Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика хирургической инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей

На правах рукописи

Чевычалов Александр Михайлович

' Профилактика хирургической инфекции после

металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей

/ I

14.00.27 - Хирургия

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

\

Оренбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Никитенко Вячеслав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ Ключевский Вячеслав Васильевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится « 15 » декабря 2005 года в 10 часов на ¡ассдании диссертационного совета Д 208 066 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г Оренбург, ул Советская, д 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава»

Автореферат разослан « 12» ноября 2005 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Тиньков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность проблемы профилактики хирургической инфекции нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением резистентных к различным антисептикам штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств и использования консервантов в пищевой промышленности Несмотря на то, что на научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией тратятся огромные средства, в настоящее время число воспалительных осложнений как при травмах, так и после плановых оперативных вмешательств приближается к уровню доантибиотической эры (Ю.Г. Шапошников, 1991; OA. Дмитриенко с соавт., 2004; Ю.Г. Иванников, 2004; А В Выгоняйлов, Н В Местер, 2004;

C. Gaebler et al., 2001; G. Taeger et al., 2002; I. Berkenbaum, S.E Banna, 2004 и

др.).

В качестве основных способов профилактики хирургической инфекции проводятся противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с госпитальной инфекцией Также широко используются различные схемы антибиотикотерапии (И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов, 1988; В П. Венцел, 1990; М.Н. Зубков, 1999; Н.Р. Simmen, F. Largiader, 1989; W.R. Jarvis, W.J. Martone, 1992; I. Heineck et al., 1999; L.C. McDonald et al., 2001; A.N. Yalcin et al., 2002). Несмотря на это, по данным литературы, число гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов варьирует от 0,7 до 12% (В.М. Ли, В.Ю. Брагин, 1999;

D. Heim et al., 2002; V.J. Bihariesingh et al., 2004 и др.). Такой широкий диапазон колебаний количества нагноений связан как с различными технологиями остеосинтеза, применением различных методов профилактики хирургической инфекции, так и методиками учета осложнений. Ряд авторов не включает в статистику воспалительные инфильтраты, поверхностные нагноения.

Относительно частые общеизвестные отрицательные побочные реакции па антибиотики побудили нас к поиску новых методов профилактики

воспалительных осложнений В последние годы j iИ АЦИОЛАЯЪЯЛУ

БИБЛИОТЕКА

перитонита, холангита, панкреатита с успехом использовался живой бактериальный препарат споробактерин (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000; Д.В. Есипов 2004). Авторским коллективом сотрудников Оренбургской государственной медицинской академии разработана новая более удобная форма препарата -споробактерин жидкий (регистрационное удостоверение МЗ РФ Р № 000792/012001). Эффективность данного препарата как средства профилактики хирургической инфекции при накостном и внутрикостном остеосинтезе закрытых переломов мы и планируем исследовать.

В последние годы появился ряд работ о систематическом эндогенном инфицировании очага повреждения бактериями желудочно-кишечного тракта. Этот феномен получил название транслокации (Е.А. Deitch, 1994; L.C. Le-maire et al., 1997; D. Adawi et a!., 1998; D. Demetriades et al., 1999 и др.). Между тем, состояние микрофлоры кишечника у больных с закрытыми переломами конечностей ранее не изучалось. Не исследовалось и влияние дисбактериоза кишечника на частоту гнойно-воспалительных осложнений. Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка нового метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений после остеосинтеза закрытых переломов конечностей, основанного на использовании нового пробиотика - споробактерина жидкого.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. В современных условиях установлен состав возбудителей нагноений ран, их чувствительность к антибиотикам; изучена микрофлора ран, заживающих первичным натяжением.

2. Определено количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений у больных после проведения накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов конечностей при различных схемах профилактической антибиотикотерапии.

3. Исследована клиническая эффективность нового пробиотика споро-бактерина жидкого как средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

4. Определены переносимость и частота побочных реакций на введение антибиотиков и прием нового живого бактериального препарата, их влияние на показатели интоксикации и гуморального иммунитета.

5. Изучен качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника; установлена взаимосвязь между выраженностью дисбактериоза и частотой послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна

Установлено, что в настоящее время основными возбудителями нагноений ран являются монокультуры и ассоциации золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков. В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа высевов энтеробактерий и синегнойной палочки за счет уменьшения частоты обнаружения золотистого стафилококка.

Установлено, что в большинстве ран после операций, выполненных в асептических условиях, обнаруживаются микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения намного выше Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение № 2004 128099 (030508).

Определена частота развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений при металлоостеосинтезе закрытых переломов конечностей в зависимости от длительности парентерального введения и вида антибиотиков. Впервые у данной категории больных установлена высокая эффективность живого бактериального препарата споробактерина жидкого в качестве средства профилактики хирургической инфекции.

Выявлено, что при тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения местных и общих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает. Коррекция состава микрофлоры до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции.

Научно-практическое значение

Впервые выявлено, что лекарственный препарат споробактерин жидкий по своим лечебно-профилактическим свойствам при хирургической инфекции не уступает современным антибиотикам. Показано, что споробактерин жидкий практически не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета, а по сравнению с антибиотиками, более удобен и дешев в применении.

Установлено, что при профилактике местных и общих гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза целесообразно отказаться от длительного парентерального введения антибиотиков, при обширных оперативных вмешательствах возможно кратковременное (до двух суток) назначение антибиотиков резерва.

Обнаружено, что профилактическое парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение лекарственного препарата споробактерин жидкий может быть методом выбора при проведении мероприятий по профилактике хирургической инфекции у больных с закрытыми переломами конечностей, которым выполняется накостный или внутрикостный металлоостеосинтез.

2 При подготовке к оперативному вмешательству в комплекс обследования больного целесообразно включение анализа фекалий на дисбактериоз Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры до операции

и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии- ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г Москва, 2004), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003», на III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (г. Оренбург, 2003), на Межобластной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии повреждений» (г. Оренбург, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные научные работы и подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение № 2004 128099 (030508).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 220 источников, в том числе работы 136 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами.

Исследования проводились в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.А. Павловичев). Работа выполнена в рамках темы открытого плана НИР ОрГМА «Профилактика хирургической инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей» (№ гос. регистрации -01.2.00 316195).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалы данного исследования основаны на наблюдении 598 больных. 567 из них поступило с закрытыми внесуставными переломами длинных трубчатых костей, всем пострадавшим выполнялся внутрикостный и накостный металлоостеосинтез Пациенты с множественной и сочетанной травмой в материалы настоящей работы не включены. Больные лечились в 1995 - 2004 годах в Оренбургской областной клинической больнице №1 (304 пациента) и в 4-й муниципальной городской клинической больнице г. Оренбурга (263 пациента). Кроме того, обследована группа из 31 человека, которые поступили из других лечебных учреждений области с уже имеющимися гнойно-воспалительными осложнениями после накостного и внутрикостного металлоостеосинтеза.

Среди больных 293 человека было с переломами бедра, 196 - с переломами голени, 59 - с переломами плеча, 50 - с переломами предплечья. Мужчин было 400 (66,9%), женщин - 198 (33,1%). В возрасте от 16 до 20 лет лечилось 76 (12,7%), от 21 до 40 лет - 216 (36,1%), от 41 до 60 лет - 218 (36,5%) и старше 60 лет - 88 (14,7%) пострадавших.

При переломах бедра остеосинтез штифтами Кюнчера, ВНИИЭХАИ произведен 182, пластинами (ЦИТО, АО, "Остеомед", "Деост", "Лим") и винтами - 96 больным. У 19 больных с переломами предплечья остеосинтез выполнен при помощи стержней Богданова, у 14 - путем наложения компрессирующих пластин, еще у 13 человек с переломами обеих костей использовались как стержень Богданова, так и пластина. Остеосинтез большеберцовой и плечевой костей осуществлялся пластинами.

Все больные нами были разделены на пять рандомизированных по полу, возрасту, видам повреждения и лечения групп. Пациенты первой из них (94 человека) антибактериальные препараты не получали. 473 больным назначалась профилактическая терапия. Использовались четыре ее вида Второй группе из 147 больных антибиотики (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первого поколения,

линкомицин, гентамицин) назначались парентерально сразу после операции и вводились в течение 5-10 дней. Дозы лекарственных препаратов были близки к максимально разрешенным. Третья группа из 114 больных в течение 48 часов в среднетерапевтических дозах получала внутривенно или внутримышечно цефалоспорины второго - третьего поколений (мандол, зинацеф, цефобид, клофаран, цефотаксим) или карбапенемы (тиенам, меронем). При этом впервые антибиотик вводился во время премедикации. Пациентам четвертой группы вместо антибиотика через рот по 1 мл два раза в сутки в течение 5-10 дней назначали живой бактериальный препарат (пробиотик) споробактерин жидкий. Споробактерин жидкий - это новый препарат, содержащий живую культуру сенной палочки штамма 534. Он разработан сотрудниками Оренбургской государственной медицинской академии. В основе действия препарата лежит механизм транслокации живых бактерий из желудочно-кишечного тракта в ткани очагов повреждений Там бактерии выделяют антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор (В.И. Никитенко с соавт., 1988). Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации за номером Р № 000792/01-2001 на лекарственный препарат споробактерин жидкий выдано ООО «Бакорен» из г. Оренбурга 01.11.2001 г. Это первый пробиотик рекомендованный не только для лечения дисбактериозов различной этиологии, но и для профилактики, лечения гнойно-воспалительных процессов. Пострадавшим пятой группы лекарственный препарат споробактерин жидкий давался через рот в дозе 1 мл два раза в сутки в течение 2-7 дней до операции и пяти дней послеоперационного периода.

Для контроля эффективности лечения наряду с общеклиническими методами исследования (расспрос, осмотр, рентгенография, рентгеноскопия, электрокардиография, термометрия, анализы крови и мочи и др.) проводилось определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), молекул средней массы (МСМ), уровня сывороточных иммуноглобулинов, бактериологическое исследование содержимого просвета ран, анализ кала на дисбактериоз.

Вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) проводилось по методике Я Я. Кальф-Калифа, (1941). Показатель нормы составил 1,0 + 0,06 Определение молекул средней массы (МСМ), являющихся по своей структуре протеинами, обладающих значительной биологической активностью и являющихся неспецифическими маркерами эндотоксикоза, проводилось по методике Н.И. Габриэляна с соавт. (1985).

Для обнаружения содержания сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии (в Мапсш й а1, 1964), основанный на взаимодействии в агаре сывороточных иммуноглобулинов различных классов (антигенов) с соответствующими моноспецифическими антисыворотками (антителами) с образованием колец преципитации В опытах использовали моноспецифические антисыворотки, изготовленные НИИ вакнин и сывороток им. И.И. Мечникова.

Посевы из ран проводились при помощи стерильных тампонов. Материал для исследования забирался из просвета раны. Один из тампонов помещался в стерильную пробирку, другой - под слой стерильного вазелинового масла. Пробирки доставлялись в бактериологическую лабораторию в течение 0,5 - 2 часов. Осуществлялись высевы на мясопептонный бульон, солевой, кровяной, мясопептонный агары, среды Эндо, Левина, Сабуро, для анаэробов и другие диагностические среды.

Выделение и идентификация чистых аэробной и факультативно-анаэробной культур проводились в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85 г. Идентификация анаэробов осуществлялась по Краткому определителю бактерий Берги (1980). Для выявления чувствительности выделенных культур кишечной палочки к антибиотикам использовали метод диффузии в агар с бумажными дисками (М.О. Биргер, 1982).

Микрофлору кишечника у больных с дисбактериозами кишечника исследовали в лицензированных бактериологических лабораториях г. Оренбурга: Областной клинической больницы № 1, городской инфекционной больницы и Центра по лечению дисбактериозов. Согласно приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол

ведения больных. Дисбактериоз кишечника" выделяли три степени дисбиоза кишечника.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC - Pentium-3 с помощью программного комплекса Windows, Word и Excel. Достоверными считались изменения при р < 0,05.

Результаты исследований

В современных условиях хирургическая инфекция довольно часто осложняет течение раневого процесса. Среди 567 наблюдавшихся больных с острой травмой после металлоостеосинтеза длинных трубчатых костей нагноения послеоперационных ран диагностированы у 33 больных (5,82%). Глубокие нагноения отмечены у 23, поверхностные нагноения - у 6, поздние нагноения спустя месяц после травмы и позже - у 4 человек. Кроме того, у 28 больных были воспалительные инфильтраты в области ран с длительным субфебрильным повышением температуры тела, лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Однако гнойный процесс у них не развился.

Далеко не всегда хирургами учитываются иные проявления хирургической инфекции. Между тем, у нагноений ран и других гнойно-воспалительных осложнений имеются общие звенья патогенеза. Последние значительно удлиняют сроки лечения и даже приводят к летальному исходу В наших наблюдениях тромбофлебит диагностирован у 7 человек (1,2%), пневмония - у 11 (1,9%), острый бронхит или обострение хронического бронхита - у 9 (1,6%), обострение хронического пиелонефрита - у 2 (0,4%), цистит - у 4 (0,7%). От t инфекции и сопутствующих осложнений умер один больной. Он

госпитализирован в стационар с уже имеющимися глубокой гнойно-некротической флегмоной бедра и сепсисом На необходимость тщательного учета и внедрения методов активной профилактики вышеперечисленных проявлений госпитальной инфекции указывали В Б. Белобородов (2004), В П. Венцел (1990), Е. Weber, Р. Matter (1997) и др.

Видовой состав микроорганизмов при развитии острых нагноительных процессов изучен нами у 64 больных. У 33 из них нагноение возникло после

накостного и внутрикостного остеосинтеза длинных трубчатых костей при закрытых переломах, а еще 31 человек поступил с уже имеющимися гнойно-воспалительными осложнениями из других лечебных учреждений области.

Наиболее часто из гнойных ран выделялся золотистый стафилококк в монокультуре (28,1%) или в составе микробных ассоциаций (9,3%) Сапрофитирующий и эпидермальный стафилококки обнаружены в 18,8% посевов из гнойных ран Стрептококки найдены в 4,7%. Довольно широко в анализах представлена грамотрицательная микрофлора В виде чистой культуры и в сочетании с другими микроорганизмами Proteus mirabilis, vulgaris, morgani высеяны в 9,3%, Pseudomonas aeruginosa - в 6,2%, Escherichia coli - в 4,7%, Klebsella pneumoniae, ozaenae - в 4,7%, другие и недифференцированные энтеробактерии - в 7,9% наблюдений

Неклостридиальные анаэробы (бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки) в монокультурах найдены в ранах в 4,7%, в виде ассоциаций с аэробами в 10,9% Дрожжевые грибы выделены у одного больного, а бактерии рода Bacillus в ассоциации с другими аэробами - у 3 (4,7%) пациентов

Примерно такие же данные по составу микрофлоры гнойных ран приводят в своих работах Г Г. Окропиридзе с соавт. (1996), Л А Блатун (2002), З.С. Науменко с соавт. (2002), О.В. Перьянова с соавт (2002), Т.Я Пхакадзе, З.И Уразгильдеев (2002), P. Bjorkman et al. (2002), G.L. Pavoni et al. (2002), N Shinagawa et al (2003), C. Bahrs et al. (2003) и другие авторы.

Микроорганизмы, выделенные из гнойных ран, характеризуются высокой степенью устойчивости к действию антибиотиков. К препаратам, относительно давно используемым в клинической практике (бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, карбенициллину, эритромицину, ристомицину, линкомицину, левомицетину, тетрациклину, стрептомицину, полимиксину, канамицину, гентамицину, рифампицину), чувствительно всего 16,4 - 37,8% исследованных культур. Даже к антибиотикам нового поколения (доксициклин, имипенем, карбопенем, кларитромицин, офлоксацин, цефазолин, рокситромицин) чувствительно 68,5 -79,6% исследованных культур, и только к антибиотикам цефалотину, цефамандолу, цефопераболу, цефотаксиму,

цефтазидиму, ципрофлоксацину устойчиво менее 20% штаммов возбудителей гнойной инфекции Высокую степень устойчивости к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам современных возбудителей хирургической инфекции наблюдали также З.С Науменко с соавт. (2002), О А. Дмитриенко с соавт. (2004), Ю.Г. Иванников (2004), М.В. Краснова, Г.Е. Афиногенов (2004), А. Feiten et al. (1998), Е. Bouza, Р. Muñoz (1999) и другие

Мы сравнили полученные результаты с материалами предыдущих лет. Они представлены в докторской диссертации В И. Никитенко (1985). Микрофлора гнойных рай изучалась на базе того же лечебного учреждения: 4-й больницы г. Оренбурга Использование современных антибиотиков, преимущественно цефалоспоринового ряда, привело к качественному изменению состава микрофлоры гнойных ран. Если ранее основным возбудителем нагноений был золотистый стафилококк (45,7% в монокультуре и 19,0% в составе микробных ассоциаций), то в последние годы он высевается из ран почти в два раза реже. Напротив, число выделяемых грамотрицательных бактерий увеличилось. Стали относительно часто вновь высеваться стрептококки, в том числе анаэробные. Таким образом, мы наблюдаем смену возбудителей нагноений при использовании различных групп антибиотиков и антисептиков. Фактически состав бактерий в гнойной ране изменился по спирали. Можно сделать прогноз, что в последующие годы мы будем встречаться со стрептококком и другими кокками, преимущественно анаэробными Это потребует значительных изменений в принципах профилактики, диагностики и химиотерапии хирургической инфекции.

Если изучению состава микрофлоры гнойных ран посвящены многочисленные исследования, то микробный пейзаж ран на ранних стадиях раневого процесса практически не исследуется. После остеосинтеза закрытых переломов конечностей в конце операции перед наложением швов в 58 из 73 наблюдений рана оставалась стерильной. У остальных больных выделены монокультуры и ассоциации сапрофитирующего, эпидермального, золотистого стафилококков, стрептококка, энтерококка, кишечной палочки, клебсиеллы и бактерии рода Bacillus.

Из ран с асептическими и антисептическими повязками через 1-3 суток после операции в 75,2% выделялись микроорганизмы Это было связано в первую очередь с появлением и развитием в ранах спороносной грамположительной микрофлоры рода Bacillus, которая высевалась в 38,3% наблюдений, тогда как на момент завершения операции эти бактерии высевались всего в 2,7% В 8,0% посевов выделены монокультуры условно-патогенных микроорганизмов: золотистого стафилококка, стрептококка, протея, синегнойной палочки Из представителей нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек и кишечника в ранах преимущественно обнаруживались сапрофи тирующие и эпидермальныс стафилококки, кишечная палочка, клебсиелла, дрожжевые грибы. Следует подчеркнуть, что, несмотря на наличие бактерий в ранах, клинические признаки местных воспалительных заболеваний у этих больных отсутствовали В большинстве случаев раны зажили первичным натяжением. В отличие от микрофлоры гнойных ран следует отметить высокую чувствительность бактерий к действию антибиотиков.

У 35,6% обследованных пациентов с "чистыми" ранами микробный пейзаж менялся Относительно стабильно до снятия швов высевались только спороносные грамположительные палочки рода Bacillus. Защитные механизмы микроорганизма, по-видимому, препятствовали длительному сосуществованию в ране стафилококков, кишечной палочки, протея и других микроорганизмов Появление их новых видов в ране объяснялось проникновением нормальной микрофлоры тела больного или попадания бактерий из внешней среды.

Сравнительное изучение свойств аэробных бактерий гнойных и негнойных ран выполнялось ранее только В. И. Никитенко (1985) В его работе указано, что сенная палочка выделялась из ран, заживших первичным натяжением, в 40 - 60%. Спектр других микроорганизмов был сходен с полученными нами данными.

Высокая частота высеваемости бактерий наводила на мысль о важном биологическом значении данного факта. Мы также обратили внимание на весьма благоприятное течение заживления ран при появлении бактерий рода Bacillus в очаге воспаления Через сутки после операции бактерии рода Bacillus

выделены из раны у 36 больных. Поверхностное нагноение возникло у одного пациента (2,8%). В то же время при высеве других бактерий или при стерильных ранах из 37 больных нагноения диагностированы у 4 (10,8%) Нагноительные процессы отличались большей распространенностью. Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение № 2004 128099 (030508)

Успешной может быть только комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений, включающая мероприятия по ликвидации источника возбудителей, разрыву механизма их передачи и устранению I условий, способствующих развитию микроорганизмов. Немаловажное значение

отводится мероприятиям по активизации естественных защитных механизмов организма больного и, прежде всего гуморального и клеточного иммунитета. Естественно, столь объемные и многоплановые исследования выполнить и описать в одной работе невозможно. Поэтому мы поставили перед собой задачу по сравнительному изучению эффективности профилактики хирургической инфекции путем использования различных схем введения антибиотиков и нового лекарственного препарата - пробиотика «споробактерина жидкого». Результаты показаны в табл. 1

94 больных контрольной группы антибактериальные препараты не получали. Нагноения ран были у 7 (7,4%). Кроме того, у 5 (5,3%) пациентов диагностированы воспалительные инфильтраты с длительным вечерним повышением температуры тела, лейкоцитозом и ускорением СОЭ, однако нагноительный процесс у них не развился Тромбофлебит отмечен в 1,1%, . пневмония - в 2,1%, острый бронхит или обострение хроническою - в 2,1%,

обострение хронического пиелонефрита - в 1,1% наблюдений.

Второй группе из 147 больных антибиотики (бспзилпенициллин, полусинтстические пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин, гентамицин) назначались парентерально сразу после операции и вводились в течение 5-10 дней. Отмечена тенденция к увеличению числа гнойно-воспалительных процессов. Так, различные виды нагноения зарегистрированы у 14 (9,5%) из 147 больных, воспалительные инфильтраты -у 13 (8,8%). Пневмонии развились в 3,4%, острый бронхит или его обосфение -

в 2,0%, обострение пиелонефрита - в 0,7%, цистит - в 1,4%, тромбофлебит - в 2,0%.

Третья группа из 114 больных в течение 48 часов получала внутривенно или внутримышечно цефалоспорины второго - третьего поколений (мандол, зинацеф, цефобид, клофаран, цефотаксим) или карбапенемы (тиенам, меронем) При этом впервые антибиотик вводился во время премедикации

Нагноения отмечены у 5(4,4%), воспалительные инфильтраты - у 6 (5,3%) больных. Пневмонии диагностированы в 2,6%, острый бронхит или его обострение - в 2,6%, цистит - в 0,9%, тромбофлебит - в 1,8%.

Пациентам четвертой группы вместо антибиотика через рот по 1 мл два раза в сутки в течение 5 - 10 дней назначали живой бактериальный препарат

Таблица 1.

Частота наблюдений гнойно-воспалительных осложнений после выполнения остеосинтеза закрытых переломов конечностей в зависимости от вида профилактической терапии.

Вид осложнения и их число (%)

Глубокое нагноение Поверхностное нагноение Позднее нагноение Воспалительный инфильтрат Тромбофлебит Пневмония Бронхит Обострение хронического пиелонефрита Цистит

1 групп» (без антибактериальной терапии) 94 больных 5 (5,3%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 5 (5,3%) 1 (1,1%) 2(2,1%) 2 (2,1%) 1 (1,1%) -

2 группа (длительное введение антибиотиков) 147 больных 9(6,1%) 3 (2,0%) 2(1,4%) 13(8,8%) 3 (2,0%) 5 (3,4%) 3 (2,0%) I (0,7%) 2(1,4%)

3 группа (кратковременное введение антибиотиков резерва) 114 больных 5 (4,4%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 6 (5,3%) 2(1,8%) 3 (2,6%) 3 (2,6%) 1 (0,9%)

4 группа (профилактическое назначение споробактерина после остеосинтеза) 108 больных 2(1,9%) 1 (0,9%) 2(1,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%)

5 группа (профилактическое назначение споробактерина до и после остеосинтеза) 104 бальных 2 (1,9%) 2(1,9%) 1 (1,0%) 1 (1,0%) 1 (1,0%)

Всего: 567 больных 23 (4,1%) 6(1,1%) 4 (0,7%) 28 (4,9%) 7(1,2%) И (1,9%) 9(1,6%) 2 (0,4%) (0,7%)

(пробиотик) споробактерин жидкий. Нагноения ран были в 2,8%, воспалительные инфильтраты в - 1,9%, пневмонии - в 0,9% и цистит - в 0,9% наблюдений.

У пострадавших пятой группы мы несколько изменили схему назначения сиоробакгерина. Лекарственный препарат давался через рот в дозе 1 мл два раза в сутки в течение 2-7 дней до операции и пяти дней послеоперационного периода. Глубокие нагноения возникли у 2 (1,9%), воспалительные инфильтраты также у 2 (1,9%) пациентов. Тромбофлебит, бронхит и цистит зарегистрированы по одному разу.

При исследовании лабораторных показа1елей обращало на себя внимание то, что у больных, получавших профилактическое лечение споробактерином жидким, в более ранние сроки нормализовались вечерняя температура тела, число лейкоцитов в крови и СОЭ. Антибиотики, особенно при длительном применении, могут усиливать интоксикацию. Это подтверждается динамикой лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня средних молекул в крови. Напротив, сенная палочка при приеме через рот обладает дезинтоксикационным действием. В это трудно поверить, однако подобный эффект ранее отмечали В.В. Смирнов с соавт (1982).

Анализ полученных данных свидетельствует о положительных сдвигах в иммунной системе больных, в комплексной терапии которых использован пробиотик споробактерин жидкий. В частности, по сравнению с группами больных, получавших и не получавших антибиотики, быстрее нормализовалось содержание сывороточных иммуноглобулинов АиО.

В процессе профилактического использования антибиотиков мы отметили ряд осложнений- отек Квинке у одного и крапивница у 3, диаррея у 2 больных. У 16 человек, получавших антибиотики, в анамнезе были аллергические реакции на химиотерапевтические препараты и пищевые продукты. Это очень ограничивало подбор данных препаратов для профилактики хирургической инфекции при металлоостеосинтезе. При лечении споробактерином жидким только у одного больного возник легкий метеоризм, который не потребовал

специального лечения. Аллергических реакций мы не наблюдали, несмотря на то, что у 17 пациентов они в анамнезе были.

Полученные нами данные коррелируют с наблюдениями ряда авторов. Наиболее часто отмечаются токсическое действие на организм, аллергические реакции, взаимодействие антибиотиков и других лекарственных препаратов, особенно иммунодепрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, изменение клинической картины заболевания, формирование и распространение устойчивых микроорганизмов на фоне интенсивного применения антибиотиков, суперинфекция и др. (В.М. Мельникова, 1975; Н. Hamelmann et al„ 1981; С. Sartor etal., 1995; C.H. Balow, 1997).

Таким образом, можно сделать заключение, что от длительного профилактического парен герального назначения антибиотиков следует отказаться. Кратковременное применение (до двух суток) антибиотиков резерва более целесообразно, хотя и ограничивается растущей аллергизацией населения. При назначении антибиотиков с профилактической целыо необходимо строго следовать показаниям относительно выбора препарат, длительности и частоты его применения (I. Heineck et al., 1999; L.C. McDonald et al., 2001; A.N. Yalcin et al., 2002).

В этих условиях назначение пробиотика споробактерина жидкого может быть методом выбора. Наряду со статистически достоверным снижением частоты местных и общих гнойно-воспалительных осложнений есть еще ряд положительных моментов. Сокращается число инъекций в стационаре, экономятся материальные средства Ведь цена современных антибиотиков в десятки и даже сотни раз большая, чем у данного лекарственного препарата. Споробактерин жидкий достаточно широко применяется для профилактики и лечения бактериальных инфекций (В.И. Никитенко с 1990, В.К. Есипов с соавт., 1999, 2001, B.C. Тарасенко с соавт., 2000, 2001; А.А. Гоцик с соавт., 2000; ВМ Медведкин с соавт., 2001, Н И. Слепых, 2001; С А Линник с соавт., 2001; А.К. Щетинин с соавт., 2002; Д.В. Есипов, 2004 и др) В то же время больших исследований по результатам профилактического

использования пробиотика для предупреждения возникновения и развития хирургической инфекции при выполнении металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей в доступной нам литературе мы не встретили.

До настоящего времени нам также не было известно об исследовании качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и ее влиянии на частоту возникновения хирургической инфекции при накостном и внутрикостном остеосинтезе длинных трубчатых костей.

Обращал на себя внимание тот факт, что у подавляющего большинства (у 88 из 95 обследованных) больных перед выполнением оперативного вмешательства были явления дисбиоза кишечника (табл. 2) Наиболее часто выявилось значительное уменьшение количества основных бактериальных симбионтов облигатной флоры - бифидобактерий, лакюбактерий, лактозопозитивных эшерихий. На фоне количественного дисбаланса микрофлоры кишечника определялись и значительные изменения ее качественного состава. Возрастало количество эшерихий со слабо выраженными ферментативными свойствами. У 29 пациентов обнаружены эшерихии с гемолитической активностью с довольно высоким удельным содержанием вплоть до 107 в грамме, у 11 больных - лактозонегативные эшерихии в количестве 105 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в г, часто было отмечено увеличение числа кишечных палочек со слабовыраженными ферментативными свойствами.

В связи с дефицитом облигатной микрофлоры отмечалось увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов Наиболее часто обнаруживались эшерихии с гемолитическими свойствами, золотистый стафилококк. Патологическая колонизация толстого кишечника протеем до начала лечения отмечена у 12, клебсиеллами - у 6, синегнойной палочкой - у 1 пациента. У 3 больных содержание грибов рода Candida были выше, чем 104 КОЕ в г. Количественный дефицит наиболее важных представителей нормального биоценоза кишечника приводит к увеличению количества ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

Между тем, частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений коррелировала с изменениями качественного и количественного состава бактерий. У 62 человек с 0 - 1 степенью дисбактериоза они диагностированы в пяти наблюдениях (8,1%): были выявлены поверхностное (1) и глубокое нагноение раны (1), пневмония (1) и воспалительные инфильтраты (2). В то же время при дисбактериозах 2 - 3-й степеней из 33 обследованных осложнения отмечены у 11 (33,3%): глубокое нагноение - у 3, поверхностное нагноение - у 1, воспалительный инфильтрат - у 2 человек. Пневмония, бронхит, обострение пиелонефрита и тромбофлебит диагностированы по одному разу

Микроорганизмы толстого кишечника обеспечивают пищеварение, синтезируют широкий набор витаминов, аминокислот (В.Н. Красноголовец, 1989; Н.М Грачева с соавт., 1999; М. Knoke et al„ 1989; S.M. Singer, Т.Е. Nash, 2000; J.A. Madden, J.O. Hunter, 2002 и др.). Возникающие обменные нарушения приводят к вторичным иммунодефицитам (Е. А. Лыкова, 2000; L Biancone et al., 2002; L. Prokesova, P. Mlckova, 2002). Кроме того, микрофлора кишечника, особенно при дисбактериозе, тяжелой травме, кровопотери, стрессе может быть источником эндогенного инфицирования, обусловленного феноменом транслокации (К.Х. Алмагамбетов с соавт., 1992; P. Cruse, 1980; М.К. Glynn, J.M. Sheehan, 1983; R.D. Berg, 1985; E.A. Deitch, 1994; D. Adawi et al, 1998; D. Demetriades et al., 1999 и др.).

Динамика колебаний качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника у больных, получавших антибиотики и «поробактерин жидкий, была различной. При парентеральном введении антибиотиков, особенно в толстом кишечнике уменьшалось число бактерий -представителей нормальной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий, лактозоположительных эшерихий).

Отмечено увеличение числа высевов гемолитической кишечной палочки, золотистого стафилококка, дрожжевых грибов. Подобное явление может быть объяснено широким распространением антибиотикорезистентных штаммов бактерий. В то же время прослеживалась тенденция к уменьшению патогенной

Характеристика микробного биоценоза толстого кишечника

10-10'

Bifidobacterium Антибиотики До операции 1 (2,2%)

После лечения 1 (2,4%)

Споробактерин До операции 2 (4,0%)

После лечения 0

Escherichia (лактозопозитив- ные) Антибиотики До операции 1(2,2%)

После лечения 3 (7,3%)

Споробактерин До операции 2 (4,0%)

После лечения 0

Escherichia (лактозо- негативные) Антиботики До операции 17(37,8%)

После лечения 13(31,7%)

Споробактерин До операции 18(36,0%)

После лечения 21(47,7%)

Escherichia (гемолитические) Антибиотики До операции 2 (4.4%)

После лечения 2 (4,9%)

Споробактерин До операции 2 (4,0%)

После лечения 1 (2,3%)

Lactobacillus Антибиотики До операции 3 (6,7%)

После лечения 4 (9,8%)

Споробактерин До операции 5(10,0%)

После лечения 0

Staphylococcus aureus Ашибиотики До операции 3 (6,7%)

После лечения 4 (9,8%)

Споробактерин До операции 3 (6,0%)

После лечения 2 (4,5%)

Proteus Антибиотики До операции 8(17,8%)

После лечения 11(26,8%)

Споробактерин До операции 8(16,0%)

После лечения 2 (4,5%)

Клебсиелла Антибиотики До операции 4 (8,9%)

После лечения 4 (9,8%)

Споробактерин До операции 5(10,0%)

После лечения 9 (20,5%)

Синегнойная палочка Антибиотики До операции 2 (4,4%)

После лечения 2 (4,9%)

Споробактерин До операции 3 (6,0%)

После лечения 4(9,1%)

Грибы Candida Антибиотики До операции 6(13,3%)

После лечения 5 (12,2%)

Споробактерин До операции 6 (12,0%

После лечения 8(18,2%)

Таблица 2.

при различных способах профилактики хирургической инфекции

Число лиц (%), в кишечнике которых обнаружены бактерии в разведении:

юмо4 ю'-м' 10' >0" 10'-10'"

3 (6,7%) 6 (13,3%) 15(33,3%) 17(37,8%) 3 (6,7%)

7(17,1%) 13(31,7%) 15(36,6%) 5(12,2%) 0

4 (8,0%) 7(14,0%) 15(30,0%) 18(36,0%) 4 (8,0%)

1 (2,2%) 3 (6,8%) 13(29,6%) 25(56,8%) 2 (4,6%)

14(31,1%) 23(51,2%) 4(8,9%) 1 (2,2%) 2(4,4%)

19(46,3%) 16(39,1%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 1 (2,4%)

16(32.0%) 25(50,0%) 3 (6,0%) 1 (2,0%) 3 (6,0%)

6(13,6%) 31(70,5%) 3 (6,8%) 4(9,1%) 0

23(51,1%) 4 (8,9%) 1 (2,2%) 0 0

17(41,5%) 9(22,0%) 2 (4,8%) 0 0

25(50,0%) 4 (8,0%) 2 (4,0%) 1 (2,0%) 0

19(43,2%) 3 (6,8%) 1 (2,3%) 0 0

5(11,1%) 5(11,1%) 1 (2,2%) 0 0

6(14,6%) 7(17,1%) 2 (4,9%) 0 0

7(14,0%) 5 (10,0%) 2 (4,0%) 0 0

2 (4,5%) 1 (2,3%) 0 0 0

14(31,1%) 24(53,4%) 2 (4,4%) 2 (4,4%) 0

19(46,3%) 15(36,6%) 3 (7,3%) 0 0

16(32,0%) 26(52,0%) 2 (4,0%) 1 (2,0%) 0

7(15,9%) 32(72,7%) 3 (6,8%) 2 (4,6%) 0

5(11,1%) 2 (4,4%) 1 (2,2%) 0 0

6(14,6%) 2 (4,9%) 1 (2,4%) 0 0

5 (10,0%) 4 (8,0% 2 (4,0%) 0 0

3 (6,8%) 1 (2,3%) 0 0 0

10(22,2%) 6(13,3%) 0 0 0

9 (22,0%) 5(12,2%) 1 (2,4%) 0 0

12(24,0%) 6(12,0%) 0 0 0

1 (2,3%) 0 0 0 0

7(15,6%) 3 (6,7%) 0 0 0

6(14,6%) 2 (4,9%) 0 0 0

8(16,0%) 3 (6,0%) 0 0 0

3 (6,8%) 0 0 0 0

5(11,1%) 1 (2,2%) 0 0 0

6(14,6%) 0 0 0 0

6 (12,0%) 0 0 0 0

4(9,1%) 0 0 0 0

8 (17,8%) 1 (2,2%) 1 0 0

5 (12,2%) 3 (7,3%) 0 0 0

7(14,0%) 2 (4,0%) 0 0 0

2 (4,5%) 0 0 0 0

обсемененности кишечника протеем, клебсиеллами, синегнойной палочкой Число больных со второй - третьей степенями дисбактериоза выросло почти на треть.

Напротив, при назначении пробиотика споробактерина жидкого наблюдалось полное или частичное излечение дисбактериоза. Число больных со второй - третью степенями дисбактериоза уменьшилось с 18 до 6 человек. Увеличилось количество лакто- и бифидобактерий, нормализовывалось содержание эшерихий Резко уменьшились частота обнаружения и титр высева протея, клебсиелл, грибов Candida, гемолитической кишечной палочки

Таким образом, можно сделать заключение о необходимости диагностики дисбактериоза кишечника в предоперационном или раннем послеоперационным периодах. Антибиотики, даже при парентеральном введении, способствуют развитию дисбактериоза. Коррекция качественно! о и количественного состава микрофлоры толстого кишечника пробио гиком уменьшает частоту возникновения местных и общих гнойно-воспалитсльных осложнений. Одним из них может быть лекарственный препарат споробактерин жидкий.

Выводы.

1 В настоящее время основными возбудителями нагноений ран являются золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки (протей, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков.

2 В большинстве ран под асептическими и антисептическими повязками через 1 - 3 суток после оперативного вмешательства появляются бактерии. По их составу возможно прогнозирование возникновения нагноений ран.

3. При профилактике местных и общих гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза целесообразно отказаться от длительного парентерального введения антибиотиков, при обширных оперативных вмешательствах возможно кратковременное (до двух суток) назначение антибиотиков резерва.

4. Лекарственный препарат споробактерин жидкий является одним из наиболее эффективных средств профилактики хирургической инфекции при выполнении остеосинтеза закрытых переломов конечностей

5. Споробактерин жидкий по сравнению с антибиотиками практически не дает побочных реакций, более удобен в применении, способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета.

6 При тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения местных и общих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает. 7. С целью профилактики хирургической инфекции при дисбактериозах кишечника целесообразно в предоперационном или раннем послеоперационном периодах назначение живых бактериальных препаратов - пробиотиков, одним из которых может быть споробактерин жидкий 8 При профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных

осложнений парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериоза при профилактике гнойно-воспалительных осложнений кишечника. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.

Практические рекомендации 1. Для профилактики хирургической инфекции при выполнении накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов конечностей вместо антибиотиков рекомендуется назначение через рот пробиотика «споробактерина жидкого» по 1 мл два раза в сутки в течение 2 - 7 дней до операции и 5 - 10 суток после остеосинтеза

2. Длительное парентеральное введение антибиотиков (бензил-пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин, гентамицин) нецелесообразно, так как при таком

методе профилактики число местных и общих гнойно-воспалительных осложнений не только не снижается, а, напротив, прослеживается тенденция к их увеличению.

3 При обширных оперативных вмешательствах для профилактики хирургической инфекции возможно использование цефалоспоринов второго -третьего поколений (мандол, зинацеф, цефобид, клофаран, цефотаксим) или карбапенемов (тиснам, меронем). Антибиотики рекомендуется вводить внутривенно или внутримышечно начиная со времени премедикации в течение 48 часов.

4. Целесообразно проведение посевов отделямого ран через 1 - 3 суток после операции По полученным данным можно прогнозировать вероятность развития нагноений При обнаружении бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений. У больных со стерильными посевами или выделенными из ран микроорганизмами других видов рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии.

5. В комплекс обследования больных перед операцией следует включать анализ кала на дисбактериоз. Коррекция микробиоценоза пробиотиками кишечника уменьшает частоту развития хирургической инфекции. Для этих целей рекомендуется назначение через рот лекарственного препарата споробактерин жидкий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никитенко В. И , Чевычалов А М , Исаев С Ж и др Микрофлора раны и ее роль в развитии гнойной инфекции. //В кн • Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб трудов IV науч.-практ конф врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2003, с. 319 - 322.

2. Чевычалов А М., Исаев С.Ж К вопросу профилактики инфекционных осложнений в хирургии. //В кн ■ Актуальные вопросы военной и практической медицины Сб. трудов IV науч.-практ. конф. врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2003, с. 330 - 332.

3 Исаев СЖ, Чевычапов AM, Копылов В.А Роль бактерий-сапрофтов в профилактике и лечении раневой инфекции. //В кн.' Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения Сб научн работ обл конф хирургов, поев. 85-летию основания отделенческой клин больницы ст Оренбург Оренбург, 2004, с. 89-91

4. Никитенко В.И, Стадников A.A., Копылов В А., Чевычалов AM, Исаев С Ж Новые данные о патогенезе, профилактике и лечении хирургической инфекции при травме В кн • Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение Сб тезисов международного конгресса. Москва, 2004, с 117-118

Изобретения по теме диссертации 1 Чевычалов А М, Исаев С Ж, Кравцов А Г и др Способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде Заявка на изобретение №2004 128099 (030508), РФ, 9стр

Чевычалов Александр Михайлович

Профилактика хирургической инфекции после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей

14.00.27-Хирургия

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия Хг ЛР 010259 Заказ 5163, тираж 100.

ОАО «Издательско-полиграфический комплекс «Южный Урал», г. Оренбург, пер. Свободина, 4

s

<

I

(

ft

«

с

í

j

i

*

с

»

ч

С

i I

№234 17

РНБ Русский фонд

2006-4 27700

Актуальность проблемы профилактики хирургической инфекции нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением резистентных к различным антисептикам штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств и « использования консервантов в пищевой промышленности. Несмотря на то, что на научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией тратятся огромные средства, в настоящее время число воспалительных осложнений как при травмах, так и после плановых оперативных вмешательств приближается к уровню доантибиотической эры (Ю.Г. Шапошников, 1991; O.A. Дмитриенко с соавт., 2004; Ю.Г. Иванников, 2004; A.B. Выгоняйлов, Н.В. Местер, 2004; С. Gaebler et al., 2001; G. Taeger et al., 2002; I. Berkenbaum, S. E. Banna, 2004 и др.).

В качестве основных способов профилактики хирургической инфекции получили распространение противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с госпитальной инфекцией. Также широко используются различные схемы антибиотикотерапии (И.И. Колкер, Ж. Ш. Жумадилов, 1988; В.П. Венцел, 1990; М.Н. Зубков, 1999; Н.Р. Simmen, F. Largiader, 1989; W.R. Jarvis, W.J. Marione, 1992; I. Heineck et al., 1999; L.C. McDonald et al., 2001; A.N. Yalcin et al., 2002). Несмотря на это, по данным литературы, число гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов варьирует от 0,7 до 12% (В. М. Ли, В. Ю. Брагин, 1999; D. Heim et al., 2002; V. J. Bihariesingh et al., 2004 и др.). Такой широкий диапазон колебаний количества нагноений связан как с различными технологиями остеосинтеза, применением различных методов профилактики хирургической инфекции, так и методиками учета осложнений. Ряд авторов не включает в статистику воспалительные инфильтраты, поверхностные нагноения.

Относительно частые общеизвестные отрицательные побочные реакции на антибиотики побудили нас к поиску новых методов профилактики воспалительных осложнений. В последние годы для лечения нагноений ран, перитонита, холангита, панкреатита с успехом использовался живой бактериальный препарат споробактерин (В.И. Никитенко, 1990; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000; Д.В. Есипов 2004). Авторским коллективом сотрудников Оренбургской государственной медицинской академии разработана новая более удобная форма препарата - "споробактерин жидкий" (регистрационное удостоверение МЗ РФ Р № 000792/01-2001). Эффективность данного препарата как средства профилактики хирургической инфекции при накостном и внутрикостном остеосинтезе закрытых переломов мы и планируем исследовать.

В последние годы появился ряд работ о систематическом эндогенном инфицировании очага повреждения бактериями желудочно-кишечного тракта. Этот феномен получил название транслокации (Е.А. Deitch, 1994; L.C. Lemaire et al., 1997; D. Adawi et al., 1998; D. Demetriades et al., 1999 и др.). Между тем, состояние микрофлоры кишечника у больных с закрытыми переломами конечностей ранее не изучалось. Не исследовалось и влияние дисбактериоза кишечника на частоту гнойно-воспалительных осложнений.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка нового метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений после остеосинтеза закрытых переломов конечностей, основанного на использовании нового пробиотика - споробактерина жидкого.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. В современных условиях установлен состав возбудителей нагноений ран, их чувствительность к антибиотикам; изучена микрофлора ран; заживающих первичным натяжением;

2. Определено количество местных и общих гнойно-воспалительных осложнений у больных после проведения накостного и внутрикостного остеосинтеза закрытых переломов конечностей при различных схемах профилактической антибиотикотерапии.

3. Исследована клиническая эффективность нового пробиотика споробактерина- жидкого как средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

4. Определены переносимость, и частота побочных реакций на введение антибиотиков и прием нового живого бактериального препарата, их влияние на показатели интоксикации и гуморального иммунитета.

5. Изучен качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника; установлена взаимосвязь между выраженностью дисбактериоза и частотой послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Научная новизна

Установлено, что в настоящее время основными возбудителями нагноений ран являются монокультуры и ассоциации золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков. В последние годы прослеживается тенденция увеличению числа высевов энтеробактерий и синегнойной палочки за счет уменьшения частоты обнаружения золотистого стафилококка.

Установлено, что в большинстве ран после операций, выполненных в асептических условиях, обнаруживаются микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения намного выше. Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение № 2004 128099 (030508).

Определена частота развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений при металлоостеосинтезе закрытых переломов конечностей в зависимости от длительности парентерального введения и вида антибиотиков. Впервые у данной категории больных установлена высокая эффективность живого бактериального препарата споробактерина жидкого в качестве средства профилактики хирургической инфекции.

Выявлено, что при тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения местных и общих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает. Коррекция состава микрофлоры до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции.

Научно-практическое значение

Впервые выявлено, что лекарственный препарат «споробактерин жидкий» по своим лечебно-профилактическим свойствам при хирургической инфекции не уступает современным антибиотикам. Показано, что споробактерин жидкий практически не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета, а по сравнению с антибиотиками, более удобен и дешев в применении.

Установлено, что при профилактике местных и общих гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза целесообразно отказаться от длительного парентерального введения антибиотиков, при обширных оперативных вмешательствах возможно кратковременное (до двух суток) назначение антибиотиков резерва.

Обнаружено, что профилактическое парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, «споробактерин жидкий» восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Назначение лекарственного препарата споробактерин жидкий может быть методом выбора при проведении мероприятий по профилактике хирургической инфекции у больных с закрытыми переломами конечностей, которым выполняется накостный или внутрикостный металлоостеосинтез.

2. При подготовке к оперативному вмешательству в комплекс обследования больного целесообразно включение анализа фекалий на дисбактериоз. Коррекция качественного и количественного состава микрофлоры до операции и в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению частоты развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по хирургии Оренбургской государственной медицинской академии в 2005 году. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение» (г. Москва, 2004), на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2003», на III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа ( г.Оренбург, 2003), на Межобластной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии повреждений (г. Оренбург, 2003).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные научные работы и подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение № 2004 128099 (030508).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 220 источников, в том числе работы 136 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами.

выводы

1. В настоящее время основными возбудителем нагноений ран являются золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки (протей, кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков.

2. В большинстве ран под асептическими и антисептическими повязками через 1-3 суток после оперативного вмешательства появляются бактерии. По их составу возможно прогнозирование возникновения нагноений ран.

3. При профилактике местных и общих гнойно-воспалительных осложнений после накостного и внутрикостного остеосинтеза целесообразно отказаться от длительного парентерального введения антибиотиков, при обширных оперативных вмешательствах возможно кратковременное (до двух суток) назначение антибиотиков резерва.

4. Лекарственный препарат споробактерин жидкий является одним из наиболее эффективных средств профилактики хирургической инфекции при выполнении остеосинтеза закрытых переломов конечностей.

5. Споробактерин жидкий, по сравнению с антибиотиками, практически не дает побочных реакций, более удобен в применении, способствует более быстрой ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета.

6. При тяжелых формах дисбактериоза толстого кишечника вероятность возникновения местных и общих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений резко возрастает.

7. С целью профилактики хирургической инфекции при дисбактериозах кишечника целесообразно в предоперационном или раннем послеоперационном периодах назначение живых бактериальных

1 I препаратов - пробиотиков, одним из которых может быть споробактерин жидкий.

8. При профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериоза. Напротив, споробактерин жидкий восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики хирургической инфекции при выполнении накостного и внутрикостного остеосинтеза' закрытых переломов конечностей вместо антибиотиков рекомендуется назначение через рот пробиотика споробактерина жидкого по 1 мл два раза в сутки в течение 2 -7 дней до операции и 5 — 10 после остеосинтеза.

2. Длительное парентеральное введение антибиотиков (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин, гентамицин) нецелесообразно, так как при таком методе профилактики число местных и общих гнойно-воспалительных осложнений не только не снижается, а, напротив, прослеживается тенденция к их увеличению.

3. При обширных оперативных вмешательствах для профилактики хирургической инфекции возможно использование цефалоспоринов второго — третьего поколений или карбапенемов. Антибиотики рекомендуется вводить внутривенно или внутримышечно начиная со времени премедикации в течение 48 часов.

4. Целесообразно проведение посевов отделямого ран через 1-3 суток после операции. По полученным данным можно прогнозировать вероятность развития нагноений. При обнаружении бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений. У больных со стерильными посевами или выделенными из ран микроорганизмами других видов рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии.

5. В комплекс обследования больных перед операцией следует включать анализ кала на дисбактериоз. Коррекция микробиоценоза пробиотиками кишечника уменьшает частоту развития хирургической инфекции. Для этих целей рекомендуется назначение через рот лекарственного препарата споробактерин жидкий.