1991. - С. 119-127.

101. Харченко В.П. Комплексная предлучевая подготовка больных раком пищевода и реализация программ гамма терапии / В.П. Харченко, Г.А. Паньшин, A.B. Ивашин и др. // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 1996. - №3. - С.42-46.

102. Хасанова Д.Ш. Эндоскопическая коррекция стриктур анастомозов у больных, перенесших операции на пищеводе и желудке / Д.Ш. Хасанова,

103. B.Ю. Муравьев, В.М. Петрунин // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области. - Челябинск, 1998.1. C.263.

104. Хвастунов Р.В. Лечение дисфагии у больных с нерезектабельным раком пищевода и кардии / Р.В. Хвастунов, А.Ю. Ненарокомов, А.Г. Чухнин // Паллиативная медицина. 1999. - №4. - С.17-23.

105. Черноусов А.Ф. Бужирование пищевода при Рубцовых ожоговых стриктурах / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский // Хирургия. 1998. -№10.-С.25-28.

106. Черноусов А.Ф. Опыт 1100 пластик пищевода / А.Ф. Черноусов,

107. B.А. Андрианов, С.А. Домрачеев, П.М. Богопольский // Хирургия. 1998. - №6. - С.21-26.

108. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А. Черноусов // Грудная и сердеч.-сосуд, хирургия. 1997. - №6. - С.46-50.

109. Черноусов А.Ф. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при доброкачественных стриктурах / А.Ф.Черноусов, С.А. Домрачеев, Д.В. Ручкин И Грудная и сердеч.-сосуд, хирургия. 1996. -№1. - С.64-68.

110. Чехонадский В.Н. Эффект мощности дозы при планировании внутриполостного облучения / В.Н. Чехонадский, J1.A. Марьина, В.А. Титова и др. // Вопр. онкологии. 1998. - Т.44, №5. - С.551-555.

111. Чиссов В.И. Рак желудка / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, Л.А. Бабаян и др. II Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова М.: Медицина, 1989. - Гл.12. - С.310-327.

112. Чиссов В.И. Результаты одномоментной резекции и пластики пищевода с внеполостным анастомозом на шее при раке грудного отдела пищевода / В.И. Чиссов, A.C. Мамонтов, В.М. Кухаренко и др. // Хирургия. -1991. №1. - С.43-47.

113. Чолокашвили Л.Д. Факторы, влияющие на возникновение рецидивов рака внутригрудного отдела пищевода после «радикального» лечения / Л.Д. Чолокашвили // Вопр. онкологии. 1985. - Т.31, №7.1. C.39-41.

114. Шалимов A.A. Пластика пищевода толстой кишкой при рубцовых стриктурах / A.A. Шалимов, Я.В. Гоер, С.А. Шалимов и др. //

115. Реконструктивная и восстановительная хирургия пищевода. Иркутск, 1985.-С.49-54.

116. Шалимов С.А. Эзофагопластика при Рубцовых стриктурах / С.А. Шалимов, Я.В. Гоер // Пластика пищевода: тез. всесоюз. симпоз. М., 1991.-С.16-17.

117. Шаназаров H.A. О лечении местно-распространенного рака пищевода / H.A. Шаназаров, A.B. Важенин // Онкология 98: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию онкологич. службы Челябинской области. -Челябинск, 1998. - С.282.

118. Шарабура Т.М. Брахитерапия новые перспективы в лечении рака пищевода / Т.М. Шарабура, A.B. Важенин, И.Г. Попкова // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований : сб. науч. тр. - Челябинск, 1995. - С.58-58.

119. Щербаков A.M. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода / A.M. Щербаков, H.H. Симонов, C.B. Канаев и др. // Практ. онкология. 2003. - Т.4, №2. - С.91-98.

120. Юсупов A.M. Эндоскопическая оценка эффективности химиолучевой терапии рака пищевода / A.M. Юсупов // Ренгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды.: тез. докл. VIII всерос. съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-М., 2001. -С.67.

121. Янкин A.B. Рак пищевода: от статистики к диагностике / A.B. Янкин // Практ. онкология. 2003. - Т.4,№2. - С.61-65.

122. Яншин A.A. Результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода / A.A. Яншин, Н.В. Солод // Торакальная онкология: материалы второй ежегодной рос. науч.-практ. конф. -Краснодар, 2004. С.34.

123. Ajani J.A. Irinotecan/cisplatin followed by 5-FU/paclitaxel/radiotherapy and surgery in esophageal cancer / J.A. Ajani, J. Faust, J. Yao et al. // Oncology (Huntingt). -2003.-Vol.17, N9.-P.20-22.

124. Ando N. Chemotherapy and multimodality therapy in the treatment of esophageal cancer / N. Ando, S. Ozawa, M. Kitajima et al. // Gan. To. Kagaku. Ryoho. 1995. - Vol.22, N7. - P.869-876.

125. Barreda Bolanos F. Endoscopic treatment and recanalization with a needle-knife in the total stenosis of the esophago-jejunal anastomosis / F. Barreda Bolanos // Rev. Gastroenterol. Peru. 2001. - Vol.21, №2. - P.153-156.

126. Binkert C.A. Two fatal complications after parallel tracheal-esophageal stenting / C.A. Binkert, B.D.Petersen // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2002. -Vol.25, №2. - P.144-147.

127. Brandimarte G. Endoscopic treatment of benign anastomotic esophageal stenosis with electrocautery / G. Brandimarte, A. Tursi // Endoscopy. 2002. - Vol.34, №5. - P.399-401.

128. Brewster A.E. Intraluminal brachytherapy using the high dose rate microSelectron in the palliation of carcinoma of the oesophagus / A.E. Brewster, S.E. Davidson, W.P. Makin et al. // Clin. Oncol. R. Coll. Radiol. -1995. Vol.7, N2. - P.102-105.

129. Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 502.

130. De-Pree C. Combined chemotherapy and radiotherapy, followed or not by surgery, in squamous cell carcinoma of the esophagus / C. de-Pree, M.S. Aapro, A. Spiliopoulos et al. //Ann. Oncol. 1995. - Vol.6, N6. - P.551-557.

131. Dokiya T. Current status of radiotherapy for esophageal carcinoma / T. Dokiya, A. Yorozu // Gan. To. Kagaku. Ryoho. 1995. - Vol.22, N7. - P.863-868.

132. El-Shabrawi A. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction by self-expanding metal stents / A. El-Shabrawi, H. Cerwenka, H. Bacher et al. // Wien. Klin. Wochenschr. 2003. - Vol.115. N23. - P.840-845.

133. Eriksen JR. Palliative care of non-resectable stenosed esophageal and cardiac cancer. A retrospective study of 31 patients treated with endoscopic argon "beam" coagulation / JR. Eriksen // Ugeskr. Laeger. 2002. - Vol.164, №23. - P.3067-3071.

134. Fuwa N. Simultaneous intraluminal irradiation and hyperthermia treatment for esophageal carcinoma / N. Fuwa, Y. Nomoto, K. Shouji et al. // Nippon. Igaku. Hoshasen. Gakkai. Zasshi. 1995. - Vol.55, N14. - P.993-995.

135. Gotohda N. Salvage operation for esophageal cancer after radical chemoradiotherapy / N. Gotohda, M. Nishimura, J. Yoshida, et al. // Kyobu. Geka. 2002. - Vol.55, №9. - P.743-746; discussion 746-749.

136. Greene F.L. Role of esophagogastroscopy in application and follow-up of high-dose-rate brachytherapy (HDRB) for treatment of esophageal carcinoma / F.L. Greene, R.J. Boulware, J. Bianco II Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol.5, N6. - P.425-430.

137. Hagiwara A. Endoscopic local injection of a new drug delivery format of peplomycin for superficial esophageal cancer: A pilot study / A. Hagiwara II Gastroenterology. - 1993. - Vol.104. - P. 1037-1043.

138. Hashimoto M. Preliminary study of uneven fractionation radiotherapy combined with chemotherapy for esophageal cancer / M. Hashimoto, S. Abo, M. Kitamura et al. // Radiat. Med. 1995. - Vol.13, N2. - P.67-72.

139. Heier S.K. Photodynamic therapy for obstructing esophageal cancer: light dosimetry and randomized comparison with Nd:YAG laser therapy / S.K. Heier, K.A. Rothman, L.M. Heier, W.S. Rosenthal // Gastroenterology. -1995.-Vol.109, N1. — P.63-72.

140. Jager J. A single session of intraluminal brachytherapy in palliation of oesophageal cancer / J. Jager, H. Langendijk, M. Pannebakker et al. // Radiother. Oncol. 1995. - Vol.37, N3. - P.237-240.

141. Josifovski J. Endoscopy in the diagnosis and therapy of inoperable esophageal carcinoma after radiotherapy and combined radiochemotherapy / J. Josifovski, L. Radosevic-Jelic // Srp. Arh. Celok. Lek. 2003. - Vol.131, N1-2. - P.43-47.

142. Kinoshita Y. Esophageal carcinoma with tracheal stenosis due to tumor invasion and long survival after chemoradiotherapy / Y. Kinoshita, H. Udagawa, K. Tsutsumi et al. // Dis. Esophagus. 2003. - Vol.16, N3. - P.261-264.

143. Kitamura K. Prospective randomized study of hyperthermia combined with chemoradiotherapy for esophageal carcinoma / K. Kitamura, H. Kuwano, M. Watanabe, et al. // J. Surg. Oncol. 1995. - Vol.60, N1. - P.55-58.

144. Kohek P.H. Results of irradiation treatment in patients with non-resectable oesophageal cancer / P.H. Kohek, B. Pakisch, H. Glanzer et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 1995. - Vol.21, N6. - P.627-631.

145. Kohnoe S. Chemoradiation therapy with low-dose carboplatin for squamous cell carcinoma of the esophagus / S. Kohnoe, T. Oshiro, E. Adachi et al. // Gan. To. Kagaku. Ryoho. 1995.-Vol.22, N11. - P. 1652-1656.

146. Le-Prise E.A. Sequential chemotherapy and radiotherapy for patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / E.A. Le-Prise, B.C. Meunier, P.L. Etienne et al. // Cancer. 1995. - Vol.75, N2. - P.430-434.

147. Leung J.T. Brachytherapy in oesophageal carcinoma / J.T. Leung, R. Kuan // Australas. Radiol. 1995. - Vol.39, N.4. - P.375-378.

148. Mimori K. Hyperthermochemoradiotherapy is effective for small cell carcinoma of the esophagus / K. Mimori, M. Mori, H. Kuwano et al. // J. Surg. Oncol. 1995.-Vol.59, N1.-P.63-66.

149. Mishra L. Successful treatment of esophageal cancer with Endoscopic Injection of methotrexate and cisplatin therapeutic injectable gels / L. Masbra, J. Reilly, V. Rofail et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol.108, N4. - P.168.

150. Mohanti B.K. Experience with intraluminal radiotherapy in advanced oesophageal cancer / B.K. Mohanti, N.K. Shukla, S. Chawla, et al. // Trop. Gastroenterol. 1995. - Vol.16, N1. - P.27-32.

151. Nukai M. Combination therapy of local administration of OK 432 and radiation for esophageal cancer / M. Nukai et al. // Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. - P. 1047 - 1052.

152. Ogino T. Phase III clinical trial for esophageal cancer using radiotherapy / T. Ogino // Gan. To. Kagaku. Ryoho. 1995. - Vol.22, N3. -P.341-349.

153. Ohtsu A. Concurrent chemotherapy and radiation therapy for locally advanced carcinoma of the esophagus / A. Ohtsu, S. Yoshida, N. Boku et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. 1995. - Vol.25, N6. - P.261-266.

154. Okawa T. Superficial esophageal cancer: multicenter analysis of results of definitive radiation therapy in Japan / T. Okawa, M. Tanaka, M. Kita-Okawa et al. // Radiology. 1995. - Vol.196, N1. - P.271-274.

155. Ortner M. Endoscopic injection of mitomycin adsorbed on carbon pedicles of advanced esophageal cancer: A pilot stady // M. Ortner, A. Buchali, F Noak et al. // Endoscopy. 1996. - Vol.28, N8 - P. 12.

156. Osugi H. Usefulness of self-expandable metallic stent with an antireflux mechanism as a palliation for malignant strictures at the gastroesophageal junction / H. Osugi, S. Lee, M. Higashino et al. // Surg. Endosc. 2002. -Vol.16, №10. - P.1478-1482.

157. Park Y.S. Endoscopic enucleation of upper-GI submucosal tumors by using an insulated-tip electrosurgical knife / Y.S. Park.S.W. Park, T.I. Kim et al. // Gastrointest Endosc. 2004. - Vol.59, N3. - P.409-415.

158. Raoul J.L. Combined radiochemotherapy for postoperative recurrence of oesophageal cancer / J.L. Raoul, E. Le-Prise, B. Meunier et al. // Gut. -1995.-Vol.37, N2.-P.174-176.

159. Reddy S.P. Radiotherapy alone compared with radiotherapy and chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / S.P. Reddy, T. Lad, M. Mullane, F. Rosen ey al. // Am. J. Clin. Oncol. 1995. -Vol.18, N5. - P.376-381.

160. Ross P., Cunningham D., Scarffe H., et al. Results of a randomised trial comparing ECF with MCF in advanced oesophago-gastric cancer. Abstracts and Proceedings from ECCO 10. Sept 12 16, 1999; Vienna, Austria. Abstract 496.

161. Rovirosa A. Endoluminal high-dose-rate brachytherapy with a palliative aim in esophageal cancer: preliminary results at the Institut Gustave Roussy / A. Rovirosa, H. Marsiglia, E. Lartigau et al. // Tumori. 1995. - Vol.81, N5. -P.359-363.

162. Shabrawi A. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction by self-expanding metal stents / A. Shabrawi, H. Cerwenka, H. Bacher et al. // Klin. Wochenschr. 2003. - Vol.115, N23. - P.840-845.

163. Sharma V. Palliation of advanced/recurrent esophageal carcinoma with high-dose-rate brachytherapy / V. Sharma, U. Mahantshetty, K.A. Dinshaw et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2002. Vol.1 ;52, №2. - P.310-315.

164. Shibata Y. Endoscopic treatment of esophageal and gastric cancers / Y. Shibata, K. Yokota // Hokkaido. Igaku. Zasshi. 1995. - Vol.70, N3. -P.359-364.

165. Sur R.K. Initial experience with telebrachytherapy treatment in palliation of advanced oesophageal cancer / R.K. Sur, V. Levin,S. Malas et al. // S. Afr. J. Surg. 1995. - Vol.33, N2. - P.67-69.

166. Szentpali K. Endoscopic intubation with conventional plastic stents: a safe and cost-effective palliation for inoperable esophageal cancer / K. Szentpali, A. Palotas, G. Lazar et al. // Dysphagia. 2004. - Vol.19, N1. -P.22-27.

167. Tomaselli F. Ultraflex stent-benefits and risks in ultimate palliation of advanced, malignant stenosis in the esophagus / F. Tomaselli, A. Maier, O. Sankin et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol.51, N58. - P. 1021-1026.

168. Urba S.G. Split-course accelerated radiation therapy combined with carboplatin and 5-fIuorouracil for palliation of metastatic or unresectable carcinoma of the esophagus / S.G. Urba, A.T. Turrisi // Cancer. 1995. -Vol.75, N2. - P.435-439.

169. Wildi S.M. Assessment of health state utilities and quality of life in patients with malignant esophageal Dysphagia / S.M. Wildi, M.H. Cox, L.L. Clark et al. //Am. J. Gastroenterol. 2004. - Vol.99, N6.- P.1044-1049.

170. Yu L. Chemotherapy rapidly alternating with twice-a-day accelerated radiation therapy in carcinomas involving the hypopharynx or esophagus: an update / L. Yu, B. Vikram, S. Malamud et al. // Cancer. Invest. 1995. -Vol.13, N6. - P.567-572.

171. Индивидуальная карта больного получившего хирургическое лечение:

172. Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес.

173. Характеристика опухолевого процесса:- локализация опухоли в пищеводе (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);- желудке (кардия, верхняя треть, тело, нижняя треть);- гистологическая структура опухоли; по данным биопсии (при ФГС);

174. Заключительный диагноз по системе ТММ, с учетом всех диагностических методов;4. Оперативное лечение:- дата, объем операции;- способ формирования анастомоза- осложнения;

175. Первичное появление дисфагии -дата- эндоскопическая характеристика стеноза- рентгенологическая характеристика стеноза- применение других диагностических методов для определения дальнейшей тактики лечения

176. Эндоскопическое лечение дисфагии количество сеансов, методика,количество повторных курсов, сеансов бужирования

177. Повторные реконструктивные операции (дата, объем операции, осложнения);

178. Контрольные осмотры (дата, степень сужения, стадия, клиническая характеристика);9. Дата и причина смерти.

179. Индивидуальная карта больного получившего лучевое лечение:

180. Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес.

181. Характеристика опухолевого процесса:- локализация опухоли в пищеводе (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);- желудке (кардия, верхняя треть, тело, нижняя треть);- гистологическая структура опухоли; по данным биопсии (при ФГС);

182. Заключительный диагноз по системе ТММ, с учетом всех диагностических методов;4. Лучевое лечение:- сочетанное лучевое лечение- дистанционная гамма-терапия- осложнения;

183. Первичное появление дисфагии -дата- эндоскопическая характеристика стеноза- рентгенологическая характеристика стеноза- применение других диагностических методов для определения дальнейшей тактики лечения

184. Эндоскопическое лечение дисфагии- количество сеансов, методика- количество повторных курсов, сеансов бужирования7. Повторное лучевое лечение- дата, объем, СОД, методика- осложнения;

185. Контрольные осмотры (дата, степень сужения, стадия, клиническая характеристика);9. Дата и причина смерти.

186. Классификация отдаленных результатов лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов (Годжелло