Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в бронхолегочной системе при продленной ИВЛ с учетом изменений в местной защите

1 И 2 9 1

министерство здравоохранения рсфср

ростовский ордена дружбы народов л\едицинскии институт

На правах рукописи

ТИХОНОВСКИЙ Инга Юрьевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ ИВЛ С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ В МЕСТНОЙ ЗАЩИТЕ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 1991

Работа выполнена в Луганском медицинском институте.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Можаев.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук, профессор

A. И. Трещинский,

доктор медицинских наук, профессор

B. Д. Малышев.

Ведущая организация:

научно-нсследовательский институт общей реаниматологии Академии медицинских наук, г. Москва.

Защита состоится «_»_,__1991 г. в___час.

на заседании специализированного совета К084.53.02 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института (344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института.

Автореферат разослан «_» _______1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Н. Г. Хорунжая

■- Актуальность теьы

Искусственная вентиляция легких является одьим из эффективных методов в устранении послеоперационной дыхательно.Ч недостаточности, которую при необхоадиости моано проводить в течение длительного периода врекекн СВ.Д.Кассиль, 1967; А.П.Зил.,бер, 1969; В. К. Островский, I989;T.3árci , 1985). При этой .чеобхздиио отменить, что в процессе её пр01едеяия в 60-94^ наблюдений могут возникать гиойно-зоспалительные осложнения бронхолегочной системи СС.С.Саттаров, 1989; D.Н.Шаннн с соавт., 1987; M.Lachakfibetol I98t;H.!UEarIeffet.-íl , 1985).

Так,' в нейротравматологической практике у больных при ШШГ зти ослоакения тюзяикади в 61*-Сй.В.Зеневич, 1900; Г.С.Еурд, 1954; Э.Ю.Кросс о соавт., 198б}( у пострадавших с тяаел^ан аолп-травиаш данный показатель колеблется от 15% до 40% (A. Е.Ро.таея-ко о со авт., 1982; В.В.Кузькенко с соавт., 1905; Б.Ф.По^рисккй, 1983); у больных с торокальной патологией - от 3,2% до 34% СЕ.А.Вагнер, 1981; В.И.ЕураксзскиП, Л.А.Бокерия, 1969; D.s.Cri-touden , 1982).

Считается, что воспалительные ослозиения при ГШВЛ возникает за счет инфицирования дшагелышх путей, обусх&влпвамся л первую очередь воздействием неблагоприятных факторов cauor. -лскусствез-яоЗ вентиляции на естественнуь резиотевтиосгь и икиуннуи реактивность легких СЗ.п.Сильвестров с созет. , 1982; Г.А.Ко«аев, В.в.йо-' соз, I985;p.Balxnasco et el 1982;н.м.Тагтвп , 1985). Применяемые у послеоперационйых бслькых в процессе ПИВЛ интенсивные методы терапии, которые направлены на устранение бактериального загрязнения дыхательных путей, ка вссстаиовлеияе реологических овоЯотв néspera ТЬД и иммунной защиты, не всегда эффективны (А.П.Зильбер, 1985; Н.С.Пилипчук, Р.Г.Продск, I9B9; FI. АДидкоьс-кий, I.И.Дворецкий, 1930;г.с.иигт Bt , 1961).

Кроме существующих деданаиектозных «етодов респираторной терапии в клинической практике известны и физические способы устранения изценеиий в секрете ТЕД, в частности, иигьочаототныелаг-ниткые поля (В.Г.ЛГазарович, 1978; В.й.Яоиев с соавт,, 1951; A.M. Демециий, Н.И.Цецохо, 1990;M.Heltor f i9Q7), Однако, данный метод в практике интенсивной терапии пока окрокого применения е получил. Отчала, использование магнитного поля с учетои tro воздействия на дыхатеяьауп састеиу, при проведения ЙВД заслу кивает определенного вчиманкя. Яак изменяется ¿"акторы местной эаяиты лег-

них в послеоперационном периоде при HBI в зависимости от её длительности? Как эти изменения отракавтся ка характере воспалительных осложнений дыхательных путей? Как изменяемся бактериограыма к характер воспалительных осложнения бропхолегочкой система от воздействия НЧКП в комплексе респираторной терапии у бедькых при проведении ПЙВЛ? На основании данных литературы отьетвть на поставленные вопросы полно не представляется возмсенын.

Вместе о теи, правильная оценка на всех этапах послеоперационного периода при продленной ИВ1 показателей иммунологического мониторинга в частности функционального состояния АМ а содер-Е£иия секреторных гуморальных факторов ыокет позволить избрать Т£.кое сочетание методов респираторной терапии, которое не только уменьзит процент воспалительных ослоанеиий дыхательного тракта, ко и будет способствовать устранению влияний неблагоприятных факторов ИВЛ на естественнув резистентность и иммунную реактивность легких. Это имеет практическое значение, так как восстановление функциональных свойств АИ, оптимального соотношения клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной сестеии будет очевидно способствовать преду прекдению гнойно-воспалительных ослок-нений.

Цель работы

Определить эффективность R4HI в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений бронхолегочной систеиы у Сольных в послеоперационном периоде с дыхательной кедостяточностьс вентиляционного генеза при проведении продленкой искусственной вентиляции легких, с угетои изменений в клеточных и гуморальных факторах местного иммунитета.

Задачи исследования

1. Изучить у' болышх с дыхательной недостаточностьс при ПИВЛ в послеоперационном периоде эндоскопическую картину слазстоа оболочки и бактериальный состав секрета трахеобронхиального дерева. - ' '

2. Исследовать состояние местной иммунной реактивности легких путем изучения иммунокомпетентных клеток, функциональных способностей альвеолярного макрофага, его секреторных и адгезивных свойств, активность и интенсивность фагоцитоза, содержание энергоферментативных субстратов в альвеолярных макрофагах, определение содеркакия секреторных иммуноглсбуликов класса А и С в трахео-брокхиаяьном секрете.

3. Провести сравнительную оценку зндоскспичезкоЗ картины слизистой оболочки, бактериологического состава микрофлоры ТБД, функционального состояния альвеолярного макрофага, а такге содержания местносекретирувщах иммуноглобулинов в условиях терапии медикаментозными препаратами и сочетании данных препаратов с воздействием НЧИП на груд ну в клетку у больных при проведении НИМ.

4. Разработать практические рекомендации по применении методов респираторной терапии в предупреждении и лечении гнойно-зоспалительных ослокнений бронхолегочной системы у послеоперационных больных с 1Н при проведении ШШЛ с учетои повревдениИ в местных механизмах защиты легких. '

Научная новизна

Б работе впервые применено комплексное исследование эндоскопической картины слпзистоЗ оболочки бактериограьиш микрофлора ТБД, клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной системы у Сольных с ДН при ПЙЗЛ в послеоперационной периоде, условиях терапии медикаментозными средствами и с включением низкочастотного магнитного поля.

Установлено, что у послеоперационных больных-при ПИВЛ наблв-даатся вырааеинке нарушения в естественной резистентности и икмув-иоЗ реактивности бронхолегочной систем. Использование з комялек-г се с медикааептозники ыетода{4а воздействия ИЧйП на. груднус ялетгу позволяет снизить действие неблагоприятных'факторов ИНГ на «ест-гые механизмы заданы легких, что проявляется более быстрым воб-' становлением реологических я физнко-хинических свойств секрета ТБД, стабилизацией оптимального соотноаеаия иммунокомпетентных клеток, повышением функциональных возыоаностей макрофагальных клеток и кх аазнедеятельностя, адгезией антител, усилением янтеа-сивнсстя фагоцитоза я лазоциксекреторвой функция,'нормализацией содержания энергетических субстратов в цитоплазме:'"Данный способ респираторной терапии может применяться в послеоперационном периоде в перзув очередь у больных с ДН вентиляционного гекега при проведении ПЙВЛ. Это позволит снизить процент гнойно-воспалительных ослокнекяа со стороны бронхолегочной системы при ШШЛ в послеоперационной периоде. •

Апробация работы

Основные полокеняя работы нгловеяв ясбсуаяекы на У Республз-аанскон съезде агестезаодогов-реаниматолигов (г.Лугаяск, 1988), га I ВсесоозноЗ конференции с международным участаен "Механнзяа де2-

отвия магнитных и электромагнитных полей на биологические системы различных уровней организации" (г.Ростов-на-Дону, 1909), на Л Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов Сг.Москва,1989), на первой Республиканской конференции "Новые физические методы в медицине Сг.Луганск, 1990), на межобластной конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (.г.Донецк, 1990), на Всесоюзной симпозиуме с мевду-народнам участием "Магнитобиология и магнитотерапия в медицине" (г.Сочи, 1991), на заседании Луганского областного научно-практи-( ческого общества анестезиологов-реаниматологов (г.Дугакск, 1991), на совместном Заседании сотрудников кафедр анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней 8? 2 Луганского медицинского института (г.Луганск, 1991).

Кубликации результатов исследований

По теме диссертации опубликовано одиннадцать работ.

Обьёи работы

Диссертация изловена на 195 страницах машинописи. Состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 221 названий работ отечественных и 141 зарубежных азторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками.

Клинический материал и методы исследования

В основу работы положен анализ показателей клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной системы у больных с ОДЕ вентиляционного генеза, в послеоперационной периоде которых проводилась продлённая ИВЛ. Всем больным проведены оперативные вмешательства по поводу нейро-, травматологической или кардио-хирургической патологии. У всех больных применялась ИВЛ в рейте постоянной принудительной вентиляции с постоянным положительны» давлением в конце ьыдоха респираторами, работающими по объёму СРО-б и их модификации, "йаэа-5"). В процессе ПИВЛ использовали методы интенсивной терапии для предупреждения и лечения ослокне-аий дыхательных путей, в зависимости от использования методов терапии в процессе ПИВЛ все больные были распределены иа две группы.

Первую составили 125 больных, у которых во время продленной ИВЛ терапия осуществлялась путем местного применения автибакте- ' риальных препаратов, муколитическкх ферментов, бронходилятаторов. В этой группе 20$ больных С35 наблюдений) составили пострадавшие

А

с тяяелоп политрзвмой, 31,4 % (55 наблюдений) - с №Т, 14,3 % (25 Сольных) - с сочетанной политравиой (ТЧКТ + полктразма) и 10 пациентов (5,7 /О с нзрдиохирургнческоД патологии..

Ео вторус группу вояли 50 пациентов, у поторых при продленной K3JI терапия обеспечивалась наряду с медикаментозными препаратами и применением НЧМП на грудную клетку.

Для этого использовали иагнитотерапевтичесиое устройство "Гра-диект-I", создагзцее на поверхности магкитоиндунтора индукция величиной 50 мТл с частотой 50 Гц з непрерывной режиме работа. Ету группу составили 15 пациентов (8,5 /О с кардиохирургической патологией. 20 пострадавших (11,4 %) с тяжелой сочетаний политравмой, 15 больных (8,6 %) с сочетанноЯ политравмой осложненной аспирационным синдромом (синдромом Мендельсона). При этом больные о аспирационным синдромом были выделены в отдельнус подгруппу в связи с изначальный« более тякелыми нарушениями в икмуките-те дыхательной система.

Для оценки эффективности применяемых методов при'WIES у послеоперационных больных были изучены эндоскопические изменения слизистой ТЕЛ, бактериологический состав секрета бронхолегочяой системы, а также функциональное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной системы. В частности, для " изучения иммунной реактивности дыхательной системы проведены цитологические исследования бронхоальвеолярного смыва, где определяли относительное и'абсолотзое содереааие иакрофзгалькых' ¡меток, их кизнеспособность; функциональную активность AM оценивали по секреторной способности лизсцима, по фагоцитарной функции и по адгезивным свойствам мембраны; внутриклеточные феркеитативные ' процессы - по гистохимическим показателям на наличие гликогена, , фосфолилидов и уровня гликолиза (НСТ-теста). Определялись такие секреторные иммуноглобулины классов А и G в БАС.

Исследования проводили до применения воздействия НЧКП, сразу после окончания сеанса, а такие на 3-й-5-е сутки.

Для объективной оценки .чорфо-функциояалышх'взаимосвязей проводили сравнительный корреляционный анализ кеапу показателями, характеризующими физико-химические свойства секрета ТЬД и функционального состояния клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной сиотемн. Результаты анализировались с помощью статистических критериев.

Содержание работы

Анализ полученных данных, прежде всего характеризующих эндоскопическую картину слизистой трахеобронхиального дерева послеоперационных больных в процессе ИВЛ показал, что во всех наблюдениях возникал.: определенные изменения в слизистой оболочке. Так, у больных первой группы, где применялась медикаментозная терапия, на первые сутки ИВЛ наблюдалось диффузное порааение ТБД с возникновением катаральной формы энгобрснхита. Во второй группе больных, где помимо медикаментозных препаратов использовали НЧМП, наблюдался ленальный эндобронхит, в основном в области нахождения эндо-трахеалыюй трубки. Следует отметить, что у пациентов с аспира-циояныы синдромом ьа начальных стадиях исследований констатированы признаки более глубогогс воспалительного поражения оболочки ТБД. Последние соответствовали диффузному' эрризированпоиу эндобронхи-ту. На третьи-пятые сутки ИВЛ эндоскопическая картина слизистой 'ТБД претерпевала следуйте изменения: воспалительный процесс у больных первой группы соответствовал не только диффузному поражению бронхиального дерева, но и распространялся в 72,2 ^ наблюдений ка паренхиму легкого с преобладанием тройного характера в секрете. У больных второй группы эндоскопическая картина слизистой оболочки ТБД не претерпевала существенных изменений и соответствовала локальному катаральному эндобронхиту, У больных с синдромом Мендельсона на данном этапе исследования отмечалось интенсивное развитие репаратквиых процессов слизистой оболочки, ,;оторое характе-. рисовалось диффузной катаральной формой эндобронхита.

Эндоскопические даняье находили подтверждение и в результатах. бактериологических исследованиях бронхоаль^еолярных смывов у больных при ПИВЛ. Так, у больных первой группы, в 28,1 % наблюдений высевалась услоьнопатогенная микрофлора, где 20,9 % составляла грамыотрицатпльная синегнойная палочка, 2,7 % - кишечная палочка, 2,1 % - кдебоиелла, 1,7 % - микрококк и в 0,7 % - эпиаер-мальный стафилококк. Во второй группе больных, в 21,5 % исследований БАС выделены микробные штаи-ы, что на б,б % (р 0,05) кень-ше, чем в первой группе, •> которых на долю сияегнонной палочки приходилось 14,1 %, составляющие 67,6 % (р 0,01) уровня первой • группы-, 2,2 % - кишечной палочки, % - клебсиеллы, микрокоьк -не выделялся. Следует подчеркнуть, что максимальное количестве положительных результатов посевов БАС на наличие патогенной микрофлоры в ТБД приходилось на Ц-5-е сутки ИВЛ, то есть, когда воспа-пелыше процессы бронхолегочной системы былл склонны к прогрес-

сирОЕанио и диффузному распространении.

Таким образом, у послеоперационных больных с ДН при проведении ПИДЛ и*ели аесто воспалительные осложнения бронхолегочной системы. В большей степени эги осложнения отмечались в ьаблиле-ниях, терапия которых осупествлялась только медикаментозным; средствами, по ич ем "глуби на" и распространенность воспалительного процесса у них находилась в пряной зависимости о г продолжительности вентиляции легких. У Soльнах, терапил которых дополнилась воздействием НЧМП на грудную клетку, в процессе ИВЛ такие имели место воспалительные осложнения.дыхательной систему, но они носили локальных характер, без тенденции к диффузному поражению и инфекционное зараяенао. У этой группы больных характер воспалительного процесса не зависел от длительности ИВЛ. Iipn этом следует отметить,что у больных с.аспирационньш диёфузным воспалительный осложнением брокходегочноЯ системы наблсдалось ослабление восг.зяйтзяьнэго процесса за счет усиления репаративных свойств слизистой ТБД, однако сохранялись аспиранионные осложнения га-" ренхимы легкого, которые вы^акались в более глубоких морфелоги-ЧесКИХ изменениях С C.V.Aizollni "t el., I978r/.Klkkada ¿P.Smith, i983; S.Modig , 196*).

Как «(.- выглядели в этих условиях показатели местная защиты легких?

В результате проведенного анализа выявлены изменения как в соотношениях основных имиунокомпетектных клеток, так и в функциональных состояниях макрофагов, на фоне резкого нарушения физико-химических свойств секрета ТБД Стаблица).

Анализ полученных данных показал, что на первые сутки ИВЛ у больных первой группы паолгдался декомпенсированный ацидоз секрета ТЕД со смешением рН НАС на 0,5 усл.ед. Во второй группе больных, медикаментозная терапия которых сочеталась с НЧМП, в течение первых суток ИВЛ рН 5АС «е имело достоверных отличий от контрольных значений (р>0,05), превышая в то ие время данные первой группы на 0,46 усл.ед. Наиболее выраженные нарушения вккслотно-осьовнок состолнил секрета ТБД выявлены у больных с синдромом Мендельсона, у которых раннее использование МП позволило yute к концу первых суток ЙЗЛ восстановить рН БАС, превышая показатехг первой группы па 0,21 усл.ед., но меньше второй - на 0,25 усл.ед. На последующих этапах исследований у всех групп больных при проведении ПйВЛ наблюдалась направленность к восстэновлениз кислотно-

основного состояния секрета ТБД. Данная тенденция наиболее полис проявлялась у больных, которьы в составе терапии применяли Ж (р/.0,01).

При анализе результатов, характеризующих реологические свойства секрета ТЙД выявлено, что во всех груплах в раннем послеоперационном периоде во гремя ИЗЛ содержание общего белка в БАС превышало контрольные показатели. Однаяо у больных, которым во время ИВЛ использовали МП, уке ь третьим-пятым сткаы наблюдалась тенденция в восстановлении домно^о уровня общего белка. Та«, у больных второй группы данмй показатель бил меньше первой - на 0,19 г/л или на 54,3 но шае контрольных показателей - на 0,059 г/л. Такая те тенденция в восстановлении содержания обцего белка выявлена у больных с аспирациоанш.: синдромом.

Общее количество иклунскоыпетентных клеток в БАС у больных на ^всех этапах исследований при ГШВЛ прелыиало дооперационный уровень, однако значимы* различий в показателях «екду группами больных бб-нарушено не было.

Определенные изменения били выявлены в клеточных соотношениях яммунокомпетентных клеток местной защиты легких. Так, у всех больных в первые сутки ИВЛ отмечалось снижение абсолютного и относительного количества АК в БАС. наибольшие изменения которых наблюдались у пациентов с аспирационны'м сикдромоа. На третьи-плтые •сутки ИВЛ у послеоперационных больных, у которых использовали МП, отмечалась направленность на погашение содержания альвеолярных вакрофагов, тогда как у ослиных перв&й группы тенденция снижения клеток А!< в БАС сохранялась на всех этапах исследований. Так, у больных второй группы количество А.Ч в БаС на пятые сутки !Ш превышало данные первой на 20,69 %. При это« различия иеиду данными первой и второй подгруппы оказались не существенными 0,05). Однако, следует обратить вникание, что все ае содержание АМ в БАС на пятые сутки ИОЛ оставалось ниже ксктрольго уровня.

Еще большие различия выявлены в показателях относительного содеркания в ВАС иеитрофильинх гранулоцитов и лимфоцитов. Так, в раннем послеоперационном периоде у больных всех групп при продленной МЕЛ наблюдалось резкое повышение количества НГ и Лр в ВАС. На последних этапах, исследований у больных которым применялась медикаментозная терапия, содержание НГ оспва.юсь на уровне исходных данных, а Лф- превышали - на 10,16 % (р£0,01). У больных, в объеме респираторной терапии которых внлючалось и МП, на пятые сутки ИСЛ относительное количество НГ н Лф снижалось, но при зтом

оставалось выше контрольного уровня. Процентное содержание НГ в БАС у больных второй группы на последнем atañe было меньше чем у первой - на 9,75 Я", а !ф - на 11,00 Существенных различия в показателях имду больным второй группы обнаружено не было.

Представляют определенный интерес результаты оценки <|унк-цкональаого состояния АМ. У всех групп больных в раннем послеоперационном периоде при КЗЛ отмечалась тенденция к снижению количества юзнеепссобных АМ. Данная направленность сохранялась на всех этапах «следований у тех больных, который применялась только ьедикакентояная терапия. У больных, респираторная терапия которых дополнялась НЧХЛ, на пятые сутки У.ЗЛ в противоположность первой группы, характеризовалась тенденцией к повышению содержания жизнеспособных АЙ. При этой на последнем этапе количество кизиеспосоСкых А.Ч во второй группе нревьиали данные первой - на 31,6$ (p¿0,01). Такая «е тенденция восстановления относительного содержания жизнеспособных АН выявлена и у больных с сянлро-мок Мендельсона, терапия которых обеспечиваясь л воздействие1! НЧМ на грудную клетку.

При сопоставлении данных, характеризующих способность мембрана Aü к адгезии, оказалось, что в первые сутки кзл у ьсьх больных наблюдалось угнетение адгезивных свойств А'А. При это*! у больных, первой группы сниженная адгезивная способность сохранялась бег достоверных различий на всех этапах исследования. У больных второй группы на третьи-пятые сутки ИВЛ адгезивные свойства А14 восстанавливались. Причем у больных с аспярациснным синдромом на последнем этапе наблюдений адге-эивкость АМ превышала контрольные значения на 0,07'Ю6 кл. или на 10,8 первой группы - на 0,33'Ю6 кл.или на su, 6$ и больных без снаарола Кевдедьсонз. - ва 0,2-Ю6 кл. или на 40 %.

При анализе показателя секреторной способности АМ дизоцияа, у больных на всех этапах исследований при проведении ИЬД было ва-явлйно превышение данных дооперацконяого уровня. Причем у Сальных второй подгруппы на пятые сутки ПЯВЛ, наиболее высокие показатели, црезиЕаооще данные первой - на 4,55 кг/л или на 49,1 % и больных без синдрома Кенлельсона - на 3,ч7 кг/л или на 33,9 ¡5.

Определенные изменения установлены в фагоцитарной активности АН. Так, на первые сутки ИВЛ у больных выявлено угнетение фагоцитарной активности АМ, причем при ранней применении НЧШ наблюдается снйаеине темпов падения фагоцитарной активности и'уже-* концу первых суток ИВЛ омечается тенденция к восстановлению додано-

го уровня. Данная направленность в восстановлении фагоцитарной активности у этих больных прослеживалась'на всех этапах исследо-ваниР. Однако следуем подчеркнуть, что все ке фагоцитарная активность АМ на последнем этапе была нике контрольных значений (р<0,05). Ирл этом у больных второй группы на пятые сутки ПЧВЛ фагоцитарная активность АМ превышала показатели первой - на 20,97 % Ср <0,01) и больных с аспирациоккым синдромом - на 9,55 % . У больных, теоапия которых обеспечивалась только медикаментозными средствами, фагоцитарная активнооть оставалась без должных изменений.

При сопоставлении данных, характеркзупцих интенсивность фагоцитоза АМ, оказалось, что на фояе сниженной фагоцитарной активности АМ интенсивность его превышала контрольный уровень у всех больных на всех этапех исследований.-Причем больший показатель интенсивности фагоцитоза определялся у больных при ГШВД; вобьем терапй которых включалось НЧШ. Так, на пятые сутки КМ во второй группе больных фагоцитарная интенсивность превышала показатели первой -на 2,16 усл. ед. или на 23,3 %. При атом различия мевду данными подгрупп второй группы (Зольных оказались несущественными Ср>0,05)

Представляет определенный интерес результаты цитохимических исследований гликогена, липидов и состояния гликолизных процессов (НСТ-"еота) Так, у больных, терапия которых осуществлялась только медикаментозными средствами, нри продленной ИВЛ на всех гтапах исследований характеризовалась направленностью к усилению интенсивности внутриклеточного гликолиза одновременно со снижением содержания энергосубстрата - гликогена и угнетением синтеза фосфо-липидов. У больных второй группы такте прослеживалась тенденция к повышению активности и интенсивности гликолизных процессов, но при этом была выявлен? обратная направленность по отношению к содержанию гликогенн и дипидов. то есть наблюдалось повышение содержания полисах; идов и фосфелипвдов, объясняющееся преобладанием ¿инге за последних иаи их утилизацией СИ.Р.Малыш, 1988). На' пятые сутки ИМ у больных вйех групп существенных различий в показателях НСТ-теста не выявлено, однако по отношению к контроль--ным значениям определены достоверные различие (р <0,(ХЮ. У больных в терапию которым включалось НЧКП, на последнем этапе содср-«ание цитог 'азыатячепкого гликогена превышало показатели первой--на .37,52 % и больных с аспирационшм сиидромо^ - на 16,9" Со-дешгание липидов у больных второй группы было выше первой - на 30,21 $ и больных с синдромом Мендельсона - на 14,1 Следует

Таблица

Показатели реологических свойств сгкрета. трахеоСронхиального дерега и им^яитета дыхательной системы у больных с послеоперационной дыхательной недостаточность!! при прсдленксй ЯМ См + ;п)

Исследуемые; Контроль-сок&аагьли ; ная С применением медикаментозных сое.'.сгв :. С применение« НЧШ .

: группз 3 г а п ы и с с д е г. о а а н и я

: 1-е суткй сутки ¡¡»-е.сумг (I этап) :(2 этап) :(3 этап; ¡до гш:»-£не:1-е сутки:.-'-и сутки я В;ЛЛ :(.2 этап) :(3 этаг.) : (I этап) : : зтаг.)

I г 2 3:4 : з : 6 : ■ 7 : е : 9

рН БАС ч 6,91+0,23 6,4+0,0" (.усл.ей.) ~

7,3+0,05 7,13+0.13 6,41+0,0^ 5,65+0,21 7,45+0,2" 7,71+0,42 Го<~0,С5 Р0> 0,05 Р^ОТС! Р0<0705 Р^ОТО!

Р!<0,01 Рх< С,05 >¿¿0,05 Р1<0,01 ' Р^О.ОГ

Обакй белок +00.21+р,Ш5 0,32+0,071 0,35+0,055 0,21+0,088 0,321+0,014 0,15^0,035 0,16+0, С95 ЗАС Сг/л; _ Р0«.0.001 . Ро<С,001 Ро<0,001 . Р .,<0,001 . Р.^0.05 Рг/0,05 Рп<0,05.

Рт<0,05

1 О

Р1<0,01

Рт <0,001

г

^0,05 ?2>0,05

' 0 ' Р1>О,С;

Общ-е к-ьо 1,9+0,8? 2,2?+0,15 2,17+0,24 2,3*033 2,25+0,15

длгток в ~ ~ ~

I ил ¿1С/ .....

10е

р0< а, ох

Р0-> 0,05-

-Р^.0,03.

?т > 0,05 Рп < 0,05

Ро<0,01

1,61+0,1&2 1,95т и.. 169 1,62+0,25

Р0> 0,05.- ?0> 0,05.. Р0> 0,05

< 0,05 Р| > 0,05 Рт > 0,05

лСсольтное 1Л5тО,25 1,35+_0,:3 1,11+0,21 1,1%С,1е 1,36+0,13 1,01+0,095 1,307+0,92 1,22+0,147

..... Р0< 0,05 Ро<0,03 Го<С,03. .Р0< 0,05 ?оС0,01 .Р0< 0,05 Ро<.0,05..

Т\>0.05 Рт > 0,05 ?г > 0,05 Р^ ;> 0,05 ^>0.05

Альвезляр- У^ё+57-?? ЗиЩв 6025+6,28 62, Srl.il 65,51+2,91 ^сЗ+зЗб"*

?0< 0,001 Р0< 0,0СТ. ?0< 0,001- Р0 СО, 001 Р0< С~С01 Р5.С 0,001 р0< 0,001

Р1<0,05 Рх>0,05 Р1>О.СО ^с 0,05 Рт< 0,05

+.ые макоо-

С.ГТЙ

Таб7и:'8

Показетехл рводоат^эоких зео"отв сскьз-га юахеобронхиального дэрага г. тсукитэта дыхательной сдс?е:а; у больпьх с после ох-егацтоннсй. ди;аталы:оС еэдостзттлносгьэ пси яроддеаяой Ш .('« ±т )

Ксследуомне похачателх Контрольная грудка С пспшвшим калака?.!внтоз!иа : С ппяубувняэг средств :

Э г- а п 1: г. а с л ч д с р о а я я

1-о суткч :'о-и су.кк ;5-е сутхя (I этап) :(2 этьи) .<3 этап) до прйг.:вне:1-о сутет:3-л сут:;л :5-е сутки вез ЙЧШ, :(2 этап) :(3 этап) :(1 этап) VI этап) ; :

I 3 : 4:5 3 1 7 : 8 : Э

зН БАС (упл.зд.)

6,91+0,23 6,4^0,04 3+0,05 Р„<0,05 Р^СО.О!

Ро^0,01 Р„<0,05

7,13+0да 6,41+0,04 0,83+0,21 7,43+0,24 ?,71+0,42 Р„>0,05

РтЛ),П1

Ро>0,05

Р^О.Об

Ро<0,01

1^0,05

Р/.0.05 РоС0,01

РтСО.01

Обп;й белок О.КЗДОВ 0,21±й0® 0,32+0,071 0,3-5+0,025 0,21^0,085 0Д21+0.0Т4 0,19+0,ОХ^ 0,13+0,095 ¿АС VI'/.") р /л опт р <-п лпт р <9,001 Р,<С,001

Р0<0.001 Ро<0,001

Р1<о,о5 Р^о.о; р т<о, оо1

Ро>0,05 Р-<0,0о

Р/0.05

Ро<0,05

Р|>0.05 Р1>0,С5

>0,192 1,95+0~1©~17З2;50 ,29~" Р^О.Оо Рс>0,05 РТ:^,С5 Рт>0,03

Общо? я-во 1,9+0,аэ хлзуое в 1 на БАС/ .10*

2,25+0,15 2,17+0,24 2,55^0,39 2,25+0,15

?п<оТо1

Ро>0,05

Ро<0.05

Р^О.Об Р^О.Сб

?с<0,01

Рэ>0,0о ' Р^О.СЗ

кьк макпо-

уо.о?

Аололдгнео. 1,75+0,25 1,3010,13 1,11+0,21 1,19+0,18 1,36+0,13 1,01+0,095 1ДЯ±0& 1,22+0,14? хш^сс^о. ?о<0,05 Р0<0,05 Ро<0,05 Ро<0,05 Р/0'.01 Р/0,05 Р0<0,С5

""' ' : Р_£>0,С5 IfQ.CS Рт>0,С5 РТ>0'.С5 ?т>0,Сб

Ладмсллр- . Э3,45и3 27 С0,25^,23 48,22+7.51 43,14+7,15 СО,25+5,23«2,63*3,01 69,61+2,Л СЭ.'Ез+З.Со Рл<0,001 ?0<С,ООТ Рс<0,001 Ро<0,001 Ро<0,и01. ?о<р7001 РГ<С,001 ?2>0,05 ■ Рт>0,05 PjCO.CS Р1<0,05

X 3 5 6 7 Б c¡

4агоцгтар-ч^е число Сусл.ед.) в, >0.51 9,05^1 F0> 0,05 10,7^-0,65 Po¿-0,C5 ?! ?C,05 9,25+0,52 P^O.OD Pr< 0,05 9,06+1,От Pc>0,C5 9,I2+_0,45 0,05 . Рт > 0,05 9,82+0, '-¡S Л>0,05 Рт> 0,05 II,42+3,55 P0< 0,001 Pr<0,CI

ПЛТрОСИНfc- .етсазодис-ъич и^т ЖТ,0) 2't, 5&3.7 livS+:\?3 ?0<0,GI •'6-33+2,^5 Pc <0,001 Pj> 0,05 85+3,71 P0< 0,001 ?!> 0,05 S. 8>3,S3 40,6-1+3,11 -Pb<0,01 .?0<o,oi.. PT > 0,05 X 45,1 + 3, 82 .Po<.0,0I.. Pj > 0,05 42,34+2,9S ?</ 0,01-Рг> 0,05

Гдикоге.1 LS) 0,02f'!££ 25,74+5,41-V 0,05 Рэ <~0,05 3'.,57_r7,24 Pü<0,05 35,7^-5,41 Pu>0.03 74,3+2,3 3 ?0< 0,001 3, > I°5 P0<~0,01 P0< 0,001

: . . rj > C, 03 > 0,05 Pt< 0,001 Pj < 0, DI ?! < C, 001

Ja¡ пилы ' у \ VAJ 54.01+:,7 ■¡.5,1+2,7 ?c; o,C5 44,5+1,5 ?c < 0, 05 _ 41,3+2,9 _?0 < 0,05 _ 49.-W+2.4Í po> V"ü5.;. ¿48^3,41 ,-V<0705.... 74,5+1,57 ?c< 0.01 71,51+2,74 .?0<?7¿I-

: Pj > 0,05 Pj-> 0,05 - Pj<0,01 ?i<o,oi PT<0,0I

Секретор-чый но-глсоулг"! А Сг/л/ 0,24^0,035 oíq+oai p <"b,<;s 0,28+0,031 V0'05 . íj > Ü, 05 0,33+0,047 P0< 0,05 Pr> 0-05 0,31+0,012 ?3<0,Ü5 0, 26i-0,0I2 Po>0,c з ?T > 0, 05 0,34_+C, T9 ?0< 0,05 F, > 0, Г5 о.зе+о,оз1 P0< 0,01 Pp 0,05

/чкунсг-ооу-лин G С" '«) -O.Ot7+0,012 0,062+Q 0015 P0< o] 001 о.сгз+аок Po<0~,00I 0,053«:,0X7 OffiXICffiS P0< 0,001 Fo<~0,00I qybQds . ?0< 0,001 (№>0.01 0,001 0, Ü7S5+00I7 p0< o7ooi

p£ > 0,05 ., ■F^O.OS Px< c.05 ?x> o,es py< 0,05

цриаечансе.: Рс - достоверность различил данного aiana с контролышии эни<геюи«Е Рт - гостовернсэта различил лгннсго этапп о J —м эталон

отметить, что содержание гликогена и липидов у больных, терапия которым обеспечивалась и воздействием Mit, достоверно превышало дооперациошше показатели (р <0,01).

Определенные изменения были установлены и в гуморальных факторах иммунитета дыхательной системы. ' всех исследуемых бочьных при проведении ПИЗЛ наблюдалось повышенное содервакие секреторного иммуноглобулина А и G с момента начала ИЕЛ и до последнего этапа исследования. На пятые суткч ИВЛ концентрация секреторного иммуноглобулина А была вылс у больных лторой группы, которая превышала показатели первой - на 0,05 г/л или на и больных

с аспирационным синдромом - на 0,09 г/л или на 31,i%. 'Выявленная тенденция нрослекиеагась и ? изменениях смерзания имкуноглобулч--на класса 0 в БАС, которая также выае у бсаьных, у которых в комплексе интенсиькой терапии применяли Ш. По отношению к кон-тролоным значениям данные показатели клели высокую достоверность различия CpiO.CI). Выявленные эндоскопические, бактерио.югичес-' кие изменения, а также нарушения в клеточных и гуморальных факторах иммунитета дыхательной системы находили слое подтверждение и в клинической характеристике инфечщюнно-восгзлигельных осложнений бронхолегочной системы у послеоперационных больных в завися-,-mojth от д1итеаьности ИЗЛ. В конце-перьых суток ИЗЛ у болышх первой .-руппы в 7% наблюдений выявлены различные формы вссп?ли-тельных процессов бронхолегочной системы, в частности - в'27,2 % диффузные гнойные эндобронхить, в 36 % - слизистые ангдоропхи- * ты, в 16 % - различные формы оспаления'легких. Но второй группе без аспирационнсго синдрома, в 71,5 % болышх наблюдались воспаления респлратсриого тракта, из которых 83 % случаев составили -слизистые эндобронхиты и лишь ь 12 % - счэисто-гнойнуе.' У Сольных с синдромом Мендельсона на первые сутки ИВЛ аоспалительные процессы бронхолегочной система сопутствовали з 100 % случае?, причем d 6С а - аспирационное воспаление бронхиального дерева и паренхимы легкого, в 20 % - эрро^ированчому брочхиту. На трстьи-пптые сутки КЗЛ в первой группе больных инфекционно-воопалитель-ние осложнения имели теьденцию к .зпросаранению воспалительного процесса по дыхательной системе, составляя до 72,2 % воспаления легких и лишь в 27,2 % - различные формы эндобронхита. Применение в составе респираторной терапии И на грудную клетку позволило к пятым суткам сохранить локальный характер воспаления ТИ, без распространения на легочную систему. Причем у больных с аспирацион-ним синдромом неолюдалось разрешение асептическою воспаления

1А

бронхиальной системы.

Таким образок, полученные данные свидетельствует о том, что при ПИЗЛ у послеоперационных больных с ДН происходит повреждение физико-химических свойств секрета ТЕЛ с нарушениями в иммунном статусе дыхательной системы. Данные осложнения «окно объяснит:, следующим образом. В условиях ИВЛ наблюдаются неблагоприятные морфо-функциональные изменения в самой бронхолегэчной системе и её лим-фо- и кровообращение (В.Л.Пассиль, 1937; Х.Х.Халий, 1589; В.Д.Малышев, ISü9). Сниженная регионарная микроциркуляция на фоне угнетенного кашлевого рефлекса, приводит к изменения» физико-химических свойств секрета ТДД, а нарушенный транспорт трауеобрсн-хчальной слизи в результате механического повреждения дыхательной смесью функций слизистого эпителия, угнетает чукоцилларчий клиренс с одновременным закисленмем и повышением вязкости секрета (Г.А.Коша о в, В.В.Носов, 1905). В результате резкого изменения свойств окружающей среды значительно нарушается равновесие ме^ду состоянием иммунной реактивности легких и антигенными структурами, бактериальной и тканевой природы.

Анализ получениях результатов у больных обеих групп при ПИВЛ показал, что в условиях неустраьенного декомпенсированнего ацидоза и сникегной вгзкости секрета ТБД ча исходном этапй отмечались низкие показатели клеточного иммунитета дыхательной системы. Использование в лечении больных различных г.етодов терапии, таких как фармакологические к физиотерапевтические, сопрозоидалоо.^ восстановлением местной иммунной реактивности. Объяснить эти изменения следует, исходя из того, что включение ЛЧКЯ малой мощности в компьекс терапии позволяет улучшить мчкроциркуляцию омагниченных областей (А.М.Деиециий, 1989).' Кроме того, можно предположить, что Ш, повышая взаимосвязь ме«ду АН л Лф Снигают функциональную нагрузку на НГ (А.Н.Каянекий, Д.Н.Наянский, I9S9; А.Г.Чучал.ш, 198Г). Активизированные макрофагальными ликфокинани Лф усиливают взаимодействие гуморальных факторов с бак тз риал ышми и тканевыми антигенами, тем самым способствуют повышенному содержанию секреторных антител и их связей со специфическими рецепторами мембраны АН (В.Н.Черыор, В.З.Новиков, 1989). Следует отметить, что пру, воздействии ;;П происходит усиление и внутриклеточных ферментативных реакций, проявляющееся повышенным синтезом фосфолипидов и полисахаридов - гликогена. Причем синтез гликогена несколько оперекьет его утилизацию в гликолизных процессах. Данные изменения можно обьяснить тем, что анергия, образуемая НЧКП, способствует ресиитазу гликогена и ки-

коплению его в цитоплазуе, предотвращая энергетическое кстоценке функционально активизированных макроф>агальных клеток.

На основании аыиеизлокенного можно судить об устранении неблагоприятных факторов вентиляции легких на естественную резис-- . тентность и иммунную реактивность легких в результате использования фармакологических средств и низкочастотного магнитного поля в комплексе респираторной терапии у послеоперационных больных с ДН при проведении ШВЛ. Для подтверждения высказанного суждения било проведено исследование корреляционных связей между наиболее информативными показателями отражающими биохимическое состояние секрета трахеобронхиального дерева и иммунного статуса бронхоле-гочгой системы. Для отоЗ цели использовали такие показатели как р!1 бронхоальвеолпрного смыва, с другой - относительное количество кизнеспособных АМ, их фагоцитарную и лизоциыобразуючую функцию, а такке уровень секреторных иммуноглобулинов класса А и 0.

В результате выявлены следующие особенности.

Как видно из рис.А У больных первой группы при проведении ИШ. умеренно выраженные корреляционные связи установлены для. таких зависимостей, как рН БАС/ фагоцитарным числом АМ (0,31),рН БАС/лизо-цимобразуюдей функции АМ (-0,35) и рН ВАС/' 196 (.-0,36). На последующих этапах образует внимание укрепление выявленных связей и образование новых. Так, уже на 3-й сутки МВЛ отмечали снижение корреляционных связей для таких зависимостей,кан: рН БАС/ процент «изиеспособных Ал (0,32), рН БАС/ фагоцитарным индексом АМ (0,48), а такие мекду рН БАС и секреторнычи иммуноглобулинами ( А-0,35, 1$ 0 -0,12). На 5-е сутки ИВЛ различной степени выраженности корреляционные связи (0,5-0,78) устанавливались для Оолызикства оцениваемых зависимостей. .

Во второй группе- больных (мс.В) выявлены умеренные корреляционные взаимосвязи. сохранившиеся на всех этапах исследования; кеяду рН ЕАС / процентом жизнеспособных АМ (0,67-0,6б),рН БАС/фагоцитарным числом АМ (0,3-0,5), рК БАС/ 1оА (-0,57-0,58). На 5-е сутки ШВЛ отмечено укрепление корреляционных связей «екду -рН БАС /фагоцитарным индексом А.М (-0,834), рН БАС /лизоцимобразуюлей функцией ЛК (0,64) и рК ВАС / Хдй (0,68). - .

Данные изменения, как и результаты корреляционного анализа, подтверкдагт предположение о том, что восстановление'показателей иммунитета дыхательной системы при включении в респираторную терапию воздействия НЧИП на грудную кяетку во время ШШГ обусловлено: устранением нарушенной легочной микроциркуляции, нормализацией-

в

А - больные первой группы

В - больные второй группы

рН БАС/ процент жизнеспособных АМ

рН БАС/ <М АМ

Г3 - рН Б/С/ ФЧ АМ

Г^ - рН БАС/ лизоцик-образущая функция АМ

Г5 - рН БАС/1% А

Т6 - рН ЕАС/1^. б

Рис. I. Графическое изображение показателей

корреляционных зависимостей у послеоперационных больных

физино-химических свойств секрета ТБД; повышением функциональных способностей маирофагальных клеток и восстановлением клеточных свя sea с гуморальным иммунитетом дыхательной системы.

Таким образом, сочетание фармакологических средств с воздействием низкочастотного магнитного поля на грудную клетку является эффективным способом в предупреждении гнойно-воспалительных ослоа-иений бронхояегочной системы у больных с ДН при проведении ШВЛ в послеоперационном периоде.

Практические предложения.

1. На Есех этапах послеоперационного периода у больных с ОДН при ШВЛ вавно определять состояние бактериологических и реологических свойств секрета ТЩ, функциональный уровень клеточных и гуморальных факторов"местной защиты, что позволяет оценить степень естественной актиикфекционной резистентности и иммунной реактивности легких.

2. С цельс предупреждения и блокирования влияния неблагоприятных факторов ИВЛ на местные защитные механизмы легких у после- • операционных больных с острой дыхательной недостаточностью показано применение низкочастотного магнитного поля на грудную клетку в комплексе с медикаментозной респираторной терапией.

■ ■ 3. Дифференцировано подходить к назначение иммунокорреги-рувдих препаратов в составе респираторной терапии при ПИВЛ у послеоперационных больных с ОДН. в а в о.д :¡ -

1. У"-больных с послеоперационной дыхательной недостаточность«) при проведении ИВЛ'yute в первые сутки возникает диффузный катаральный эядибренхит, при котором наблвдастся изменения в системе местной завиты. Это проявляется в разобщении* соотношений им-иупокомпетентных клеток, в снижении активности фагоцитоза иигне-способкых альвеолярных макрофагов, их адгезивных свойств. Одновременно определяется усиление секреторной функции лизоцнма, повы-иеиие интенсивности фагоцитоза АМ и внутриклеточных ферментативных'процессов макрофагов, увеличение секреторных иммуноглобулинов классов А" и G.

2. При проведении у этих больных продленной ИВЛ воспалительны« ослошепия приобретают диффузной слизисто-гнойный характер и распространяется на паренхиму легкого. Они характеризуется более грубыми нарушениями в клеточных факторах местной защиты на фо~

в« декойпевокрованвого ацидоза секрета ТБД. При атом иабдвдает-

ся дальнейшее снииенне функциональных способностей а,.|, истощение внутриклеточного содержания энергетических субстратов. Концентрация секреторных иммуноглобулинов классов А и С остается повышенной.

3. У больных с лсслеояерациоинсЯ дыхательной недостаточностью, у которых при продленной ИВЛ в комплексе терапии включается воздействие ЦЧМП на грудную клетку, воспалительные изменения л тра-хеобронхяальнсй систеке соответствуют локальному катаральному эн-добронхиту. 3 наблгденкяу.1 где причиной дыхательной недостаточности является синдром Мендельсона, при применении НЧЯ1 воспалительный процесс брояхолегочясй систеш обладает тенденциеЛ к уменьшению зоны распространения и поранения слизистой оболочки и соответствует диффузной форме катарального эндобронхита.

Использование НЧКЯ на грудную клетну при продленной ИК1 у больных с послеоперационной дыхательной недостаточностью позволяет нормализовать физико-химические свойства секрета ТБД. Уто обеспечивает устранение функционального напряжения икмунокомпетентных клеток: восстанавливается оптимальное соотношение данных клеток в бронхолегочном секрете; повышается функциональная активность альвеолярных макрофагов; увеличивается содержание внутриклеточных энергосубстратов; отмечается направленность в повышение уровней местноееяретируемых иммуноглобулинов.

5. Включение КЧМП у больных с послеоперационной дыхательной недостаточностью при проведении ПИВЛ позволяет не только предупрее-аать нарушения в системе местной защиты,но и обеспечивает достаточную антиянфеяционкую сопротивляемость, что ваяно в профилактике гнсйно-воспалктельных осложнений. ■

Список научных работ, опубликованных по материалам диссертации:

1. Нарушение в антиинфекционной защите и местном иммунитете дыхательной систеыы при тянеяой черепно-мозговой травме, методы их предупреадения//У Республиканский съезд анестезиологов-реа-ниматологовгТез.докл. - Ворошиловград, 1988. - С.526-527.

2. Предупреждение инфекционно-вослалительных осложнений трахео-бронхиального дерева при тякелой черепно-мозговой травме (.ЧМТ) путем воздействия низкочастотным ПеМЛ //Актуальные проблема кммунотерапии-.Тез.Я Республиканс.научной конференции. -Киев-Ворошиловград, 1986.С.194-155.

3. Морфо-фуикцдоиаяьные особенности икмунекомпетентных клеток бронхиального секрета в условиях нарупенного газообмена /Сга-

цын О.Н., Носов 3.В./-//Первый всесоизи.иммунологический сьезд: Тез.секционных и стендовых сообщений. ~ м., 1669. - Т.П. - C.2Q'.

4. Эффективность низкочастотного магнитного поля при продленной ИВЛ с учетом изменений в антиинфекционной задяте// 1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов;Тез. дскл, - М., [989. - С.510-51I.

5. Эффективность продленной ИВЛ у Сольных с дыхательной недостаточностью, путем воздействия низкочастотного магнитного поля/ Спицык О.Н./-//Механизм действия магнитных и электромагнитных полей на биологические системы различных уровней организации: Тез. докл. 1 Всесоюзной конференции с мекдународным участием. -роотов-на-Дону, 1909. - С.145-147.

6. Влияние низкочастотного магнитного поля на иммунитет дыхательной системы//Козые. физические методы в медццине:Тез.докл. 1-й республиканской конференции. - Ворошиловград, 1990. - С.122-123.

7. Эффективность продленной искусственной вентиляции легких у больных в критических состояниях/Спицын О.Н,/-//Тез.докл. 3-й республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. - Тбилиси, 1950. - С.364-366.

8. Обоснование местной иммуномодулиру одей терапии у больных с острой дыхательной недостаточностью/!!ожаев Г.А., Носов В.В., Малый И.Р., Красовсклй 0.D..Залуговсьан В.А..Левапов А.Б./~ //1-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дихания:Тез.докд.-К. ,1990. - С.321.

9. Обоснование применения переменного магнитного поля у больных с дыхательной недостаточностью при продленной КВЛ/Псстернак Г.И./-//Актуальные вопросы анестезиологии и реачиматологии:'Гез.докл. межобластной конференции молодых ученых к специалистов. - Донецк, 1990. - С.39.

10. Влияние методов оисигенотерапии на иммунитет дыхательной системы у детей раннего возраста с ¡шевмонией/Постернак Г.И., Серове В.П./-//Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматоло-гиигТез.докл. межобластной конференции молодых ученых и специалистов. - Донецк, 1990. - С.26-27.

11. Эффективность низкочастотного магнитного поля при острой дыхательной недостаточности с учетом изменений в иммунитете дыхательной сис-гемн/Мокаев Г.А. .Постернан Г.Й./-//)'!агнитобио-логия и магнитотерапия в медицине : Тез.докл.всесоюзного симпозиума о международным участием. -Сочи, Куйбышев, 1991. -0.141-142.