Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексный метод лечения огнестрельных переломов костей голени и их последствий в условиях массового поступления пострадавших

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МВДЩШКЖОй ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ В УСЛОВИЯХ МАССОВОГО ПОСТУПЛЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ.

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

?Г8 ОД

На правах рукописи

ДЯГИЛЕВ Анатолий Васильевич

Самара, 1994

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Ф.КРАСНС доктор медицинских наук, профессор АпЛ.САВИН

Официальные- оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.С.ДЕДУШКИН доктор медицинских наук, профессор А.Е.АБОЛИНА доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.ДАВЬЩКИН

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательски.

институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Брздеяа

уХ чХл-^-®?" Защита диссертации состоится " " __ 1994 г.

в __ часов на заседании специализированного совета Д 084.27.0

Самарского государственного медицинского университета (443099,

Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

I!

1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

В.Д.ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение огнестрельных переломов костей голени, осложненных гнойной инфекцией, представляет трудную и до конца неразрешенную проблему военной травматологии и хирургии. Актуальность подтверждается большой частотой переломов - 23,734,1% (Н.Вазири, 3.Осман, Н.Додрас и др., 1987; М.Мусса, А.И.Гри-цианов, В.С.Дмитриев и др., 1987) и высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения. Ампутации при травмах голени составляют 18-36,2$ (Н.Н.Еланский, 1954; Ш.Т.Торакай с соавт,1987).

Наряду с травмирующим фактором современных видов огнестрельного оружия, тяжесть последствий переломов костей голеки связана с многими причинами.

На догоспитальном этапе отсутствие совершенных средств иммобилизации конечностей приводит к развития осложнений у раненых при их транспортировке (А.Hyp, Э.П.Петренко, А.Джами и др., 1985; А.К.Тутохел, М.А.Ромаки, В.С.Баринов, Г.С.Чепчэрук, 1985).

До настоящего временя остаются дискутабелышми организационные аспекты оказания помощи пострадавшим при множественных и со-четаннкх травмах на госпитальном этапе (А.Ф.Краснов, Р.Б.Ахмедзя-нов и А.С.Наумов, 1976; В.Ф.Трубников, И.Ф.Попов, В.А.Лихачев и др., 1983; Ю.Г.Шапошников, 1989).

При тяжелых травмах и состояниях пациентов спорными являются вопросы хирургической тактики: времени и объема её проведения, выбора метода иммобилизации костных отломков (А.М.Савин, 1970; А.Е.Аболина, А.А.Овечкик, 1979; Н.Ф.Давыдкин, 1979; С.С.Ткачепко, .1932; К.В.Корнилов, В.И.Кулик, А.А.Попов, 1989; В.С.Дедушкин, A.A. Артемьев, В.Г.Гололобов, 1993).

В условиях "минной" войны в Афганистане особенно остро встали вопросы, связанные с разработкой органосохраштцкх операций при повреждениях голени и стопы, пластики неполных и полных дефектов по периметру большеберцовой кости, замещения остеомиелати-ческих полостей, профилактики и лечения контрактур коленного и голеностопного суставов.

Трудности реализации этой проблемы в значительной степени обусловлены спецификой работы в афганских гопиталях, а также отсутствием единства взглядов отечественных и иностранных авторов

при рассмотрении указанных вопросов.

Занимаясь этой проблемой, мы полагали, что улучшение результатов лечения пострадавших можно достигнуть при условии разработки и внедрения комплексного метода, включающего организацию меди цинской помощи, материально-техническое обеспечение, подготовку кадров, адекватную хирургическую тактику, восстановительное лече ние на новой, более совершенной основе с учетом особенностей Аф ганястана.

Цель исследования. Разработка и внедрение комплексного мето да лечения огнестрельных переломов костей голени и их послздстви в условиях массового поступления пострадавших.

Основные задачи исследования.

1. Изучить и продолжить дальнейшее совершенствование органи зации травматологической помощи гражданскому населению в условия массового поступления цострадавшх, выявить пациентов с огнестрельными переломами костей голени, нуждающихся в комплексном л« чении с применением аппаратов внешней фиксации (АВФ).

2. Изучить недостатки известных конструкций АВФ, технически возможности их изготовления на предприятиях ДРА, разработать, и: готовить на местных предприятиях более упрощенные и доступные ди медицинских работников конструкция АВФ, отработать варианты, показания и противопоказания к их применению, внедрить в практику госпиталей ДРА.

3. Разработать способы пластики неполных и полных по периметру большеберцовой кости дефектов мягких к костных тканей в у* ловиях гнойной инфекции.

4. Разработать эффективный способ пластики остеомиелитичес ких полостей.

5. Разработать органосохраняющне операции при мизно-взрывн травме голени и стопы.

6. Внедрить более совершенные методы профилактики и лечени контрактур коленного и голеностопного суставов.

7. Изучить возможность использования собственной конструкц АВФ на этапном лечении пострадавших в условиях локальной войны массового их поступления.

8. Проанализировать результаты лечения пострадавших с огне

5трелышми переломами костей голени и их последствиями с примене-шем комплексного метода.

Научная новизна исследования.

Впервые в условиях длительной войны в Афганистане изучена ¡труктура травматизма среди гражданского населения, выявлены осо-5енности оказания специализированной травматологической помощи, её гэдостатки; реализованы в практику более совершенные методы орга-гизации помост пострадавшим; выделена группа риска среди пациен-'св с огнестрельными переломами костей голени, осложненными гной-юй инфекцией.

Впервые разработаны, изготовлены на местных полукустарных [редприятиях Афганистана новая модель АВФ (а.с. £ 1377073 от 1.11. 17 г.), а также ряд различных приспособлений к ней (удостоверения га рационализаторские предложения 6-8 от 7.01.85 г., 11-14 !Т 16.03.1965 г., 18-20 от 12.06.85 г., 23-24 от I4.II.8b, й 29-34 от 21.01.85 г., л> 40 от 22.09.86 г., 43-47 от 8.01. •7 г., 52-53 от 14.04.87 г., выданные Кабульским медицинским ;яститутом. Разработана и внедрена новая конструкция спицы (а.с. ! 1445717.от 22.08.88 г.), содержащая по всей своей длине метри-:ескую резьбу.

Обоснована методика щадящей хирургической обработки огнест-¡ельннх переломов с отсроченной свободной аутодермопластикой ске-втирсванных участков костной ткани (удостоверение на рационали-аторское предложение « 36 от 21.01.86 г., выдано Кабульским ме-дцинским институтом).

Впервые разработаны и внедрены в условиях гнойной инфекции пособы несвободной пластики неполных по перкметру большеберцовой ости дефектов (удостоверение на рационализаторское предложение 28 от 21.01.86 г.), а такке замещение остеомиелитических полотей (удостоверение № 15 от 16.03.85 г., выданы Кабульским меди-инским институтом).

Впервые в практике военной травматологии разработаны и Енед-ены органосохраняющие пластические операции при минно-взрывной равме голени и стопы, направленные на сохранение конечности и её пороспособности (удостоверение на рационализаторское предложение 42 от 8.01.87 г., выдано Кабульским медицинским институтом).

Для профилактики и лечения контрактур коленного и голено-

стопного суставов использованы новые устройства: дистанционный дат чик разработки суставов (удостоверение на рационализаторское предложение # 4 от 7.01.85 г.), а также способы разработки контрактур коленного и голеностопного суставов (удостоверения на рационализаторские предложения .!№ 30-31 от 21.01.86 г., выданы Кабульским медицинским институтом).

Кроме этого, при лечении пострадавших с контрактурами коленного сустава использовался аппарат нашей конструкции (а.с. & 65781 от 28.12.78 г., модель которого удостоена серебряной медали ВДНХ СССР в 1980 году - удостоверение № 5886 от 8.09.80 г.).

Таким образом, в практику лечебных учреждений Афганистана внедрены новые аппараты, устройства, способы, подтвержденные 3 авторскими свидетельствами на изобретения и' 33 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Практическая значимость работы заключается:

- в научно обоснованном выделении в группу риска -пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, осложненными гнойной инфекцией;

- в разработке и внедрении более эффективных АВФ, отвечающих техническим требованиям возможности их изготовления в условиях локальной войны и массового поступления пострадавших;

- в применении менее травматичных и более физиологических схем монтажа АВФ, позволяющих быстрое освоение врачами различного профиля и стажа работы;

- в возможности многократного использования спиц новой конструкции в АВФ, разрешившей проблему их острого дефицита в ДРА;

- в обосновании щадящей 11X0 костной раны, обеспечивающей сокраще ние сроков и этапов лечения;

- в разработке и внедрении в практику новых методов пластики дефектов большеберцовой кости и остеомиелитических полостей;

- в разработке орга нос охра яяпдих операций при микно-взрывной тра ме голени и стопы;

- во внедрении новых методик профилактики и лечения контрактур коленного и голеностопного суставов;

- во внедрении АВФ нашей конструкции на этапе квалифицированной помочи.

Разработанные упрощенные и доступные модели АШ я различные летоды лечения пострадавших имеют практическое значение не только з условиях локальных войн, но и при больших авариях, катастрофах, юрожно-транспортных происшествиях и, наконец, в непредвиденных и непредсказуемых ситуациях, приводящих к многочисленным травмам и ьертвам.

Реализация работа. Выполненные нами исследования по оказанию грамматологической помощи пострадавшим среди гражданского яаселе-шя Афганистана позволили выявить структуру, недостатки в органи-шции и лечении на до- я госпитальном этапах, что послужило осно-юй для дальнейшего её совершенствования з госпитале. Лодготов-генная справка о состоянии травматологической помощи в ДРА за :383-1984 годы была рассмотрена на Коллегии МОЗ ДРА, э также ирэд-:тавятелями МЗ СССР. Наши данные помогли определению мощности планируемого совместного строительства в г. Кабуле центра по реабяли-'ации инвалидов воины с протезно-ортопедическим предприятием.

Разработанные новые конструкции АВФ и различные методы лече-:яя пострадавзшх с огяес трелькыми переломаш костей голени и их :ослэдствяями широко внедрены в практику афганских госпиталей: 'еспубликанского травматологического центра при госпитале т. Ва-ира-Акбархана, Индийского детского ортопедического института им. вдиры Ганди в г. Кабуле, госпиталя Красного Крсста, Центрального оенного госпиталя МО ДРА, госпиталя министерства государственной езсласности, областного госпиталя г. Джелалабада. АВФ прошли ис-ытания в качестве лечебно-транспорткой иммобилизации на этапе валифицированной помощи в ДРА.

Конструкции АВФ и новые методы внедрены в практику травмато-огического отделения, а также отделений гнойной хирургии гсродс-ой больницы j's I игл. Н.И.Пирогова г. Самары.

Наши методы лечения пострадавших с огнестрельными переломами эстей голени и их последствиями используются в процессе препода-ания студентам У, У1 курсов, слушателям ВШ и -Ф11К преподавателей [зов при Самарском государственном медицинском университете.

Основные положения диссертации опубликованы в статьях, цити-потся в ряде изданий и монографий, в частности, аппарат для размотки контрактур коленного сустава описан в Большой медицинской гциклопедии, а аппарат внешней фиксации и методы их применения

представлены на страницах афганских книг:

1. Курс лекций по травматологии. Под редакцией Ш.Торакая с соавторами. Кабул, 1987 г.

2. Указания по военно-полевой хирургии. Под редакцией коллектива авторов ЦВГ МО ДРА. Кабул. 1987 г.

3. Роль внеочагового остеомиелита в современной травматология, ортопедии. Недредакцией академика АН ДРА М.Муссы. Кабул,1987

4. Военная травматология и ортопедия. Учебник для студентов ВМФ Кабульского медицинского института. Под редакцией академика .АН ДРА М.Муссы. Кабул, Ï987 г.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсужден на 11-й научно-практической конференции советских врачей (г. Kaôj 1984); Ill-îi научно-практической конференции Кабульского медицине кого института (г. Кабул, 1985); УП научно-практической конференция Военно-медицинской академии (г. Кабул, 1935); ГУ-й научно-практической конференции врачей и преподавателей Кабульского мед щгнекого института (г. Кабул, 1986); У1~й научно-практической ко: ференции врачей объединения 40-й общевойсковой армии (г. Кабул, 1986); на научно-практической конференции врачей, посвященной 10 годовщина функционирования ЦВГ МО ДРА (г. Кабул, 1986); УП-й научно-практической конференции врачей объединения 40-й общевойско вой армии (г. Кабул, 1987); У1-й научной конференции Кабульского университета (г. Кабул; 1987); на 20, 23, 24 заседаниях Кабулься го общества советских хирургов (г. Кабул, 1985, 1986, 1987 годы) заседаниях областного травматологического общества (г. Куйбышев, 1987, 1988, 1990); итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета (r.KyJ бышев, I987-I99I) ; межотраслевой областной конференции ВОИР (г. Куйбышев, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, из них в иностранной печати - 25. Получено 3 авторских свидетельст на изобретения и 33 удостоверения на рационализаторские предлож ния.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из ввел ния, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практа ческих рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 3X1

страницах машинописи, иллюстрирован 29 таблицами, 118 рисунками. Указатель литературы содержит 316 отечественных и 119 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологическая характеристика пострадавших среди гражданского населения Афганистана, особенности организации медицинской помощи, выявленная группа риска пациентов с огнестрельными переломами костей голени.

2. Хирургическая тактика при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными переломами костей голени.

3. Иммобилизация переломов костей голени з системе этапного лечения при массовом поступлении пострадавших.

4. Способы пластики дефектов и остеомиелптическях полостей большеберцовой кости.

5. Органссохранякщие операции при минно-взрызной травме голени и стопы.

6. Профилактика и лечение контрактур коленного и голеностопного суставов.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность теш, определены цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы и её реализация.

3 первой глазе диссертационной работы представлен аналитический обзор литературы и собственные наблвдения автора о развитии здравоохранения ДРА в период необъявленной войны.

Акцентируется внимание на том, что включение данной главы, на первый взгляд, может представиться излишним, однако, без освещения ряда аспектов развития здравоохранения, некоторые стороны организации и совершенствования травматологической службы могут быть, в лучшем случае, нивелированы, в худеем - неправильно поняты.

Здравоохранение Афганистана, как зеркало, отражает уровень развития страны. Отсталое социально-экономическое положение ДРА с многовековой беспощадной эксплуатацией дехкан, частично рабочих,

базируется на различных укладах. Из 16 млн. населения страны 87$ проживает в аулах и кишлаках. До апреля 1978 года государственная система в ДРЛ отсутствовала. На каждые 10 тыс. жителей приходилось всего 1,5 койки, 0,4 врача и 2,4 среднего медицинского работника. По уровню обеспеченности медицинской помощью страна занимала одно из последних мест среда государств Среднего Востока. Средняя продолжительность жизни немногим превышала 40 лет (П.П.Петров, 1984),

В работе приводятся различные сведения, подтверждающие низки! уровень развития здравоохранения, дороговизну различных медикаментозных средств, лабораторных исследований и большую стоимость различных медицинских услуг, практически недоступных для большинства населения.

В данной главе показаны особенности оказания травматологичеа кой помощи пострадавшим среда гражданского населения ДРА. На примере Республиканского травматологического центра Афганистана в г. Кабуле при госпитале им. Вазира-Акбархана, являющегося единственным специализированным учреждением на всю страну, раскрываются многочисленные организационные, кадровые, лечебно-тактические и материально-технические недостатки. Автором предлагается и в последующем реализуется комплекс организационных и лечебных мероприя тиё, направленных -на повышение травматологической помощи пострадавшим.

Во второй главе освещены материалы и методы исследования. Нг ка работа выполнена на базе Республиканского травматологического центра ДРА при Кабульском госпитале им. Вазира-Акбархана с непосредственным участием в работе в качестве консультанта кафедры травматологии, ортопедии Кабульского мединститута и одновременно консультанта по травматологии, ортопедии и хирургии указанного госпиталя в период с 1984 по 1987 годы.

В работе использованы материалы архива функционирования тра! матолого-ортопедического отделения за 1983-1Э84 годы. Полученные данные позволили определиться нам в выборе актуального научного исследования. Кроме того, пострадавшие с открытыми огнестрельным переломами костей голени, лечившиеся различными методами, состав ли контрольную группу.

В главе также представлена эпидемиологическая характеристик пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, осложнен ными гнойной инфекцией и другими последствиями, лечившихся с при

менением нового комплексного метода в том же госпитале с 1985 по 1987 годы.

Эпидемиологическая характеристика пострадавших госпиталя им. Вазира-Акбархана за 1983-1984 гг.

В трзвматолого-ортопедическом отделении госпиталя за 19831984 годы находились на лечении 31ОТ. пострадавший. Пациентов после травм было 23Э0 (77,1®, ортопедических больных - 711 (22,9$). Ежедневно обращались в госпиталь 15-20, а в отдельные дни - 25-30 человек. Большинство пострадавших были мужчины - 75,3$. Среди пострадавших превалировала группа в возрасте до 20 лет - 625 {26,2%). Количество пострадавших от огнестрельного оружия составило I2II (50,62).

Среди открытых огнестрельных переломов конечностей наиболее застой локализацией являлась голень: в 1283 году она выявлена у ¿8,1%, а в 1984 - 28,3$. Из них 281 пострадавший с открытыми огнестрельными переломами костей голени составили контрольную группу. Только у 37,5$ были достигнуты хорошие и удовлетворительные исходы. 102 (36,2$) пострадавшим из контрольной группы выполнены ампутации конечностей. Пациенты с ампутациями в наших исследованиях представлены как группа риска. Основными причинами ампутаций у [02 пострадавших являлись: обширный некроз тканей голени - 19,7$; дефекты костей, осложненные инфекцией - 31,3$; гнилостные флегмо--ы и гнойные артриты - 24,5$; остеомиелиты и сепсис - 13,7$ и газовая гангрена - 10,8$.

Детальный анализ группы риска способствовал не только выявле-шо недостатков и ошибок, но и дал возможность наметить конкретные тутл для их устранения.

Эпидемиологическая характеристика пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, лечившихся нашими методами

В госпитале им. Вазира-Акбархана за период с 1985 по 1987 годе находилось на лечении 1356 пострадавших с открытыми огнестрель-шми переломами конечностей. Из них 387 (28,5$) поступили с переюмами костей голени.

Возраст поступавших был от 10 до 85 лет. Жители г. Кабула и

эго ближайших провинций составили 58,4$, отдаленных аулов и кишлаков - 41,6/5. На догоспитальном этапе медицинская помощь оказана 22,2$ раненых, 77,8$ пациентов она не была оказана или осуществлялась на весьма примитивном уровне. С целью транспортной иммобилизации шины Крамера использованы у 9,5$, импровизированные средства - у 31,7$, фиксация конечности к другой конечности - у 10,3$, у 41,4$ иммобилизация отсутствовала и лишь у 7,1$ применены аппараты нашей конструкции.

Отсутствие медицинского транспорта на периферии и малочисленность его в г. Кабуле отрицательно влияли на доставку пострадавших в госпиталь. 54,8$ пациентов доставлены гужевым транспортом,14,3$

- на руках, остальные - автомобильным и авиационным. 22,2$ пострадавших поступили в перше сутки после травмы; 48,4$ - на протяжении первой недели, а остальные 29,4$ - в более поздние сроки.

Осколочные ранения выявлены у 90,5$, пулевые - у 9,5$ человек Сочетаннне повреждения и множественные травмы имели место у 42,1$, изолированные переломы костей голени - у 57,9$. Повреждения магистральных сосудов отмечены у 11,1$ и нервов - у 12,6$ пациентов. У 75,4$ пострадавших наблюдались наиболее тяжелые виды переломов

- оскольчатые и раздробленные, с локализацией у каждого третьего на уровне нижней трети, то есть в неблагоприятной зоне для лечения и прогноза. Кроме того, тяжесть пациентов была обусловлена развитием шока у 20,1$ человек и наличием гнойных осложнений у всех пострадавших. Сегментарные переломы костей голени отмочены у 11,1$, обширные трещины диафизов - у 32,5$, трещины, проникающие в полость суставов - у 16,7$ пациентов. Инородные тела в ране и прилегающей к ней зоне диагностированы у 30,1$ человек.

Исследуемая нами группа из 126 пострадавших по многим параметрам была аналогична группе риска. Однако по виду ранящего снаряда и различным последствиям превосходила её. Поэтому мы сочли целесообразным этот тяжелый контингент выделить в группу повышенного риска.

Методы исследования пострадавших. В процессе научных исследований использовались исторический, клинический, рентгенологический методы, аппараты и устройства новой конструкции и разработанные на их базе различные способы лечения.

Исторический метод включал изучение архивных данных госпита-

ля, а также изучение отечественной и иностранной литературы, посвященной проблеме.

Клинический метод являлся ведущим на всех этапах оказания помощи. Наряду с известными признаками и симптомами, с целью дифференциальной диагностики контрактур коленного сустава были использованы предложенные нами (совместно с Р.Б.Ахмедзяновым, 1879) два симптома, патогномокичкнх для пациентов с контрактурами на почве миофасциотенодеза. Кроме того, был разработан и зкедрен при обследовании и лечении пациентов дистанционный датчик разработки контрактур.

В третьей главе освещены вопросы организация и лечения пострадавших с огнестрельными перелома*«! костей голени и ях последствиями. Отмочено, что становление травматолого-ортопедяческой службы з госпитале на первых порах её организации проходило весьма болезненно и тяжело. 17ри этом нашли отражение многие отрицательные факторы, присущие отсталой, измотанной длительной войной стране. Поток пострадавши:-: вместе с сопровождающим* лицами ежедневно устремлялся к госпиталю и буквально парализовивал работу ряда его подразделений, начиная с приемного покоя. Отсутствие сортировки, круглосуточных дежурных бригад, включающих травматолога и хирурга, неукомплектованность отделения врачами и другими медицинскими работникам с учетом малого их опыта работы и несовершенства методов иммобилизации сводило труд коллектива на нет.

Выявленные многочисленные недостатки неоднократно обсуждались в коллективе госпиталя и на Коллегии министерства общественного здравоохранения (МОЗ) ДРА, были утверждены разработанные нами конкретные мероприятия, направленные на повышение оказания травматологической помощи гражданскому населению и улучшение специализированной помощи в Республиканском травматологическом центре при госпитале им. Вазира-Акбархана.

В упорядочении работы госпиталя участвовали все подразделения и службы, начиная с приемного покоя. Были организованы круглосуточные дежурные бригады, включающие терапевта, хирурга, травматолога, фельдшера-анестезиста с прикреплением к каадому специалисту студентов старших курсов. Полностью были укомплектованы штаты госпиталя. Ежедневная работа с афганскими врачами способствовала быстрому приобретению шли опыта в сортировке пострадавших и слаженному взаимодействию с другими службами.

Полной реорганизации подверглось травматолого-ортопедическое отделение. Были сформированы отделения чистой и гнойной травм. Закреплены заведующие отделениями, ординаторы. В обязательный регламент работы отделений включены прием и разбор экстренных поступивших, утренние врачебные конференции, обходы больных, разбор и планирование пациентов на операцию и т.д.

Вышеизложенные мероприятия и "новшества" прэдстазляются в нашей работе обычным явлением, однако, в условиях Афганистана реализация их требовала много времени, большой настойчивости и терпения

Параллельно с улучшением организации работы госпиталя и профессиональный ростом сотрудников необходимо было устранить материально-технические к лечебно-тактические недостатки. В значительной степени разрешение этих недостатков мы связывали с оснащением к внедрением в практику более совершенных методов иммобилизации -аппаратами внешней фиксации (АВФ).

Неоднократные попытки изготовления на местных предприятиях аппаратов типа Г.А.Шшзарова заканчивались безуспешно из-за дороговизны и технической сложности, требующей специальной оснастки при выпуске колец и полуколец. Другим, не менее важным, сдерживающим фактором являлось негативное отношение афганских коллег к известным аппаратам внешней фиксации. Это объяснялось сложностью их конструкций и схем проведения спиц, определенными трудностями компановки и районирования отломков, большой затратой времени на их монтаж и уход в процессе эксплуатации, появлением множества осложнений, связанных с применением спиц. Кроме того, использование довольно сложных схем монтажа требовало дополнительных средств (шины, подставки, репонирупцие устройства), а также большого количества весьма дефицитных и дорогостоящих спиц. Техническая безграмотность медицинского персонала и отсутствие элементарных навыков работы с АВФ являлись несомненными причинами пассивного отношения к их применению у врачей.

Вышеизложенное побудило нас к разработке новой конструкции АВФ, более упрощенной, доступной в изготовлении на местных предприятиях. Первые образцы нашей модели АВФ были изготовлены в усло> виях слесарной мастерской госпиталя и в протезной мастерской, затем был налажен серийный выпуск на небольшом Дженгалакском заводе г. Кабула, позволивший за короткое время полностью обеспечить АВФ ряд госпиталей.

Конструктивные особенности элементов АВФ новой конструкции.

При разработке АВФ мл отошли от общепринятых, копируемых с аппаратов Илизарова элементов, введя новые, более упрощенные с большими возможностями пять элементов, которые нивелировали многие недостатки известных конструкций. Аппарат (рис. I) содержит: спицы -4, полурамы - I, штангу-рейку - 3, фиксатор - 2 и съемное релони-рукщее устройство.

Первым а основным элементом АВФ следует считать спицу (рис.2), выполненную из проволоки толщиной в 3 мм. Спица по 27 свойствам, качествам и признакам имеет преимущества над гладкополированшми спадами Киршнэра л Илизарова.

Резьба спицы с копьввдчой заточкой способствует свободному ее проведению через компактную кость как ручной, так и электическими дрелями (I), упрощает элементы её фиксации (2), натяжения (3). При этом одномоментно достигается устойчивое её положение на весь период лечения (4). Хорошая стабильность кости на спице (5), обеспечиваемая резьбой, является одним из основополагающих признаков, позволяющим разрешить многие недостатки спицевых аппаратов. При этом упрощается схемы монтажа АВФ на больном (6), сокращается количество вводимых спиц минимум в 2 раза (7), повышается физиологич-ность (8) не только за счет сокращения числа спиц, но и проведением их во фронтальной плоскости, что имеет большое значение при длительной эксплуатации аппарата пострадавшим. Укладка конечности во взвешенном положении на перекрещиваемых спицах в известных моделях, как правило, приводит к прорезыванию тканей и выраженному болевому синдрому, непереносимости аппарата у части пациентов. Эти явления исключаются при нашем способе наложения АВФ. Кроме того, улучшаются возможности профилактики и лечения контрактур суставов (9). 2пицы не проходят через мощную заднюю группу мышц голени, а минимально травмируют лишь переднюю группу. Упрощенная конструкция АВФ зпособствует быстрому её освоению (10), не требует применения раз-гагчных приспособлений - шин, кроваток, устройств для укладки ко-течности как во время операции, так и в послеоперационном периоде

В свою очередь, сокращение количества используемых в АВФ спиц У) приводит к уменьшению, как минимум в 2 раза: травматизации 1ЯГКИХ тканей (12), времени на монтаж аппарата (13), времени ухода

Pao. I. ü-jus.í вас новой конструкций Ш/. Oxea».

I - lUijrr yya, 2 - ¡.¡»чслтор, 3 - n?ai:r~-рейка, - спигта o pesMio...«

по. À. Лолзиэки, сзо;'.ства к всз"<о:*.'?ости опдан

ново i конструкция. ox-4'.s.

за ним в процесса лечения (14), расхода перевязочных средств (15), частоты различных осложнений вокруг спиц (16), опор (17), массы АВФ (18). Наличие шлицы на спице облегчает её введение в кость (19) а градуированная шкала на шлице обеспечивает дозированное- проведение через отломки (20), репонирование (21) при смещениях. Спица успешно применяется при скелетном вытяжении. При этом нет необходимости использования фиксаторов и приспособлений (22), кроме того, отпадает надобность млеть довольно сложные конструкции скоб, дуг для скелетного вытяжения (23).

Спица используется самостоятельно для фиксации костных отломков при многооскольчатых переломах (24) и непосредственно с АВФ через дополнительные планки. Новая модель заменяет спицу с упорными площадками (25), меньше травмирует ткани .

Конструктивным достоинством .является возможность многократного использования спиц в АВФ (26), что создает экономический эффект (27). Одни и те же спилы мы применяем более 7 лет.

Новая конструкция АВФ содержит второй элемент - полураму. Она состоит из трех металлических полосок", соединенных иод прямым углом сваркой. На каждой стороне их нанесена градуированная шкала и выполнены отверстия. Изготовление подурэм не только технически -просто, доступно, но и в 14 раз дешевле полуколец. Кроме того, в 3,5-4 раза увеличивается возможность'дозированного перемещения полурамы в фиксаторе по сравнению с полукольцом. Полурамы улучшают также условия визуального и мануального исследований раны за счет увеличения расстояния от конечности до внутренней поверхности опор. Разработанная универсальная модель полурамы позволяет широко использовать её на различных сегментах конечностей как взрослым, так и детям, не озадачивая промышленность выпуском множества типоразмеров .

Третьим элементом АВФ является фиксатор. Он предназначен для соединения полурамы со штангой-рейкой.

Четвертым элементом нашей конструкция представлена штанга-рей-<а, изготовленная в виде полоски металла, идентичной ширине и толщине с полурамами, длиной 30-40 см. Штанга-рейка имеет по всей длите Отверстия и градуированную шкалу. Она служит основой, "позво-ючником", для всей конструкции.

Пятый элемент - съемное репонирундее устройство, которое со-:тоит, в основном, из вышеизложенных элементов аппарата.

В АВй возможно применение трех вариантов сопоставления костных отломков. Два из них выполняются вручную; а третий - с помощью съемного репонирующего устройства. В каждом варианте затрачивается минимальное время .для сопоставления отломков.

Наличие иолурам, фиксаторов, штанги-рейки обеспечивает сборку "скелета" аппарата в операционной за 2-3 минуты.

Хирургическая тактика при лечении пострадавших.

Оказание помощи пострадавшим начинали с проведения противошоковых. мероприятий с последующим безотлагательным хирургическим вмешательством на жизненно важных органах с подключением в работу 2-3 бригад специалистов.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран сопровождалась различными методами обезболивания. Общее обезболивание применено 49 пострадавшим, в основном с сочетанными -травмами, спинномозговая анестезия выполнена 37 пациентам, 24 - произведена внутрикостная анестезия, II - футлярная и 5 - проводниковая. Поступление пострадавших в различные сроки с ыомента полученной травмы позволило при меыить раннюю ПХО лишь у 28 (22,2$), отсроченную - у 20 (15,8$) и позднюю - у 79 (60$). При проведении ПХО ран использовались различные элементы: рассечение - у 10,3$ пострадавших; рассечение и иссечение - у 46$; рассечение и иссечение с удалением инородных тел - у 16,7$; рассечение и иссечение мягких тканей с экономным удалением костной ткани - у 18,3$; рассечение и иссечение с радикальным удалением ткани - у 8,7$.

Мы не разделяем мнения авторов о каком-либо преимущественном отношении к тем или иным элементам ПХО. Все они имеют весомое значение, поэтому должны не разделиться, а обоснованно дополнять друг друга. Большое значение придавали щадящей, экономной хирургической обработке костной раны, целесообразность которой в отличие от радикальной, подтверждена на практике. Она позволила уменьшить в 2,6 раза число обширных дефектов по периметру большеберцовой кости в группе повышенного риска по сравнению с группой риска.

При выполнении ПХО ран у 18 пострадавших были выявлены скеле-тированные поверхности большеберцовой кости размерами от 4 до 12с* у 10 из них кость на обширных участках была лишена надкостницы. Первичная пластика не представлялась возможной из-за острого гной-

ного процесса в тканях. В условиях стабильного остеосинтеза АВФ ежедневно проводились перевязки с антисептиками, а затем, после купирования воспалительного процесса, осуществлялось закрытие поверхностей свободной кожной пластикой. Во время операции удалялась сохранившаяся надкостница и кортикальная часть кости до появления "кровяной росы". Спицей в зиде "пчелиных сот" наносили в кости перфорационные отверстия, через которые ироростала в последующем грануляционная ткань. На обработанную таким образом кость укладывались и тщательно адаптировались кожные трансплантаты. Вышеизложенная методика применена 18 пострадавшим. Полное приживление их достигнуто у 10, частичное - у 5, некроз отмечен у 3 пациентов. Однако при полном и частичном некрозе лоскутоз яередно появлялись островки грануляций, на которые повторно пересаживали кожные трансплантаты.

Показанием для применения свободной аутодармопластики являлись дефекты мягких тканей с обнажением кости, а также дефекты самой кости, величиной не превышающей одной трети её периметра.

У 93 пострадавших ПХО открытых огнестрельных переломов костей голени заканчивалась иммобилизацией АВФ нашей конструкции. По 'различным обстоятельствам у 33 пациентов был произведен отсроченный остеосинтез АВФ.

Ранняя иммобилизация отломков в АВФ с достижением стабильного их положения являлась надежным профилактическим, а в случаях развившейся инфекции, мощным лечебным средством. Тогда как, даже тщательно проведенная ПХО с радикальным иссечением тканей с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или скелетным вытяжением у многих пациентов приводила к развитию осложнений в ране.

Варианты применения аппарата нашей конструкции. Послеоперационное ведение пострадавших. Показания и противопоказания к АВФ.

Нами разработаны упрощенные схемы фиксации костных отломков, исключающие перекрещивающее введение спиц. В зависимости от состояния пострадавшего, особенностей огнестрельного перелома костей голени, объема и характера планируемого хирургического вмешательства проводили местное или общее обезболивание. Положение больно-, го на спине. Конечность укладывали на ортопедическую подушечку или

на крышку из-под стерилизатора. Травматолог встает на противополод ной стороне от оперируемой конечности для введения спиц с внутренней её поверхности. Ориентиром для проведения спиц является отчетливо пальпируемая на всем протяжении площадка большеберцовой кости, которая вертикальной линией делится пополам. От этой линии во фронтальной плоскости с внутренней в наружную сторону вводятся четыре спицы. Верхняя спица проводится в области бугристости больше-берцовой костя, нижняя - в надлодыжечной, тогда как две центральные - парафрактурно, отступая на 3-4 см от линии перелома.

Спицы вводят ручной или электрической дрелями с частотой не более 600 об/мин, тем самым предотвращается ожог тканей.

Вышеизложенная методика чаще всего применялась у пострадавших с поперечными и косыми переломами. Однако у большинства пациентов имели место солее сложные многооскольчатые переломы на большом протяжении кости, включая уровень метаэпифизов. В этих случаях нами применялись другие схемы.

При переломе на уровне верхнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда проксимальный фрагмент не более 6 см, а также осколь-чатых л раздробленных переломах на уровне верхней трети диафзза, трещинах, проникающих в полость коленного сустава, дополнительно к вышеизложенной схеме проводилась иммобилизация коленного сустава с помощью спицы, введенной через мыщелки бедра. При этом достигалась оптимальная стабильность костных отломков на весь период лечения.

При переломах большеберцовой кости на уровне нижнего метаэпифиза с длиной дистального отломка менее 6 см, а также при многоос кольчатых переломах костей голени, сопровождающихся травмой голеностопного сустава, при монтаже АВФ мы фиксируем сустав. Иммобили зация сустава заключалась в проведении спиц через пяточную кость и дисталькую треть плюсневых костей с фиксацией их в раже, собранной из двух полурам с промежуточными звеньями. Рама стопы соединялась с полурамой, расположенной в надлодыжечной области. Остальные спицы вводились по вышеизложенным схемам.

После проведения ПХО огнестрельных переломов костей голени и иммобилизации отломков АВФ пострадавшие направлялись в специализи рованные палаты. Объединение пациентов способствовало более быстрому и правильному освоению медицинским персоналом различных мани пуляций; экономному использованию времени при их обслуживании; ос

легчалась физиотерапия и групповое проведение ЛФК. Сосредоточение

пациентов с АВФ благотворно воздействовало на их психику, способствовало ранней адаптации.

На второй день после операции пострадавшим разрешалось ходить с помощью костылей без опоры на конечность. Мы сдержанно относимся к ранней нагрузке на конечность в аппарате, так как в условиях гнойного процесса повышается риск дальнейшего развития. Наши наблюдения свидетельствуют, что лучшее заживление ран отмечено у пострадавших, которые не нагружали конечность до прекращения гнойного отделяемого из раны. Обычно нагрузки на конечность разрешались через 3-4 недели при поперечном виде перелома, а при косых - через 7-8 недель, при оскольчатых л раздробленных - через 9-10 недель.

В своей практике при окозании помощи пострадавшим мы расширяли показания к применении АВФ. Это стало возможным благодаря конструктив нкм особенностям новых АВФ.

Показанием к применении АВФ являются любые виды и уровни переломов костей голени, в том числе сочетающиеся как с местными осложнениями огнестрельных переломов (абсцессы, флегмоны, острый остеомиелит), так и общие (гнойно-резорбтявнзя лихорадка, септическое состояние), а такяе последствия травм (дефекты и укорочения голени, деформации, ложные суставы, хронический остеомиелит). Кроме того, аппарат показан при проведении органосохраштцих операций по поводу минно-взрывной травмы голени и стопы, и в качестве лечебно-транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе в условиях массового поступления пострадавших.

Противопоказанием является шок, острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, тяжелая черепно-мозговая травма, газовая гангрена конечности.

Пластика полных и неполных дефектов по периметру большеберцовой кости

Полные и неполные дефекты по периметру большеберцовой кости были выявлены у 34 пострадавших, что побудило нас к поиску более эффективных способов пластики. Дальнейшее совершенствование конструкции АВФ разрешило эту весьма сложную проблему. Способ заключается в формировании несвободного кожно-фасциалъно-нздкостнично-костного трансплантата (НКФНКТ) и дозированном по всем параметрам его перемещении в зону дефекта.

В предоперационном периоде не требуется каких-либо дополнител: ных лечебных мероприятий. Операция осуществляется после очищения раны от некротических масс и стихания воспалительного процесса. Пр] полных дефектах длина голени сохраняется с помощью АВФ, что имеет немаловажное значение: не нарушается физиологичноеть тканей, их питание. Большое значение мы придавали величине НКФНКТ при формировании его на длинном от ложе большеберцовой кости путем косой остеотомии. С целью лучшего контакта с материнским ложем после окончащи пластики длина НКФНКТ должна превышать длину дефекта пе менее чем на 3-4 см. Толщина конца НКФНКТ, прилегающего к дефекту, должна быть в предалах половины периметра большеберцовой кости, что создает оптимальные предпосылки для восстановления опороспособности конечности при консолидации НКФНКТ с воспринимающим ложем.

Формировали НКФНКТ полузакрытым методом, прерывистым рассечением мягких тканей по передне-внутренней поверхности большеберцовой кости. Через образовавшиеся разрезы осциллирующей фрезой под-надкостнично проводили косую остеотомию с максимальным сохранением связи костного трансплантата с окружающими его тканями. Затем НКФНКТ закреплялся с помощью спиц в модифицированном перемещающем устройстве (ШУ) АВФ на 10-11 дней. На 12-й день начиналось дозированное перемещение НШНКТ, с ¿'четом кровообращения голени, до 3 мм в сутки на уровне верхней трети, до 2 мм - на уровне средней и 1,5 мм - в нижней трети. Визуальный контроль за состоянием НКФНКГ осуществлялся ежедневно во время перевязок. Кроме того, периодически делали рентгенограммы. После окончания перемещения НКФНКТ' и умеренной его компрессии с воспринимающим ложем ШУ оставляли на 5-6 недель, а основную конструкцию АВФ удаляли при достижении консолидации отломков.

Из 15 пациентов с полными дефектами по периметру большеберцовой кости 10 осуществлена пластика нашим способом. Положительные результаты достигнуты у 9 из них. Остальных 5 пострадавших оперировали другими способами: 2 - по Илизарову и 3 - сближением отломков Следует отметить, что использование пластики дефектов по Илизарову в обоих случаях закончилось образованием ложных суставов из-за недостаточной управляемости трансплантатами.

Средняя продолжительность лечения нашим способом пострадавших с полными дефектами по периметру большеберцовой кости составила 7,7 месяца.

Неполные дефекты по периметру большеберцовой кости наблюдались у 19 пострадавших. У 7 из них величина его не превышала одной трети периметра большеберцовой кости. Дальнейшее лечение их осуществлялось иммобилизацией АВФ и свободной кожной аутопластикой скеле-тированных участков костной ткани. У 12 пациентов образовались дефекты длиной от 6 до 13 см, превышащие половину периметра большеберцовой кости, с наличием обширных дефектов мягких тканей. У 4-х из них наступил патологический перелом.

В доступных источниках отечественной и иностранной литературы мы не нашли описания способов пластики неполных дефектов по периметру большеберцовой кости несвободными костными трансплантатами в условиях гнойной инфекции. Поэтому нами был разработан и применен способ устранения неполных дефектов большеберцовой кости у пострадавших с гнойными огнестрельными ранами голени.

Операция проводится в даа этапа. Первый этап заключается з подготовке воспринимающего ложа для НКФНКТ. Для этой цели тщательно иссекается патологическая ткань, выравнивается дно костного ложа, которому придается ферма квадрата или прямоугольника в зависимости от длины дефекта с таким расчетом, чтобы края костного лозы на 2-3 см заходили за линию перелома с целью лучшего перекрытия в последующем НКФ1ЖТ. Второй этап предусматривает формирование НКФНКТ. Его длина должна превышать длину ложа на 3-4 см, толщина - одну треть периметра большеберцовой кости. Перемещение с помощью ЬШ начинают дозированно по всем параметрам на 12-й день до 2-3 мм в сутки.

Наш опосой пластики неполных дефектов по периметру большеберцовой кости был применен 12 пострадавшим. Хороший результат был достигнут у 7, удовлетворительный - у 3, неудовлетворительный - у 2 пациентов - закончилось остеомиелитом.

Несвободная пластика остеомиелитических полостей большеберцовой кости

По данным литературы, многие авторы успех лечения хронического остеомиелита связывают с ликвидацией остеомиелитической полости как источника инфекции, приводящей к рецидивам. Это заставило нас разработать новый способ несвободной пластики остеомиелитических полостей. Способ заключается в следующем.

Первоначально проводится хирургическая"стерилизация" остеомие-

литического очага, предпринимаемая в стадии ремиссии: секвестрнек] эктомия с удалением свищей, секвестральной коробки. Через 7-10 дне после окончательного очищения раны от мелких костных отломков и нормализации состояния окружающих мягких тканей осуществляется шк стика несвободным кожно-фасциально-кадкостнично-костным трансплантатом (НКФНКТ). Учитывая возможности спиц новой конструкции, мы разработали специальное устройство для дозированного по всем параметрам перемещения НКФНКТ. Длина планируемого НКФНКТ превышает дал ну костного ложа на 3 см. Ширина и высота - соответствуют размера* ложа. Красителем наносится на коже проекция для взятия НКФНКТ. Прс рывистыши линиями по длиннику голени рассекаются мягкие ткани и пс периметру НКФНКТ просверливаются отверстия спицей на глубину, равную толщине костной части трансплантата. Фигурной осциллирующей фрезой псднадкостнично выделяется костный-трансплантат, который фиксируется двумя спицами специального устройства для дозированного перемещения АВФ. Передвижение НКФНКТ начинают на 10-12 день по I мм в сутки. После окончания пластики НКФНКТ фиксируют, через 12-14 дней демонтирует аппарат.

Нашим способом оперировано 9 пациентов, из них у 7 достигнут хороший, у I - удовлетворительный и у I - неудовлетворительный результаты лечения. Длительность пластики остеомиелитических полостей в среднем составила 6,1 месяца. ■

Органосохраняющие операции при минно-взрывной травме голени и стопы

Большая частота,ампутаций конечностей, особенно при минно-взрывной травме голени и стопы, среди пострадавших, лечившихся в госпитале им. Зазира-Акбархана, явилась поводом к разработке и внедрению органосохраняющих операций.

При массивном разрушении мягких тканей голени и стопы с отрывом пяточной и переломом, таранной костей, повреждением задней большеберцовой артерии, осложненных флегмоной голени и стопы, сепсисом, нами применялись органосохраняющие операции, которые заключались "в следующем (рис. 3).

На первом этапе при поступлении пострадавшего осуществлялась ДХО раны со вскрытием гнойных пространств голени и стопы, иммобилизацией в АВФ.

Ряс. 3.

Схавд оргаяосохранящих операций, а также схем применения АВФ.

А - первый этап операция; Б - второй этап операции; Б - третий этап опарации; Г - конечный итог.

На втором этапе после провс-дения дозшггоксикацяонной. а аятн-экторизльной тарапли, улучшения общего состояния и местного тече-¡:я раневого процесса, осуществлялась повторная хирургическая об-зботка раны. Она заключалась в удалении иекротизированной таран-o:i кости, резекции суставных поверхностей берцовых, ладьевидной кубовидной костей с одновременным выведением стопы в максимально одотсннсо иолоУ-екио и их артродозировннин в АВФ.

& третьем этапе чорез двг» месяца после поступления: в гоопя-аль выполнялась корригирующая клиновидная остеотомия бедовых нотой с выведением сгони в функционально выгодное экэинусноа полоС учетом потери таранной и пяточной костей эквинусное поло-emic стопы компенсировало анатомическое укорочение. Иммобилизация Tciiü в продолжалась 4 месяца и 2 месяца - гипсовой лонгатой.

Полисе восстановление опороспоссбкссти конечности отмечалось ерез Ь мееяцез после трагш.

Органосохраняющие операции в различных вариантах выполнены 13 пострадавшим с раздробленными и I с оскольчатыми переломами костей голени, осложненными местной и общей гнойной инфекцией. Четы рем пострадавшим из-за прогрессирующих осложнений вынуждены были сделать ампутации. Результаты лечения десяти человек с сохранение! конечностей отмечены как удовлетворительные.

Профилактика и .течение контрактур коленного и голеностопного суставов

Частота контрактур суставов среди раненых и пострадавших гос питаля им. Вазира-Акбархана достигала 74,8$ (Ш.Торакай с соавт., 1985). У пострадавших с контрактурами нижних конечностей происходит нарушение статики и динамики всего опорно-двигательного аппарата. Возникают трудности самообслуживания, особенно при контрактурах коленного сустава. Они становятся инвалидами не только в фи зическом, но и в моральном отношении: стесняются общества, обособляются. В условиях Афганистана пострадавшие с контрактурами суставов теряют возможность устроиться на работу, женщины же, страдающие физическим недостатком, обречены практически на одиночество.

При лечении пострадавших большое внимание уделялось профилактике и лечению контрактур коленного и голеностопного суставов. Профилактические мероприятия начинались с общеукрепляющей гимнастики после улучшения общего состояния пострадавшего и нормализаци функций жизненно важных органов и систем. Многочисленные наблюдения подтверждали, что ранняя активизация пациентов способствовала предупреждению различных осложнений, связанных с вынужденным пребыванием их в постели, стимулировала процессы заживления ран, улучшала консолидацию костных отломков.

Дозированные по амплитуде и частоте движения в иммобилизиро-ванных суставах пациенты начинали после стихания воспалительных процессов, уменьшения отечности тканей и лимфостаза. Врачи и методисты контролировали процесс реабилитации, вносили необходимые изменения.

Перед началом занятий гимнастикой в коленном и голеностопном суставах отпускали стопорные болты на фиксаторах полурам и штанге-рейке. Амплитуда, частота и количество движений в суставах опр делились строго индивидуально с учетом большого опыта лечения пациентов в условиях мирного времени. Упражнения выполнялись 3-4 ра-

за в день. Начинали с 15-20 движений за сеанс, постепенно увеличивали и доводили их до 160-160.

Сосредоточение пострадавших с аппаратами внешней фиксации в палатах й применение при этом дистанционных датчиков разработки контрактур суставов способствовало лучшей организации проведения занятий методистом ЛФК, оптимизации реабилитационного процесса. Несмотря на профилактические мероприятия из-за различных осложнений гнойной инфекцией мягких и костных тканей и тяжелого общего состояния пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, у 17 (13,55?) человек сформировались различного вида разгибательные контрактуры колонного и у 18 (14,2%) - контрактуры голеностопного суставов.

При лечении пострадавших с контрактурами коленного сустава т использовали классификацию В.Ф.Мирошниченко, (1974). Согласно данной классификации, все контрактуры суставов разделены на артроген-ше, иммобилизационные и контрактуры на почве миофасциотенодеза. Термин последнего вида контрактур был предложен в.70-х годах академиком А.Ф.Красновым.

В основе лечения пострадавших был использован аппарат для разработки контрактур коленного сустава нашей конструкции (A.c. № 657816).

3 соответствии с видами контрактур нами были разработаны и применены три комплекса лечения. Каждый из них включал разработку сустава аппаратом в ванне или под душевой установкой два раза в день с температурой воды 38-40° с дозируемой в кг нагрузкой на коленный сустав, массаж поврежденной конечности, механотерапию на маятниковых аппаратах или японской установке, электрофорез с рассасывающими средствами, изометрическое сокращение мышц, дозированную ходьбу с преодолением препятствий. Лечение пострадавших проводилось в стационара и на дому с выдачей аппарата.

Из 17 пострадавших хорошие результаты были достигнуты у 8, удовлетворительные - у 4 и неудовлетворительные - у 5. Лучшие результаты получены у пациентов с иммобилизационными контрактурами, худшие - с контрактурами на почве миофасциотенодеза.

Контрактуры голеностопного сустава сформировались у 18 человек, из них артрогенные - у 13, иммобилизационные - у 5 пациентов. Для устранения контрактур суставов нами использовалось устройство "лебедка" (удостоверение на рационализаторское предложение $ 54

от 14.04.87 г., выданное Кабульским мединститутом). "Лебедка" состоит из вращающегося барабана с ручкой, закрепленного на проксимальной полураме АВФ, С помощью шнура, соединяющего барабан с пол] рамой стопы, пациентом воспроизводятся активно-пассивные движения в голеностопном суставе. Дозированкость движений осуществляется с помощью дистанционного датчика разработки суставов.

После снятия АВФ дальнейшая разработка голеностопного сустав? продолжается на механоаппаратах в комплексе с ЛФК и физиотерапией.

Хорошие результаты были отмечены у 9 пострадавших, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у 6. Необходимо отметить, что эффективнее проходило лечение пациентов с иммобилизационными видами контрактур, что объясняется отсутствием повреждения тканей сустава в момент получения травмы.

В четвертой главе-дан анализ применения аппаратов нашей конс5 рукции на этапном лечении пострадавших.

Изучение особенностей оказания помощи раненым на догоспитальном отапе выявило множество недостатков, связанных с отсутствием надлежащих средств иммобилизации конечностей, что в конечном итог« способствовало развитию тяжелых осложнений у большинства из них. Целесообразным представлялось использование в качестве лечебно-транспортной иммобилизации известных конструкций АВФ при этапном лечении. Попытки их внедрения в военно-полевых условиях закончились бэзуспешно. Основной причиной неудач, по данным С.С.Ткаченко с соавт. (1985), была сложность конструкций. Авторы указывают на необходимость разработки упрощенных конструкций АВФ. Среди недостатков современных АВФ .следует отметить длительность их монтажа н< пострадавшем, от 1,5 до 3 часов, сложность конструкций и схем наложения, большого процента осложнений со стороны мягких тканей в области проведения спиц. Из данных С.С.Ткаченко (1983), представь шего затраты времени на сборку АВФ, следует, что компановка аппарата Г.А.Илизарова требует не менее часа как на операционном столе, так и при предварительной сборке. Наложение собранной конструкции, проведение и фиксация минимум восьми спиц, изоляция их салфетками, крепление и натяжение в спицефиксаторах, сопоставленш отломков занимает еще один час. Кроме того, по его данным, осмотр спиц без перевязок занимает 20 минут, а при их замене у 20$ требуется не только время, но и развертывание операционной, проведение наркоза.

В нашей конструкции АВФ многие недостатки известных аппаратов устранены. Это позволило применить их в военно-полевых условиях.

После предварительной подготовки хирургов госпиталя ям. Вази-эа-Акбархана, постоянно выезжающих для оказания помощи пострадавшим в зоны боевых действий, были выданы АВФ нашей конструкций для апробации в военно-полевых условиях. 9 раненым произведена лечебнс-гранспортная иммобилизация с последующей транспортировкой в различие сроки в госпиталь. Оказание помощи и иммобилизация костей голе-ш проводились в палатках, т.е. в военно-полевых условиях. При дальнейшем лечении в госпитале 2 раненым потребовалась дополнитель-1ая коррекция отломков без снятия АВФ, у 7 человек иммобилизация 5ыла хорошей. Наблюдение за данной группой пострадавших показало, ;то лечение их проходило с меньшим количеством различных осложнений по сравнению с .другими видами иммобилизации.

Простота конструкции АВФ, различные варианты его использования, быстрота освоения а монтажа, наличие съемного репонирузощего гстройства, возможность проведения спиц ручной дрелью сделали везенным применение АВФ в военно-полевых условиях. Успешная апроба-{ия АВФ на этапном лечении в определенной, степени разрешает проб-1вму транспортной иммобилизации костей голени.

В пятой главе представлены результаты лечения пострадавших с ¡гнестрельными переломами костей голени, ошибки, осложнения. Бе-»ультаты лечения пострадавших из группы повышенного риска оцепива-шсь по данным клиники, рентгенологическим исследованиям, показателям трудоспособности по трехбалльной системе: хорошо, удовлэтво-штельно, неудовлетворительно.

Анализ результатов лечения проведен у 126 пострадавших. Хорошо результаты отмечены у 66 (52,4$), удовлетворительные - у 39 !30,9/0, неудовлетворительные - у 21 (16,7£). Эффективность лече-1ия обусловлена видом и уровнем перелома, объемом ПХО ран, возрастом пациента.

Лучшие результаты отмечены при поперечных и косых переломах, :удшие - при осколъчатых и, особенно, раздробленных. Более успешно ¡роходило лечение переломов на уровне верхней и средней третей го-гени. Доказана целесообразность использования щадящей хирургичес-:ой тактики при обработке костных ран. Отмечено снижение эффектив-юсти лечения у лиц старше 40 лет. Средняя продолжительность лече-шя составила 5,7 месяца.

Ка качество и длительность лечения определенное влияние оказали выявленные диагностические, лечебно-тактические и технические ошибки у 44 пациентов, которые были обусловлены отсутствием опыта работы у афганских коллег, а также ограниченными возможностями рентгенологической диагностики. Однако допущенные в процессе лечения ошибки были нами исправлены.

Осложнения, связанные с применением АВФ, наблюдались у 19 (15,1$) человек. Из них у 14 (11,1$) имела место воспаление мягких ткеней вокруг спиц и у 5 (3,5$) - спицевой остеомиелит, в связи с чем 7 (5,5$) пострадавшим произведена замена спиц.

Неудовлетворительные результаты выявлены у 21 пострадавшего. У 4 пациентов имело место укорочение конечности ка 4 см, у 3 - образовались ложные суставы голени, у 7 - рецидивировал остеомяели-тический процесс, а 7 пациентам была произведена ампутация конечности.

Эффективность разработанного нами комплексного метода лечения пострадавши представлена сравнительной оценкой с данными контрольной группы (таблица I).

Таблица I

Сравнительные данные результатов лечения нашим методом с данными контрольной группы, $

Результаты лечения

Сравнительные данные

наш метод

; контрольная группа

Хорошие

Удовлетворительные Неудовлетворительные

52,4 30,9 16,7

14,3 23,2 62,5

Кроме того, произведена сравнительная оценка клинических исходов лечения с данными хирургов, анализирущих опыт Великой Отечественной войны (таблица 2).

Таким образом, проведенное нами исследование позволило решит! многие сложные задачи организации медицинской помощи и лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, осложненными гнойной инфекцией в условиях локальной войны в Афганистане и массового поступления их в госпиталь. Разработанный и внедренный

Таблица 2

Сравнительные данные клинических исходов лечения пострадавших нашим методом с данными контрольной группы и со-' ветских хирургов в годы Великой Отечественной войны, %

Клинические

Сравнительные данные

исходы •; ! наш метод ; контрольная ; группа 1 данные совете ; ких хирургов

Укорочение 3,1 27,9 20,4

Деформация - 21,5 16,4

Контрактура 3,7 67,3 21,7

Анкилоз 9,Ъ 21,4 2,7

Ложный сустав 2,3 16,5 2,0

Остеомиелит V (V 29,1 13,4

Ампутация 5,5 36,2 18,0

в практику комплексный метод лечения пострадавших способствовал реализации поставленной цели научного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Изучение особенностей здравоохранения Афганистана позволило выявить значительные трудности, связанные со сложной социально-экономической и военно-политической обстановкой в стране, малочисленностью медицинских кадров а лечебных учреждений, отсутствием медицинской промышленности, транспорта, ростом военного травматизма и низким уровнем оказания травматологической помощи гражданскому населению.

2. Военный травматизм среди гражданского населения Афганистана, по данным Республиканского травматологического центра при Кабульском госпитале им. Вазира-Акбархана, составляет 50,6%. Среди пострадавших преобладают лица с огнестрельными открытыми переломами костей голени.

3. Разработанный нами комплексный метод лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, осложненными гнойной инфекцией, в условиях их массового поступления позволил в 6,5 ра-

за сократить число ампутаций.

4. Одновременное привлечение нескольких бригад специалистов к оказанию помощи пострадавшим с огнестрельными переломами косте! голени, проведение щадящей хирургической обработки костных ран с ранней иммобилизацией отломков в АВФ новой конструкции способствуют достижению лучших результатов лечения.

5. Разработанная нами конструкция АВФ сокращает в 3-4 раза время проведения операций, дает возможность расширить показания I применению АВФ в условиях массового поступления пострадавших.

6. Предложенные способы пластики полных и неполных дефектов по периметру большоберцозой кости, остеомиелитических полостей дозируемым по всем параметрам несвободным кожно-фасциально-над-костнично-костным трансплантатом, повышают эффективность,.сокращг этайность и Бремя лечения.

7. Широкое внедрение АВФ у тяжелого контингента пострадавши: позволяет выполнять органосохраняющие операции при минно-взрызно: травме голени и стопы.

8. Применение разработанных нами методов профилактики и леч> ния контрактур коленного и голеностопного суставов улучшает результаты лечения пациентов, снижает процент инвалидности.

9. Новая конструкция АВФ является эффективным средством ле-чебно-транспсртной и лечебной иммобилизации на этапе квалифициро ванной помощи и может применяться в условиях массового поступления пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Простота конструкции, быстрота монтажа, доступность осво ния позволяют рекомендовать применение наших АВФ на до- и' госпитальном этапах в качестве лечебно-транспортной и лечебной иммоби лизации при массовом поступлении пострадавших.

2. Оказание помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами необходимо выполнять 2-3 бригадами специалистов с полным объемом проведения лечебных мероприятий, придерживаясь та дящей хирургической тактики, ранней иммобилизации отломков АВФ нашей конструкции.

3. При проведении пластики полных и неполных дефектов по периметру большеберцозой кости и остеомиелитических полостей предлагаем наши методы дозированных по всем параметрам замещений с помощью несвободного кожно-фасциально-надкостнично-костного трансплантата.

4. При тяжелых повреждениях голени и стопы, особенно при раздробленных переломах, следует применять разработанные нами о]>-ганосохраняшщие операции.

5. Разработанные наш! методы профилактики и лечения контрактур коленного и голеностопного суставов доступны, эффективны к могут быть использованы как в условиях стационара, так и нз дому.

6. Использование нашего комплексного метода лечения пострадавших с огнестрельными переломами костей голени, осложненными" гнойной инфекцией в условиях массового поступления пострадавших, поможет эффективнее разрешить медико-биологические, технико-экономические, организационные и социальные проблемы, улучшить результаты лечения из числа обратившихся за помощью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новое в лечении контрактур коленных суставов // Молодые ученые специалисты Куйбышевской области - 60-летию ВЛКСМ. - Куйбышев, 1978. - С. 121.

2. Новый аппарат для лечения контрактур коленного сустава // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. - М., 1979. - Ч. I. - С. 126-128.

3. Наш способ лечения контрактур коленного сустава // Актуальные проблемы артрологии. Сб. тр. - Д., 1979. - С. 61-62.

4. Аппарат для разработки контрактур коленного сустава // Ка-толог экспонатов выставки "Изобретательство и рационализация в Куйбышевской области". - Куйбышев, 1979. - С. 219.

5. Способ электромиографии с промежуточной точки // Изобретательство и рационализация в Куйбышевской области. - Куйбышев, 1979. - С. 221-222..(совместно с Р.Б.Ахмедзяновым, В.Ф.Красновой).

6. К диагностике контрактур коленных суставов // Сб. научн.

работ военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И.Ульянова. Вып. УШ. - Куйбышев, 1979. - С.116-11 (совместно с Р.Б.Ахмедзяновым).

7. Электрофизиологические исследования в диагностике миодеза четырехглавой мышцы бедра при контрактурах коленных суставов. -Там же. - С. 136-137 (совместно с Р.Б.Ахмедзяновым .В.Ф.Красновой

8. Рентгенологические изменения костно-мышечного аппарата в период реабилитации больных с контрактурами коленных суставов // Сб. научных работ. Мат. научн.-практ. конф. врачей. - Куйбышев, 1979. - С. 314-316.

9. К симптоматике контрактур коленных суставов // Новые технические решения диагностики и лечения в медицине. - Куйбышев, 1379. - С. 21-22 (совместно с Р.Б.Ахмэдзяковшл).

10. Электрофизиологическое исследование четырехглавой мышцы бедрэ при контрактурах коленных суставов. - Там же. - С. 23-24 (совместно с В.Ф.Красновой, В.Ф.Мирошниченко).

11. Аппарат для разработки контрактур коленного сустава // Информационный листок № 7128. - Куйбышезская область. Изобретательство и рационализация, 1979.

12. Аппарат для' разработки контрактур коленного сустава: Авторское свидетельство & 856816 // Бюллетень 15, 1979.

13. Лечение контрактур коленного сустава аппаратом новой конструкции //В сб. Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. - Куйбышев, 1980. - С.91-9-

14. Клинико-рентгенологические параллели при реабилитации больных с контрактурами коленного сустава на почве миофасциотено-деза. - Там же. - С. 95-98.

15. Новые технические решения в диагностике и лечении больны: ортопедотравматологического профиля // Достижения науки и передовой опыт - на службу здоровья народа. - Ульяновск, 1982. - С. 140142 (совместно с А.Ф.Красновым, М.И.Бабковой и др.).

16. Сравнительная оценка результатов лечения больных с контрактурами коленного сустава нашим методом с данными других авторов // Применение физических методов лечения в травматологии и ортопедии. - Саранск, 1982. - С. 52-55 (совместно с А.Ф.Красновым

и И.В.Карелиной).

17. Изучение динамики восстановления амплитуды движения и длительности лечения больных с контрактурами коленных суставов новым функциональным способом // Сухожильно-мышечная пластика в травматологии: Сб. Научн. работ под ред. з.д.н. РСФСР, профессора А.Ф.Краснова. - Куйбышев, 1983. - С. II8-I20,

18. Новый метод комплексного лечения больных с контрактурами коленного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. - Куйбышев, IS83. -С. 189.

19. Анализ инзалндизирующих операций в госпитале Базир-Акбар-хан за I982-IS83 годы /'/ Акт. вопр. медицины я здрэвоохр. ДРА: 1.'ат. II-й научно-практ. конф. советских врачей, работающих в ДРА.

- Кабул, 1984. - С. 227.

20. Протезирование и изготовление ортопедических приспособлений для больных в Афганистане. - Там же. - С. 228-230.

¿1. Классификация контрактур суставов // Мат. Ш научно-практ. кснф. Кабульского мединститута. - Кабул, 1985. - С. 106-107 (совместно с Х.Каримом, Х.Бакои, А.Султани).

22. Потогенез контрактур и анкилозов з условиях Афганистана.

- Там же. - С. I07-II0 (совместно с Ш.Торакаем, С.Сураби, Х.Кари-мом).

23. Пункции суставов в дифференциальной диагностике артритов. - Там же. - С. II0-II2 (совместно с С.Сураби, Х.Каримом и 3. Османом).

24. Методы исследований в травматологии, ортопедии. - Там же.

- С. 37-'il (совместно с Ш.Торакаем, Х.Каримом, Н.Змаралаем).

25. Анализ причин возникновения контрактур суставов по материалам госпиталя Вазир-Акбархан // Акт. вопр. военной медицины ДРА: Мат. УП научн.-практ. кснф. - Кабул, 1985. - С. 138-139 (совместно с Ш.Торакаем, Х.Каримом, А.Хами).

26. Дифференциальная диагностика контрактур суставов. - Там же. - С. 139-140 (совместно с Х.Каримом, 3.Османом, Х.Додрасом).

27. Травматизм в городе Кабуле и пути его предупреждения. -Там же. - С. I40-I4I (совместно с 3.Османом, Х.Додрасом,Х.Каримом).

28. Возможности пункций суставов в дифференциальной диагностике контрактур. - Там же. - С. 137-138 (совместно с С.Сураби, X. Карнмом, 3.Османом).

29. Структура травматологических больных госпиталя Вазир-Ак-бархана, находившихся на лечении в 1983 году // Мат. 1У научно-практ. конф. Кабульского мединститута. - Кабул, 1986. - С. 225227 (совместно с Ш.Торакаем, Надкибом, Х.Бакои, 3.Османом, Х.Дод-расом).

30. Применение аппаратов внешней фиксации при огнестрельных переломах трубчатых костей в госпитале Вазир-Акбархан. - Там же. С. 228-231 (совместно с Торакаем, Наджибом, Османом, Додрасом, Ба кои).

31. Профилактика инфекции в условиях травматологического отделения госпиталя Вазир-Акбархан. - Там же. - С. 232-236 (совмест но с Ремизом, Торакаем).

32. Профилактика контрактур и анкилозов в Афганистане // Афганский мед. нурнал. - Кабул, 1986. - й I. - С. 16-20 (совместно с Ш.Торакаем, Х.Каримом, X.Додрасом, Х.Бакои).

33. Лечение обширных огнестрельных ран и костных дефектов большеберцовой кости перемещением кожно-фасциально-костного транс плантата // Минно-взрывная травма. Раневая инфекция: Мат. научи.-конф., посвящ. 10-й годовщине функционирования ЦВГ НО ДРА. - Кабул, 1987. - С. 68-70 (совместно с Н.Додрасом, Н.Вазмри, 3.Османом , Х.Бакои).

34. Чрескостный остеосинтез длинных трубчатых костей в условиях гнойной инфекции. - Там же. - С. 71-74 (совместно с Х.Кари-мом, 3.Османом, Н.Вазири, Н.Додрасом).

35. Минно-взрывная травма гражданского населения по данным госпиталя Вазир-Акбархан за I983-1984 гг, - Там же. - С. 104-106 (совместно с 3.Османом, Н.Вазири, С.Сураби, Н.Бакои).

36. Лечение больных с минно-взрывной травмой костей голени в условиях госпиталя Вазир-Акбархан. - Там.же. - С. 153-156 (совместно с Н.Вазири, 3.Османом, Н.Додрасом, Н.Бакои).

37. К вопросу профилактики и лечения контрактур коленного cj става при минно-взрывной травме голени. - Там же. - С. 209-213

(совместно с Н.Бакои, Ш.Торакаем, 3.Османом, Н.Вазири).

38. Элементы активизации больных в профилактике и лечении контрактур // У1 научн. конф.: Тез. докл. Кабульский университет.

- Кабул, 1987. - 0. 133-134 (совместно с Н.Бакои, 3.Османом, Н.Вазири, Н.Додрасом).

39. Истоки травматизма в Кабуле. - Там же. - G. 136-137 (совместно с Ш.Тарокаем, Н.Вазири, З.Осмзнсм, Н.Бакои).

40. Органосохранкые операции при минно-взрывнсй травме голени а стопы // материалы Кабульского общества советских хирургов. -Кабул, 1987. - С. 92-93.

41. О хирургической тактике обработки огнестрельных "костных ран". - Там же. - С. 93-94.

42. Способ замещения дефектов большебарцовой кости. - Там se.

- С. 103-104.

43. Некоторые особенности л возможности спицы новой конструкции. - Там же. - С. II8-I2Û.

44. Аппарат для репозиции и фиксации костных фрагментов : Авторское свидетельство & 1377078 // Бюллетень . - ïk 8, 29.02.88.

45. Некоторые аспекты лечения раненых с огнестрельными переломами конечностей, осложненных гнойно-септической инфекцией // Акт. вопр. гнойной хирургии: Сб. научн. тр. под ред. профессоров В.П.Полякова, А.М.Савина. - Куйбышев, 1988. - С. 93-97.

46. Компрессионно-дистракцяонннй аппарат: Авторское свидетельство Jê 1445717 // Бюллетень. - 's 47, 23.12.88.

47. Технико-экономическое и медико-блслогическоб обоснование новой конструкции спиц // Использование лечебной я диагностической техники в медицине: Таз. докл. Куйбышевской областной .межотраслевой научно-практической конференции медработников. - Куйбышев, 1989.. - С. 55-56.

48. Полурама компрессионно-дистракционного аппарата. - Там же. - С. 56-58.

49. Конструктивные особенности аппарата автора // Клинические аспекты травматологии: Тез докл. межобл. научн.-практ. конф. травматологов. - Ижевск, 1989. - С. 46-49.

50. Методика пластики остеомиелитических полостей большебе^ цовой кости /'/ Сб. научн. работ: Мат. ХХП итоговой научи, конф. профессорско-нрепод. состава ВШ> при Куйбышевском мзд. ин-те им. Д.И.Ульянова. - Вып. ХУЛ. - Куйбышев, 1989. - С. 66-67.

51. К вопросу об иммобилизации конечностей на этапном лечении раненых. - Там же. - С. 67-68.

52. Организационный аспект специализированной помощи в Афте нистане // Сб. научн. работ: Мат. ХХ1Н итоговой научн. кокф. про-фессорско-препод. состава ВМФ при Куйбышевском мед. иц-те им. Д. Ульянова. - Куйбышев, 1990. - С. 50 (совместно с Э.П.Петренко).

53. Современные возможности лечения множественной и сочета* ной травмы. - Там же. - с. 51 (совместно с Н.ИЛДилетиным).

54. О лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних коне1 костей. - Там же. - С. 52 (совместно с АЛд.Сазиныы, Е.П.Кривоще-ковым).

55. Восстанозительные операции при дефектах тканей голени / Сб. научн. работ: Мат. ХХ1У итоговой научн. конф. профессорско-препод. состава ВМФ при Куйбышевском мед. ин-те им. Д.И.Ульянов; - Куйбышев, 1991. - С. 88-90 (совместно с Л.Б.Павлишиным)•

1. Аппарат для разработки контрактур коленного сустава. А.< }Ь 657816. Заявл. 07.04.76. Опубл. 25.04.79. Бюллетень И 15.

2. Аппарат для репозиции и фиксации костных фрагментов. A.i 1377078. Заявл. 17.09.85. Опубл. 29.02.83. Бюллетень В 8.

3. Ксмпрессионно-дистракционный аппарат. A.c. % I445717. 3 явл. 14.08.85. Опубл. 23.12.88. Бюллетень № 47.

Получено 33 удостоверения на рациона! иожени

подтвержденные в Кабульском медицинском ик

ИЗОБРЕТЕН И Я•

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ