Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава

РГ6 од

Министерство здравоохранения Российской Федерации

^ 9цеШ{>ал® ордена Трудового Красного Знамени нручно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова

На правах рукописи

Аесад Мухаммед

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАШЛКЧШШХ РАЗГйБАТЕШШХ КОНТРАКТУР KOJIEMOFO СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на сояскакяе ученой степени :;андидага медицинских науг

)

Рабста выполнена в Центральном ордена Трудового Красно-!••• Знамени научно-исследовательском институте -травматологии и ортопедии ш. H.H. Приорова МЗ России

Научный, руководитель: оаолулешшй деятель щука РСФСР, профессор Д.И. Черкес-Заде

Научный консультант: тащадат медащинсша наук И. К. Геллер

Официальные оппонента: доктор недгиян<жтс чау к., профессор ¿I.A. Берглезов кэадида? мвдщинсеих наук H.A. Шестерня

Ведущая организация - Российский государстзеншй медадпнскз; /киверсигет

Завдта етссертацет состоится " 2.Я "СЫъЬс</191933 г. в -Усов на заседании сЕецзалязированного совета К 074.02.01 в Центральном ордена Трудового Красного Знамени каутао-исследовательсксм ззйствтуте травматологии и ортоподш; им. Fi.К. Приорова

;\дрес: 125299, Москва, ул.Приорова, 10. С диссертацией ксяно ознаяоштьсн в библиотеке Щ'ГО. Автореферат разослан " & J7IS93 г.

Ученый секте та рь слецаадизлтюваннЬго совета доктор МОдаЦИЕСКИХ наук

C.G. Родионова

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разгибательные контрактуры коленного сустава нередко возникают после переломов костей, образующих данный сустав, а также после тяжелых повреждений мягкотканных образований нижних конечностей. Эти контрактуры следует рассматривать как осложнение, резко ограничивающее статико-динакические функции нижней конечности.

Лечение разгибательных контрактур относится к наиболее важным проблемам травматологии. Об этом свидетельствует анализ литературы. По данным A.B. Каплана, D.M. Свердлова (1974), В.В. Кузьмеяко и соавт. (i960) и многих других авторов, в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа больных с разгкбательныш; контрактурами или со стойким нарушением функции коленного сустава. Возникновении такого рода осложнений способствует длительная иммобилизация нижней конечности, препятствующая раннему началу функционального лечения, целью которого являются восстановление движений в коленном суставе и укрепление мышц нианих конечностей, в первую очередь четырехглавой мышцы бедра. Как показывает клинический огшт, при контрактурах коленного сустава давностью более I года в мышцах и специальных образованиях бедра возникают рубцово-спаечные изменения, иногда необратимые, и ведущим методом лечения становится хирургический.

С целью восстановления двигательной и сохранения опорной функций коленного сустава разработаны различные виды операции. Однако частота неудовлетворительных исходов после них остается высокой, достигая 15-32,/ Jäger к. , V.'irth С. , 1981, и др./.

Итак, травма нижних конечностей, длительная иммобилизация, нередко необоснованная, и ряд других факторов приводя? к развитию необратимых изменений в сумочно-сзязочном аппарате -коленного сустава. С другой стороны, длительно существующая контрактура в свои очередь обусловливает выраженное нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата ник-ней конечности, причем нормализация этого состояния возможна только при восстановлении активных движений в коленном суставе.

Это доказывает актуальность и практическую) значимость проблемы восстановления функции коленного сустава при посттравматических разгибательных контрактурах.

Цель исследования - отработка наиболее эффективных методов лечения посттравыагической разгибательной контрактуры коленного сустава с цедьп улучшения опорной и двигательной функций нижней конечности и а конечном итоге - снижения инвалидности и повышения трудоспособности больных с данными осложнениями.

Для достижения этой цели были поставлены с л едущие задачи:

1. Проанализировать причины возникновения разгибательных контрактур коленного сустава.

2. Разработать показания к хирургическому лечению больных с посттравматической разгибательной контрактурой коленного сустава.

3. Определить наиболее эффективные методы хирургического лечения таких больных с учетом характера и вида контрактур.

4. Провести анализ изменений физиологических характеристик нижней конечности при разной давности контрактуры коленного сустава.

5. Отработать оптимальную методику восстановительного лечения больных после мобилизирущих операций на коленном суставе.

Научная новизна. Уточнены показания к различным видам операций на коленном суставе в зависимоста от выраженности патологического процесса и срока с момента транш. Дан сравнительный анализ состояния нервно-мышечного аппарата нижней конечности, исследована биомеханика ходьбы у больных с посттравматической разгибательной контрактурой коленного сустава.

Практическая значимость работы. Определены наиболее эффективные методы хирургического лечения посттравматических контрактур коленного сустава. Предложена методика восстановительного послеоперационного лечения таких больных. Восстановление движений в коленном суставе после травмы обеспечивает нормализацию двигательной способности пострадавшего,что предотвращает развитие вторичных изменений в коленном суставе, а также часто наблюдаемых нарушений поясничного отдела позвоночника. Это особенно важно в плане трудовой и социальной реабилитации пострадавшего, предупреждения и снижения инвалидности. Разработанный комплекс восстановительного лечения доступен для применения в широкой травматологической практике. Четко определены показания к ояерзцга-

Основой для проведения настоящего исследования послужил анализ лечения 46 больных с посттравматьггескими разгибатель-ннки контрактурами коленного сустава.

По теме диссертации опубликована I работа и одна принята в печать.

Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав.

заюшченяя, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24 рисунками (диаграммами, фотографиями, рентгенограммами). Библиографический указатель содерикт 187 источников, из них 112 отечественных и 95 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Вопросам восстановительного лечения посттравматических разгибателькых контрактур коленного сустава в литературе удаляется большое внимание. Дело в том, что такие контрактуры могут являться следствием не только травны самого коленного сустава, но к экстраартикуляршх повреждений - охолосуетав-ных переломоз, переломов бедренной кости, ранений мягких тканей нижней конечности. Нередки случаи развития этого осложнения при лечении переломов о'ез учета реакции коленного сустава на травму, необоснованно длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой или аппаратом наружной фиксации.

Рвзгибательные контрактуры коленного сустава приводят к стойким стгтихо-дизамическим нарушениям с резким снижением двигательной активности, что служит причиной длительной нетрудоспособности и нередко инвалидности.

Образование контрактур объясняется сло&ньаш анатомо-фи-зиологическик-i особенностями коченного сустава, выраженной реакцией связочного аппарата и капсулы сустаза на травму, длительную ^мобилизацию. Тякесть контрактур определяется выраженностью рубцопо-спаечиого процесса в сухожилиях и >шш-цах разгибательного аппарата голени и в коленном суставе,который монет приобретать дегенеративно-дистрофический характер. Нарушения двигательной функции сустава нередко сопро-

воащаются болевым синдромом. Длительно существуйте контрактуры приводят к вторичны« нарушениям функции нервно-мшечно-го аппарата нижней конечности.

В проблеме посттравматических разгибательннх контрактур коленного сустава остается много нерешенных вопросов, касающихся лечения, роли, места операции и ее объема, характера консервативного восстановительного лечения, сценки результатов лечения и др. Все это дает основание считать указанную проблему актуальной для практического здравоохранения и социально значимой. Целью настоящего научного исследования явился поиск наиболее эффективных методов лечения различных по тяжести и генезу посхтравматических контрактур коленного сустава. В работе были использованы клинические, рентгенологический, ангулоиетряческкй, эдектронейрсииографичеспий,биомеханические и морфологические методы исследозаншг.

Основой работы послужил анализ хирургического лечения в ВДТО км. Н.И. Приорова 46 больных с разгибате-льными посттравматическими контрактурами коленного сустава за период с 1989 по 1992 г. Из 46 больных мужчин было 40. Возраст 44 пациентов не превышал 50 лет. Инвалидность имели 45,6? пострадавших. У 29 больных причиной травмы явилось дорожно-транспортное происшествие, из них 19 получили политравму.

Установление основного причинного фактора в образовании контрактуры определяет правильный выбор метода хирургического лечения. Наиболее частой причиной возникновения контрактуры коленного сустава у наших больных слузгал перелом бедренной кости (30 человек). Другим важным фактором образования контрактур (28,случаев) явились длительная внешняя иммобилизация конечности, даже после остеосинтеза бедренной кости.

В зависимости от непосредственной причины возникновения контрактура больные распределились следующим образом: артро-генная форма - II; ыиогенная (рубцовые спайки, изменения су-хокильно-мыиечного разгабательного аппарата) - 12; смешанная форма (участие в формировании контрактур обоих факторов! -23. Значительное число случаев смешанной формы контрактур свидетельствует о тяжести состояния находившихся на лечении больных.

У 37 больных была тякелая форма контрактуры коленного сустава - амплитуда движений в нем не превышала 30°, у 8 -контрактура средней тяжести - амплитуда не более 60° и только у I больного - контрактура легкой степени, с амплитудой движений в суставе более 60°. Трудности лечения в большинстве случаев были обусловлены большими сроками существования контрактуры. У 36 больных длительность существования контрактур превышала I год; за этот период они принимали фиксированный характер, и лечение консервативными средствами, как правило, не давало эффакта.

Длительно существовавшие контрактуры коленного сустава оказывали негативное влияние на состояние всего локомоторного аппарата. Так, 8 больных отмечали периодические боли в поясничном отделе позвоночника, 17 предъявляли жалобы на быструю утомляемость. Нарушение движений в коленном суставе, помимо снижения трудоспособности, затрудняло пользование общественным транспортом и пр., ограничивало социальную активность больного.

Длительное существование контрактур коленного сустава, их стойкий характер, наличие других последствий множественной иди сочетанной травмы делали необходимым индивидуальный подход к выбору хирургического и комплексного восстановитель-

ного лечения.

Показанием к хирургическому лечении являлись фиксированные формы разгибательных хонтрактур при условии, когда амплитуда движений г коленном суставе не превышала 90°. Объем хирургического вмешательства определялся характером и причиной возникновения контрактуры. Так, при артрогенной контрактуре производили артролиз (II операций), при миоген-ной" - миолиз (12), при смешанной - операции Каплана-Томсо-на (23).

Особенностью хирургического лечения являлось обязательное проведение мероприятий по предотвращению осложнений интраоперационного к послеоперационного периодов, так как в них лежет причина неудовлетворительного исхода. Во время операции независимо от ее вица необходимы тщательный гемостаз, дренирование раны, сшивание мягких тканей при согнутом полонении коленного сустава. Соблюдение этих правил дает возможность рано начать консервативное лечение, направленное на восстановление движений в коленном суставе.

Консервативное восстановительное лечение включает два этапа: дсоперационный, целью которого является подготовка нижней конечности к предстоящему вмешательству, и послеоперационный, который проводится в соответствии с характером течения послеоперационного процесса. Второй этап мы делим на 3 периода: I - до 2 нед с момента операции; П - 4-6 нед, до выписки больного Из стационара ; Ш - до 6 мес - амбулаторный. Иммобилизация нижней конечности после операции, как правило, не применялась.

В задачи I периода входили лечебные мероприятия, направленные на расслабление четырехглавой мышцы бедра, разра-

ботку движений в коленном суставе: периодическая смена положения сустава, общеукрепляющая гимнастика, при необходимости использование анальгетиков. Весьма эффективным оказалось применение аппарата " Total-СРУ" с электрическим приводом, обеспечивающего выполнение пассивных сгибательно-разгибательннх двиаений в колен:,ом суставе по заданной программе.

Во П периоде комплекс восстановительного лечения был направлен на дальнейшую разработку двинений в суставе, рос-становление опорной и двигательной функции ниннай конечности. Б лечебный комплекс включали гидрокинезитералио, механотерапии, дозированную ходьбу, физиотерапию, waccss и пр.

Задачей Ш периода являлись увеличение силы мышц нижней конечности и закрепление достигнутого лечебного эффекта. Включали упражнения спортивного характера, бег, ходьбу на лыжах, езду на велосипеде. Положительное влияние оказывали санаторно-курортное лечение, бальнеотерапия,

Кошлексный подход к лечению посттравиатическгас разги-бательных контрактур коленного сустава позволил получить у большинства больных положительные результаты.

Исходы лечения изучали не ранее чем через б нес с момента операции. Оценку их проводили по 3-балльной системе. У 28 больных получен хороший результат: угол сгибания в коленном суставе от 180 до 90° и менее; у 12 больных - удовлетворительный: амплитуда движении б пределах 60-90°. У б больных исход квалифицирован как неудовлетворительный: амплитуда движений иенее 60°, В основном это было связано с осложнениями, возникшими во время операции (разрыв сухожилия прямой пышны бедра - 2 больных) и в послеоперационном периоде (2 больных). У 2 больных причиной неудовлетвори-

тельнсго исхода было наличие грубых дегенеративно-цистрофи-ческих изменения в связочно-суиочнсм аппарате коленного сустава.

Установлена связь между полнотой восстановления функции коленного сустава, с одной стороны, и длительностью существования и тяжестью контрактуры - с другой. Так, при легкой и сре.цнетяяелой контрактуре во всех 9 случаях получен положительный исход, в то время как из 37 оперированных с тяжелыми формами контрактур благоприятный результат достигнут у 31. При аргрогэнной и миогенной формах контрактур во всех 23 случаях после операции артролиза (II больных) или миолиза (12 больных) исход был полокительный, тогда как при смешанной форме гс^ктрактур, отличающихся гяяестью повревдений и длительными сроками существования тугоподвижности сустава, из 23 больных, подвергшихся операции Каплана-Томсона, положительный результат зафиксирован у 17 больных.

Данные клинического анализа степени восстановления или улучшения функции нигней конечности после хирургического лечения посттравматкческих раэгибательных хсктрактур коленного сустава были подтверждены результатами исследования биомеханики ходьбы и электроге.чеза нерзно-иыяечного аппарата нижних конечностей по дзнным электрснЕйромнографии.

У больных с посттравматическоГ) разгнбательной контрактурой коленного сустава с большим постоянством (Р<0,01) снижается частота осцилляции и суммарная произвольная биоэлектрическая активность четырехглавой мыши бедра. Снижение частоты следования осцилляции и суммарной биоэлектрической ак-тиьноети четырехглавой мъшцы на стороне бывшей травмы при разгибательной контрактуре коленного сустава находятся в пря-

мой связи с атрофией и дегенеративными изменениями части мышечных волокон, выявленными при морфологических исследованиях. Установлена прямая связь физиологических и морфологических показателей четырехглавой мышцы бедра с клиническими проявлениями посттравматического периода.

Как уже говорилось выше, исходы лечения определяются не только зффектом операции, но и действенностью до- и послеоперационного комплексного консерзатквного восстановительного лечения, направленного на разработку движений в коленном суставе и укрепление иъшц нишей конечности. Это пидтверздае? и динамика инвалидности. У обоих больных с Е и б из 17 больных со П группой инвалидности после лечения инвалидность была снята, 7 больных были переведены из П в Ш группу инвалидности. ,

Анализ лечения 46 больных с посттравматическими разгиба-те-йьншш контрактурами коленного сустава показал, что разработанный комплекс консервативного восстановительного лечения, проводимого с учетом особенностей течения послеоперационного периода, способствует более полному восстановлению опорной и двигательной функций поврежденной нмкней конечности. Применение физиологических методов обследозания дает возможность более полно и объективно оценить исход лечения.

ВЫВОДЫ

I. Посттравматические разгибателькые контрактуры коленного сустава вызывапт стойкое снижение двигательной активности пострадавших. Чаще всего они являются следствием перелома бедренной кости (6ЕЙ) или применения длительной иммобилизации нижней конечности, нередко и после операции остеосингеза бедренной кости различными металличзскши фиксаторами. )

- 13 -

2. Показанием к оперативному лечению являются фиксированные формы посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава, когда консервативные методы лечения не могут улучшить двигательную функцию сустава.

3. Объем оперативного вмешательства определялся видом контрактуры. При артрогенной форме контрактур показан арт-ролиз, при киогенной - миолиэ, при смешанной - операция Кап-лана-Томсона.

4. Полнота восстановления двигательной функции коленного сустава зависит не только от вида произведенной операции, но и от правильности выбора тактики консервативного восстановительного лечения в до- и особенно послеоперационном периоде.

5. Высокая информативность комплексного исследования произвольной и вызванной биоэлектрической активности четырехглавой ыьшци бедра при посттравматических разгибательных контрактурах коленного сустава поззоляет использовать этот метод для уточнения диагноза, прогнозирования исходов, оценки эффективности лечения и экспертизы трудоспособности.

6. Положительный исход хирургического и комплексного консервативного восстановительного лечения посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава был достигнут у 87:5 больных. Неудовлетворительный исход в 8,7? случаев явился следствием интра- и послеоперационных ослоннений, в А,Ж обусловлен тякестью контрактуры и большими сроками ее существования.

- 14 -

ЛО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНА РАБОТА:

"Лечение посттравматических разгибателышх контрактур коленного сустава. /'/Лечение повреждений и деформаций скелета: Материалы 1У пленума травматологов-ортопедов Республики Казахстан (тезисы доклада). - Актюбинск, 1392. -С. 15-16.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ:

"Угломер для ниших конечностей". Удостоверение на рационализаторское предложение )> 3105 от 24 апреля 1992 г.