Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение огнестрельных ранений мягких тканей нижних конечностей с применением многофункциональной шины

На правах рукописи

ПАВЛЮЧЕНКО СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ШИНЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пархисенко Юрий Александрович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Кошелев Петр Иванович, кандидат медицинских наук Мошуров Иван Петрович

Ведущая организация НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Зашита состоится <.<Л(?у> декабря 2004 года в — часов на заседании диссертационного совета Д.208 009.01 при ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУО ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко МЗ РФ»

Автореферат разослан « .» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного сов'

Струков М.А,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Из истории вооруженных конфликтов известно, что в структуре санитарных погерь хирургического профиля боевые повреждения конечностей достигают 70%, при этом более половины из них состав 1яют огнестрельные ранения мягких тканей.

Опыт ВОВ показал, что именно эта категория поарадавших является основным стратегическим резервом пополнения действующей армии, наиболее обученными опытными воинами.

Так, например, 7-й Пленум ГВСУ в 1943 году был посвящен исключительно вопросу повышения качества лечения раненых в мягкие ткани и быстрейшему возвращению их в строй. Менее известно, но это факт, что до 95% пополнения после 1943 года составили бывшие раненые и только лишь 5% 17-18 летние юноши очередного призыва. Быстрое восстановление боеспособности воинов, получивших огнестрельные ранения мягких тканей конечностей, обусловлено преобладанием в их структуре относительно легких повреждений, позволяющих включить большинство таких пострадавших в категорию ле( кораненых.

Опыт локальных военных конфликтов последних десятилетий свидетельствует о том, что частота ранений мягких тканей не уменьшается. Дальнейшее совершенствование сфелкового и минно-взрывного оружия сопровождается повышением частоты и усилением тяжести ранений, в том числе и мягких тканей, и это не смотря на наличие современных средств защиты у военнослужащих. Значительная часть раненых в мягкие ткани имеет обширное и осложненное, за счет повреждения сосудов и нервов, ранение. Недостаточное внимание к этому контингенту раненых приводит к значительному числу организационных, диагностических и лечебных ошибок и как следствие, к осложнениям, увеличению срока лечения, а зачастую - и инвалидности.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 1100 раненых с огнестрельными повреждениями " мягких тканей конечностей в период первой войны в Чеченской респуб тике в 1995т по историям болезней архива Военно-медицинскою чу $ея г Саша-Петербурга и 117 раненых в мягкие ткани нижних конечностей во второй период войны 1999-2000гг, находившихся на лечении в Воронежском военном госпитале.

В результате проведенного исследования установлено, что современные огнестрельные ранения мягких тканей конечностей характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. Широкое использование боеприпасов взрывного действия обусловило превалирование множественного характера ран мягких тканей, которые составили 51,5% Более половины пострадавших -58% - имели точечные раны мягких тканей, около 37% -01 раниченные, 3,5% - обширные.

Практический интерес для хирургов и травматологов представляет частота повреждения сосудов и нервов при ранениях мягких тканей различной локализации. Клинически значимые повреждения сосудисто-нервных пучков чаще наблюдались в группе раненых в мягкие ткани верхних конечностей, что вполне объяснимо с позиции раневой баллистики (4,4%). Наиболее часто повреждение сосудисто-нервных пучков были зарегистрированы при ранениях мягких тканей плеча - у каждого 10-го раненого (11,5%) и предплечья (6,6%), что объясняется большим количеством крупных сосудов и нервов в относительно малом объеме сегмента. Обработка полученных данных позволила выявить значимую связь видов ранящего снаряда и вероятностью повреждений сосудов и нервов. При пулевых ранениях они возникли в 7,3%, тогда как при осколочных - только в 3%. Такое соотношение связано с различными баллистическими свойствами ранящих снарядов и способностью высокоскоростных ранящих снарядов (пуль) 5,45 мм, 9 мм вызывать дистантные повреждения сосудов и нервов и обширные разрушения мягких тканей конечностей.

Анализ исходов лечения показал, что из общего количества раненых в мягкие ткани, в строй возвращены 93% в Афганистане и 95% в Чечне /П.Г. Брюсов, 1993; П.Г. Брюсов с соавт., 1996; Э.Л. Нечаев с соавт., 1996/. По опыту ВОВ эта цифра составила 87,2% 'С.С. 'Гкаченко 1985/. Высокая возвращаемость в строй и удовлетворительные анатомо-функциональные исходы лечения раненых в мягкие 1кани даже при тяжелых и осложненных ранениях объясняется оказанием пострадавшим квалифицированной и специализированной помощи на передовых этапах /П.П. Брюсов, 1993; П.Г. Брюсов с соавт., 1996, В.И. Хрупкин с соавт., 1972; В.М. Шаповалов, 1996/. В период боевых действий в Чечне для 80% раненых в мягкие ткани II этапом эвакуации был крупный тыловой госпиталь страны,.после лечения, в котором они, как правито, в строй

не возвращались. Пополнение войск происходило в основном за счет новых военнослужащих. Данная тактика, приемлемая для локальных вооруженных конфликтов абсолютно не применима в условиях широкомасштабных боевых действий.

Обширное разрушение мягких тканей, которое сочетается с обнажением суставных поверхностей, требует после первичной хирургической обработки ран быстрейшего закрытия данных анатомических образований.

Успех оперативного лечения основывался на следующих принципах, применяемых в пластической хирургии:

1. адекватная схема предоперационного планирования конкретно к каждому пострадавшему;

2. отработка схемы разрезов (экономного иссечения) краев ран при выполнении первичной хирургической обработки, категорическое исключение излишнего радикализма при данной операции;

3. оценка жизнеспособности, периферического кровоснабжения в предполагаемом для перемещения кожно-фасциальном лоскуте, его возможности, для закрытия обширных дефектов мягких тканей.

4. моделирование кожно-фасциального лоскута выполнять с учетом локализации дефекта, требующего реконструкции;

5. наличие и доступность локальных мягких тканей, которые будут определять конфигурацию кожно-фасциального лоскута, намеченного для пластического замещения дефекта /А.Е. Белоусов с соавт, 1984; А.Е. Белоусов с соавт., 1989; А.Е. Белоусов с соавт., 1990; А.Е. Белоусов с соавт., 1987; Я. Золтан, 1983/.

6. наличие дополнительных устройств (многофункциональной шины) для обеспечения фиксации поврежденной нижней конечности в наиболее оптимальном положении для выполнения намеченною оперативного лечения.

Выбор подходящих лоскутов, применяемых в качестве локальных донорских тканей, лоскуты кожи, свободные от подкожно-жировою окружения, отечные ткани, которые имеют заметную аттенуацию (расслаблены, разжижены), лишенные эпидермиса, не пригодные в качестве лоскутных доноров /А.Б. Столярж, 1999; В.В. Хоминец, 1997/. Также должна соблюдаться целостность подкожных тканей до фасции. При определенных механических повреждениях кожа остается соединенной с подкожным жиром, но отделенной ог глубокой фасции. Эти ткани не имеют необходимой поддержки

сосудов лля того, чтобы обеспечить жизнеспособность лоскута, и не должны приниматься в расчет для закрытия обширных глубоких дефектов. Горизонтальные дефекты над костью наиболее сомнительны для покрытия и часто требуют комбинирования кожно-фасциальных лоскутов Долевые и косые дефекты поддаются более просшм схемам расположения лоскута, т.к. жизнеспособность лоскута зависит от адекватного кровообращения, кожно-фасциальный лоскут должен быть спланирован с целью максимального использования сосудов питающих его. Увеличение длины лоскута может быть достигнуто (например, на голени) за счет участков без сос>дов с учетом питания основной части от перфорангов передней или задней большеберцовых аргерий, по существу составляя кожно-фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения.

Иногда размер дефекта превышает возможность одномоментного его закрытия.

Показания к применению лоскута:

- плохое кровоснабжение основания дефекта и его окружения;

- на оснований раневого дефекта находится одно из образований сегмента конечности (сустав, сухожилия, сосуды, нервы);

- на глубоких образованиях огнестрельной раны позже необходимо выполнить реконструктивную операцию при доступе через пересаженную кожу;

- оперированный участок будет подвержен в дальнейшем значительной механической нагрузке (сгопа);

- необходимостью ликвидировать контурные дефекты /В.1. Вайнштейн с соавт., 1965; Я. Золтан, 1983/.

[аким образом, актуальность этой проблемы в хирургии, на лгапах лечения огнестрельных повреждений мягких тканей очевидна, так как огнестрельные ранения имеют место не только при вооруженных локальных конфликтах, но и в мирное время.

Цель исследования. Целью работы является улучшение оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей, способных улучшить результаты лечения огнестрельной травмы

Задачи исследования:

1. провести анализ тяжести ранений мягких тканей сегменюв конечностей в зависимости от ранящего снаряда и оказанной помощи на этапах медицинской эвакуации;

2. составить алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи при огнестрельных ранах;

3. разработать и внедрить в практику хирур!ических отделений военного госпиталя многофункциональную шину для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей;

4. применить способ хронической дерматензии для лечения обширных огнестрельных ран нижних конечностей, чем достичь, восстановление их функции, за меньшие сроки и без дополнительных хирургических вмешательств;

5. разработать способ одномоментного закрытия обширных дефектов голени двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантатом;

6. разработать практические рекомендации для хирургов, 1равматологов по выполнению первичной хирургической обработке раненых в мягкие ткани конечностей.

Научная новизна:

1. Предложен алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи при огнестрельных ранениях мягких тканей конечностей;

2. Внедрена многофункциональная шина для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей,

^позволяющая выполнять первичную хирургическую обработку на всех сегментах нижней конечности и раннюю пассивную разработку оперированной конечности с целью профилактики контрактур (получен патент № 33867, зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.);

3. разработан способ сближения краев огнестрельных ран с применением хронической дерматензии;

4. Предложен оригинальный способ одномоментною закрытия двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантантом обширного дефекта мягких тканей голени с обнажением крупного сустава после механической травмы (подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415), от 04.02.2004г

ФИПС г. Москва, получен положительный результат формальной экспертизы).

5. разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей войсковых частей, находящихся в зоне ответственности Воронежского военного госпиталя практические рекомендации по оказанию квалифицированной хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей конечностей (акт внедрения № 7 от 09.02.2004г.).

Практическая значимость:

1. обеспечение адекватного одномоментного закрытия обширного дефекта мягких тканей нижней конечности после огнестрельного ранения или механического разрушения, что позволило сократить срок пребывания в стационаре;

2 эффективно предупредить процент нарушения функции конечности на основе предложенного алгоритма хирургической помощи при лечении огнестрельной раны и сближение ее краев способом хронической дерматензии;

3. восстановление функции поврежденной нижней конечности с помощью многофункциональной шины, позволяющей выполнять комплекс пассивных упражнений в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики контрактур.

4. предложенная многофункциональная шина, позволяет легко трансформироваться под любую длину нижней конечности, позволяет выполнять операции на всех ее сегментах.

Возможная область применения:

1. хирургические отделения военных госпиталей;

2. специализированные хирургические отделения многопрофильных больниц;

3. хирургические модули госпиталей МЧС;

4 военно-полевые хирургические госпитали.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей нижних конечностей с применением многофункциональной шины, обеспечивающий оперативный доступ ко всем сегментам конечности.

2. Способ пластического закрытия обширного дефекта мягких тканей голени двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом.

3. Алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей.

4. Способ сближения краев огнестрельных ран с применением хронической дерматензии.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты работы докладывались на' заседании 3-й юбилейной научно-практической конференции 547 военного клинического госпиталя /Москва, 2001/, на Всероссийской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее», /Воронеж, 2001/, на научно-практической конференции военных медицинских учреждений в регионе ответственности Воронежского базового военного госпиталя /Воронеж,2003/, на юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию Воронежской области «Актуальные проблемы госпитальной медицины» /Воронеж,2004г/

Реализация результатов работы:

1. Способ первичной хирургической обработки огнестрельных ран с применением пластического замещения раневых дефектов при помощи кожно-фасциальных лоскутов и хронической дерматензии на специальной многофункциональной шине, внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского базового военного госпиталя Московского округа (акт внедрения № 1 от 04.06.03r).

2. Способ одномоментного пластического закрытия обширного дефекта мягких тканей голени двумя кожно-фасциальными лоскутами внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского гарнизонного военного госпиталя Московского округа (акт внедрения №2 от 02.02.2004г.).

3. По материалам диссертации получено три удостоверения на рационализаторские предложения, опубликовано девять печатных работ, (получен патент № 33867, зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.).

4. Подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415), от 04.02 2004г ФИПС г. Москва, получен положительный результат формальной экспертизы.

5. По материалам работы подготовлены методические рекомендации для врачей войсковых частей в регионе ответственности «Алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей».

Структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, включающих описание методов, объектов исследования, алгоритма лечения и результатов собственных исследований с применением многофункциональной шины, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы включает 231 источник, из них 145 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Материалом для статистического исследования медицинской документации раненых являлись'

1 1010 историй болезни военнослужащих с огнестрельными ранениями мягких тканей пострадавших в период регионального вооруженного конфликта в Чеченской Республики 1995-1998гг. Компьютерная база данных ВМедА им. С.М. Кирова, по военнослужащим, раненным в конечности в период боевых действий в Чечне.

2. Компьютерная база данных базового военного госпиталя г.Воронежа по раненым, находившемся на лечении из зоны peí ионалыюго вооруженного конфликта в ЧеченскЬй Республике 380 человек, из которых 117 имели ранения в мягкие ткани нижних конечностей

Истории болезни кодировались, заносились в специально рафабоганную статистическую карту, позволяющую учитывать комплекс лечебных мероприятий, проводимых раненому в кажзом военно-лечебном учреждении на пути эвакуации.

Репльтагы кодирования заносились в специально разработанную компьютерную базу данных, созданную на базе пакета программ '<MS Access 97 for Windows»

Для проведения нашего исследования, из общего числа раненых находившихся на печении в военном госпитале г.Воронежа, было отобрано 117 военнослужащих получивших огнестрельные ранения

мягких тканей нижних конечностей в ходе ведения боевых дейавий в Чеченской республике 1999-2000гг. Период эвакуации раненых в госпиталь имеющий специализированные отделения в среднем составлял 23 часа после полученных ранений. Раненые доставлялись авиатранспортом, уже получив на этапах медицинской эвакуации квалифицированную, а некоторые специализированную хирургическую помощь. Исходя из этого, среди пострадавших в удовлетворительном состоянии поступило 73 (62,3%), средней тяжести 37 (31%), в тяжелом состоянии 7 (6,1%) военнослужащих соответственно, агонирующих среди раненых не было.

Таблица 1

Состояние раненых при поступлении.

! Состояние раненых.

! Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Агонир) ющее

73 (62,3%) 37(31,6%) 7(6,1%) -

1 117(100%) 117(100%) 117(100%)

В локализации ранений ведущее место занимали нижние конечности, что в основном обусловлено применением противником подствольных гранатометов, различной мощности ф>гасов, гранатных «растяжек», то есть методов применяемых при деверсионном ведении боевых действий, и позволяющем поражать большое число личного состава на значительном расстоянии. Из таблицы видно, что во «второй чеченской войне», преобладают ранения нижних конечностей над верхними, а степень их тяжести практически одинакова. Данное соотношение характерно для периода военных действий, именуемого - минной войной.

Таблица 2

Характеристика локализации и степени тяжести ранений

конечностей.

| Локализация | ранений Всего Из них по тяжести

Легкие Средней тяжести Тяжелые

| Сочетанные 17(14,5%) - 11 (16,7%) 6 (28,6%)

1 Верхние | конечности 15 (12,9%) 6 (20%) 4(6,1%) 5 (23,8%)

1 Нижние 1 конечности 85 (72,6%) | 24(80%) | 51(77,2%) | 10(47,6%)

■ ВСЕГО 117(100%) | 30(100%) ! 66(100%) 2\ 000%)_

Военно-медицинская статистика локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий подтверждает данные глобальных войн о том, что преимущественное использования обычных видов огнестрельного оружия независимо от масштабов боевых действий обусловливает преобладание ранений конечностей в структуре боевых санитарных потерь (65-70%). С модернизацией оружия и средств защиты доля таких раненых приобрела стойкую тенденцию к росту.

Соответственно возросла и доля раненых в мягкие ткани конечности. Совершенствования вооружений наметило еще одну важную тенденцию - увеличение потока раненых, имеющих осколочные ранения.

Поэтому и по виду ранящего снаряда, в данный период боевых действий преобладают осколочные ранения над пулевыми. Из всего числа раненых имепо место 4 случая комбинированного поражения, это сочетание осколочного ранения и термического поражения мягких тканей нижних конечностей

Данные ранений по виду ранящего снаряда представлены в таблице:

Таблица 3

Характеристика ранений по виду ранящего снаряда.

Локализация

в/конечности

Ранения по виду ранящего снаряда.

11улевые

Осколочные Комбинированные

| н/конечности 21 (51,2%) 55 (76,4%) 1 (25%) !

1 другие 5 (12,2%) 6 (8,3%)

! локализации 1

1 Всего /117 (100%) 41 (100%) 72 (100%) 4(100%) ;

За основу распределения раненых по степеням тяжести ранений мягких тканей нижних конечностей, взяты размеры мягкотканых дефектов по классификации предложенной кафедрой травматологии и ортопедии ВМедА МО РФ и с точки зрения пластического хирурга все огнестрельные дефекты мягких тканей распределяются на три основные группы

1 группа- минимальные, незначительные по размерам дефекты (каней, не треб>ющие проведения пластических операций Первичное заживление раны происходит после рассечения и (или) дренирования раны Ранения данной группы редко сопровождаются

значительными функциональными утратами и чаще всего не требуют проведения реконструктивных операций.

2 группа: умеренные по размерам дефекты мягких тканей, когда рана в принципе способна зажить самостоятельно без поведения пластических операций. Однако при этом качество заживления раны является низким, а сроки реабилитации раненых значительно удлиняются.

2а подгруппа: в дефект мягких тканей не вовлечены особо важные для функции анатомические структуры. Без проведения пластической операции у пациентов данной подгруппы рана медленно заживает вторичным натяжением без нарушения функции. Могут формироваться неустойчивые к нагрузке и ограничивающие движения рубцы. Не являясь абсолютно показанной, пластическая операция тем не менее может существенно уменьшить сроки лечения.

26 подгруппа: в зону повреждения вовлечены функционально особо важные анатомические образования (дефект мягких тканей расположен в области постоянного перемещения поверхностных тканей, повреждены относительно крупные сосуды, нервы, сухожилия). В данной подгруппе хорошие функциональные результаты могут быть получены лишь при раннем восстановлении вссх поврежденных анатомических образований под моделирующим влиянием ранней функции конечности. В данном случае и минимальны сроки госпитального лечения. Самостоятельное заживление огнестрельной раны сопровождается осложнениями, требует длительных сроков лечения, и приводит к значительным функциональным утратам.

3 группа: значительные по размерам дефекты мягких тканей, когда рана не способна зажить самостоятельно без проведения пластической операции (обширные дефекты кожных покровов, сочетающихся с дефектами групп мышц). У пациентов данной группы показана ранняя реконструктивная операция, без которой они неизбежно становятся инвалидами при длительных сроках лечения. Раннее хирургическое лечение направленное на устранения дефекта тканей, способно в короткие сроки создать условия для максимального восстановления функции поврежденной конечности.

4 группа: тотальное повреждение конечности (разрушение или отчленение сегментов конечности). В этой группе раненых, в связи с особой тяжестью повреждений, реконструктивные операции возможны лишь в редких случаях, но могут дать пациенту очень

многое. Однако, даже если ампутация неизбежна, в некоторых случаях ткани удаляемого сегмента могут быть использованы для значительного улучшения качества создаваемой культи /А.Е. Белоусов с соавт., 1996/.

Объективная оценка скорости заживления огнестрельных ран проводилась с учетом их размеров по группам «1, 2» и «2а, 26, 3», последняя являлась контрольной. Из известных методов измерения площади раневой поверхности мы выбрали планиметрический метод Л.Н. Поповой „„ (и-иЛ-*.юо

иг -- ^—— позволяет определить процент роста грануляции за одни сутки - ПГ.

Где : и - величина объема раны при предшествующем измерении, ип - величина объема раны в настоящий момент.

1 - число дней между первым и последующими измерениями. ПГ - процент роста грануляции за сутки.

Сущность метода: на рану накладывают стерильную пластину целлофана и на нее наносятся контры ран, площадь раневой поверхности подсчитывается путем переноса изображения на миллиметровую бумагу.

Изучение состояния дистантного повреждения мышечных групп, наличие подфасциальных, межмышечных гематом проводилось при помощи диагностической ультразвуковой системы Саразее-И, ББА. 220А При данном исследовании применялся линейный датчик частотой 7,5 МНг, в реальном масштабе и времени, что позволяло нам при первичном осмотре поступавших раненых выявить ту группу, которой было необходимо провести первичную хирургическую обработку в первую очередь, несмотря на общее удовлетворительное состояние раненого. Данный метод позволял выявлять уровень и объем разрушений мышечных групп, наличие обширных гематом инородны тел (осколков). Это предоставляло возможность нам выбрать метод оперативного лечения и провести правильное предоперационное планирование.

Оценка периферического кровоснабжения проводилась методом реовазографии аппаратом реограф преобразователь 2 РГ на основе компьютерной программы. Нарушение кровоснабжения при ранении нижних конечностей оценивалось по степеням: без нарушения, умеренное нарушение, выраженное. Необходимо отметить, что у 17 из 117 раненых исследование периферических сосудов и нервов

выполнить не представлялось возможным из-за наличия на конечности аппарата Г.А. Илизарова, операция внеочагового остеосинтеза была выполнена на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

Следует отметить, что в группах исследованных нами раненых множественные осквлочные раны преимущественно имелись на нижних конечностях у 63 раненых, и занимали лидирующее место по их тяжести: 2-6 группа -12 (19,1%), 3 группа - 8 (12,7%).

Таблица 4

Характеристика тяжести ранений по обширности повреждения

мягких тканей.

Дефекты мягких тканей по степени тяжести Кол-во раненых Сегменты Сочетанные

в/конечн н/конечн.

1 15 (12,8%) 2 (13,3%) 11 (12,9%) 2(11,8%)

2 17(14,4%) 4 (26,6%) 13(15,3%) -

2а 25 (21,4%) 2 (13,3%) 19(22,4%) 4 (23,6%)

26 39(33,3%) 2(13,3%) 28 (32,9%) 5 (29,2%)

3 21 (18,1%) 5 (33,5%) 14 (16,5%) 6 (35,4)

4 - - -

Всего: 117(100%) 15 (100%) 85 (100%) 17(100%)

Многолетний опыт ведения боевых действий не мог не сказаться положительно на результатах оказания медицинской помощи на этапах эвакуации. Наличие групп медицинского усиления и присутствие в них врачей специалистов узкого профиля, позволило значительно расширить и повысить качество оказываемой раненым хирургической помощи. Так у 17 (14,5%) раненых, после проведения первичной хирургической обработки был выполнен внеочаговый остеосинтез по Илизарову, так как обширная огнестрельная рана, сочеталась с переломом костей голени. Пластическое закрытие ран на передовых этапах медицинской эвакуации (МОСН, военные госпитали СКВО) не применялась, так как раненые практически в первые сутки эвакуировались из района боевых действий, чему благоприятствовала и оперативная обстановка.

Именно поэтому лечение раненных с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей была приоритетной задачей, стоявшей перед нами на этапе специализированной хирургической помощи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количество раненных в мягкие ткани нижних конечностей 1 группы составили 11 (9,4%), данная категория пострадавших несмотря на множественные точечные осколочные ранения (размеры ран от 0,5 см до 2,5 см), не нуждались в выполнении ПХО, раны зажили самостоятечьно на фоне антибактериальной терапии, лечения, направпенного на улучшение периферического кровообращения, местного лечения с применением озонотерапии, водорастворимых мазей (левосин, левомеколь, диоксидиновая), плазмотерапии (аппаратом «Плазон»), но потребовали значительного времени пребывания раненого в стационаре, в среднем 26 суток.

Таблица 5

Объем хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Дефекты мягких тканей по степени тяжести 1 2 Всего раненых в мягкие гкани нижних конечностей Этапы калифици-рованной помощи (ПХО) МПП, ОМедБ Специализированная хирургическая помощь.

Повторная ПХО ГМОСН, военные госпиталя первого эшелона) Повторная ПХО, пластика ран способом хронической дерматензии (Военный госпиталь). Пластические операции £ применением кожно-фасциаль- ных лоскутов

11 (12,9%) 1 9 (10,8%) 7 (8,9%) - -

13(15,3%) 13(15,7%) 10(12,8%) 9(30,1%) -

| 2а 19(22,4%) 19 (22,9%) 19 (24,4%) 19 (63,2%) _

26 28 (32,9%) 28 (33,7%) 28 (35,9%) 2 (6,7%) 26 (65%)

! 3 14(16,5%) 14(16,9%) 14(18%) - 14(35%)

. 4 ! - 1

Всего 1 85 (100%) 83 (100%) 78 (100%) 30(100%) ! 40(100%)

Учитывая большой поток раненых, прибывающих в хирургические отделения госпиталя с передовых этапов медицинской эвакуации и для полноценного оказания им своевременной помощи, нами разработан алгоритм оказания специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей, позволивший сократить пребывание пострадавших в приемном покое, полноценно обследовать их в предоперационном периоде и подготовить к намеченному оперативному лечению. При составлении данного алгоритма, в его разделе посвященном тактике выполнения ПХО, мы использовали принципы хирургической обработки ранений мягких тканей предложенные кафедрой военной травматологии и ортопедии ВМедА МО РФ, дополнив их своими способами лечения: применение хронической дерматензии, пластика кожно-фасциальными лоскутами (островковым, мостовидным), двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантптом. Все пластические операции выполнялись с применением многофункциональной шины. Рисунок шины представлен ниже:

Рис. 1. Многофунциональная шина (общий вид)

Для быстрейшего восстановления функции поврежденной конечности нами предложено хирургическое лечение способом хронической дерматензии после выполнения ПХО либо при наличии обширных гранулирующих ран, направленное на постепенное устранение дефекта мягких тканей и способное в короткие сроки создать условия для максимального восстановления функции поврежденной конечности. Таким способом выполнялось закрытие обширных ран в области проекции крупных сосудов нервных стволов суставов. Раны заживали без нагноения, не отмечалось случаев краевого некроза, так как сближение краев ран проводилось постепенно. Сближение кожи выполнялось без технических

трудностей и ишемической травматизации «перемещаемых» кожно-фасциальных лоскутов. Лечение ран мягких тканей способом хронической дерматензии было применено нами у 32 (27,4 %) раненых в нижние конечности 2-2а групп. Раненым, имевшим обширные огнестрельные раны бедра, голени в проекции крупных суставов 26 группа 28 (23,9%) применялось устранение дефекта мягких тканей пластикой кожно-фасциальными островковыми лоскутами. Раненым 3 группы 11 (9,4%) выполнялась комбинированная пластика с применением кожно-фасциальных (островковых, мостовидных) лоскутов и свободно расщепленных (1:3, 1:4) аутотрансплантатов.

Трое раненых (2,6%) 3 группы имели неординарное по своей площади повреждение мягких тканей голени и стопы. В ходе лечения этих пострадавших нами разработан способ одномоментного закрытия обширных ран мягких тканей голени и стопы двумя кожно-фасциальными лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Применение данного способа позволило сохранить функцию и опороспособность поврежденной нижней конечности. Схема операции приведена на следующих рисунках (рис. 2, 3, 4).

Рисунок № 2. Кожно-фасциальный лоскут тыльной поверхности стопы на сос> диетой ножке.

Способ осуществляется за одну операцию и состоит из нескольких этапов.

На первом этапе осуществляют окончательную хирургическую обработку раны. На втором этапе формируют первый кожно-фасциальный лоскут 1 на одной сосудистой ножке, далее в тексте первый лоскут.

Первый лоскут 1 формируют на тыльной поверхности стопы 2, предварительно спланировав его размеры по отношению к ране. Операцию начинают с медиального 3, затем латерального 4 и дистального 5 разрезов по намеченным ранее краям первого лоскута Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию, сохраняют при этом большую подкожную вену. При необходимости, пересекают сухожилие короткого разгибателя большого пальца. Вместе с мышцей отделяют поверхностную фасцию от тканей до наружного края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Затем разрез углубляют до надкостницы предплюсневых костей. Следуя под надкостницей, находят тыльную артерию 6 стопы 2. После нахождения тыльной артерии 6 стопы 2, ее выделяют до первого межплюсневого промежутка и перевязывают 7. Выделяют первый лоскут 1 по ею латеральной и дистальной границам, сохраняя перитендиний сухожилий разгибателей.

После выделения первого лоскута 1 его дистальную часть литаеI тыльная артерия 6 стопы и вены, отходящие от большой подкожной вены 9, восстановлению чувствительности первого лоскута способствуют латеральный 10 и медиальный 11 кожные нервы. Длину сосудистой ножки )2 первого лоскута 1 можно увеличивать дальнейшим выделением артерии 6 и вен 9 в дистальном отделе голени 13, при этом можно получить первый лоскут размером до 14x15 см, позволяющий закрыть большой участок раны.

На третьем этапе формируют второй кожно-фасциальный лоскут рис.3 на двух сосудистых ножках 14, для закрытия рапы по медиальной поверхности голени до голеностопного сустава.

Рис. № 3 (Слева). Сформирован заднемедиальный мостовидный кожно-фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения.

Рис. № 4 (Справа). Окончательный этап операции. Лоскутами устранен дефект мягких тканей голени и голеностопного сустава, донорский участок (20) закрыт свободным расщепленным аутотрансплантатом.

Рис. № 3 (Слева). Сформирован заднемедиальный мостовидный кожно-фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения.

Рис. № 4 (Справа). Окончательный этап операции. Лоскутами устранен дефект мягких тканей голени и голеностопного сустава, донорский участок (20) закрыт свободным расщепленным аутотрансплантатом.

Для этого выполняют линейный разрез 15 по задней поверхности голени книзу и несколько медиальнее, чтобы полностью не обнажать ахиллово сухожилие. Кровоснабжение проксимальной части 16 второго лоскута 14 осуществляется за счет перфорантов задней болыпсберцовой артерии и большой подкожной вены. Иннервация осуществляется подкожной ветвью бедренного нерва, а так же кожными ветвями, отходящими от большеберцового нерва в проекции подколенной ямки. Дистальный участок 17 кровоспабжается за счет перфорантов задней большеберцовой артерии и перфорантов большой подкожной вены, иннервируется от вегви медиальных пяточных и от ветвей подошвенного медиального нерва.

Сформированный кожно-фасциальный лоскут 14 перемещается на ран\ по медиальной поверхности, фиксируется к краю раны по передней поверхности голени 18 рис. 4 однорядными швами. Расстояние между швами 0,8-1 см. Размеры лоскута позволяют 5акрыгь рапу по передней внутренней поверхности голени от ее

верхней трети до границы голеностопного сустава Дальнейшее перемещение лоскута в дистальной части не целесообразно, так как перерастяжение кожи на этом участке может привести к тромбозу сосудов его дистального участка и некрозу.

Четвертый этап: рис 4, ранее сформированный первый лоскут 1 поворачивают на угол 90° и закрывают дефект мягких тканей и капсулы голеностопного сустава, а так же разрушенные до 1/3 , в виде продольного перелома таранную кость и дистальный метаэпифиз с отсутствующей медиальной лодыжкой. Свободный край лоскута фиксируют однорядными швами к переднему краю дистальной ножки первого лоскута и к медиальному краю раны на стопе. Донорские места на тыльной поверхности стопы 19 и задней внутренней поверхности голени 20 укрывают свободными расщепленными аутотрансплантатами, взятыми электродерматомом с передней поверхности бедра. Толщина трансплантатов 0,2 см, площадь которых увеличена 1:4 при помощи перфоратора.

Послеоперационное течение у 6 (5,1%) прооперированных нами раненых, имевших сочетанные ранения (огнестрельные переломы) длинных трубчатых костей, которым на предыдущих этапах медицинской эвакуации была выполнена операция: внеочаговая фиксация отломков аппаратом Илизарова осложнилось спицевым, огнестрельным первично-хроническим остеомиелитом и как следствие нагноением послеоперационных ран мягких тканей с образованием свищей. Данные раненые переведены в профильное отделение.

Оперативное лечение раненых в мягкие ткани нижних конечностей связано с определенными техническими трудностями, вызванными локализацией ран по всему диаметру поврежденной конечности, что требует изменять положение пациента, либо конечности в период выполнения операции, тем самым создавая сложности для оперируюшего хирурга и проведение маниториша анестезиологом за состоянием больного. В ходе лечения данной категории пострадавших нами разработана многофункциональная шина, позволяющая выполнять оперативное лечение на всех сегментах нижней конечности не изменяя при этом положение самого больного. Конструктивные особенности данного изделия так же позволяют при необходимости проводить постоянный электронно-

оптический контроль, не перекрывая основной рентгенологической картины оперируемого сегмента конечности.

В раннем послеоперационном периоде мы применяли данную многофункциональную шину для пассивной разработки посттравматических контрактур крупных суставов после огнестрельных ранений нижних конечностей, что позволил сократить срок пребывания раненого в стационаре и увеличить процент восстановления функции поврежденной конечности. На рисунках 5 и 6 представлены функциональные возможности шины:

Рис.5. Положение шины для разгибания в коленном суставе =180 град.

Рис.6. Угол сгибания в коленном суставе =90 град.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ огнестрельных ранений мягких тканей нижних конечностей показал, что частота ранений нижних конечностей превалирует над другими областями. По характеру ранящего снаряда первое место занимает минно-взрывные осколочные ранения.

Обширные размеры ран после первичной хирургической обработки на этапах медицинской эвакуации часто обусловлены отсутствием единой тактики при выполнении данной операции, нарушением ведения медицинской документации (карта № 100), когда не указывается точный объем ранее оказанной хирургической помощи на предыдущем этапе.

2. Предложенный алгоритм оказания хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижней конечности позволяет исключить ошибки при лечении данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Основной концепцией данного алгоритма является сберегательная тактика при выполнении первичной хирургической обработки раны которую необходимо рассматривать, как первую реконструктивную операцию имеющую цель адекватное закрытие дефектов мягких тканей нижних конечностей.

3. Использование разработанной в ходе исследования шины для лечения огнестрельных ранений нижних конечностей, позволило значительно расширить диапазон оперативных вчеша!ельств на сегментах нижних конечностей, а использование данного устройства

в послеоперационном периоде как тренажера, позволило избежать возникновение посттравматических контрактур.

4 Примененный нами способ хронической дерматензии при лечении обширных ран мягких тканей нижних конечностей способствует прогрессивному сближению краев ран, устраняя дефект мягких тканей за меньшие сроки лечения без дополнительных птастических реконструктивных операций.

5 Использование предложенного нами способа пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени при минно-взрывных ранениях и механических разрушениях, позвотяет не только устранить дефекты мягких тканей нижней конечности, сохранив при этом два ее сегмента, но и полностью восстановить ее функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение на практике предложенного алгоритма оказания хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей позволит практикующим хирургам исключить ошибки при лечении данной категории пострадавших.

2 "При огнестрельных ранениях мягких тканей целесообразно применение разработанной и внедренной в клиническую практику «Шины для лечения огнестрельных ран мягких тканей нижних конечностей,», позволяющей расширить диапозон выполнения первичной хирургической обработки ран, пластические реконструктивные операции на всей длине и окружности сегментов нижней конечности. 4

3 Разработанный и апробированный в ходе исследования способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени при минно-взрывных ранениях и механических разрушениях, прост в применении, доступен в освоении хирургами и травматологами, позволяет сохранять два сегмента нижней конечности и полностью восстановить ее функцию.

4 Применение способа хронической дерматензии при лечении обширных огнестрельных ран нижних конечностей позволит сократить сроки лечения пострадавшего, исключив при этом допотнительные пластические реконструктивные операции.

4.Применение предложенной «Шины для лечения огнестрельных ран нижних конечностей» в раннем послеоперационном периоде в качестве тренажера для пассивной активизации объема движений в

крупных суставах, позволит параллельно с заживлением огнестрельных ран восстановить утраченную функцию нижней конечности, избежав при этом развития посттравматическич контрактур сократить сроки реабилитации пострадавшего.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О некоторых проблемах в оказании неотложной помощи раненым с тяжелыми травмами кисти на этапах медицинской эвакуации / Павлюченко C.B., Крючков A.A., Плетиков С М., Дьяченко В.Ф. // Тезис доклада «Неотложные состояния в медицине» Тез. юбил. науч. практ. конф. поев. 50-летию 574 военного клинического госпиталя -Москва, 2001.-С.39-40.

2 Метод постоянного сближения краев ран демпферными швами в лечении огнестрельных ран мягких тканей. /Павлюченко C.B., Дьяченко В.Ф., Плетиков С.М., Крючков А А.// Тезис доклада «Неотложные состояния в медицине». Тез. юбил. науч. практ. конф. поев. 50-летию 574 военного клинического госпиталя -Москва, 2001 -С.47-49.

3. УЗИ-диагностика при травмах и заболеваниях мягких тканей в условиях гарнизонного военного госпиталя. /Павлюченко С В, Плетиков С.М., Крючков A.A., Дьяченко В.Ф.// Тезис доклада «Неотложные состояния в медицине». Тез юбил. науч. практ. конф. поев. 50-летию 574 военного клинического госпиталя -Москва, 2001 -С.103-104.

4. Восстановительное оперативное лечение военнослужащих с травмами кисти, сопровйждающимися повреждением сухожилий сгибателя. /Павлюченко C.B., Плетиков С.М., Крючков А А., Дьяченко В.Ф. Ч Тезис доклада «Неотложные состояния в медицине» Тез. юбил. науч. практ. конф. поев. 50-летию 574 военного клинического госпиталя -Москва, 2001.-С.105-106

5. Применение высоких технологий при диагностике, выборе методов оперативного лечения и реабилитации у военнослужащих с открытыми травмами кисти / Павлюченко C.B., Плетиков С.M , Крючков A.A., Дьяченко В.Ф. // Тезис доклада «Неотложные состояния в медицине». Тез. юбил. науч. практ. конф. поев 50-тегию 574 военного клинического госпиталя -Москва, 2001.-С. 106-108

6 Особенности ампутации при минно-взрывных ранениях , Павлюченко C.B., Плетиков С.М., Дьяченко В.Ф. // Тезис доклада

«Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее», мат. конф. -Воронеж, 2001. С.-16-19.

7. Сближение краев ран способом хронической дерматензии при лечении раненых с огнестрельными ранениями конечностей. / Павлюченко C.B., Пархисенко Ю.А., Плетиков СМ.// Тезис доклада «Актуальные проблемы госпитальной медицины», науч. практ. конф. поев. 70-летию Воронежской обл. -Воронеж, 2004.-С.47-48

8 Способ пластики обширных дефектов мягких тканей юленостопного сустава и i олени с дефектом большеберцовой кости. / Павлюченко C.B., Пархисенко Ю.А. // Тезис доклада «Актуальные проблемы госпитальной медицины», науч. практ. конф. поев. 70-летию Воронежской обл. -Воронеж, 2004.-С.49-50

9. Совершенствование метода оперативного лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей. / Павлюченко C.B. h Тезис доклада «Актуальные проблемы госпитальной медицины», науч. практ. конф. поев. 70-летию Воронежской обл. Воронеж, 2004.-С.50-52 Патент, рационализаторские предложения.

1. «Шина для лечения огнестрельных ранений мягких тканей нижних конечностей» / C.B. Павлюченко// патент № 33867, выдан 20.11.03г., зарегистрирован в Государственном регистре РФ.

2. Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голени и голеностопного сустава при минно - взрывных ранениях и механических повреждениях. / C.B. Павлюченко, Ю.А. Пархисенко // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2 от 03.12 03г., выдано Воронежским базовым военным госпиталем.

3. Способ сближения краев обширных огнестрельных ран мягких тканей нижних конечностей при помощи хронической дерматензии// Удостоверение № 1 oi 06.04.2004г., выдано Воронежским базовым военным госпиталем.

4. Оперативное лечение раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей с применением многофункциональной шины / Ю.А. Пархисенко, С.В Павлюченко.'/' Удостоверение на рационализаторское предложение № 2 от 06.04.2004г, выдано Воронежским базовым военным госпиталем.

ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ШИНЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Разработал: C.B. Павлюченко

Подп. к печ. 17.11.2004 г. Формат 60 х 90 1/16. Усл. печ. л. 1. Зак. 329. Тир. 100. Тип.ВИРЭ.

»27088

РНБ Русский фонд

2006-4 750

Из истории вооруженных конфликтов известно, что в структуре санитарных потерь хирургического профиля боевые повреждения конечностей достигают 70%, при этом более половины из них составляют огнестрельные ранения мягких тканей.

Опыт ВОВ показал, что именно эта категория пострадавших является основным стратегическим резервом пополнения действующей армии наиболее обученными опытными воинами.

Так, например, 7-й Пленум ГВСУ в 1943 году был посвящен исключительно вопросу повышения качества лечения раненых в мягкие ткани и быстрейшему возвращению их в строй. Менее известно, но это факт, что до 95% пополнения после 1943 года составили бывшие раненые и только лишь 5% 17-18-летние юноши очередного призыва. Быстрое восстановление боеспособности воинов, получивших огнестрельные ранения мягких тканей конечностей, обусловлено преобладанием в их структуре относительно легких повреждений, позволяющих включить большинство таких пострадавших в категорию легкораненых.

Опыт локальных военных конфликтов последних десятилетий свидетельствует о том, что частота ранений мягких тканей не уменьшается. Дальнейшее совершенствование стрелкового и минно-взрывного оружия сопровождается повышением частоты и усилением тяжести ранений, в том числе и мягких тканей, и это несмотря на наличие современных средств защиты у военнослужащих. Значительная часть раненых в мягкие ткани имеет обширное и осложненное, за счет повреждения сосудов и нервов, ранение. Недостаточное внимание к этому контингенту раненых приводит к значительному числу организационных, диагностических и лечебных ошибок и, как следствие, к осложнениям, увеличению срока лечения, а зачастую - и инвалидности.

Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 1100 раненых с огнестрельными повреждениями мягких тканей конечностей в период первой войны в Чеченской республике в 1995г. по историям болезней архива Военномедицинского музея г.Санкт-Петербурга и 117 раненых в мягкие ткани нижних конечностей во второй период войны 1999-2000гг., находившихся на лечении в Воронежском военном госпитале.

В результате проведенного исследования установлено, что современные огнестрельные ранения мягких тканей конечностей характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. Широкое использование боеприпасов взрывного действия обусловило превалирование множественного характера ран мягких тканей, которые составили 51,5%. Более половины пострадавших - 58% -имели точечные раны мягких тканей, около 37% - ограниченные, 3,5% - обширные.

Практический интерес для хирургов и травматологов представляет частота повреждения сосудов и нервов при ранениях мягких тканей различной локализации. Клинически значимые повреждения сосудисто-нервных пучков чаще наблюдались в группе раненых в мягкие ткани верхних конечностей, что вполне объяснимо с позиции раневой баллистики (4,4%). Наиболее часто повреждения сосудисто-нервных пучков были зарегистрированы при ранениях мягких тканей плеча - у каждого 10-го раненого (11,5%), и предплечья (6,6%), что объясняется большим количеством крупных сосудов и нервов в относительно малом объеме сегмента. Обработка полученных данных позволила выявить значимую связь видов ранящего снаряда с вероятностью повреждений сосудов и нервов. При пулевых ранениях они возникли в 7,3%, тогда как при осколочных - только в 3%. Такое соотношение связано с различными баллистическими свойствами ранящих снарядов и способностью высокоскоростных ранящих снарядов (пуль) 5,45 мм, 9 мм вызывать дистантные повреждения сосудов и нервов и обширные разрушения мягких тканей конечностей.

Анализ исходов лечения показал, что из общего количества раненых в мягкие ткани в строй возвращены 93% в Афганистане и 95% в Чечне [16, 18, 19, 24]. По опыту ВОВ эта цифра составила 87,2% [122]. Высокая возвращаемость в строй и удовлетворительные анатомо-функциональные исходы лечения раненых в мягкие ткани даже при тяжелых и осложненных ранениях объясняются оказанием пострадавшим квалифицированной и специализированной помощи на передовых этапах [18, 19, 132, 138]. В период боевых действий в Чечне для 80% раненых в мягкие ткани II этапом эвакуации был крупный тыловой госпиталь страны, после лечения в котором они, как правило, в строй не возвращались. Пополнение войск происходило в основном за счет новых военнослужащих. Данная тактика, приемлемая для локальных вооруженных конфликтов, абсолютно не применима в условиях широкомасштабных боевых действий.

Обширное разрушение мягких тканей, которое сочетается с обнажением суставных поверхностей, требует после первичной хирургической обработки ран быстрейшего закрытия данных анатомических образований.

В ходе исследования нами выполнялось одномоментное пластическое закрытие обширных дефектов мягких тканей в области крупных суставов (коленного, голеностопного) кожно-фасциальными лоскутами на одной или двух питающих ножках с сохранением их иннервации. Успех оперативного лечения основывался на следующих принципах, применяемых в пластической хирургии:

1. адекватная схема предоперационного планирования конкретно к каждому пострадавшему;

2. отработка схемы разрезов (экономного иссечения) краев ран при выполнении первичной хирургической обработки, категорическое исключение излишнего радикализма при данной операции;

3. оценка жизнеспособности, периферического кровоснабжения в предполагаемом для перемещения кожно-фасциальном лоскуте, его возможности, для закрытия обширных дефектов мягких тканей;

4. моделирование кожно-фасциального лоскута выполнять с учетом локализации дефекта, требующего реконструкции;

5. наличие и доступность локальных мягких тканей, которые будут определять конфигурацию кожно-фасциального лоскута, намеченного для пластического замещения дефекта [7, 9, 11, 12, 47].

Выбор подходящих лоскутов, применяемых в качестве локальных донорских тканей: лоскуты кожи, свободные от подкожно-жирового окружения, отечные ткани, которые имеют заметную аттенуацию (расслаблены, разжижены), лишенные эпидермиса, не пригодные в качестве лоскутных доноров [113, 131]. Также должна соблюдаться целостность подкожных тканей до фасции. При определенных механических повреждениях кожа остается соединенной с подкожным жиром, но отделенной от глубокой фасции. Эти ткани не имеют необходимой поддержки сосудов для того, чтобы обеспечить жизнеспособность лоскута, и не должны приниматься в расчет для закрытия обширных глубоких дефектов. Горизонтальные дефекты над костыо наиболее сомнительны для покрытия и часто требуют комбинирования фасциальных лоскутов. Долевые и косые дефекты поддаются более простым схемам расположения лоскута, т.к. жизнеспособность лоскута зависит от адекватного кровообращения, кожно-фасциальный лоскут должен быть спланирован с целью максимального использования сосудов, питающих его. Увеличение длины лоскута может быть достигнуто (например, на голени) за счет участков без сосудов с учетом питания основной части от перфорантов задней или передней болыиеберцовых артерий, по существу составляя осевой кожно-фасциальный лоскут.

Иногда размер дефекта превышает возможность одномоментного его закрытия.

Показания к применению лоскута:

- плохое кровоснабжение основания дефекта и его окружения;

- на основании раневого дефекта находится одно из образований сегмента конечности (сустав, сухожилия, сосуды, нервы);

- на глубоких образованиях огнестрельной раны позже необходимо выполнить реконструктивную операцию при доступе через пересаженную кожу;

- оперированный участок будет подвержен в дальнейшем значительной механической нагрузке (стопа);

- необходимость ликвидировать контурные дефекты [20, 47].

Таким образом, актуальность этой проблемы в хирургии на этапах лечения огнестрельных повреждений мягких тканей очевидна, так как огнестрельные ранения имеют место не только при вооруженных локальных конфликтах, но и в мирное время.

Цель и основные задачи исследования

Целью работы является улучшение оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей, способных улучшить результаты лечения огнестрельной травмы. В работе поставлены следующие задачи:

1. провести анализ тяжести ранений мягких тканей сегментов конечностей в зависимости от ранящего снаряда и оказанной помощи на этапах медицинской эвакуации;

2. составить алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи;

3. разработать и внедрить в практику хирургических отделений военного госпиталя многофункциональную шину для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей;

4. применить способ хронической дерматензии для лечения обширных огнестрельных ран нижних конечностей, чем достичь восстановления их функции, за меньшие сроки и без дополнительных хирургических вмешательств;

5. разработать способ одномоментного закрытия обширных дефектов голени двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным ауто-тр ан сп л антатом;

6. разработать практические рекомендации для хирургов, травматологов по выполнению первичной хирургической обработкеи раненых в мягкие ткани конечностей.

Научная новизна

1. Предложен алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи;

2. Внедрена многофункциональная шина для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей, позволяющая выполнять первичную хирургическую обработку на всех сегментах нижней конечности и раннюю пассивную разработку оперированной конечности с целью профилактики контрактур (получен патент № 33867, зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.);

3. Разработан способ сближения краев огнестрельных ран с применением хронической дерматензии;

4. Предложен оригинальный способ одномоментного закрытия двумя кож-но-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантан-том обширного дефекта мягких тканей голени с обнажением крупного сустава после механической травмы (подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415) от 04.02.2004г.; ФИПС (г.Москва), получен положительный результат формальной экспертизы);

5. Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей войсковых частей, находящихся в зоне ответственности Воронежского военного госпиталя, практические рекомендации по оказанию квалифицированной хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей конечностей (акт внедрения № 7 от 09.02.2004г.).

Практическая значимость:

1. обеспечение адекватного одномоментного закрытия обширного дефекта мягких тканей нижней конечности после огнестрельного ранения или механического разрушения, что позволило бы сократить срок пребывания в стационаре;

2. эффективно предупредить процент нарушения функции конечности на основе предложенного алгоритма хирургической помощи при лечении огнестрельной раны и сближения ее краев способом хронической дерматензии;

3. восстановление функции поврежденной нижней конечности с помощью многофункциональной шины, позволяющей выполнять комплекс пассивных упражнений в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики контрактур;

4. предложенная многофункциональная шина мобильна, легко трансформируется под любую длину нижней конечности, позволяет выполнять операции на всех ее сегментах. Возможная область применения:

1. хирургические отделения военных госпиталей;

2. специализированные хирургические отделения многопрофильных больниц;

3. хирургические модули госпиталей МЧС;

4. военно-полевые хирургические госпитали.

Реализация работы;

1. Способ первичной хирургической обработки огнестрельных ран с применением пластического замещения раневых дефектов при помощи кожно-фасциальных лоскутов и хронической дерматензии на специальной многофункциональной шине внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского базового военного госпиталя Московского военного округа (акт внедрения № 1 от 04.06.03 г).

2. Способ одномоментного пластического закрытия обширного дефекта мягких тканей голени двумя кожно-фасциальными лоскутами внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского гарнизонного военного госпиталя Московского военного округа (акт внедрения № 2 от 02.02.04г.).

Публикация

1. По материалам диссертации получено три удостоверения на рационализаторские предложения, опубликовано девять печатных работ получен патент № 33867, который зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.

2. Подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415) от 04.02.2004г в ФИПС (г.Москва), получен положительный результат формальной экспертизы.

3. По материалам работы подготовлены методические рекомендации для врачей войсковых частей в регионе ответственности «Алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей».

Апробация работы

Основные положения и научные результаты работы докладывались на заседании 3-й юбилейной научно-практической конференции 547 военного клинического госпиталя / Москва, 2001/, на Всероссийской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее» / Воронеж, 2001/, на научно-практической конференции военных медицинских учреждений в регионе ответственности Воронежского базового военного госпиталя /Воронеж,2003/, на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 70-летию Воронежской области /Воронеж, 2004г/

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики раненых и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 145 отечественных и 86 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ огнестрельных ранений мягких тканей нижних конечностей показал, что частота ранений нижних конечностей превалирует над другими областями. По характеру ранящего снаряда первое место занимают минно-взрывные осколочные ранения.

Обширные размеры ран после первичной хирургической обработки на этапах медицинской эвакуации часто обусловлены отсутствием единой тактики при выполнении данной операции, нарушением ведения медицинской документации (карта № 100), когда не указывается точный объем ранее оказанной хирургической помощи на предыдущем этапе.

2. Предложенный алгоритм оказания хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей позволяет исключить ошибки при лечении данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации. Основной концепцией данного алгоритма является сберегательная тактика при выполнении первичной хирургической обработки раны, которую необходимо рассматривать как первый этап реконструктивной операции по закрытию дефектов мягких тканей нижних конечностей.

3. Использование разработанной в ходе исследования шины для лечения огнестрельных ранений нижних конечностей позволило значительно расширить диапазон оперативных вмешательств на сегментах нижних конечностей, а применение данного устройства в послеоперационном периоде в качестве тренажера дало возможность избежать возникновения посттравматических контрактур.

4. Примененный нами при лечении обширных ран мягких тканей нижних конечностей способ хронической дерматензии позволяет сближать края ран, устраняя дефект мягких тканей за меньшие сроки лечения без дополнительных пластических реконструктивных операций.

5. Использование предложенного нами способа пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени при минно-взрывных ранениях и механических разрушениях позволяет не только устранить дефекты мягких тканей нижней конечности, сохранив при этом два ее сегмента, но и полностью восстановить ее функцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При огнестрельных ранениях мягких тканей целесообразно применение разработанной и внедренной в клиническую практику «Шины для лечения огнестрельных ран нижних конечностей», позволяющей расширить диапазон выполнения первичной хирургической обработки, пластических реконструктивных операций на всей длине и окружности сегментов нижней конечности.

2. Разработанный и апробированный в ходе исследования способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени при минно-взрывных ранениях и механических разрушениях прост в применении, доступен в освоении хирургами и травматологами, позволяет сохранить два сегмента нижней конечности и полностью восстановить их функцию.

3. Применение на практике предложенного алгоритма оказания хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей позволит практикующим хирургам исключить ошибки при лечении данной категории пострадавших.

4. Применение способа хронической дерматензии при лечении обширных огнестрельных ран нижних конечностей позволит сократить сроки лечения пострадавшего, исключить дополнительные пластические реконструктивные операции.

5. Применение предложенной «Шины для лечения огнестрельных ран нижних конечностей» в раннем послеоперационном периоде в качестве тренажера для пассивной активизации объема движений в крупных суставах позволит параллельно с заживлением огнестрельных ран восстановить утраченную функцию нижней конечности, избежав при этом развития посттравматических контрактур.