Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика и лечение контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений

АБРАМОВ Геннадий Геннадьевич

На правах рукописи

РГ6 ОД 21 ЯНВ 2002

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22. - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор В.М.ШАПОВАЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е.К.ГУМАНЕНКО доктор медицинских наук профессор А.В.РАК

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «21 » января 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " 20 " декабря 2001 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ДУЛАЕВ А.К.

у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Статистика мировых войн нынешнего столетия и многочисленных военных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует о том, что огнестрельные ранения суставов конечностей составляют 5,7-10 % по отношению ко всем ранениям конечностей, формируя основную группу увольняемых из армии. При этом по частоте повреждений огнестрельные ранения коленного сустава доминируют в структуре боевой патологии суставов [Аверкиев В.А., 1988,2000; Дедушкин B.C. 1983, 1992; Шаповалов В.М. 1989,1996, 2000; Covey D.C. et al, 2000; Nicolic D. et al, 1999; Stewart M.P., 1993]. Лечение данной категории .пострадавших относится к числу наиболее сложных проблем современной военной травматологии. Актуальность данной проблемы связана с высокой частотой неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных результатов лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. Одним из частых осложнений, возникающих в процессе лечения данной категории больных, является нарушение функции коленного сустава. По опыту Великой Отечественной войны у 56,2% пострадавших с проникающими ранениями коленного сустава лечение завершилось формированием стойкой контрактуры сустава, а более 35% раненых были уволены из армии.

Согласно данным научной литературы последних лет [ Аверкиев В.А., Шаповалов В.М., 2000; Грицанов А.И. Миннулин И.П., Фомин Н.Ф., 1996; Сохиев О.Т., 1998; Haspl М. et al, 1999; Jovanovic et al 2000; ] частота развития контрактур коленного сустава составила от 40,7 до 73,4%, что объясняется увеличением тяжести ранений и травм вследствие появления новых ранящих снарядов и других высокоэнергетических травмирующих факторов.

' Внедрение в клиническую практику методов функционально-стабильного ос-теосинтеза, который дает возможность совмещать в единое целое прочную фиксацию отломков суставных концов костей и раннюю функцию травмированного сустава, позволило улучшить функциональные результаты лечения раненых и пострадавших. Однако остающиеся высокими показатели инвалидности, продолжительные сроки лечения и неблагоприятные функциональные исходы, особенно после огнестрельных ранений коленного сустава, побуждают травматологов к поискам новых высокоэффективных методов профилактики тугоподвижности и мало-

травматичных способов оперативного восстановления функции коленного сустава [вапосу К., ЬшсЬеу, 1998; №соНс Б., Уи1оу]с Я., 1996; 01аШро е1 а], 1999 и др.].

Недостаточно разработана и проблема этапного реконструктивного и реабилитационного лечения военнослужащих с огнестрельными ранениями коленного сустава, не изучены возможности применения артроскопической техники у данной категории пострадавших.

В современной научной литературе отечественных и зарубежных специалистов мы не нашли сведений о детальном анализе системы оказания помощи этой категории пострадавших. Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования: на основании экспериментального изучения морфологических особенностей повреждений бедра и коленного сустава современными ранящими снарядами, а также анализа результатов медицинской реабилитации пострадавших с огнестрельными ранениями нижних конечностей определить основные причины и ведущие группы факторов, способствующих формированию стойких контрактур коленного сустава, дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию программ их профилактики и хирургического лечения.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены и решены следующие задачи. *

1. Изучить частоту, структуру и характер ранений нижних конечностей у военнослужащих в период ведения боевых действий в Чечне, оценить результаты и эффективность используемых методов лечения.

2. Определить основные причины и ведущие группы факторов, способствующих формированию стойких контрактур коленного сустава, оценить роль и значение каждого из них при различных вариантах ранений нижней конечности.

3. Экспериментально изучить морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определить их значение в процессе формирования контрактуры коленного сустава.

4. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения стойких комбинированных контрактур коленного сустава, возникающих после огнестрельных ранений.

5. Разработать новые программы лечения огнестрельных ранений нижних конечностей, направленные на профилактику нарушений функции коленного сус-

тава, а также сформулировать рекомендации по применению современных хирургических технологий при лечении стойких контрактур коленного сустава.

Научная новизна.

Определены основные причины и ведущие группы факторов, способствующие формированию стойких контрактур коленного сустава после огнестрельных ранений нижних конечностей, изучены роль и значение каждого из них.

Выявлены морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определено их значение в процессе образования контрактуры коленного сустава.

Предложены алгоритмы лечения раненных в бедро и коленный сустав с использованием современных минимально инвазивных технологий, направленных на снижение частоты образования контрактур коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными причинами и факторами, способствующими формированию контрактур коленного сустава у военнослужащих, получивших огнестрельные ранения нижних конечностей, являются характер разрушения тканей ранящим снарядом, а также характер ранения; особенности течения раневой болезни, раневого процесса и процесса консолидации отломков; дефекты оказания медицинской помощи на этапах эвакуации; принятая в настоящее время тактика лечения огнестрельных переломов бедренной кости и ранений коленного сустава.

2. Фактор разрушения тканей в значительной мере определяет прогноз формирования контрактур коленного сустава при огнестрельных ранениях нижних конечностей. Важную роль при этом имеют калибр и скорость снаряда, а также направление полета: ориентация ранящего снаряда в сагиттальной или близкой к ней плоскости приводит к наиболее неблагоприятным последствиям.

3. В алгоритмах профилактики контрактуры коленного сустава при лечении раненных в нижние конечности следует использовать следующие принципы: а) ранняя и адекватная тяжести повреждения противошоковая терапия и полноценная коррекция нарушений гомеостаза; б) ранняя, сберегательная по объему хирургическая обработка раны; в) адекватная профилактика и лечение инфекционных осложнений; г) малотравматичное сопоставление отломков костей, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и их стабильно-функциональная фиксация, что позволяет сочетать процесс консолидации отлом-

ков с восстановлением функции; д) комплексное применение всего арсенала современных мероприятий медицинской реабилитации, в том числе с применением ранних мобилизирующих операций с использованием малоинвазивных и артрос-копических технологий.

Практическая ценность и реализация результатов исследования.

1. Изучены частота, структура и характер ранений нижних конечностей у военнослужащих в период ведения боевых действий в Чечне, оценены результаты и эффективность использованных методов лечения с точки зрения профилактики нарушений функции коленного сустава, определены основные причины и ведущие группы факторов, способствующие формированию стойких контрактур коленного сустава, оценены роль и значение каждого из них при различных вариантах ранений нижней конечности.

2. Экспериментально изучены морфологические особенности повреждений бедра и коленного сустава, нанесенных современным стрелковым оружием, и определены их значение в процессе формирования контрактуры.

3. Оценены эффективность различных методов предупреждения и хирургического лечения стойких комбинированных контрактур коленного сустава, возникающих после огнестрельных ранений нижних конечностей, разработаны программы лечения огнестрельных ранений нижних конечностей, направленные на профилактику нарушений функции коленного сустава, а также сформулированы рекомендации по применению современных хирургических технологий при лечении стойких контрактур коленного сустава.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы диссертационного исследования использованы в лекциях для слушателей факультета руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии и внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работах и разработано 4 рационализаторских предложений. Основные положения диссертации доложены на 2-х заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, V Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), итоговой городской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2001).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 208 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. В работе использовано 35 рисунков и 36 таблиц. Список литературы включает 172 источников (110 - отечественных и 62 -иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации цели и задач диссертационной работы было спланировано и выполнено клинико-эксперим'ентальное исследование. Структура исследования включала 3 этапа работы.

1-ый этап заключался в изучении и анализе медицинской документации 378 военнослужащих получивших огнестрельные ранения нижних конечностей в период ведения боевых действий в Чечне в 1994 - 1996 годах.

Задачами 1-го этапа работы являлись: уточнение характера и тяжести повреждений у военнослужащих с огнестрельными ранениями бедра, коленного сустава и верхней трети голени; определение структуры ранений нижних конечностей у военнослужащих в современном вооруженном конфликте; изучение анатомо-функциональных результатов лечения и экспертных решений ВВК; анализ эффективности существующей системы оказания специализированной травматологической помощи и использованных методов лечения; выявление основных групп факторов, определяющих развитие контрактуры коленного сустава, их соподчиненно-сти и взаимосвязей.

Для проведения медико-статистического исследования данных медицинской документации военнослужащих с огнестрельными ранениями нижней конечности был разработан специальный опросник, который заполняли при изучении историй болезни, выписных справок, доступных рентгенограмм и КТ описаний. Анализ проводили при помощи стандартного пакета прикладных статистических программ SPSS 7.0 с использованием модулей описательной статистики, одно- и двухфакторного дисперсионного и корреляционного анализов.

2-он этап работы посвящен экспериментальному изучению повреждающего действия ранящих снарядов современного стрелкового оружия на анатомические структуры бедра и коленного сустава. Настоящее исследование было проведено на 83 нижних конечностях 42 нефиксированных трупов людей. По направлению полета ранящего снаряда и локализации ранения эксперимент был разделен на 4 се-

рии: в 1 серии моделировали ранения бедра в средней трети в сагиттальной плоскости; во 2 - во фронтальной плоскости; в 3 - ранения коленного сустава в сагиттальной плоскости; в 4 - ранения коленного сустава во фронтальной плоскости. В каждой серии были выделены 3 подсерии в зависимости от расстояния до объекта: 10, 100 и 300 м соответственно. В каждой подсерии исследовали 5 видов ранящих снарядов. Эксперименты проводили на базе в/ч 33491 и на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии.

В качестве ранящих снарядов использовали штатные оболочечные пули калибров 7,62 мм к снайперской винтовке СВД; 5,45 мм - к автомату АН-94 ("Абакан"); 5,56 мм - к автоматической винтовке М16А2 ; 9 мм - к снайперской винтовке ВСС и к пистолету П-6П-35 ("Грач"). Последнему снаряду придавали скорость, соответствующую скорости на дистанции 10 м, остальным - соответствующие реальным скоростям на дистанциях 10 м, 100 м, 300 м. Различные скорости огнестрельных снарядов получали путем изменения навески пороха в патроне ("метод приведенных дальностей"). Ранения наносили с таким расчетом, чтобы ранящий снаряд во всех сериях опытного исследования вызывал огнестрельный перелом. После нанесения повреждения производили рентгенографию сустава в прямой и аксиальной проекциях. Мягкие ткани послойно препарировали до кости со стороны входного и вькодного отверстий. Поврежденные кости извлекали, очищали от мягких тканей, вываривали и обезжиривали. Осколки костей тщательно сопоставляли между собой, склеивали, подвергали повторному рентгенографическому исследованию, проводили морфоскопическое и морфометрическое изучение полученного материала.

На 3-ем, клиническом, этапе диссертационного исследования современные программы хирургического и восстановительного лечения огнестрельных ранений бедра и коленного сустава были применены у 72 военнослужащих, получивших боевые повреждения в период ведения боевых действий в Чечне (1995 - 2000 г.г.) и проходивших стационарное лечение в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА. Все пострадавшие были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли военнослужащие, получившие огнестрельные переломы бедренной кости (44 раненых), П-ю группу составили 28 пострадавших с огнестрельными ранениями коленного сустава..

Оценку функциональных результатов лечения данной категории военнослужащих проводили по следующим критериям: сроки стационарного лечения, фиксации аппаратом или иммобилизации гипсовой повязкой, начала движений в коленном суставе после операции; амплитуда движений в коленном суставе (после операции, после снятия аппарата и перед выпиской из клиники); наличие осложнений в послеоперационном периоде; начало реабилитационных лечения и особенности его течения. Для оценки функциональных результатов мы использовали Приказ МО РФ № 315 1995 г. "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" и приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ № 390 1995 г. По степени ограничения движений в коленном суставе все контрактуры были разделены на 3 группы: с незначительным (амплитуда движений 175° -60°), с умеренным (амплитуда движений 170° - 90°) и значительным нарушением функции (амплитуда движений 160° - 110°). Общая характеристика структуры, материала методов и объема, проведенных исследований отражена в табл. 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенный анализ медицинской документации 156 военнослужащих с огнестрельными переломами бедренной кости и 55 с огнестрельными переломами костей голени в верхней трети, а также 167 военнослужащих, получивших огнестрельные ранения коленного сустава в период ведения боевых действий в Чечне в 1994 - 1996 г.г., позволил определить их структуру, уточнить характер и тяжесть повреждений. Средний возраст военнослужащих составил 23,8 ± 4,9 года (минимальный 18 лет, максимальный - 46 лет). Изолированные ранения наблюдали у 225 раненых (59,5%), множественные - у 104 (27,5%), сочетанные - у 47 (12,4%). Со-четанные ранения головы диагностировали у 15 военнослужащих (31,9%), груди -у 12 (25,5%), живота - у 10 (21,3%), таза - у 6 (12,8%), позвоночника - у 4 (8%). Сопутствующие повреждения магистральных сосудов диагностировали у 33 военнослужащих (8,7%), несколько реже (в 27 наблюдениях или 7,1%) были от мечены ранения крупных нервов. Полученные повреждения по шкале ВПХ-ОР являлись легкими у 80 военнослужащих (21,2%), средней степени тяжести - у 157 (41,5%), тяжелыми - у 114 (30,2%) и крайне тяжелыми только у 25 (7,1%). У большинства раненых наблюдали многооскольчатый (39,7%) и оскольчатый (24,3%) характер перелома.

Таблица 1.

Общая характеристика структуры, материала и методов проведенных исследований_

Медико-статистический анализ результатов лечения пострадавших с огнестрельными ранениями нижних конечностей

Огнестрельные переломы бедренной кости (N= 156) Огнестрельные ранения коленного сустава (N=167) Огнестрельные переломы верхней | Всего трети большеберцовой кости 1 (N = (N = 55) | 378)

Экспериментальное баллистическое исследование повреждающих факторов современных ранящих снарядов

АН-94; 5,45 мм М16А2; 5,56 мм СВД, 7,62 мм ВСС, 9 мм П-6П-35, 9 мм Всего

Количество выстрелов 26 26 26 26 10 114

Морфометрия 12 12 10 10 8 52

Рентгенография 15 15 18 18 13 79

Всего 53 53 54 54 31 245

Разработка и результаты применения в клинической практике усовершенствованных подходов к специализированному лечению раненных в нижние конечности

Метод лечения 1 группа 2 группа Всего

Клиническое обследование 44 „28 72

Рентгенография нижней конечности в двух проекции 44 28 72

КТ 3 1 4

МРТ - 3 3

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов 7 4 11

Электромиография 8 5 13

УЗИ органов живота и таза 14 14 28

УЗИ мягких тканей 1 5 6

Артроскопия 5 5 10

Всего 126 73 219

В анализируемых группах пострадавших пулевые ранения превалировали при огнестрельных переломах бедренной кости (62,8%), при ранениях коленного сустава большую часть составили осколочные ранения (64,7%). Траектория полета огнестрельного снаряда в большинстве случаев была ориентирована в сагиттальной плоскости (56,9%).

Ограничение пассивных движений в коленном суставе той или иной степени выраженности в ранние сроки после ранения наблюдали практически у всех пациентов. Стойкие контрактуры коленного сустава развились у 98 (62,8%) военнослужащих с огнестрельными переломами бедренной кости, у 78 (46,7%) пострадавших с огнестрельными ранениями коленного сустава, и у 23 (41,8%) - с огнестрельными переломами мыщелков болыпеберцовой кости, причем во всех группах преобладали разгибательные и комбинированные контрактуры. По данным экспертных заключений ВВК 106 военнослужащих (28,0%) были уволены из рядов Вооруженных Сил, в том числе 58 пострадавших из числа военнослужащих срочной службы и 48 - офицерского состава.

В соответствие с поставленной задачей исследования было выделено 4 группы причин формирования контрактур коленного сустава. 1 группой явились причины, обусловленные фактором разрушения тканей ранящим снарядом, среди которых наибольшее значение имели: многооскольчатый или раздробленный характер перелома диафиза бедренной кости и костей, образующих коленный сустав, с необратимым нарушением конгруэнтности суставных поверхностей; обширное разрушение мягких тканей; повреждение внутрисуставных структур. Ко 2-он группе причин формирования стойких контрактур коленного сустава, обусловленных особенностями раневой болезни, раневого процесса и процесса консолидации отломков, были отнесены следующие: огнестрельный остеомиелит; гнойный артрит коленного сустава; нагноение огнестрельной раны с длительно текущим инфекционным процессом; замедленная консолидация отломков или ложный сустав; массивная костная мозоль с вовлечением окружающих мягких тканей; ге-теротопическая оссификация; а также тяжелые осложнения раневой болезни при сочетанных или множественных ранениях. На формирование контрактур коленного сустава повлияли, по нашему мнению, также дефекты оказания медицинской помощи на этапах эвакуации, которые мы отнесли к 3 группе причин: излишне радикальная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны; травматич-

ность хирургической техники; необоснованное выполнение артротомии коленного сустава, радикальное иссечение мягких тканей в области сустава; недостаточно эффективное лечение гемартроза (невыполнение дренирования сустава или наоборот, расширение показаний для дренирования сустава вместо пункции); неполная ранняя диагностика характера повреждений внутренних элементов коленного сустава или ее отсутствие; неточное или позднее восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, отсутствие или неполноценная иммобилизации коленного сустава; недостаточная иммобилизация нижней конечности при огнестрельных переломах бедренной кости, необоснованное или неправильное применение аппаратов внешней фиксации, неоптимальная компоновка фиксатора, демонтаж или неоднократная коррекция неправильно установленного аппарата на этапах медицинской эвакуации; отсутствие или неполноценность раннего реабилитационного лечения военнослужащих, направленного на профилактику контрактуры коленного сустава. Принятая в настоящее время тактика лечения огнестрельных переломов бедренной кости и ранений коленного сустава (4 группа) также может способствовать развитию стойких контрактур по следующим причинам: длительная (до 6 месяцев и более) фиксация отломков бедренной кости компрессионно-дистракционными аппаратами у раненых при отсутствии признаков инфекционного процесса в мягких тканях или огнестрельного остеомиелита, отказ от последовательного перехода, при наличии показаний, к внутреннему функционально-стабильному остеосинтезу; недостаточное внедрение в практику травматологических отделений окружных военных госпиталей ранней полноценной артроскопи-ческой ревизии коленного сустава при его ранениях, направленной на уточнение характера внутрисуставных повреждений, предотвращение артрофиброза и облитерации заворотов; низкая эффективность системы реабилитационного лечения и профилактики контрактур у военнослужащих с последствиями ранений нижних конечностей. В ряде наблюдений к дефектам оказания медицинской помощи, можно было отнести и дефекты в ее организации. По нашему мнению раненые в крупные суставы должны в кратчайшие сроки сосредотачиваться в специализированных отделениях центральных госпиталей и клиники военной травматологии Военно-медицинской академии, где с учетом их лечебно-диагностических возможностей, возможностей применения современных хирургических технологий и

комплексной реабилитации можно добиться максимально возможных функциональных исходов лечения.

2-ой этап работы позволил детально изучить морфологические характеристики причин возникновения контрактур коленного сустава, связанные с фактором разрушения, причиненного ранящим снарядом, и баллистические особенности новых видов стрелкового оружия.

Анализ результатов показал, что наибольшим разрушающим действием из исследуемых снарядов обладают высокоскоростные пуля калибра 5,45 мм при " спаренном выстреле" и 7,62 мм при ее нестабильном полете. Значительные размеры выходных отверстий раневых каналов (до 65x115 мм), обширные повреждения артериальной сети, многооскольчатые переломы суставных концов, как правило, с дефектом кости достигающим 183 мм2, обуславливают тяжесть и особенности течения раневого процесса, а также неудовлетворительный прогноз в плане восстановления функции сустава.

Сравнение поражающих свойств снарядов, выпущенных из СВД и П-6П-35, не позволило сделать однозначный вывод. С одной стороны, объем огнестрельного повреждения высокоскоростными пулями калибра 7,62 мм по большинству количественных характеристик был больше, чем при ранениях низкоскоростными снарядами. Вместе с тем степень повреждения суставной поверхности бедренной и большеберцовой костей и размеры дефекта капсулы сустава в 3 и 4 сериях имели обратную тенденцию. Данное заключение позволило сделать вывод о том, что ранения, нанесенные из СВД, более благоприятны в отношении последующего восстановления функции сустава, чем причиненные пулями 9 мм из П-6П-35.

Важную роль имело направление полета огнестрельного снаряда: ориентация его в сагиттальной или близкой к ней плоскости приводят к наиболее неблагоприятным последствиям вследствие более частого повреждения магистральных сосудов и нервов. Кроме того, результаты эксперимента свидетельствовали о соответствии размеров огнестрельных ран степени повреждения сосудистого русла и характеру перелома. Поэтому общая клиническая и рентгенологическая картина огнестрельного ранения должны оказать помощь хирургу на ранних этапах с определением объема первичной хирургической обработки. При этом важно учитывать необходимость максимально щадящего отношения к тканям, особенно к скользящему аппарату бедра, а также элементам коленного сустава.

На третьем этапе исследования, нами были апробированы усовершенствованные программы хирургического лечения у 72 военнослужащих с огнестрельными ранениями бедра и коленного сустава.

Средний возраст раненых составил 23,8 ± 7,9 года (от 18 до 46 лет). В структуре повреждений изолированные ранения наблюдали у 61 (84,7%), множественные -у 8 (11,1%) и сочетанные - у 3 (4,2%) пострадавших. Ранения крупных нервов были отмечены в 6 наблюдениях (8,3%), из них седалищного - в 5 (6,9%), больше-берцового — в 1 (1,4%). Полученные повреждения по шкале ВПХ-ОР являлись легкими у 5 военнослужащих (6,9%), средней степени тяжести - у 56 (77,8%), тяжелыми - у 11 (15,3%). У раненых 1-й группы (44 наблюдения) огнестрельные переломы бедренной кости в основном носили характер многооскольчатых (62,7%) и оскольчатых (18,2%). По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения (65%), по локализации преобладали переломы в средней (45,5%) и нижней (27,3%) трети диафиза. У раненых 2-й группы (28 наблюдений) огнестрельные переломы костей, образующих коленный сустав, наблюдались у 21 раненого (75%), среди них переломы надколенника - у 8 (38,1%), мыщелков бедренной и болыпеберцо-вой кости — у 13 (61,9%). Повреждения суставных концов носили в основном ос-кольчатый (63,2%) и многооскольчатый или раздробленный (26,3%) характер. По виду ранящего снаряда преобладали осколочные ранения (61%). До поступления в клинику всем раненым была оказана хирургическая помощь (в объеме квалифицированной или неотложной специализированной) травматологическими группами усиления госпиталей первого и второго эшелонов.

У 35 раненых (79,5%) (1 группа) с обширными огнестрельными повреждениями тканей, оскольчатыми переломами бедренной кости со значительным смещением отломков, неспокойным течением раневого процесса выполняли чреско-стный остеосинтез с использованием разработанных на кафедре спице-стержневых аппаратов, компоновка которых позволяла избегать фиксацию мышечных групп и допускала движения в коленном суставе в интервале 180° - 90°. Средний срок консолидации переломов составил 4-6 мес. После демонтажа аппаратов раненые проходили комплексное реабилитационное лечение в клинике или реабилитационных госпиталях МО РФ. Значительные ограничения движений были обусловле-

ны длительными сроками фиксации отломков в связи с замедленной консолидацией или гнойными осложнениями (остеомиелитом). Наиболее благоприятные функциональные результаты были получены при ранениях в верхней трети, менее благоприятные - при ранениях в нижней трети бедра. В последующем 5 пострадавшим с неудовлетворительными функциональными исходами выполняли моби-лизирующие операции, в . результате которых удалось уменьшить выраженность контрактуры до уровня умеренного (3) и незначительного (2) ограничения движений.

С целью сокращения сроков неподвижности в коленном суставе при фиксации отломков бедренной кости внешними аппаратами и более раннего начала реабилитационного лечения у 4 раненых был применен последовательный остеосинтез с переходом от внешнего (аппаратами) к внутреннему функционально-стабильному (пластине) остеосинтезу. Основными условиями были: зажившая огнестрельная рана без признаков воспаления, отсутствие системных воспалительных реакций, нормализация показателей гомеостаза, отсутствие отека конечности, воспалительных явлений в области чресхостных фиксаторов, остеопороза. Рациональными сроками выполнения 2-ого этапа остеосинтеза (внутренней фиксации) считали период от 3-х недель до 2-х месяцев после проведения первичного остеосинтеза. Техника внутренней фиксации перелома имела следующие особенности: а) планирование хирургического доступа вне зоны бывшей огнестрельной раны и мест расположения спиц (стержней); б) ограниченный операционный разрез кожи и подкожной клетчатки с щадящим доступом к области консолидирующегося перелома, с максимальным сохранением первичной мозоли и надкостницы; в) использование пластин с ограниченным контактом с костью; г) введение винтов в крайние отверстия пластины с помощью направителя через проколы кожи; д) адекватное активное дренирование послеоперационной раны.

У 2-х раненых при огнестрельных переломах бедра с ограниченными или точечными ранами мягких тканей после репозиции, иммобилизации отломков скелетным вытяжением и заживления ран в течение 3-4 недель при благоприятном течении раневого процесса выполняли внутренний остеосинтез пластиной. Необходимыми условиями применения данного метода являются: а) ограниченные (то-

чечные) раны с минимальным повреждением мягких тканей; б) стабильный характер перелома с незначительным смещением отломков; в) неосложненное течение раневого процесса; г) формирование первичной мягкотканной мозоли, позволяющей применить минимально инвазивную технологию остеосинтеза; д) послеоперационная интенсивная инфузионная терапия и антибиотикопрофилактика; е) постоянное нахождение раненого в специализированном травматологическом стационаре и возможность контроля за ходом раневого процесса оперировавшим хирургом в течение всего срока консолидации перелома и реабилитации.

С целью снижения риска развития инфекционного процесса и создания благоприятных условий для остеорепарации в послеоперационном периоде считали обязательным проведение в течение 5-7 дней регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с использованием современных антибиотиков и средств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, повышающих резистентность тканей к гипоксии.

После стихания острых послеоперационных явлений пострадавшим начинали проводить активное реабилитационное лечение под контролем хирурга и специалиста по реабилитации. Функциональная терапия предусматривала следующие мероприятия: постепенная мобилизация суставов нижней конечности в аппарате для проведения продолжительных пассивных цикличных движений в условиях медикаментозного контроля уровня болевого синдрома (ненаркотическими средствами или пролонгированной эпидуральной анестезией) и сознательного активного участие пациента в дозировании амплитуды принудительных движений с использованием системы обратного контроля, предусмотренного конструкцией аппарата; применение физических средств реабилитации (магнитотерапии, ГБО, ультразвука), приемов аппаратного и мануального массажа, электромиостимуля-ции, лечебной гимнастики; сочетание пассивных и активных движений в суставах конечностей с постепенным увеличением амплитуды и силы произвольных движений.

Первый опыт применения технологии последовательного и внутреннего остеосинтеза у раненых (при соблюдении вышеуказанных принципов) во всех наблюдениях позволил предупредить инфекционные осложнения и восстановить функцию коленного сустава до уровня незначительного ограничения уже в период сращения перелома (до 4-5 мес.). На заключительном этапе восстановительного

лечения в реабилитационном госпитале 4 раненым удалось восстановить движения в коленном суставе практически в полном объеме.

У пострадавших (16 наблюдений) с нестабильными внутрисуставными переломами костей, образующих коленный сустав (2 группа), главной лечебной задачей являлось создание условий для скорейшего сращения отломков в правильном положении. Основным методом восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и прочной фиксации отломков в условиях огнестрельной раны был чрескостный остеосинтез. Опоры, прилежащие к суставу, соединяли с помощью шарниров и фиксировали его в функционально выгодном положении с небольшой дистракиией. Дозированные движения в аппарате начинали проводить после заживления огнестрельных ран (при отсутствии воспалительных явлений в суставе) и начала формирования первичной мозоли. Как показал наш опыт, к сожалению, в аппарате удавалось увеличить амплитуду движений лишь до определенного уровня (от 180° до 140° -120°). Попытка движений с большей амплитудой вызывала выраженную болезненность в области спиц, которые фиксировали в различных плоскостях не только отломки, но и мышечные группы, а также суставную капсулу. Поэтому у раненых, имевших перелом только одного суставного конца, стремились, как можно раньше, демонтировать опору аппарата, фиксирующую сустав. Критериями для снятия опоры и мобилизации сустава являлись: стабильная фиксация отломков сломанного сегмента, формирование первичной костной мозоли (1,5 - 2 мес.), а также отсутствие признаков воспаления в ранах и полости сустава.

После демонтажа проксимальной или дистальной опоры назначали разработку пассивных движений с использованием веса собственной конечности, массаж и электромиостимуляцию свободных от фиксации мышечных групп. Опорную нагрузку на ногу запрещали до срока окончательного сращения перелома. Ходьбу с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу начинали не ранее, чем через 4-5 мес. после ранения. Полную нагрузку позволяли через 6 мес. после операции. Курс реабилитационного лечения в клинике обычно составлял 4 -5 недель, после чего большинство раненых отправляли для продолжения лечения в реабилитационные центры МО РФ.

При отсутствии положительной динамики в восстановлении функции в течение 2-3 недель реабилитационного лечения требовалось применение хирургических методов устранения контрактур. Отрицательный опыт применения од-

номоментной мобилизации (редрессации) сустава у 5 пострадавших побудил нас отказаться от ее использования в отдаленном периоде после ранений коленного сустава. Более целесообразным у пострадавших со стойкими контрактурами после ранений коленного сустава является оперативное рассечение и иссечение внутрисуставных рубцовых сращений с использованием минимально травматичных доступов. На современном этапе развития хирургической артрологии перспективным методом оперативной мобилизации коленного сустава может стать применение артроскопических технологий в выполнении артролиза.

Артроскопический артролиз был выполнен в клинике у 5 пострадавших с раз-гибательными артрогенными контрактурами коленного сустава, сформировавшимися после огнестрельных внутрисуставных переломов и их чрескостной фиксации. Операция выполнялась спустя 4-5 месяцев после ранения.

При артроскопическом обследовании сустава у пострадавших выявляли грубые рубцовые сращения, локализовавшиеся по ходу раневых каналов, бывших спицевых ран, в области верхнего заворота и боковых флангов. Основным фактором контрактуры у этих пострадавших являлось формирование множественных плотных рубцовых сращений между стенками верхнего заворота и боковых флангов, которые были причиной резкого ограничения подвижности надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Выполненное рассечение и иссечение спаек в этих отделах, и вследствие этого, восстановление свободной полости наднадко-ленниковой сумки и боковых флангов, приводило к заметному увеличению как горизонтальной, так и вертикальной смещаемости надколенника. Появление этого признака могло служить критерием эффективности выполненного артролиза.

Проведенный артроскопический артролиз позволял уже на операционном столе без значительного усилия согнуть ногу в коленном суставе до угла 50° - 60° . Активное дренирование сустава проводили в течение 12 часов, после удаления дренажей начинали интенсивную разработку движений с использованием аппарата для постоянной пассивной мобилизации в условиях продленной эпидуральной анестезии с самоконтролем раненого за уровнем болевых ощущений. После уменьшения послеоперационного отека тканей сустава и снижения болевого синдрома, которые обычно наступали через 7-10 суток, эпидуральный катетер удаляли и продолжали разработку движений с использованием механоаппарата. Через 2 недели после операции начинали активные движения с постепенно возрастающей

амплитудой. Применение такой тактики лечения позволило в течение 4-8 недель добиться восстановления практически полной амплитуды движений у 3-х пострадавших и уровня незначительного ограничения функции - у 2-х.

У 5 раненых с осколочными слепыми проникающими ранениями коленного сустава без повреждения костных структур и точечными ранениями мягких тканей, которые обычно поступали на 3 - 5 сутки с момента ранения, после короткой предоперационной подготовки с целью поиска и удаления инородных тел, санации полости сустава выполняли артроскопшо. В послеоперационном периоде проводилась реабилитационное лечение с разработкой активных и пассивных движений. Полное восстановление функции было достигнуто у всех пострадавших в течение 3-4 недель.

Таким образом, применение современных технологий внешнего и внутреннего остеосинтеза у пострадавших с огнестрельными ранениями бедра и коленного сустава в сочетании с артроскопией и проведением комплекса интенсивных реабилитационных мероприятий позволило получить следующие функциональные результаты (табл. 2).

Таблица 2.

Функциональные результаты лечения раненных в бедро и коленный сустав

Группа раненых Функциональные результаты

Без нарушения функции Незначительное нарушение функции Умеренное нарушение функции Значительное нарушение функции

1-я группа-огн. переломы бедра (п=44) 20 (45,4%) 8(18,2%) 12(27,3%) 4 (9,1%)

2-я группа -огн. ран. кол. сустава (п=28) 16 (57,2%) 3(10,7%) 3 (10,7%) 6(21,4%)

Всего (п=72) 36 (50,0%) 11 (15,3%) 15 (20,8%) 10(13,9%)

ВЫВОДЫ

1. Современные огнестрельные ранения бедра и области коленного сустава характеризуются значительной тяжестью, многооскольчатым либо раздробленным характером переломов диафиза, мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей(43,0%), повреждением внутренних элементов коленного сустава (70,1%), обширными разрушениями мягких тканей, в основном, выходных отверстий (53,3%) с повреждениями магистральных сосудов (9,6%) и нервов (10,8%). Обширность разрушений тканей, длительные сроки обездвиживания сустава в процессе лечения сопровождаются высокой частотой формирования контрактур коленного сустава (52,6%) и увольняемо-сти из рядов Вооруженных Сил (28,0%).

2. Анализ результатов медицинской реабилитации военнослужащих с огнестрельными ранениями нижних конечностей позволил выделить 4 группы причин формирования контрактур коленного сустава, обусловленные: а) характером разрушения тканей; б) особенностями раневой болезни, раневого процесса и процесса консолидации отломков; в) дефектами оказания медицинской помощи на этапах эвакуации; г) принятой в настоящее время тактикой лечения огнестрельных переломов бедренной кости и ранений коленного сустава. Ведущее значение в прогнозе формирования контрактур коленного суставе у военнослужащих имели причины, обусловленные характером разрушения тканей и дефектами оказания медицинской помощи.

3. Экспериментальные исследования поражающих свойств новых видов огнестрельного оружия показали, что важную роль в прогнозе формирования контрактур коленного сустава при огнестрельных ранениях нижних конечностей имеют калибр и скорость снаряда, а также направление полета: ориентация ранящего снаряда в сагиттальной или близкой к ней плоскости приводит к наиболее неблагоприятным последствиям вследствие более частого повреждения магистральных сосудов (32,6%) и нервов (16,3%). Наибольшим разрушающим воздействием на ткани из исследуемых ранящих снарядов обладают высокоскоростные пули калибра 5,45 мм в "режиме спаренного выстрела", и 7,62 мм при ее нестабильном, неустойчивом характере полета (с дистанции 10 и 100 м соответственно). Значительные размеры выходных отверстий раневых каналов (до 65x115 мм), обширные повреждения артериальной сети, многооскольчатые переломы суставных концов,

как правило, с дефектом кости достигающим 183 мм2, обуславливают тяжесть и особенности течения раневого процесса, а также неудовлетворительный прогноз восстановления функции сустава.

4. Современные принципы предупреждения и лечения стойких контрактур коленного сустава у военнослужащих после огнестрельных ранений нижних конечностей базируются на следующих положениях: а) ранняя и адекватная тяжести повреждения противошоковая терапия и полноценная коррекция нарушений гомео-стаза; б) ранняя, сберегательная по объему хирургическая обработка раны, создающая благоприятные условия для неосложненного течения раневого процесса; в) малотравматичное сопоставление отломков костей, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и их стабильно-функциональная фиксация, обеспечивающие оптимальные условия для скорейшего сращения переломов и возможность ранних движений в суставе при проведении реабилитационных мероприятий; г) адекватная профилактика и лечение инфекционных осложнений с использованием, по показаниям, современных антибактериальных средств и способов их введения; д) комплексное применение всего арсенала современных мероприятий медицинской реабилитации, в том числе с применением ранних мобилизирующих операций с использованием малоинвазивных и артроскопических технологий.

5. Раннее применение артроскопических технологий в лечении огнестрельных ранений коленного сустава позволяет выполнять полноценную хирургическую санацию, удалять инородные тела и свободные костные осколки из полости сустава, обеспечивает лучший контроль за репозицией и малоинвазивной фиксацией внутрисуставных переломов, что в конечном итоге, создает благоприятные условия для восстановления функции конечности.

6. Своевременное использование современных методов оперативной мобилизации сустава, в том числе с использованием артроскопических технологий и шар-нирно-дистракционных аппаратов, а также приемов ранней, продолжительной пассивной и активной разработки движений в электромеханических устройствах с обратной связью под медикаментозным контролем болевого синдрома обеспечивает более полноценное восстановление функции конечности. Применение предложенной тактики хирургического лечения в условиях высокоспециализированного травматологического стационара позволило добиться хороших функциональных результатов у раненых с тяжелыми огнестрельными ранениями бедра и ко-

ленного сустава в 50 % наблюдений и уменьшить частоту удовлетворительных результатов до 36,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении военнослужащих с огнестрельными ранениями нижних конечностей следует учитывать следующие особенности современных боевых повреждений: многооскольчатый и оскольчатый характер переломов диафиза, мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости; обширные разрушения мышц бедра, высокую частоту первичных дефектов мягких тканей, а также проникающих ранений коленного сустава, сопровождающихся повреждениями внутрисуставных элементов, которые в значительной мере определяют в последующем формирование контрактур коленного сустава.

2. Лечение пострадавших с огнестрельными ранениями нижних конечностей на передовых этапах медицинской эвакуации должно предусматривать оказание неотложных мероприятий по спасению жизни раненых, куда включают профилактику и лечения шока, проведение хирургических вмешательств по жизненным показаниям при продолжающемся кровотечении, ишемической гангрене, размозже-нии конечности, анаэробной инфекции и т.п. Основные хирургические вмешательства реконструктивно-восстановительного характера целесообразно осуществлять только в травматологических отделениях специализированных госпиталей.

3. В алгоритмах профилактики контрактур коленного сустава при лечении раненных в нижние конечности необходимо использовать следующие принципы: а) ранняя и адекватная тяжести повреждения противошоковая терапия и полноценная коррекция нарушений гомеостаза; б) ранняя, сберегательная по объему хирургическая обработка раны, создающая благоприятные условия для неосложненного течения раневого процесса; в) малотравматичное сопоставление отломков костей, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей и их стабильно-функциональная фиксация, обеспечивающие оптимальные условия для скорейшего сращения переломов и возможность ранних движений в суставе при проведении реабилитационных мероприятий; г) адекватная профилактика и лечение инфекционных осложнений с использованием, по показаниям, современных антибактериальных средств и способов их введения; д) комплексное применение всего арсенала современных мероприятий медицинской реабилитации, в том числе с

применением ранних мобилизирующих операций с использованием малоинвазив-ных и артроскопических технологий.

. 4. У раненых с обширными повреждениями тканей, оскольчатыми переломами бедренной кости со значительными смещениями отломков, неспокойным течением раневого процесса необходимо применять чрескостный остеосинтез спице-стержневыми аппаратами, позволившим избежать фиксации мышечных групп и допускавшим движения в коленном суставе в интервале 180° - 90°. Благоприятными условиями для восстановления функции коленного сустава следует считать постоянный контроль за стабильностью фиксации в процессе восстановления опорной функции конечности и поддержанием подвижности в коленном суставе. С целью сокращения сроков неподвижности в коленном суставе при фиксации в аппарате и более раннего начала реабилитационного лечения, при отсутствии системных воспалительных реакций, отека конечности, воспалительных явлений в области чрескостных фиксаторов, остеопороза, нормализации показателей гомеостаза и зажившей огнестрельной ране (от 3- недель до 2-х мес. после проведения первичного остеосинтеза), считаем возможным применять метод последовательного ос-теосинтеза с переходом от внешнего (аппаратами) к внутреннему функционально-стабильному (пластине) остеосинтезу. По нашему мнению, допустимо использовать метод первичного внутреннего остеосинтеза при огнестрельных ранениях бедра в отдельных случаях. Необходимыми условиями, позволяющими использовать данный метод, являются: а) ограниченные (точечные) раны с минимальным повреждением мягких тканей; б) стабильный характер перелома с незначительным смещением отломков; в) неосложненное течение раневого процесса; г) формирование первичной мягкотканной мозоли, позволяющей применить минимально ин-вазивную технологию остеосинтеза; д) послеоперационная интенсивная инфузи-онная терапия и антибиотикопрофилактика; е) постоянное нахождение раненого в специализированном травматологическом стационаре и возможность контроля за ходом раневого процесса оперировавшим хирургом в течение всего срока консолидации перелома и реабилитации.

5. Пострадавших с проникающими ранениями коленного сустава без повреждения костных структур и точечными ранениями мягких тканей рекомендуем направлять в высокоспециализированный травматологический стационар, обладающий современными передовыми хирургическими технологиями, для раннего

выполнения артроскопии с целью поиска и удаления инородных тел, санации полости сустава.

6. С целью активизации реабилитационного лечения считаем необходимым своевременно ( при отсутствии положительной динамики в восстановлении функции в течение 2 - 3 нед. проведения реабилитации) использовать современные методы оперативной мобилизации сустава, в том числе с использованием артроско-пических технологий и шарнирно-дистракционных аппаратов, а также приемов ранней продолжительной пассивной и активной разработки движений в электромеханических устройствах с обратной связью под медикаментозным контролем болевого синдрома (пролонгированной эпидуральной анестезией).

7. Активное реабилитационное лечение должно проходить с первых дней лечения под контролем хирурга и специалиста по реабилитации и включать следующие мероприятия функциональной терапии: а) постепенная мобилизация суставов нижней конечности в аппарате для проведения продолжительных пассивных цикличных движений, медикаментозный контроль уровня болевого синдрома (ненаркотическими средствами или пролонгированной эпидуральной анестезией) в раннем послеоперационном периоде, сознательное активное участие пациента в дозировании амплитуды принудительных движений и использовании системы обратного контроля, предусмотренного конструкцией аппарата; б) применение физических средств реабилитации (магнитотерапии, ГБО, ультразвука), приемов аппаратного и мануального массажа, электромиостимуляции, лечебной гимнастики, направленных на улучшение кровообращения в конечности, снижение периферического отека, повышение сократительной способности мышц; в) сочетание пассивных и активных движений в суставах конечностей с постепенным увеличением амплитуды и силы произвольных движений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Использование артроскопической методики в лечении больных с комбинированными контрактурами коленного сустава // Тезисы докладов Третьей городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. -СПб., 2000. - С. 3.

2) Структура огнестрельных ранений в современных вооруженных локальных конфликтах и перспективные пути повышения защиты личного состава // Тезисы

докладов Третьей городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С. 4 - 5 (соавт. Аверкиев Д.В., Альтов Д.А.).

3) Структура и характер боевой травмы коленного сустава у военнослужащих во время вооруженного конфликта в Чечне в 1994-1996 гг. // Материалы V Российского Национального Конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2000. - С. 181.

4) Моделирование огнестрельных ранений коленного сустава современными ранящими снарядами // Материалы V Российского Национального Конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2000. - С. 181.

5) Артроскопия в лечении огнестрельных ранений коленного сустава // Материалы V Российского Национального Конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2000. - С. 196.

6) Экспериментальное моделирование и особенности огнестрельных ранений коленного сустава современными ранящими снарядами //Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век" - М., 2000. - С.6-7.

7) Ранения и повреждения коленного сустава у военнослужащих в локальных военных конфликтах //Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век" - М., 2000. - С.8 -9.

8) Роль артроскопического артролиза в комплексном лечении контрактур коленного сустава //Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век" - М., 2000. - С.202-203 ( соавт. Трачук А.П.).

9) Опыт применения артроскопического метода в лечении огнестрельных повреждений коленного сустава низкоскоростными ранящими снарядами //Материалы 1 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - СПб., 2001. - С. 127.