Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита

На правах рукописи

005043074

Хайрулова Марина Борисовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМАТОГЕННОГО

ОСТЕОМИЕЛИТА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

005043074

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: д.м.н. профессор Линник Станислав Антонович Официальные оппоненты: д.м.н. профессор Москалев Валерий Петрович СПбГМУ им.И.П.Павлова, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

д.м.н. профессор Афиногенов Геннадий Евгеньевич РНИИТО им.Р.Р.Вредена, ведущий научный сотрудник

Ведущее учреждение: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им.Г.А.Альбрехта ФМБА РФ»

Защита состоится в ^ часов на заседании диссертационного

совета Д 208.075.01 при ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена»

Минздравсоцразвития России (195427, Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, 8).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессст^-т—^ ----Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гематогенный остеомиелит составляет 3,24,2% от числа хирургических больных и 10,6-41,3% от числа больных гнойного отделения (Гринев М.В., 1969, Каплан A.B., 1985, Акжигитов Г.Н., 1998, Никитин Г.В.с соавт., 2000).

Несмотря на то, что на научные разработки, лечение и содержание больных с хирургической инфекцией тратятся огромные средства, число рецидивов у больных с ХГО после оперативных методов его лечения колеблется от 9% до 56% (Никитин Г.Д.с соавт., 1990; Афиногенов Г.Е.с соавт.,2008, Винник Ю.С. с соавт., 2009, Тихилов Р.М.с соавт.2009).

Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический гематогенный остеомиелит чаще встречается у пациентов трудоспособного возраста, в 90% требует длительного лечения и приводит к инвалидизации больных в 45% случаев (Махсон Н.Е.с соавт., 1989, Хаджиев К., 1990, Батаков Е.А., 2003, Гаркавенко Ю.Е., 2011). Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2% (Сахаутдинов В.Г., 1979, Линник С.А., 2001, Рак A.B., 2007).

Актуальность проблемы лечения хронического гематогенного остеомиелита нарастает в связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, широким распространением резистентных штаммов микроорганизмов, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств (Дмитриенко O.A. с соавт., 2004, El Banna S.E., 2004, Малышев Е.С.с соавт., 2005, Хорошилов В.И.,2011).

В связи с широким распространением штаммов бактерий, устойчивых к антибиотикам и антисептикам, относительно частым возникновением аллергических и других реакций, дисбактериоза, непереносимости

Г- П

1Л О

химиотерапевтических средств требуется разработка новых методов профилактики рецидивов хронического гематогенного остеомиелита.

В последние годы появился ряд работ об эндогенном инфицировании очага повреждения бактериями желудочно-кишечного тракта (Никитенко В.И., 1997, Есипов К.В., 1999). Между тем, состояние микрофлоры кишечника у больных с ХГО ранее не изучалось.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом путем разработки способов комплексного лечения с применением иммуномодуляторов и протобиотиков. Задачи исследования

1. Разработать патогенетически обоснованную систему комплексного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом.

2. Разработать лечебно-тактическую классификацию хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита в зависимости от местных патологических изменений в гнойном процессе.

3. Разработать способ лечения гематогенного остеомиелита ключицы с использованием мышечной пластики.

4. Сравнить иммунологические показатели, исходы лечения разных групп больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в зависимости от характера комплексного лечения.

5. Доказать эффективность лечения и профилактики дисбактериоза у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом путем применения споробактерина.

6. Изучить ошибки, осложнения и отдаленные результаты комплексного лечения с использованием иммуномодуляторов и пробиотиков и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Патогенетически обоснована тактика комплексного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом с применением иммуномодуляторов и пробиотиков.

Проведена оценка параметров эндогенной интоксикации у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом в зависимости от характера лечения.

Разработан способ лечения гематогенного остеомиелита ключицы с применением миопластики (Патент Яи 2333726С1 опубл.20.09.2008 , бюл.№ 26).

Установлено, что в настоящее время основными возбудителями хронического гематогенного остеомиелита являются монокультуры и ассоциации золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий (синегнойная палочка, протей, клебсиелла и др.), устойчивые почти к трети используемых в клинической практике антибиотиков, а также прослеживается тенденция к увеличению числа высевов энтеробактерий и синегнойной палочки.

Доказана эффективность применения препарата «споробактерин» не только для улучшения исходов лечения ХГО, но и для профилактики и лечения дисбактериоза.

Определена частота развития послеоперационных осложнений при лечении хронического гематогенного остеомиелита.

Практическая значимость

Разработанное комплексное лечение больных с гематогенным остеомиелитом позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, снизить количество осложнений при данной патологии и сократить койко-день.

Разработанный способ пластики остеомиелитической полости расширил практические возможности хирургов и позволил улучшить исходы лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом.

Подтверждено, что лекарственный препарат «споробактерин жидкий» по своим лечебно-профилактическим свойствам не уступает современным антибиотикам, не дает нежелательных побочных реакций и осложнений, способствует уменьшению явлений интоксикации и нормализации ряда показателей гуморального иммунитета и по сравнению с антибиотиками удобен в применении.

Выявлено, что профилактическое парентеральное введение антибиотиков, особенно длительное, способствует возникновению дисбактериозов кишечника. Напротив, «споробактерин жидкий» восстанавливает качественный и количественный состав нормальной микрофлоры толстого кишечника, при этом подавляя рост условно патогенных бактерий и грибов.

Определено, что улучшение исходов хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита можно достичь путем применения разработанного алгоритма хирургического лечения, а использование иммуномодулятора деринат и протобиотика «споробактерин жидкий» в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита позволяет улучшить исходы и нормализовать иммунологические показатели у больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хроническим гематогенным остеомиелитом развивается комплекс нарушений (иммунологических, биохимических), приводящих к накоплению в крови МСМ, уровень которых отражает степень эндогенной интоксикации и может быть использован для оценки интоксикации, тяжести состояния больного и контроля эффективности проводимого лечения.

2. Лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом должно быть комплексным, в ходе которого необходимо выполнять хирургическую обработку очага остеомиелита с пластическим замещением остеомиелитической полости и с обязательным включением в схему лечения иммуномодуляторов.

3. Лекарственный препарат «споробактерин жидкий» может с успехом применяться в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно участвовал в сборе, обработке материалов исследований и анализе полученных результатов. Самостоятельно разработана лечебно-тактическая классификация хронического гематогенного остеомиелита. Изложены и интерпретированы полученные данные, выводы, практические рекомендации также выполнены лично автором. В целом вклад автора в выполнение диссертации превысил 95 %.

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журналах рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня основания кафедры травматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Альтернативные методы лечения в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и памяти профессора Рака A.B. (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и ортопедо-травматологического отделения Ленинградской областной клинической больницы, больницы №23 г. Санкт-Петербурга, а также используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов СЗГМУ им.И.И.Мечникова.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 172 страницах, диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. В работе имеются 25 рисунков и 27 таблиц. Список литературы включает 292 источника (из них 199 отечественных и 93 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ обследования и лечения 154 больных с ХГО, проходивших лечение в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им.И.И.Мечникова с 2004 по 2011 годы. Среди наших пациентов было 68 (44,2%) мужчин и 86 (55,8%) женщин в возрасте от 20 до 72 лет.

У большинства больных заболевание, начавшись в детстве, носит хронический характер. Подавляющее большинство больных страдает ХГО многие годы. Более 11 лет болели 120 человек (88,5%).

До поступления в клинику пациенты длительное время безуспешно лечились в других лечебных учреждениях. Этим больным неоднократно выполнялись различные оперативные вмешательства от 3 до 25 . До 5 операций было у 99 (64,2%) пациентов, от 6 до 10 - у 36 (23,4%), более 10 - у 19 (12,4%).

Множественные поражения костей (полилокальная форма остеомиелита) были у 27 (17,5%) , 2-3 очага на одном сегменте полифокальная форма - у 8 (5,2%) и монолокальная форма (1 очаг) - у 119 (77,3%) больных.

У 9 (5,8%) пациентов диагностирован первично-хронический гематогенный остеомиелит (остеомиелит Гарре и абсцесс Броди).

Чаще встречался остеомиелит голени у 56(36,4%) пациентов, бедра - у 42 (27,3%), плеча - у 24(15,6%). Реже выявлялся остеомиелит предплечья у 12 (7,8%), костей таза - у 15 (9,7%) и ключицы - у 5(3,2%) больных.

Сопутствующая соматическая патология имелась у 125 (81,2%) обследуемых пациентов, встречались заболевания сердечно-сосудистой,

дыхательной, мочеполовой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, заболевания ЛОР органов, наркомания.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клинические, биохимические, рентгенологические и другие методы исследования. Необходимым компонентом предоперационного исследования являлось определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам при наличии отделяемого из свищей.

Помимо традиционных методов обследования определяли уровень и динамику накопления МСМ в различных компонентах крови (плазме крови, лимфоцитах и эритроцитов). Проводили исследования иммунной системы посредством оценки содержания иммуноглобулинов.

Гематогенный остеомиелит в меньшей степени, чем другие виды хронического остеомиелита, должен рассматриваться как местное заболевание; он остается тяжелой хирургической инфекцией, вызывающей интоксикацию, амилоидоз и значительные иммунные нарушения.

Для определения тактики хирургического лечения имеет значение выделение форм остеомиелита в зависимости от патологоанатомических изменений в очаге поражения.

Нами разработана лечебно-тактическая классификация хронического гематогенного остеомиелита в зависимости от характера местных патологических изменений:

1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит: остеомиелит, с ограниченной зоной).

2. Остеомиелит с распространением по ходу костномозгового канала (на ограниченном протяжении; по всему костномозговому каналу).

3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы или несросшиеся переломы; артриты; рубцы и язвы).

Характер оперативного вмешательства определяется предложенной нами лечебно-тактической классификацией.

Поверхностная форма (остит) встречается редко у 4(2,6%), чаще -распространенная у 46(29,8%) и наиболее часто локальная - у 81(52,6%) пациентов. Осложненная форма остеомиелита обнаружена у 23 (15%) пациентов, из них с артритами — у 6, с ложными суставами и дефектами кости — у 9 пациентов, остеомиелитическими язвами - у 8.

Остит - наиболее легкая форма ХГО. Рентгенологически определяется деструкция или периостальная реакция на ограниченном участке кости. Иногда здесь может находиться кортикальный секвестр. Воспалительный процесс, начинаясь в мягких тканях, при отсутствии своевременного дренирования, распространяется на кость.

Если отсутствуют свищи и нет обострений, можно ограничиться консервативным лечением (антибиотикотерапия, рентгенотерапия). При наличии долго незаживающих свищей и частных обострений гнойного процесса показано оперативное лечение. Операция заключается в иссечении свищевого хода, удалении секвестров и иногда в пристеночной резекции кости с последующим ■ ушиванием раны с применением трансоссального или внераневого шва.

При остеомиелите с поражением всех слоев кости (локальный) происходит омертвение одной из стенок кости или концов костных фрагментов с ограничением зоны нагноения. Патологоанатомически — это сложная ограниченная гнойная полость.

При отсутствии признаков сращения и некроза концов костных фрагментов показано РХООО и чрескостный остеосинтез по Илизарову или билокальный остеосинтез при наличии большого дефекта.

При полном сращении производят полноценную хирургическую обработку очага остеомиелита. Образовавшуюся полость заполняют мышечным лоскутом на питающей ножке или осуществляют мышечно-костную пластику. При остеомиелите с распространенным поражением кости происходит распространение гнойного процесса по всему костномозговому

каналу сегмента конечности, проводят РХООО с пластикой образовавшейся полости или проточно-промывное дренирование.

Остеомиелит в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами наиболее труден в лечении. Идеальным является одновременное лечение хронического остеомиелита и ликвидация сопутствующих ему анатомических и функциональных нарушений по Илизарову.

При наличии значительных дефектов кожи, язв или грубых рубцов оперативное лечение должно включать восстановление кожного покрова (итальянская кожная пластика, использование лоскутов с осевыми кровоснабжением, пересадка комплекса тканей на сосудистой ножке в том числе с использованием микрохирургической техники).

Всем проводилось основное лечение, включающее оперативное пособие, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию. В

зависимости от применяемого лечения все пациенты разделены на 3 группы, приблизительно равные по полу, возрасту, локализации, распространенности процесса. В контрольной группе (45 пациентов) проводилось лечение по стандартной методике: оперативное лечение, антибактериальная и общеукрепляющая терапия. В основной группе №1 (56 пациентов) в дополнение к основному лечению вводился препарат деринат, а в основной группе №2 (53 пациента) в комплексном лечении использовали препарат споробактерин.

Антибактериальная терапия проводилась, как правило, препаратами цефалоспоринового ряда (цефтриаксон по 1 мл 2 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 5-7 суток после операции) или циплофлоксацин (ципринол по 200 мг 2 раза в сутки, продолжительность введения 7 дней).

Деринат (дезоксирибонуклеинат натрия) - высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия, биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб.

Деринат вводили внутримышечно в виде 1,5% раствора по 5 мл через день. До операции больные получали по 2 инъекции, после операции -по 8 инъекций.

Споробактерин жидкий - это препарат, содержащий живую культуру сенной палочки штамма 534. Этот протобиотик рекомендован для профилактики дисбактериозов различной этиологии, для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов. Лекарственный препарат споробактерин жидкий давали через рот по 1 мл 2 раза в сутки за 15-30 минут до еды в течение 3-5 дней до операции и 7-10 дней после операции.

Нами были прооперированы все 154 (100%) пациента. Всем осуществлялась радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита (РХООО) и пластика образовавшейся костной полости.

Лечебная тактика зависит от местных патологоанатомических изменений в гнойном очаге согласно разработанной нами лечебно-тактической классификации.

Важным условием излечения хронического остеомиелита является радикальность хирургической обработки гнойного очага, при которой необходимо удалить все патологические ткани - рубцы, грануляции, лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты, секвестры.

В зависимости от распространенности гнойного процесса и местных изменений выбраны следующие методы оперативного лечения.

Наиболее часто - у 49 (31,9%) пациентов применялась РХООО в сочетании с мышечной пластикой. Показаниями являлись костные полости, расположенные вблизи мышц, которые можно было использовать для заполнения полости.

Выгодной является портняжная мышца, мелкие мышцы голени и стопы, имеющие синергисты, которые берут на себя функцию утраченных.

Лоскут фиксируется в полости внутри раны с помощью проведения трансоссального шва, чтобы он прилегал к дну полости плотно или с помощью наружной фиксации путем проведения нитей через свищевое отверстие.

Несмотря на преимущества мышечной пластики по сравнению с другими пластическими материалами, нередко приходится ее применять в комбинации с другими трансплантатами.

Нами усовершенствовались и разрабатывались новые методы мышечной пластики при различных локализациях.

В частности при лечении хронического гематогенного остеомиелита ключицы нами разработан способ миопластики (патент 1Ш 2333726С1 , о публ.20.09.2008 Бюл.№ 26) и прооперированы 5 больных с ХГО ключицы с хорошим исходом.

Костная аутопластика применялась 38 (24,6%) пациентам.

Показаниями были внутрикостно расположенные остаточные полости при хорошо сохраненных мышечных и кожных покровах, при отсутствии признаков общей гнойной инфекции и местного обострения

воспалительного процесса. В области предполагаемой операции кожа должна быть подвижной и не иметь обширных рубцов, если таковые имеются, то разрез нужно проводить в стороне от него, так как не ушитая рана после костной пластики может осложниться нагноением и отторжением трансплантата.

Показаниями к костной пластике явились: вялотекущий гнойный процесс, остеомиелит без свищей и обострений (абсцесс Броди), свищевая форма, но без обострений,

Костная пластика осуществлялась в три этапа: забор костного трансплантата («чистый» этап); хирургическая обработка очага остеомиелита («гнойный этап»); заполнение костной полости трансплантатами («восстановительный»).

Препарат ОБТЕОБЕТ Т применялся у 19 (12,3%) пациентов. Препарат ОБТЕОБЕТ Т - это кристаллический сульфат кальция в сочетании с 4% тобрамицином и стеариновой кислотой, обладает остеоиндуктивным действием: заполняет пространство, препятствуя формированию фиброзной ткани, со временем замещается костной тканью.

Показанием являются инфицированные костные полости значительного размера объемом более 3 мл; может сочетаться с костной и мышечной пластикой.

Этапы операции: РХООО проводится по описанной ранее методике: после обильного промывания раны растворами антисептиков гранулы препарата укладываются в полость, максимально заполняя ее из расчета 4 гранулы на кг при использовании ОБТЕС^ЕТ Т диаметром 4,8 мм и 13 гранул на кг при диаметре гранул 3 мм.

Костно-мышечная пластика произведена 31(20,2%) больному. Выполнена в виде свободной костной пластики в сочетании с пластикой мышцей на питающей ножке. Из них 5 пациентам выполнено заполнение полости костным аутотрансплантатом на питающей мышечной ножке. Наиболее часто эти виды комбинированной пластики применялись для замещения больших полостей в проксимальном отделе плечевой кости, дистальном отделе бедренной и проксимальном отделе болынеберцовой кости. Костный трансплантат на питающей мышечной ножке использовали при лечении остеомиелита костей таза.

У 9 пациентов (5,8%) с ложными суставами и патологическими переломами после радикальной хирургической обработки гнойного очага использовали чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЧКДО). При этом необходимо обеспечить стабильную фиксацию пораженного сегмента до окончания лечения. Также необходимо сохранить опорную и двигательную функцию конечности, и сохранить мобильность больного с первых дней после операции.

У 8 пациентов (5,2%) имелись хронические остеомиелитические язвы (рубцово-язвенный остеомиелит): из них язвы вследствие остита - у 3 больных, язвы вследствие истинного остеомиелита - у 5.

Тактика оперативного пособия при язвах вследствие остита заключалась в иссечении язвы мягких тканей, свищей, грануляций, рубцов, неполной продольной резекции кости с удалением пораженного кортикального слоя. Для

закрытия дефекта применялась пластика лоскутом на питающей ножке, который выкраивается вблизи послеоперационного дефекта.

При наличии «истинного» остеомиелита с поражением костномозгового канала или в сочетании с ложными суставами проводятся в ходе операции ХООО мышечная или костная пластика, а для закрытия дефекта мягких тканей - кожно-фасциальные лоскуты или пересадка комплекса тканей с использованием микрохирургической техники.

Все больные в послеоперационном периоде получали антибиотики в течение 5-7 дней, подобранные по антибиотикограмме.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что у больных с остеомиелитом при поступлении в клинику определялась высокая степень эндогенной интоксикации, вызванная повышением ВНСММ, а также интенсивностью инфекционного воспалительного процесса, подтверждаемая увеличением ЛИИ. После проведения РХООО (санации источника эндотоксикоза) и проведения детоксикационной терапии, происходит снижение эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до лечения и уменьшение этого показателя после лечения также указывает на снижение интоксикации.

Эндогенная интоксикация наиболее выражена при хроническом гематогенном остеомиелите вследствие поражения жизненноважных органов, прежде всего органов детоксикации (почки, печень). Эндотоксемии всегда сопутствует нарушение неспецифического и специфического иммунитета. С этой позиции представляет практический интерес изучение у больных уровня эндогенной интоксикации у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом. Нами прослежена динамика ЛИИ у больных с ХГО в зависимости от характера применяемого лечения.

До операции выявлено повышение значений ЛИИ во всех трех группах пациентов, что сопровождалось клиническими проявлениями общей интоксикации. Через 7 суток после оперативного лечения у больных контрольной группы происходило увеличение ЛИИ до 1,36±0,12, а у больных

1 и 2 основных групп, в лечении которых применяется деринат и споробактерин, намечается тенденция к снижению ЛИИ до 0,98±0,05 у.е.и 1,04±0,11 соответственно. На 14 день после операции уровень ЛИИ находился в пределах контрольных величин - у больных основных групп 0,78±0,08 и 0,75±0,07; в то время как у пациентов контрольной группы было 1,12±0,07 (при Р< 0,05).

Можно сделать вывод, что применение дерината и споробактерина в лечении ХГО приводит к уменьшению уровня эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном лечении.

При гнойной инфекции проявляется иммунодепрессия, которая связана с нарушением активации лимфоцитов и угнетением Т-звена иммунной системы (М.Л.Маркина и др. 1999), а использование антибиотиков во время лечения приводит к торможению иммунного ответа, так как антибактериальные препараты обладают выраженным иммуносупрессивным действием (Н.А.Удальцова с соавт.,2007).

На 7 сутки отмечается достоверное повышение уровня СЭЗ(+)-лимфоцитов: у больных 1 и 2 основных групп повышается (42,18±1,47 и 40,02±1,15 соответственно) по сравнению с больными контрольной группы (37,54±1,56). На 14 сутки определяется повышение СБ(+)-лимфоцитов 1 и

2 основных группах (42,51±1,74 и 46.35±1,65 соответственно). Через месяц, перед выпиской также достоверно наблюдается повышение уровня СЭ(+)-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой, но остается сниженной по сравнению в нормой (у здоровых людей). Это может объяснить, что при хроническом гематогенном остеомиелите заболевание носит хронический характер с явлениями эндогенной интоксикацией.

У всех 154 больных были взяты на исследование гнойное отделяемое во время операции и из свищей до операции, у пациентов со свищевой формой, для выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

Наиболее часто в наших исследованиях выявлялись: золотистый стафилококк (28,6%), АсеЮЬа^ег Ьашпапп (6,2%), синегнойная палочка (9,2%),

ассоциация золотистого стафилококка и синегнойной палочки (20,8%), золотистого стафилококка с Ас.Ьашпапм (6,6%). Реже определялась ассоциация синегнойной палочки (0,7%), клебсиелла с синегнойной папочкой (1,4%), недифференцированные энтеробактерии (0,4%). В микробных ассоциациях наиболее часто встречался золотистый стафилококк.

Известно, что при гематогенном остеомиелите гнойный процесс носит хронический характер. Вместе с тем в последние годы появились данные, что инфицирование происходит из эндогенных источников путем транслокации из желудочно-кишечного тракта (Никитенко В.И., 1990; Алмагамбетов с соавт. 1992; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Ьешаке Ь.С. е1 а1.,1997; Оетегпа(1ез О. ег а1.,1999). Между тем, данных о составе микрофлоры кишечника у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом, ее изменениях в процессе лечения и влияние на исход оперативного вмешательства в доступной нам литературе мы не встретили. Учитывая, что все наши больные долгие годы страдали ХГО, они длительное время получали антибактериальную терапию. Поэтому мы изучили состояние микрофлоры кишечника до операции. Для исследования влияния различных медикаментозных препаратов (антибиотиков, дерината и споробактерина) на микрофлору кишечника нами изучены эти показатели у 123 больных, из них 38 пациентов контрольной группы, 43 - первой основной, 42 пациента - второй основной до операции и через 3 недели после операции.

Обращало на себя внимание, что качественный и количественный состав микрофлоры кишечника до операции был в пределах нормы только у 14(11,4%) больных.

Во всех трех группах больных практически одинаково до операции отмечается дисбактериоз различной степени выраженности, чаще встречается нарушение микрофлоры кишечника 1 и 2 степени, а также отмечаются случаи в каждой группе дисбактериоза 4 степени - когда отсутствует бифидофлора, уменьшается количество лактофлоры, возрастает количество облигатных и факультативных и условно-патогенных микроорганизмов.

После проведения лечения антибиотиками у больных контрольной и 1 основной групп отмечалось умеренное негативное влияние на нормальную флору кишечника, отмечается снижение количества бифидобактерий, а также у части пациентов уменьшилось количество лактозопозитивных эшерихий и лактобацилл.

При применении в комплексном лечении препарата споробактерин (2 основная группа) увеличилось число больных с нормальным содержанием бифидобактерий. Уменьшилась частота высева условно-патогенной микрофлоры. Если до приема споробактерина гемолитическая форма кишечной палочки обнаружен у 12 пациентов, то после приема споробактерина только у 2.

После операции дисбактериоз кишечника различной степени диагностирован у 89 (72,4%) больных. Из них у 39 (90,7%) пациентов 1 основной группы, у всех больных контрольной группы, и только у 12 (28,6%) второй основной группы (где применялся споробактерин). При этом 4 степень дисбактериоза была у 7 пациентов, из них в первой основной группе у 3 и у 4 -в контрольной группе.

Таким образом, споробактерин жидкий оказывает выраженный лечебный эффект при дисбактериозах кишечника. Так, у больных 2 основной группы до лечения дисбактериоз 1 степени был выявлен у 17, то после лечения споробактерином только у 4, а с четвертой степенью - ни у одного.

Подводя итоги, следует отметить, что у подавляющего числа больных с ХГО имеется различной степени выраженности дисбактериоз, что объясняется наличием инфекции в организме, частым и длительным приемом антибактериальных препаратов. Тяжелое формы дисбактериоза усугубляют течение основного заболевания.

Возможно, лечебный эффект споробактерина обуславливается не только антибактериальным действием белковой природы антибиотиком, но и нормализацией процессов за счет действия протеолитических ферментов. Сенная палочка, вероятно, блокирует транслокацию в ткани очага повреждения

бактерий-возбудителей. Не последнюю роль играет и иммуностимулирующее действие пробиотика.

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности использования споробактерина жидкого, как метода выбора, в качестве средства комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита.

Ближайшие и отдаленные результаты изучены в сроки от 2 до 8 лет у 137 (88,9%) пациентов.

Хорошие результаты получены у 98 (71,5%), удовлетворительные - у 22 (16,1%) и неудовлетворительные у 17(12,7%).

При оценке результатов обращает на себя внимание, что в группе пациентов в комплексное лечение которых был включен препарат «деринат» (1 основная группа), хороший результат получен у 38 пациентов (74,5%), удовлетворительный - у 8 (15,7%), неудовлетворительный - у 5 (9,8%) . У пациентов, принимавших в комплексном лечении препарат «споробактерин» (вторая основная группа), хороший результат получен у 35 (74,5%), удовлетворительный - у 7 (14,9%), и неудовлетворительный - у 5 (10,6%). Напротив, у больных контрольной группы хорошие исходы достигнуты только у 25 (64,2%), удовлетворительные - у 7 (17,9%), неудовлетворительные - у 7 (17,9%).

Полученные данные показывают, что в группе больных, которым в комплексную терапию включены препараты деринат и споробактерин статистически достоверно (при Р<0,05) получены лучшие результаты, чем у больных контрольной группы.

Худшие результаты получены у больных контрольной группы, где неудовлетворительные результаты составили 17,9%, в то время как у больных 1 и 2 основной группы - 9,8% и 10,6% соответственно.

Представляет интерес полученных результатов у больных всех групп в зависимости от характера применяемого оперативного лечения.

При сравнении исходов лечения больных всех групп в зависимости от характера операции были достигнуты существенные отличия. Так, хорошие

результаты при применении мышечной пластики у больных контрольной группы 8 из 12, в 1 основной группе - у 10 из 15, и во 2 основной - у 11 из 15. Пластика остеомиелитической полости комбинацией кости и мышцы позволили достичь хороших исходов у 6 из 8 больных контрольной группы, у 10 из 13 первой основной группы и у всех больных третьей группы. Также положительные исходы были получены у большинства больных всех групп при применении ОБТЕОБЕТ Т для замещения костных полостей у 3 из 5 контрольной группы, 5 из 6 в 1 и 2 основных группах.

В целом положительные исходы получены у подавляющего числа больных 1 и 2 основной группы у 46 (90,8%) из 51 и 42 (89,4%) из 47,в то же время в контрольной группе только у 32 (82%) из 39.

Лучшие результаты получены у пациентов, у которых применяли пластические методы лечения хронического гематогенного остеомиелита.

Нами прослежены биохимические показатели в раннем послеоперационном периоде, перед выпиской и через 6 месяцев после операции у пациентов трех групп. Установлено, что при хороших и удовлетворительных результатах лечения не наблюдается достоверного изменения показателей эндотоксемии. Использование иммуномодулятора дерината и протобиотика споробактерина в комплексе лечения больных с гематогенным остеомиелитом сказывалось не только на благоприятном клиническом течении послеоперационного периода, но и отмечалось снижение эндогенной интоксикации в группе больных с неудовлетворительными результатами лечения.

Выводы

1.Исходя из патогенетической сущности хронического гематогенного остеомиелита, комплексное лечение заболевания должно включать радикальную хирургическую обработку гнойного очага, пластику остеомиелитической гнойной полости, антибактериальную,

иммуностимулирующую и общеукрепляющую терапию.

2. Выбор оптимальной методики оперативного лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом может быть оптимизирован за счет предложенной лечебно-тактической классификации, учитывающей характер патологоанатомических изменений в гнойном очаге.

3. Разработанный и апробированный в клинике способ оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита ключицы с использованием для пластики остеомиелитической полости мышечного лоскута из подкожной мышцы шеи позволяет достичь хороших исходов у всех прооперированных больных.

4. Тяжесть эндогенной интоксикации у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом обусловлена повышенным содержанием молекул средней массы и иммунными нарушениями. Применение в комплексном лечении больных с хроническим гематогенным остеомиелитом иммуномодулятора деринат и протобиотика споробактерина позволяет нормализовать показатели эндогенной интоксикации и иммунологические нарушения.

5. У большинства (88,6%) больных с хроническим гематогенным остеомиелитом имеется различной степени выраженности дисбактериоз. Применение споробактерина в комплексном лечении этих больных позволило снизить дисбактериоз в 3 раза.

6. Проводимое комплексное лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом с применением иммуномодулятора дерината и протобиотика споробактерина жидкого позволило получить положительные исходы у подавляющего числа больных (90,8% и 89,4% соответственно).

Практические рекомендации

1. Лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом должно быть комплексным, включая радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, пластику остеомиелитической полости антибактериальную и иммуностимулирующую терапию.

2. Для нормализации показателей эндогенной интоксикации, гуморального и клеточного иммунитета в комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита необходимо применять иммуномодуляторы.

3. Разработанный способ лечения остеомиелита ключицы малотравматичен и позволяет получить положительные исходы у подавляющего числа больных и может быть рекомендован к клиническому применению.

4. Предложенная лечебно-тактическая классификация хронического гематогенного остеомиелита позволяет выбрать оптимальный способ хирургического лечения в зависимости от местных патологоанатомических изменений.

5. Для профилактики и лечения дисбактериоза при хроническом гематогенном остеомиелите показано применение споробактерина.

6. Для улучшения исходов лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом необходимо в комплексном лечении применять иммуномодулятор деринат и протобиотик споробактерин.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линник С.А., Калинина И.М., Ромашов П.П., Хаймин В.В., Кравцов А.Г., Ячменев А.Н., Хайрулова М.Б., Хегай Д.М. Иммунотерапия в комплексном лечении хронического остеомиелита // Новые технологии ВПХ и хирургии мирного времени : материалы конф. - СПб.,2006. - С.299-300.

2. Линник С.А., Рак A.B., Ромашов П.П., Кравцов А.Г., Хаймин В.В., Хайрулова М.Б., Чандрагур Бхатгачарита, Мубарак Хасан, Врабие О.П. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита // Травматология и ортопедия XXI века : тез. докл. VIII травматологов и ортопедов России / под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова - Самара., 2006. —Т.2. - С.1119-1120.

3. Линник С.А.Ромашов П.П., Хайрулова М.Б., Врабие О.П., Хегай Д.М. Профилактика обострений и комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита с применением протобиотиков // Человек и его здоровье : материалы Рос.нац.конгр. - СПб., 2006. - С.31.

4. Хайрулова М.Б. Использование препарата споробактерин в лечении хронического гематогенного остеомиелита // Состояние здоровья населения и факторы риска : материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им.Мечникова И.И. / под ред. A.B. Шаброва, В Г.Маймулова. - СПб, 2007. - С. 196.

5. Хегай Д.М., Ромашов П.П., Хайрулова М.Б. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита, осложненного сахарным диабетом // Состояние здоровья населения и факторы риска : материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им.Мечникова И.И. / под ред. A.B. Шаброва, В Г.Маймулова. - СПб, 2007. - С.195.

6. Линник С.А., Ромашов П.П., Хегай Д.М., Хайрулова М.Б. Иммуномодулятор деринат в лечении больных с костной гнойной патологией // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49). - С.51-52.

7. Линник С.А., Карлова H.A., Ромашов П.П., Зорин Я.Г., Кравцов А.Г., Хегай Д.М., Динаев Ш.Л., Хайрулова М.Б., Косов Д.А., Щеглов О.В. Диагностика хронического остеомиелита // Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении : сборник тезисов. - СПб., 2009. - С.81.

8. Линник С.А., Ромашов П.П., Нестеров H.H., Хайрулова М.Б. Комплексное лечение больных с хронической гнойной инфекцией костно-

мышечной системы // Человек и лекарство : сборник материалов 16 конгресса. -М, 2009.-С.506.

9. Хайрулова М.Б. Применение споробактерина в лечении хронического гематогенного остеомиелита // Мечниковские чтения-2009 : материалы 82 конференции студ. науч. общества / под ред.акад.РАМН А.В.Шаброва, проф.В.Г.Маймулова. - СПб., 2009. - С.191.

10. Хайрулова М.Б., Динаев Ш.Л., Шеглов Д.В. Профилактика лечение хронического гематогенного остеомиелита верхних конечностей с помощью споробактерина // Мечниковские чтения-2009 : материалы 82 конференции студ. науч. общества / под ред.акад.РАМН А.В.Шаброва, проф.В.Г.Маймулова. -СПб., 2009.-С. 193.

11. Асланов Б.И., Гончаров А.Е., Хорошилов В.Ю., Агапов К.А., Хайрулова М.Б. Результаты генотипирования метициллин-резистентных. STAPHILOCOCCUS AUREUS, выделенных в травматологическом стационаре // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : материалы конференции с международным участием. -СПб., 2009. - С.5-6.

12. Линник С. А., Ромашов П.П., Хайрулова М.Б.Использование протобиотика «споробактерин» как метод профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : материалы конференции с международным участием. - СПб., 2009. - С.65-66.

13. Ромашов П.П., Кравцов А.Г., Хегай Д.М., Хайрулова М.Б., Динаев Ш.Л., Щеглов О.В., Хоурани Мохаммед Юсиф. Изменение молекул средней массы и показателей ПОЛ в крови у больных с остеомиелитом в разные периоды реконструктивно-восстановительного лечения // Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники.-СПб., 2010.- С.421-422.

14. Хайрулова М.Б., Ромашов П,П., Кравцов А.Г. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3(40). - С.427-431.

15. Линник С.А., Динаев Ш.Л., Хайрулова М.Б. Тактика хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом дистального метаэпифиза костей предплечья и гнойным остеоартритом лучезапястного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. -2011. - №3(40). - С. 395-400.

16. Линник С.А., Харитонов A.A., Ромашов П.П., Новоселов К.А., Хаймин В.В., Шохин Д.В., Петров В.А., Хайрулова М.Б. Раннее

двухэтяпное ревизионное эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава после глубокого нагноения // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3(40). - С. 402-406.

17. Хайрулова М.Б. Лечение дисбиозов у больных хроническим гематогенным остеомиелитом // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летаю образования кафедры травматологии и ортопедии СЗГМУ им.И.И.Мечникова и памяти профессора А.В.Рака: материалы конференции. - СПб., 2011. - С.67.

18.Пат. 2333726 С1 Российская Федерация, МПК А61В 17/56. Способ хирургического лечения остеомиелита ключицы/Линник С.А., Хаймин

B.В., Ячменев А.Н., Ромашов П.П., Хайрулова М.Б., Хегай Д.М., Самсонов

C.Ю.; Минсоцздравразвития, СПбГМА. - № 2007108642/14; заявл.07.03.07; опубл.20.09.08; Бюл.№26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХГО - хронический гематогенный остеомиелит

РХООО - радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита

ЧКДО - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

МСМ - молекулы средней массы

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

СПбГМА - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

ЛИИ - лейкоцитарный уровень интоксикации

СЗГМУ - Северо-Западный Государственный медицинский университет

Подписано в печать 26.04.2012. Формат бумаги 60x90/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 80 экз. Заказ № 47 Отпечатано в типографии «Реноме». 192007, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала, д. 40