Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности огнестрельных ранений плечевого сустава, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков

Р Г 5 О л

На праппх рукописи

АВЕРКИЕВ

Дмитрий Вячеславович

ч

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, НАНЕСЕННЫХ СОВРЕМЕННЫМИ РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ, И СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ

14.00.22—травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Министерства Обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В. М. Шаповалов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А. В. Рак; доктор медицинских наук профессор В. С. Дедушкин.

Ведущее учреждение—Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена.

Защита диссертации состоится «_

I ( / ОО '

в / *7 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Военно-медицинской академии МО РФ (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан « »

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

Актуальность темы. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне, вооруженных-конфли^ах в Афганистане и на территории России показал, что лечениераненых с огнестрельными повреждениями сустапоп относится к числу наиболее сложных и ответственных проблем травматологии и ортопедии. Это обусловлено значительным количеством осложнений и неудовлетворительных исхрдов.

Кардинальные решения проблемы восстановления функции суставов после огнестрельных ранений за последние несколько десятилетий практически не коснулись плечевого сустава. Это привело к тому, что частота гнойных осложнений и тяжелых функциональных последствий огнестрельных повреждений этой области со времен Великой Отечественной войны не приобрела тенденции к снижению.

Развитие контрактур и анкилозов плечевого сустава считалось наиболее благоприятным исходом лечения по ¿равнению с ампутациями конечностей, к которым приходилось прибегать хирургам при развитии септических состояний, часто сопровождавших гнойные артриты и остеоартриты (Фридланд М. О. и соавт., 1953; Аверкиев В. А., 1988).

По данным М. О. Фридланда и соавт. (1953), изучивших функцию плечевого сустава после лечения огнестрельных повреждений, только у 49,6 % раненых объем, движений был восстановлен, у 43,4 % пострадавших развилось ограничение подвижности и у 7 %-^анкилоз. В группе проникающих ранений ограничение подвижности возникало значительно чаше, оно развилось у 66,1 % больных, а анкилоз—у 16,6 %.

Эти цифры свидетельствуют о том, что известные методы лечения не позволили в должной мере решить сложные вопросы восстановления подвижности в плечевом суставе после огнестрельных ранений

В современной войне широко применяют стрелковое оружие, оснащенное огнестрельными снарядами с высокой разрушающей способностью Опыт

практической / исследовательской работы военных хирургов доказал I ность. фундаментальных знаний об особенностях огнестрельных ран раз. ной локализации при повреждениях различными видами огнестрельного I

I

жия. Несмотря на успехи военных травматологов в данной области (Бело] Д. Е., 1976; Станчиц Ю. Ф., 1977; Ерохов А. Н., 1978; Рикун О. В., 1981; душкин В. С., 1983) достоверной информации об особенностях воздейст современных ранящих снарядов на область плечевого сустава, важной в п; тическом и научном аспектах, в современной литературе нет.

Все эти факты вызвали необходимость проведения комплексного 1 нико-экспериментального исследования.

Цель исследования. На основании анализа медицинской документа раненых с огнестрельными повреждениями плечевого сустава и исследова особенностей воздействия современных ранящих снарядов на сустав, ра ботать эффективные методы восстановительного лечения и дать практт с кие рекомендации по тактике хирургической помощи раненым на этапах дицинской эвакуации.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задач]

1. На основании анализа данных историй болезни раненных в плече сустав в период вооруженных конфликтов в Афганистане (1979—1989 гт Чеченской Республике (1994—1996 гг.) установить основные факто влияющие на анатомический и функциональный результаты лечения.

2. Экспериментально определить особенности повреждений обла плечевого сустава при огнестрельных ранениях современным стрелков оружием.

3. Разработать в эксперименте оригинальные способы и аппар; внешней фиксации костей, образующих плечевой сустав, позволяют улучшить функциональные результаты лечения огнестрельных внутрисуст ных переломов и их последствий.

4. Провести клиническую апробацию предложенных способом стабильного функционального остеосинтеза разработан.....ми ннешними аппаратами при лечении пострадавших с внутри- и околосустаппыми переломами костей, образующих плечевой сустав.

Научная новизна. Выявлены особенности воздействия современных огнестрельных ранящих,снарядов на область плечевого сустава. Определены основные факторы, влияющие на анатомический и функциональный результаты лечения раненых с огнестрельными повреждениями плечевого сустава. Сформулированы современные принципы специализированной медицинской помощи раненным в плечевой сустав, обеспечивающие раннее анатомическое и функциональйое восстановление. Разработан способ лечения повреждений плечевого сустава, предназначенный для раннего восстановления функции при внутрисуставных переломах и последствиях травм сустава. Предложена математическая модель равновесного состояния плеча, имеющая важное теоретическое и практическое значение в понимании биомеханики плечевого сустава и разработке различных методов лечения повреждений. Создан комплект оригинальных аппаратов для внешней фиксации костей при огнестрельных переломах в области плечевого.сустава.

Основные положения, выносимыё на защиту.

1. Особенности огнестрельных ранений плечевого сустава, нанесенные современными ранящими снарядами, заключаются в тяжести повреждений, оскольчатом и раздробленном характере внутрисуставных переломов, высокой частотой осложнений и неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов.

2. На характер повреждений анатомических структур плечевого сустава существенное влияние оказывают вид ранящего снаряда, его начальная скорость полета и расстояние до объекта.

3. Разработанные конструкции внешних-аппар/тов и способы примене-

ния их в эксперименте позволяют обеспечить высокую прочность фикса отломков костей при огнестрельных переломах в области плечевого сус и сохранение их стабильности при движениях.

I

4. Функционально-стабильный внешний остеосинтез отломков кос образующих плечевой сустав, предложенными оригинальными аппарат является перспективным направлением в лечении раненых и пострадавип внутри- и околосуставными переломами данной локализации.

Практическая ценность и реализация результатов исследова? Результаты исследования позволили сформулировать некоторые рекоме! ции по тактике лечения раненых с огнестрельными повреждениями плечес сустава на этапах медицинской эвакуации.

Предложенные аппараты внешней фиксации костей, отвечающие пр ципу стабильного функционального осгеосинтеза, являются наиболее oi малъными для восстановления функции как при переломах, так и последсп ях травм плечевого сустава.

Разработанная математическая модель равновесного состояния гп имеет практическое значение в создании новых методов фиксации кос оценке стабильности и прочности системы "фиксатор—кость".

Материалы диссертации изложены в отчете по теме НИР № 3.97.122

Результаты исследований представлены в 5 печатных работах.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Санкт-тербургского общества травматологов-ортопедов, на Всеармейской кон ренции ГВМУ РФ, на Международном конгрессе "Современные методы чения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опор двигательной системы".

Результаты исследований внедрены в клиническую практику клин1 военной травматологии и ортопедии ВМедА и некоторых лечебных учреж ний МЗ РФ.

Данные диссертации используются в учебном процессе кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА.

По теме диссертации разработано и внедрено 5 рационализаторских предложений. Подана заядка на патентование одного изобретения.

Объем и структура. Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе использованы 48 рисунков и схем, 16 таблиц. Указатель литературы включает 155 источников (104—отечественных и 51—иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе исследования проанализированы данные медицинской документация 218 раненных в плечевой сустав в зонах региональных вооруженных конфликтов последних лет.

Огнестрельные ранения плечевого сустава встречались в 1,05 % среди боевых повреждений конечностей во время боевых действий в Афганистане и в 0,98 %—в Чечне

В структуре огнестрельных ранений крупных суставов плечевой сустав занял 4-е место после коленного, голеностопного и локтевого (14,2 %) в Афганистане и 3-е место после коленного и голеностопного (13,3 %)—в Чечне.

I ' - '

Снижение частоты ранений плечевого сустава по сравнению с Великой Отечественной войной (ВОВ), где они. составили 24,0 %, закономерно связано с более частым ранением .нижних конечностей при подрывах на противопехотных минах.

Выявлено увеличение частоты осколочных ранений плечевого сустаиа по сравнению с ВОВ (49,2 %): 61,1 %—-в Лг|и анистане и 56,4 % -в Чечне Ьо-лее высокий процент пулевых ранений в Чечне, че>* в Афганистане можно объяснить высокой активностью-снайперов. Пулевые ранения в подавляющем

большинстве б^ли сквозными (86,4 %), в то время как более половины ос лочныч ранений—слепыми (65,2 %) При пулевых ранениях входные отв стия были чаще (87,3 %) небольшими, до 1 см в диаметре, выходные—ча

I1-

(56,8 %) размерами 2x3 см, а в 1,8 % сквозных ранений имелись дефекты о

до 10 см в диаметре. Эти данные вполне соответствуют разрушительным в

к".

можностям современного стрелкового оружия с высокой кинетическои эн гией. Лишь 26,6 % выходных ран были "точечными", что, как правило, со ветствовало ранениям мягких тканей без повреждения костей или дырчап переломам головки плечевой кости.

При осколочных ранениях в связи с различной величиной оскол! снарядов размеры входных отверстий ран в 57,5 % наблюдений были точ( ными и значительно увеличилось число больших ран (34,0%) и дефекп тканей (5,9 %).

Большинство непроникающих ранений не сопровождалось костны повреждениями (62,5 %); они чаще наблюдались при проникающих (87,7 ранениях. Этот факт имел существенное значение, так как именно при пе] ломах чаще развивались гнойные осложнения, и в последующем отмечал* нарушения функции сустава. Среди огнестрельных переломов дырчатые краевые переломы суставных концов составили 47,8 % (табл. 1). Это о( словлено, с одной стороны, тем, что пули не всегда вызывали значительн разрушение головки плечевой кости вследствие губчатого характера косгс го вещества. С другой стороны, осколки снарядов (60,1 % ранений) в боз

I

шинстве случаев имели низкую разрушительную способность вследствие V лой массы или контактной скорости.

Критический анализ результатов лечения раненых с огнесгрельньн повреждениями плечевого сустава позволил нам выявить основные причт возникших осложнений и неудовлетворительных анатомо-функциональш исходов.

I аГннпш

Распределение ранений плечевого сустава по характеру перелом,I

Локализация перелома Лбе и . о

Трещина суставного конца, дырчатый и

краевой перелом 74 47,8

Оскольчатый внугрисуставной перелом 61 N 39,3

Раздробленный внутрисуставной перелом 20 12,9

Всего: 155 100

Гнойные осложнения наблюдались у 66 (30,4 %) раненых Развитие гнойного процесса в суставе серьезно сказывалось на исходах лечения Сращение переломов достигнуто у большинства раненых (72,7 %), у 7,6 % раненых сохранилась свищевая форма остеомиелита. Сращение у 31,8 % раненых сопровождалось образованием костного или фиброзного анкилоза, чю явилось следствием гнойного поражения суставных поверхностей, а также операций резекций костей с артродезированием сустава. Функциональные результаты лечения раненых с гнойными осложнениями во многом сопостави-' мы с анатомическими. .Лишь у 6,9 % пострадавших из этой группы восстановлена функция сустава, причем 2 (3,0 %) раненых потеряли конечность, и 2 (3,0 %) умерли. У остальных функция сустава была резко ограничена, а у 31,8 % больных осложнение закончилось образованием анкилоза. Наиболее неблагоприятный функциональный исход наблюдался при внутрисуставных I мойных осложнениях (артритах, остеоар фитах) Гак, среди больных, с ос ^«артритами плечевого сустава у 9 (56,3 %) человек образовался анкилоз сустава, у 4 (25,0 %)—контрактура, у 1 (6,3 %)—болтающийся сустав

В общей структуре пострадавших полное восстановление функции сустава достигнуто у 89 (40,8 %) раненых (табл 2). Контрактуры останов на-

Таблица 2

Функциональные результаты лечения раненых с огнестрельными переломами в области

плечевого сустава

Функциональные результаты лечения

Характер Функция Контракту! ра Анкилоз Болта- Отсут- Нет Всего

повреждения кости восстановлена незначительная умеренная значительная костный фиброзный ющийся сустав ствие сегмента Умер данных абс %

Ранение мягких тканей 53 8 1 1 63 28,9

Трещина суставного конца, дырчатый и краевой перелом 36 17 14 6 — 1 — — — — 74 33,9

Оскольчатый внутрисуставной перелом — — 16 30 3 7 — 1 — 2 61 28,0

Раздробление суставных концов кости — — — 2 3 7 1 3 2 2 20 9,2

Всего: абс 89 27 31 39 6 15 1 4 2 4 218

% 40,8 12,4 14,2 17,9 2,8 6,9 0,5 1,8 0,9 1,8 - 100,0

блюдались у 97 (44,5 %), анкилозы—у 21 (9,7 %) Эти'данныс примерно соответствуют опыту ВОВ, что не удивительно, поскольку методы лечения огнестрельных ранений 'плечевого сустава не.претерпели существенных изменений в отношении восстановления подвижности в суставе Гипсовая повязка была методом выбора практически при любых типах огнестрельных повреждений данной области. Анкилозирование суставов после оскольчатых и рач-

дробленных переломов в 24,7 % и значительное ограничение подвижности в

\

59,3 % наблюдений заставляет искать принципиально новые подходы к лечению таких пострадавших уже на ранних этайах.

Неутешительные функциональные результаты лечения раненых с огнестрельными переломами в области плечевого сустава сказались на степени годности к службе в Вооруженных Силах. Годными к строевой службе оказались лишь 46,8 % военнослужащих, у половины из которых (52,0 %) имелось ранение мягких тканей.

Анализ тактики и результатов лечения позволил выделить основные группы причин осложнений и неудовлетворительных исходов:

— тяжесть ранения;

— длительная эвакуация;

— гнойные осложнения;

— нерадикальная ПХО ран суставов, требовавшая в 21,6 % случаев повторной ХО;

— излишний радикализм при осколкчатых переломах^ приведший к образованию обширных дефектов костей после резекций;

— неоправданная. хирургическая активность в отношении дырчатых переломов с точечными ранами, повысившая риск развития инфекции и временные затраты на обработку раненых на этапе квалифицированной хирургической помощи,

— поздняя реабилитация и функциональное лс&нис

Большинство из вышеизложенных положений было эксперимента обосновано при изучении особенностей воздействия современных раня снарядов на плечевой сустав.

i!

Материалом для второго этапа исследования послужили 14 трупов торим причиняли повреждения в области плечевого сустава пулями каш 5,45 мм к автомату Калашникова (АК-74), 7,62 мм—к АКМ и 9,0 мм—к ; толету Макарова (ПМ). Снарядам придавали скорости, соответствующи< реальным скоростям на дистанциях 10,100 и 300 м.

Характер повреждения оценивали с помощью рентгенографии, ан графин, морфоскопии и морфометрии.

В результате эксперимента выявлено, что наибольшим разрушали эффектом из исследуемых снарядов обладает высокоскоростная пуля кал к 7,62 мм. Значительные размеры выходных отверстий раневых каналов (д( см в наибольшем измерении), обширные повреждения артериальной с многооскольчатые и раздробленные переломы суставных концов, как пр; ло, с дефектом кости до 163 мм2 (табл. 3),—все это обусловливает тяжесть нений и ухудшает прогноз восстановления анатомии и функции сустава.

Таблш

Характер огнестрельных переломов костей, образующих плечевой

сустав, при ранениях различными снарядами.

Характер переломов Пуля 7,62 мм Пуля 5,45 мм Пуля 9,0 мм Все

Юм 100 м 300 м Юм 100 м 300 м Юм

Раздробленные 3 1 4

Оскольчатыеи 1 2 3 2 3 4 lí

многооскольчатые

Дырчатые и краевые — 1 1 4 2 1 — 9

ВСЕГО: 4 4 4 4 4 4 4 2S

Сравнение огнестрельных повреждений, нанесенных из АК-74 и ПМ не позволяет сделать однозначный вывод. С одной стороны, объем огнестрельного повреждения высокоскоростными пулями калибра 5,45 мм по большинству количественных хараетеристик (количество осколков костей, суммарная длина трещин, размеры дефектов костной ткани, ширина зоны дробления губчатого вещества головки плечевой кости и др.) был больше, чем при ранениях низкоскоростными снарядами к ПМ. Однако степень повреждения суставной поверхности головки плечевой кости и размеры дефекта суставной фасетки имели обратную тенденцию. Данное заключение позволяет сделать вывод о том, что ранения, нанесенные из. АК-74 более благоприятны в отношении последующей функциональной состоятельности сустава, чем нанесенные пулями 9,0 мм из ПМ.

Сравнительных анализ повреждений свидетельствовал о соответствии размеров ран, степени повреждения сосудистого русла и тяжести перелома. Поэтому общая и рентгенологическая картина огнестрельного ранения должна помочь хирургу на ранних этапах определить объем первичной хирургической обработки, решить вопрос о необходимости применения соответствующих мер профилактики осложнений и, позднее, наметить план дальнейшего лечения и реабилитаций.

Неудовлетворенность результатами лечения раненых с огнестрельными переломами в области плечевого сустава, и ограниченность лечебных средств заставили нас разработать новые способы внешней фиксации костей, образующих плечевой сустав, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения огнестрельных внутрисуставных переломов и их последствий.

Нами предложены способы фиксации огнестрельных переломов в области плечевого сустава спицестержневыми и стержневыми аппаратами

Первый способ остеосинтеза показан при переломах и области хирургической шейки плечевой кости. Центральная база аппарата состоит из двух

стержней, введенных под углом 60° друг к другу и 45° к оси плечевой кост фиксированных в сегменте из стандартного комплекта аппарата Ипизаро (рис. 1).

Рис.1. Схема спицесгержневого аппарата для фиксации огнестрельны переломов хирургической шейки плечевой кости

Периферическая часть аппарата состоит из полукольца, фиксирующег два стержня, введенных в диафиз плечевой кости, и кольца с двумя спицами нижней трети плеча. Фиксация головки плеча при помощи стержней, закреп ленных в спицесгержневом аппарате, без иммобилизации сустава обеспечи вает прочное обездвиживание отломков и полную подвижность в плечево) суставе.

Для лечения раненых с разрушением суставных поверхностей и необ ходимости иммобилизации плечевого сустава разработан способ остеосинтез; с помощью аппарата, фиксирующего сустав (рис. 2). Аппарат состоит из цен тральной базы, фиксирующей лопатку с помощью двух стержней. Стержш введены в ость лопатки и фиксированы на сегменте, который закреплен пер

пендикупярно полукольцу. Периферическая бта состоит из двух полуколец и содержит три стержня, введенных вдиафиз плечевой кости.

Рис.2. Стержневой аппарат для фиксации плечевого сустава.

Преимуществами данного аппарата по сравнению с его спицевым аналогом—аппаратом Илизарова являются быстрота и несложность наложения, снижение количества дополнительных ворот инфекции, расположение стержней в безопасных и межмышечных промежутках. Иммобилизация и разгрузка сустава стержневым аппаратом не ограничивает движений лопатки и дает возможность функционировать практически всем мышечным группам плечевого пояса. Недостатков данного способа является хотя и временная, но полная неподвижность в п^ечелопаточном сочленении, однако возможность ди-стракции создает благоприятные условия для восстановления непрерывности суставных поверхностей, а фиксация плеча в функционально выгодном положении улучшает возможность дальнейшей разработки движений в плечевом суставе. Представляется, что аппарат будет также эффективен для артро-дезирования плечевого сустава при гнойных осложнениях и после резекций головки плеча.

В современной травматологии и ортопедии отчетливо проявляется тенденция к внедрению в практику функциональных методов лечения. Для оп-

тимизации биомеханических и физиологических процессов при восстанов нии подвижности в поврежденных суставах предложены различные кон рукции аппаратов, в том числе с шарнирными узлами Однако в отноше! плечевого сустава данная проблема до настоящего времени остается не шенной. Чтобы восполнить этот пробел и решить одну из главных задач шего исследования—разработать новый эффективный способ лечения ог стрельных внутрисуставных переломов и последствий огнестрельных ра ний плечевого сустава, мы критически проанализировали все положителы и отрицательные стороны известных способов остеосинтеза внутрисустав[ переломов других локализаций. Преимущества аппаратов В. А. Аверкиева И. Грицанова и А. В. Гааса перед конструкциями других авторов побуд нас взять за основу разработки именно этот способ лечения тяжелых повр дений суставов.

Предложенный способ (рис. 3) основан на применении специалы опор, фиксирующих с помощью стержней суставные концы лопатки и шк вой кости, соединенных между собой шарнирами для создания статическс динамической разгрузки сустава при одновременном обеспечении актив! и пассивных движений плеча в плоскости лопатки. Шарнирные соедине центрируют на ось вращения сустава и, тем самым, переносят нагрузк подвижность на конструкцию аппарата. В аппарате реализован только о. вид подвижности в шаровидном плечевом суставе—отведение плеча в ш кости крыла лопатки. По нашему мнению, данный недостаток частично к пенсируется тем, что отведение плеча является наиболее важным видом ^ жения в суставе, при котором мобилизуются все отделы капсуль связочного аппарата и мышцы, в том числе группа ротаторов. Преодолев раничение отведения, дальнейшее устранение сгибательной и ротацион: контрактур, по всей видимости, в большинстве случаев будет эффективны периоде реабилитации.

Рис.3. Шарнирный дистракционный аппарат для функционального лечения повреждений плечевого сустава

Возможность раннего функционального лечения при тяжелых внутрисуставных переломах, несомненно, улучшит функциональные исходы ранений, а оперативное лечение стойких контрактур и анкилозов с помощью шарнирного дистракционного аппарата обеспечит более эффективную реабилитацию раненых.

Все три способа фиксации костей, разработанные нами, отвечают принципу стабильного функционального остеосинтеза, что достоверно доказано в эксперименте.

Прочность и стабильность фиксации костей предложенными конструкциями определили по результатами специального экспериментально-

теоретического исследования. Экспериментальная часть состояла в о пределе нии упругих свойств составных элементов аппаратов и прочности губчатой вещества лопатки и головки плечевой кости. Теоретический этап включал I себя математической моделирование физиологических нагрузок на отломки I составные части аппаратов. С этой целью была разработана математическа5 модель равновесного состояния плеча, позволившая численно описать усилия, прикладываемые к костям, образующим плечевой сустав, их отломкам у фиксирующим металлоконструкциям. Сопоставляя предельные и расчетные нагрузки, определили коэффициент запаса прочности фиксации костек стержнями и величину возможного смещения отломков в аппаратах.

Полученные результаты позволили доказать прочность и стабильносп фиксации предложенными аппаратами, дать рекомендации по методике функционального лечения пострадавших. Клиническая апробация конструкций на 8-ми больных с огнестрельными или закрытыми переломами хирургической шейки или головки плечевой кости доказала их высокую эффективность и возможность практического использования.

ВЫВОДЫ

1. Современные боевые повреждения плечевого сустава характеризуются обширным разрушением мягких тканей (66,5 %), суставных отделов костей (37,2 %), высокой частотой общих (12,8 %) и гнойных (30,4 %) осложнений. Традиционные методы лечения у 24,7 % раненых на этапах медицинской эвакуации в подавляющем большинстве случаев не позволяют добиться хороших анатомо-функциональных результатов вследствие развития стойких контрактур (61,7 %) и анкилозов (24,7 %).

2. Характер повреждений кожи, мышц, капсулы и костей, образующих плечевой сустав, а также сосудистого русла данной анатомической области находится в прямой зависимости от величины кинетической энергии рашпце-

го снаряда (калибр, расстояние до объекта, начальная скорость полета) Наибольшим разрушающим действием при выстрелах с близкого расстояния (10 м) обла/шот пули калибра 7,62 мм и 4,0 мм, при которых раздробленные, ос-кольчатые переломы и первичные дефекты костей выявлены и 100 %, к то время как при ранения^ пулями калибра 5,45 мм чаще возникают дырчатые переломы головки плечевой кости с обилием радиальных трещин, с увеличением расстояния (100 и 300 м) преобладают оскольчатые^и раздробленные переломы.

3. Экспериментально доказано, что внешний остеосинтез отломков костей, образующих плечевой сустав, аппаратами на основе стержней обеспечивает прочную фиксацию костных фрагментов и сохранение се при раннем выполнении активных или пассивных движений, что является теоретическим обоснованием возможности раннего функционально-восстановительного лечения. '

4. Разработанные способы внешней фиксации костей, образующих плечевой сустав, позволяют улучшить анатомо-функциональные исходы, сокращение сроков медицинской реабилитации раненых с огнестрельными переломами и могут быть рекомендованы для широкого применения п клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по совершенствованию организации и тактики этапного лечения раненых с огнестрельными повреждениями плечевого сустава.

1. Лечение раненых с огнестрельными повреждениями плечевого i тава на этапе квалифицированной помощи должно предусматривать оказа неотложных мероприятий по спасению жизни пострадавших, куда включ; профилактику и лечение шока, проведение хирургических вмешательств жизненным показаниям при продолжающемся кровотечении, при ишеми ской гангрене, разыозжении конечности, анаэробной инфекции и т. п. Оси ные хирургические вмешательства (первичная хирургическая обработка р артротомии, резекции суставов, осгеосинтез) целесообразно осуществл только в травматологических отделениях специализированных госпиталей.

2. На этапе оказания специализированной травматолого-ортопедич кой помощи в комплексе профилактических мероприятий важнейшую р< следует отвести инфузионной терапии, нацеленной на предупреждение и чение .шока, ликвидацию обезвоживания, восполнение кровопотери, стой* коррекции показателей гоиеостаза. Первичная хирургическая обработка р как основное действие хирурга в предупреждении инфекционных ослож ний, показана при ранениях сустава, сопровождающихся значительным i вреждением окружающих мягких тканей, загрязнением, раны, повреждени крупных сосудов, наличии начинающегося нагноения. Нет необходимое™ расширении раны, тем более артротомии, если повреждение тканей незна< тельное и нет смещения отломков при внутрисуставных переломах. В эт случаях манипуляция может быть ограничена пункцией сустава и обкальи нием антибиотиками паравульнарных тканей.

3. Учитывая современные возможности травматологии, первичную х рургическую обработку огнестрельных ран плечевого сустава следует рг

сматривать как восстановительную операцию с элементами реконструктивной хирургии, направленную на воссоздание анатомических взаимоотношений суставных поверхностей и создание условий для раннего функционального лечения. В связи С этим рекомендуется при выполнении первичной хирургической обработки производить открытую репозицию отломков, их ос-теосинтез при помощи аппаратов внешней фиксации.

4. Эффективным мероприятием по профилактике инфекционных ос-

\

ложнений и восстановлению функции поврежденного сустава является надежное обездвиживание костных отломков. При переломах без смещения или с незначительным смещением фрагментов, достаточна хорошая гипсовая иммобилизация конечности. При оскольчатых и раздробленных переломах эпифизов костей, но без обширного разрушения окружающих мягких тканей наиболее эффективен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, обеспечивающий стабильность отломков и возможность ранней функциональной терапии. Среди аппаратов для остеосинтеза внутрисуставных переломов наиболее перспективен аппарат с шарнирными устройствами, основанный на биомеханика плечевого сустава. Шарнирный дистракционный аппарат эффективен как при лечении огнестрельных внутрисуставных переломов, так и для лечения последствий ранений (контрактуры, анкилозы).

5. При разрушении суставных концов костей, когда невозможен остеосинтез с восстановлением анатомии, а также при развитии тяжелых гнойных осложнений рекомендуется расширенная хирургическая обработка, базирующаяся на принципе сохранения подвижности плечевого сустава. При этом проводят хорошую ревизию, радикальную хирургическую обработку и адекватное дренирование ран. Резекцию суставных концов выполняют экономно и только при септическом состоянии или затяжном гнойном процессе, не поддающемся обычным санирующим операциям.

6. При лечении гнойных осложнений необходимы активная и свосвр менная санация очага инфекции на фоне направленной борьбы с микроорг низмами антибиотиками, химическими и физическими методами воздсйс вия, а также проведением мер по повышению защитных сил организма и е1 сопротивляемости инфекции.

7. С первых дней лечения следует проводить мероприятия комплек кой медицинской реабилитации с использованием лечебных гимнастически и физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение трофик тканей, восстановление силы мышц. Наиболее эффективно рациональное с< четание активных и пассивных методов восстановления функции в повреи денном суставе с использованием шарнирного дистракционного аппарата других методов реабилитации раненых и больных.