Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация ортопедо-травматологической помощи раненным с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации в вооруженном конфликте

На правах рукописи

РГб од

2 7 ДПР ГШ

ИВАНОВ Павел Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В ВООРУЖЕННОМ КОНФЛИКТЕ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В.М. ШАПОВАЛОВ доктор медицинских наук профессор Е.К. ГУМАНЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Н.В. КОРНИЛОВ доктор медицинских наук профессор И.Д. КОСАЧЕВ

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 13 мая 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан " " апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (ОПДКК) является одной из главных проблем как современной военно-полевой хирургии в целом, гак и военной травматологии и ортопедии в частности. Ее актуачьность обусловлена большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35-56%) [Гуманенко Е.К., 1996; Корнилов Н.В., 1992; Шаповалов В.М., 1999; Coupland R., 1995; Gustilo R.B., 1985 и др.], значительной тяжестью повреждений [Грицанов А.И., 1987; Дудаев А.К., 1992; Ерюхин И.А. с соавт., 1992 и др.], сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации, а также высокой частотой осложнений, неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов лечения [Николен-коВ.К., 1998; Шаповалов В.М., 2000; PerryD.J., 1995].

В последние десятилетия наблюдается бурный прогресс в разработке новых более совершенных видов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Принятие этих средств поражения живой силы на вооружение большинством армий во всем мире обусловило значительное возрастание тяжести огнестрельной боевой травмы, увеличение частоты множественных и сочетанных ранений, обширности разрушений различных тканей [Овденко А.Г., 1998; Озерецковский A.B., 1989].

Боевые действия в Чеченской Республике (1994-96 гг.) потребовали разработки новых форм медицинского обеспечения Российской армии в условиях вооруженного конфликта. Согласно прогнозам военных аналитиков аналогичные вооруженные конфликты и локальные войны могут ожидать Россию и в ближайшем будущем [Булгаков В.В., 2001; Лутовинсв В.И. с соавт., 2001 и др.].

Объективной тенденцией настоящего времени является и значительное расширение возможностей специализированного лечения раненых вследствие внедрения в клиническую практику военно-медицинских учреждений современных медицинских технологий. Применительно к специализированному лечению раненных в конечности к таким технологиям можно отнести стабильно-функциональный остеосинтез, реконструктивно-восстановительные операции на сосудах, нер-

вах, сухожилиях, пластическое замещение дефектов костей и мягких тканей с использованием микрохирургических технологий, эндопротезирование крупных суставов и артроскопические операции.

Однако несмотря на высокую актуальность проблемы лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и многочисленные научные исследования, посвященные изучению данной патологии, до настоящего времени еще недостаточно разработаны многие организационные аспекты и стандарты оказания ортопедо-травматологической помощи на этапах медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах. В научной литературе последнего десятилетия отсутствует объективный анализ причин возникновения осложнений, а также неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

Все перечисленные положения и послужили основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного изучения и анализа результатов лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике (1994-96 гг.) сформулировать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации организации оказания и совершенствованию методов специализированной ортопедо-травматологической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить характер и тяжесть боевых повреждений у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

2. Дать оценку содержания и эффективности лечебных мероприятий у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации в вооруженном конфликте.

3. Изучить окончательные анатомические и функциональные результаты лечения, а также военно-медицинские исходы у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, а также частоту, характер и структуру различных осложнений.

4. Оценить влияние факторов организации этапного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на анатомические, функциональные и военно-медицинские исходы, а также сформулировать рекомендации по совершенствованию организации лечебно-эвакуационных мероприятий.

5. Сформулировать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации содержания и объема мероприятий специализированной ортопедо-травматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в условиях вооруженного конфликта.

Научная новизна.

Установлено положительное влияние сокращения числа этапов медицинской эвакуации на исходы лечения у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

Доказана целесообразность проведения эвако-транспортной сортировки раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в учреждениях первого эшелона специализированной медицинской помощи и определены общие принципы ее выполнения.

Определена необходимость проведения инфузионно-трансфузионной терапии с целью восполнения кровопотери, коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

Доказана целесообразность проведения первичной хирургической обработки по сберегательной методике у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в учреждениях первого эшелона специализированной медицинской помощи.

Представлены доказательства нецелесообразности применения сложных компоновок внешних аппаратов у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в учреждениях первого эшелона специализированной медицинской помощи.

Установлены показания для применения сложных современных технологий реконструктивно-восстановительного лечения у раненых с огнестрельными пере-

ломами длинных костей конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эвакуация раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, находящихся в удовлетворительном или среднем по тяжести состоянии, в лечебные учреждения первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи, минуя лечебные учреждения для оказания квалифицированной медицинской помощи, позволяет в значительной степени повысить эффективность общего и местного лечения, а также существенно снизить частоту осложнений.

2. Приоритетной эвакуации в высокоспециализированные лечебные учреждения третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи после проведения лечения в учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи подлежат следующие группы военнослужащих: 1) раненые с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, поступившие в тяжелом общем состоянии; 2) раненые с раздробленными огнестрельными переломами и первичными дефектами длинных костей конечностей; 3) раненые с внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, особенно с повреждением эпифизов костей, образующих тазобедренный и коленные суставы.

3. Всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции. Объективными критериями ее достаточности могут служить данные допплерографии и транску-танного измерения напряжения кислорода тканей поврежденного сегмента.

4. Первичная хирургическая обработка ран у военнослужащих с огнестрельными переломами длинных костей конечностей должна носить сберегательный характер, а ее выполнение целесообразно осуществлять в лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи.

5. В качестве основных способов обездвиживания отломков костей у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей при оказании ранней специализированной помощи целесообразно использовать гипсовые повязки, реже транспортные шины. У раненых, получивших тяжелые сочетанные ранения, с данной

целью показано использование внешних одноплоскостных аппаратов на основе стержней. Применение сложных компоновок внешних аппаратов для лечебно-транспортной иммобилизации на данном этапе не показано. В последующих лечебных учреждениях, оказывающих ортопедо-травматологическую помощь, достижение хороших анатомических результатов лечения раненых с тяжелыми разрушениями тканей требует применения сложных способов внешнего оетеосинтеза по Илизарову. Одним из наиболее перспективных направлений достижения хороших функциональных результатов лечения данной категории раненых является последовательная замена по строгим показаниям внешнего на внутренний функционально-стабильный остеосинтез.

6. Перспективным направлением улучшения анатомических и функциональных исходов лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей является внедрение в клиническую практику высокоспециализированных военно-лечебных учреждений (лечебных учреждений третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи) современных медицинских технологий реконструктивно-восстановителыюго лечения, таких как пластическое замещение дефектов костей и мягких тканей с использованием микрохирургии, эндопротезирование крупных суставов и артроскопические операции, а также максимальный охват раненых эффективными мероприятиями этапной и заключительной реабилитации.

Практическая ценность и реализация результатов исследования. Уточнены характер и структура боевых повреждений у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в вооруженном конфликте на территории Чеченской Республики в 1994-96 гг. Показаны особенности организации этапного лечения и содержания различных видов медицинской помощи раненым. Установлены наиболее типичные и значимые дефекты оказания медицинской помощи и их влияние на анатомические, функциональные и военно-медицинские результаты лечения. Оценены анатомические, функциональные и военно-медицинские исходы, предложены научно обоснованные рекомендации по оптимизации оказания ортопедо-травматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных

костей на этапах медицинской эвакуации в вооруженном конфликте. 2 *

Материалы диссертации использованы в отчете о НИР № 2.00.317.п5. «Спектр» и лекциях для слушателей факультета подготовки руководящего состава медицинской службы ВМедА.

Результаты исследований представлены в 12 печатных работах. Основные положения диссертации доложены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001 г.), 1159 заседании Научного общества травматологов и ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2002 г.). По материалам диссертации разработаны и внедрены 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура. Диссертация изложена на 237 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе использованы 21 рисунок и 85 таблиц. Указатель литературы включает 265 источников (167 - отечественных и 98 - иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели и задач диссертации были запланированы и выполнены 3 этапа исследования.

1-й этап работы посвящен изучению медицинской документации 712 военнослужащих с ОПДКК, получивших ранение в ходе вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики (1994-96 гг.). Материалом для исследования послужили 1956 историй болезни, которые были отобраны при сплошной выборке в архиве Военно-медицинского музея МО РФ. Данный раздел работы проведен совместно с сотрудниками II отдела Военно-медицинского музея МО РФ (начальник II отдела кандидат медицинских наук A.M. Барановский). Интересующие данные из историй болезни заносили в специально разработанную карту раненого с ОПДКК, которая включала 721 признак.

В ходе выполнения данного этапа исследования проведены анализ структуры, частоты и тяжести различных видов боевых повреждений, а также оценка результатов лечения раненых на этапах медицинской эвакуации.

2-й этап заключался в определении эффективности организации специализированной травматологической помощи этой категории раненых в условиях функционирования лечебно-эвакуационной системы во время вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики (1994-96 гг.). Важной задачей работы являлось определение значимости различных факторов (тяжести травмы, динамики травматической болезни, характера повреждения тканей в зоне ранения, общего и местного лечения) в прогнозе течения раневого процесса и характера консолидации переломов.

На 3-м этапе диссертационной работы были проанализированы содержание и объем основных мероприятий специализированной травматологической помощи у военнослужащих с ОПДКК во время вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики (1994-96 гг.). Проведенный анализ содержания специализированного лечения раненых с огнестрельными переломами костей позволил предложить пути совершенствования алгоритмов хирургического и общего лечения данного вида боевой патологии с применением последних достижений медицинской науки и современных хирургических реконструктивно-восстановительных технологий. Эти подходы были применены у 39 военнослужащих с ОПДКК, которые лечились в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА в период проведения контртеррористической операции на территории Чеченской Республики в 1999 - 2000 гг. Результаты лечения указанных раненых позволили подтвердить правильность интерпретации полученных медико-статистических данных.

На всех этапах исследования в процессе анализа полученных данных выделяли 3 группы раненных в конечности. Первую группу (391 или 54,9% наблюдений) составили военнослужащие, получившие изолированные ранения конечностей с огнестрельными переломами длинных костей, а также раненые, у которых одиночные ОПДКК явились ведущими по тяжести компонентами сочетанных ранений. Во вторую группу (217 или 30,5% наблюдений) были включены военнослужащие с множественными ОПДКК без сопутствующих повреждений других частей тела или военнослужащие с сочетанными ранениями, где тяжесть множественных ОПДКК превалировала. Третью группу (104 или 14,6% наблюдений) составили военнослужащие, получившие сочетанные ранения, у которых тяжесть ранений 3.

внутренних органов преобладала над тяжестью одиночных или множественных ОПДКК.

Математический анализ результатов исследований осуществляли с помощью ПЭВМ с использованием пакета статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное в соответствии с поставленной целью и задачами исследование показало, что раненые с ОПДКК составили 37,8% в структуре огнестрельной патологии конечностей. У 48,9% раненых отмечались изолированные ранения конечностей, у 25,9% - ОПДКК были компонентом множественной боевой травмы, у 25,2% - сочетанных ранений. При оценке степени тяжести по шкале «ВПХ-П (ОР)» огнестрельные повреждения средней степени тяжести диагностированы у 11,3%, тяжелые - у 84,8%, крайне тяжелые - у 3,9% раненых. Повреждения сегментов конечностей часто характеризовались наличием ран с обширными разрушениями мягких тканей (21,3%) и, в подавляющем большинстве случаев, ос-кольчатыми и раздробленными переломами костей (76,4%). У раненых с множественными ОПДКК в 81,3% наблюдений диагностировали переломы костей двух сегментов, реже - трех (18,7%). Чаще всего отмечалось сочетание переломов бедренной кости и костей голени (31,3%), бедренной кости и костей предплечья (9,6%), плечевой кости и костей предплечья (9,6%). Внутрисуставные переломы были отмечены у 17,3% раненых. Ранение магистральных артерий зарегистрированы у 12,1% раненых, повреждения периферических нервов - у 18,5% военнослужащих с ОПДКК.

Кровопотеря более 2 литров была диагностирована у 18,6% раненых, от 1 до 2 литров - у 46,2% и менее 1 литра у 35,2%. Травматический шок П-Ш степеней был зарегистрирован у 62,1% раненых, 17,8% военнослужащих с ОПДКК шока не имели.

Первая врачебная помощь была оказана всем раненым в течение 1,5 ч. с момента ранения, в среднем через 52,6±17,1 мин. Несмотря на тяжесть ранений и массивную кровопотерю, у многих раненых в медицинских пунктах частей инфу-зии кровезаменителей были проведены только у 7,1% из них. Транспортная иммо-

билизация применена врачами МПП лишь у 41,2% раненых с ОПДКК. Более половины всех раненых (53,3%), минуя МПП, были доставлены на этапы для оказания квалифицированной или ранней специализированной медицинской помощи.

Квалифицированную медицинскую помощь получили 82,2% раненых с ОПДКК. Подавляющее большинство военнослужащих (74,1%) поступило в лечебные учреждения для оказания квалифицированной медицинской помощи (лечебные учреждения КМП) в первые 3 ч. от момента ранения. В целом же, средние сроки доставки раненых в лечебные учреждения КМП составили 4,4+1,3 ч., а средняя продолжительность пребывания военнослужащих с ОПДКК на данном этапе - 30+2,9 ч.

При поступлении в лечебные учреждения КМП общее состояние раненых всех групп в подавляющем большинстве случаев (62,1%) характеризовалось значительными расстройствами общей гемодинамики и требовало проведения противошоковой терапии. Однако интенсивное лечение, в частности инфузионно-трансфузионная терапия, было проведено всего лишь у 43,5% раненых, поступивших в лечебные учреждения КМП. Следует подчеркнуть отсутствие единых критериев в определении содержания и объема противошоковой терапии в лечебных учреждениях КМП. В сходных наблюдениях по характеру травмы и по тяжести состояния раненых характер общего лечения часто сильно отличался.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельной костно-мышечной раны в лечебных учреждениях КМП была произведена у 76,2% военнослужащих с ОПДКК. Однако у 41,5% раненых были допущены дефекты во время ее проведения, а у 16,8% военнослужащих в результате проведения радикальной ПХО кост-но-мышечных ран были сформированы дефекты мягких тканей и костей.

У 1,5% раненых с ОПДКК после выполнения ПХО в лечебных учреждениях КМП был произведен остеосинтез длинных костей конечностей спице-стержневыми и стержневыми аппаратами. В подавляющем большинстве случаев хирурги лечебных учреждений КМП использовали сложные компоновки внешних аппаратов Илизарова, а при выполнении остеосинтеза были допущены технические погрешности. 3 *

Существенным достижением организации этапного лечения раненых ортопе-до-травматологического профиля в вооруженном конфликте в Чеченской Республике (1994-96 гг.) явилась реализация концепции ранней специализированной помощи, которую оказывали в лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помош.и (лечебных учреждениях СМП1). Следствием этого явился тот факт, что подавляющее большинство раненых (84,5%) получили специализированную медицинскую помощь в различном объеме не позднее 3 сут. с момента ранения.

В лечебных учреждениях СМП1 инфузионно-трансфузионную терапию проводили у 64% военнослужащих, получивших ОПДКК, а ее. объем и характер, как правило, соответствовали тяжести состояния раненых. Хирурги и травматологи лечебных учреждений СМП1 у 94,1% раненых выполняли ПХО в соответствии с требованиями «Указаний по военно-полевой хирургии» и с учетом сберегательного подхода к обработке костно-мышечной раны.

В лечебных учреждениях СМП1 внешняя фиксация отломков костей аппаратами была применена у 10,4% военнослужащих с ОПДКК. Следует отметить, что в большинстве случаев (70,1%) внешний остеосинтез в лечебных учреждениях СМП1 применяли у раненых с тяжелой сочетанной травмой. Однако у 80% из них врачи лечебных учреждений СМП1 использовали сложные компоновки внешних аппаратов. Внутренний остеосинтез на данном этапе не применяли.

Существенным недостатком организации лечения в лечебных учреждениях СМП1 явилось фактическое отсутствие эзако-транспортной сортировки для определения наиболее перспективного лечебно-эвакуационного предназначения раненых с различным характером боевой травмы.

69,5% раненых с ОПДКК после оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях СМП1 были эвакуированы в лечебные учреждениях второго эшелона для оказания специализированной медицинской помощи (лечебные учреждения СМП2). После поступления в лечебные учреждения СМГО у 42,1% раненых проводили интенсивную терапию. Объем гемотрансфузий у раненых с различными по тяжести ранениями на протяжении первых 2 недель пребывания на этапе колебался от 0,8 до 8,2 л (2,6±1,2 л). Объем инфузий кровезаменителей за этот же проме-

жуток времени у отдельных раненых достигал 36 л (в среднем он составил 11,4±2,2 л). Средний срок лечения в отделениях интенсивной терапии после поступления в лечебные учреждения СМП2 составил 10,8± 2,4 сут.

При поступлении в лечебные учреждения СМП2 первичную хирургическую обработку выполнили у 13,1% раненых с ОПДКК. Повторную и вторичную хирургическую обработки производили, соответственно, у 28,8% и 7,7% раненых с ОПДКК.

Остеосинтез ОПДКК в лечебных учреждениях СМП2 был осуществлен у 45,8% раненых, при этом внешний остеосинтез доминировал в структуре способов оперативной стабилизации отломков костей. Однако у 5% военнослужащих ранний и отсроченный остеосинтез был выполнен с использованием внутренних фиксаторов, что противоречит узаконенной в настоящее время концепции лечения раненых с ОПДКК. Закономерным следствием этого явилось развитие у большинства раненых после подобных операций таких тяжелых осложнений как раневая инфекция и остеомиелит.

Иммобилизация гипсовыми повязками продолжает оставаться основным методом лечения. В лечебных учреждениях СМП2 она была применена у 54,2% раненых, причем на верхних конечностях несколько чаще, чем на нижних.

Обращает на себя внимание тот факт, что в лечебных учреждениях СМП2 не были использованы некоторые сложные и современные технологии хирургического лечения, такие как артроскопия, несвободная пластика мягких тканей комплексами тканей с осевым типом кровообращения, кортикальная либо маргинальная костная пластика с целью замещения дефектов костей. Вместе с тем, их применение у части раненых, по нашему мнению, могло в значительной степени сократить сроки лечения и улучшить результаты.

Средний срок консолидации огнестрельных переломов у раненых в лечебных учреждениях СМП2 составил 186±21,4 сут.

Необходимо отметить, что удельный вес раненых, которым проводили комплексное реабилитационное лечение в лечебных учреждениях СМП2 и центральном военном санатории, составил только 12,3%.

Закончили лечение в лечебных учреждениях СМП2 63,3% раненых. 4,3% во-

еннослужащих с ОПДКК были переведены в лечебные учреждения третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи (лечебные учреждения СМПЗ) для дальнейшего лечения в связи с развившимися осложнениями либо для операций, требующих высоких технологий.

34,8% раненых с ОПДКК проходили лечение в лечебных учреждениях СМПЗ. 43,5% при поступлении в лечебные учреждения СМПЗ были сразу же направлены в отделения реанимации и интенсивной терапии. Объем гемотрансфузий у раненых с различными по тяжести ранениями в течение первых двух недель колебался от 2,2 до 11,2 л (3,8±1,3 л). Объем введенных инфузионных растворов в этот период у отдельных раненых достигал 42 л (14,2±3,2 л). Широко применяли гормональные средства, нейролептики и транквилизаторы, аналептики, кардиотоники, диуретики, иммуностимуляторы. Всем раненым вводили антибактериальные препараты. Продолжительность курсов антибактериальной терапии у тяжелораненых достигала 34—42 сут. (14,1±3,4 сут.). Средний срок лечения в отделениях интенсивной терапии для всех раненых составил 7,3±1,8 сут.

Анализ результатов лечения позволил установить, что в лечебных учреждениях СМПЗ раненым II и III групп интенсивное лечение проводили достоверно чаще, чем в лечебных учреждениях СМП2, а сроки нормализации общего состояния у раненых всех групп были существенно меньше.

Остеосинтез ОПДКК в лечебных учреждениях СМПЗ был произведен у 56% раненых. В структуре методов остеосинтеза доминировал чрескостный остеосинтез внешними аппаратами (93,2%).

У 6,8% раненых использовали внутренний остеосинтез. Было установлено, что травматологи лечебных учреждений СМПЗ в целом соблюдали все необходимые условия для успешного проведения подобного рода операций и выполняли их в поздние сроки (в среднем, на 14±1,9 сут.) после неосложненного заживления ран. В послеоперационном периоде у всех раненых проводили антибактериальную терапию (у 5 раненых путем внутриартерилыюго введения) и коррекцию регионарного кровообращения. По-видимому, следствием этого явился тот факт, что у данной категории раненых в послеоперационном периоде не было отмечено гнойных

осложнений, а анатомические и функциональные результаты лечения были высокими.

Хирургическая активность при лечении раненых с ОПДКК в лечебных учреждениях СМПЗ была значительно выше по сравнению с лечебными учреждениями СМП2. В лечебных учреждениях СМПЗ использовали сложные и современные хирургические технологии реконструктивно-восстановительного характера (операции с использованием микрохирургической техники, артроскопия, эндопротези-рование крупных суставов и др.).

Иммобилизация гипсовыми повязками была применена в 44% всех ОПДКК. Обращает на себя внимание тот факт, что у 16,8% раненых какие-либо оперативные вмешательства на данном этапе не выполняли. Более того, не было отмечено и серьезных оснований для эвакуации раненых в лечебные учреждения СМПЗ как по поводу повреждений конечностей, так и по поводу сопутствующей патологии.

Средний срок консолидации огнестрельных переломов у раненых в лечебных учреждениях СМПЗ составил 175±29,7 сут.

У 14,5% раненых, лечившихся в лечебных учреждениях СМПЗ, проводили восстановительное лечение в единственном пока специализированном реабилитационном учреждении МО РФ (6 ЦВКГ). 18,6% раненых с ОПДКК после окончания лечения в лечебных учреждениях СМПЗ были переведены в Пятигорский ЦВС. Необходимо отметить, что удельный вес раненых, которым последовательно проводили реабилитацию в лечебных учреждениях СМПЗ, реабилитационном центре и санатории, составил лишь 7,1%.

В результате этапного лечения у 91,1% раненых с ОПДКК удалось добиться сращения переломов, из них с восстановлением длины конечности у 78,8%, с анатомическим или функциональным укорочением - у 21,2%. Дефекты костей и ложные суставы были зарегистрированы у 1,6% раненых. У 7,3% военнослужащих были сформированы культи после ампутаций по первичным и вторичным показаниям, из них у 67,7% - культи одного сегмента, у 32,3% - двух сегментов. У 9,6% военнослужащих в заключениях военно-врачебных комиссий констатирован огнестрельный остеомиелит.

Стойкие контрактуры суставов были отмечены у 79,3% раненых с ОПДКК. Чаще наблюдались контрактуры коленного сустава (63,9%), реже были отмечены контрактуры голеностопного (42,7%) и локтевого суставов (42,6%). У 3,2% военнослужащих с ОПДКК были зарегистрированы костные и фиброзные анкилозы суставов. Полное восстановление функции конечности было зарегистрировано при проведении военно-врачебной экспертизы лишь у 7,9% раненых. У 27,8% военнослужащих сохранялись незначительные, у 39,1% - умеренные и у 25,2% - значительные нарушения функции конечностей.

Сравнительный анализ частоты анатомических и функциональных результатов лечения раненых I-III групп убедительно свидетельствует о том, что у раненых III группы они были значительно хуже (рис. 1, 2, 3, 4).

%

100 -I 92,9

I

80 60 ]

40 -;

20 \

I

I

о +—

7,1

73,8

11,6

26,2

□ Сращение перелома с восстановлением длины конечности

■ Сращение перелома с анатомическим или функциональным укорочением

I группа II группа III группа

4

Рис. 1. Зависимость частоты консолидации переломов у раненых с ОПДКК 1-Ш групп.

%

4,5

- 3,2 ■л. : .•г* Г

] 1,6 и ! »

т т Ч +1 '¿к-

I группа

II группа

III группа

Рис. 2. Зависимость частоты дефектов костей и ложных суставов у раненых с ОПДКК1-Ш групп.

6

п

%

10 -

20,3

6,9

9,3

I группа

II группа

III группа

Рис. 3. Зависимость частоты огнестрельного остеомиелита у раненых с ОПДКК МП групп.

%

100 И

□ I группа ■ II группа

□ III группа

80

78,5

20

40

60

0

плечевой локтевой лучезапя- тазобед- колен- голено-стный ренный ный стопный

Рис. 4. Зависимость частоты развития стойких контрактур крупных суставов у раненых с ОПДКК 1-Ш групп.

Решениями военно-врачебных комиссий МО РФ 29,1 % раненых с ОПДКК были признаны негодными к военной службе. 42,4% раненых освидетельствованы как ограниченно годные к военной службе, 6,3% военнослужащих с ОПДКК были признаны годными к военной службе, а 22,2% - годными с незначительными ограничениями. Таким образом, годными к военной службе, в том числе с ограничениями, признаны 70,9% военнослужащих. Учитывая тяжесть повреждений и общего состояния раненых, данные военно-медицинских исходов можно оценить как удовлетворительные.

В ходе исследования было доказано, что быстрая эвакуация военнослужащих после оказания им медицинской помощи в боевых порядках частей в лечебные учреждения СМП1, минуя лечебные учреждения КМП, в большинстве наблюдений позволяла в значительной степени повысить эффективность общего и местного лечения раненых с ОПДКК, а также существенно (в 2-3 раза) снизить частоту осложнений. Следует особо подчеркнуть, что такая редукция этапа для оказания квалифицированной медицинской помощи возможна лишь тогда, когда это позво-

ляют условия боевой и медико-тактической обстановки, а незначительное увеличение сроков начала хирургической помощи раненым существенно не увеличивает риска развития тяжелых осложнений и летального исхода.

По общему состоянию раненых, а также тяжести и локализации повреждений конечностей структура входящих потоков военнослужащих с ОПДКК в лечебных учреждениях СМП2 и СМПЗ была приблизительно одинаковой. Характеризуя общее лечение раненых всех групп, следует отметить, что содержание и объем интенсивной терапии в лечебных учреждениях СМПЗ по основным показателям достоверно превосходили аналогичные в лечебных .учреждениях СМП2. В лечебных учреждениях СМПЗ в более короткие сроки удавалось восстановить основные параметры гомеостаза и стабилизировать функции жизненно важных органов и систем. Средние сроки нормализации общего состояния у раненых III группы при проведении интенсивного лечения в лечебных учреждениях СМП2 и СМПЗ составили 22,2±3,6 сут. и 17,4±3,1 сут., соответственно.

Таким образом, анализ тяжести общего состояния раненых, содержания и объема интенсивной терапии, а также сроков восстановления основных параметров гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем показал, что для получения оптимальных результатов лечения травматической болезни у раненых с ОПДКК эвакуации в лечебные учреждения СМПЗ из лечебных учреждений СМП1 подлежат наиболее тяжелые раненые, преимущественно III группы (тяжелая соче-танная травма).

В целях оценки эффективности специализированного лечения раненых с ОПДКК в лечебных учреждениях СМП2 и СМПЗ проведен сравнительный анализ анатомических и функциональных исходов в основных группах раненых. Наиболее показательными параметрами, характеризующими общий результат лечения раненых, признаны: 1) частота развития ложных суставов; 2) частота развития огнестрельного остеомиелита; 3) интегральная оценка функции травмированной конечности по критериям приказа МО РФ № 315 от 22.09. J 995 г.

Проведенный анализ с применением данных параметров позволил установить основные категории раненых, у которых достоверно были достигнуты лучшие анатомические и функциональные исходы в лечебных учреждениях СМПЗ. К ним

были отнесены: 1) раненые с ОПДКК, поступившие в тяжелом общем состоянии; 2) раненые с раздробленными ОПДКК и первичными дефектами костей; 3) раненые с внутрисуставными ОПДКК, особенно с повреждением эпифизов костей, образующих тазобедренный и коленные суставы.

Спектр и сложность лечебных мероприятий ортопедо-травматологической помощи в лечебных учреждениях СМПЗ существенно превосходили аналогичные параметры в лечебных учреждениях СМП2. Так, в лечебных учреждениях СМП2 при лечении ОПДКК консервативные методы обездвиживания отломков доминировали над оперативными (54,1% и 45,9%, соответственно), в то время как в лечебных учреждениях СМПЗ данное соотношение методов было противоположным (44% и 56% соответственно). Кроме того, в лечебных учреждениях СМПЗ использовали такие сложные и современные технологии хирургического лечения, как внешний остеосинтез с использованием шарнирных аппаратов (у 27 раненых), эн-допротезирование крупных суставов (у 9 раненых) и артроскопию (у 16 раненых) при лечении раненых с внутрисуставными ОПДКК. Для замещения дефектов костей в лечебных учреждениях СМПЗ с большей частотой применяли несвободную костную пластику до Илизарову (у 22 раненых), а также свободную пластику дефектов мягких тканей (у 8 раненых) и костей (у 5 раненых) с использованием микрохирургической техники. По-видимому, не последнюю роль в достижении лучших анатомических и функциональных результатов лечения раненых с ОПДКК в лечебных учреждениях СМПЗ сыграли более высокая квалификация травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов и др., а также оснащение главного, центральных военных госпиталей и ВМедА современной диагностической и лечебной аппаратурой, инструментарием и имплантатами.

Раненые, отнесенные во время проведения исследования к «группе риска» в плане осложненного течения раневой болезни и заживления ОПДКК, составили 76,7% от количества раненых, переведенных из лечебных учреждений СМП2 в лечебные учреждения СМПЗ для лечения осложнений и последствий травм, требующих высокопрофессиональной помощи с применением современных технологий.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности осуществления приоритетной эвакуации раненых с ОПДКК, составляющих «группу риска», из лечебных учреждений СМП1 непосредственно в лечебные учреждения СМПЗ.

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ еще не завершен процесс формирования системы восстановительного лечения раненых. Так, этапную и заключительную реабилитацию в полном объеме прошли всего лишь 12% раненых с ОПДКК. На важность данного вида лечения у раненых с ОПДКК указывает тот факт, что частота неудовлетворительных функциональных исходов у раненых с ОПДКК, которым не проводили комплексное реабилитационное лечение, была существенно выше по сравнению с аналогичными показателями для раненых, которым проводили восстановительное лечение. Так, для раненых I группы частота неудовлетворительных функциональных результатов лечения составила 16,2% и 8,8%, соответственно.

При анализе объема и содержания лечебных мероприятий у раненых с ОПДКК особое внимание было уделено оценке содержания терапии травматической болезни, характера ПХО огнестрельных костно-мышечных ран и качества лечебной иммобилизаций конечности.

Результаты анализа, проведенного в ходе исследования, свидетельствуют о достоверно значимом влиянии объема инфузионной терапии на частоту раневых инфекционных осложнений, частоту огнестрельного остеомиелита и сроки консолидации отломков при ОПДКК у раненых. У военнослужащих с тяжелыми формами травматической болезни данное влияние было особенно значимым (коэффициент корреляции варьировал в пределах 0,2-0,44). Объем трансфузионной терапии, по данным корреляционного анализа, влиял на показатели течения раневого процесса и консолидации ОПДКК в несколько меньшей степени (коэффициент корреляции варьирует в пределах 0,18-0,27).

В ходе исследования было доказано, что наиболее полную коррекцию посттравматических нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции у раненых с ОПДКК можно получить в процессе внутриартериальных инфузий лекарственных комплексов.

ПХО костно-мышечных ран была произведена у 71,4% раненых с ОПДКК. У 60,1% военнослужащих данную операцию проводили по сберегательной методике, а у 11,3% она была радикальной. Во время проведения исследования было установлено, что у раненых с ОПДКК после проведения сберегательной ПХО в достоверно более короткие сроки, чем у раненых после радикальной ПХО, происходят заживление ран, консолидация огнестрельных переломов, достоверно реже формируются ложные суставы и дефекты костей. Вместе с тем частота раневых инфекционных осложнений и огнестрельного остеомиелита у военнослужащих, перенесших сберегательную ПХО, достоверно не отличалась от аналогичных показателей у раненых, которым выполняли радикальную ПХО. Следует отметить, что радикальная ПХО огнестрельной костно-мышечной раны, существенно уступая по эффективности сберегательной методике ПХО, несомненно является более травматичной операцией, сопровождающейся дополнительной кровопотерей. Так, у раненых с тяжелой сочетанной травмой (III группа) уровень гемоглобина крови после сберегательной ПХО составлял в среднем 84±14,2 г/л, а после радикальной ПХО - 78±13,8 г/л.

У раненых с ОПДКК на этапах для оказания специализированйой медицинской помощи использовали широкий спектр методов лсчебно-транспортной и лечебной иммобилизации. Все они в интересах данного исследования были объединены в три группы: 1) способы консервативного лечения (52,1%); 2) различные методики внешнего остеосинтеза (47,2%); 3) внутренний остеосинтез (0,7%).

Изучение работы лечебных учреждений СМП1 показало, что при поступлении небольших групп пострадавших, у 32 раненых травматологи групп усиления выполняли внешний остеосинтсз аппаратами в классическом спицевом или спице-стержневом вариантах с использованием репозиционных устройств и рентгенологического контроля (всего 40 аппаратов). Анализ отдаленных результатов специализированного лечения раненых выявил недостатки подобной хирургической тактики. У 17 раненых аппараты, наложенные в вариантах сложных компоновок в лечебных учреждениях СМП1, были демонтированы, а у 10 - существенно перемонтированы в лечебных учреждениях СМП2 и СМПЗ в связи с развившимися осложнениями или с нестабильностью узлов аппарата. В то же время следует отме-

тить, что окончательные результаты лечения раненых с ОПДКК 1-Ш групп достоверно не зависели от того, какой метод лечебной иммобилизации был использован в лечебных учреждениях СМП1.

Таким образом, результаты проведенного анализа убедительно свидетельствуют о том, что основным методом обездвиживания отломков костей у раненых с ОПДКК в лечебных учреждениях СМП1 продолжает оставаться гипсовая повязка. Внешний остеосинтез стержневыми или спицевыми аппаратами в упрощенных вариантах целесообразно применять по строгим показаниям, прежде всего у раненых с ОПДКК, получивших тяжелую сочеганную травму или ранение магистральных сосудов. Применение сложных технологий внешнего остеосинтеза возможно травматологами групп усиления при отсутствии значительных потоков раненых и при соблюдении преемственности между лечебными учреждениями, оказывающими специализированную медицинскую помощь.

Анализ эффективности различных методов лечебной иммобилизации в лечебных учреждениях СМП2 и СМПЗ показал несомненные преимущества сложных технологий внешнего остеосинтеза перед методами консервативного лечения, особенно у раненых с крупнооскольчатыми и раздробленными огнестрельными переломами, а также дефектами костей.

Данные, полученные в результате исследования, свидетельствуют о том, что сроки консолидации ОПДКК при использовании внешних спицевых и спице-стержневых аппаратов были значительно меньшими (в среднем, на 30 сут.) по сравнению с аналогичным показателем при консервативном лечении огнестрельных переломов. Кроме того, выявлена достоверно меньшая частота образования ложных суставов (в 1,5 раза) и выраженных деформаций (в 2 раза) длинных костей конечностей при применении внешних аппаратов. Особенно убедительны различия данных показателей у раненых I группы, у которых сроки консолидации и частота осложнений, главным образом, зависели от метода обездвиживания отломков.

У раненых с первичными и вторичными дефектами костей внешний остеосинтез фактически являлся безальтернативным методом лечебной иммобилизации.

Консервативные методы обездвиживания отломков костей позволяли добиться хороших анатомических и функциональных результатов, сопоставимых с таковыми при выполнении внешнего остеосинтеза, только у раненых с простыми видами ОПДКК.

Анализ лечения раненых с ОПДКК в лечебных учреждениях СМПЗ показал большую перспективность применения современных хирургических технологий, таких как несвободная и свободная пластика дефектов мягких тканей и костей с использованием в т.ч. микрохирургической техники, широкий спектр артроскопи-ческих операций, эндопротезирование крупных суставов, минимально инвазивный внутренний функционально-стабильный остеосинтез и др. Так, у 6 раненых по поводу стойких контрактур и анкилозов тазобедренного и коленного суставов после тяжелых внутрисуставных огнестрельных переломов было произведено эндопротезирование, что позволило практически полностью восстановить функцию конечности.

Выполненные в клинике артроскопические операции артролиза в сочетании с редрессацией или открытой мобилизацией коленного сустава позволили у 12 раненых также существенно улучшить функциональный исход лечения. Таким образом, широкое внедрение в практику специализированных отделений и центров современных реконструктивно-восстановительных хирургических технологий позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения раненых с ОПДКК.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями боевой травмы у военнослужащих с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, получивших ранения в вооруженном конфликте на территории Чеченской Республики (1994-96 гг.), явились высокая частота сочетанных (22,5%) и множественных (25,9%) ранений, а также большой удельный вес раненых с многооскольчатыми и раздробленными (76,4%), внутрисуставными переломами (17,3%), первичными дефектами костей (7,1%) и мягких тканей (4,8%), ранениями магистральных сосудов (12,1%) и нервов (18,5%).

2. Особенностями оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, позволившими улучшить результаты лечения, явились: 1) значительное сокращение сроков эвакуации раненых на этап оказания специализированной медицинской помощи (в среднем, до 18,2±5,3 ч.);

2) возрастание удельного веса сберегательного варианта первичной хирургической обработки (82,3%); 3) повышение качества лечебной иммобилизации за счет широкого внедрения внешнего функционально-стабильного остеосинтеза (у 51,2% раненых).

3. К недостаткам организации и содержания медицинской помощи следует отнести: 1) недостаточность противошоковой и интенсивной терапии на передовых этапах медицинской эвакуации (у 75,1% раненых); 2) необоснованно высокую частоту применения радикальных вариантов первичной хирургической обработки (17,7%) и сложных методик внешнего остеосинтеза в лечебных учреждениях для оказания квалифицированной медицинской помощи и лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи (8,2%);

3) несовершенство медицинской сортировки в лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи; 4) низкие показатели охвата военнослужащих мероприятиями этапной и заключительной реабилитации (12%).

4. В результате этапного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в период вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики (1994-96 гг.) удалось добиться консолидации отломков у 91,1% военнослужащих. К военной службе были признаны годными 70,9% раненых, в том числе с незначительными ограничениями - 22,3%, и ограниченно годными - 42,4%. 29,1% военнослужащих были признаны негодными к военной службе. Причинами неудовлетворительных результатов и увольнения из Вооруженных Сил военнослужащих были стойкие контрактуры крупных суставов (94,2%), огнестрельный остеомиелит (35,6%), деформации и укорочения конечностей (28,9%), ложные суставы (3,3%), отсутствие сегментов (6,7%).

5. Анализ организации оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в данном конфликте показал, что

основными направлениями ее оптимизации являются: 1) сокращение этапов медицинской эвакуации, преимущественно за счет обоснованной редукции этапа для оказания квалифицированной медицинской помощи; 2) проведение целенаправленной медицинской сортировки раненых в лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи с выделением наиболее тяжелых групп раненых (раненые, поступившие в тяжелом общем состоянии; раненые с раздробленными переломами и первичными дефектами костей; раненые с внутрисуставными переломами, особенно с повреждением эпифизов костей, образующих тазобедренный и коленные суставы), для первоочередной эвакуации их в лечебные учреждения третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи; 3) увеличение доли раненых, направляемых в специализированные реабилитационные центры.

6. Основными мероприятиями по совершенствованию содержания и объема медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей являются: 1) проведение полноценной и сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом параметров центральной гемодинамики, а также периферического кровообращения и микроциркуляции; 2) выполнение сберегательной первичной хирургической обработки огнестрельного перелома специалистами травматологами-ортопедами; 3) стабильно-функциональная фиксация раздробленных и многооскольчатых огнестрельных переломов длинных костей конечностей внешними аппаратами; 4) широкое внедрение в практику лечебных учреждений третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи современных технологий реконструктивно-восстановительных операций, включающих микрохирургию, артроскопию, эндопротезирование крупных суставов и функцио-налыю-стабильный остеосинтез; 5) совершенствование программ реабилитационного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, находящихся в удовлетворительном или среднем по тяжести общем состоянии, после оказания им медицинской помощи на догоспитальных этапах целесообразно

эвакуировать в лечебные учреждения первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи, минуя лечебные учреждения для оказания квалифицированной медицинской помощи.

2. В лечебных учреждениях первого эшелона для оказания специализированной медицинской помощи следует проводить лечебно-эвакуационную сортировку с выделением следующих групп у военнослужащих с огнестрельными переломами длинных костей конечностей: 1) раненые, находящиеся в тяжелом общем состоянии; 2) раненые с раздробленными огнестрельными переломами и первичными дефектами костей; 3) раненые с внутрисуставными огнестрельными переломами, особенно с повреждением эпифизов костей, образующих тазобедренный и коленные суставы. Военнослужащие, отнесенные к данным группам, подлежат приоритетной эвакуации в лечебные учреждения третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи.

3. Всем раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию с целью стабилизации центральной гемодинамики, а также коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции. Для объективизации параметров регионарного кровообращения и микроциркуляции на фоне проводимой терапии следует использовать допплерографию магистральных сосудов и транскутанное измерение напряжения кислорода тканей поврежденного сегмента.

4. Первичную хирургическую обработку ран у военнослужащих с огнестрельными переломами длинных костей конечностей следует выполнять как травматологам, так и хирургам по сберегательной методике.

5. В процессе оказания специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в лечебных учреждениях первого эшелона целесообразно иммобилизировать поврежденные сегменты конечностей гипсовыми повязками, в некоторых случаях - транспортными шинами (огнестрельные переломы бедренной кости), у военнослужащих с тяжелой сочетанной травмой - внешними одноплоскостными аппаратами на основе стержней. На данном этапе применение сложных компоновок внешних аппаратов в целях лечебно-транспортной иммобилизации не показано.

6. В процессе лечения раненых с обширными дефектами костей и мягких тканей огнестрельного генеза, а также раненых со стойкими контрактурами и анкилозами тазобедренного и коленного суставов после огнестрельных ранений в условиях высокоспециализированных отделений ортопедо-травматологических центров (лечебные учреждения третьего эшелона для оказания специализированной медицинской помощи) целесообразно широко использовать возможности современных медицинских технологий, таких как артроскопия и эндопротезирование суставов, микрохирургия, функционально-стабильный остеосинтез и др.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура и характер боевой травмы у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей во время вооруженного конфликта в Чечне в 1994-1996 гг. // Материалы Юбилейной научной конференции, посвящ. 100-летию первой ортопедической клиники России. - СПб, 2000. С. 12. (соавт.

B.М. Шаповалов, А.К. Дулаев).

2. Особенности оказания травматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации во время вооруженного конфликта в Чечне в 1994-1996 гг. // Материалы Юбилейной научной конференции, посвящ. 100-летию первой ортопедической клиники России. - СПб, 2000. С. 12-13. (соавт. В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев).

3. Функциональные результаты консервативного и оперативного лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Материалы V Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». - СПб, 2000-С.169-170. (соавт. В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин).

4. Некоторые особенности оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей во время вооруженного конфликта в Чечне в 1994-1996 гг. // Материалы Третьей городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. - СПб, 2000 -

C. 35-36.

5. Результаты использования чрескостной фиксации у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в период боевых действий в Чечне // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб, 2001. - С.257. (соавт. В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин).

6. Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в ходе контртеррористической операции в Чечне в 1994-1996 гг.// Тез. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», СПб, 2001. - С. 137-138. (соавт. В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев, C.B. Михайлов).

7. Анатомо-функциональные и клинико-экспертные исходы лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, полученных военнослужащими в ходе контртеррористической операции в Чечне в 1994-1996 гт. // Тез. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», СПб, 2001. - С.133-134. (соавт. В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев, C.B. Михайлов).

8. Первый опыт применения технологии последовательного остеосинтеза в процессе лечения раненых с огнестрельными переломами бедра // Тез. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», СПб, 2001. - С.93-94. (соавт. А.Л. Печкуров, В.В. Хоминец, Б.Я. Ка-пилевич).

9. Система с полиаксиальным введением винтов для минимально инвазивной внутренней фиксации диафизарных переломов бедренной кости // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых с учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 31. - СПб.: ВМедА, 2000. - 27 (соавт. А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов).

10. Направитель для установки межмышечной бесконтактной пластины для минимально инвазивной внутренней фиксации переломов бедренной кости // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых с учебном процессе, ме-

дико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 31. - СПб.: ВМедА, 2000. - 28 (соавт. А.К. Дулаев, A.B. Ды-дыкин, Д.И. Кутянов).

11. Межмышечная бесконтактная пластина для фиксации переломов бедренной кости с накостным компонентом // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых с учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 31. - СПб.: ВМедА, 2000. - 28 (соавт. А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов).

12. Аппарат для лечебно-транспортной иммобилизации переломов бедренной кости // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых с учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений и рац. предлож., вып. 31. - СПб.: ВМедА, 2000. - 29 (соавт. А.К. Дулаев, A.B. Дыдыкин, Д.И. Кутянов).

Подписано в печать 5". 0А. £002. Объем / ^п.л._

Типография ВМедА

Формат 60x84/, Заказ № 4<S 5*