Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение гнойных осложнений в неотложной хирургии груди

На правахрукописи

Фатихов Рашит Габдуллович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ГРУДИ

14. 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Вячеславович Плечев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Чадаев

доктор медицинских наук, профессор Лнвар Лкрамович Бакиров

доктор медицинских наук, профессор Олег Владимирович Галимов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Институт хирургии

им. А.В Вишневского Российской Академии медицинских наук»

Зашита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ» (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственною образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин.

ZQQS-ч iGoZL

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Торакальная хирургия является одним из наиболее быстро развивающихся разделов хирургической специальности, и по мере ее становления часто происходило изменение соотношения различных нозологических форм. Если вначале превалировали операции по поводу гнойных заболеваний легких и плевры, то в последствии ситуация изменилась в связи со значительным увеличением числа больных с повреждениями и различными заболеваниями органов груди (Перельман М.И., 1998; Абакумов М.М., 2002). Не имеет тенденции к уменьшению число больных с повреждениями груди (Шойхет Я.Н., 1993; Би-сенков Л.Н., Кочергаев О.В., 2002; Adebonojo S.A., 1993), торакоабдоминальными ранениями (Арапов Д.А., Хорошко Н.В., 1970; Пушков А.А., 1998), повреждениями диафрагмы (Петровский Б.В. с соав1., 2000; Макаров, А.В. 2004; Mouroux J. еt al., 1996). Значительную группу составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Практика показывает, что частота этого осложнения не имеепенденции к уменьшению (Чухриенко Д.Н. с соавт., 1973; Вишневский А.А., 1997; Мотус И.Я., Неретин В.В., 1999). Увеличивается число больных с гнойными десгрукциями легких и плевры, требующих хирургического лечения (Котов, И.И., 2000; Бисен-ков Л.Н. с соавт., 2002; About 1. еt al., 1996). Остеомиелит ребер нередко является осложнением торакальных операций, травм груди, гнойных заболеваний легких, плевры и средостения (Вишневский А.А., 1995). Профилактика и лечение остеомиелита ребер и грудины является сложной, порой трудно разрешимой проблемой, о чем свидетельствует значительное количество работ на эту тему (Марчук И.Н., 1988;Гетьман В.Г., 1991;Грубник В.В. ссоав., 1997).

Вопросы торакальной хирургии тесно переплетаются с ортопедией и травматологией при лечении деформаций груди, замещении дефектов и восстановлении каркаса грудной стенки при множественных переломах ребер и грудины (Шалот Ю.Б. с соавг., 1985; Колкин Я.Г. с соавт., 1991; Гречишкин А.И., 1998; Макаров, А.В., 1998).

Осложнения и летальность при гнойных осложнениях в грудной хирургии

остаются довольно высокими и увеличи ¡¡МВДМЦМИММфМ ической актив-

инаиш

"о

рйЬ

ности. Возникновение послеоперационных осложнений непосредственно или косвенно связано с различными дефектами в диагностике и лечении. В отделении торакальной хирургии НЦХ РАМН за 28-летний период выполнены 10782 операции на легких, бронхах, трахее, средостении, плевре и грудной стенке (Добровольский С.Р., Перельман М.И., 1995). Послеоперационная летальность составила 4,4% (умерли 437 оперированных больных), 20,1% умерших составили больные с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры.

Особое значение приобрели госпитальная суперинфекция и перекрестная инфекция. Послеоперационные гнойно-септические осложнения среди внутри-больничных инфекций занимают одно из основных мест. На их долю приходится 13-37% (Гостищев В.К., 1997; Янов Ю.К. с соавт., 1997; Котлукова Т.В., Ушакова Е.А., 2004). В хирургии послераневая инфекция является причиной примерно 75% летальных исходов. При эндогенном инфицировании микрофлора в 80-90% случаев является антибиотикоустойчивой, а интраоперационное заражение имеет место при 20-27% нагноений ран, вызванных стафилококками (Бронская Л.К., 1992; Гостищев В.К., Омгльяновский В.В., 1997). Хирургическая инфекция, нередко сводит на нет усилия хирургов, поэтому в современных условиях она является не только проблемой клинической, но и общебиологической (Бирюков Ю.В. с соавт., 1991; Чадаев А.Н. с соавт., 2003; Gysscns ГС, 1999). Изменение характера патогенной микрофлоры с прогрессивно нарастающей устойчивостью ее к антибиотикам, а 1акже подавление иммунитет, дисбактериозы и другие осложнения антибиотикотерапии привели к заметному снижению эффективности профилактики и лечения инфекции в хирургии.

В основе патогенетических механизмов перехода воспалительного процесса в стадию некротических изменений лежит интенсификация процессов пере-кисного окисления липидов (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Стадии перехода одного процесса в другой не всегда своевременно выявляются, что отражается на результатах лечения. Особенно наглядно это проявляется при деструкции легочной ткани, которая, в свою очередь, служит хорошим питательным субстратом для штаммов стафилококка (Муромский ЮЛ. с соавт., 1988).

При этом рост бактерий происходит за счет липопротсинов, являющихся составной частью легочного сурфактанта и основным субстратом свободноради-кальною окисления. Исследование хемилюминесценции (ХЛ) - свечения биологического материала, возникающего при взаимодействии свободных радикалов при повреждениях легких, является перспективным в оценке лечения и прогнозирования течения патологических процессов.

Все вышесказанное диктует необходимость постоянною поиска разработки новых методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.

Цель исследования. Создать комплексный подход к профилактике и лечению гнойных осложнений в неотложной хирургии органов грудной полости на основе новых медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее вероятных причин неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений в лечении больных с гнойными заболеваниями и повреждениями легких и костного каркаса груди.

2. Разработать оптимальные варианш антибактериальной терапии и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений на основе многолетнего мониторинга сведений о микробном составе в отделении грудной хирургии

3. Исследовать характер изменений хемилюминесценции крови при гнойных заболеваниях легких и плевры и оценить взаимосвязь с данными клинических и инструментальных методов исследований в оценке характера течения патологического процесса и эффективности лечения.

4. Изучить и обосновать целесообразность применения клеевых композитов «Сульфакрилат» и хирургического шовного материала «Абактолат» с пролонгированным противомикробным действием при операциях на органах грудной полости для профилактики и лечения гнойных осложнений.

5. Усовершенствовать и внедрить в практику методы фиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины, нарушающих каркасность грудной клетки, с применением алломат ериалов и клеевых композиций.

6. Изучить в эксперименте и внедрить в практику лечения плевролегочных полостей пломбировочные материалы, созданные на основе клеевых композиций и алломагериалов серии «Аллоплант».

7. Разработать новые устройства для дренирования и санации гнойных плевролегочных полостей.

8. Оценить клиническую эффективность разработанных методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирурхии груди.

Научная новизна. Работа направлена на совершенствование методов профилактики и лечения осложнений в хирургии груди.

Впервые при лечении травмы груди для восстановления костного каркаса использованы в комплексе клеевые композиты «Сульфакрилат» и алломатериа-лы серии «Лллоплант» (патент 2213533 РФ № 2001112384, заявл. 04.05.01; патент 2231319 РФ № 20011124001, заявл. 04.05.04.01). Сконструирована и изготовлена в форме рабочей модели система для лечения двусторонних множественных переломов ребер (патент 2206294 РФ № 2001112403, заявл. 04.05.01). Внедрен в практику метод бесшовного клеевою соединения раневых поверхностей паренхиматозных органов. Изучены морфолО1 ические особенности имплантации в легочную и костную ткани клеевых композите и алломагериалов.

Разработаны новые подходы к проблеме оценки степени тяжести состояния и прогнозирования исходов заболевания у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры с использованием регистрации хемилюминесценции крови. Выявлены причины нарушения процессов перекисного окисления липидов и их роль в развитии патологического процесса в легочной ткани.

Использованы новые клеевые композиции для заполнения остаточных полостей плевры, абсцессов легких и лечения остеомиелитов ребер и грудины.

Па основе многолетнего систематического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции и их чувствительности к антимикробным средствам разработан и впервые применен метод длительной фиксации антибиотиков для профилактики и лечения гнойной деструкции легких и плевры. Созданные

антибактериальные комплексы (метиленовый синий + цефалоспорины) прочно фиксируются на раневой поверхности тканей.

Усовершенствованы принципы «малой хирургии» при лечении гнойных осложнений в хирургии груди. Созданы и внедрены в клиническую практику новые устройства для дренирования и санации гнойных полостей (патент 2192185 РФ № 2001112402, заявл. 04.05.01; патент 2192178 РФ № 2001112383, заявл. 04.05.01).

Обоснована последовательность хирургических мероприятий при лечении и профилактике осложнений при повреждениях груди и гнойных заболеваниях легких и плевры.

Практическая значимость. Обоснована последовательность хирургических методов лечения у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры и повреждениями груди. Разработаны меры по профилактике и лечению гнойных осложнений при операциях на легких. Клинико-зксиериментальные исследования показали стойкое восстановление реберного каркаса при аллопластике и клеевой фиксации костных фрагментов.

Доказаны эффективность и преимущества клеевой и шовно-клеевой обработки перед шовным методом при операциях на легких.

Разработан комплекс мероприятий по лечению и профилактике рецидива остеомиелита ребер и грудины, позволяющих сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования широким кругом врачей результатов наших исследований для лечения осложнений у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, повреждениями груди, остеомиелитом ребер и грудины, спонтанным пневмотораксом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Улучшение результатов лечения гнойной деструкции легких связано с комплексным подходом и активной хирургической тактикой.

2. Применение аллоклеевых композиций при переломах ребер и грудины способствует восстановлению каркасности груди и сокращает сроки лечения.

•3. Применение клеевых композитов «Сульфакрилат» значительно улучшает результаты лечения при повреждениях ткани легкого и является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений при операциях на легких.

4, Усовершенствованные методы «малой хирургии» - афлегмонный способ дренирования гнойных полостей, торакоабсцессо - и плевростомия - являются эффективными в лечении абсцессов легких и эмпиемы плевры.

5. Использование клеевых антибактериальных иммуностимулирующих композиций является надежным способом лечения и профилактики рецидива остеомиелита ребер и грудины.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику при лечении больных с патологией легких и плевры в торакальных отделениях клиники Башгосмедуниверситета, Республиканской клинической больницы, Городского противотуберкулезного диспансера, в хирургических отделениях городских клинических больниц г. Уфы, городской клинической больниц № 11 г. Рязани, отделенческой больницы станции Белгород юго-восточной ж/д. Полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Башкирского государственного медицинского университета.

По результатам исследования получены 5 патентов на изобретение.

Публикации. Результаты исследования отражены в 33 научных публикациях, из них в центральной печати 15 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Башкортостана в 1996, 2001 гг.; на 6-й научно-практической конференции травматологов-ортопедов Башкортостана «Множественные и сочетанные повреждения. Новое в травматологии и ортопедии», г.Уфа, 1994 г.; на научно-практической конференции, посвященной 25-лстию эндоскопической службы Республики Башкортостан, г. Уфа, 1997г.; на Международном симпозиуме «Новые технологии в хирургии» г. Уфа, 9 июня 1997 г.; на научно-практической конференции хирургов северо-запада России и XXIV

XXIV конференции хирургов республики Карелия, Петрозаводск, 2001; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 24 февраля 2003 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера1уры (325 источников отечественных и 173 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа обобщает результаты обследования и лечения 3641 больного с поврждениями и заболеваниями органов груди, находившихся в клинике госпитальной хирургии Башкирского государственного университета с 1984 по 2003 год. В основу исследования положен анализ лечения 2816 пациентов с повреждениями груди, спонтанным пневмотораксом, гнойной деструкцией легких и плевры, остеомиелитом ребер и грудины, что во многом определило цель и задачи дальнейших исследований. Данные больные составили контрольную клиническую группу. В исследование были включены больные, диагноз которых был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими, эндоскопическими и функциональными методами исследования. Комплексное обследование и лечение с применением вновь разработанных методик и материалов выполнены у 825 пациентов с указанной патологией, которые составили основную клиническую группу (табл. 1). Сравнительное изучение уровня гнойно-воспалительных раневых осложнений проведено за период применения традиционных шовных материалов (шелк, капрон, лавсан) - 338 историй болезни (1985-1989 гг.) и использования нитей «Абактолат»- 421 наблюдение (1995-2001 гг.).

Таблица 1

Распределение больных по форме патологии

Форма па гол си ии Количество больных в группах (абс.)

основная сравнения

Травма груди:

- проникающие ранения груди 239 909

- закрытая травма груди 169 916

-1 оракоабдоминальные ранения 74 152

Спонтанный пневмоторакс 131 236

Гнойная деструкция ле! ких 96 250

Эмпиема плевры 84 298

Остеомиелит ребер и I рудины 32 55

Июю' 825 2816

Изучение результатов лечения в основной группе проведено у следующих больных: 95 человек с повреждениями легких и спонтанным пневмотораксом, обработка ран которых проводилась клеевыми композитами «Сульфакрилат»; 38 пациентов с переломами ребер и грудины, вызывающими нарушение каркасности грудной стенки, восстановление которой осуществлялось с применением алломате-риалов серии «Абактолат» и клеевыми композитами; 67 больных с деструкцией легких и плевры, операции у которых выполнялась с использованием клеевых композитов; 39 больных с абсцессом легких, бронхоплевральными свищами и ограниченной плевролегочной полостью, в лечении которых использовались пломбировочные средства, состоящие из клеевою композита, антибиотика и препарата «Им-мурег»; 112 больных, санация гнойных полостей которых проводилось с применением новых дренирующих устройств и способов, из них у 66 больных в лечении применялся антибактериачьный комплекс (антибиотик + метиленовый синий); 32 пациента с остеомиелитом ребер и грудины, лечение и профилактика которых выполнялись с применением клеевых антибактериальных композитов и алломатериа-лов серии «Аллоплант»; 21 больной с резекцией легких, у которых использован «Способ возврата депонированной крови при операциях на легких».

Характеристика методов и используемых материалов

Посев материала для выделения и и идентификации вида микрофлоры ран, гнойных полостей и трахсобронхиального дерева проводились по стандартной методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г.). Количество анализов составило 1470.

При операциях использовался хирургический шовный материал «Абакто-лат» с пролонгированным антибактериальным действием (НПО «Башбиомед», разрешенный к применению Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР (№ госрегистрации 0556/003347, ТУ 4274240209. Результаты применения нитей «Абактолат» изучены у пациентов с ранениями груди, относящихся к группе с высоким риском развития гнойно-септических осложнений.

Для пломбировки ограниченных гнойных плевролегочных полостей использовался материал, в состав которого входит медицинский клей «Сульфак-рилат», препарат «Иммурег» (Лазарева Д.Н., Плечев В.В., 1987), ацетон и суточная доза антибиотика (рацпредложение № 2464 БГМУ). Клей аутостерилен, обладает высокими адгезивными свойствами, при контакте его с живой тканью и водными растворами быстро полимеризуется; время отвердения составляет 10-120 с. Образующаяся прочная эластическая пленка прочно склеивает соединяемые ткани между собой. Препарат «Иммурег» (Разрешение Фармакологического государственного комитета на медицинское применение от 11.11.1993 г, регистрационный № 96/302/2; 96/302/12) ингибирует активность процессов пе-рекисного окисления липидов, обладает антитоксическим действием, повышает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Наилучший эффект препарата отмечен в комплексе с антибиотиками (Лазарева Д.Н., Плечев В.В., 2001). Ацетон использовался для замедления полимеризации клея.

Для замещения объемных дефектов использовался стимулятор регенерации - биологический материал «Аллоплант», созданный во Всеросийском центре пластической хирургии глаза (ТУ-42-2-537-87. Приказ МЗ СССР № 87 90187 от 22.07.1987). Фиксация костных фрагментов при осложненных переломах

ребер и грудины осуществлялась аллотрансплантатом из твердой мозговой оболочки серии «Аллоплант» (патент РФ № 2213533).

Дня уменьшения кровопотери при пульмонэктомии или резекции легкого и уменьшения осложнений, связанных с переливанием донорской крови, нами предложен «Способ возврата депонированной крови при операциях на легких» (рацпредложение БГМУ № 2557). После прошивания легочной или долевой артерии канюлируется ее периферическая часть и через систему для внутривенных вливаний проводится перфузия удаляемою легкого физиологическим раствором или полиглюкином. Количество перфузируемой жидкости при резекции доли легкою составляет 500 мл, при пульмонэктомии - 1000 мл. После зюго удалялась пораженная часть легкого.

Пролонгированная фиксация антибиотиков широкого спектра действия в тканях раневой поверхности (рацпредложение № 2228 НГМУ) осуществлялась с помощью вещества-посрсдника - метиленового синего (Methylenum coегuleum). Прочность фиксации комплекса антибиотика с красителсм на тканях исследовали промыванием его в струе воды умеренной интенсивности. В зависимости от продолжительности промывания образцы были разделены на 3 группы (первая группа - 15 мин, вторая - 60 и третья - 120 мин). Микробиологическим методом оценивалась остаточная антимикробная активность образцов после проточного промывания материалов. Санация гнойной раны или полости антибактериальными комплексами проводилась по общепринятой методике с использованием антисептиков. Затем на раневую поверхность наносился 1% pacтвop метиленового синего с экспозицией 3-5 минут, что необходимо для прокрашивания глубжележащих тканей обрабатываемой поверхности. После экспозиции па прокрашенную поверхность наносится насыщенный раствор антибиотика в суточной дозировке.

С целью повышения универсальности способа дренирования плевральной полости при различной толщине грудной стенки, а также увеличения точности фиксации дренажной трубки в плевральной полости нами были сконструированы усройства (рис. 1) для дренирования плевральной полости (патент РФ № 2192185; рацпредложение БГМУ № 2738; рацпредложение № 2733 БГМУ).

Для длительной санации гнойных полостей нами использовалось устройство - стент (патент РФ № 2192178) (рис. 2).

Рис. 2. Общий видстента

Стент изготавливался из пpoтакрила с учетом размеров торакостомного отверстия и толщины грудной стенки.

Регистрацию хемилюминесценции производили на установке ХЛ-003 (Ли-ховских В.А.,Фархутдинов P.P., 1999). Прибор включен в отраслевой регистр «Медицинская промышленность России и стран СНГ». Субстратом для исследования являлась цельная кровь - 3 мл. Измерения хемилюминесценции и обработка результатов проводились в автоматическом режиме. В качестве показателей ХЛ взяты светосумма (S) свечения в условных единицах по отношению к стандарт-

ному радиолюминссцентному источнику ЖС-19 (ГОСТ 941-81), испускающему свет (5.1 Ч105 квант/с) в видимой области спектра. Одновременно с регистрацией XH крови отбирались пробы для определения накопления одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида [50]. Исследования проводились в отделе биофизики ЦНИЛ Башкирского государственного медицинского университета (зав. - профессор P.P. Фархугдинов).

В соответствии с задачами и характером исследований было выполнено 4 серии опытов. Эксперименты проводились на 38 беспородных взрослых собаках различного веса и пола. Первая серия опытов проведена на 11 животных для изучения механических свойств клеевого соединения раневых поверхностей легких, печени и селезенки. Во второй серии у 13 животных изучалась реакция легочной ткани на имплантацию клеевого композита и алломатериала «Аллоплант», как модель пломбировки гнойных полостей. Третью серию опытов соствили 6 животных, у которых искусственный плевродез создавался с помощью клеевого композита. В четвертой серии опытов на 8 животных разрабатывалась методика создания «подвижной» фиксации при флотирующих переломах ребер с помощью твердой мозговой оболочки «Аллоплант» и клеевого композита. Оперативные вмешательства на животных выполнялись иод фторотановым наркозом с кисло-родно-закисной смесью с искусственной вентиляцией легких аппаратом «Наркон-2». Через 7, 14 и 30 дней проводились повторные операции торакотомии с забором этих участков на морфологическое исследование. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. В задачу исследований входило сравнение морфологической картины ткани легкого и плевры, обработанных клеем «Сульфакрилат», при введении в легочную ткань пломбировочного материала, а также при использовании твердой мозговой оболочки и клеевого композита при фиксации костных фрагментов ребер.

Исследования механических свойств клеевого соединения тканей при одноосном растяжении проводились в лаборатории кафедры сопротивления материалов Уфимского государственного технического университета (зав. - профессор Ю.С. Первушин) на испытательной машине прочности «ЦТ, ЦР, ЦМ 4-40». Нагру-

жение испытуемых образцов производилось путём постепенного повышения нагрузки от 0 до 9 кг в течение 10 секунд. Нагружение носило линейный характер.

Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами вариационной статистики. Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и средняя ее ошибка (га), коэффициент различия средних по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р). Различие средних величин считалось достоверным при Р 0,05. Результаты исследований обрабатывались на ПЭВМ Pentium II с использованием пакета прикладных программ (Excel 6, MS Word 6,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Микробное загрязнсние объектов больничной среды в значительной степени определяет вероятность развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). С целью разработки алгоритмов эмпирической ангибиотикотерапии нами определены (1995— 2002 гг.) спектр микроорганизмов, выделенных из вышеуказанных материалов, и их чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Анализ высевов микроорганизмов из смывов с объектов торакального отделения (1996-2001 п.) показал, что число положительных проб составило в целом 2,14%. При исследовании мокроты патогенная микрофлора обнаружена у 85,60% обследованных пациентов. Практически аналогичный результат был получен при обследовании ран (85,59%). Анализ результатов исследования смывов с трахеобронхиального дерева и содержимого гнойных полостей легких и плевры показал, что в этих материалах микроорганизмы были обнаружены у значительно меньшего количества обследованных (49,30 и 41,00% соответственно). Важно отметить, что спектр микроорганизмов, выделенных из исследованных материалов, был неоднозначен. Так, в мокроте наиболее часто обнаруживались Streptococcus spp. группы Viridans и S. pneumonia (37,10%), затем следовали Neisseria (24,27%) и дрожжеподобные грибы (15,56%). Аналогичная картина отмечалась и при анализе результатов смывов с трахеобронхи-ального дерева (в 46,51%, 13,95%, 11,62% исследований соответственно); S. saprophyticus выделен в 11,63% исследований. Однако в содержимом гной-

ных полостей легких и плевры чаше обнаруживалась P. aeruginosa (25,23%), на втором месте оказался S. epidermidis (11,21%), на третьем - Е. coli (8,41%), При исследовании ран наибольшая доля микроорганизмов приходилась уже на S. aureus (29,46%). Доля P. aeruginosa составила 24,11%, S. epidermidis - 8,93%, Е. coli - 8,03% , Klebsiella - 7,27%. Ассоциации микроорганизмов обнаруживались чаще при исследовании мокроты. Наиболее часто встречались сочетания S. viridans и дрожжеподобных грибов (25,69%), S. viridans и Neisseria (21,74%), S. viridans и плесневых грибов (9,09%), Neisseria и дрожжевых грибов (8,30%). При исследовании смывов с трахеобронхиального дерева ассоциации микроорганизмов обнаруживались чаще в виде S. viridans и дрожже-подобных грибов (57,14%). Ассоциации микроорганизмов при исследовании содержимого гнойных полостей легких и плевры, а также ран встречались реже, и они были разнообразны.

Проведение систематического мониторинга возбудителей и их чувствительности к антимикробным средствам позволило разработать рациональные схемы их применения. Проведенный анализ в значительной степени помог определиться в стартовой антибактериальной терапии - до получения результатов бактериологического анализа, а также выбрать наиболее перспективные, на наш взляд, направления профилактических и лечебных мероприятий.

Среди хирургических методов профилактики послеоперационных гнойно-восналительных осложнений особый интерес представляет имплантационный способ антибиотикотерапии, в частности использование новых шовных материалов. Кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета совместно с Уральским отделением Башкирской академии наук создан и запатентован антибактериальный шовный материал «Абактолат» (патент РФ № 1473147, патент РФ № 2125469). Внедрение методов имилантационной антибиотикотерапии, в частности использование хирургического шовного материала с пролонгированным антибактериальным действием марки «Абактолат», позволило значительно снизить процент послеоперационных раневых осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Послеоперационные раневые осложнения у больных с ранениями груди

Раневые осложнения 1985-19891г. 1995-2001 гг.

абс. % абс. %

Серома 14 4,14 4 0,95

Инфильтрат 26 7,69 4 0,95

Нагноение раны 29 8,58 6 1,42

Лигатурный свищ 11 3,26 2 0,48

Всего осложнений 80 23,67 16 3,80

Количество операций 338 421

Количество нагноений послеоперационной раны снизилось в 6,1 раза, инфильтратов - в 8,1, сером - в 4,4 раза. Лигатурные свищи при применении данных нитей обнаруживались в 6,8 раза реже.

Наиболее часто при повреждениях груди наблюдались ранения легких -70,4%, осложнившихся в 35,8% гемопневмоторксом. Лечение пункцией или дренированием плевральной полости в 8,3% (78 случаев) привело к развитию свернувшегося гемоторакса, что в 20,5% (16) случаев явилось причиной развития эмпиемы плевры и абсцесса легких. При оператавном лечении свернувшийся гемоторакс в послеоперационном периоде развился в 5,4% случаев.

Результаты клинических исследований показали, что при проникающих ранениях и осложненной закрытой травме груди легкие повреждаются в 70,7% наблюдений. При торакоабдоминальных ранениях повреждения легких наблюдаются в 29,6%, печени - в 13,7%, селезенки - в 11,1% случаев. Обработка ран данных органов литатурным способом нередко приводит к прорезыванию швов, вследствие чего приходится производить повторное прошивание, что еще более усугубляет повреждение паренхимы органа. С целью профилактики данных осложнений нами в эксперименте исследованы механические свойства клеевого соединения тканей. Предварительно были изучены механические свойства тканей легкого, печени, селезенки и твердой мозговой оболочки

(ТМО) «Аллоплант» для сравнения прочностных характеристик с клеевым соединением. Для исследования использовались непосредственно участки тканей размерами 30 x10 х 10 мм, а также склеенные после их рассечения. Испытания проводились через 3 часа (время окончательной полимеризации клея «Сульфакрилат») после клеевой обработки (табл. 3).

Таблица 3

Испытание тканей на прочность при растяжении

Образец Нагрузка при разрушении (Н)

Цельная ткань Клеевое соеднинение

Клеевая пластинка 41,4 -

Легкое 9,6x1,1 9,4x2,1

Печень 14,5x2,3 13,6x2,7

Селезенка 9,1x0,6 8,9x2,2

Плевра 14,5x2,5 13,5x3,2

ТМО 94,2x5,2 -

При растяжении на разрыв на одной из поверхностей клеевой пластинки оставались фрагменты разрушенной ткани, что свидетельствовало о прочности клеевого соединения. Таким образом, клеевой способ обработки ран паренхиматозных органов является органосохраняющим и как альтернатива шовному соединению раневых поверхностей.

Для профилактики послеоперационных осложнений и создания надежного аэростаза при обработке ран легкого в клинике применяется медицинский клей «Сульфакрилат» и шовный материал «Абактолат» отвечающие требованиям профилактики хирургической инфекции. Надежность данного метода обоснована экспериментальными исследованиями. Обработка ран легкого данным способом проведена у 64 больных. Положительный эффект, не требующий дополнительных мероприятий для аэростаза, отмечался у 52 (81,3%) больных. Первичный аэростатический эффект при обработке ран легких лигатурным или

механическим швом наблюдался в 40,5% случаев, что требовало дополнительных мер для достижения окончательного аэростаза.

Множественные оскольчатые переломы ребер и грудины в 83,7% осложнялись развитием «газового синдрома». Восстановление реберного каркаса осуществлялось путем замещения дефекта резецированнных ребер ал-лоплантом с последующей фиксацией костных фрагментов алломатериалом из твердой мозговой оболочки серии «Аллоилант». Исследования механических свойств данного материала показали высокие прочностные и пластические свойства. На разрыв алло материал выдерживает нагрузку до 94± 11,5 Н (р<0,05). Для обеспечения прочной связки аллоиланта с костной тканью использовался клеевой композит «Сульфакрилат» и шовный материал «Абак-толат» (рис. 3).

Рис. 3. Замещение костного дефекта вставкой «Аллоплант» (указано стрелкой). Шовно-клеевая фиксация твердоймозговой оболочки

Морфологические исследования в эксперименте показали, что после ал-лотрансплантации к концу 2-й недели из регенерата образуется костная мозоль, которая постепенно заполняет участок дефекта. На 30-е сутки участок замещения ребра практически неподвижен, напоминает контуры неповрежденной губчатой кости ребра, в которой определяются ячеистые перекладины, волокнистые структуры, клетки соединительной ткани (рис. 4).

Рис. 4 30-е сутки после аллотрансплантации. Справа остеон с небольшим узуром Окраска гематоксилином и эозином" 400

Аллоплант, замещая резецированный участок кости, вместе с клеем «Сульфакрилат» обеспечивают прочную фиксацию ребра и каркасность, ведет к формированию из хрящевой ткани наружной (периост) костной мозоли. Эндо-стальная костная мозоль постепенно замешается губчатой костью. С помощью данного способа устраняется реберный клапан, уменьшается болевой синдром, восстанавливается подвижность грудной клетки, дыхательные экскурсии достигают должного объема. По данной методике оперировано 27 больных с флотирующими и окончатыми переломами ребер и 11 больных с переломами грудины. При переломах грудины фиксация фрагментов после ее репозиции производилась путем вставки «распорки» аллотрансплантата с последующей фиксацией клеем «Сульфакрила». Это предотвращало смещение отломков и эффективно купировало болевой синдром. Койко-день составил 19,3±2,4, что сократило пребывание больных в стационаре в 1,6 раза.

При горакоабдоминальных ранениях самым частым хирургическим пособием, оказываемым в нашей клинике больным с торакоабдоминальными ранениями являлась торакотомия с трансдиафрагмальной лапаратомией - 59 (79,7%)

случаев. Данная тактика лечения позволяет в ранние сроки ликвидировать повреждения внутренних органов груди, что является надежной профилактикой развития внутриплевральных осложнений. Трансдиафрагмальный доступ даёт достаточный обзор для ревизии и манипуляции, что позволило произвести ушивание ран печени (7), селезенки (8), желудка (21), толстой кишки (11), силе-нэктомию (9), без перехода на лапаротомию.

Активная хирургическая тактика при повреждениях груди (оперировано 32,4% больных) способствовала снижению послеоперационной летальности с 11,6 до 4,1%(р<0,05).

Клинические исследования по изучению аэростатической эффективности клеевой обработки при спонтанном пневмотораксе (СП) проведены у 31 больного. Оценку аэростатической эффективности применения клея «Сульфакри-лат» проводили как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Критерием интраоперационной эффекшвности являлся визуальный контроль герметизма лёгочной ткани под слоем жидкости при повышении давления на дыхательном аппарате до 40 см вод. ст. Исследования показали, что после применения клея «Сульфакрилат» первичный герметизм легочной ткани интраопе-рационно констатирован у 25 (80,6%) больных. В контрольной группе - в 36 (53,7%) случаев. В послеоперационном периоде эффективность аэростаза определялась по срокам прекращения поступления воздуха по дренажам и рентгенологической картине расправления лёгкого. Сроки прекращения поступления воздуха по дренажам и рентгенологическая картина расправления легкого являются наиболее показательными для оценки эффективности различных методик герметизации лёгочных ран (табл. 4).

Анализ результатов показал, что при применении клея «Сульфакрилат» (рацпредложение № 2292 БГМУ) поступление воздуха по дренажам в течение первых 6 часов после операции прекратилось у 18 (58,1%), в контрольной группе - у 9 (13,4%) больных. В контрольной группе у 14 из 67 больных (21%) поступление воздуха продолжалось 3 и более суток, в основной - длительность поступления воздуха не превышала 2 суток.

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности обработки раневой поверхности легочной ткани при спонтанном пневмотораксе

Время прекращения поступления воздуха по дренажам Число больных в группах

клей «Сульфакрилат» контрольная

абс. % абс. %

До 6 часов .18 58,1* 9 13,4

До 24 часов 5 16,1 16 23,9

Более 24 часов 8 25,8* 42 62,7

Всех-о. . . 31 67

* Достоверное отличиерезультатов по отношению к контрольной группе (Р<0,01).

При рентгенологическом контроле расправление легкого в течение первых суток после операции наступило в основной группе 27 (87,1%) больных, в контрольной группе - у 37 (55,2%) больных. Окончательное расправление легкого у остальных 4 больных в опытной группе произошло на 2-е сутки, тогда как в контрольной окончательное расправление оставшейся части легкого наступило у 19 больных к концу третьих суюк, а у 3 больных проведена реторакотомия на 2-е сутки в связи с интенсивным поступлением воздуха и крови по дренажам и коллабированием оперированного легкого.

Интраоперационная профилактики рецидива СП осуществлялась методом «клеевого плевродеза» (рацпредложение №. 2600 БГМУ). Экспериментальные исследования показали, что при этом происходит выраженный слипчивый процесс между тканями (рис. 5).

На 7-е сутки после склеивания листков плевры отмечается клеточная реакция. В составе клеточной массы наблюдаются макрофаги, лимфоциты, плазмоци-ты, отмечается полнокровие сосудов.

Рис 5. Клеевое соединение костальной и париетальной плевры (7сутки).

Окраска гематоксилином иэозином*400

Происходит частичная фрагментация клеевой массы с замещением ее на 14-с сутки рыхлой соединительной тканью. Данный метод использован у 16 больных. Рецидив пневмоторакса в этой группе больных не наблюдался. Применение клеевой обработки поврежденньж участков легкого снизило число рецидивов СП с 20,3 до 6,1% случаев.

Таким образом, применение клеевых композиций при лечении спонтанного пневмоторакса обеспечивает быстрый и надежный герметизм оперированной легочной ткани. Это способствует благопрятному исходу операгивного лечения и является одним из надежных способов профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса.

Исследования хемилюминесценции крови больных с деструктивными процессами легких и плевры проведенные у 59 пациентов, показали, что у больных с острым абсцессом легких и эмпиемой плевры интенсивность свечения изменялась в зависимости от стадии воспалительного процесса, при этом светосумма свечения превышала контрольные цифры соответственно в 1,3 (24,6%) и 1,7 раза (41,5%).

Значительное снижение интенсивности ХЛ крови наблюдалось у больных с гангреной легких в терминальной стадии и составило 8,2±2,2 усл. ед., что являлось неблагоприятным протностическим признаком (рис. 6).

Ёдеы, Кик

Рис. 6. Записихемилюминесценция крови.

1 - контрол ь; 2 - острый абсцесслегкого; 3 - эмп иема плевры;

4-хронический абсцесс, 5-гангреналегкого

При этом отмечалась зависимость между угнетением ХЛ, тяжестью состояния и величиной поражения, подтвержденными клиническими и рентгенологическими данными. Понижение интенсивности ХЛ происходило параллельно с уменьшением накопления малонового диальдегида от 0,641 до 0,491 мкМ (р<0,05), одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов, что указывало на выраженность деструктивных процессов в легочной ткани. Исследование отдельных фракций, полученных при разделении сыворотки крови больных с гангреной легких, выявило увеличение в крови фракции, содержащей низкомолскулярные продукты пептидной природы (240-250 им). Последние относятся к фракции средних молекул, способных угнетать свечение крови. Низкие уровни интенсивности ХЛ крови свидетельствовали о наличии выраженных некротических процессах в легочной ткани. Добавление данной фракции в кровь экспериментальных животных вызывало резкое снижение интенсивности хеми-люминесценции. Это подтверждает данные, указывающие на причины резкого

снижения интенсивности свечения крови при гангрене легких и корродируется с утверждением Л.Н. Зильбера (1996) о роли свободных радикалов в генезе «дыхательного ожога» и повреждении легочной ткани. Данный метод в совокупности с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет выявить стадии развития необратимых изменений в тканях, определить сроки оперативного лечения и прогнозировать исход заболевания.

Операции по поводу гнойной деструкции легких и плевры представляют высокий риск у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Для местного лечения ограниченных плевролегочных полостей в клинике разработан пломбировочный материал, состоящий из клеевого композита «Сульфакрилат», порошкообразного антибиотика и препарат «Иммурег» (рацпредложение №2464 БГМУ). Проведенные экспериментальные исследования показали, что после введения в легочную ткань клеевого композита происходит его фрагментация с последующим разрастанием соединительнотканных перегородок и постепенное восстановление легочной паренхимы (рис. 7).

Рис. 7. Клеевой композит введенный влегочнуюткань • 30-е сутки. Окраска гематоксилином иэозином*400)

Наиболее приемлемыми условиями выполнения поломбировки при абсцессах легких являлось наличие зоны перифокального уплотнения от 0,5 до 0,7 см

при размерах полости не более 5-6 см в диаметре при отсутствии динамики уменьшения ее или обострении хронического процесса. Выполняли 2-4 пломбировки. Данным методом пролечено 18 больных с острым и хроническим абсцессом легких и 21 пациент с ограниченной полостью эмпиемы плевры и бронхо-плевральными свищами. При наличии бронхоплеврального свища пломбировка полости у 11 больных осуществлялось с применением биологическою материала «Аллоплант». Положительная динамика в клинической и рентгенологической картинах наблюдалась у 13 (67%) больных с абсцессами легких. Отмечались нормализация температуры и четкое формирование полости. В 5 случаях эффект от пломбировки не наблюдался, при этом у больных сохранялся кашель со слизистой мокротой, отмечались подъем температуры тела и кровохаркание. Исход в ложную кисту наблюдался у 2 больных. При пломбировке ограничснных плевральных полостей положительный эффект отмечен у 17 (80,9%) больных, у которых после неоднократных процедур наступила облитерация полости.

Исследования хирургов постоянно направлены на совершенствование техники наложения швов на культю бронха (Перельмана М.И., 1995). Одним из важных условий предупреждения осложнений при этом является разобщение контакта культи бронха и поврежденной ткани легкого со свободной плевральной полостью с помощью защитной герметичной пленки. С этой целью при операциях на легких нами использован медицинский клей «Сульфакрилат» (рацпредложение 2289 БГМУ). При использовании клеевых композиций герметичность кулыи бронха составляла 87,6% при первичной обработке и 92,4% при повторной обработке (Р<0,05). Предлагаемый метод шовно-клеевой обработки культи резецированного бронха использован у 67 больных, что позволило снизить процент бронхоплевральных осложнений с 17,2 до 6% случаев.

Таким образом, применение клеевых композиций для местного лечения ограниченных плевролегочных полостей и при операциях на легких способствует улучшению результатов лечения.

Резекционные операции на лёгкж сопровождаются значительной кровопоте-рей, обусловленной травматичностью при пневмолизе. Кроме этого вместе с уда-

ляемой долей или легким теряется соответственно от 500 до 1000 мл депонированной в ткани легкого крови (Колесников И.С, Лыткин М.И., 1988). Разработанный способ реинфузии депонированной крови из удаляемой доли и лёгкого (рацпредложение № 2557 БГМУ) при резекциях легких, позволил уменьшить количество и объем гемотрансфузий в послеоперационном периоде. В контрольной группе объем гемотрансфузий после лобэктомий по поводу гнойных заболеваний лёгких составлял в среднем 650,6±54,4 мл, в исследуемой группе (21 больной) - 320±20,6 мл.

Одним из недостатков местного применения антибактериальных средств при лечении эмпиемы плевры является кратковременность нахождения антибиотика на раневой поверхности вследствие поверхностного распределения. Непрочно фиксированный с раневой поверхносшо антибиотик легко растворяется и вымывается раневым экссудатом. Для решения этой задачи были использованы антибиотики цефалоспоринового ряда. Проведенные исследования в нашей клинике показали, что наибольшая чувствительность микроорганизмов отмечается к цефотаксиму и цефалексину. По структуре они относятся к бета-лактамным соединениям, в основе которых лежит 7-аминоцсфалоспорановая кислот (Машковский М.Д., 1988). В качестве вещества-посредника для фиксации цефатоспоринов на раневой поверхности нами был использован кат ионный краситель фенотиазинового ряда метилено-вый синий - МеШу1епит сосги1сит, который прочно и интенсивно окрашивает элементы соединительной ткани человека и животных (Бутгиина Н.В. с соавт., 1984). Исследованиями установлено, что полученные комплексы метиленового синего с цефалоспоринами обладают меньшей растворимостью, чем обычный порошкообразный препарат, например цефотаксим и цефалексин. Сохранение исходных физико-химических свойств составляющих компонентов и пролонгирование растворимости антибиотиков в комплексе с метиленовым синим позволили использовать данные комплексы в лечении гнойных ран и полостей (рацпредложение № 2228 БГМУ). Фиксированность антимикробных комплексов в тканях подтверждалась исследованиями антимикробной активности. Результаты изучения в микробиологических опытах антибактериальной активности цефалоспоринов и их комплексов с ме-тиленовым синим представлены в табл. 5. Проведенные опыты подтвердили низ-

кую растворимость комплекса метиленового синего с цефотаксимом и цефалекис-ном и высокую прочность фиксации на тканиях. Метод пролонгированного действия ангибактериальных комплексов был использован при лечении 45 больных с эмпиемой плевры и у 21 с абсцессами легких как при закрытом, так и при открытом дренировании гнойной полости.

Таблица 5

Антибактериальная активность цефалоспоринов и их комплексов с красителями (St. Aureus)

Исследуемые ингредиенты Зона задержки роста (мм) Сроки антибактериальной активности (мин)

Метиденовый синий 0 0

Цефотаксим 16,0±1,2 60

Цефалексин 19,0±1,5 60

Комплекс «метиленовый синий -цефотаксин» 28,0±1,2* 60

Комплекс «метиленовый синий -цефалексин» 26,0±0,8* 60

* Достоверное отличиерезультатовпо отношению к цефотаксиму и цефалек-сину(Р<0,01).

После начала лечения данным способом на 2-3-е сутки появлялась четкая тенденция к уменьшению количества отделяемого, снижению температуры тела до нормальных величин, улучшению клинических и лабораторных показателей и уменьшению воспалительных явлений.

Некротическая флегмона грудной стенки развилась после торакоцетеза у 23 больных с острым абсцессом и гангреной легких, осложненных пиотораксом и у 11 больных с эминемой плевры. У 19 больных процесс носил распространенный характер, у 9 - ограниченный, в 6 случаях констатирована субиекторальная флегмона. Из этой группы умерло 5 человек. Причинами гнойно-воспалительных ос-

ложнений в дренажной ране явились - интраоперационное микробное загрязнение послеоперационной раны, закупорка дренажа гнойным детритом из-за малого диаметра трубки, избыточная подкожная клетчатка. Наблюдения показали, чгто основу профилактики нагноения ран составляет надежная защита всех слоев операционной раны от эндогенной инфекции. С целью профилактики этих осложнений нами предложен афлегмонный способ торакоцентеза (рацпредложение № 1615 БГМИ). После уточнения локализации гнойной полости на месте предполагаемого прокола производится разрез кожи и мягких тканей до собственной фасции груди, которая подшивается к коже. Это способствует изоляции подкожной клетчатки от гнойного содержимого, поступающего по наружной стенке дренажа при его обту-рации. Дренирование проводится в центре раны. В отличие от обычного способа дренирования торакоцентез производится после подшивания собственной фасции груди к коже. При этом подкожная клетчатка изолируется от раневого канала дренажной трубки. В случае обтурации трубки или ее перегиба и просачивания гноя мимо дренажа, последний поступает наружу, не задерживаясь в мягких тканях. Достоинством данного метода является также то, что при выпадении дренажной трубки ее удастся заменить на новую, не производя повторного торакоцентеза. На основании проведенною исследования нами было разработано устройство для дренирования плевральной полости (рис. I). По сравнению с известными способами дренирования плевральной полости с применением устройства для его осуществления предложенное техническое решение обладает следующими преимуществами: улучшается фиксация дренажной трубки в грудной стенке больных независимо от ее толщины; улучшается санация плевральной полости за счет точной установки конца дренажной трубки на заранее заданную глубину проникновения в плевральную полость; предотвращаются гнойные осложнения со стороны фуд-ной стенки. По данной методике дренирование произведено у 53 больных с гнойной деструкцией легких и плевры. Осложнения наблюдались только в 4 (7,5%) случаях, так как торакоцентез с последующим дренированием производился на фоне начинающейся флегмоны грудной стенки после неоднократных пункций плевральной полости.

Стремление торакальных хирургов к радикальным оперативным вмешательствам не исключает использование отрытого дренирования гнойных полостей. К этой операции прибегают при крайне тяжелых состояниях больных и при подготовке к проведению радикальных операций (Лесницкий Л.С с соавт., 1987; Гостищев В.К. с соавт., 2001). Одной из положительных сторон этой операции являются техническая простота, возможность быстрой детоксикации больного и эффективность санации эмпиемы, особенно у тяжелобольных. Показанием к наложению торакосто-мы у больных с пиопневмотораксом считали отсутствие эффекта от закрытого вакуумного дренирования и санации плевральной полости в течение 7-12 дней при наличии противопоказаний к резекции легкого и декортикации. Наш опыт показал, что, несмотря на определенные удобства санации плевральной полости через тора-костому, имеются и некоторые ее недостатки. Одними из них являются значительное уменьшение просвета торакостомного отверстия в процессе лечения и невозможность адекватного санирования и торакоскопического контроля за плевральной полостью. Для предупреждения этих явлений нами использовано разработанное устройство-стент длительной санации гнойных полостей. Установка стента проведена 14 больным при склонности к быстрому уменьшению просвета торакостомы при наличии гнойного процесса в полости плевры (рис. 8).

По сравнению с известными устройствами аналогичного назначения (Островский В.К., 1994) данный стент обладает следующими преимуществами: простотой конструкции, универсальностью, позволяющей изготавливать и использовать устройство при разных размерах торакостомы и толщине грудной стенки.

Рис. 8. Установка стента больному Ж. Общий видпослеудаления стента

Через стент во время перевязок осуществляется визуальный контроль плевральной полости и бронхиального свища, проводится промывание, тампонирование, коагуляция микросвищей и другие необходимые манипуляции. Удаление стента и ушивание торакостомы проводилось после купирования эмпиемы плевры и закрытия бронхиального свища. Применение усовершенствованных дренирующих устройств для санации гнойных полостей способствует улучшению результатов лечения эмпиемы плевры. Данные устройсва отличаются простой в изготовлении и применении.

Особенности хирургического лечения остеомиелитов ребер и грудины обусловлены частыми рецидивами и длительными сроками лечения. Этим обьясняет-ся наличие множества методов лечения и профилактики данных заболеваний (Горелов Ф.И., 1976; Хорев ГЛ. с соавг., 1990; Измайлов ГЯ. с соавт., 1998). Характерным для данных больных являлось начичие незаживающих свищей в области рубца с отхождением через них лигат>ф и костных секвестров. При бактериологическом исследовании преобладал патогенный стафилококк - 67,1% и синегнойная палочка 13,4% . Длительност ь заболевания составила от 2 месяцев до 4 лет.

Лечение и профилактика рецидива остеомиелита осуществлялись путем заполнения остаточных полостей, образовавшихся после резекции хрящей и ребер, клеевым антибактериальным композитом в сочетании с иммуномодулято-ром «Иммурег» (рацпредложение № 2288 БГМУ).

После резекции хрящевых и костных фрагментов и иссечения патологически измененных тканей раневая поверхность обрабатывалась 1% раствором ме-тиленового синего. После экспозиции в течение 3-5 минут наносился раствор соответствующего антибиотика в суточной дозе. Поверхность резецированных костных и хрящевых фрагментов обрабатывалась клеем «Сульфакрилат». Образовывалась тонкая, прочная пленка, которая изолировала концы костных фрагментов от окружающих тканей. После этого концы ребер укрывались мягкими тканями. При множественных и неоднократных резекциях ребер и грудины формируются костные регенераты и образуются большие объемные дефекты. Это вело к нарушению органосохраняющего единства и каркасности грудной

клетки. При этом требовалось значительное количество пломбировочного материала, что вело к замедленному замещению окружающими тканями фрагмен-тирующихся его составных частей. Особые сложности возникали при лечении остеомиелита грудины на фоне медиастинита и нагноения послеоперационной раны (11 больных) из-за невозможности их разобщения, С учетом этого в комплекс лечения были включены следующие последовательно выполняемые операции: иссечение послеоперационного кожного рубца и краев грудины до здоровых тканей; избирательное пролонгированное антибактериальное воздействие на гнойный очаг средостения; изоляция резецированных краев грудины от контакта с раневой поверхностью; заполнение остаточной полости пломбирующим материалом; закрытое ведение кожной раны. Для ускорения репара-тивных процессов и замещения объемного дефекта в данный композит был включен алло материал из серии «Аллоплант», По указанной методике оперировано 32 больных. Рецидив отмечался у 3 (9,4%) больных. В контрольной группе (55 больных), где операции проводились по стандартной методике, рецидив остеомиелита отмечался у 12 (21,8%) больных.

Приведенный клинический магериал свидетельствует о том, что пролонгированное антибактериальное воздействие на гнойный очаг на эгапах хирургического вмешательства с применением материалов адаптирующихся по структуре с окружающими тканями позволяет сократить число рецидивов остеомиелита ребер и грудины.

Таким образом, выработанный комплексный подход, включающий в себя систему многолетнего мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции, использование рационального применения антибактериальных комплексов пролонгированного действия, внедрение хемилюминесцентных методов оценки состояния и стадии развития патологического процесса в легком, разработку пломбировочных антибактериальных материалов и устройств для санации гнойных полостей, применение биологических материалов - стимуляторов регенерации для замещения полостных дефектов и восстановления каркасности грудной стенки, позволили значительно снизить количество послеоперационных осложнений.

выводы

1. Основное место в патогенезе послеоперационных осложнений в хирургии груди занимают бронхоплевральные осложнения, несостоятельность культи бронха, эмпиема остаточной полости плевры, остеомиелиты ребер и грудины.

2. Проведение систематическою мониторинга сведений о возбудителях внутрибольничной инфекции и чувствительности к антимикробным препаратам позволило разработать рациональные схемы их применения для конкретного хирургического отделения.

3. Использование хемилюминесцентных методов исследования свободно-радикальною окисления крови больных с гнойными заболеваниями легких и плевры позволяет оценить состояние больного, стадию патологического процесса и контролировать эффективность лечения.

4. Клиническое применение разработанных способов клеевой обработки бронхов при резекции легких позволило уменьшить число бронхоплевральных осложнений с 17,2 до 6% случаев. Эффективность клеевого и шовно-клеевого способов обработки при повреждении лёгочной ткани подтверждена результатами морфологических и лабораторных исследований. Применение клеевой обработки поврежденных участков легкого и микрофистул обеспечивает надежный герметизм оперированной легочной ткани в 89,4% (контрольная группа-40,5%) случаев.

5. Применение клеевой аллофиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины надежно восстанавливает каркасность груди, в 1,4 раза сокращает сроки лечения и предупреждает развитие осложнений со стороны органов груди.

6. Пломбировка гнойных плевролегочных полостей клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакрилат» и иммуностимулятором «Иммурег» способствует купированию местного воспалительного процесса и ускоренному рубцеванию полости деструкции, что подтверждается морфологическими исследованиями.

7. Усовершенствованные методы дренирующих операций и создание новых устройств для санации гнойных полостей способствуют надежной профилактике развития гнойных осложнений у больных с деструктивными поражениями легких и плевры и улучшению результатов хирургического лечения.

8. Разработка и внедрение методов имплантационной антибиотикотера-

иии, использование хирургического ценного матчиш»1 с пролонгированным

гос национальная!

антибактериальным действием марки «Абактолат» и малорастворимых комплексов антибиотиков позволили в 6,3 раза уменьшить число гнойных осложнений при операциях на органах груди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проникающие ранения груди характеризуются большим количеством осложнений, что требует своевременной диагностики и принятия правильной тактики лечения. Активная хирургическая тактика позволяет в ранние сроки ликвидировать повреждения, что предупреждает послеоперационные инфекционные осложнения.

2. При лечении осложненной травмы груди необходимо раннее восстановление каркасности грудной стенки. Последнее достигается фиксацией костных фрагментов за счет алломатериала «Аллоплант» из твердой мозговой оболочки и клеевых композиций.

3. Для создания надежного аэрогемостаза при нарушении целостности легочной ткани рекомендуется обрабатывать и склеивать раневые поверхности клеем «Сульфакрилат», что является профилактикой рецидива пневмоторакса.

4. Афлегмонный способ дренирования при гнойной деструкции легких и плевры необходимо применять для профилактики развития некротический флегмоны груди. С этой целью рекомендуется применение созданного нами устройства для дренирования плевральных полостей.

5. Отсутствие эффекта от закрытого дренирования плевральной полости при гнойной деструкции легких и плевры при наличии противопоказаний к радикальной операции является показанием для наложения торакостомы. Установка стента для длительной санации гнойных полостей является альтернативой торакопласти-ческим операциям, в плане подготовки больных к радикальным операциям.

6. Антибактериальные комплексы (цефалоспорин+метиленовый синий) прочно фиксируются на тканях, что является эффективным методом лечения гнойных ран и полостей. Данный метод не требует специальных условий и дорогостоящих антибиотиков и доступен для широкого применения.

7. Пломбировка клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакри-лат» и иммуностимуляторам «Иммурег» является эффективным методом лечения

гнойных ограниченных полостей, способствует ускоренному рубцеванию полости деструкции. Метод доступен и может использоваться в практической работе.

8. Применение шовного материала «Абактолат» способствует эффективной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии груди.

9. При выработке тактики в диагностике и лечении послеоперационной инфекции и выборе эмпирической антибиотикотерапии необходимо адаптировать общепринятые рекомендации к конкретным условиям данной больницы. Для этого следует создавать в специализированном медицинском учреждении группу, состоящую из специалистов по инфекционным болезням, клинических микробиологов, клинических фармакологов, хирургов и анестезиологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухаметрахимов, Р.Г. Абсцессы лёгких, осложненные кровохарканием и легочным кровотечением / Р.Ф. Мухаметрахимов, Р.Г. Фатихов // Интенсивная терапия в хирургии: матер. респуб. науч. конф. - Уфа, 1982. - С. 111-112.

2. Фархутдинов, P.P. Использование хемилюминесценции крови в оценке нарушений проницаемости биологических мембран / P.P. Фархутдинов, Р.Г. Фатихов // Физико-химические методы исследования в медицине: матер. Вес-рос. науч.-пракгич. конф. - Уфа, 1985. - С. 23-27.

3. Гагауллин, Н.Г. Специализированная хирургическая помощь при тора-коабдоминальных ранениях / Н.Г. Гагауллин, Р.Г.Фатихов // Травма груди: матер. Всесоюз. науч.-практич. конф. -М., 1985. -С. 51-53.

4. Хемилюминесценция крови в диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости / P.P. Фархутдинов, Р.Г. Фатихов, Ф.С. Галеев, Х.С. Бикмухаметова // Клиническая медицина. - 1985. - Т. 9. - С. 111-114.

5. Фархутдинов, P.P. Метод регистрации хемилюменисценции крови в клинической практике / P.P. Фархутдинов, Р.Г. Фатихов, Х.С. Бикмухаметова // Советская медицина. - 1986. -№ 3. - С. 86-89.

6. Фархутдинов, P.P. Типовые патологические процессы - общие закономерности развития. Раннее выявление / P.P. Фархутдипов, В.А. Власюк, Р.Г.Фатихов // Материалы международного конгресса патофизиологов: сб. рез.-М.,-1991.-С. 229.

7. Лечение пострадавших с ожогами дыхательных путей и травмой грудной клетки / Р.Г. Фатихов, Л.Т. Фатихова, В.В. Соседова, Т.В. Корниласва // Медицина катастроф: матер. Весрос. науч.-практич. конф. ~ Уфа, 1991. ~ С. 86-88.

8. Плечев, В.В. Сульфакрилат: информационное издание МЗ России / В.В. Плечев, Н.Г. Корнилаев, Р.Г. Фатихов. - Уфа, 1992.-24 с.

9. Фатихов, Р.Г. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса / Р.Г. Фатихов, Ф.Ш. Исмагилов // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи: матер, науч.-практич. конф. - Уфа, 1993. - С. 170-172.

10. Плечев, В.В Способ хирургического лечения осложненной закрытой травмы груди / В.В. Плечев. Р.Г. Фатихов, А.Ф. Батуллин // Новые технологиии в хирургии: матер, науч.-практич. конф. - Уфа, 1994. - С. 103.

11. Специализированная хирургическая помощь при торако-абдоминальных ранениях // Н.Г. Гатауллин, Я.У. Булгаков, Р.Г. Фатихов, А.Ф. Балулин // Материалы научно-практической конференции травматологов Башкирии. - Уфа, 1994. - С. 34.

12. Фархутдинов, P.P. Хемилюминисценция крови и мочи при эндогенных интоксикациях // P.P. Фархутдинов, Р.Г. Фатихов, В.А. Власюк // Материалы международного симпозиума. - СПб., 1994. - С. 98-99.

13. Профилактика и лечение бронхиальных свищей у больных с нагнои-тельными заболеваниями легких // А.М. Авзалетдинов, Н.Г. Гагауллин, Р.Г. Фатихов, Я.У. Булгаков // Новые технологии в хирургии: матер. Всерос. симн. - Уфа, Кумертау, 1996. - С. 130-131.

14. Новые методы эндохирургического лечения заболеваний легких / А.М. Авзалетдинов, Р.Г. Фатихов, Я.У. Булгаков, А.Ф. Батулин // Труды ассоциации хирургов республики Башкортостан. - Уфа, 1997,1998. - Т. 2. - С. 126-128.

15. Фатихов, Р.Г. Опыт лечения больных с сочетанной закрытой травмой груди по материалам отделения грудной хирургии / Р.Г. Фатихов, А.Ф. Бату-лин, Я.У. Булгаков // Труды ассоциации хирургов республики Башкортостан. -Уфа, 1997,1998.-С. 129-134.

16. Хирургический метод коррекции воронкообразной деформации грудной клетки / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин А.Ф. Батуллин // Сборник материалов конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии. - Уфа, 2000. - С. 44-45.

17. Фатихов, Р.Г. Экстренная грудная хирургия. Повреждения груди / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, А.Ф. Батулин // Руководство районного хирурга. -Уфа, 2000.-С. 141-145.

18. Фатихов, Р.Г. Спонтанный пневмоторакс / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев // Руководство районного хирурга. - Уфа, 2000, - С. 149-152.

19. Фатихов, Р.Г. Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев //Руководство районного хирурга. - Уфа, 2000. - С. 153-156.

20. Фатихов, Р.Г. Гнойные заболевания легких // Руководство районного хирурга. - Уфа, 2000. - С. 157-161.

21. Фатихов, Р.Г. Рациональные подходы в лечении эмпиемы плевры / Р.Г. Фати-хов, В.В. Плечев // Здравоохранение Башкортостана: спец. вып. - 2000. - № 4. - С. 42.

22. Фатихов, Р.Г. Острые абсцессы и гангрена легких / Р.Г. Фатихов, Р.Ф. Муха-мет рахимов //Избранные лекции по клинической хирургии. -Уфа, 1996. - С. 68-78.

23. Гатауллин, Н.Г. Заболевания диафрагмы / Н.Г. Гатауллин, Р.Ф. Муха-метрахимов, Р.Г. Фатихов // Избранные лекции по клинической хирургии.-УФа,1996.-С. 84-90.

24. Фатихов, Р.Г. Новые подходы в лечении остеомиелитов ребер / Р.Г. Фа-тихов, С.Б. Лапиров, А.А.Евсюков // Новые технологии в хирурги: матер. 5-го Всерос. симп. Ассоциации колопроктологов России. - Уфа, 2001. - С. 149-150.

25. Комплексное лечение при повреждениях и гнойно-деструктивных поражениях легких и плевры /Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев. Р.З. Латыпов А.Ф. Бату-лин // Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости: матер. науч. -практич. конф. хирургов северо-запада России и XXIV конф. хирургов республики Карелия.-Петрозаводск, 2001.-Т. 1.-С. 111-112.

26. Поражение печени у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Я.У. Булгаков, Г.Ю. Марфина // Актуальные проблемы гепатологии: сб. матер. Межрегион. конф., посвящ. 70-летию И.А. Сафина. - Уфа, 2002. - С. 78-80.

27. Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочных кровотечениях / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Я.У. Булгаков, Л.Г. Чудновец // Актуальные вопросы клинической хирургии: сб. науч. тр., посвящ. 75-летию проф. Н.Г. Гатауллина. - Уфа, 2003. - С. 107-112.

28. Мирзагулова, М.З. Роль и значение лучевых методов исследований в диагностике легочных нагноений / М.З. Мирзагулова, Р.Г. Фатихов, Ф.Ф. Му-фазалов // Актуальные вопросы клинической хирургти: сб. науч. тp., посвящ. 75-летию проф. Н.Г.Гатауллина. - Уфа, 2003. - С. 297-300.

29. Илечев, В.В. Лечение и профилактика гнойных осложнений в хирургии груди / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, Г.Ю. Марфина // Актуальные проблемы современной хирургии: матер. Междунар. хирургич. контр. Сб. резюме. - М., 2003. - С. 89.

30. Грудная хирургия. Проблемы. Решения / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов., Н.Г. Гатауллин [и др.]. - Уфа, 2003. - 239 с.

31. Мурзагулова, М.З. Некоторые этиологические аспекты абсцессов лёгких / М.З. Мирзагулова, Р.Г. Фатихов, Б.Х. Ахметова // ЦИКЛЫ: матер. 6-й междунар. конф. -Ставрополь, 2004. - Т. 1. - С. 101-102.

32. Мурысева, Е.Н. Неспецифичсская профилактика гнойно-септических инфекций в отделениях грудной хирургии // Е.Н. Мурысева, Р.Г. Фатихов // ЦИКЛЫ: матер. 6-й междун. конф. - Ставрополь, 2004. - Т. 1. - С. 108-110.

33. Фатихов, Р.Г. Ангибактериальные комплексы в лечении гнойной деструкции легких и плевры // Башкирский химический журнал. -2004. -№ 3. - С. 3-5.

Патенты

1. Способ восстановления реберного каркаса при травме груди: Пат. 2213533 РФ / В.В. Плечев, Р.Г. Фатихов, А.Ф. Ьатуллин, С.Б. Лапиров. -№ 2001112384; Заявл. 04.05.01.

2. Способ лечения окончатных флотирующих переломов ребер: Пат. 2206294 РФ / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, Н.Г. Корнилаев, Р.З. Латипов. -№2001112403; Заявл. 04.05.01.

3. Устройство для дренирования плевральной полости: Пат. 2192185 РФ / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев. - № 2001112402; Заявл. 04.05.01.

4. Стент для длительной санации гнойных полостей полости: Пат. 2192178 РФ / В В. Плечев, Р.Г. Фатихов, А Ф. Батуллин, Е.Н. Мурысева. -№ 2001112383; Заявл. 04,05.01.

5. Лечение переломов грудины: Пат. 2231319 РФ / Р.Г. Фатихов, В.В. Плечев, А.А. Евсюков. -№20011124001; Заявл. 04.05.04.01.

Фатихов Рашит Габдуллович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ГРУДИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 15.09.2004 г. Формат 60х84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. неч. л. 2,33. Уч.-изд. л. 2,49. Тираж 100. Заказ № 126.

111362

РНБ Русский фонд

2005-4 16021

Торакальная хирургия является одним из наиболее быстро развивающихся разделов хирургической специальности и, по мере ее становления часто происходило изменение соотношения различных нозологических форм. Если вначале превалировали операции по поводу гнойных заболеваний легких и плевры, то в последствии ситуация изменилась в связи со значительным увеличением числа больных с повреждениями и различными заболеваниями органов груди [1, 211]. Не наблюдается тенденция к уменьшению число больных с травмой- груди [42, 30, 218, 277, 310, 328], торакоабдоминальными ранениями [17, 116, 249], повреждениями диафрагмы [165, 220, 466]. Значительную группу составляют больные со спонтанным пневмотораксом. Практика показывает, что частота этого осложнения не снижается [49, 227, 263, 278, 317]. Увеличивается число больных с гнойными деструкциями легких и плевры, требующими хирургического лечения [4, 70, 123, 307]. Остеомиелит ребер, нередко, является осложнением торакальных операций, травм груди, гнойных заболеваний легких, плевры и средостения [7, 61]. Профилактика и лечение остеомиелита ребер и грудины является сложной, порой, трудно разрешимой проблемой. Свидетельством тому являются значительное количество работ на эту тему в последние десятилетия [163, 196, 308].

Вопросы торакальной хирургии тесно переплетаются с ортопедией и травматологией в процессе лечения деформаций груди, замещения дефектов и восстановления каркаса грудной стенки, при множественных переломах ребер и грудины [66, 160, 319] .

Осложнения и летальность при гнойных осложнениях в грудной хирургии остаются довольно высокими и увеличиваются с ростом хирургической активности [8, 31, 40, 75, 371]. Возникновение послеоперационных осложнений непосредственно или косвенно связано с различными дефектами в диагностике и лечении. В отделении торакальной хирургии НЦХ РАМН за период 28 лет выполнены 10782 операции на легких, бронхах, трахее, средостении, плевре и грудной стенке [76]. Послеоперационная летальность составила 4,4% (умерли 437 оперированных больных), 20,1% умерших имели диагноз гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры.

Особое значение приобрела госпитальная суперинфекция и перекрестная инфекция. Послераневая инфекция является причиной примерно 75 % летальных исходов- [6, 48]. Послеоперационные гнойно-септические осложнения среди внутрибольничных инфекций занимают одно из основных мест Г22]. На их долю приходится от 13-37% [641. При эндогенном инфицировании микрофлора в 80-90% случаев является антибиотикоустойчивой, а интраоперационное заражение имеет место при 20-27% нагноений ран, вызванных стафилококками [136, 285, 311].

В основе патогенетических механизмов перехода воспалительного процесса в стадию некротических изменений лежит интенсификация процессов перекисного окисления липидов [50]. Стадии перехода одного процесса в другой не всегда своевременно выявляются, что отражается на результатах лечения. Особенно наглядно это проявляется при деструкции легочной ткани, которая в свою очередь служит - хорошим питательным субстратом для штаммов стафилококка [210]. При этом рост бактерий происходит за счет липопротеинов, являющихся составной частью легочного сурфактанта и основным субстратом свободнорадикального окисления. Исследование хемилюминесценции (XJI) - свечения биологического материала, возникающего при взаимодействии свободных радикалов, при повреждениях легких - является перспективным в оценке лечения и прогнозирования течения патологических процессах.

Хирургическая инфекция нередко сводит на нет усилия хирургов, поэтому в современных условиях она является не только проблемой клинической, но и общебиологической [27, 312; 392]. Изменение характера патогенной микрофлоры с прогрессивно нарастающей устойчивостью ее к антибиотикам, а также подавление иммунитета, дисбактериозы и другие осложнения' антибиотикотерапии, привели к заметному снижению эффективности профилактики и лечения инфекции в хирургии.

Все вышесказанное диктует необходимость постоянного поиска новых подходов и решений на основе анализа неудовлетворительных результатов, проведения экспериментальных исследований и разработки новых методов профилактики и леченияг гнойных осложнений в хирургии груди.

-Цель-исследования:—Создать-комплексныйподход ^профилактике и лечению гнойных осложнений в неотложной хирургии органов грудной полости на основе новых медицинских технологий.

Задачи исследования;

1. Провести анализ клинического материала для выявления наиболее вероятных причин неудовлетворительных-результатов и послеоперационных осложнений в лечении больных с гнойными заболеваниями и повреждениями легких и костного каркаса груди.

2. Разработать оптимальные варианты антибактериальной терапии и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений на основе многолетнего мониторинга сведений о микробном составе в отделении грудной хирургии

3. Исследовать характер изменений хемилюминесценции крови при гнойных заболеваниях легких и плевры и оценить взаимосвязь с данными клинических и инструментальных методов исследований в оценке характера течения патологического процесса и эффективности его лечения.

4. Изучить и обосновать целесообразность применения клеевых композитов «Сульфакрилат» и хирургического шовного материала «Абактолат» с пролонгированным противомикробным действием при операциях на органах грудной полости для профилактики и лечения гнойных осложнений.

5. Усовершенствовать и внедрить в практику методы фиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины, нарушающих каркасность грудной клетки с применением алломатериалов и клеевых композиций.

6. Изучить в эксперименте и внедрить в практику лечения плевролегочных полостей пломбировочные материалы, созданные на основе клеевых композиций и алломатериалов^серии «Аллоплант».

7. Разработать новые устройства для дренирования и санации гнойных плевролегочных полостей.

8. Оценить клиническую' эффективность разработанных методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.

Научная новизна. Работа направлена на совершенствование методов профилактики и лечения гнойных осложнений в хирургии груди.

Впервые при лечении травмы груди для восстановления костного каркаса использованы в комплексе клеевые композиты «Сульфакрилат» и алломатериалы серии «Аллоплант» (патент 2213533 РФ № 2001112384, заявл. 04.05.01; патент 2231319 РФ № 20011124001, заявл. 04.05.04.01). Сконструирована и изготовлена в форме рабочей модели система для лечения двусторонних множественных переломов ребер (патент 2206294 РФ № 2001112403, заявл. 04.05.01). Внедрен в практику метод бесшовного клеевого соединения раневых поверхностей паренхиматозных органов. Изучены морфологические особенности имплантации в легочную и костную ткани клеевых композитов и алломатериалов.

Разработаны новые подходы к проблеме оценки степени тяжести состояния и прогнозирования исходов заболевания у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры путем регистрации хемилюминесценции крови. Выявлены причины нарушения процессов перекисного окисления липидов и установлена их роль в развитии патологического процесса в легочной ткани.

Использованы новые клеевые композиции для заполнения остаточных полостей плевры, абсцессов легких и лечения остеомиелитов ребер и грудины.

На основе многолетнего систематического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции и их чувствительности к антимикробным средствам разработан и впервые применен метод длительной фиксации антибиотиков для профилактики и лечении гнойной деструкции легких и плевры. Созданные антибактериальные комплексы (метиленовый синий+цефалоспорины) длительное время фиксируются на раневой поверхности тканей.

Усовершенствованы принципы «малой хирургии» при лечении гнойных осложнений в хирургии груди. Созданы и внедрены в клиническую практику новые устройства для дренирования и санации гнойных полостей (патент 2192185 РФ - № 2001112402, заявл. 04.05.01; патент 2192178 РФ № 2001112383, заявл. 04.05.01).

Обоснована последовательность хирургических мероприятий при лечении и профилактике осложнений при повреждениях груди и гнойных заболеваниях легких и плевры.

Практическая значимость.Установлена и мотивирована последовательность хирургических методов лечения у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры и повреждениями груди. Разработаны меры по профилактике и лечению гнойных осложнений при операциях на легких.

Клинико-экспериментальные исследования показали стойкое восстановление реберного каркаса при аллопластике и клеевой фиксации костных фрагментов.

Доказаны эффективность и преимущества клеевой и шовно-клеевой обработки культи бронхов по сравнению с механическим и лигатурным способами.

Разработан комплекс мероприятий по лечению и профилактике рецидива остеомиелита ребер и грудины, позволяющих сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования широким кругом врачей результатов наших исследований для лечения осложнений у больных с гнойными заболеваниями легких и плевры, повреждениями груди, остеомиелитом ребер и грудины, спонтанным пневмотораксом.

Основные положения , выносимые на защиту:

1. Улучшение результатов лечения гнойной деструкции легких связано с комплексным подходом и активной хирургической тактикой.

2. Проведение систематического мониторинга возбудителей внутрибольничных инфекций и их чувствительности к антимикробным препаратам позволяет разрабатывать рациональные схемы их применения.

3. Применение аллоклеевых композиций при переломах ребер способствует восстановлению каркасности груди и сокращает сроки лечения.

4. Применение клеевых композитов «Сульфакрилат» значительно улучшает результаты лечения при повреждениях ткани легкого и является надежным средством профилактики послеоперационных осложнений при операциях на легких.

5. Усовершенствованные методы «малой хирургии» - антифлегмонный способ дренирования гнойных полостей, торакоабсцессо - и плевростомия -являются эффективным методом в лечении абсцессов легких и эмпиемы плевры.

6. Использование клеевых антибактериальных иммуностимулирующих композиций является надежным способом лечения и профилактики рецидива остеомиелита ребер и грудины.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику лечения больных с патологией легких и плевры в торакальных отделениях клиники Башгосмедуниверситета, Республиканской- клинической больницы, Городского противотуберкулезного диспансера, хирургических отделений клинических больниц № 13, 21, кардиодиспансера г. Уфы, городской клинической больницы № 11 г. Рязани, отделенческой больницы на ст. Белгород. Полученные результаты используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Башкирского государственного медицинского университета. По результатам исследования получены 5 патентов на изобретения.

Публикации. Результаты исследования отражены в 33 научных публикациях," из них в центральной печати 15 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов Башкортостана 1996, 2001гг.; на 6-й научно-практической конференции травматологов-ортопедов Башкортостана «Множественные и сочетанные повреждения. Новое в травматологии и ортопедии», г. Уфа. 1994 г.; на научно-практической конференции посвященной 25-летик>.эндоскопической службы Республики Башкортостан, г. Уфа, 1997г.; на Международном симпозиуме «Новые технологии в хирургии» г. Уфа, 9 июня 1994г; на научно-практической конференции хирургов северо-запада России и XXIV конференции хирургов республики Карелия., Петрозаводск, 2001; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 24 февраля 2003 г

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 282 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (325 источников отечественных и 173 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 38 таблицами, 62 рисунками и фотографиями.

243 ВЫВОДЫ

1. Основное место в патогенезе послеоперационных осложнений в хирургии груди занимают бронхоплевральные осложнения, несостоятельность культи бронха, эмпиема остаточной полости плевры, остеомиелит ребер и грудины.

2. Проведение систематического мониторинга сведений о возбудителях внутрибольничной инфекции и чувствительности к антимикробным препаратам позволило разработать рациональные схемы их применения для конкретного хирургического отделения.

3. Использование хемилюминесцентных методов исследования свободнорадикального окисления крови больных с гнойными заболеваниями легких и плевры позволяет оценить состояние больного, стадию патологического процесса и контролировать эффективность лечения.

4. Клиническое применение разработанных способов клеевой обработки бронхов при резекции легких позволило уменьшить число бронхоплевральных осложнений с 17,2 до 6% случаев. Эффективность клеевого и шовно-клеевого способов обработки при повреждении легочной ткани подтверждена результатами морфологических и лабораторных исследований. Применение клеевой обработки поврежденных участков легкого и микрофистул обеспечивает надежный герметизм оперированной легочной ткани в 89,4 % (контрольная группа — 40,5 %) случаев.

5. Применение клеевой аллофиксации костных фрагментов при переломах ребер и грудины надежно восстанавливает каркасность груди, в 1,6 раза сокращает сроки лечения и предупреждает развитие осложнений со стороны органов груди.

6. Пломбировка гнойных плевролегочных полостей клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакрилат» и иммуностимулятором «Иммурег» способствует купированию местного воспалительного процесса и ускоренному рубцеванию полости деструкции, что подтверждается морфологическими исследованиями.

7. Усовершенствованные методы дренирующих операций и создание новых устройств для санации гнойных полостей способствуют надежной профилактике развития гнойных осложнений у больных с деструктивными поражениями легких и плевры и улучшению результатов хирургического лечения.

8. Разработка и внедрение методов имплантационной антибиотикотерапии, использование хирургического шовного материала с пролонгированным антибактериальным действием марки «Абактолат» и малорастворимых комплексов антибиотиков позволили в 6,3 раза уменьшить число гнойных осложнений при операциях на органах груди

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проникающие ранения груди характеризуются большим количеством осложнений, что требует своевременной диагностики и принятия правильной тактики лечения. Активная хирургическая тактика позволяет в ранние сроки ликвидировать повреждения, что предупреждает послеоперационные инфекционные осложнения.

2. При лечении осложненной травмы груди необходимо раннее восстановление каркасности грудной стенки. Последнее достигается фиксацией костных фрагментов за счет алломатериала «Аллоплант» из твердой мозговой оболочки и клеевых композиций.

3. Для создания надежного аэрогемостаза при нарушении целостности легочной ткани рекомендуется обрабатывать и склеивать раневые поверхности клеем «Сульфакрилат», что является профилактикой рецидива пневмоторакса.

4. Афлегмонный способ дренирования при гнойной деструкции легких и плевры необходимо применять для профилактики развития некротический флегмоны груди. С этой целью рекомендуется применение созданного нами устройства для дренирования плевральных полостей.

5. Отсутствие эффекта от закрытого дренирования плевральной полости при гнойной деструкции легких и плевры при наличии противопоказаний к радикальной операции является показанием для наложения торакостомы. Установка стента для длительной санации гнойных полостей является альтернативой торакопластическим операциям, в плане подготовки больных к радикальным операциям.

6. Антибактериальные комплексы (цефалоспорин+метиленовый синий) прочно фиксируются на тканях, что является эффективным методом лечения гнойных ран и полостей. Данный метод не требует специальных условий и дорогостоящих антибиотиков и доступен для широкого применения.

7. Пломбировка клеевыми антибактериальными композитами «Сульфакрилат» и иммуностимуляторам «Иммурег» является эффективным методом лечения гнойных ограниченных полостей, способствует ускоренному рубцеванию полости деструкции. Метод доступен и может использоваться в практической работе.

8. Применение шовного материала «Абактолат» способствует эффективной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии груди.

9. При выработке тактики в диагностике и лечении послеоперационной инфекции и выборе эмпирической антибиотикотерапии необходимо адаптировать общепринятые рекомендации к конкретным условиям данной больницы. Для этого следует создавать в специализированном медицинском учреждении группу, состоящую из специалистов по инфекционным болезням, клинических микробиологов, клинических фармакологов, хирургов и анестезиологов