Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди

На правах рукописи УДК 617.54-07-08-002.3-06

Даниелян Шаген Николаевич

Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди

14.01.17- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 НАР 2015

Москва - 2014

005560387

005560387

Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Абакумов Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Ясногородский Олег Олегович - доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России, профессор кафедры факультетской хирургии №2.

Акопов Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России. Руководитель отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины.

Жесткое Кирилл Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой торакальной хирургии.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения России

Защита состоится « J » I

015 г.

в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д850.010.01 при ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан _

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Гуляев Андрей Андреевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре травматизма мирного времени отмечается увеличение удельного веса повреждений груди (ПГ) с 12,5% в конце 70-х годов 20-го столетия до 25% в настоящее время (Вагнер Е.А., 1981; Conger N.G. et al., 2008; Martin G.J. et al., 2011). Тяжелые ПГ являются причиной как ранней смертности за счет кровопотери и гипоксемии, так и поздней смертности, связанной с развитием гнойно-септических осложнений (Ермолов A.C., 2006). Гнойный процесс при ПГ может развиваться как в плевральных полостях и легком, так и в полости сердечной сорочки, средостении и грудной стенке (Абакумов М.М., 2003; Richardson J.D. et al., 1997). К посттравматическим гнойным торакальным осложнениям (ГО) относятся эмпиема плевры, абсцесс легких, перикардит, медиастинит и остеомиелит (хондрит) груди. Проблема эмпиемы плевры (ЭП) освещена в литературе достаточно широко, хотя большинство научных исследований основаны на анализе ЭП нетравматической этиологии. Вместе с тем, другим посттравматическим ГО посвящены немногочисленные публикации, основанные на изучении небольшого числа наблюдений. По сводным

данным ЭП развивается от 0,7 до 9% наблюдений ПГ, общая летальность при неэффективном лечении достигает 10-15% (Абакумов М.М., 2005, Aguilar М.М. et al., 1997; Hoth J.J. et al., 2003; Karmy-Jones R. et al., 2008; Stewart R.M. et al., 2008). Частота развития других ГО при ранениях не превышает 3%, а при закрытой травме — достоверно не изучена. В то же время летальность при гнойном медиастините и перикардите даже на фоне комплексного интенсивного лечения не опускается ниже 40% (Абакумов М.М., 2004). Развитие ГО приводит в значительной части наблюдений к стойкой потере трудоспособности (Stewart R.M. et al., 2008; Athanassiadi К.A., 2009).

Особенности социального поведения граждан могут обуславливать развитие у них инфекционных и сомато-психиатрических заболеваний, специфику соматических повреждений (Решетников A.B., 2010). В

стационары скорой медицинской помощи нередко поступают пациенты, имеющие в качестве сопутствующей патологии различные инфекционные заболевания (в том числе социально-значимые инфекции), психические отклонения (Годков М.А., 2011). В то же время в литературе нет подобных сведений о пострадавших с повреждениями груди и ГО.

Факторы, способствующие развитию гнойного процесса при ПГ; освещены лишь относительно к легочно-плевральным осложнениям ввиду их наибольшей распространенности (Aguilar М.М. et al., 1997; Maxwell R.A. et al., 2004; Barmparas G. et al., 2009; DuBose J. et al., 2012), что не позволяет прогнозировать развитие других осложнений.

С развитием лучевых методов исследования (УЗИ, СКТ) ГО после повреждений груди выявляются чаще (Абакумов М.М., 2003, Stewart R.M., 2008), однако алгоритм диагностики требует дальнейшего совершенствования.

Основным методом лечения ГО является дренирование (Mandai A.K. et al., 1997, Khalil В.A. et al., 2007), однако в определении доступов и показаний к этим вмешательствам при абсцессах легких, медиастините и перикардите имеются диаметрально противоположные подходы (Sato Т.Т. et al., 1993, Stewart R.M. et al., 2008). Другие авторы являются сторонниками активной хирургической тактики при ГО (O'Brien J. et al., 1994, Kalfa N. et al., 2004, O'Connor J.V. et al., 2013).

Об эффективности видеоторакоскопии в лечении посттравматической ЭП также существуют противоречивые данные. Одни авторы демонстрируют эффективность метода в 92% наблюдений (Solaini L. et al., 2007), другие - отмечают конверсию в 32% (Lardinois D. et al., 2005). Имеется ряд сообщений об успешном консервативном лечении инфицированных травматических легочных полостей на фоне длительной антибактериальной терапии (Gincherman Y. et al., 1995; Steinhausen E. et al., 2007). Другие исследователи (Kuo С.H. et al., 2010) уже через 2 недели после травмы выполняли дренирование нагноившихся гематом легкого. При отсутствии

эффективности длительного лечения большинство авторов предпочитает анатомические резекции легкого, показания к которым на фоне трансторакального дренирования абсцессов возникают в 12-17% наблюдений (Абакумов М.М., 2003; КЫс^п^опз М. а а1., 2011). Другие авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических абсцессах, к методам наружного дренирования в остром периоде нагноения прибегают лишь в единичных наблюдениях (Петров Д., 2004; Черкасов В.А., 2005).

Таким образом, вопросы прогнозирования, диагностики и лечения ГО повреждений груди во многом остаются не решенными, что является основанием для настоящего научного исследования. Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди путем совершенствования методов ранней диагностики и лечения гнойных осложнений. Задачи исследования

1. Выявить частоту развития и структуру гнойных осложнений: эмпиемы плевры, абсцессов легкого, перикардита, медиастинита, остеомиелита костного каркаса груди у пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди.

2. Дать медико-социальную характеристику пострадавших с постгравматическими гнойными торакальными осложнениями, определить влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений.

3. Выявить закономерности распространенности и локализации гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди.

4. Установить факторы, достоверно способствующие развитию гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди.

5. Дать сравнительную оценку лучевым методам диагностики гнойных осложнений повреждений груди и разработать диагностический алгоритм.

6. Разработать принципы эмпирической антибиотикотерапии путем изучения первичного микробиологического спектра возбудителей гнойных осложнений повреждений груди.

7. Усовершенствовать тактику хирургического лечения острых и хронических форм посттравматических гнойных торакальных осложнений и разработать лечебно-диагностический алгоритм. Научная новизна

1. Впервые дана медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными посттравматическими торакальными осложнениями, определено влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений.

2. Впервые на большом клиническом материале установлены сроки развития и достоверные факторы, способствующие возникновению гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди.

3. Впервые установлены закономерности локализации, распространенности и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения.

4. Дана сравнительная оценка диагностической значимости лучевых методов исследования в распознавании посттравматических гнойных торакальных осложнений.

5. Усовершенствован алгоритм лучевой диагностики гнойных осложнений повреждений груди.

6. Впервые установлен спектр микробной инвазии в зависимости от характера травмы груди и вида гнойного осложнения. Определена частота генерализации гнойного процесса в зависимости от вида локального гнойного осложнения.

7. Обоснована лечебная тактика в зависимости от характера повреждения, стадии гнойного процесса и сочетания осложнений, усовершенствован лечебный алгоритм.

Практическая значимость

Установлены значимые для развития торакальных ГО факторы, что способствует прогнозированию и профилактике этих осложнений при ранениях и закрытой травме груди.

В результате проведенного исследования установлены группы риска, являющиеся наиболее неблагоприятными в плане распространения социально-значимых инфекционных заболеваний, что позволяет своевременно предпринимать профилактические меры.

Сравнительная оценка диагностических возможностей лучевых методов исследования позволила выделить СКТ и остеосцинтиграфию, как наиболее информативные методы диагностики ГО. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики способствует своевременному распознаванию ГО при ранениях и закрытой травме груди.

На основании изучения закономерностей микробной инвазии предложены принципы эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от характера травмы и выявленного гнойного осложнения.

Результаты исследования позволили выделить дренирующие вмешательства как основной метод лечения всех ГО в остром периоде, независимо от характера ПГ. Установлено, что при медиастините и перикардите оптимальными являются внеплевральные методы дренирования, при абсцессах легких, осложненных пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами — дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией. Применение разработанного алгоритма лечения ГО в зависимости от стадии патологического процесса, позволило сократить сроки лечения и снизить летальность.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2014 годах».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Москва, 2007); Заседании XX расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальной хирургии» Научного совета по хирургии РАМН «Новые технологии в торакальной хирургии» (Ярославль, 2009); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011); IV, V конгрессе хирургов Москвы «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011 и 2013); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); Международной конференции «Торакальная Радиология» (Санкт-Петербург, 2012); Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2012); III съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013); XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013); II съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013); III и IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013 и 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская

помощь» (Санкт-Петербург, 2013); VII и VIII Всероссийской национальном конгрессе «Радиология-2013», «Радиология-2014» (Москва, 2013 и 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 19 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 40 рисунками и 52 таблицами. Указатель литературы содержит 262 источников (98 отечественных и 164 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на анализе 463 наблюдений торакальных ГО, в том числе 232 - вследствие проникающих ранений груди (ПРГ) и 231 - после закрытой травмы груди (ЗТГ) за 20 лет (с 1993 по 2012 годы).

Анализ демографических параметров подтвердил результаты ранее проведенных исследований, что травме подвержены в основном мужчины трудоспособного возраста. Средний возраст при ЗТГ на 20% был выше по сравнению с ПРГ (37,2 и 44,6 лет при ранениях и закрытой травме, соответственно). В наиболее трудоспособном возрасте (21-50 лет) находилось подавляющее большинство пострадавших: 82,8% при ПРГ и 63,6% — при ЗТГ, что определило социально-экономическую значимость проблемы.

В течение 2 часов после ранений поступили 74,1% пострадавших, в то время как после ЗТГ - в два раза меньше (33,8%), а 54,1% пострадавших с ЗТГ были госпитализированы позже 12 часов после травмы, в том числе 20,8% - в сроки более 10 дней. Выявлено, что частота сопутствующих заболеваний при ранениях груди на 32% ниже по сравнению с ЗТГ (40,9% против 59,7%), однако, независимо от характера повреждения, среди них доминировали: хронический алкоголизм (20,5%), ишемическая болезнь сердца (10,8%), психические и поведенческие расстройства (7,3%).

9

Колото-резаные ранения доминировали над огнестрельными ПГ (10,6:1), основными механизмами ЗТГ были падения с высоты (34,2%), дорожно-транспортные происшествия (33,8%) и избиения (24,7%). При ранениях чаще имелось повреждение сердца и перикарда (44,8%), легких (43,1%), сосудов грудной стенки (22,45%) и диафрагмы (22,4%), закрытая травма груди чаще сопровождалась переломами ребер (80,1%) и повреждениями легких (61%). Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,2 баллов при ПРГ и 20,4 - при ЗТГ, средний объем учтенной кровопотери при ранениях был на 28% меньше по сравнению с ЗТГ (1348 против 1882 мл). Среди больных с осложнениями исходя из характера повреждений и объема первичной кровопотери в большинстве наблюдений в первые часы после ПРГ требовалась торакотомия (70,3% против 3% при ЗТГ), в то время как при ЗТГ дренирование плевральной полости явилось основным вмешательством (56,7%). Экстренно-отсроченные вмешательства при ЗТГ выполнялись значительно чаще (52,4% против 21,1% при ранениях), однако по частоте экстренно-отсроченной торакотомии обе группы были сопоставимы: 5,6% при ПРГ и 7,8% - при ЗТГ. Общая летальность при ГО составила 9,5% при ранениях и 14,3% - при закрытой травме.

Методы исследования

Эпидемиологический. Были сформированы аналитические группы, исходя из вида ранения груди (колото-резаные и огнестрельные) и механизма ЗТГ (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия, избиение). У всех пациентов определены социальные (возраст, пол, место жительства) и медицинские факторы (наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, вид ГО, исход травмы).

В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении пациентов в группу с МСД принималось на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных социально

значимых инфекций (СЗИ), психических расстройств и социальных отклонений. В состав социально значимых инфекций включены гемоконтактные вирусные инфекционные (ГВИ) заболевания (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), сифилис, туберкулез. Психические расстройства включали эндогенные заболевания, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, алкогольные или наркотические делириозные состояния, установленные суицидальные или аутоагрессивные действия. Решение о включении пациента в группу с МСД принимали при наличии признаков хотя бы одного из перечисленных видов патологии или социальных отклонений. При этом учитывали, что у одного пациента могло быть несколько признаков МСД одновременно.

Клинический метод включал в себя сбор анамнеза и общий стандартный осмотр пострадавшего при поступлении, оценку тяжести состояния по физиологической шкале Revised Trauma Score (RTS) и шкале комы Глазго. После уточнения диагноза проводили оценку по анатомическим и комбинированным шкалам Injury Severity Score (ISS) и Trauma Score -Injury Severity Score (TRISS). Проводилось динамическое наблюдение за пострадавшими в период развития ГО, до окончания лечения. Оценивали визуально содержимое плевральной полости, полости в легком, перикарда, средостения и грудной стенки при пункции, дренировании и других вмешательствах.

Рентгенологический. Всем пострадавшим производили рентгенографию груди, при возможности - полипозиционную. В условиях реанимационного отделения исследование ограничивали производством прямых задних рентгенограмм и латерограмм с использованием передвижных аппаратов. Полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию выполняли на аппаратах «PRESTILIX 1600» и «PRESTILIX 1600-DRS» (General Electric) с напряжением генерирования не менее ЮОкВ. Оценивали наличие патологического содержимого в плевральных полостях, состояние легочных полей, срединной тени, тени сердца и диафрагмы,

костного каркаса груди. При развитии ГО и после дренирования очагов гнойного воспаления пострадавшим выполняли рентгеноконтрастное исследование путем заполнения водорастворимым контрастным веществом патологических полостей в плевре, легком, средостении, полости перикарда и грудной стенке. Оценивали размеры, объем (в мл), форму, контуры гнойных полостей, наличие сообщений с бронхами, пищеводом и костными структурами груди, степень адекватности дренирования при аспирации введенного контрастного вещества. У пострадавших с сочетанными ранениями груди и шеи выполняли рентгеноконтрастное исследование пищевода взвесью сульфата бария. Анализировано 3254 рентгенограмм (в среднем 7 исследований у одного больного).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проведено у 441 пострадавшего. Исследование плевральных полостей и перикарда выполняли в режиме двумерного сканирования на мобильных и стационарных аппаратах Aloka-500, Aloka-630, Esaote Megas, Logiq-500 датчиками 3,5 и 7,5 МГц в условиях реального времени. Исследование выполняли в положении лежа и/или сидя, оценивали эхоструктуру, локализацию и примерный объем патологического содержимого в плевральных полостях или перикарде в виде разобщения листков плевры и (или) перикарда (в мм), наличие дистальных акустических сигналов (реверберации) в содержимом, толщину листков плевры и перикарда (в мм). При наличии любого ГО, протокол УЗИ включал обязательную регулярную оценку состояния плевральных полостей, перикарда, поддиафрагмальных пространств. Анализировано 2688 протоколов УЗИ (в среднем 6 исследований у одного пациента).

Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена на односпиральных компьютерных томографах Zxi и СТ/е (General Electric). Исследование начинали с топограммы в прямой проекции, которая включала всю грудь. Затем выбирали зону сканирования от верхней грудной апертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. Величину поля исследования устанавливали с захватом мягких тканей грудной стенки (36-43мм). Для

оценки состояния легочной ткани и дифференцировки структур средостения, патологических экстра и интраплевральных очагов перед началом исследования применяли контрастное усиление изображения путем внутривенного введения 60 мл водорастворимого контрастного вещества (ультравист, омнипак). Для точной оценки морфологии патологического процесса устанавливали коллимацию слоя 5-10мм, интервал реконструкции 5-10мм и шаг спирали 1,5. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120кВт, экспозиция - 140mAs на один срез. Просмотр компьютерных томограмм проводили в легочном, мягкотканном и костном окнах. Полученные изображения подвергали анализу через качественные признаки (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественные показатели (размеры в мм, объем в см3, плотность в единицах Хаунсфилда). Затем осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформации. Обследованы 228 пострадавших. Для объективной документации динамики патологического процесса СКТ груди проводили в среднем через 10 дней (от 1 до 5 исследований).

Радиоизотопное исследование скелета проводили у 41 пострадавшего с фосфатным комплексом 99тТс-пирфотех («Диамед», Россия), который вводили в кубитальную вену в дозе не менее 500 МБк; эффективная доза облучения составила 4 мЗв (0,008 мЗв/МБк). Исследование проводили через 3 ч после введения РФП, используя гамма-камеры МВ-9100 (Венгрия) или двудетекторную ротационную DST-Xli (General Electric). Режим записи - 300 сек/кадр в передней и задней проекциях или одновременно двумя детекторами, и (или) в режиме непрерывного движения стола «Whole body» («все тело»), если исследование проводили на гамма-камере DST-Xli в горизонтальном положении больного с детекторами, расположенными в непосредственной близости к телу. В симметричных участках костей грудной клетки (пораженном и интактном) выбирали зоны интереса и определяли «коэффициент относительного накопления РФП» (КОН) как

отношение включения РФП (по счету импульсов на ячейку матрицы зоны интереса) в очаге поражения к счету импульсов в соответствующей противоположной анатомической области. КОН определяли во всех имеющихся участках повреждения костной ткани. При симметричном включении РФП в участки костной ткани КОН близок к 1 (с учетом погрешности измерения).

Эндоскопический метод. Диагностическую бронхоскопию выполняли всем пострадавшим с бронхоплевральными свищами фибробронхоскопом фирмы «OLYMPUS» EVIS EXERA 1Т160 (Япония), с наружным диаметром 5,3 мм, под местной анестезией или внутривенной седацией. Для верификации локализации бронхоплеврального свища в остаточную или свободную плевральную полость вводили раствор красителя в объеме от 40 до 300 мл. По мере поступления красителя определяли локализацию свища бронха. Для верификации клапанных свищей использовали метод поисковой бронхоблокации с помощью баллонного катетера Фогарти. Снижение интенсивности выделения воздуха по дренажу свидетельствовало об окклюзии бронха, несущего свищ. Биопсийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, устанавливали эндобронхиальные клапаны фирмы «Medlung» (Россия) с диапазоном размеров от 7 до 20 мм в диаметре. В конце манипуляции надежность фиксации клапана в бронхе и его функцию под контролем бронхоскопа оценивали при кашле пациента. Удаление клапана производили также штатными эндоскопическими инструментами.

Лабораторный метод Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США) по 26 параметрам с подсчетом лейкоцитарной формулы. При поступлении пострадавших проводили тотальный скрининг на наличие ГВИ и сифилиса. Перед взятием крови на тестирование у пациента (при наличии сознания) или сопровождающего его лица получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием

сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводилось при поступлении пациентов в институт, то это позволяет утверждать, что все выявленные случаи ГВИ и сифилиса не могут быть следствием инфицирования пациента в процессе текущей госпитализации. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а также суммарную выявляемость всех инфекций, с учетом возможности их сочетания (микст-инфекции) у одного пациента.

Микробиологический метод. Первичный посев патологического отделяемого из плевральных полостей и абсцессов легкого, полости перикарда, средостения и грудной стенки проводили на агар Шадлера, 5% кровяной агар, маннит-солевой агар, среды Эндо, Сабуро, тиоглеколевую среду. Для выделения анаэробных микроорганизмов засеянные чашки Петри помещали в микроанаэростаты GENbox с использованием газогенераторных пакетов GENbox anaer (Biomerieux, Франция). Засеянные чашки Петри инкубировали в термостате при 37°С в течение 18 — 24 часов. При обнаружении роста оценивали характер роста микроорганизмов (монокультура, ассоциация), готовили мазки для окраски по Граму, отсевали отдельные колонии для последующей их идентификации. Доказательством наличия инфекционного процесса считали выявление микроорганизмов в пробе в титре >104 колониеобразующих единиц (КОЕ). Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40 (SIEMENS).

Статистическая обработка. Все сведения о больных занесены в специально созданную компьютерную объективно-реляционную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 104 параметрам. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 8.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, х2 - критерию Пирсона. В случаях отклонения от нормального распределения для сравнения данных

использовали непараметрический критерий Mann-Whitney для несвязанных выборок. Для исследования влияния нескольких независимых факторов на зависимый (отклик) использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями повреждений груди.

У 75% пострадавших с гнойными осложнениями после ПРГ и у 51,1% -после ЗТГ присутствовали различные виды МСД: социально-значимых инфекционных заболеваний, алкоголизма и наркомании, психических отклонений и заболеваний, бродяжничества, что влияет на особенности течения посттравматического периода, несет потенциально высокий риск внутригоспитального распространения инфекции среди пациентов и персонала. При ПРГ частота суицидальных попыток наряду с алкогольной зависимостью увеличивались параллельно с возрастом пострадавших, а при ЗТГ - наибольшая частота суицидальных попыток наблюдалась среди пациентов самого молодого возраста. Так, при ПРГ частота алкогольной зависимости составила 11% в возрастной группе 15-30 лет и 38% - в группе старше 50 лет, суицидальные попытки имели место в 4% и 31% наблюдений,' соответственно. При ЗТГ удельный вес суицидальных повреждений в возрастной группе 15-30 лет оказался в 5,5 раза выше, чем среди пациентов старше 50 лет (14,6% против 2,6%).

По совокупности всех МСД при ранениях наиболее отягощенными являлись лица БОМЖ (100%), пострадавшие женщины (91%), лица старше 50 лет (86,2%) и пациенты после колото-резаных ранений груди (77,4%) за счет высокой частоты злоупотребления алкоголем, психических отклонений и суицидальных попыток, легочного туберкулеза. При закрытой травме аналогичные отклонения были характерными также для лиц БОМЖ (100%), кроме того для пациентов-приезжих из ближнего зарубежья (72,7%), пострадавших на железнодорожных путях (83,3%) и в результате избиения

16

(75,4%), пациентов в возрастной группе 31-40 лет (59,5%). Следовательно, раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов является крайне необходимым в лечении этого контингента пострадавших.

Маркеры ГВИ и сифилиса выявлены в 35 наблюдениях ГО после ранений (15,1%) и 42 - после закрытой травмы (18,2%). В плане распространенности ГВИ и сифилиса наиболее неблагополучными оказались: при ранениях пациенты-приезжие мужчины из стран ближнего зарубежья (37%), пострадавшие после огнестрельных ранений (20%) и пациенты в возрасте от 31 до 40 лет (18,4%), при закрытой травме - лица БОМЖ (50%), пациенты-приезжие из стран ближнего зарубежья (36,4%), пострадавшие в возрасте 31-40 лет (33,3%), женщины (32%), пациенты после избиения (28,1%) и пострадавшие-пешеходы (21,4%). Следовательно, при оказании экстренной медицинской помощи этим группам пострадавших следует уделить особое внимание безопасности лечения и профилактике внутригоспитального распространения инфекции среди пациентов и персонала.

Структура гнойных осложнений

Установлено, что гнойно-воспалительные торакальные осложнения развиваются в 3,2% ранений груди (232 наблюдения гнойных осложнений из 7224 раненых за 20 лет) и 1,6% - закрытой травмы (231 наблюдение ГО среди 14116 пострадавших за 20 лет). Независимо от характера повреждения груди ЭП являлась самым частым, медиастинит — самым редким осложнением (Табл. 1). Доля ЭП и абсцессов легких была выше среди осложнений после закрытой травмы по сравнению с ранениями, тогда как удельный вес перикардита, медиастинита и остеомиелита груди - сравнительно выше при ранениях.

Табл. 1. Структура посттравматических гнойно-воспалительных торакальных осложнений.

Осложнение Ранения (7224) Закрытая травма (14164)

число набл. % число набл. %

к числу ПРГ к числу ГО к числу ЗТГ к числу ГО

Всего наблюдений 232 3,2 100 231 1,6 100

Эмпиема плевры 108 1,5 46,6 185 1,3 80,1

Абсцесс легких 22 0,3 9,5 55 0,4 23,8

Медиастинит 25 0,35 10,8 17 0,12 7,3

Перикардит 108 1,5 46,6 37 0,26 16

Остеомиелит 29 0,4 12,5 25 0,18 10,8

Примечание: число осложнений превышает число наблюдений, так как у части пострадавших имелось сочетание осложнений.

Закономерности распространенности, локализации и клинического течения гнойных осложнений

Установлен ряд закономерностей распространенности, локализации и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди:

1)По классификации Г.И. Лукомского (1976), эмпиема плевры чаще носила ограниченный характер (71,3% при ранениях и 63,8% - при ЗТГ), чем распространенный (28,7% и 36,2%, соответственно). Среди наблюдений распространенной ЭП поражение обеих плевральных полостей встречалось в 5 раз чаще при ПРГ и в 6 раз - при ЗТГ по сравнению с ограниченной ЭП. Однако, в отличие от ранений груди, развитие распространенной ЭП при ЗТГ не находилось в прямой зависимости от тяжести исходных повреждений.

2)Удельный вес множественных абсцессов легких в структуре гнойных легочных осложнений был значительно выше по сравнению с одиночными абсцессами, независимо от характера травмы груди (72,7% против 27,3% при

ранениях и 60% против 40% - при ЗТГ). Кроме того сочетание легочной деструкции и ЭП выявлено в 81,25% наблюдений распространенного легочного нагноения после ранений и в 87,9% - ЗТГ. Характер клинического течения нагноения легких после закрытой травмы зависел от вида исходного легочного кровоизлияния. Абсцессы легких при ЗТГ, по сравнению с ПРГ, более чем в 2 раза чаще осложнялись ЭП с бронхоплевральными свищами.

3)При медиастините после ПРГ было характерным преобладание флегмоны средостения (68%) над абсцессами (32%), а при ЗТГ, наоборот, доминировали наблюдения ограниченного нагноения средостения над флегмоной (64,7% против 35,3%). Абсцессы чаще локализовались в переднем средостении (75% при ранениях и 100% - ЗТГ), тогда как при флегмоне значительно чаще наблюдалось поражение клетчатки заднего или всего средостения (64,7% при ранениях и 33,3% - ЗТГ).

4)Для пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди после ранений и закрытой травмы было характерно одинаковое соотношение изолированных и сочетанных костных поражений, однако нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдалось в 3 раза чаще (37,9% против 12% при ЗТГ), что отражалось на частоте рецидива гнойного процесса (40% против 15,4%).

5)При ГО закрытой травмы сепсис наблюдался в 2,5 раза чаще по сравнению с ранениями (22,9% против 9%), что можно объяснить наличием сравнительно более тяжелых, в том числе сочетанных повреждений при закрытой травме, существенным различием удельного веса легочных нагноений в структуре осложнений ранений и закрытой травмы.

6)Для ранений груди характерно более раннее развитие осложнений. В течение 1-2-й недели после ранений груди было выявлено 79% наблюдений ЭП, 86% абсцессов легких, 88% медиастинита и 93% перикардита, в то время как в течение 2-4-й недели после ЗТГ - 74% наблюдений ЭП, 71% абсцессов легких, 53% медиастинита, 73% перикардита.

7)Хронизация легочно-плевральных осложнений при ЗТГ наблюдалась в 2 раза чаще по сравнению с ПРГ: 6,5% и 15,1% при ЭП, 4,5% и 10,9% - при абсцессах легких вследствие ранений и закрытой травмы, соответственно. Однако наиболее часто хронизация гнойного процесса наблюдалась при остеомиелите (хондрите) как при ПРГ (69%), так и при ЗТГ (52%), что обусловлено особенностями течения нагноительного процесса при поражении костно-хрящевой ткани.

Анализ длительности лечения и летальности при ГО Средняя продолжительность стационарного лечения у выздоровевших пациентов при ПРГ была на 37% меньше по сравнению с ЗТГ (в среднем, 48,5±11,2 к/д против 77,2±18,2), она при ПРГ была наименьшей при развитии перикардита (39,6 к/д), у пострадавших с ЗТГ - при развитии медиастинита (52,5 к/д). Наиболее длительное лечение проводилось пациентам с остеомиелитом (хондритом), как при ПРГ (84,7 к/д), так и при ЗТГ (106 к/д).

Уровень летальности зависел от характера ПГ и вида ГО (Табл. 2), однако, независимо от характера травмы, максимальная летальность наблюдалась при гнойных легочных осложнениях (35,1%), минимальная -при деструкции костно-хрящевого каркаса груди (5,5%).

Табл. 2. Уровень летальности в зависимости от вида гнойного осложнения и характера повреждения груди.

Осложнение Ранения Закрытая Всего

травма

число набл. умерли (%) число набл. умерли (%) число набл. умерли (%)

Эмпиема плевры 108 15 (13,9%) 185 28(15,1%) 293 43 (14,7%)

Абсцессы легких 22 9 (40,9%) 55 18 (32,7%) 77 27 (35,1%)

Медиастинит 25 7 (28%) 17 4 (23,5%) 42 11 (26,2%)

Перикардит 108 14(13%) 37 7(18,9%) 145 21 (14,5%)

Остеомиелит 29 2 (6,9%) 25 1 (4%) 54 3 (5,5%)

Средний возраст умерших был достоверно выше по сравнению с выжившими как при ПРГ, так и при ЗТГ (на 20% и 10%, соответственно). Объективные показатели тяжести повреждений также достоверно отличались. Средний балл по шкале ISS при ПРГ составил 24,3±4,6 против 16,4±2,8, при ЗТГ - 33,3±5,6 против 18,3±3,1 среди умерших и выживших, соответственно (р<0,05). Средний индекс по шкале RTS при ПРГ составил 5,837±0,612 среди умерших и 7,228±0,214 - среди выживших, при ЗТГ -6,802±0,441 и 7,333±0,226, соответственно (разница достоверна, р<0,05). Пострадавшие с ГО в подавляющем большинстве наблюдений умирали в остром периоде нагноения, в среднем, на 13-е сутки после ПРГ и 32-е сутки после ЗТГ. В то же время частота сепсиса среди умерших оказалась в 4,7 раза выше при ПРГ и 4 раза - при ЗТГ, что еще раз подтверждает значение ГО в танатогенезе при ПГ.

Уровень летальности также зависел от количества ГО у одного больного (Рис.1) и распространенности гнойного процесса. Если при наличии единичного осложнения летальность была минимальной (0 при ПРГ и 2,1% при ЗТГ), то при возникновении пяти осложнений - она достигала максимальных значений (44,4% при ПРГ и 46,2% - при ЗТГ).

Рис. 1. Уровень летальности в зависимости от количества гнойных торакальных осложнений после повреждений груди.

Летальность при распространенном нагноении была достоверно выше по сравнению с ограниченным характером гнойного процесса: от 1,8 раза (при медиастините после ЗТГ) до 10 раз (при эмпиеме плевры после ПРГ).

Таким образом, ГО у пострадавших с ПГ требуют длительного лечения. Летальность при этом находится в прямой зависимости от возраста пострадавших, тяжести повреждений и распространенности гнойного процесса, в том числе от количества осложнений у одного больного. Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений Анализ факторов, предшествовавших развитию ГО, позволил учитывать все механизмы развития гнойного процесса при ПГ, что способствовало раннему распознаванию осложнений. На основании данных литературы и результатов анализа собственных наблюдений, наиболее часто встречающиеся факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений.

В результате анализа с использованием метода множественной линейной регрессии были установлены достоверные прогностически значимые факторы, способствующие развитию ГО. При ПРГ (Табл.3) значимыми факторами для развития ЭП оказались: свернувшийся гемоторакс, повреждение полых органов живота и позднее обращение за медицинской помощью. Огнестрельное ранение легких, тяжесть повреждений по ISS более 20 баллов, делириозное расстройство сознания и длительность ИВЛ в послеоперационном периоде более 5 суток — факторы, достоверно прогнозирующие развитие легочного нагноения. Значимыми факторами для развития гнойного медиастинита были: ранение парастернальной локализации с ранениями ребер и грудины, кровоизлияниями в средостение, инфицирование средостения в результате повреждения пищевода и трахеи у пациентов с цервикоторакальными ранениями. Факторами, значимыми для развития перикардита были непосредственное ранение сердца и перикарда, кровоизлияния в клетчатку

средостения, для остеомиелита (хондрита) - открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди.

Табл. 3. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений ранений груди и их регрессионные коэффициенты (Р,

абсолютные значения).

Прогностический фактор Зависимый признак

Эмпи- Абс- Медиа- Пери- Остео-

ема цесс стинит кар- миелит

плевры легкого дит

Позднее обращение >12часов 0,17* - 0,06 0,04 -

Кровопотеря >1500 мл 0,02 0,11 0,08 0,02 0,1

Огнестрельное ранение 0,11 0,29* 0,06 0,03 0,1

Ранение сердца 0,01 0,3 ОД 0,74* 0,7

Кровоизлияние в легкое 0,02 0,07 - 0,06 0,1

Кровоизлияние в средостение 0,005 - 0,35* 0,13* 0,07

Ранение костно-хрящевого 0,003 0,4 0,15* 0,05 0,44*

каркаса груди

Ранение полых органов груди - - 0,45* - -

Ранение полых органов живота 0,17* 0,03 - 0,01 0,03

ISS >20 баллов 0,003 0,11* 0,1 0,002 0,05

Поздняя диагностика 0,04 - 0,1* 0,009 0,002

повреждении

Совмещение ран груди и 0,09 0,02 0,03 0,02 0,05

хирургического доступа

Реторакотомия 0,13 0,04 0,06 0,02 0,08

Делирий 0,07 0,17* - 0,1 0,01

ИВЛ >5 суток 0,06 0,29* 0,06 0,04 0,007

Свернувшийся гемоторакс 0,3* 0,02 0,05 0,02 0,05

Сахарный диабет 0,03 0,13 0,02 - 0,1

Примечание: * укатаны значения р при р<0,05; - в связи с отсутствием встречаемости, определенные факторы были исключены из регрессионного анализа для конкретного осложнения.

При ЗТГ (Табл. 4) предикторами ЭП являлись позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс. ИВЛ продолжительностью более 5 суток, ШКГ <12 баллов и легочное кровотечение позволили достоверно прогнозировать развитие легочного нагноения. Перелом грудины и кровоизлияния в клетчатку средостения увеличивали риск развития медиастинита, а закрытая травма сердца и

перелом грудины являлись единственными достоверно значимыми признаками, позволяющими прогнозировать перикардит и остеомиелит грудины, соответственно.

Табл. 4. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений закрытой травмы груди и их регрессионные коэффициенты (Р,

абсолютные значения).

Прогностический фактор Зависимый признак

Эмпи- Абс- Медиа- Пери- Остео-

ема цесс стинит кар- миелит

плевры легкого дит

Позднее обращение >12часов 0,19* 0,04 0,05 0,03 0,01

Кровопотеря >1500 мл 0,08 0,08 0,13 0,02 0,1

Шкала комы Глазго <12 0,16 0,16* 0,05 0,04 0,01

Повреждение сердца 0,2 0,05 0,1 0,41* -

Кровоизлияние в легкое 0,07 0,09 - 0,01 0,006

Кровоизлияние в средостение 0,05 0,02 0,39* 0,5 0,06

Легочное кровотечение 0,06 0,12* 0,08 0,06 0,02

Разрыв диафрагмы 0,07 0,01 0,003 0,08 0,01

Переломы >5 ребер 0,08 0,15 0,04 0,07 0,04

Перелом грудины 0,04 0,01 0,44* 0,13 0,17*

Осложненный перелом 0,08 0,08 0,08 0,12 0,01

позвоночника

Перелом костей таза 0,02 0,03 0,05 0,1 0,1

Повреждение полых органов 0,06 0,4 - - 0,07

живота

ISS 20-36 баллов 0,02 0,08 0,17 0,05 0,02

ISS >36 баллов 0,01 0,04 0,17 0,03 0,08

Поздняя диагностика 0,02 0,01 од 0,03 0,1

повреждении

Делирий 0,1 0,02 0,001 0,07 0,2

ИВЛ >5 суток 0,08 0,57* 0,04 0,1 0,1

Свернувшийся гемоторакс 0,17* 0,02 0,01 0,1 0,02

Сахарный диабет 0,08 0,004 0,04 0,01 0,06

Примечание: * указаны значения р при р<0,05; - в связи с отсутствием встречаемости, определенные факторы были исключены из регрессионного анализа для конкретного осложнения.

Значение лучевых методов в диагностике гнойных осложнений

Проведен сравнительный анализ значимости рентгеновского, ультразвукового, СКТ и сцинтиграфического методов в распознавании ГО. Так как перед нами не стояла задача разработки семиотики лучевых методов диагностики, то при их сравнении мы ограничились определением лишь чувствительности (Рис.2).

Наличие ряда рентгенологических признаков, в том числе затенения легочного поля за счет жидкости или инфильтративных изменений, расширения срединной тени и тени сердца, позволило заподозрить ГО, однако в большинстве наблюдений судить о характере патологического содержимого не представлялась возможным. Чувствительность метода по отношению к ЭП составила 24,6%, к легочной деструкции - 26%, медиастиниту - 42,9%, экссудативному перикардиту - 40%, остеомиелиту (хондриту) - 13%.

е Рентгенография

к Сцинтиграфкя

100% -90% -80% -70% 60% Н 50% -40% -30% -20% -10% -

64%

О*

100%

43%

91%

40%

13%

9 ш1

Эмпиема Абсцесслегкого Медиастинит Перикардит Остеомиелит плевры

Рис. 2. Чувствительность лучевых методов диагностики посттравматических гнойных торакальных осложнений.

Рентгеноконтрастное исследование, помимо оценки адекватности дренирования гнойных полостей, позволило дифференцировать абсцесс легкого от ограниченной ЭП, выявить бронхо-плеврапьные свищи (чувствительность 89,1%) и повреждения пищевода (100%).

25

При УЗИ у 92% пациентов с ЭП после ПГ выявлено жидкостное скопление в плевральной полости, однако признаки нагноения обнаружены только у 63,5% пострадавших. В 95,2% наблюдений посттравматического перикардита УЗИ позволило диагностировать воспалительный процесс в полости перикарда (в том числе при «фибринозном» перикардите). Вместе с тем, чувствительность метода в распознавании гнойного перикардита составила лишь 23,1%.

СКТ являлась наиболее информативным методом диагностики посттравматических ГО (Рис. 3), что позволило определить точную локализацию и распространенность гнойного процесса, объективно документировать динамику патологического процесса.

Рис. 3. СКТ - граммы при ГО: ограниченной эмпиеме плевры слева (А), левосторонней абсцедирующей пневмонии (Б), переднем медиастините после закрытого перелома грудины (В), гнойном перикардите (Г) и гнойном хондрите левой реберной дуги после закрытой травмы (Д).

Чувствительность СКТ в диагностике ЭП составила 91,4%, легочных нагноений - 92,9%, гнойного медиастинита - 100%, перикардита - 90,6%, костно-хрящевой деструкции - 51,3%. Диагностические трудности при СКТ

были обусловлены сложностями дифференциации внутрилегочных изменений при наличии патологического содержимого в плевральных полостях, эмпиемы плевры от субплеврального абсцесса грудной стенки, в распознавании «сухого» перикардита в условиях повышения плотности клетчатки средостения и отсутствия жидкости в полости сердечной сорочки.

По данным остеосцинтиграфии патологические изменения костей были выявлены у 37 из 38 пострадавших (Рис. 4), чувствительность составила 97,4%. Вместе с тем при интерпретации результатов наибольшие трудности имелись у пациентов, обследованных в остром периоде гнойного процесса (Табл. 5). Несмотря на признаки воспаления костной ткани, выявленные при однократном исследовании, данные не позволили с уверенностью диагностировать остеомиелит, так как подобные значения КОН в указанные сроки характерны и для неосложненного течения репаративного процесса в зоне повреждения. Диапазон КОН при повторном исследовании составил от 1,3 до 2,1 (превышение интактной зоны на 30-110%) и у каждого пациента через 10-14 дней показатель увеличился не менее чем на 20% по сравнению с первым исследованием, что не типично для неосложненного течения патологического процесса. У пациентов, обследованных только в отдаленном периоде после травмы, диапазон КОН составил от 1,4 до 3,4 (превышение включения РФП от 40 до 240%).

Е

Рис. 4. Остеосцинтиграммы при остром остеомиелите с очагами гиперфиксации РФП в проекции 4,5-го ребер слева (А), тела грудины (Б) и левого грудино-ключичного сочленения (В).

У 10 из 11 больных, обследованных от 3 до 6 раз, при исследовании в динамике на фоне лечения отмечено достоверное снижение количественных показателей (р<0,05), что свидетельствовало об эффективности консервативного лечения и совпало с положительной клинической динамикой. КОН в динамике определялся в диапазоне от 1 до 2,8 (при первом исследовании от 1,7 до 3,5 или превышение интактной зоны на 70 -250%) и демонстрировал снижение данного показателя у каждого больного более чем на 15%.

Табл. 5. Показатели накопления РФП в зоне повреждения костной ткани у пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди.

Группы пострадавших КОН (М±ш) а ДИ95% Превышение от нормы (%)

Неосложнен-ные переломы (10) 5-7 сутки 2,50 ± 0,11 0,34 2,10; 2,90 100 -200

15-21 сутки 1,42 ± 0,04 0,18 1,32; 1,47 30 - 50

1 год после травмы 1,10 ± 0,03 0,12 1,04; 1,18 <20

Острый остеомиелит (23) Первичное исследование (7-56-е сутки) 1,48 ± 0,07 0,33 1,22; 1,74 20 - 90

Повторное исследование (через 10-14 дней) 1,70 ± 0,08 0,34 1,43; 1,97 30 - 110

Хронический остеомиелит спустя год и более после травмы (15) 2,42 ± 0,21 0,75 1,97; 2,86 40 - 240

Таким образом, низкая чувствительность рентгенологического метода свидетельствовала о необходимости комплексного обследования в диагностике ГО повреждений груди, включающее УЗИ и СКТ,

остеосцинтиграфию при подозрении на остеомиелит (хондрит), рентгеноконтрастное исследование пищевода при подозрении на медиастинит, плеврографию, абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию - в зависимости от вида ГО.

Лечение гнойных осложнений

Принципы эмпирической антибиотикотерапип. Среди всех возбудителей ГО преобладали штаммы стафилококка: от 39% при абсцедирующей пневмонии до 84% - при остеомиелите вследствие ПРГ.

Грамположительная микрофлора в различной степени доминировала над грамотрицательной при всех ГО, за исключением легочно-плевральных, удельный вес анаэробной флоры был сравнительно выше при медиастините (21% при ПРГ и 8% - при ЗТГ). Сравнительный анализ первичной микрофлоры за последние два десятилетия выявил достоверный (р<0,05) прирост при ПРГ удельного веса грамотрицательной микрофлоры при развитии ЭП (на 50%) и абсцесса легкого (на 60%). При ЗТГ достоверные изменения характера микрофлоры отмечены среди пациентов с гнойными легочными осложнениями (снижение встречаемости грамположительной флоры на 40%, рост грамотрицательной - на 53% и грибковой флоры - на 76%). При медиастините и остеомиелите у пострадавших с ЗТГ отмечено снижение частоты встречаемости грамотрицательных микроорганизмов, однако эти изменения были статистически не достоверными (р>0,2).

Выявлено преобладание различных ассоциаций микроорганизмов над монокультурами как при ПРГ (61,2%), так и при ЗТГ (74,7%), что свидетельствует о том, что эмпирическое антибактериальное лечение до верификации микроорганизмов должно быть комплексным, покрывающим как грамположительный, так и грамотрицательный спектр микробов. Вместе с тем, при легочно-плевральных нагноениях после ЗТГ необходимо назначение противогрибковых средств, при медиастините - препаратов, покрывающих, в том числе анаэробный спектр.

Хирургическое лечение гнойных осложненнй. Анализированы

результаты лечения гнойных осложнений в зависимости стадии гнойного процесса.

Эмпиема плевры. При I-II -фазах ЭП наружное дренирование в сочетании с направленной противомикробной терапией составили основу лечения (92,1% наблюдений при ПРГ и 89,2% - при ЗТГ), что позволило добиться выздоровления у 78% пострадавших с ЭП после ПРГ и у 72% -после ЗТГ, однако этот метод требует длительного лечения. На фоне дренирования плевральной полости временная окклюзия свищенесущих бронхов выполнена у 3 пациентов с бронхоплевральными свищами после ПРГ и у 7 - после ЗТГ. Видеоторакоскопическая (ВТС) санация плевральной полости выполнена у 6 пострадавших с ЭП II фазы после ранений (5,9%) и у 9 - после ЗТГ (5,7%).

Проведен сравнительный анализ эффективности ВТС (13) и внутриплеврального применения стрептокиназы (25) при ЭП II фазы. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру травмы и тяжести повреждений, срокам развития, распространенности и стадии гнойного процесса, микробному составу полости эмпиемы и комплексу базовой терапии.

Сравнительный анализ показал, что на фоне фибринолитического лечения необходимость в дополнительном дренировании плевральной полости возникала у 5 из 25 пациентов (20%), тогда как после ВТС - только в одном наблюдении (7,7%), однако эта разница была статистически недостоверной (р>0,15). Длительность гнойного процесса в первой группе варьировала от 19 до 43 дней, и в среднем составила 23,4±5,8 дней против 47±12,6 - во второй группе (от 26 до 87 дней), разница была статистически достоверной (р<0,05). Развитие хронической ЭП отмечено у 2 пациентов после фибринолитического лечения (8%), что послужило показанием для плеврэктомии. Наблюдений хронизации после ВТС не было отмечено. Средняя продолжительность лечения у пациентов первой группы, в среднем,

составила 41,6±9,7 дней, что достоверно (р<0,05) оказалось на 40% меньше по сравнению со второй группой (69,4±22,4).

Всего торакотомия при ЭП II фазы выполнена у 3 пациентов, в том числе после ранений - 1 (1%) и закрытой травмы - 2 (1,3%). Показаниями к ним были поздно диагностированные повреждения диафрагмы, приведшие к дислокации полых органов живота в плевральную полость с некрозом и перфорацией.

Торакотомия и плеврэктомия произведена у 5 пациентов с ЭП III фазы после ранений (71,4%) и у 19 - закрытой травмы груди (68%), в том числе у 10 с ЗТГ - в сочетании с вмешательствами на легком. Рецидив ЭП отмечен в 5 наблюдениях ЗТГ, что было обусловлено нерадикальным объемом вмешательства при бронхоплевральных свищах (ушивание свища) и потребовало длительного лечения.

Таким образом, при ЭП 1-Й фазы следует выполнить раннюю видеоторакоскопию, что позволяет добиться одномоментной санации плевральной полости и сокращения длительности лечения, предотвратить хронизацию. При III фазе ЭП торакотомия с плеврэктомией является единственным эффективным методом лечения, а при наличии бронхоплевральных свищей — с их радикальным иссечением или анатомической резекцией легких.

Гнойные легочные осложнения. На фоне комплексного лечения у 7 пациентов с нагноением легкого после ПРГ (32%) и 20 - после ЗТГ (36,4%) отмечена положительная динамика в виде дренирования очагов деструкции в бронх и стихания воспалительных явлений. Гнойная интоксикация на фоне прогрессирующей абсцедирующей пневмонии была основной причиной смерти у 9 раненых и 18 пострадавших с ЗТГ.

Дренирование плевральных полостей при легочной деструкции, осложненной бронхоплевральными свищами, сочеталось различными видами бронхоблокации, в том числе у 2 раненых и 6 пострадавших с ЗТГ. Окклюзия свищевых бронхов поролоном и медицинским клеем выполнена трем

пострадавшим без эффекта. Клапанная бронхоблокация («Мес11ип£», Россия) произведена 5 пострадавшим, что позволило добиться полной регрессии гнойного процесса, как в плевральной полости, так и в легком. Длительность бронхоблокации при этом зависела от динамики ЭП. Экстренная видеоассистированная торакотомия произведена в одном наблюдении острого абсцесса легкого, осложненного внутриплевральным кровотечением, выполнено клипирование сосудов и дренирование полости с хорошим результатом. Неэффективность трансбронхиального дренажа явилась показанием к трансторакальному дренированию абсцессов легкого у 3 раненых (13,6%) и 6 пострадавших с ЗТГ (11%) в сроки от 13 до 36 дней после травмы. Эти вмешательства позволили в 90% наблюдений избежать хронизации абсцессов легкого.

Развитие хронического легочно-плеврального нагноения послужило показанием к хирургическому лечению 7 пострадавших, в том числе у 1 после ПРГ (4,5%) и у 6 - после ЗТГ (11%) в сроки от 60 до 96 суток после травмы. Произведена плеврэктомия, резекция легкого, в том числе пневмонэктомия (1) и лобэктомия (6), все пациенты выписаны.

Таким образом, лечение гнойных легочных осложнений в остром периоде следует начать с попытки адекватного трансбронхиального дренажа зон деструкции. При абсцессе легкого, осложненного ЭП и бронхоплевральными свищами необходимо выполнить клапанную бронхоблокацию. При неадекватном опорожнении абсцессов легких показано их дренирование трансторакальным д<эступом. Анатомические резекции легких при хронизации абсцессов позволяют ликвидировать гнойный процесс.

Гнойный медиастинит. Выбор доступа для дренирования средостения зависел от локализации и распространенности патологического процесса, наличия других гнойных торакальных осложнений. Среди 40 наблюдений с диагностированным при жизни ГМ в подавляющем большинстве средостение было дренировано открытым способом (38 наблюдений или

95%), и только у 2 пациентов с абсцессами переднего средостения - под контролем УЗИ (5%). Передняя продольная чресшейная медиастинотомия оказалась наиболее оптимальным доступом у большинства пострадавших (57,5%), независимо от характера ПГ (Табл. 6). У 7 пациентов, переведенных из других лечебных учреждений в сроки от 16 часов до 5 суток после цервикоторакальных ранений, помимо дренирования средостения выполнено ушивание ран пищевода (4) и (или) трахеи (3) с укрытием линии швов порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы по E.H. Попову.

Табл. 6. Внеплевральные доступы дренирования средостения при гнойном медиастините после ранений и закрытой травмы груди.

Доступ Ранения (24) Закрытая травма (16) Всего (40)

Чресшейный ■ 12 (50%) 11 (68,7%) 23 (57,5%)

Парастернальный 10* (41,7%) 4** (25%) 14 (35%)

Субксифоидальный 1 (4,2%) 3 (18,7%) 4 (10%)

Паравертебральный 1 (4,2%) - 1 (2,5%)

Всего 24 lg*** 42

»в том числе с резекцией реберного хряща (2); **в том числе с резекцией отломков грудины (1); ***число доступов превышает число наблюдений медиастинита, так как у 2 пациентов с ЗТГ переднее средостение дренировано сочетанными доступами.

В результате дренирования и интенсивного комплексного лечения у 17 пострадавших с гнойным медиастинитом после ПРГ (70,8%) и 13 - после ЗТГ (81,2%) отмечена регрессия воспалительного процесса и постепенная облитерация гнойных полостей. Осложнения наблюдались у 8 пострадавших с медиастинитом после ПРГ (32%) и у 2 — после ЗТГ (11,8%), среди которых значились: аррозионное кровотечение из сосудов средостения (3), свищи пищевода (5), потребовавшие хирургического лечения.

Таким образом, при гнойном медиастините следует выполнить внеплевральное дренирование средостения, в том числе при ранении

пищевода с устранением его дефекта путем ушивания стенки с укрытием линии швов кровоснабжаемым мышечным лоскутом.

Перикардит. Базовая терапия перикардита включала введение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг/сутки с постепенным снижением на 2,5 мг через каждые 3 суток, назначение диклофенака в дозе 2 мг/кг/сутки. В 81,5% наблюдений перикардита после ранений и 73% - после ЗТГ на фоне консервативного лечения отмечена положительная динамика, постепенное стихание как системных, так локальных воспалительных изменений. Показания к различным вмешательствам на перикарде на фоне консервативного лечения возникли у 8 пациентов после ПРГ (7,4%) и у 4 -после ЗТГ (10,8%), в том числе: реперикардиотомия и санация полости перикарда у 2 раненых в раннем послеоперационном периоде, внеплевральное дренирование полости перикарда у 6 пациентов после ПРГ и у 4 - после ЗТГ в сроки от 14 до 40 суток после травмы. При внутриперикардиальном применении стрептокиназы удалось сократить длительность дренирования на 34%, избежать развития хронического перикардита.

Резекция перикарда произведена только в одном наблюдении хронического перикардита через 6 месяцев после ПРГ и ушивания раны сердца.

Таким образом, лечение острого перикардита у пациентов с травмой груди следует начать с комплексной противовоспалительной терапии. При прогрессировании экссудата необходимо выполнить внеплевральное дренирование полости перикарда, при его гнойном характере - с внутриперикардиальным введением стрептокиназы, что позволяет сократить сроки лечения, избежать хронизации процесса.

Остеомиелит (хондрит) груди. В остром периоде нагноения на фоне дренирования мягких тканей грудной стенки и (или) средостения у 9 пострадавших с остеомиелитом после ранений (31%) и 11 - после ЗТГ (44%) отмечена положительная динамика и постепенное заживление гнойных ран.

Отсутствие регрессии воспалительных изменений грудной стенки через две недели после дренирования в сочетании с нарастанием КОН индикатора при сцинтиграфии в динамике (не менее 15-20% по сравнению с предыдущим исследованием) считали констатацией неэффективности консервативного лечения. Подобные изменения были документированы у 20 пострадавших с остеомиелитом после ПРГ (69%) и у 13 - после ЗТГ (52%), что явилось показанием к операции. В 12 наблюдениях остеомиелита после ПРГ выполнена резекция ребер, в 7 - сочетанная резекция ребер и грудины, в 1-декомпрессивная гемиламинэктомия ТЬ^ с секвестрэктомией. При остеомиелите после ЗТГ выполнена резекция ребер (11), ребер и грудины (1), ключицы (1). Резекция дополнялась одномоментной пластикой дефекта грудной стенки у 9 и 2 пациентов после ПРГ и ЗТГ, соответственно.

Нерадикальная резекция реберных хрящей была основной причиной рецидива гнойного процесса, наблюдавшегося у 40% оперированных с остеомиелитом после ПРГ и у 15,4% - после ЗТГ.

Таким образом, лечение остеомиелита (хондрита) груди в остром периоде следует начать с дренирования зон нагноения грудной стенки. При отсутствии регрессии воспалительных изменений через две недели после дренирования в сочетании с отрицательной динамикой по данным остеосцинтиграфии, следует выполнить радикальную резекцию костных структур в пределах здоровых тканей, при вовлечении реберных хрящей -удаление всей хрящевой части пораженных ребер, что позволяет ликвидировать гнойный процесс без рецидива, независимо от способа пластики грудной стенки.

Лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с ГО повреждений груди. С учетом неспецифичности клинических признаков ГО, результатов анализа спектра микробной инвазии и сравнительного исследования лучевых методов диагностики нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, предполагающий дифференцированный подход в зависимости от вида ГО и стадии гнойного процесса (Рис. 5).

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм посттравматических гнойных торакальных осложнений.

1)При наличии признаков системной воспалительной реакции у пострадавших после ПГ следует заподозрить ГО и провести комплексное обследование. При выявлении одного ГО необходимо исключить и другие осложнения с учетом их частого сочетания (по нашим данным 68,1% при ПРГ и 80,1% - при ЗТГ). 2)При подтверждении ГО необходимо назначить эмпирическую антибиотикотерапию и обеспечить адекватное дренирование очагов нагноения по вышеуказанным принципам. 3)При ЭП I-II фазы необходимо выполнить ВТС. При наличии противопоказаний к торакоскопии целесообразно проведение внутриплевральной фибринолитической терапии стрептокиназой. 4)Для уточнения динамики патологического процесса и коррекции лечебной тактики необходимо провести комплексное инструментальное обследование через 10 дней от начала лечения. При хронизации ГО необходимо исключить деструкцию костно-хрящевого каркаса груди, в том числе при отсутствии клинических признаков остеомиелита (хондрита). 5)При отсутствии положительной динамики, свидетельствующей о хронизации ГО, следует выполнить радикальную санацию гнойных очагов.

Для оценки эффективности предлагаемого алгоритма все наблюдения ГО были распределены на два периода: I (с 1993 по 2002 гг.) и II (с 2003 по 2012 гг.). В течение I периода исследования разрабатывался лечебно-диагностический алгоритм (247 наблюдений ГО), который был внедрен в практику в течение II периода (216 наблюдений ГО). Сравнительный анализ показал, что обе группы по объективным показателям (ISS, RTS, TRISS, объем кровопотери), как при ПРГ, так и при ЗТГ, достоверно не отличались между собой (р<0,05). Вместе с тем, за последнее десятилетие выявлено снижение летальности на 45% при ПРГ (в среднем, с 11,6 до 6,4%) и 25% -при ЗТГ (с 16,5 до 12,3%), разница была достоверной (р<0,05). Отмечено сокращение длительности лечения на 10% при ГО после ПРГ (в среднем, с 50,9 до 45,9 к/д) и 13% - при ЗТГ (в среднем, с 83,1 до 72 к/д). В то же время снижение летальности сопровождалось ростом частоты сепсиса (на 10% при

ПРГ и 60% - при ЗТГ), что можно объяснить как длительностью интенсивной терапии, так и улучшением качества микробиологической диагностики.

Табл. 7. Сравнительные результаты лечения в зависимости от вида гнойного осложнения за последние два десятилетия.

Ослож нение Хар. по в режд ения I период (1993-2002 гг) II период (2003-2012 гг)

Абс. чис. Сепсис (%) Деталь ность (%) Длит госп (к/Л) Абс. чис. Сепсис (%) Деталь ность (%) Длит госп (к/д)

Эмпиема плевры ПРГ 55 7 (12,3%) 10 (18,2%) 71,8 53 5* (9,4%) (9,4%) 52,24

ЗТГ 87 19 (21,8%) 15 (17,2%) 90,8 98 25Т (25,5%) 134 (13,3%) 74,74

Абсцесс легкого ПРГ 12 1 (8,3%) 7 (58,3%) 60,4 10 21» (20%) 24-* (20%) 57,61

ЗТГ 22 11 (50%) 12 (54,5%) 70,8 33 15Х (45,4%) 6ф* (18,2%) 93,71**

Медиас тинит ПРГ 12 3 (25%) 5 (41,7%) 100,4 13 34 (23,1%) 2ф* (15,4%) 50,7ф*

ЗТГ 7 1 (14,3%) 3 (42,8%) 41,4 10 51-* (50%) 1ф* (10%) 6214*

Перикар дит ПРГ 75 7 (9,3%) 9 (12%) 40,1 33 4Т (12,1%) 5Т (15,1%) 38,14

ЗТГ 25 7 (28%) 6 (24%) 65,6 12 71»* (58,3%) 1ф* (8,3%) 55,41

Остеоми елит ПРГ 12 5 (41,7%) (8,3%) 109,7 17 2ф* (11,8%) Ц (5,9%) 67,44, •

ЗТГ 10 1 (10%) 1 (10%) 106,3 15 51" (333%) Ц (6,7%) 106

Примечание: учитывалась средняя длительность госпитализации у выживших пациентов; Т - прирост и |

снижение по сравнению с предыдущим периодом; * отмечены достоверные изменения (р<0,05).

При сравнительном анализе результатов лечения выявлены ряд особенностей в зависимости от вида ГО (Табл. 7). Достоверное снижение летальности (р<0,05) при ПРГ зафиксировано у пострадавших с абсцессами легкого - с 58,3% до 20% (на 65,7%), медиастинитом - с 41,7% до 15,4% (на 63%). При ГО после ЗТГ достоверное снижение уровня летальности отмечено у пациентов с медиастинитом - с 42,8% до 10% (на 77%). Вместе с тем, несмотря на сокращение сроков госпитализации в целом, значительное снижение уровня летальности при отдельных ГО привело к увеличению сроков их стационарного лечения, в частности при абсцедирующей пневмонии и медиастините после ЗТГ.

выводы

1. Гнойные торакальные осложнения разбиваются в 3,2% наблюдений ранений и 1,6% наблюдений закрытой травмы груди. Эмпиема плевры является наиболее частым (1,5% при ранениях и 1,3% - при закрытой травме), медиастинит — самым редким осложнением (0,34% и 0,12%, соответственно).

2. У 75% пострадавших с гнойными осложнениями после ранений и у 51,1% - после закрытой травмы присутствуют различные виды медико-социальных девиаций, что влияет на особенности течения посттравматического периода.

3. Независимо от характера травмы эмпиема плевры чаще имеет ограниченный, легочная деструкция - распространенный характер. Для медиастинита после ранений характерно развитие флегмоны заднего средостения, при закрытой травме - абсцесса переднего средостения. Нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдается в 3 раза чаще по сравнению с закрытой травмой.

4. Прогностически значимыми факторами, способствующими развитию гнойных осложнений, являются независимо от характера травмы: свернувшийся гемоторакс, кровоизлияние в средостение, повреждение сердца, позднее обращение, ИВЛ более 5 суток. При ранениях груди -повреждения костно-хрящевого каркаса, полых органов груди и живота, огнестрельное ранение легкого, делирий и тяжесть повреждений по ISS более 20 баллов. При закрытой травме - легочное кровотечение, перелом грудины и ПЖГ <12 баллов.

5. Лучевая диагностика гнойных осложнений должна включать рентгенографию, УЗИ, СКТ и остеосцинтиграфию. Наиболее чувствительными методами являются СКТ (от 90,6% до 100%) и сцинтиграфия (97,4%).

6. Принципы эмпирической антибиотикотерапии заключаются в применении препаратов широкого спектра действия. При легочно-плевральных нагноениях после закрытой травмы целесообразно также

назначение противогрибковых средств, при медиастините — препаратов, покрывающих анаэробный спектр.

7. Адекватное дренирование остается эффективным методом лечения в острой стадии нагноения. При гнойном перикардите и медиастините предпочтительны внеплевральные методы дренирования. При бронхо-плевральных свищах необходимо сочетание дренирования плевральной полости и клапанной бронхоблокации.

8.Видеоторакоскопическая санация у пострадавших с эмпиемой плевры 1-П фазы позволяет сократить сроки стационарного лечения, предотвратить развитие хронических форм нагноения.

9.Хронизация гнойного процесса наблюдаются при остеомиелите (хондрите) ребер и грудины (61%), эмпиеме плевры (11,9%) и абсцессах легкого (6,5%), что требует радикального хирургического вмешательства с одномоментной санацией всех очагов нагноения.

10. Внедрение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться снижения летальности на 45% при гнойных осложнениях вследствие ранений и на 25% - при закрытой травме, сократить сроки стационарного лечения на 10% и 13%, соответственно.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. У пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди следует прогнозировать развитие гнойных осложнений и предпринимать профилактические меры при наличии таких факторов, как: ранение пищевода и полых органов живота, открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди, перелом грудины; кровоизлияния в легкое и средостение, позднее обращение за медицинской помощью, свернувшийся гемоторакс, многократное и длительное дренирование плевральных полостей, длительная ИВЛ и нарушения сознания.

2. Все пострадавшие с травмой груди и клиническими признаками системной воспалительной реакции в посттравматическом периоде должны

быть обследованы на предмет гнойных торакальных осложнений. Учитывая низкую чувствительность рентгеновского метода, независимо от рентгенологической картины, в диагностический комплекс следует включить УЗИ плевральных полостей и перикарда, СКТ груди, рентгеноконтрастное исследование пищевода при подозрении на гнойный медиастинит, остеосцинтиграфию при подозрении на остеомиелит (хондрит), микробиологическое исследование содержимого, полученного из очагов гнойного воспаления. Для оценки течения гнойно-воспалительного процесса, в зависимости от характера осложнения, необходимо выполнить рентгеноконтрастную плеврографию (абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию), СКТ и остеосцинтиграфию в динамике, микробиологическое исследование раз в 7-10 дней.

3. В качестве эмпирической антибактериальной терапии гнойных осложнений до микробиологической верификации следует назначить препараты широкого спектра, покрывающие как грамположительный, так и грамотрицательный спектр. При наличии легочно-плевральных осложнений после закрытой травмы груди к терапии необходимо добавить противогрибковые препараты, при медиастините, независимо от характера повреждения — препараты, покрывающие, в том числе, анаэробный спектр.

4. Лечение гнойных осложнений необходимо начать с дренирования гнойных очагов с промыванием и постоянной аспирацией. При эмпиеме плевры и отсутствий противопоказаний следует выполнить раннюю торакоскопическую санацию. При легочной деструкции к трансторакальному дренированию следует прибегнуть в случае неэффективности трансбронхиального дренажа. При легочной деструкции, осложненной эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами необходимо выполнить как дренирование плевральной полости, так и клапанную бронхоблокацию. При гнойном перикардите и медиастините следует произвести дренирование внеплевральными доступами.

5. При хронизации легочно-плевральных осложнений необходимо

выполнить остеосцинтиграфию для исключения остеомиелита (хондрита), в том числе при отсутствии клинических и СКТ - признаков. Независимо от характера сочетания хронических осложнений, необходимо выполнить радикальную операцию с одномоментной санацией всех очагов нагноения: при эмпиеме плевры — плеврэктомия с декортикацией легкого и иссечением бронхо-плеврапьных свищей, при легочных абсцессах - анатомическая резекция легкого, при остеомиелите — резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани - удаление всего пораженного реберного хряща.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Даниелян, Ш.Н. Лечение гнойно-воспалительных осложнений изолированных и сочетанных ранений груди / Ш.Н. Даниелян // Сочетанные ранения груди: материалы гор. науч.-практ. конф,- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008.- (Труды ин-та, Т.205). - С.17-21.

2. Абакумов, М.М. Место видеоторакоскопии в лечении пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди и их осложнениями / М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян // Новые технологии в торакальной хирургии: тез. докл. 20-го расширенного пленума пробл. комиссии «Торакальная хирургия» НС РАМН, г. Ярославль, 15-16 окт. 2009 г.-М., 2009.-С. 13-14.

3. Воскресенский, О.В. Эндохирургические технологии в диагностике и лечении ранений груди и их осложнений / О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян, П.О. Бурчуладзе // Скорая медицинская помощь.-2009.-№3.-С.69-74.

4. К вопросу применения сцинтиграфии в диагностике остеомиелита/ Ю.Е. Сидорова, O.A. Чернышева, Ш.Н. Даниелян, О.Г. Синякова, Н.Е. Кудряшова [Высокие технологии в гнойной хирургии: материалы всерос. науч.-практ. конф., г. Москва, 15-16 апр. 2010 г.] // Альманах ин-та хирургии им. A.B. Вишневского.-2009.-Т.4.-№2.-С. 181 -182.

5. Абакумов, М.М. Гнойное воспаление грудиноключичного сочленения / М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян // Хирургия.-2010.-№1.-С.71-75.

6. Гнойные осложнения проникающих ранений груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, Ю.А. Радченко, Т.В. Чёрненькая // Хиру ргия.-20 Ю.-№10.-С.29-35.

7. Годков, М.А Повреждения и острые заболевания груди и живота на фоне гемоконтактных вирусных инфекций / М.А. Годков, Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов // Хирургия.-2010.-№9.-С.24-29.

8. Диагностика и лечение посттравматического гнойного остеомиелита костного каркаса груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, Н.Е. Кудряшова,

Ф.А. Шарифуллин, И.Е. Попова, О.В. Квардакова, Е.В. Черненькая, Ю.Е. Сидорова II Хирургия.-2010.- №12.-С.9-16.

9. Профилактика и лечение посттравматического перикардита / М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, Ю.А. Радченко, И.Е. Попова, Е.П. Соколова // Хирургия.-2010.-№4.-С. 16-20.

10. Воскресенский, О.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений / О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., г. Волгоград, 25-27 мая 2011г.- Волгоград, 2011.-С.589.

11. Даниелян, Ш.Н. Гнойные осложнения закрытой травмы груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, Т.В. Черненькая // Хирургия.- 2011.- №3.-С. 19-25.

12. Даниелян, Ш.Н. Гнойные осложнения закрытой травмы груди / Ш.Н. Даниелян, A.A. Саприн // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., г. Волгоград, 25-27 мая 2011г.- Волгоград, 2011.-С.593.

13. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, И.Е. Попова, О.В. Квардакова, Т.П. Пинчук, A.A. Саприн // Хирургия.- 2011.-№4.-С. 17-24.

14. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при сочетанной травме груди / М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян, Ф.А. Шарифуллин, И.Е. Попова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011,-С.60-61.

15. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, Ф.А. Шарифуллин, Т.Г. Бармина, О.В. Квардакова, Т.В. Черненькая // Хирургия.-2011.-№12.-С.47-54.

16. Компьютерная томография в диагностике повреждений легких при закрытой травме груди / И.Е. Попова, Ф.А Шарифуллин, М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, A.A. Саприн // Диагностическая и интервенционная радиология.-2011.-Т.5.-№3.-С.31-35.

17. Остеосцинтиграфия при посттравматическом остеомиелите костей грудной клетки / Н.Е. Кудряшова, Ш.Н. Даниелян, О.Г. Синякова, O.A. Чернышева II Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2011.-№4.-С.54-59.

18. Попова, И.Е. Компьютерная томография в диагностике травмы груди / И.Е. Попова, Ф.А. Шарифуллин, Ш.Н. Даниелян // Невский радиологический форум 2011, г. Санкт-Петербург, 2-5 апр. 2011 г.: сб.науч. тр. / под ред. JI.A. Тютина,- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 .-С. 186-187.

19. Воскресенский, О.В. Видеоторакоскопия в лечении послеоперационных кровотечений и их осложнений при ранениях груди / О.В.

Воскресенский, М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян // Хирургия.-2012.-№8.-С.13-18.

20. Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой травме груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, A.A. Саприн, Т.В. Черненькая // Хирургия.- 2012.-№5.-С.37-41.

21. Первый опыт применения клапанной бронхоблокации у пациентов с неотложной легочной патологией / A.M. Гасанов, H.H. Левицкая, C.B. Галайко, Ш.Н. Даниелян, Т.П. Пинчук // Сб. тез. докл. XVI Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. Ю.И. Галлингера,- М.: РНЦХ, 2012.-С.52-53.

22. Попова, И.Е. Спиральная компьютерная томография в диагностике гнойного остеомиелита костного каркаса груди / И.Е. Попова, Ф.А. Шарифуллин, Ш.Н. Даниелян // Торакальная радиология: силлабус междунар. конф. и школы врачей, г. Санкт-Петербург, 25-27 апр. 2012 г. / под ред. И.Е. Тюрина.- СПб.: Человек и его здоровье, 2012,- С.425-426.

23. Применение клапанной бронхоблокации у пациентов с бронхоплевральными свищами / A.M. Гасанов, H.H. Левицкая, Ш.Н. Даниелян, Т.П. Пинчук, C.B. Галайко [сб. тез. Рос. о-ва эндоскоп, хирургов] // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского.-2012.-№1.-С.345.

24. Применение сцинтиграфии в диагностике остеомиелита костного каркаса груди / Н.Е. Кудряшова, Е.В. Мигунова, Ш.Н. Даниелян, О.Г. Синякова // Торакальная радиология: силлабус междунар. конф. и школы врачей, г. Санкт-Петербург, 25-27 апр. 2012 г. / под ред. И.Е. Тюрина.- СПб.: Человек и его здоровье, 2012,- С.389-390.

25. Социально значимые заболевания в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи / М.А. Годков, Е.А. Лужников, Ш.Н. Даниелян, О.В. Зубарева // Здоровье столицы-2012: тез. докл. XI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2012 г.-М., 2012.-С.52-53.

26. Характеристика инфекционного и социального статуса пациентов с гнойными осложнениями закрытой травмы груди, полученной в результате дорожно-транспортных происшествий / Ш.Н. Даниелян, М.А. Годков, М.М.Абакумов, О.В. Зубарева // Здоровье столицы-2012: тез. докл. XI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2012 г.-М., 2012.-С. 49-50.

27. Хирургическое лечение посттравматической эмпиемы плевры / Ш.Д. Даниелян, М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, Т.В. Чёрненькая // Хирургия.-2012.-№3.-С.4-10.

28. Абакумов, М.М. Лечение повреждений груди, осложненных гнойным медиастенитом / М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян // Скорая медицинская помощь-2013: сб. тезисов Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 13-14 июня 2013г.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2013.-C.3-4.

29. Воскресенский, О.В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с сочетанной травмой груди / О.В. Воскресенский, Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов

// Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.- М.:ГЕОС, 2013.-С.239-240.

30. Даниелян, Ш.Н. Лечение гнойных осложнений закрытой травмы груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов // Материалы III съезда хирургов Юга России с междунар. уч., г. Астрахань, 18-20 сентября 2013г. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2013.-С.184-185.

31. Даниелян, Ш.Н. Лечение острой и хронической посттравматической эмпиемы плевры / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: прогр., сб. тез. докл. III междунар. конгр., г. Санкт-Петербург, 26-30 июня 2013г.-СПб., 2013.-С.121.

32. Диагностика и лечение посттравматического перикардита / Ш.Н. Даниелян, Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов, И.Е. Попова, Е.П. Соколова, О.В. Квардакова, Т.В.Чёрненькая // Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний: сб. науч. тр. межвед. науч.-практ. конф.- М.: Граница, 2013.- С.76-80.

33. Диагностика и лечение гемопневматоцеле при закрытой травме груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, A.M. Гасанов, И.Е. Попова, A.A. Саприн, О.В. Квардакова // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.32.

34. Диагностика и лечение гнойных легочных осложнений закрытой сочетанной травмы груди / Ш.Н Даниелян, И.Е. Попова, A.M. Гасанов, О.В. Квардакова, A.A. СапрИн // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.- М.:ГЕОС, 2013.-С. 237-239.

35. Диагностика и лечение гнойных легочных осложнений при закрытой сочетанной травме груди и живота / Ш.Н. Даниелян, И.Е. Попова, О.В. Квардакова, A.M. Гасанов, A.A. Саприн, Т.В. Черненькая // Диагностическая и лечебная тактика при сочетанной травме груди и живота: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2013.-(Труды ин-та, Т.230).-С.22-29.

36. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой сочетанной травме груди / Ш.Н. Даниелян, A.A. Саприн, И.Е. Попова, О.В. Квардакова, Т.П. Пинчук // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.- М.:ГЕОС, 2013.-С. 229-230.

37. Диагностика и лечение перикардита после повреждений груди / Ш.Н. Даниелян, Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов, И.Е. Попова, Е.П. Соколова, О.В. Квардакова, Т.В. Черненькая // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.- М.:ГЕОС, 2013.-С.234-235.

38. Клапанная бронхоблокация у пациентов с неотложной патологией легких / A.M. Гасанов, Т.П. Пинчук, Е.А. Тарабрин, Ш.Н. Даниелян // Здоровье столицы-2013 : тез. докл. XII Моск. ассамблеи, 21-22 нояб. 2013.- М., 2013.- С.147-148.

39. Корнеева, С.А. Значение ультразвука в диагностике и лечении пострадавших с плевральными осложнениями после закрытой травмой груди / С.А. Корнеева, Д.А. Дорошенко, Ш.Н. Даниелян [РАДИОЛОГИЯ-2013: материалы VII Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов, г. Москва, 29-31 мая 2013 г.] // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики.-2013.-Том 3, №2. -Прил. -С. 54-55. [материалы на CD-rom].

40. Легочные кровоизлияния при закрытой сочетанной травме груди и живота / Ш.Н. Даниелян, A.A. Саприн, Д.А. Косолапов, И.Е. Попова, Т.П. Пинчук // Диагностическая и лечебная тактика при сочетанной травме груди и живота: материалы гор. науч.-практ. конф,- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2013.-(Труды ин-та, Т.230).-С.13-18.

41. Легочные кровоизлияния при закрытой травме груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, A.A. Саприн, И.Е. Попова // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: прогр., сб. тез. докл. III междунар. конгр., г. Санкт-Петербург, 26-30 июня 2013г.-СПб., 2013.-С.75-76.

42. Лечение гнойных легочных осложнений при повреждениях груди / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, A.A. Саприн, A.M. Гасанов, Т.В. Черненькая // Хирургия.- 2013.-№4.-С.9-14.

43. Лечение ранений сердца: 33-летний опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского / Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, О.В. Воскресенский // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: прогр., сб. тез. докл. III междунар. конгр., г. Санкт-Петербург, 26-30 июня 2013г.-СПб., 2013.-С.76-77.

44. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди / Ш.Н. Даниелян, М.А. Годков, М.М. Абакумов, О.В. Зубарева, A.A. Саприн //Хирургия.- 2013.- №5.-С.19-25.

45. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями проникающих ранений груди / Ш.Н. Даниелян, М.А. Годков, М.М.Абакумов, О.В. Зубарева, A.A. Саприн // Хирургия.- 2013.- №6.-С.29-37.

46. Послеоперационные осложнения ранений сердца и перикарда / Ю.А. Радченко, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, Ш.Н. Даниелян, О.В. Никитина, Г.Е. Белозеров // Хирургия.-2013.-№4.-С.23-28.

47. Даниелян, Ш.Н. Лечение гнойного воспаления грудино-ключичного сочленения / Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: прогр., сб. тез. докл. IV междунар. конгр., г. Санкт-Петербург, 23-30 июня 2014г.-СПб., 2014.-С.28-29.

48. Попова, И.Е. Возможности компьютерной томографии в диагностике посттравматических осложнений тяжелой сочетанной травмы груди и живота / И.Е. Попова, Ф.А. Шарифуллин, Ш.Н. Даниелян [Радиология- 2014: материалы VIII

Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов, г. Москва, 29 мая - 1 июня 2014г.] // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики.-2014.-Том 3, №2. - Прил. - С.78-79. [материалы на CD-rom].

49. Попова, И.Е. Роль компьютерной томографии в диагностике повреждений груди и живота при тяжелой сочетанной травме / И.Е. Попова, Ф.А. Шарифуллин, Ш.Н. Даниелян [Радиология-2014: материалы VIII Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов, г. Москва, 29 мая - 1 июня 2014г.] // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики.-2014.-Том 3, №2. - Прил. - С.80-81. [материалы на CD-rom],

50. Эффективность клапанной окклюзии бронхов при бронхоплевральных свищах / A.M. Гасанов, Т.П. Пинчук, Ш.Н. Даниелян, Е.А. Тарабрин // Хирургия.- 2014.- №2.- С.22-24.

Подписано в печать 22.12.2014 Объем: 3 п.л. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект мира 38 +7(495)979 98 99; www.reglet.ru