Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии

На правах рукописи

ШАКИРОВ Мансур Исхакович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Малков И| орь Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Анисимов Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Доброквашин Сергей Васильевич

Ведущая организация: 1ОУ ВПО Московский

«Государственный медико-стоматологический университет» Российского здравоохранения.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_час.

На заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социального развития». (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012, г.Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан «_» _2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

3

z-fê Sfûp

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на широкий арсенал методов прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений частота их возникновения в неотложной'абдоминальной хирургии продолжает оставаться достаточно высокой, составляя от 2,8 % до 23,5 %. (Кузин М. И. 1986; Билич Г. Л. 1986; Гринёв М.В., Широков ДМ., Громов МЛ. и др. 1999; Жирков AM., Скородумова Е.А., Широков ДМ. 1999; McDonald L.C.2001; MazuskiJ.E., Sawyeic R.G.,Nathens A.B. 2002; Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R. 2003). Так, нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречае1ся от 2,5 до 60,7 % случаев (Крук Н. И. 1979; Шостак В.М. 1980; Шепелёв В.Г. 1988), при операциях tía толстой кишке 11,1- 60,0 %. (Фёдоров ВД, Воробьёв Г.И., Ривкин BJ1. 1994; Хачатурова Э.А., Ковалёва И.Г., Павлова Г.Б. 1996; Wittman D.H., Condon R.E 1991; PeiperC. et ai. 1997; RuttenHJ. 1997).

Использование в хирургической практике современного шОвного материала и инструментария, новых фармакологических препаратов несомненно имеет большое значение в решении данной проблемы. Одйако, снижение механизмов иммунной защиты больных и высокая резистентность микроорганизмов к антибиотикам, не позволяют кардинально изменить существующего положения. В 10 - 20 % наблюдений такие процессы принимают затяжное течение, что увеличивает сроки госпитализации и отрицательно сказывается на результатах проводимого лечения (Дерябин Д.Г., Курлаев П.П. 1999). В связи с этим возрастают требования к способам прогнозирования хирургических инфекций, позволяющих при поступлении больных в стационар использовать оптимальную лечебно-профилактическую программу. При этом одни авторы сообщают о прогностической эффективности количественной оценки числа лимфоцитов и содержания «-глобулинов крови. (Слесоренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин C.B. и др. 1994). Другие предлагают прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений по содержанию белков в микроэлементах сыворотки крови больных (Parимов Ч.Р., Касаганов Н.Ю., Захаров В.В. 1991). Перспективным направлением в гнойной хирургии является разработка различных прогностических алгоритмов на основе бальной оценки и математического анализа клинико-лабораторных параметров. (Сильва Д.1994).

Недостатком существующих тестов являются то, что авторы предлагают прогнозировать острые гнойные осложнения в до- и раннем послеоперационном периодах без особенностей вероятного возбудителя гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим профилактика воспалительных осложнений проводится антибиотикам и широкого спектра действия на предполагаемую микрофлору, чувствительную к тому или иному препарату (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.J1. 2002). Однако, применение метода к резистентным штаммам микроорганизмов, удельный вес которых с каждым годом увеличивается, снижает его эффективность. (Зубков

М.Н., 1998).

Г

Таким образа«, совершенствование методов прогнозирования и профилактики, послеоперационных раневых осложнений, основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирургии в насюящее время приобретает большое значение, (Калашник А.Ф., Кульберг АЛ., Бартова ЛМ. , Бялик И.Ф. 1983; Булава Г.В., Абакумов ММ., Даниелян Ш.Н. 2002; Брискин Б.С., Хачатрян H.H. 2003; Малков И.С. 2003; PeiperC., Seeling М., TreutherK.etel. 1997).

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования - снижение частоты гнойно-воспалигельных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии путём разработки и совершенствования инструментальных методов их прогнозирования и профилактики.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность традиционных методов прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалигельных осложнений в неотложной абдом инальной хирургии.

2. Установить основные критерии, определяющие возникновение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическим и заболеваниям и органов брюшной полости.

3. Разработать и усовершенствовать аппаратные методы коррекции хирургического доступа и закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалигельных осложнений.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную программу прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Научная новтна.

- Доказана эффективность и целесообразность определения степени подавления механизмов ангиинфекционной резистентности организма для прогностической оценки возникновения послеоперационных гнойно-воспалигельных осложнений.

- Разработаны новые методы закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалигельных осложнений.

- На основании проведённого морфологического исследования доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства при аппаратной коррекции хирургического доступа.

Практическая значим ост ь.

Изучение подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма больного позволяет объективно оценить вероятность возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и может применяться как один из критериев, определяющих показания к использованию дополнительных профилактических мероприятий.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методы закрытия операционных ран, позволяющие снизить частоту местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной хирургии с 7,4 % до 4,9 %. (Р<0,05).

Усовершенствован метод аппаратной коррекции хирургического доступа, обеспечивающий выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану-.

Разработана комплексная программа прогнозирования и профилактика местных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и плановой хирургии клинической больницы № 7 г. Казани, отделения гинекологии Республиканской клинической больницы № 3 г. Казани.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей и неотложной хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социального развития.

Апробация работы.

Положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань 2002); на научной конференции «Актуальные проблемы современной медицины», посвящённый 80-летнему юбилею кафедры офтальмологии КГМА (Казань 2002); на научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева (Казань 2002); на научной конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения», посвящённый 50 - летию РКБ МЗ РТ (Казань 2003); на III всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва. 2002); на IV всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва. 2004); на научно-практической конференции молодых учёных, посвящённая 85-летию Казанской государственной медицинской академ ии (Казань 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 статьей, получены 3 патента РФ на изобретение, 4 патента РФ на полезную модель, 2 положительных решения о выдачи патента РФ на полез ную м одель.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 195 отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 рисункам и и 10 таблицам и.

Положения, выносимые на защиту.

Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с учётом особенностей неспецифической антиинфекционной резистентности организма больного позволяет определить направленность антибактериальной проф илактики.

Разработанные методы закрытия и аппаратной коррекции хирургического доступа снижают травм этичность хирургического вмешательства, обеспечивают послойное сопоставление краёв операционной раны, что создаёт оптимальнее условия для её заживления.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью оптимизации прогнозирования и профилактики возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, проведены исследования 873 больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости, оперированные в отделении общей и неотложной хирургии городской клинической больницы № 7 г. Казани с 1996 по 2004 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 643 больных, у которых в прогнозировании и профилактике послеоперационных осложнений использовали традиционные подходы (1996-1999). Основную группу составили 230 больных, у которых прогнозирование и профилактику послеоперационных осложнений осуществляли по разработанной нами программе (2000-2004). Средний возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, составляя в среднем 58,4 + 2,3 года. Женщин было 454, мужчин 419 (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по возрасту и полу.

Количество больных Всего

Возраст Группа сравнения (п =643) Основная фуппа (п -230)

Мужчины женщины мужчины женщины

абс (%) абс.(%) абс (%) абс (%) абс (%)

До 20 лет 44 (6,9) 57 (8,9) 16 (6,9) 17 (7,4) 134 (15,4)

21-30 41 (6,4) 53 (8,2) 20 (8,7) 13 (5,7) 127 (14,5)

3140 49 (7,6) 59(9,2) 25 (10,9) 18 (7,8) 151 (17,3)

41-50 39 (6,1) 56 (8,7) 18 (7,8) 14 (6,1) 127 (14,5)

51 -60 53 (8,3) 58 (9,0) 26 (11,3) 19(8,3) 156 (17,9)

старше 60 лет 65 (10,1) 69 а 0,7) 23 (10,0) 21 (9,1) 178 (20,4)

итою 291 (45,3) 352 (54,7) 128 (55,6) 102 (44,4) 873(100,0)

Согласно данным, представленным в таблице 2, в первые 6 часов от начала заболевания поступило 197 пациентов (22,6 %), от 7 до 12 часов - 322 (36,9 %) и сп 13 до 24 часов - 269 (30,8 %). Свыше 24 часов от начала заболевания госптализировано 85 больных (9,7 %).

Таблица 2

Сроки поступления больных в стационар.

Срмси госпитализации Количество больных

Группа сравнения п=643 абс!~(%) Основная группа п=230 абс (%)

Первые 6 часов 141 (22,1) 56 (24,3)

7-12 часов 239 (37,2) 83 (36,0)

13-24 часа 202 (31,5) 67 (29,3)

Свыше 24 часов 61 (9 Л) 24 (10,4)

Всего 873 (100,0)

Распределение больных по характеру и частоте основной патологии представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных исследуемых групп по характеру и частоте основного

заболевания.

11очологическая форма заболевания Обшее количество больны (п = 873)

Г руппа сравнения (п =643) Основная группа (п = 230)

мужчины абс (%) женщины абс (%) мужчины абс (%) женщины абс (%)

Острый апиендицит* Закрытая и открытая травмы живота 78 (12,1) 63 (9,81 86 (13,4) 56(8,7) 41 (17,9) 17 (7,4) 34 (14,8) 6 (2,6) Ю (4,3) -(0)

Язвенная болезнь желудка и 12 перегной кишки, осложненная а) перфорацией б) осложненная кровотечением 51 (7,9) 3 (0,5) 40 (6,2) 1 (0,2) 29 (12,6) 2 (0,9)

Деструктивный холецистит 17 (2,7) 74 (11,5) 10(4,3) 23 (10,0)

Операции на кишечнике 37 (5,8) 46(7,1) 8 (3,4) 13 (5,7)

Ущемленная грыжа** 24 (3,7) 34(5,3) 12 (5,2) 11 (4,8)

Инфицированный панкреонекроз 18 (2,8) 15 (2,3) 9 (3,9) 5 (2,2)

Итого 291(45,3) 352 (54,7) 128(55,6) 102 (44,4)

* Аналилированы случаи острого деструет ивног о аппендицита, осложненною местным или распрос гранвниым перитонитом

** I(аховые, бедренные и послеоперационные венфальпыс грыжи, осложненные ущемлением пстс-п. кишечника

Таким образом, по срокам поступления в хирургический стационар, возрасту, срокам заболевания и характеру хирургических вмешательств, больные исследуемых групп были репрезентативны. Поэтому можно

утверждать, что частота развития раневых гнойно-воспалительных осложнений в сравниваемых группах определялась в основном эффективностью используемых методов их прогнозирования и профилактики.

С целью профилактики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны, нами использовались клинико-лабораторные, биохимические гистологические и микробиологические методы исследования.

Для контроля за течением раневого процесса в послеоперационной ране и ранней диагностики местных гнойно-воспалительных осложнений применяли ультразвуковое сканирование аппаратом HDI 3500 фирмы ATL (США) с му'льтилинейным преобразователем 5 - 10 Игц, в режиме энергетического доплера и цветного доплеровскогокартирования.

Для определения степени оксигенации крови в операционной ране, при использовании её аппаратной коррекции, проводили прямую оксипульсометрию с помощью прибора пульсоксиметр ЭЛОКС-01М, модифицированного на кафедре общей и неотложной хирургии КГМА (Решение о выдачи патента на полезную модель № 2005108835/22).

Для проведения морфологических исследований производили забор материала сразу же после лапаротомии и перед ушиванием раны с краёв операционной раны в области наложения крючков ранорасширителя.

При идентификации и определении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, наряду с традиционными исследованиями, использовали автоматический микробиологический анализатор 1EMS ReaderMF произведена фирмы "Lab systems" (Финляндия). Идентификация производилась с использованием тест-системы производства Lachema (Чехия) и НПО "Аллерген" (г. Ставрополь). Программа позволяла также провести оценку бактерицидности сыворотки крови больного для выявления интенсивности подавления ангиинфекционных механизмов защиты с целью выделения больных в группы риска по возникновению у них гнойно-воспалительных осложнений. Когда нарастание оптической плотности в ячейках с исследуемой сывороткой составляла более 60-70 % от нарастания оптической плотности контроля, больного относили к группе риска по возникновению гнойно-воспалительных осложнений.

Статистическую обработку метода проводили на персональном компьютере ЮМ PC - «Pentium» помощью пакета прикладных программ «Statistica» (версия 5,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 643 больных, составивших группу сравнения, в прогнозировании и профилактике местных послеоперационных осложнений использовали традиционные подходы, которые включали в себя: клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, зондирование, разведение краёв операционной раны с её санацией и дренированием. Женщин было 454,

мужчин 419. Средний возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет, составляя в среднем 58,4±2,3 года.

Все больные получали комплексное лечение согласно имеющейся патологии. Заживление раны первичным натяжением наблюдалось у 347 больных (53,9%). Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения ран имели место у 296 больных (46,1%). Серомы имели место у 19,1 %, инфильтраты - 17,7 %, лигатурные свищи - 6,1 %, нагноение ран - 4,9 %, эвентрации - 4,3 %. У 38 пациентов имело место сочетание различных гнойно-воспалительных осложнений (таблица 4).

Таблица 4

Частота и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения.

Вид осложнений количество больных (п - 643)

абсолютное %

Серомы 123 19,1

Инфильтраты Г- 114 17,7

Лигатурные свищи 39 6,1

Нагноения

а) эпиапоневротические 12 1,8

б)субапоневрогические 20 3,1

Эвентрация 26 _ V

Проведённые исследования показали, что осложнения со стороны раны зависели в меньшей степени от длительности заболевания, продолжительности и характере хирургического вмешательства. Решающее значение имели:и характер перитонеального выпота, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний и возраст больных. Так, из 296 больных, у которых возникли гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны, 31 (10,3 %) были оперированы в первые 6 часов от начала заболевания (острый аппендицит - 14 больных, ущемлённая грыжа - 8, проникающие и закрытые травмы живота - 4, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 5). Через 7 - 12 часов оперировано 58 (19,7 %) больных (острый аппендицит - 24, деструктивный холецистит - 14, ущемлённая грыжа —11, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 7, проникающие и закрытые травмы живота - 2). От 13 до 24 часов оперировано 64 (21,9 %) пациентов (острый аппендицит - 23, деструктивный холецистит - 12, операции на толепой кишке 9, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -6, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнённая продолжающимся кровотечением - 4, инфицированный панкреонекроз - 3) У 143 (48,4 %) пациентов оперативные вмешательства выполнялись через 24 часа от начала заболевания (острый аппендицит - 42 больных, деструктивный холецистит -

35, ущемлённая грыжа-27, инфицированный панкреонекроз -21, операции на толстой кишке - 16, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнённая продолжающимся кровотечением - 2). Длительность операции у 179 (60,5 %) пациентов не превышала 2,5 часов. У 117 (39,5 %) она составляла более 2,5 часов, при этом у 81 (69,2 %) возникли гнойно-воспалительные осложнения. Диагностика гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны осуществлялась на основании клинических признаков (гиперемия, отёк и гипертермия области послеоперационной раны, болезненность при пальпации, повышение температуры тела). Дополнительно использовали клинико-лабораторные и биохимические методы исследования, диагностическую пункцию и ультразвуковое сканирование послеоперационной раны. В случае возникновения осложнений применяли открытый метод лечения, заключающийся в разведении краёв и санации операционной раны. В фазе гидратации использовали растворы антисептиков и водорастворимые мази до полного очищения раны от некротизированных тканей с последующим наложением вторичных швов. Назначали или заменяли ранее применявшиеся антибиотики.

Таким образом, общепринятые методы прогнозирования, профилактики и лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде не позволили предотвратить значительное количество раневых осложнений, а также сократи!ь сроки пребывания больных в стационаре. На основании проведённого исследования были выделены основные факторы, способствующие возникновению послеоперационных гнойно-воспалигельных осложнений (таблица 5).

Таблица 5

Факторы, определившие возникновение гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения, (п = 643).

Количество Часто га гнойно-

Факторы риска больных воспалительных %

осложнении

1 Возраст старше 55 лет 89 51 57,3

2 Продолжительность операции свыше 2,5 часов 117 81 69,2

3 Вмешательства на толстой кишке 31 24 77,4

4 Г нойный перитонеальный выпот 20 18 90,0

5 Сахарный диабет 63 21 33,3

6 Ожирение 11-111 степени 68 42 61,7

7 ХИН (мочевина свыше 17 мм/л) 19 8 42,1

8 Релапарсл омия 18 11 61,1

9 Операции, выполненные под местной анестс шеи 193 65 33,6

При наличии двух и более факторов риска псроитиопь возникновения гнойно-воспалтслмю! о осложнения < Mt-riанась высокой, чю ipefkmnjio проведения профилакт ических меронрия i ий.

Таким обраюм, полученные ре уплаты нодтвсрдиии необходимость проведения иссиедований, на при вле иных на поиск современных методов прогнозирования и профиламики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран у больных с острыми воспалительными заболеваниям и и травмам и брюшной полости.

Для определения степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности (ПАИР) организма, проведено обследование 72 больных в возрасте егг 18 до 80 лет, которых, согласно разработанным клиническим признакам отнесли к группе риска возникновения i нойпо-воспалительных осложнений Исследования выполнялись до оперативного вмешательства. Всем больным проводились срочные и отсроченные операции. Из них: у 29 больных была выполнена холенж-тэктомия по поводу острою холецистита, у 37 - грыжесечение вправившихся послеоперационных вентральных грыж, у 6 -резекция % желудка по поводу рецидива язвенного кровотечения. Всс оперированные больные получали антибактериальную терапию направленного действия. Из 72 представленных больных, coi лас но показателям ПАИР,только 50 (69,4%) были отнесены в группу риска из-за высокого показа)еля степени подавления механизма антиинфекционной резистстпности их opi инизма. К этой группе 01 носились больные, у которых показатели оптической плот ноем и в ячейках с исследуемой сывороткой составляли более 65 % rio отношению к контролю (рис.I).

100 ■ ■■ II -

больные группы рис ка ('<0)

Рис.1 npoi позирование послеоперационных пюйпо-нос палит с чьим х осложнений у бопьиых с xiipypi ичсскими заболеваниям и opi анов брюшной полос i и с помощью критерия ПАИР

С профилактической целью, 30 больным, составивших основную группу, до хирургического вмешательства вводились антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, которая являлась вероятным источником гнойно-воспалительного осложнения (рис. 2).

С.аигвиа К.со11

Ре п»1иу1моаа

% ПАИР

2Й9 О

Рис. 2. Планшет графика ПАИР больной К. 1926 г.р. к истории болезни №

5839/1469.

Для оценки эффективносги прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений из 50 больных, отнесённых по показателям ПАИР в группу риска, была выделена группа сравнения (20 больных), в которой антибактериальная профилактика до оперативного лечения не проводилась. Парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия производили после операции. В этой группе сравнения у 5 (25,0 %) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны.

У 27 (90%) пациентов основной группы имело место гладкое течение послеоперационного периода и первичное заживление раны. У 3 (10%) больных, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, возникли гнойно-воспалительные осложнения. Из 20 больных группы сравнения гладкое течение послеоперационного периода имело место лишь у 11 (55%) пациентов, у 9 (45%) больных в послеоперационном периоде наблюдалось развитие местных гнойно-воспалигельных осложнений, что значительно превысило общий показатель в основной группе (Р<0,05). У остальных 22 больных, по показателям ПАИР отнесённых к благоприятному течению, раны зажили первичным натяжением.

При высокой вероятности развития раневых послеоперационных инфекционных осложнений, а также с целью улучшения результатов их

лечения нами был разработан Компакт ими аппарат краевого сближения операционной раны «АКТОР» (< 'видетсльство на полезную модель РФ № 25834) (рис..1).

Разработанный способ контроля за течением раневого процесса у больных повышенною операционного риска явился алыерпач ивой провизорных швов. Отсутствие лшатур в раневом канале благоприятно сказывалось на течении репаративнот о процесса. Кроме тою, «А К ГОР» позволил осуществляв дозированное сближение краёв операционной раны, при их инфильтрации не нарушая микроциркуляцию, уменьшил вероятность повторного инфицирования раны. Компактность и простота конструкции не ограничивала двигательной активности больного.

Рис.3 Общий вид аппарат краевого сближения операционной раны «АКСОР»

Аппаратный метод применён у 35 нацистов- 19 мужчин и 16жешиин М воз рас тс от 22 до 73 лег Г ожирением II II! степеней данное устройство было наложено 18-ти пациентам непосредственно перед закрытием операционной раны, у 2-х больных на 'ч сутки после хирургического вмешательства п в и чу нагноения операционной раны У 1^-ти больных данное устройство применялось после аппендлпомии по поводу острого гангренозного аппендицша. Послеоперационный период протекал благоприятно. На 10 - 12 сутки послеоперационного периода аппарат снимали.

Создание необходимой экспозиции при выполнении лапаротомии обеспечивается ранорасширителями. Недоста1ком конструкции является отсутствие устройства, которое позволяло бы исключать чрезмерное сдавливание мягких тканей брюшной стенки при натяжении их лопатками регратпора С целью профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений, в клинике разработано специальное компенсирующее устройство (Патент на полезную модель №40163) (рис. 4). 1

IS

Рис А Ком лсмсируюшсс усфойство 1 ? пружины 3 4 установочные места; 5 - г радуиронанная шкапа для кот рочя силы па1яжсния гканен краев операционной раны 6 гIойка 7 винтовой привод, 8 упорная шайба, 9 лопатка; 10 гайка для натяжения лопатки

Сила нрилат аемая ретрактором при смещении краёв операционной раны, расс чиг ыва ш по формуле1 F~qm,

1 дс Г-с ила 1яжссги, q-9,8 11/кг: in-масса данная в кг.

Инфаоперационная a i тара i пая коррекция лапарогомной раны с использованием компенсирующею устройства проведена у 36 больных в возрасте от до 68 лет Из них холециепктомия по поводу острою обтурлиионпот о холт-цисмита выполнена у I? больных, аппендэкточия срединным лапаротомным доступом тю поводу i ангренозно i^xJiqjaniBHoi о аппендицит и пюйною перитонита у ? больных, проникающего колото-резанного ранения брюшной полости у 7, кишечной ненроходимости различной тгиоло! ии у 9 пациентов, ушивания перфоративной язвы желудка у 6 больных. Операционный доступ к ортанам брюшной полости и органам малого iata осуществляли путём верхне-срединной и нижне-срелинной лапаротомии. Бы по установлено, что при адекватном хирургическом доступе и мышечной релаксации сила ретракции составляла 6,5 ±0,2 кГ (63,7-U,9 Н). При натрузке на края раны лопаткам и ранорас ширите ля более 10 кГ происходило ре i кос снижение л ока п>ной пульсации и уровня кислорода в крови (таблица 6)

Таблица 6

Показания изменений, происходящих в ране, при различных нагрузках ра норас ш ир игеля.

11ериферический Пульс Содержание 02 в крови Пульс в области раны

Кожа 72±9,0 97±2,5% 74 ±21,7

Края раны после лапарогомии 81±12,3 96±2,5% 90±20,4

Нагрузка крючков на рану 5 кг 87±9,9 95*2,3% 65±10,1 59±2,4"

Нагрузка крючков на рану 10 кг 76±20,6 84=1-3,5%

Нагрузка крючков на рану 15 кг 84±7,5 76±2,5% 38±2,9

Эффективность предлагаемого способа была подтверждена гистологическими исследованиями у 36 больных, для этого использовали участки брюшины и мышечно-апоневротического слоев, взятых сразу же после лапаротомии. При операциях длительностью более 2,5 часов использовался ранорасширюель М3. Сигала без компенсирующего устройства. В тканях взятых под крючками ретрактора наблюдались признаки массивной деструкции в виде больших полей некроза. В клеточных инфильтратах преобладали лимфоциты, в I лубжележащих отделах встречались кровеносные сосуды с облитерированным просветом и резким изменением интимы, также сохранялись фокусы резкой лейкоцитарно - гемморагической инфильтрации с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Мышечная ткань имела признаки ингерстициального м иозита и отёка волокон.

При продолжительных хирургических вмешательствах (более 2,5 часов) с использованием ранорасширителя дополненного компенсирующим устройством отмечалось отсутствие ишемии тканей. Массивных фокусов некроза и разлитой воспалительной инфильтрации не выявлено. В клеточном составе преобладали лимфо-тистиоцитарные элементы. Нейтрофильные лейкоциты практически не встречались, не наблюдались и крупные фокусы некроза.

С целью профилактики и ранней диагностики раневых послеоперационных осложнений в течение всего периода её заживления (7-10 суток) у 60 больных в возрасте от 18 до 73 лет после аппендэктомии проводилось ультразвуковое исследование послеоперационного рубца передней брюшной стенки. Мужчин было - 39, женшин - 21. Всем больным была выполнена лапаротомия по Волковичу - Дьяконову. По поводу острого катарального аппендицита оперировано 23 больных, флегмонозного 27, гангренозного 10. При наличии признаков воспаления выполняли эхолокационное исследование раны, которое позволяло определить состояние

всех елоёв передней брюшной аемки и облаои операционной раны, наличие или ок у!('П!ис и нём жидкостных образований Дмя более обьективной оценки размеров ПОПОС1 но1 о образования нами производилось вычиспение ег о объёма, основанное на измерении I олщены, ширины и длины каждою участка с учётом поправочкою ко)ффипиета для определения оруктур, имеющих форму шшпеа (рис 5).

Рис 5 Параметры измерений жидкоешых образовании

V АхВхОК

! де V - объём участка в см \ А-т олшина, В - ширина, Г- длина каждоз о участка, К- поправочный коэффициент (0,479).

Из 60 больных у 18 были обнаружены жидкосшые компоненты в ране oí О 1 до 6,0 см У 20 таких больных, с жидкостными образованиями до 4,0 см проводилась пр(х|)илакгичсская антибактериальная терапия. У 18 пациентов обнаружено скопление жидкое! и в нос кооперационной ране размерами превышающим и 4,0 см \ таким Пациентам проводипась пункция жидкостных включений под УЗ-контролем

В результат нроизведённог о нами иеспедования был разработан алгоритм npoi нозирования и профилактики i нойно-воспалигельных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдом ииальной хирургии (рис. 6).

Предоперационный период

Оценка сгепени риска возникновения инфекционных осложнении с использованием клинических и микробиоло! ических (П АИР} критериев

Высокая

I

Предоперационная (за 30-40 минут до операции) антибактериальная профилактика

Низкая

строс ое соблюдение принципа

физиологичное ги хирургического доступа и методов его расширения использование рефракторов с

компенсирующем устройством при срединных лапарогомиях на заключительном этапе обработка раневой поверхности пульсирующей струей антисептика

ушивание операционной раны до подкожно-жировой клетчатки с использованием аппаратного сближения_____

строгое соблюдение принципа фи биологичности хирургического доетуна и меюдов с» о расширения использование ретракюров с компенсирующем устройством при срединных лапаротомиях ушивание раны традиционным способом

Клинико-лабораторный и эхолокационный контроль за течением раневого процесса

послеоперационный период

Клинико-лабораторный кожроль за течением раневого процесса При наличии признаков воспаления эхолокационное исследование

Результаты эхолокацнонного исследования

Жидкостные образования в раневом канале размером

объём 4,0 см^иболее^

пункция под зхолокационным контролем с окраской пунктата по Г рамму, либо его _визуальная оценка_

объём до 2,0 см3__

Вероятность инфицирования незначительная

Качественная характеристика пункт ата

_______инфицированный_________ _ _ стерильный____

Санация и дренирование раневого капала, I | Первичное заживление раны, снятие швов и идентификация раневой микрофлоры^___] [__ выписка больного из сгационара

Рис.6. Алгоритм профила!сгики гнойно-воспалигельных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии.

Использование разработанного алгоритма в клинической практике позволило сократить процент возникновения сером - с 19,1 % до 13,9 %, воспалительных инфильтратов -с 17,7%до 10,8 %, лигатурных свищей - с 6,1 % до 3,1 %, нагноения ран с 7,4 % до 4,9 %, эвентрации - с 4,3 % до 2,1 % (Р<0,05) При этом длительность послеоперационного периода сократилось с 15,6 5,2 до 9,3 + 3,1 суток (Р<0,05) (рис. 7).

19,1 %

группа сравнения |_| основная группа

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности прог нозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных основной

группы.

ВЫВОДЫ

1. Использование традиционных методов прогнозирования и профилактики гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии в 46,1 %случаев не позволяют предотвратив их возникновение.

2. Основными факторами, определяющими возникновение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, являются: возраст больных старше 55 лет, ожирение 11-111 стадии, сахарный диабет, гнойный перитонит, хирургические вмешательства на толстой кишке, продолжительность операции более 2,5 часов, показатели степени подавления механизмов ангиинфекционной резистентности организма (ПАИР) более 65 % по отношению к контролю.

3. Разработанная конструкция адагггационно-репозиционного аппарата «АКСОР» позволяет осуществлять поэтапное, дозированное, атравматичное сближение краёв послеоперационной раны при их воспалительной инфильтрации, а также обеспечивает оптимальные условия для их санации и заживления.

4. Разработанная программа прогнозирования и профилактики местных гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии позволила сократ игь число таких осложнений с 7,4 % до 4,9 % (р<0,05) и сроки пребывания больных в стационаре в 1,7 раза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатель степени подавления антиинфекционной резистентности (ПАИР) рекомендуется использовать в качестве одного из важных прогностических критериев возникновения местных послеоперационных гнойных осложнений в абдом инальной хирургии.

2. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных группы риска целесообразно осуществлять закрытие операционной раны с помощью предлагаемой конструкции адаптационно-репозиционного аппарата «АКСОР».

3. Для уменьшения степени повреждающего воздействия ретракторов ранорасширителей на края операционной раны, при их использовании, целесообразно применение разработанного компенсирующего устройства по предлагаем ой м етодике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакиров М.И. Критерии прогноза послеоперационных осложнений в хирургической практике. / М.И. Шакиров //Сборник науч. трудов молодых учёных, посвящённый 80-лег. юбилею кафедры офтальмологии КГМА: Актуальные проблемы современной медицины. - Казань, 2002. - С. 212 -214.

2. Малков И.С. Инструменгальные методы в профилактике местных гнойно-воспалительных осложнений. / ХМ. Халилов, М.И. Шакиров // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: матер, конф., посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. - Казань, 2002. - С. 88 - 89.

3. Малков И.С. Ультразвуковое сканирование в прогнозировании местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. / М.И. Шакиров, И.Ф. Шарафисламов, А.П. Киршин // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии- матер, конф., посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. -Казань, 2002.-С. 93-94.

4. Малков И.С. Аппаратный способ закрытия послеоперационных ран. / М.И. Шакиров // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конференции, посвященной 70-леТию профессора О.С. Кочнева. - Казань, 2002. С. 77-78.

5. Гараев В.Н. Профилактика раневых осложнений после релапаротомии. / С.Г. Измайлов, И.С. Малков, Х.М. Халилов, М.И. Шакиров // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конференции, посвященной 70-летию профессора О.С.Кочнева.-Казань, 2002. -С. 12-14.

6. Гараев В.Н. Способ ушивания лапаротом ной раны после релапаротом ии. / С.Г. Измайлов, И.С. Малков, Х.М . Халилов, М.И. Шакиров // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: материалы конференции, посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. -Казань, 2002. -С. 15 - 17.

7. Малков И.С. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при остром аппендиците./ В.Н. Коробков, А.П. Киршин, ИМ. Габитов, М.И. Шакиров // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: матер, конф., посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. - Казань, 2002. - С. 86 -87.

8. Шакиров М.И. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии. / МИ. Шакиров // Тезисы докладов. Науч.- прак. конференция молодых учёных. - Казань, 2002. - С. 104- 105.

9. Габитов И.М. Оптимизации диагностической' и лечебной тактики при аппендикулярном синдроме у женщин. / М.И. Алукаев, М.И. Шакиров // Тезисы докладов. Науч.-прак. конференция молодых учёных. - Казань, 2002.-С. 102 - 103.

10.Малков И.С. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии. / М.И Шакиров, Ь.Н. Шахбазова // Казанский медицинский журнал. - Казань, - 2003 - № 3. -С. 227 -229.

П.Малков И.С. Профилактика г ной но-воспалительных осложнений послеоперационных ран. / М.И. Шакиров, А.М. Зайнутдинов, ИМ. Габитов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов III всеармейской конф. с международным участием. М., - 2002. - С. 42. , ,

12. Гараев В.Н: Профилактика послеоперационных эвенграций при нагноении раны. / И.С. Малков, М.И. Шакиров, А.М. Зайнутдинов // Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник науч. трудов посвящённый 50 - летию РК Б МЗ РТ. - Казань, - 2003 г. -С. 306- 307.

13.Гараев В.Н. Профилактика и хирургическое лечение кишечных свищей при эвентрации в гнойную рану. / И.С. Малков, М.И. Шакиров, Х.М. Халилов // Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник науч. трудов посвящённый 50 - летию РКБМЗ РТ. - Казань, - 2003 г. - С. 306.

14.3айнутдинов А.М. Оптимгоация лапароскопической санации брюшной полости в условиях неотложной хирургии. / М.И. Шакиров //Современные проблемы развития регионального здравоохранения. Сборник науч. трудов посвящённы й 50 - летию РК Б М 3 РТ. - Казань, - 2003 г. - С. 316.

15.Малков И.С. Ургентная абдоминальная хирургия: новый метод лечения воспалительной генитальной патологии. Современные проблемы развития регионального здравоохранения. / И.М. Габитов, М.И Алукаев., АМ. Зайнутдинов, М.И. Шакиров // Сборник науч. трудов посвящённый 50 -летию РКБМЗ РТ. - Казань, - 2003 г. - С. 425 - 426.

16.Малков И.С. Прогнозирование, профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии. / М.И. Шакиров ВЛ. Гараев //Сборник науч.трудов посвящённый 50-летию РКБМЗРТ. -Казань, - 2003 г. -С. 349 - 350.

17.Малков И.С. Профилактика и лечение раневых инфекций в абдоминальной хирургии. / М.И. Шакиров, Е.Н. Шахбазова, Р.К. Козлов // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. Сборник тезисов IV всеармейской международной конф. М., - 2004. - С. 97.

18.Малков И.С. Оценка эффективности прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии. / М.И. Шакиров, А.М. Зайнутдинов // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. Сборник тезисов IV всеармейской международной конф. М., -2004.-С. 77-78.

19.Шакиров М.И. Герметизирующее устройство для проведения инграопе рационной лапароскопии при лапаротомии по Волковичу-Дьяконову. / М.И.Шакиров // Тезисы докладов. Науч.- прак. конференция молодых учёных. - Казань, 2005.-С. 160-161.

Список полученных патентов по теме диссертации.

1. Малков И С. «Устройство для сведения краёв операционной раны» / Халилов Х.М., Тагиров М.Р., Зайнутдинов A.M., Шакиров М.И. // Свидетельство на полезную модель № 23752 от 07.12.01г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации г. Москва, 20.07.2002 г.

2. Малков И С. «Устройство для сведения краёв операционной раны» / Халилов ХМ., Тагиров М.Р., Зайнутдинов A.M., Шакиров М.И. // Свидетельство на полезную модель № 25834 от 05.04.02г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации г. Москва, 27.10.2002 г.

3 Малков И.С. «Компенсирующее устройство» / Шакиров М.И., Гараев В.Н., Биряльцев В.Н., Тагиров М.Р., Габигов И.М., Закиров AM. // Патенг на полезную модель № 40163 от 12.04.04 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации г. Москва, 10.09.2004 г.

4 Малков И.С. «Устройство для герметизации минилапаротомной раны с последующим проведением интраоперационной лапароскопии» / Шакиров М.И., Габигов И.М., Тагиров М.Р., Закиров A.M. // Патенг на полезную модель № 45614 от 28.12.2004 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации г. Москва, 27.05. 2005 г.

5. Гараев В.Н. «Способ ушивания лапаротомной раны» / Шакиров М.И., Измайлов С.Г., Малков И.С., Измайлов Г.А., Халилов Х.М // Патенг на изобретение № 2223048 от 04.06.02 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. М осква, 10.02.2004 г.

6. Гараев В.Н. «Инструмет для закрытия и раскрытия операционной раны» / Шакиров М.И., Измайлов С.Г., Малков И.С., Халилов ХМ. // Патенг на изобретение № 2238683 от 20.12.02 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27.10.20041.

7. Малков И.С. «Способ лечения гнойно-воспалигельных процессов в закрытых полостях и раневых инфекций» / Зайнутдинов AM.., Галеева О.П., Шакиров М .И., Тагиров М .Р., Садыков М .М. // Патент на изобретение № 2257201 от 20.10.03 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Москва, 27.06.2005 i.

8. Малков И.С. «Устройство для исследования гемодинамики внутренних органов» / Алукаев М.И., Чернов С.А., Козлов Р.К., Закиров AM., Зайнутдинов AM., Шакиров М.И. // Заявка № 2005108835/22 (010489) от 28.03.2005, МПК 7А61В5/02 с решением о выдачи патента от 28.04.2005 на полезную модель.

9. Зайнутдинов A.M. «Дренажное устройство» / Малков И.С., Шакиров М.И., Шаймарданов Р.Ш., Халилов Х.М., Гараев В.Н., Тагиров М.Р., Закиров А.М., Иванов Д.А. // Заявка № 2005115308/22 (017543) от 19.05.2005, МПК 7А61М25/01 с решением о выдачи патента от 22.06.2005 на полезную модель.

Подписано в печать 10.08.2005 г. Формат 60x84'/16. Печатных листов 1,5. Бумага офсетная, тираж 140. Заказ Б-26.

ИЖтиюша дом г. Казань, ул. Мушгари, 11,тел. 60-93-83.

РЫБ Русский фонд

2006-4 11462

Актуальность проблемы. Несмотря на широкий арсенал методов прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений частота их возникновения в неотложной хирургии продолжает оставаться достаточно высокой, составляя от 2,8 % до 23,5 %. (Кузин М. И. 1986; Билич Г. JL 1986; Гринёв М.В., Широков Д.М., Громов М.И. и др. 1999; Жирков, А.М., Скородумова Е.А., Широков. Д.М. 1999; McDonald L.C. 2001; Mazuski J.E., Sawyerc R.G., Nathens A.B. 2002; Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R. 2003), а после экстренных возрастает до 26,1% (Билич Г. Л. 1986; Korenkov М: et al. 2002).

Местные гнойно-воспалительные осложнения при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях имеют место у 9;3 % больных; на поджелудочной* железе у 26 %; на толстой кишке у 23,5 %; при1 кишечной непроходимости у 21,1 %; при остром аппендиците у 15,8 %; при операциях на желудке от 1,6 до 15,8% случаев (Кочнев О.С., Измайлов С.Г. 1992; Швальб П.Г. 2003 г.). По данным других авторов, нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии-встречается от 2,5 до 60;7 % случаев (Крук Н. И. 1979; Шостак В. М. 1980; Шепелев В.Г. 1988). При операциях на толстой кишке 11,1 - 60,0 %. (Фёдоров В;Д, Воробьёв Г.И., Ривкин В.Л. 1994; Хачатурова Э.А., Ковалёва И.Г., Павлова. Г.Б. 1996; Wittman D.H., Condon RlE 1991; Peiper С. et al. 1997; Rutten HJ. 1997).

Использование в хирургической практике современного шовного материала и инструментария; новых фармакологических препаратов несомненно имеет большое значение в решении данной проблемы. Однако, снижение механизмов иммунной защиты больных и высокая резистентность микроорганизмов к антибиотикам, не позволяют кардинально изменить существующего положения. В 10 - 20 % наблюдений такие процессы принимают затяжное течение, что увеличивает сроки госпитализации и отрицательно сказывается на результатах проводимого лечения (Дерябин Д Р., Курлаев П.П; 1999). В связи с этим возрастают требования к способам прогнозирования хирургических инфекций, позволяющих при поступлении больных в стационар использовать оптимальную лечебно-профилактическую программу. При этом одни авторы сообщают о прогностической эффективности количественной^ оценки числа лимфоцитов и содержания, а-глобулинов, крови; (Слесоренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин G.B. и др. 1994). Другие: предлагают прогнозировать ' возникновение послеоперационных осложнений по содержанию белков в микроэлементах сыворотки крови больных . (Рагимовя Ч;Р;, Касаганов Н.Ю;, Захаров ВШ. 1991). Перспективным направлением в гнойной хирургии, является разработка различных прогностических алгоритмов на основе бальной оценки и математического анализа: клинико-лабораторных параметров;. (Сильва Д1994):

Недостатком существующих тестов являются то, что авторы предлагают прогнозировать острые гнойные осложнения в до- и раннем послеоперационном периодах без особенностей вероятного» возбудителя? гнойно-воспалительного процесса. В связи с этим профилактика воспалительных осложнений, проводится антибиотиками широкого спектра действия нашредполагаемую микрофлору, чувствительную к .тому или иному препарату (Г'остищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко АЛ. 2002). Однако, применение метода к резистентным штаммам микроорганизмов, удельный-, вес которых с каждым годом увеличивается, снижает его эффективность. (Зубков M.1I., 1998 г.).

Таким образом, совершенствование методов прогнозирования и профилактики, послеоперационных раневых осложнений, основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирургии в настоящее время приобретает большое значение. (Калашник А.Ф., Кульберг А.Я., Бартова JI.M. , Бялик И.<1». 1983; Анисимов А.Ю., Подшивалов А.Г. 1999;

Булава Г.В., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н. 2002; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. 2003; Малков И.С. 2003; Доброквашин С.В., Волков Д.Е. 2004; Peiper С., Seeling М, Treuther К. et el. 1997).

Цель исследования — Снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии путём разработки и совершенствования инструментальных методов их прогнозирования и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность традиционных методов прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной хирургии.

2. Установить основные критерии, определяющие возникновение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

3. Разработать и усовершенствовать аппаратные методы коррекции хирургического доступа и закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную' программу прогнозирования и профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Научная новизна.

- Доказана эффективность и целесообразность определения степени подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма для прогностической оценки возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Разработаны новые методы закрытия операционных ран у больных с высокой степенью риска возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений.

- На основании проведённого морфологического исследования доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства при аппаратной коррекции хирургического доступа.

Практическая значимость.

Изучение подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма больного' позволяет объективно оценить вероятность возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и может применяться как один из критериев, определяющих показания к использованию дополнительных профилактических мероприятий.

Разработаны и внедрены в клиническую практику^ новые методы закрытия операционных ран, позволяющие снизить частоту местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в- неотложной хирургии с 7,4 % до 4,9 %. (Р<0,05).

Усовершенствован метод аппаратной коррекции хирургического доступа, обеспечивающий выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационногог исследования и основные рекомендации* внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и плановой хирургии клинической больницы № 7 г. Казани, отделения гинекологии Республиканской клинической больницы №3 г. Казани.

Материалы^ диссертации используются в учебном-процессе на кафедре общей и неотложной хирургии ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения, выносимые на защиту.

Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с учётом особенностей неспецифической антиинфекционной резистентности организма больного позволяет определить направленность антибактериальной профилактики.

Разработанные методы закрытия, и аппаратной коррекции хирургического* доступа снижают травматичность хирургического вмешательства, обеспечивают послойное сопоставление краёв операционной раны, что создаёт оптимальные условия для» её заживления.

А п р о б а ц и я.

Положения диссертации были доложены и обсуждены; на: научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань 2002); на научной конференции «Актуальные проблемы современной медицины», посвящённый 80-летнему юбилею кафедры офтальмологии КГМА, (Казань 2002); на, научной^ конференции «Актуальные вопросы абдоминальной, хирургии», посвященной. 70-летию профессора О.С. Кочнева (Казань 2002); на научной конференции «Современные проблемы развития1 регионального здравоохранения», посвящённый 50 - летию РКБ МЗ РТ (Казань 2003); на Ш всеармейской конференции, с международным участием «Инфекция в хирургии — проблема современной4 медицины» (Москва 2002); на IV всеармейской* международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва 2004).

Публикации»:

По теме диссертации опубликовано 19 статьей. Получены: 3 патента РФ5 на изобретение, 5 патентов РФ на полезную модель, 1 положительное решение о выдачи патента РФ на полезную модель.

ВЫВОДЫ

1. Использование традиционных методов прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии в 46,1 % случаев не позволяют предотвратить их возникновение.

2. Основными критериями, определяющими послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у больных с острыми хирургическими заболеваниями является: возраст старше 55 лет, ожирение II-III стадии, сахарный диабет, разлитой гнойный перитонит, хирургические вмешательства на толстой кишке, продолжительность операции более 2,5 часов, показатели ПАИР более 65 % по отношению к контролю, выполнение релапаротомии.

3. Разработанная конструкция адаптационно-репозиционного аппарата «АКСОР» позволяет осуществлять дозированное сближение краёв операционной раны при их инфильтрации уменьшая повреждение тканей, а также обеспечить оптимальные условия для их санации и заживления.

4. Разработанная программа прогнозирования и профилактики местных гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии позволила сократить число таких осложнений с 7,4 % до 4,9 % (р<0,05) и сроки пребывания больных в стационаре в 1,7 раза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ПАИР рекомендуется использовать в качестве прогностического критерия возникновения местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

2. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных группы риска рекомендовано использование аппарата «АКСОР».

3. Для уменьшения степени повреждающего воздействия ретракторов ранорасширителя на края операционной раны, при их использовании целесообразно применять компенсирующее устройство нашей оригинальной конструкции.