Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение хирургической инфекции при термических ожогах с использованием живого бактериального препарата "споробактерин жидкий"

На правах рукописи

ГУРЬЯНОВ АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

Профилактика и лечение хирургической инфекции при термических ожогах с использованием живого бактериального препарата «споробактерин жидкий»

14 00 27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□озхут^аз

Оренбург - 2007

003177783

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович

доктор медицинских наук, профессор Курлаев Петр Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

седании диссертационного совета Д 208 066 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия 460000, г.Оренбург, ул Советская, 6 Зал заседаний диссертационного совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Автореферат разослан « 2007 г

Защита диссертации состоится

:008 г в « /$>

» часов на за-

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Р И Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ожоги один из широко распространенных и имеющих явную тенденцию к нарастанию вид травм Реальное влияние на рост числа ожогов оказывают научно-технический прогресс, увеличение потенциальных источников термического поражения, неблагоприятный социально-психологический фон (С В Попов, 2000)

По данным ВОЗ ожоги занимают третье, а в ряде стран второе по частоте место среди прочих травм, представляя серьезную медико-социальную и экономическую проблему Т Thuan et al (1996) и D Herndon et al (2001) сообщают, что в США от 1 до 2 миллионов человек в год подвергаются ожогам различной этиологии В России ежегодно регистрируется более 500000 ожогов различной тяжести (А А Алексеев, 1998, В В Азолов с соавт, 1999) Из них около 150000 больных госпитализируется и 12000 - 15000 прибавляются к числу пациентов, нуждающихся в длительной реабилитации, не всегда позволяющей избежать инвалидности (С В Попов, 2000) На высоком уровне сохраняется летальность при ожоговой травме В России, США и Европе она достигает 5,0% по отношению к общему числу обожженных (А А Алексеев, 1993, Д Д Рыбдалов с соавт, 2000, В В Азолов с соавт , 2003), а основной причиной развития смертельных исходов у обожженных остается инфекция (WF McManus, 1989, ИР Вазина с соавт, 2000, RL Sheridan et al, 2001) Не теряет актуальности проблема гнойных осложнений при выполнении оперативных вмешательств (R G С Teepe et al, 1990, А А Алексеев с соавт, 1999)

Профилактика инфекции у обожженных включает целый комплекс хирургических и противоэпидемических мер, широко используются антибиотики (G Е Collentme et al, 1967, Н И Атясов, 1994, М Г Крутиков с соавт, 1999, 2002) Несмотря на это, число гнойно-воспалительных осложнений при термических ожогах не уменьшается Кроме того, антибиотики у обожженных нередко дают аллергические реакции, приводят к дисбактериозам, способствуют формированию и распространению антибиотикорезистентных штаммов бактерий (Н Vmdenes et al, 1995, Н В Белобородова, 1999, Е В Шаталова с соавт, 2001)

В последнее время появились публикации, ряда авторов (D Р Mackie et al, 1992, W L Manson et al, 1994) которые считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран Много работ в хирургии посвящено роли микрофлоры кишечника в патогенезе инфекции (А А Третьяков, 1998, В К Есипов, 1999, В С Тарасенко, 2000) Предложен новый эффективный способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений в хирургии с использованием препарата споробактерина жидкого, содержащего живую культуру штамма Bacillus subtihs 534 (В И Никитенко, 1985,1990) Механизм действия его основан на подавлении транслокации условно-патогенной флоры Однако материалов, касающихся использования пробиотика у обожженных, в доступной нам литературе мы встретили очень мало Это послужило основанием для проведения данного исследования

Цель и задачи исследования Целью исследования явилась разработка нового метода профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами, основанного на использовании нового пробиотика - споробактерина жидкого

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить течение раневого процесса у обожженных, определить количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений на фоне традиционной антибио-тикотерапии и введения споробактерина жидкого Оценить клинико-экономическую эффективность применения споробактерина жидкого в сравнении с антибиотикоте-рапией у изучаемого контингента больных.

2 Определить влияние различных способов профилактики гнойно-воспалительных осложнений на выраженность синдрома эндотоксикоза и состояние гуморального иммунитета

3 Изучить видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран при различных способах профилактики инфекционных осложнений у обожженных

4 Исследовать качественный и количественный состав биоценоза толстой кишки у обожженных Определить взаимосвязь между тяжестью термического поражения, частотой гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза

5 Определить влияние различных способов профилактики инфекционных осложнений у обожженных на качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки

Научная новизна

Установлено, что у обожженных, начиная с первых суток после травмы, развиваются явления эндотоксикоза Регистрируются увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы в сыворотке крови Страдает иммунная система, что проявляется увеличением числа лейкоцитов, лимфопе-нией, изменением содержания в крови основных классов иммуноглобулинов, повышением циркулирующих иммунных комплексов Развивается дисбактериоз кишечника, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести ожогов Все эти факторы способствуют возникновению хирургической инфекции у обожженных

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его высокую эффективность в профилактике и лечении хирургической инфекции у обожженных По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций

При тяжелых формах дисбактериоза толстой кишки частота местных и общих гнойно-воспалительных осложнений резко возрастает Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споробактерином жидким способствует сокращению числа инфекционных осложнений у обожженных

Обнаружено, что состав микроорганизмов ожоговых ран был различен при назначении антибиотиков и пробиотика У больных, принимавших споробактерин жидкий, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально антибиотики, в ранах реже обнаруживались ассоциации условно-патогенных бактерий, меньшим было количество видов микроорганизмов

Впервые установлено, что по микробиологическому составу ожоговых ран возможно ир01 нозирование течения раневого процесса Замечено, что при обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный процесс протекал более благоприятно Раны быстрее очищались от некротизированных тканей и эпителизиро-вались Напротив, при обнаружении других бактерий (стафилококки, кишечная па-

лочка и др ) и даже при стерильных посевах в первые трое суток после травмы санация и регенерация повреждений были более медленными Выше изложенное позволило разработать способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №2291428, 10 01 2007 г)

Научно-практическое значение

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения обожженных Показано, что использование споробактерина жидкого в комплексном лечении больных с термическими ожогами способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета По сравнению с антибиотиками пробиотик не дает побочных реакций и осложнений, более удобен и дешев в применении

Обнаружено, что длительная антибиотикотерапия способствует возникновению дисбактериоза кишечника Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки, подавляя рост условно-патогенных бактерий и грибов, тем самым снижая риск эндогенного инфицирования и число гнойно-воспалительных осложнений у обожженных

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами При применении этого пробиотика в комплексной терапии обожженных, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают гнойно-воспалительные осложнения, происходит активизация репаративных процессов в ранах, сокращается время стационарного лечения больных Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей гуморального иммунитета, уменьшению выраженности синдрома эндотоксемии, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот

2 В комплекс обследования пострадавших с термическими ожогами целесообразно включение анализа содержимого толстой кишки на дисбактериоз Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споробакте-

б

рином жидким способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений

Апробация работы и публикации Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году Материалы диссертации доложены на I Съезде комбустиоло-гов России (г Москва, 2005), Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА (г Оренбург, 2006), клинической конференции травматологов-ортопедов ММУЗ ГКБ №4 (г Оренбург, 2006)

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и получен патент Российской Федерации на изобретение № 2291428 от 10 01 2007 г

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Последний включает 312 источников, в том числе работы 178 отечественных и 134 иностранных авторов Работа иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 2002 по 2006 (пять лет) год под нашим наблюдением находилось 246 больных с термическими ожогами, лечившихся в Областном ожоговом центре ММУЗ ГКБ № 4 г Оренбурга Из них было 175 (71,0%) мужчин и 71 (29,0%) женщина

Все больные были разделены на возрастные группы согласно классификации, принятой геронтологической конференцией в г Ленинграде (1962) В возрасте от 14 до 20 лет госпитализировано 16 человек, от 21 до 40 лет - 94, от 41 до 60 лет - 100, от 61 до 74 лет - 29, старше 74 лет - 7 пациентов Таким образом, большая часть пострадавших были людьми молодого, трудоспособного возраста, что свидетельствует о важном социально-экономическом значении проблемы профилактики и лечения инфекционных осложнений при термической травме

Основными причинами ожогов были несчастные случаи в быту у 205 (83,3%) больных, производственная травма - у 27 (11,0%), уличная - у 12 (4,9%), умышленная - у 2 (0,8%) пациентов В 117 (47,6%) случаях этиологическим фактором ожога служил кипяток, в 98 (39,8%) - пламя, у 1 (0,4%) пациента ожоги нанесены паром У 30 (12,2%) больных были контактные ожоги

В работе использована классификация термических ожогов, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году Согласно которой выделяют 4 степени ожогов в зависимости от глубины термического поражения Для определения площади поражения использованы «Правило девятки» и «Правило ладони» При диагностике ожоговой болезни мы придерживались классификации, согласно которой выделяют четыре периода ожоговой болезни ожоговый шок, период острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и период реконвалесценции

Ожоговая болезнь развилась у 48 из 246 обследованных пациентов Из них в стадии ожогового шока к нам поступило 36 больных В стадии ожоговой токсемии госпитализировано 12 пациентов, лечившихся до этого в других лечебных учреждениях до выхода из состояния ожогового шока

Сопутствующие заболевания отмечены у 45 (18,3%) больных Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы Гипертоническая болезнь диагностирована у 13 (28,9%) больных, ишемическая болезнь сердца в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом и стенокардией - у 15 (33,3%), атеросклероз сосудов головного мозга - у 4 (8,9%) пациентов Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит) обнаружены у 4 (8,9%) больных Цирроз печени, хронический гепатит - у 4 (8,9%) пациентов Заболевания органов дыхания отмечены у 10 (22,2%) пострадавших Другие заболевания встречались намного реже Сочетание нескольких заболеваний наблюдалось у 19 (42,2%) больных пожилого и старческого возраста

Пострадавшим при отсутствии ожогового шока выполнялся первичный туалет ожоговой раны, затем накладывали повязки с растворами антисептиков (фурацилин, йодопирон, риванол, хлоргексидин, синтомициновая эмульсия) и гепарина После-

дующая тактика лечения была направлена на формирование сухого струпа путем применения влажно-высыхающих антисептических повязок

Поступившим в состоянии ожогового шока (36 человек) проводилась противошоковая терапия Первичный туалет раны откладывался до выхода из шока Ввиду нарушений микроциркулядии и пареза кишечника лечение проводилось путем внутривенных вливаний Объем инфузионной терапии рассчитывали по. формуле Эванса [2 мл х % ожога х масса теча (кг)] + 2000 мл 5,0% раствора глюкозы Противошоковая терапия начиналась с введения обезболивающих средств, 0,125% раствора новокаина, нейролептиков С целью ликвидации гиповолемии, нормализации водно-электролитного обмена, улучшения реологических свойств крови, дезинтоксикации в инфузионную терапию включали растворы гидроксиэтилкрахмала, поли-глюкина респолиглюкина, глюкозы раствор Рингера, раствор эуфиллина, гепарин, диуретики и др По показаниям вводились кортикостероидные гормоны При тяжелом шоке переливали плазму и растворы альбумина

Основными задачами терапии в периодах острой ожоговой токсемии и септи-котоксемии были профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребностей в белке, восполнение энергетических затрат и нормализация водно-электролитного баланса Важнейшим компонентом лечения в этот период являлось переливание эритроцитарной массы, плазмы, альбумина

У одного пациента с глубокими циркулярными ожогами нижних конечностей и у пострадавшего с локализацией ожогового струпа на грудной клетке выполнена декомпрессивная некротомия На 8 - 10 сутки у 78 больных с глубокими ожогами проведена химическая некрэктомия с использованием 40,0% салициловой мази, которая, как правило, дополнялась хирургической некрэктомией В последующем больным накладывались повязки с мазями на водорастворимой основе или растворами антисептиков По мере того как раны выполнялись зрелыми грануляциями, проводилась операция трансплантации кожи расщепленными лоскутами, срезаемыми при помощи дерматома При глубоких ограниченных ожогах у 47 пациентов использованы неперфорированные трансплантаты

При обширных ожогах у 18 человек восстановить кожный покров целыми трансплантатами из-за дефицита донорских ресурсов не представлялось возможным В этих случаях выполнена «экономная» пластика «почтовыми марками» или перфорированными лоскутами У них же при локализации ран на важных в функциональном и косметическом отношениях участках (у 3 пациентов с ожогами лица, у 5 пострадавших с ранами в области суставов и у 2 больных с ожогами грудной клетки) пластика осуществлена неперфорированными трансплантатами

С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений в комплексное лечение 128 больным с термическими ожогами включали споробактерин жидкий (основная группа) Пероральное применение проводилось с первых суток до заживления ран по 1 мл 3 раза в сутки Эти больные были разделены на 3 подгруппы

1С (75 человек) - больные с ожогами I - ША степени на площади от 3,0 до 25,0% поверхности тела

2С (28 человек) - больные с глубокими ограниченными ожогами от 0,5 до 5,0% и сопутствующими поверхностными ожогами от 1,5 до 12,0%

ЗС (25 человек) - пострадавшие с развившейся ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными ожогами от 25,0 до 65,0% и глубокими ожогами от 1,0 до 45,0%, с сопутствующими поверхностными от 7,0 до 44,0%

Группа сравнения, репрезентативная по характеру ожогов, полу, возрасту, сопутствующей патологии, включала 118 больных Из них 105 (89,0%) пациентов получали антибиотики, давно вошедшие в практику хирургов (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, гентамицин и др ), а 13 (11,0%) больных - цефалос-порины II и III поколений Пациенты также были разделены на 3 подгруппы 1А (67 человек) - больные с поверхностными ожогами от 3,0 до 25,0% 2А (28 человек) - больные с глубокими ограниченными ожогами от 0,4 до 5,0% и сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0%

ЗА (23 человека) - пострадавшие с ожоговой болезнью, куда включены пациенты с поверхностными от 25,0 до 65,0% и глубокими ожогами от 1,0 до 45,0%, с сопутствующими поверхностными ожогами от 10,0 до 35,0%

Для оценки течения раневош процесса в ходе терапии были использованы следующие показатели сроки эпителизации ожоговых ран, характер грануляционной ткани на 10 сутки после некрэктомии, время подготовки ран к операции, вид и число послеоперационных раневых осложнений Следует отметить, что воспаление в ожоговой ране протекает по типу демаркационного, обусловленного не столько воздействием гноеродной флоры, сколько естественными процессами отторжения омертвевших тканей с их нагноением Такое нагноение закономерно для любого ожога ША - IV степени, и мы не расценивали его как осложнение О раневых инфекционных осложнениях речь шла лишь в случаях развития флегмон, абсцессов, регионарного тромбофлебита, лимфаденита и лимфангоита Учитывая, что изолированные ожоги I - II степени редко осложняются развитием хирургической инфекции, мы решили не включать в материалы настоящего исследования результаты лечения пациентов с данным видом травмы

Для контроля эффективности проводимой терапии наряду с общеклиническими методами исследования (расспрос, осмотр, рентгенография и рентгеноскопия, электрокардиография, ежедневная термометрия, клинические анализы крови и мочи) проводилось определение лейкоцитарного индекса интоксикации по методике Я Я Кальф-Калифа (1941), полипептидов средней молекулярной массы (Н И Габриэлян с соавт , 1985), уровня иммуноглобулинов (в МапсИии е! а1, 1964) и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (В В Меньшиков, 1978)

Выделение и идентификация чистых культур из ожоговых ран проводилась в соответствии с приказом Л» 535 МЗ СССР от 22 04 85 г Для выявления чувствительности выделенных культур к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (М О Биргер, 1982)

Микрофлору кишечника исследовали в лицензированных бактериологических лабораториях г Оренб>рга Областной инфекционной больнице, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», следуя методическим рекомендациям НМ Грачевой с соавт, (1986) Согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня

2003 г № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника» выделяли три степени дисбиоза кишечника

Статистическая обработка результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC - Pentium-3 с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel Использовался метод вариационной статистики с определением достоверности с помощью критерия Стьюдента и непараметрический метод Уилкоксона Достоверными считались изменения при р < 0,05

Результаты исследования и их обсуждение Замечено, что применение пробиотика при поверхностных ожогах способствовало более благоприятному течению раневого процесса у обожженных (таблица 1) Так, в 1С группе полное заживление ран наступало в течении 13,4 ± 0,6 суток, а у пациентов 1А группы - к 19,4 ± 1,3 суткам, что в 1,4 раза превышало время заживления ран у пациентов, принимавших пробиотик (р < 0,001) По-видимому, антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый сенными палочками, подавлял рост раневой флоры и нивелировал ее патогенное влияние на вновь образующийся эпителий Средний срок пребывания в стационаре больных, принимавших пробиотик, составил 11,8 ± 0,8 дней, а при антибиотикотерапии - 16,7 ± 1,2 дней (р < 0,001)

По нашим данным отличительной особенностью развития раневого процесса у больных с глубокими ожогами и ожоговой болезнью (таблица 1), которым проводилась терапия пробиотиком, было более раннее созревание грануляционной ткани, сокращались вдвое по сравнению с контрольной группой сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике Меньшей была частота послеоперационных воспалительных осложнений

В 2А группе пострадавших с локальными ожогами Шб - IV степени к 10 дню у 12 (52,2%) больных грануляции имели характер мелкозернистых, ярко-розового цвета, с блестящей поверхностью Подготовка раневой поверхности к аутодермопластике заняла в этой группе 23,3 ± 3,5 дня Спонтанная эпителизация ожоговых ран отмечена у 5 (17,9%) пациентов данной группы Оперативное восстановление утраченного кожного покрова было произведено у 23 (82,1%) больных Выполнено в среднем 1,3 операций аутодермопластики у каждого пострадавшего Лизис трансплантатов

отмечен у 7 (30,4%) больных частичный - у 3, половины трансплантатов - у 2, более половины - у 1, полный - у 1 пациента Это послужило поводом к ретрансплантации, при этом у одного из больных она выполнялась трижды Эпителизация ячеек перфорированных трансплантатов завершалась в среднем к 26,7 ± 3,7 суткам, донорских ран - к 9,0 ± 0,8 суткам Нагноение донорских ран отмечено у 1 (4,3%) пациента Средний срок пребывания больных в стационаре составил 48,9 ±5,1 дней

Фаза регенерации и эпителизации у пациентов 2С группы с глубокими ограниченными ожогами, получавших споробактерин жидкий, клинически характеризовалась более ранним созреванием грануляционной ткани, по сравнению с пациентами контрольной группы (р < 0,05) Грануляции к 10 дню после некрэктомии у 20 (71,4%) больных имели характер мелкозернистых, ярко-розового цвета, с блестящей поверхностью Сроки подготовки ран к аутодермопластике достигали 13,3 ± 2,0 суток (р < 0,05) У 4 (14,3%) пострадавших данной группы на фоне лечения споробактерином жидким отмечена спонтанная эпителизация ран У 24 (85,7%) больных произведено оперативное восстановление утраченного кожного покрова Выполнено в среднем 1,0 аутотрансплантация у каждого пострадавшего, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05) Это обусловлено более частым выполнением повторных трансплантаций в контрольной группе (р < 0,05)

Лизис трансплантатов отмечен в 6 (25,0%) случаях В двух из них лизирова-лось 50,0% площади пересаженных трансплантатов, в четырех — лизис составлял менее 50,0% Полная эпителизация ячеек перфорированных трансплантатов наступала значительно быстрее (12,6 ± 1,0 сутки), нежели у больных, получавших антибиотики (р < 0,001) Эпителизация донорских участков наступала на 8,6 ± 0,8 сутки Осложнений со стороны донорских ран не было По сравнению с контрольной группой значительно сократился койко-день до 35,5 ± 3,2 суток (р < 0,05)

У пациентов ЗА группы эпителизация ожоговых ран при поверхностных ожогах завершалась к 26,2 ± 1,9 суткам, а в ЗС группе больных - к 23,5 ± 2,9 дню (р > 0,05) Грануляции к 10 суткам после некрэктомии у 54,5% больных, принимавших пробиотик, имели характер мелкозернистых, розового цвета, с блестящей поверхностью В то же время, при антибиотикотерапии лишь у 45,5% пострадавших

Таблица 1

Течение раневого процесса в зависимости от проводимого лечения и тяжести ожогов

Группы больных Заживление Подготовка Лизис Коэффициент Эпитслиздция Заживление Нагноение

ран I - 1ИА (сутки) к операции (сутки) операций ячеек (сутки) донорских ран (сутки) донорских ран

1А 19,4 ± 1,3 п = 67 - - - - - -

1С 13,4 ±0,6 п = 75 - - - - - -

2А 23,3 ± 3,5 7 (30,4 %) 1,3 26,7 ±3,7 9,0 ± 0,8 1 (4,3 %)

п = 23 п = 23 п = 23 п = 23 п = 23 п = 23

2С - 13,3 ±2,0 6 (25,0 %) 1,0 12,6 ± 1,0 8,6 ± 0,8 0

п = 24 п = 24 п = 24 п = 24 п = 24 п = 24

ЗА 26,2 ± 1,9 30,4 ± 4,7 3 (33,3 %) 1,4 22,2 ± 2,5 8,9 ± 0,3 1 (11,1 %)

п= 12 п = 9 п = 9 п = 9 п = 9 п = 9 п = 9

ЗС 23,5 ± 2,9 15,5 ±2,8 2 (22,2 %) 1,0 15,0 ±1,5 8,9 ± 0,8 1 (11,1 %)

п = 14 п = 9 11 = 9 п = 9 п = 9 п = 9 п = 9

р!а-1с <0,001 - - - - - -

р2?-2с - <0,05 >0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05

рЗа-Зс >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

1А группа - поверхностные ожоги от 3,0 до 25,0%, 2А - глубокие ограниченные ожоги от 0,4 до 5,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0%, ЗА - больные с ожоговой болезнью (поверхностные ожоги от 25,0 до 65,0% или глубокие ожоги от 1,0 до 45,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 10,0 до 35,0%), 1С - ожоги I - ША степени на площади от 3,0 до 25,0% поверхности тела, 2С - глубокие ограниченные ожоги от 0,5 до 5,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 1,5 до 12,0%, 3С - больные с ожоговой болезнью (поверхностные ожоги от 25,0 до 65,0% или глубокие ожоги от 1,0 до 45,0% с сопутствующими поверхностными от 7,0 до 44,0%)

грануляции имели вышеописанные характеристики (р > 0,05), а у остальных они еще оставались рыхлыми и обильно кровоточили Подготовка ран к аутодермопластике заняла в контрольной группе 30,4 ± 4,7 дней, а при назначении пробиотика - 15,5 ± 2,8 суток (р < 0,05) Оперативное восстановление утраченного кожного покрова произведено у 9 больных в каждой из групп По сравнению с контрольной группой у больных, получавших пробиотик, несколько реже обнаруживался лизис трансплантатов (р > 0,05), отмеченный только у 2 (22,0%) пациентов и в обоих случаях был краевым В контрольной группе он отмечен в 3 (33,3%) наблюдениях В двух из них он достигал 50,0%, что потребовало реопераций и пролонгировало сроки лечения В результате до 1,4 увеличилось среднее число операций, выполненных у каждого пострадавшего, против 1,0 в основной группе (р < 0,05) В то же время, достоверных различий в сроках заживления (опытная - 8,9 ± 0,3 суток, контрольная - 8,9 ± 0,8 суток) и частоте нагноений (по 11,1%) донорских ран не отмечено (р > 0,05) Эпители-зация ячеек трансплантатов наступала в среднем к 22,2 ± 2,5 дню при антибиотико-терапии и к 15,0 ± 1,5 суткам при лечении пробиотиком (р < 0,05) Это позволило несколько сократить койко-день до 32,0 ± 4,9 дней, тогда как в контрольной группе он составил 41,2 ± 6,6 суток (р > 0,05)

Особенности течения раневого процесса при различных методах профилактической терапии не могли не отразиться на частоте инфекционных осложнений Несмотря на проведение антибиотикотерапии число гнойных осложнений у пациентов с поверхностными локальными ожогами все же было высоким (таблица 2) По нашим данным среди 67 больных 1А группы инфекционные осложнения развились у 9 (13,4%) В 2 наблюдениях отмечено возникновение регионарного лимфангоита и лимфаденита, в одном - выявлены признаки острого флебита Пиелонефрит диагностирован трижды у больных этой группы В одном наблюдении развилась бронхопневмония Помимо этого у 2 пострадавших на фоне антибиотикотерапии возникли явления острого энтерита

В процессе лечения пробиотиком (1С группа) среди пациентов с локальными ожогами I - ША степени намечалась тенденция к сокращению числа гнойно-воспалительных осложнений по отношению к контрольной группе (р > 0,05) Общие

и раневые инфекционные осложнения развились у 5 (6,7%) пострадавших У 1 больного с локализацией ожога на лице течение раневого процесса осложнилось левосторонним средним отитом Регионарный лимфаденит и лимфангоит возникли в 1 наблюдении Из числа общих осложнений у 3 пациентов диагностирован пиелонефрит

В 2А группе больных (28 человек) с локальными ожогами 1ПБ - IV степени, которые получали парентерально антибиотики, инфекционные осложнения возникли у 10 (35,7%) пациентов У одного больного течение раневого процесса осложнилось флегмоной бедра и голени с регионарным лимфангоитом и лимфаденитом Пиелонефрит диагностирован в 4 наблюдениях Пневмония обнаружена у одного пациента Явления острого энтерита отмечены у 4 пострадавших

При применении пробиотика в 2С группе гнойно-воспалительные осложнения выявлены у 3 (10,7%) больных, что достоверно меньше их числа в контрольной группе (р < 0,05) У 1 пациента раневой процесс осложнился регионарным лимфаденитом и лимфангоитом По два раза диагностированы пиелонефрит и пневмония

При ожоговой болезни среди пациентов, получавших антибиотики (ЗА группа), инфекционные осложнения обнаружены у 18 (78,3%) Регионарный лимфаденит и лимфангоит отмечены в 3, а. флебит поверхностных вен голени - в 5 наблюдениях Гнойный иридоциклит развился у одного пациента, у 11 диагностирована пневмония и у 5 пострадавших - пиелонефрит

Включение споробактерина жидкого в комплексную терапию ожоговой болезни (ЗС группа) показало его большую эффективность в сравнении с антибиоти-котерапией (р < 0,05) Воспалительные осложнения при этом выявлены у 12 (48,0%) пациентов Лимфаденит выявлен в двух, а острый флебит - в трех наблюдениях Пневмония при приеме пробиотика обнаружена у 11, а пиелонефрит - у 5 пострадавших

Развившиеся тяжелые осложнения ожоговой болезни привели к смерти двух больных в контрольной группе и одного пострадавшего в группе больных, принимавших пробиотик По данным секционного исследования у всех умерших были обнаружены признаки ожоговой пневмонии

Таблица 2

Количество осложнений в зависимости от проводимого лечения и тяжести ожогов

Группы больных Кол-во больных с осложнениями* Виды осложнений и их число (%)

Отит Флег -мона Лимф -аденит Флебит Пневмония Энтерит Пиело -нефрит Иридо -циклит

1А п = 67 9(13,4%) - - 2 I 1 2 3 -

1С п = 75 J 5 (6,7%) 1 - 1 - - - 3 -

2А п =28 10(35,7%) - 1 1 - 1 4 4 -

2С п =28 3(10,7%) - - 1 - 2 - 2 -

ЗА п = 23 18(78,3%) - 3 5 И 3 5 1

ЗС п =25 12(48,0%) - - 2 3 11 - 5 -

р 1А-1С > 0,05, р 2А-2С < 0,05, рЗА-ЗС<0,05

1А группа - поверхностные ожоги от 3,0 до 25,0%, 2А - глубокие ограниченные ожоги от 0,4 до 5,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 2,0 до 15,0%, ЗА - больные с ожоговой болезнью (поверхностные ожоги от 25,0 до 65,0% или глубокие ожоги от 1,0 до 45,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 10,0 до 35,0%), 1С - ожоги 1 - ША степени на площади от 3,0 до 25,0% поверхности тела, 2С - глубокие ограниченные ожоги от 0,5 до 5,0% с сопутствующими поверхностными ожогами от 1,5 до 12,0%, ЗС -больные с ожоговой болезнью (поверхностные ожоги от 25,0 до 65,0% или глубокие ожоги от 1,0 до 45,0% с сопутствующими поверхностными от 7,0 до 44,0%)

*У ряда больных отмечалось сочетание нескольких осложнений

В целом при профилактическом лечении споробактерином жидким частота гнойно-воспалительных осложнений у обследованных нами больных достигала 21,9%, что примерно в 1,6 раза меньше, чем при антибиотикопрофилактике (р < 0,05) Замечено, что при назначении антибиотиков давно используемых в клинике (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины и др) частота местных и общих инфекционных осложнений достигала 36,2%, а при введении цефалоспоринов II и III поколений она составила 30,8% По-видимому, это было связано с наибольшей распространенностью резистентности среди бактерий к препаратам первой группы Наши данные подтверждаются исследованиями других авторов, которые утверждают, что, несмотря на широкое использование антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, число их при термических ожогах в настоящее время остается высоким (J W Alexander, 1971, НИ Атясов, 1994, МГ Крутиков с соавт, 1999) Это вынуждает проводить поиск альтернативных способов борьбы с хирургической инфекцией Споробактерин жидкий может быть использован для этих целей

В процессе антибиотикотерапии у 13 пациентов возникла аллергическая реакция в виде крапивницы Еще у 16 человек в анамнезе были аллергические реакции на химиотерапевтические препараты, что ограничивало их применение Подобных осложнений у больных, принимавших споробактерин жидкий, не отмечено Наряду с этим, отсутствие побочных реакций, уменьшение срока стационарного лечения, минимизация труда медперсонала, высокая цена современных антибиотиков делают применение споробактерина жидкого в лечении обожженных экономически более эффективным

А А Гоцик с соавт (2000) иВМ Медведкин с соавт (2001) в своих исследованиях также отмечают достоверное снижение числа инфекционных осложнений при назначении споробактерина жидкого по сравнению с антибиотикотерапией Однако материалы исследований очень небольшие Кроме того, в их работах нет данных, касающихся течения раневого процесса, изменений в иммунной системе, не изучалась роль биоценоза кишечника в патогенезе хирургической инфекции при различных методах антибактериальной профилактики у обожженных

is

У больных, получавших споробактерин жидкий, по сравнению с пациентами, которым вводились антибиотики, быстрее нормализовались вечерняя температура тела, число лейкоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов Включение в комплексную терапию обожженных пробиотика способствовало уменьшению выраженности эндотоксикоза, что проявлялось в положительной динамике лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы Адекватно на термическую травму реагировала система иммунитета, что выражалось в более высоком уровне в на 7 - 10 сутки и более низком уровне ЦИК Это обеспечивало эффективную защиту от инфекционных осложнений в период очищения ран от некроза, с последующим снижением ее функциональной активности к 20 - 25 суткам, что предотвращало риск аутоиммунных осложнений в период восстановления утраченного кожного покрова

В своих исследованиях мы обнаружили, что состав микрофлоры ран в 1 - 3 сутки лечения был приблизительно сходным у пациентов обеих групп В ожоговых ранах в это время, как правило, преобладали монокультуры золотистого (4,8 - 6,8%) и эпидермального стафилококков (9,5 - 10,2%) или кишечной палочки (1,6 - 3,4%) Реже обнаруживалась другая флора Ассоциации микроорганизмов выделены у 3,2% больных, получавших антибиотики, и у 5,1% пациентов при приеме споробактерина жидкого

На состав микрофлоры ран в последующем большое влияние оказывал характер лечения У больных, получавших споробактерин жидкий, к 4 - 15 суткам в ранах преобладали монокультуры Золотистый стафилококк высеян из ран у 17,3%, эпи-дермальный - у 11,5% пострадавших Сапрофитирующий стафилококк выделен у 5,8% пациентов С такой же частотой обнаруживались гемолитический стрептококк и синегнойная палочка Значительно увеличилась частота обнаружения сенной палочки, выделенной в 27,0% наблюдений (р < 0,001) Относительно скудно было представлено семейство энтеробактерий, так протей контаминировал раны у 2 (3,8%), а клебсиелла - у 1 (1,9%) пациента Микробные ассоциации обнаружены лишь у 7,7% больных

В то же время, при антибиотикотерапии выше была частота выделения, как монокультур, так и ассоциаций микроорганизмов (р < 0,001) Золотистый стафилококк высеян у 35,1%, эпидермальный - у 17,5%, сапрофитирующий - у 7,0% пациентов Гемолитический стрептококк обнаружен у 8,8% больных Контаминация ран грибами рода Candida увеличилась до 5,3% Возросла частота обнаружения грам-отрицательной флоры (р < 0,05) и в частности энтеробактерий Кишечная палочка и цитробактерии каждые выделены у 2 (3,5%), протей - у 7 (12,3%), клебсиелла - у 4 (7,0%) пациентов Сенная палочка при антибиотикотерапии обнаружена в 3,5% наблюдений Характерным оказалось более значительное (р < 0,001) повышение числа микробных ассоциаций в процессе лечения у больных, получавших антибиотики (с 3,2% до 33,3%), нежели в группе пациентов, принимавших споробактерин жидкий (с 5,1% до 7,7%)

Примерно такие же данные по видовому спектру микрофлоры гнойных ран у обожженных на фоне антибиотикотерапии приводят в своих работах Т А Арьев (1963) и JIА Блатун (2000) По мнению Б С Вихриева и В М Бурмистрова (1986), многолетняя практика антибиотикотерапии убеждает в том, что ее применение не в состоянии повлиять на размножение микроорганизмов в ожоговой ране Наряду с этим, влияние препаратов, содержащих живые бактерии сапрофиты, на раневую флору у обожженных, как показывают данные литературы, ранее не изучалось

По-видимому, живая культура Bacillus subtilis, выделяя антибиотик широкого спектра действия и ряд ферментов, частично предотвращала попадание в рану бактерий-возбудителей Замечено, что при обнаружении в ранах сенной папочки гнойно-воспалительный процесс протекал более благоприятно Раны быстрее очищались от некротизированных тканей и эпителизировались Раневых инфекционных осложнений у этих пациентов не отмечено Напротив, при обнаружении в ранах других бактерий (стафилококки, кишечная палочка и др ) или стерильных посевах, санация и регенерация повреждений были более медленными Воспалительные осложнения (лимфаденит, лимфангоит, флебит отит, флегмона и др) отмечены у 20,4% больных Полученные данные оказались статистически достоверными Это позволило разработать способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №

2291428, 10 01 2007г) В связи с этим, считаем необходимым проведение бактериологического контроля ран у обожженных в течение госпитального периода, что позволит прогнозировать развитие раневого процесса и совершенствовать меры по профилактике хирургической инфекции

Серьезные опасения в последнее время вызывает рост антибиотикоустойчиво-сти возбудителей ожоговой инфекции отмеченный Franchi Diane et al (1999), A A Алексеевым с соавт (2ООО) и M Г Крутиковым (2004) Наши данные показывают, что при поступлении чувствительность бактерий, выделенных из ожоговых ран, к наиболее широко применяемым антибактериальным препаратам достигала 43,5 - 100,0% В ходе лечения этот показатель уменьшался до 20,0 - 98,5% При этом, к препаратам, относительно давно используемым в клинической практике (бензилпенициллину, оксациллину, гентамицину и др ), чувствительно всего 19,2 -51,0% выделенных культур Даже к карбопенемам, цефалоспоринам II и III поколений довольно быстро развивается устойчивость, достигая 43,8 - 51,2%

Широкое применение антибиотиков наряду с подавлением условно-патогенной микрофлоры приводит к угнетению развития весьма полезных бактерий рода Bacillus Видимо, этим можно объяснить увеличение гнойных осложнений в ходе длительной антибиотикотерапии, наблюдаемое у обожженных рядом авторов (S Abston et al, 1987, H Vmdenes et al, 1995) и подтвержденное нашими исследованиями

Нам удалось изучить состав микрофлоры толстой кишки у 40 пациентов с термическими ожогами Интересен тот факт, что качественный и количественный состав микробиоценоза кишечника был в пределах нормы только у 4 (10,0%) из 40 больных обследованных в 1 - 3 сутки после получения травмы На фоне количественного дисбаланса кишечной флоры выявились и значительные изменения ее качественного состава У 27,8% пациентов обнаружены эшерихии с гемолитической активностью, у 22,2% больных - лактозонегативные эшерихии в количестве 105 КОЕ/г и более У 44,4% пациентов - увеличение числа кишечных палочек со слабовыра-женными ферментативными свойствами Отмечена патологическая колонизация

кишечника клебсиеллами, синегнойной палочкой, протеем У 13,9% больных содержание дрожжевых грибов превышало 104 КОЕ/г

Наиболее тяжелыми были изменения в составе микрофлоры кишечника у пострадавших с ожоговой болезнью (таблица 3) Лишь у 5,2% пациентов дисбактериоз отсутствовал, дисбактериоз II и III степени выявлен в 47,4% наблюдений каждый При этом, в стадии ожогового шока лишь в одном наблюдении явления дисбакте-риоза отсутствовали Дисбактериоз II степени был обнаружен у 50,0% больных, получавших антибиотики, и у 66,1% пострадавших при назначении споробактерина жидкого Дисбактериоз III степени выявлен у 25,0% пациентов при антибиотикоте-рапии и у 33,3% больных, получавших пробиотик В стадию ожоговой токсемии тяжесть дисбактериоза нарастала Это связано с увеличением доли больных, у которых был выявлен дисбиоз II и III степени При этом среди больных, получавших споробактерин жидкий, число пациентов с наиболее тяжелой III степенью дисбактериоза было в 1,3 раза меньшим, чем при антибиотикотерапии В стадии ожоговой септикотоксемии при назначении антибиотиков у всех обследованных явления дис-биоза достигали третьей степени У больных, получавших пробиотик, III степень обнаружена только у 40,0% обследованных в эту стадию ожоговой болезни В период реконвалесценции дисбиотические изменения становились менее выраженными

Таблица 3

Сравнительные данные микробиоценоза кишечника в зависимости от стадии ожоговой болезни и метода лечения

Стадия ожоговой болезни Лечение* Число больных Степень дисбактериоза

0 I II III

Шок А 4 1 (25,0 %) 0 2 (50,0 %) 1 (25,0 %)

С 3 0 0 2 (66,7 %) 1 (33,3 %)

Токсемия А 6 0 0 2 (33,3%) 4 (66,7 %)

С 6 0 0 3 (50,0 %) 3 (50,0 %)

Септико-токсемия А 6 0 0 0 6 (100,0%)

С 5 0 0 3 (60,0 %) 2 (40,0 %)

Реконвале-сценция А 2 0 1 (50,0 %) 1 (50,0 %) 0

С 3 2 (66,7 %) 1 (33,3 %) 0 0

* А - парентеральное введение антибиотиков С - назначение споробактерина жидкого

Сходные данные по зависимости нарушений состава микрофлоры кишечника от тяжести ожогов в своих исследованиях приводит А Л Адмакин с соавт (2005) В то же время, обнаруженные нами изменения состава микрофлоры кишечника в разные стадии ожоговой болезни и влияния на него различных методов антибактериальной терапии, в литературе до этого не были описаны

Как замечено рядом авторов (ЯБ Вещ, 1985, КХ Алмагамбетов с соавт, 1992, ЧУ Ь Машоп й а1, 1994, Б А(1а\¥1 ег а1, 1998, Б ОепкЛпас1ез е1 а1, 1999), микрофлора кишечника, особенно при тяжелой травме и стрессе, может быть источником эндогенного инфицирования Видимо этим, можно объяснить обнаруженную у наших больных взаимосвязь между количеством гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза толстого кишечника Так, у 6 человек с I степенью дисбактериоза они диагностированы в двух наблюдениях В одном из них был выявлен пиелонефрит (16,6%), в другом - нагноение донорских ран (16,6%) При дисбактериозе II степени осложнения в виде нагноения донорских ран отмечены у 25,0%, лимфаденита - у 10,0% пациентов Пневмония и пиелонефрит диагностированы у 10,0 % пострадавших, у 5,0% больных отмечены явления энтерита В 5,0% наблюдений выявлен лизис трансплантатов Более удручающей становилась картина при дисбиозе III степени Нагноение донорских ран отмечено у 40,0%, лимфаденит - у 20,0%, пневмония - у 30,0%, а пиелонефрит - у 10,0% пострадавших В 3 наблюдениях из 40 отмечен летальный исход от инфекционных осложнений ожоговой болезни, в каждом из которых диагностирован дисбактериоз третьей степени

Зависимость между количеством гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза кишечника у больных с переломами конечностей обнаружена С Ж Исаевым (2005) и А М Чевычаловым (2005) Наряду с этим, в изученной литературе нам не встречалось данных, обнаруживающих подобную связь у обожженных

В ходе антибиотикотерапии отмечено негативное влияние ее на состав микрофлоры толстой кишки Практически вдвое сократилось количество больных с нормальным содержанием бифидобактерий Также статистически достоверно (р < 0,05) возросло число пациентов со сниженным содержанием кишечной палочки и

лактобацилл Увеличилось число высевов условно-патогенной флоры (р < 0,05) В 2,2 раза возросло чисчо пациентов с дисбактериозом кандидозной этиологии

Кардинально противоположной становилась картина в ходе профилактического лечения споробактерином жидким С 5,0% до 52,6% увеличилось число больных с нормальным содержанием бифидобактерий Возросла частота обнаружения кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами Статистически достоверно увеличилось число больных с нормальным содержанием лактобацилл Значительно уменьшилась частота высева условно-патогенной микрофлоры Золотистый стафилококк, протей и грибы рода Candida, выделенные в первые трое суток лечения у 10,0% пострадавших, после проведенного лечения не обнаруживались

Сходные данные мы встретили в исследованиях A JI Адмакина с соавт (2005), которые считают, что применение пробиотиков способствует коррекции качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у обожженных Но авторы применяли пробиотики лишь как средство лечения дисбактериоза кишечника и не приводят данных, касающихся их влияния на риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений Мы думаем, что меньшая частота инфекционных осложнений у больных, получавших споробактерин жидкий, по сравнению с группой больных, которым парентерально вводились антибиотики, была не случайной По утверждению WLManson et al (1994) и A JI Адмакина с соавт (2005), ожоговая травма может приводить к несостоятельности барьерных механизмов гастро-интестинального тракта, с последующей инвазией патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в кровь Коррекция качественного и количественного состава кишечной микрофлоры пробиотиком споробактерином, по-видимому, снижала риск эндогенного инфицирования у обследованных нами больных

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о выраженных нарушениях в составе микрофлоры толстой кишки у больных с термическими ожогами Обнаружена зависимость их от стадии ожоговой болезни В ходе исследования отмечено, что тяжесть дисбактериоза увеличивает вероятность развития хирургической инфекции В связи с этим возникает необходимость включения в комплекс обязательных обследований у обожженных анализа состояния микрофло-

ры кишечника Это позволит сократить число инфекционных осложнений у обожженных

Представленные материалы свидетельствуют о существенном улучшении качества лечения больных с ожогами различной тяжести при раннем применении про-биотика споробактерина жидкого, заключающемся в активации регенераторных процессов в ожоговых ранах, уменьшении интоксикации, нормализации ряда показателей гуморального иммунитета, снижении числа гнойно-воспалительных осложнений и сокращении сроков пребывания пациентов в стационаре

Выводы

1 При термических ожогах, даже локальных, у больных, начиная с первых суток после травмы, развиваются явления интоксикации Регистрируются увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, содержания молекул средней массы в сыворотке крови Страдает иммунная система, что проявляется увеличением числа лейкоцитов, лимфопенией, изменением содержания в крови основных классов иммуноглобулинов, повышением циркулирующих иммунных комплексов Это способствует возникновению хирургической инфекции у обожженных

2 У больных с термическими ожогами развивается дисбактериоз кишечника, тяжесть которого прямо пропорциональна тяжести термического поражения При этом, чем тяжелее дисбактериоз, тем выше вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений

3 Длительная антибиотикотерапия у обожженных вызывает нарушение качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, а также способствует заселению пищеварительного тракта условно-патогенными бактериями, преимущественно грамнегативными

4 Включение в комплексную терапию обожженных споробактерина жидкого способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета

5 Применение споробактерина жидкого у обожженных показало его высокую эффективность в коррекции качественного и количественного состава микрофлоры кишечника

6 Характер проводимой антибактериальной терапии оказывает существенное влияние на микробный пейзаж ожоговых ран У больных, принимавших споробак-терин жидкий, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально антибиотики, в ранах реже обнаруживались ассоциации условно-патогенных бактерий, меньшим было количество видов микроорганизмов, значительно чаще выделялись из ран бактерий рода Bacillus

7 По бактериальному составу ожоговых ран возможно прогнозирование течения раневого процесса При обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный процесс протекает более благоприятно, нежели при выделении других бактерий или стерильных посевах Раны быстрее очищаются от некротизиро-ванных тканей и эпителизируются, что снижает вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений

8 Лекарственный препарат споробактерин жидкий является эффективным средством профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах Пробиотик, по сравнению с антибиотиками, в большей мере снижает частоту инфекционных осложнений у обожженных и способствует активизации репаративных процессов в ожоговых ранах При его использовании не отмечено нежелательных побочных реакций, он более удобен и дешев в применении

Практические рекомендации

1 Для профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах вместо антибиотиков рекомендуется назначение через рот пробиотика споробакте-рина жидкого по 1 мл три раза в сутки с первого дня травмы и до заживления ран Сокращение числа осложнений, отсутствие побочных реакций, уменьшение срока стационарного лечения, минимизация труда медперсонала делают применение спо-робактерина жидкого в лечении больных с термическими ожогами экономически более эффективным

2 Длительное введение антибиотиков, особенно давно используемых в клинической практике, обожженным нецелесообразно Средствами выбора при эмпирической антибактериальной терапии в настоящее время можно считать современные

цефалоспорины, фторхинолоны, карбопенемы, доксициклин К последним реже регистрируется резистентность микроорганизмов

3 При наличии в ожоговой ране бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений У больных со стерильными посевами или при выделении из ран других микроорганизмов более высока вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений

4 В комплекс обследования больных с термическими ожогами следует включать анализ кала на качественный и количественный состав микрофлоры При диагностировании дисбактериоза кишечника необходимо проведение лечебных мероприятий Методом выбора здесь может быть использование пробиотика споробактерина жидкого Это позволит уменьшить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений у обожженных

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Воронов, О Н Место пробиотика споробактерина в лечении ожогов / Актуальные вопросы хирургии повреждений /ОН Воронов, А В Чеканин, А М Гурьянов и др // Актуальные вопросы хирургии повреждений материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА - Оренбург, 2006 - С 15-17

2 Гурьянов, А М Применение споробактерина в профилактике» инфекционных осложнений у обожженных / А М Гурьянов // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов сборник материалов - Оренбург, 2005 - Ч 2 - С 84 - 85

3 Гурьянов, А М Результаты применения споробактерина в комбустиологии / А М Гурьянов, О Н Воронов, Б В Голиков и др // Актуальные вопросы военной и практической медицины сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2005 - Т II - С 426 - 429

4 Гурьянов, А М Профилактика хирургической инфекции у больных с термическими ожогами / А М Гурьянов, О Н Воронов, В М Медведкин и др // Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии материалы конференции хирургов, посвященной 100-лешю со дня рождения проф С П Вилесова - Оренбург, 2005 - С 30-32

5 Гурьянов, А М Новый способ профилактики хирургической инфекции при аутодермотранс-плантации в комбустиологии / А М Гурьянов, О Н Воронов, В М Медведкин и др // Актуальные вопросы военной и практической медицины сборник материалов VII Всероссийской научно-

практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа - Оренбург, 2006 -Т II - С 600 - 603

6 Гурьянов, АМ Результаты лечения ожогов с использованием препарата споробактерин / А М Гурьянов, О Н Воронов, В М Медведкин и др // Актуальные вопросы хирургии повреждений материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА - Оренбург, 2006 -С 19-21

7 Гурьянов, А М Результаты применения споробактерина в комбустиологии / А М Гурьянов,

0 Н Воронов, В М Медведкин и др III Съезд комбустиологов России сборник научных трудов - Москва, 2005 - С 52-53

8 Никитенко, В И Новые данные о патогенезе и профилактике хирургической инфекции при ожогах / В И Никитенко, О Н Воронов, В М Медведкин, А М Гурьянов и др 1/1 Съезд комбустиологов России сборник научных трудов - Москва, 2005 - С 74-75

9 Гурьянов А М Профилактика инфекционных осложнений у обожженных / А М Гурьянов // Саратовский научно-медицинский журнал -2007 -№4(18) -С 133-138

Изобретения по теме диссертации

1 Гурьянов, А М Способ прогнозирования нагноений ран / А М Чевычалов, С Ж Исаев, А Г Кравцов, Ю Л Дорофеев, В А Копылов, В В Захаров, А В Попов, А М Гурьянов, Д В Алимов, А А Сафронов - Пат РФ № 2291428, опубл 10 01 2007 г (приоритет от 21 09 2004 г), Бюл № 1 - 5 с

Издательство общий отдел Лицензия 021239 от 22 08 97 г Подписано в печать 1012 2007 г Заказ № 433 Формат бумаги А-4 Тираж 150 экз тел 77-24-59

Ожоги один из широко распространенных и имеющих явную тенденцию к нарастанию вид травм. Реальное влияние на рост числа ожогов оказывают научно-технический прогресс, увеличение потенциальных источников термического поражения, неблагоприятный социально-психологический фон (С.В. Попов, 2000).

По данным ВОЗ ожоги занимают третье, а в ряде стран второе по частоте место среди прочих травм, представляя серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Т. Thuan et al. (1996) и D. Herndon et al. (2001) сообщают, что в США около 2000000 человек в год подвергаются ожогам различной этиологии. В России ежегодно регистрируется более 500000 ожогов различной тяжести (А.А. Алексеев, 1998; В.В. Азолов с соавт., 1999). Из них около 150000 больных госпитализируется и 1200015000 прибавляются к числу пациентов, нуждающихся в длительной медико-социальной реабилитации, не всегда позволяющей избежать инвалидности (С.В. Попов, 2000).

На этом фоне на высоком уровне сохраняется летальность при ожоговой травме. В России, США и Европе она достигает 5,0% по отношению к общему числу обожженных (А.А. Алексеев, 1993; Д.Д. Рыбдалов с соавт., 2000; D. Herndon et al., 2001; В.В. Азолов с соавт., 2003), а основной причиной развития осложнений и смертельных исходов у обожженных остается инфекция (W.F. McManus, 1989; И.Р. Вазина с соавт., 2000; R.L. Sheridan et al., 1998, 2001). Помимо непосредственной угрозы для жизни больного, инфекция приводит к задержке образования грануляционной ткани при глубоких ожогах, лизису вновь образованного эпителиального покрова, углублению ран и избыточному рубцеванию при поверхностных ожогах (T.R. Hunt, 1979; М.Г. Крутиков с соавт., 1998). Не теряет актуальности проблема гнойно-воспалительных осложнений при выполнении оперативных вмешательств. Инфекция еще остается причиной неудач при выполнении некрэктомий, аутодермотрансплантации и таких высокотехнологичных и дорогостоящих видов лечения, как трансплантация кера-тиноцитов и культивированных аллофибробластов (Н.И. Атясов с соавт., 1989; М. De Luca et al., 1989; R.G.C. Teepe et al., 1990; E.B. Глущенко с соавт., 1993; A.A. Алексеев с соавт., 1999).

Профилактика хирургической инфекции у обожженных включает целый комплекс хирургических и противоэпидемических мер (Н.И. Атясов, 1994), широко используется антибиотикотерапия (G.E. Collentine et al., 1967; Б.С. Вихриев, 1984; JI.A. Блатун с соавт., 2000; М.Г. Крутиков с соавт., 2002). Несмотря на это, число гнойно-воспалительных осложнений при термических ожогах не уменьшается (J.W. Alexander, 1971; М.В. Durtschi et al., 1982). Кроме того, антибиотики у обожженных нередко дают аллергические реакции, приводят к дисбакте-риозам, способствуют формированию и распространению антибиотикоре-зистентных штаммов бактерий (Н. Vindenes et al., 1995; В.Г. Палий, 1997; Н.В. Белобородова, 1999; Е.В. Шаталова с соавт., 2001).

Ряд авторов (D.P. Mackie et al., 1992; W.L. Manson et al., 1994) считают микрофлору кишечника источником первичной контаминации ожоговых ран. Роли кишечной микрофлоры в патогенезе хирургической инфекции посвящено много работ (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000). Авторами предложен новый способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений в хирургии с использованием живого биопрепарата споробактерина жидкого, механизм действия которого основан на подавлении транслокации условно-патогенной флоры. Однако материалов, касающихся использования про-биотика у обожженных, в доступной нам литературе мы встретили очень мало. Высокая эффективность пробиотиков в профилактике и лечении инфекции в хирургии побудили нас к изучению возможности замены антибиотиков при термической травме на лекарственный препарат споробакте-рин жидкий.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка нового метода профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами, основанного на использовании нового пробиотика — споробактерина жидкого.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить течение раневого процесса у обожженных, определить количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений на фоне традиционной антибиотикотерапии и введения споробактерина жидкого. Оценить клинико-экономическую эффективность применения споробактерина жидкого в сравнении с антибиотикотерапией у изучаемого контингента больных.

2. Определить влияние различных способов профилактики гнойно-воспалительных осложнений на выраженность синдрома эндотоксикоза и-состояние гуморального иммунитета.

3. Изучить видовые и биологические особенности микрофлоры ожоговых ран при различных способах профилактики инфекционных осложнений у обожженных.

4. Исследовать качественный и количественный состав биоценоза толстой кишки у обожженных. Определить взаимосвязь между тяжестью термического поражения, частотой гнойно-воспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза.

5. Определить влияние различных способов профилактики инфекционных осложнений у обожженных на качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки.

Научная новизна

Установлено, что у обожженных, начиная с первых суток после травмы, развиваются явления эндотоксикоза. Регистрируются увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы в сыворотке крови. Страдает иммунная система, что проявляется увеличением числа лейкоцитов, лимфопенией, изменением содержания в крови основных классов иммуноглобулинов, повышением циркулирующих иммунных комплексов. Развивается дисбактериоз кишечника, выраженность которого прямо пропорциональна тяжести ожогов. Все эти факторы способствуют возникновению хирургической инфекции у обожженных.

Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его высокую эффективность в профилактике и лечении хирургической инфекции у обожженных. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.

При тяжелых формах дисбактериоза толстой кишки частота местных и общих гнойно-воспалительных осложнений резко возрастает. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споро-бактерином жидким способствует сокращению числа инфекционных осложнений у обожженных.

Обнаружено, что состав микроорганизмов ожоговых ран был различен при назначении антибиотиков и пробиотика. У больных, принимавших споробактерин жидкий, по сравнению с пациентами, получавшими парентерально антибиотики, в ранах реже обнаруживались ассоциации условно-патогенных бактерий, меньшим было количество видов микроорганизмов.

Впервые установлено, что по микробиологическому составу ожоговых ран возможно прогнозирование течения раневого процесса. Замечено, что при обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный процесс протекал более благоприятно. Раны быстрее очищались от некро-тизированных тканей и эпителизировались. Напротив, при обнаружении других бактерий (стафилококки, кишечная палочка и др.) и даже при стерильных посевах в первые трое суток после травмы санация и регенерация повреждений были более медленными. Выше изложенное позволило разработать способ прогнозирования течения раневого процесса (патент РФ №2291428, 10.01.2007 г.).

Научно-практическое значение

Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту возникновения гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения обожженных. Показано, что использование споробактерина жидкого в комплексном лечении больных с термическими ожогами способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета. По сравнению с антибиотиками пробиотик не дает побочных реакций и осложнений, более удобен и дешев в применении.

Обнаружено, что длительная антибиотикотерапия способствует возникновению дисбактериоза кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки, подавляя рост условно-патогенных бактерий и грибов, тем самым снижая риск эндогенного инфицирования и число гнойно-воспалительных осложнений у обожженных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом профилактики и лечения хирургической инфекции у больных с термическими ожогами. При применении этого пробиотика в комплексной терапии обожженных, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают гнойно-воспалительные осложнения, происходит активизация репаративных процессов в ранах, сокращается время стационарного лечения больных. Наряду с этим пробиотик способствует коррекции ряда показателей гуморального иммунитета, уменьшению выраженности синдрома эндотоксемии, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.

2. В комплекс обследования пострадавших с термическими ожогами целесообразно включение анализа содержимого толстой кишки на дисбак-териоз. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры кишечника споробактерином жидким способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на I Съезде комбустиологов России (г. Москва, 2005), Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ОрГМА (г. Оренбург, 2006), клинической конференции травматологов-ортопедов ММУЗ ГКБ №4 (г. Оренбург, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и получен патент Российской Федерации на изобретение № 2291428 от 10.01.2007 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 312 источников, в том числе работы 178 отечественных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и лечения хирургической инфекции при термических ожогах вместо антибиотиков рекомендуется назначение через рот пробиотика споробактерина жидкого по 1 мл три раза в сутки с первого дня травмы и до заживления ран. Сокращение числа осложнений, отсутствие побочных реакций, уменьшение срока стационарного лечения, минимизация труда медперсонала делают применение споробактерина жидкого в лечении больных с термическими ожогами экономически более эффективным.

2. Длительное введение антибиотиков, особенно давно используемых в клинической практике, обожженным нецелесообразно. Средствами выбора при эмпирической антибактериальной терапии в настоящее время можно считать современные цефалоспорины, фторхинолоны, карбопене-мы, доксициклин. К последним реже регистрируется резистентность микроорганизмов.

3. При наличии в ожоговой ране бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений. У больных со стерильными посевами или при выделении из ран других микроорганизмов более высока вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений.

4. В комплекс обследования больных с термическими ожогами следует включать анализ кала на качественный и количественный состав микрофлоры. При диагностировании дисбактериоза кишечника необходимо проведение лечебных мероприятий. Методом выбора здесь может быть использование пробиотика споробактерина жидкого. Это позволит уменьшить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений у обожженных.